Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA:

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

SERVICIO:

HOSPITALIZACION DE MEDICINA
INTERNO:

SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE

Proceso De Atencin De Enfermera

1.-FASE DE VALORACION: 1. Eleccin del Caso 1.1.- Datos de Filiacin: Nombres y Apellidos Sexo Etapa de Vida Edad Cronolgica Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Domicilio : B.A.C : Masculino : Adulto mayor : 79 aos, 3 meses y 16 das : Lima : 24/02/1934 : Carmen de la Legua. Jr. ngel Quispe 584

1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingreso presenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones, posteriormente dichas palpitaciones se hacen ms intensas provocndole dolor torcico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio de emergencias del Hospital San Jos, donde posteriormente es derivado al servicio de medicina.

1.3.-Antecedentes Patolgicos: Hipertensin arterial. Disminucin de la visin. EPOC. Hiperplasia prosttica. Hospitalizado por apendicitis.

1.4.- Diagnostico Medico: EPOC descompensado Anemia aguda FARVC HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica

1.5.- Tratamiento Mdico: Dieta Licuada VT: 1500 por SNG J.H Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG Acetilcisteina 100 mg 01 tableta despus de almuerzo Por SNG Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs. Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs. O2 por C.B.N 2 L/min. C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco

2.- RECOLECCION DE DATOS: 2.1.- Datos subjetivos: Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensado FARVC, HTA D/C Hepatopata crnica, febril, con tratamiento completo.

2.2.- Datos Objetivos: Examen Fsico Cfalo Caudal Cabeza: Normocefalo. Cabello: Buena implantacin de cuero cabelludo. Cara: rostro redondo, simtrico. Ojos: simtricos, Isocoricas. Ojeras: limpio. Boca: Mucosa oral semihidratada. Nariz: con presencia de sonda nasogstrica e cnula binasal. Cuello: simtrico, no se palpan ganglios. Trax: Simtrico, murmullo vesicular presente. Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares. Abdomen: Globuloso. No doloroso. Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.

2.3. Documentos de Medicin Hemograma completo Examen Hemates Hemoglobina Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Concentracin de hemoglobina corpuscular media Amplitud de distribucin eritrocitaria - SD Amplitud de distribucin eritrocitaria - CY Recuento de plaquetas Volumen plaquetario medio Hematocrito Leucocitos Neutrfilos segmentados Linfocitos Resultado 4,4 9.4 67.12 fl 21.22 pg 31.50 g/dl 44 fl 18.71 % 50.00 0.00 fl 29.80 % 13.89 x 10 3 90 % 06 % Valor Referencial 13.0 18.0 80 95 fl 26 32 pg 32 36 g/dl 37 54 fl 24 50 % 150.00 450.00 6.00 9.50 fl 40.00 54.00 % 4.00 10.00 % 50 70 % 18.0 42.0 %

SITUACION PROBLEMTICA Paciente adulto mayo , febril, en aparente regular estado general, en aparente regular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cnula binasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogstrica a gravedad, cuello simtrico, no se palpan ganglios, trax simtrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultacin presenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal, abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringa heparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de paal, presenta sonda vesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores con edemas. Con movilidad disminuida en miembros.

3.-ORGANIZACIN DE DATOS:

DOMINIOS

DATOS Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores. Paciente hace uso de msculos accesorios para poder respirar. Presenta disnea y tiraje subcostal Paciente con aumento de la temperatura corporal. Paciente con dispositivos invasivos.

DOMINIO 2: Nutricin

DOMINIO 4: Actividad y Reposo

DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin

4.-CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN:

Datos Relevantes

Dominio/Clase

Base Terica Excesos de volumen de lquidos Aumento de la retencin de lquidos isotnicos. Edema

Problema /Cdigo

Factor Relacionado

Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Datos objetivos :

Dominio 2 Nutricin Clase 5 Hidratacin

Exceso volumen lquidos

de Compromiso de de los mecanismos reguladores.

El edema (o hidropes a) es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercel ular o intersticial, adems de las cavidades del organismo.

Cdigo: 00026

Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores.

Patrn respiratorio ineficaz Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Datos objetivos : La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada. Patrn respiratorio EPOC ineficaz Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Cdigo: 00032 (EPOC) es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin al flujo areo que no es completamente reversible y es, por lo general, progresiva, y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o gases nocivos.

Dominio 04

Actividad/Repos o Clase 04 Patrn respiratorio ineficaz :

Fatiga de msculos respiratorios

los

Paciente presenta leve tiraje subcostal y disnea.

Riesgo de infeccin Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Datos objetivos : Dominio 11 Seguridad y proteccin Clase 1 Infeccin : : Riesgo de ser invadido por organismos Riesgo patgenos. infeccin

de Procedimientos invasivos.

Cdigo: 00004

Paciente presenta dispositivos invasivos.

Hipertermia Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Dominio 11 Seguridad y proteccin Clase 6 : : Elevacin de la temperatura corporal Hipertermia por encima del rango normal. Cdigo: 00007 Procesos patolgicos

Termorregulacin

Datos objetivos

Paciente diafortico, con alza trmica.

II.

FASE DE DIAGNOSTICO: DATOS RELEVANTES Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Datos objetivos : Dominio 2 Nutricin Clase 5 Hidratacin : : DOMINIO/ CLASE DEDUCCION PROBLEMA
REAL POTENCIAL

DETERMINAN TE

FACTOR RELACIONADO

CONDICION AL

El edema es la acumulacin de lquido en el espacio interst icial, es un Exceso de sntoma ms volumen no una de lquidos enfermedad. Causada posiblemente por alguna de sus patologas.

Compromiso de los mecanismos reguladores.

Paciente presenta edema en miembros superiores e inferiores.

Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Dominio 04 : Actividad/ Reposo Clase 04 Patrn respiratorio ineficaz :

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) causa una

Datos objetivos

Paciente presenta leve tiraje subcostal y disnea.

infeccin de inicio violento y repentino que produce inflamacin en Patrn pulmones y respiratorio bronquios, la ineficaz cual genera trastornos respiratorios siendo uno de sus sntomas disnea, lo que hace que el paciente tenga que apoyarse en msculos accesorios, lo que resulta en tirajes.

Fatiga de los msculos respiratorios.

Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica. Datos objetivos Paciente presenta dispositivos invasivos. : Dominio 11 Seguridad y proteccin Clase 1 Infeccin : :

El tener diferentes dispositivos invasivos como vas perifricas sondas nasogstricas y vesical, son puertas de entradas para agentes patgenos, las cuales se convierten en un riesgo de adquirir una infeccin.

Riesgo de infeccin

Procedimi entos invasivos.

Datos subjetivos : LIC. Reporta paciente con Dx EPOC descompensado Anemia aguda FARVC, HTA Sndrome febril D/C Hepatopata crnica.

Dominio 11

Diferentes patologas Seguridad y causan alza proteccin trmica, siendo esta una seal Clase 6 : infeccin, Hipertermia pudiendo Termorregulaci causar n convulsiones si es que no es tratado a tiempo.

Procesos patolgicos

Datos objetivos

Paciente diafortico, con alza trmica.

III.

FASE DE PLANEACIN 1. Priorizacin de los Diagnsticos Enfermero Patrn respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los msculos respiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.

Hipertermia R/C Procesos patolgicos M/P alza trmica y diaforesis.

Exceso de volumen de lquidos R/C Compromiso de los mecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores e
inferiores.

Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.

2. Esquema de Plan de Atencin Didctico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Patrn respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los msculos respiratorios M/P Tiraje subcostal. OBJETIVOS El paciente presentara un Patrn respiratorio eficaz. INTERVENCION DE ENFERMERIA CFV: en especial la frecuencia respiratoria. El paciente mantendr una posicin semiflower. Administracin de antibiticos como: Ciprofloxacino. Aplicar broncodilatadores Realizar terapia respiratoria como palmo terapia. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENF. Nos permite observar signos de alarma. Para que haya una mejor apertura del tracto respiratorio y as pueda haber un mejor paso del O2. Antibitico para combatir bacterias Gram + y Gram como las bacterias causantes de la EPOC. Esto para poder expandir los bronquios. Esto para ayudar a expectorar las secreciones. EVALUACION Paciente contina con un patrn respiratorio ineficaz.

Hipertermia R/C Procesos El paciente no patolgicos M/P presentara alza trmica y hipertermia. diaforesis.

CFV: en especial la temperatura. Utilizacin de medios fsicos. Administracin de antipirticos como el Metamizol.

Nos permite observar signos de alarma. Nos ayuda a disminuir la temperatura de una manera no invasiva. El Metamizol es un frmaco de excelencia para disminuir la temperatura. Nos permite observar signos de alarma. Realizar el balance hdrico nos permite controlar los fluidos que ingresan y egresan. La furosemida es el diurtico de excelencia para disminuir el edema.

Paciente contina con hipertermia.

Exceso de volumen de lquidos R/C Compromiso de los mecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores e inferiores.

El paciente no presentara exceso de volumen de lquidos.

C.F.V Realzar balance hdrico. Administracin de diurticos como la furosemida.

Paciente Contina con exceso de volumen de lquidos

Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos.

El paciente no presentara riesgo de infeccin.

C.F.V Utilizacin de medidas de bioseguridad. Realizar el cambio de los dispositivos invasivos segn las fechas establecidas en la organizacin.

Nos permite observar El paciente no signos de alarma en presento infeccin especial la temperatura la cual es seal de infeccin. Utilizando las medidas de bioseguridad nos permite disminuir el riesgo de infeccin. Realizar el cambio de los dispositivos invasivos segn las fechas establecidas permite disminuir el riesgo de infeccin.

IV.

FASE DE EVALUACIN 1. 2. 3. 4. Paciente contina con un patrn respiratorio ineficaz. Paciente contina con hipertermia. Paciente Contina con exceso de volumen de lquidos El paciente no presento infeccin

V.

BIBLIOGRAFA 1. NADA edicin 2012 2014