Sunteți pe pagina 1din 30

Tipuri de leziuni ligamentare

1. Leziuni interstitiale Rupturi totale sau numai partiale ale ligamentului, se produce o disociere progresiva a fasciculelor ligamentare cu microrupturi, ceea ce explica de ce anumite reparatii anatomice, in aparenta perfecte nu reusesc totdeauna sa refaca o tensiune ligamentara corecta. 2. Leziuni prin alungire, fara ruptura Forta traumatismului se epuizeaza inainte de a se produce ruptura; consecinta este ca in ciuda integritatii aparente, acest ligament nu-si va mai asigura functia cu tensiunea necesara. 3. Leziuni prin "dezinsertia extremitatilor ligamentare" Ele ajung sa desprinda ligamentul de zona sa de insertie osoasa a fara sa lezeze osul si nici ligamentul. 4. Leziuni prin "smulgere" a insertiei osoase ligamentare Ele preiau cu ligamentul un fragment osos de marime variabila

Mecanisme de producere si clasificare lezionala


1. Ruptura izolata a LIA Se produce indirect in conditiile in care pe membrul inferior dezechilibrat se produce prin mecanism proprioceptiv, o contractie violenta a cvadricepsului. Ruptura se produce atat din actiunea cvadricepsului care deplaseaza tibia anterior si in rotatie interna cat si din dezechilibrul membrului care n-ar fi avut alta consecinta decat o cadere. Aceasta situatie poate prezenta doua variante: Daca piciorul este in sprijin, actiunea musculara este accentuata de: un dezechilibru al membrului inferior de tip pivot sau torsiune

greutatea: aterizare defectuoasa viteza: blocaj sau deceleratie un brat de parghie nefavorabil pentru LIA: este cazul unui halterofil sau al unui schior care incearca sa se ridice dintro pozitie de hiperflexie in recul.

Daca piciorul este in aer, deci fara sprijin: actiune cvadricepsului devine exclusiv agentul traumatic: este cazul sutului in gol al fotbalistului sau hiperextensia necontrolata a gimnastului sau a saritorului 2. Triada antero-interna Mecanismul asociaza valgus, flexie, rotatie externa. Caracteristic este ca se rup mai intai planurile periferice interne, ruptura LIA intervenind ulterior dupa O'Donoghue. In unele cazuri, aripioara interna rotuliana poate fi smuls, determinand subluxarea sau luxarea rotulei. 3. Triada antero-externe Mecanismul asociaza varus si rotatie interna intr-o pozitie apropiata de extensie astfel incat ca se rup planurile externe. 4. Pentade Aceleasi forte intervin mai violent, fie in varus, fie in valgus, cu atat mai mult cu cat genunchiul este mai apropiat de extensie. Aceste forte pot rupe elementele periferice la fel ca si cele doua ligamentele incrucisate: pentade interne sau externe. 5. Luxatii de genunchi Intereseaza totalitatea ligamentelor genunchiului. In cazul pentadelor sau luxatiilor, tratamentul se impune de urgenta. 6. Mecanisme de ruptura a LIA in schi de pista

Mai multe mecanisme pot provoca ruptura LIA in timpul schiului, ele pot interesa orice schior, indiferent de nivel, de la debutant la competitor de inalt nivel. 6.1 Valgus rotatie interna Sta la originea entorselor grave antero-interne. Intalnim acest mecanism in greselile de cant (cant intern), ducand la indepartarea schiurilor, schiorul cazand cu picioarele departate. 6.2 Rotatie interna In timpul greselilor de cant (cant extern), si anume in tehnica "plugului" cu cadere prin incrucisarea schiurilor; este vorba de entorse grave antero-externe. 6.3 Hiperextensie In timpul caderilor spre inainte daca legatura schiului (defecta sau prost reglata) nu elibereaza piciorul. 6.4 Distorsiuni complexe Este vorba de solicitari aplicate genunchiului in mai multe planuri ale spatiului simultan sau succesiv (de exemplu rotatie + extensie + varus/valgus). Acest mecanism intervine in general atunci cand legatura nu se desface si schiorul este victima unei caderi la mare viteza, unei coliziuni sau cand este luat de o avalansa. 6.5 "Phantom foot" Acest mecanism a fost descris pentru prima data de R.J. Johnson in SUA, si intereseaza indeosebi schiorii debutanti. El se produce in timpul unui dezechilibru spre inapoi, atunci cand schiorul are genunchii flectati la mai mult de 90 si atunci cand nu mai are in contact cu zapada decat cantul intern al shiului sau din aval (shiul din amonte fiind desprins de zapada).

6.6 "Boot induced" Descris de asemenea de americani, acest mecanism se produce fara cadere, la aterizarea dintr-o saritura. Este vorba de o greseala a schiorului care aterizeaza pe "calcaiele" schiurilor sale, genunchiul intro pozitie apropiata de extensie. Partea posterioara a schiurilor forteaza tibia spre inainte prin intermediul partii posterioare a claparilor. Se produce astfel un sertar anterior fortat al tibiei pe femur care rupe LIA. 6.7 "Clic-clac" Acest mecanism a fost descris recent de Chambat la schiorii de competitie dar este posibil sa apara si la shiorul ocazional de nivel bun, mai ales dupa aparitia schiurilor parabolice. Ruptura LIA se produce in virajele stranse atunci cand genunchiul se desprinde de fosa poplitee a genunchiului din amonte supunand genunchiul din aval la o solicitare in valgus + rotatie interna. Ruptura LIA poate fi urmata de o cadere (prin imposibilitate brusca de a conduce schiul), dar in acest mecanism nu caderea este cauza rupturii LIA. Rigiditatea schiurilor de competitie si a schiurilor parabolice este legata fara discutie de acest mecanism facandu-le foarte exigente caci este foarte dificil sa le impui o traiectorie; cand se departeaza de la aceasta traiectorie, este randul genunchiului de a se adapta la aceasta solicitare brutala caci schiurile nu au supletea necesara pentru a "ierta" aceasta mica departare.

Biomecanica genunchiului cu ruptura LIA


Dupa ruperea LIA, cinematica genunchiului este perturbata complet, in miscarile de flexie extensie disparand armonia cuplajului rostogolirealunecare a condilului femural pe tibie. De asemenea, controlul rotatiei interne a tibiei va fi diminuat. Platoul tibial extern nu mai este franat si capata o mobilitate anormala spre anterior. Astfel, in extensie, sub actiunea cvadricepsului si a fasciei lata, tibia ajunge sa fie subluxata anterior. In flexie, actiunea ischiogambierilor si a fasciei lata mentine tibia in pozitie redusa. In timpul trecerii de la extensie completa la o legera flexie (aproximativ 30 de flexie) se produce o reducere brutala

a subluxatiei platoului tibial extern care revine in pozitie normala fata de femur (lateral pivot shift). In timpul acestei reduceri, printr-un mecanism de parghie, o forta considerabila se dezvolta in compartimentul intern, astfel incat condilul femural intern se subluxeaza posterior fata de platoul tibial intern. Forta subluxanta este in principal cea a cvadricepsului in timp ce reducerea survine odata cu inhibarea reflexa a cvadricepsului cuplata cu preluarea controlului de catre ischiogambieri. Fascia lata are o actiune fie de reducere, fie de subluxare in functie de gradul de flexie al genunchiului (subluxanta aproape de extensie). Clinic, acest resort (pivot shift) pacientul il simte printr-o senzatie de instabilitate. Cu piciorul fixat pe sol, femurul si restul corpului sufera o rotatie externa si in timp ce genunchiul se flecteaza, resortul este inevitabil, conducand la senzatia ca genunchiul nu mai tine. Aceasta instabilitate in rotatie interna se produce mai ales la schimbarile bruste de directie observate indeosebi in sporturile de pivot. Din punct de vedere semiologic, trebuie realizate cateva teste: testul Lachman consta in cautarea unui sertar intr-o pozitie apropiata de extensie. Daca LIA este integru, examinatorul percepe o oprire dura spre inainte cand policele fiind pus pe interlinia articulara mediala a genunchiului. Daca LIA este rupt, examinatorul percepe o oprire "moale" mai mult sau mai putin intarziata. cautarea unui resort (pivotshift) in rotatie: este subluxarea platoului tibial extern spre inainte si medial, reducandu-se brutal cu ocazia extensiei. Aceasta manevra poate fi cautata atat in rotatie interna cat si in rotatie externa. -

Evolutia spontana a genunchiului dupa ruptura LIA


Dupa acidentul initial in care ligamentul s-a rupt, toleranta functionala va fi variabila atat pe plan clinic cat si anatomic. Genunchiul fara LIA este

scena unor accidente repetate care agraveaza progresiv leziunile si ajung sa destinda progresiv ansamblul structurilor ce se opun deplasarilor anormale. Astfel, Imbert a definit laxitatea cronica anterioara. Agravarea progresiva a laxitatii se datoreaza unei atingeri din ce in ce mai importanta a pivotului central asociata unei destinderi progresive a structurilor periferice. 1. Leziuni meniscale si ruptura LIA Ele pot fi contemporane leziunii LIA sau sa apara ulterior intr-o maniera progresiva. Pentru Dupont, numai 48% din meniscuri sunt integre in primele luni ale unei rupturi de LIA, la un an nu mai raman indemne decat 25% din menisurile mediale si 35% din meniscurile laterale. La 10 ani aceasta cifra ajunge la 1%. Prof. Saragaglia, intr-un studiu pe 59 de pacienti, a aratat ca rupturile LIA se insotesc de leziuni meniscale mediale in 35% de cazuri si de leziuni meniscale laterale in 64% din cazuri. El atrage atentia in acest studiu asupra importantei palparii cu ajutorul crosetului palpator pentru a nu trece alaturi de o leziune foarte periferica a unui corn posterior meniscal. Din punct de vedere fiziopatologic, leziunile meniscale de aparitie progresiva in cadrul unei laxitati cronice se datoreaza accidentelor repetate de strivire de catre condili in timpul resorturilor (pivotshift)si reducerilor de resort (pivotshift). Meniscul medial si mai ales cornul sau posterior este cel mai vulnerabil la inceput caci se interpune in fata condilului luxat care are tendinta de a-l impinge spre inainte si de a-l desira odata cu reducerea. Solicitarile sunt mai importante la nivelul compartimentului medial ceea ce explica leziunile mai delabrante ale meniscului medial. 2. Evolutia spre laxitate anterioara globala

Fortele de distragere si de subluxare dezvoltate in timpul producerii resorturilor (pivotshift) succesive vor ajunge sa destinda in timp ansamblul formatiunilor periferice: mai intai ligamentul colateral medial, apoi capsula postero-interna, apoi ligamentul colateral lateral si capsula postero-externa, iar la sfarsit compartimentul femuro-patelar.

3. Cartilajul Ruptura LIA conduce la artroza femuro-tibiala intr-o perioada mai lunga sau mai scurta de timp. Mai multe elemente contribuie mai mult sau mai putin la constituirea unei preartroze si apoi a unei artroze. 3.1 Translatia tibiala anterioara

Absenta LIA antreneaza o translatie tibiala anterioara anormala in miscarile de inalta energie ca aterizarea dintr-o saritura, si toate contractiile violente de cvadriceps. Aceste perturbari cinematice la nivelul articulatiei antreneaza o pierdere a echilibrului rostogolire-alunecare in schimbul unei alunecari predominate, ceea ce genereaza solicitari de tip forfecare la nivelul cartilajului articular favorizand o uzura precoce. Aceasta translatie pe care o masuram cu precizie pe radiografiile de profil in sprijin unipodal si pe Lachman-ul activ, este influentata de trei elemente care au repercursiune asupra instalarii artrozei: absenta meniscului medial destinderea capsulei postero-interne panta tibiala exagerata

3.2

Meniscul medial

Este elementul cel mai important in producerea artrozei in laxitatea cronica anterioara. In caz de ruptura izolata a LIA, meniscul joaca un rol

fundamental de cala posterioara care limiteaza translatia tibiala anterioara si astfel solicitarile prin forfecare ale cartilajului. Aceasta teorie nu este valabila decat in cazul unui nivel scazut de activitate care se limiteaza la mers caz in care translatia tibiala anterioara este mica chiar cu LIA rupt. Dupa Dejour, cu o grefa de LIA sau nu, disparitia meniscului medial conduce pe termen mediu la artroza femuro-tibiala interna pe cand meniscectomia externa duce mai frecvent la artroza globala. In plus, dupa Dejour, pacientii care au suferit o meniscectomie au o laxitate antero-posterioara a genunchiului contralateral semnificativ mai importanta decat populatia sanatoasa. Ar exista, deci doua explicatii pentru cresterea translatiei tibiale anterioare, prima prin disparitia meniscului, a doua prin hiperlaxitate. 3.3 Leziuni cartilaginoase

Ele se datoreaza subluxatiei anterioare brutale tibiale in timpul resorturilor (pivotshift) in valgus extensie sau rotatie interna. Sunt localizate cu predilectie pe condilul intern si corespund unor adevarate fracturiinfundare ale cartilajului provocate de subluxatia brutala a condilului intern femural la partea posterioara a platoului tibial medial. Se gasesc mai rar leziuni cartilaginoase la nivelul condilului lateral care apar mai ales dupa o meniscectomie externa. Aceste leziuni sunt cauza durerilor si uneori a hidartrozelor repetate dar ele nu constituie un element peiorativ in aparitia artrozei. 3.4 Leziuni ligamentare

Leziunile ligamentare care intereseaza ligamentul colateral extern sau complexul popliteu, desi rare, permit bascularea genunchiului in varus in timpul fazei de sprijin monopodal si devin atunci un factor foarte important in aparitia artrozei femuro-tibiale interne. Notam totusi ca decoaptarea in sprijin monopodal nu e obligatoriu sinonim cu laxitate externa, ea este dealtfel des bilaterala si constitutionala. Cand

este asimetrica, ea este practic totdeauna secundara unui debut de artroza femuro-tibiala interna facand genunchiul sa basculeze in varus. 3.5 Varusul

Artroza este cel mai frecvent mediala cand avem o leziune de menisc medial. Frecvent acuzam varus-ul de a fi elementul determinant in aparitia acestei artroze. De fapt atat timp cat laxitatea anteioara este mica si meniscul medial sanatos, varus-ul nu este artrogen. In schimb, el joaca un rol foarte agravant in particular in stadiul de pre-artroza.

Tehnici operatorii
Tehnica lui Mac Intosh Este o plastie mixta intra si extra articulara cu un transplant recoltat din treimea medie a tendonului rotulian, tesutul fibros pre-rotulian si din treimea inferioara a tendonului cvadricipital. Totul e intarit cu banda recoltata din fascia lata. Instalare Pacientul este in decubitus dorsal pe masa chirurgicala obisnuita, genunchiul fiind mentinut indoit de la 40 la 110 intr-un support special.

Garoul este pus la radacina coapsei, se umfla la 450 mm Hg dupa golirea membrului cu ajutorul unei benzi elastice tip Esmach. Timp artroscopic Articulatia este explorata, se evalueaza starea meniscurilor si a cartilajului. In acest moment se efectueaza la nevoie; excizia sau reinsertia meniscala, regularizare cartilaj Incizia Incizia este para-rotulian extern, oblica, de aproximativ 12 cm, ea se termina in afara tuberozitatii tibiale anterioare. Decolarea subcutanata anterioara permite expunerea partii anterioare a aparatului extensor. Recoltarea transplantului Disectia incepe la nivelul m. drept anterior de la care recoltam numai jumatate din grosimea sa, pe o largime de 10 mm pana la nivelul rotulei (fig). Pe fata anteroara a rotulei gestul e mai delicat pentru ca trebuie compensata diferenta de grosime printr-o mai mare largime a transplantului care are forma unui medalion. Utilizarea unei dalti drepte de tip Smilie usureaza acest timp operator(fig). Lucrand perpendicular pe suprafata rotulei, ceea ce evita deraparile, razusa realizeaza o decorticare care creste rezistenta acestui segment fragil al transplantului. La nivelul varfului rotulei, recoltarea se face de jos in sus pentru a fi sigur ca preluam intreaga grosime a insertiei tendinoase. A treia portiune corespunde tendonului rotulian din care recoltam in lungime treimea medie, pe o latime de aproximativ 10 mm, grosime intreaga. Prelevarea benzii de fascia lata (fig).

Banda de fascia lata se recolteaza de la partea anterioara a fasciei si trebuie sa masoare intre 10 si 12 cm lungime cu 10 mm latime. Distal, se preleveaza in continuitate cu fragmentul osos de insertie, de la partea anterioara a tuberculului lui Gerdy(fig). Pregatirea transplantului Transplantul principal ramane solidar cu tuberozitatea tibiala anterioara, este regularizat prin indepartarea partilor in exces. Apoi, banda de fascia lata este fixata cu fire neresorbabile la nivelul segmentului recoltat de pe rotula (fig). La sfarsit, transplantul este tubulizat in jurul benzii de fascia lata, mai ales la nivelul medalionului, cu fir resorbabil. Aceasta face ca fragmentele de periost (prelevate de pe rotula) sa se gaseasca in interiorul transplantului. In final, transplantul trebuie sa aiba un diametru regulat intre 9 si 10 mm. La extremitatea libera este solid ancorat cu un fir de tractiune ce va permite sa trecem transplantul prin tunelele osoase. In asteptare, este invelit intr-o compresa uda. Artrotomie si pregatirea fosei condilare Artrotomia este verticala si traverseaza grasimea Hoffa prin dehiscenta tendonului rotulian creata la recoltarea transplantului. LCA restant este excizat cu bisturiul. La nivelul insertiei tibiale se curata aderentele in contact cu LIP si reziduurile posterioare de pe condilul extern. Fata mediala a condilului extern se cureteaza pana la tavan astfel incat marginea postero-superioara a fosei condilare sa fie complet curatata (zona over the top). Marginea postero-superioara a condilului se palpeaza usor cu ajutorul palpatorului. Tunelul tibial

Se foreaza cu ajutorul ghidului (vizorului/tintitorului) care se positioneaza astfel incat punctul de iesire al brosei sa fie la nivelul spinei tibiale interne, imediat spre medial si posterior de insertia anatomica a LCA(fig). Nu trebuie sa fie prea anterior caci poate apare riscul de conflict intre transplant si incizura femurala in miscarile de extensie. De fapt LCA normal este concav spre inainte, pe cand transplantul este rectiliniu. Se utilizeaza in burghiu de 11 mm diametru, iar orificiile de intrare si iesire se cureteaza. Tunelul femural Primul timp consista in a repera punctul de iesire al brosei femurale la nivelul fosei condilare. Noi alegem vizual acest punct care trebuie sa fie izometric. Punctul ideal variaza in functie de anatomia subiectului, alegerea sa precisa putandu-se face cu ajutorul calculatorului. El se situeaza la jonctiunea tavan margine externa a fosei intercondilare (notch) la partea sa posterioara. El trebuie sa se afle la 5 7 mm inaintea marginii posterioare a condilului pe care o reperam cu palpatorul. Pentru Profesorul Saragaglia, punctul isometric se gaseste foarte sus in tavanul fosei intercondilare, la jumatatea distantei intre marginea anterioara si cea posterioara. El considera ca marginea posterioara a condililor corespunde intr-un mare numar de cazuri la un arc de cerc (un pic mai mult decat un semicerc) si deci, punctul isometric este centrul cercului. O brosa intra-articulara este fixata la la nivelul punctului de iesire ideal, aceasta brosa servind drept ghid pentru ghidul vizor/tintitor (fig). Locul de penetrare la nivelul condilului extern se face prin bresa facuta deja la nivelul fasciei lata, 1 2 cm in spatele insertiei femurale a ligamentului colateral lateral(fig). Tunelul femural este perforat cu un burghiu de 11 mm diametru. Se utilizeaza un cilindru metalic plin de 11 mm diametru pentru a mari orificiile si a conserva astfel capitalul osos(fig).

Trecerea transplantului Firul tractor permite pasajul succesiv al transplantului in tunelul tibial, in articulatie si apoi in tunelul femural, la iesirea caruia este recuperat. Verificam buna izometrie a transplantului, prin absenta culisei sale in tunel in timpul miscarilor de flexie extensie ale genunchiului(fig). Fixarea transplant Transplantul este fixat lateral la nivelul "santului" format prin recoltarea fasciei lata in dreptul tuberculului lui Gerdy. Acest retur lateral este pus in tensiune la 50 newton cu ajutorul unui dinamometru meninut de catre ajutorul operator. Fixarea se face cu fire resorbabile separate la marginea posterioara restanta a fasciei lata(fig). Inchidere Inchiderea capsulei articulare, a dreptului anterior (fig), a tendonului rotulian. Dreptul anterior se inchide cu fire separate. Trei drenuri sunt instalate: inta-articular, sub fascia lata si subcutanat la nivelul decolarii subcutanate mediale(fig).

Tehnica cu gracilis si semitendinos Instalare Pacientul este instalat in decubitus dorsal, coapsa stransa in suport aflat la nivelul garoului. Masa chirurgicala este "rupta" sub genunchi, permitand astfel flexia pana la 120 (pentru aceasta trebuie ca suportul sa fie la cel putin 10 cm de planul mesei si la mijlocul coapsei. Cai de abord Tehnica noastra e artroscopica, punctul de introducere al opticului se face aproape de marginea laterala a tendonului rotulian, la nivelul varfului rotulei, ameliorand astfel vederea spre fosa intercondilara.Punctul de introducere al instrumentului se face aproape de marginea mediala a tendonului rotulian, imediat deasupra meniscului medial. Prelevare O incizie cutanata de 4 5 cm se practica la nivelul insertiei tibiale ale muschilor labei de gasca, discret oblica de jos in sus si din inainte spre inapoi(fig). Trebuie sa fim atenti in acest moment sa nu lezam ramura senzitiva a nervului safen intern.

Marginea superioara a labei de gasca se repereaza usor cu degetul. Cele doua tendoane, ale gracilisului si semitendinosului, unite la nivelul insertiei tibiale, sunt acoperite de aponevroza croitorului. Pentru a individualiza aceste tendoane, se incizeaza la marginea superioara a labei de gasca. Se delimiteaza astfel unghiul sau antero-superior care se pune in evidenta cu bisturiul, se reclineaza in jos si spre medial expunandu-se astfel fata profunda a celor doua tendoane. Este important in acest moment sa nu lezam fasciculul superficial al ligamentului colateral medial. Dupa eliberarea celor doua tendoane de atasamentele lor musculare, si anume cu gastrocnemianul medial, se utilizeaza un stripper deschis caci tendoanele raman inserate pe tibie(fig). Tendonul este mentinut in tensiune si stripper-ul este impins progresiv si insistent dar fara brutalitate asigurandu-ne ca ramanem in axul longitudinal al muschiului pentru a evita taierea transversala a tendonului(fig). Disectia se face pana la corpul muscular unde eliberarea este facila. Primul tendon eliberat este gracilisul care este mai fin decat semitendinosul. Tendoanele au o lungime variabila, intre 20 si 30 cm (fig). Prepararea transplantului Prepararea debaraseaza tendoanele de fibrele musculare restante. Tendoanele sunt masurate, gracilisul este mai scurt si mai subtire decat semitendinosul. Alipite si mentinute impreuna de o pensa, ele sunt cusute unul de celalalt cu ajutorul unui surjet cu fir resorbabil (fig). Transplantul este indoit in "U" pe bucla unui fir tractor proximal realizand astfel o grefa de 4 fascicule (fig). Transplantul este apoi trecut printr-un calibror care ne va da diametrul burghiului ce va fi utilizat pentru tuneluri. Timpul tibial

Folosim drept reper vestigiul insertiei LIA la nivelul spinei tibiale ca loc de iesire a brosei ghid tibiale. Utilizam vizorul/ ghidul tibial (fig) reglat la 55 (unghiul format de tunelul tibial cu platoul tibial). Ghidul se pozitioneaza intra-articular inaintea LIP la nivelul spinei tibiale mediale. Punctul de intrare al brosei se afla la 3 4 cm sub interlinia articulara mediala si 2 cm inauntrul tuberozitatii tibiale. Apoi, prin manevre de extensie maximala, se verifica absenta conflictului intre tavanul fosei intercondilare si brosa ghid tibiala. Burghiul pentru tibie este adesea de 9 mm pentru barbati si de 8 mm pentru femei (fig). Timpul femural In tehnica noastra, el este independent de timpul tibial. Este necesar sa se expuna bine tavanul fosei intercondilare pentru a localiza punctul isometrric care va constitui reperul orificiului femural. Introducem o brosa prin orificiul medial de artroscopie si o afundam cativa centimetri. Ghidul este plasat pe brosa ghid, celalalt brat fiind reglat la 120. Tintirea se face din afara inauntru. In extern se practica o mica incizie si se alege punctul de penetrare la 1 cm de insertia femurala a LCL(fig). Se efectueaza apoi forarea tunelului la nivelul condilului femural care este de obicei de acelasi diametru cu cel tibial. Trecerea transplantului Diametrul tunelelor este ales in functie de diametrul transplantului care este trecut de jos in sus (fig). El ramane atasat la nivelul insertiei sale distale. Pasajul firului care va ghida transplantul se face sub control artroscopic. Verificarea izometriei

Dupa trecerea transplantului dinpre tibie spre femur, se controleaza vizual, prin incizia externa, absenta "inghiterii" transplantului in extensie completa si la 120 de flexie. La final, trebuie sa ne asiguram prin control artroscopic, ca in extensie, grefa nu intra in contact cu tavanul fosei intercondilare. Fixarea transplantului Noi utilizam suruburi de interferenta din acid L Polilactic (PLA), diametrul lor fiind identic cu cel al tunelului, lungimea este totdeauna de 25 mm. Transplantul este fixat mai intai la nivelul tunelului femural, apoi genunchiul se pozitioneaza la 30 de flexie mentinand grefa in tensiune. Apoi se fixeaza cel de-al doilea vis de interferenta la nivelul tunelului tibial ceea ce permite blocarea transplantului in tunel (fig). Se poate intampla ca transplantul sa fie prea scurt fie din motive anatomice, fie pentru ca a fost sectionat in timpul prelevarii (25% din cazuri in acest studiu). In acest caz trebuie sectionate insertiile celor doua tendoane pentru a castiga 1-2 cm. In unele cazuri, cuplul de strangere este insuficient recurgandu-se la o agrafa fixata la intrarea tunelului (aceasta a fost necesara la 12% din fixarile tibiale). Inchidere Se face pe un dren aspirativ plasat extra-articular la nivelul zonei de prelevare. Pielea se inchide cu fir resorbabil in surjet (fig).

Tehnica lui Kenneth Jones

Noi efectuam aceasta tehnica sub artroscopie. Instalare Pacientul este instalat in decubitus dorsal, garoul la baza coapsei care este mentinuta de un suport. Masa se poate "rupe" atfel incat sa obtinem o flexie de 120 (fig). Primul timp artroscopic Explorarea de ansamblu a cavitatii articulare permite detectarea eventualelor leziuni asociate rupturii LIA. Leziunile meniscale se trateaza in acest moment. Incizura femurala se pregateste cu pensa basket cu care se rezeca vestigiile LIA si aderentele sinoviale in contact cu LIP. Fata mediala a condilului lateral se curata pana la tavan cu ajutorul unei curete drepte. Dupa aceasta, se poate palpa marginea postero-superioara a condilului. Prelevarea grefei: os-tendon-os Reperele cutanate sunt: tuberozitatea tibiala, varful rotulei si interliniile articulare interna si externa. Incizia masoara 7-9 mm, este centrata pe treimea medie a tendonului rotulian sau usor decalata in interior pentru a usura accesul la vitorul orificiu de intrare al tunelului tibial cortical (fig). Peritendonul se incizeaza longitudinal si se diseca pentru a expune marginile laterale ale tendonului, manevra uneori delicata datorita aderentelor. Latimea grefei face o treime din partea de mijloc in sens longitudinal, a tendonului si masoara aproximativ 10 mm. Marginile blocurilor osoase rotulian si tibial sunt trasate cu bisturiul in prelungirea inciziilor. De partea tibiala, blocul osos masoara aproape 30 mm lungime si 11 mm latime,

taierea sa realizandu-se cu ferastraul oscilant astfel incat sa obtinem o grefa osoasa dreptunghiulara sau trapezoidala. De partea rotuliana, blocul masoara aproape 25 mm lungime pe 10 mm latime, forma sa fiind paralelipipedica dupa taiere (fig). Cele doua blocuri sunt perforate la extremitatea lor distala cu un burghiu de 2 mm diametru pentru a pune ulterior firele de tractiune. Este mai usor de efectuat aceste gauri inainte de prelevare. Un osteotom mic poate fi folosit ca parghie la detasarea blocurilor. Mai intai se detaseaza cel tibial. El este reclinat spre verticala cu ajutorul unei pense si degajat de tesut gras cu ajutorul bisturiului, la partea sa profunda pana la varful rotulei. Acum este eliberat si blocul rotulian. Fiecare bloc este verificat cu ajutorul calibrorului si eventual regularizat cu o pensa ciupitoare de os (fig). Grefa pregatita cu firele tractoare este invelita intr-o compresa umeda. Lungimea totala a transplantului se apropie de 100 mm cu doua blocuri osoase de 25 si 30 mm si o parte tendinoasa de aproximativ 45 mm (fig). Localizarea si forarea tunelului femural Primul timp consta in a localiza punctul izometric, acesta situandu-se la jonctiunea tavan marginea externa a fosei inercondilare la partea sa posterioara. Reperajul nostru este vizual (fig). O brosa este introdusa prin orificiul medial de artroscopie in locul ales. Aceasta va servi drept ghid pentru ghidul femural (fig), astfel putand sa introducem brosa ghid femurala de la exterior la interior (fig). Va trebui practicat un abord postero-extern al regiunii supra-condiliene, incizata fascia lata in lungul fibrelor sale si pusa in evidenta corticala externa femurala in spatele LCL. Se va utiliza un burghiu de 11 mm ca si la tibie (fig). Localizarea si forarea tunelului tibial Primul timp consta in a localiza punctul de intrare al viitorului tunel la nivelul corticalei antero-interne tibiale. El se afla intr-un patrulater

delimitat de marginea mediala a tendonului rotulian spre inafara, de marginea anterioara a LCM spre inauntru, marginea superioara a labei de gasca in jos si marginea platoului tibial medial in sus. Alegem punctul de intrare la 1 cm dasupra labei de gasca, 3 cm sub platoul tibial medial si 2 cm medial de jonctiunea os-tendon rotulian. Al doilea timp fixeaza punctul articular de iesire care, ideal, trebuie sa fie in portiunea posterioara a vechii insertii a LIA. Tehnica noastra utilizeaza un ghid a carui parte articulara este introdusa prin orificiul medial de artroscopie si aplicata pe locul ales de pe suprafata prespinala (fig). Cealalta extremitate a ghidului, extra-articulara, este pozitionata pe locul ales in prealabil la nivelul corticalei tibiale. Cele doua elemente se solidarizeaza bine intre ele pentru a putea introduce brosa (fig). Unghiul intre brosa si platoul tibial este de 40 si de 30 cu planul sagital al articulatiei, ceea ce corespunde axelor fiziologice ale LIA. Trebuie evitata o directie prea sagitala care medializeaza transplantul si ameninta LIP. Tunelul tibial este forat cu ajutorul unui burghiu de 11 mm diametru, progresia intra-articulara a instrumentului fiind controlata pe ecran pentru a cruta LIP si evita atingerea condilului lateral. Trecerea transplantului Inaite de a incepe aceasta operatie trebuie regularizate bine marginile baghetelor osoase ale transplantului. Acesta se introduce de jos in sus, din tunelul tibial in cel femural. Suntem nevoiti, adesea sa ghidam aceast pasaj cu ajutorul palpatorului sub control artroscopic. Fixarea transplantului Se fixeaza mai intai la nivel femural (fig) cu ajutorul unui surub de interferenta de acid polilactic (fig), apoi transplantul se mentine in tensiune si genunchiul se flecteaza la 30. Se introduce astfel al doilea surub de interferenta la nivelul tibiei(fig). Nu este posibil sa evaluam

isometria prin testul "inghitirii" deoarece transplantul nu aluneca cum trebuie in tunel. Inchidere Tendonul rotulian se inchide pe toata lungimea sa (fig), la fel si peritendonul. Tesutul subcutanat este inchis cu fire separate, iar pielea cu un surjet. Nu drenam (fig). Protocol de re-educare In principiu este modulabil si adaptabil in functie de tipul interventiei si de pacient. Se poate imparti in 5 etape: Postoperator imediat (ziua 1 - ziua 12) Intr-un prim timp, pacientul exerseaza extensia activa pentru a lupta impotriva flexumului. El efectueaza contractii izometrice de cvadriceps. Dupa 4-5 zile, decolarea membrului inferior de la planul patului, in extensie, este posibila. Mersul cu doua carje este autorizat dupa ce pacientul este capabil sa ridice calcaiul de pe planul patului, genunchiul in extensie, incarcarea fiind partiala, de 50%. Nu se prescrie nici atela si nici gips. Z12 Z21 Pacientul incarca progresiv si abandoneaza carjele in a 21-a zi. Incepand cu Z12 pacientul incepe sa lucreze flexia. Z21 Z60

Incarcare totala, pacientul merge fara carje. Scopul in aceasta perioada este recuperarea amplitudinilor articulare. In paralel se pr Z60 Z120 Re-educare proprioceptiva si exercitiu muscular global. Aceasta noua etapa are ca scop re-educarea lanturilor segmentare si sinergia agonisti antagonisti. Se intensifica progresiv exercitiul muscular in lant cinetic inchis si treptat se lucreaza mersul rapid, sariturile si schimbarile de directie. Pe parcursul acestei faze trebuie supravegheata evolutia articulatiei, amplitudine de miscare si stabilitate.Pacientul este autorizat sa reia sporturile in linie ca: bicicleta, marsul pe teren plat si inotul (de evitat stilul bras). Faza de re-antrenament Ea consta in intarire musculara dinamica. Trebuie recuperate ultimele grade ale amplitudinii articulare si imbunatatita proprioceptivitatea. Odata re-castigate aceste elemente, terminam cu lucrul muscular de forta si viteza pentru a putea relua sporturile practicate anterior. Trebuie retinute cateva notiuni importante: durerea impiedica progresul, indiferent de faza, caci ea provoaca areactivitatea muschilor. Trebuie stiut sa punem genunchiul in repaus in perioada dureroasa. Trebuie sa fim circumspecti cu genunchii care merg bine prea repede pentru ca avem tendinta sa-i suprasolicitam, ceea ce poate antrena o reactie inflamatorie, o durere sau chiar o laxitate, fapt adevarat in special pentru gracilissemitendinos. Reluarea sportului este permisa dupa 6 luni pentru Mac Intosh, noi fiind mai prudenti pentru Keneth-Jones si gracilis-semitendinos pentru care reeducarea se indinde intre 8 si 10 luni. actica exercitii isometrice si isocinetice fara incarcare.

Metode de evaluare

Clinic Preoperator Anamneza ne informeaza asupra imprejurarilor accidentului, data lui, nivelul sportiv al pacientului. Examenul clinic in urgenta cauta o laxitate anterioara si un resort/pivot shift. Unii pacienti beneficiaza de examene complementare ca; artrografie, artroscaner (tomografie computerizata cu substanta de contrast) sau RMN. Aceste examene sunt cerute de medicul de familie sau de ortoped pentru a cauta leziuni asociate. Artrometrul KT1000 (fig) este un instrument de masurare obiectiva a laxitatii. El evalueaza translatia anterioara sau posterioara a tibiei fata de femur. Aceasta masura este afisata in milimetri. Aparatul se fixeaza la partea anterioara a gambei pacientului, un contra-sprijin se face pe fata anterioara a rotulei. Operatorul exercita o tractiune anterioara a tibiei fata de femur si citeste pe cadranul cu indicator al aparatului valoarea in milimetri a deplasarii. Este important ca testul cu KT1000 sa fie efectuat totdeauna de acelasi medic pentru ca este dependent de operator. Pentru evaluarea laxitatii anterioare, cea mai utilizata pozitie a genunchiului este de flexie de 20-30. In timpul testului, rotula trebuie sa fie la zenit pentru a evita rotatia membrului inferior ce ar putea falsifica rezultatul. Pozitia 0 se regleaza inainte de fiecare test. Se evalueaza ambii genunchi pentru a putea calcula diferenta in milimetri intre partea lezata si cea sanatoasa. Noi testam genunchiul la "Maxi-Manual" adica chirurgul exercita o forta maxima de tractiune anterioara pe tibie ( forta evaluata de examinatorul nostru Prof. Saragaglia la 150 N). Nu efectuam test la 69 N si 89 N (fig). Fisa de revizie IKDC (International Knee Documentation Committee) Prima parte a fisei contine identitatea pacientului, data reviziei si data interventiei. A doua parte cuprinde o serie de intrebari care are ca scop evaluarea scorului functional al genunchiului, evaluarea durerii in intensitate, frecventa si orar pe parcursul activitatii sportive. Intrebarile

urmatoare evalueaza alte simptome ca senzatiile de instabilitate, episoadele de hidartroza sau blocaje. Pacientul trebuie sa evalueze functia genunchiului sau pe o scara de la 1 la 5, pe parcursul catorva exercitii simple. In final, pacientul trebuie sa acorde o nota subiectiva de la 1 la 10 pentru functionalitatea genunchiului sau. Fisa IKDC ne permite sa dam o nota functionala pana la 87 si o nota subiectiva pana la 10(anexa).

Rezultate
Intervalul de timp intre interventie si revizie a fost de 65 de luni pentru grupul Mac Intosh, 24 de luni pentru grupul "laba de gasca" si de 13 luni pentru grupul Keneth Jones. I. Complicatii

1.Complicatii imediate Nici un pacient din cele trei grupuri n-a prezentat vreo complicatie imediat dupa operatie. 2.Complicatii secundare Grupul Mac Intosh

In 89% din cazuri, evolutia post-operatorie a fost simpla. In 11% din cazuri, pentru 5 pacienti, evolutia s-a complicat (anexa). Trei pacienti au prezentat un deficit de extensie. Intr-un caz, acesta a putut fi corijat cu ajutorul unui aparat gipsat in extensie. In doua cazuri (4,4%), a fost vorba de sindromul ciclopului si au fost reoperati. Un pacient a fost operat doi ani mai tarziu intr-o alta unitate pentru gonalgie, chirurgul care l-a operat, evocand dignosticul de sindromul ciclopului, ceea ce poate parea surprinzator la doi ani post operator. O pacienta a prezentat o reactie alergica cu adenopatie, ceea ce a intarziat re-educarea fizica. In plus, ea a trebuit sa fie reoperata 3 ani mai tarziu pentru blocaj meniscal. Grup "laba de gasca"

In 98% din cazuri, urmarile au fost simple (anexa). Un pacient a trebuit sa fie spitalizat pentru un genunchi cu aspect inflamator timp de 48 de ore pentru investigatie biologica si supraveghere. N-a fost nevoie de antibioterapie. Grup Keneth Jones

In 92% din cazuri, evolutia post operatorie a fost simpla, in 8% din cazuri fiind marcata de o pierdere a extensiei in ciuda re-educatiei fizice. Cei doi pacienti au fost reoperati artroscopic pentru a inlatura formatiunea fibroasa din incizura femurala, obtinandu-se astfel extensia completa. Exista, deci, 8% sindrom al ciclopului, in seria noastra de pacienti operati prin tehnica Keneth Jones.

3.Complicatii tardive: morbiditatea la locul prelevarii 3.1 Cracment femuro-patelar Tabel MAC Laba de gasca KJ : Numar de cracmente femuro-patelare A 29 42 15 B 13 16 4 C 3 2 1 D 0 0 0 Total 45 60 25

In grupul Mac Intosh 64% n-au avut cracmente (grup A), 28% aveau cracmente nedureroase (grup B) si 6% prezentau cracmente dureroase cateodata (grup C) (tabel ).

In grupul "laba de gasca": 70% nu au avut cracmente (grup A), 26% au prezentat cracmente nedureroase (grup B) si 3% cracmente dureroase intermitent (grup C) (tabel ).

In grupul Keneth Jones: 60% n-au prezentat cracmente (grup A), 16% aveau cracmente fara durere (grup B) si 4% cracmente dureroase cateodata (grup C)(tabel ).

3.2 Dureri la locul prelevarii Tabel MAC Laba de gasca KJ : Numar de cazuri cu dureri la nocul prelevarii transplantului A 27 55 14 B 10 5 5 C 6 0 6 D 2 0 0 Total 45 60 25

In grupul Mac Intosh 60% din pacienti nu s-au plans de nici o durere la nivelul locului de recoltare (grup A), 22% au prezentat dureri usoare (grup B) si 13% dureri moderate (grup C). Aceste dureri erau variabile, localizate atat la nivelul fetei anterioare a rotulei cat si pe returul extern. In 4% din cazuri, aceste dureri au fost importante si invalidante, intr-un caz fiind vorba de o tendinita rotuliana, in celalalt de o durere pe returul extern (grupD)(tabel ). In grupul "laba de gasca": 91% din pacienti n-au prezentat nici o durere la nivelul zonei de prelevare (grup A), 9% din pacienti se plangeau de dureri usoare (grupB), pentru 2 paienti a fost vorba de dureri cu iradiere anterioara, doi alti pacienti fiind in realitate mai degraba jenati de senzatia de anestezie. Un pacient a acuzat dureri de tip crampa la nivelul ischio-gambierilor in timpul practicii sportive(tabel ). In grupul Keneth Jones: 56% din pacienti erau asimptomatici in ceea ce priveste locul recoltarii (grup A), 20% prezentau dureri usoare (grup B), 24% dureri moderate, fiind vorba de dureri de tip tendinita (tabel ).

II.
1.1

Rezultate propriu-zise
Laxitate

1. Rezultate anatomice 1.1.1 Lachman absolut (la control) cu KT 1000 Grup Mac Intosh

Pentru pacientii operati prin tehnica Mac Intosh, testul Lachman la control era in medie de 8,75 2,4 cu extreme mergand de la 2 la 15 (grafic ). Grup "laba de gasca"

Pacientii operati cu tendoanele ischio-gambierilor prezentau un test lachman la control intre 6 si 16, media fiind de 10,44 2,44 (grafic ). Grup Keneth Jones

Pacientii operati prin tehnica Keneth Jones aveau un lachman post operator mediu de 9,91 2,44 extremele mergand de la 6 la 16. Un pacient a fost exclus din grafic, caci prezentand un sindrom al ciclopului la momentul controlului, valoarea testului lachman era falsa (grafic ).