EQUILIBRIO ACIDO - BASE

Antonio Abdala Yez Carrera de Mdicos Especialistas Universitarios en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Universidad de Buenos Aires

EQUILIBRIO ACIDO BASE

CONCEPTOS GENERALES
EQUILIBRIO ACIDO-BASE

EN FORMA ESTEQUIOMTRICA

Antonio Abdala Yez

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CONCEPTOS GENERALES

pH: 7.42

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CONCEPTOS GENERALES
Actividad orgnica: neta tendencia a la acidosis. Rangos estrechos de pH con alto riesgo de muerte. < a 6.8 o > a 7.8 Notable alteracin de la fisiologa cardiovascular,

metabolismo muscular y seo y la oxigenacin tisular.

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CONCEPTOS GENERALES
Regulacin Respiratoria
El exceso es liberado al aire

CO2 elevada > 40 mmHg

CO2 normal (+/- 40)

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CONCEPTOS GENERALES BUFFEREO INICIAL

Anhidrasa

CO2 + H2O BUF

Carbnica

CO3H2

H+ HCO3-

Tamponaje
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CONCEPTOS GENERALES
Arteriola Aferente
Mcula Densa

Arteriola Eferente
85%

Regulacin Renal (Proximal) HCO3

Glomrulo

Filtrado
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CONCEPTOS GENERALES
NEFRN PROXIMAL
LUZ TUBULAR

CLULA TUBULAR Glutamin a

KREBS
Na+

CAPILAR Glutamina

NH3
NH4+ ClNa ClNa+ NH4+ ClNH4

Na+

H+

HCO3
H2CO3

CO3HNa

Anhidrasa Carbnica

H2O + CO2

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CONCEPTOS GENERALES
NEFRN PROXIMAL
LUZ TUBULAR

CLULA TUBULAR
H+ HCO3

CAPILAR

SO4H= + H+

CO3H-

PO4H= + H+

H2CO3

SO4H2PO4H2-

Anhidrasa Carbnica

H2O + CO2

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VALORES NORMALES
De los gases pH: 7,36 a 7,46 pO2: +/- 100 pCO2: 40 HCO3: 24 EB: +2 / -2 Del ionograma (AGAP) Na+: 142 K+: 3.5 5 Cl-: 104 110 (75% del Na+) AGAP = Na - (Cl + HCO3) VN: 12

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TERMINOLOGA HABITUAL
Variaciones del pH: normal eudremia 9 acidemia: < de 7,36 9 alcalemia: > de 7,46 Variaciones de la pCO2: 9 acidosis respiratoria : ??? o > 40? 9 alcalosis respiratoria: ??? o < 40? Variaciones del HCO3: 9 acidosis metablica : < de 24 9 alcalosis metablica: > de 24
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ALTERACIONES BSICAS
Ac Met pH pCO2 HCO3 Alc Met Ac Resp Alc Resp

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CONSECUENCIAS CLNICAS
ALCALOSIS Arritmias HipoK+ + hipoCa++ Irritabilidad + Depresin SNC Vasoconstriccin cerebral Disminucin del umbral convulsivo MORTALIDAD pH: 7.54 - 7.56: 45 %
pH 7.60 - 7.64: 65 % pH > a 7.65: 85 a 90 %

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TRASTORNOS METABLICOS
ALCALOSIS METABLICA
Trastorno primario ocasionado por una marcada

acumulacin de bases o por prdida de cidos. Frecuencia: 50 %. Diagnstico: pH elevado, con HCO3 elevado y aumento de la pCO2 (compensatoria). Este mecanismo es poco eficaz. La pCO2 esperada es poco predecible y los clculos para determinarla poco confiables.

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TRASTORNOS METABLICOS ALCALOSIS METABLICA

Por cada mEq que sube el HCO3, la

pCO2 se eleva de 0.6 a 0.9 mmHg. Lmite de compensacin de 55 mmHg, por encima del cual se constata una acidosis respiratoria asociada.

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TRASTORNOS METABLICOS ETIOLOGAS Contraccin de volumen (deshidratacin). Exceso de actividad mineralocorticoide. Hipokalemias. Administracin de lcali.
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TRASTORNOS METABLICOS
EN LA ALCALOSIS METABLICA SON MS IMPORTANTES LOS MECANISMOS MANTENEDERORES QUE LOS MECANISMOS GENERADORES

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TRASTORNOS METABLICOS
ESTMAGO Y RIN

Son los encargados de perder Cl- y ganar HCO3-

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TRASTORNOS METABLICOS
MECANISMOS DE GENERACION Y MANTENIMIENTO
PRINCIPALES MECANISMOS DE GENERACIN
(por aumento de la produccin de HCO3-) PERDIDA DE HIDROGENIONES RENAL DIGESTIVA GASTRICA INTESTINAL ADICION DE ALCALI ENDOGENO EXOGENO
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TRASTORNOS METABLICOS
CAUSAS RENALES DE AUMENTO DEL HCO3
Disminucin de la excrecin del HCO3 Disminucin de la carga filtrada del HCO3-: FG Elevacin de la reabsorcin proximal de bicarbonato VCE con Cl- y Angio II hipoK+, hipoCa++ hipoparatiroidismo pCO2

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TRASTORNOS METABLICOS
MECANISMOS DE GENERACION Y MANTENIMIENTO
PRINCIPALES MECANISMOS DE MANTENIMIENTO
(por disminucin de la prdida urinaria de HCO3-) HIPOKALEMIA

HIPERALDOSTERONISMO

DEPLECION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

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TRASTORNOS METABLICOS
MECANISMOS DE MANTENIMIENTO por hipokalemia HCO33

SANGRE
K+ CO3HCO2 + H2O
ACIDOSIS INTRACELULAR

HCO3CO2 + H2O HCO3- + H+

K+

[ CO3H- ] H+ + HCO3-

LUZ
H+ H+

ATP

K+

INTERCAMBIADOR H+/K+ DISTAL EXCRECION DE AMONIO PROXIMAL POR HIPOK+ GLUTAMINA

[ HCO3 ] pH

HCO3K+

SANGRE LUZ
H+
NH4+ + CO3H-

HCO3Antonio Abdala Yez

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TRASTORNOS METABLICOS
MECANISMOS DE MANTENIMIENTO
HIPERALDOSTERONISMO HCO3K+

Na+

SANGRE

CO2 + H2O

H+ + HCO3-

Ald
H+ K+
Na+ Aldosterona promueve la reabsorcin distal de Na+, lo que aumenta las cargas negativas en la luz

LUZ

Electronegatividad
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TRASTORNOS METABLICOS
MECANISMOS DE MANTENIMIENTO
DEPLECIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO 1. 2. 3. 4.

Exceso de Aldosterona Aumento de Angio II por R - A II A Tono Adrenrgico con aumento del tono + intercambiador Na+ - H+ (proximal) FG, con igual umbral.

Antonio Abdala Yez

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TRASTORNOS METABLICOS
ALCALOSIS METABOLICA GENERACION Y MANTENIMIENTO
NORMAL GENERACION SIN MANTENIMIENTO GENERACION CON MANTENIMIENTO

GENERACION ANORMAL DE HCO3

UMBRAL DE HCO3 ELEVADO

CO3H-

UMBRAL NORMAL DE HCO3

CO3HPERDIDA URINARIA DE HCO3

CO3H-

EL HCO3AUMENTA DE ACUERDO AL AL NUEVO UMBRAL

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TRASTORNOS METABLICOS
ALCALOSIS METABOLICA GENERACION Y MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO SIN GENERACION REMOCION DE LOS FACTORES DE MANTENIMIENTO

CO3

H-

CO3

H-

NORMALIZACION DEL UMBRAL, EXCRECION DEL EXCESO DE CO3HCO3HCON NORMALIZACION PLASMATICA

Antonio Abdala Yez

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TRASTORNOS METABLICOS ALCALOSIS METABLICA

De acuerdo al Cl- urinario
< de 10 mEq/L CLORO SENSIBLES > de 10 mEq/L CLORO RESISTENTES

Antonio Abdala Yez

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TRASTORNOS METABLICOS
ALCALOSIS METABLICAS Cl- SENSIBLES (hipovolmicas)
(Cl- u: < de 10 mEq/L)

Carga de lcali

Renales

Administracin de HCO3. Sndrome lcteo alcalino. Administracin de citrato, gluconato, lactato, transfusiones masivas). Por contraccin volumtrica Gstricas: Vmitos, SNG con alto dbito

Diurticos. Posthipercpnica.
Prdida fecal de

bicarbonato o cloro Adenoma velloso. Diarreas perdedoras de cloro.

Antonio Abdala Yez

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TRASTORNOS METABLICOS

ALCALOSIS METABLICAS Cl- RESISTENTES (normovolmicas) HIPERTENSIVAS NORMOTENSIVAS Hiperaldosteronismo Sndrome de Bartter. primario. Hipercalcemia. Carcinoma adrenal. Hipoparatiroidismo. Sndrome de Cushing. + Deplecin severa de K . Enfermedad renovascular. Realimentacin luego de Tumor secretor de renina. ayuno prolongado con Hipertensin maligna. deficiencias de Mg. Deficiencia de la 11; 17 Sndrome de Gittleman. hidroxilasa, y 11deshidrogenasa. Corticoides exgenos.
Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES Ver pH

Si es < de 7.38 Si es > de 7.44

ACIDEMIA

ALCALEMIA
Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES Ver HCO3

Si es < de 24 Si es > de 24

ACIDOSIS METABLICA

ALCALOSIS METABLICA
Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES Ver la CO2 esperada

Si es < que la leda Si es > que la leda

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES Ver AGAP

Si es > de 12 Si es = a 12

ACIDOSIS METABLICA CON GAP ELEVADO

ACIDOSIS METABLICA CON GAP NORMAL

Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES

ACIDOSIS METABLICA CON GAP ELEVADO

Calcular GAP Calcular HCO3 Calcular el ClAntonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES

GAP / HCO3 = 1: Acidosis Metablica Pura GAP / HCO3 < 1: Dos Acidosis Metablicas, una con GAP Elevado y otra con GAP Normal GAP / HCO3 > 1: Acidosis Metablica con GAP Elevado y Alcalosis Metablica GAP + Cl- = HCO3
Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES

ACIDOSIS METABLICA CON GAP NORMAL

Ver el K+, calcular el GAP urinario

GAPu negativo y K+ bajo: prdidas extrarrenales. GAPu positivo y K+ bajo: ATRp II y ATRd I. GAPu positivo y K+ normal: soluciones protnicas. GAPu positivo y K+ alto: ATRd IV, diurticos ahorradores K+, dficit de aldosterona. Antonio Abdala Yez

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LECTURA DE LOS GASES

ALCALOSIS METABLICA Ver el Cl- urinario
Si Cl-u < 10: hipovolemia, prdida de H+ Si Cl-u > 10: ver la TA Si TA normal : Bartter, hiper Ca++, hipoK+ severa. Si HTA : trastornos con los esteroides, HTA maligna
Antonio Abdala Yez