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Leucemia
Dr. Rafael Hurtado Monroy
Es un trmino que define a un grupo de enfermedades malignas de la sangre y el diagnstico temprano es muy importante para que el paciente acuda con el especialista en Hematologa, el cual conducir el proceso diagnstico y ofrecer el tratamiento especfico. Mediks.com entrevist al Dr. Rafael Hurtado Monroy, Jefe de Hematologa del Hospital ngeles del Pedregal, sobre esta enfermedad. Dr. Rafael Hurtado, qu es la leucemia? La leucemia es una enfermedad maligna del tejido hematopoytico y se caracteriza por tener una proliferacin clonal, autnoma anormal

(comportamiento tumoral en general). Implica que una clula temprana (que origina la clulas normales de la sangre), sufra un cambio gentico que har que se produzca sin control o con autocontrol sobre ella misma y dar como resultado una clona (colonia) anormal. Esta produccin anormal es

desordenada, las clulas anormales se multiplican y ocupan paulatinamente el espacio de la mdula sea, lo que puede provocar anemia progresiva, sangrados anormales y predisposicin a infecciones. Cuando las clulas anormales invaden otros tejidos se producir falla del funcionamiento del rgano que se ocupa. Existen varios tipos de leucemia? El hematlogo las clasifica en primer lugar en formas agudas y crnicas, elabora un diagnostico sobre bases morfolgicas al identificar a la clulas anormales en el microscopio, por ejemplo en las formas agudas predominan las clulas jvenes (blastos) y en las crnicas las clulas adultas. La siguiente clasificacin consiste en dos grandes grupos, serie mieloide y linfoide. De esta manera se dividen en: Leucemias agudas mieloblsticas. Leucemias agudas linfoblsticas.

2 Leucemias mieloide crnica Leucemia linfoctica crnica

A su vez, en las de tipo agudas mieloblsticas existen siete subtipos (M-0 a M-7) y en las linfoblsticas aguda tres subtipos (L-1 a L-3). En los prximos aos las anormalidades cromosmicas del cambio gentico que sufren las clulas para transformarse en malignas, as como la caractersticas de la membrana de las clulas leucmicas permitirn clasificarlas en entidades especificas como: el subtipo tres de la clasificacin Franco Americano Britnica (FAB),la cual se conoce como leucemia aguda promieloctica M-3 t(15;17) y denota una leucemia nica incluso, con un comportamiento clnico peculiar. Cules son los sntomas? Las formas crnicas tienen un comportamiento indolente y hasta en un 50% de los casos. el diagnstico se hace en una revisin clnica de rutina (chequeo). Las agudas se presentan en una forma ms aparatosa con la presencia de sangrados anormales por: Nariz Encas Orina Evacuaciones

Adems de moretones o petequias (pequeos puntos rojos en la piel de las extremidades principalmente). La anemia es comn y se manifiesta por fatiga fcil, cansancio y esta es progresiva hasta que el enfermo se queja de falta de aire al realizar esfuerzos mnimos. Las infecciones, tambin son frecuentes por falta de glbulos blancos normales. Los sntomas y signos son la evidencia indirecta de la invasin a la leucemia de la mdula sea normal y no hay por lo tanto la produccin de clulas normales. Dr. Hurtado, existen factores que propicien esta enfermedad? Se conoce que las personas que fueron sometidas a un trasplante de rin y recibieron un tratamiento con medicinas inmunosupresoras (para que el rin no

3 se rechace), condicionan la formacin anormal de clulas de la sangre, lo cual produce un cambio gentico en las clulas de la medula sea y causan leucemia. Aunque ste fenmeno es raro en los pacientes con trasplantes de rin, es el nico grupo de pacientes en los que la relacin de un tratamiento inmuno-supresor condiciona la aparicin posterior de leucemia. Aunque no se descarta que tambin pueda ocurrir en pacientes con tratamiento

inmunosupresor prolongado para otras enfermedades. Existen otros factores de riesgo, como la exposicin a radiacin ionizante y en los ltimos aos se ha dado mucha importancia a la relacin de virus que tiene la capacidad de transformar las clulas normales en malignas, para explicar algunas variedades como la leucemia aguda linfoblstica (L3) y en algunos linfomas. En qu consiste el tratamiento? El tratamiento est dirigido hacia dos aspectos importantes, el primero de ellos es el tratamiento especifico antileucmico, fundamentalmente se basa en el uso de medicamentos de origen qumico que se les conoce con el nombre de Quimioterapia y el principal objetivo del uso de ellos, es buscar erradicar, es decir, eliminar a todas las clulas leucmicas del organismo. El otro aspecto del tratamiento, es el apoyo para las complicaciones que por lo general presentan los pacientes en su ingreso, como son: Anemia Hemorragia Anormal. Infecciones pulmonares, intestinales y otras. Cualquier otra complicacin adyacente que el paciente pueda tener, como padecimientos preexistentes, por ejemplo: diabetes, hipertensin, y otras enfermedades padecimiento. Por esto es importante tomar en cuenta que es un tratamiento multidisciplinario que implica la participacin de otros especialistas en apoyo al Hematlogo. frecuentes entre los pacientes que sufren de este

4 Con respecto al tratamiento antileucmico se puede dividir tambin en tres fases generales; el primero de ellos es lo que nosotros llamamos induccin de la remisin. El objetivo es llegar a la remisin completa, es decir, la normalizacin de los valores de la sangre del paciente, la ausencia de cualquier sntoma o signo de que la leucemia tenga infiltracin; por ejemplo, si haba en piel que ya no exista, si el Bazo era grande que recupere su tamao normal y cuando uno hace el estudio de la mdula sea no se deben observar mas de 5% de blastos. Entonces la primera parte del tratamiento consistir en administrar

medicamentos que busquen eliminar a todas las clulas leucmicas para lograr la remisin completa, y se usan combinaciones de quimioterapicos que varan dependiendo de la variedad de la leucemia, puede llevar de un periodo de 6 a 8 semanas. Posteriormente los pacientes en las formas agudas, requieren un tratamiento de consolidacin, el cual se refiere al uso de medicamentos diferentes que se usaron en la induccin de remisin para buscar an eliminar ms a las clulas malignas que pudieron desarrollar resistencia a los primeros medicamentos. Posteriormente el paciente puede ingresar a los programas de mantenimiento, tambin con quimioterapia que en su mayora de las veces son menos agresivos y se pueden indicar por va oral. Hasta el momento en las formas agudas, los criterios ms estrictos para considerar el estado de remisin, se vuelven ms complejos, ya que lo ms recomendable es buscar la remisin molecular, que en otras palabras explica la bsqueda de la alteracin cromosmica inicial como en el caso de la leucemia M3. En sta nosotros sabamos que la translocacin era 15;17 y que cuando ya el enfermo logra la remisin, nosotros buscaremos nuevamente la proporcin de clulas que todava pudieran existir con la translocacin 15;17, si se nos informa por el laboratorio especial que an persiste de la translocacin entonces se contina con el tratamiento agresivo hasta la bsqueda de su eliminacin. De qu depende la cura de esta enfermedad? Depende en gran parte de la eliminacin de todas la clulas malignas existentes en el paciente. En general, algunas de las leucemias puede ser susceptibles a la

5 curacin con la quimioterapia solamente, pero hoy da se debe dar mucha importancia a los llamados factores de pronstico, que se basan en modelos matemticos que permiten ubicar a los pacientes en el grado de pronstico que tienen, lo que incluye: La alteracin molecular de la leucemia. El grado de infiltracin que presenta el enfermo. La edad, sobre todo en pacientes mayores de 60 aos, el pronstico es malo comparado a personas de menor edad. La variedad de la leucemia.

En los casos en los que se recomienda un tratamiento de tendencia ms curativa, lo es en parte el trasplante alognico de la medula sea. Esto es cuando un hermano es compatible con el paciente con leucemia y se aplica un tratamiento con dosis muy altas de quimioterapia en el paciente que tiene leucemia, sta deber de estar en remisin completa, pero con persistencia de la alteracin molecular. Lo que vamos a intentar es dar un esquema de quimioterapia muy agresivo, es decir, de dosis muy altas para ir definitivamente a erradicar o eliminar todas las clulas malignas, es una megadosis de

quimioterapia y con este proceso se va a eliminar toda la mdula anormal, pero tambin la normal. En este caso, se tiene que poner una mdula normal del hermano compatible. Este tipo de tratamiento con megadosis de quimioterapia y rescate de trasplante, ha logrado una curacin en una proporcin importante de pacientes, pero no hay que olvidar que se tiene que tomar en cuenta el tipo de leucemia y las caractersticas personales del paciente. El trasplante de la mdula sea, en un tipo de tratamiento muy complicado y de alto costo, adems uno de los problemas ms importantes que tiene este procedimiento es que no todos los pacientes tiene un donador compatible, lo que hace que an siendo un tipo de tratamiento con tendencias ms curativas, uno como mdico tiene que buscar otras alternativas de tratamiento en estos pacientes. Por otro lado el trasplante de la mdula sea alognico puede producir una complicacin que se conoce como injerto contra husped, el cual consiste en el rechazo de la mdula trasplantada contra los tejidos del paciente

6 (husped), cuando ocurre en condiciones severas, (grados tres y cuatro) los pacientes pueden experimentar una mortalidad hasta del 60%, sin embargo, en los pacientes que tienen un grado uno y dos, por lo general son pacientes que tienen una excelente evolucin y no sufren recada; debido a que se conoce que ste proceso de injerto contra husped, tambin tiene un efecto de injerto contra leucemia y esto explica la curacin de los enfermos con leucemias sometidos a trasplantes alognicos. El tratamiento para las leucemias crnicas es diferente si se trata de una mieloide crnica o si se trata de linfoctica crnica. La leucemia linfoctica crnica, se presenta con ms frecuencia en las personas de la tercera edad, a los pacientes con enfermedad de poco avance, se les puede tratar con medicamentos por va oral. Para los que tienen fases ms avanzadas del padecimiento por lo general han tenido la fortuna de contar con medicamentos ms efectivos para esta enfermedad, los cuales se usan por va intravenosa en combinacin de dos o tres quimioterpicos y esteroides con lo que se pueden lograr resultados excelentes. En la leucemia mieloide crnica existe un avance de gran importancia en los ltimos aos. Se desarroll un medicamento nuevo (STI571-Glivec) en los ltimos aos y tiene la capacidad de funcionar de manera directa contra el blanco especfico que le da origen a sta enfermedad, en este caso es el cromosoma Filadelfia y el medicamento se dise en forma especfica para inhibir a uno de sus componentes moleculares y que se le conoce como tirosin-cinasa, el cual es la forma activa del cromosoma y su funcin es aumentar la proliferacin celular en la enfermedad. Hasta el momento los resultados que se han observado en el mundo entero oscilan entre el 90 y 95% de respuestas hematolgicas completas y hasta el 60% para erradicar la alteracin molecular del cromosoma Filadelfia en los pacientes que tiene la fase inicial del padecimiento o fase crnica. Los resultados son hasta ahora excelentes en comparacin con las otras formas de tratamiento que se tenan anteriormente y aunque los resultados son menores para los pacientes que

7 presentan la fase acelerada o en la fase blstica de la enfermedad, se considera que en el futuro la combinacin del medicamento se podr utilizar en combinacin con otros medicamentos quimioterapicos para poder tener una mayor taza de respuesta hematolgica y citogentica en estos pacientes. Dr. Hurtado, con quin se debe acudir para el tratamiento de la leucemia? Las personas que padecen tanto leucemia como cualquier otra enfermedad de la sangre (Mieloma o Linfoma), deben ser tratadas por un Hematlogo Clnico. El Hospital ngeles del Pedregal, cuenta con mdicos especialistas en Hematologa y con la tecnologa necesaria para proporcionar el mejor tratamiento.