INCIDENTE CRTICO

Bibliografa sobre metodologa seguida: Almendro Padilla A, Costa Alcaraz AM. Alerta roja: El incidente crtico, aprendiendo de nuestros errores. Tribuna docente en Medicina de Familia 2006;8(4):10-7. Propuesta de anlisis estructurado de incidentes crticos en la asistencia sanitaria. Bartolom A, Gmez-Arnau JI, Garca del Valle S, Gonzlez-Arvalo A, Santa-rsula JA, Hidalgo I. Seguridad del paciente y sistemas de comunicacin de incidentes. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):228-34. En este artculo se describen los diferentes sistemas de comunicacin de incidentes y se presenta la experiencia de los autores en la utilizacin de un sistema informatizado de anlisis de incidentes crticos de un servicio de anestesia.

1. Descripcin del suceso:

Contexto: Incidente ocurrido en mi Consulta de enfermera (turno de demanda). Personas implicadas: dos usuarios, un mdico de familia, dos estudiantes de grado de Enfermera y un enfermero de familia. No han sustituido a dos enfermeras y nos estn derivando a la consulta los paciente con demandas.

Descripcin del suceso:

Nos encontramos en la consulta dos estudiantes de grado de enfermera y yo como Enfermero de Familia. Acuden dos pacientes, marido y mujer (80 y 82 aos respectivamente), que no son de mi cupo, acuden derivados por su Mdico de Familia para administracin de frmacos. Paciente 1: admn de metamizol IM + captopril 50 sl por crisis hipertensiva. Paciente 2: admn de diclofenaco IM + metamizol IM por lumbalgia. Cada uno porta una prescripcin. Cada paciente entrega la prescripcin a una estudiante. Yo estoy registrando la intervencin en sus historias. Tras la administracin de metamizol al paciente 2 me pregunta sobre la pastilla que le tenemos que dar. En ese momento ordeno suspender las administraciones. Observo: Ninguna de las prescripciones viene con el nombre del paciente. Cada paciente ha cogido y entregado la prescripcin contraria. Se comunica al mdico prescriptor para que confirme la prescripcin y le comunicamos el incidente.

Se completa la administracin de frmacos correcta a cada paciente.

2. Emociones despertadas: Las estudiantes se quedaron de piedra ya que pensaron que haban administrado mal la medicacin. Me pedan disculpas. No se explicaban el error. Yo les ped disculpas a las estudiantes por no haber comprobado directamente la prescripcin. Su mdico se qued preocupada, aunque tambin aliviada, nos pidi disculpas. Los usuarios lo tomaron como un error de ellos y pedan disculpas por su torpeza. Nos quedamos aliviados por no haber administrado mal la medicacin, fue una suerte. En unos minutos nos vimos todos los profesionales en mi consulta y en definitiva nos dimos cuenta lo fcil que es incurrir en un error involuntario cuando las circunstancias concurren. 3. Actuacin de los profesionales implicados: Las estudiantes y yo tras el comentario se identific un riesgo o amenaza. Al identificar un riesgo, se suspendi rpidamente el tratamiento hasta una valoracin del caso y confirmacin de prescripciones. El conocimiento de los frmacos y de la clnica tratado facilit el reconocimiento rpido del incidente con una rectificacin a tiempo.

4. Resultado de esa actuacin y problemas suscitados al respecto: Creo que nos precipitamos al no confirmar prescripcin y clnica con el paciente correcto. Por suerte no ocurri ningn error en la administracin ya que el frmaco administrado era comn a los dos pacientes. Nos dio la posibilidad de reflexionar sobre las correctas indicaciones, administraciones y la identificacin de usuarios. 5. Dilemas que se plantean: Este caso ha planteado la necesidad de realizar una indicacin correcta y completa con los datos de los pacientes. Asi mismo nos plantea la necesidad de realizar una entrevista mnima antes de la administracin de frmacos en la que se confirmen datos del paciente, clnica que padece, alergias posibles y consulta de su historial clnico para ralizar una doble comprobacin.

As mismo plantea el anlisis de estrs diario que nos aboca a un ritmo de trabajo poco facilitador. Tambin nos plantea la necesidad de revisar en sesiones clnicas los protocolos de derivacin para mantener unas conductas de seguridad.

6. Discusin grupal: El caso fue analizado inmediatamente por los profesionales indicados. Los profesionales implicados expusimos el caso en sesin clnica conjunta. Se revisaron protocolos de derivacin y se llegaron a propuestas de mejora para mantener la seguridad del paciente. 7. Enseanzas del caso: Los protocolos de derivacin deben de ser seguidos en todas las situaciones y cuanto ms estrs, ms importante es cumplirlas ya que minimiza riesgos, nos gua en nuestras actuaciones y garantiza la seguridad del paciente. La entrevista al paciente es obligatoria solicitando una informacin mnima obligatoria. Revisar la historia clnica del usuario antes de realizar una intervencin. Revisar la informacin de la prescripcin y unirla a la identificacin del paciente. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS. (NIC 2300). Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos. La preparacin y administracin de medicacin se realizar como acto nico. Se informar al enfermo de la medicacin administrar. Seguir los cinco correctos en la administracin de medicacin: o Paciente correcto.- Preguntarle el nombre y apellido al usuario. o Medicamento correcto.- Verificar el medicamento antes de suministrarlo. o Hora correcta.- Verificar la hora para el medicamento. o Va de administracin correcta. o Dosis correcta.- Verificar las indicaciones . Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco. Revisar la historia del paciente y registrar la intervencin. Si la administracin es errnea: o Comunicarlo al mdico. o Vigilar al enfermo. o Hacer constar la incidencia .