CAPITOLUL XVII INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE

17.1. Comportamentul fetal Poate fi studiat prin ecografie i o multitudine de observaii pot ajuta n diagnosticul strii de bine fetale. Micrile fetale n 1982 de Vries i colab. au descris micrile fetale [23]: sritura, tresrirea: brusca flexie i/sau extensie a ambelor brae i picioare n acelai timp. Amplitudinea micrii este de obicei mare, dar poate fi i mic apariia micrii, n funcie de vrsta gestaional. Tipul micrii Activitate cardiac Micri fetale clar vizibile Sritura Micri generale Extensia ntregului corp Rotaii Micri izolate ale minii, 9,5 10,5 Piciorului Deschiderea gurii Supt i nghiit Cscat Micri respiratorii Sughiul Micri ale ochilor - ncete 10,5 12,5 12,5 14,5 11,5 15,5 10,5 11,5 8,5 10,5 16,0 Sptmna 5,5 6,5 7,5 8,5 8,0 9,5 8,5 9,5 10,5 15,5 10,0 11,0

- rapide

23,0

Tabel XI: Tipul micrii embrionare,respectiv fetale i vrsta gestaional la care apare (adaptat dup de Vries [23] i Merz [16 ]) Pe msur ce ftul crete, secvena micrilor prelungite, linitite crete. Strile comportamentale fetale vor fi descrise n cadrul capitolului de

cardiotocografie.

17.2. Profilul biofizic n 1980 Manning i colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea strii fetale de bine. Profilul const n observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute. Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul

2 puncte 3 sau mai multe micri ale

0 puncte Maxim 2 episoade n 30 min

Micri fetale

trunchiului i membrelor, mpreun sau separat n 30 min. Unul sau mai multe episoade de

Tonus fetal

extensie flexie ale membrelor, sau prezena deschiderii i nchiderii minii

Doar o extensie uoar urmat de o flexie parial, abesna micrilor Fr micare respiratorie sau mai mic de 30 sec n 30 min. Mai puin de dou episoade de acceleraie sau acceleraie sub 15 bpm (n 20 min) Cantitatea de lichid

Micrile respiratorii Ritmul cardiac fetal, apreciat prin cardiotocografie Lichidul amniotic

Unul sau mai multe episoade de micre toracic i a peretelui abdominal de minim 30 sec. Dou episoade minim ,de acceleraie cardiac de peste 15 bpm i peste 15 sec (n 20 min) Mai mult de un buzunra de 1

cm n 2 planuri perpendiculare

amniotic mai mic de 1 cm n 2 planuri perpendiculare

Tabel XII: Profilul biofizic fetal [15]

Ftul n condiii bune este la un scor de 8 10. Asfixia fetal este suspicionat sub 6.

17.3. CARDIOTOCOGRAFIA

Monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal are certe avantaje n urmrirea travaliului, fa de ascultaia cordului fetal, n special acolo unde riscul de suferin fetal este crescut.

Indicaiile monitorizrii fetale [7,9]: I. Condiii materne antenatale: 1. HTA, preeclampsie 2. boli vasculare, trombofilie 3. diabet zaharat 4. boli renale 5. boli cardiace 6. anemie sever 7. hipertiroidism 8. infecii 9. accidente, loviri 10. postmaturitate 11. pierderi de snge pe cale vaginal Condiii fetale antenatale: 1. travaliu prematur 2. retard de cretere intrauterin 3. oligohidramnios 4. indici Doppler fetali anormali n artera ombilical.

II.

5. Izoimunizare 6. Sarcin multipl 7. Oprirea brusc a micrilor active fetale percepute de mam III. Condiii intrapartum: 1. travaliu prelungit 2. sngerare pe cale vaginal 3. lichid meconial 4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice 5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la nceputul travaliului 6. infecii

Cardiotocografia CTG const n nregistrarea simultan a ritmului cardiac fetal (RCF) i a activitii uterine (UA). Caracterele i termenii folosii n interpretarea traseelor CTG se pot grupa n:

I. Ritmul cardiac de baz RCFB (linia de baz) Variabilitate Acceleraii Bradicardie Tahicardie Deceleraii: precoce, tardive sau variabile Schimbarea liniei de baz a RCF Aritmie Traseu saltatoric Traseu sinusoidal

II. Frecvena contraciilor

Amplitudinea contraciilor Tonusul bazal uterin ntrzierea relaxrii uterine Polisistolia Tachisistolia Hipertonia Bigeminismul

Tabel XIII: Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]

Caracterele RCF:

1. RCF de baz (RCFB), se exprim n bti pe minut (bpm) i variaz ntre 5 i 15 bpm n afara travaliului i 5 25 bpm n travaliu.

Fig. nr. 272. RCFB normal nainte de 32 sptmni, de obicei feii sunt cu RCFB uor mai crescut, apoi RCFB este ntre 120 160 bpm,(se accept i 110 150 bpm) ca dup 42 sptmni s scad la 100 110 bpm.

2. Variabilitatea RCF este dat de influena simpaticului i a parasimpaticului. Cel mai uor de demonstrat, este ncadrarea RCFB ntre dou benzi orizontale, la limita inferioar i superioar a traseului, cu msurarea distanei ntre aceste dou linii. Variabilitatea normal este ntre 5 i 15 bpm n timpul sarcinii, crete la 5 25 bpm n travaliu. Variabilitatea apare dup 26 28 sptmni , odat cu maturarea centrilor nervoi i crete cu vrsta gestaional.

Fig. nr. 273. Exemplu de msurare a variabilitii RCF, ntre dou linii, trecerea din starea de somn linitit, n cea de somn activ

3. Acceleraiile reprezint creterea RCF cu mai mult de 15 bpm i n durat de peste 15 sec. La prematuri amplitudinea acceleraiei este mai mic, se accept i 10 bpm n mod normal. Acceleraiile sunt n general simultane cu micrile grosiere fetale, la fei n stare bun.

Fig. nr. 274. Acceleraiile la RCF. Se observ creterea RCF (influena simpaticului) care este mai lung dect revenirea la linia de baz (influena parasimpaticului) iar intervalul dintre acceleraii este variabil.

4. Deceleraiile reprezint scderea RCF cu mai mult de 15 bpm i pentru minimum 10 secunde, sunt precoce, tardive i variabile. 5. Tahicardia este creterea RCFB peste 160 bpm cu o durat peste 10 minute, n general prin dominaia simpaticului.

Fig. nr. 275. Tachicardie fetal

6. Bradicardia reprezint scderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5 minute.

Fig. nr. 276. Bradicardie n timpul hipertoniei i hiperkineziei uterine

7. Schimbarea ritmului cardiac de baz se definete prin modificarea RCFB cu 20-40 bpm.

Fig. nr. 277. Schimbarea RCFB 8. Aritmia forme variate de modificri neregulate de ritm cardiac. 9. Traseul saltatoric variaii ale RCF ce depesc 25 bpm i se asociaz cu deceleraii variabile, n special n faza de acceleraie a dilataiei din cadrul travaliului.

Fig. nr. 278. Traseu saltatoric, oscilaiile variabilitii depesc 25 bpm, apare de obicei n expulzie, n timpul deceleraiilor ce urmeaz dup mpins.

10. Traseul sinusoidal: oscilaii regulate n jurul frecvenei de baz cu 2 5 cicli pe minut i amplitudinea 5 15 bpm. Variabilitatea este diminuat sau absent. Trebuie difereniat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru scurt vreme n momentul micrilor fetale de supt.

Fig. nr. 279. RCF sinusoidal

CARACTERELE ACTIVITII CONTRACTILE UTERINE

1. Frecvena contraciilor, se numr n unitatea de timp de 10 minute. 2. Amplitudinea reprezint maximul intensitii contraciilor, poate fi apreciat corect doar prin monitorizarea intrauterin. Se calculeaz ca maximul presiunii intrauterine n timpul contraciei, minus tonusul bazal uterin i se exprim n mmHg. 3. Tonusul bazal uterin reprezint presiunea din uter dintre contracii. Reprezint diferena ntre presiunea din cavitatea uterin i presiunea atmosferic. Nu ar trebui s depeasc 20 mmHg, n caz contrar se pot ocluziona arteriolele spiralate uterine. 4. ntrzierea relaxrii uterine dup contracie sau contracia prelungit se definete dac durata contraciei depete 90 sec. 5. Hipertonia se definete cnd tonusul uterin bazal rmne peste 20 mmHg pentru o perioad prelungit. Este dat de obicei de ocitocice sau prostaglandine, sau de dezlipirea de placent normal inserat, sau chiar de pasajul meconiului proaspt n spaiul amniotic. Duce la acidoz fetal. 6. Polisistolia apariia unei noi contracii uterine, nainte de completa relaxare creeaz proaste condiii pentru ft. 7. Bigeminismul contracii pereche ,dup care o nou pereche apare sub 60 de secunde. Dac apar ocazional nu au importan. 8. Tahisistolia (hiperkinezia) peste 5 contracii la 10 minute. De obicei n travaliu stimulat cu ocitocice i nesupravegheat suficient. 9. Contracia tetanic frecvena foarte ridicat i tonusul uterin bazal ridicat, indic suspiciunea de dezlipire prematur de placent. n concluzie, un RCFB ntre 120 i 160 bpm, o variabilitate ntre 5 i 15 (25) bpm, prezena unor acceleraii periodice indic condiii fetale normale.

Fig. nr. 280. Trasee anormale ale contraciilor uterine (adaptat dup Freeman i Garite 1981[8])

Fig. nr. 281. Acceleraiile RCF se contopesc n tachicardie, n timpul activitii fetale (jogging fetal dup Van Geijn) nregistrarea (tocodinamometrie) activitii contractile uterine prin cardiotocografie extern

Uterul i schimb forma i poziia n cursul contraciei uterine, care va fi semnalat de mam i palpat de examinator. Pacienta relateaz n funcie de propria sensibilitate contracia, cea mai obiectiv analiz se face totui prin tocografie intrauterin. CTG extern este noninvaziv i cea mai folosit metod din lume. Un transductor (tocodinamometru) se plaseaz pe abdomenul matern la civa cm de fundul uterin i se fixeaz cu o band elastic n jurul pacientei, care s nu fie nici prea lax, nici prea strns. Calitatea nregistrrii depinde de factori ca: grosimea peretelui abdominal sau poziia matern, de activitatea musculaturii abdominale materne, de micare, respiraie, vorbit, vomitat, mpins. nregistrarea este influenat de micrile fetale. Informaia obinut este semnificativ, se refer la frecvena contraciilor i nu la intensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai puin fidel redate la tocodinamometrie extern.

Fig. nr. 282. Schema nregistrrii RCF simultan cu micrile active fetale, i traseul tocografic cu respiraia matern, vomismentele i screamtul matern din efortul expulziv. (adaptat dup Van Geijn[9])

Tocodinamometria extern poate fi aplicat oricnd n sarcin, travaliu sau expulzie. Cteodat n expulzie unele paciente accept mai greu monitorizarea, dar este important ca exact n aceast perioad de posibil apariie a hipoxiei, s se fac o monitorizare. Hrtia folosit este inscripionat de la 0 la 100 mmHg pe o scal vertical, dar intensitatea contraciei nu este msurat prin tocodinamometrie extern. Activitatea contractil uterin variaz, cea mai adecvat presupune 3 5 contracii la 10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate i cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg. O activitate uterin excesiv poate fi dat de: hiperstimulare cu ocitocin sau prostaglandine, trecerea meconiului n lichidul amniotic dezlipirea de placent normal inserat chorioamnionita Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori: insuficienta frecven i intensitate a contraciilor (distocia de dinamic uterin), deformri ale canalului de natere a bazinului (distocia osoas) volum mare fetal sau poziie fetal nefavorabil (disproporie cefalo-pelvin, deflexii ale craniului, etc) nregistrarea RCF necesit urmtoarea secven: - recunoaterea btilor cardiace fetale - procesarea semnalului RCF - calcularea timpului dintre btile cardiace - aezarea n grafic a RCF n funcie de timp n practic, recunoaterea btilor cardiace fetale se face prin dou metode: 1. Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG extern, un cristal piezoelectric emite o frecven ce este modificat de micarea cordului fetal (valve i perei) 2. ECG fetal se obine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod n cadrul unei nregistrri intrauterine. Mai puin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern i EKG fetal extern.

Paii n nregistrarea RCF sunt: plasarea transductorului de ultrasunet nregistrarea prin efect Doppler procesarea traseului cu bti cardiace autocorelarea procesarea intervalului calculul RCF i afiare grafic RCF calculat este afiat grafic pe un ax vertical, ntre 50 i 210 bpm. Axul orizontal este determinat de viteza hrtiei utilizat: 1,2 sau 3 cm/min. n foarte multe ri europene viteza folosit este 1 cm/1 min, dei exist avantaje i dezavantaje.

Artefacte n nregistrarea RCF 1. Pierderea semnalului se datoreaz: poziiei incorecte a transductorului, micri fetale micri materne polihidramniosului obezitii sarcinei multiple contraciei uterine 2. Lipsa nregistrrii intervalului dintre btile cardiace, apare de obicei la CTG cu aparate mai vechi, fr procesare prin autocorelare. 3. nregistrarea ritmului cardiac matern,dar prin verificarea pulsului matern la artera brahial, se face uor diagnosticul diferenial. n cazul dubiului de moarte fetal in utero se va utiliza ecograful. 4. njumtitrea semnalului apare la un RCF foarte mare, cnd unele bti cardiace cad n perioada refractar a aparatului i doar jumtate sunt nregistrate. 5. Dublarea apare ocazional, cnd RCF scade succesiv n timpul deceleraiei i semnalul de la valvele tricuspid/mitral, respectiv valve aortic/pulmonar sunt contabilizate separat. 6. Lipsa nregistrrii aritmiei la CTG extern nu poate fi determinat, doar la metodele interne cu program logic-off. INFLUENELE ASUPRA RITMULUI CARDIAC FETAL

Ritmul cardiac fetal este influenat continuu de schimbrile n balana simpatic parasimpatic. Influena fiziologic asupra RCF: 1. Vrsta gestaional RCFB 70 80 bpm la 7 spt., crete la 180 bpm la 10 spt i scade cu vrsta, dup 32 spt. ntre 120 i 160 bpm. 2. Ritmul circadian n funcie de asocierea cu micrile majore fetale, acceleraiile, RCF i variabilitatea cresc ntre orele 23.00 i 2.00. Ele sunt n acord cu nivelul plasmatic de cortizol matern. 3. Strile fetale de comportament 1F RCF tip A, stare de somn linitit. n 80% din fei apar micri ale gurii la termen, asociate cu oscilaii tipice ale RCF 2F RCF tip B, stri de somn activ, acceleraii simultane cu micrile generale fetale 3F RCF tip A, dar cu prezena micrilor de respiraie fetale 4F RCF tip D, stare activ, de fug, ftul se mic continuu, rezultnd o serie de accelerri ce ocazional se contopesc ntr-o tahicardie. 4. Micrile fetale de respiraie n stadiul IF sunt regulate i cauzeaz aritmia sinusal 5. Micrile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemntor sinusoidal 6. Sughiul fetal se asociaz cu creterea RCFB [25]

Micri respiratorii

Schimbri ale presiunii intratoracice

Schimbri ale gazelor

Chemoreflex

Creier
Centru respirator Centru cardiovasc

INIMA
Ritm cardiac Volum Debit Baroreflex

TERMOREGLARE

Rezistena vascular periferic

Presiune sanguin

Sistemul renina angiotensin

Tabel XIV. Mecanismele responsabile de fluctuaiile ritmului cardiac fetal (adaptat dup Van Ravenswaay-Arts 1993[18])

n timpul strii comportamentale 2F, micrile capului, corpului i membrelor sunt acompaniate de acceleraii i sunt simultane cu acestea. Durata obinuit a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 25 minute i foarte rar peste 45 minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lung i variaz foarte mult. Ciclicitatea celor 2 tipuri de RCF A i B indic o stare bun a funcionrii SNC i sistemului nervos periferic.

Fig. nr. 283. RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar n funcie de strile comportamentale 1F pn la 4 F (adaptat dup Van Woerden 1994 [24])

Efectele administrrii medicaiei asupra RCF Medicamente Sedativele Anestezicele Betamimeticele Efecte Scad variabilitatea Pierderea variabilitii Crete RCFB Scade variabilitatea Corticosteroizi Scad acceleraiile Scad variabilitatea MgSO4 Antihipertensivele Scade variabilitatea Efecte variate: scade variabilitatea crete RCFB tahicardie bradicardie fr efect

Tabel XV: Efectele medicaiei asupra ritmului cardiac fetal (adaptat dup Van Geijn[9]) TRASEUL NORMAL AL RCF 1. ritmul cardiac fetal de baz 110 150 bpm (se accept 120 160 bpm) 2. acceleraii periodice 3. variabilitate normal ntre 5 i 25 bpm 4. acceleraii prezente, deceleraii absente.

TRASEU ANORMAL AL RCF

1. linia de baz (RCFB) > 160 sau < 100 2. linia de baz obscur, greu de stabilit, deplasat, erpuit 3. absena acceleraiilor peste 45 de minute 4. reducerea sau absena variabilitii 5. creterea variabilitii (traseu saltatoric) 6. deceleraii variabile, tardive 7. traseu sinusoidal 8. traseu monoton 9. aritmii cardiace Linia de baz a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginar, ce d calculul frecvenei cardiace i fa de care au loc acceleraii i deceleraii. RCFB peste 150 160 bpm se numete tahicardie i sub 100 110 bpm bradicardie. Cauze de bradicardie antihipertensive hipotensiune/oc matern convulsii materne hipotermie matern ruperea artificial a membranelor (amniotomia) precoce compresiune pe cordonul ombilical dezlipire de placent normal inserat

activitate uterin contractil excesiv (hiperkinezie) cea mai frecvent cauz postmaturitatea aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular nregistrarea ritmului cardiac matern sau njumtirea la nregistrare a RCF

Tahicardia n absena acceleraiilor sau la reducerea variabilitii, poate fi un semn serios de hipoxie fetal; este mai periculoas dac se asociaz cu deceleraiile tardive tipice sau cu cele variabile. Cauze de tahicardie 1. febr matern 2. chorioamnionit 3. anxietate matern 4. tireotoxicoz matern 5. anemie fetal 6. infecie, sepsis fetal 7. hipoxie fetal 8. starea activ fetal 9. dup deceleraii tardive 10. dup anestezie epidural 11. tahicardia paroxistic atrial 12. flutter atrial 13. dublarea RCF Modificri ale liniei de baz 1. Deplasarea liniei de baz travaliu. 2. Linia de baz erpuit: RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea sczut sau absent n sus: infecie intrauterin, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical n jos : hiperkinezie uterin

Ambele se asociaz cu scderea pH-ului n cordonul ombilical, dac sunt la un ft n

Fig. nr. 284. Bradicardie cu pierderea i erpuirea liniei de baz Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placent normal inserat, ruptura uterin, hiperkinezia uterin, convulsii sau oc matern 3. Linia de baz obscur rareori, nu se poate stabili linia de baz: serii de acceleraii, traseu saltatoric RCF, variabile deceleraii, repetitive sau aritmia cardiac

Fig. nr. 285. Traseu saltatoric cu linie de baz obscur

Acceleraiile reprezint caracteristica RCF reactiv (n cadrul NON STRESS TEST reactiv 2 acceleraii la 10 minute sau 3 acceleraii la 20 minute simultane cu micrile active fetale). Ele survin n asociere cu micrile grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru strile fetale 2 F sau 4 F.

Fig. nr. 286 Acceleraiile RCF

Absena acceleraiilor pentru mai mult de 45 minute n absena oricror complicaii (medicaie matern, anomalie congenital fetal, aritmie cardiac, pierderea semnalului) trebuie privit ca o suspiciune de suferin fetal. Foarte rar acceleraiile succesive pot fuza ntr-o aparent tahicardie, altdat o serie de acceleraii ritmice pot mima traseul sinusoidal. Pe msura creterii sarcinii i maturizrii SNC, numrul acceleraiilor RCF n asociere cu micri active fetale (MAF) crete.

Condiiile care influeneaz variabilitatea RCF

Scad variabilitatea sedativele somnul fetal prematuritatea hipoxia leziuni ale creierului hidropsul fetal deceleraii tardive sau variabile asociate bradiaritmie tahicardie boli ale nodului sinusal Efedrina

Cresc variabilitatea

creterea activitii fetale compresia cordonului Hiperkinezia Postmaturitatea aspiraia de meconiu bradicardia bazal dup deceleraii variabile

Tabel XVI: Condiiile care influeneaz variabilitatea ritmului cardiac fetal(adaptat dup Van Geijn[6,9])

Scderea variabilitii RCF naintea morii fetale n uter este consecina hipoxiei i acidozei. Creterea variabilitii RCF ntre contraciile uterine indic creterea pCO 2, se datoreaz deseori unor compresii pe cordonul ombilical.

Deceleraiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel: precoce: atribuite compresiei pe craniu tardive: atribuite insuficienei utero-placentare variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical

Deceleraiile precoce: apar repetitiv, uniform i simetrice, simultan cu contraciile uterine, au form de U i RCF nu scade sub 100 bpm. Deceleraiile variabile: sunt predominante n cursul travaliului i naterii. Sunt ca form, durat i amplitudine diferite.

Fig. nr. 287. Deceleraii tipice precoce.

Fig. nr. 288. Deceleraii variabile simultane cu contraciile uterine

Fig. nr. 289. Deceleraiile tardive n asociere cu tachicardie

Caracterele nefavorabile pentru ft a deceleraiilor variabile sunt: 1. pierderea acceleraiei iniiale 2. revenirea lent la RCFB 3. pierderea creterii secundare a RCF 4. prelungirea creterii secundare a RCF 5. decelerarea bifazic 6. pierderea variabilitii n timpul deceleraiei 7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic

Fig. nr. 290. Deceleraii variabile de durat, cu timp lung al revenirii la RCFB Deceleraiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o ntoarcere nceat la RCFB, ele apar dup Hon la peste 30 sec dup nceputul contraciei. Asocierea deceleraiilor tardive cu scderea variabilitii i absena acceleraiilor, reprezint un semn tardiv de deteriorare fetal. Ele se asociaz cu retard de cretere intrauterin, scderea cantitii de lichid amniotic i Doppler anormal pe artera ombilical. Deceleraiile tardive se asociaz cu scderea oxigenrii fetale la nivelul creierului. Caracterele deceleraiilor dup HON 1968[11] Caracter Precoce Variabile Tardive

Uniformitate RCFB Mrimea deceleraiilor Durata Echilibrul acido bazic

Uniform Normal 140 100 bpm

neuniform normal sau mai mic 140 50/60 bpm

uniform crescut sau tahicardic 180 120 sever 120 60

sub 90 sec

secunde pn la minute acidoz frecvent i prelungit

sub 90 sec acidoz persistent i sever

Normal

Tabel XVII: Caracterele deceleraiilor (adaptat dup Hon [11])

Timpul de revenire la RCFB dup deceleraii este predictiv pentru dezvoltarea acidozei, cu ct e mai lung cu att mai sigur ftul va dezvolta o acidoz. Criteriile pentru traseu sinusoidal: RCFB stabil i normal oscilaii regulate amplitudinea 5 15 bpm, rar mai mare frecven de 2-5 cicli/min variabilitate foarte slab i fix oscilaii deasupra i dedesubtul liniei de baz fr variabilitate i fr acceleraii

Fig. nr. 291. Traseu tipic sinusoidal

Traseul pseudosinusoidal este dat de predominana temporar a simpaticului, cu rapida revenire la intervenia parasimpaticului. n general trasee variabile ale RCF se regsesc la aceeai nregistrare cu traseu pseudosinusoidal. Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal Sinusoidal anemie fetal acidoz fetal sedative ageni narcotici anencefalie Pseudosinusoidal supt fetal micri regulate ale gurii acceleraii ritmice deceleraii variabile ritmice

Tabel XVIII : Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal (adaptat dup Van Geijn [9])

MONOTONIA Cnd interpretm traseele CTG, este foarte important s gsim relaia dintre contraciile uterine i RCF, cu acceleraii i deceleraii. Un numr de deceleraii variabile pot da creterea RCF cu mimarea unor acceleraii, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic conine relaia de unu la unu cu contracia uterin succesiv, o form rotund de acceleraie i un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte uor de neglijat, cu urmri catastrofale.

Fig. nr. 292. Traseu monoton al RCF n travaliu, trdeaz o hipoxie grav, nereversibil

Metode adjuvante pentru monitorizarea fetal intrapartum 1. Prelevare de eantion de snge din partea fetal prezentat (Saling 1966 i 1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 7,30).[20,21] 2. Combinaia ntre CTG i electrocardiografia fetal. Monitorizarea STAN asociaz analiza raportului T/QRS i stabilitatea segmentului S-T, alctuind electrocardiograma fetal ECGF. 3. Analiza computerizat a CTG.

Trasee CTG la travalii declanate sau dirijate cu ocitocin sau prostaglandine

Travaliul declanat i/sau dirijat cu prostaglandine, respectiv ocitocin, prezint particularitatea riscului hiperstimulrii uterine cu hipertonie i hiperkinezie. Sindromul de suprastimulare se definete ca apariia tahisistoliei sau a hipertoniei asociat cu tahicardie fetal, deceleraii lungi sau pierderea variabilitii btaie cu btaie. Aceste efecte secundare ale medicaiei utilizate pentru declanarea i dirijarea travaliului, creeaz condiii defavorabile intrauterine, prin scderea fluxului placentar, cu posibilitatea apariiei suferinei fetale.n continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declanate cu prostaglandine.

Fig. nr. 293. Pacienta M.M. - hiperkinezie la dilataia de 5 cm, natere pe cale vaginal, nou-nscut prematur, 2350 gr. Apgar 8/1 (1 cm / min)

Fig. nr. 294. Pacienta C.A., hiperkinezie uterin, natere pe cale vaginal, nounscut 3600 gr, Apgar 9/1 (1 cm / min)

Fig. nr. 295. Pacienta A.G. hiperkinezie la dilataia de 3 cm, natere pe cale vaginal, nou-nscut de 3600 gr., Apgar 10/1, pH din cordonul ombilical 7,209 (1 cm / min)

Fig. nr. 296. Pacienta U.M. hiperkinezie la dilataie de 4 cm, natere pe cale vaginal, nou-nscut de 2900 gr., Apgar 9/1, pH din cordonul ombilical 7,209.(1 cm / min)

Fig. nr. 297. Pacienta S.B. sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie i deceleraii variabile prelungite ale ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilataie operaie cezarian, nou nscut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1 i 10/5 (1 cm / min)

17.4. EXAMENUL DOPPLER

Urechea uman aude frecvene ntre 20 i 20000 Hz, ultrasunetele (US) sunt peste frecvena maxim auzibil. n scop diagnostic, US se folosesc ntre 2 i 10 MHz, rar 11-13 MHz. Cnd un fascicul de US traverseaz interfaa dintre dou esuturi umane diferite, caracterele acustice reflectate diferit sub form de ecouri, se vor ntoarce la surs. Acest fenomen fizic st la baza ecografiei. Aplicaia Doppler a ecografiei permite evidenierea deplasrii hematiilor n sistemul cardiovascular. Christian Doppler n 1842 a descris principiul fizic: dac o und este reflectat de un obiect n micare, frecvena undei reflectate e influenat de viteza reflectorului mobil. Exist mai multe tehnici de examinare Doppler.[1,3,14,17] 1. Doppler cu emisie continu se bazeaz pe recepia i penetrarea continu, simultan a US cu 2 cristale la acelai transductor 2. Doppler cu emisie pulsat (P Doppler, PW) emisia se face pulsator i US se recepioneaz alternativ. 3. Doppler pulsat cu frecven mare de repetiie High PRF Doppler este o variant intermediar ntre Doppler continuu i pulsat. 4. Ecografia bidimensional Doppler codificat color (CD) sau Color Flow Map (CFM) asociaz la ecografia bidimensional fluxul sanguin. fluxul sanguin care se ndreapt spre transductor este colorat n rou fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor este colorat n albastru zonele cu viteze medii variabile, cu turbulene, vor aduga verde la culoarea primar. 5. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler power Doppler analizeaz doar intensitatea semnalului Doppler i informaia este monocrom.

n obstetric se utilizeaz de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru orientarea n sistemul vascular, dup care se introduce fereastra Doppler pulsat (pDopp). Indicii observai n cursul explorrii Doppler a sistemului arterial, care se utilizeaz cel mai frecvent sunt: 1. Indice de pulsatilitate IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie n cursul ciclului cardiac). Acest indice se utilizeaz n: a. ombilical aorta fetal artera uterin IR = S D/S. Se utilizeaz n artera ombilical i artera cerebral medie. Cele 3 situs-uri principale explorate n obstetric cu ajutorul Doppler pentru velocimetrie sunt: a. ombilical a. uterine a. cerebrale

2. Indicele de rezisten placentar Pourcelot (IR)

Indicaii ale examinrii Doppler: materne: HTA, diabet zaharat gestaional, colagenoze, intoxicaii, droguri, boli hematologice, etc fetale: RCIU, antecedente de moarte fetal in utero Sarcin multipl Macrosomia Izoimunizarea

anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformaii fetale, modificri ale placentei (grad II de maturare, grosimea anormal), modificri ale cordonului ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circular, etc), patologia de lichid amniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)

urmrirea unor medicaii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei de prostaglandine, etc.

Doppler uterin la nivelul arterei uterine, colonizarea trofoblastic a arterelor uterospiralate, dup cea de-a doua invazie, va duce la dispariia undei tip NOTCH dup 26 sptmni. Persistena acestui NOTCH incizura protodiastolic, are o valoare prognostic. [14,16,17,26] pe termen lung n trimestrul III de sarcin cu pericolul apariiei de: eclampsie/preeclampsie RCIU moarte fetal in utero hematom retroplacentar natere prematur HTA indus de sarcin diabet zaharat gestaional

Ambele artere uterine, cu persistena NOTCH ului, au un prognostic i mai prost.

Fig. nr. 298. Doppler normal n artera uterin dup 26 spt.

Fig. nr. 299. Doppler cu notch prezent la 30 spt. Ft mic genetic pentru vrsta gestaional.

Doppler pe artera ombilical Dac fasciculul Doppler (poarta) este bine centrat, sunetul este optim i spectrul este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de baz trebuie s separe fluxul arterial de cel venos. Derularea benzii cu spectrul Doppler va curge pn cnd exist parametrii de calitate: sunet caracteristic minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturai, deasupra liniei de baz fluxul venos continuu este sub linia de baz

Fig. nr. 300. Artera ombilical, stnga indicele de pulsatilitate, dreapta indicele de rezisten, valorile normale ntre a 5 a i a 95 a percentil, scad cu creterea fetal. (adaptat dup Merz [16])

Fig. nr. 301. Spectru Doppler normal pe artera ombilical Primele ecografii Doppler n sarcina cu antecedente patologice ncep la 22 24 sptmni i se repet la 28 32 spt., sau chiar mai repede n cazul depistrii unor unde anormale.

Aspecte patologice anormale ale examenului Doppler ombilical arterial Dac rezistena placentar crete, viteza rezidual n diastol se reduce, iar IR i IP cresc. Aspectul IR este patologic peste percentila 90 din curba de referin, dac frecvena cardiac fetal este normal. De asemenea, dac dou examinri la 4 spt. interval indic o stagnare a IR sau o scdere a fluxului diastolic, situaia este patologic. n situaii de rezisten placentar i mai crescut, se poate ajunge la flux diastolic absent, sau component diastolic negativ (reverse flow) ceea ce indic o alterare grav a hemodinamicii fetoplacentare. [3,14,17] Apariia reverse flow n istmul aortic, la fei cu retard de cretere intrauterin, reprezint un semn de prognostic infaust.[5]

Fig. nr. 302. Reverse flow pe artera ombilical la o sarcin cu insuficien cardiac i hidrotorax, 28 spt. Doppler n circulaia cerebral

Creierul fetal primete circa 40% din debitul cardiac total. Cele 3 scurtcircuite ale aparatului fetal cardio-vascular: canalul arterial, ductul venos i foramen ovale, permit devierea sngelui bine oxigenat spre creier, cord i suprarenale, n caz de hipoxie (teritorii privilegiate). Dac creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din cadrul hipoxiei fetale, sunt consumatoare mari de oxigen i autolimitate, redistribuirea fluxului de snge se face prin vasodilataie compensatorie n teritoriile privilegiate. Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale, se identific plecnd de la seciunea transversal a msurrii diametrului biparietal, prin baleierea sondei spre seciunea bazei craniului.

Fig. 303. Schema poligonului Willis

Fig. 304. Poligonul Willis la o sarcin de 36 spt., la Doppler cu CFM

Artera cerebral medie are direcia nainte i n afar, primete snge din carotide i arterele vertebrale. Planul de reperare este cel al pedunculilor cerebrali, lateral de poligonul Willis. Ea reprezint sediul preferat pentru velocimetria cerebral. n sarcina normal, rezistena crescut cerebral se traduce n velocimetria cerebral prin diastola sczut. Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite aprecierea unei stri de bine fetale pentru 2 sptmni [17]. n cazul unei patologii gestaionale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face la 2 sptmni, iar pentru valori anormale la 24 72 ore. Velocimetria cerebral, singur, nu aduce informaii asupra hipoxiei din circulaie. Indicele Arbeille (raport cerebro-placentar) = IR a. cerebral medie/IR a. ombilical este supraunitar n condiii de sarcin fiziologic.

n afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea vitezelor diastolice la arterele cerebrale rmne inferioar fa de artera ombilical, deci valoarea indicelui cerebroplacentar este supraunitar. Vasodilataia cerebral din redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferina fetal cronic, va determina o scdere semnificativ a IR cerebral, cu trecerea indicelui cerebroplacentar n valoare subunitar.

Fig. nr. 305. Doppler normal pe a. cerebral medie, la 27 spt.

Fig. nr. 306. Doppler pe artera cerebral medie cu diastol crescut i inversarea indicilor de rezisten (indicele Arbeille subunitar) la ft de 34 spt cu retard major de cretere intrauterin i sdr genetic

Doppler venos Vena ombilical fluxul vascular poate fi apreciat n cordonul ombilical sau n abdomenul fetal. De obicei spectrul este monofazic dac ftul este n repaus motor i respirator. Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau n pulsaii venoase. Acestea par fiziologice, n timpul micrilor respiratorii, iar patologice n trim. II i III cu anomalii cardiace, aritmii sau insuficiene cardiace. Dac sunt asociate cu absena fluxului end diastolic n artera ombilical, e vorba de insuficien placentar i mortalitate de 50 60% [10,12].

Fig. nr. 307. Doppler cu pulsaii in vena ombilical, n RCIU marcat la 34 spt.

Ductul venos n seciune sagital ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre vena cav inferioar. nclinaia crete de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cav. Aspectul este de trompet de la circa 17 sptmni.[14,17] Aspectul eco Doppler normal n ductul venos este de sistol ventricular, diastol ventricular, contracie atrial, deci aspect trifazic.

Ductus

Fig. nr. 308. Schema ductului venos (cu dou sgei,iar sgeata unic indic direcia fluxului sangvin, adaptat dup Mihu[17])

Fig. nr. 309. Ductus venosus (sgeata) la o sarcin de 16 spt. seciunea sagital fetal

Ductul venos creaz o comunicare ntre sistemul venos periferic ombilical i sistemul venos central al ftului. Gradientul presional n ductul venos se modific n caz de suferin fetal. Dac are loc centralizarea circulaiei, prin scderea presiunii venoase centrale, scade presiunea n ductul venos n timpul contraciei atriale, cu apariia reverse flow (unda a negativ). [19]

Fig. nr. 310. Ductus venosus la Doppler pulsat cu CFM, la o sarcin de 27 spt. Se remarc aspectul normal trifazic al undei.

Introducerea eco Doppler reprezint o contribuie important n evaluarea strii fetale de bine. La ftul imatur, traseele CTG neclare pot fi nsoite de valori ale indicilor Doppler ce traneaz diagnosticul. n opinia lui Schmidt i a colaboratorilor si [22], apariia modificrilor Doppler, preced cu 12 zile modificrile n ritmul cardiac fetal, nregistrat prin CTG. Ali autori raporteaz intervale de 4 pn la 21 zile [2,4,13].

Fig. nr. 311. Ductus venosus la Doppler pulsat i CFM, la 21 spt, ft n seciunea transversal a stomacului

BIBLIOGRAFIE

1. 2.

Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F .,Tratat de Ultrasonografie Clinic, Editura Medical Bucureti 2000, pag 612-614. Bekedam D.J.,Visser G.H.A.,van der Zee A.G.J.,Snijders R.J.M.,PoelmannWeesjes G.: Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growthretarded fetus: relationship to antepartum late heart deceleration and outcome. Early

Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag. 481-514. 3. 4. Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Fifth Edition, Saunders Elsevier 2008, pag 780-807. Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel E.L.: Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische Flowverlust in der A. Umbilicalis und / oder fetale Aorta:analyse von 51 Fllen. Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 481-514. 5. Del Rio M.,Martinez J.M., Fig.ueras F., Bennasar M., Olivella A., Pallacio M., Coll O., Puerto B., Gratacs E.: Doppler asessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: nr.1,pag 41-47. 6. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334. 7. 8. Diculescu D.: Monitorizarea ritmului cardiac fetal, Ed. Napoca Star, Cluj 2002, pag.14-103. Freeman R.K.,Garite T.J., Fetal heart rate monitoring. Williams and Wilkins, Baltimore, 1981, Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin. 9. Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin. 10. Gudmundson S., Tulzer G., Hutha J.C.,Marsal K.: Venous Doppler in the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 7, 1996, pag. 262-267. 11. Hon E.H.: An Atlas of Fetal Heart Rate Patterns. Harty Press Incorporated, New Haven 1968. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia

Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Indik J., Chen V., Reed K.L.: Association of umbilical venous with inferior vena cava blood velocities. Obstet. Gynecol. 77, 1991, pqg. 551-557. Joupilla P., Kirkinen P.: Noninvasive assessment of fetal aortic blood flow in normal and abnormal pregnancies. Clin. Obstet. Gynecol. 32, 1989, pag. 703-709. Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 395 - 438. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Antepartum evalution: development of a fetal biophysical profile scoring. Amer. J. Obstet. Gynecol. 136, 1980, pag.787-795. Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 168-174,481-514. Mihu D.: Ecografia Doppler n obstetric i ginecologie.Ed. Clusium, ClujNapoca, 2001.pag.17-214. Ravenswaay-Arts C.M.A. van,Kollee L.A.A., Hopman J.C.W., Stoelinga G.B.A., Geijn H.P. van: Heart rate variability; clinical aplicability in adults. Annals of International Medicine 118, 1993, pag. 436-447. 19. 20. Rumack C. M., Wilson S.R., Charboneau W., Johnson J.A.M. ,Diagnostic Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby 2005, vol 2 pag 1513 - 1556. Saling E.: Das Kind im Bereich der Gebursthilfe. Georg Thieme Verlag,Stuttgart 1966 n Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315334. 21. 22. Salling E.: Internittent fetal blood analysis during labour. A Critical appraisal of Fetal Surveillance. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam, 1994, pag. 548-554, Schmidt W., Rhle W., Ertan A.K.,Boos R.,Gnirs J.: Doppler-SonographiePerinatologische Daten bei Fllen mit enddiastolischem Block bzw. Reverse Flow. Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 288-292, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 481-514. 23. 24. Vries J.I.P. de,Visser G.H.A.,Prechtl H.F.R.: The emergence of fetal behavior. I. Qualitative aspects.Early Hum. Dev. 7, 1982,pag. 301-322. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Factor influencing the fetal heart rate, n Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training

and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin. 25. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Heart rate patterns and fetal movements., n Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin. 26. Yu C.K.H.,Khouri O.,Onwudiwe N., Spiliopulos Y., Nicolaides K.H.: Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: nr.3,pag 310-313.