Gua de Recomendaciones Clnicas Ansiedad

0 1

Edita: Direccin General de Organizacin de las Prestaciones Sanitarias Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias Disea: Diresis Comunicacin, S.L. Imprime: Imprenta Narcea, S.L. Depsito Legal: AS-5599-2006

NDICE DE CONTENIDOS

PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS
A. B. C. D. E. F. G. PRESENTACIN ............................................................................... 5 OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ......................... 8 ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS ..................................................... 9 POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ......... 9 GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO ............................................................................ 10 PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ................................. 10 METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA ............................. 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Identificacin de profesionales y elaboracin de la gua de trabajo ............................................................. 11 Seleccin de guas de prctica clnica .................................... 11 Definicin y asignacin de apartados para cada integrante ... 11 Elaboracin de las recomendaciones ..................................... 11 Evaluacin y consenso de las recomendaciones .................... 12 Evaluacin y consenso de la factibilidad de la implantacin de las recomendaciones seleccionadas por los grupos .......... 12 Propuesta de estructura y formato de las recomendaciones clnicas ............................................ 12 Propuesta de estructura y formato de las recomendaciones clnicas ............................................ 12 Tabla de clasificacin de los niveles de evidencia y grado de recomendacin ..................................................... 13 Procedimiento de actualizacin ............................................. 13

SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLNICAS
A. B. C. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ................ 15 RECOMENDACIONES CLAVE ......................................................... 16 RECOMENDACIONES GENERALES ................................................. 17 1. PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL. ......................................... 17 2. MENSAJES CLAVE DE INFORMACIN PARA TRANSMITIR A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD ............... 19 3. DEFINICIN DE ANSIEDAD Y SU DETECCIN ............................. 20 4. DIAGNSTICO ........................................................................... 22 4.1. Diagnostico diferencial de la ansiedad con trastornos orgnicos ................................................. 22 4.2. Diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos .................................................................... 22 4.3. Diagnostico diferencial entre los trastornos de ansiedad ..................................................................... 23 5. TRATAMIENTO .......................................................................... 25 5.1. Consideraciones generales ............................................... 25 5.2. Tratamientos psicolgicos. ............................................... 28 5.3. Tratamientos para cada tipo de trastorno ........................ 29 6. INTERVENCIN SOCIAL ............................................................. 40 7. MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO ........................................... 41 D. E. BIBLIOGRAFA ............................................................................. 43 ANEXOS ....................................................................................... 44

PRIMERA P AR TE PAR ARTE

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS

A. PRESENTACIN
El propsito de las Estrategias de Calidad de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios 2003-2007 es concretar e iniciar la implantacin de los objetivos generales establecidos en la Poltica de Calidad. Para ello se estructuran tres ejes estratgicos, uno de los cuales viene representado por los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI). Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) son proyectos de atencin homognea y transversal de las necesidades de las personas con un determinado problema de salud (en este caso Ansiedad) liderados por profesionales de diversas disciplinas que, aplicando el mximo rigor cientfico, coordinan sus actividades para mejorar sus resultados en trminos de calidad cientfico-tcnica y de satisfaccin para el paciente. Los PCAI emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce reas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorizacin
5

fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes. Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pacientes con un determinado problema o condicin de salud. Los 14 PCAI a desarrollar en el periodo 2003-2007 son los siguientes: Cncer de mama Ansiedad EPOC Cardiopata isqumica Diabetes Ictus Alcoholismo Cncer colorrectal Cncer de prstata Demencia Depresin Dolor crnico musculoesqueltico Hipertensin arterial Embarazo, parto y puerperio Las caractersticas comunes a los Programas Claves de Atencin Interdisciplinaria (PCAI): Promueven una atencin ms accesible, centrada en el paciente, segura, clnicamente efectiva y con una utilizacin de recursos adecuada. Su aplicacin reduce la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. Centra la atencin en el paciente con necesidades de salud homogneas. Facilita el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales. Persigue la coordinacin real de profesionales de mltiples disciplinas distribuidos en todos los niveles donde se atiende el problema de salud, reflejando los dispositivos locales. Vocacin transformadora en las organizaciones, que aplicarn herramientas de gestin por procesos.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

 Participacin de los profesionales en el diseo e implantacin del PCAI. Solidez cientfica incorporando la revisin crtica de la evidencia cientfica, estableciendo recomendaciones clnicas. Gestin y monitorizacin de indicadores clave del PCAI. Sensibles a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios, escuchando su opinin (grupos focales con pacientes). En el transcurso del desarrollo de los PCAI contaremos con los siguientes elementos: Recomendaciones clnicas. El Qu?. Gua organizativa : El Cmo? Quin? Cundo? Dnde? Con qu?. Un sistema de monitorizacin: Cmo mediremos la prctica?. Difusin e implantacin del PCAI: Qu haremos para tener xito en la aplicacin del PCAI?. Los resultados que esperamos de los PCAI son: Recomendaciones clnicas. Seleccin de un conjunto de recomendaciones de la principales y mas actualizadas guas de prctica clnica, priorizando aquellas de mejor adaptacin y de mayor necesidad de implantacin en la comunidad asturiana, partiendo de las experiencias actuales en Asturias en la prevencin, diagnstico, tratamiento, y rehabilitacin de la condicin clnica. Desarrollo organizativo. En esta etapa el objetivo bsico es valorar el nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacin de las recomendaciones clnicas priorizadas y posponer los cambios organizativos necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las responsabilidades ms importantes de cada categora profesional en la atencin de la condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la organizacin y administracin de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencin de los pacientes.

6 7

 Sistema de monitorizacin de los PCAI con indicadores clnicos y de gestin. El equipo de trabajo propondr estndares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisin bibliogrfica o basndose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los primeros aos, algunos de estos indicadores tendrn que monitorizar el grado de cumplimiento de la gua de PCAI. Recomendaciones para la difusin e implantacin del PCAI en la Comunidad Autnoma, detallando estrategias de comunicacin, materiales para la formacin, y sugerencias tiles para la implantacin y el seguimiento.

RECOMENDACIONES CLNICAS

DESARROLLO ORGANIZATIVO

SISTEMA MONITORIZACIN

RECOMENDACIN DIFUSIN E IMPLANTACIN

B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Se pretende que este conjunto de recomendaciones clnicas sea relevante para: Ayudar a los profesionales sanitarios y sociales implicados en el cuidado de los pacientes con trastornos de ansiedad, sus familiares y cuidadores, en cualquier nivel de atencin del sistema sanitario en que se encuentren. Sus objetivos son : Detectar precozmente a los pacientes afectados por trastornos de ansiedad. Detectar la presencia de co-morbilidad psiquitrica asociada a los trastornos de ansiedad. Tratar adecuadamente a los pacientes con trastornos de ansiedad. En funcin del tipo de trastorno. Reducir la cronificacin de los trastornos de ansiedad . Ayudar a comprender los trastornos de ansiedad y ofrecer soporte a los familiares y cuidadores de pacientes con dichos trastornos.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

Se espera obtener los siguientes beneficios : Evitar la yatrogenia farmacolgica y psicolgica en la atencin a los pacientes con trastornos de ansiedad. Mejorar la calidad de vida de los pacientes, y sus familiares, con trastornos de ansiedad. Reducir el grado de incapacidad laboral y funcional para la actividad cotidiana que suponen los trastornos de ansiedad .

C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

Las recomendaciones clnicas de este documento se refieren a los trastornos de ansiedad siguientes : 1. Trastorno de Ansiedad generalizada. 2. Trastorno de pnico con y sin agorafobia. 3. Fobia social. 4. Fobias especficas. 5. Reaccin por Estrs agudo. 6. Trastorno por Estrs postraumtico. 7. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. 8. Trastornos de adaptacin.

D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

La implementacin de las recomendaciones de esta gua va dirigida a los pacientes que padecen los trastornos de ansiedad citados en el apartado anterior.

8 9

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO

Vctor Aparicio Basuri Jos Arbes Prieto Manuel Gmez Simn Alfredo Guerrero Iturralde Rosa Iglesias Rivero Azucena Martnez Acebal Marisa Noriega Morn Elena Ruiz Herrera Juan Roberto Aguilar Paloma Virgala Tejeiro

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Esta gua se dirige a los profesionales que intervienen en la atencin de los pacientes con trastornos de ansiedad. Los profesionales destinatarios son: 1. 2. 3. Mdicos, enfermeros y trabajadores sociales de Centros de Salud de Atencin Primaria (En atencin ordinaria, continuada y de urgencias) . Psiquiatras, psiclogos, enfermeros y trabajadores sociales de Centros de Salud Mental. Mdicos, enfermeros y trabajadores sociales de Atencin Especializada: Servicios de Urgencias. Unidades de Psiquiatra.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

G. METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA

1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO

En esta fase se identificaron los profesionales para el PCAI, se elabor una gua de trabajo para el proceso de seleccin de recomendaciones clnicas y se constituy el grupo profesional. 2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Se realiz el proceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica clnica, seleccin y cribaje de las guas mejor evaluadas y recopilacin de la versin electrnica para distribucin entre los miembros del grupo. Para la evaluacin de las guas de prctica clnica se utiliz el instrumento de evaluacin AGREE. Solamente se distribuyeron entre los componentes del grupo las guas que tenan una puntuacin alta en el AGREE. 3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE

Cada grupo defini el alcance de la gua (niveles de atencin y procesos clnicos a incluir) as como la definicin del contenido y orden de los apartados o tems de la gua. Asimismo, y de acuerdo a las reas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los profesionales, se asign a cada integrante los apartados a desarrollar. 4. ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Cada miembro del grupo, de acuerdo al rea temtica que le fue asignada, seleccion y redact un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacin correspondiente.

10 11

Acabado el trabajo individual, se procedi a la compilacin de las recomendaciones para constituir un nico instrumento de trabajo. 5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES

Se realizan comentarios, discusin y acuerdo sobre la redaccin y pertinencia de las recomendaciones. 6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE LA IMPLANTACIN DE LAS RECOMENDACIONES SELECCIONADAS POR LOS GRUPOS

Se realiz una evaluacin de la factibilidad de implantacin de las recomendaciones clnicas. Los evaluadores evaluaron mediante una parrilla de priorizacin las dificultades organizativas que implicara la implantacin de las recomendaciones. 7. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en el Principado Asturiano, definidas como de mayor necesidad de prestacin a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluacin criterios de relevancia clnica, nivel de implantacin, nivel de evidencia y factibilidad organizativa. 8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar su presentacin y facilitar su comprensin.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

9.

TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendacin: Nivel A: Recomendacin de que la intervencin es til/efectiva. Nivel B: Recomendacin favorable a que la intervencin es til/efectiva. Son necesarios estudios adicionales con objetivos especficos. Nivel C: Utilidad/eficacia de la recomendacin no tan bien establecida. Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sera til un registro de datos adicional. Nivel D: Recomendacin basada en opiniones de expertos o en el consenso del grupo de trabajo, ante la ausencia de estudios experimentales o de cohortes amplias que analicen la eficacia o seguridad de la intervencin. Cada grado de recomendacin se acompaa de 4 niveles de evidencia, basados en la consistencia general del sentido y la magnitud del efecto.
Nivel de recomendacin A B C D Grado de evidencia I II III IV Origen de la evidencia Estudios aleatorizados y controlados , con gran cantidad de datos ms de 300 casos Estudios aleatorizados y controlados , con una cantidad limitada de datos, mayor de 30 casos Estudios observacionales, no aleatorizados, ensayos con menos de 30 casos Opiniones de expertos, comits de consenso

10. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN La revisin de esta gua se realizar cada 2 aos. Un grupo multidisciplinar revisar la gua, la comparar con la evidencia disponible, propondr cambios y consensuar nuevas recomendaciones. Dependiendo del nmero de modificaciones, el grupo discutir la necesidad de la publicacin de un nuevo documento o de un adenda.
12 13

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

SEGUNDA P AR TE PAR ARTE

RECOMENDACIONES CLNICAS

A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Este documento contiene una recopilacin bibliogrfica de recomendaciones clnicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencin de pacientes con Ansiedad. Han sido sometidas a un proceso de evaluacin, consenso y adaptacin a la realidad asturiana. En el apartado de metodologa se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccin y adopcin de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clnicas estn ordenadas en dos apartados: Recomendaciones clave: Conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en la comunidad asturiana.

14 15

Se trata de un conjunto de recomendaciones de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano. Recomendaciones generales: Descripcin de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo.

B. RECOMENDACIONES CLAVE:
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, de especial prioridad de implantacin en la Comunidad Asturiana basadas en el Plan de Salud para Asturias 2003-2007.

En la asistencia al paciente con ansiedad se utilizar el estilo de entrevista centrada en el paciente, y una vez finalizado el proceso diagnstico, se comenzar siempre con el proceso psicoeducativo acerca de la naturaleza de los trastornos de ansiedad, independientemente de otras medidas teraputicas que pudieran establecerse (farmacolgicas, biblioterapia). El grado de implicacin y responsabilidad en el proceso psicoeducativo de los trastornos de ansiedad variar en funcin de la formacin y capacitacin de los distintos profesionales (mdicos, enfermeros, psiclogos, psiquiatras), pero siempre sern capaces de iniciar los primeros pasos del citado proceso de forma congruente con la posterior atencin y seguimiento por profesionales clnicos mas capacitados. El proceso psicoeducativo de los pacientes con trastornos de ansiedad se iniciar en aquel nivel de atencin sanitaria en el que demande por primera vez asistencia por tal motivo, sea cul sea la Unidad Clnica (Urgencias de Atencin Primaria u Hospitalaria, Atencin Primaria , Centros de Salud Mental, Unidades de Salud Mental Hospitalarias). En el proceso psicoeducativo de los trastornos de ansiedad se seguirn los principios de la Terapia Cognitivo Conductual.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL. 1.1 Estilo de entrevista centrada en el paciente, caracterizado por toma de decisiones compartida entre el paciente y el profesional de salud durante todo el proceso de la atencin. 1.2 El proceso diagnstico debe revelar la informacin necesaria acerca de la historia personal, la auto-medicacin, y otras caractersticas individuales, familiares y culturales relevantes que puedan tener importancia en la atencin teraputica subsiguiente. 1.3 La oferta de atencin en los servicios de Atencin Primaria (debidamente capacitados para ello) presenta ciertas ventajas, en particular menor nmero de prdidas en el seguimiento y con frecuencia la preferencia por los pacientes. 1.4 Los pacientes, y cuando sea apropiado los familiares, deben ser informados de la naturaleza, la evolucin y el tratamiento de los trastornos de ansiedad, una vez finalizado el proceso diagnstico, incluyendo informacin sobre el uso y el perfil de las reacciones adversas de la medicacin prescrita. Los pacientes, las familias y los cuidadores debern ser informados de los grupos de apoyo y grupos de auto-ayuda y ser alentados a participar en ellos cuando sea apropiado. Todos aquellos pacientes a quienes se prescriban antidepresivos debern ser informados que, aunque estos medicamentos no se asocian al desarrollo de tolerancia y ansias, puede ocurrir la presentacin de sntomas de abstinencia. Estos se presentan particularmente al reducir bruscamente dosis considerables respecto a la dosis previa o sobre todo cuando se suspenden abruptamente. 1.5 El tratamiento psicolgico y/o farmacolgico deber ser rpidamente accesible al paciente. Este tratamiento se ofertar por: 1.5.1. Los Servicios de Atencin Primaria. Intervencin inicial: La atencin por profesionales de Atencin Primaria con las habilidades y
16 17

entrenamiento adecuado para este tipo de problemas debern considerar, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, los siguientes tipos de intervencin con evidencia de efectividad ms duradera, siendo en orden decreciente: Terapia Cognitivo-Conductual (T.C.C) (segn se indica ms adelante para cada trastorno de ansiedad). Farmacoterapia (segn se indica ms adelante para cada trastorno de ansiedad). Auto-ayuda: Biblioterapia basada en los principios de la T.C.C. (el uso de material escrito para ayudar a los pacientes a comprender sus problemas psicolgicos y aprender los modos de superarlos mediante el cambio de conducta).

1.5.2. Los Servicios de Atencin Primaria. Evaluacin y tratamiento alternativo: La intervencin inicial deber ser evaluada en un periodo de 2 a 4 semanas. Si bien es la intervencin ptima, en caso de no ser efectiva el paciente deber ser reevaluado y considerar otro tipo de intervencin. 1.5.3. Los Servicios de Atencin Primaria. Reevaluacin y oferta de derivacin a los Servicios de Salud Mental: Si el paciente ha sido tratado con 2 intervenciones de las consideradas (cualquier combinacin de intervencin psicolgica, medicacin, o biblioterapia) y todava presenta sintomatologa importante, se le debe ofrecer la derivacin a los Servicios de Salud Mental. 1.5.4. Servicios de Salud Mental: Los especialistas se encargarn de realizar una evaluacin minuciosa, holstica del paciente, de su entorno y de sus circunstancias sociales. 1.5.5. Intervenciones Sociales: Los profesionales de salud, sean del nivel de atencin que sea, considerarn desde las fases iniciales de la atencin la pertinencia de derivacin del paciente a los trabajadores sociales de los equipos de salud, segn los criterios de derivacin que se exponen ms adelante en este documento.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

2.

MENSAJES CLAVE DE INFORMACIN PARA TRANSMITIR A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Los trastornos de ansiedad son: frecuentes prolongados causa de considerable sufrimiento e incapacidad a menudo no reconocidos y por tanto, no tratados Si no se tratan, suponen un importante coste para los individuos y la sociedad. Se dispone de un abanico de intervenciones efectivas para tratar los trastornos de ansiedad, que incluyen los tratamientos psicolgicos, la medicacin y la auto-ayuda. Los pacientes que realizan estas intervenciones mejoran y permanecen mejor. La implicacin de los pacientes en una efectiva asociacin con los profesionales sanitarios, con todas las decisiones compartidas, mejora los resultados. El acceso a la informacin, incluidos los grupos de apoyo, es una parte valiosa de toda la atencin ofertada.

18 19

3.

DEFINICIN DE ANSIEDAD Y SU DETECCIN

Recomendaciones N E GR D

3.1

Se entender por sntoma de ansiedad la expresin, por parte del paciente, de trminos como: nerviosismo, tensin psquica, desasosiego, intranquilidad, preocupacin, miedos o inquietud. Los sntomas ansiosos pueden estar presentes en la mayora de sndromes mentales. Ante todo paciente con sntomas ansiosos se discernir claramente entre: a. Ansiedad adaptativa o normal: expresin transitoria y breve ante desafos y exigencias del medio familiar, laboral, social, o de enfermedades fsicas. b. Ansiedad patolgica: la que por su intensidad y/o duracin comporta una merma funcional del individuo en los distintos mbitos de su vida (familiar, laboral, social). En el registro clnico de todo paciente debern recogerse los antecedentes personales: a. El uso de alcohol, tabaco, cafena, frmacos y drogas (Ver Apndice: Tabla-2). b. La existencia de Enfermedades Orgnicas conocidas (Ver apndice: Tabla 1. Enfermedades Orgnicas ms relevantes susceptibles de causar ansiedad importante). c. Acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral, social del paciente). En todo paciente que presente sntomas ansiosos y/o alteracin de la conducta se deber realizar una evaluacin preliminar de enfermedad mental y la correspondiente clasificacin en uno de los grandes sndromes mentales (sndrome confuso, sndrome sictico, sndrome depresivo, sndrome ansioso).
Gua de Recomendaciones Clnicas

3.2

3.3

3.4

PCAI

Trastornos de Ansiedad

3.5 a. b. c. d. e. 3.6

En la evaluacin preliminar para detectar la enfermedad mental deber constar en su historia clnica la presencia o ausencia de: Alteracin de la memoria, desorientacin, confusin, agitacin. Alteracin de la percepcin y del comportamiento. Quejas somticas diversas. Malestar tipo ansiedad, nimo bajo. Alteracin del sueo, apetito, o sexo. En todo paciente en el que se haya realizado una evaluacin preliminar de enfermedad mental y presente sntomas mentales se deber clasificar su trastorno en uno o varios (si cumple criterios CIE-10. Comorbilidad psiquitrica) de los grupos CIE-10 siguientes: Trastorno por consumo de alcohol, tabaco, drogas (F.10 / F.17.1 / F.11). Trastorno de ansiedad orgnico (F06.4). Demencia, delirio o trastorno sictico agudo o crnico (F.00 / F.05 / F.20 / F.23). Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F.43). Trastornos por ansiedad (F.40 / F.41 / F.41.1 / F.41.2). Trastornos depresivos (F.32 / F.41.2 / F.31). Trastornos somatomorfos (F.45). Trastornos de la conducta alimentaria (F.50). Disfuncin sexual no orgnica (F.52). Trastorno no orgnico del sueo (F.51).

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

20 21

4.
4.1

DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ANSIEDAD CON TRASTORNOS ORGNICOS Recomendaciones NE GR D

4.1.1

En todo paciente con ansiedad patolgica, y en particular en los que debutan con ella a edades superiores a los 40 aos, se considerar descartar una ansiedad secundaria a enfermedades orgnicas. (Ver Apndice. Tabla 1) Adems de la evaluacin preliminar del estado mental, y su clasificacin posterior en un sndrome de ansiedad, en todo paciente se realizar una exploracin fsica y pruebas complementarias: biolgicas (Hemograma, glucemia, pruebas de funcin tiroidea, pruebas de funcin renal, iones sricos (Na, K. Ca,.) y ECG. Teniendo en cuenta siempre las particularidades clnicas de cada paciente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TRASTORNOS PSIQUITRICOS Recomendaciones

4.1.2

4.2

NE GR A

4.2.1

La ansiedad como sntoma puede formar parte de distintos trastornos mentales, el diagnstico diferencial entre ellos se basa en la coexistencia y/o preponderancia en su sndrome clnico de sntomas de la esfera afectiva (Trastornos del estado de nimo), o de la esfera perceptiva, conductual y de pensamiento (Trastornos psicticos).

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

4.2.2

Si existiese comorbilidad asociada (asociada a: depresin endgena, trastorno bipolar, mana, sospecha de psicosis) se aconseja remitir al paciente a los Servicios de Salud Mental. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Recomendaciones

4.3

NE GR

4.3.1

4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.1.3 4.3.1.4 4.3.1.5 4.3.1.6 4.3.1.7 4.3.1.8

Todo paciente con ansiedad patolgica, y una vez descartada una enfermedad orgnica, el uso de medicamentos y/o drogas, o un sndrome psiquitrico no correspondiente a los trastornos de ansiedad como causales de la misma, deber clasificarse en uno o varios de los grupos de la C.I.E.-10 siguientes: Trastorno de pnico sin agorafobia (T.P.S.A.) (F.41.0) Trastorno de pnico con agorafobia. (T.P.C.A.) (F.41.0) y (F.40.0.) Trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) (F.41.1.) Fobia social (F.S.) (F.40.1.) Fobias especfica (simples, aisladas) (F.E.) (F.40.2.) Reaccin a estrs agudo. (R.E.A.) (F43.0) Trastorno por estrs post-traumtico ( T.P.E.P.T.) ( F.43.1) Trastornos de adaptacin.(T.A.) (F.43.2)

ver algoritmo siguiente:

22 23

Algoritmo de diagnstico de los Trastornos de Ansiedad. Tomado de: Guidelines for Assesing and Treating Anxiety disorders. National Health Committee of New Zealand .11.1998.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Presenta el paciente SNTOMAS DE PNICO?

El paciente ha experimentado un Trauma Especifico?

Presenta PENSAMIENTOS ANSIOSOS RECURRENTES?

Los ataques de pnico son LIMITADOS A SITUACIONES?

Los ataques de pnico son FLOTANTES libremente?

Reciente < 3 meses

> 3-6 meses

Existe EVITACIN FBICA de situaciones, objetos, o sucesos

TRASTORNO DE PNICO

TRASTORNO POR ESTRS POSTTRAUMTICO

El paciente EVITA SITUACIONES en las que puede ser DIFCIL ESCAPAR U OBTENER AYUDA?

La EVITACIN FBICA es de una SITUACIN U OBJETO ESPECFICO?

La EVITACIN FBICA es de una SITUACIN PBLICA donde puede ser evaluado negativamente?

Estos pensamientos se describen mejor por EXCESIVA PREOCUPACIN o APREHENSIN?

Estos pensamientos o impulsos son INTRUSIVOS Y ANGUSTIOSOS?

Los pensamientos son ILUSORIOS, DELIRANTES ?

TRASTORNO de PNICO CON AGORAFOBIA

FOBIA ESPECFICA

FOBIA SOCIAL

Si No

TRASTORNO de ADAPTACIN

TRASTORNO de ANSIEDAD GENERALIZADA

Estos pensamientos o impulsos se acompaan de CONDUCTAS RITUALIZADAS COMPULSIVAS que inicialmente pretenden aliviar la ansiedad ?

VALORAR SNTOMAS PSICTICOS

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

5.
5.1

TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES Tratamientos psicolgicos: Recomendaciones NE GR A A

5.1.1

Debe utilizarse la Terapia Cognitivo Conductual (T.C.C) La T.C.C debe realizarse por profesionales adecuadamente entrenados y supervisados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empricamente. Para la mayor parte de los pacientes, la T.C.C. se realizar en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deber completarse en un plazo mximo de 4 meses desde el inicio. La T.C.C. ms breve deber suplementarse con apropiada informacin y tareas focalizadas. 5.1.2 Prescripcin farmacolgica:

En toda prescripcin de medicamentos en los trastornos de ansiedad se considerarn los siguientes aspectos: Recomendaciones Edad del paciente. La respuesta a tratamientos previos. Perfil de seguridad ms favorable. Preferencias del paciente. Eficiencia del medicamento (coste para efectividad equivalente). NE GR D D D D D

24 25

Todos los pacientes a quienes se prescriban antidepresivos deben ser informados, al inicio de su tratamiento, de los potenciales efectos adversos (incluyendo un incremento de ansiedad, transitorio al inicio) y el riesgo de sntomas de abstinencia si el tratamiento se suspende bruscamente, o incluso al reducir dosis u olvidarse de tomar el medicamento. Los pacientes que inician el tratamiento con antidepresivos deben ser informados del retraso en el inicio del efecto, del tiempo estimado de tratamiento y de la necesidad de tomar la medicacin como se prescribe y los posibles sntomas de abstinencia. Debe administrrsele informacin escrita apropiada a las necesidades del paciente.

Cuando se prescriba un antidepresivo de primera eleccin, el profesional sanitario deber considerar lo siguiente: Recomendaciones Los efectos adversos al inicio del tratamiento pueden minimizarse comenzando por una dosis baja e incrementndola lentamente hasta la respuesta teraputica satisfactoria. En algunos casos, debern utilizarse dosis en el rango mximo, si es necesario. El tratamiento a largo plazo es necesario para algunos pacientes. Si el paciente mejora con el tratamiento antidepresivo, la medicacin debe continuarse durante al menos 6 meses despus de haber alcanzado la dosis ptima, al cabo de los cuales la dosis puede comenzarse a reducir. Si no hay mejora despus de 12 semanas de tratamiento, se puede ofrecer un antidepresivo de otra clase alternativa (si sigue estando indicada la medicacin) u otra forma de terapia. Debe advertirse a los pacientes que tomen la medicacin segn lo prescrito. Esto puede ser particularmente importante con la medicacin de vida media corta, con el objeto de evitar la aparicin de sntomas de abstinencia. PCAI
Gua de Recomendaciones Clnicas

NE GR D

B B D

Trastornos de Ansiedad

La supresin brusca de los antidepresivos puede causar sntomas de abstinencia. Para minimizar el riesgo de aparicin de estos sntomas cuando se necesite suprimir los antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente a lo largo de un periodo prolongado. Los profesionales sanitarios debern informar a los pacientes que los sntomas ms comunes que se experimentan con la supresin brusca de los antidepresivos son: mareos, entumecimiento y hormigueos, nuseas y vmitos, cefalea, sudoracin, trastornos del sueo y ansiedad. Los profesionales sanitarios informarn a los pacientes que deben consultar a su mdico si experimentan sntomas de deprivacin. Si los sntomas de deprivacin son leves, el mdico tranquilizar al paciente y vigilar los sntomas. Si los sntomas son severos el mdico considerar la reintroduccin del antidepresivo (o la prescripcin de otro de la misma clase que tenga una vida media ms larga) y reducir gradualmente la dosis mientras monitoriza los sntomas. 5.1.3 Autoayuda: Recomendaciones Se ofrecer a los pacientes Biblioterapia basada en los principios de la T.C.C. Debe ofrecerse informacin acerca de grupos de apoyo, cuando estn disponibles. Los grupos de apoyo pueden proporcionar encuentros cara a cara, apoyo va telefnica (los cuales deben basarse en los principios de la T.C.C.), o informacin adicional sobre todos los aspectos de los trastornos de ansiedad, adems de otras fuentes de ayuda... Los beneficios del ejercicio fsico como parte de una buena salud general deben discutirse con todos los pacientes como indicacin apropiada.

NE GR A D

26 27

5.2 5.2.1

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS Tcnicas de la T.C.C. en Atencin Primaria Recomendaciones NE GR A

5.2.1.1 5.2.1.2

Psicoeducacin basada en la Terapia Cognitivo-Conductual (T.C.C). Tcnicas de relajacin: 5.2.1.2.1 Entrenamiento en control de la respiracin. 5.2.1.2.2 Entrenamiento en la relajacin muscular progresiva de Jacobson. Ejercicio fsico en el contexto de la T.C.C. Bibliografa basada en la T.C.C. Grupos de autoayuda Counselling Recomendaciones

5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.2 5.2.3

NE GR D D

Las tcnicas teraputicas del Counselling representan una de las alternativas adecuadas para su utilizacin en Atencin Primaria. En los pacientes que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno por estrs post-traumtico se debe evitar aplicar las tcnicas del Counselling en Atencin Primaria y proceder a su derivacin a Salud Mental. 5.2.4 Terapia Cognitivo-Conductual en Servicios de Salud Mental

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

5.3 5.3.1

TRATAMIENTOS PARA CADA TIPO DE TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA

Tratamiento Psicolgico
Recomendaciones Si fuera necesario un tratamiento urgente del TAG, deben considerarse alguno o todos de los siguientes: Informacin y apoyo Resolucin de Problemas Benzodiazepinas Antihistamnicos sedantes Auto-ayuda Las Benzodiazepinas habitualmente no deben usarse ms de 2 a 4 semanas. En el tratamiento a largo plazo de los individuos con TAG, debe ofertarse alguno/s de los siguientes tipos de tratamiento, teniendo en cuenta la preferencia del paciente. Los tratamientos que tienen evidencia de efectividad ms duradera, en orden decreciente, son: Terapia psicolgica Terapia farmacolgica Auto-ayuda El tratamiento elegido debe estar disponible rpidamente. Debe utilizarse la Terapia Cognitivo Conductual (T.C.C.). La TCC debe realizarse solamente por profesionales adecuadamente entrenados y supervisados que pueden demostrar que se adhieren a los protocolos de tratamiento fundamentados empricamente. Debe ofrecerse el rango de duracin ptimo de la TCC (16 a 20 horas, en total). NE GR

D C A A D B A

D A A

28 29

Para la mayor parte de pacientes, la TCC deber realizarse en sesiones semanales de 1 a 2 horas y completarse la terapia en un mximo de 4 meses desde el inicio. La TCC ms breve debe suplementarse con informacin y tareas focalizadas adecuadas. Cuando se utilice la TCC ms breve, deber ser de unas 8 a 10 horas y estar diseada para integrar en ella materiales de auto-ayuda estructurados. ADULTOS Recomendaciones 5.3.1.1 5.3.1.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Relajacin progresiva de E. Jacobson.

A D

NE GR A B,C

NIOS Y ADOLESCENTES Recomendaciones 5.3.1.3 Terapia Cognitivo-Conductual. NE GR A

Tratamientos F armacolgicos Farmacolgicos

ADULTOS Recomendaciones 5.3.1.4 Consideraciones particulares de prescripcin 5.3.1.4.1 Se recomienda prescribir una Benzodiazepina en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo. 5.3.1.4.2 El tratamiento debe ser iniciado lo antes posible. 5.3.1.4.3 En el tratamiento a largo plazo y, desde el inicio, se recomienda un ISRS autorizado especficamente para el TAG. NE GR A A A

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

5.3.1.4.4 La retirada de los ISRS debe reducirse lenta y gradualmente hasta la suspensin para evitar un sndrome de abstinencia. 5.3.1.4.5 No hay evidencia que justifique el empleo de neurolpticos en el T.A.G. 5.3.1.4.6 En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias txicas puede prescribirse Buspirona en lugar de Benzodiazepina. 5.3.1.5 Si hay necesidad de tratamiento inmediato (complementario de ISRS, y limitado a 8 a 12 semanas (en general)): 5.3.1.5.1 Benzodiazepina. 5.3.1.5.2 Hidroxicina (en adultos). 5.3.1.6 Tratamiento antidepresivo desde el comienzo: ISRS 5.3.1.6.1 Paroxetina. 5.3.1.6.2 Si no hay mejora en 12 semanas: Cambiar a otro ISRS: Venlafaxina 75mg-150 mg/da.(Consideraciones acerca de su prescripcin, lugar, profesional). ANCIANOS Recomendaciones 5.3.1.7 Si hay necesidad de tratamiento inmediato (complementario de ISRS, y limitado a 8 a 12 semanas (en general)): 5.3.1.7.1 Benzodiazepina de vida media corta (Lorazepam, Lormetazepam). 5.3.1.8 Tratamiento con antidepresivos del grupo ISRS desde el comienzo. 5.3.1.8.1 Fluvoxamina, otros ISRS. (Inicio a mitad dosis de adultos. Consideraciones generales de prescripcin).

C A A

A A B

NE GR

30 31

MUJERES EMBARAZADAS Recomendaciones 5.3.1.9 Considerar consentimiento informado. NE GR

5.3.1.10 Valoracin de la relacin riesgobeneficio en la paciente concreta. 5.3.1.11. Si es considerado como necesario el tratamiento: utilizar un ISRS: Fluoxetina, Paroxetina o Sertralina. 5.3.1.12. Tambin puede utilizarse: Buspirona. 5.3.1.13. No es aconsejable utilizar Benzodiazepinas en el embarazo, si se tuvieran que utilizar: usar Lorazepam, Oxacepam (perfil de mayor seguridad que resto de BZD, en el embarazo). MUJERES LACTANTES Recomendaciones 5.3.1.14 La lactancia debe suspenderse si se toman Benzodiazepinas de forma diaria o en dosis elevadas de forma no diaria. 5.3.1.15 Si fuera preciso utilizar ISRS (Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina) la lactancia natural podra mantenerse. Pedir consentimiento informado. Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda. NE GR

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

5.3.2

Pnico (con/sin Agorafobia)

Tratamiento Psicolgico
Recomendaciones Debe utilizarse la T.C.C. La T.C.C debe realizarse por profesionales adecuadamente entrenados y supervisados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empricamente. Deber ofertarse el rango de duracin ptimo de la T.C.C. entre 7 a 14 horas en total. Para la mayor parte de los pacientes, la T.C.C. se realizar en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deber completarse en un plazo mximo de 4 meses desde el inicio. La T.C.C. ms breve deber suplementarse con apropiada informacin y tareas focalizadas. Cuando se emplee la T.C.C. ms breve, deber durar unas 7 horas y estar diseada para incluir en ella materiales de auto-ayuda. Para unos pocos pacientes, puede ser necesaria una T.C.C. ms intensa durante un breve periodo de tiempo. ADULTOS Recomendaciones 5.3.2.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.2.1.1 Exposicin in vivo. 5.3.2.1.2 Tratamiento para el control del pnico. Barlow Clark. 5.3.2.2. Relajacin progresiva de E. Jacobson. NE GR A A B, C NE GR A A

A B

A D

32 33

Tratamiento F armacolgico Farmacolgico

ADULTOS Recomendaciones 5.3.2.3 Consideraciones particulares de prescripcin: Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pnico. Las dos clases de antidepresivos que tienen una base de evidencia de su efectividad son los I.S.R.S. y los antidepresivos tricclicos (ATC) Debe utilizarse un I.S.R.S. autorizado para el trastorno de pnico. Si un I.S.R.S. no es adecuado o no hay mejora despus de 12 semanas y otra medicacin est indicada debe utilizarse Imipramina o Clomipramina. Tratamiento de la Crisis de pnico: 1 Benzodiazepina: Diazepam, Alprazolam, Lormetazepam. NE GR

A A

5.3.2.4

5.3.2.5 Tratamiento de Mantenimiento: 5.3.2.5.1 No se recomiendan Benzodiazepinas (A), ni Antihistamnicos sedantes o Antipsicticos. 5.3.2.5.2 Los medicamentos de 1 eleccin son los ISRS autorizados para este trastorno: Paroxetina, Sertralina, Citalopram. 5.3.2.6 Si no hay respuesta al ISRS al cabo de 12 semanas de tratamiento, o no pudiera utilizarse por razones justificadas se considerar el uso del antidepresivo tricclico: Imipramina o Clomipramina (A).

D A

Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

5.3.3

Trastorno obsesivo-compulsivo

Tratamiento Psicolgico
ADULTOS Recomendaciones 5.3.3.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.3.1.1 Exposicin con prevencin de respuesta. 5.3.3.1.2 Exposicin con prevencin de respuesta asistida por la familia y relajacin aplicada. NIOS Y ADOLESCENTES Recomendaciones 5.3.3.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.3.2.1 Exposicin con prevencin de respuesta, prctica reforzada. NE GR A A NE GR A A

Tratamiento F armacolgico Farmacolgico

ADULTOS Recomendaciones 5.3.3.3 Consideraciones generales de prescripcin. A NE GR

5.3.3.4 Tratamiento de 1 eleccin: ISRS 5.3.3.4.1 Fluvoxamina, Fluoxetina, otros ISRS autorizados: Paroxetina, Sertralina, Citalopram. 5.3.3.5 Tratamiento de 2 eleccin: ATC. 5.3.3.5.1 Clomipramina.

Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.

34 35

5.3.4

Trastorno de fobia social

Tratamiento Psicolgico
ADULTOS Recomendaciones 5.3.4.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.1.2.1.4 Exposicin in vivo. 5.1.2.1.5 Desensibilizacin sistemtica. NIOS Y ADOLESCENTES Recomendaciones 5.3.4.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.4.2.1 Terapia Cognitivo-Conductual. 5.3.4.2.2 Prctica reforzada (moldeamiento con Reforzamiento positivo y Extincin). NE GR NE GR

A B

A A

Tratamiento F armacolgico Farmacolgico

ADULTOS Recomendaciones 5.3.4.3 5.3.4.4 Consideraciones generales de prescripcin. Tratamiento farmacolgico de fobia social simple (sntomas fbicos en situaciones sociales claramente definidas): Propanolol (pre-exposicin). NE GR

5.3.4.5

Tratamiento farmacolgico de la fobia social generalizada: ISRS 5.3.4.5.1 Paroxetina. Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda. PCAI
Gua de Recomendaciones Clnicas Trastornos de Ansiedad

5.3.5

Trastorno de fobias especficas

Tratamiento Psicolgico
ADULTOS Recomendaciones 5.3.5.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.5.1.1 Exposicin in vivo. 5.3.5.2 Realidad virtual (D). NE GR

NIOS Y ADOLESCENTES Recomendaciones 5.3.5.3 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.5.3.1 Modelado participante. 5.3.5.3.2 Prctica reforzada (Moldeamiento con reforzamiento positivo y extincin). NE GR

A A

5.3.6

Reaccin de estrs agudo y estrs en general

Tratamiento Psicolgico
ADULTOS Recomendaciones 5.3.6.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.6.1.1 Inoculacin del estrs. 5.3.6.1.2 Activacin conductual. NE GR A B

36 37

Tratamiento F armacolgico Farmacolgico

ADULTOS Recomendaciones 5.3.6.2 5.3.6.3 Consideraciones generales de prescripcin. Si fuera necesario utilizar una Benzodiazepina durante un corto tiempo: Lorazepam, Alprazolam, Diazepam). NE GR

Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.

5.3.7

Trastorno por estrs post-traumtico (T.E.P.T.)

Tratamiento Psicolgico
ADULTOS Recomendaciones 5.3.7.1 5.3.7.1.1 5.2.7.1.2 5.2.7.1.3 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: Exposicin in vivo + Inoculacin del estrs. Inoculacin del estrs. Desensibilizacin sistemtica. NE GR A B B,C

NIOS Y ADOLESCENTES (Ansiedad por Separacin social) Recomendaciones 5.3.7.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Tcnicas: 5.3.7.2.1 Modelado participante. 5.3.7.2.2 Entrenamiento familiar en manejo de ansiedad. NE GR A B,C

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

Tratamiento F armacolgico Farmacolgico

ADULTOS Recomendaciones 5.3.7.3 5.3.7.4 Consideraciones generales de prescripcin. No utilizar medicamentos como tratamiento de primera lnea a los pacientes con T.E.P.T. con preferencia a la terapia psicolgica centrada en el trauma (A). En los pacientes con T.E.P.T. considerar para uso general la Paroxetina o la Mirtazapina, y la Amitriptilina o Fenelazina (bajo la supervisin del especialista en Salud Mental) SI: El paciente no quiere comprometerse en una terapia focalizada en el trauma. El paciente no puede iniciar un tratamiento psicolgico debido a la amenaza intensa del trauma. El paciente ha obtenido escaso o nulo beneficio de un ciclo de terapia centrada en el trauma. El paciente presenta una importante comorbilidad como una depresin o un intenso hiperarousal que afecta a la habilidad para beneficiarse de la terapia psicolgica. Si el insomnio es uno de los sntomas dominantes se utilizar: Trazodona. Si los sntomas de hiperactividad autonmica son predominantes y graves se utilizar tambin Propanolol. NE GR

5.3.7.5

B C C C

Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.

38 39

6. INTERVENCIN SOCIAL En todos los pacientes con trastornos de ansiedad que renan los criterios que se exponen a continuacin se realizar intervencin sociosanitaria mediante la derivacin al trabajador social del equipo de salud:

Criterios de derivacin Recomendaciones 6.1 Pacientes que presentan trastorno de ansiedad reactiva a situaciones sociales o problemticas en la dinmica familiar. Pacientes que tengan dificultades fsicas, psquicas o econmicas para realizar el tratamiento. Pacientes que no tengan autonoma y precisen tramitar una minusvala. Pacientes sin apoyo familiar que precisen una valoracin social para la tramitacin de otros recursos comunitarios. Pacientes mayores de 75 aos con afectacin crnica cuyo cuidador principal sea otro anciano u enfermo crnico. Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes, familias monoparentales, personas con sospecha de maltrato). NE GR B

6.2 6.3 6.4

B C B

6.5 6.6

A B

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

7. MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO

7.1

INTERVENCIONES PSICOLGICAS Recomendaciones NE GR D

7.1.1

En todo paciente bajo T.C.C. habr un proceso de evaluacin del progreso que debe ser determinado de forma individualizada para cada caso. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS Recomendaciones

7.2

NE GR D

7.2.1

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico, la eficacia y los efectos adversos deben ser revisados a las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento y de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas. Habr que tener en cuenta cualquier caracterstica o exigencia de vigilancia exigidas por las caractersticas de cada medicamento concreto. Al cabo de 12 semanas de tratamiento con un medicamento se debe evaluar la efectividad y tomar la decisin de continuar con l o considerar una intervencin alternativa. Si la medicacin se continuase ms de 12 semanas, el paciente deber ser revisado cada 8 a 12 semanas, dependiendo de las circunstancias individuales y de la evolucin clnica.

7.2.2

7.2.3

40 41

7.3

AUTOAYUDA Recomendaciones NE GR D

7.3.1

A los pacientes que reciben intervenciones de auto-ayuda se les debe ofrecer contacto con los profesionales de Atencin Primaria, con el fin de seguir la evolucin clnica y considerar intervenciones alternativas. La frecuencia de dichas consultas deber determinarse de forma personalizada, pero con frecuencia puede ser adecuado entre 4 a 8 semanas. MEDICIN DE RESULTADOS Recomendaciones

7.4

NE GR D

7.4.1

Cuando sea posible deben utilizarse cuestionarios auto-cumplimentados, cortos (como el de la subescala de pnico del inventario de movilidad del agorafbico para los pacientes con trastornos de pnico) para monitorizar los resultados.

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad

D. BIBLIOGRAFA
CIE-10.Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. O.M.S. Meditor 1992. Anxiety. Management of anxiety (Panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. Clinical Guideline 22..N.I.C.E. December 2004. Guidelines for Assessing and Treating Anxiety Disorders. National Health Committee. New Zealand. November 1998. Post-Traumatic stress disorder (PTSD). Clinical Guideline 26. National Institute for Clinical Excellence. March 2005.

42 43

E. ANEXOS
Tomada de: Del Alamo C., lvarez Vara C., vila Muoz L., Calvo Alcntara MJ., Crespo Snchez-Eznarriaga B., Sastre Gervs I., Vicens Caldentey C. Documento sobre hipnticos y tranquilizantes. Subdireccin General de Atencin Primaria. rea de Gestin de Farmacia. INSALUD, abril 2000.

Tabla 1
ENFERMEDADES Y TRASTORNOS MDICOS ASOCIADOS A TRASTORNOS DE ANSIEDAD
CARDIOVASCULARES Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar Arritmias cardiacas Cardiomiopatas ENDOCRINAS Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoglucemia Disfuncin adrenal Feocromocitoma Menopausia GASTROINTESTINALES lcera pptica Intestino irritable GENITOURINARIAS Infeccin del tracto urinario (ancianos) HEMATOLGICAS Deficiencia de vitamina B12 Anemia METABLICAS Diabetes Porfirio NEUROLGICAS Neoplasias cerebrales Encefalitis Migraa Epilepsia Enf. de Parkinson Esclerosis mltiple Enf. cerebrovasculares OTRAS CONDICIONES Fatiga crnica Sndrome premenstrual PSIQUITRICAS Depresin Esquizofrenia Trastornos de la personalidad (prcticamente todos los trastornos psiquitricos pueden cursar con ansiedad) RESPIRATORIAS Asma EPOC Neumona Hipoxia

Tabla 2
MEDICAMENTOS Y OTRAS SUSTANCIAS PRODUCTORAS DE ANSIEDAD
Abstinencia de sustancias adictivas (incluidas BZD) Agentes simpaticomimticos (broncodilatadores) Agentes vasopresores Agonistas dopaminrgicos (antiparkinsonianos) Anfetaminas Anticonceptivos Clonidina Consumo excesivo y abstinencia de alcohol Consumo y abstinencia de cafena Corticoides Digital Insulina ISRS (sobre todo las dos 1 semanas) Penicilinas Sulfonamidas Teofilina Tuberculostticos

PCAI

Gua de Recomendaciones Clnicas

Trastornos de Ansiedad