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A ESPAN OLA CIRUGI

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Editorial

pica. a laparosco Tratamiento de la litiasis coledociana por v a la controversia Continu

Laparoscopic treatment of common bile duct calculi. Is there still controversy?

El manejo de la litiasis coledociana asociada a la litiasis pica, continua siendo un tema en vesicular en la era laparosco que la n y falta de consenso. As como se asevero discusio pica era el gold standard para el colecistectom a laparosco tratamiento de la litiasis vesicular, nunca se ha podido l es el mejor tratamiento para una litiasis concluir cua coledociana asociada a la misma. El tratamiento ideal para una litiasis coledociana debe ser s seguro (baja morbimortalidad), ecaz (capaz de resolver ma del 90% de los casos), aplicable (posible de reproducir experiencias en otros centros) y costo eciente (buenos dicos en relacio n con el costo del procediresultados me ltimas publicaciones miento). Cabe recordar que una de las u a por v a abierta de Pappas mostro de coledocolitotom morbilidad menor del 10%, mortalidad menor del 1% y efectividad del 95%. s de un per odo prolongado de desarrollo de la Hoy, despue pica, existe mayor madurez, experiencia y cirug a laparosco ca para discutir el tema. evidencia bibliogra Existen tres grupos de variables que intervienen en la n del tratamiento de una litiasis coledociana y son seleccio factores dependientes del paciente, del cirujano y de la dico. Brevemente n o el medio asistencial me institucio cada uno de estos grupos. describire  Factores del paciente: riesgo operatorio (ASA), tolerancia al lculos (taman sticas de los ca neumoperitoneo, caracter o, n), anatom a biliar. nu mero, localizacio ctica y la  Factores del cirujano: el entrenamiento, la pra rgico resultan de experiencia en el procedimiento quiru n directamente relacionados al suma importancia. Esta l maneja. volumen de pacientes con dicha patolog a que e n: la tecnolog a e instrumental  Factores de la institucio teres, a, canastillas, balones, cate espec cos (uoroscop fanos resultan portaagujas, suturas) disponibles en quiro pico. fundamentales para realizar el tratamiento laparosco

Por otro lado el grado de entrenamiento y disponibilidad de pica es otro a endosco endoscopistas para realizar papilotom factor de suma importancia. Finalmente la capacidad de mico de los nuevos procedimienlograr un reembolso econo tos por parte de los proveedores sanitarios no es un hecho de menor importancia. n se centra amos decir que la discusio En la actualidad podr pico en dos estrategias: el tratamiento totalmente laparosco y el tratamiento combinado. pico: se realiza la cole Tratamiento totalmente laparosco pica y la exploracio n de la v a biliar en cistectom a laparosco sicamente dos el mismo acto operatorio. Se emplean ba cnicas que son el abordaje transc stico y la coledocotom a te n importante de los casos se pica. Una proporcio laparosco s complejos resuelven con la primera y los casos ma a. generalmente por coledocotom  Tratamiento combinado: consiste en realizar la colecistec pica y una papilotom pica para la a endosco tom a laparosco lculos coledocianos. En general se emplea n de los ca extraccio n en forma postoperatoria inmediata o diferida. Su realizacio intraoperatoria resulta ideal ya que permite el tratamiento en un tiempo bajo la misma anestesia, pero cuenta con una n como es la disponibilidad de un endoscopista limitacio n preoperatoria es la menos en ese momento. La aplicacio ndice de colangiograf as costo-eciente debido al elevado picas normales con ausencia de litiasis coledociana, endosco hecho que se asocia a las limitaciones propias de los factores predictivos de litiasis coledociana. Existen varias publicaciones internacionales de series prospectivas y aleatorizadas (nivel de evidencia I) que comparan las estrategias enunciadas previamente. Algunas cada de los 90 y tres de ellas son de los u ltimos dos son de la de an os. Todas ellas concluyen que ambas posibilidades tera utica tienen una morbimortalidad y efectividad equivalenpe n y los costes son tes. Sin embargo el tiempo de hospitaliazcio

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pico, lo que lo menores en el abordaje totalmente laparosco s costo-eciente1-4,8,11. constituye la estrategia ma cnica laparosco pica ideal, se considera Evaluando la te stico debido a un curso postopecomo tal al abordaje transc pica, a laparosco ratorio similar al de una colecistectom a biliar principal y ausencia de ausencia de suturas en la v drenajes biliares7. Diversas series recientes han evaluado los factores pre pico. Se dictivos de resultados negativos del abordaje laparosco un mayor ndice de litiasis residual luego de los evidencio ltiple, llegando esta cifra al 6%. casos de litiasis coledociana mu a abierta esta cifra era del 15 al 20% Cabe recordar que en cirug tico del drenaje biliar en T (tubo de y justicaba el uso sistema Kehr)5,9. n de la v a biliar con drenajes Respecto a la descompresio s de una coledocotom a, diversos biliares externos despue autores han resaltado los riesgos de los mismos en la era pica, principalmente las bilirragias, coleperitoneo y laparosco n. Dichas necesidades de reoperaciones luego de su extraccio s de bil debido situaciones se asocian a un trayecto stuloso ma al menor ndice de adherencia desarrolladas luego de un pico6,13,14. abordaje laparosco pica, a laparosco En la actualidad luego de una coledocotom si se cumplen criterios de seguridad ya denidos por Mirizzi en 1942 (ausencia de litiasis residual y de pancreatitis, buena doco te cnicamente satis n papilar, sutura del cole evacuacio doco sin factoria) puede realizarse un cierre primario del cole drenaje biliar. Una reciente serie prospectiva y aleatorizada tica. Si fuera necesario descomprimir la v a apoya esta pol n es la biliar, una alternativa creciente en su aceptacio tesis endosco pica pla stica transpapilar n de una pro colocacio doco sin drenaje. En el postoperatorio el y cierre del cole los procedimientos necesarios con una endoscopista realizara efectividad del 100% para canular la papila por estar con un stent colocado13,14. pica con a laparosco Respecto a las series de coledocotom cierre primario, no se han reportado estenosis biliares en el seguimiento a largo plazo. Seguramente la mejor calidad de n, hilos a biliar por laparoscop a (magnicacio sutura de la v n de la v ticos, exploracio a biliar con instrumentos atrauma exibles) pueda explicar dicho hallazgo. Cabe remarcar que el volumen de pacientes es un ctica me dica, y condicionante muy importante de la pra n, experiencia del cirujano y la direcciona la formacio n de las instituciones. Sin embargo, el grado de organizacio n del grupo tratante respecto al procedi s y conviccio intere n factores importantes para rgico son tambie miento quiru el desarrollo de experiencias. Toni Lerut en una editorial stico (Ann. Surg. 2000) sobre el cirujano como factor prono rgicas no expresa: . . ..Obviamente las habilidades quiru n a n solamente relacionadas al volumen, sino tambie esta s por una patolog co e intere a en un entrenamiento espec particular. n de Cirug tica del a Hepato Bilio Pancrea En la Seccio Hospital Italiano de Buenos Aires (Argentina), nos adscribimos pico de la litiasis desde el an o 1991 al tratamiento laparosco coleciscoledociana. En 8.283 pacientes a quienes se realizo pica, observamos que 865 de ellos (10,4%) tectom a laparosco fueron portadores de litiasis coledociana asociada. En el 67% de ellos la litiasis fue sospechada en el preoperatorio por

gicos o de ima gen, pero por ser marcadores cl nicos, biolo su pacientes con aceptable riesgo operatorio se decidio tratamiento en un tiempo por laparoscopia. El 33% restante es la sumatoria de casos insospechados de litiasis coledociana que en nuestra serie representa un 5%. Al 87% de los como abordaje inicial la v a transc stica, la casos se indico efectiva en el 92% de los casos. La coledocotom a cual resulto como abordaje de entrada en el 11% pica se indico laparosco cnica alternativa en la mayor a de los de los casos y como te a transc stica. Su efectividad fue del 96%. Solo fracasos de la v en el 1% de los casos la confeccio n de anastomosis se necesito a. En el 3% de biliodigestivas que se realizaron por laparoscop por v a abierta los casos el tratamiento denitivo se realizo debido a la complejidad del caso, fracaso del abordaje pica pico, o limitaciones de experiencia laparosco laparosco en la etapa inicial de nuestra experiencia. A modo de resumen, el 94% de los casos fueron resueltos con el abordaje pico, con una morbilidad del 6% y mortalidad laparosco del 0,2%, Podr amos concluir que el abordaje totalmente laparosco pico se puede aplicar en un paciente con riesgo operatorio adecuado, cuando es realizado por cirujanos con experiencia y ctica en este tipo de cirug as, y en instituciones que pra fano con todo el equipamiento e instrumencuentan en quiro tal necesarios. El abordaje combinado resulta ideal para aplicar en pacientes de alto riesgo operatorio donde no quiere prolongarse la anestesia (an osos, comorbilidades, colangitis grave) y en comunidades o instituciones que no cuentan con ctica en los cirujanos con adecuado entrenamiento y pra picos, ni con los medios tecnolo giprocedimientos laparosco cos e instrumentales necesarios10,12. s ciruRespecto a proyecciones futuras, seguramente ma n al abordaje totalmente laparosco pico. Sin janos se adscribira embargo por los diversos factores mencionados una propor n un abordaje combi n importante de pacientes recibira cio nado como tratamiento de la litiasis coledociana.

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Juan Pekolj a General, Hospital Italiano de Buenos Aires, Servicio de Cirug Buenos Aires, Argentina nico: pekolj@hospitalitaliano.org.ar Correo electro 0009-739X/$ see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ciresp.2011.12.001