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Dossiers de cardiologie
DOSSIER N1 : Une gne la marche

Monsieur X, 70 ans, consulte pour gne la marche. Depuis 3 mois, il s'arrte au bout de 300 m cause de
sa jambe droite, il se repose quelques minutes et repart sans problme. Dans ses antcdents, on note
tabagisme 50 paquets-annes, hypercholestrolmie non traite, hypertension artrielle (traite par
Sectral"-Acbutolol depuis 6 mois).
Cliniquement : poids: 90 kilos pour 1 m71, tension artrielle = 140/80 mmHg, pouls = 66/minute. Souffle
systolique fmoral droit, abolition des pouls pdieux droit, tibiaux postrieurs. II existe un quatrime bruit
surajout prsystolique apexien l'auscultation cardiaque. Le reste de l'examen, en particulier neurologique
et abdominal, est normal.
Biologiquement : NFS : GR 5M900000/mm 3, Hb = 16,5 g/dl, Ht = 53 %, VS = 8 mm (H1), Ionogramme
normal, cholestrol = 7,8 mmol/I, Triglycrides = 3 mmol/I, Uricmie = 450 mmol/I, Glycmie jeun =
4,7 mmol/I, cratinine = 90 micromol/I, ure = 6 mmol/I.
Radiographie de thorax: rapport cardiothoracique la limite suprieure de la normale.
ECG : Hypertrophie du ventricule gauche de type systolique, squelles d'infarctus du myocarde infrieur.
1 . II manque l'interrogatoire une donne essentielle pour le diagnostic tiologique de cette gne la
marche: laquelle ? Quel classement permet-elle d'envisager ?
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gne la marche d'tiologie vasculaire probable ?
3. L'artriographie suivante est pratique. La gne la marche est-elle explique ? Si oui, par quoi ? Quel en
est le traitement radical ? (Citez les trois mthodes les plus courantes).
4. En dehors de ce traitement, quelles mesures sont susceptibles d'amliorer l'tat du malade par rapport
l a marche ?
5. Avant de dcider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est ncessaire ;
l equel ?
Aorto-artriographie des membres infrieurs
DOSSIER N'A
1. 11 manque l'interrogatoire une donne essentielle pour le diagnostic tiologique de cette
gne la marche: laquelle ? Quel classement pemnet-elle d'envisager ? (20)
Caractre douloureux ou non...........................................................................................................10
Claudications mdullaires : indolores ..................................................................................................5
Autres claudications vasculaires : douloureuses (artriopathie oblitrante des membres infrieurs, canal
l ombaire troit, coxarthrose) . . ..............................................................................................................5
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquezvous pour expliquer cette gne la marche d'tiologie vasculaire probable ?
Mesure des pressions artrielles systoliques la cheville .....................................................................8
- avec calcul de l'index de pression systolique (pression systolique la cheville divise par pression
artrielle humrale) ...........................................................................................................................NC
chographie-Doppler des artres des membres infrieurs...................................................................6
Aortographie avec artriographie des membres infrieurs ....................................................................6
Mesure des pressions transcutanes en oxygne des membres infrieurs ........................................NC
3. L'artriographie suivante est pratique. La gne la marche est-Mie explique ? Si oui, par
quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois mthodes les plus courantes). (20)
OUI ...................................................................................................................................................5
Stnose ...........................................................................................................................................2
- au carrefour aortoiliaque . . ..................................................................................................................2
- comprenant une stnose serre de l'artre iliaque primitive droite ........................................................ 2
Angioplastie endoluminale percutane...............................................................................................3
Pontage (aortobifmoral) ...................................................................................................................3
Endarteriectomie . . . ...........................................................................................................................3
4. En dehors de ce traitement, clluelles mesures sont susceptibles d'amliorer l'tat du malade par
rapport la marche ? (20)
Activit physique rgulire (marche pied) .........................................................................................4
* Correction du surpoids (par rgime hypocalorique) ..............................................................................4
Arrt total et dfinitif du tabac (oubli = 0) ..............................................................................................2
Traitement de la dyslipidmie (par rgime dans un premier temps) ........................................................2
Traitement du diabte s'il se confirme (par rgime dans un premier temps) ............................................2
Modification du traitement antihypertenseur avec arrt des btabloquants discuter ............................. 2
Car les btabloquants sont contre indiqus dans l'artrite oblitrante des membres infrieurs ................2
Antiagrgants plaquettaires (aspirine faible dose hors contre-indication) ...............................................2
NB : Les btabloquants sont contre-indiqus de faon relative dans l'artrite oblitrante des membres
i nfrieurs, et surtout dans les lsions svres distales, ce qui n'est pas le cas ici.
5. Avant de dcider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est
ncessaire; lequel ? (20)
chocardiographie............................................................................................................................4
lectrocardiogramme d'effort si possible (sinon scintigraphie myocardique avec preuve la PersantineO
ou chocardiographie de stress ) ..................................................................................................4
Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................4
Aortoartriographie (artres rnales, artres digestives).......................................................................2
preuves fonctionnelles respiratoires (oubli = 0) .................................................................................2
chographie-Doppler carotidien (oubli = 0) .........................................................................................4
Scanner crbral non systmatique (squelles d'accident vasculaire crbral) .................................... NC
Bilan biologique hpatique (intoxication alcoolique galement possible) ............................................NC
Ionogramme (dj effectu, recherche une hypokalimie, signe indirect de stnose de l'artre rnale) NC
Bilan propratoire standard............................................................................................................NC
Bilan infectieux (car la pose d'un matriel prothtique est envisage), dont : ECBU, panoramique
dentaire et radiographie des sinus .................................................................................................. NC
94 - I R2 - DOSSIER N"Il
I I s'agit d'un homme de 45 ans se plaignant depuis deux heures d'une douleur thoracique constrictive
i rradiant aux mchoires et au bras gauche trs intense. II souffre par ailleurs d'un asthme trait au long cours
par bta-mimtique et corticode en spray; cet asthme n'est pour l'instant pas compliqu d'une insuffisance
respiratoire chronique. La pression artrielle est 12/7 cmHg l a frquence cardiaque est 95/mn,
l' auscultation cardiaque prolonge retrouve d'assez nombreuses extra-systoles (approximativement 10/mn)
il n'y a ni souffle ni galop ni signe de dfaillance cardiaque droite. L'auscultation pulmonaire ne montre que
quelques rles sibilants. La douleur est hautement vocatrice d'un infarctus myocardique ; le SAMU
prvenu annonce un dlai d'intervention d'environ 45 minutes.
1. Quels traitements instaurer avant l'arrive du SAMU ?
2. Quelle est la localisation de la ncrose sur l'lectrocardiogramme recueilli par le mdecin du SAMU ?
3. Aprs avoir limin les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement
thrombolytique est dbut. Comment complter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en
unit de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ?
4. numrer les examens biologiques que vous prescrivez
5. La douleur a compltement disparu quelques dizaines de minutes aprs la mise en route du traitement.
Aprs un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale rapparat ; l'lectrocardiogramme
objective une r-ascension du segment ST dans les drivations initialement concernes par la ncrose.
Quelle attitude prconisez-vous ?
94 - I R2 - DOSSIER N11
1. Quels traitements instaurer avant l'arrive du SAMU ? (20)
Une vaporisation de deux bouffes de drivs nitrs rapides sous la langue sous contrle tensionnel ...4
L'administration per os de 250 500 mg d'Aspirine (ou I VD) .................................................................4
L'administration d'un antalgique puissant type chlorhydrate de morphine en sous-cutan et d'un
anxiolytique par exemple une Benzodiazpine (la voie IM est exclure en prvision d'une thrombolyse) ....4
L'injection si possible d'une dose de charge d'Hparine I VD ................................................................4
Lidocane (1 mg/kg/min IV), peut se discuter au vu des extrasystoles constates ................................ NC
On vitera les f3 bloquants, contre-indiqus chez cet asthmatique et la classique injection antiarythmique
de Xylocane IM, pour la raison prcdemment nonce.
On prparera, si on en dispose, le matriel de ranimation et on vrifiera le dfibrillateur cardiaque .........2
Une surveillance clinique: pouls, tension artrielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur ............ 2
2. Quelle est la localisation de la ncrose sur l'lectrocardiogramme recueilli par le mdecin du

SAMU ? (20)
II s'agit d'un IDM antrieur tendu : ...................................................................................................1 1
- courant de lsion sous picardique de V1 V5-V6 + Dl -VL (onde de Pardee) .....................................3
- rabotage de l'onde R de V1 V4 (ncrose transmurale).......................................................................3
- image en miroir infrieur (D2-D3-VF)...................................................................................................3
A noter qu'on ne constate pas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ni intra-ventriculaire.
3. Aprs avoir limin les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un
traitement thrombolytique est dbut. Comment complter vos prescriptions lors de l'hospitalisation
de ce patient en unit de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard
(sans les posologies) ? (20)
. En USIC : .........................................................................................................................................2
- repos au lit strict ................................................................................................................................2
- scope (rgler les alarmes) ..................................................................................................................2
- moniteur tensionnel..........................................................................................................................2
- vrifier le bon fonctionnement de la perfusion souvent pose la hte (G 5 % 500cc) .............................NC
- 02 nasal faible dbit facultatif........................................................................................................NC
- rpter les antalgiques si ncessaire plutt morphiniques IVL (si tension artrielle syst > 10) ..............NC
- renforcer la sdation par Benzodiazpine si besoin per os................................................................NC
- poursuivre la thrombolyse dbute par le SAMU (rTPA probablement car gros IDM antrieur chez un
homme jeune).....................................................................................................................................3
- hparinothrapie dose efficace par voie IV ( dbuter tout de suite si thrombolyse par rTPA (ou diffre
si Streptokinase)), pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le tmoin ..........................................................3
- TNT IV la seringue lectrique (SE) si tension artrielle systolique > 10................................................2
- aspegic, per os (premire dose dj donne), une prise quotidienne ................................................ NC
- xylocane en dose de charge IVL suivie d'une perfusion continue si les ESV sont rptitives,
nombreuses et menaantes.................................................................................................................2
- rgime modrment sal ................................................................................................................NC
- contre-indication des f3 bloquants en raison de l'asthme svre ainsi que des f32 mimtiques si possible
pour l'instant (tachycardisant) (0 si bta bloquants prescrits).................................................................NC
Surveillance: (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- Clinique : pouls, tension artrielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur, saignement aux points
de ponction, diurse horaire...
- Biologique (cf. question suivante). Pas de GDS artriel (saignement).
- ECG 18 drivations/h nuis /i. Rx Thorax l'entre au lit nuis /i.
4. numrer les examens biologiques que vous prescrivez: (20)

Bilan d'entre
- Groupe Rhsus RAI ( rpter une fois) (si accident hmorragique) .....................................................2
- TP, TCA ( To, 4 heures puis toutes les 6 heures) (surveillance hparinothrapie) ................................4
- NFS plaquettes (surveillance hparinothrapie)..........................................................................2
- Ionogramme sanguin, ure crat........................................................................................................2
- Fibrinogne (surveillance fibrinolyse) . . ...............................................................................................4
- CPK totaux ( To, 6 heures, 12 heures, 24 heures puis tous les jours), (oubli = 0) ...........................................4
- myoglobine systmatiquement dose initialement: s'lve ds la 3e heure d'volution ..................................2
Commentaire : II est classique de mesurer la fraction MB des CPK ou la troponine Ic, marqueurs spcifiques de
ncrose myocardique.
Toutes les 6 heures pendant 24 heures (post-thrombolyse)
- NFS plaquettes
- TP, TCA
- Fibrinogne
- CPK
Tous les jours
- NFS plaquettes
- TCA, hparinmie
- lono-sg, ure crat +/-iono-urinaire
- CPK
- examen non justifi........................................................................................................................NC
5. La douleur a compltement disparu quelques dizaines de minutes aprs la mise en route du

traitement. Aprs un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale rapparat ;
l'lectrocardiogramme objective une r-ascension du segment ST dans les drivations initialement
concernes par la ncrose. Quelle attitude prconisez-vous ? (20)
L'attitude immdiate, face une rcidive in situ d'un gros infarctus, sera diffrente selon le service de
Cardiologie (possibilit sur place de cathtrisme interventionnel, service de chirurgie cardiaque sur place,
comptence des mdecins).
- D'emble on ralisera une coronarographie en urgence, avec une angioplastie directe de sauvetage,
compte tenu du jeune ge et du territoire menac (possible mme au dcours d'une thrombolyse) .....12
- Une nouvelle tentative de thrombolyse par rTPA en cas d'impossibilit technique de raliser la dilatation
coronaire ..........................................................................................................................................4
- En cas d'chec des deux attitudes prcdentes, on peut, si il n'est pas trop tard et si c'est envisageable
techniquement, proposer une chirurgie coronaire d'extrme urgence .................................................. 4
93 - I R2 - P1 DOSSIER N11
Monsieur X., g de 74 ans, sans antcdent, encore fort alerte, prsente depuis peu des syncopes
frquentes, inopines avec chutes brutales dont l'une a entran un hmatome priorbitaire. La syncope
est de brve dure, sans morsure de langue, ni mission d'urines, et le patient reprend rapidement
conscience et poursuit son activit (en dehors de l'pisode traumatique). Vous l'examinez au dcours d'une
syncope ; l'examen cardio-vasculaire est normal. La tension artrielle 160/90. II ne prend aucune
thrapeutique. L'ECG suivant est enregistr
1. Dcrire les anomalies enregistres sur l' ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique.
2. Quel est votre diagnostic du mcanisme responsable des syncopes ?
3. Qu'avez-vous particulirement recherch au dcours immdiat de la syncope avant de dcrter que
l' examen cardio-vasculaire tait normal ?
4. Quels examens complmentaires auriez-vous pu faire pratiquer ventuellement pour avoir confirmation
de votre diagnostic pourtant vident chez ce patient?
5. Quel est votre attitude thrapeutique ?
93 - I R2 - P 1 DOSSIER N11
1. Dcrire les anomalies enregistres sur l' ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique. (20)
Sur un trac en rythme sinusal............................................................................................................5
on constate les anomalies suivantes
- un BAV (PR > 0,20 sec) de degr 1. ..................................................................................................5
- un BBD complet (QRS > 0,12 sec, rsR' en V1, onde S large en DlV6 et retard la dflexion intrinscode
> 0,05 sec en V1) ................................................................................................................................5
- un HBAG (dviation axiale gauche < - 45, aspect rS en D2, D3, aVf et qR en aVL) . ...............................5
Dans le contexte clinique actuel, cela est trs vocateur d'un bloc trifasciculaire
2. Quel est votre diagnostic du mcanisme responsable des syncopes? (20)

L'histoire clinique et le trac ECG intercritique sont en faveur d'un BAV complet paroxystique devant: .10
1) Cliniquement
- la survenue de syncopes rptes de type Stokes-Adams : (sans prodrome, brves, inopines,
brutales, avec chutes traumatisantes et retour rapide la conscience) correspondant une pause
cardiaque ou plus rarement des torsades de pointe.............................................................................2
- l'absence de signe de la ligne comitiale ............................................................................................2
- l'examen cardio-vasculaire intercritique normal ....................................................................................2
- l'absence de traitement favorisant les syncopes..................................................................................2
2)AI'ECG:
- la prsence des troubles conductifs intraventriculaires dcrits la question 1. ......................................2
3. Qu'avez-vous particulirement recherch au dcours immdiat de la syncope avant de dcrter

que l'examen cardio-vasculaire tait normal ? (20)
On doit rechercher la prsence d'un souffle carotidien.........................................................................5
Ainsi que d'un souffle valvulaire, notamment un roulement diastolique de rtrcissement mitral, (dont la
dcouverte pourrait orienter vers des accidents emboliques crbraux syncopaux) ou de rtrcissement
aortique ..............................................................................................................................................5
En l'absence de souffle carotidien, un massage carotidien droit puis gauche avec enregistrement de
l' ECG permettra d'carter l'existence d'une hypersensibilit sinocarotidienne symptomatique qui est
parfois syncopale ................................................................................................................................5
Une hypotension orthostatique doit tre galement limine (prise de tension artrielle couch puis
debout) ..............................................................................................................................................5
4. Quels examens complmentaires auriez-vous pu faire pratiquer ventuellement pour avoir

confirmation de votre diagnostic pourtant vident chez ce patient? (20)
L'examen de rfrence est l'enregistrement du faisceau de His (exploration lectrophysiologique
endocavitaire du faisceau de His) qui devrait confirmer l'existence d'un trouble conductif infra-Hissien (HV >
55 msec)...........................................................................................................................................15
L'enregistrement ECG-Holter des 24 heures ne sera pratiqu qu'en cas de normalit de l'examen
prcdent, pour rechercher des stigmates de dysfonctionnement sinusal ou un trouble du rythme
paroxystique .......................................................................................................................................5
5. Quel est votre attitude thrapeutique? (20)

L'implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre, sans dlai, fonctionnant en mode
sentinelle ....................................................................................................................................20
93 - I R1 - P1 DOSSIER N1 0
Madame D., 51 ans, a pour principaux antcdents pathologiques des phlbites rcidivantes du membre
i nfrieur gauche (au moins 4 pisodes depuis sa dernire grossesse, il y a 14 ans), on en rapproche un
discret cedme quasi permanent depuis 1 an, accentu la station debout prolonge. Un fibrome utrin
volumineux connu depuis 10 ans, responsable depuis 1 an de frquentes mtrorragies, avec pour
consquence une anmie ferriprive (hmoglobine 10,8 g/dl). Une hystrectomie totale est donc ralise
sans problme technique particulier. Un traitement prventif par la calciparine raison de 0,2 ml par voie
sous-cutane toutes les 8 heures est institu la 24e heure postopratoire et poursuivi pendant une
semaine. Le lever est autoris le 2e jour. Les suites opratoires sont simples en dehors de troubles du
transit et d'une fbricule persistante 38C. Madame D. quitte la clinique le 10e jour. 48 heures plus tard,
elle se plaint en descendant un escalier d'un premier malaise brutal avec dyspne, sueurs et palpitations .
Plusieurs pisodes identiques se reproduisent les 3 jours suivants, en mme temps que la dyspne devient
permanente. Madame D. est hospitalise (J15 postopratoire). A l'admission, la patiente est polypnique et
discrtement cyanose. La tension artrielle 140/85 mmHg, FC = 130/mn. clat de B2 au foyer pulmonaire
et bruit de galop droit, l'examen des membres infrieurs est normal si ce n'est le discret cedme du membre
i nfrieur gauche dj connu et qui ne s'est pas accru sans signes inflammatoires locaux.
L'examen gyncologique est normal. La radio du thorax montre une nette dilatation de l'oreillette droite et de
l' artre pulmonaire, une ascension de la coupole diaphragmatique droite et une hyperclart de tout le champ
pulmonaire gauche. Un E.C.G. est enregistr. Le bilan biologique est normal, hormis la gazomtrie artrielle
- Pa02 : 62 mmHg - Pa02 : 27 mmHg - SA02 : 85
Une tude hmodynamique et angiographique est immdiatement entreprise: le cathtrisme droit mesure
une PAP 60/15/33 mmHg, une PCP 8 mmHg, index cardiaque 2,5 1/mn/m2. L'angiographie pulmonaire
numrise, aprs injection dans l'oreillette droite, montre un volumineux thrombus arrondi occluant presque
totalement l'origine de l'artre pulmonaire gauche et plusieurs embols distaux de petite taille droite. Le
coefficient d'obstruction est estim 65 %. La phlbographie des membres infrieurs est strictement
normale droite, mais montre gauche une occlusion complte de la veine iliaque primitive probablement
ancienne car il existe une importante circulation collatrale par de volumineuses anastomoses prpubiennes
et des veines lombaires. La cavographie ne montre pas d'image de thrombose de la veine cave infrieure.
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l'ECG ?
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave ?
3. Quels arguments imposaient une hparino-prvention l'occasion de l'intervention chirurgicale ?
4. Commenter le protocole d'hparino-prvention utilis chez cette patiente.
5. Quel traitement proposez-vous vis--vis des embolies constitues chez cette patiente ?
6. Justifiez votre choix partir des donnes fournies par l'observation.
7. Quelle dcision envisagez-vous pour prvenir d'ventuelles rcidives court terme ?
8. Si l'volution est favorable, quel traitement proposez-vous moyen terme et sur quels examens en
surveillez-vous l'efficacit ?
93 - I R1 - P1 DOSSIER N1 0
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l' ECG ? (10)
Tachycardie sinusale 130 par minute ................................................................................................2
Aspect S1 Q3 (onde S en D1 associe une onde Q en D3) ................................................................3
Amplitude de P en D2 environ gale 2,5 mm voquant une hypertrophie auriculaire droite dans ce
contexte .............................................................................................................................................3
Ces anomalies font partie du syndrome lectrique du coeur pulmonaire aigu ............................................ 2
Commentaires
Les anomalies lectriques qui font partie du syndrome de CPA sont lies une brusque surcharge
systolique du ventricule droit. Elles surviennent prcocement. Parfois groupes, parfois isoles, elles sont
reprsentes par
- Un aspect S1 Q3
- Une dviation axiale droite
- Un bloc incomplet (plus rarement complet) droit
- Un inversion de l'onde T en V1, V2, V3 et parfois D3 pointue et symtrique
- Un dplacement vers la gauche de la zone de transition
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave? (20)
1) Les signes tmoignant d'une hypertension artrielle pulmonaire: ....................................................2
- clat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- dilatation de l'artre pulmonaire sur la radiographie thoracique .............................................................1
- lvation importante de la pression artrielle pulmonaire mesure par cathtrisme cardiaque droit avec
PAP moyenne suprieure 25-30 mmHg .............................................................................................1
2) Les signes tmoignant d'une dysfonction ventriculaire droite : .........................................................2
- bruit de galop droit ............................................................................................................................1
- dilatation de l'oreillette droite .............................................................................................................1
- signes lectriques de coeur pulmonaire aigu .......................................................................................1
3) Les signes tmoignant d'une dfaillance circulatoire dbutante: ......................................................2
- tachycardie suprieure 120/mn .......................................................................................................1
- bas dbit cardiaque (index cardiaque 2,5 I/mn/m2)............................................................................1
- malaise brutal (dyspne, sueurs, palpitations) .....................................................................................1
4) L'importance des troubles de l'hmatose: .......................................................................................2
- hypoxmie avec dsaturation et cyanose ...........................................................................................1
- effet shunt majeur Pa02 + PaC02 = 90 mmHg ( Nle 120 - 130 mmHg) ..................................................1
5) Argument angiographique : obstruction 65 % (EP grave si obstruction suprieure 40 %, sur l'index
de Miller, mais cet index est valid sur l'artriographie pulmonaire). .........................................................5
NB : Ces lments font suspecter une embolie pulmonaire massive avec obstruction vasculaire
suprieure 50 %. Ce que confirme l'angiographie pulmonaire.
Enfin, sont des lments de gravit potentielle, la notion d'une histoire en plusieurs temps, l'existence
probable d'une thrombose veineuse profonde proximale (pelvienne non visualise par la
phlbocavographie ou iliaque), le terrain : chirurgie rcente donc risque hmorragique accru...
3. Quels arguments imposaient une hparino-prvention l'occasion de l'intervention chirurgicale? (10)

Une anticoagulation prophylactique
- chirurgie pelvienne ...........................................................................................................................3
- antcdents personnels thrombo-emboliques ...................................................................................3
(phlbites rcidivantes du membre infrieur gauche)
ge suprieur 40 ans ......................................................................................................................2

- notion d'anmie hypochrome hyposidrmique favorisant une certaine hypercoagulabilit................... 2
-
4. Commenter le protocole d'hparino-prvention utilis chez cette patiente. (10)

Chez cette patiente haut risque thrombo-embolique veineux qui subit une chirurgie gyncologique, on
peut prescrire
- une hparine non fractionne (ex : CALCIPARINEO 0,20 ml = 5 000 UI) : 1 injection sous-cutane de
5 000 UI, 2 heures avant l'intervention, puis 3 injections sous-cutanes, quotidiennes, de 5 000 UI
espaces de 8 heures pendant une semaine et jusqu' dambulation active. On pourrait discuter la
prescription d'HNF dose ajuste (TCA 1,2 1,3 fois le tmoin).........................................................8
- ou une hparine de bas poids molculaire dose leve, l encore, en dbutant le traitement avant
l'i ntervention (et non la 24e heure postopratoire) . .................................................,..,......8
L'hparinothrapie doit tre associe aux mthodes physiques (lever prcoce, surlvation des
membres infrieurs, contention veineuse). . ..................................................................,.....,...2
Enfin, il n'est pas mentionn de surveillance de la NFS plaquettes. ....................................................NC
5. Quel traitement proposez-vous vis--vis des embolies constitues chez cette patiente? (15)
Administration d'un traitement thrombolytique.............................................................................7
II n'y a pas de consensus actuel sur le thrombolytique utiliser (urokinase, streptokinase, PA) sur la
mthode (bolus ou perfusion continue).
- Exemples de prescription
- UROKINASE 15 000 UI/Kg en une unique courte perfusion intraveineuse priphrique de 10 mn
une hparinothrapie efficace sera prescrite simultanment
hparine standard 500 UI/Kg/j, posologie adapte au bilan d'hmostase (TP, TCA, fibrinogne), prlev 4
6 heures plus tard puis toutes les 4 6 heures.
- actilyse 0,6 mg/kg IVSE en 15 min (hors AMM) ou 100 mg IVSE sur 2 heures (AMM).
Par ailleurs, sont indispensables les mesures suivantes
- transfert de la patiente en service de ranimation ..........................................................................2
- repos strict au lit ................................................................................................................................2
- voie veineuse priphrique glucos isotonique 5 %, 500 ml/j pour garder la veine ........................... NC
- sonde nasale pour oxygnothrapie 6 I/mn ........................................................................................2
- surveillance clinique, cardioscope et saturomtre . ........................................................................2
6. Justifiez votre choix partir des donnes fournies par l'observation. (15)
Le traitement thrombolytique est ici justifi. Les 3 conditions autorisant son administration sont ici remplies.
- EP massive (obstruction suprieure 50 %) avec signes de gravit (notamment dysfonction ventriculaire
droite, HTAP importante avec PAP moyenne suprieure 30 mmHg). . . ............................................5
II est urgent de diminuer rapidement l'obstruction vasculaire pulmonaire, ce que ne peut faire l'hparine.
- EP rcente datant de moins de 7 jours (chirurgie J0, lers symptmes fonctionnels J12, patiente
hospitalise J15)...............................................................................................................................5
- Absence de contre-indication absolue au traitement thrombolytique, en particulier, l'intervention
chirurgicale date ici de 15 jours ne contre-indiquant pas un tel traitement. ...............................................5
Commentaires
Contre-indications absolues au traitement thrombolytique
- AVC ou intervention neurochirurgicale infrieure 3 mois, traumatisme crnien infrieur 2 mois, HTA
svre non contrle (> 20/10)
- Intervention chirurgicale rcente ou traumatisme grave infrieure 10 jours (15 jours si chirurgie
thoracique ou chirurgie abdominale lourde)
- Examens invasifs dans les 10 jours prcdents

. ponction jugulaire, sous-clavire,
. ponction lombaire ou pleurale,
. biopsie rnale ou hpatique
- Post-partum prcoce (< 10 j)
- Manifestations hmorragiques en cours ou rcentes (ulcre digestif volutif)
En cas de contre-indication absolue, embolectomie sous CEC mais mortalit leve (20 %).
7. Quelle dcision envisagez-vous pour prvenir d'ventuelles rcidives court terme? (10)
2 mthodes permettent de prvenir les rcidives emboliques court terme
- Le traitement anticoagulant par l'hparine : .........................................................................................3
. hparine IV la seringue lectrique 500 UI/Kg/j................................................................................1
. posologie adapte pour maintenir le TCA entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ............................................1
- Interruption partielle de la veine cave infrieure (IPVCI) par un dispositif endoveineux (filtre cave) ..........5
I ci, le filtre cave est trs discutable.
Le repos au lit est aussi indispensable................................................................................................NC
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L'IPVCI est suggre par la formulation de la question. En fait, une IPVCI est ici trs discutable.
Pour mmoire, indications indiscutes de l'IPVCI
- TVP proximale aigu et contre-indication (dfinitive ou temporaire) au traitement anticoagulant
- embolie pulmonaire ou rcidive d'embolie pulmonaire documente en dpit d'un traitement
anticoagulant bien conduit d'une TVP
- Extension documente du thrombus veineux pendant un traitement anticoagulant bien adapt
- Si thrombose d'une veine profonde draine par la VCI
aprs embolectomie chirurgicale
en cas de coeur pulmonaire chronique post-embolique
8. Si l'volution est favorable, quel traitement proposez-vous moyen terme et sur quels examens
en surveillez-vous l'efficacit? (10)
Traitement anticoagulant oral (antivitamines K), en choisissant un anticoagulant ayant une demi-vie
l ongue prescrit en monoprise quotidienne............................................................................................2
Exemple : PREVISCAN (fluindione) 1 cp/j, en relai prcoce (avant le 7e jour), mais avec une priode de
chevauchement hparine-AVK pendant 4 6jours...............................................................................2
La posologie de l'AVK sera adapte aux bilans d'hmostase (taux de prothrombine et INR) initialement
plu ri hebdomadaires (relais Hparine - AVK), puis mensuels. ..................................................................2
L'objectif est de maintenir l'INR (international normalized ratio) entre 2 et 3 pour une dure d'au moins 6
mois. ..................................................................................................................................................2
Une contention veineuse efficace est par ailleurs indispensable sur le membre infrieur gauche. .............2
Monsieur mile H., g de 26 ans, agent EDF, sans antcdent, est suivi par son mdecin traitant depuis 6
mois pour des douleurs lombo-fessires droites prdominance nocturne, ayant pu tre rapportes une
spondylarthrite ankylosante dbutante par des radiographies du bassin. La VS tait 75/90 mm et la
biologie venait confirmer le diagnostic. Le traitement anti-inflammatoire est mis en place, avec une VS
normalise et une disparition des douleurs.
Le motif de la consultation actuelle est une dyspne d'effort rapidement progressive depuis quelques
semaines, la survenue rcente de 2 syncopes spontanes et de dure brves et enfin des crises
douloureuses rtrosternales constrictives survenant tantt l'effort, tantt au repos la nuit. Ce patient est
apyrtique.
L'examen clinique objective ds l'inspection des carotides hyperpulsatiles, l'auscultation mettant en
vidence un souffle holodiastolique intense, prdominant le long du bord gauche du sternum, avec discret
souffle systoli-que, la pointe un B4 et un discret roulement prsystolique. La tension artrielle est 170/20
mmHg. Le pouls radial est trs nettement peru, il n'y a pas d'cedme des membres infrieurs, pas
d'hpatomgalie, pas de rle de stase.
La tlradiographie montre une cardiomgalie gauche, avec une dilatation de l'aorte ascendante. Le rapport
C/T = 0,60. L'E.C.G. rvle une hypertrophie du ventricule gauche, un espace PR 0,28 s avec parfois un
passage en bloc auriculo-ventriculaire 2/1 et enfin un hmibloc antrieur gauche.
L'exploration lectrophysiologique endocavitaire montre un aspect HV allong 90 millisecondes.
1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient?
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'chodoppler cardiaque ?
3. Quel est le sige anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire ?
4. Quels sont les mcanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire ?
5. Quels sont les signes fonctionnels tmoignant de la gravit de la valvulopathie dans ce cas prsent ?
6. Quel est le meilleur signe d'examen physique tmoignant, dans le cas prsent, de la consquence
fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire ?
1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient? (15)
Une insuffisance aortique ................................................................................................................15
en raison
- du terrain: homme jeune atteint d'une SPA dont on connat la frquente association cette valvulopathie
- de la clinique
1) signes fonctionnels : dyspne d'effort d'aggravation progressive, angor mixte, syncopes spontanes
(cf. infra)
2) signes physiques
3) signes priphriques : hyperpulsatilit artrielle (carotidienne et radiale). Effondrement de la pression
artrielle diastolique 20 mm de Hg
4) signes auscultatoires : souffle holodiastolique le long du bord gauche du sternum avec souffle
jectionnel d'accompagnement.
Galop prsystolique (B4) et roulement de Flint
- des examens paracliniques
ECG : HVG - radio thorax: cardiomgalie gauche (RCT = 0,6) et dilatation de l'aorte ascendante
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'chodoppler cardiaque? (15)
Le diagnostic positif et la quantification de la fuite aortique ...................................................................3
D'apprcier le mcanisme des lsions valvulaires.................................................................................3
De faire le bilan morphologique cardiaque (taille des cavits, paisseur des parois, diamtre de l'aorte...) .........3
Et le bilan fonctionnel (fonction ventriculaire gauche systolique)...........................................................3
De rechercher une autre valvulopathie associe..................................................................................3
D'estimer les pressions pulmonaires ................................................................................................NC
3. Quel est le sige anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire? (10)

II s'agit d'un bloc infrahissien car le HV est allong 90 ms (ce qui sous entend que le H et le AH sont normaux)..10
NB : II existe de base une interruption de la conduction sur l'HBAG et un ralentissement de la conduction
sur l'HBPG et la branche droite se traduisant par un allongement de l'espace PR
Lors des passages en 211, le blocage de la conduction se produit probablement juste avant la bifurcation
de la branche droite et gauche du faisceau de His car on conoit mal qu'il puisse y avoir un blocage
synchrone de la branche droite et de l'HBPG une fois sur deux
4. Quels sont les mcanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire? (15)

Extension du processus inflammatoire et fibreux vers la partie haute du septum membraneux dilacrant le
tissu spcifique de conduction du noeud auriculo-ventriculaire et du tronc commun du faisceau de His et de
sa branche gauche ..............................................................................................................................8
Lsions septales lies au flux rgurgitant aortique ...............................................................................7
5. Quels sont les signes fonctionnels tmoignant de la gravit de la valvulopathie dans ce cas prsent? (20)
La dyspne d'effort qui traduit la dfaillance ventriculaire gauche..........................................................8
L'angor mixte (en rapport avec la baisse de perfusion coronaire (diastolique) lie l'effondrement de la
pression artrielle diastolique) ..............................................................................................................8
Les syncopes spontanes en rapport probablement avec un trouble conductif paroxystique ................. 4
6. Quel est le meilleur signe d'examen physique tmoignant, dans le cas prsent, de la
consquence fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire? (20)
C'est la baisse considrable de la pression artrielle diastolique directement corrle l'importance de la
fuite aortique, qui se traduit par un largissement majeur de la diffrentielle tensionnelle. . .....................20
180
Un homme d'origine algrienne, g de 25 ans, prsente un souffle proto-diastolique discret prdominant
l e long du bord gauche du sternum et connu depuis son arrive en France six ans plus tt.
Trois semaines aprs une avulsion dentaire, il prsente une temprature 38,5 avec asthnie et une
dyspne d'effort inhabituelle.
A l'auscultation, le souffle est trs nettement peru, holo-diastolique, avec bruit de galop pr-systolique la
pointe. La pression artrielle est 160/50 mmHg. Le pouls est trs ample et les carotides hyperpulsatiles.
La vitesse de sdimentation 80/120 et le fibrinogne 8g/I. Un nodule rythmateux et douloureux est
apparu de faon transitoire au niveau de pulpe de l'index droit.
1. Quelle est la cardiopathie initiale prsente par ce patient ?
Quelle en est l'tiologie la plus probable, pourquoi ?
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ?
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient ?
4. Quel est l'examen biologique essentiel raliser en urgence chez ce patient pour affirmer le diagnostic ;
donnez avec prcision les modalits de prlvements.
5. Quelle est la nature du signe cutan prsent par ce patient et quel en est le mcanisme ?
6. Quel est l'examen complmentaire non invasif raliser rapidement chez ce patient, quels rsultats en
attendez-vous ?
7. Quelle antibiothrapie auriez-vous d raliser lors de l'avulsion dentaire pour prvenir la situation
actuelle ?
Prcisez le mdicament et les modalits d'administration.
91 - I R 6 - P1 DOSSIER N7
1. Quelle est la cardiopathie initiale prsente par ce patient ? Quelle en est l'tiologie la plus
probable, pourquoi? (15)
-Ce patient prsentait une insuffisance aortique (IA) chronique rhumatismale .........................................5
Un souffle protodiastolique prdominant au bord gauche du sternum peut tre en rapport avec une
i nsuffisance pulmonaire ou une IA........................................................................................................2
L'insuffisance pulmonaire est rare et s'observe dans un contexte vocateur : grandes hypertensions
artrielles pulmonaires primitives ou secondaires (coeur pulmonaire, cardiopathies congnitales).
L'argument de frquence et surtout l'volution actuelle permettent de retenir le diagnostic d'IA commune ............ 2
Ainsi que l' hyperpulsatilit..................................................................................................................2
Et la diffrentielle tensionnelle largie.................................................................................................2
II s'agit d'une IA chronique (souffle connu depuis 6 ans).......................................................................2
L'origine ethnique du patient qui a vcu enfance et adolescence en Algrie .........................................2
L'absence de signes dysmorphiques...............................................................................................NC
Ou d'antcdent d'endocardite infectieuse......................................................................................NC
Orientent vers une valvulopathie rhumatismale.................................................................................NC
tiologie la plus frquente de HA chronique dans les pays en voie de dveloppement.
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ? (15)

L'IA jusque l discrte et bien tolre (patient asymptomatique) s'est transforme en une IA importante.
Tmoignent de l'aggravation de la valvulopathie
- l'apparition de signes fonctionnels: dyspne d'effort inhabituelle ........................................................2
- un pisode d'OAP nocturne..............................................................................................................2
- accessoirement, l'auscultation cardiaque, l'augmentation de l'intensit ( discret puis trs nettement
peru ) ..............................................................................................................................................1
- et de la dure du souffle diastolique ( protodiastolique puis holodiastolique ) ..............................1
- l'apparition d'un galop prsystolique apexien......................................................................................1
- surtout l'apparition de signes artriels priphriques ...........................................................................2
- abaissement de la pression artrielle diastolique 50 mmHg................................................................2
- largissement de la diffrentielle qui dpasse 50 % de la pression systolique .......................................2
- et accessoirement hyperpulsatilit artrielle (pouls amples, carotides hyperpulsatiles)........................... 2
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient? (15)

L'association syndrome infectieux (fivre, syndrome inflammatoire biologique) inexpliqu, aggravation
d'une valvulopathie prexistante est fortement vocatrice d'endocardite infectieuse.
La notion d'extraction dentaire sans antibioprophylaxie chez un patient ayant une IA (valvulopathie haut
risque oslrien) et l'existence d'un signe cutan quasi spcifique confortent cette hypothse
diagnostique.
Ce patient prsente donc
Une endocardite .................................................................................................................................6
- aortique (aggravation importante et mal tolre d'une IA prexistante)..................................................3
- bactrienne (probablement streptocoque ingroupable ou du groupe D compte tenu de la porte d'entre
buccodentaire)....................................................................................................................................3
- subaigu : maladie d'Osler (syndrome infectieux modr, porte d'entre dentaire, valvulopathie
prexistante, signe cutan d'origine immunologique) ............................................................................3
4. Quel est l'examen biologique essentiel raliser en urgence chez ce patient pour affirmer le
diagnostic; donnez avec prcision les modalits de prlvements. (15)
Hmocultures rptes effectues avant toute antibiothrapie............................................................5
6 hmocultures en 48h (au minimum 4 hmocultures en 2 jours, au maximum 9 hmocultures en 3 jours)
sont ncessaires...............................................................................................................................2
Effectues de prfrence au moment d'un clocher thermique ou de frissons ou de symptmes anormaux
(dficit neurologique brutal...) et de faon systmatique, rgulirement reparties sur le nycthmre si le
patient est apyrtique ..........................................................................................................................2
176
Aprs dsinfection de la peau l'alcool iod, 10 ml de sang sont prlevs .......................................... NC

Et ensemencs sur deux milieux: arobies et anarobies....................................................................2
Les flacons sont transports rapidement au laboratoire avec les renseignements cliniques ncessaires ................ 2
Des repiquages frquents seront effectus ........................................................................................2
Ces hmocultures permettront identification du germe et apprciation de sa sensibilit aux antibiotiques
(antibiogramme, dtermination des concentrations minima inhibitrice et bactricide, ... ).
5. Quelle est la nature du signe cutan prsent par ce patient et quel en est le mcanisme? (10)
Faux panaris d'Osier (nodule erythmato-douloureux fugace de la pulpe des doigts quasi spcifique de
l' endocardite infectieuse).....................................................................................................................5
Ces lsions cutanes sont dues une vascularite, consquence d'une raction d'hypersensibilit par
complexes immuns..............................................................................................................................5
NB : Ces lsions sont striles, leur biopsie est inutile, pouvant garer le diagnostic vers une pathologie de
type priartrite noueuse (lsions d'endartrite inflammatoire).
Les composants de la bactrie se comportent comme des antignes, conditionnant la formation
d'anticorps (immunoglobulines) par le patient.
II en rsulte la formation de complexes immuns antigne-anticorps susceptibles de se dposer au niveau
des parois vasculaires d'activer le complment... et d'tre ainsi l'origine des lsions cutanes, articulaires
et de la glomrulonphrite de l'endocardite.
6. Quel est l'examen complmentaire non invasif raliser rapidement chez ce patient, quels
rsultats en attendez-vous? (15)
chographie-doppler cardiaque transthoracique, complte par une chographie-doppler par voie
transcesophagienne (meilleure sensibilit, qualit du bilan lsionnel) : ....................................................1
- confirme l'existence d'une insuffisance aortique (fluttering diastolique mitral en mode TM et surtout
examen doppler cardiaque) ...............................................................................................................1
- prcise le mcanisme de HA ..............................................................................................................2
- l'chographie contribue au diagnostic positif d'endocardite infectieuse en permettant de visualiser les
l sions valvulaires aortiques: ...............................................................................................................2
vgtation oslriennes de plus de 2 mm ............................................................................................1
lsions mutilantes (perforations, ulcrations, prolapsus sigmodien...) . . . ..............................................1
- quantifie HA (doppler cardiaque: il s'agit ici d'une IA importante)...........................................................1
- et en apprcie le retentissement cardiaque (dimensions et contractilit : fraction de raccourcissement du
ventricule gauche; la fermeture mitrale prmature est un signe de mauvaise tolrance hmodynamique) ......1
- dtecte les lsions associes: ..........................................................................................................2
atteinte d'une autre valve ..................................................................................................................2
extension paravalvulaire : abcs de l'anneau aortique, abcs myocardique en particulier septal,
anvrisme d'un sinus de Valsalva, panchement pricardique.............................................................3
NB : L'chographie cardiaque aide au choix thrapeutique (traitement chirurgical en cas de volumineuses
vgtations, d'extension paravalvulaire, de mutilations valvulaires avec IA volumineuse mal tolre
hmodynamiquement) et la surveillance volutive (chographie cardiaque tous les 7 10 jours).
7. Quelle antibiothrapie auriez-vous d raliser lors de l'avulsion dentaire pour prvenir la situation
actuelle? Prcisez le mdicament et les modalits d'administration. (15)
Chez ce patient ayant une valvulopathie rhumatismale, la prophylaxie de l'endocardite bactrienne lors
des soins dentaires aurait pu faire appel
- en l'absence d'allergie aux btalactamines, amoxicilline . . . . ...................................................................4
- per os ..............................................................................................................................................4
- 3 grammes (Clamoxyl 1000: 3 glules) 1 heure avant le dbut des soins ...........................................4
- en cas d'allergie aux btalactamines, pristinamycine 1 g ( Pyostacine 500/2cp) ou clindamycine
(Dalacine) 600 mg .............................................................................................................................3
1 heure avant le dbut des soins.....................................................................................................NC
177
La patiente, ge de 64 ans, ayant comme antcdent un asthme bronchique allergique et un nodule
thyrodien ncessitant une surveillance rgulire, prsente l'occasion d'une surinfection bronchique des
palpitations avec malaise, lipothymies et prcordialgies.
L'auscultation cardiaque montre un coeur rapide et irrgulier avec bruit de galop sans souffle surajout.
II existe des ronchus et sibilants mais aussi des sous-crpitants aux 2 bases pulmonaires.
Le bilan hormonal thyrodien est normal.
L'ECG suivant est enregistr
1. Quel examen biologique demandez-vous en priorit dans un but tiologique ?
2. Vous demandez un chocardiogramme. Dans quel but ?
Citez les deux raisons pour effectuer un chocardiogramme.
3. Citez une famille d'antibiotique que vous prescrivez en 1 re intention ? (une seule rponse)
4. Du diltiazem (Tildiem) a t prescrit. Quels en sont les 2 effets bnfiques attendus ?
5. Citez les deux traitements vise cardiaque que vous vitez chez cette patiente dans l'immdiat ?
1. Quel examen biologique demandez-vous en priorit dans un but tiologique? (20)
Bilan thyroidien : TSH us - FT4, FT3 . .................................................................................................20
2. Vous demandez un chocardiogramme. Dans quel but ? Citez les deux raisons pour effectuer un
chocardiogramme. (20)
Recherche de thrombus de l'oreillette gauche (auricule surtout), ETO si ncessaire. ...........................10
Recherche de cardiopathie sous-jacente : dont valvulopathies (rtrcissement ou insuffisance mitrale),
pricardite, cardiomyopathie dilate....................................................................................................10
Quantification de la fraction de raccourcissement. .....................................................................,.....NC
3. Citez une famille d'antibiotique que vous prescrivez en 1 re intention ? (une seule rponse) (20)
Antibiothrapie probabiliste : ex : Pnicilline A + acide clavulanique (Augmentin) ou macrolide en cas
d'allergie ...........................................................................................................................................20
4. Du diltiazem (Tildiem@) a t prescrit. Quels en sont les 2 effets bnfiques attendus? (20)
Ralentissement du rythme cardiaque......................................................................................................10
Rduction du trouble du rythme .......................................................................................................10
5. Citez les deux traitements vise cardiaque que vous vitez chez cette patiente dans
l'i mmdiat? (20)
Btabloquants (car asthme et insuffisance cardiaque gauche) ............................................................10
Amiodarone (tant que la suspicion de dysthyroidie existe)..................................................................10
Monsieur L, 55 ans, consulte pour essoufflement l'effort depuis 3 semaines. Chez ce patient aux facteurs
de risques cardio-vasculaires correspondant un tabagisme 40 paquets/anne, un diabte gras dcouvert
il y a 4 ans, on relve l'interrogatoire l'existence d'une dyspne d'effort stade III de dcubitus 2 oreillers,
avec un pisode de dyspne paroxystique nocturne. Dans ses antcdents : hospitalisation il y a 3 mois au
cours d'un voyage au Moyen Orient motiv pour prcordialgie prolonge de repos. La sortie avait t
dcide aprs quelques heures du fait de la disparition des symptmes.
A l'examen, la tension artrielle = 140/90 mm de Hg, pouls = 110/minute, temprature = 37,4C, il existe
un choc de pointe au 7e espace intercostal gauche en dehors de la ligne mdioclaviculaire, 2e foyer de
battements en dedans de la ligne mdio-claviculaire dans le mme espace. L'auscultation cardiaque rvle
un souffle holosystolique maximal l'apex irradiant dans l'aisselle, quelques extrasystoles et un discret
frottement pricardique. II existe quelques rles sous crpitants aux 2 bases pulmonaires, des cedmes des
membres infrieurs discrets, des jugulaires remplies avec un lger reflux hpato-jugulaire.
Radiologiquement : il existe une cardiomgalie, un oedme i ntersticiel, une redistribution vasculaire
pulmonaire vers les sommets, une voussure du bord gauche du cceur.
lectriquement : le rythme de commande est sinusal 100/minute, l'axe lectrique horizontal, un aspect
QS dans le territoire septo apical avec courant de lsion sous picardique dans le mme territoire, des
extrasystoles ventriculaires parfois rptitives.
Biologiquement : normalit des CPK, CPK MB, LDH.
On pose le diagnostic d'anvrysme parital conscutif un infarctus antro septal, et compliqu d'une
i nsuffisance cardiaque.
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus vocateurs du diagnostic d'anvrysme parital ?
2. Comment interprtez-vous le souffle systolique peru l'auscultation ?
3. En dehors de l'E.C.G. et des radiographies standard, quels examens complmentaires non invasifs sont
susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ?

4. Quelles sont les complications redouter dans le cas prsent ?
5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient?
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus vocateurs du diagnostic d'anvrysme
parital ? (20)
Chez ce patient de 55 ans diabtique et tabagique, on voque le diagnostic d'anvrysme parital devant
Choc de pointe ddoubl ..................................................................................................................4
Les antcdents probables d'infarctus du myocarde il y a 3 mois sur l'histoire clinique de prcordialgies
spontanes prolonges non explores ................................................................................................2
L'volution pjorative vers l'insuffisance cardiaque globale associant de l'insuffisance ventriculaire
gauche clinique et radiologique de discrets signes droits.....................................................................2
L'augmentation du volume cardiaque avec dviation du choc de pointe en bas et en dehors et
cardiomgalie radiologique. .................................................................................................................2
La voussure du bord gauche du coeur sur le clich thoracique correspondant l'image directe de fanvrysme ...4
La persistance l'ECG d'un sus dcalage de ST aprs 3 mois sur une squelle lectrique d'infarctus antroseptal .....4
L'extrasystolie ventriculaire parfois rptitive compliquant l'ectasie ventriculaire ..................................... 2
2. Comment interprtez-vous le souffle systolique peru l'auscultation ? (20)
II s'agit d'une rgurgitation mitrale (insuffisance mitrale) sur les caractristiques de ce souffle : ................3
- son sige maximum l'apex...............................................................................................................3
- son irradiation vers l'aisselle ...............................................................................................................3
- son temps holosystolique .................................................................................................................3
- on l'explique en cas d'anvrysme ventriculaire gauche par la dilatation ventriculaire .........................................4
- des modifications de la gomtrie ventriculaire ............................................................................................NC
- ainsi que par un ventuel dysfonctionnement ischmique d'un pilier de la valve mitrale................................... 4
3. En dehors de l' ECG et des radiographies standard, quels examens complmentaires non invasifs
sont susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ? (20)
On peut tre orient vers l'existence d'un anvrysme ventriculaire gauche sur un mouvement
dyssymtrique d'une paroi ventriculaire en scopie. . ............................................................................NC
La confirmation se fera sur les examens non invasifs suivants
- l'chocardiographie bidimensionnelle qui visualise en temps rel la dyskinsie paritale: seul examen
pratiqu en routine pour confirmer ce diagnostic .................................................................................8
- l'angioscintigraphie cavitaire isotopique qui dessine le contour de la poche anvrysmale....................... 8
- le scanner cardiaque (en particulier le scanner I matron)........................................................................2
- et l'I RM cardiaque objectivent aussi l'existence d'une ectasie paritale .................................................2
4. Quelles sont les complications redouter dans le cas prsent? (20)
Les complications suivantes sont prsentes
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................5
- extrasystoles ventriculaires................................................................................................................5
Celles qui peuvent survenir
-thrombus i ntraVG..............................................................................................................................5
- embolies artrielles systmiques .......................................................................................................5
Commentaire : Pas de rupture tardive de ces anvrysmes.
5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient? (20)

Les antiarythmiques non inotropes ngatifs........................................................................................2
Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqus en post infarctus depuis l'tude CAST, ils sont de
plus contre-indiqus dans l'insuffisance cardiaque en raison de leur effet inotrope ngatif
Les f3-bloquants sont contre-indiqus en cas d'insuffisance cardiaque. Cependant au dcours de la
pousse d'insuffisance, cardiaque, leur utilisation prudente peut tre trs bnfique en post IDM.
La cordarone est l'antiarythmique de choix, le plus puissant, sans effet inotrope ngatif ....................... 18
Les antiarythmiques de classe IV sont peu puissants et possdent aussi une action inotrope ngative
(l'Isoptine en particulier).
172
Une jeune femme de 20 ans est hospitalise en urgence pour un syndrome abdominal douloureux qui sera
rattach une appendicite aigu.
Elle n'a aucun antcdent mdical ou chirurgical et elle ne prend aucun mdicament. La patiente est
opre, les suites opratoires immdiates sont normales. Au 5e jour survient un mouvement thermique
38,2C, associ une douleur du mollet droit, qui est tendu et chaud; il existe un cedme prtibial ; les pouls
priphriques sont normaux. L'examen cardio-pulmonaire, le toucher pelvien, les autres appareils sont
normaux. La pression artrielle est 110/60 mmHg. La frquence cardiaque est 82/mn. Poids : 46 kg.
Taille: 160 cm.
La phlbographie en urgence confirme le diagnostic de thrombose veineuse surale ; le trajet ilio-fmoral est
normal. Vous traitez cette phlbite par hparine.
1. Indiquez le bilan d'hmostase ncessaire en pralable au traitement.
2. Le traitement par l'hparine dbute 16 heures. Indiquez trs prcisment les modalits de prescription
du traitement.
3. Quels sont les lments immdiats et ultrieurs de surveillance de la malade, et les critres d'activit du
traitement ?
Justifiez vos rponses.
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se dveloppe ce niveau. Interprtez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez
pour affirmer le diagnostic. Quels rsultats attendez-vous de ces examens ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat et les jours suivants ?
6. Quinze jours aprs, la situation clinique tant normale dans les diffrents domaines, vous passez un
traitement anticoagulant oral. Indiquez trs prcisment les modalits du relais et de sa surveillance.
1. Indiquez le bilan d'hmostase ncessaire en pralable au traitement. (15)
Le bilan d'hmostase est prlev en urgence, mais on n'attend pas les rsultats pour dmarrer le
traitement ...........................................................................................................................................5
Dtecte les anomalies prdisposant aux thromboses
- taux de prothrombine (TP, INR) et temps de cphaline active (TCA) : anticoagulant circulant de type
antiprothrombinase ou dficit en facteurs contact allongent le TCA ......................................................5
- fibrinogne plasmatique: dysfibrinognmie...................................................................................NC
- prlvements sanguins pour dosages ultrieurs de l' antithrombine III (dont le taux est diminu par
l' hparinothrapie) mais aussi des protines C et S, et pour recherche de rsistance la protine C
active...........................................................................................................................................NC
Recherche une anomalie svre de l'hmostase contre indiquant l'hparinothrapie par exemple dosage
des plaquettes: risque hmorragique si thrombopnie infrieures 50 000 plaquettes par mm3........... 5
Sert de bilan de rfrence pour suivre l'efficacit et la tolrance du traitement anticoagulant
Plaquettes +++ (thrombopnie l'hparine) et TCA (ajustement de la posologie de l'hparine).
2. Le traitement par l'hparine dbute 16 heures. Indiquez trs prcisment les modalits de
prescription du traitement. (20)
Le repos strict au lit est indispensable avec surlvation des membres infrieurs et ventuellement
arceau au dessus des jambes...............................................................................................................3
Pose d'une voie veineuse priphrique et perfusion de glucos isotonique 5 % 500 ml par 24 h pour
garder la veine.....................................................................................................................................2
Hparinate de sodium, solut injectable 5000 units internationales (UI) par ml (hparine Choay par
exemple) ............................................................................................................................................3
- Bolus intraveineux de 50 100 UI par kg soit 2500 UI i ntraveineux direct 16h afin d'assurer une
anticoagulation efficace prcocement...................................................................................................3
- Puis administration intraveineuse continue au moyen d'une seringue lectrique auto pousseuse (la
seringue tant prpare pour 8 heures au maximum).............................................................................3
La posologie initiale est de 500 UI/kg/j soit 23000 Ui/j chez cette patiente, soit environ 1000 units par
heure (seringue prpare pour 8 heures = 8000 units d'hparinate de Na diluer dans du glucos
i sotonique 5 % perfuser de 16h Oh)...............................................................................................3
Cette posologie sera adapte au TCA prlev 4h aprs le dbut de la perfusion (20h). Les modifications
de posologie se faisant par paliers de 100 units/h par exemple en plus ou en moins, en cherchant avoir
un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ...................................................................................................3
NB : Le terme hparine de l'nonc sous entend hparine non fractionne.
NB : La voie intraveineuse continue est suprieure aux autres modes d'administration.
Commentaire : (autre rponse accepte)
A l'poque o le dossier a t pos l'internat, les HBPM venaient d'avoir l' AMM dans le traitement des
thromboses veineuses profondes. Actuellement, ce traitement est prfr en Ire i ntention dans cette
i ndication, permettant leur prise en charge en ambulatoire (du moins pour les thromboses distales). La
posologie doit tre ajuste au poids corporel selon les recommandations du fabricant ; ex : Lovenox
1 mg/kg x 2/jour (injections heure fixe, espaces de 12 heures). L'Innohep a rcemment obtenu l'AMM
en 1 injection de 175 UI/kg/jour dans le traitement des thromboses veineuses profondes.
3. Quels sont les lments de surveillance du traitement de la malade, et les critres d'activit du
traitement? Justifiez vos rponses. (15)
Doivent tre surveills
a) efficacit du traitement qui vise prvenir
- La survenue d'une embolie pulmonaire
- frquence respiratoire.......................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- tension artrielle toutes les 8 heures..................................................................................................1
Appeler le mdecin de garde en cas de symptme anormal en particulier thoracique (dyspne,
hmoptysie, douleur thoracique) ou lipothymie.....................................................................................4
- une extension iliofmorale de la thrombose veineuse surale apparition d'une douleur et d'un cedme de
l a cuisse..............................................................................................................................................1
- au contraire les signes inflammatoires locaux (douleur, cedme du mollet) apprcis quotidiennement et
gnraux (temprature matin et soir) doivent rgresser..........................................................................1
I n vitro, les critres d'activit sont
- un temps de cphaline activ, effectu 4h aprs tout changement de posologie (TCA 20h) et au moins
quotidiennement n'importe quel moment distance d'un changement de posologie, dans la zone
thrapeutique (TCA du patient = 2 3 fois le TCA du tmoin) .................................................................1
- une hparinmie dans la zone thrapeutique (0,2 0,5 units par ml) surtout utilise en cas de difficult
d'interprtation du TCA (anticoagulant circulant) ou d'obtention d'une hypocoagulabilit efficace malgr
une posologie paraissant adapte ........................................................................................................1
b) La tolrance du traitement
- complications hmorragigues : saignements extrioriss ou non (taux d'hmoglobine et hmatocrite) ...1
- thrombopnie prcoce (avant J5) modre bnigne, tardive (entre J5 et J15) svre avec complications
thrombotiques artrielles ou veineuses et parfois CIVD, imposant l'arrt de l'hparinothrapie .................1
- numration formule sanguine et plaquettes seront donc effectus 2 fois par semaine ...... ..................... 1
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se dveloppe ce niveau. Interprtez ce tableau et indiquez les examens que vous
demandez pour affirmer le diagnostic. Quels rsultats attendez-vous de ces examens ? (15)
Hmatome de la paroi abdominale (probablement du muscle grand droit) accident hmorragique de
l' hparinothrapie : . .............................................................................................................................2
En urgence il faut
- rechercher un surdosage en hparine (mesure du TCA : suprieur 3 fois le tmoin ou hparinmie
suprieure 0,5 unit par ml) ...............................................................................................................2
- en sachant que la complication hmorragique peut survenir en dpit d'un traitement anti coagulant
adapt (TCA et hparinmie dans la zone thrapeutique)....................................................................NC
- prlever NFS pour apprcier le degr de la dglobulisation (taux d'hmoglobine et hmatocrite) ...........2
-TP (dsordre de l'hmostase ayant pu favoriser le saignement).........................................................NC
- demander une chographie abdominale ............................................................................................2
- avec tude soigneuse de la paroi afin de visualiser la collection hmatique intraparitale .......................2
- et d'en prciser la taille exacte (on vrifiera l'absence d'hmorragie intra ou rtropritonale associe) ...1
- un abdomen sans prparation couch de face....................................................................................2
- peut montrer un ilus rflexe .............................................................................................................2
5. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat et les jours suivants ? (15)
Arrt immdiat de l' hparinothrapie...................................................................................................3
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
- patiente laisse jeun dans l'immdiat.............................................................................................NC
- voie veineuse priphrique glucos isotonique...............................................................................NC
-1,5 litre par 24 h avec 4 g NaCI par I et 2 g KCI par litre........................................................................NC
- antalgique (pas de salicyls, pas d'anti-inflammatoires non strodiens) Prodafalgan (paractamol), 2
flacons de 1 g dans 125 ml de glucos 5 % en 30 mm. Vessie de glace sur l'hmatome .......................... 1
169
La neutralisation de l'hparine est justifie en cas d'accident hmorragique srieux (chute tensionnelle,
baisse du taux d'hmoglobine, collection sanguine importante l'cho).
Ou en cas d'accident hmorragique mineur mais avec un TCA trs allong (TCA suprieur 3 fois le
tmoin) faisant craindre une aggravation ultrieure de l'hmorragie.
On utilise alors le sulfate de protamine par voie intraveineuse lente 1 ml = 10 mg de sulfate de protamine,
1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 units d'hparine...............................................................3
La posologie est calculer en fonction de la quantit d'hparine circulante (action hypocoagulante de la
protamine en excs) sans dpasser 50 mg.
Ici 10 20 mg devraient suffire (TCA de contrle 15 mm aprs injection, si le TCA demeure suprieur 3
fois le tmoin, nouvelle injection de 10 mg).
Si l'accident hmorragique est peu svre reprise de l'hparinothrapie IV le jour mme .......................1
Posologie adapter soigneusement maintenir le TCA 1,5 ou 2 fois le tmoin (TCA initialement
biquotidien) ........................................................................................................................................1
En surveillant l'volution (pouls, tension artrielle toutes les 4 heures puis toutes les 8 heures, palpation
abdominale et marquage cutan, NFS plaquette 2 fois par jour, cho de la paroi abdominale) ...................2
Laxatifs (surveiller le transit intestinal), antalgiques non salicyls, myorelaxants sont utiles.
Si l'accident hmorragique est srieux arrt de l' hparinothrapie . .......................................................2
Surveillance simple de l'volution de la thrombose veineuse profonde (chodoppler veineux voire
phlbo cavographie)............................................................................................................................1
Avec en cas d'extension proximale de la thrombose, envisager l'interruption partielle de la veine cave
i nfrieure ............................................................................................................................................1
6. Quinze jours aprs, la situation clinique tant normale dans les diffrents domaines, vous passez
un traitement anticoagulant oral. Indiquez trs prcisment les modalits du relais et de sa
surveillance. (20)
Choix de l'antivitamine K Sintrom (acnocoumarol) cp 4 mg 1 ou 2 prises ou Prviscan (fluindione) cp
20 mg 1 prise/j ..................................................................................................................................2
Pas de dose de charge : dose initiale proche de la dose d'entretien par exemple (46 kg) Previscan 3/4
cp/j en une prise le soir ........................................................................................................................2
Adaptation de la posologie
INR et TCA (hparinmie) seront effectus avant la 1 re prise d'antivitamine K (Jo) ...............................NC
Puis tous les deux jours jusqu' ce que l'I NR soit stable dans la zone d'efficacit thrapeutique (entre 2 et
3) 2 prlvements successifs (en l'absence de modification de la posologie, la stabilit est atteinte vers le
4ejour = dure habituelle du relai hparine antivitamine K) .....................................................................2
L'allongement progressif du TCA (hypocoaguabilit rsultant de l'action de l'hparine et des AVK)
conduira diminuer la dose d'hparine pour maintenir le TCA entre 1,5 et 3 fois le tmoin .....................NC
L'hparine sera interrompue quand l'INR sera dans la zone thrapeutique choisie (entre 2 et 3) .............2
La posologie de l'antivitamine K est adapte l'INR effectu toutes les 48h (en rgle le matin) J2 J4 J6
diminuer de 1/4 cp......................................................................2
J3
I NR >_ 2
I NR > 3
diminuer de 1/2 cp......................................................................2
I NR < 2
augmenter de 1/4 cp...................................................................2
J5
I NR > 3
diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2
J7
I NR < 2
augmenter de 1/4 cp...................................................................2
diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2
I NR > 3
L'antivitamine K est poursuivi alors pendant 3 mois. L'INR est effectu toutes les 3 semaines et la
posologie est adapte pour le maintenir dans la zone thrapeutique (entre 2 et 3 aprs une thrombose
veineuse profonde).
Une NFS plaquettes toutes les 3 semaines est aussi souhaitable.
NB : Sensibilit diffrente des thromboplastines utilises et donc variabilit des rsultats d'un laboratoire
l' autre ont conduit proposer une expression normalise du TP : l'international normalized ratio (INR). La
zone thrapeutique est comprise entre 2 et 3 pour le traitement et la prvention des accidents thrombo
emboliques veineux.
- Sous antivitamine K le TCA est allong compris entre 1,5 et 2 fois le tmoin.
170
Un homme de 45 ans, fumeur (un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans) consulte son cardiologue
pour la survenue de douleurs thoraciques d'effort. Les douleurs sont mdianes, rtrosternales et
surviennent lors d'efforts importants (le ter pisode de douleur est not il y a 3 mois au cours d'un match de
tennis ; 2 autres pisodes nots depuis, le dernier il y a 10 jours). Ces douleurs se prsentent comme des
brlures et cdent rapidement l'arrt de l'effort. II n'y a aucun traitement mis en route.
L'examen clinique de ce malade prsente
- une surcharge pondrale (85 kg pour 1,70 m)
- l'auscultation ne retrouve pas de souffle
- tous les pouls sont perus
- le rythme cardiaque est rgulier 80/mn
- la tension artrielle est 17/10 cmHg
- la radiographie pulmonaire est normale
L'ECG montre
- un rythme sinusal
- un espace PR 0,16 s
- un aspect QR en D2 et QS en D3 et aVf
- la repolarisation ventriculaire est normale dans toutes les drivations
1. Quelle anomalie montre l' ECG ? Est-elle ancienne ou rcente ? Justifiez vos arguments.
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie ?
3. Quel est l'examen complmentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance coronarienne et
prjuger de l'tat coronarien ?
4. Si cet examen complmentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d'emble ?
Justifier votre choix ?
5. Quels conseils hygino-dittiques donnez-vous ce malade ? Quels mdicaments (classe
thrapeutique) devront tre prescrits mis part l'ventuel traitement anticoagulant ?
6. Sur quels critres jugerez-vous et coterez-vous l'efficacit de la thrapeutique utilise ?
1. Quelle anomalie montre l' ECG ?Est-elle ancienne ou rcente? Justifiez vos arguments. (15)
Une squelle de ncrose infrieure....................................................................................................3
Devant l'existence d'une onde O dans les drivations D2, D3, Vf.......................................................... 3
Cette squelle semble ancienne ........................................................................................................3
Puisque le segment ST est isolectrique ............................................................................................3
Et surtout que les ondes T se sont repositives dans ces drivations. (en gnral pas avant le 8ejour) . . . 3
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie? (15)
C'est l'occlusion de l'artre coronaire droite qui est le plus souvent responsable des infarctus infrieurs .......... (15)
3. Quel est l'examen complmentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance
coronarienne et prjuger de l'tat coronarien ? (15)
ECG d'effort ....................................................................................................................................15
En dehors de tout traitement, dont la positivit lectrique et/ou clinique confirme l'existence d'une
i nsuffisance coronarienne et permet de juger de sa svrit (niveau de travail entranant la positivit,
i mportance et tendue de la positivit).
4. Si cet examen complmentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable
d'emble ? Justifier votre choix ? (20)
Oui. ..................................................................................................................................................4
II s'agit d'un homme jeune ..................................................................................................................4
Ayant prsent un I DM rcent............................................................................................................4
Avec persistance d'une ischmie rsiduelle ........................................................................................4
La coronarographie permettra de faire le bilan des lsions coronaires et de l'importance de la squelle
ventriculographique afin de proposer une prise en charge thrapeutique adapte (traitement mdical ou
revascularisation par angioplastie ou pontage).......................................................................................4
5. Quels conseils hygino-dittiques donnez-vous ce malade ? Quels mdicaments (classe
thrapeutique) devront tre prescrits mis part l'ventuel traitement anticoagulant? (20)
Arrt impratif du tabac. (oubli = 0) ......................................................................................................2
Au mieux aprs un avis dittique, un rgime hypocalorique................................................................2
quilibr ...........................................................................................................................................2
Dans les diffrents nutriments (la restriction sur les graisses dpendra du bilan lipidique) ..................... NC
Une activit physique rgulire mais modre.....................................................................................2
Au point de vue thrapeutique
- un btabloquant bnfique en terme de rduction de mortalit dans le post-infarctus mais aussi un
excellent antiangineux tout particulirement l'effort (ce traitement est aussi antihypertenseur mais on ne
peut affirmer que ce patient soit hypertendu sur un seul chiffre tensionnel anormalement lev) .............. 4
- un antiagrgant plaquettaire (Aspirine) (oubli = 0)................................................................................2
- un nitr d'action rapide sublinguale en cas de crise angineuse.............................................................2
- discuter l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II ( Captopril)............. 2
- les statines sont largement indiques ds que le cholestrol est lev ................................................2
6. Sur quels critres jugerez-vous et coterez-vous l'efficacit de la thrapeutique utilise? (15)

Cliniquement par la disparition des crises angineuses ou tout au moins par la baisse de leur frquence et
l' lvation du seuil de dclenchement (oubli = 0)...................................................................................5
La ngativation ou la nette amlioration de l'preuve d'effort ................................................................2
Et au mieux de la scintigraphie au thallium couple une preuve d'effort ............................................. 2
Paralllement, on valuera le poids (2), la cholestrolmie (2), la tension artrielle (2).
166
Madame G., 58 ans, se plaint de dyspne d'effort attribue une surcharge pondrale, 89 kg pour 1,68 cm
et une hypertension artrielle. Celle-ci est soigne depuis plus de 10 ans par une association de
diurtique thiazidique et un driv rserpinique. L'interrogatoire ne rvle pas d'antcdent hrditaire. La
patiente a 3 enfants. Au cours de la dernire grossesse, il y a 20 ans, elle a eu pendant les 6 derniers mois
des coliques nphrtiques droites avec infection urinaire.
La patiente est sdentaire, ne fume pas, ni n'absorbe de boissons alcoolises.
- la glycmie est 7,6 mmol/I jeun
- le cholestrol 7 micromol/I
- les triglycrides 3 micromol/I
- la cratininmie 128 micromol/I
- l'acide urique 400 micromol/I
- la tension artrielle est 170/110 mmHg
- la patiente est somnolente et dyspnique
- l' urotomographie montre un rein droit de 7,5 cm, avec des cavits excrtrices non visibles la 30e minute.
A gauche, le rein mesure 14 cm dans son grand axe, sa morphologie est normale. A la bandelette ractive, ni
sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.
1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires prsents chez cette patiente ?
2. Quels conseils hygino-dittiques sont indiqus ?
3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit ?
4. Le rein droit peut-il tre responsable de l'H.T.A. ? Par quel mcanisme ?
Quel examen peut aider au diagnostic ?
5. Quels sont, dans l'nonc de l'tat actuel, les signes qui peuvent tre attribus ou aggravs par le
traitement suivi ?
6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des donnes cliniques et
biologiques ?
1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires prsents chez cette patiente? (15)
Parmi les principaux facteurs associs au risque de complications de l'athrosclrose chez cette patiente,
on peut distinguer
a) des facteurs majeurs non modifiables
- ge (58 ans) .....................................................................................................................................2
- mnopause......................................................................................................................................2
b) des facteurs majeurs modifiables
- hypertension artrielle (ici H.T.A. systolodiastolique modre ancienne) .............................................. 2
- hypercholestrolmie (cholestrol total suprieur 2,5 g/I) et ventuellement hypertriglycridmie
(triglycrides suprieurs 1 g/I)...........................................................................................................3
- possible intolrance au glucose (glycmie jeun suprieure 1,4 g/I).................................................. 2
- surcharge pondrale franche (89 kg pour 168 cm) ..............................................................................2
- sdentarit.......................................................................................................................................2
I
j Commentaire
- ne pas oublier dans la rponse les facteurs de risque non modifiables
- ne pas parler de diabte (= glycmie jeun, dosage enzymatique sur plasma veineux, suprieure 2
reprises 1,4 g/I soit 7,7 mmol/I ou H.G.P.O. anormale...). Lorsque la glycmie jeun est comprise entre
1 et 1,4 g/I, une preuve dynamique (H.G.P.O.) est indispensable. Elle seule permettra de porter le
diagnostic de diabte ou d'intolrance au glucose
- l'hypertriglycridmie, mme si elle est modeste, constitue ici un facteur de risque vasculaire
- la concentration de l'acide urique plasmatique ne semble pas tre un facteur de risque vasculaire majeur
et indpendant
L'hyperuricmie parat en outre bien modeste (400 mmol/I soit 65 mg/I) chez cette patiente mnopause.
2. Quels conseils hygino-dittiques sont indiqus? (15)

Le traitement dittique a pour objectif de rduire le surpoids, de corriger au moins partiellement les
anomalies mtaboliques (dyslipidmie, lvation de la glycmie) et d'abaisser les chiffres tensionnels. II
amliore par ailleurs l'efficacit du (des) traitement(s) mdicamenteux.
On propose cette patiente
Un rgime
- hypocalorique (apport calorique initial variable 1200 Kcal/jour par exemple) ..........................................3
- tout en restant quilibr ....................................................................................................................2
- (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 15 %).......................................................................................2
- hypolipmiant : pauvre en acides gras (proscrire les viandes grasses, les charcuteries, les fromages et les
l aits non crms), pauvre en cholestrol (contenu surtout dans les veufs, le beurre et les abats) ........... 2
- assez riche en acides gras polyinsaturs d'origine vgtale ou marine (cuisiner en utilisant huile ou
margarine au tournesol, consommation de poissons) ..........................................................................2
- diabtique : en cas d'intolrance confirme au glucose viter les sucres d'absorption rapide ..................2
- peu sal : ne pas dpasser 5 6 g NaCI/jour (ne pas rajouter de sel dans l'alimentation, viter le sel de
table, limiter la consommation de conserves...) ...................................................................................2
Une activit physique rgulire et adapte (marche...).........................................................................2
Boissons abondantes.....................................................................................................................NC
3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit? (20)
L'altration de la fonction du rein droit se traduit par un important retard de la scrtion rnale (non
opacification des cavits pylocalicielles la 30e minute). Ce rein est atrophique (diamtre longitudinal du
rein normal =12 cm) avec hypertrophie compensatrice du rein controlatral.
162
4 hypothses peuvent tre envisages

- obstacle complet sur la voie excrtrice avec hydronphrose (exemple : lithiase ancienne mconnue,
syndrome de la jonction pylo-urtrale non diagnostiqu...) ..............................................................4
- atteinte vasculaire svre : oblitration de l'artre rnale droite (embolie de l'artre rnale droite,
thrombose de l'artre rnale sur stnose athromateuse prexistante chez une patiente aux multiples
facteurs de risque vasculaire) .............................................................................................................4
- destruction du parenchyme du rein droit (nphropathie chronique parenchymateuse unilatrale volue) ......8
- hypoplasie rnale ..............................................................................................................................4
Les antcdents de coliques nphrtiques droites avec infection urinaire (pylonphrite aigu gravidique)
orientent vers une pylonphrite chronique droite.
L'absence de sang et d'albumine la bandelette est tout fait compatible avec ce diagnostic (en cas de
pylonphrite chronique: protinurie peu abondante, absence d'hmaturie).
Cette nphropathie interstitielle chronique unilatrale peut tre secondaire un obstacle urinaire
(syndrome de la jonction pylo-urtrale, lithiase) et/ou un reflux vsico-urtral et/ou des infections
bactriennes itratives mconnues.
4. Le rein droit peut-il tre responsable de l'H.T.A. ? Par quel mcanisme ? Quel examen peut aider
au diagnostic? (20)
Oui. ....................................................................................................................................................5
a) une nphropathie chronique parenchymateuse unilatrale ou une stnose de l'artre rnale peuvent
tre l'origine d'une H.T.A. ..................................................................................................................5
La stimulation du systme rnine-angiotensine-aldostrone joue un rle important dans la gense de
l' H.T.A. (hypertension volontiers rnine dpendante)............................................................................5
Mais d'autres facteurs physiopathologiques peuvent tre impliqus : dficit de facteurs hypotenseurs dont
l es prostaglandines, hypervolmie en cas d'insuffisance rnale avance... ..........................................NC
b) l'chographie-doppler rnale (examen sans danger) sera chez cette patiente riche de renseignements: .....5
- en cas d'obstruction urinaire droite : elle peut montrer une dilatation pylocalicielle, plus rarement
urtrale et parfois prciser la cause de l'obstacle
- elle met en vidence des signes de remaniement pylonphritique chronique du rein droit: rein de petite
taille, de contour irrgulier avec zones d'atrophie corticale en regard de calices dforms et dilats
- diagnostique une stnose de l'artre rnale (en mode Doppler)
5. Quels sont, dans l'nonc de l'tat actuel, les signes qui peuvent tre attribus ou aggravs par
l e traitement suivi ? (15)
a) les diurtiques thiazidiques
- augmentent un peu les triglycrides et la cholestrolmie totale (augmentation des L.D.L. cholestrol) ........ 3
- peuvent aggraver une intolrance au glucose ....................................................................................3
- augmentent l'uricmie.......................................................................................................................3
- peuvent aggraver l'insuffisance rnale lorsqu'ils entranent une dpltion volmique excessive ............ 3
N.B. : les diurtiques thiazidiques perdent leur efficacit pour une F.G. infrieure 30 ml/mn)
b) la somnolence est un effet indsirable frquent de cet antihypertenseur sympatholytique. ................3
Dyspne asthmatiforme et asthme ont t observs chez des sujets prdisposs ................................ NC
N.B. : la rserpine a disparu de l'arsenal thrapeutique de l'H.T.A. : efficacit modeste et tolrance
mdiocre.
L'effet antihypertenseur est d la dpltion priphrique des stocks de catcholamines. Ce mdicament
est contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale grave.
6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des donnes
cliniques et biologiques? (15)
L'antihypertenseur doit tre en premire intention choisi parmi les quatre grandes classes
d'antihypertenseurs recommands pour l traitement de premire tape d'une H.T.A. d'origine rnale
diurtiques (furosmide), btabloquants, inhibiteurs calciques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(I. E. C.).
Chez cette patiente plus particulirement le mdicament antihypertenseur
- doit tre bien tolr au plan rnal et conserver son efficacit malgr l'insuffisance rnale dbutante
- ne doit pas avoir d'effet mtabolique dfavorable (glycmie, uricmie, lipides)
- ne doit pas aggraver la dyspne de la patiente (dont l'tiologie n'est pas vidente: surcharge pondrale ?
i nsuffisance ventriculaire gauche dcompense ? bronchospasme ?)
- doit tre dbut si possible en monothrapie.
Je propose donc
- la prescription dIE.C. (Captopril, Enalapril...)......................................................................................3
- posologie progressivement croissante tenant compte d'une insuffisance rnale dbutante.
- une surveillance rigoureuse clinique (P.A. couch/debout) et biologique (kalimie, ure et cratininmie)
s'impose. (oubli = 0).............................................................................................................................3
Cette classe pharmacologique, trs efficace en cas d'H.T.A. rnine dpendante, amliorerait l'hmodynamique intra-glomrulaire rduisant la vitesse d'aggravation de l'insuffisance rnale.
- ou la prescription d'inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines (Amlodipine, Nifdipine) ......6
- les inhibiteurs calciques bradycardisants ne pouvant tre prescrits que si la fonction contractile du
ventricule gauche est normale ...........................................................................................................NC
DOSSIER N40 : Une Turnerienne fbrile

Une patiente de 30 ans, aux antcdents de syndrome de Turner compliqu de cardiopathie valvulaire
(bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I - asymptomatique cliniquement), consulte aux
urgences pour une fivre 39 voluant depuis deux jours, avec des frissons et altration rapide de l'tat
gnral.
Vous percevez l'auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prdominant au bord
gauche du sternum. A l'auscultation pulmonaire, il existe des crpitants des bases. Le pouls est 120, la
pression artrielle 130/50 mmHg. La patiente est dyspnique (grade III de NYHA), avec des lvres
cyanoses.
Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l'avant-bras gauche.
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalits et
dans quel but ?
3. Quel est votre traitement ?

4. Deux jours plus tard, la patiente s'est nettement amliore. Elle est apyrtique. Vous recevez le rsultat
des analyses bactriologiques
- 8 cultures positives sur 10 Staphylocoque coagulase positive
- Antibiogramme
- pnicilline G : R ; - ceftriaxone : R ; - rifampycine : S
- oxacilline : S ; - cfoprazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; - pristinamycine : S ; - gentamycine : S
- i mipnme : S ; - rythromycine : I ; - fosfomycine : S
- cfalotine : S ; - vancomycine : S ; - tobramycine : S
Commentez ce rsultat.
5. Au 5e j our, rapparat une fivre continue 385. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l' ECG ralis
l e jour de l'entre tant normal). Quelle est la cause craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres
causes de rsurgence fbrile ?
6. Que dcidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente gurie ?
DOSSIER N40
1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)
Endocardite aigu .............................................................................................................................2

Secondaire (sur valvulopathie pr-existante), sur valve native...............................................................2
Responsable de l'aggravation d'une insuffisance aortique ...................................................................1
Avec des signes d'insuffisance ventriculaire gauche aigu ..................................................................1
Probablement Staphylocoque .........................................................................................................2
Secondaire un furoncle manipul et nglig .....................................................................................2
2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles

modalits et dans quel but ? (16)
Examen bactriologique
- 6 10 hmocultures (si au singulier ou nombre< 3 : zro la question) ..............................................1
- En urgence, regroupes sur 3 6 heures ..........................................................................................1
- Lors des pics fbriles ou des frissons .................................................................................................1
- Avant toute antibiothrapie ...............................................................................................................1
- Aro et anarobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) .......................................................1
- Antibiogramme .................................................................................................................................1
Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
En urgence....................................................................................................................................NC
Recherche
- des lsions des valves aortiques........................................................................................................1
- type de vgtations........................................................................................................................1
- d'ulcrations.....................................................................................................................................1
- aspect des cordages.........................................................................................................................1
- aspect des autres valves ...................................................................................................................1
- des signes d'insuffisance aortique ..................................................................................................NC
Recherche de complications
- abcs septal .....................................................................................................................................1
- panchement pricardique ...............................................................................................................1
Apprcie les consquences hmodynamiques . . . . . ...........................................................................NC
Le doppler mesure le flux de rgurgitation aortique .............................................................................1
3. Quel est votre traitement ? (25)
Hospitaliser en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) .......................................2

Repos strict au lit en position demi-assise............................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope . .............................................................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale haut dbit en absence de conte-indications, adapter la clinique
et aux gaz du sang rpts ................................................................................................................1
Polyantibiothrapie bactricide et synergique .....................................................................................1
Anti-staphylococcique . ......................................................................................................................1
Aprs les prlvements, sans attendre les rsultats..........................................................................NC
BLactamines . ....................................................................................................................................1
Oxacilline .........................................................................................................................................1
BRISTOPEW...................................................................................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Par voie parentrale IV .......................................................................................................................1
Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines ........................................ 1
Si allergie : cphalosporines de 1 re ou de 2e gnration (5 % d'allergies croises) ..............................1
Les Blactamines sont associer un aminoside...................................................................................1
Gentamycine=GENTALLINE'v............................................................................................................1
Par voie parentrale IV ou I M . . ............................................................................................................1
156
Pendant deux semaines (selon la tolrance) .......................................................................................1

L'antibiothrapie sera adapter aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme ...................................1
Traitement de la porte d'entre ........................................................................................................NC

Excision du furoncle (zro la question et au reste du dossier si oubli) .................................................. 1
Prophylaxie anti-ttanique .................................................................................................................1
Antiseptiques locaux et cicatrisation dirige......................................................................................NC
Traitement de toute autre lsion cutane; recherche et traitement d'autres portes d'entre ................. NC
Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aigu

Diurtique de l'anse, en absence de contre-indication : Lasilix 8 par voie IV............................................ 1
Supplmentation en KCI adapter aux ionogrammes........................................................................NC
Driv nitr en absence de contre-indications : Lnitral la seringue lectrique ................................... 1
En surveillant la pression artrielle ......................................................................................................1
Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolrance et efficacit du traitement (oubli = 0) ..........NC
4 Deux jours phis tard, la patiente s'est netterrw nt mrbore. Elle est apyrtique. Vous recevez le
rsultat des analyses bactriologiques
- 8 cultures positives sur 10 Staphybcoque coagulase positive
- Antbiograrnme
- pnicilline G : R ; cefbiiaxone : R ; - dfampycine : S
- oxacilline : S ; - cfoprazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; pie : S ; - gentarnycine : S
- iripnme : S ; - ryttr+onrycine :1; - fosfomycine : S
- cealotine : S ; - vancaryci~e : S ; tobranrycine : S
Cornrnentez ce rsultat. (9)
Contexte clinique en faveur du staphylocoque....................................................................................1
Toutes les hmocultures sont positives au mme germe .....................................................................1
Le diagnostic est donc certain ............................................................................................................2
II s'agit d'un staphylocoque dor car il est coagulase positif...................................................................1
C'est un germe communautaire ..........................................................................................................2
Oxa- (ou Mthi-) sensible ...................................................................................................................2
5. Au 5e jour, rapparat une fivre continue 385. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG
ralis le jour de l'entre tant normal). Quelle est la cause craixie dans ce contexte? Quelles
sont les aubes causes de rsurgence fbrile ? (19)
Bloc auriculo-ventriculaire II ................................................................................................................1
Mobitz I ........................................................................................................................................ .. NC
Avec des priodes de Luciani-Wenckebach........................................................................................2
Aigu .................................................................................................................................................2
Secondaire un probable abcs septal ou une septite inflammatoire..................................................2
A confirmer d'urgence par une chographie transcesophagienne (image ronde septale hypochogne).NC
Autres causes
-antibiotiques inadapts.....................................................................................................................2
- mauvaise posologie ..........................................................................................................................2
- thrombophlbite septique.................................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- persistance d'une porte d'entre .......................................................................................................2
- localisation secondaire (abcs splnique, osseux, crbral) ................................................................2
- infection veineuse du membre perfus ...........................................................................................NC
- intolrance aux antibiotiques ..........................................................................................................NC
6. Que dcidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ? (11)
Traitement chirurgical.........................................................................................................................2
En urgence.......................................................................................................................................2
Sous couvert d'antibiotiques..............................................................................................................1
Drainage de l'abcs ...........................................................................................................................2
Remplacement valvulaire ...................................................................................................................2
Surveilllance rapproche (oubli = 0) ....................................................................................................2
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente gurie ? (10)
Anticoagulation vie (prothse mcanique) ........................................................................................2

Traitement de tous les foyers infectieux ............................................................................................2
Sous couvert d'antibiotiques (0 si oubli) ..............................................................................................2
Prophylaxie antibiotique lors des gestes invasifs (soins dentaires, examens endoscopiques) (oubli=0) ..2
Surveillance mdicale rgulire (oubli = 0)...........................................................................................2
DOSSIER N0 39: Une perte de connaissance 25 ans avec un souffle

systolique
M. Salem K., 35 ans, sans antcdents pathologiques connus, consulte inquiet, car il aurait perdu
connaissance alors qu'il courait. II s'agit du premier pisode de perte de connaissance.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Vous percevez l'auscultation un souffle mso-systolique msocardiaque, augmentant l'effort et
pendant la manoeuvre de Valsava. Vous ralisez un ECG et une chocardiographie. Interprtez les clichs
ci-joints. Dcrivez quelques anomalies lectriques trs suggestives du diagnostic.
3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent tre les tiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ?
4. Que pourriez-vous constater sur un ECG-Holter ?
5. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ?
6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thrapeutique ?
chocardiographie bidimensionnelle : incidence apicale des 4 cavits.
DOSSIER N39
1. Dtaillez votre examen clinique. (21)
Prise de mdicaments .......................................................................................................................2
Antcdents familiaux de cardiopathie .............................................................................................NC
Signes physiques
- signes de traumatisme lors de la chute ...............................................................................................2
- signes diffrentiels avec une convulsion : morsure latrale de langue, perte d'urines .........................NC
Auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................3
- recherche d'autres souffles cardiaques ..............................................................................................2
- rgularit du pouls ............................................................................................................................2
- prise de la tension artrielle couch puis debout ................................................................................3
- recherche de signes d'insuffisance cardiaque ....................................................................................2
- examen neurologique.......................................................................................................................2
- examen des artres priphriques : souffle carotidien.........................................................................3
2. Vous percevez l'auscultation un souffle mso-systolique msocardiaque, augmentant

l'effort et pendant la manuvre de Valsava. Vous ralisez un ECG et une chocardiographie.
Interprtez les clichs ci-joints. Dcrivez quelques anomalies lectriques trs suggestives du
diagnostic. (20)
Echocardiographie en incidence dite des "4 cavits"
- hypertrophie septale majeure ............................................................................................................5
- saillant dans le ventricule gauche .......................................................................................................2
- et dformant le ventricule gauche, ralisant l'aspect classique de "banane" ..........................................1
Anomalies lectriques suggestives
- onde P large et bifide en DII et en DIII..................................................................................................2
- signant une hypertrophie auriculaire gauche ......................................................................................2
- indice de Sokolow ( SV1+RV5>35mm) . ..............................................................................................2
- indice de Blondeau-Heller-Lengre ( SV2+RV6>35mm) ...................................................................NC
- augmentation de l'amplitude de R dans le prcordium gauche .............................................................2
- et de S dans le prcordium droit.........................................................................................................2
- signant une hypertrophie ventriculaire gauche ...................................................................................5
- onde Q de pseudo-ncrose ..............................................................................................................5
- fine et profonde avec un grand R qui lui succde .............................................................................NC
- et dont l'aspect est diffrent d'une onde Q d'infarctus qui est large et profonde, avec
diminution de l'amplitude de l'onde R, voire disparition de R, ralisant l'aspect QS . .............................NC
- troubles de la repolarisation . ..............................................................................................................1
- ralisant un aspect d'ischmie sous-picardique.................................................................................1
- rythme sinusal, axe de QRS normal .................................................................................................NC
3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent tre les tiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ? (7)
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive......................................................................................5
Les causes de syncope peuvent tre
- Des syncopes d'effort par obstacle jectionnel l'effort du ventricule gauche, ralisant
un hypodbit crbral.....................................................................................................................NC
- Des troubles du rythme paroxystiques ventriculaires ...........................................................................2
- Par exemple des tachycardies ventriculaires trs rapides ..................................................................NC
- Les troubles de la conduction sont rares et ne donnent pas de syncope d'effort ................................ NC
4. Que pouniez-vous constater sur un ECG-Hofter ? (11)

ACFA (10% des cas avec un risque d'insuffisance ventriculaire gauche aigu) ......................................5
Troubles du rythme ventriculaire ......................................................................................................NC
Par exemple des tachycardies ventriculaires........................................................................................2
Des extrasystoles ventriculaires..........................................................................................................2
Une fibrillation ventriculaire avec mort subite........................................................................................2
5. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ? (15)

Insuffisance cardiaque .......................................................................................................................2
aigu ................................................................................................................................................1
Ou chronique....................................................................................................................................1
Troubles de la conduction (rares)........................................................................................................1
Troubles du rythme ...........................................................................................................................2
Syncopes d'effort..............................................................................................................................3
Mort subite........................................................................................................................................2
Endocardite ......................................................................................................................................3
6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thrapeutique ? (16)

Rgles hygino-dittiques
Arrt des sports violents ....................................................................................................................1
Interdiction de la conduite automobile ................................................................................................1
Education du patient .........................................................................................................................1
Liste des mdicaments contre-indiqus (f3mimtiques ; digitaliques) ....................................................1
Enqute familiale (fratrie)....................................................................................................................1
Traitement f3-bloquant . ......................................................................................................................2
Propranolol . . . . ...................................................................................................................................1
AVLOCARDYL................................................................................................................................1
Per os vie.....................................................................................................................................NC
Posologie adapter pour avoir une frquence cardiaque de repos 60 et infrieure 110 l'effort .....NC
En cas de contre-indication aux f3-bloquants : inhibiteurs calciques inotropes ngatifs ................... ........ 2
Diltiazem=TILDIEMou vrapamil=ISOPTINE....................................................................................1
Certains proposent l' amiodarone/Cordarone@ . . . . ..............................................................................NC
Prophylaxie de l'endocardite (oubli = 0)...............................................................................................1
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2
DOSSIER N038: Une embolie pulmonaire

Mme M.C.B, 44 ans, sans antcdents cardio-respiratoires connus, vient d'tre opre (hystrectomie pour
utrus polymyomateux). Les suites opratoires sont simples jusqu'au 6e jour o elle s'est leve : une
violente douleur mdio-thoracique survint alors brutalement, suivie d'un accs bref de cyanose et d'une
syncope ayant dur dix secondes.
Vous voquez aussitt une embolie pulmonaire.
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Voici les gaz du sang artriels de la patiente : pH : 7,30; Pa02 : 50 mmHg ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates : 18 mmol/I. Interprtez ces rsultats ainsi que les iconographies.
3. Quel sera votre traitement?
4. Quelle est selon vous la gravit de cette embolie pulmonaire ? Justifiez.
5. La situation se rtablit aprs une dizaine de jours. Rdigez votre ordonnance de sortie.
Scintigraphie pulmonaire de
ventilation
Scintigraphie pulmonaire de perfusion
1 47
DOSSIER N38
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous? (16)
Signes d'embolie pulmonaire
- dyspne (en particulier une polypne) ...............................................................................................1
- douleur, syncope, anxit (crachat hmoptoque et fivre sont retards) ..........................................NC
Consquences d'une embolie pulmonaire : retentissement hmodynamique
- signes d'insuffisance ventriculaire droite aigu . ..............................................................,.._........2
- hpatomgalie douloureuse .............................................................................................................1
- reflux hpato-jugulaire ......................................................................................................................1
- distension veineuse jugulaire ............................................................................................................1
- tachycardie.......................................................................................................................................1
- hypotension artrielle, voire collapsus dans les formes majeures .........................................................2
- galop droit ........................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle....................................................................1
- clat de B2 au foyer pulmonaire (signe d'hypertension artrielle pulmonaire) ........................................1
Recherche d'une cause d'embolie pulmonaire, en particulier recherche d'une phlbite des membres
i nfrieurs
- douleur............................................................................................................................................1
- cedme . ...........................................................................................................................................1
- chaleur.............................................................................................................................................1
- signe de Homans..............................................................................................................................1
2 Voici les gaz du sang artriels de la patiente : pH : 7,30 ; Pa02 : 50 mml~g ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates: 18 mrnoM. Interprtez ces rsultats ainsi que les iconographies. (40)
Electrocardiogramme
- rythme sinusal................................................................................................................................NC
- axe de ORS normal (+ 80) ..............................................................................................................NC
- aspect Sl03 . . ..................................................................................................................................3
- troubles de la repolarisation en prcordial droit et en infrieur (onde T ngative) ...................................3
Conclusion : aspect compatible avec un coeur pulmonaire aigu ............................................................3
Radiographie thoracique de face
- surlvation de la coupole diaphragmatique droite......................................................................3
- correspondant au signe de Zweifel..................................................................................................NC
- gros hile droit....................................................................................................................................3
Conclusion aspect trs vocateur d'embolie pulmonaire ................................................................3
Scintigraphie pulmonaire de ventilation normale . ........................................................,..............3
Scintigraphie pulmonaire de perfusion
- amputation droite majeure .................................................................................................................5
- amputation gauche mineure et basale ................................................................................................2
Conclusion : dfect de perfusion vocateur dans ce contexte d'embolie pulmonaire .............................1
Gaz du sang artriel
- hypoxie svre.................................................................................................................................2
- secondaire un shunt droit/gauche . . . ................................................................................................2
- hypocapnie ......................................................................................................................................2
- secondaire une hyperventilation alvolaire..........................................................,....................2
- acidose mtabolique.........................................................................................................................3
3. Quel sera votre traitement? (17)

Hospitaliser en unit de soins intensifs cardiologiques.........................................................................1
Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
Scope ..............................................................................................................................................1
Sonde urinaire (recueil de diurse) .....................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale haut dbit, en absence de contre-indications, adapte la clinique et aux gaz
du sang artriels rpts ...................................................................................................................1
Anticoagulation . . . . . ............................................................................................................................1
A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
Hparine...........................................................................................................................................1
Continue par voie parentrale IV la seringue lectrique......................................................................1
Bolus de 50 100 UI/kg I VD . . . . ...........................................................................................................1
Puis 500 u/kg/24 heures ...................................................................................................................1
A adapter secondairement pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin .................................................1
Antivitamines K .................................................................................................................................1
En absence de contre-indications, ds que l'hmodynamique est stable (en gnral aprs 3 5jours) . . . 1
Previscan/Fluindione 1 cp/j per os ...................................................................................................1
Antalgiques....................................................................................................................................NC
Kinsithrapie et nursing ...................................................................................................................1
Surveillance (oubli=0) .....................................................................................................................NC
4. Quelle est selon vous la gravit de cette embolie pulmonaire ? Justifiez (17)
Svre .............................................................................................................................................5
Car
Syncope au lever de un obstacle jectionnel au ventricule droit (quivalent d'une syncope d'effort) ..4
Hypoxie svre chez une patiente sans antcdents respiratoires .......................................................4
Acidose mtabolique.........................................................................................................................4
Gros dfect de perfusion sur la scintigraphie.....................................................................................NC
5. La situation se rtablit aprs une dizaine de jours. Rdigez votre ordonnance de sortie. (10)
Ordonnance date et signe .............................................................................................................2
Aprs examen clinique complet..........................................................................................................1
Nom, prnom et adresse du mdecin .................................................................................................1
Nom, prnom, ge et sexe du malade .................................................................................................1
AVK : Sintrom : 1 cp/j per os pour obtenir un INR entre 2 et 3 .............................................................1
Pendant 6 mois au minimum...............................................................................................................1
Bas de contention lastiques en cas de phlbite des membres infrieurs .............................................1
Surveillance (oubli=0) ........................................................................................................................1
DOSSIER N37 : Une claudication des membres infrieurs d'origine

artrielle
M P.L.M, 60 ans, tabagique et hypertendu, consulte pour une claudication intermittente douloureuse des
membres infrieurs, survenant aprs un primtre de marche de 50 m. Ces douleurs ne surviennent jamais
au repos. Elles touchent les deux mollets et la fesse droite. II n'existe pas de pouls artriels au membre
i nfrieur droit. L'auscultation artrielle retrouve un souffle en fosse lombaire droite et au niveau inguinal
droit. II existe un pouls au niveau inguinal gauche, mais pas de pouls poplit. L'examen des artres carotides
est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ?
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le sommet
de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ?
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lsions. Interprtez l'aortographie et les artriographies
des membres infrieurs.
5. Le patient se plaint galement d'angor pour des efforts modestes. Vous ralisez une coronarographie.
I nterprtez-la. (La coronaire droite est normale).
6. Quels principes de traitement prconisez-vous ?
7. Au dcours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses avec
diarrhe sanglante.
Quel est votre diagnostic ? Comment aurait-on pu l'viter ?
Artriographie des membres infrieurs

Aortographie
Coronarographie gauche en oblique antrieure droite
Aortographie
DOSSIER N37
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs.................................................................2
D'origine athromateuse....................................................................................................................2
Lsions de l'artre rnale droite..........................................................................................................2
Lsions de l'artre iliaque (ou de la fmorale commune) droite..............................................................2
Lsions de l'artre fmorale superficielle gauche.................................................................................2
Stade Ilb ou II fort de Leriche et Fontaine ..........................................................................................NC
2 Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ? (15)

Radiographie thoracique de face et de profil........................................................................................1
Abdomen sans prparation (calcifications artrielles, voire anvrismales aortiques) face et profil .............1
Echographie-doppler des troncs supra-aortiques................................................................................2
Echographie-doppler de l'aorte abdominale ........................................................................................1
Echographie-doppler des artres rnales ...........................................................................................1
Echographie-doppler des artres des membres infrieurs ...................................................................2
Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
En deuxime intention
Scanner abdominal si anvrisme aortique............................................................................................1
Artriographie des artres rnales ......................................................................................................1
Artriographie des membres infrieurs ...............................................................................................1
Artriographie des artres destine crbrale ................................................................................NC
Scintigraphie myocardique au thallium aprs injection de persantine ou aprs ECG d'effort .................NC
* Coronarographie (souvent indispensable en pr-opratoire)................................................................2
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le
sommet de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (10)
anvrisme de l'aorte abdominale.........................................................................................................5
Sous-rnale ......................................................................................................................................3
Car signe de De Bakey prsent ..........................................................................................................2
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lsions. Interprtez l'aortographie et les

artriographies des membres infrieurs. (15)
Dolichomga-aorte ............................................................................................................................1
anvrisme aortique ............................................................................................................................2
En position sous-rnale .....................................................................................................................2
Stnose de l'artre rnale droite.........................................................................................................2
Serre ..............................................................................................................................................1
Stnose de l'origine de l'artre iliaque droite .......................................................................................2
Serre ..............................................................................................................................................1
Stnose de l'artre fmorale superficielle droite ..................................................................................2
Stnose de l'artre fmorale superficielle gauche................................................................................2
5. Le patient se plaint galement d'angor pour des efforts modestes. Vous ralisez une
coronarographie. Interprtez-la. (La coronaire droite est normale). (10)
Coronarographie en incidence oblique antrieure droite
Stnose isole (ou monolsion).........................................................................................................4
145
Serre ..............................................................................................................................................2
De l'artre inter-ventriculaire antrieure......................................................................,......2
Sur son segment proximal . . . ............................................................................................................NC
Avec un bon lit d'aval (permettant une revascularisation) ....................................................................1
Absence de circulation collatrale.......................................................................................................1
6. Quels principes de traitement prconisez-vous ? (30)

Arrt total et dfinitif du tabac (0 si oubli)........................................,......................................,2
Rgime hyposod.............................................................................................................................1
Traitement mdical : contrle de l'angor et de l' HTA . . . . ...................................................................2
Traitement des crises d'angor : Natisprayfort : bouffes sublinguales (0 si oubli) .................................. 2
Anti-aggrgants plaquettaires (en absence de contre-indications) vie................................................. 1
Discuter des f3-bloquants : Atnolol (car cardioslectif) (en absence de contre-indications), Tnormine ............1
Traitement de l'insuffisance coronaire
Angioplastie par ballonet....................................................................................................................6
*Traitement des autres lsions
Mise--plat greffe (prothse en Dacron) de l'anvrisme aortique ...........................................................2
Angioplastie ou pontages de l'artre rnale droite . ..............................................................._............4
Angioplastie ou pontages des artres des membres infrieurs .............................................................6
Surveillance (0 si oubli) ......................................................................................................................3
7. Au dcours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses

avec diarrhe sanglante.
Quel est votre diagnostic? Comment aurait-on pu l'viter ? (10)
Colite ischmique (au maximum, infarctus msentrique aigu)..............................................................5
Iatrogne (post-opratoire) par atteinte de l'artre msentrique infrieure ...........................................3
Prvention : larges indications de rimplantation de cette artre lors des cures chirurgicales
des anvrismes aortiques ..................................................................................................................2
DOSSIER 36: Une insuffisance ventriculaire gauche chez un tabagique

de 55 ans
M. Grard S., 55 ans, tabagique (30 paquets/anne), consulte pour une dyspne s'aggravant lentement
depuis trois mois, le confinant au fauteuil. Actuellement il est gn par cette dyspne pour se raser le matin.
2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrtique, dyspnique au moindre effort. L'auscultation
cardiaque n'a pas retrouv de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des rles crpitants des bases,
bilatraux et symtriques. Vous pensez une insuffisance ventriculaire gauche.
Quels examens complmentaires allez-vous demander ?
3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'chocardiographie a montr une akinsie du
segment infrieur du ventricule gauche, une hypokinsie modre des autres segments sans pathologie
valvulaire.
Quel diagnostic tiologique souponnez-vous ? Comment le confirmerez-vous ?
4. Quel sera votre traitement au long cours ?
5. Le patient est amlior par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte nouveau pour des
palpitations gnantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un pisode
li pothymique. Vous effectuez galement une chocardiographie. Analysez l'iconographie.
6. Quels sont les deux risques majeurs craindre d'aprs votre iconographie?
7. Comment modifierez-vous votre traitement ?
chographie cardiaque bidimensionnelle

VG grand axe
1 39
DOSSIER N36
1. Dtaillez votre examen clinique. (21)
Interrogatoire
- antcdents de cardiopathie .............................................................................................................1
- antcdents de pneumopathie .........................................................................................................1
- HTA . ................................................................................................................................................1
- tabagisme ........................................................................................................................................1
- asthme.............................................................................................................................................1
- anmie, obsit, troubles neurologiques ........................................................................................NC
Circonstances de survenue (aigu ou progressive, l'effort ou au repos) ...........................................NC
Facteurs dclenchants (positions) ...................................................................................................NC
Signes fonctionnels
Dyspne inspiratoire, expiratoire ou mixte ...........................................................................................1
Recherche d'un grsillement laryng, d'un wheezing .......................................................................NC
Douleurs thoraciques ........................................................................................................................1
Toux.................................................................................................................................................1
Expectoration ...................................................................................................................................1
Hmoptysie . . . ...................................................................................................................................1
Signes physiques
- temprature .....................................................................................................................................1
- pouls et pression artrielle.................................................................................................................1
- frquence respiratoire.......................................................................................................................1
- inspection : mobilit hmithoracique ..................................................................................................1
- mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ..............................................................................1
-cyanose ...........................................................................................................................................1
- hippocratisme digital.......................................................................................................................NC
- auscultation pulmonaire..................................................................................................................NC
- rles crpitants .................................................................................................................................1
- rles bronchiques : ronchi ou sibilants ................................................................................................2
- recherche d'un syndrome pleural.......................................................................................................1
-auscultation cardiaque (souffle ou galop)............................................................................................1
2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrtique, dyspnique au moindre effort.

L'auscultation cardiaque n'a pas retrouv de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des rles
crpitants des bases, bilatraux et symtriques. Vous pensez une i nsuffisance ventriculaire
gauche.
Quels examens complmentaires allez-vous demander ? (20)
Imagerie
- radiographie thoracique face et profil..................................................................................................2
- ECG de repos...................................................................................................................................2
- chocardiographie+doppler (recherche de valvulopathies, valuation de la fraction de raccourcissement) ....2
Ce bilan sera ventuellement complt par: .....................................................................................NC
- Holter/24 heures (examen dont le but est pronostique : recherche de troubles du rythme) .................... 1
- potentiels tardifs (ECG haute amplification) .........................................................................................1
- coronarographie discuter .............................................................................................................NC
Biologie
- NFSplaquettes.................................................................................................................................1
- ionogramme .....................................................................................................................................1
- cratininmie....................................................................................................................................1
- protidmie........................................................................................................................................1
Recherche d'une cause de myocardiopathie
- bilan inflammatoire (myocardites en particulier virales) : VS - CRP - fibrinogne . . ....................................1
Bilan thyrodien : TSHus, T3 et T4 libres..............................................................................................1

Fer srique et ferritinmie................................................................................................................NC
CPK dont fraction MB ........................................................................................................................2
Gaz du sang artriel ...........................................................................................................................1
Facteurs de risque cardio-vasculaires
- glycmie ..........................................................................................................................................1
- triglycrides, cholestrol total et HDL . . ...............................................................................................1
- uricmie ...........................................................................................................................................1
3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'chocardiographie a montr une

akinsie du segment infrieur du ventricule gauche, une hypokinsie modre des autres
segments sans pathologie valvulaire.
Quel diagnostic tiologique souponnez-vous ? Comment le confirmerez-vous? (11)
Cardiopathie ischmique ...................................................................................................................5
Silencieuse.......................................................................................................................................2
Coronarographie d'emble ................................................................................................................4
4. Quel sera votre traitement au long cours ? (19)

Arrt total et dfinitif du tabac (oubli =0)...............................................................................................1
Activit physique modre et rgulire...............................................................................................1
Contrle de la glycmie et d'une ventuelle dyslipidmie, si elles existent ............................................2
Rgime hyposod (sans sel de table, charcuterie, conserves)..............................................................2
Anti-aggrgants plaquettaires, en absence de contre-indications, aspirine 250 mg/jour per os ...............2
Diurtiques de l'anse .........................................................................................................................1
Furosmide = LASILIX.....................................................................................................................2
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion................................................................................................1
Enalapril = RENITEC........................................................................................................................2
En surveillant la tension artrielle, la kalimie, la cratininmie...............................................................1
Discuter les drivs nitrs, les digitaliques . . ......................................................................................NC
Traitement tiologique.......................................................................................................................2
Pontage aorto-coronaire ou angioplastie par ballonet........................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli=0) ..............................................................................................................NC
5. Le patient est amlior par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte nouveau pour des
palpitations gnantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un
pisode lipothymique. Vous effectuez galement une chocardiographie. Analysez
l'iconographie. (10)
Electrocardiogramme
Complexes de fusion (3e et 8e complexe QRS) . . ................................................................................2
A l'origine d'une salve d'ESV par rentre . . . . . . ..................................................................................NC
La succession de 4 ESV signe une tachycardie ventriculaire paroxystique ............................................3
Secondaire une cardiopathie ischmique volue et silencieuse ....................................................NC
Echocardiographie
Thrombus apical dans le ventricule gauche .........................................................................................5
Masse chogne et "nuageuse" apicale ..........................................................................................NC
6. Quels sont les deux risques majeurs craindre d'aprs votre iconographie ? (10)
Mort subite par fibrillation ventriculaire .................................................................................................5
Embolie artrielle priphrique...........................................................................................................5
7. Comment modifierez-vous votre traitement ? (9)

Antiarythmiques . . ..............................................................................................................................1
De classe III .......................................................................................................................................1
Amiodarone . .....................................................................................................................................2
CORDARONE.................................................................................................................................1
II s'agit d'un antiarythmique non-inotrope ngatif et vasodilatateur coronarien .....................................NC
Anticoagulation hypocoagulante vie.................................................................................................2
Antivitamines K per os (ex. : acnocoumarol, Sintrom) .......................................................................1
Pour obtenir un INR de 2 3............................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)...................................................................................................................NC
DOSSIER N035: Un homme de 30 ans se plaint de palpitations

Monsieur A.J, 30 ans, consulte inquiet en raison de palpitations survenant au rythme de plusieurs fois par
j our.
1. Quel sera votre interrogatoire ?
2. Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'tant plaint lors de son examen clinique d'un
accs brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG N1. Interprtez-le.
3. Quelle sera votre attitude diagnostique ?
4. Interprtez l' ECG n2 enregistr lors d'un nouvel accs de palpitations dbut et fin brusques.
5. La fin de cet accs de palpitations a t marque par une polyurie. Quelle en est la cause ?
6. Interprtez l' ECG n3 ralis au dcours de la crise.
7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent tre les causes des palpitations du patient ?
8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu tre normaux ? Quelle sera
votre attitude thrapeutique ?
ECG N1
DOSSIER N35
1. Quel sera votre interrogatoire ? (15)
Vrifier le caractre rel des palpitations..................................................................................,.......2
Circonstances de survenue : .............................................................................................................1
- quelconques, au repos, dans un contexte vagal, l'effort, contexte adrnergique, ... .........................1
Signes fonctionnels d'accompagnement : ..........................................................................................2
Tolrance .........................................................................................................................................1
- perte de connaissance ou lipothymies ...............................................................................................1
- angor fonctionnel .............................................................................................................................1
Terrain sous-jacent : ..........................................................................................................................2
- antcdents de cardiopathie .............................................................................................................1
- facteurs de risque d'athrosclrose ...................................................................................................1
-mdicaments, drogues, alcool, excitants............................................................................................2
2 Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'tant plaint lors de son examen
clinique d'un accs brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG. Interprtez-le. (10)
Complexes ventriculaires ORS larges .................................................................................................2

Rguliers..........................................................................................................................................1
A 150 bpm . . ......................................................................................................................................1
Absence d'ondes P visibles ...............................................................................................................2
Absence de complexes de capture ....................................................................................................2
Absence de complexes de fusion ......................................................................................................2
Conclusion : Tachycardie rgulire ORS larges : causes possibles: TV, Tachycardie

supra-ventriculaires avec bloc de branche gauche fonctionnel ou bloc de branche gauche organique
mconnu .......................................................................................................................................NC
3. Quelle sera votre attitude diagnostique? (18)

Ralisation de manceuvres vagales .....................................................................................................3
Concomitantes l'enregistrement ECG de la tachycardie complexes ORS larges ................................2
Par exemple : compression oculaire en absence de contre-indications (dcollement de rtine, glaucome,
cataracte, rtinopathie diabtique)........................................................................................................1
Ou massage du sinus carotidien (sauf athrome carotidien car risque d'embolie crbrale)..................... 1
Ou manceuvre de Valsalva..................................................................................................................1
Crant ainsi une stimulation du systme vagal qui va dprimer le nceud AV et crer un BAV fonctionnel ........NC
Rsultats : .....................................................................................................................................NC
- en cas de tachycardie supra-ventriculaire il y aura possiblement un ralentissement de la conduction AV et
apparition d'une activit auriculaire .....................................................................................................1
- en cas de tachycardie ~riculaire l' aspect demeurera inchang .........................................................1
- en cas de tachycardie jonctionnelle (loi du tout ou rien) : passage en rythme sinusal ou trac inchang ..1
En cas d'chec : .............................................................................................................................NC
- injection parentrale IV directe en USIC ...........................................................................................NC
- d'ATP = tryphosadnine = STRYADINE . ..........................................................................................5
Mmes rsultats que les manceuvres vagales cliniques ........................................................................1
SURVEILLANCE (oubli = 0) en USIC ..................................................................................................1
Patient sous scope.........................................................................................................................NC
Avec une seringue d'atropine porte.............................................................................................NC
Et un dfibrillateur porte..............................................................................................................NC
4. Interprtez PECG n2 enregistr lors d'un nouvel accs de palpitations dbut et fin brusques. (10)
Complexes QRS normaux..................................................................................................................3
De frquence rgulire......................................................................................................................3
A 200 bpm . .......................................................................................................................................2
Ondes P rtrogrades ......................................................................................................................NC
Ngatives en D2-D3-VF . . ................................................................................................................NC
Troubles de repolarisation . ..............................................................................................................NC
Conclusion : Tachycardie j onctionnelle...............................................................................................2
5. La fin de cet accs de paeitations a t marque par une polyurie. Quelle en est la cause ? (10)
iI Scrtion de Facteur Natriurtique Auriculaire...................................................................................10
Secondaire au trouble du rythme.....................................................................................................NC
6. Interprtez PECG n 3 ralis au dcours de la crise. (10)

~I , Rythme sinusal..................................................................................................................................2
Espace PR court < 0,12 secondes .....................................................................................................2
Emptement du pied de l'onde R .......................................................................................................1
Correspondant une onde 4 .............................................................................................................1
De prexcitation ventriculaire...........................................................................................................NC
Pseudolargissement de QRS (du fait de cette onde 4).......................................................................2
Troubles de la repolarisation secondaires.........................................................................................NC
Conclusion : syndrome de Wolf-Parkinson-White ................................................................................2
7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent tre les causes des palpitations du patient ? (14)
Existence d'une voie de conduction accessoire ..................................................................................1
Le faisceau de Kent...........................................................................................................................1
Qui court-circuite le noeud AV.............................................................................................................1
Et transporte plus rapidement l'influx vers l'tage ventriculaire ..............................................................1
(D'o le terme de "pr-excitation ventriculaire") .................................................................................NC
Consquences: ............................................................................................................................NC
- espace PR (correspondant au temps de conduction AV) : raccourci .....................................................1
- activation plus prcoce mais plus lente des ventricules grce au faisceau de Kent, d'o l'onde 0............1
Causes possibles des palpitations : .................................................................................................NC
- tachycardie jonctionnelle par rythme rciproque .................................................................................4
Tachycardies supra-ventriculaires : ..................................................................................................NC
- fibrillation auriculaire ..........................................................................................................................4
8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu tre normaux ?
Quelle sera votre attitude thrapeutique ? (13)
ECG normal possible lors des priodes d'inactivation du faisceau de Kent............................................. 5
Survenant pour des raisons inconnues............................................................................................NC
Traitement : dans ce cas prcis (sujet jeune, avec une forme invalidante) ............................................ NC
- ablation du faisceau de Kent par radiofrquence.................................................................................8
*Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
Commentaire : le traitement mdical s'impose pour les formes plus bnignes : rgles hyginodittiques : viter le tabac, le caf, l'alcool, les drogues ; en cas de crise de TJ : manceuvres vagales et si
chec : se prsenter aux urgences pour injection de Striadyne ; voire traitement anti-arythmique au long
cours (de classe la ou I c)..........................................................................................................................NC
DOSSIER N'34: Un sourd de 33 ans est inanim son domicile

Monsieur J.C, 33 ans est retrouv inanim son domicile par son pouse, qui appelle immdiatement le
SAMU.
Vous arrivez dix minutes plus tard : M J.C qui aurait repris conscience transitoirement selon sa femme a de
nouveau sombr dans l'inconscience.
1. Quels sont les premiers lments cliniques recueillir ?
2. Votre patient gt inanim, respirant avec difficult et de faon anarchique. Vous ne palpez aucun pouls.
Quelle sera votre conduite tenir dans l'immdiat ?
3. Interprtez l' ECG N1 (patient toujours inconscient).
4. Quelles peuvent en tre les tiologies ?
5. Quel sera votre traitement ?
6. Grce votre traitement, le patient rcupre. Interprtez le nouveau trac ECG N2.
7. Monsieur J.C ne prenait aucun mdicament et n'avait aucun symptme particulier. Son pouse vous
apporte des tracs ECG antrieurs, notamment un enregistr l'ge de 18 ans o vous retrouvez la mme
anomalie lectrique qu' la question n 6. II existe d'autres cas familiaux et d'autre part Monsieur J.C est
sourd.
Quel est votre diagnostic ?
ECG N1
buCi NI2
129
DOSSIER N34
1. Quels sont les premiers lments cliniques recueillir ? (15)
Inspection
- mouvements convulsifs ....................................................................................................................1
- mouvements respiratoires (gasps - apne) .........................................................................................2
-teint du visage (cireux - cyanose).....................................................................................................NC
Palpation
Pouls fmoral ou carotidien (oubli = 0)...............................................................................................10
Si ces pouls sont abolis on arrte l'examen clinique et on dbute la ranimation .................................. NC
S'ils sont non abolis: ......................................................................................................................NC
- mesurer la pression artrielle...........................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire........................................................................................................NC
- examen neurologique (dont examen des pupilles : mydriase/myosis)...................................................2
- mesurer la temprature...................................................................................................................NC
2 Votre patient gt inanim, respirant avec difficult et de faon anarchique. Vous ne palpez
aucun pouls. Quelle sera votre conduite tenir dans l'immdiat ? (20)
Allonger sur un plan dur en dcubitus dorsal . ..........................................................................2
Coup de poing sternal .......................................................................................................................2
Libert des voies ariennes suprieures ............................................................................................2
Ventilation artificielle ..........................................................................................................................2
Frquence 15 20 par minute (2 insufflations pour 15 compressions ou 1 pour 5 compressions selon
qu'il y ait 1 ou 2 sauveteurs) ...............................................................................................................NC
Tte en hyperextension; mchoire subluxe..................................................................................NC
Massage Cardiaque Externe ..............................................................................................................2
Frquence 80 par minute................................................................................................................NC
Surveillance de l'efficacit (rapparition du pouls, ...) .....................................................................2
Puis intubation et ventilation artificielle ds le matriel disponible..........................................................2
Voie veineuse priphrique de bon calibre.................................................................._,.........2
Scope et enregistrer en ECG paralllement aux gestes de ranimation .................................................4
3. Interprtez l' Il Ni (patient toujours inconscient). (15)

Complexes ventriculaires QRS largis.................................................................................................4
Frquence rapide 250 bpm................................................................................................................2
Dont l'axe s'enroule autour de la ligne iso-lectrique .........................................................,.........,4
Conclusion : torsade de pointe...........................................................................................................5
4. Quelles peuvent en tre les tiologies ? (10)

Bradycardies importantes ..................................................................................................................3
Iatrognes ( Antiarythmiques classe 1 -Cordarone - Sotalol...)............................................................3
Hypokalimies (laxatifs, diurtiques) ...................................................................................................3
QT long congnital ............................................................................................................................1
Toutes ces causes agissent par le biais d'un allongement du QT........................................................ NC
5. Quel sera votre traitement ? (20)

Hospitaliser par SAMU en USIC mais dbuter le traitement sur le lieu d'intervention ...............................2
Repos au lit strict ...............................................................................................................................1
Scope . .............................................................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale haut dbit ....................................................................................................2
Sulfate de Magnsium I VD . ................................................................................................................4
Voie parentrale continue la SE ....................................................................................................NC
Isuprel, I soprnaline ........................................................................................................................4
Voie parentrale continue la SE pour acclrer la frquence cardiaque>80 par minute et ainsi
raccourcir le QT . .............................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = zro !) ................................................................................................................2
Traitement de la cause : arrt des mdicaments allongeant le QT.......................................................... 3
Corriger une hypokalimie , ... .........................................................................................................NC
Si oubli de traiter la cause : zro ! .....................................................................................................NC
6. Grce votre traitement, le patient rcupre. Interprtez le nouveau trac ECG N2. (10)
Rythme sinusal..................................................................................................................................2
Lent (frquence = 50/minute)..........................................................................................................NC
Allongement de QT . . .........................................................................................................................8
Important > 0,60 sec .......................................................................................................................NC
Onde T ngative en V1 (physiologique) ...........................................................................................NC
PR la limite infrieure de la normale ................................................................................................NC
7. Monsieur J.C ne prenait aucun mdicament et n'avait aucun symptme particulier. Son pouse
vous apporte des tracs ECG antrieurs, notamment un enregistr l'ge de 18 ans o vous
retrouvez la mme anomalie lectrique qu' la question n 6. II existe d'autres cas familiaux et
d'autre part Monsieur J.C est sourd.
Quel est votre diagnostic ? (10)
QT long congnital ............................................................................................................................8
Syndrome de Jervell Lange Nielsen . . . . ...............................................................................................2
DOSSIER N33 : Des douleurs rtrosternales nocturnes

Madame L.M, 50 ans, hypertendue et hypercholestrolmique, souffrant depuis plus d'une vingtaine
d'anne de migraines et d'un syndrome de Raynaud idiopathique, consulte pour la premire fois en raison
de douleurs rtrosternales et constrictives, sans lien avec l'effort, survenant la nuit vers 23 h et vers 6 h, la
rveillant de faon trs dsagrable. Ces douleurs sont apparues il y a quelques mois.
Ce matin au dcours d'un pisode douloureux, elle aurait perdu connaissance aprs un accs brusque de
palpitations.
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ?
2. La patiente est trs angoisse, persuade d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un infarctus du
myocarde comme son pre. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ?
3. Un ECG a t ralis lors d'un pisode douloureux. Interprtez-le. (le dosage des CPK et de leur fraction
MB est normal).
4. Vous ralisez une coronarographie. Interprtez-la.
5. Interprtez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ?
6. Quelles sont les complications de cette pathologie ? Quels seront vos principes thrapeutiques ?
Question N4
Coronaire gauche
Coronaire droite
Coronaire gauche
DOSSIER N33
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier? (17)
Angor de Prinzmtal . .......................................................................................................................17
2 La patiente est trs angoisse, persuade d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un
infarctus du myocarde comme son pre. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ? (18)
II existe un risque d'infarctus myocardique...........................................................................................1
Mais il s'agit actuellement d'un : .......................................................................................................NC
-syndrome de menace (synonyme : angor instable)..............................................................................4
Hospitalisation immdiate en USIC......................................................................................................1
- surveillance constante par scope (monitorage cardiotensionnel)..........................................................1
- examen clinique immdiat puis examen paraclinique allant jusqu' la coronarographie ........................NC
- anticoagulation .................................................................................................................................1
- hypocoagulante (TCA 2 3 fois le tmoin) ..........................................................................................1
- hparine en absence de contre-indications parentrale continue la SE.............................................. 1
-vasodilatateurs coronaires.................................................................................................................1
- trinitrine I VSE ...................................................................................................................................1
-exemple Lnitral1 mg/h ................................................................................................................NC
-antiaggrgants plaquettaires en absence de contre-indication : aspirine 250 mg/jour ............................ 1
- inhibiteur calcique (car suspicion d'angor spastique) . ..........................................................................2
- ex. : Diltiazem = Tildiem...................................................................................................................1
- IV ou per os ...................................................................................................................................NC
- hors contre-indication.....................................................................................................................NC
- surveillance constante (oubli = 0) .......................................................................................................2
Si prescription de BETA-BLOQUANTS = 0.......................................................................................NC
3. Un ECG a t ralis lors d'un pisode douloureux. Interprtezae. (15)

Lsion sous-picardique ...................................................................................................................5
Sus-dcalage de ST .......................................................................................................................NC
Concomitante la douleur...............................................................................................................NC
Convexe en haut...............................................................................................................................2
Englobant T ......................................................................................................................................2
Sige : D2, D3, VIF, V1, V3, V4, V5, V6............................................................................................NC
Image en miroir en D1, VL................................................................................................................NC
Absence d'onde Q de ncrose ..........................................................................................................2
Conclusion : compatible avec un angor de Prinzmtal . . . .......................................................................4
4. Vous ralisez une coronarographie. Interprtez-la. (15)

Coronarographie normale ................................................................................................................15
5. Interprtez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ? (15)

Vasospasme coronaire situ sur l' I VA.................................................................................................5
Confirmant l'angor de Prinzmtal . .......................................................................................................5
Examen sensibilis par le test au Methergin, Mthyle rgomtrine . . ......................................................5
7. Quelles sont Iles complications de cette pathologie ? Quels seront vos
prncbes ~raPeudques ? (20)
COMPLICATIONS: ........................................................................................................................NC
- rcidives douloureuses.....................................................................................................................2
- infarctus du myocarde .......................................................................................................................2
- troubles de la conduction ..................................................................................................................2
- troubles du rythme ventriculaire .........................................................................................................2
- mort subite .......................................................................................................................................2
TRAITEMENT.................................................................................................................................NC
Rgles hygino-dittiques : arrt du tabac, traitement de l'HTA, traitement de l' hyperchol. . ..................1
Arrt et liste de tous Bta-bloquants et autres mdicaments vasospastiques......................................... 1
- de la crise (oubli = 0) .......................................................................................................................NC
- Natispray fort: 2 bouffes en sublingual renouveler si chec...........................................................4
Traitement vasodilatateur coronaire ....................................................................................................1
- en absence de contre-indication : Inhibiteur calcique ..........................................................................1
- Diltiazem = TILDIEM per os............................................................................................................NC
- souvent associ 1 driv nitr d'action prolonge (ou apparent), exemple : Corvasal 4 mg x 3/j .......1
- surveillance vie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
En cas de prescription de BETA-BLOQUANTS : ZERO
128
DOSSIER N'32: Une phlbite post-opratoire

Monsieur P.P, 60 ans est hospitalis depuis deux jours en chirurgie orthopdique o il vient d'tre opr de
l a hanche droite (prothse totale de hanche en raison d'une coxarthrose invalidante). L'volution clinique a
t satisfaisante jusqu' ce matin, o une douleur violente s'est brutalement empare de tout son membre
i nfrieur droit. II est apyrtique.
Vous voquez la possibilit d'une phlbite.
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Le membre infrieur droit du patient est gonfl dans sa totalit, cyanos et froid. Les pouls artriels sont
abolis et le patient a du mal relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ?
3. Quelle en est la cause ?
4. Quel sera votre traitement?
5. Grce votre traitement, le patient gurit et rcupre parfaitement. Si le patient avait t trait par HBPM
titre prventif en raison d'un alitement prolong propratoire, quelle cause particulire de thrombose
veineuse devriez-vous suspecter? Comment la confirmeriez-vous ?
6. Quel est le risque particulier de cet ventuel diagnostic ?
7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thrapeutique en ce cas ?
DOSSIER N32
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)
INTERROGATOIRE
- antcdents de phlbite/EP, facteurs de risque, mdicaments......................................................... NC
- mobilisation : au lit, au fauteuil, ou dj lev .................................................................................NC
SIGNES FONCTIONNELS
- douleur .........................................................................................................................................NC
- sige ...............................................................................................................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- uni- ou bilatrale ...............................................................................................................................1
- impotence du membre infrieur.........................................................................................................1
EXAMEN PHYSIQUE
- examen bilatral comparatif................................................................................................................1
- examen neurologique du membre infrieur (rflexes, motricit, sensibilit) ..........................................1
- recherche du diagnostic positif
INSPECTION
- aspect du membre infrieur
- couleur ............................................................................................................................................1
- oedme ............................................................................................................................................1
- grosses veines superficielles dilates ou au contraire aplaties..............................................................1
PALPATION
- pouls artriels priphriques .............................................................................................................1
-chaleur ou froideur du membre i nfrieur..............................................................,...........,1
- signes de pancarte : pouls et TA (et temprature cite dans l'nonc).................................................. 1
- signe de Homans (douleur du mollet la dorsiflexion du pied)..............................................................1
- diminution du ballottement du mollet..................................................................................................1
- mesure du primtre du mollet ..........................................................................................................1
AUSCULTATION des artres priphriques........................................................................................1
RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE . . ...................................................................NC
- recherche de noplasies . . . .............................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................1
- aires ganglionnaires ..........................................................................................................................1
- toucher rectal ...................................................................................................................................1
- palpation abdominale .....................................................................................................................NC
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
- recherche de signes d'embolie pulmonaire . ...........................................................................1
- extension aux veines sus-jacentes, voire controlatrales.............................................................,.......1
2 Le membre infrieur droit du patient est gonfl dans sa totalit, cyanos et froid. Les pouls
artriels sont abolis et le patient a du mal relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ? (15)
Thrombophlbite bleue ou phlegmatia caerulea..........................................................................._..1 p
Droite ...............................................................................................................................................5
3. Quelle en est la cause ? (10)

Grosse veine thrombose..................................................................................................................2
A la partie proximale du rseau veineux profond du membre infrieur droit ............................................ 2
Bloquant la circulation veineuse de retour................................................................................,....2
Compression artrielle par la grosse veine thrombose........................................................................2
Rle du spasme artriel reflxe...........................................................................................................2
22
4. Quel sera votre traitement? (15)

Traitement chirurgical : thrombectomie................................................................................................5
En extrme urgence..........................................................................................................................5
Analyse bactriologique et anatomo-pathologique du caillot ................................................................1
Anticoagulation . . ...............................................................................................................................1
Hypocoagulante pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin ................................................................1
Hparine...........................................................................................................................................1
Parentrale IV continue la SE ........................................................................................................NC
SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................1
N B : Thrombolyse IV formellement contre-indique par la chirurgie orthopdique rcente. Et l'hparine
ne pouvant pas elle seule juguler rapidement ces manifestations ischmiques svres
5. Grce votre traitement, le patient gurit et rcupre parfaitement. Si le patient avait t trait
par HBPM titre prventif en raison d'un alitement prolong propratoire, quelle cause
particulire de thrombose veineuse devriez-vous suspecteV? Comment la confimneriez-vous ? (15)
Thrombopnie immuno-allergique......................................................................................................5
Induite par les HBPM . . .......................................................................................................................3
Confirmation
Par une NFSplaquettes montrant une thrombopnie...........................................................................2
Et par le dosage srique des Anticorps circulants anti-plaquettes HBPM-dpendants............................ 5
Commentaire : la thrompobnie induite par les HBPM est rare, mais elle existe ................................NC
6. Quel est le risque particulier de cet ventuel diagnostic ? (10)

Thromboses artrielles (80 % des cas; veineuses dans 20 % des cas) ................................................10
Touchant frquemment les grosses artres, et parfois mme l'aorte ................................................... NC
N B : Autre risque: CIVD.
7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thrapeutique en ce cas ? (15)

Arrt des HBPM (oubli = 0) .................................................................................................................3
Dfinitif .............................................................................................................................................1
Et immdiat .......................................................................................................................................1
Et de l'hparine car allergies croises frquentes..............................................................................NC
Carte d'intolrance l'HBPM utilise ...................................................................................................1
Relais par AVK d'action rapide ............................................................................................................3
En absence de contre-indication (sinon = 0) .....................................................................................NC
Par exemple : Sintrom......................................................................................................................1
En attendant la pleine efficacit du traitement anticoagulant oral (3 5 jours) ....................................... NC
- Hirudine recombinante (Refludan) ou hparinode de synthse ( Orgaran@) ou analogue de
prostacycline (Iloprost) . ......................................................................................................................3
SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique.............................................................................2
DOSSIER N31 : Une pricardite aigu chez un diabtique de 50 ans

Monsieur D.C, 50 ans, hypertendu, dyslipmique et diabtique est hospitalis en raison d'un syndrome
douloureux thoracique aigu.
1. Quelles sont les caractristiques cliniques de la douleur d'une pricardite aigu ?
2. L' ECG retrouve un sus-dcalage du segment ST. Quels sont les critres ECG permettant de diffrencier
cet aspect li une pricardite aigu de celui li un infarctus du myocarde ?
3. II existe un frottement pricardique typique. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire ?
4. Monsieur D.C. s'est plaint il y a deux jours de vagues pesanteurs pigastriques : en fait, sa pricardite
actuelle est ractionnelle un infarctus du myocarde survenu il y a 48 heures. Pourquoi est-il pass inaperu ?
5. Cette tiologie se confirme. Quels seront vos principes thrapeutiques ?
DOSSIER N31
1. Quelles sont les caractristiques cliniques de la douleur d'une pricardite aigu ? (30)
Brutale..............................................................................................................................................4
Sans rapport avec l'effort....................................................................................................................4
Non influence par le repos ...............................................................................................................4
Ni par les prises de Trinitrine ...............................................................................................................4
De sige plutt prcordial msocardiaque sans irradiation ....................................................................2
Plutt type de pesanteur.................................................................................................................2
Prolonge (quelques heures) ............................................................................................................4
Augmentant l'inspiration profonde et accrue par les changements de position ....................................6
Signes fonctionnels et physiques d'accompagnement
Fbricule........................................................................................................................................NC
Frottement pricardique inconstant .................................................................................................NC
2 t.' ECG retrouve un sus-dcalage du segment ST. Quels sont les critres ECG permettant de
diffrencier cet aspect li une pricardite aigu de celui li un infarctus du myocarde ? (20)
Le sus-dcalage de ST de la pricardite est
Diffus................................................................................................................................................5
Concordant (sans image en miroir) ......................................................................................................5
Absence d'ondes Q de ncrose.........................................................................................................5
Aspect concave en haut (convexe en haut en cas d' I dM) . ....................................................................3
N' englobant pas l'onde T...................................................................................................................2
3. 11 existe un frottement pricardique typique. Quels examens complmentaires allez-vous

prescrire ? (14)
I
Diagnostic positif ............................................................................................................................NC
- aucun examen complmentaire n'est ncessaire, car le frottement est pathognomonique, cependant,
citez l'ECG, la radiographie thoracique et l'chocardiographie le jour de l'internat ..................................... 5
Diagnostic tiologique ....................................................................................................................NC
- VS ...................................................................................................................................................1
- NFSpgt............................................................................................................................................1
- CPK dont MB (oubli = 0) ....................................................................................................................1
- ionogramme sanguin, ure et cratinine plasmatiques......................................................................NC
- bandelette urinaire (hmaturie, protinurie) ........................................................................................1
- bilan immunologique si signes d'appel (atteinte rnale...) .................................................................NC
- srologie VIH 1 et 2 avec accord du patient.........................................................................................1
- srologies virales (Cox - Echo - Adno - Myxo), non systmatiques ...................................................NC
- bilan infectieux (si contexte clinique en faveur) : ..............................................................................NC
- panoramique dentaire .......................................................................................................................1
- radiographies des sinus : Blondeau . . .................................................................................................1
- IDR la tuberculine (si contexte clinique en faveur) .............................................................................1
- radiographie de thorax ......................................................................................................................1
- bilan thyrodien : TSHus - FT3 - FT4.................................................................................................NC
4. Monsieur D.C. s'est plaint il y a deux jours de vagues pesanteurs pigastriques: en fait, sa
pricardite actuelle est ractionnelle un infarctus du myocarde survenu il y a 48 heures.
Pourquoi est-il pass inaperu? (15)
Infarctus du myocarde.....................................................................................................................NC
Silencieux......................................................................................................................................NC
Sur terrain de neuropathie vgtative DIABETIQUE . . ........................................................................15
Rvl par une pricardite aigu......................................................................................................NC
5. Cette tiologie se confirme. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (21)

Hospitaliser en USIC . . . .......................................................................................................................1
Scope (monitorage cardiotensionnel) .................................................................................................1
Antalgiques en absence de contre-indications ....................................................................................2
Aspirine............................................................................................................................................3
2 3g/jour per os..............................................................................................................................3
Traitement de l'infarctus ..................................................................................................................NC
Beta-bloquants .................................................................................................................................4
Surveillance (Si non mentionne zro la question) ............................................................................3
NB : Si utilisation des corticodes la place de l'aspirine : compter 3 points si prescription corecte.
DOSSIER N"30: Des syncopes et lipothymies chez une femme de 60 ans

Mlle M.P, 60 ans, hypertendue et coronarienne, consulte en raison de syncopes et lipothymies rcidivantes
survenant au rythme de une deux par semaine, et ce depuis quelques semaines.
1. Citez les causes de syncopes survenant l'effort.
2. L'interrogatoire ne permet pas de retrouver de prodromes ni de lien avec l'effort ou les changements de
position.
I nterprtez l'enregistrement ECG : quel est votre diagnostic ?
3. Quelles peuvent tre les causes de cette pathologie chez votre patiente ?
4. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ?
5. Quels seront les principes de votre traitement ?
DOSSIER N30
1. Citez les causes de syncopes survenant l'effort. (15)
Obstacles jectionnels au Ventricule Gauche...................................................................................NC
- rtrcissement aortique ....................................................................................................................5
- cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive.....................................................................................5
Obstacles jectionnels au Ventricule Droit........................................................................................NC
- embolie pulmonaire massive (syncope au lever)..................................................................................2
- HTAP svre (surtout les primitives)...................................................................................................1
- tamponnade.....................................................................................................................................1
-tamponnade "gazeuse" (emphysme massif, pneumothorax bilatral massif, ...) ..................................1
2. L'interrogatoire ne permet pas de retrouver de prodromes ni de lien avec l'effort ou les

changements de position.
Interprtez l'enregistrement ECG : quel est votre diagnostic ? (20)
Bradycardie auriculaire .......................................................................................................................5
60 bpm . ............................................................................................................................................1
Et le lendemain, on enregistre : .......................................................................................................NC
Une crise de Tachyarythmie Complte par Fibrillation Auriculaire...........................................................5
A environ 150 bpm ............................................................................................................................1
Conclusion : maladie rythmique de l'oreillette ......................................................................................8
3. Quelles peuvent tre les causes de cette pathologie chez votre patiente ? (20)
Idiopathique (cas le plus frquent) ....................................................................................................10
Cardiopathies diverses (ex : ischmique) ..........................................................................................10
4. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ? (15)

Risque de bradycardie extrme (et leurs complications).....................................................................NC
Lipothymies et Syncopes ..................................................................................................................3
Mort subite........................................................................................................................................3
Torsades de pointe ...........................................................................................................................3
Risques de troubles du rythme supra-ventriculaires ..........................................................................NC
Embolies systmiques.......................................................................................................................3
ACFA malignes .................................................................................................................................3
5. Quels seront les principes de votre traitement ? (30)

Hospitaliser.......................................................................................................................................2
Traitement du Bloc Sino-Auriculaire ....................................................................................................2
- stimulateur cardiaque implantable (pacemaker) ...................................................................................6
Traitement du trouble du rythme supra-ventriculaire.............................................................................2
- anticoagulation . . ...............................................................................................................................2
- par AVK ...........................................................................................................................................2
- en absence de contre-indication (sinon : aspirine dose anti-aggrgante)............................................ 2
- anti Arythmiques...............................................................................................................................4
- en absence de contre-indication .......................................................................................................2
- de classe la (quinidiniques) ou le (Flcane) . . . . ....................................................................................2
- vie .................................................................................................................................................2
DOSSIER N'29: Une insuffisance ventriculaire droite

Madame Leila M, 40 ans, consulte en raison d'une dyspne apparue insidieusement depuis six mois et qui
s'aggrave lentement. Elle se plaint galement d'hpatalgies d'effort depuis quelques semaines.
Vous voquez la possibilit d'une insuffisance cardiaque droite.
1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Dtaillez.
2. Quels examens complmentaires biologiques allez-vous prescrire ?
3. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ce stade ?
4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure volue. L'existence
de phlbites rptes du post-partum vous voquerait quel diagnostic ? Comment le confirmer ?
5. Interprtez l'iconographie.
DOSSIER N29
1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Dtaillez (15)
INSPECTION: ...............................................................................................................................NC
- turgescence veineuse jugulaire.........................................................................................................1
- oedmes des membres infrieurs.......................................................................................................1
- bilatraux.......................................................................................................................................NC
- symtriques...................................................................................................................................NC
- dclives.........................................................................................................................................NC
- indolores .......................................................................................................................................NC
- prenant le godet ............................................................................................................................NC
- oligurie.............................................................................................................................................1
PALPATION: ................................................................................................................................NC
- hpatomgalie . ................................................................................................................................1
- douloureuse ....................................................................................................................................1
- lisse et ferme .................................................................................................................................NC
- bord infrieur mousse ..................................................................................................................NC
- avec expansion systolique (en cas d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle) ....................................1
- reflux Hpato-Jugulaire .....................................................................................................................2
- signe de Harzer (palpation au creux pigastrique du ventricule droit dilat) ...........................................1
PERCUSSION: .............................................................................................................................NC
- ascite (rare) ....................................................................................................................................NC
AUSCULTATION: ..........................................................................................................................NC
- tachycardie rgulire.........................................................................................................................1
- voire troubles du rythme (ACFA surtout) : Arythmie clinique ..............................................................NC
- galop droit ........................................................................................................................................1
- xyphodien.......................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne . .................................................................................................1
- fonctionnelle .................................................................................................................................NC
- endapexien . ..................................................................................................................................NC
- augmentant l'inspiration profonde (signe de Carvallo) .......................................................................1
- clat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- en cas d'hypertension artrielle pulmonaire .....................................................................................NC
- absence de rles crpitants pulmonaires en cas d'Insuffisance cardiaque droite pure .........................NC
2 Quels examens complmentaires biologiques allez-vous prescrire ? (10)

Groupe sanguin ABO, Rhsus, RAI ....................................................................................................1
Hmostase: TP/INR, TCK, fibrinogne..............................................................................................1
Hmogramme ...................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................1
Ionogramme plasmatique et urinaire....................................................................................................1
Ure - cratinine ................................................................................................................................1
Protidmie et glycmie ......................................................................................................................1
Bilan hpatique (apprcie les consquences de l'I VD sur le foie) ..........................................................1
Cholestrolmie ; triglycridmie.....................................................................................................NC
3. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ce stade ? (25)

Radiographie pulmonaire de face et de profil . ...........................................................,..................2
Electrocardiogramme.........................................................................................................................2
Echocardiographie (value la fonction ventriculaire droite) - Doppler .................................................... 3
Transthoracique . . ...........................................................................................................................NC
Et/ou Transcesophagienne . . ...........................................................................................................NC
Fraction d'jection VD (isotopique ou angiographique) . ......................................................,........2
Cathtrisme droit discuter ...........................................................................................................NC
Pour le diagnostic tiologique : .......................................................................................................NC
preuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................4
Scintigraphie pulmonaire de ventilation...............................................................................................4
- et de Perfusion.................................................................................................................................4
-voire Angiographie pulmonaire selon les rsultats...................................................,.......,.....,.4
4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure volue.
L'existence de phlbites rptes du post-partum vous voquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmer ? (30)
Coeur pulmonaire chronique..............................................................................................................5
Post-embolique . ...............................................................................................................................5
chodoppler cardiaque transthoracique . . . . .........................................................................................4
- dilatation cavits cardiaques droites ...................................................................................................2
- HTAP...............................................................................................................................................2
- coeur gauche normal.......................................................................................................................NC
-absence de shunt intra-cardiaque......................................................................................................2
Diagnostic de confirmation
Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion...........................................................,........4
- (ventilation : normale ; Perfusion : dfects multiples dissmins systmatiss) ...................................NC
Cathtrisme droit.............................................................................................................................3
- signes d'HTAP pr-capillaire (POD et PAP augmentes), PCP normale, index cardiaque abaiss ........ NC
Angiographie pulmonaire en absence de contre-indications (P tldiastolique VD<20mmHg) donc a
raliser APRES le KT droit .................................................................................................................3
- signes d'oblitrations artrielles multiples . . . ...........................................................................NC
5. Interprtez l'iconographie. (20)

Scintigraphie pulmonaire de perfusion montrant des dfects multiples prdominant droite ..................5
Angiographie pulmonaire montrant une occlusion des branches lobaires suprieures pulmonaires
gauches .............................................................................................................................................1
Et partiellement des branches lobaires infrieures pulmonaires gauches ..............................................1
Occlusions plus distales mais tendues aux trois branches lobaires pulmonaires droites ........................ 3
Conclusion : squelles dans ce contexte d'embolies pulmonaires rptes et svres .......................10
DOSSIER N28 : Un diabtique hospitalis pour pesanteur thoracoabdominale

Monsieur H.T, 65 ans, diabtique connu de longue date, suivant trs mal son rgime et trs mal quilibr par
des biguanides, est hospitalis en urgence en raison d'une pesanteur abdominale pigastrique
d'installation brutale au cours d'un effort et qui persiste depuis plus d'une heure. Monsieur H.T ne s'est
j amais plaint d'angine de poitrine auparavant. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates du
diabte.
1. Pensez-vous qu'il soit utile de raliser un ECG ? Pourquoi ?
2. Interprtez l' ECG. Quel est votre diagnostic ? (Vous disposez d'un ECG datant de deux semaines qui est
normal).
3. Quelle sera votre attitude thrapeutique ?
4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de raliser une coronarographie chez ce patient ? Justifiez. Si oui, dans
quel dlai ?
5. Commentez la coronarographie.
6. Grce votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors de sa toilette
survient une douleur angineuse ayant dur quelques minutes et cd sous trinitrine sublinguale.
Commentez cette volution clinique.
Coronarographie de profil
Coronaire droite
1 07
DOSSIER N28
1. Pensez-vous qu'il soit utile de raliser un ECG ? Pourquoi ? (10)
L'ECG est indispensable....................................................................................................................2
Car le diabte mal quilibr depuis longue date peut lui seul tre responsable d'insuffisance coronaire .........2
De plus il est responsable d'infarctus silencieux par neuropathie vgtative ..........................................2
L'infarctus est souvent inaugural d'une maladie coronaire ....................................................................2
Et il s'agit de la premire urgence liminer devant une douleur d'effort prolonge ...............................2
2. Interprtez l' ECG. Quel est votre diagnostic ? (vous disposez d'un ECG datant de deux
semaines, qui est normal) (10)
Onde T ngative en DI, aVL, V4, V5, V6 .............................................................................................1
Correspondant une ischmie sous-picardique . . ..............................................................................2
Apico-latrale ....................................................................................................................................1
Sous-dcalage discret de ST en V4, V5, V6........................................................................................1
Correspondant une lsion sous-endocardique apico-latrale.............................................................2
*Absence d'onde Q de ncrose ..........................................................................................................1
Axe de QRS environ 0 degr...........................................................................................................NC
Rythme sinusal ...............................................................................................................................NC
Conclusion : infarctus sans onde Q apico-latral ..................................................................................2
- angor instable moins probable (caractre prolonge de la douleur) .................................................... NC
3. Quelle sera votre attitude thrapeutique ? (30)

Hospitaliser en urgence en USIC ........................................................................................................2
Scope (monitorage cardiotensionnel) . ................................................................................................1
Rgime diabtique quilibr ..............................................................................................................1
Arrt des biguanides (oubli = 0) ...........................................................................................................2
Insulinothrapie en cas de dcompensation du diabte.......................................................................1
Oxygnothrapie nasale 4 I/mn si signe d'insuffisance cardiaque.........................................................1
ANTICOAGULATION . . .......................................................................................................................2
A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
Pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin .........................................................................................1
Hparinate de sodium........................................................................................................................2
Par voie parentrale IV continue la SE ..............................................................................................1
ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES ............................................................................................2
Aspirine : 250 mg par jour dbute immdiatement par voie IV puis relais per os ....................................1
Drivs nitrs IV ................................................................................................................................2
En absence de contre-indications (TA systolique > 100mmHg) . ...........................................................2
Btabloquant per os avec activit sympathomimtique intrinsque.......................................................2
ou Diltiazem = TILDIEM . ...................................................................................................................1
SURVEILLANCE (oubli = O i )...............................................................................................................2
4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de raliser une coronarographie chez ce patient? Justifiez Si
oui, dans quel dlai ? (10)
OUI...................................................................................................................................................2
Car il s'agit d'un IdM inaugural .............................................................................................................2
Chez un diabtique (donc risque de stnoses multiples) .....................................................................2
IdM sans onde 0 donc risque de lsions pluri-tronculaires et rcidives frquentes ................................. 2
Examen raliser aprs 3 5 jours de traitement mdical ou plus tt en cas de rcidive douloureuse ...... 2
Prcaution = bonne hydratation pralable ; hors allergie l'iode.........................................................NC
5. Commentez la coronarographie. (ZO)

Stnoses coronaires .........................................................................................................................4
Multiples ...........................................................................................................................................2
Svres............................................................................................................................................2
Touchant la coronaire droite et les branches de la coronaire gauche (interventriculaire antrieure) ..........4
Mauvais lit d'aval ................................................................................................................................4
Conclusion : atteinte tri-tronculaire svre........................................................................,.....,4
6. Grce votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors
de sa toilette survient une douleur angineuse ayant dur quelques minutes et ayant cd sous
trinitrine sublinguale. Commentez cette volution clinique. (ZO)
Frquent en cas d'IdM sans onde 0....................................................................................................6
Car menace d'extension ou de rcidives in situ relativement frquentes ...............................................6
Et lsions multiples et distales ............................................................................................................8
DOSSIER N'27: Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans

Madame A.S, 60 ans mnopause depuis quinze ans, hypercholestrolmique (3 g/I) et hypertendue
depuis dix ans (TA : 160/90 mmHg traite par Adalate), consulte aux urgences en raison de douleurs
thoraciques aigues ayant dur quelques minutes et ayant cess spontanment.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
3. La douleur dbut brutalement au repos, rtrosternale en barre, intense, sans irradiation particulire: a
cess spontanment aprs cinq minutes. L'examen clinique a limin les causes paritales d'algies
thoraciques. Quels examens complmentaires allez-vous raliser en urgence?
4. Voici les rsultats des examens complmentaires : Pa02 : 88 mmHg ; PaC02 : 41 mmHg ; pH : 7,39;
HC03- : 25 mmol/I ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de profil : normale.
I nterprtez l'iconographie n1 .
5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis mdical.Elle revient une dizaine de jours plus tard en
raison de rcidives douloureuses rtrosternales durant quelques minutes, sans lien avec l'effort et cdant
spontanment.
I nterprtez l'iconographie n2.
6. L'chocardiographie est normale. Sur quels critres allez-vous prescrire une coronarographie ?
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de nouveaux pisodes
douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complmentaires ? Si oui, lesquels ?
I conographie NI
I conographie N2
DOSSIER N27
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (15)
Causes CARDIAQUES....................................................................................................................NC
- angor ...............................................................................................................................................2
- infarctus du myocarde ....................................................................................................................NC
- pricardite aigu ...............................................................................................................................2
Causes PLEURO-PULMONAIRES ..................................................................................................NC
- broncho-pneumopathies infectieuses aigues.....................................................................................1
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- pneumothorax..................................................................................................................................1
- pleursie..........................................................................................................................................1
Causes MEDIASTINALES . . . . . . .........................................................................................................NC
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- reflux gastro-cesophagien .................................................................................................................1
- spasmes cesophagiens : ....................................................................................................................1
- pathologies rachidiennes (spondylodiscites, fractures).....................................................................NC
Causes DIGESTIVES irradiant au thorax ...........................................................................................NC
- pancratite aigu ..............................................................................................................................1
- ulcre gastro-duodnal .....................................................................................................................1
- colique hpatique ou cholecystite aigu..........................................................................................NC
Causes PARIETALES.....................................................................................................................NC
- douleurs costales (tumeurs malignes...) ..........................................................................................NC
- nvralgies intercostales ..................................................................................................................NC
- syndrome de Tietze . . . . ...................................................................................................................NC
-douleurs radiculaires (tumeurs vertbrales...)...................................................................................NC
Causes psychognes.....................................................................................................................NC
- douleurs neurotoniques.................................................................................................................NC
2 Dtaillez votre examen clinique. (17)

INTERROGATOIRE ........................................................................................................................NC
-ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaires .................................................................................NC
- ATCD personnels : facteurs de risques cardio-vasculaires, valvulopathies, douleurs thoraciques ........NC
SIGNES FONCTIONNELS...............................................................................................................NC
- circonstances dclenchantes .........................................................................................................NC
- effort................................................................................................................................................1
- repos (douleurs spontanes)..........................................................................................................NC
- brutale ou progressive....................................................................................................................NC
- constrictive.......................................................................................................................................1
- a type de pesanteur, de picotements, de brlures, ... ......................................................................NC
- sige : rtrosternal ou thoracique antrieur ou latro-thoracique ..........................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- palpitations....................................................................................................................................NC
- lipothymies et syncopes.................................................................................................................NC
- signes pulmonaires : dyspne - toux - expectorations .........................................................................1
- signes cesophagiens : pyrosis - syndrome postural .............................................................................1
SIGNES PHYSIQUES .....................................................................................................................NC
- INSPECTION .................................................................................................................................NC
- temprature .....................................................................................................................................1
- pouls et pression artrielle aux 2 bras puis couch et debout...............................................................1
- signes de choc (marbrures - sueurs - oligurie)...................................................................................NC
- signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence veineuse jugulaire, oligurie, cedmes des membres
104
i nfrieurs) .........................................................................................................................................1
-signes d'insuffisance cardiaque gauche (orthopne, ...) .....................................................................1
PALPATION / PERCUSSION ..........................................................................................................NC
- tension artrielle aux deux bras ....................................................................................................... NC
-signes d'insuffisance ventriculaire droite : signe de Harzer, hpatomgalie, reflux hpatojugulaire...... NC
- pouls artriels priphriques (et frquence cardiaque) ........................................................................1
- examen pulmonaire recherchant un panchement pleural (liquidien ou gazeux) ou un syndrome de
condensation ...................................................................................................................................1
- signes de phlbite ............................................................................................................................1
- palpation abdominale ........................................................................................................................1
- palpation paritale recherchant un syndrome de Tietze, une douleur osseuse lective exquise ............1
AUSCULTATION ............................................................................................................................NC
- Auscultation pulmonaire recherchant un syndrome pleural ..................................................................1
- Auscultation cardiaque recherchant un souffle de valvulopathie, une arythmie, un frottement pricardique,
un galop ....................................................................................................................................................1
- Auscultation des artres priphriques ..............................................................................................1
3. La douleur dbut brutalement au repos, rtrostemale en barre, intense, sans irradiation

particulire: a cess spontanment aprs cinq minutes. L'examen clinique a 1imin les causes
paritales d'a14es thoraciques. Quels examens coi iM~rnentaires allle>-vau raiser en urgence ? (10)
Groupe ABO Rhsus RAI...................................................................................................................1
Hmostase: TP - TCA - fibrinogne . ...................................................................................................1
NFSplaquettes..................................................................................................................................1
VS....................................................................................................................................................1
Bilan hpatique (ASAT - ALAT - GGT - LDH - Bilirubine) ....................................................................1
CPK dont isoenzyme MB (zro si oubli)...............................................................................................1
Ionogramme - glycmie - lipides - protides - cratinine - amylase . ........................................................NC
ECG 15 drivations de repos .............................................................................................................2
- radiographie pulmonaire : face debout et profil....................................................................................1
- chocardiographie (en urgence uniquement si point d'appel) ...........................................................NC
Si autres examens que ceux cits plus haut : - 5 points par item .........................................................NC
4. Voici les rsultats des examens complmentaires : pa02 : 88 mitnHg ; PaC02 : 41 rr mHg ; pH
7,39; HC03- : 25 r wrokl ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de
profil: normale. Interprtez l'iconographie n1. (10)
ECG normal.....................................................................................................................................10
5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis rndical.Elle revient une dizaine de jours
plus tard en raison de rcidives douloureuses rtrosternales durant quelques minutes, sans lien
avec l'effort et cdant spontanment.
Interprtez l'iconographie n2 (15)
ECG montrant des troubles de la repolarisation (ondes T ngatives) .....................................................5
Diffus................................................................................................................................................5
Conclusion : trouble de la repolarisation non-spcifique. Une ischmie (les troubles de la repolarisation
auraient t plutt systmatiss avec des images en miroir) reste nanmoins possible ............................. 5
10 5
6. L'chocardiographie est normale. Sur quels critres allez-vous prescrire une

coronarographie'? (13)
Facteurs de risque cardio-vasculaires : .............................................................................................NC
Post-mnopause ..............................................................................................................................2
HTA..................................................................................................................................................2
Hypercholestrolmie .......................................................................................................................2
Syndrome douloureux thoracique vocateur d'angor ..........................................................................2
ECG modifi......................................................................................................................................3
Donc il s'agit d'un angor instable .........................................................................................................2
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de
nouveaux pisodes douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complmentaires ?
Si oui, lesquels ? (20)
Oui ...................................................................................................................................................3
TOGD (troubles moteurs cesophagiens)..............................................................................................4
PHmtrie/24 heures ..........................................................................................................................3
Manomtrie oesophagienne couple ..................................................................................................2
Echographie abdominale (lithiase biliaire, pancratite)..........................................................................4
FOGD (ulcre) ...................................................................................................................................2
Amylasmie et lipasmie . . ..................................................................................................................1
Grill costal (syndrome de Tietze) .........................................................................................................1
DOSSIER N26 : Des accidents vasculaires crbraux rptition

Madame A. M, 75 ans, droitire, non hypertendue, hypercholestrolmique et tabagique, est hospitalise
dans un service de neurologie la suite d'un troisime pisode d'AVC ischmique. Le premier est survenu il
y a six mois, affectant la motricit brachiofaciale gauche et a trs bien rcupr (seule persiste une
hyperrflectivit osto-tendineuse). Le second a affect le membre infrieur droit et a bien rgress
galement. Le troisime s'est rvl par un syndrome confusionnel aigu rsolutif. Lorsque la patiente eut
rcupr toute sa vigilance, l'examen clinique retrouva un trouble de la distinction droite / gauche, une
acalculie (incapacit totale soustraire des chiffres simples), sans aphasie. La patiente se plaignait
galement de ne plus pouvoir coudre (elle ne savait plus distinguer les diffrents doigts de la main, les yeux
ferms)
Elle est connue porteuse d'un souffle sous-angulo-maxillaire droit isol et faible, les pouls carotidiens sont
prsents des deux cts. II n'existe pas de souffle cardiaque. Une echographie-doppler carotidienne
ralise lors du premier AVC a montr une stnose carotidienne primitive droite 30% et une carotide
gauche normale, ainsi que des artres vertbrales normales. Une nouvelle echographie-doppler montre un
aspect identique actuellement.
1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'pisode actuel?
2. Quelle est votre avis la cause de ces AVC ischmiques ? Pourquoi ?
3. L' ECG ralis au dcours immdiat du dernier AVC retrouve l'aspect ci-dessous. Interprtez-le.
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'tiologie de ces AVC ischmiques ? Pourquoi ?
5. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire ?
6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a pas retrouv
de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lsions carotidiennes et de troubles rythmiques
persistants, quelle autre tiologie emboligne devez-vous suspecter ? Comment la mettrez-vous en
vidence ?
DOSSIER N26
1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'pisode actuel? (10)
Syndrome de Gerstmann ...................................................................................................................5

Atteinte du carrefour temporo-occipito-parital . ..................................................................................3
De l'hmisphre dominant : gauche chez cette patiente ......................................................................2
Consquence d'un AVC ischmique ...............................................................................................NC
2 Quelle est votre avis la cause de ces AVC schmiques ? Pourquoi ? (15)
Embolies d'origine cardiaque ...........................................................................................................10
Car
Stnose carotidienne droite isole .....................................................................................................1
Or le syndrome de Gerstmann tmoigne de lsions hmisphriques gauches ......................................1
Multiplicit des territoires artriels crbraux lss ...............................................................................3
Si les embolies taient dues la plaque carotidienne, un seul territoire serait atteint ............................ NC
3. L' ECG ralis au dcours niundiat du dentier AVC retrouve raspect ci clessous. Interprtezae. (18)
Absence d'ondes P auriculaires visibles..............................................................................................2

Remplaces par des ondes f de fibrillation...........................................................................................2
Anarchiques .....................................................................................................................................1
Irrgulires........................................................................................................................................1
Trs rapides (> 400 bpm) . . . . .............................................................................................................1
Complexes ventriculaires QRS irrguliers............................................................................................2
Rapides (> 100 bpm) .......................................................................................................................1
Et en nombre infrieur la frquence auriculaire..................................................................................2
D'aspect normal (absence de bloc de branche fonctionnel ou aberration ventriculaire) ...........................1
Conclusion : arythmie complte par fibrillation auriculaire ......................................................................5
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'tiologie de ces AVC ischmiques ? Pourquoi ? (10)
RIEN de certain .................................................................................................................................5
II s'agit d'une cause possible ..............................................................................................................1
Mais on ne dispose pas d'un enregistrement ECG antrieur la survenue de l' AVC . ..............................1
Or un AVC engendre des troubles neurovgtatifs intenses.............................................................NC
Pouvant dclencher eux seuls des bouffes d'ACFA paroxystiques..................................................2
De plus mme si l'ACFA existait avant l'AVC, il peut y avoir une autre tiologie sous-jacente ...................1
Grande prvalence des ACFA cet ge ...........................................................................................NC
5. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire ? (20)

Bilan des troncs supra-aortiques : ....................................................................................................NC
Angiographie carotidienne uniquement si chirurgie envisage..........................................................NC
Bilan crbral : ...............................................................................................................................NC
Scanner crbral sans injection ..........................................................................................................9
Pour le diagnostic positif mais surtout pour liminer un AVC hmorragique ou une tumeur crbrale ... NC
Bilan cardiologique : .......................................................................................................................NC
ECG 15 drivations............................................................................................................................2
Holter . . .............................................................................................................................................1
Echocardiographie + doppler, transthoracique puis transcesophagienne si besoin ................................5
10 0
Radiographie thoracique....................................................................................................................1
Bilan biologique pr-opratoire........................................................................................................NC
Bilan thyrodien (tiologie de l'ACFA) : T3L, Ta-, TSHvs ........................................................................2
Bilan des facteurs de risque d'athrosclrose : lipides - glycmie .......................................................NC
6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a

pas retrouv de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lsions carotidiennes et de
troubles rythmiques persistants, quelle autre tiologie emboligne devez-vous suspecter ?
Comment la mettrez-vous en vidence ? (27)
Plaque athromateuse de la crosse aortique .....................................................................................17
Diagnostic confirmer par : .............................................................................................................NC
Echocardiographie Transcesophagienne ( ETO) . .................................................................................5
Scanner thoracique spiral (avec reconstruction 3D de la crosse aortique) ............................................5
DOSSIER N'25: Une insuffisance cardiaque globale

M H.T, 45 ans, hypercholestrolmique (3 g/I), hypertendu (160/90 mmHg) et thylique (60 g/j) est
hospitalis en raison d'une dyspne chronique ayant dbut il y a quelques mois et qui s'aggrave
progressivement. Monsieur H.T ne s'est jamais plaint d'angine de poitrine.
Le bilan clinique et paraclinique a permis de mettre en vidence une insuffisance cardiaque globale.
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dcrivez en 2 3 lignes maximum leur intrt chez ce
patient.
3. Interprtez l'chocardiographie.
4. Si les autres examens d'imagerie taient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre) hypothse(s)
tiologique(s) ?
5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ?
6. Quels seront vos principes thrapeutiques ?
7. Votre patient est considrablement amlior grce votre traitement. Un an plus tard, vous constatez la
prsence d'une arythmie complte par fibrillation auriculaire. L'chocardiographie ne met pas en vidence
de thrombus intra-cardiaque. Quelles thrapeutiques supplmentaires devrez-vous rajouter votre
traitement ?
chographie cardiaque coupe parasternale grand axe
95
DOSSIER N25
1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (20)
Insuffisance cardiaque secondaire : ..............................................................................................NC
Une insuffisance coronaire athromateuse . . .......................................................................................6
Insuffisance cardiaque par cardiomyopathie dilate primitive (toxicit de l'alcool +++) .............................6
L' hypertension artrielle....................................................................................................................6
Carence en vitamine B1 (trs rare) ......................................................................................................1
Hyperthyrodie (trs rare) ...................................................................................................................1
Les autres causes seront non cotes, car il manque d'arguments pour les voquer chez ce patient .....NC
2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dcrivez en 2 3 lignes maximum leur

intrt chez ce patient. (21)
BIOLOGIE......................................................................................................................................NC
- NFS (anmie) ...................................................................................................................................1
- ionogramme, recherche une hyponatrmie, car les troubles mtaboliques sont frquents .................. NC
- cratininmie, urmie........................................................................................................................1
- recherche une insuffisance rnale fonctionnelle..............................................................................NC
- glycmie ..........................................................................................................................................1
- recherche un diabte latent pouvant tre facteur tiologique ..............................................................1
- bilan hpatique (transaminases, bilirubine libre et totale, gamma glutamyl transfrase,
phosphatases alcalines) ....................................................................................................................1
- apprcie les consquences de l'insuffisance ventriculaire droite..........................................................1
- et celles de l'alcoolisme chronique .....................................................................................................1
- bilan thyrodien (recherche d'une cardiothyrose) : Tue, T4L, TSHvs .....................................................1
- CPK . .............................................................................................................................................NC
- gaz du sang artriel ...........................................................................................................................1
- VS : syndrome inflammatoire (tiologie infectieuse, maladie systmique) ..........................................NC
ECG + Holter .....................................................................................................................................1
- recherche de signes d'ischmie (insuffisance coronarienne silencieuse, car facteurs de risques) ..........1
- recherche de troubles du rythme : pour le pronostic............................................................................1
Radiographie thoracique : montrant une cardiomgalie, un oedme pulmonaire .................................. NC
Echocardiographie + Doppler.............................................................................................................1
- pour le diagnostic de gravit : .........................................................................................................NC
- value la fraction de raccourcissement du VG, l'index cardiaque...........................................................1
- recherche la prsence de thrombi......................................................................................................1
- pour le diagnostic tiologique : .......................................................................................................NC
- valvulopathies organiques (oubli = 0) .................................................................................................1
- dilatation globale si cardiopathie dilate primitive ou non......................................................................2
Coronarographie ...............................................................................................................................2
Cathtrisme droit : value au mieux l'index cardiaque ......................................................................NC
Fraction d'jection cardiaque (angiographique ou isotopique) ..............................................................1
Fond d'oeil (rtinopathie hypertensive et/ou diabte) .......................................................................NC
Les autres examens paracliniques visant rechercher les complications de l'thylisme chronique
sont non cots dans ce dossier de cardiologie pure..........................................................................NC
3. Interprtez l'chocardiographie. (9)

Dilatation globale ( parois fines) .........................................................................................................2
Des quatre cavits .............................................................................................................................2
- Absence de thrombus intra-cardiaque ................................................................................................2
- Absence d'panchement pricardique ...............................................................................................2
Conclusion : cardiomyopathie dilate .................................................................................................1
4. Si les autres examens d'imagerie taient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre)
hypothse(s) tiologique(s) ? (10)
Cardiomyopathie dilate primitive .......................................................................................................5
- rle toxique de l'alcool.......................................................................................................................5
Commentaire : les autres tiologies (dysthyrodies, Paget, Bri-bri,...) sont voquer en deuxime
i ntention, soit en raison de l'nonc, soit en raison d'arguments de frquence, et ont donc t
volontairement non cotes.
5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ? (10)

Mort subite........................................................................................................................................2
*Troubles du rythme supra-ventriculaires..............................................................................................2
Troubles du rythme ventriculaires .......................................................................................................1
Embolies systmiques.......................................................................................................................1
Consquence de la stase dans le coeur gauche ...............................................................................NC
Embolies pulmonaires .......................................................................................................................1
Consquence de la stase dans le coeur droit....................................................................................NC
OAP .................................................................................................................................................1
Insuffisance cardiaque terminale.........................................................................................................2
6. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (15)

Hospitaliser ....................................................................................................................................NC
- prvention du dlirium tremens (oubli = 0) ..........................................................................................2
- rgles hygino-dittiques : ..........................................................................................................NC
- arrt dfinitif et total de l'alcool (oubli = zro) .......................................................................................2
- correction de l' HTA ...........................................................................................................................1
- correction de l'hypercholestrolmie (rgime et si chec : statines)......................................................1
- activit physique modre et rgulire ............................................................................................NC
- rgime hyposod . ............................................................................................................................2
*Traitement mdicamenteux: ...........................................................................................................NC
- I EC ..................................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (sinon = 0) ...................................................................................NC
- par exemple : Captopril, Lopril.......................................................................................................NC
Diurtiques .......................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (oubli = 0) ....................................................................................NC
- par exemple : furosmide, Lasilix...................................................................................................NC
-Si insuffisance cardiaque svre, ou thrombi, ou troubles rythmiques : anticoagulation .......................NC
Si troubles du rythme : anti-arythmiques...........................................................................................NC
Discuter une greffe cardiaque en dernier recours ................................................................................2
SURVEILLANCE (oubli = zro)...........................................................................................................1
7. Votre patient est considrablement amlior grce votre traitement. Un an plus tard, vous
constatez la prsence d'une arythmie complte par fibrillation auriculaire. L'chocardiographie
ne met pas en vidence de thrombus intra-cardiaque. Quelles thrapeutiques supplmentaires
devrez-vous rajouter votre traitement ? (15)
Cardioversion mdicamenteuse ou lectrique.....................................................................................2
Prvention des rcidives d'ACFA.......................................................................................................2
- anti-arythmique non inotrope ngatif..................................................................................................3
- amiodarone = CORDARONEO per os (par exemple) ............................................................................1
- en absence de contre-indication (sinon = 0).....................................................................................NC
Anticoagulation . . . . .............................................................................................................................3
- hypocoagulante pour obtenir un INR de 2 3 .....................................................................................2
- Par AVK per os .................................................................................................................................2
- vie si chec de rduction de l' ACFA . .............................................................................................NC
*SURVEILLANCE (oubli =0) . ............................................................................................................NC
DOSSIER N024: Un indisciplin hypercholestrolmique

Monsieur A.K, 50 ans, grand tabagique et hypercholestrolmique (4g/1 refusant tout rgime), consulte
plutt inquiet, car on lui aurait dcouvert selon ses dires un "trouble du rythme cardiaque" lors d'une visite
systmatique la mdecine du travail. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates
d'hypercholestrolmie (grontoxon, xanthlasma, xanthome du tendon d'Achille droit).
1. II vous apporte l' ECG enregistr cette occasion. Commentez-le (ECG N1).
2. Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ?
3. Monsieur A.K se plaint galement de douleurs rtro-sternales survenant l'effort et cdant au repos.
Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de plusieurs pisodes par semaine.
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez.
4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis mdical.Deux semaines plus tard, Monsieur A.K
revient consulter, car il aurait eu d'autres pisodes de douleurs mdio-thoraciques plus prolongs. Vous
enregistrez un nouvel ECG. Interprtez-le (ECG N2).
5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit d une pathologie ancienne ou trs rcente (moins de 24 heures) ?
6. Quelle sera votre attitude thrapeutique ?
91
DOSSIER N24
1.11 vous apporte l'ECG enregistr cette occasion. Commentez-le. (15)
Bloc de branche gauche ....................................................................................................................5
Complet............................................................................................................................................5
Commentaire : trouble de la conduction et non du rythme ..............................................................NC
Car ORS >_ 0,12s ; retard la dflexion intrinscode >_ 0,08 s en V6 ; troubles de repolarisation dans les
prcordiales gauches (V5, V6, D1, V4) ...............................................................................................5
2 Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ? (20)

Exceptionnel chez le sujet sain........................................................................................................NC
Consquence de la lyse complte de la branche gauche du faisceau de His, secondaire : ................NC
Une cardiopathie gauche (avec altration de contractilit VG).............................................................NC
Valvulopathie aortique (stnose ou insuffisance).................................................................................5
Cardiopathie hypertensive .................................................................................................................5
Cardiopathie ischmique ...................................................................................................................5
Cardiomyopathie dilate primitive .......................................................................................................3
Autres cardiomyopathies volues (ex. : hypothyrodie, amylose...) ....................................................2
3. Monsieur A.K se plaint galement de douleurs rtro-sternales survenant l'effort et cdant au

repos. Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de pkrsieurs pisodes par
semaine. Quel(s) examen(s) complmentaires) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez. (25)
-CORONAROGRAPHIE ......................................................................................................................5
- d'emble .......................................................................................................................................NC
-car : ..............................................................................................................................................NC
- ECG d'effort .....................................................................................................................................1
- et scintigraphie myocardique (Thallium-Persantine) . . .......................................................................NC
- non-contributives .............................................................................................................................1
- en raison du trouble de la conduction intraventriculaire gauche............................................................1
Autres examens prescrire
ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE ..........................................................................................5
- recherche une hypocinsie segmentaire (squelle d'infarctus ancien) .................................................3
- value la fonction VG ........................................................................................................................2
- recherche des signes de cardiomyopathie (dilatation ou hypertrophie VG) . . . ........................................2
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE.........................................................................................3
- recherche une cardiomgalie ............................................................................................................2
4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis mdical.Deux semaines plus tard, Monsieur
A.K revient consulter, car il aurait eu d'autres pisodes de douleurs mdio-thoraciques plus
prolongs. Vous enregistrez un nouvel ECG. Interprtez-le (ECG N2). (15)
Aspect de BBG . . . . . . . . .........................................................................................................................2
Prsence dans le prcordium droit .....................................................................................................2
- d'un crochetage ...............................................................................................................................2
- de la partie terminale .........................................................................................................................2
- de la branche ascendante de l'onde S................................................................................................2
- d'une largeur > 0,05 secondes........................................................................................................1
- correspondant au signe de CABRERA...............................................................................................2
Conclusion : Infarctus du myocarde antro-septal ................................................................................1
- le signe de Cabrera tant un quivalent de l'aspect OS ou de l'onde Q de ncrose ............................... 1
92
5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit d une pathologie ancienne ou trs rcente (moins de
24 heures) ? (10)
Ancienne..........................................................................................................................................5
Car le signe de Cabrera quivaut un aspect QS ou d'onde Q de ncrose ............................................5
Quelle sera votre attitude thrapeutique? (15)

Hospitaliser en USI, scope, repos au lit................................................................................................1
- anticoagulation dose hypocoagulante pour obtenir un TCA 2 3 fois le tmoin, par hparine,
par voie IV, en absence de contre-indications .....................................................................................2
- drivs nitrs, en absence de contre-indications : Risordan par voie IV, puis relais per os ....................1
- bta-bloquants en absence de contre-indications...............................................................................2
- aspirine dose anti-aggrgante plaquettaire, en absence de contre-indications, par voie IV initialement,
puis relais per os ...............................................................................................................................2
Traitement de la crise : Natispray fort bouffes sublinguales (0 si oubli) .................................................. 2
Coronarographie...............................................................................................................................1
- revascularisation en fonction de celle-ci ...................................................................................,. NC
- par voie percutane (dilatation : angioplastie coronaire).......................................................................1
- ou pontages chirurgicaux ..................................................................................................................1
Traitement de fond .........................................................................................................................NC
- hypocholstrolmiants, en absence de contre-indications (statines) . . ................................................1
- corrections des facteurs de risques cardio-vasculaires (arrt du tabac) ..................................................1
- ducation du malade ......................................................................................................................NC
SURVEILLANCE (0 si oubli) ............................................................................................................NC
DOSSIER N 0 23: Une bradycardie persistante

Madame S. K, 75 ans, aux antcdents d'infarctus du myocarde antrieur il y a 6 mois et hospitalise
actuellement en maison de retraite mdicalise (elle aurait selon sa famille une maladie d'Alzheimer), vous
est adresse en raison d'une bradycardie persistante 45 bpm.
1. Que recherchez-vous l'examen clinique devant cette bradycardie ?
2. Interprtez l'ECG.
3. D'une manire gnrale, quelles sont les tiologies de cet aspect ECG ?
4. La patiente ne prend aucune thrapeutique. En raison de son tat mental (trs ralenti) vous ne pouvez
pas savoir si elle prsente des pertes de connaissance. Pensez-vous qu'il soit utile de l'appareiller ?
Pourquoi ?
5. Que penseriez-vous si aprs un appareillage son tat neurologique s'amliorait spectaculairement pour
devenir normal ?
6. La patiente est appareille et tout symptme neurologique disparat. Quinze jours plus tard elle est
hospitalise pour altration de l'tat gnral et fivre. Vous suspectez une endocardite sur pacemaker.
Comment confirmerez-vous ce diagnostic ?
DOSSIER N23
1. Que recherchez-vous l'examen clinique devant cette bradycardie ? (15)
Authentifier la bradycardie ...............................................................................................................NC
Mesures rptes de la frquence cardiaque...........................................................,............2
Rgularit du pouls ...........................................................................................................................2
Mesures de la pression artrielle aux 2 bras, couch et debout.............................................................1
Recherche de signes d'insuffisance cardiaque..............................................................................2
Recherche de signes d'insuffisance coronaire symptomatique (angor) .................................................2
Auscultation cardiaque recherchant une valvulopathie.........................................................................2
Mdicaments ....................................................................................................................................1
Signes d'hypothyrodie (oubli = 0) ......................................................................................................3
Examen neurologique complet (en raison des antcdents), recherchant en particulier une hypertension
i ntracrnienne ..................................................................................................................................NC
2 Interprtez I'ECG. (30)

Ondes P rgulires ...........................................................................................................................2
- une frquence de 60 par minute .....................................................................................................2
- complexes QRS rguliers 30 par minute ..........................................................................................2
- une onde P sur deux bloque...........................................................................................................2
- de faon rgulire.............................................................................................................................2
Conclusion : ..................................................................................................................................NC
- bloc Auriculo-Ventriculaire...............................................................................................................10
- de deuxime degr ..........................................................................................................................5
- type 2/1 ...........................................................................................................................................5
3.17une manire gnrale, quelles sont les tiologies de cet aspect ECG ? (20)
CHRONIQUES.. .............................................................................................................................NC
- idiopathique : maladie de Lengre : dgnrescence fibreuse du tissu de conduction .........................2
- valvulopathies . . ................................................................................................................................4
- cardiopathie ischmique volue ......................................................................................................2
- cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................3
- endocardites ....................................................................................................................................2
- myocardiopathies (amylose, hmochromatose,...) . . ................................................................3
- post-chirurgie cardiaque....................................................................................................................2
- hypothyrodie...................................................................................................................................2
4. La patiente ne prend aucune thrapeutique. En raison de son tat mental (trs ralenti) vous ne
pouvez pas savoir si elle prsente des pertes de connaissancefensez-vous qu'il soit utile de
l'appareiller? Pourquoi ? (10)
OUI si le bilan tiologique (en particulier recherche d'hypothyrodie) est ngatif ..................................... 5
BAV svre ......................................................................................................................................2
Risque de BAV III trs lev ...............................................................................................................1
Probablement secondaire l'infarctus antrieur (lsions svres distales du faisceau de His) .................2
5. Que penseriez-vous si aprs un appareillage son tat neurologique s'amliorait

spectaculairement pour devenir normal'? (10)
Dmence vasculaire ..........................................................................................................................5
Lie un bas-dbit crbral chronique ...............................................................................................3
Secondaire une bradycardie par BAV 2e degr 2/1 ...........................................................................2
6. La patiente est appareille et tout symptme neurologique disparat. Quinze jours plus tard elle
est hospitalise pour altration de l'tat gnral et fivre. Vous suspectez une endocardite sur
pacemaker. Comment confirmerez-vous ce diagnostic? (15)
Hmocultures (si < 3 ou au singulier : zro) aro- et anarobies . ...........................................................3
Rptes .........................................................................................................................................1
Lors des pics fbriles et frissons .........................................................................................................1
Avant toute antibiothrapie ................................................................................................................1
Echocardiographie (oubli = 0) transthoracique et transcesophagienne . . ................................................3
Recherchant des lsions valvulaires et des spicules sur le PM . .............................................................1
Radiographie thoracique : recherchant des abcs pulmonaires multiples par endocardite droite sur PM..1
Ablation du PM et mise en cultures bactriologiques ...........................................................................4
DOSSIER N 022: Un anvrisme de l'aorte abdominale

Monsieur 13.13, 60 ans, hypertendu de longue date, trs indisciplin et refusant toute thrapeutique,
consulte en raison d'une douleur dorsale basse mdiane, de survenue brutale, non lie l'effort et ayant
cd spontanment aprs une dizaine de minutes.
Votre examen clinique retrouve une masse abdominale battante et expansive. Vous voquez la possibilit
d'un anvrisme de l'aorte abdominale.
1. Compltez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel dlai ?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune
complication immdiate de son anvrisme : les douleurs dorsales tant simplement d'origine musculoli gamentaire)
5. Quels seront vos principes thrapeutiques en cas d'infection d'une prothse aortique, en position
abdominale sous-rnale par exemple ?
Aortographie numrise
83
DOSSIER N22
1. Compltez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ? (18)
INTERROGATOIRE: ......................................................................................................................NC
-ATCD familiaux et personnels .........................................................................................................NC
-facteurs de risque cardio-vasculaires ...............................................................................................NC
SIGNES FONCTIONNELS: ............................................................................................................NC
- douleurs (non cotes car cites dans l'nonc mais lment MAJEUR rechercher!!!) ......................NC
SIGNES PHYSIQUES: ...................................................................................................................NC
- DIAGNOSTIC POSITIF: .................................................................................................................NC
- INSPECTION ABDOMINALE: masse battante si sujet maigre............................................................NC
- PALPATION ABDOMINALE: .........................................................................................................NC
- masse battante, pulsatile ................................................................................................................NC
- expansive......................................................................................................................................NC
- douloureuse ou non la palpation...................................................................................................NC
- signe de DE BAKEY . ........................................................................................................................2
-affirme le sige sous-rnal de l'anvrisme s'il existe la possibilit d'insinuer la main
entre le ple suprieur de la masse et l'auvent costal ........................................................................NC
-AUSCULTATION ABDOMINALE: ..................................................................................................NC
-souffle aortique (anvrismal) ..............................................................................................................2
-souffle lombaire en cas d'extension (et stnose) aux artres rnales ....................................................1
Recherche de maladies artrielles associes : ..................................................................................NC
- palpation des trajets artriels (zro la question si oubli) ......................................................................1
- auscultation de toutes les artres priphriques (zro la question si oubli) .........................................1
- recherchant ainsi des stnoses athromateuses . ...............................................................................1
-ou des anvrismes multiples (> 30 %).................................................................................................1
Examen cardiaque recherchant : .....................................................................................................NC
- des signes d'insuffisance cardiaque...................................................................................................2
- prise du pouls et de la Pression Artrielle aux 2 bras (zro la question si oubli) ....................................2
- recherche d'une insuffisance aortique (souffle diastolique parasternal gauche) ....................................1
Recherche de complications de la maladie anvrismale .....................................................................NC
-compressions urtrales avec coliques nphrtiques.........................................................................1
- compressions veineuses avec cedmes des membres infrieurs. ........................................................2
- douleurs radiculaires par compressions nerveuses .............................................................................1
2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel dlai ? (20)

En URGENCE (zro la question si non mentionn !) ..........................................................................2
- liminer un syndrome fissuraire (car premier diagnostic voquer en cas de douleur aigu) ................... 2
- abdomen sans prparation de face : (calcifications aortiques; hmatome rtropritoneal =
effacement des bords du ou des psoas ; hmopritoine = grisaille diffuse) ...........................................2
- chographie abdominale (anvrisme, diamtre, thrombus, ulcr ou non, signes de
dchirure, a.rnales, ...) ....................................................................................................................2
- scanner abdominal (thoraco-abdominal si le signe de De Bakey est ngatif) ..........................................2
En cas de rupture partielle, bilan pr-opratoire en EXTREME URGENCE ............................................. 1
A DISTANCE si l'urgence est limine ................................................................................................1
- IMAGERIE: ...................................................................................................................................NC
- chographie abdominale (anvrisme, diamtre, thrombus, ulcr ou non, signes de
dchirure, a.rnales, ...) ....................................................................................................................1
- scanner abdominal sans puis avec injection de produit de contraste (hors allergie) ................................1
- aortographie puis artriographie des membres infrieurs si chirurgie envisage .................................... 1
- (value l'extension en hauteur, aux collatrales aortiques) ................................................................NC
- hors contre-indications (diabte, mylome, insuffisance rnale, allergie l'iode) (oubli = 0) .................NC
84
Bilan des artres priphriques : .....................................................................................................NC

- chographie +Doppler artres des membres infrieurs, rnales, supra-aortiques .................................. 1
Bilan cardiaque : .............................................................................................................................NC
- ECG de repos (preuve d'effort contre-indique) ...............................................................................1
- chocardiographie + Doppler (value la fonction VG) . . ........................................................................1
- scintigraphie myocardique (thallium-persantine ou thallium d'effort) ..................................................NC
- pouvant tre remplace par une chocardiographie de stress...........................................................NC
- coronarographie (selon rsultats du bilan non-invasif) . ........................................................................1
Bilan pr-opratoire si chirurgie envisage froid..............................................................................NC
Bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires (glycmie - lipides - cratininmie - uricmie) .................1
3. Interprtez l'iconographie. (20)

Perte du paralllisme des bords aortiques correspondant un anvrisme volumineux de l'aorte
abdominale.......................................................................................................................................5
En position abdominale .....................................................................................................................5
Sous-rnale ......................................................................................................................................5
Situ juste au dessus de la bifurcation iliaque primitive .........................................................................5
4. Quels seront vos principes thrapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune
complication immdiate de son anvrisme : les douleurs dorsales tant simplement d'origine
niusculo-ligamentaire). (22)
Rgles hygino-dittiques............................................................................................................NC
- normaliser l' HTA (zro si oubli car facteur tiologique principal) ............................................................2
- rgime hyposod .............................................................................................................................1
- arrt du tabac....................................................................................................................................2
- viter les mouvements violents..........................................................................................................1
Traitement mdicamenteux : ...........................................................................................................NC
- hypotenseur ....................................................................................................................................1
- en absence de contre-indication........................................................................................................1
- bta-bloquants par exemple ..............................................................................................................1
- Tnormine, Atnolol . ......................................................................................................................2
- surveillance de la tolrance et de l'efficacit ........................................................................................1
Traitement chirurgical (avec rimplantation des artres viscrales) : ex. = mise plat ; greffe ...................4
- en absence de contre-indications opratoires ....................................................................................2
- aprs bilan pr-opratoire complet .....................................................................................................2
- SURVEILLANCE (zro la question si oubli !).....................................................................................2
5. Quels seront vos principes thrapeutiques en cas d'infection d'une prothse aortique, en
position abdominale sous-rnale par exemple ? (20)
-URGENCE ........................................................................................................................................3
Hospitalisation immdiate en chirurgie vasculaire .................................................................................2
Polyantibiothrapie . . . . .......................................................................................................................3
Adapte ...........................................................................................................................................1
Parentrale .......................................................................................................................................1
Ablation de la prothse infecte ( envoyer en bactriologie) ...............................................................2
Pontage artriel extra-anatomique (ex : axillo-bi-fmoral) ......................................................................3
Court-circuitant la zone infecte.......................................................................................................NC
Surveillance (zro la question si oubli !).............................................................................................2
85
DOSSIER N21 : Une ACFA traiter

Monsieur C.D, 50 ans, tabagique et hypertendu, aux antcdents d'infarctus du myocarde il y a cinq ans est
hospitalis par le SAMU pour traitement d'un oedme aigu du poumon contemporain de l'installation d'une
arythmie complte par fibrillation auriculaire.
Apyrtique ; tension artrielle = 160/95 mmHg ; pouls irrgulier environ 120/minute.
1. Que pourriez-vous retrouver l'auscultation ? Dtaillez.
2. Quel est votre traitement d'urgence ?
3. Grce votre traitement, la situation clinique s'est trs nettement amliore. Interprtez l' ECG du
l endemain.
4. Comment allez-vous rduire le trouble du rythme ?
5. Quels pourraient tre les facteurs tiologiques de cette ACFA chez ce patient ?
6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est-elle
classiquement dite " grandes mailles" ?
DOSSIER N21
1. Que pourriez-vous retrouver Pauscultation ? Dtaillez (15)
AUSCULTATION CARDIAQUE: .....................................................................................................NC
- Arythmie des bruits du coeur..............................................................................................................4
- Tachycardie......................................................................................................................................2
Signes d'insuffisance ventriculaire gauche..........................................................................................4
- Galop gauche (133) ............................................................................................................................1
- Souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle.........................................................................................1
-AUSCULTATION PULMONAIRE: ...................................................................................................NC
- Crpitants surtout des bases par I VG..................................................................................................3
-AUSCULTATION DES ARTERES PERIPHERIQUES : .....................................................................NC
- Souffles de stnoses athromateuses en raison des facteurs de risques de ce patient ......................NC
2 Quel est votre traitement d' urgence ? (20)

Hospitaliser en USIC . .........................................................................................................................1
Repos strict au lit demi-assis, VVP, Scope...........................................................................................1
Anticoagulation par hparine..............................................................................................................1
En absence de contre-indications (oubli = zro)................................................................................NC
A dose hypocoagulante pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le tmoin ................................................ 1
Parentrale, continue la SE par voie IV .............................................................................................1
-Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche .................................................................................1
- oxygnothrapie nasale....................................................................................................................1
- diurtiques d'action rapide : Furosmide = LASILIX I V: 40 mg renouveler ........................................ 1
- drivs nitrs....................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (oubli = zro) ...............................................................................NC
- par voie parentrale continue la SE ...............................................................................................NC
- Dinitrate d'isosorbide = RISORDAN..................................................................................................1
- 2 mg/heure....................................................................................................................................NC
Traitement de l'ACFA (oubli = zro).....................................................................................................1
- ralentissement de la cadence ventriculaire..........................................................................................1
- par des mdicaments dpresseurs du nceud auriculoventriculaire.....................................................NC
- Digitaliques d'action rapide: Lanatoside C = CEDILANIDE.................................................................2
Voie parentrale IV : 1 ampoule IV renouveler si chec ...................................................................NC
- discuter la rduction en urgence (choc lectrique externe ou amiodarone) car OAP ...........................NC
Traitement de l'tiologie ( rechercher) ...............................................................................................4
SURVEILLANCE (oubli = zro) tolrance et efficacit, hparinmie, TCA, ECG ....................................1
3. Grce votre traitement, la situation clinique s'est trs nettement amliore. Interprtez l' ECG
du lendemain. (20)
Absence d'ondes P auriculaires .........................................................................................................4
Remplaces par des ondes f de fibrillations .........................................................................................4
Oscillations irrgulires trs rapides de la ligne de base : 400 600 bpm ............................................NC
Complexes ventriculaires ORS fins.....................................................................................................4
Irrguliers..........................................................................................................................................4
Conclusion: ACFA............................................................................................................................4
4. Comment allez-vous rduire le trouble du rythme ? (ZO)

Aprs une chocardiographie transcesophagienne (vrifiant l'absence de thrombus i ntra-OG) ou aprs
3 semaines d'anticoagulation . ............................................................................................................2
La cardioversion (chimique ou lectrique) se pratique sous hparine IV.............................................. NC
Cardioversion mdicamenteuse .........................................................................................................2
Amiodarone = CORDARONE per os .................................................................................................4
Dose de charge.................................................................................................................................2
30 mg/kg per os..............................................................................................................................NC
En cas d'chec : choc lectrique externe en l'absence de contre-indications ........................................2
ANTICOAGULATION un mois minimum par AVK (INR de 2 3) (oubli = zro!) ........................................2
SURVEILLANCE (oubli = zro)...........................................................................................................2
NB : Traitement de l'HTA, arrt du tabac, suppression des facteurs de risque d'athrome .......................2
Commentaire : discuter avec prudence les anti-arythmiques de classe la et le sur ce terrain de
cardiopathie ischmique. Contre-indication si insuffisance ventriculaire gauche.
5. Quels pourraient tre les facteurs tiologiques de cette ACFA chez ce patient ? (15)
Cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................5
Cardiopathie ischmique (rechercher entre autres un IdM aigu silencieux) ............................................5
BPCO post-tabagique .......................................................................................................................5
Commentaire : l'hyperthyrodie et les autres causes classiques sont voquer en deuxime intention
dans ce cas prcis et elles ont t volontairement non cotes.
6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est
elle classiquement dite " grandes mailles" ? (10)

En raison de l' hypertrophie auriculaire ..............................................................................................10
Ces ondes f gantes peuvent parfois simuler des ondes P................................................................NC
DOSSIER N"20: Les suites d'un infarctus myocardique infrieur

Monsieur X., 63 ans, est hospitalis en USIC depuis 3 jours pour traitement d'un infarctus myocardique
i nfrieur non compliqu qui a t thrombolys la quatrime heure par Actilyse'-rtPA sans problme
particulier.
L'examen clinique est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. II n'a
pas resouffert depuis la fin de la perfusion thrombolytique. Tension artrielle = 110/65 mm Hg, pouls =
61/minute, temprature 37,7C.
Le traitement en cours comporte
Hparine IVSE 500 units/kilo/jour, dernier TCA 2,4 fois le tmoin.
Tnormine'-Atnolol 1 cp 100 mg/jour.
Lopril' - Captopril per os : 25 mg/jour
Aspgic'-Aspirine per os: 100 mg/jour.
1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prvoyez vous de demander dans le mois qui suit ?
Justifiez.
2. Deux semaines aprs l'pisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait qu'une onde Q dans le
territoire infrieur, il se produit une nouvelle douleur thoracique. Un ECG enregistr montre alors une
rascension du segment ST dans la plupart des drivations. Quels sont les deux diagnostics voquer ?
3. II existe en fait une nouvelle douleur latrothoracique gauche, les genoux et les poignets sont
douloureux et on note la radiographie de thorax l'aspect suivant (cf. iconographie). Quelle est votre
i nterprtation de la RP ?
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ?
5. Quel signe biologique est vocateur de ce diagnostic dans ce contexte ?
6. Quel est le traitement de cette pathologie ?
Radio thorax
75
DOSSIER N20
1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prvoyez vous de demander dans le
mois qui suit ? Justifiez. (25)
chographie cardiaque transthoracique . ............................................................................................2
- estime une fraction de raccourcissement VG (fonction systolique) .......................................................2
- recherche une ectasie VG . . . . .............................................................................................................2
- recherche un thrombus du VG...........................................................................................................2
- recherche un panchement pricardique........................................................................................NC
Enregistrement Holter-ECG ...............................................................................................................2
- recherche de troubles du rythme .......................................................................................................2
ECG haute amplification ..................................................................................................................2
- recherche de potentiels tardifs (marqueurs prdictifs de troubles du rythme ventriculaires) .................... 2
ECG d'effort .....................................................................................................................................2
- recherche une ischmie myocardique rsiduelle ................................................................................2
Coronarographie...............................................................................................................................2
- recherche des stnoses coronaires...................................................................................................2
- accessibles ventuellement un traitement (dilatation endoluminale percutane, pontage chirurgical) ..1
Radiographie de thorax et ECG standard rpts .............................................................................NC
2. Deux semaines aprs l'pisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait
qu'une onde Q dans le territoire infrieur, il se produit une nouvelle douleur
thoracique. Un ECG enregistr montre alors une rascension du segment ST dans la
plupart des drivations. Quels sont les deux diagnostics voquer ?
Rcidive ischmique myocardique tendue........................................................................................5
panchement pricardique (banal ou hmopricarde ou syndrome de Dressler de loin le plus probable) ...........5
3. 11 existe en fait une nouvelle douleur latrothoracique gauche, les genoux et les
poignets sont douloureux et on note la radiographie de thorax l'aspect suivant.
Quelle est votre interprtation de la RP ? (15)
panchement pricardique................................................................................................................4
- abondant .........................................................................................................................................4
- cardiomgalie ...................................................................................................................................4
- rgulire........................................................................................................................................NC
panchement pleural bilatral associ ................................................................................................3
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? (15)

Syndrome de Dressler (d'origine auto-immune) .................................................................................15
5. Quel signe biologique est vocateur de ce diagnostic dans ce contexte ? (15)

lvation de la vitesse de sdimentation (Syndrome inflammatoire biologique) ...................................15
6. Quel est le traitement de cette pathologie ? (Zo)

Anti-inflammatoires per os (en gnral non strodiens) . . . . . . . . ..........................................,............10
Aspirine 3 grammes par jour (par exemple) ..........................................................................................5
Repos ..............................................................................................................................................5
Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
77
DOSSIER N19 : Une jeune algrienne respire mal

Mme L., 30 ans, algrienne en France depuis sept ans, est hospitalise en pneumologie pour dyspne de
dcubitus durant depuis six heures.
Dans ses antcdents, on note
Cinq grossesses (Il 7,18,20,22 et 27 ans), au cours de la dernire, elle a t hospitalise en cardiologie pour
de l'eau dans les poumons . Elle porte depuis lors un strilet.
Un pisode de chore de Sydenham l'ge de 10 ans.
Une photosensibilit qui gne la malade tous les ts (trs sujette aux coups de soleil).
Histoire de la maladie
Depuis deux ans, il lui est arriv plusieurs fois de se rveiller la nuit pour s'asseoir sur le bord du lit car elle
touffait . Au dcours d'un pisode de dyspne avec palpitations, il y a 10 jours, elle a not pendant
quelques minutes une difficult se servir de sa main gauche pour faire la cuisine.
Ce matin est apparue une dyspne sans circonstance dclenchante particulire, accompagne de
palpitations.
A l'examen
Apyrtique, tension artrielle = 120/70 mm Hg, pouls environ 150/minute, rgulier.
Polypne superficielle 22/minute. Rles crpitants des deux bases pulmonaires. Roulement diastolique
au foyer mitral avec clat de B1 et ddoublement de B2. clat de B2 au foyer pulmonaire
Le foie mesure 15 cm sur la ligne mdioclaviculaire et donne un reflux hpatojugulaire. Pas d'cedmes des
membres infrieurs ni d'ascite clinique. Le reste de l'examen clinique est normal.
On enregistre l'ECG suivant: (ECG 1)
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Sur quels arguments ?
2. Traitement des 24 premires heures.
3. L'ECG 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprtation ?
4. Vous dcidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.
a) Quelle(s) prcaution(s) prendre l'introduction de ces mdicaments ?
b) Ces mdicaments ncessitent certaines prcautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de l'apparition
d'effets indsirables. Quels sont les principaux?
5. On dcide finalement le remplacement valvulaire par prothse.
a) Quel type choisira-t-on ? Justifiez.
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultrieure de cette patiente ?
72
DOSSIER N19
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Sur quels arguments ? (20)
Dcompensation cardiaque globale avec oedme aigu du poumon (polypne, rles crpitants) .............. 2
Sur rtrcissement mitral....................................................................................................................3
Rhumatismal .....................................................................................................................................2
Nord africaine ....................................................................................................................................2
Infections streptococciques non traites dans l'enfance (chore de Sydenham) . ..................................1
pisodes d'oedme aigu pulmonaire nocturnes et dcompensation lors d'une grossesse .....................2
Signes d'insuffisance cardiaque droite aigu (hpatomgalie, reflux hpatojugulaire)............................ 1
Auscultation caractristique du rtrcissement mitral . ..........................................................................1
Signes d'hypertension artrielle pulmonaire (clat de 132) ....................................................................1
* Accident ischmique transitoire probablement embolique lors d'un passage en fibrillation auriculaire ...... 2
Flutter auriculaire typique l'ECG........................................................................................................3
2 Traitement des 24 premires heures. (22)

Transfert en USIC. Voie d'abord veineuse. Monitorage cardiotensionnel............................................ NC
Traitement hmodynamique: (oubli du traitement de l'OAP : ZRO) .....................................................1
Diurtique : furosmide intraveineux ..................................................................................................2
*Nitrs: Trinitrine I VSE . . ......................................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale ...................................................................................................................1
Ralentissement de la frquence ventriculaire (car pouls>90/minute) : digitalisation . ...............................2
Ex.: Lanatoside C-Cdilanide* intraveineux ........................................................................................1
Anticoagulation efficace (oubli anticoagulation efficace: ZRO) ...........................................................1
Hparinothrapie IVSE 500 units/kilo/jour.........................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)
- monitorage cardiotensionnel . . . . .........................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
-tension artrielle ...............................................................................................................................1
- crpitants, dyspne . . ........................................................................................................................1
- saturation artrielle en 02, gazomtrie artrielle ..................................................................................1
- diurse et poids................................................................................................................................1
- signes d'insuffisance cardiaque droite (reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire, hpatomgalie
douloureuse...) ................................................................................................................................1
- signes d'embolies priphriques (neurologiques dficitaires, douleurs de membres,
des fosses lombaires...) ....................................................................................................................1
- ECG rpts ....................................................................................................................................1
- RP rptes.....................................................................................................................................1
- hparinothrapie : hmorragies, TCK, plaquettes ...........................................................................NC
3. L'ECG 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprtation ? (19)
Rythme sinusal (oubli = 0) ..................................................................................................................4
- avec une extrasystole auriculaire enregistre (toile) ........................................................................NC
' Hypertrophie auriculaire gauche .........................................................................................................3
- Car P en D2>0,12 secondes ; aspect bifide en D2, aspect diphasique en prcordiales droites (V1, V2) .2
' Hypertrophie ventriculaire droite.........................................................................................................4
Car dviation axiale droite (axe QRS > 90') ..........................................................................................2
Car grande onde R en V1 (R/S > 1, en V1 et V2)..................................................................................2
Bloc incomplet de la branche droite (QRS < 0,12 s et > 0,10 s) .............................................................2
4. Vous dcidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.

a) Quelle(s) prcaution(s) prendre l'introduction de ces mdicaments ?
b) Ces mdicaments ncessitent certaines prcautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de
l'apparition d'effets indsirables. Quels sont les principaux ? (18)
a) liminer les contre indications
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
- bloc auriculoventriculaire, bloc de branche, QT long, maladie de l'oreillette ...........................................1
- myasthnie ......................................................................................................................................1
Commencer par un comprim test (oubli = 0) (ex.: Quinidurule) ...........................................................5
- avec surveillance clinique et ECG 2 heures ......................................................................................1
*Suspendre le traitement si
- hypersensibilit/Idiosyncrasie (ruption cutane, fivre, bronchospasme...) . . ......................................1
- allongement du QT > 25 % ................................................................................................................1
- largissement du QRS >25 %............................................................................................................1
- troubles du rythme ou de l'excitabilit (ESV nombreuses, polymorphes ...)........................................... 1
b) Dyskalimie (d'autant que diarrhe et vomissements sont frquents) ................................................1
- NFS-plaquettes (purpura thrombopnique, anmie hmolytique...) ....................................................1
- ECG rguliers ...................................................................................................................................1
Tolrance/Surdosage
- cinchonisme (vertiges, photophobie, diplopie, acouphnes, hypoacousie...) ......................................1
Interactions mdicamenteuses (AVK, digoxine, mdicaments allongeant le QT).................................... 1
Grossesse: inocuit non dmontre ...............................................................................................NC
5. On dcide finalement le remplacement valvulaire par prothse.

a) Quel type choisira-t-on? Justifiez
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultrieure de cette patiente ? (21)
a) Mcanique ....................................................................................................................................3
Car
- oreillette gauche dilate (ACFA probable par la suite) ..........................................................................2
- accident ischmique transitoire .........................................................................................................1
- d'o ncessit d'une anticoagulation (quelque soit le type de prothse) ..............................................2
-ge jeune (une prothse biologique dure entre 7 et 15 ans)................................................................2
b) Discuter un traitement antiarythmique...........................................................................................NC
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse (oubli = 0) .............................................................................4
- ablation du strilet (oubli = 0), autre mode de contraception.................................................................1
- anticoagulation vie (AVK pour un INR entre 3 et 4,5) (oubli = 0)..........................................................2
- port d'une carte (de porteur de prothse cardiaque)............................................................................1
Exonration du ticket modrateur (demande de 100 % Scurit Sociale) .............................................1
Surveillance vie du fonctionnement prothtique (oubli = 0), de l'anticoagulation (oubli = 0) ..................2
DOSSIER N'18: Souffle et fivre

Un homme de 66 ans est hospitalis en mdecine interne pour une fivre au long cours. On ne retient de
ses antcdents qu'une colectomie segmentaire il y a 6 ans pour un "polype avec des cellules pas
normales". Le bilan pr-opratoire ne montrait aucune anomalie extra-digestive. Pas de suivi depuis.
Depuis trois mois, il est asthnique, ple et constip.
Depuis un mois et demi, fivre 38,5C avec des frissons et sueurs nocturnes. Huit jours avant l'admission, il
s'est plaint de son index droit qui tait douloureux, violet et gonfl ; mais celui ci est normal aujourd'hui.
Depuis hier, arthralgies des genoux et des chevilles qui ne sont pas inflammatoires l'examen ; lsions
rythmateuses des paumes et des plantes. Depuis cette nuit, douleurs angineuses et dyspne l'effort.
A l'examen : TA = 160/50 mmHg, pouls = 130/minute, temprature = 38,9C.
II existe au foyer aortique un souffle diastolique 2/6 doux, maximum en parasternal gauche.
Au foyer mitral, on peroit un roulement tldiastolique.
Les bruits du couur sont normaux et rguliers.
L'auscultation pulmonaire retrouve quelques crpitants aux 2 bases.
L'examen abdominal retrouve un discret mtorisme avec sensibilit de la fosse iliaque droite qui semble
empte ; ainsi qu'une splnomgalie.
Les examens vasculaire et neurologique sont normaux, ainsi que le reste de l'examen clinique
Radio de thorax : Rapport cardiothoracique 0,54. Opacits floues prihilaires bilatrales.
ECG : axe de QRS -30, indice de Sokolow 45 mm.
Hmocultures positives : streptocoque en cours d'identification.
1. Quel est votre diagnostic prcis ? (Porte d'entre, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
prexistante ventuelle).
2. Que vous attendez-vous lire sur le compte-rendu de l'chographie cardiaque ?
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance).
4. Elments de surveillance.
5. Aprs huit jours de traitement, le malade reste fbrile. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
6. Le malade prsente ensuite une perte de connaissance brve, avec bradycardie importante. Le trac
ECG effectu pendant le malaise est fourni votre interprtation. Quelle est votre suspicion diagnostique ?
7. L'chocardiographie confirme le diagnostic que vous venez d'voquer. Quel traitement devez vous alors
proposer ?
67
DOSSIER N18
1. Quel est votre diagnostic prcis ? (Porte d'entre, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
prexistante ventuelle). (10)
Endocardite ......................................................................................................................................1
- subaigu..........................................................................................................................................1
- d'Osler.............................................................................................................................................1
Valve aortique ...................................................................................................................................1
- native...............................................................................................................................................1
- normale............................................................................................................................................1
- ou bicuspidie aortique (premire anomalie morphologique aortique, parfois silencieuse) ....................... 1
- ou possible IA chronique prexistante (hypertrophie VG lectrique et radiologique) ........................... NC
Tumeur colique surinfecte ...............................................................................................................1
Streptocoque.................................................................................................................................NC
D Bovis (le plus probable)...................................................................................................................2
R : 0 si valve aortique non mentionne.
2 Que vous attendez-vous lire sur le compte-rendu de l'chographie cardiaque ? (23)

Modes TM, 2D, Doppler, et ETO.........................................................................................................1
Vgtations valvulaires aortiques : chos denses irrguliers, mobiles, d'aspect chevelu en TM, attenant
aux valves et n'en limitant pas les mouvements ...................................................................................4
Cardiopathie sous jacente : bicuspidie aortique possible ....................................................................2
Retentissement hmodynamique ......................................................................................................2
- dilatation ventriculaire et fonction VG (fraction de raccourcissement en TM) ..........................................2
Doppler
- estimation semiquantitative des rgurgitations valvulaires (IA) ..............................................................2
- fermeture prmature de la valve mitrale (si IA volumineuse) ................................................................2
Complications rechercher (oubli = 0).................................................................................................2
- pricardite ........................................................................................................................................1
- abcs septal .....................................................................................................................................1
-abcs annulaire (vu en E.T.O.)...........................................................................................................1
- abcs myocardique...........................................................................................................................1
,, Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance). (15)

-Transfert en USIC, car atteinte aortique et insuffisance cardiaque (oubli = 0) .......................................NC
Voie d'abord veineuse priphrique................................................................................................NC
- scope (monitorage cardiotensionnel) . . ............................................................................................NC
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
Perf : G5 % (500 ml/jour) .................................................................................................................NC
mais rgime sans sel, apports de Kcl adapts aux ionogrammes.
Traitement hmodynamique (de l'OAP) (oubli = 0) ...............................................................................2
- diurtiques : furosmide IV ...............................................................................................................1
- vasodilatateurs nitrs : Trinitrine IV selon la TA ....................................................................................1
- 02 nasal 6-81/mn...............................................................................................................................1
- inotropes positifs si besoin : Dobutamine/Dopamine ........................................................................NC
Antibiothrapie : ...............................................................................................................................1
- prcoce mais dbute aprs les hmocultures (oubli = 0)....................................................................1
- bactricide .......................................................................................................................................1
68
- double, synergique ..........................................................................................................................1

-continue, adapte secondairement l'antibiogramme.........................................................................1
- avec contrles pouvoir bactricide du srum (PBS), concentration minimale inhibitrice (CMI),
concentration minimale bactricide (CMB), dosage srique si besoin, par exemple
Pni A : Amoxicilline 200 mkj................................................................................................................2
associe Aminoside, ex. : Gentamicine IV : 3 mkj en 2 perfusions d'une heure .....................................2
si allergie : Vancomycine IV la place de la pnicilline.............................................................................1
Remarque : BONUS si avertissement du service de chirurgie cardiaque le plus proche de l'ventualit
d'un transfert.
Remarque : autre ATB accept la place de Pni A : Pnicilline G : 20-40 Millions Units/j IVSE
4. Elments de surveillance. (24)

Pose l'indication d'une chirurgie de "sauvetage"...............................................................................NC
Pouls................................................................................................................................................1
Tension ............................................................................................................................................1
Diurse.............................................................................................................................................1
Courbe de temprature .....................................................................................................................1
Frissons............................................................................................................................................1
Poids................................................................................................................................................1
Modification de l'auscultation cardiaque ..............................................................................................1
Crpitants .........................................................................................................................................1
Dyspne...........................................................................................................................................1
Examen neurologique (signes dficitaires) .......................................................................................NC
Conscience ......................................................................................................................................1
Douleurs: membres, os, abdomen, fosses lombaires..........................................................................1
Trajets vasculaires (palpation, auscultation) (recherche d'anvrismes mycotiques) .................................1
Splnomgalie..................................................................................................................................1
Arthralgies ........................................................................................................................................1
tat cutan .......................................................................................................................................1
Mollets (signes de phlbite des membres infrieurs) .........................................................................NC
tat veineux du membre perfus........................................................................................................1
Hmocultures rptes .....................................................................................................................1
- PBS, CMI, CMB, pouvoir bactricide des associations d'ATB . ...........................................................NC
Aminosides : surv. rnale et auditive, taux sriques (pic, rsiduel) ........................................................1
ECG . ................................................................................................................................................1
RP....................................................................................................................................................1
chographie cardiaque......................................................................................................................1
GDSA ...............................................................................................................................................1
NFS-Pqt ...........................................................................................................................................1
Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrine) . ........................................................................................1
Ionogrammes sanguins et urinaires, fonction rnale, HLM, protinurie ...............................................NC
Bilan hpatique ..............................................................................................................................NC
Complexes immuns circulants, facteur rhumatode, complment, cryoglobuline .................................NC
Remarques : -5 si oubli de hmocs, courbe de temprature, chographie cardiaque, ECG, RP.
5. Aprs huit jours de traitement, le malade reste fbrile. Quelles sont vos hypothses
diagnostiques? (10)
Intolrance aux ATB . . ........................................................................................................................2
ATB inefficace/insuffisante ................................................................................................................1
Lsions inaccessibles au traitement mdical :......................................................................................1
- cancer surinfect . . ............................................................................................................................1
- abcs annulaire aortique ...................................................................................................................1
- abcs myocardique...........................................................................................................................1
69
Mtastases septiques : splniques, osseuses....................................................................................2

Phlbite/Lymphangite sur cathter (oubli = 0) .....................................................................................1
Complication thromboembolique.. ...................................................................................................NC
6. Le malade prsente ensuite une perte de connaissance brve, avec bradycardie importante.
Le trac ECG effectu pendant le malaise est fourni votre interprtation. Quelle est votre
suspicion diagnostique ? (8)
Bloc auriculoventriculaire de troisime degr (ou complet) ...................................................................2
Dissociation auriculove ntriculaire complte .........................................................................................1
Frquence auriculaire 75/minute......................................................................................................1
Frquence ventriculaire 45/minute...................................................................................................1
Rythme d'chappement ventriculaire situ au niveau jonctionnel ou hissien car complexes fins .............1
Suspicion d'abcs septal (ou de septite inflammatoire).........................................................................2
7. L'chocardiographie confirme le diagnostic que vous venez d'voquer. Quel traitement devez
vous alors proposer? (1 O)
Symptomatique : pose d'une sonde d'entranement lectrosystolique, puis ventuellement d'un
pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) distance ....................................................................4
tiologique : traitement chirurgical de l'abcs septal (et des lsions valvulaires selon les constatations
peropratoires) .................................................................................................................................4
Surveillance en USIC (oubli = 0)..........................................................................................................2
DOSSIER N17 : Une perte de connaissance 78 ans

Mme X, 78 ans, examine ce dimanche aux urgences pour suture d'une plaie frontale. Vous effectuez les
soins.
"Je ne comprends pas, j'tais assise devant ma tl, je regardais Jacques Martin, et puis... plus rien. Je me
suis rveille la tte ensanglante. Je m'tais fait pipi dessus."
Dans ses antcdents, on retrouve
HTA modre traite depuis 10 ans par Minipress1 cp/j (chiffres habituels 140/80 mmHg).
Mammectomie gauche pour cancer du sein 43 ans. II existe un l ymphoedme du bras gauche.
Fractures de Pouteau-Colles et du col du fmur il y a 8 mois ("une mauvaise chute, pareil qu'aujourd'hui").
A l'examen : TA = 140/80 mmHg, pouls = 62/minute, temprature = 37C.
Consciente et oriente. Examen neurologique normal.
Coeur rgulier, souffle systolique jectionnel (1 2/6), maximum au foyer aortique, sans irradiation. Pas de
souffle vasculaire priphrique.
Le reste de l'examen, en particulier la palpation du sein droit est normal.
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ?
2. Un ECG est pratiqu. Quels sont les rsultats ou types de tracs qui vous amneraient directement
proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) dans ce contexte ?
3. L'ECG est soumis votre interprtation.
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? Un scanner crbral est-il justifi en premire
i ntention ? Pourquoi ?
5. II existe un bloc de conduction sous-hissien isol.
a/ Quel examen l'a mis en vidence ?
b/ Sur quels paramtres a-t-on affirm ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thrapeutique ?
63
DOSSIER N17
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ? (20)
Origine cardiaque ..............................................................................................................................4
- mcanique (rtrcissement aortique, HTAP par EP massive...)............................................................2
-trouble du rythme/conduction (Syncope l'emporte-pices de type Adams-Stokes, I DM...).................. 2
Origine neurologique ........................................................................................................................5
- pilepsie ..........................................................................................................................................2
Origine vasculaire ...........................................................................................................................NC
- syncope vasovagale.......................................................................................................................NC
- hypoTA orthostatique ....................................................................................................................NC
Origine mtabolique..........................................................................................................................1
- intoxication au CO.............................................................................................................................2
- hypocalcmie ...................................................................................................................................1
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
Remarque : AVC ou AIT vertbrobasilaire ne donnent qu'exceptionnellement des pertes de
connaissance; une hypoglycmie ne peut pas donner de perte de connaissance brve.
2. Un ECG est pratiqu. Quels sont les rsultats ou types de tracs qui vous amneraient
directement proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable)
dans ce contexte ? (20)
BAV permanent
- BAV3...............................................................................................................................................4
- Mobitz II ............................................................................................................................................4
- dysfonction sinusale svre avec pauses prolonges itratives...........................................................4
BAV paroxystique
- BBD et BBG alternants ......................................................................................................................4
- BBD + HBPG alternant avec: BBD + HBAG . .......................................................................................4
3. l-'ECG est soumis votre interprtation. (20)

Rythme sinusal..................................................................................................................................5
Dviation axiale hypergauche : axe de ORS environ -75': HBAG .........................................................5
BBD complet car RSR' en V1, retard la dflexion intrinscoide >_ 0,08 s en V1, ORS > 0,12 s, t. de
repolarisation dans les prcordiales droites (T ng. en V1, V2, V3) .........................................................5
Conclusion : bloc bifasciculaire :.........................................................................................................5
- BBD + HBAG. . ...............................................................................................................................NC
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? Un scanner crbral est-il justifi en

premire intention ? Pourquoi ? (20)
Exploration lectrophysiologique endocavitaire (tude du faisceau de HIS) ..........................................9
ECG-Holter sur 24 h : ......................................................................................................................NC
peu d'intrt ici car on voque plutt un BAV paroxystique de haut degr ............................................ NC
chographie cardiaque avec Doppler : valvulopathie sous j acente .......................................................1
Radio de thorax .................................................................................................................................1
Ionogramme sanguin ........................................................................................................................1
Calcmie...........................................................................................................................................1
Enzymes cardiaques .........................................................................................................................1
NFS...............................................................................................................................................NC
64
PAS DE SCANNER car......................................................................................................................2

Examen neuro normal........................................................................................................................1
Anciennet de la noplasie et palpation actuellement normale : gurie ................................................. 1
Premier pisode 8 mois avant : il s'agirait d'un processus lent crbral (mningiome): voquer en 2e
i ntention si l'exploration cardiaque est normale (on pratiquerait alors le scanner et un
lectroencphalogramme).................................................................................................................2
5.11 existe un bloc de conduction sous-hissien isol.

a/ Quel examen l'a mis en vidence ?
b/ Sur quels paramtres a-t-on affimn ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thrapeutique ? (20)
a/ Exploration lectrophysiologique endocavitaire (tude du faisceau de HIS) . ......................................5
b/ AH : normal ...................................................................................................................................1
- H : normal .........................................................................................................................................1
- HV allong (normale = 35-55 ms) .......................................................................................................6
- ou H non suivie de V ...................................................................................................................... NC
- a l'tat basal ......................................................................................................................................1
- ou aprs stimulation (par ajmaline par exemple) ...................................................................................1
c/ Pose d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) (autre rponse = 0)....................................5
- surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
DOSSIER N16 : Une jeune roumaine respire mal

Mlle W., 34 ans, roumaine en France depuis un an, consulte pour pisodes de dyspne paroxystique
nocturne. C'est le troisime pisode en deux semaines. Vous ne trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des
pisodes d'orthopne durant quelques minutes, avec lgre expectoration mousseuse rose. La patiente
se rallonge aprs en utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journe, travaillant dans un
bureau.
Examen clinique
Tension artrielle = 130/80 mm Hg, pouls = 75/minute, temprature = 36,9C. L'auscultation pulmonaire est
normale. L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6, diastolique, avec renforcement
prsystolique, endapexien. On note un clat du premier bruit ; ainsi qu'un ddoublement du deuxime
bruit.
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous ?
2. Que pensez-vous du ddoublement du deuxime bruit ? Quelle est sa signification quant la gravit de la
pathologie ?
3. La radiographie de thorax est fournie votre interprtation.
4. Que vous attendez-vous trouver l'ECG ?
5. Quelles sont les circonstances et les symptmes habituels de dcouverte de cette pathologie ?
6. Quels renseignements tirez-vous de l'chographie en mode bidimensionnel ?
7. Quels examens complmentaires demandez-vous avant un ventuel geste sur la valve atteinte ?
Radio de thorax
59
DOSSIER N16
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous? (10)
Rtrcissement mitral ........................................................................................................................5
Responsable d'dmes aigus pulmonaires nocturnes......................................................,.,....,5
2 Que pensez-vous du ddoublement du deuxime bruit ? Quelle est sa signification quant la

gravit de la pathologie? (10)
Ce n'est pas un vrai ddoublement de B2 ........................................................................................NC
Claquement d'ouverture de la valve mitrale . ............................................................................5
D'autant plus rapproch du B2 que le rtrcissement mitral est serr ....................................................5
3. La radiographie de thorax est fournie votre interprtation. (25)

Arc moyen gauche convexe...............................................................................................................3
Avec double bosse (tronc de l'artre pulmonaire dilat en haut, auricule gauche dilat en bas) ...............3
Images de stase veineuse: ................................................................................................................4
CEdme i ntersticiel.............................................................................................................................3
Lignes de Kerley B ............................................................................................................................3
Redistribution vasculaire vers les sommets..............................................................................3
Artres pulmonaires dilates..............................................................................................................3
moussement du cul de sac pleural droit ............................................................................................3
4. Que vous attendez-vous trouver l' ECG ? (14)

Rythme sinusal (car le renforcement prsystolique du roulement disparat en ACFA) .............................3
Hypertrophie auriculaire gauche: .......................................................................................................3
Onde P bifide en D2, durant plus de 0,12 secondes . .......................................................,.......,..3
Hypertrophie ventriculaire droite (inconstante) :...........................................................................2
Dviation axiale droite .......................................................................................................................1
Grande onde R en Vl (rapport R/S > 1 en V1) .....................................................................................1
Troubles de repolarisation dans les prcordiales droites (V1, V2, V3), bloc de branche droit
complet ou non . . ...........................................................................................................................NC
Pas de signe d'hypertrophie VG . . .......................................................................................................1
5. Queles sont les '
et les symptmes habituels de dcouverte de cette pathologie? (15)
Circonstances de rvlation
- infection...........................................................................................................................................1
- effort ...............................................................................................................................................1
- grossesse (surtout vers le troisime mois et pendant le troisime trimestre) ..........................................1
- examen clinique systmatique...........................................................................................................1
- surveillance long terme d'un rhumatisme articulaire aigu . . . ...................................................._........1
Symptomatologie d'effort en gnral: ................................................................................................2
- dyspne . . . .......................................................................................................................................1
- hmoptysie . . . ...................................................................................................................................2
- cedme pulmonaire aigu (d'effort ou nocturne) ...................................................................................1
Fibrillation auriculaire symptomatique..................................................................................................2
Embolie artrielle priphrique ..........................................................................................................2
60
6. Quels renseignements tirez-vous de l'chographie en mode bidimensionnel ? (10)

Surface mitrale anatomique ................................................................................................................2
Dilatation oreillette gauche, ventricule droit ..............................................................................,2
Recherche d'un thrombus auriculaire gauche (en transoesophagienne) . ..............................................1
Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
Degr de rtraction des valves ...........................................................................................................1
Degr de calcification des valves ........................................................................................................1
tat de l'appareil sous valvulaire..........................................................................................................1
valuation de la fonction VG (fraction de raccourcissement)...............................................................NC
7. Quels examens complmentaires demandez-vous avant un ventuel geste sur la

valve atteinte ? (16)
Evaluation de la valvulopathie..........................................................................................................NC
- chographie-doppler cardiaque transthoracique (transcesophagienne prcise l'anatomie valvulaire et
sous-valvulaire ....................................................................................................................................6
- bilan hmodynamique discuter
- cathtrisme cardiaque droit et gauche (plus ou moins angiographie VG) . . ...........................................3
Recherche de foyer infectieux latent :.................................................................................................4
- examen ORL et stomatologique, radiographies des sinus, et panoramique dentaire .............................1
- ECBU . . . . ..........................................................................................................................................1
- consultation gyncologique ..............................................................................................................1
-srologies VIH, TPHA-VDRL, Hpatites B et C.................................................................................NC
Bilan biologique propratoire complet (groupe/Rhsus/RAI/NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme,
fonction rnale et hpatique) et consultation d'anesthsie................................................................NC
NB : Ne pas rechercher d'volutivit du R.A.A. aprs la pubert !!
DOSSIER N15 : Un syndrome douloureux thoracique hospitalis en USIC

Madame C., 64 ans, est hospitalise en USIC pour un syndrome douloureux thoracique.
Antcdents
Tabac: 40 paquets-anne. Hypercholestrolmie connue traite par rgime. Surpoids (1 m 57, 68 kilos).
Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur mdiothoracique rtrosternale, en tau, avec ructations,
vomissements et billements incessants. La douleur irradie dans les paules et la mchoire infrieure.
Examen clinique : tension artrielle = 110/60 mm Hg, pouls = 75/minute, temprature = 37,4C
Auscultation : quelques crpitants des 2 bases pulmonaires, bruit de galop prsystolique. Souffle
carotidien droit, fmoral gauche. Abolition du pouls tibial postrieur gauche.
L'ECG suivant est enregistr (ECG 1 et 1 suite).
2. Quelle est votre prise en charge immdiate, en dehors de tout traitement mdicamenteux ?
3. L'infirmire vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en tat de choc. Quelle(s)
hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous ?
4. L'examen clinique est inchang. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal une frquence de 35 par minute et
montre toujours le mme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Votre traitement a t efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmire vous rappelle car la malade a perdu
connaissance. L'examen clinique est toujours inchang. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre
diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
6. Un confrre vous propose de prescrire un btabloquant, le pindolol (Visken'). Quelles sont les proprits
de cette molcule par rapport aux autres btabloquants ? Qu'en pensez-vous ?
7. Une coronarographie est pratique. Quelle est votre interprtation ?
ECG N1
ECG N2
Coronarographie
56
uussrers ue uaruruwyre
DOSSIER N15
Infarctus myocardique........................................................................................................................5
Infrieur............................................................................................................................................5
En cours de constitution ....................................................................................................................5
Avec possible extension au VD (sus dcalage de ST en V4R) ...........................................................NC
NB : PR 0,20 s (limite du BAV 1)
NB : Courant de lsion sous picardique (sus dcalage de ST) en D2, D3, Vf, V4R et images en miroir
(sous dcalage de ST) en D1, V4, V2.
2. Quelle est votre prise en charge immdiate, en dehors de tout traitement
? (15)

A jeun...............................................................................................................................................1
Demi assis.........................................................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale 3 6 litres/minute (car insuffisance cardiaque gauche) ....................................2
Dfibrillateur dans la chambre (oubli = 0)..............................................................................................4
Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2
Pose d'un monitorage cardiotensionnel..............................................................................................2
3. L'infirmire vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en tat de choc.
Quelle(s) hypothses) diagnostique(s) formulez-vous ? (20)
Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................4
Bloc auriculoventriculaire de haut degr..............................................................................................2
Tachycardie ventriculaire....................................................................................................................2
Fibrillation ventriculaire (oubli = 0) .......................................................................................................2
Rupture septale ................................................................................................................................2
Insuffisance mitrale aigu ...................................................................................................................2
Rupture de la paroi libre du VG . . .........................................................................................................2
Infarctus tendu au ventricule droit ....................................................................................................2
Choc cardiognique primaire..............................................................................................................2
4. L'examen clinique est inchang. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal une frquence de 35 par
minute et montre toujours le mme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement
symptomatique'? (15)
Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................5
Atropine: 1 mg en I VD . ......................................................................................................................5
*Mesures symptomatiques: arer la pice, surlever les membres infrieurs (augmente le retour veineux) .......NC
Macromolcules IV: Plasmion*, avec prudence car dysfonction VG . . . . ..................................................5
Arrt trinitrine si abusivement prescrite .............................................................................................NC
* Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
5. Votre traitement a t efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmire vous rappelle car la
malade a perdu connaissance. L'examen clinique est toujours inchang. L'ECG vous est fourni
(ECG 2). Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ? (15)
Tachycardie ventriculaire (axe droit, retard droit) mal supporte.............................................................5
Choc lectrique externe en urgence ..................................................................................................5
Prvention des rcidives: Xylocane IV ..............................................................................................5
57
6. Un confrre vous propose de prescrire un btabloquant, le pindolol (Visken*). Quelles sont les
proprits de cette molcule par rapport aux autres btabloquants ? Qu'en pensez-vous ? (10)
Non cardioslectif..............................................................................................................................2
Avec activit sympathomimtique intrinsque .............................................................................2
Donc utile surtout en cas de bradycardie .............................................................................................2
Non valu dans l'infarctus myocardique la phase aigu, dcevant en post-infarctus ........................NC
Ici contre indiqu par l'insuffisance cardiaque dcompense (oubli = 0) ................................................4
7. Une coronarographie est pratique. Quelle est votre interprtation ? (10)

Stnose de la coronaire droite............................................................................................................8
A la jonction entre deuxime et troisime segment .......................................................................NC
Avec un bon lit d'aval .........................................................................................................................2
Dossiers de cardiologi
DOSSIER N'14: Un infarctus myocardique en USIC

Monsieur N., 48 ans, est hospitalis en USIC pour douleur angineuse prolonge (4 heures). C'est un
coronarien connu, prsentant jusqu'alors un angor d'effort modr stable, bien contrl par Trinitrine la
demande et btabloquant (Propranolol-Avlocardyl* per os). L'examen clinique est normal. L'ECG N1 suivanl
est enregistr. Le diagnostic d'infarctus du myocarde est retenu.
1. Prcisez ce diagnostic en interprtant l'ECG Ni
2. Vous choisissez en premire intention un traitement mdical. Dtaillez vos prescriptions.
3. L'volution des premires heures est favorable. Vous avez pourtant t appel au lit de monsieur N. en
raison du trac suivant (ECG N2). Quelle est votre interprtation ? Quelle est la signification d'un tel trac ?
4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USIC pour les premiers jours ?
5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USIC pour les premiers jours ?
6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprtation ?
7. Quel(s) mdicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacit diminuer la mortalit dans le post
i nfarctus ?
49
ECG N1
DOSSIER N14
1. Pouvez vous prciser ce diagnostic en interprtant l' ECG n1 ? (11)
Rythme sinusal (environ 60/ minute) ................................................................................................NC
Infarctus transmural ...........................................................................................................................2
- en voie de constitution......................................................................................................................1
- sus dcalage de ST, concave vers le haut (onde de Pardee) . . .............................................................1
- courant de lsion sous picardique....................................................................................................1
- en D2, D3, Vf, V4, V5, V6, V7, V8, V9................................................................................................1
- i nfrolatrobasal . ..............................................................................................................................1
Image en miroir (sous dcalage de ST avec T ngative) en antrieur (V1) ..............................................1
Ondes T amples, pointues .................................................................................................................1
- en V4, V5, V6, V7, V8, V9.................................................................................................................1
- ralisant une ischmie sous endocardique i nfrolatrale .....................................................................1
2 Vous choisissez en premire intention un traitement mdical. Dtaillez vos prescriptions. (18)
Repos au lit strict (oubli = 0) .............................................................................................................NC
- monitorage cardiotensionnel (oubli = 0) ...........................................................................................NC
- voie d'abord veineuse ....................................................................................................................NC
- perfusion garde veine 500 cc/ 24 heures ........................................................................................NC
- dfibrillateur dans la chambre ..........................................................................................................NC
Thrombolyse (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
- exemple: rt-PA-Actilyse* I VSE ..........................................................................................................1
- posologie : 15 mg en bolus, puis 0,75 mg/kilo en 60 minutes (50 mg maxi), puis 0,5 mg/kilo les 30
minutes suivantes (35 mg maximum), avec un total maximum de 100 mg ..............................................NC
Hparinothrapie (oubli = 0) ...............................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0), ds le dbut de la thrombolyse.....................................................NC
- dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
- 5000 UI I VD puis 1000 UI/heure I VSE ................................................................................................1
- dbute ds le dbut de la thrombolyse..........................................................................................NC
- avec contrle du TCK toutes les 6 heures (2 3 fois le tmoin)..........................................................NC
Btabloquant....................................................................................................................................2
- IV ..................................................................................................................................................NC
- cardioslectif sans activit sympathomimtique intrinsque.................................................................1
- ex.: Tnormine*-Atnolol (1 ampoule IV 5 mg puis relais per os 1 cp/24 heures) ................................NC
Drivs nitrs (non systmatiques) : ...................................................................................................1
- hors contre indications ...................................................................................................................NC
-Trinitrine* . . . . ..................................................................................................................................NC
- IVSE (aprs 1 2 bouffes de spray) ...............................................................................................NC
- 1 mg/heure (adapter la posologie par paliers de 0,5 mg/heure toutes les demi heures) .......................NC
Antiagrgants plaquettaires : (oubli = 0) ..............................................................................................2
- aspirine-Aspgic* .............................................................................................................................1
- I VD ..................................................................................................................................................1
- 250 500 mg en bolus . ..................................................................................................................NC
Antalgiques: .....................................................................................................................................1
- morphine (chlorhydrate) .................................................................................................................NC
- sous cutane.................................................................................................................................NC
- 1 ampoule renouveler si ncessaire .............................................................................................NC
Anxiolytiques: ..................................................................................................................................1
51
- Tranxne*-clorazepate 50 mg per os ..............................................................................................NC

Protecteurs gastriques ...................................................................................................................NC
Lutte contre la constipation .............................................................................................................NC
3. L'volution des premires heures est favorable. Vous avez pourtant t appel au lit de
monsieur N. en raison du trac suivant. Quelle est votre interprtation ? Quelle est la signification
d'un tel trac'? (12)
Rythme idioventriculaire acclr .......................................................................................................5
- aspect de tachycardie ventriculaire lente rgulire (75/minute) ............................................................3
Signe de reperfusion myocardique.....................................................................................................2
De bon pronostic...............................................................................................................................2
4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USI pour les premiers jours ? (13)
Tension artrielle...............................................................................................................................1
Pouls................................................................................................................................................1
Conscience ......................................................................................................................................1
Diurse.............................................................................................................................................1
Temprature .....................................................................................................................................1
Dyspne...........................................................................................................................................1
Douleurs thoraciques (oubli = 0) .........................................................................................................1
Syncopes ........................................................................................................................................1
Signes d'insuffisance cardiaque gauche: rles crpitants, dyspne... ..................................................1
Signes d'insuffisance cardiaque droite : hpatomgalie, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire...1
Auscultation cardiaque : souffle (IM++), galop, frottement pricardique .................................................1
Signes de phlbite des membres infrieurs ........................................................................................1
Accident hmorragique d la thrombolyse: signes neurologiques, hmorragies (oubli = 0) .................1
5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USI pour les premiers jours? (9)
Monitorage cardiotensionnel continu..................................................................................................1
ECG rpts quotidiens (et lors de chaque pisode de douleurs thoraciques) ......................................1
RP quotidiennes (si cedme aigu pulmonaire)...................................................................................NC
chographie cardiaque transthoracique : thrombus parital... ..............................................................1
Enzymes cardiaques: dosages rpts des CPK................................................................................2
Hmostase
- TCK toutes les 6 heures pendant les 24 heures puis au minimum quotidien .........................................1
- TP, fibrinogne . ...............................................................................................................................1
- hmogramme (plaquettes++) J1 et J5..............................................................................................1
- ionogramme bihebdomadaire (dyskalimie...).....................................................................................1
- tude hmodynamique si dfaillance hmodynamique ....................................................................NC
Remarque : le bilan cardiologique de ce malade sera complt ultrieurement par un enregistrement
Holter-ECG des 24 heures, une recherche de potentiels tardifs (ECG haute amplification), une
dtermination isotopique de la fraction d'jection, un enregistrement ECG d'effort vers J10, un bilan
glucidolipidique.
6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprtation ? (25)
Stnose serre de la coronaire droite .................................................................................................5
Dans sa troisime portion ...................................................................................................................5
* Stnose serre de l'artre circonflexe.................................................................................................5
Dans sa partie proximale.....................................................................................................................5
Artre interventriculaire antrieure sans lsion dcelable ..................................................................NC
Bon lit d'aval pour les deux stnoses ..................................................................................................5
7. Quel(s) mdicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacit diminuer la mortalit dans
le post- infarctus ? (12)
Aspirine ............................................................................................................................................3
Btabloquants ..................................................................................................................................3
Hypocholestrolmiants : statines......................................................................................................3
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (surtout en cas de dysfonction VG) . ...........................................3
DOSSIER N'13: Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme
de 48 ans
Madame L., 48 ans, est hospitalise pour syndrome douloureux thoracique aigu. Depuis 7 heures, elle
ressent une douleur mdiothoracique en barre, rtrosternale, intense, angoissante.
A l'examen clinique : patiente obse (1 m 60, 72 kilos), tension artrielle = 120/70 mm Hg, pouls =
100/minute rgulier, temprature = 37,1 OC. Auscultation cardiopulmonaire normale, examen vasculaire normal.
Antcdents
Aucun antcdent pathologique relev, en dehors d'un tabagisme 30 paquets-anne.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
2. Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ?
3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ?
4. Comment interprtez-vous cet ECG ?
5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ?
6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres d'efficacit dans les
deux premires heures ?
7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour hmiplgie
gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double
battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence avec une persistance du sus
dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ?
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ?
45
DOSSIER N13
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (7)
Infarctus myocardique aigu.................................................................................................................7
2 Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ? (15)
ECG . . . . . . . ..........................................................................................................................................5
RP....................................................................................................................................................5
Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si leves : dosage fraction MB ou
troponine I c)........................................................................................................................................5
3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ? (12)

Hypocinsie segmentaire ..................................................................................................................3
L'autre paroi est hyperkintique . . .......................................................................................................3
Absence d'panchement pricardique ...............................................................................................3
Fonction VG......................................................................................................................................3
4. Comment interprtez-vous cet ECG ? (14)

Rythme sinusal 100/minute .............................................................................................................1
Hmibloc antrieur gauche ................................................................................................................1
Sus-dcalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . .............................................................................1
- lsion sous picardique ....................................................................................................................2
- en V1, V2, V3, V4, V5, V6.................................................................................................................1
- onde Q en V1, V2, V3, V4.................................................................................................................1
- aspect rS en V5-V6...........................................................................................................................1
Infarctus du myocarde antrieur tendu ..............................................................................................4
En cours de constitution ....................................................................................................................2
5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? (27)
Btabloquants: .................................................................................................................................2
- bradycardie < 50/minute .................................................................................................................NC
-bloc auriculove ntriculaire du 2ou du 3degr non appareills..........................................................NC
- insuffisance cardiaque....................................................................................................................NC
- asthme (oubli = 0) .............................................................................................................................2
- artriopathie svre des membres infrieurs ......................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
Drivs nitrs: ................................................................................................................................NC
- hypotension artrielle: TA systolique < 100 mm Hg..........................................................................NC
Thrombolytiques : .............................................................................................................................2
- hmorragie rcente, maladie hmorragique........................................................................................1
- accident vasculaire crbral (antcdent) ...........................................................................................1
- HTA svre non contrle..............................................................................................................NC
-chirurgie rcente, traumatisme rcent ................................................................................................1
- ulcre digestif en volution ...............................................................................................................1
- rtinopathie diabtique prolifrante ...................................................................................................1
- infarctus constitu depuis plus de 12 heures...................................................................................NC
47
- tumeur maligne ..............................................................................................................................NC

- insuffisance hpatocellulaire svre ..................................................................................................1
- endocardite .....................................................................................................................................2
- pricardite ........................................................................................................................................2
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- grossesse .....................................................................................................................................NC
Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) : ......................2
- allergie .............................................................................................................................................2
Hparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) :.....................2
-antcdent de thrombopnie induite par l' hparine............................................................................2
6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres
d'efficacit dans les deux premires heures? (10)
Sdation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) ....................................................................3
Diminution du sus dcalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion .............................................. 2
Rythme idioventriculaire acclr (ou bradycardie < 55/mn si infarctus infrieur) pendant la perfusion .....2
Pic enzymatique de CPK prcoce, avant la douzime heure..............................................................NC
Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, rapparition provisoire du sus dcalage de ST,
avec troubles du rythme de reperfusion (ex.: RIVA) .........................................................................3
NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique.
7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour
hmiplgie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anorrnal, avec une
sensation de double battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence
avec une persistance du sus dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? (6)
Accident vasculaire crbral ...............................................................................................................1
Hmisphrique droit..........................................................................................................................1
Par embolie d'origine cardiaque..........................................................................................................2
Sur anvrisme du VG post infarctus ....................................................................................................2
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? (9)
Cardiomgalie dveloppe aux dpens du VG (aspect globuleux) .......................................................3
Ectasie paritale VG (anvrisme du VG)...............................................................................................3
panchement pleural droit ................................................................................................................3
DOSSIER N12 : Une douleur thoracique aigu

Monsieur X., 42 ans, consulte aux urgences de l'hpital pour douleur thoracique aigu.
1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires liminer?
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain vocateur?
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du diagnostic
positif ?
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez la radiographie pulmonaire typique la phase aigu (2
3 items maximum).
5. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez le trac ECG typique la phase aigu.
6. Le malade n'a en fait aucun facteur de risque d'athrome, il mesure 1 m89 pour 78 kilos; est en excellent
tat gnral et aurait pu tre sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville rptition. La
douleur a dbut brutalement ce matin, sans circonstance dclenchante particulire, irradie vers le dos et
descend maintenant vers la charnire dorsolombaire. La tension artrielle est 150/90 mm Hg gauche
comme droite ; le pouls est 110/minute, l'auscultation cardiaque est normale. L'ECG est normal, la
radiographie de thorax vous est fournie.
Quel est votre diagnostic complet ?
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade ?
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2/6 maximum au bord
gauche du sternum ?
Radiographie thoracique de face (dtail)
Radiographie thoracique de profil
42
DOSSIER N12
1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires liminer? (12)
Insuffisance coronarienne aigu (IDM, angor instable)....................................................................,.3
Embolie pulmonaire...........................................................................................................................3
Dissection aortique............................................................................................................................3
Pricardite aigu (risque de tamponnade) ...........................................................................................3
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain vocateur ? (9)
Infarctus myocardique
- terrain athromateux (facteurs de risque d'athrosclrose) ..................................................................1
- patient angineux...............................................................................................................................1
Embolie pulmonaire
- terrain de la thrombose veineuse: (alit, porteur de phlbite, cancreux, sous pltre ...)........................2
Dissection aortique
- hypertension artrielle ......................................................................................................................2
- ou plus rarement anomalies du tissu lastique (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos...) .............................1
Pricardite
- malade fbrile ...................................................................................................................................2
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du
diagnostic positif' (8)
- lvation enzymatique (Myoglobines, CPK totales, et si CPK totales leves, dosage CPK MB ou de la troponine Ic) .....2
Embolie pulmonaire
- scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (ou angiographie ou angioscanner si signe de gravit) ...........2
Dissection aortique
- chographie cardiaque (transthoracique ou transcesophagienne)........................................................2
Pricardite
- chographie cardiaque (qui est en fait normale dans les pricardites sches) ........................................ 2
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez la radiographie pulmonaire typique la

phase aigu (2 3 items maxinxrn). (11)
Pricardite
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- cardiomgalie rgulire (uniquement si pricardite liquidienne) ...........................................................2
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- oedme pulmonaire...........................................................................................................................2
-cardiomgalie (pas si infarctus inaugural)............................................................................,...,. NC
Embolie pulmonaire
- poumons clairs, plvre libre ...............................................................................................................2
- petites anomalies (ascension d'une coupole diaphragmatique, comblement d'un cul-de-sac pleural,
atlectasie en bandes aux bases ..........................................................................................................1
Dissection aortique
- largissement mdiastinal suprieur ..................................................................................................2
5. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez le trac ECG typique la phase aigu. (17)
Pricardite
- sous dcalage de PO (quasi pathognomonique, prcoce, fugace) ......................................................1
- microvoltage.....................................................................................................................................1
- troubles de repolarisation diffus et concordants, sans anomalie en miroir ni onde Q de ncrose .............2
- sus dcalage de ST ..........................................................................................................................1
- aplatissement de l'onde T..................................................................................................................1
43
- ou inversion de l'onde T ....................................................................................................................1
- diversement associes entre elles ..................................................................................................NC

- parfois alternance lectrique (swinging heart)...................................................................................NC
-anomalies systmatises (dans un territoire "artriel"), concordantes avec images en miroir ................... 2
- courant de lsion sous endocardique : (sous dcalage de ST) ou ischmie sous picardique (onde T
ngative de faon durable)...................................................................................................................1
- courant de lsion sous picardique : (sus dcalage de STenglobant l'onde T, ralisant l'onde de Pardee) .........1
Embolie pulmonaire (anomalies inconstantes et fugaces)
- rotation axiale droite (aspect SlQ3, grande onde S en D1, onde Q en D3).............................................1
- tachycardie sinusale..........................................................................................................................2
- inversion de T de Vl V3 (drivations droites), s'amenuisant de Vl V3 .............................................1
- puis apparition de signes d'hypertrophie auriculaire droite, de bloc de branche droit complet ou non ... NC
- Ces 4 anomalies sont des signes de cceur pulmonaire aigu ...............................................................NC
Dissection aortique
- trac normal (ou HVG lectrique par HTA chronique) ...........................................................................2
6. Le malade n'a en fait aucurn facteur de risque d'athrome, il mesure 1 m89 pour 78 Idbs ; est en
excellent tat gnral et aurait pu tre sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville
rptitiorL La douleur a dbut bnrhalement ce matin, sans circonstance dclenchante partiauli&%
vrade vers le dos et descend maiintenant vers la charnire
La tension artenele est
150,/x.10 mm Hg gauche comme droite ; le pouls est 11 Wirinute, l'auscultation cardiaque est
normale. L'ECG est normal, la radiographie de thorax vous est fournie. Quel est votre diagnostic
complet ? (20)
Dissection.........................................................................................................................................5
Aigu ...............................................................................................................................................5
De l'aorte thoracique .........................................................................................................................5
Intressant la portion ascendante et horizontale de l'aorte thoracique ...................................................2
Chez un sujet suspect de maladie de Marfan . . . . ...................................................................................3
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade? (15)

Hospitalisation en urgence..............................................................................................................NC
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
Monitorage cardiotensionnel . ..........................................................................................................NC
Antalgiques majeurs: morphine intraveineuse ....................................................................................2
Traitement antihypertenseur, (ex. : Trandate ou Nicardipine-Loxen*) i ntraveineux (oubli = 0)..................3
Traitement chirurgical en urgence: (oubli = 0)......................................................................................2
Remplacement prothtique de l'aorte ascendante...............................................................................2
Traitement de la dissection d'aval si ncessaire (ex.: colmatage du cylindre externe par colle biologique)2
Rimplantation si ncessaire des branches de l'aorte sur la prothse ....................................................2
Surveillance clinique, lectrocardiographique, chocardiographique (transoesophagienne), et/ou
tomodensitomtrique........................................................................................................................2
NB : II n'est priori pas ncessaire de poser une prothse valvulaire aortique car pas d'insuffisance
aortique clinique
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2N6 maximum
au bord gauche du sternum ? (8)
Extension du processus....................................................................................................................2
A l'anneau aortique car ......................................................................................................................2
Souffle d'insuffisance aortique ...........................................................................................................2
C'est une indication un geste valvulaire aortique (plastie ou prothse) dans le mme temps opratoire ....2
44
DOSSIER N11 : Des douleurs thoraciques 61 ans

Monsieur X., 61 ans, consulte pour douleurs thoraciques. Le premier pisode remonte environ 8 mois,
avec une importante douleur rtrosternale mdiothoracique ayant dur trois quatre minutes,
spontanment rsolutive, et qui tait apparue alors que monsieur X. sortait d'un restaurant par une froide
aprs midi pluvieuse, en marchant dans la rue. Ces douleurs se sont reproduites plusieurs reprises
(environ une fois par mois, la dernire ce matin), et ont pouss le patient consulter.
Dans les antcdents, on note un tabagisme 35 paquets annes, une surcharge pondrale (1 m74,
85 kilos), une hypertension artrielle traite par Lasilix/Furosmide (chiffres habituels = 140/80 mmHg sous
traitement), une consommation d'alcool chiffre 80 grammes d'alcool pur par jour.
L'examen clinique note : tension artrielle = 140/80 mmHg, pouls = 72/minute, apyrtique.
Auscultation cardiaque normale, auscultation pulmonaire normale, abolition des pouls pdieux, pas de
souffle vasculaire. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic principal voquez-vous ?
2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) non invasif(s) non biologique(s) demandez-vous en premire
i ntention ?
3. A supposer que ces examens soient normaux, quel examen invasif allez vous discuter?
4. Cet examen est finalement ralis et ne rvle pas d'anomalie, quel test diagnostique devrez-vous alors
envisager ? A la recherche de quelle pathologie ?
5. Monsieur X. revient en salle d'hospitalisation aprs cet examen, toujours sans diagnostic. Quelle(s)
pathologie(s) pouvez-vous alors voquer ?
6. Dans votre complment de bilan figure l'examen suivant. Quelle en est votre interprtation ?
7. Quel traitement pouvez-vous alors proposer monsieur X. ?
TOGD
37
DOSSIER N11
1. Quel diagnostic principal voquez-vous? (10)
Angor d'effort..................................................................................................................................10
2 Quel(s) examen(s) complmentaire(s) non invasif(s) non biologique(s) demandez-vous en

premire intention ? (15)
D'abord
- ECG.................................................................................................................................................3
- RP . ..................................................................................................................................................3
- enzymes cardiaques (CPK dont fraction MB ou troponine le si CPK leves Myoglobine)...................... 3
Puis
- chographie cardiaque .....................................................................................................................3
- lectrocardiogramme d'effort ............................................................................................................3
3. A supposer que ces examens soient normaux, quel examen invasif allez vous
discuter ? (10)
Coronarographie .............................................................................................................................10
4. Cet examen est finalement ralis et ne rvle pas d'anomalie, quel test diagnostique devrezvous abrs envisager ? A la recherche de quelle pathologie ? (10)
preuve au Mthergin* (mthylergomtrine).......................................................................................5
A la recherche d'angor spastique (de Prinzmetal).................................................................................5
5. Monsieur X. revient en salle d'hospitalisation aprs cet examen, toujours sans diagnostic.
Quelle(s) pathologie(s) pouvez-vous alors voquer ? (15)
Syndrome X......................................................................................................................................4
Troubles moteurs cesophagiens.........................................................................................................4
Ulcre gastrique ou duodnal ou cesophagien .....................................................................................3
Syndrome de Tietze . .........................................................................................................................3
Crainte cardiaque (diagnostic d'limination) .........................................................................................1
On suppose que certaines causes ont t limines dans le bilan cit (dont les pleursies, pachypleurites,
pricardites chroniques, cancers bronchopulmonaires, embolies pulmonaires rptes, hypertension
artrielle pulmonaire primitive, tuberculose ... ).
6. Dans votre complment de bilan fijLre 1examen suivant. Quelle en est votre interprtation ? (20)
Troubles fonctionnels moteurs cesophagiens (spasmes tags de l'oesophage) .................................10
Avec pristaltisme douloureux .........................................................................................................10
Pour mmoire, diverticule cesophagien la jonction 1/3 moyen 1/3 suprieur ..................................... NC
7. Quel traitement pouvez-vous alors proposer monsieur X. ? (20)

Inhibiteurs calciques en traitement de fond .......................................................................................10
Les drivs nitrs ont une action pendant la crise ..............................................................................10
DOSSIER N'10: Une phlbite complique

Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalise pour phlbite surale du membre infrieur gauche. En effet, alors
qu'elle portait une botte pltre (pour entorse grave du ligament latral externe de la cheville) depuis sept
jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre infrieur gauche, avec
tachycardie, sans fivre ni dyspne. A l'ablation du pltre, on note un oedme du mollet. II existe un signe de
Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son pre ont prsent des phlbites rptes. Le grand
pre paternel est dcd d'une embolie pulmonaire.
Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidose.
A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artrielle = 130/80 mmHg, pouls =
100/mn, temprature = 37,2C.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.
L'ECG et la RP sont normaux.
1. Quelles sont les deux options mdicamenteuses de traitement de cette phlbite ? Pour chacune d'elles,
donner un exemple avec dnomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.
2. Quelles prcautions prenez vous avant d'instituer le traitement mdicamenteux ?
3. Quels sont les lments de surveillance dans les premiers jours ?
4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulirement
chez cette malade ? Par quels moyens ?
5. En dehors du problme orthopdique, quelles autres mesures diagnostiques et thrapeutiques des
vous prendre ?
6. Au huitime jour, alors que l'volution tait favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la
j ambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension
de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en vidence ?
7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait voquer la possibilit d
embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratique, aprs un E
une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
hl C)iialla(cl nntinn(cl thA.ranaiitiniia(cl alla-7-vniic alnrc riicniitar 9
33
DOSSIER N10
1. Quelles sont les deux options mdicamenteuses de traitement de cette phlbite'? Pour
chacune d'elles, donner un exemple avec dnomination commune internationale, posologie,
voie et rythme d'administration. (15)
Hparine non fractionne ..................................................................................................................3
- hparinate de sodium .......................................................................................................................1
- 500 units/kilo/jour...........................................................................................................................1
- Bolus de 50 100 units/kilo.............................................................................................................1
- IV la seringue lectrique..................................................................................................................1
- continue ..........................................................................................................................................1
- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacit irrgulire)...............................................................NC
Hparines de bas poids molculaire....................................................................................................4
- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1
- 100 units antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1
- sous cutan .....................................................................................................................................1
NB : Dans les deux cas, dbut de l'anticoagulation orale par AVK ds le premier jour de traitement. On
peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).chodoppler veineux en urgence l'ablation du pltre.
2 Quelles prcautions prenez vous avant d'instituer le traitement mdicamenteux ? (10)

Prlvements sanguins veineux = NFS plaquettes..........................................................................2
TP . ...................................................................................................................................................1
TCK..................................................................................................................................................1
Groupe-Rhsus-RAI ..........................................................................................................................1
Tubes pour dosages ultrieurs si ncessaire : AT3, protine C, protine S, rsistance la protine C
active................................................................................................................................................2
Recherche de contre indications (interrogatoire) : .............................................................................2
Ex. : thrombopnie induite par l' hparine . ...........................................................................................1
3. Quels sont les lments de surveillance dans les premiers jours ? (15)
Clinique
- frquence cardiaque.........................................................................................................................1
- tension artrielle ...............................................................................................................................1
- temprature .....................................................................................................................................1
- conscience, diurse, tat cutan .......................................................................................................1
- dyspne, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1
- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1
- primtre du mollet ...........................................................................................................................1
- douleur (spontane, signe de Homans...) ..........................................................................................1
-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................,.........1
- pouls (tibiaux postrieurs et pdieux) distaux . . ............................................................................,1
- hmorragies .....................................................................................................................................1
Paraclinique
- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine...............................................................................1
-TCK (ds la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.................1
- entre 2 et 3 fois le tmoin ..................................................................................................................1
- activit antiXa (0,5 1 UI/ml si HBPM) ou hparinmie (0,3 0,6 UI/ml si hparine non fractionne) ......... 1
NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas ncessaire de contrler l'activit antiXa si on utilise la
posologie prconise par le fabricant : ce contrle est ncessaire en cas de complication hmorragique,
d'inefficacit du traitement, d'insuffisance rnale, d'obsit.
4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous

particulirement chez cette malade? (15)
Dficit en antithrombine III ..................................................................................................................3
Dficit en protine C ..........................................................................................................................3
Dficit en protine S ..........................................................................................................................3
Rsistance la protine C active.......................................................................................................4
Anticorps antiphospholipides (anticoagulant circulant) et anticorps anticardiolipines ..............................1
Anomalies du fibrinogne...................................................................................................................1
5. En dehors du problme orthopdique, quelles autres mesures diagnostiques et thrapeutiques

devez vous prendre? (10)
Enqute familiale...............................................................................................................................2
Arrt de la contraception orale ............................................................................................................2
Antalgiques (paractamol)..................................................................................................................1
Repos au lit strict (24-48 h) .................................................................................................................2
Arceau sur la jambe gauche................................................................................................................1
Contention veineuse lastique avant le premier lever...........................................................................2
Surveillance ...................................................................................................................................NC
6. Au huitime jour, alors que l'volution tait favorable, la malade se plaint d'une reprise des
douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler
veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du
traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en vidence? (15)
Thrombopnie ..................................................................................................................................3
- i mmunoallergique . ............................................................................................................................1
- induite par l' hparine . . . . ....................................................................................................................1
* Numration des plaquettes en urgence ..............................................................................................4
* Recherche d'anticorps hparine dpendants......................................................................................4
- provoquant l'agrgation in vitro des plaquettes de la malade ................................................................1
- en prsence de l'hparine utilise .....................................................................................................1
NB : Le dbut du traitement par AVK oral ds le premier jour permet un relais avec arrt de l'hparine au
5e-7ejour, en prvention de cet accident de la 2e semaine de traitement hparinique.
7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait voquer la possibilit
d'une embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratique,
aprs un ECG, une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
b) Quelle(s) option(s) thrapeutique(s) allez-vous alors discuter ? (20)
a) SPV = normale...............................................................................................................................2
SPP = dfauts de perfusion ..............................................................................................................2
= multiples ................................................................................................................................2
= systmatiss (lobaires et segmentaires) ...................................................................................2
Rsultats compatibles avec - une embolie pulmonaire........................................................................2
- svre...............................................................................................NC
Oxygnothrapie ..............................................................................................................................2
Hparinode (hparine contre-indique) : Orgaran ou hirudine recombinante (Refludan) ou
prostacycline injectable (Iloprost).........................................................................................................2
Interruption partielle de la veine cave infrieure ( discuter) ..................................................................2
Si signes de gravit hmodynamiques ; en outre
- remplissage vasculaire ......................................................................................................................1
- dobutamine I VSE .............................................................................................................................1
- thrombolyse intraveineuse ................................................................................................................1
- voire embolectomie pulmonaire sous CEC .........................................................................................1
DOSSIER N09: Une perte de connaissance 72 ans

Monsieur V., 72 ans, consulte en cardiologie pour chute de une perte de connaissance.
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire pour expliquer le mcanisme de cette perte de connaissance ?
2. Votre examen clinique est normal en dehors de l'auscultation cardiaque qui vous fait voquer un
rtrcissement aortique grave. Dcrivez cette auscultation.
3. Quelle symptomatologie peut rvler un rtrcissement aortique ?
4. Quelles sont les principales causes de rtrcissement aortique ? Laquelle est la plus frquente cet ge ?
5. Quelle est la silhouette cardiaque typique du RA sur la RP de face
6. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en vue de poser l'indication opratoir(
DOSSIER N9
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire pour expliquer le mcanisme de cette perte de
connaissance ? (28)
Antcdents: ................................................................................................................................NC
- infarctus myocardique, . .....................................................................................................................2
- troubles du rythme et de la conduction, dont arythmie complte par fibrillation auriculaire, .....................2
- valvulopathie, ...................................................................................................................................2
- noplasie, ........................................................................................................................................2
- pilepsie ..........................................................................................................................................2
Mdicaments: ...................................................................................................................................2
- pileptognes,.................................................................................................................................1
- hypotenseurs,..................................................................................................................................1
- hypoglycmiants ..............................................................................................................................1
Symptmes: ..................................................................................................................................NC
- palpitations,......................................................................................................................................1
- hypertension intracrnienne : cphales, vomissements, flou visuel .................................................... 1
Analyse de la perte de connaissance: ..............................................................................................NC
- circonstances de survenue: effort, orthostatisme, au repos... .............................................................2
- premier pisode ou non, ...................................................................................................................2
- dure,..............................................................................................................................................2
- prodromes, ......................................................................................................................................2
- morsure de langue (pointe ou latrale), ..............................................................................................1
- perte des urines, ..............................................................................................................................1
- mouvements toniques, cloniques .....................................................................................................1
2. Votre examen clinique est normal en dehors de l'auscultation cardiaque qui vous fait voquer
un rtrcissement aortique grave. Dcrivez cette auscultation. (20)
Souffle de rtrcissement aortique : ................................................................................................NC
- systolique, .......................................................................................................................................3
- rude rpeux,.....................................................................................................................................2
- maximum au foyer aortique, ...............................................................................................................3
- irradiant dans les vaisseaux du cou, ...................................................................................................2
- maximum msosystolique, ................................................................................................................3
- renforc aprs les diastoles longues ..................................................................................................2
Reste de l'auscultation : ..................................................................................................................NC
- abolition de B2 (signe de calcification), ...............................................................................................3
- bruit de galop gauche prsystolique (quatrime bruit) .........................................................................2
3. Quelle symptomatologie peut rvler un rtrcissement aortique? (15)

Symptomatologie d'effort: .................................................................................................................6
Angor...............................................................................................................................................2
Dyspne...........................................................................................................................................2
-Syncopes .........................................................................................................................................2
Autres
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................2
- embolies calcaires priphriques (trs rares).....................................................................................1
4. Quelles sont les principales causes de rtrcissement aortique ? Laquelle est la plus frquente
cet ge ? (15)
Dgnratif: maladie de Monckeberg.................................................................................................4
La plus frquente ..............................................................................................................................4
Bicuspidie aortique congnitale .........................................................................................................4
Rhumatisme articulaire aigu ................................................................................................................3
5. Quelle est la silhouette cardiaque typique du RA sur la RP de face ? (10)

Rapport cardiothoracique normal ........................................................................................................2
Arc infrieur gauche globuleux, arrondi...............................................................................................2
Car hypertrophie concentrique du VG (et dilatation trs tardive) ............................................................2
Saillie de l'aorte initiale ascendante (arc suprieur droit)........................................................................2
Calcifications valvulaires aortiques parfois visibles ................................................................................2
6. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en vue de poser l'indication opratoire ?

(12)
Radiographie thoracique.................................................................................................................NC
ECG...............................................................................................................................................NC
chocardiographie-Doppler transthoracique .......................................................................................3
Aortographie sus-sigmoidienne . ........................................................................................................3
Coronarographie ...............................................................................................................................3
Recherche de foyers infectieux (ORL, stomato, urinaire) ...................................................................NC
Bilan propratoire standard (dont fonction rnale) ...........................................................................NC
Echographie Doppler des troncs supraaortiques . . ............................................................................NC
NB : L'indication opratoire ne ncessite pas ici d'tude hmodynamique ..........................................NC
DOSSIER N 08: Une dyspne aigu

Mme M., 62 ans est hospitalise pour dyspne aigu. Elle se sait porteuse depuis plusieurs annes d'un
souffle au cceur pour lequel un cardiologue consult lui a dit de prendre des antibiotiques avant d'aller
chez le dentiste (Clamoxyl* 2g 1 h avant, 1 g 6h aprs). Pas de dyspne d'effort jusque l.
Elle est mnopause depuis 12 ans et suit un traitement hormonal substitutif.
II existe un contexte d'atopie familiale et personnelle. Pas de facteur de risque vasculaire.
A l'examen : pouls = 108/mn, tension artrielle = 110/60 mmHg, temprature = 36,8C
Malade non cyanose, dyspnique, polypne 28/minute, apparue depuis deux heures. Rles crpitants
dans les deux champs pulmonaires. Sibilants bilatraux. L'auscultation retrouve un rythme rgulier. Souffle
holosystolique 4/6, maximum apexien, irradiant vers l'aisselle et les vaisseaux du cou. Tous les pouls sont
perus. Pas d'astrixis, pas de sueurs, le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quelles en sont les principales tiologies ?
3. Une tiologie infectieuse est priori limine ici, mais comment cherchez-vous cliniquement l'voquer ?
4. Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ?
Qu'en attendez-vous ?
7. Comment interprtez-vous cette iconographie ?
8. Que pensez-vous de l'antibioprophylaxie de cette malade ?
Cathtrisme gauche : courbes de pression hmodynamique

LA : oreillette gauche
LV : ventricule gauche
Ao : aorte
25
DOSSIER N8
1. Quel est votre diagnostic clinique ? (9)
Insuffisance mitrale . ..........................................................................................................................5
Aigu ...............................................................................................................................................4
2 Quelles en sont les principales tiologies ? (10)

Dgnratif: rupture de cordages idiopathique...................................................................................6
Ischmique : rupture de pilier postrieur mitral sur infarctus myocardique infrieur ................................. 2
Infectieux: perforation ou rupture de cordages d(e) une endocardite mitrale..................................... 2
Traumatique ...................................................................................................................................NC
3. Une tiologie infectieuse est priori limine ici, mais comment cherchez-vous cliniquement
l' voquer? (12)
Absence d'antibioprophylaxie lors de soins dentaires rcents, de manoeuvres i nvasives (coloscopie,...).......2
Infection rcente...............................................................................................................................2
Fivre au long cours ..........................................................................................................................2
Manifestations cutanes : purpura ptchial, rythme palmoplantaire de Janeway, faux panaris d'Osler.2
Arthrites ou arthralgies non spcifiques ..............................................................................................2
Splnomgalie..................................................................................................................................2
Hippocratisme digital .......................................................................................................................NC
4L
Quel est votre traitement symptomatique ? (20)
Hospitalisation en USIC......................................................................................................................2
Repos au lit strict, en position demi assise ...........................................................................................2
Voie d'abord veineuse.......................................................................................................................2
Monitorage cardiotensionnel..............................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale 3 6 litres/minute .........................................................................................2
Diurtique parentral d'action rapide: .................................................................................................2
Ex.: diurtique de l'anse: furosmide-Lasilix*, I VD 40-80 mg rpter selon la clinique ......................... 2
Driv nitr : vasodilatateur veineux: trinitrine IVSE 1 mg/h ..................................................................2
Bilan propratoire prlever..........................................................................................................NC
Surveillance: clinique: pouls, tension artrielle, conscience,
diurse, auscultation cardiopulmonaire, temprature .............................................................................2
Surveillance: paraclinique : ECG, gazomtrie artrielle, enzymes cardiaques (sur 3 jours), RP ................2
NB : En cas de dfaillance myocardique, les inotropes positifs (Dobutamine, Dopamine) sont noni ndiqus ici (le couur tant dj hyperkintique).
5. Quels examens complmentaires demandez vous en urgence? (15)

Radiographie de thorax de face au lit...................................................................................................3
ECG . ................................................................................................................................................3
Gazomtrie artrielle ..........................................................................................................................3
chographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) . ........................................................3
Enzymes cardiaques (sur 3 jours : Myoglobine, CPK et fraction MB ou troponine le si CPK levs) (oubli = 0) .....3
Hmocultures (mme si apyrexie dans ce cas) ..................................................................................NC
Bilan propratoire standard (dont fonction rnale) ...........................................................................NC
6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ?
Qu'en attendez-vous? (15)
chographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) .........................................................3
Modes bidimensionnel, temps mouvement, Doppler, (Doppler continu, puls et couleur) ...................NC
Confirmation de l'insuffisance mitrale aigu, apprciation semi-quantitative de son importance ...............3
Mcanisme de l'insuffisance mitrale . ...................................................................................................3
Probable rupture de cordages ...........................................................................................................3
Retentissement sur la fonction VG (fraction de raccourcissement chographique)
pathologie aigu avec VG non dilat hyperkintique dans ce cas. De mme, OG pas ou peu dilate ........3
tat des autres valves, du pricarde .................................................................................................NC
7. Comment interprtez-vous cette iconographie ? (10)

Sur la courbe de pression auriculaire gauche : . ..........................................................................2
- onde V gante .................................................................................................................................2
- de rgurgitation du VG vers l' OG ........................................................................................................2
- systolique ........................................................................................................................................2
-signant l'insuffisance mitrale svre ...................................................................................................2
8. Que pensez-vous de l' antibioprophylaxie de cette malade ? (9)

Inadquate aux recommandations actuelles de la Socit franaise de cardiologie ................................3
Soins dentaires ambulatoires: amoxicilline 3 g per os 1 heure avant. Pas de deuxime prise.................. 3
De plus, chez cette malade atopique, prvoir en cas d'allergie au Clamoxyl, un traitement de 2e i ntention,
ex. Pyostacine 1 g per os 1 h avant.......................................................................................................3
DOSSIER N'7: Une migraineuse prend des bta-bloquants

Madame F, 41 ans, prsentatrice de tlvision, consulte pour un renouvellement d'ordonnances. Elle prend
en effet du propranolol pour tremblement essentiel depuis un mois, la dose de 160 mg/jour.
Le produit est actif sur le tremblement, mais lui cause quelques dsagrments ; en particulier des
paresthsies des extrmits. Elle n'a jamais t opre, a eu deux enfants il y a 14 et 10 ans, fume un
paquet de cigarettes lgres par jour, et porte un dispositif intra-utrin. Elle est migraineuse 1 crise /
semaine, traite par Mthysergide-Desernil* 3 cp/jour, depuis 5 ans. L'examen clinique est normal.
1. A quelle classe de btabloquants appartient le propranolol ?
2. Quelles sont les contre indications des btabloquants ?
3. L'ECG de la malade vous est fourni. Quelle est votre interprtation ?
4. Quelle(s) modification(s) ventuelle(s) apportez-vous au traitement btabloquant ? Pourquoi ?
5. Que pensez-vous de la thrapeutique antimigraineuse de cette patiente ?
6. Quelques temps plus tard, la malade prsente une crise de colique nphrtique droite.
Que craignez vous alors particulirement dans ce cas ?
DOSSIER N7
1. A quelle classe de btabloquants appartient le propranolol ? (15)
Non cardioslectifs . . . . . . ......................................................................................................................5
Sans activit sympathomimtique intrinsque.............................................................,.................1 0
Activit stabilisant de membrane ......................................................................................................NC
2 Quelles sont les contre indications des btabloquants ? (20)

Absolues
- asthme.............................................................................................................................................7
- bloc auriculove ntriculaire de degr 2 ou 3 non appareill ................................................................,..7
- artriopathie des membres infrieurs svre . .........................................................................1
- bradycardie infrieure 50/minute .....................................................................................................1
- insuffisance cardiaque dcompense................................................................................................1
- syndrome de Raynaud ......................................................................................................................1
Relatives
- bronchopathie chronique (selon les preuves fonctionnelles respiratoires) .......................................... 1
- bloc auriculoventriculaire de degr 1 ..................................................................................................1
NB : Si bradycardie trop importante : btabloquant avec activit sympathomimtique intrinsque.
NB : L'insuffisance cardiaque les contre-indiquent lors des pousses aigus de dcompensation ;mais il
existe de nouveaux btabloquants utiliss dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.
3. L'ECG de la malade vous est fourni. Quelle est votre interprtation ? (15)
Rythme sinusal..................................................................................................................................3
Frquence environ 75/minute.........................................................................................................NC
Axe QRS = -70 degrs (hypergauche) ................................................................................................2
Retard la dflection intrinscode > 0,04 s en Vl . ......................................................_.........2
PR normal (0,19 s) .............................................................................................................................2
Bloc de branche droit incomplet .........................................................................................................3
- avec hmibloc antrieur gauche ........................................................................................................3
- donc bloc bifasciculaire...................................................................................................................NC
4. Quelle(s) modifcation(s) ventuelle(s) apportez-vous au traitement btabloquant ? Pourquoi ?

Arrt de ce traitement (si rponse diffrente : 0 au dossier) ........................................................,...10
Car ergotisme dbutant (d l'association btabloquants et drivs de l'ergot de seigle) .....................10
5. Que pensez-vous de la thrapeutique antimigraineuse de cette patiente ? (15)

Posologie importante......................................................................................................................NC
Dure excessive sans fentre thrapeutique (qui devrait tre effectue tous les 6 mois maximum) ....... 15
6. Quelques temps plus tard, la malade prsente une crise de colique nphrtique droite.
Que craignez vous alors particulirement dans ce cas? (15)
Fibrose rtropritonale de au mthysergide.....................................................,.....,....,...15
24
DOSSIER N'6: Un valvulopathe qui va tre opr

M. B, 68 ans, est hospitalis pour dyspne d'effort et orthopnes nocturnes contemporaines de
tachycardie. II n'y a pas de prise de poids, pas d'oedmes des membres infrieurs. II existe quelques rles
crpitants des bases pulmonaires.
Auscultation cardiaque : souffle de stnose aortique 2 3/6, insuffisance aortique 2/6, insuffisance
mitrale 1 /6.
Tension artrielle = 130/70 mmHg. Le reste de l'examen clinique est normal.
chographie cardiaque : calcification considrable de la racine de l'aorte, des sigmodes aortiques,
chodoppler : fuite franche occupant un peu moins de la moiti du VG. Gradient moyen VG/aorte 50 mmHg. Anneau valvulaire mitral galement trs calcifi.
RP : pas de stase veineuse pulmonaire. Pas de cardiomgalie.
ECG : Rythme sinusal 70/minute, PR 12/100, onde T ngative asymtrique en D1, VL, V5, V6.
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient ?
2. Quel bilan effectuez-vous ?
3. Quelle est votre interprtation de l'onde T ngative en latral ?
4. Quels sont les signes de gravit chographiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque ?
5. Le malade est opr, avec pose d'une prothse mcanique. Les suites opratoires sont simples sur le
plan hmodynamique, en dehors d'une dyspne prsente ds l'extubation ( JO), et qui ne se majore pas ni
ne diminue, persistante au 12e jour postopratoire. II existe par ailleurs une submatit de la base pulmonaire
droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont votre disposition. Quel est votre diagnostic pour
cette dyspne ?
6. Quels sont les lments de surveillance au long cours de ce malade ?
La veille de l'intervention
J1 post-opratoire, mme aspect J12
DOSSIER N6
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient? (15)
Rtrcissement aortique (RA) et IA chroniques, donc maladie aortique ............................................... 15
2 Quel bilan effectuez-vous ? (20)

Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................5
Enregistrement Holter des 24 heures, fractions d'jection isotopique ................................................ NC
NB : L'indication opratoire est dj pose et ne ncessite pas d'exploration hmodynamique
complmentaire.
Bilan propratoire standard, additionn de
chographie Doppler des vaisseaux destine encphalique .............................................................5
Recherche de foyers infectieux latents (ECBU, examen ORL et stomato,
- panoramique dentaire et clich de sinus)............................................................................................5
3. Quelle est votre interprtation de l'onde T ngative en latral ? (10)

Hypertrophie VG ...............................................................................................................................5
De type systolique.............................................................................................................................5
4. Quels sont les signes de gavit cFwgraphiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque? (20)
II s'agit du rtrcissement aortique ......................................................................................................8
Surface aortique < ou gale 0,75 cm 2 (ou 0,5 cm 2/m 2 de surface corporelle) .......................................3
Importance du gradient moyen VG-Aorte > 50 mmHg.......................................................................3
Gradient maximal VG-Aorte > 90 mmHg ...............................................................................................3
Retentissement sur le VG : hypertrophie du VG, altration de la fonction VG . ........................................3
5. Le malade est opr, avec pose d'une prothse mcanique. Les suites opratoires sont
simples sur le plan hmodynamique, en dehors d'une dyspne prsente ds l'extubation, et qui
ne se majore pas ni ne diminue, persistante au 12 jour postopratoire. II existe par ailleurs une
submatit de la base pulmonaire droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont votre
disposition. Quel est votre diagnostic pour cette dyspne ? (13)
Paralysie diaphragmatique .................................................................................................................5
De la coupole droite...........................................................................................................................5
Probable lsion priopratoire du nerf phrnique droit ...............................................................,3
6. Quels sont les lments de surveillance au long cours de ce malade ? (22)

Fonctionnement de la prothse :........................................................................................................2
Critres cliniques
- absence de signes fonctionnels de valvulopathie aortique: dyspne d'effort, angor d'effort,
syncopes d'effort ..............................................................................................................................2
- absence de symptmes neurologiques voquant un AIT.........................................................,......1
- apyrexie stable .................................................................................................................................1
- absence de souffle diastolique (prothse fuyante) (oubli = 0) ..............................................................2
- absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque.....................................................................1
Critres chographiques
- absence de signes chographiques de dysfonction du VG . . ...............................................................1
- absence de descellement prothtique...............................................................................................1
- absence de fuite prothtique chographique (oubli = 0) .....................................................................1
- prothse non obstructive (gradient transprothtique moyen) ..............................................................1
- surface aortique fonctionnelle stable..................................................................................................1
- absence de thrombus de la valve prothtique.....................................................................................1
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse: (oubli = 0)............................................................................2
Surveillance stomatologique, ORL, urinaire... .....................................................................................1
Surveillance de l'anticoagulation : (oubli = 0) INR entre 2,5 et 3,5 ..........................................................2
Signes de sous dosage: accidents emboliques systmiques ..............................................................1
Signes de surdosage: hmatomes, pistaxis, gingivorragies...............................................................1
DOSSIER N5 : Une femme atteinte de la maladie de Marfan est

dyspnque
Une femme de 42 ans est hospitalise pour dyspne d'effort et dyspne paroxystique nocturne. Cette
dyspne s'est installe insidieusement sur deux ans, mais s'est rapidement aggrave la semaine passe,
avec pisodes d'orthopne nocturne.
Cette femme n'a pas d'antcdents pathologiques notables en dehors d'une cyphoscoliose importante
( la mme que sa mre ). Elle mesure 1 m 81, pse 62 kilos (sa mre tait galement trs grande).
Auscultation : souffle diastolique en charpe 4/6, souffle systolique endapexien jectionnel 2/6, troisime
bruit l'endapex.
Hyperpulsatilit artrielle priphrique, tension artrielle = 130/60 mmHg, pouls = 88/mn, apyrexie.
RP : redistribution vasculaire vers les sommets, hypertrophie VG.
ECG : rythme sinusal, hypertrophie de l'oreillette gauche et du ventricule gauche.
1. Quel diagnostic clinique voquez-vous ?
2. Quelle en est l'tiologie probable ?
3. Quels examens allez-vous demander afin de poser ventuellement une indication chirurgicale ?
4. II existe d'autres tiologies cette pathologie cardiaque. Lesquelles ?
5. L'chographie cardiaque est fournie votre interprtation.
a) en mode bidimensionnel.
6. Par ailleurs, cette femme est susceptible de prsenter d'autres complications extracardiovasculaires.
Lesquelles ?
Bidimensionnel
DOSSIER N5
1. Quel diagnostic clinique voquez vous? (15)
Insuffisance cardiaque gauche compliquant : ...............................................................,....................5
Une insuffisance aortique ................................................................................................................10
Chronique ........................................................................................................................................5
2 Quelle en est l'tiologie probable ? (20)

IA dystrophique...............................................................................................................................15
Dans le cadre d'une maladie de Marfan................................................................................................5
3. Quels examens allez vars demander afin de poser ventuellement une indication dunrrgicale ? (20)
chographie-Doppler cardiaque.......................................................................................................10
Cathtrisme cardiaque gauche et droit pour tude hmodynamique ................................................ NC
Angiographie aortique sus-sigmodienne et ventriculaire gauche ......................................................10
Gazomtrie artrielle (car consulte pour dyspne) ................................................................,........NC
Bilan propratoire standard............................................................................................................NC
4.11 existe d'autres tiologies cette pathologie cardiaque. Lesquelles ? (20)

Rhumatisme articulaire aigu ................................................................................................................5
ENDOCARDITE INFECTIEUSE..........................................................................................................5
Dissection aortique ...........................................................................................................................5
Traumatisme thoracique ..................................................................................................................NC
Rupture d'anvrisme des sinus de Valsalva . . . ........................................................................... NC
Pelvispondylite rhumatismale ..........................................................................................................NC
Aortite syphilitique.......................................................................................................................... NC
Maladie de Takayashu . . ...................................................................................................................NC
Elastorrhexies (maladie d'Ehlers-Danlos).............................................................................................5
5. L'chographie cardiaque est fournie votre interprtation. (10)

a) en mode bidimensionnel.
Anvrisme aortique (dilatation de l'aorte initiale : 7,26 cm).....................................................................6
- en bulbe d'oignon..........................................................................................................................NC
- touchant les sinus de Valsava ............................................................................................................1
- il s'agit donc d'une maladie annuloectasiante aortique ..................................................................,3
6. Par ailleurs, cette femme est susceptible de prsenter d'autres complications

extracardiovasculaires. Lesquelles? (15)
Hyperlaxit ligamentaire (entorses rptition).......................................................,............3
Anomalies cristalliniennes (malformations, subluxations) ..................................................................3
Avec risque de glaucome...................................................................................................................3
Et de dcollement de rtine ...............................................................................................................3
Emphysme pulmonaire (panlobulaire) . . . ............................................................................................3
DOSSIER N'4: Une fivre aprs un triple pontage coronarien

M. B., 72 ans, est hospitalis pour exploration d'un syndrome fbrile postopratoire.
Opr le 13/06/95 d'un triple pontage coronarien pour cardiopathie ischmique tritronculaire en angor
i nstable. Les suites initiales avaient t satisfaisantes, mais le 21/06/95 apparat une fivre 38,2C. Le
patient est totalement asymptomatique sur le plan cardiologique. L'ECG est inchang depuis le retour du
bloc opratoire (fibrillation auriculaire, ischmie sous picardique infrolatrale). II existe quelques douleurs
pigastriques.
La tension artrielle est de 120/70 mmHg, l e pouls 85/minute.
La cicatrice de sternotomie est propre et bien consolide.
La RP l'entre en convalescence tait normale.
ECBU et trois hmocultures: striles.
NFS : polynuclose 15000 GB/ml ; dont 83 % de polynuclaires neutrophiles.
Syndrome inflammatoire: VS = 105 mm la premire heure.
L'chographie cardiaque montre un petit dcollement pricardique inchang par rapport l'entre en
convalescence.
I I existe une intoxication alcoolique certaine, mais sans complication connue, et une surcharge pondrale
(103 kilos pour 1 m 73).
1. Quel est votre interprtation de la RP actuelle ?
2. Une tiologie extrathoracique est suspecte chez ce malade. Laquelle ? Sur quels arguments ?
3. Quel(s) examen(s) biologique(s) allez vous demander en premire intention ?
4. Le scanner abdominal vous est fourni. Quelle est votre interprtation ?
5. Quelles options thrapeutiques peut on proposer un patient porteur de la lsion diagnostique au
scanner? (Hirarchisez les).
6. II existe la fibroscopie oesogastroduodnale des varices cardiotubrositaires. Comment expliquez vous ceci ?
Radiographie thoracique de profil
Scanner abdominal avec injection
15
DOSSIER N4
1. Quel est votre interprtation de la RP actuelle ? (10)
panchement pleural gauche ..........................................................................................................10
Absence d'autre anomalie...............................................................................................................NC
2 Une bobgie extrathoracique est mate chez ce malade. Laquelle ? Sur quels arguments ? (20)
Pancratite aigu postopratoire .......................................................................................................8
Priode postopratoire .....................................................................................................................2
-Terrain: intoxication alcoolique, obsit...............................................................,..............2
Douleurs pigastriques .....................................................................................................................2
panchement pleural gauche ............................................................................................................2
Syndrome inflammatoire ....................................................................................................................2
Ngativit des examens bactriologiques ..................................................................................2
3. Quel(s) examen(s) biologique(s) allez vous demander en premire intention ? (20)

Enzymes cardiaques sur 3 jours, (CPK totaux et fraction MB ou troponine min si CPK levs) (oubli = 0) .....2
Amylasmie ........................................................................................................................... .........2
Amylasurie........................................................................................................................................2
Lipasmie . .....................................................................................................................................NC
Lipasurie...........................................................................................................................................2
Bilan biologique hpatique ................................................................................................................2
Cractive protine .............................................................................................................................2
Ionogramme plasmatique urmie cratininmie................................................................,......_. NC
Glycmie ..........................................................................................................................................2
Calcmie...........................................................................................................................................2
LDH..................................................................................................................................................2
4. Le scanner abdominal vous est fourni. Quelle est votre interprtation ? (20)
Hypodensit de la tte du pancras....................................................................................................5
Tte du pancras augmente de volume ............................................................................................5
Pancratite aigu ..............................................................................................................................5
Faux kyste de la tte du pancras .......................................................................................................5
5. Quelles options thrapeutiques peut on proposer un patient porteur de la lsion

diagnostique au scanner? (Hirarchisez les). (20)
Abstention thrapeutique et surveillance...........................................................,.......,............10

Ponction du kyste sous chographie ou sous scanner ..................................................................5
Kystectomie chirurgicale....................................................................................................................5
Drivation kystodigestive . . . .............................................................................................................NC
Duodnopancratectomie cphalique .............................................................................................NC
6. 11 existe la fibroscopie aesogastroduodnale des varices cardiotubrositaires. Comment

expliquez vous ceci ? (1 O)
Hypertension portale segmentaire......................................................................................................4
Compression par faux kyste pancratique ...........................................................................................4
Le faux kyste est probablement ancien ...............................................................................................2
16
DOSSIER N'3: Une dyspne apparue brutalement il y a deux mois

Monsieur X., 65 ans, consulte pour asthnie avec dyspne d'effort.
Antcdents
Dcouverte il y a trois ans d'un prolapsus valvulaire mitral. Aucun facteur de risque vasculaire. Soins
dentaires il y a sept mois.
Apparition brutale il y a deux mois d'une dyspne d'effort croissante cdant au repos.
Souffle holosystolique intense, apexoaxillaire 3/6, en jet de vapeur, avec perception d'un B3
(protodiastolique) endapexien, et d'un souffle xyphodien d'insuffisance tricuspidienne augmentant
l'i nspiration.
La tension artrielle est 110/80 mmHg, l a temprature 37,2C, il n'y a pas de signe d'insuffisance
cardiaque lors de l'examen. Le reste de l'examen est normal. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, 86/minute,
avec un espace PR 0,16s, un indice de Sokolow 40 mm avec hypertrophie VG, et hypertrophie OG.
2. Sur quels arguments ?
3. Quelles sont les trois principales tiologies envisager ? Quelle est la plus probable ?
4. Interprtez l'iconographie fournie.
5. Quel traitement allez vous proposer? Exposer les grands principes.
6. Aprs quel bilan paraclinique ?
Mode bidimensionnel (transcesophagien)
Mode bidimensionnel (transoesophagien)
Mode Doppler
sur l'orifice mitral
13
DOSSIER N3
Aggravation rcente et importante......................................................................................................5
D'une insuffisance mitrale chronique ..................................................................................................5
Probablement par rupture de cordages...............................................................................................5
2 Sur quels arguments? (20)

Antcdent de prolapsus valvulaire mitral............................................................................................4
Dyspne d'effort ...............................................................................................................................4
Souffle holosystolique ......................................................................................................................4
Apexo axillaire ...................................................................................................................................4
Troisime bruit, protodiastolique (IM importante)...............................................................................NC
Insuffisance tricuspidienne . ............................................................................................................NC
Signes lectriques d'hypertrophie ventriculaire et auriculaire gauches .................................................. 4
Pas d'argument pour une IM ischmique..........................................................................................NC
3. Quelles sont les trois principales tiologies envisager? Quelle est la plus probable ? (15)
Rupture de cordage idiopathique compliquant une IM dystrophique.....................................................5
- la plus probable (argument de frquence, pas de signe d'endocardite, pas d'insuffisance coronaire ni de
facteur de risque vasculaire)...............................................................................................................4
Endocardite subaigu (avec mutilation de la valve mitrale : rupture de cordages, perforation) .................. 3
Rupture ou dysfonction de pilier postrieur mitral d'origine ischmique (infarctus silencieux) .................. 3
4. Interprtez l'iconographie fournie. (15)

Mode Doppler ................................................................................................................................NC
Insuffisance mitrale . ...........................................................................................................................5
Mode bidimensionnel .....................................................................................................................NC
version du feuillet postrieur de la valve mitrale dans l' OG . .................................................................5
Rupture de cordages (expliquant l'IM aigu) ........................................................................................5
NB : Pas de vgtations valvulaires mitrales visibles ...........................................................................NC
5. Quel traitement allez vous proposer ? Exposer les grands principes. (20)
Hospitalisation...................................................................................................................................3
Oxygnothrapie nasale, trinitrine et diurtiques de l'anse selon la gazomtrie artrielle ........................3
- valvuloplastie mitrale chirurgicale ou remplacement valvulaire prothtique ............................................4
Prophylaxie thromboembolique.......................................................................................................NC
6. Aprs quel bilan paraclinique ? (15)

RP....................................................................................................................................................3
chographie-Doppler cardiaque ......................................................................................................NC
Cathtrisme droit .............................................................................................................................3
Coronarographie (oubli = 0) et angiographie ventriculaire gauche .........................................................3
chographie-Doppler des vaisseaux du cou ....................................................................................NC
Recherche de foyer infectieux ORL, stomatologique et urinaire.........................................................NC
Bilan propratoire standard (dont consultation d'anesthsie) ...........................................................NC
14
DOSSIER N"2: Une dyspne chronique avec un souffle cardiaque

Monsieur B., 43 ans, est hospitalis en janvier 1996 pour dyspne.
Antcdents
Colique nphrtique en 1990. Pas de facteur de risque cardiovasculaire. Porteur d'un souffle cardiaque
depuis l'ge de 9 ans.
Histoire de la maladie : depuis un an, apparition d'une dyspne (classe II de la NYHA), variable d'un jour
l'autre.
Examen clinique : Souffle holodiastolique 2 3/6 du bord gauche du sternum avec roulement
diastolique apexien et souffle systolique d'accompagnement. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite
ni gauche. Les pouls sont amples, la tension artrielle 150/45 mmHg, apyrexie. Le reste de l'examen est
normal.
ECG : hypertrophie ventriculaire gauche de type diastolique
1. Le malade est classe II pour la NYHA. Rappelez les diffrents stades de cette classification.
2. Interprtez l'iconographie fournie.
3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'valuer prcisment la cardiopathie responsable et sa
svrit ?
4. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque ?
5. Le cathtrisme droit montre: Index cardiaque : 3 I/min/m 2 ; Pression moyenne dans l' OD : 2 mmHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, tldiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 mmHg, diastolique: 9 mmHg, moyenne: 13 mmHg ;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, tldiastolique : 9 mmHg.
Pression aortique : systolique : 150 mmHg, diastolique : 50 mmHg
Quelle est votre interprtation ?
6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques tmoignant d'une forme volue de cette pathologie ?
radiographie de thorax de face
1. Le malade est classe 11 pour la NYHA. Rappelez les diffrents stades de cette classification. (16)
Stade I : asymptomatique . . .................................................................................................................4
Stade II : dyspne ou fatigue pour des efforts inhabituels (ex. : monter plusieurs tages) .......................4
Stade III : dyspne ou fatigue pour les efforts de la vie quotidienne (ex. : faire sa toilette) ........................ 4
Stade IV: dyspne permanente, de repos..........................................................................................4
2 Interprtez l'iconographie fournie. (22)

Cardiomgalie (index cardiothoracique suprieur 0,5) .......................................................................5
Aux dpens du VG . . . .........................................................................................................................7
Car arc infrieur gauche dilat convexe globuleux plongeant en sous diaphragmatique .........................5
Dilatation aortique dans la portion initiale .............................................................................................5
Parenchyme pulmonaire normal ......................................................................................................NC
Silhouette typique d'insuffisance aortique chronique........................................................................NC
3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'valuer prcisment la cardiopathie

responsable et sa svrit ? (12)
chocardiographie avec Doppler cardiaque ........................................................................................3
Fraction d'jection du VG isotopique ..................................................................................................3
Cathtrisme cardiaque droit et gauche ..............................................................................................3
Aortoventriculographie .........................................................................................................................................3
ECG-Holter, ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs) ................................................ NC
Gazomtrie artrielle .......................................................................................................................NC
4. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque? (20)

Retentissement VG . ..........................................................................................................................3
Hypertrophie VG . . .............................................................................................................................1
Dilatation VG (diamtres tlsystolique, tldiastolique).......................................................................1
Fraction de raccourcissement VG . ......................................................................................................1
Insuffisance aortique (diagnostic positif et quantification) .....................................................................4
Diamtre du jet rgurgitant (en TM couleur) .........................................................................................1
Extension du jet rgurgitant dans le VG ..............................................................................................1
Volume du jet rgurgitant (flux rtrograde tldiastolique au niveau de l'isthme aortique) ......................1
PHT (temps de demidcroissance de l'enveloppe du flux Doppler rgurgitant) ...................................... 1
Mcanisme tiologique: probable bicuspidie (souffle connu depuis l'enfance) .....................................1
Dilatation de l'aorte ascendante recherche ........................................................................................1
Fluttering diastolique de la valve mitrale............................................................................................NC
Autres valves ....................................................................................................................................3
Pricarde ..........................................................................................................................................1
N B : Chez ce patient, les 2 tiologies les plus probables sont la bicuspidie aortique et l'atteinte aortique
dystrophique.
5. Le cathtrisme droit montre : Index cardiaque : 3 1/min/ml ; Pression moyenne dans l'OD : 2
mrrrHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, tldiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 rn nHg, diastolique: 9 rnn Hg, moyenne: 13 rnn Hg;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, tldiastolique : 9 rnrnHg.
Pression aortique: systolique: 150 rrrmHg, diastolique: 50. mHg
Quelle est votre interprtation ?
Hmodynamique de base normale ...................................................................................................15
6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques tmoignant d'une forrne volue de cette
pathologie? (15)
Signes fonctionnels : dyspne d'effort... ............................................................................................3
Hyperpulsatilit artrielle: ..................................................................................................................3
largissement de la diffrentielle tensionnelle (par abaissement de la diastolique) ................................3
Souffle holodiastolique......................................................................................................................3
Roulement de Flint,diastolique, apexien . ............................................................................................3
NB : II existe d'autres signes de gravit, absents, savoir : angor fonctionnel, claquement
msosystolique (par mise en tension brutale de l'aorte distendue) ou pistol shot , signes d'insuffisance
ventriculaire gauche ; et d'autres signes historiques tmoignent de l'hyperpulsatilit artrielle (pouls
capillaire, hippus pupillaire, double souffle crural, signe de Musset : mouvements antropostrieurs de la
tte sur le tronc).

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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N1 : Une gne la marche

Aorto-artriographie des membres infrieurs

2. Quelle est la localisation de la ncrose sur l'lectrocardiogramme recueilli par le mdecin du

4. numrer les examens biologiques que vous prescrivez: (20)

5. La douleur a compltement disparu quelques dizaines de minutes aprs la mise en route du

2. Quel est votre diagnostic du mcanisme responsable des syncopes? (20)

3. Qu'avez-vous particulirement recherch au dcours immdiat de la syncope avant de dcrter

4. Quels examens complmentaires auriez-vous pu faire pratiquer ventuellement pour avoir

5. Quel est votre attitude thrapeutique? (20)

3. Quels arguments imposaient une hparino-prvention l'occasion de l'intervention chirurgicale? (10)

ge suprieur 40 ans ......................................................................................................................2

4. Commenter le protocole d'hparino-prvention utilis chez cette patiente. (10)

- Examens invasifs dans les 10 jours prcdents

3. Quel est le sige anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire? (10)

4. Quels sont les mcanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire? (15)

2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ? (15)

3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient? (15)

Aprs dsinfection de la peau l'alcool iod, 10 ml de sang sont prlevs .......................................... NC

susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ?

5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient?

5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient? (20)

6. Sur quels critres jugerez-vous et coterez-vous l'efficacit de la thrapeutique utilise? (15)

2. Quels conseils hygino-dittiques sont indiqus? (15)

4 hypothses peuvent tre envisages

DOSSIER N40 : Une Turnerienne fbrile

3. Quel est votre traitement ?

1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)

Endocardite aigu .............................................................................................................................2

2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles

3. Quel est votre traitement ? (25)

Hospitaliser en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) .......................................2

Pendant deux semaines (selon la tolrance) .......................................................................................1

Traitement de la porte d'entre ........................................................................................................NC

Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aigu

6. Que dcidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ? (11)

Anticoagulation vie (prothse mcanique) ........................................................................................2

DOSSIER N0 39: Une perte de connaissance 25 ans avec un souffle

chocardiographie bidimensionnelle : incidence apicale des 4 cavits.

2. Vous percevez l'auscultation un souffle mso-systolique msocardiaque, augmentant

4. Que pouniez-vous constater sur un ECG-Hofter ? (11)

5. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ? (15)

6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thrapeutique ? (16)

DOSSIER N038: Une embolie pulmonaire

Scintigraphie pulmonaire de perfusion

3. Quel sera votre traitement? (17)

DOSSIER N37 : Une claudication des membres infrieurs d'origine

Artriographie des membres infrieurs

Coronarographie gauche en oblique antrieure droite

2 Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous prescrire ? (15)

4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lsions. Interprtez l'aortographie et les

6. Quels principes de traitement prconisez-vous ? (30)

7. Au dcours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses

DOSSIER 36: Une insuffisance ventriculaire gauche chez un tabagique

chographie cardiaque bidimensionnelle

2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrtique, dyspnique au moindre effort.

Bilan thyrodien : TSHus, T3 et T4 libres..............................................................................................1

3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'chocardiographie a montr une

4. Quel sera votre traitement au long cours ? (19)

7. Comment modifierez-vous votre traitement ? (9)

DOSSIER N035: Un homme de 30 ans se plaint de palpitations

Complexes ventriculaires ORS larges .................................................................................................2

Conclusion : Tachycardie rgulire ORS larges : causes possibles: TV, Tachycardie

3. Quelle sera votre attitude diagnostique? (18)