GHID DE PRACTIC

N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL
- 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure) Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)

Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti)

INTRODUCERE
Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii chirurgi O.M.F. i de medici din alte specialiti de grani, implicai n asistarea pacienilor cu patologie specific oro-maxilo-facial. Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni (12-18 ani) i aduli (> 18 ani). Ghidul cuprinde i o serie de recomandri valide pentru grupa de vrst sub 12 ani, situaiile respective fiind menionate n mod explicit. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile clinicilor/seciilor de chirurgie oro-maxilo-facial. Fiecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i experiena clinicii/seciei de chirurgie oro-maxilo-facial n care acesta i desfoar activitatea. Instituiile i specialitii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, este corect. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

DECLARAIE DE INTERESE
Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde-i desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad B Grad C

Grad D

Grad E

CUPRINS
1. Extracia dentar 2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 3. Tratamentul tulburrilor asociate erupiei/incluziei dentare 4. Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale 5. Tratamentul fracturilor mandibulei 6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feei. 7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 8. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale 9. Tratamenetul chirurgical preprotetic 10. Tratamentul afeciunilor odontogene ale sinusului maxilar 11. Tratamentul chisturilor prilor moi orale i cervico-faciale 12. Tratamentul tumorilor benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale 13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare 14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 15. Plastia reconstructiv n chirurgia oro-maxilo-facial 16. Tratamentul afeciunilor glandelor salivare 17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 18. Tratamentul despicturilor labio-maxilo-palatine 19. Tratamentul afeciunilor articulaiei temporomandibulare 20. Tratamentul nevralgiei de trigemen

1. EXTRACIA DENTAR
Recomandarea 1.1.

INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat. dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale; dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat [Grad A] b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii; dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune [Grad A] c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; 7

dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii

[Grad B] d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi dini care nu pot fi redresai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop orthodontic

[Grad B] e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare [Grad B] f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc) [Grad E]

B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie; dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont. [Grad B]

Recomandarea 1.2.

CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTAR

A. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE

leucemia acut infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A]

B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice. CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign! [Grad B] CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE: Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz, respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii. [Grad C]

10

Recomandarea 1.3.

EXTRACIA PE GRUPE DE DINI

Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate. [Grad A]

Recomandarea 1.4.

EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE

Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode: 1. extracia cu cletele de rdcini; 2. extracia cu ajutorul elevatoarelor; 3. extracia prin alveolotomie. [Grad A] 1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI Indicaii: partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini [Grad B] Extracia-rezecie (Witzel) Indicaii: anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie [Grad E] 2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol Indicaii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia. [Grad B] 11

3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaii: rdcini situate profund intraalveolar; rdcini deformate prin procese de hipercementoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular; dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice [Grad B] n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti: a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare Indicaii: rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare Indicaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical Indicaii: resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni.

d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt) Indicaii: rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa sinusal.

12

Recomandarea 1.5. EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR Indicaii: dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente; dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat) dini pluriradiculari cu distrucie coronar fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele a dinilor pluriradiculari molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.

n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular. [Grad B]

13

Recomandarea 1.6. PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI se recomand evitarea sindesmotomiei separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. [Grad B] Recomandarea 1.7. ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. [Grad C]

14

Recomandarea 1.8.

INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE

Postextracional se recomand: meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or; dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei; efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale; evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie; utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale; antibioterapia de protecie este necesar n cazurile: o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas o dup extracii multiple [Grad C] Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale: o durerea o edemul postoperator, care poate dura cteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale. .

15

Recomandarea 1.9.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE EXTRACIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE I. LEZIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS se continu extracia resturilor radiculare

[Grad C] FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie.

[Grad C] FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN finalizarea ndeprtrii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist

[Grad B] LUXAIA DINTELUI VECIN luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea vitalitii pulpare de ctre medicul dentist) luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i imobilizare o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist. avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat.

[Grad C] FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI finalizarea extraciei dintelui de extras 16

restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist

[Grad C] EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.

[Grad C] SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.

[Grad C]

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE

PLGI GINGIVALE LINIARE excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii

[Grad C] PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi o dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam. [Grad C] PLGI ALE MUCOASEI PALATINE dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag

[Grad C] PLGI ALE LIMBII 17

pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb: o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare n general, aceste hematoame sunt autolimitante

[Grad C] PLGI ALE PLANEULUI BUCAL n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu: o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare [Grad C] n general, aceste hematoame sunt autolimitante

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se sutureaz plaga. fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost: ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii [Grad C] FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat: o dac dintele i esutul osos formeaz corp comun: se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 sptmni extracia prin alveolotomie a dintelui de extras

o dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost: se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei.

o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar. [Grad C] 18

FRACTURA MANDIBULEI se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad B]

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau n: deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal. [Grad C] Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE

tratamentul se va efectua doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, n funcie de situaia clinic: o mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar dac dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea acestuia. explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar i extracia dintelui dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia. o mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal ndeprtarea dintelui se realizeaz prin: - abord oral, dac molarul este mpins deasupra muchiului milohioidian - abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta. [Grad C]

VI. LEZIUNI NERVOASE

n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii: 19

alveolar inferior, mentonier, lingual neurolog [Grad E] tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul

VI. LUXAIA ATM

finalizarea extraciei, dac este posibil, urmat de reducerea luxaiei i imobilizare provizorie a mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial [Grad C]

ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie

[Grad C] Fracturarea unor instrumente dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea corpului strin. dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: explorarea chirurgical a spaiilor anatomice respective i eventuala extracie a corpului strin dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia (n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial [Grad C]

20

COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE

durerea, tumefacia, trismusul hemoragia postextracional Clasificare: a.) dup momentul producerii: o hemoragia imediat prelungit o hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie) o hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie) b.) dup felul vasului lezat: o hemoragie arterial (n jet) o hemoragie venoas (continu) o hemoragie capilar (n mas) c.) dup cauz: o hemoragie de cauz local o hemoragie de cauz general Atitudine terapeutic: o prevenie: evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv supraveghere pentru 30-60 de minute o tratament local [Grad B] echimoza i hematomul o la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei [Grad B] 21 se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.

complicaii infecioase: o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar o tratament simptomatic (antialgic); irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice; chiuretaj alveolar; aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale [Grad C]

Alveolita uscat

Alveolita umed o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator); chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas; aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale; antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.). [Grad C] Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale. vindecarea ntrziat Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii: a. Dehiscena plgii Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri: o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient o regularizarea atent a osului nainte de sutur o sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare o meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii. [Grad C] b. Medicaia o o o medicaia cronic specific unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii 22

 c. Malnutriia

administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.

Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst. d. Radioterapia e. Vrsta La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.

23

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Recomandarea 2.1. Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1. Rezecia apical 2. Chiuretajul periapical 3. Amputaia radicular [Grad C]

REZECIA APICAL
Recomandarea 2.2. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveolare ortopantomograma CT

[Grad B] Recomandarea 2.3. INDICAIILE REZECIEI APICALE: 1. Anomalii anatomice: canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical. denticuli intracanaliculari. resorbii externe sau interne. perforaii apicale. dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.

[Grad B] 2. Leziuni periapicale: 24

osteita periapical cronic parodontita apical cronic chisturi radiculare o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui

[Grad B] 3. Leziuni traumatice radiculare: fractura radicular a 1/3 apicale

[Grad B] 4. Eecul unor tratamente: prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical) perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate obturaia de canal incomplet alte eecuri ale tratamentului endodontic eecuri ale rezeciei apicale

[Grad B] Recomandarea 2.4. CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE: Contraindicaii absolute: dini fr valoare protetic dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic) leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui fractura radiculara vertical pacieni cu afeciuni generale asociate care contraindic interveniile de chirurgie oromaxilo-facial. [Grad B] Contraindicaii relative: 25

vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal) corticala vestibular groas (molari inferiori) abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. raport nefavorabil coroan-rdcin

[Grad C]

26

Recomandarea 2.5. RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL se recomand efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, echimoze, tumefacie) se recomand controlul postoperator suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator. [Grad C]

27

Recomandarea 2.6.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII: secionarea incomplet a apexului leziuni ale apexurilor dinilor vecini material de obturaie restant n cmpul operator leziuni nervoase deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular).

[Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE: hemoragie, hematom, echimoze durere edem tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)

[Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE: durere meteosensibil pe termen ndelungat posibila mobilitate accentuat a dintelui necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului fractura rdcinii. mobilizarea obturaiei retrograde tulburri de vindecare bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

[Grad C]

28

CHIURETAJUL PERIAPICAL
Recomandarea 2.7. Indicaii: obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc. [Grad C]

AMPUTAIA RADICULAR
Recomandarea 2.8. Indicaii: leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal integru. [Grad E]

29

3. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE A. DINII TEMPORARI

Accidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele: Pericoronarita congestiv Pericoronarita supurat Gingivostomatita Chistul de erupie

Recomandarea 3.1. Tratament general: administrarea de sedative i vitamine administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru) [Grad C] Recomandarea 3.2. Tratament local: irigaii orale cu soluii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice

[Grad C] Recomandarea 3.3. Tratament chirurgical: pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local sau general chistul de erupie: marsupializare.

[Grad B]

30

B. DINII PERMANENI
I. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
Recomandarea 3.4. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice). [Grad C] Recomandarea 3.5. Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia clinic: 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii; 2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; 3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe; 4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii. 1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont); se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medicul orotodont [Grad C] 2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII UOARE: PERICORONARITA ACUT CONGESTIV irigaii orale cu soluii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare) [Grad B] 31

PERICORONARITA ACUT SUPURAT Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuonarea [Grad C] a. Drenajul sacului pericoronar Indicaii: capuon de mucoas subire incluzie submucoas spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului incluzie vertical incizie i drenajul coleciei purulente

b. Decapuonarea

Contraindicaii: capuon de mucoas gros incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte. o dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase o profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte 3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE cele mai frecvente complicaii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenite, osteite, osteomielite incizia i drenajul coleciilor supurative ale spaiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); odontectomia: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase [Grad C] 4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII

Intervenia se poate realiza:

32

a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogen calcificat Pindborg) vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare b.) Complicaii nervoase senzitive: odontectomia molarului de minte [Grad C] c.) Complicaii mecanice: odontectomia molarului de minte [Grad C] d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic): administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice; odontectomia molarului de minte [Grad C] Recomandarea 3.6. Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte: se poate indica n unele situaii [Grad E] Recomandarea 3.7. Recomandri post-odontectomie: tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.) dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protecie. [Grad C]

33

Recomandarea 3.8.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar a dinilor antagoniti luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior) mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate: o planeu bucal o spaiul pterigomandibular o spaiul laterofaringian luxaia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII durere, edem, trismus, echimoze persistente hemoragia, hematomul complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita) osteit/osteomielita de mandibul dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat fractura de unghi mandibular tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual)

[Grad C]

34

II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Recomandarea 3.9. Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior. Recomandarea 3.10. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE hemoragia fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare fractura coronar a dinilor antagoniti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozitii maxilare comunicarea oro-sinuzal mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate: o sinusul maxilar; o spaiul pterigomaxilar. fracturarea instrumentarului chirurgical. [Grad C] Recomandarea 3.11. COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE durerea, edemul, echimoze, trismus hematom de spaiu pterigo-maxilar hemoragia complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita) osteita / osteomielita dehiscena plgii/vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar [Grad C]

35

III. TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Recomandarea 3.12. Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre chirurgul oro-maxilo-facial i medicul ortodont. Metode tratament: radical: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic

[Grad B] Recomandarea 3.13. a. ODONTECTOMIA Indicaii: chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de medicul ortodont) [Grad B] Accidente i complicaii:

hemoragie fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; extracia de necesitate a dinilor vecini fractura procesului alveolar. deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinilor vecini.

[Grad C]

36

Recomandarea 3.14. b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC Indicaii: Se stabilesc de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul ortodont. Principial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele: pacieni tineri exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice incluzia nu este profund dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular. [Grad B] Tratamentul cuprinde trei etape principale: 1. meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medic ortodont) 2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical) 3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic medic ortodont).

Recomandarea 3.15.

IV. TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia. [Grad C]

37

4. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 4.1. Decontaminarea i debridarea plgilor identificarea i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie local/general, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini irigaii abundente cu ser fiziologic steril i/sau cu soluii antiseptice; excizia marginilor plgii cu aspect necrotic toaleta escoriaiilor tegumentare

[Grad C] Recomandarea 4.2. Sutura primar imediat Se poate practica n primele 24 de ore de la producerea accidentului. pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir neresorbabil pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile la copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul unor cicatrici inestetice pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact a continuitii la acest nivel; primele fire de sutur se vor aplica n punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei, o marginea palpebral, o pragul narinar, o conturul pavilionului auricular, o anurile cutanate etc. metode alternative de fixare a marginilor plgii: o clipsuri sau capse o adezivi tisulari o benzi adezive. 38

[Grad C] Recomandarea 4.3. Sutura primar ntrziat Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin sutur de poziie i/sau pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon sutura se practic dup excizarea esuturilor necrotice i avivarea marginilor plgii. [Grad C] Recomandarea 4.4. Sutura secundar Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, n urmtoarele situaii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate o plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan. Sutura secundar realizeaz ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal. Complicaia obinuit este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile. [Grad C] Recomandarea 4.5. Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomic i funcional optim: - structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic; - reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textur, culoare etc.); n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate; - se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate, ori de cte ori este posibil; - drenajul plgilor post-traumatice se aplic cnd este necesar. [Grad C] 39

Recomandarea 4.6. COMPLICAIILE PLGILOR asfixia hemoragia ocul hemoragic complicaii infecioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substan ale feei incontinena bucal epifora constricii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulburri de sensibilitate sau motilitate tulburri funcionale (masticaie, fonaie) tulburri psihice [Grad C]

Recomandarea 4.7.

Factori de risc pentru vindecarea ntrziat a plgilor

Factori de risc locali: - plgi zdrobite; - corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare; - plgi cu lips de substan; - hematoame; - plag suprainfectat. Factori de risc generali: - diabetul zaharat sau alte boli metabolice; - deficite nutriionale; - imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie; 40

- vrsta avansat; - radio/chimioterapie n antecedente.

41

Recomandarea 4.8. TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: explorarea chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie; excizia zonelor care prezint tatuaje traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici dimensiuni; aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice. [Grad C]

42

5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de mandibul se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: I. II. III. Tratament de urgen; Tratament definitiv; Tratamentul complicaiilor secundare i tardive. Recomandarea 5.1.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:
Examenul clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti: 1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) 2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol 3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital [Grad C] Recomandarea 5.2. 1. PACIENT N STARE GRAV La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:
Eliberarea cilor aeriene superioare: identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier o [Grad A] Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin: poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar (dac exist o fractur asociat); traheotomia indicaii: 43 se realizeaz protracia limbii

o glosoptoz o hemoragie nazo-faringian necontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare o dispnee de cauz periferic sau central. [Grad A] Accidentele traheotomiei: leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pereilor traheei

[Grad C] Complicaiile traheotomiei: erodarea marilor vase fistul traheo-esofagian stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complicaii infecioase atelectazie detubarea accidental persistena stomei

[Grad C]

B:
Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene. Metode de respiraie artificial: respiraie gur la gur / gur la nas 44

dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI: o ventilaie cu balon Ruben o ventilaie asistat.

[Grad A]

C:
Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale; hemostaz prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea i imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii. [Grad A] Recomandarea 5.3. 2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractur de coloan cervical: nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea strii de contien: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

[Grad C] Recomandarea 5.4. 3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare; momentul prezentrii (dat, or); momentul producerii traumatismului (dat, or); etiologia traumatismului; bilanul traumatic local: 45

o forma clinic a fracturii de mandibul; o prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial; o localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial; o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; o leziunile dento-parodontale;

starea general a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii de mandibul se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. [Grad C] Recomandarea 5.5. TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura; obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelin cu frond mentonier [Grad C] n anumite situaii clinice tratamentul de urgen (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete (fisuri) fracturi mandibulare fr deplasare fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facil. [Grad C] administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

[Grad C] 46

II. TRATAMENTUL DEFINITIV

Recomandarea 5.6. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu n inciden antero-posterioar; c) radiografia de mandibul n inciden defilat (lateral); d) radiografia tangenial de ram i unghi mandibular; e) radiografia n inciden Parma; f) radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat (pentru dinii din focarul de fractur) g) CT sau CT cu reconstrucie 3D. [Grad B] Tratamentul urmrete reducerea i imobilizarea fracturii n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea corect a formei anatomo-clinice a fracturii. Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul sunt urmtoarele: Recomandarea 5.7. A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilar utilizeaz atele fixate cu ligaturi de srm interdentare. Recomandarea 5.8. Indicaii:

pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar, n urmtoarele forme anatomo-clinice:
o

fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fr deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facil fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin mas muscular (n general fr deplasare); fracturi condiliene: se aplic imobilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia fracturi duble de mandibul, la care reducerea normal a fragmentelor osoase s-a fcut cu uurin, fcnd posibil contenia corect prin imobilizarea intermaxilar.

pacieni la care este contraindicat sau care refuz intervenia chirurgical 47

[Grad C] Recomandarea 5.9. Pregtirea cavitii orale n vederea aplicrii aparatului de imobilizare: o o igienizare atitudinea fa de dinii din focarul de fractur va fi descris ulterior.

[Grad C] Recomandarea 5.10. Tipul i durata imobilizrii intermaxilare: imobilizarea rigid: o se recomand n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fr deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a fcut cu uurin o se menine 4-6 sptmni la aduli sau 6-8 sptmni la vrstnici. imobilizare elastic: o se aplic pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual este dificil; ulterior se aplic imobilizarea rigid o se menine 2 sptmni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe mecanoterapia. [Grad C] Recomandarea 5.11. Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur a. Dinii din focarul de fractur se extrag n momentul imobilizrii dac: sunt luxai n urma traumatismului (mobilitate excesiv); mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect; prezint fracturi corono-radiculare.

b. Dinii din focarul de fractur se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup imobilizarea intermaxilar dac: dinii din focarul de fractur au rol n contenia fracturii, dar prezint distrucii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinii pluriradiculari, etc.; dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care nu au rmas acoperii n grosimea osului;

48

Dup extracia acestor dini se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 1-2 sptmni. c. Dinii din focarul de fractur se conserv dac: dinii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care i-au pstrat vitalitatea i pot fi restaurai prin tratamente odontale/protetice; dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care au rmas acoperii n grosimea osului i nu mpiedic reducerea i contenia fracturii. d. Se indic extirparea pulpar la dinii din focarele de fractur, dac: dinii din focar nu rspund la testele de vitalitate dinii prezint semne de inflamaie pulpar dup traumatism.

Tratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist, de obicei dup ndeprtarea aparatului de imobilizare. e. Se indic rezecia apical cu obturaie de canal dac: dinii din focar prezint fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul la monoradiculari. Rezecia apical se poate efectua: o dup ndeprtarea aparatului de imobilizare o intraoperator, dac se practic osteosinteza. [Grad C]

49

Recomandarea 5.12.

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAIILE SECUNDARE tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din capitolul Infecii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie [Grad C] COMPLICAIILE TARDIVE leziuni dento-parodontale consolidarea ntrziat pseudartroza constricia mandibulei consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial anchiloza temporo-mandibular tulburri de cretere ale mandibulei, la copii tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.) malocluzii tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate tulburri psihice incontinen bucal epifora pierderi de substan osoas i/sau de pri moi tulburri psihice [Grad C] 50

B) METODE CHIRURGICALE
Recomandarea 5.13. Indicaii: [Grad C] Recomandarea 5.14. Particulariti ale osteosintezei abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur poate fi oral sau cutanat, n funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea tehnico-material a Seciei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i, nu n ultimul rnd, de experiena medicului curant n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat folosirea plcuelor de reconstrucie se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilar rigid sau elastic. [Grad C] fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal; fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase; fracturi cu interpoziii de pri moi/corpi strini ntre capetele fracturate; fracturi vechi, vicios consolidate, consolidri ntrziate, pseudartroze; unele forme de fracturi la pacienii edentai total; edentaii pariale ntinse, care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice; fracturi multiple sau cominutive; fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului; fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene; pacieni cu tulburri neuromotorii (epilepsie etc.) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice.

51

Recomandarea 5.15. FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII tratamentul se realizeaz de regul sub anestezie general imobilizarea se poate realiza astfel: o la copiii cu dentiie temporar: ine/gutier din acrilat, confecionate pe model redus i fixate prin cimentare o la copiii cu dentiie mixt se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar rigid / elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni o la copiii purttori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport n realizarea unei imobilizri intermaxilare rigide / elastice. [Grad C] Recomandarea 5.16. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAI a.) fracturile cu deplasare mic sau deplasare reductibil - imobilizare: vechi purttori de protez: se folosesc lucrrile protetice asociate cu capelin i frond mentonier; la pacienii neprotezai: se confecioneaz plci protetice superioare i inferioare cu valuri de ocluzie angrenate n poziie corect, asociate cu capelin i frond mentonier. [Grad C] b.) fracturile cu deplasri mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menine, prin simpla lor angrenare vechi purttori de protez: lucrrile protetice fixate prin ligaturi de srm trecute circumferenial n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular). dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic inferioar, fr val de ocluzie, solidarizat la corpul mandibulei prin ligaturi circumfereniale [Grad C] c.) fracturile cu deplasri importante, greu reductibile: osteosintez cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi de osteosintez. [Grad C]

52

Recomandarea 5.17.

FRACTURILE CONDILIENE
n funcie de localizarea focarului de fractur, se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte i subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt extracapsulare). a.) Fracturile intracapsulare se recomand imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmat de mecanoterapie asociat cu fizioterapie la nivelul articulaiei afectate. n fractura intracapsular a condilului la copii (prin cderile pe menton), dac nu exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand instituirea mecanoterapiei [Grad C] b.) Fracturile subcondiliene joase sau nalte tratamentul definitiv se poate realiza: imediat a

1.) printr-o metod ortopedic cel mai frecvent. 2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaii: o condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid o deplasri importante (ramul scurtat) [Grad C]

53

Recomandarea 5.18. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - n cazul abordului cervical) lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur

[Grad C] Recomandarea 5.19. COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durere, edem, trismus persistente hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior parez tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroz supuraie n focarul de fractur osteit / osteomielita de mandibul necroza avascular a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscena plgii cicatricile hipertrofice, cheloide pierderi de substan osoas i/sau de pri moi fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea sau exteriorizarea uruburilor i /sau plcuelor de osteosintez tulburri funcionale ale ADM tulburri estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfuncional al ATM constricie /anchiloz temporomandibular tulburri psihice

[Grad C] 54

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: I. II. Tratament de urgen; Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaiilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:
Recomandarea 6.1. Examen clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti: 1. 2. [Grad C] Recomandarea 6.2. 1. PACIENT N STARE GRAV La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC: Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol

3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital

A:
Eliberarea cilor aeriene superioare: identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = ngustarea pasajului aerian o imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar cu: bandaj mento-cefalic dispozitiv n zbal capelin cu frond mentonier.

pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n cazurile n care se asociaz fracturi cu dislocare a arcului mentonier o se realizeaz protracia limbii 55

[Grad A] Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin: poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar; traheotomia indicaii: o retropoziie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui i glotei o glosoptoz o hemoragie nazo-faringian incontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare; o dispnee de cauz periferic sau central. [Grad A]

B:
Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene. Metode de respiraie artificial: respiraie gur la gur / gur la nas dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI: o ventilaie cu balon Ruben o ventilaie asistat. [Grad A]

C:
Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale; hemostaz prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posibilelor plgi cervico-faciale o reducerea i imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. [Grad A]

56

Recomandarea 6.3. 2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractur de coloan cervical: nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea strii de contien: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie.

[Grad C] Recomandarea 6.4. 3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare; momentul prezentrii (dat, or); momentul producerii traumatismului (dat, or); etiologia traumatismului; bilanul traumatic local: o forma clinic a fracturii de maxilar; o prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial; o localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial; o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; o leziunile dento-parodontale;

starea general a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii maxilare se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. [Grad C] 57

Recomandarea 6.5. TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA) , dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni reducerea manual a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "n zbal" o capelin cu frond mentonier. [Grad C]

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:

Recomandarea 6.6. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: - radiografii n cel puin o inciden (fa, profil, semiaxial) - CT sau CT 3D cu reconstrucie tridimensional. [Grad C] Tratamentul se desfoar n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Metodele de tratament definitiv sunt urmtoarele: Recomandarea 6.7.

A. Metode ortopedice:
Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul. Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie local sau/i sedare. [Grad C] Recomandarea 6.8. Fracturi pariale de maxilar tratamentul se realizeaz prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul

leziunilor traumatice ale procesului alveolar". 58

[Grad C] Recomandarea 6.9. Fracturi orizontale de maxilar fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fr deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar rigid o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier [Grad C] fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode: traciune manual direct; traciune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare; procedeul Dufourmentel; cu ajutorul pensei Rowe-Killey. o imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie. [Grad C] Recomandarea 6.10. Fracturi verticale de maxilar tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale. [Grad C] Recomandarea 6.11. Fracturi mixte de maxilar mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar. [Grad C]

59

Recomandarea 6.12. Fracturi cominutive de maxilar de cele mai multe ori este necesar o asociere ntre tratamentul chirurgical i cel ortopedic. [Grad C] Recomandarea 6.13. Toate dispozitivele de imobilizare ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar vor fi meninute n medie 20-30 de zile. [Grad C]

60

Recomandarea 6.14.

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAIILE SECUNDARE tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din capitolul Infecii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie [Grad C] COMPLICAIILE TARDIVE leziuni dento-parodontale consolidarea ntrziat pseudartroza constricia mandibulei consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial anchiloza temporo-mandibular tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.) malocluzii tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate tulburri psihice incontinen bucal epifora pierderi de substan osoas i/sau de pri moi cu persistena comunicrilor oro-sinuzale sau oro-nazale tulburri psihice [Grad C] 61

62

B. Metode chirurgicale:
Recomandarea 6.15. Indicaii: fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edentai total.

[Grad C] Recomandarea 6.16. Metode: a. Metode panfocale: suspendrile scheletice de tip Adams b. Metode intrafocale: osteosinteza se poate realiza cu: - plcue i uruburi de osteosintez - fir de srm abord mixt - oral i tegumentar (facial) nainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Recomandarea 6.17. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial) lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur [Grad C] Recomandarea 6.18. COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durerea, edemul, trismusul persistent hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor infraorbitari parez tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substan osoas i/sau de pri moi 63

supuraie n focarul de fractur osteit / osteomielita de maxilar necroza avascular a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilar) dehiscena plgii cicatricile hipertrofice, cheloide fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea i sau exteriorizarea uruburilor i/sau a plcuelor de osteosintez tulburri funcionale ale ADM tulburri estetice dento-faciale malocluzii tulburri psihice [Grad C]

64

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENII EDENTAI TOTAL: Recomandarea 6.19. a) Metode ortopedice: la pacienii purttori de proteze: o reducerea manual a fracturii i aplicarea protezei, o contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier. la edentaii neprotezai: o confecionarea de ine linguale i plci palatinale cu valuri de ocluzie o contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier. [Grad C] Recomandarea 6.20. b )Metode chirurgicale: dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical, se recomand osteosinteza cu plcue miniaturizate i uruburi. [Grad C]

65

Recomandarea 6.21.

III.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TARDIVE:

Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n poziie vicioas a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feei; aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei; asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; telecantusul deviaii de sept nazal etc.

Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar: tulburri ocluzale cu afectarea funciei masticatorii; tulburri ale fonaiei; tulburri respiratorii datorate obstruciei cilor aeriene superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar; diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice; permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de substan osoas. Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal. Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor fizionomice i funcionale, constnd n metode de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiie, alogrefe etc.).

66

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILAR

Recomandarea 6.22. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: a) incidena semiaxial Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstrucie tridimensional. Recomandarea 6.23. 1. FRACTURILE FR DEPLASARE nu necesit tratament chirurgical [Grad C] Recomandarea 6.24. 2. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesit tratament chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea calusului interfragmentar. Recomandarea 6.25. Metode instrumentale: 1. reducere prin abord cutanat pe cale temporal (procedeul Gillies Dan Theodorescu) o dac osul zigomatic i menine poziia corect, elevatorul este ndeprtat o dac osul zigomatic are tendina la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se recomand meninerea n poziie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic 2. reducere pe cale sinuzal, cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon hemostatic; se indic mai ales n fracturile cominutive. [Grad C] Recomandarea 6.26. Osteosintez cu plcue i uruburi o indicaii: - fracturi vechi - fracturi cominutive 67

o abord mixt, oral i cutanat. [Grad C] Recomandarea 6.27. Complicaii: consolidri vicioase tulburri fizionomice tulburri funcionale parestezii-anestezii n teritoriul n. infraorbital. diplopie, enoftalmie. [Grad C]

68

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBIT

Recomandarea 6.28. metoda instrumental calea de abord: tegumentar/rino-sinuzal reducerea planeul orbitei prbuite n sinus se realizeaz cu un decolator sau elevator introdus n sinusul maxilar imobilizarea planeului orbitei n poziie corect se poate face cu me iodoformat sau balona hemostatic meninute intrasinuzal 10-12 zile [Grad C] Recomandarea 6.29. n cazul fracturilor de planeu orbitar cu hernierea n sinus a esutului celuloadipos orbitar: repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de refacerea orbitei cu autogref osoas sau alogref. [Grad C]

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE

Recomandarea 6.30. explorarea i sutura plgilor piramidei nazale; reducerea i coaptarea fragmentelor osteocartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale i contrapresiune extern prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecionat extemporaneu o tamponamentul foselor nazale se suprim treptat dup 7 zile o conformatorul extern este recomandat a se menine 7-10 zile. [Grad B] dac tratamentul nu s-a efectuat n primele 15 zile, se temporizeaz tratamentul, corectarea plastic a deficienelor realizndu-se dup 4-6 luni. [Grad C]

69

7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat de Andreasen: A. leziuni dentare; B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale; C. traumatisme ale procesului alveolar; D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.

A. LEZIUNILE DENTARE
Fractura radicular Recomandarea 7.1. Dini temporari dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar [Grad B] segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan). [Grad B] Recomandarea 7.2. Dini permaneni Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare: a. Fractura radicular n 1/3 apical Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui. [Grad B] b. Fractura radicular n 1/3 cervical Se pot adopta dou atitudini:

70

 [Grad B]

extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie); extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.

c. Fractura radicular n 1/3 medie Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular). [Grad B] d. Fractura radicular vertical Are ca indicaie extracia dintelui respectiv. [Grad B]

71

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR PARODONTALE

Luxaia cu intruzie Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice: Recomandarea 7.3. Dini permaneni favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur; repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu imobilizarea sa la dinii vecini; tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur) [Grad B] Recomandarea 7.4. Dini temporari dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent: extracie; dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupiei spontane; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras i se recomand antibioterapie. [Grad B] Luxaia cu extruzie Recomandarea 7.5. Dini permaneni dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil ulterior se realizeaz imobilizarea dintelui cu srm de 0,25 mm sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.

[Grad B] Recomandarea 7.6. Dini temporari 72

extracie. [Grad B]

Luxaia lateral Recomandarea 7.7. reducere manual n poziie corect imobilizare rigid la dinii vecini, pentru 2-8 sptmni examinarea periodic a vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar. sutura plgilor gingivale asociate [Grad B] Avulsia dentar Recomandarea 7.8. se poate ncerca replantarea, urmat de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile o dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, imobilizarea se va menine pentru 3-4 sptmni. sutura plgilor gingivo-mucoasei dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni se recomand o diet semilichid pentru 2-3 sptmni. chiar dac la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentar, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea stimuleaz resorbia radicular. n cazul dinilor temporari avulsionai nu se indic replantarea. [Grad B]

73

C. TRATAMENTUL PLGILOR MUCOASEI FIXE I MOBILE ORALE

Recomandarea 7.9. Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa de plgile orale asociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul).

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar Recomandarea 7.10. plgii [Grad B] Fractura peretelui alveolei dentare Recomandarea 7.11. reducerea fracturii sub presiune manual dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se imobilizeaz rigid dinii interesai ulterior se vor sutura plgile asociate imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la imobilizare (este suficient o diet semilichid pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare). [Grad B] Fractura procesului alveolar Recomandarea 7.12. reducerea fragmentului n poziie corect prin presiune manual imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare 74 control periodic al vitalitii dintelui/dinilor implicai, n servicii de medicin dentar reducerea manual a fracturii i tratamentul luxaiei/luxaiilor dentare asociate, dup explorarea

mpiedic reducerea, poate fi necesar osteosinteza. [Grad B] n toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanic dac se apreciaz c plgile sunt contaminate, n condiiile n care pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni. Recomandarea 7.13. METODE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. Gutiere acrilice 2. inele linguale 3. Imobilizarea cu srm "n 8" (ligatura hipocratic) 4. Gutier din rini compozite cu gravare acid 5. Imobilizarea semirigid/elastic. [Grad C] Recomandarea 7.14. COMPLICAII TERAPEUTICE POSIBILE hemoragia, echimoze, hematom durere, edem, tumefacii persistente complicaii infecioase mortificri pulpare dentare tulburri de dezvoltare ale dinilor permaneni ischemia/necroza prilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistena/accentuarea mobilitii dentare posttraumatice tulburri funcionale tulburri estetice dento-faciale modificri ocluzale disfuncie temporo-mandibular [Grad C]

75

76

8. TRATAMENUL INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 8.1. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. infeciile oro-maxilo-faciale sunt urgene medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic) 2. incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional, chiar dac acestea interfer zonele estetice faciale sau cervicale 3. incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate 4. alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile fasciale afectate, dar i n spaiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei. 6. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente, cu evacuarea esuturilor necrozate. 7. disecia practicat pentru drenaj este boant. 8. drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas; drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24- 72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ 9. splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale 10. tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal): a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat b) extracie dac dintele este compromis (dup examen clinic i radiologic).

77

CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECII NESPECIFICE 1. Infecii periosoase - spaiul vestibular - spaiul palatinal - spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare - bucal - canin - infratemporal b) primare mandibulare - bucal - submandibular - submentonier - sublingual c) secundare - maseterin - pterigomandibular - temporal superficial i profund - laterofarigian - prevertebral - parotidian d) localizri particulare - abcesul limbii - abcesul orbitei 3. Supuraii difuze - flegmonul planeului bucal - flegmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite - acute - cronice

78

6. Infecii osoase - osteoperiostit - osteit - osteomielit a. supurat acut b. supurat cronic c. nesupurat - osteonecroz B. INFECII SPECIFICE 1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC

79

Recomandarea 8.2.

TIPUL DE ANESTEZIE N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii : [Grad C] ANESTEZIA GENERAL Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii: [Grad C] n cazul inciziilor cutanate; n abcesele de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; copii; pacieni necooperani. abcese localizate ale prilor moi; abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuza anestezia general; n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen. cnd nu exist posibilitatea efecturii anesteziei generale n Seca/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

80

Recomandarea 8.3. CONDIII DE TRATAMENT N SECIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE Urmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: pacieni cu afeciuni generale asociate; pacieni cu status imun compromis ( diabet, afeciuni renale, alcoolism, tumori maligne, tratamente imunosupresoare); stare toxicoseptic evaluat clinic; evoluie rapid a supuraiei; extensie n spaii fasciale de vecintate; pacieni care necesit anestezie general; risc crescut de hemoragie postoperatorie; necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice. [Grad C]

81

Recomandarea 8.4. ANTIBIOTERAPIA PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE Se administreaz antibiotice la urmtoarele categorii de pacieni: pacienii cu patologie general asociat; pacienii cu supuraii cu evoluie i extensie rapid; pacienii cu supuraii ale spaiilor fasciale; pacienii cu supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat; pacienii cu stare general alterat, cu febr peste 380C sau tulburri de respiraie.

[Grad C] Antibioterapia de prim intenie Const n administrarea de antibiotice uzuale, de preferin n asociere, eficiente pe flora aerob i anaerob. Antibioterapia intit Se recomand administrarea conform antibiogramei ori de cte ori este posibil, n funcie de baza tehnico-material, n urmtoarele situaii: [Grad C] tratamentul iniial antibiotic ineficient; extensia supuraiei sub tratamentul antibiotic de prim intenie; supuraii severe n spaiile fasciale; alergii la antibioticele uzuale; pacieni cu afeciuni generale sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomielit); evoluie indelungat, sau cu tratamente antibiotice repetate n antecedente.

82

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE Recomandarea 8.5. CELULITA Tratamentul se poate desfura n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare

[Grad B] Recomandarea 8.6. ABCESUL VESTIBULAR Tratamentul se poate desfura n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.7. ABCESUL PALATINAL Tratamentul se poate desfura n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare. [Grad B] Recomandarea 8.8. ABCESUL SPAIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR) Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenaj pe cale cutanat 83

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B]

Recomandarea 8.9. ABCESUL SPAIULUI GENIAN Tratamentul se poate desfura n ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat n funcie de localizarea supuraiei tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.10. ABCESUL SPAIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.11. ABCESUL SPAIULUI CANIN Tratamentul se poate desfura n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.12. ABCESUL SPAIULUI INFRATEMPORAL 84

Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial incizia i drenajul se pot practica oral i/sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.13. ABCESUL SPAIULUI SUBMANDIBULAR Tratamentul se instituie n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizia i drenajul se practic pe cale cutanat (abordul oral este indicat numai n cazul evoluiei supuraiei n "recesus-ul submandibular") tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.14. ABCESUL SPAIULUI SUBLINGUAL Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.15. ABCESUL SPAIULUI SUBMENTONIER Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizie i drenaj pe cale cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare

85

[Grad B]

Recomandarea 8.16. ABCESUL SPAIULUI MASETERIN Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) tratamentul dintelui cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.17. ABCESUL SPAIULUI PTERIGOMANDIBULAR Tratamentul se instiuie n condiii de spitalizare n Secie / Compartimentde Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dinte cauzal: radical sau conservatore [Grad B] Recomandarea 8.18. ABCESUL SPAIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul se practic pe cale cutanat tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.19. ABCESUL SPAIULUI LATEROFARINGIAN Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment 86

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical sau conservatoare [Grad B] Recomandarea 8.20. ABCESUL SPAIULUI RETROFARINGIAN Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizia i drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: radical [Grad B] Recomandarea 8.21. ABCESUL SPAIULUI PAROTIDIAN Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizia i drenaj prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de factorul cauzal [Grad B] Recomandarea 8.22. ABCESUL DE LIMB (PORIUNEA PRESULCAL) Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizia i drenajul se practic oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de factorul cauzal [Grad B] Recomandarea 8.23. 87

ABCESUL ORBITEI Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de factorii cauzali [Grad B] Recomandarea 8.24. FLEGMONUL DE PLANEU BUCAL Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizie numai prin abord cutanat i drenajul multiplu al spaiilor fasciale primare explorarea , dac este cazul, a spaiilor fasciale secundare ori de cte ori este posibil, n funcie de baza tehnico-material, se poate recolta secreie pentru antibiogram drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, meninut n medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitic antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie atitudinea fa de factorii cauzali [Grad B] Recomandarea 8.25. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: incizii cutanate i orale, drenajul multiplu al spaiilor fasciale ori de cte ori este posibil, n funcie de baza tehnico-material, se poate recolta secreie pentru antibiogram drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, meninut n medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitic antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie atitudinea fa de factorul cauzal [Grad B] 88

Recomandarea 8.26. FASCIITA NECROZANT Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizia i drenajul prin abord cutanat incizii largi, cu abordul spaiilor fasciale afectate, i eventual explorarea spaiilor fasciale ce ar putea fi interesate necrectomie (ndeprtarea esuturilor necrotice fasciale, esut subcutanat, tegumentare, musculare) drenajul plgii irigaii largi cu soluii antiseptice antibioterapie consult interdisciplinar n cazul evoluiei ctre mediastin, impunnd de cele mai multe ori transferul bolnavului ntr-un servicu de chirurgie toracic. atitudinea fa de factorul cauzal plastia defectului dup remiterea complet a fenomenelor supurative [Grad B] Recomandarea 8.27. ADENITA Tratamentul se instituie n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) n faza congestiv tratament chirurgical (incizie i drenaj), n funcie de stadiul clinic evolutiv atitudinea fa de factorul cauzal (conservator/radical) [Grad B] Recomandarea 8.28. OSTEOPERIOSTITA Tratamentul se instituie n condiii de ambulator sau n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: atitudinea fa de dintele cauzal: extracia 89

tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) [Grad B]

Recomandarea 8.29. OSTEITA Tratamentul se instituie n condiii de ambulator sau n Secie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: atitudinea fa de dintele cauzal: extracia chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) [Grad B] Recomandarea 8.30. OSTEOMIELITA ACUT SUPURAT Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: tratament antibiotic incizia abceselor periosoase, lrgirea traiectelor fistuloase splturi abundente cu soluii antiseptice extracia dinilor cauzali [Grad B] Recomandarea 8.31. OSTEOMIELITA CRONIC Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie/ Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial, n funcie de evoluia clinic: corticotomie sechestrectomie rezecie osoas segmentar i refacerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie antibioterapie [Grad B] Recomandarea 8.32. 90

NECROZA OSOAS POSTIRADIERE Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: drenajul coleciilor supurate i irigaii cu soluii antiseptice sechestrectomie pentru sechestrele osoase delimitate rezecie osoas segmentar i refacerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie antibioterapie [Grad B]

Recomandarea 8.33. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUP TRATAMENT CU BIFOSFONAI Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: debridare prin manopere ct mai puin traumatizante sechestrectomie, dup confirmarea radiologic a delimitrii complete a sechestrului osos refacerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie n cazul fracturii n os patologic antibioterapia [Grad B] Recomandarea 8.34. ACTINOMICOZA Tratamentul se instituie n condiii de spitalizare n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial: incizii largi ale abceselor, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie. recoltare secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examen histopatologic i bacteriologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral, iar n caz de recidiv se practic rezecii osoase marginale sau segmentare. mee iodoformate mbibate n proteinat de Ag sau povidon atitudinea fa de dintele cauzal antibioterapie [Grad B] 91

Recomandarea 8.35. ACCIDENTE I COMPLICAII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: leziuni ale marilor vase leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar) leziuni ale ramurilor nervului facial. [Grad C]

COMPLICAII hemoragie obstrucia cilor aeriene tromboflebita de sinus cavernos mediastinite complicaii septice multiorganice necroze tegumentare tulburri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior i infraorbitar tulburri de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial. [Grad C]

92

9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PRILOR MOI
EXCIZIA I/SAU ALUNGIREA PLASTIC A FRENURILOR I BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. Frenoplastie Recomandarea 9.1. Indicaii: frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte i subiri, fr hipertofia mucoasei, inserate pe creasta alveolar. [Grad B] b. Frenectomia cu frenoplastie Recomandarea 9.2. Indicaii: frenuri hipertrofiate bride cicatriciale [Grad B] c. Frenoplastia cu vestibuloplastie Recomandarea 9.3. Indicaii:
frenuri labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

[Grad B]

93

PLASTIA ANURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibul Recomandarea 9.4. Indicaii: nlimea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii.

[Grad B] Recomandarea 9.5. Complicaii: o modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier [Grad C] Plastia anului pelvilingual Recomandarea 9.6. Indicaii: os alveloar cu contur corespunztor protezrii nlime de cel puin de 15 mm.

[Grad B] Recomandarea 9.7. Complicaii: hematomul disecant de limb i planeu

[Grad C] Vestibuloplastia la maxilar Recomandarea 9.8. Indicaii:

94

atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar [Grad B]

EXCIZIA I MODELAREA PLASTIC A HIPERTROFIILOR I HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum) Recomandarea 9.9. atitudinea terapeutic este descris n ghidul Tumorile benigne ale prilor moi orale [Grad B] Fibromatoza tuberozitar Recomandarea 9.10. este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale [Grad B] Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal Recomandarea 9.11. este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic [Grad B] Hiperplazia gingival Recomandarea 9.12 gingivectomie cu gingivoplastie [Grad B] Creasta balant Recomandarea 9.13 nainte de ndeprtarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea stabili gradul de resorbie osoas. frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea naltimii anului 95 aprecierea ndeprtrii suficiente a esuturilor este dificil

vestibular; n aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar. [Grad B]

96

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extracia alveoloplastic Recomandarea 9.14. Alveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical prin care se realizeaz extracia dentar, presupunnd regularizarea osoas i sutura postextracional. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Recomandarea 9.15. Indicaii: creast alveolar edentat neregulat (cu exostoze) creast alveolar ascuit (n lam de cuit)

[Grad B] Recomandarea 9.16. Complicaii: o reducerea marcat a nlimii i/sau limii crestei alveolare [Grad C] Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite Recomandarea 9.17. Presupune dezinseria m. milohioidian. Repoziionarea fibrelor musculare este greu de controlat, astfel c se recomanda asocierea acestei metode cu adncirea anului paralingual [Grad C] Recomandarea 9.18. Accidente i complicaii: o hemoragia, hematomul o lezarea prilor moi ale planeului o lezarea n.lingual. 97

[Grad C] Rezecia modelant a apofizelor genii hipertrofice Recomandarea 9.19. Tratamentul este numai chirurgical [Grad C] Recomandarea 9.20. Accidente i complicaii: o hemoragie, hematomul de planeu o lezarea prilor moi [Grad C] Rezecia modelant a spinei nazale anterioare Recomandarea 9.21. Se indic n cazurile de resorbie marcat a crestei alveolare n regiunea frontal superioar. [Grad C] Tuberoplastia Recomandarea 9.22. Este frecvent asociat cu excizia i modelarea plastic a fibromatozelor tuberozitare [Grad B] Recomandarea 9.23. Accidente i complicaii: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva. Plastia modelant a torusurilor (palatinal / mandibular) Recomandarea 9.24. Torusul palatin i mai rar cel mandibular necesit excizie, atunci cnd prin mrimea sau neregularitatea sa mpiedic stabilitatea protezei [Grad B]

98

Recomandarea 9.25. Accidente i complicaii: hemoragie, hematom de planeu bucal dehiscene recidiva [Grad C]

99

B. MRIREA OFERTEI OSOASE

Recomandarea 9.26. Mrirea ofertei osoase se poate realiza prin urmtoarele metode: Osteoplastia de adiie: poziionarea grefei pe suprafaa zonei receptoare n vederea corectrii nlimii/limii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoas Osteoplastia de interpoziie: poziionarea grefei ntre dou fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Recomandarea 9.27. Se pot utiliza urmtoarele categorii de materiale de adiie: Autogref = gref recoltat de la acelai individ Alogref = gref recoltat de la un individ din aceeai specie (din bnci de esuturi) Heterogref = gref recoltat de la alte specii (xenogref) Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implanteaz n esuturile vii n general, grefele de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).

AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone: Cavitatea oral: tuberozitatea maxilar; simfiza mentonier; trigon retromolar/ram ascendent mandibular.

De la distan: calvaria; tibia; creasta iliac.

100

RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE MAXILAR

Blocurile osoase (grefe de apoziie) Recomandarea 9.28. Indicaii: atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale creste alveolare ascuite

[Grad C] Recomandarea 9.29. Complicaii: dehiscen resorbia grefei infecie. [Grad C] Bloc osos de interpoziie (metoda n sandwich) Recomandarea 9.30. Indicaii: atrofia maxilar sever

[Grad C] Recomandarea 9.31. Complicaii: fractura osului maxilar dehiscen resorbia grefei infecie recidiva.

[Grad C] Osteoplastia procesului alveolar cu gref de os fragmentat Recomandarea 9.32. 101

Indicaii: toate tipurile de atrofii reconstrucia defectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne [Grad C] Recomandarea 9.33. Complicaii: dehiscena plgii, cu descoperirea plasei supuraia i necroza. [Grad C]

Recomandarea 9.34. REGENERAREA OSOAS DIRIJAT Const n aplicarea unei bariere pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas. Astfel, se pot folosi: membrane plasate n defect n contact intim / fixate cu micropini membranele neresorbabile mebranele resorbabile

plasele de titan

[Grad C] ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Recomandarea 9.35. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: ortopantomograma SAF CT [Grad C] Intervenia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor: 102

Recomandarea 9.36. Contraindicaii locale: o sinuzita maxilar acut sau cronic, o rinita alergic, o radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial [Grad C] Recomandarea 9.37. Complicaii: perforarea membranei sinuzale: o perforaiile care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile sinuzita maxilar comunicare persistent oro-sinuzal pierderea grefei i a implanturilor [Grad C]

RECONSTRUCIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR

Recomandarea 9.38. Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.

TRANSPOZIIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

Recomandarea 9.39. Indicaii: zonele mandibulare atrofiate, atunci cnd este imposibil osteoplastia procesului alveolar repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri: o abord anterior i transpoziia nervului alveolar inferior o abord lateral i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferior [Grad C] 103

Recomandarea 9.40. Accidente: hemoragia lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv

[Grad C] Recomandarea 9.41. Complicaii: tulburri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi [Grad C]

104

10. TRATAMENTUL AFECIUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice coroborate cu rezultatele evalurii dento-parodontale i ale examenelor complementare. Recomandarea 10.1. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode: [Grad C] radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feei (SAF) radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogram) examenul CT sau RMN endoscopia sinuzal

105

I. SINUZITA MAXILAR ACUT DE CAUZ DENTAR

Tratamentul presupune: 1. asigurarea drenajului sinuzal corespunztor 2. combatera infeciei i inflamaiei sinuzale 3. ndeprtarea factorului cauzal Recomandarea 10.2. 1. Asigurarea drenajului sinuzal: decongestive nazale pentru 7-10 zile puncie sinuzal [Grad B] Recomandarea 10.3. 2. Tratamentul medicamentos: antibioterapia o se ncepe empiric, cu antibiotice cu spectru larg o se continu cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei o durata: 7-14 zile AINS

[Grad B] Recomandarea 10.4. 3. ndeprtarea factorului cauzal: ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzal, prin tratament: o radical (extracia dentar, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) o conservator (tratament endodontic, rezecie apical). [Grad B]

106

II. SINUZITA MAXILAR CRONIC DE CAUZ DENTAR

Tratamentul presupune: 1. ndeprtarea factorului cauzal 2. tratamentul medicamentos 3. tratamentul chirurgical Recomandarea 10.5. 1. ndeprtarea factorului cauzal: ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzal, prin tratament: o radical (extracia dentar, odontectomia molarului de minte/caninului inclus, chistectomie) o conservator ((tratament endodontic, rezecie apical). [Grad B] Recomandarea 10.6. 2. Tratamentul medicamentos: substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute.

[Grad B] Recomandarea 10.7. 3. Tratamentul chirurgical: cura radical a sinusului maxilar [Grad B] Recomandarea 10.8. Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus: hemoragie din arteriolele intraosoase lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital lezarea a. sfenopalatine [Grad C] Recomandarea 10.9. Complicaii postoperatorii ale curei radicale de sinus: hemoragie, hematom genian 107

durere, tumefacie, edem, echimoze persistente simptomatologie sinuzal cu jen dureroas meteo-dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat, pe termen mediu sau lung rinoree sero-mucoas persistent tulburri de sensibilitate la nivelul dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat recidive epifora complicaii septice de spaiu infratemporal obstrucie nazal comunicare oro-sinuzal persistent tulburri de gust sau miros/anosmie modificri de fonaie [Grad C]

108

COMUNICAREA ORO-SINUZAL
A. COMUNICAREA ORO-SINUZAL IMEDIAT (DESCHIDEREA ACCIDENTAL A SINUSULUI MAXILAR)
Recomandarea 10.10. 1. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT PRIN EXTRACIA COMPLET A DINTELUI plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicrii, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal. [Grad B] Recomandarea 10.11. 2. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZAL reevaluare radiologic urmat de finalizarea extraciei pe cale alveolar lrgit (Wassmundt) plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale tratament medicamentos i respectarea recomandrilor legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal. [Grad B] Recomandarea 10.12. 3. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE N PLIN CAVITATE SINUZAL, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE extracia dentar prin abord sinuzal plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale o dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar (n aceeai edin sau ntr-o etap chirurgical ulterioar). [Grad B] 109

B. FISTULA ORO-SINUZAL (COMUNICAREA ORO-SINUZAL VECHE)

Recomandarea 10.13. cura radical a sinusului maxilar i plastia comunicrii oro-sinuzale, n aceeai edin dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat n primele 7-10 zile postextracional: o plastia comunicrii se poate temporiza 3-4 luni, aplicndu-se, dac este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie, dac nu intervin complicaii sinuzale acute o intervenia chirurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului maxilar nsoit de plastia comunicrii. [Grad B]

110

11. TRATAMENTUL CHISTURILOR I PRILOR MOI ORALE I CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizrii i a esuturilor din care provin: Chisturi ale prilor moi orale Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos i gua lingual

Chisturi salivare (ale prilor moi orale) Mucocelul i sialochistul Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului i anexelor sale Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

111

Recomandarea 11.1. CHISTUL DERMOID extirpare: o abord oral sau cutanat, n funcie de localizare; uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.2. CHISTUL TERATOID dac are dimensiuni importante la natere i determin obstrucia cailor aeriene superioare: traheotomie de urgen neonatal [Grad E] extirpare (dificil, avnd in vedere numeroasele aderene perilezionale) o examenul histopatologic al piesei operatorii o poate recidiva (potenial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale). [Grad C]

Recomandarea 11.3. CHISTUL BRANHIAL extirpare o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.4. Complicaii postoperatorii: leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial) cicatrici cheloide.

[Grad C] Recomandarea 11.5. CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS 112

extirpare o abord cervical o deoarece are o membran subire, extirparea este dificil i exist riscul perforrii chistului n timpul interveniei o dac ader la mucoasa lingual, este necesar i extirparea unei poriuni din mucoas, urmat de sutura plgii rezultate la nivelul bazei limbii. o piesa de rezecie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 11.6. Complicaii intra sau postoperatorii: recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete complicaii infecioase obstrucia cilor aeriene superioare lezarea n.hipoglos lezarea ramului inferior al n. facial

[Grad C] Recomandarea 11.7. FISTUL CERVICAL MEDIAN: extirpare o nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea i definirea traiectului fistulos, care s permit o excizie complet o piesa de rezecie va include poriunea tegumentar care circumscrie orificul fistulos, traiectul fistulos i fragmentul osos hiodian de care acesta ader o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 11.8. GUA LINGUAL n majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical [Grad C] 113

dac induce tulburri respiratorii importante: extirpare parial / total o examenul histopatologic al piesei operatorii o tratament hormonal de substituie condus de endocrinolog, n cazul n care este singurul esut tiroidian al pacientului [Grad C]

Recomandarea 11.9. MUCOCELUL I SIALOCHISTUL glande salivare mici: extirpare mpreun cu glandele salivare implicate o are potenial mare de recidiv o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] glanda parotid: extirpare prin abord similar parotidectomiei o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] sinus maxilar: o nu necesit n general tratament o dac are dimensiuni mari i obstrueaz ostiumul sinusului maxilar, ntreinnd fenomenele de sinuzit cronic: cura radical a sinusului maxilar. [Grad C] Recomandarea 11.10. RANULA Prezint dou forme clinice: ranula sublingual i ranula n bisac (ranula suprahioidian) marsupializare o se asociaz cu o rat mare de recidiv [Grad E] extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, mpreun cu glanda sublingual o ranula sublingual: abord oral, la nivelul planeului bucal o ranula n bisac: abord cutanat uneori abord chirurgical mixt, oral i cutanat. ranula suprahioidian cu evoluie strict sub m. milohioidian: abord cervical, submandibular 114

extirpare se face de cele mai multe ori, mpreun cu glanda submandibular de care ader

o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 11.1. Complicaii intra i postoperatorii: hemoragie postoperatorie imediat sau tardiv recidiv prin imposibilitatea extirparii complete lezarea nervului lingual lezarea ductului Wharton i staz salivar retrograd lezarea ramului inferior al nervului facial (n cazul abordului cutanat) [Grad C]

Recomandarea 11.12. CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID extirpare complet o este necesar i extirparea poriunii tegumentare care ader de chist, printr-o excizie n felie de portocal. o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 11.13. CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE

tratament similar chistului epidermoid/sebaceu. [Grad C]

115

12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PRILOR MOI ORALE I CERVICO-FACIALE

Clasificarea leziunilor frecvente n teritoriul oro-maxilo-facial: I. Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii a. Epulis-like Hiperplazia fibroas inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: o gingival (epulis granulomatos) o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) o granulomul gravidei (tumora de sarcin) Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital)

b. Musculare Hipertrofia maseterin benign Miozita osifiant

II. Tumori benigne epiteliale Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise Papilomul

Tumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc. Leziuni pigmentare ale mucoasei i tegumentului Macula melanic oral Nevul melanocitic dobndit i variantele sale

Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

116

III. Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase Fibromul Fibromatoza gingival

Tumori ale esutului adipos Lipomul Lipomatoza cervico-facial (sindromul Madelung)

Tumori ale structurilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul

Tumori ale esutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul

IV. Tumori vasculare i limfatice Hemangiomul Malformaii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminal (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul Hemangiopericitomul

V. Coriostoame osoase i cartilaginoase Osteomul prilor moi Condromul prilor moi

117

I. HIPERPLAZII I HIPERTROFII REACTIVE I INFLAMATORII (EPULIS-LIKE)

Recomandarea 12.1. HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE iniial atitudinea este similar celei adoptate fa de orice leziune a mucoasei orale care ridic suspiciunea de form de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul Atitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-faciale): se recomand pacientului s renune la purtarea protezei timp de 10-14 zile i se prescrie un colutoriu antiinflamator [Grad C] dac leziunea se remite n totalitate, se readapteaz marginal/reface proteza, iar pacientul va fi dispensarizat [Grad C] dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului, se practic extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa clinic sntoas; se recomand meninerea periostului. examenul histopatologic al piesei operatorii dup intervenia chirurgical se recomand aplicarea protezei dentare readaptat marginal/refcut [Grad C] Recomandarea 12.2. GRANULOMUL PIOGEN o extirpare o identificarea i ndeprtarea factorului iritativ local o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.3. Granulomul gravidei (tumora de sarcin): o o [Grad C] risc mare de recidiv pe perioada sarcinii. nu se recomand intervenia chirurgical

Recomandarea 12.4. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) 118

Rata de recidiv este semnificativ, de 15-20%. extirparea formaiunii tumorale cu margini de siguran, mpreun cu esuturile parodontale din care deriv poate fi necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.5. GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidiv este de aproximativ 10%. extirparea formaiunii tumorale cu margini de siguran, mpreun cu periostul subiacent, pn la nivelul crestei alveolare edentate de cele mai multe ori este necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.6. GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) extirparea formaiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 12.7. HIPERTROFIA MASETERIN BENIGN decondiionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterin (echilibrare ocluzal, gutiere ocluzale etc.) rezecia modelant a muchiului maseter: are caracter de corecie fizionomic, fiind practicat doar la solicitarea pacientului injectarea de toxin botulinic, doar la solicitarea pacientului.

[Grad C] Recomandarea 12.8. MIOZITA OSIFICANT TRAUMATIC 119

extirparea leziunii i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] asocierea mecanoterapiei [Grad C] dac este prezent anchiloza temporo-mandibular: o artroplastie cu material de interpoziie o refacerea chirurgical a ATM cu protez de glen i condil dac exist posibilitile tehnico-materiale de realizare [Grad C]

II. TUMORI BENIGNE EPITELIALE

Recomandarea 12.9. PAPILOMUL extirparea formaiunii, mpreun cu baza de implantare examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.10. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI extirparea formaiunii tumorale, mpreun cu glanda/glandele salivare accesorii i cu o poriune din mucoasa acoperitoare au o rat crescut de recidiv examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

Recomandarea 12.11. FIBROMUL extirparea formaiunii tumorale o localizare mucozal: extirparea se realizeaz mpreun cu baza de implantare (sesil sau pediculat), printr-o incizie eliptic plasat n esut clinic normal 120

o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.12. FIBROMATOZA GINGIVAL gingivectomie extins i examen histopatologic al piesei operatorii tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist are caracter recidivant, practic refcndu-se la 1-2 ani de la intervenie. [Grad C] Recomandarea 12.13. LIPOMUL n teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, i mai rar oral. se recomand extirparea formaiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.14. SCHWANNOMUL extirparea formaiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.15. TUMORA CU CELULE GRANULARE Rata de recidiv este relativ crescut. extirparea formaiunii tumorale, mpreun cu esut adiacent clinic normal examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.16. NEUROFIBROMUL SOLITAR 121

extirparea formaiunii tumorale mpreun cu o poriune de esut adiacent examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

Recomandarea 12.17. NEUROFIBROMATOZA neurofibromatoza periferic (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenie curativ o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburri funcionale importante o examenul histopatologic al piesei operatorii neurofibromatoza central (tip II): tratament specific neurochirurgal. [Grad C] Recomandarea 12.18. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC necesit angiografie preoperator extirparea formaiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii dac tumora nglobeaz carotida, necesit colaborarea cu chirurgul cardio-vascular o ndeprtarea tumorii prin rezecia segmentar a carotidei o angioplastia cu autogref vascular sau cu materiale aloplastice n colaborare cu chirurgul vascular. chiar dup extirparea complet exist un risc de recidiv de 5-10%. [Grad C] Recomandarea 12.19. RABDOMIOMUL extirparea formaiunii, mpreun cu esut muscular adiacent nemodificat clinic. examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.20. LEIOMIOMUL 122

extirparea formaiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii recidivele sunt rare, n schimb se descrie apariia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceeai localizare [Grad C]

IV. TUMORI VASCULARE I LIMFATICE

Recomandarea 12.21. HEMANGIOMUL leziuni mici, care nu induc afectri funcionale: dispensarizare [Grad C] leziuni n etapa proliferativ - se poate practica: a. terapie cortizonic pe cale general pe o durat de 60-90 de zile, condus n colaborare cu medicul internist [Grad C] efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice: hematoame necroz tegumentar atrofia cutanat modificri de culoare a tegumentelor.

1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical:

pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezional de corticoizi [Grad D] dup scderea dozei de cortizon, hemangiomul poate s revin la acelai aspect clinic

b. scleroterapia [Grad C] indicaii: hemangioamele mici n formele de dimensiuni mari, este necesar asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugical, dac aceasta este posibil injectarea intralezional de ageni sclerozani [Grad C] 2) radioterapia: 123

[Grad C] o indicaie: hemangioamele persistente la aduli o tratamentul se realizeaz n colaborare cu medicul oncolog o postterapeutic se reevalueaz gradul de involuie i esutul cicatriceal format, uneori fiind necesar tratament chirurgical: rezecie ampl i reconstrucia cu lambouri pediculate / liber vascularizate [Grad C] 3) tratamentul chirurgical o indicaii limitate: hemangiome de mici dimensiuni i cu cretere relativ lent, dar a cror localizare induce tulburri funcionale semnificative o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 12.22. MALFORMAIILE VASCULARE scleroterapia [Grad C] tratamentul chirurgical (de rezerv): extirpare i reconstrucia defectului postexcizional, cu examen histopatologic al piesei operatorii o necesit evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie i practicarea embolizrii temporare sub control angiografic n clinicile de chirurgie vascular o se recomand efectuarea interveniei chirurgicale n primele 24-48 de ore de la embolizarea temporar, dac este posibil [Grad E] Recomandarea 12.23. SINDROMUL STURGE-WEBER laser-terapie [Grad C] tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competena medicului neurochirurg

Recomandarea 12.24. LIMFANGIOMUL 124

se recomand o atitudine expectativ cel puin pn la vrsta de 5 ani [Grad C] scleroterapie [Grad C] tratament chirurgical (de rezerv): extirpare i examen histopatologic al piesei operatorii o se poate practica doar dup investigare imagistic a extinderii leziunii: ecografie Dopller i RMN o recidivele sunt relativ frecvente [Grad C]

Recomandarea 12.25. HEMANGIOPERICITOMUL extirpare cu margini libere n suprafa i profunzime i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] prezint risc de recidiv.

125

13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE I OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE

CLASIFICARE (DUP OMS): I. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de erupie (hematomul de erupie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom) chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) chistul globulomaxilar

II. Chisturi inflamatorii chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral chistul rezidual cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne

III. Pseudochisturi

126

Recomandarea 13.1. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: - ortopantomogram - radiografii retroalveolare - CT / CT 3D cu reconstrucie

I. CHISTURILE DE DEZVOLTARE
Recomandarea 13.2. KERATOCHISTUL ODONTOGEN chistectomie: pentru formele de dimensiuni mici o pentru cazurile care intereseaz unghiul i ramul mandibular se poate folosi abordul cervical o dinii adiaceni pot fi meninui dac nu au raport lezional sau nu prezint mobilitate intraoperatorie o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza dac exist plan de clivaj ntre nerv i formaiunea chistic [Grad B] marsupializare: o se poate practica ntr-o prim etap numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci cnd se urmrete posiblitatea erupiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic. [Grad C] rezecie osoas marginal sau segmentar cu sau fr dezarticulare indicaii: leziune de mari dimensiuni, cnd procesul tumoral efracioneaz una sau ambele corticale, cu exteriorizarea chistului n prile moi i n recidivele multiple dup chistectomie [Grad B] Keratochisturile prezint un risc crescut de recidiv (peste 50%), n special dup chistectomie sau marsupializare. Recomandarea 13.3. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) chistectomie i odontectomia dintelui (semi)inclus 127

o dac se consider c este necesar i totodat posibil erupia se poate conserva dintele o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei se poate practica abordul cervical [Grad B] marsupializare: o se poate practica ntr-o prim etap pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, urmat de examenul histopatologic al piesei operatorii o ntr-o etap chirurgical ulterioar, se va practica chistectomia. [Grad D] Recomandarea 13.4. CHISTUL DE ERUPIE n general nu necesit tratament

[Grad C] uneori este necesar marsupializarea chirurgical

[Grad C] Recomandarea 13.5. CHISTUL PARODONTAL LATERAL chistectomie conservarea dinilor adiaceni, dac nu au mobilitate mai mare de gradul I.

[Grad C] Recomandarea 13.6. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI chistectomie

[Grad C] Recomandarea 13.7. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NSCUTULUI nu necesit tratament chirurgical, avnd n vedere involuia spontan n primele trei luni de via [Grad C] 128

Recomandarea 13.8. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT formele endoosoase: chistectomie i examenul histopatologic al piesei operatorii formele extraosoase: extirpare i examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recomandarea 13.9. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR chistectomie cu chiuretaj osos avnd n vedere caracterul agresiv i recidivant, uneori este necesar rezecia osoas (marginal sau segmentar) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C] Recidivele sunt frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Recomandarea 13.10. CHISTUL NAZO-PALATIN chistectomie

[Grad C] Recomandarea 13.11. CHISTUL MEDIAN PALATINAL chistectomie

[Grad C] Recomandarea 13.12. CHISTUL NAZO-LABIAL chistectomie o uneori, pentru radicalitate, este necesar includerea n pies a unei poriuni din fibromucoasa planeului nazal, dac chistul ader de aceasta. [Grad C]

129

II. CHISTURI INFLAMATORII

Recomandarea 13.13. CHISTUL PERIAPICAL chisturile de dimensiuni mici i medii: o dac dintele cauzal este recuperabil protetic i dac mai puin de 1/3 din rdcin este inclus n formaiunea chistic: chistectomie cu rezecia apical; o dac dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dac mai mult de 1/3 din apex este inclus n formaiunea chistic: extracia dentar i chistectomia prin alveola postextracional sau prin abord vestibular [Grad B] chisturile de mari dimensiuni: o de elecie: chistectomia cu sau fr conservarea dinilor cu interesare chistic [Grad B] o n cazul chisturilor maxilar, care se extind ctre sinusul maxilar, exist dou posibiliti: [Grad B] o marsupializarea se poate practica pentru: chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibul (risc crescut de fractur n os patologic) la pacieni cu afeciuni asociate care contraindic o intervenie de lung durat [Grad C] chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie important n sinusul maxilar sau n fosele nazale se menine o separaie osoas minim ntre peretele chistic i mucoasa sinuzal: nu este necesar cura radical a sinusului maxilar dac chistul afecteaz mucoasa sinuzal se indic chistectomia asociat curei radicale a sinusului maxilar

130

Recomandarea 13.14. CHISTUL RADICULAR LATERAL principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical avnd n vedere evoluia lateral a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar, n cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectat, impunnd extracia dentar i/sau chistectomia cu abord alveolar. [Grad B] Recomandarea 13.15. CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica n dou forme: chist rezidual dup tratament endodontic: chistectomie cu rezecie apical [Grad B] chist rezidual dup extracia dentar: chistectomie [Grad B] Recomandarea 13.16. CHISTUL GLOBULOMAXILAR tratamentul este n concordan cu forma anatomo-patologic a crei expresie clinic o reprezint [Grad C]

III. PSEUDOCHISTURI
Recomandarea 13.17. CAVITATEA OSOAS IDIOPATIC explorare chirurgical i chiuretajul pereilor osoi cu examinare histopatologic a esuturilor recoltate [Grad C] Recomandarea 13.18. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL 131

explorare chirurgical i chiuretajul pereilor osoi [Grad C]

Recomandarea 13.19. DEFECTUL OSOS STAFNE nu este necesar un tratament specific chirurgical. [Grad C] Recomandarea 13.20. ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.) lezarea dinilor vecini deschiderea cavitilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar) fractura de mandibul intraoperator

[Grad C] Recomandarea 13.21. COMPLICAIILE CHISTECTOMIEI dureri, edem, tumefacie, trismus, echimoze hemoragia postoperatorie defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv dehiscene recidive fistule persistente orale/cutanate complicaii infecioase (celulite/abcese de spaii fasciale) osteita / osteomielita fractura de mandibul postoperator sinuzit maxilar cronic mobilitatea dinilor restani / pierderea dinilor anchiloza/resorbia radicular a dinilor vecini lezai

132

tulburri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (n cazul abordului cervical) [Grad C]

133

TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

I. TUMORI ODONTOGENE
Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: 1.Tumori ale epiteliului odontogen ameloblastomul tumora odontogen scuamoas tumora odontogen epitelial calcificat

2.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fr formare de esut dentar dur (tumori mixte odontogene) fibromul ameloblastic odontomul compus i odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogen adenomatoid

3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fr epiteliu odontogen inclus fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul

Recomandarea 13.22. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: - radiografii retroalveolare - ortopantomograma - CT. [Grad C]

134

1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

Recomandarea 13.23. AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic chiuretajul tumorii se poate practica n leziunile de mici dimensiuni o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] rezecia osoas cu margini libere osoase de cel puin 1-1,5 cm fa de limitele radiologice ale tumorii o rezecie marginal mai puin indicat, innd cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular; o rezecia segmentar se indic n urmtoarele situaii: formele recidivate dup una sau mai multe intervenii de chiuretaj localizrile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei formele de dimensiuni mai mari, care au efracionat corticalele osoase.

o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad B] Rata de recidiv a ameloblastomului este extrem de ridicat, de pn la 50-90% dup chiuretaj i de aproximativ 20% dup rezecie osoas marginal. Recidivele pot aprea la intervale mari de timp, i dup 10 ani postoperator. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasific n trei forme: 1. formele in situ: chistectomie i examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de durat [Grad C] 2. formele microinvazive: rezecia osoas marginal i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] 3. formele invazive: aceleai principii de tratament ca i ameloblastomul solid sau multichistic [Grad C]

135

c) Ameloblastomul extraosos extirparea leziunii, mpreun cu esut adiacent clinic normal examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.24. TUMORA ODONTOGEN SCUAMOAS chiuretajul complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.25. TUMORA ODONTOGEN CALCIFICAT extirpare cu rezecie osoas de vecintate examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recidivele apar n aproximativ 15% dintre cazuri.

2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE

Recomandarea 13.26. FIBROMUL AMELOBLASTIC atitudine terapeutic similar cu cea pentru ameloblastom [Grad C] Fibromul ameloblastic prezint o rat crescut de recidiv. Recomandarea 13.27. ODONTOMUL extirparea n totalitate a odontomului [Grad C]

136

Recomandarea 13.28. FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC tratament de prim intenie: chiuretaj pn n esut osos sntos dac este posibil se recomand ndeprtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate i a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.29. ODONTOAMELOBLASTOMUL tratament de prim intenie: chiuretajul complet al leziunii, cu ndeprtarea structurilor calcificate intratumorale [Grad C] n cazul recidivelor: rezecia osoas marginal sau segmentar [Grad C] examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evoluia i rata de recidiv fiind similare ameloblastomului. Recomandarea 13.30. TUMORA ODONTOGEN ADENOMATOID enucleere examen histopatologic al piesei operatorii. [Grad C]

3. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FR FORMARE DE ESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)
Recomandarea 13.31. FIBROMUL ODONTOGEN Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii i examen histopatologic al piesei 137

operatorii [Grad C] Prezint potenial de recidiv, n special n localizrile anterioare Fibromul odontogen periferic: extirpare mpreun cu esutul adiacent clinic normal i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.32. TUMORA ODONTOGEN CU CELULE GRANULARE chiuretaj complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.33. MIXOMUL ODONTOGEN chiuretajul i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad D] o se asociaz cu apariia recidivelor chiar i dup mai mult de 5 ani tratamentul curativ al mixomului odontogen const rezecia osoas marginal sau segmentar, cu ndeprtarea monobloc a tumorii, cu margini libere de 1-1,5 cm i examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.34. CEMENTOBLASTOMUL extirparea leziunii mpreun cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

138

II. TUMORI NEODONTOGENE

Clasificarea leziunilor cu relevan n contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: 1. Leziuni osteogene osteomul i sindromul Gardner osteoblastomul i osteomul osteoid displazia osoas (cemento-osoas) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri

2. Leziuni non-osteogene tumora central cu celule gigante cherubismul tumora brun din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronic diseminat, histocitoza acut diseminat) boala Paget osteopetroza displazia cleido-cranian (disostoza cleido-cranian) displazia fibroas malformaii vasculare

139

1. LEZIUNI OSTEOGENE
Recomandarea 13.35. OSTEOMUL osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesit tratament [Grad C] osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburri funcionale: o rezecie osoas modelant cu margini perilezionale de 1 mm o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.36. OSTEOBLASTOMUL I OSTEOMUL OSTEOID extirpare complet i chiuretaj cu margini de siguran o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni: acelai tip de tratament o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Rata de recidiv a osteoblastoamelor i osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%. Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezint o rat de recidiv este de aproximativ 50%. Recomandarea 13.37. DISPLAZIA OSOAS confirmarea histopatologic a leziunii prin biopsie nu este necesar un tratament specific [Grad C] Recomandarea 13.38. FIBROMUL OSIFIANT formele de mici dimensiuni: ndeprtarea complet prin chiuretaj o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

140

tumorile de mari dimensiuni: rezecia osoas - se recomand n urmtoarele situaii: tumora la mai puin de 1 cm distan de bazilara mandibulei sau o infiltreaz tumora se extinde n sinusul maxilar / fose nazale; tumora are aspect radiologic slab delimitat

o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Rata de recidiv pentru formele juvenile este semnificativ crescut, ntre 30-60%. Recomandarea 13.39. CONDROMUL rezecie osoas segmentar cu margini libere de cel puin 1 cm examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.40. OSTEOCONDROMUL osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmat de hemiartroplastie temporo-mandibular inferioar o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinseria i rezecia tendonului m. temporal o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

2. LEZIUNI NEOSTEOGENE
Recomandarea 13.41. TUMORA CENTRAL CU CELULE GIGANTE: chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguran de minim 0,5-1 cm [Grad C] Rata de recidiv este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive i de pn la 50% n cazul formelor agresive rezecia osoas marginal sau segmentar, cu asigurarea unor margini de siguran de minim 141

1 cm: o indicaiile rezeciei segmentare: forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor i risc de fractur n os patologic formele recidivante de mari dimensiuni o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.42. TUMORA BRUN DIN HIPERPARATIROIDISM tratament specific condus de endocrinolog [Grad C] leziunile osoase nu necesit tratament local specific [Grad C] dac prezint risc de fractur n os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora central cu celule gigante, cu examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.43. CHERUBISMUL dispensarizare [Grad C] la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante i examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] Recomandarea 13.44. HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS chiuretaj sau rezecie osoas marginal / segmentar: o indicaiile rezeciei osoase: leziuni extinse leziuni cu caracter multifocal

o examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C] 142

Recomandarea 13.45. BOALA PAGET confirmare prin examen histopatologic nu necesit tratament specific; sunt necesare precauii n practicarea interveniilor chirurgicale pe substratul osos, datorit osului hipervascularizat i dinilor cu fenomene de hipercementoz [Grad C] Recomandarea 13.46. OSTEOPETROZA conifrmare prin examen histopatologic tratamentul osteomielitei asociate sunt necesare precauii legate de riscul crescut de osteomielit dup intervenii chirurgicale; grefele osoase sunt total contraindicate. [Grad C] Recomandarea 13.47. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIAN leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecie osoas care s asigure limite de siguran [Grad C] leziunile de mari dimensiuni: rezecie segmentar [Grad C] la pacienii care refuz o intervenie chirurgical radical: citoreducia modelant a leziunii [Grad D] examenul histopatologic al piesei operatorii

Recomandarea 13.48. MALFORMAII VASCULARE CU INTERESARE OSOAS evaluarea complet a leziunii prin angiografie preoperatorie i colaborare interdisciplinar pentru embolizare temporar [Grad C] intervenia chirurgical: o rezecie osoa segmentar: rezecie segmentar / hemirezecie de mandibul rezecia transsinuzal / hemirezecia de maxilar 143

o examenul histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

144

PRINCIPII CHIRURGICALE
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivitii i ratei de recidiv. i n contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativ (avnd drept scop eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de chirurgie paliativ (avnd drept scop scderea volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei i ncetinirea ratei de cretere, fr a duce la eradicarea tumorii). Recomandarea 13.49. Abordarea paliativ a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar, de obicei n situaiile n care: [Grad C] Recomandarea 13.50. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate i rat de recidiv crescute care justific un tratament radical (nu neaprat ca prim intenie) sunt: ameloblastomul odontoameloblastomu mixomul odontogen tumora odontogen epitelial calcificat keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai devreme sau mai trziu va fi necesar o rezecie osoas segmentar i reconstrucia defectului rezultat. Pentru celelalte entiti tumorale, tratamentul curativ const n enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguran osoase de 1-3 mm. [Grad C] tumora are dimensiuni impresionante component sistemic starea general a pacientului lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical.

145

I. CHISTURILE OASELOR MAXILARE

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baz conceptele clinice ale lui Dupuytren i pe cele chirurgicale ale lui Partsch. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influenat de localizarea, dimensiunile i forma anatomo-patologic a chistului. Recomandarea 13.51. Chistectomia reprezint metoda de tratament de elecie pentru chisturile de dezvoltare odontogene i neodontogene, precum i pentru chisturile inflamatorii abordul chirurgical este oral membrana chistic trebuie ndeprtat n totalitate, eventualele poriuni de membran restant la nivelul cavitii osoase constituind premisele unei recidive. ndeprtarea factorului cauzal dentar: o o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radical fa de dinii interesai chistic (principiul conservator vizeaz nu doar dinii implicai, ct mai ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i fosele nazale, precum i pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior). [Grad C] Recomandarea 13.52. Marsupializarea aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni are dezavantajul unei vindecri i cicatrizri complete extrem de lente pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propus combinarea marsupializrii cu chistectomia (tehnic n "dou faze"): dup marsupializare care duce la micorarea semnificativ a chistului i formare de os, se practic chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. la copii n perioada de cretere, marsupializarea rmne o alternativ chirurgical viabil n tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care s permit meninerea cel puin temporar a continuitii osose i implicit creterea i dezvoltarea normal a viscerocraniului. [Grad C]

146

II. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI

Recomandarea 13.53. Rezecia osoas marginal dac dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas cu margini de siguran de 1-1,5 cm care s permit meninerea unei nimi osoase de cel puin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indic rezecia osoas marginal abordul este de regul oral indicaii limitate la pacienii n vrst (risc semnificativ de fractur a osului restant). tiparul de rezecie osoas va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite mucoasa oral afectat tumoral va fi excizat monobloc cu piesa de rezecie nchiderea defectului se va face prin sutur primar a mucoasei o n general nu este necesar aplicarea unei metode de reconstrucie pentru defectul rezultat o la pacienii tineri, aproximativ jumtate din nlimea crestei se reface prin osteogenez fiziologic, dac periostul a fost pstrat. [Grad C] Recomandarea 13.54. Rezecia osoas segmentar dac tiparul de rezecie osoas nu permite meninerea unei poriuni din bazilara mandibulei mai nalt de 1 cm, este necesar o rezecie segmentar, cu ntreruperea continuitii osoas abordul poate fi fie cutanat, fie oral. [Grad C] RECONSTRUCIA DEFECTULUI OSOS Recomandarea 13.55. Se recomand reconstrucia primar, imediat, ori de cte ori este posibil. La copii n perioada de cretere, se recomand temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare dup vrsta de 18 ani. este necesar refacerea primar a continuitii osoase, folosind de cele mai multe ori o plac de reconstrucie din titan cu grosime de cel puin 2,4 mm, fixat cu cel puin dou sau trei uruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o n cazul hemirezeciei de mandibul fr dezarticulare, n care este meninut 147

condilul mandibular, placa de reconstrucie va fi fixat pe colul condilului cu dou uruburi o pentru defectele dup hemirezecie de mandibul cu dezarticulare, se poate folosi pentru reconstrucie o protez de condil mandibular din titan, fixat la placa de reconstrucie se recomand pstrarea discului articular n contextul acestei hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct ntre protez i fosa temporal poate duce la erodarea osoas, simptomatologie dureroas i subluxaie protezarea complet a articulaiei temporo-mandibulare (condil i glen din titan) nu este necesar n contextul hemirezeciei de mandibul cu dezarticulare pentru o bun stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de reconstrucie i mandibula restant, este necesar fixarea cu 3-4 uruburi de osteosintez. n cazul abordului cutanat, se recomand evitarea oricrei comunicri a plgii cu cavitatea oral n contextul tumorilor benigne ale mandibulei, avnd n vedere c acestea au o evoluie lent i nu se extind n prile moi, se poate opta pentru extracia preoperatorie a dinilor din segmentul de rezecie osoas, urmat de vindecarea complet a mucoasei alveolare postextracionale (permite ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat s se fac cu pstrarea continuitii mucoasei orale). n funcie de amploarea defectului osos, dar i de starea general a pacientului, opiunile de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu general, se recomand reconstrucia primar a defectelor mandibulare cu lips de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calitii vieii postoperatorii. [Grad C] Recomandarea 13.56. a. Reconstrucia cu materiale aloplastice se realizeaz cu ajutorul unei plci de reconstrucie primar din titan avantaj: tehnic simpl dezavantaje: o dificultile de reinserie a prilor moi la nivelul segmentului reconstruit o risc major de dehiscen o risc de suprainfectare a plgii 148

o imposibilitatea fixrii unor implanturi dentare. [Grad C] Recomandarea 13.57. b. Reconstrucia cu gref osoas nevascularizat const n asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o gref osoas nevascularizat: o cel mai frecvent se folosete grefa osoas nevascularizat din creasta iliac avantaje: recoltarea grefei nu ridic dificulti deosebite; conformaia osului permite o adaptare facil la nivelul sitului receptor, fr a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentat, prezentnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup rezecii segmentare ale corpului mandibular. o tibia o coasta o creasta iliac avantaje:

1. integrare relativ bun n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau pri moi restante 2. permite o reabilitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care s susin o protez ce va reface fizionomia i masticaia. dezavantaje: risc crescut de necroz a fragmentelor grefonului pe termen lung prezint o resorbie osoas mult mai accentuat.

[Grad C] Recomandarea 13.58. c. Reconstrucia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scar larg, fiind considerate n prezent metode standard de reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale. Transferul liber de esuturi are o serie de avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie, cel mai important fiind existena unei mari varieti a esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcionale i estetice.

149

Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar reconstrucia defectelor ce includ simfiza mentonier constituie o indicaie major. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibul, fiind ns ultilizate i cele de creast iliac, scapul sau radius. Grefa liber vascularizat fibular se bazeaz pe artera peronier i venele comitante. Prezint o serie de avantaje, cum ar fi: posibilitatea recoltrii unui os lung, rezistent; morbiditate sczut la situl donor; posibilitatea interveniei simultane la situl donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o modelare corespunztoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.

[Grad C] Recomandarea 13.59. d. Reconstrucia defectelor dup hemirezecie de mandibul cu dezarticulare Principalele opiuni sunt autogrefele i protezele aloplastice. 1. AUTOGREFELE Pentru reconstrucia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast iliac etc. Avantaje: biocompatibilitate adaptabilitate i versatilitate risc sczut de infecie potenial de cretere la copii. o morbiditatea a dou situri donoare o riscul de fractur a grefei o resorbie imprevizibil o risc de anchiloz o dificulti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintez a grefei o mobilizare i reabilitare funcional tardive.

Dezavantaje:

150

O opiune distinct n reconstrucia ATM este refacerea mandibulei cu o gref liber vascularizat fibular i folosirea unuia din capetele grefei ca i condil, cu sau fr modelare intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: - resorbia imprevizibil pe termen lung - modificri degenerative n unele cazuri - alterri morfologice pe termen lung. 2. PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstrucia aloplastic trebuie considerat ca prim opiune n contextul reconstruciei defectelor mandibulare care includ articulaia temporo-mandibulare. A Avantajele principale sunt legate de: predictibilitate preoperatorie a adaptrii protezei n glen i a metodei de osteosintez, lipsa riscului de anchiloz, lipsa riscului de resorbie imprevizibil i reabilitare funcional precoce.

n trecut, se considera c aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minim sau inexistent a acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiv i riscul de fractur, diseminarea microparticulelor n prile moi adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea micrilor mandibulare, riscul de erodare a fosei i de formare de os heterotopic etc. Pe baza experienei clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de nalt calitate, att din punct de vedere al materialelor, ct i al designului, pe lng o bun tehnic chirurgical, duc la obinerea unor rezultate optime. Considerm hemiartroplastia temporo-mandibular inferioar cu protez de titan, n asociere cu plac primar de reconstrucie i gref liber vascularizat fibular opiunea de elecie n reconstrucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compact care confer o bun stabilitate funcional i o modelare anatomic optim. [Grad C] Recomandarea 13.60. e. Regenerarea osoas spontan la tineri Pacienii cu vrste sub 17 ani prezint o capacitate de regenerare osoas suficient nct s nu necesite reconstrucia defectului cu grefe osoase. Aceast capacitate de regenerare este cu att mai marcat cu ct pacientul este la o vrst mai mic.

151

Regenerarea osoas se produce pe seama esutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum i a celulelor stem din circulaie, care sunt atrase n defect prin intermediul factorilor de cretere cantonai n cheagul format postoperator. Din aceste motive, la aceti pacieni se recomand stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o plac de reconstrucie, i meninerea acesteia timp de 1 an. Dup un an, osul format poate reface parial sau total defectul postoperator, n orice caz permind inserarea de implanturi dentare. Regenerarea osoas spontan nu are loc n cazul: o interveniilor chirurgicale repetate, o infeciilor trenante postoperatorii o radioterapiei postoperatorii. [Grad C]

III. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesit de asemenea o rezecie osoas cu asigurarea unor margini de siguran osoase de 1-1,5 cm. Intervenia chirurgical const n rezecie transsinuzal sau hemirezecie de maxilar, dar cu un tipar diferit fa de cel pentru tumorile maligne, avnd n vedere faptul c mucoasa oral acoperitoare poate fi conservat n msura n care aceasta nu este afectat direct de tumor. Recomandarea 13.61. Abordul oral se practic n majoritatea interveniilor pentru tumorile benigne de maxilar tiparul de rezecie de maxilar va asigura marginile de siguran de 1-1,5 cm, extinzndu-se superior pn la nivelul crestei zigomato-alveolare o n general tumorile benigne se pot extinde n sinusul maxilar, i mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau planeul orbitei (mai ales n cazurile de recidiv tumoral) nchiderea defectului: o se poate realiza prin sutur, dar, uneori, cnd rezult un spaiu mort chirurgical semnificativ, vindecarea se obine per secundam o la aproximativ 3 luni postoperator, dup stabilizarea esuturilor, se poate opta pentru protezarea sau reconstrucia secundar a defectului. [Grad C] 152

Recomandarea 13.62. Abordul cutanat abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, n trei situaii, care implic o extindere tumoral important: (1) riscul de extindere medial, etmoidal, (2) extinderea posterioar n spaiul pterigo-maxilar (3) erodarea planeului orbitei i extinderea tumorii n orbit tiparul de rezecie variaz n funcie de amploarea tumorii i de structurile interesate tumoral, dar principial va urmri asigurarea pe ct posibil a marginilor de siguran de 1-1,5 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu protez cu obturator, sau pentru reconstrucia defectului. [Grad C]

153

14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 14.1. STRATEGIA TERAPEUTIC: tratamentul este multimodal i include tratamentul chirurgical sau/i secvenialitatea etapelor de tratament este determinat n funcie de statusul general, o stadiile I, II III i IV A: 1. 2. tratament chirurgical (extirpare curativ, ori de cte ori este posibil cu margini libere tridimensionale) tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului o stadiul IV B: 1. tratament oncologic paliativ 2. intervenii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, cnd riscul interveniei chirurgicale este mai mic dect beneficiul. 3. radio-chimioterapie de reconversie tumoral, urmat de intervenie chirurgical radical (dac este posibil) i apoi de radio-chimioterapia postoperatorie o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ.

tratamentul asociat radio-chimioterapeutic n colaborare cu medicul oncolog stadializarea leziunii maligne i nu n ultimul rnd de acceptul informat al pacientului:

examenul histopatologic ghideaz tratamentul asociat radio-chimioterapeutic

154

PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENIE CURATIV

Recomandarea 14.2. Intervenia chirurgical cuprinde trei etape i anume: 1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguran oncologic); 2. Plastia reconstructiv a defectului postoperator; 3. Conduita terapeutic fa de limfonodulii cervicali.

1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE

Recomandarea 14.3. Extirparea curativ scopul principal este ndeprtarea n totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumor, n funcie de: o dimensiunea tumorii: T1: margini libere la cel puin 1 cm; T2: margini libere la cel puin 2 cm; T3: margini libere la cel puin 3 cm;

o localizarea tumorii: tumori situate anterior n cavitatea oral: margini libere la cel puin 1 cm; tumori situate posterior n cavitatea oral: margini libere extinse;

o tiparul macroscopic al tumorii: tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puin 1 cm; tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puin 2 cm

[Grad B]

155

Recomandarea 14.4. Extirparea paliativ Indicaii: tumori care comprim structuri vitale reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic. diminuarea durerii prin: o excizia tumoral cu suprimarea inervaiei o decompresia chirurgical a masei tumorale n cretere asigurarea unui minim de confort n vederea reinseriei sociale.

[Grad B]

2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIV A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL

Recomandarea 14.5. Metoda de reconstrucie se alege nainte de extirparea tumorii, deoarece influeneaz tiparul extirprii (nu se fac compromisuri excizionale n favoarea plastiei reconstructive !) Se prefer reconstrucia imediat, pentru: iniierea ct mai repede posibil radioterapia postoperatorie asigurarea calitii vieii postoperatorii. [Grad C]

3. CONDUITA TERAPEUTIC FA DE LIMFONODULII CERVICALI

Clasificarea evidrilor cervicale n funcie de amploarea interveniilor este urmtoarea: 1. evidare cervical radical 2. evidare cervical radical modificat tipul I tipul II tipul III evidarea cervical supraomohioidian

3. evidri cervicale selective 4. evidarea cervical radical/selectiv extins 156

Recomandarea 14.6.

Algoritmul terapeutic cervical n funcie de forma N

Evidrile cervicale se clasific n funcie de prezena (N+) sau absena (N) adenopatiei clinice, astfel: - evidare cervical terapeutic n cazul prezenei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervical radical, evidare cervical radical modificat, evidare cervical selectiv n situaiile descrise anterior; - evidare cervical profilactic n absena adenopatiei clinice (N): evidare cervical selectiv (pentru nivelurile specific implicate n raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervical radical modificat tip III.

N0: una dintre metodele:

evidare cervical profilactic: o evidare cervical supraomohioidian o evidare cervical radical modificat tip III [Grad B] exclusiv radioterapie cervical profilactic [Grad B] dispensarizare activ (CT/RMN) la 6 luni, n corelaie cu markerii tumorali [Grad C]

N1:
evidare cervical terapeutic: o evidare cervical radical modificat tip I, II, III (n funcie de aspectul intraoperator al ganglionilor situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervical postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului o evidare cervical supraomohioidian - pentru N1 n nivelul I, mobil (singura excepie pentru N+, propus de Medina) +/- radioterapie cervical postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului [Grad B]

157

exclusiv tratament oncologic n cazul n care pacientul refuz intervenia chirurgical sau statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dect beneficiul). [Grad C]

N2a, N2b:
evidare cervical terapeutic, urmat de radioterapie cervical; evidare cervical poate fi: o evidare cervical radical o evidare cervical radical modificat tip I n funcie de aspectul intraoperator al ganglionilor situai de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor [Grad B] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz intervenia chirurgical sau statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

N2c:
evidare cervical terapeutic, urmat de radioterapie cervical; evidare cervical poate fi: o de partea cea mai afectat: evidare cervical radical (extins) o de partea mai puin afectat: evidare cervical radical modificat tip III (obligatoriu cu conservarea VJI). [Grad B] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz intervenia chirurgical sau statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

N3:
evidare cervical terapeutic, urmat de radioterapie cervical; evidare cervical poate fi: de partea cea mai afectat: evidare cervical radical (extins) de partea mai puin afectat: evidare cervical radical modificat tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) [Grad B] tratament n sandwich: radio-chimioterapie de reconversie i evidare cervial radical (dac nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmat de radioterapie cervical postoperatorie 158

[Grad C] exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz intervenia chirurgical sau statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE:

radio-chimioterapie cervical paliativ [Grad C]

N.B.

Orice tip de evidare cervical profilactic poate fi transformat ntr-o evidare cervical

terapeutic, atunci cnd intraoperator se constat macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de nivelul n care acetia sunt situai. [Grad C]

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENIEI DE EVIDARE CERVICAL Recomandarea 14.7. Evidare cervical n aceeai etap cu extirparea tumorii primare Indicaii: abord cervical pentru tumora primar pacieni tineri adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.

[Grad C] Recomandarea 14.8. Evidare cervical n a doua etap: evidarea profilactic pacieni n vrst / cu stare general compromis N1 - ganglion mobil adenopatie fixat care devine mobil dup radio-chimioterapie

[Grad C]

159

Recomandarea 14.9. ACCIDENTELE I COMPLICAIILE EVIDRII CERVICALE: ACCIDENTE: hemoragie prin lezarea: venei jugulare interne vena facial posterioar arterei carotide

leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex brahial, lingual) lezarea trunchiului simpatic lezarea ductului toracic lezarea venei subclavie, cu fenomene embolice lezarea pleurei, cu pneumotorax

[Grad C] COMPLICAII: hemoragia pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor sindromul de centur scapular parez/paralizie facial, hipoglos paralizie ram marginal al mandibulei anestezia tegumentului cervical anestezie pe teritoriul n.lingual sindrom Horner stenoza arterei carotide accident vascular cerebral seromul, limfedemul, fistule limfatice pneumotoraxul necroza tegumentar tulburri respiratorii tulburri de deglutiie (disfagie, odinofagie, stricturi) 160

stenoze esofagiene tulburri de fonaie edem facial prin staz limfatic edem cerebral scolioz complicaii infecioase xerostomia dehiscena [Grad C]

161

Recomandarea 14.10.

TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

A. Extirpare cu margini libere negative: n stadii incipiente: la cel puin 5 mm fa de tumora decelabil clinic n perioada de stare: la minim 10 mm

[Grad B] B. Plastia reconstructiv a defectelor postexcizionale ale buzei: plastia reconstructiv a buzei va ncerca s redea parametrii funcionali ai acesteia i anume: distana intercomisural, deschiderea maxim a gurii, adncimea anului vestibular, sensibilitatea buzei i tonicitatea musculaturii periorale plastia se va realiza n aceeai edin cu extirpare, excepie fcnd tumorile n T4 cnd se poate practica sutur margino-marginal, urmnd ca n funcie de rezultate i/sau stausul general s se practice plastia reconstructiv. [Grad B] C. Atitudinea fa de ganglionii cervicali poate fi una dintre urmtoarele metode: N0 1. evidarea cervical profilactic bilateral [Grad B] 2. radioterapia cervical profilactic [Grad C] 3. dispensarizare activ (CT/RMN) la 6 luni de la intervenia pentru tumora primar, n corelaie cu markerii tumorali [Grad D] N+ evidare cervical terapeutic bilateral [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

* Toate studiile clinico-statistice confirm faptul c la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buz,

90% dintre pacieni dezvolt metastazelor ganglionare cervicale. D. Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii: 162

stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient

[Grad C]

163

Recomandarea 14.11.

TUMORILE MALIGNE ALE PORIUNII ORALE A LIMBII I ALE PLANEULUI BUCAL

TUMORILE PORIUNII PRESULCALE A LIMBII, N T1/T2, FR INTERESAREA PLANEULUI BUCAL extirparea formaiunii tumorale: o tumori n T1 de pn la 0,5 cm: exerez-biopsie, cu margini libere de 1 cm o tumori n T1 i T2: glosectomie parial [Grad B] sutur margino-marginal pentru nchiderea defectului [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE PLANEULUI BUCAL, N T1, FR INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI pelvectomia simpl, cu margini libere negative [Grad B] plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i ECRM tip III contralateral [Grad B] 164

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE N T2 a. TUMORILE FR INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR : glosopelvectomie parial, cu margini libere tridimensionale [Grad B] plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i ECRM tip III contralateral [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere: glosopelvectomie parial cu simfizectomie marginal [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic evidare cervical terapeutic pe partea afectat i ECRM tip III contralateral 165

[Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular : glosopelvectomie parial cu rezecie osoas marginal [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE PELVILINGUALE N T3/T4 a. tumorile n T3, fr interesarea periostului versantului lingual mandibular: hemiglosopelvectomie fr rezecie osoas [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i ECRM tip III contralateral 166

[Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] b. tumorile n T3 extinse posterior spre baza limbii, fr interesarea periostului sau osului mandibular extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia lateral a corpului mandibular [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c. tumorile n T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular: hemiglosopelvectomie cu rezecie osoas marginal [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul 167

tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] d. tumorile n T4, cu interesarea corpului mandibular hemiglosopelvectomie cu rezecie segmentar [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i ECRM tip III contralateral [Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

e. tumorile n T4, extinse n hemimandibula de partea respectiv hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecia de mandibul poate fi realizat cu sau fr dezarticulare. [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar i/sau cu protez de condil, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat 168

[Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic; dac exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenia se practic bilateral [Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

f. tumorile n T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier: glosopelvectomie cu rezecie segmentar interforaminal [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea cea mai afectat i ECRM tip III contralateral [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] TUMORILE BAZEI LIMBII: extirparea tumoral prin mandibulotomie anterioar [Grad B] defectul se nchide prin sutur primar [Grad C]

169

atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea afectat ECRM tip III contralateral [Grad C] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

n cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n

Clinicile/Seciile specializate), intervenia chirurgical fiind contraindicat n urmtoarele situaii: stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C] Recomandarea 14.12. La accidentele i complicaiile descrise pentru evidarea cervical se pot aduga cele asociate de rezeciile osoase (marginal sau segmentar) i anume: fractura mandibul anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior complicaiile asociate osteosintezei (vezi capitolul Tratamentul fracturilor de mandibul) tulburri de ocluzie tulburri funcionale majore ale ADM deficit fizionomic, tulburri psihice incontinen salivar anchiloz pelvi-lingual posibilitatea recidivei tumorale

[Grad C] 170

Recomandarea 14.13.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

FORMELE LIMITATE (T1, T2,): extirparea formaiunii tumorale cu margini libere negative, prin abord oral sau abord facial [Grad B] plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] Formele extinse (T3, T4) : extirparea formaiunii tumorale cu margini libere negative: o se prefer conservarea tegumentului, dac principiul asigurrii marginilor libere o permite o n cazul extinderii ctre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se indic rezecia osoas: [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat; pentru defectul osos maxilar se folosete proteza cu obturator [Grad B] rezecia transsinuzal a maxilarului rezecia marginal / segmentar a mandibulei.

171

atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

172

Recomandarea 14.14.

TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

1. Formele limitate, care nu invadeaz structurile adiacente (T1): extirpare cu margini libere negative, prin abord oral [Grad B] plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] 2. Formele extinse (T2, T3, T4): extirpare cu margini libere negative prin abord de tip lip split extins cervical; uneori poate fi necesar rezecia osoas: o rezecie marginal/segmentar/hemirezecia de mandibul o rezecie transsinuzal/hemirezecie de maxilar [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat; pentru defectul osos maxilar se folosete proteza cu obturator [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul

173

tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

174

Recomandarea 14.15.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

extirpare cu margini libere negative cu sau fr rezecie osoas: o mandibular: rezecie marginal/segmentar/hemirezecia de mandibul o maxilar: rezecie transsinuzal/hemirezecie de maxilar [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat; pentru defectul osos maxilar se folosete proteza cu obturator [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mixt: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient. [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

175

Recomandarea 14.16.

TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

extirpare cu margini libere negative presupune rezecia osului subiacent: o rezecie n fereast palatinal o rezecie transsinuzal o hemirezecie de maxilar [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protez cu obturator o diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

176

177

Recomandarea 14.17.

TUMORILE MALIGNE ALE VLULUI PALATIN

indicaia de tratament chirurgical este limitat n funcie de: mrimea tumorii localizare caracterul infiltrativ al tumorii starea general a bolnavului opiunea sa de tratament.

extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distan de tumor [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin nchidere primar sau prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B]

atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea cea mai afectat i evidare cervical radical modificat tip III contralateral [Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient. [Grad C] 178

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

Recomandarea 14.18.

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE

extirpare cu margini libere negative: a. tumorile care nu au invadat prile moi: rezecie segmentar cu asigurarea marginilor libere osoase b. tumorile care au invadat prile moi: rezecie segmentar monobloc cu prile moi infiltrate, respectnd principiul marginilor libere negative tridimensionale [Grad B]

reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, locoregionale sau de la distan; refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar i/sau cu protez de condil, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat [Grad B]

atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic; dac exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenia se practic bilateral. [Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

179

Recomandarea 14.19.

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

Se menine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului n: tumori de infrastructur, mezostructur i suprastructur. a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructur au fost discutate n capitolele Tumorile maligne ale mucoasei gingivale i Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur. b.) Tumorile de mezostructur: extirpare cu margini libere negative: hemirezecie de maxilar prin abord oral sau tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nlaton) [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin una dintre metodele: o protez cu obturator o diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] c.) Tumorile de suprastructur - tratament: extirpare cu margini libere negative: hemirezecie de maxilar asociat cu exenteraia de orbit (cu avizul oftalmologic i acordul informat al pacientului) [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin una dintre metodele: 180

o protez cu obturator o protez ocular o diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distan [Grad C] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

Recomandarea 14.20. ACCIDENTELE I COMPLICAIILE HEMIREZECIEI DE MAXILAR: ACCIDENTE: hemoragie prin lezarea a. maxilare lezarea nerv infraorbitar [Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII: limitarea deschiderii gurii anestezia teritoriului nervului infraorbitar ectropion 181

keratita corneean epifora disfuncia tubar ipsilateral dehiscen [Grad C]

182

TUMORILE MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI I GTULUI

Recomandarea 14.21.

CARCINOMUL BAZOCELULAR
Este cel mai frecvent tip de tumor malign tegumentar. Poate fi ntlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficial, nodular, pigmentar i morphea. Aceste tumori au agresivitate locaal deosebit, dar metastazele regionale i la distan sunt rare. extirparea chirurgical: va include margini libere negative de minim 1 cm att n suprafa ct i n profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implic osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala n faa exciziei cu margini libere negative [Grad B] [Grad B] transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonoduli: expectativ [Grad B] Recomandarea 14.22. reconstrucia defectului se poate face prin nchidere primar sau prin diverse

CARCINOMUL SPINOCELULAR
Ocup locul 2 ca frecven dup carcinomul bazocelular, iar prognosticul este sever cnd aceste tumori depesc 6 cm n profunzime. Metastazele cervicale apar att n formele de debut ct i n cele avansate. extirparea chirurgical cu margini libere de minim 2 cm att n suprafa ct i n profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implic osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala n faa exciziei cu margini libere negative [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin nchidere primar sau prin diverse 183

transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar sau n aceeai edin - cnd abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecintate este cervical: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad C]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

Recomandarea 14.23.

ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI I GTULUI

Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vascular (angioendoteliomul malign, sarcomul Kaposi i hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular. [Grad C] Recomandarea 14.24.

MELANOMUL MALIGN
Melanoamele cutanate se clasific n: melanomul nodular, melanomul superficial i melanomul lentigo maligna. 184

Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur, mucoasei crestei alveolare i mucoasei jugale. Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor. Tratament: excizia tumorii primare cu margini libere negative stabilirea marginilor libere: o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm; o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm; o localizare cervical sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm [Grad B] reconstrucia defectului se poate face prin nchidere primar sau prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distan [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora primar sau n aceeai edin - cnd abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecintate este cervical: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] imunoterapie (interferon) [Grad C] tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

185

refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

Recomandarea 14.25.

COMPLICAII I SECHELE ALE EXTIRPRII I PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL N TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
edem, hemoragie, echimoze, hematoame defecte postoperatorii, incluznd dehiscena i infecia necroza tegumentar tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutiie, malocluzie) tulburri fizionomice tulburri psihice cicatrici inestetice, retractile bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (ngustarea sau desfinarea fundurilor de sac ale cavitii orale, anchiloz pelvi-lingual, obstrucia ductelor salivare, etc.) incontinen salivar microstomie fistul (comunicare) oro-cervical tulburri de sensibilitate tulburri de motilitate comunicare oro-sinuzal/oro-nazal insuficien velo-faringian infecia i necroza lambourilor utilizate n reconstrucia defectului postexcizional

186

morbiditate la nivelul zonei donoare (infecii, cicatrici retractile, tulburri fizionomice i funcionale, tulburri de sensibilitate/motilitate, fracturi n cazul lambourilor compozite, etc.) recidive apariia metastazelor loco-regionale i/sau la distan [Grad C]

COMPLICAII I SECHELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL N SFERA OMF

COMPLICAII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI

Recomandarea 14.26. a. REACIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITII CEFALICE Mucozita alimentaie semisolid cu evitarea condimentelor i a factorilor iritativi (fumat, buturi alcoolice distilate etc.) [Grad C] igien oral ct mai riguroas [Grad C] nu sunt necesare aplicaii cu antiseptic [Grad C] suspensii de anestezice topice [Grad C] Xerostomia substitueni de saliv pe baz de carboximetilceluloz sau hidroxietilceluloz 187

[Grad C] Infecia irigaii orale cu clorhexidin n concentraie de 0,01% pn la dispariia fenomenelor acute [Grad C] candidoza post radio-chimioterapie: o aplicaii topice cu medicamente antifungice o infecii persistente: se asociaz medicaie sistemic. [Grad C] infecii virale herpetice: aciclovir pe cale oral sau i.v. [Grad C] Recomandarea 14.27. b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT Necroza prilor moi irigaii orale antiseptice [Grad C] antibioterapie [Grad C] rar se impune excizia chirurgical [Grad C] Osteoradionecroza preventiv: o tratamentul afeciunilor odonto-parodontale o cnd este necesar extracia dentar se recomand ca aceasta s fie realizat cu minim 10 zile nainte de iniierea radioterapiei [Grad C] tratamentul osteoradionecrozei instalate: o facilitarea separrii spontane a sechestrului osos i ndeprtarea atraumatic a acestuia o antibiotice pe cale sistemic o analgetice uzuale 188

[Grad C]

189

15. PLASTIA RECONSTRUCTIV N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Recomandarea 15.1. Opiunile plastiei reconstructive n Chirurgia Oro-Maxilo-Facial sunt extrem de variate. Acestea sunt bazate pe nchiderea primar, grefele de piele, lambourile locale, regionale, sau de la distan, pediculate sau liber-vascularizate i, mai rar, vindecarea dirijat per secundam. [Grad B] Recomandarea 15.2. Din punct de vedere al indicaiilor este axiomatic faptul c lamboul liber vascularizat trebuie evitat n toate situaiile n care se pot obine rezultate similare prin lambouri pediculate, regula unanim acceptat cernd folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect. [Grad C] Recomandarea 15.3. Indiferent de tipul de lambou utilizat, pot s apar complicaii precum: [Grad B] Recomandarea 15.4. La aceste complicaii, pentru lambourile liber vascularizate se adaug: tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului i pierderea acestuia morbiditatea sitului donor cu tulburri senzitive i/sau motorii complicaii infecioase la nivelul sitului donor supuraia dehiscen necroz parial a lamboului pierderea n totalitate a lamboului

[Grad B]

190

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE N CHIRURGIA OMF

Vindecare per secundam

Defect

nchidere primar

La mbouri

Grefe de pie le

Locale

Regionale

La d istan

Pediculate

Liber vascularizate

191

16. TRATAMENTUL AFECIUNILOR GLANDELOR SALIVARE

PLGILE GLANDELOR SALIVARE I CANALELOR DE EXCREIE ALE ACESTORA Recomandarea 16.1. a. Secionarea traumatic a trunchiului / ramurilor nervului facial neurorafie [Grad C] neuroplastia cu interpoziia de grefon nervos [Grad C] Interveniile implic metode microchirurgicale i se pot practica doar dac exist condiii tehnico-materiale n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Recomandarea 16.2. b. ntreruperea continuitii canalului Stenon sutura [Grad C] repoziionarea trans-jugal a segmentului posterior al canalului secionat [Grad C] Complicaii postoperatorii: cicatrici fistule salivare

[Grad C] Recomandarea 16.3. c. Fistulele salivare extirparea chirurgical a orificiului i traiectului fistulos [Grad C] diminuarea temporar a secreiei salivare prin: o administrarea de medicaie anticolinergic o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilar 192

o devierea fluxului salivar spre cavitatea oral, prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub de politen n grosimea obrazului, fixat la mucoas [Grad C] parotidectomie segmentar /total de necesitate [Grad C]

TULBURRILE SECREIEI SALIVARE

Recomandarea 16.4. SIALOREA Formele uoare/tranzitorii nu necesit tratament [Grad C] Formele severe/persistente: medicaie anticolinergic (atropin i derivai) n colaborare cu celelate specialiti medicale [Grad C] Recomandarea 16.5.

HIPOSIALIA
tratament simptomatic: saliv artificial (pe baz de carboximetilceluloz) [Grad C] consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaia de fond) [Grad C] stimularea secreiei salivare prin: o consum de citrice, gum de mestecat etc. o administrarea de agoniti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi derivai de acetilcolin [Grad C] dispensarizare profilaxia/tratamentul infeciilor fungice: administrare local de colutorii sau administrare sistemic de antifungice [Grad C] 193

SIALOLITIAZA
Recomandarea 16.6. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele investigaii radiologice sau imagistice: a. Radiografia simpl: pentru calculii situai n canalul Wharton sau glanda sublingual: o radiografia de planeu bucal (cu film oral ocluzal) pentru calculii situai n glanda submandibular: o o o ortopantomograma radiografia de mandibul defilat radiografia de craniu de profil.

pentru calculii situai n 2/3 anterioare ale canalul Stenon: o radiografie cu film oral, plasat vesibular ntre mucoasa jugal i arcadele dentare

pentru calculii situai n poriunea posterioar a canalului Stenon sau intraparotidian: o o radiografia de craniu de fa radiografia de gland parotid.

Trebuie avut n vedere faptul c pote exista att calculi radiotranspareni, ct i radioopaci, n funcied de componentele minerale. Cei radiotranspareni nu se pot decela pe examenul radiologic (aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotranspareni). De asemenea, un calcul recent format este de regul radiotransparent. b. Ultrasonografia (ecografia) c. Scintintigrafia funcional d. Endoscopia intracanalicular e. CT f. RMN. [Grad C]

194

Metodele de tratament vor fi adaptate n funcie de localizarea, dimensiunile i numrul calculilor, i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii: Recomandarea 16.7. a. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale masaj local i stimularea reflex a secreiei salivare prin: o consum de citrice, gum de mestecat etc. o administrarea de agoniti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpin 5-10 mg x 3-4 ori/zi [Grad C] instilaii endocanaliculare cu ser fiziologic [Grad D] Recomandarea 16.8. b. Ablaia chirurgical a calculului situat n canalul Wharton/ Stenon se practic sub anestezie local prin abord oral, cu papilotomie sau dochotomie [Grad B] Complicaii : o lezarea nervului lingual dup ablaia unui calcul situat n canalul Wharton o stricturi cicatriceale dup ablaia unui calcul situat n canalul Stenon. [Grad C] Recomandarea 16.9. c. Submaxilectomia Indicaii: calcul situat intraglandular calculi multipli recidive frecvente glanda prezint transformri ireversibile (stadiul de tumor salivar).

Intervenia se realizeaz sub anestezie general, prin abord cutanat submandibular, viznd ndeprtarea esutului glandular i implicit a calculilor salivari. [Grad B]

195

Recomandarea 16.20.

ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale leziuni nervoase: o ramul marginal mandibular al nervului facial o nervul lingual o nervul hipoglos o nervul milohioidian [Grad C]

Recomandarea 16.21.

COMPLICAIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE:
hemoragie, hematom obstrucie respiratorie durere, edem, tumefacie persistente hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual parez tranzitorie/paralizie definitiv n teritoriul nervului facial paralizie definitiv a nervului hipoglos, nervului milohioidian tulburri gustative complicaii infecioase dehiscene/ vindecare ntrziat cicatrici cheloide calculi reziduali n ductul Wharton

[Grad C]

196

INFECIILE GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.22. SIALADENITE VIRALE tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de susinere (hidratare, vitaminoterapie) [Grad C] n formele cu complicaii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului ntr-o clinic de Boli Infecioase [Grad C] Recomandarea 16.23. SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE antibioterapie cu spectru larg i antiinflamatoare [Grad C] stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge i evacuarea mecanic a glandei prin masaj [Grad C] lavajul arborelui salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluii antibiotice sau antiseptice [Grad D] n cazul evoluiei ctre un abces de loj parotidian sau submandibular: incizia i drenajul coleciei supurate, conform principiilor din capitolul Infecii oro-maxilo-faciale. Recomandarea 16.24. PAROTIDITA RECURENT JUVENIL antibioterapie [Grad C] lavajul canalului Stenon (cnd acesta este posibil) [Grad D] parotidectomie, indicat n cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul medicamentos, cnd glanda sufer o transformare pseudo-tumoral [Grad C]

197

PAROTIDOMEGALII SISTEMICE
Recomandarea 16.25. SIALADENOZE tratamentul patologiei de fond, n colaborare interdisciplinar cu celelate specialiti medicale [Grad C] n cazul formelor cu hipertrofie parotidian marcat: parotidectomie superficial modelant, cu conservarea n. facial [Grad C]

Recomandarea 16.25. SARCOIDOZA I AMILOIDOZA confirmarea histopatologic se recomand a fi efectuat prin recoltarea de galnde salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande) [Grad D] tratament nespecific, n colaborare interdisciplinar [Grad C] Recomandarea 16.26. SINDROMUL SJGREN pentru confimarea histopatologic se recomand recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii) [Grad D] n cazul formelor cu hipertrofie parotidian marcat: parotidectomia superficial modelant, cu conservarea n. facial [Grad C] tratament simptomatic nespecific, n colaborare interdisciplinar cu medicul reumatolog, oftalmolog i dentist [Grad C]

198

PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.27. Conduita terapeutic este specific pentru tumorile benigne i respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare. La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaiile paraclinice specifice: a. Ecografia b. Scintigrafia c. CT sau RMN cu/fr substan de contrast d. Biopsia prin aspiraie cu ac fin e. Biopsia incizional: pentru tumorile cu extensie tegumentar i suspiciune de malignitate. metod formal contraindicat pentru glandele parotid i submandibular investigaie paraclinic standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii. [Grad C]

A. TUMORILE BENIGNE
Recomandarea 16.28. TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE: extirparea n bloc a formaiunii tumorale mpreun cu ntreg esutul glandular al lobului/lobilor n care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial), prin abord cutanat [Grad B] n cazul tumorilor care nu deriv din esutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc): extirparea formaiunii tumorale, fr parotidectomie [Grad B] n cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere [Grad B] Recomandarea 16.29. Complicaii : vezi complicaiile parotidectomiei

199

Recomandarea 16.30. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE extirparea n bloc a tumorii mpreun cu glanda submandibular [Grad B] Recomandarea 16.31. Complicaii posibile post-submaxilectomie: vezi complicaiile submaxilectomiei

Recomandarea 16.32. TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII extirparea n totalitate a formaiunii tumorale, mpreun cu glandele salivare accesorii adiacente formaiunii tumorale [Grad B] pentru localizrile la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de siguran vor fi obinute prin includerea n piesa operatorie a periostului subiacent. [Grad C]

B. TUMORILE MALIGNE 1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE

Tumorile maligne sunt clasificate n trei grupe, alctuite pe baza stadializrii (clasificarea TNM): Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2) Grupa II: o tumori mai mari de 4 cm (T3) fr infiltrarea structurilor adiacente o recidivele tumorale fr infiltrarea structurilor adiacente Grupa III: o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muchi, os). o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente.

200

Recomandarea 16.33. STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE

Grupa I:

tumor localizat strict n lobul superficial parotidian, situat lateral de planul facialului: parotidectomie superficial cu conservarea n. facial; tumor localizat strict n lobul profund parotidian, situat medial de planul facialului: parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial; tumor care intereseaz ambii lobi: parotidectomie total cu /fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

Grupa II: parotidectomie total, cu/fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare a nervului facial) Grupa III: parotidectomie total extins (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fos infratemporal etc.), de cele mai multe ori fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare a nervului facial). [Grad C]

Recomandarea 16.34. CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL Dac se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fa de limitele tumorii, att proximal, ct i distal, pentru asigurarea marginilor libere. Criterii relative: tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund; recidive dup tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute: pareza preoperatorie n teritoriul n.facial; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumoral malign; infiltrarea direct a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evideniabil macroscopic intraoperator;

201

unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distan mic de tumora malign (apreciabil macroscopic la aproximativ 2-3 mm).

[Grad B] Recomandarea 16.35. ATITUDINEA FA DE LIMFONODULII CERVICALI N0: evidare cervical profilactic, mai ales pentru grupele tumorale II i III, n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar N+: evidare cervical terapeutic, indiferent de grupa n care se ncadreaz tumora malign parotidian, n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar [Grad B] Recomandarea 16.36. RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Indicaia se stabilete i se instituie prin consult interdisciplinar ntre medicul onclog i chirurgul oro-maxilo-facial, ns tratamentul se efectueaz n clinicile specializate de oncologie. Principial, radioterapia este indicat: Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului: o tumorile din grupele II i III o N+ Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ : o tumorile inoperabile (stadiul IVB). [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient [Grad C]

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

202

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE

Recomandarea 16.37. Tratament: a. Tumor T1-T2 situat strict n glanda submandibular extirpare cu margini libere negative [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C] b. tumor T3 care a depit capsula glandular, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibul planul n. hioglos) extirpare cu margini libere negative [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B]

203

exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

c. tumor T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente: extirparea cu margini libere negative; n funcie de situaie, aceasta va implica: o rezecie tegumentar o rezecie osoas segmentar sau hemirezecie de mandibul o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (cnd tumora intereseaz planul m. hioglos, mai ales n formele cu tropism perinervos carcinomul adenoid chistic) [Grad B] atitudinea fa de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar: N0 evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic [Grad B] tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului [Grad B] exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz intervenia chirugical sau statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) [Grad C]

Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Seciile specializate), intervenia stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general care contraindic intervenia chirurgical refuzul interveniei chirurgicale de ctre pacient

chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situaii:

[Grad C]

204

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Recomandarea 16.38. Principiile de tratament au fost discutate n ghidul Tumori maligne oro-maxilo-faciale.

Recomandarea 16.39.

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea vaselor regionale lezarea nervului auricular mare imposibilitatea identificrii i diseciei trunchiului i ramurilor nervului facial lezarea/secionarea trunchiului i ramurilor nervului facial nervului facial perforarea CAE

[Grad C]

Recomandarea 16.40.

COMPLICAIILE POST-PAROTIDECTOMIE:
hemoragie, hematom seromul, sialocelul durere, edem, tumefacie persistente parez tranzitorie/paralizie definitiv n teritoriul nervului facial neurinom de amputaie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular) sindromul Frey asimetrie facial prin defect retromandibular necroza lambourilor complicaii infecioase, otit extern dehiscene/ vindecare ntrziat cicatrici cheloide/hipertrofice fistula salivar recidiv cu risc de transformare malign 205

[Grad C]

206

17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Recomandarea 17.1. INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC: Sunt stabilite de ctre medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de: anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaie; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depit ca vrst; eecuri ale tratamentelor ortodontice.

[Grad A] Recomandarea 17.2. CONTRAINDICAIILE INTERVENIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNAT: nencheierea perioadei de cretere afeciuni generale asociate nivelul nerealist / compliana redus a pacientului fa de tratament.

[Grad C] Recomandarea 17.3. PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE Aceasta const n urmtoarele etape: 1) Stabilirea diagnosticului i a indicaiei terapeutice chirurgical-ortodontice de ctre medicul ortodont, n colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial; 2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial; 4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 5) Tratamente asociate, n colaborare interdisciplinar cu medici specialiti ORL, chirurgie plastic, psiholog etc. Principial se realizeaz osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. n cazul maxilarului se practic osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziionarea acestuia. [Grad C] 207

TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT N FUNCIE DE FORMA CLINIC

Recomandarea 17.4.

A. ANOMALIILE N PLAN SAGITAL

ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE Principial, interveniile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizeaz retrudarea mandibulei, sau/i avansarea maxilarului. Dac este necesar, n aceeai etap chirurgical se realizeaz i genioplastia. [Grad B]

ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE Principial, interveniile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-a, urmrindu-se ns avansarea mandibulei i/sau repoziionarea maxilarului. Dac este necesar, n aceeai etap chirurgical se realizeaz i genioplastia cu avansare [Grad B] Recomandarea 17.5.

B. ANOMALIILE N PLAN VERTICAL

ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR Intervenia chirurgical este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior pn n poziia optim (dezimpactare) i dac este necesar va fi avansat [Grad B] ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR Intervenia chirurgical este de osteotomie tip Le Fort I , cu poziionarea superioar a maxilarului (impactare), cu sau fr repoziionarea acestuia, n funcie de situaia clinic [Grad B] . ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN TULBURRI DE CRETEREA MANDIBULEI Intervenia chirurgical se practic bimaxilar. Dac este necesar, se realizeaz i genioplastia cu retropoziionare [Grad B] .

208

Recomandarea 17.6.

C. ANOMALIILE N PLAN TRANSVERSAL

COMPRESIA DE MAXILAR Intervenia chirurgical: osteotomie de tip Le Fort I asociat cu osteotomie sagital de maxilar (expansiune maxilar asistat chirurgical) osteotomie de tip Le Fort I segmentar

[Grad B] ASIMETRII N PLAN TRANSVERSAL Se corecteaz chirurgical prin aceleai procedee pentru maxilar sau/i mandibul, cu avansarea/retrudarea inegal a fragmentelor. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare [Grad B] Recomandarea 17.7. ACCIDENTELE I COMPLICAIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE Accidente: secionarea arterei maxilare, arterei alveolare inferioare leziunile nervului infraorbitar, alveolar inferior, lingual, bucal i ramul marginal al nervului facial leziuni oftalmice i ale canalului lacrimal fractura cominutiv a corticalelor osoase n osteotomia sagital lezarea dinilor vecini liniei de osteotomie

[Grad C] Complicaii: durere, edem, echimoze, tumefacii hemoragie, hematoame tulburri neurosenzoriale pe teritoriul de distribuie al nervilor senzitivi lezai consolidri vicioase, pseudoartroze necroze osoase/pri moi/ mortificri dentare 209

insuficiena velo-faringian deviaia de sept nazal eroziunea/resorbia condilului mandibular recidiva anomaliei tulburri de ocluzie (malocluzie) comunicri oro-nazale/oro-sinusale, sinuzit maxilar cronic complicaii infecioase de pri moi i osoase dehiscena plgii cicatricile hipertrofice fracturarea plcuei sau a uruburilor de osteosintez tulburri funcionale (fonaie, masticaie, deglutiie etc.) incompetena labial tulburri estetice dento-faciale epifora tulburri algo-disfuncionale ale articulaiei temporo-mandibulare limitarea deschiderii gurii/anchiloz temporo-mandibular/constricie mandibular tulburri psihice prin lipsa de complian la tratament

[Grad C]

210

18. TRATAMENTUL DESPICTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE

Recomandarea 18.1. Tratamentul este complex, interdisciplinar: chirurgie Oro-Maxilo-Facial ortodonie pediatrie psiho-logopedie

[Grad A] Recomandarea 18.2. ETAPE DE TRATAMENT: 1. Tratament chirurgical precoce a. Plastia buzei / palatului primar momentul interveniei: o regula celor 3x10: 10 sptmni, 10 pounds, Hb 10g% (regul facultativ) o raport vrst:greutate normal o optim: la vrsta de 4-6 luni [Grad C] b. Plastia palatului secundar momentul interveniei: o se recomand dup vrsta de 12-18 luni o ntr-o singur etap chirurgical sau n mai multe etape chirurgicale (vl palatin i ulterior palat dur) [Grad C] 2. Tratament ortodontic precoce o este condus de medicul ortodont [Grad C] 3. Tratament psiho-logopedic: o de la 4-6 ani o este condus de psiho-logoped [Grad C] 211

4. Tratament ortodontic tardiv: o la 8-10 ani o este condus de medicul ortodont [Grad C] 5. Tratamente chirurgicale secundare osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani, n funcie de cronologia erupiei intervenii de chirurgie ortognat, dup ncheierea perioadei de cretere

[Grad C] Recomandarea 18.3. COMPLICAII POSTOPERATORII: hemoragia complicaii infecioase dehiscene incomplete (fistule) sau complete [Grad B] Recomandarea 18.4. Sechele dup despicturi labio-maxilo-palatine supradimensionarea, discontinuitatea, asimetria conturului buzei deformaii ale buzei deformaii ale regiunii nazale insuficiena velo-palatin anomalii dento-faciale complexe tulburrile de auz i de fonaie [Grad B] Recomandarea 18.5. Este recomandabil dispensarizarea pacientului pn la vrsta adult. [Grad C]

212

19. PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

SINDROMUL ALGODISFUNCIONAL (SAD)
Recomandarea 19.1. Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, evaluarea paraclinic va include cel puin una dintre urmtoarele investigaii paraclinice: o radiografie de ATM gur deschis i nchis o CT pentru ATM o RMN pentru ATM o ortopantomogram. [Grad C] Recomandarea 19.2. Tratament: a) tratamentul medicamentos [Grad B] analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive

Infiltraiile intraarticulare n general sunt contraindicate, exceptnd de la regul utilizarea acidului hialuronic [Grad C] Prin lipsa de rspuns terapeutic apar frecvent tulburri psihice. b) fizioterapia: se realizeaz n servicii de specialitate [Grad C]

AFECIUNI TRAUMATICE
Recomandarea 19.3. PLGI ARTICULARE toaleta mecanic a plgii, cu ndeprtarea corpilor strini/eschilelor; sutur n planuri anatomice; antibioterapie cu spectru larg; mecanoterapia se instituie dup 7 zile, n asociere cu fizioterapia 213

[Grad C] Recomandarea 19.4. Complicaii: o supuraie la nivelul articulaiei temporo-mandibulare o constricia temporo-mandibular. o [Grad C] Recomandarea 19.5. CONTUZIILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDINULARE repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapie [Grad C] Recomandarea 19.6. LUXAIA TEMPORO-MANDIBULAR Luxaia anterioar reducerea manual a luxaiei, urmat de imobilizare intermaxilar pentru 24 de ore; diet anchiloza temporo-mandibular.

semilichid i limitarea micrilor ample mandibulare pentru 7 zile [Grad C] Recomandarea 19.7. Luxaia posterioar reducerea manual a luxaiei, urmat de imobilizare intermaxilar pentru 24 de ore; diet

semilichid i limitarea micrilor ample mandibulare pentru 7 zile [Grad C] n cazul complicaiilor septice, tratamentul urmeaz principiile incluse n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale. Recomandarea 19.8. Complicaii: o o [Grad C] supuraii ATM anchiloza temporo-mandibular.

214

Recomandarea 19.9. Luxaia lateral se realizeaz tratamentul fracturii subcondiliene asociate

[Grad B]

PATOLOGIE TUMORAL
Recomandarea 19.10. TUMORI BENIGNE extirpare; fizioterapia i mecanoterapie postoperator [Grad C] Recomandarea 19.11. TUMORI MALIGNE tratament chirurgical: o extirpare cu margini libere negative o plastia reconstructiv primar / secundar o tratament asociat oncologic [Grad C]

215

AFECIUNI INFLAMATORII ALE ATM

Recomandarea 19.12. ARTRITA ACUT NESPECIFIC: n stadiul iniial (congestiv): tratament rezolutiv local i general: o aplicaii de prini o fizioterapie o antibioterapie cu spectru larg o punerea n repaus a articulaiei (frond mentonier) [Grad C] n formele subacute: se poate recurge i la vaccinoterapie nespecific [Grad D] n formele purulente, confirmate prin puncie: o artrotomie, prin incizie pretragian, cu drenajul coleciei supurative o mecanoterapie dup retrocedarea fenomenelor acute [Grad C] Recomandarea 19.13. Complicaii posibile dup artrotomie: pareze sau paralizii definitive ale nervului facial constricie sau anchiloz temporo-mandibular tulburri psihice

[Grad C] Recomandarea 19.14. ARTRITA CRONIC NESPECIFIC: profilaxie: nlturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizani, prin: protezare corect i echilibrare ocluzal (realizate de medicul dentist) [Grad B] punerea n repaus a articulaiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plci palatinale cu platou retroincizal), urmat la 2-3 sptmni de echilibrare ocluzal [Grad C] 216

injectarea intraarticular de soluii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude [Grad C] tratamentul chirurgical al articulaiei este o metod de rezerv, care se poate practica doar excepional, cnd au fost epuizate celelate mijloace terapeutice [Grad C]

Recomandarea 19.15. ARTRITE SPECIFICE: a. Artrita actinomicotic: Tratamentul medicamentos al afeciunii de baz, condus de medicul specialist Boli infecioase. [Grad C] b. Artrita tuberculoas: Tratamentul medicamentos al afeciunii de baz condus de medicul specialist Boli infecioase/Pneumologie. [Grad C] c. Artrita sifilitic: Tratamentul medicamentos al afeciunii luetice [Grad C] Recomandarea 19.16. ARTRITA TRAUMATIC: repaus articular; diet semilichid; fizioterapie; antiinflamatoare nesteroidiene

[Grad C]

Recomandarea 19.17. ARTRITA REUMATOID: Tratamentul medicamentos al afeciunii de baz condus de medicul specialist Reumatologie [Grad C].

Recomandarea 19.18. ARTRITA TEMPOROMANDIBULAR N SPONDILITA ANCHILOZANT: Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid. [Grad C] Recomandarea 19.19. ARTRITA HIPERUREMIC (GUTOAS): Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid [Grad C] 217

Recomandarea 19.20. AFECIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC echilibrare ocluzal (realizat de medicul dentist); antiinflamatoare nesteroidiene; fizioterapie; [Grad B] tratament chirurgical: artroplastia [Grad C] Recomandarea 19.21.

CONSTRICIA MANDIBULEI
Metode de tratament nechirurgicale mecanoterapie i fizioterapie [Grad B] Metode de tratament chirurgicale secionarea bridelor; [Grad C] acoperirea suprefeelor sngernde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecintate; [Grad C]. dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian intern, n cazurile de scleroz cicatricial a acestora; [Grad C]. secionarea inseriei muchilor temporali de pe apofiza coronoid / osteotomia apofizei coronoide [Grad C]. mecanoterapia postoperatorie este obligatorie [Grad C]. Recomandarea 19.22.

ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULAR
Anchiloza intracapsular: artroplastia [Grad C]

Anchiloza extracapsular ndeprtarea cauzei [Grad B]

Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie mecanoterapie asociat cu fizioterapie [Grad C].

218

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR ATM

Recomandarea 19.23. Metodele chiurgicalele folosite n mod curent sunt: 1. Artroplastia Indicaii: anchiloza temporo-mandibular [Grad B] 2. Reconstrucia etajului submeniscal al ATM Indicaii: defecte post rezecie segmentar/hemirezecie de mandibul cu dezarticulare. plastia reconstructiv cu materiale aloplastice cu sau fr gref osoas. [Grad B] Recomandarea 19.24. COMPLICAII POSTOPERATORII: durere,edem, tumefacii persistente hemoragia intra/postoperatorie hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal parez tranzitorie/parez nerv facial leziuni ale fibrocartilajului articular hematom al conductului auditiv extern perforaii ale membranei timpanice leziunile urechii medie complicaii infecioase articulare tulburri ocluzale tulburri funcionale persistente (micri mandibulare, masticaie, deschiderea gurii, fonaie) tulburri estetice dehiscene cicatrici hipertrofice [Grad C] 219

220

20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

Recomandarea 20.1. Posibilitile terapeutice sunt urmtoarele: 1) Terapie de fond n colaborare cu medicul neurolog [Grad B]. 2) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergen trigeminal (infiltraii) [Grad C]. 3) Neurotomie / neurectomie periferic [Grad C]. Recomandarea 20.2. Complicaii postoperatorii: anestezie pe teritoriul de distribuie al nervului respectiv infecii postinfiltraie recurena simptomatologiei [Grad C]

221