Clase 11: Infecciones por Salmonella, Brucella y Leptospira (04/05/10) Infecciones por Salmonella: Las salmonellas son enterobactereaceas

que estn relacionadas con funciones importantes del tracto digestivo. Estas se caracterizan y se diferencian de otras enterobactereaceas por formar cido sulfhdrico (SH2). La salmonella es una gran familia de bacterias, un gran gnero, en el cual hay alrededor de 2400 o 2500 especies distintas, y dentro de su clasificacin existen dos grandes grupos: - S. typhi - S. no typhi Otra clasificacin de las bacterias es en donde se clasifican dependiendo de la presencia de algunos antgenos, los principales antgenos son: - Antgeno O - Antgeno H Entonces se hacen pruebas de aglutinacin, que es una tcnica que utiliza esferas de ltex que tienen covalentemente unidas anticuerpos que tienen como objetivo la deteccin de estos antgenos, al igual que las pruebas de grupos sanguneos o de embarazo, etc. Es el mismo principio, es una tcnica serolgica para determinar la presencia de estos antgenos. Dependiendo del tipo de antgeno que tengan se clasifican en clase 1, 2 o 3 por lo tanto aparecen distintas clases y subespecies asociadas al tipo de antgeno que puedan tener. Las salmonellas que producen enfermedades en humanos son las S. typhi y paratyphi. El 90% de las bacterias que producen fiebre tifoidea corresponden a salmonella typhi, el 10% de la fiebre tifoidea es producida por salmonella paratyphi, y dentro de estas hay serotipos distintos: el tipo A, B y C, de los cuales el ms importante es el serotipo A. Todas ellas pertenecen a la familia de las enterobactereaceas, al gnero de las Salmonellas, todas son basilos Gram y todas producen enfermedades enterobacterianas. Fiebre tifoidea: En general la fiebre tifoidea produce una septicemia controlada, solo un bajo porcentaje puede fallecer y normalmente el medio de contagio o medio de trasmisin es por la ingesta de alimentos contaminados con fecas. Ese es el origen de la enfermedad. Dentro de la epidemiologa que tiene esta enfermedad, a principios de la dcada de los 90 el porcentaje de personas enfermas por fiebre tifoidea que haba anualmente era

mucho mayor que el porcentaje de personas que se enferman hoy en da, que es muy bajo. En general esto se debe principalmente a la intervencin del ministerio de salud cuando hay un brote de la enfermedad. El periodo de incubacin de la fiebre tifoidea es de aproximadamente 14 das. Normalmente los brotes de esta y otras enfermedades gastrointestinales aparecen en lugares donde se alimenta masivamente a las personas (casinos), y esto ocurre cuando hay ingesta de verduras crudas, que pueden estar contaminadas directamente con fecas o bien que fueron regadas con aguas servidas. Entonces esta bacteria se ingiere por la va oral, se incuba 14 das, y durante ese periodo la bacteria lo que hace es utilizar todos sus mecanismo de virulencia para favorecer la adhesin y la invasin. Dentro de los mecanismos que utilizan estas bacterias estn los factores de virulencia que estn relacionados las enzimas hidrolticas que ayudan en los mecanismos de invasin; y por otro lado estn los mecanismos relacionados principalmente con el regulamiento de polimorfo nucleares, como macrfagos, que hace que se produzca una respuesta inmune. Si bien hay clulas centinelas en las mucosas intestinales, estas bacterias cuando son encapsuladas por el mecanismo fagoctico de las clulas intestinales finalmente lo que se produce es un cierto grado de tolerancia favoreciendo la infeccin. Ese es el mecanismo de infeccin de la salmonella, a diferencia de la E. coli que tiene mecanismos toxignicos a travs de secrecin de toxinas, por factores de virulencia que son solubles. Por otro lado cuando la bacteria invade la clula intestinal, que esta asociada al sistema linftico propiamente tal (asociado a las vellosidades del intestino), invade tambin el sistema linftico y eso hace que la bacteria se disemine rpidamente lo que produce que aparezca un porcentaje de bacterias en sangre (bacteremia). Entonces hay bacteremia producto de la infeccin por salmonella. Posteriormente las personas que estn con fiebre tifoidea normalmente estn enfermas alrededor de un mes, y deben tener todo lo que la persona usa separado del resto para evitar la contaminacin, infeccin o el contagio (igual que la hepatitis). Lo malo de esta bacteria es que despus del mecanismo de invasin, cuando aparece en la sangre (diseminacin) empieza a infectar otros rganos que son vitales como el bazo y el hgado principalmente, por lo que aparecen signos clnicos que dan cuenta de la enfermedad. Otro de los lugares en donde puede aparecer esta bacteria es en la mdula sea, y entonces uno de los signos clnicos para el diagnostico de la fiebre tifoidea es la leucopenia, que es la disminucin de los glbulos blancos en sangre, y la desviacin a la izquierda (aumento de glbulos blancos con predominio de neutrfilos). Dentro de las primeras dos semanas despus de la infeccin, una vez que se ingiere el alimento contaminado, empieza el periodo de incubacin, aparecen los mecanismos de invasin del tejido y sistema linftico, aparece fiebre alta y posteriormente aparecen algunos signos clsicos de una enfermedad entrica, que es la diarrea y otros signos

como el aumento del volumen del bazo y el hgado, producto de la diseminacin y de la bacteremia de la salmonella; hay lengua suburral (lengua blanca), por secreciones intestinales, y luego a las 4 semanas de infeccin cede la fiebre y los signos, y comienza entonces a remitir la enfermedad. Durante este periodo se debe tratar con antibiticos para eliminar la salmonella del tracto digestivo. Hay un 10% de la poblacin que reactiva la infeccin, o sea que no se elimina la salmonella y puede volver a enfermarse. Dentro de las maneras de diagnosticar a la fiebre tifoidea provocada por salmonella typhi o paratyphi estn: - Hemograma se puede observar disminucin de leucocitos, desviacin a la izquierda y disminucin de los eosinfilos. Adems VHS elevada (velocidad de hemosedimentacin) que mayor que 20% ya indica infeccin. - Hemocultivo tomar una muestra de sangre y cultivarla para determinar el crecimiento de bacterias. (mtodo directo). - Coprocultivo si hubiese una salmonella no typhi, esta no se busca en sangre sino que en las heces. (mtodo directo). - Reaccin Widal tomar una muestra de fluido biolgico y hacer la prueba del antgeno, a travs de esferas de ltex. (mtodo indirecto). El principal tratamiento para la fiebre tifoidea es el uso de cloramfenicol por 14 das, lo que erradica la flora intestinal, incluyendo a la salmonella. Existen dentro del concepto de bacterias, las patgenas, las no patgenas y las que son oportunistas. Existe lo que se denomina la flora normal y dentro del intestino estn los lactobasilos, por lo que cuando se utilizan este tipo de antibiticos se eliminan TODAS las bacterias, adems el cloramfenicol origina mas leucopenia. Despus del tratamiento con este antibitico hay que tener cuidado con lo que se come porque despus el sistema digestivo queda sensible a cualquier infeccin, y basta con que se consuma cualquier bacteria para que ella tenga el ambiente totalmente despejada por lo que va a poder colonizar y proliferar rpidamente. Entonces lo que se hace normalmente es tratar de instalar nuevamente la flora normal con lactobasilos (repone flora) o sacharomyce (que ayuda a combatir otras bacterias). Otras salmonellas que producen enfermedades, que no son typhi ni paratyphi, son las Salmonella no-typhi (enteritidis y typhimurium), que principalmente producen gastroenteritis; y a diferencia de la salmonella typhi es menos probable encontrar un mecanismo de invasin tan agresivo para que se produzca una bacteremia. La va de infeccin de las S. enteritidis y S. typhimurium es el mismo que el de las S. typhi y para typhi, es decir, a travs de alimentos que estn contaminados, pero normalmente el origen de estos alimentos contaminados es de los animales. El principal reservorio o agente que tiene a las salmonellas no-typhi son las aves (aves alimentos personas), en cambio, en las salmonellas typhi y paratyphi es el humano (fecas alimentos personas).

Tiene un cuadro mucho menos agresivo que el de la fiebre tifoidea, normalmente lo que esta contaminado corresponde a huevos, leches y productos derivados de la carne de ave. Para diagnosticar a la S. no-typhi se hace solamente un Coprocultivo (para s. typhi se haca un Hemocultivo). A diferenta de la S. typhi, en donde desde los 90 hasta hoy ha ido disminuyendo la aparicin de brotes de fiebre tifoidea, muy por el contrario las infecciones por S. enteritidis o typhimurium han ido aumentando, y de hecho el principal foco de infeccin por salmonella proviene de los huevos. Se ha visto, a veces, que no solamente la cscara esta contaminada con salmonella sino que tambin el huevo por dentro, al traspasar la bacteria; y esto se debe a que cuando el huevo es puesto tiene una membrana que es blanda e impermeable que despus se solidifica. El principal signo clnico es simplemente una enterocolitis, que puede durar hasta una semana, en cambio en las typhi, el principal cuadro clnico es la fiebre. Todas las enfermedades transmitidas desde los animales a los humanos se denominan zoonosis.
Cuadro clnico; duracin Reservorio Alimentos involucrados Letalidad Diagnostico microbiano Salmonella typhi Fiebre; 4 semanas Exclusivamente humano Agua, verduras, mariscos, otros 10% sin tratamiento Hemocultivo Salmonella no-typhi Enterocolitis; 8 das Avcola (zoonosis) Carne de ave, huevos, lcteos Muy baja Coprocultivo

Infecciones por Brucella: La brucelosis en una enfermedad producida por una bacteria basilo Gram (-) que se aloja principalmente dentro de la clula. Es una enfermedad transmitida por zoonosis, existen distintas especies de brucellas y normalmente el hombre se infecta a travs de tejidos como la conjuntiva, a travs de aerosoles (tos, estornudos) o por la ingestin de productos que estn contaminados por la bacteria. Dentro de las caractersticas que tiene esta infeccin es que la incubacin puede durar semanas e incluso meses hasta que aparece la enfermedad propiamente tal; normalmente se caracteriza por una baja de peso, por sudoracin y dentro de los signos importantes esta la inflamacin de los ganglios y el aumento de volumen del hgado y el bazo. Las complicaciones que puede tener es que halla una infeccin a nivel de las articulaciones, tracto genito-urinario, de las meninges, y por lo tanto enfermedades asociadas el SNC, y que aparezcan abscesos (coleccin de bacterias encapsuladas que comienzan a sintetizar materia o pus; hay aumento de volumen y encuentran vas de salida a travs de las fstulas, pero a veces no colecta hacia el exterior y se debe drenar), en general a nivel del hgado.

Esta bacteria se puede adquirir normalmente a travs de la ingesta de alimentos lcteos o de alimentos que no han sido pasteurizados (aumentar t para esterilizar). La bacteria ingresa a la clula (hay infeccin) y produce: - Aumento del volumen del hgado y el bazo, lo que va a producir el aumento de un marcador heptico, que son enzimas llamadas transaminasas. Estas transaminasas son la GoT y GPT, que son marcadoras de funcin hepticas y por lo tanto de enfermedad heptica. Cuando en las concentraciones plasmticas y la actividad enzimtica en el plasma se ve aumento de estas enzimas quiere decir que hay alguna inflamacin o enfermedad en el sistema heptico. - La otra forma de diagnosticarla es a travs de hemocultivos o de un mtodo llamado mtodo de Castaeda, que es un cultivo selectivo que permite determinar la presencia de brucellas en muestras de fluidos biolgicos. - Otro diagnostico de uso corriente y son rpidas para identificar la presencia de algunas bacterias son las pruebas de serologa, en donde se pueden hacer normalmente o el test de aglutinacin o el test de ELISA. Test de ELISA: Se llama as porque es un ensayo de inmuno absorcin. Es un ensayo que se hace en una placa que tiene 96 pocillos (8x12), que pueden tener absorbidas 2 cosas: antgenos o anticuerpos. Si lo que se busca son antgenos, lo mas probables es que los pocillos tengan absorbidos anticuerpos; y este anticuerpo lo que va a hacer es que cuando se ponga la muestra del paciente (normalmente suero) que tiene el antgeno se va a unir por afinidad al anticuerpo, y luego se coloca otro anticuerpo que reconoce tambin al antgeno; y este anticuerpo normalmente viene conjugado con una enzima que puede ser fosfatasa alcalina o peroxidasa. Lo que ahora se coloca en ese medio es su sustrato y lo que se va a obtener es que la enzima mas su sustrato va a generar un producto que es coloreado, y como estas placas son plsticas transparentes se colocan en un lector de placas, que es un fotmetro que ve la intensidad del color que hay en el pocillo. Entonces mientras mas color hay mas antgeno presente hay, y por lo tanto la reaccin es positiva o negativa para la presencia de antgeno (Ag +/-). Normalmente se asocia el test de Elisa con el VIH, pero sirve tambin para detectar hepatitis y cualquier antgeno que halla presente y que sea marcador de patologa. La otra forma, cuando las concentraciones del antgeno son muy bajas (Ej. Hepatitis), se puede usar otro examen que se denomina RIA que es un radio inmuno ensayo donde en el fondo en vez de tener marcado el anticuerpo con una enzima que genere color, se marca con istopos radiactivos (P, S, I) y se mide en un contador de centello, y mientras mas radiactividad hay mas antgeno hay. El tratamiento para la brucelosis es con doxiciclina, que es un compuesto sinttico similar a la tetraciclina.

Infecciones por Leptospira: La leptospirosis tambin es una enfermedad que se adquiere por zoonosis, la produce la Leptospira interrogans, que es una espiroqueta, es aerbica, tiene distintos serotipos y se transmite por alimentos que estn contaminados provenientes de bovinos y porcinos, tambin se contagia a travs de infecciones provenientes de roedores y perros. El ambiente normal para la mantencin de estas bacterias es el agua, suelos y el medio ambiente en general. Pueden estar ah incluso meses antes de que alguien se infecte. Ingresa comnmente por la piel, por medio de alguna herida, por las mucosas, incuba entre 5 y 14 das, normalmente no hay signos claros de la enfermedad, por lo que sus signos clnicos se denominan sub-clnicos en donde no necesariamente la persona presentas signos de la enfermedad. La enfermedad se autolimita, es decir, que no van a aparecer cuadros febriles importantes, no se disemina con facilidad y se elimina por la orina. Normalmente la fiebre, si es que aparece, no alcanza mas all de los 39C, que para un adulto no es importante; puede producir dolor de cabeza, que si es caracterstico, vmitos, diarreas y algunas complicaciones respiratorias. Puede haber inflamacin de los tejidos conjuntivos, producto de lo cual aparecen signos como la fotofobia (igual que en el sarampin). Tambin hay aumento del volumen del hgado, el bazo y los ganglios linfticos. Hay inflamacin de las meninges y aparece un sndrome que se llama icterohemorrgico que compromete el rin, puede haber insuficiencia renal, (las 3 funciones bsicas del rin estn fallando y son filtracin, reabsorcin y excrecin) y adems producto de la ictericia (aumento de bilirrubina) esta comprometido el hgado. Una de las complicaciones mas importante de la leptospirosis es que el 40% de las personas que contraen la enfermedad mueren. Dentro de los cuadros clnicos el nmero de leucocitos puede estar normal o aumentado (leucocitosis), las complicaciones que puede presentar es que tenga una CPK aumentada, que es la fosfocreatinquinasa que es un marcador de actividad muscular de corazn y cerebro (CPK de cerebro es una isoenzima), porque la creatina se encuentra generalmente en msculo. Entonces aumenta la actividad de las transaminasas, aumenta la CPK hasta en un 50% y aumenta la concentracin de creatinina. La creatinina se utiliza para medir o marcar funcin renal, porque sta es un producto del metabolismo muscular que se filtra 100% en el rin y casi no se reabsorbe; por lo tanto si se hace el examen de la creatinina plasmtica y en la orina, que ha sido tomada durante 24 horas, previo examen de sangre a tiempo cero, se mide la creatinina. Entonces eso da un ndice en la relacin entre lo que estaba y lo que se elimin, lo que da informacin de la funcin glomerular, con lo que se puede evaluar la funcin renal.

Cuando hay una insuficiencia renal aumenta la creatinina en sangre, lo que quiere decir que no hay una buena filtracin. Hay una trombocitopenia, que es una disminucin del nmero de recuento de plaquetas en la sangre. Para determinar la presencia de leptospira, se diagnostica generalmente por cultivos y se hace la deteccin por serologa de la cantidad de IgM (normalmente hay muy poca en nuestro organismo). La IgM es pentavalente y activa la cascada del complemento que es una cascada de activacin de protenas que llevan a la destruccin de la bacteria por opnozinacin (lisis); se forma un tubito en la membrana de la bacteria por donde entran fluidos, electrolitos, que provocan finalmente que la bacteria se rompa. En resumen la cascada de complemento es lo que lleva a formar sobre la superficie de la bacteria una serie de protena, lo que permite la entrada de agua, sodio, etc., por lo que finalmente se produce la lisis de la bacteria. Para poder activar y formar esta estructura lo mas importante es activar al complemento en la superficie bacteriana y se necesita una protena que se llama C1, que es la primera enzima del complemento y que tiene asociada a ella a la protena Q, entonces la protena se llama C1Q, que se ve como un ramillete de flores, tiene adentro enzimas que son proteasas. Imagnense una IgM pegada a la superficie de la bacteria; cuando los anticuerpos (IgM) asociados a la superficie de la bacteria tienen una distancia limite precisa la C1Q se une, reconoce esa distancia y se activa, lo que produce entonces que se forma el complejo de destruccin bacteriano y la bacteria va a ser eliminada. Esto se da mejor cuando las bacterias no son intracelulares, porque si la bacteria rpidamente invade la clula y se mantiene dentro de ella el complemento no la pesca. El tratamiento es con penicilina por al menos 7 das, ya que tiene un % alto de letalidad, y tambin se puede dar doxiciclina (tiene enzimas proteolticas). No se usa tetraciclina porque (Qued como tarea). En madres embarazadas no se usa tetraciclina porque produce agenesia a los dientes de los bebes y adems manchas en los dientes. Definiciones: - Infeccin: implica que hay un organismo que esta infectando, colonizando o invadiendo un tejido o fluido de algo que normalmente no tiene bacterias. Esta infeccin va a producir una respuesta inflamatoria del hospedero. - Bacteremia: presencia de bacteria en la sangre, que normalmente se confirman por hemocultivos. - Hemocultivo: cultivar sangre (no agar sangre) - Septicemia: es la agudizacin de un cuadro de bacteremia

Sepsis: cuadro de septicemia o bacteremia importante que en el fondo es la infeccin de la sangre que lleva a una respuesta inflamatoria grave que produce un shock, que tiene que ver con alteraciones funcionales de corazn, rin, hay fiebre alta, lo que produce daos en el hospedero. Normalmente estas infecciones con septicemias van acompaadas con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de frecuencia respiratoria y con disminucin de la presin parcial de CO2 en sangre producto de la hiperventilacin.

Ejemplos de enfermedades que pueden producir septicemia son: fiebre tifoidea brucelosis leptospirosis estafilococos aureus basilos gram (-) que alcancen el torrente sanguneo

Las primeras 3 ceden con antibiticos y pueden en algunos casos reactivarse. Las 2 ltimas ceden al tratamiento con antibiticos y no se reactivan.