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INTRODUO

Esta pesquisa visa discutir e analisar a emergncia da Reforma Psiquitrica no Brasil e, tambm a possibilidade desse movimento junto ao atual contexto da Sade Mental em Cabo Verde. Desta forma, pretendemos verificar se existe alguma possibilidade de implementao de uma Reforma Psiquitrica com viso progressista principalmente em favor dos usurios. O meu interesse pelo tema, a Reforma Psiquitrica em Cabo Verde foi impulsionado, em parte, pela realizao do estgio curricular na rea de Sade Mental. Com a realizao do estgio foi possvel cortar o preconceito e o desconhecimento que veio me acompanhando de Cabo Verde. Em seguida veio o desejo de inteirar-me dos possveis avanos na rea da Sade Mental nesses trinta e sete anos (37) como pas independente. No meu estudo, procurei saber como se d a promoo da Sade Mental uma rea da sade que to sensvel e recheada de preconceitos, e tambm realizar uma abordagem crtica a partir do meu conhecimento obtido durante meu perodo de estgio e em algumas disciplinas estudadas ao longo do curso. E quem sabe a partir do meu conhecimento obtido atravs desta pesquisa, poderei contribuir daqui a alguns anos na promoo da Reforma Psiquitrica em Cabo Verde. O objetivo geral desta pesquisa consiste basicamente em analisar a prestao de servios de Sade Mental em Cabo Verde, discutindo-a junto s ideias principais da Reforma Psiquitrica, a qual no s se apresenta, em tese, como um tendncia mundial, como tambm foi implementada no Brasil e, quem sabe, possa ser discutida e comparada em seus prs e contras junto a Cabo Verde. Tm-se ainda os seguintes objetivos especficos: 1. Como se d na prtica a promoo e a defesa dos direitos das pessoas portadoras de doena mental, e quais os incentivos que receberiam; 2. Como ocorre a capacitao tcnica nacional, com vista ao diagnstico atempado e
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adequada das doenas mentais, bem como incentivos ao seu trabalho; 3. Como se organizam, e quais os estmulos realizao de campanhas de sensibilizao e de solidariedade social, para uma viso integral do homem, isto , enquanto um ser mental, fsico e social; 4. Se existe uma absoro, na ordem jurdica interna e na sua plenitude, das principais recomendaes das instncias internacionais, designadamente da Assembleia Geral das Naes Unidas, em matria de deficincia e doenas mentais; 5. Inteirar-me das possveis melhorias na coordenao e na complementaridade do trabalho das organizaes e instituies estatais de sade e de Solidariedade Social em matria de prestao de cuidados aos doentes mentais, designadamente na sua reinsero social. Para alcanar tais objetivos, desenvolveu-se uma pesquisa bibliogrfica sobre o nosso objeto o qual, em termo de suas fontes, as coletamos nas principais obras da Sade de Mental. Tais obras em sntese so: Amarante (1996,1998, 2007), Vasconcelos (1992, 2010), Bisneto (2007), Rodrigues (1996) e debruar-me-ei tambm sobre o Plano Estratgico de Cabo Verde para a Sade Mental (2009). O estudo do objeto no presente trabalho foi produzido atravs de uma pesquisa qualitativa com a realizao de uma reviso bibliogrfica sobre o tema pretendido (Bastos, 2009), pois indispensvel um aporte terico para a discusso e contribuir na anlise a ser realizada no tema pretendido. Em outras palavras, neste ponto, um estudo bibliogrfico sobre a Reforma Psiquitrica no Brasil e em Cabo Verde, ressaltando os prs e os contras do mesmo. Enfim, a partir da argumentao acima apresentada, desenvolverei este projeto atravs dos seguintes captulos: Reforma Psiquitrica no Brasil (Capitulo I), Apresentando Cabo Verde (Capitulo II) e As Condies Histricas Para um Possvel Processo de Reforma Psiquitrica em Cabo
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Verde (Captulo III). O Captulo primeiro tem como objetivo apresentar a Reforma Psiquitrica, colocando as condies histricas para o seu surgimento, os seus avanos alcanados at hoje e os seus desafios. A estrutura deste captulo se se subdividiu em dois tpicos: Reforma Psiquitrica no Brasil: Breve Histrico; Avanos e Desafios na Reforma Psiquitrica Brasileira. O Captulo segundo tem como objetivo fazer a apresentao de Cabo Verde geograficamente e uma anlise da estrutura da proteo social existente no pas. A estrutura deste captulo se se subdividiu em seis tpicos: apresentando Cabo Verde; a proteo social cabo-verdiana; o sistema de sade cabo-verdiano; Histrico da Sade Mental; Doenas mentais de maior expresso em Cabo Verde; Concepes Populares da Loucura em Cabo Verde. O Captulo terceiro tem como objetivo contextualizar o atual debate da Sade Mental em Cabo Verde. A estrutura deste captulo se se subdividiu em cinco tpicos: As Condies Histricas Para um Possvel Processo de Reforma Psiquitrica em Cabo Verde: da Independncia II Repblica; Contextualizao do Debate sobre a Sade Mental em Cabo Verde; A Descentralizao em Cabo Verde; Descentralizao e Sade Mental; Cabo-verdianos e a Participao Social.

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1.

Reforma Psiquitrica no Brasil1

1.1 Breve histrico Tem-se a Reforma Psiquitrica como um conjunto de transformaes nas polticas sociais da Sade Mental. um movimento que basicamente se apoia na noo da desospitalizao, procurando muito mais uma ao preventiva e a promoo da Sade Mental, almejando com isso, que o indivduo em sofrimento mental no perca seus laos familiares e a sua socializao conquistada. O Movimento pela Reforma Psiquitrica se fortificou nos anos 1980, foi fortemente impulsionado pelos profissionais e familiares de pacientes internados em hospitais psiquitricos que encetaram denncias em relao condio precria e violenta em que os indivduos em sofrimento mental se encontravam. Assim sendo, foi por meio de um movimento social de lutas que encontramos a construo de uma nova concepo inovadora para o tratamento antimanicomial propondo, desse modo, novas aes ao tratamento aos indivduos em sofrimento mental. No decurso desse trajeto edificado o Projeto de Lei 3.657/89, que ficou conhecida pelo nome do seu autor, a Lei Paulo Delgado, que pela primeira vez, procurava a defesa dos direitos civis dos doentes mentais, indicando que a internao no podia ser realizada sem a vontade do prprio paciente e objetivava-se da substituio dos hospitais psiquitricos por dispositivos de rede de ateno integral comunitria para incluso dos antes excludos e privados de viverem na sociedade. No Brasil, a Reforma Psiquitrica sofre influncia da antipsiquiatria e a psiquiatria democrticas que foram criadas com base nas experincias vividas pelo Franco Basaglia. A antipsiquiatria origina-se na Inglaterra nos anos setenta sob a inspirao de Basgalia, foi
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Parte deste captulo teve como base o documento: Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil. Ministrio da Sade. Braslia, 2005. As outras fontes esto devidamente citadas e referenciadas. 13

determinante na formatao da Reforma Psiquitrica adotada pelas polticas pblicas. a partir de Basaglia que se forma a cultura que decreta a impossibilidade de se conceber a reforma do hospital psiquitrico decreta-se a falncia da pretenso teraputica do hospital psiquitrico e o surgimento de um novo paradigma. Ao invs de reforma do hospital psiquitrico trata-se da sua superao (AMARANTE, 2005). A Reforma Psiquitrica prope uma transformao do modelo assistencial em Sade Mental. Porm, no incita o fim do tratamento clnico da doena mental, mas sim eliminar a prtica do asilamento como forma de excluso social dos indivduos em sofrimento mental. A poltica da desinstitucionalizao sugere que o modelo manicomial seja substitudo pela criao de uma rede de servios de ateno psicossocial. Guiados pelo Projeto de Lei Paulo Delgado, os movimentos sociais, conseguem aprovar em mltiplos estados brasileiros as primeiras leis que originam a mudana progressiva dos leitos psiquitricos por uma rede integrada de ateno Sade Mental. Registrou-se uma expressiva reduo, entre os anos de 1992 a 1995, no nmero de leitos em hospitais psiquitricos, cresceu o nmero de profissionais na atuao em Sade Mental, com incluso de assistentes sociais, aumento de leitos psiquitricos em hospitais gerais e ampliao de uma rede de servios de ateno psicossocial como: hospitais dia, a criao dos CAPS-Centros de Ateno Psicossocial e dos NAPS- Ncleos de Ateno Psicossocial, advindo uma poltica de substituio do tipo de assistncia psiquitrica com base na internao para a criao de servios extra hospitalares.

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Avanos e Desafios na Reforma Psiquitrica Brasileira Depois de 12 longos anos, a 06 de Abril de 2001 foi aprovada a Lei n 10.216/01 -

Proteo a Portadores de Transtornos Mentais. Entretanto, o que se observou, foi a aprovao de um substitutivo do Projeto Lei original, com uma srie de alteraes no texto normativo.
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Com a Lei 10.216, h um redirecionamento da assistncia em Sade Mental, o tratamento em servios de base comunitria se mostra como a pea chave. A lei dispe sobre a proteo e dos direitos das pessoas em sofrimento mental, mas no estabelece mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios. A promulgao da lei 10.216 vai impulsionar o ritmo para o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. no contexto da promulgao da lei 10.216 e da realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que a poltica de Sade Mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se, auferindo maior sustentao e visibilidade. O texto aprovado constituiu-se em treze artigos. Os dois primeiros artigos tratam dos direitos da pessoa em sofrimento mental, no qual se coloca a importncia do indivduo ser atendido em servios comunitrios de sade mental. O terceiro artigo responsabiliza o Estado pelo desenvolvimento da Sade Mental, pela assistncia e pela promoo de aes de sade aos indivduos em sofrimento mental. Com base na pesquisa bibliogrfica, pode - se considerar que o texto aprovado difere bastante do original elaborado pelo deputado federal Paulo Delgado. O texto aprovado reflete uma disputa de interesses que se colocou no processo de discusso e aprovao da lei. O projeto original previa a extino dos manicmios e proibia a construo e contratao de novos leitos psiquitricos. A Lei Paulo Delgado, na viso de Amarante2, acabou sendo rejeitada, mas em compensao, foi aprovado um substitutivo que aperfeioou muitos aspetos do modelo assistencial psiquitrico brasileiro. Atualmente o pas conta com quase mil servios de Sade Mental abertos, regionalizados, com equipes multidisciplinares, envolvendo vrios setores

AMARANTE, P. Rumo ao Fim dos Manicmios. Artigo disponvel no seguinte endereo eletrnico: http://www2.uol.com.br/vivermente/reportagens/rumo_ao_fim_dos_manicomios_imprimir.html. 15

sociais e no apenas o setor da sade. As legislaes criaram condies para seguir os caminhos que esto sendo projetados, o que se espera, a efetivao dos direitos dos indivduos em sofrimento mental. O iderio da Reforma Psiquitrica no Brasil vem ganhando espao no campo social, no universo jurdico e nos meios universitrios que formam os profissionais de sade. Apesar das conhecidas dificuldades enfrentadas pelo sistema de sade pblica no Brasil, fato que o cenrio psiquitrico brasileiro melhorou em muitos aspetos. O movimento antimanicomial uma das formas de luta contra a excluso e a favor da tolerncia e respeito pela diferena (BEZERRA, 2007, p.249). Para Amarante (1996, p.108):
A assistncia psiquitrica privada, de carter predominantemente manicomial, hoje um dos principais obstculos reforma psiquitrica, no apenas por cultivar a cultura manicomial, mas, em igual proporo, por resistir s mudanas que ferem seus interesses. (...) A indstria da loucura como ficou conhecida, contribui desmesuradamente para que as doenas psiquitricas ocupem o segundo lugar das internaes hospitalares, por ano, no Brasil.

No sculo XX, o mundo assiste ao surgimento da psicanlise. H um aumento de hospitais psiquitricos, contudo, esse aumento estava longe de trazer a cura aos indivduos em sofrimento mental. Para os idealizadores da Reforma Psiquitrica, o hospital psiquitrico, tal como concebido, nada contribu para a recuperao do paciente/usurio ou sua reintegrao social.
A instituio assumiu caractersticas exclusivamente asilares; no manicmio se entra e l se permanece. A crueldade e o mercantilismo em prol dos interesses pessoais de uma camada entre os profissionais de alguns segmentos da sociedade, vida de lucros, tornou-se um fato evidente3.

Infelizmente de conhecimento, no diria de todos, mas pelo menos de uma grande parte da sociedade [usurios, profissionais da rea (estagirios), familiares], que os hospitais psiquitricos funcionam em precrias condies, sem fiscalizao sequer dos rgos sanitrios

Dos Emissrios da Divindade Indstria da Loucura. In: http://douglashrhds.blogspot.com/2007/12/dosemissrios-da-divindade-indstria-da.html. 16

responsveis pelo seu gerenciamento, levando-se constituio de espao de violncia e de destruio institucionalizados. Embora os hospitais psiquitricos sejam legitimados e reconhecidos pelo Estado como espaos teraputicos, servem apenas para gerar riqueza para os donos desses hospitais, principalmente nas dcadas de 1960 e 1970, quando o doente mental se tornou importante instrumento de lucro para o setor privado de prestao de servios sade, gerando a indstria da loucura 4 A terceirizao da assistncia psiquitrica veio a acontecer no pice da ditadura. O Brasil conheceu, nesse momento da sua histria, as ditas Clnicas de Repouso. At os dias de hoje as clnicas privadas so norteadas pela lgica do lucro mximo. Se por um lado, ao longo dos anos 1970/1980, a indstria da loucura crescia e passava a ser hegemnica no panorama da assistncia psiquitrica, por outro lado os hospitais pblicos comeavam a ser abandonados e as condies de vida das pessoas dentro deles pioraram muito (RODRIGUES, 1996; TEIXEIRA, 2003). A anlise de Rodrigues (1996) sobre a desinstitucionalizao vem nos esclarecer que a Reforma Psiquitrica no apenas o resultado de um conjunto de preposies que se impuseram em alternativa ao asilamento, mas como polticas setoriais de Sade Mental estreitamente vinculada ao conjunto de intervenes sistemticas e contnuas do Estado da era do monoplio no enfrentamento da questo social. Rodrigues argumenta que a explorao inaugurada com o capital monopolista coloca novas demandas medicina, e psiquiatria, e que a industrializao de massa e suas sequelas sociais exige cada vez mais a passagem de uma interveno mdica clnica para uma abordagem mdica social. No mbito da psiquiatria exigiu-se uma mutao terica e assistencial que tenha por objeto a comunidade e o deslocamento da ateno hospitalar para servios de base
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AMARANTE, P. Rumo ao fim dos manicmios. In: http://www2.uol.com.br/vivermente/reportagens/rumo_ao_fim_dos_manicomios.html. 17

comunitria (RODRIGUES, 1996, p.17-18). Para Teixeira (2003.):


"A Reforma Psiquitrica no Brasil est atrelada a uma necessidade de ajuste econmico, o que, na verdade, significa no mexer nos interesses do FMI e dos banqueiros, indiferentes sade da populao" (TEIXEIRA, 2003).

De acordo com o autor supracitado, o receio dos integrantes do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental confirmou-se. Ao invs das unidades serem transformadas, humanizadas e postas a servio da populao, a pretexto de concordar com a luta antimanicomial, o governo passou a fechar os leitos dos hospitais pblicos, enquanto que os das clnicas particulares conveniadas, apesar de atenderem to mal, e oferecerem condies desumanas iguais ou piores que os hospitais pblicos, foram poupados. O autor admite que a Reforma Psiquitrica trouxe ganhos quanto humanizao do atendimento e ao respeito s diferenas, porm, ele tece criticas quanto aos benefcios que indstria da loucura aufere. A Reforma Psiquitrica no Brasil no atual contexto de ofensiva neoliberal vem se materializando na reduo de servios, e particularmente de Sade Mental, de reduo de leitos psiquitricos em um nmero superior criao de servios psiquitricos comunitrios alternativos ao asilamento. Rodrigues (1996) ainda indica que a maior parte dos servios alternativos internao encontra-se restrito aos usurios de nosologia mais leve e de prognstico mais favorvel. Essa questo vai de encontro com a posio de Vasconcelos (1992, p.89) ao apontar que se se mantivesse a tendncia histrica de se oferecer pouca ateno aos usurios em risco e que demandam ateno continua, o Brasil repetiria os traos predominantes da experincia norteamericana nos anos 60. Para Pedro Gabriel Delgado5, a reforma antimanicomial deixa a desejar no mbito sectarizao, ou seja, a fixao em posies ideolgicas e conceituais rgidas, com baixa
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Entrevista em anexo. 18

capacidade de dilogo com os demais setores do amplo campo da Sade Mental, e tambm uma submisso agenda poltica das corporaes profissionais, como no caso dos conselhos profissionais, especialmente os psiclogos. No campo oposto reforma, Pedro Gabriel Delgado frisa que temos uma sectarizao pela defesa da psiquiatria biolgica e uma submisso agenda das associaes profissionais de psiquiatria. E ainda ele aponta a competio entre profissionais como um obstculo poltico pra o movimento da Reforma Psiquiatra. Bisneto (2007, p.31), por seu lado, profere que pela Reforma Psiquitrica h a necessidade de abertura de espao para novos poderes e saberes, porm o autor nos alude contradio existente: os psiquiatras no querem abrir mo do seu privilgio institucional, da sua superioridade hierrquica e nem to pouco do seu status. Bezerra Jr. (2007, p.246) diz que para fazer valer o processo de transformao defendido pelo iderio reformista h a necessidade de: novas formas de organizao das equipes; a transformao dos papis destinados aos tcnicos; o trabalho interdisciplinar e intersetorial; a articulao entre os aspectos clnicos e polticos da ateno psicossocial; o entrelaamento entre estratgias de cuidado e estratgias de responsabilizao ou interpelao do sujeito, etc. No entendimento de Bezerra (2007), Bisneto (2007) e de Iamamoto (2009), para que ocorra uma verdadeira transformao da realidade na nossa prtica profissional h a necessidade de se ter profissionais dotados de capacidade de reflexo crtica. Iamamoto (2009) nos diz que a competncia crtica aquela capaz de desvendar os fundamentos conservantistas e tecnocrticos do discurso da competncia burocrtica. No entanto, Iamamoto elucida-nos que o profissional [assistente social] no deve adotar uma viso heroica e ingnua das possibilidades revolucionrias da profisso e, nem o fatalismo, ou seja, no devemos naturalizar a vida social.
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Para Iamamoto (ibid.), Suguihiro (1999), as dificuldades postas aos assistentes sociais, seja de natureza terica, sejam de natureza tcnica e/ou polticas, so escamoteadas pelos limites institucionais. Como sabemos, o assistente social ocupa cargos tanto na esfera pblica [no poder executivo, legislativo e no judicirio] como tambm em empresas capitalistas. Podemos perceber que o Servio Social no uma profisso liberal, portanto o assistente social um profissional assalariado com vnculo institucional. Para Heller (apud Siguihiro, 1999), no raro os assistentes sociais tm desprezado a sua prtica quotidiana entendendo-a apenas como espao de mera sequncia emprica de aes na medida em que priorizam as prticas singulares. Para Heller, em sua anlise da cotidianidade:
Reagimos a situaes singulares, respondemos a estmulos singulares e resolvemos problemas singulares. Assim o desafio est em apreender e desvelar os limites e as possibilidades potenciais presentes na dinmica da vida cotidiana profissional

(HELLER apud SIGUIHIRO, 1999, p.32). A relao entre o Servio Social e a Sade Mental gira em torno da loucura na sociedade, com isto, de suma importncia investigar o contexto dos indivduos em sofrimento mental, identificando suas necessidades, tanto polticas, sociais, culturais ou at mesmo materiais, pois: se objetivamos certa autonomia dos usurios na reabilitao psicossocial,
precisamos fazer uma anlise correta de suas possibilidades de reapropriao das relaes sociais que os atravessam e os determinam". (BISNETO, 2007 p.192).

Quanto aos profissionais de Servio Social na rea de Sade Mental, ao que tudo indica, os desafios so redobrados. Para Rodrigues (s.d.), quando o assistente social percebe que est diante de uma rea deveras complexa, com reflexes conflitantes sobre a loucura e diversas propostas de tratamento, que escapa ao seu entendimento, este profissional adota o que ela chama de escapismo. O profissional, muitas vezes vai buscar o que lhe parece mais prprio para a atuao: um curso de terapia de famlia ou de psicanlise.

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Outra postura que o assistente social na Sade Mental adota, compreende uma interveno profissional marcadamente burocrtica e rotineira. Aqui o assistente social se coloca a reboque das decises da equipe multiprofissional, geralmente dependente do parecer do psiquiatra. Rodrigues afirma que esta postura escapista leva que ao assistente social se identificar e agir como um profissional clnico da Sade Mental tende a desconsiderar as condies de vida da populao psiquitrica que as demandas de ateno Sade Mental envolvem (RODRIGUES, s.d.). As possveis causas apontadas pela autora so: ausncia de discusses mais aprofundadas, no interior da Reforma Psiquitrica brasileira, sobre os efeitos do neoliberalismo na Sade Mental e a importncia de intervenes que contemplem as demandas de reproduo material dos usurios de Sade Mental: suas condies concretas de vida e de seus cuidadores. O que podemos dizer que mesmo na universidade encontramos pouco debate a cerca da Sade Mental. Logo, acreditamos que a dificuldade de um assistente social nessa esfera de atuao ser maior. A quando da nossa insero no estgio curricular no Instituto Philippe Pinel no ano de 2009, foi nos passado que nunca houvera tanta procura de alunos do Servio Social para este campo de estgio, mesmo se verificando uma oferta razovel para a referida instituio. No raro quando algum se identifica como estagirio no Pinel ou no IPUB, logo agraciado com algumas frases, tais como: bem sua cara, j que voc louco, ou nunca mais voc vai sair de l, eles vo te internar. Essa falta de procura est certamente ligada estigmatizao do individuo em sofrimento mental que a sociedade insiste em reproduzir, ao medo que o louco nos transmite por no sabermos qual ser sua prxima ao ou reao, etc.. Durante a nossa formao no h contato com a loucura, a no ser que ingressamos em um estgio na rea, e salvo a existncia da disciplina de Psicologia Social. Mas isso no algo
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particular da Sade Mental. No curso de Servio Social a maior parte do nosso contato com as reas de atuao do assistente social s acontecero pelo estgio ou quando ingressarmos no universo laboral. Contudo, essa questo vem frequentemente sendo posta pelos formandos. O que vem se mostrando positivo o visvel aumento a cada semestre de alunos inseridos no campo de Sade Mental, porm no acompanhado de um aumento no nmero de docentes especializados na rea. O Servio Social, uma profisso que est continuamente questionando as suas atribuies, ainda que as mesmas estejam explicitadas na Lei 8662/93, a Sade Mental se coloca como mais um desafio. Assim como nos coloca Bisneto (2007), h a necessidade de ampliao do tratamento terico, estudar, criticar e teorizar sobre as inter-relaes do social com o subjetivo, isto claro, quando se tratar da Sade Mental. Mas este assunto foge ao que a nossa pesquisa se prope.

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2.

CABO VERDE E A QUESTO DA SADE MENTAL

As diretrizes da Poltica Nacional de Sade de Cabo Verde (2007) indicam a necessidade de assegurar o acesso equitativo aos cuidados de Sade Mental e, integrar no conjunto de cuidados essenciais de ateno primria as atividades de promoo de Sade Mental. Desta forma, neste captulo nos propomos a realizar uma breve anlise tanto do Sistema Nacional de Sade (SNS), quanto a apresentar os dispositivos de proteo social existentes em Cabo Verde.

2.1 Apresentando Cabo Verde6 A Repblica de Cabo Verde um arquiplago que conquistou a independncia a cinco de Julho de 1975, na sequncia de uma luta de libertao nacional realizada conjuntamente com a Repblica da Guin-Bissau. O arquiplago formado por dez ilhas, nove habitadas e, oito ilhus. Todas as ilhas so de origem vulcnica. A superfcie terrestre de 4.033 km. Na condio de pas insular, a sua linha costeira considervel, com uma zona econmica exclusiva [ZEE] de aproximadamente 800.000 km. Fica situado no Oceano Atlntico a 450 km da frica Ocidental. O clima tropical seco, com duas estaes, uma de chuvas (Julho a Outubro) e outra de um perodo seco. Tem uma populao residente de 491.575 habitantes (RGPH, 2010), sendo que 62% residem no meio urbano e 38% no meio rural. A densidade populacional de 125 habitantes/km. A capital do pas a Cidade da Praia e situa-se na Ilha de Santiago. O pas tem uma populao muito jovem. A populao menor de 25 anos representa 62% da populao geral. A populao acima de 60 anos representa 10% da populao geral. Segundo o documento do
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Esta parte do trabalho foi escrita, sobretudo com base no seguinte documento: Relatrio dos Resultados Preliminares do Recenseamento Geral da Populao e Habitao (RGPH) 2010, disponvel em: www.governo.cv e www.ine.cv. E nos dados do stio: http://www.cipsocial.org/.

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Relatrio dos Resultados Preliminares do Recenseamento Geral da Populao e Habitao (RGPH, 2010) a taxa de crescimento anual da populao passou de 2,4% nas dcadas de 1990-200 para 1,8% em 2010, com tendncia a baixar. Essa situao pode ser o reflexo de uma poltica de controle de natalidade fortemente estimulada entre os anos de 1980 [fortemente estimulada pelo Banco Mundial] a 2000. A prevalncia contraceptiva foi de 31% em 2005. Outros fatores tambm contriburam para essa situao, como o incremento da escolaridade no pas. A taxa de desemprego de 18,7% com maior peso nas zonas rurais. Nas ltimas trs dcadas o PIB do pas multiplicou-se por oitenta (de 950 milhes de ECV8 no ano da independncia para 75 bilhes de ECV em 2002, INE-2002 apud VALDEZ, 2007). Os dados publicados pela PNUD (2011)
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mostram que pelo ndice de

Desenvolvimento Humano, Cabo Verde situa-se na posio 133. entre 187 pases. As Naes Unidas reclassificou o pas como Pas de Desenvolvimento Mdio (PDM) no ano de 2008. Esse crescimento da riqueza nacional foi acompanhado por uma considervel melhoria de vida da populao, especialmente apoiada pelo desenvolvimento alcanado nos setores da Educao, Sade, Habitao, Saneamento Bsico entre outros. O escudo caboverdiano [CVE] a moeda nacional e tem uma paridade fixa com o EURO garantido atravs de um acordo cambial com Portugal [membro da UE] desde finais dos anos noventa. Isso confere a moeda nacional uma forte estabilidade cambial na praa financeira (VALDEZ, 2007). Cabo Verde um pas que tem a emigrao como tradio. Desde os finais do sc. XIX com destino principal na poca, para a Costa Leste dos Estados Unidos da Amrica [em 2006 cerca de 3% da populao residente da grande metrpole de Boston tinha ascendncia cabo-verdiana ou eram emigrantes de primeira gerao]. Segundo publicao da OMS (2007

Fonte: http://liberal.sapo.cv/noticia.asp?idEdicao=64&id=34270&idSeccao=542&Action=noticia. 24

apud VORA, 2008) os descendentes de emigrantes e emigrantes cabo-verdianos a viver no exterior chegam a 518.180, ligeiramente superior populao residente no pas. Este movimento emigratrio deu-se no inicio devido posio geogrfica do pas e a contratao de pescadores e marinheiros locais na poca em que a pesca da baleia estava no seu auge [mas tambm a comercializao do sal, e o carvo na rota martima do Atlntico]. Na segunda metade do sc. XX a emigrao teve como destino principal a Europa [Portugal, Holanda, Luxemburgo, Itlia e Frana] e frica continental por motivos de calamidades naturais ligadas seca prolongada [anos 40 do sc. XX] e de padres de vida consideradas de extrema pobreza ainda na poca colonial. Considera-se como a 11 ilha de Cabo Verde toda a populao emigrada. A emigrao contribui atravs de transferncia de rendimentos aos seus familiares. E a emigrao no tem somente um peso econmico para o pas, mas tambm poltico em termos de participao eleitoral. Nas duas ultimas eleies presidenciais, os votos dos cabo-verdianos emigrados decidiram as eleies (VALDEZ, 2007). A estratificao da economia revela que Cabo Verde hoje um pas de economia de servios, pois os servios [turismo, comrcio, servios aeroporturios, etc.] contribuem com 75,3% [ano 2002] na formao do PIB. E os servios so responsveis pela gerao de 55% dos empregos no pas. A esperana de vida ao nascer de 72 anos [49 anos em 1975]. A esperana de vida saudvel ao nascer de 62,9 anos em 2004. A taxa de pobreza em 2007 foi de 26,6. Em 1988-1989 a populao a viver na pobreza era de 49%. (VALDEZ, 2007). A taxa de escolarizao bsica at 06 classes de 98%, e at 09 classes de 89%. A taxa de alfabetizao geral de 82,8% [20% em 1975]. Os gastos com a educao representam (VALDEZ, 2007) cerca de 20% dos gastos totais do pas. Os gastos com a sade representam cerca de 10% das despesas governamentais e cerca de 5% do PIB. Da independncia a 1990, o pas foi governado por um sistema poltico baseado em regime monopartidrio. Com a abertura poltica tiveram lugar as eleies multipartidrias
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legislativas [1991], e em 1992 foram realizadas as primeiras eleies autrquicas no pas. As mudanas polticas trouxeram consigo reformas econmicas e o pas abraou a economia de mercado alicerada no setor privado. O setor empresarial de servios modernizou-se e o pas aumentou a sua competitividade atrativa para o investimento privado externo, principalmente na rea do turismo. Cerca de 2/3 das empresas existentes em 1998 em Cabo Verde, nasceram aps 1990. Na dcada de noventa, a economia cresceu cerca de 6% ao ano (IDRF- 2001/2002, INE, 2004 apud VALDEZ, 2007). Em termos de governao, existe um nvel de governo central com incumbncias de governao do pas e no nvel municipal o rgo executivo, so as Cmaras Municipais [Prefeituras]. No existem rgos de governo de nvel regional. O parlamento desempenha as funes de centro de poder poltico no pas.

2.2 A Proteo Social Cabo-verdiana Nota-se uma crescente preocupao das entidades pblicas com a definio de polticas, medidas, planos estratgicos, projetos de interveno social, etc. A resoluo dos problemas associados ao desemprego, pobreza e excluso social se encontra consubstanciada em vrios documentos de poltica e de estratgia de desenvolvimento, tais como: Grandes Opes do Plano, Plano Nacional do Desenvolvimento, Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza bem como nos Programas Setoriais. No entanto, podemos antever que essas preocupaes se registram no quadro geral do desempenho do pas e do cumprimento de objetivos e propsitos estabelecidos pelos doadores e instituies internacionais, nomeadamente na esfera dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio 8 e dos requisitos para obter a titulao de pas de rendimento

Objetivos do Milnio para o Desenvolvimento: 1. Reduzir a pobreza extrema e a fome; 2. Assegurar a educao de base para todos; 3) Promover a igualdade dos sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a mortalidade das crianas de menos de 5 anos; 5. Melhorar a sade materna; 6. Combater o VIH/SIDA, o paludismo e outras doenas; 7. Assegurar um ambiente durvel; 8. Implementar uma parceria mundial para o desenvolvimento. 26

mdio [grifo nosso]. Portanto, tais preocupaes se encaixam no objetivo geral de conservar o que se considera a boa imagem internacional de Cabo Verde.
(...) entre os critrios de elegibilidade para crditos do AID [Associao Internacional do Desenvolvimento] necessrio que o cliente implemente, ou se comprometa a faz-lo, polticas econmicas consideradas slidas e responsveis. O grau segundo o qual o bom comportamento figura como condicionalidade ao crdito bem como os termos que o definem como tal variam conforme as circunstncias (PEREIRA, 2010, p.53).

Em virtude da boa governana Cabo Verde foi o primeiro pas a receber o II Compacto da agncia norte-americana Millenium Challenge Corporation [MCA]. (COLOCAR A PASSAGEM DA QUE EST NO EDPS, SOBRE O MERCADO) Assim como houve a introduo dos mecanismos de proteo social mnimo permitindo a sobrevivncia dos idosos, portadores de necessidades especiais e rfos nos anos 1980, tambm houve a abertura e o apoio legal [previsto na Constituio Cabo-verdiana] tanto para a criao de sistemas privados de segurana social, como para a iniciativa privada nos cuidados sade desde o ano de 1989, portanto, ainda sobre o regime monopartidrio. Para Behring & Boschetti (2006), quando se verifica a expanso das polticas sociais atrelados a incentivos criao de sistemas privados cria-se um sistema dual, acesso privado aos que podem pagar, e um sistema pblico com polticas focalizadas e seletivas aos que no podem pagar. De observar que essas mudanas ocorridas na Constituio, limitando o monoplio do Estado e liberalizando a economia, decorreram das especificidades da conjuntura internacional, pois o Banco Mundial pressionava os governos africanos a adotarem o que designaram de boas polticas e a introduzirem o processo de democratizao, assunto que abordaremos no captulo terceiro. No ano de 1954, Cabo Verde teve a sua primeira experincia no campo da Previdncia Social9 com a criao das Caixas de Previdncia dos Empregados do Comrcio e Ofcios

As informaes aqui apresentadas encontram-se disponveis no stio do Instituto Nacional de Previdncia Social. www.inps.cv. O site foi consultado no dia 05 de Fevereiro de 2012. 27

Correlativos e dos Transportes Martimos e Correlativos, com a atribuio de benefcios de reforma por velhice, doena, pagamentos por morte, maternidade e prestaes familiares. Em 1978, aps a independncia nacional, foi criado, atravs do Decreto-Lei n 39/78, de 02 de Maio, o Instituto de Seguros e Previdncia Social - ISPS, uma instituio pblica, com a misso de reunir as condies humanas e financeiras e alargamento do sistema de previdncia. Com a mudana do regime politico no Pas e a consequente mudana na politica econmica, o governo, atravs do Decreto-Lei n 136/91, de 02 de Outubro, cindiu o patrimnio do ISPS dando origem a duas novas instituies: O Instituto Nacional de Previdncia Social [INPS] encarregue da componente de previdncia social e a Garantia, Companhia de Seguros de Cabo Verde S.A, que assumiu o setor dos seguros. Em 2001 iniciou-se uma reforma no sistema que culminou com a aprovao do Decreto-Lei n 02 8/2003, de 25 de Agosto, revogado pelo Decreto-Lei n 48/2009, de 23 de Novembro, que veio formalizar o enquadramento legal dos trabalhadores independentes, com carter obrigatrio, permitindo tanto a proteo na velhice, invalidez e morte, como a concesso de prestaes diferidas ou penses e a proteo na doena e maternidade [grifos nossos]. Recorrendo-nos a Faleiros (2000) entendemos que os trabalhadores autnomos so levados a contribuir para a previdncia social a fim que o Estado seja eximido da sua responsabilidade em garantir os direitos sociais do indivduo, o que envolve a responsabilidade individual em garantir a salvaguarda dos mnimos sociais para a sua prpria reproduo social. De maneira geral, os discursos so voltados para a sustentabilidade do sistema, ou seja, o peso/gasto social que o sistema no contributivo representa para o Estado. Desde o ltimo trimestre de 2006, pelo Decreto-lei n. 40/2006, de 17 de Julho, os funcionrios pblicos [cerca de 30% da populao, incluindo seus dependentes] anteriormente assumidos pelo Tesouro Pblico com encargos relacionados doena, foram integrados no
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sistema previdencirio pelo INPS. Com o argumento de maior eficincia e eficcia na administrao dos cuidados de sade pela previdncia social, o INPS assinou, em Setembro de 2006, com o Ministrio da Sade um novo contrato de prestao de servio. Esse acordo veio reformular e atualizar o contrato de 199210. O INPS o principal agente no mercado de seguro social no pas. Tem a natureza de uma instituio semi pblica, portanto, dotada de autonomia administrativa e financeira. Segundo o documento Estratgia de Desenvolvimento da Proteo Social [EDPS] constam em Cabo Verde organizaes pblicas e no pblicas, que tm desenvolvido programas e projetos no domnio da proteo social. Contudo, constata-se que nem sempre a articulao e coordenao entre estes atores so o desejvel e o necessrio, o que implica sobre o impacto das aes empreendidas e mesmo sobre a eficcia dos recursos alocados, no produzindo, por conseguinte, as mudanas desejadas na qualidade de vida dos beneficirios nem mesmo na coeso e equilbrios sociais. O governo elaborou a EDPS com o objetivo o desenvolvimento em longo prazo e a reduo rpida da pauperizao das populaes ditas vulnerveis e em situao de risco. EDPS apropria-se do conceito de proteo social como sendo:
O conjunto de polticas pblicas que visam: i) ajudar os indivduos, famlias e coletividades a melhor gerir o risco, e ii) fornecer um apoio s pessoas em situao de pobreza. Neste sentido, a proteo social inscrito no quadro da gesto do risco social a que esto sujeitos os indivduos e grupos sociais bem identificados e, por isso, impe-se conceber a Estratgia Nacional como devendo: a) perspectivar a proteo social como um domnio importante de segurana social, particularmente para as populaes mais desfavorecidas necessitando de sair da pobreza extrema e de ter acesso a uma fonte de rendimento; b) assumir a proteo social como um canal importante de investimento no capital humano e, neste quadro, o acesso aos servios sociais de base como o so a educao, a sade, a habitao, gua e saneamento, etc. c) recentrar as aes de luta contra a pobreza buscando atacar as suas causas e no os seus sintomas, significando que polticas ativas de emprego e auto emprego que favoream os riscos associados ao empreendedorismo, mas que possam ser rentveis e passveis de contribuir para a sada da situao de pobreza e no apenas a sua mitigao d) associar as dimenses preveno, atenuao e reao em relao aos riscos sociais ([grifos nosso], EDPS).

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Para garantir os cuidados mdicos aos segurados e seus dependentes, o INPS, por no dispor de estruturas prprias de prestao de cuidados, estabeleceu com o Ministrio da Sade (MS) acordos sucessivos de prestao de servios, por meio de contratos. O MS atravs de suas diferentes unidades de sade presta servios ao INPS e este transfere mensalmente ao MS os valores acordados (VALDEZ, 2007, p.57). 29

Segundo os dados do EDPS, neste caso so dados anteriores ao ano de 2010, portanto no atuais, dos 37% da populao era considerada pobre [dados de 2007 apontam para 26.7%]. Destes, 20% viviam em situao de extrema pobreza. Estas porcentagens correspondem a cerca de 173.000 cabo-verdianos pobres e 93.000 considerados muito pobres, que viviam com 79 ECV por dia. Destes 173.000, 14.888 beneficiavam de uma penso social, ou seja, uma parcela enorme encontrava-se desprotegida. Como pudemos ver anteriormente, os trabalhadores autnomos foram recentemente incorporados previdncia o que poder ter contribudo para a reduo da populao considerada pobre. Baseando-nos em Boschetti (2001), entendemos que deveremos estar atentos importncia da no reduo da pobreza carncia de uma renda, o qual impossibilita que um determinado indivduo satisfaa suas necessidades mnimas, pois esta reduo implica no estabelecimento do que a autora chama de linhas de pobreza [grifo no original]. Com o estabelecimento destas linhas de pobreza h a criao de critrios de acesso s polticas sociais que desconsideram o acesso a servios pblicos que igualmente interferem nas nossas condies de vida. Os mecanismos que Cabo Verde dispe so os seguintes: Os dispositivos tradicionais: as associaes de socorros mtuos constituem

um mecanismo informal de proteo social, com carcter associativo que asseguram a cobertura/resposta a certos riscos sociais a que se sujeitam os seus membros. So sistemas de tipo tradicional, baseados na solidariedade e ajuda mtua que asseguram a satisfao de algumas necessidades pontuais dos beneficirios insuficientemente cobertos ou no cobertos por outros sistemas de proteo social. Estima-se que haja no pas por volta de trinta e trs (33) organizaes mutualistas, sobretudo em quatro ilhas da regio sul, [Santiago, Maio, Fogo e Brava], voltadas essencialmente para a proteo na sade e poupana e crdito. Os dispositivos tradicionais no meio rural: Muitas das organizaes

tradicionais de solidariedade predominam no meio rural, onde se desenvolvem formas de


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solidariedade e entreajuda como estratgia de sobrevivncia das classes menos favorecidas. Existem em maior nmero nas ilhas de sotavento, coexistindo com formas de entreajuda espontnea [djuntamon] que permitem resolver algumas necessidades bsicas de certos grupos, nomeadamente, na realizao dos trabalhos agrcolas, construo e melhoria de habitao, alimentao, sade, educao, cultura, bem como o financiamento de atividades econmicas no sector informal. Os dispositivos no meio urbano: Nos meios urbanos h um fraco

desenvolvimento do movimento mutualista, embora sejam de se registar algumas iniciativas, sobretudo na rea da sade. Sendo os princpios da solidariedade a fora motora da criao dessas organizaes, muitos tm enfrentado problemas e dificuldades relativas participao, devido perda relativa da solidariedade e do esprito de entreajuda, sobretudo nos meios urbanos, esta questo da participao cvica do cabo-verdiano ser retratada no captulo terceiro. Segundo o prprio EDPS, o porm dos sistemas tradicionais se coloca no seu fraco desenvolvimento. As organizaes que so tidas como partes do setor da economia social, instituies de solidariedade social ou de ajuda mtua, no esto, todavia, enquadradas legalmente. A no existncia de um quadro legal que regule o seu funcionamento e o fato de existirem apenas com base nas relaes de vizinhana ou familiares, poder estar na origem de vrios constrangimentos, nomeadamente, certa desorganizao interna, um funcionamento pontual que atingem grande parte dessas organizaes e contribuem para o seu fraco desenvolvimento. Os dispositivos institucionais modernos: Dispositivos pblicos: A Proteo Social Mnima [PSM] instituda pelo

Decreto-Lei n 2/95 de 23/01/95, garante uma proteo, focalizada entre os indivduos com mais de 65 anos ou menores de 18 anos incapacitados para o exerccio de qualquer profisso e que no se encontrem abrangidos por nenhum outro regime de proteo social. A PSM tem
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como objetivos garantir o mnimo de sobrevivncia dos mais carenciados da populao atravs da prestao gratuita de cuidados de sade, concesso de uma penso social... e beneficia cidados mais carenciados. A gesto assegurada pelo Tesouro e pela Direo Geral de Solidariedade Social [DGSS], departamento governamental responsvel pela rea da proteo social, sendo a execuo a cargo dos Municpios, com base no acordo de municipalizao dos servios de promoo social. As prestaes traduzem-se na concesso de uma penso social [o valor da Penso Social sofreu quatro atualizaes, de 3.150$00 passou a 3.500.$00, depois 4.500$00, e em 2010 para 5.000$00] 11. Os beneficirios contam ainda com o acesso a programas sociais bsicos, nomeadamente aos cuidados de sade gratuitos, mediante a apresentao de carto de pensionista ou atestado de pobreza [grifo nosso]. Abrindo um parntesis, segundo Sposati (1997) a necessidade do indivduo em se identificar como pobre atravs da apresentao de comprovantes de pobreza [atestado de pobreza] impele a que o mesmo seja visto como um no cidado. E mais, a necessidade de comprovao se figura como algo vexatrio, pois implica em se apresentar como aquele que no consegue pagar/comprar. Essa configurao de incluso se d pela chamada: cidadania invertida12. Segundo a autora, caber assistncia social identificar as necessidades e realizar uma anlise das demandas com as devidas propostas e atendimentos devidamente padronizados. Penso de Solidariedade Social: tal como previsto nos Decretos Lei n 122/92

de Novembro/92 e 29/2003 de 25 de Agosto, assegura a proteo social, aos ex- trabalhadores das Frentes de Alta Intensidade de Mo de obra [FAIMO], com mais de 65 anos, afastados por
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COTAO REAL/ECV ... O indivduo passa a ser beneficirio do sistema pelo motivo mesmo do reconhecimento de sua incapacidade de exercer plenamente a condio de cidado. Nesta condio poltica de cidadania invertida, o indivduo entra em relao com o Estado no momento em que se reconhece como um no cidado. Os seus atributos jurdicos e institucionais so, respectivamente, a ausncia de uma relao formalizada de direito ao benefcio, o que reflete na instabilidade das polticas sociais nesta rea, e uma base institucional inspirada em um modelo de voluntariado das organizaes de caridade, mesmo quando so instituies estatais (SPOSATI; FALCO; FLEURY, 1989). 32

limite de idade, doena ou invalidez contrada no trabalho e que tenham trabalhado mais de 10 anos. Proteo social face ao risco de doena: a proteo sade integra um

conjunto de cuidados que vo desde assistncia mdica e medicamentosa evacuao de doentes carenciados, garantia do acesso aos cuidados primrios de sade. O EDPS de opinio que a situao do setor do regime no contributivo de proteo social enfrenta um conjunto de problemas, quer a nvel institucional do setor pblico e privado, quer em nvel dos programas desenvolvidos. No nvel institucional o EDPS destaca os seguintes entraves: A instabilidade institucional do departamento responsvel pela rea da proteo

social, com reflexos negativos na sua capacidade de gesto e seguimento dos programas de proteo social a nvel nacional e regional; Uma inexistncia ou inadequada articulao e coordenao entre as instituies

intervenientes no setor; A insuficincia de recursos humanos, tcnicos e financeiros para fazer face s

necessidades existentes faz com que, as intervenes tenham, no essencial, um carter seletivo e assistencialista, em detrimento de aes que visem prevenir os riscos sociais e contribuir para as efetivas condies de vida sustentveis dos beneficirios; Falta de autonomia financeira de certos servios do Estado e das organizaes

da sociedade civil, e forte centralizao das decises em relao s respostas aos problemas dos beneficirios. O EDPS aponta a instabilidade institucional do organismo governamental [instabilidade essa que est relacionada com deficiente enquadramento da DGSS, fruto das sucessivas mudanas de ministrio e de uma viso diferenciada dos respectivos titulares], encarregue da execuo da poltica no setor e a ausncia de uma poltica e de uma estratgia
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de proteo social, com impacto direto na reduo da pobreza, como algumas das causas para uma interveno menos eficaz face natureza e complexidade das situaes que afetam os chamados grupos vulnerveis. O processo de descentralizao ainda tambm apontado como um dos fatores que originou certo esvaziamento da DGSS, podendo ser identificadas lacunas importantes que tm a ver com a falta de comunicao entre o nvel central/local em matria de proteo social; indefinio em termos de coordenao tcnica das atividades; indefinio de uma poltica de integrao e formao dos quadros descentralizados; etc. A EDPS objetiva com a sua implementao contribuir para a reduo da pobreza e das desigualdades sociais e, de forma particular, os riscos de se ser pobre ou vulnervel, em estreita articulao com as demais polticas sociais definidas pelo governo. A EDPS defende que enquanto instrumento de combate pobreza e excluso social, dever contribuir para o reforo dos laos de solidariedade e da coeso social, devendo consubstanciar-se num conjunto coerente de medidas de poltica que visem: ajudar os indivduos, grupos e comunidades e melhor gerir os riscos que enfrentam, de forma a contriburem para a melhoria progressiva e sustentada das condies de vida; e garantir um apoio s pessoas que vivem em situao de pobreza extrema e de vulnerabilidade. Como se observa, a EDPS uma estratgia de diretriz focalizadora e seletiva. Portanto, ela se configura como um instrumento de combate pobreza. Por isso, podemos dizer que segue conforme as orientaes dos organismos internacionais13.

13

A carteira de emprstimos do Banco Mundial funcionou como instrumento para fazer circular, internalizar e institucionalizar o produto principal: ideias econmicas e prescries polticas sobre o que fazer, como fazer, quem deve fazer e para quem em matria de desenvolvimento capitalista, nas suas mais variadas dimenses. A construo poltico-intelectual do combate pobreza fez parte dessa trajetria a partir do final dos anos sessenta. Aps duas dcadas alimentado por emprstimos, assistncia tcnica a governos, articulaes com outras agncias de desenvolvimento e milhares de publicaes promovidos pelo Banco Mundial, o enfoque orientado pobreza terminou por impor em mbito internacional, no bojo dos programas de ajustamento estrutural, uma maneira especfica de se pensar e se fazer poltica social, baseada na separao terica entre produo da pobreza e produo da riqueza e na noo de mnimos sociais. No se entende como uma mudana poltica e intelectual dessa envergadura foi possvel se no se tem em conta a atuao financeira e no financeira do Banco Mundial (Pereira, 2010). 34

As estratgias e polticas em torno da reduo da pobreza em Cabo Verde - tendo em conta o Documento de Estratgia de Crescimento e Reduo da Pobreza- II (2008) - vm ganhando contornos similares aos adotados na Amrica Latina14. Alis, estratgias essas que vo ao encontro da linha poltica do Banco Mundial,
Os mercados so essenciais para a vida dos pobres. (...) Em mdia, os pases abertos ao comrcio internacional e dotados de slidas polticas monetrias e de mercados financeiros bem desenvolvidos registram maior crescimento (...) (PEREIRA, 2010, p. 399).

Acreditamos que impera a necessidade de reflexo sobre os resultados das estratgias outrora experimentadas por outras naes. Devemos tratar a pobreza no como um fenmeno em si mesmo, mas sim como resultado de um sistema que se baseia na explorao e consequentemente leva excluso. Se o sistema exclui, consequncia da sua contradio, como a poltica de transferncia de renda reduzir o nvel da pobreza? Para Siqueira15 e conforme pudemos observar a pobreza no pode ser reduzida ausncia de renda, portanto devemos nos ater que a poltica de assistncia somente ter eficcia se se atrelar com polticas de habitao, saneamento, educao, trabalho, transporte. Mota (2008) sustenta que a poltica da assistncia se configura em um verdadeiro mito social, pois a mesma se transformou em um fetiche de enfrentamento desigualdade, ou seja, h uma naturalizao da pobreza, encobre-se a desigualdade que permeia o modo de produo capitalista. Ao assumir tal caracterstica a assistncia social oculta a responsabilidade que a precarizao do trabalho e o aumento da populao relativa tem no processo de reproduo social. Apossando-nos do pensamento de Sitcovsky (MOTA 2008, p.140), a cerca do enfrentamento da questo social no Brasil, o autor nos diz que a questo social est sendo

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A Amrica Latina materializou hegemonicamente as propostas do Consenso de Washington nos ano 1990 com o apoio do Tesouro dos EUA e dos organismos internacionais: FMI, Banco Mundial e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). No terceiro milnio a Amrica Latina ingressou com quase 150 milhes de pessoas, mais de um tero de sua populao vivendo na pobreza (com renda mnima inferior a US$ 2 dirios) e quase 80 milhes padecem de pobreza extrema, com ingressos inferiores a US$1dirio (IAMAMOTO, 2002).
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enfrentada com aes e programas de combate pobreza moda dos organismos financeiros internacionais, ou seja, com centralidade dos programas de transferncia de renda. Sitcovsky relata que entre os anos de 2000 a 2005 houve um aumento no oramento, discreto, porm, com tendncia a expandir na rea da assistncia social. Pois bem, Valdez (2007, p.50) fez uma observao interessante, ao ressaltar que o oramento para a assistncia social em Cabo Verde ganhou a ateno merecida em termos de verbas para o Oramento Geral do Estado [OGE] para o ano de 2007, auferindo um pouco menos do que o setor da sade.

Figura 1, Fonte: B.O I Srie 11 de Janeiro de 2007- Cabo Verde, apud Valdez, 2007.

Colocando esse dado em consonncia com o contedo desta seo, acreditamos ser possvel relacionarmos esse aumento no oramento da assistncia social s atualizaes nos ltimos anos das prestaes da Proteo Social Mnima [PSM]. Para (FALEIROS, 2000; MOTA, 2008) a assistncia social assume a responsabilidade de combate pobreza, a qual imposta pelas classes dominantes, e de enfrentamento desigualdade. O governo ao no garantir o pleno emprego, seja pelas orientaes macroeconmicas vigentes, ou pelo nvel de desemprego, o Estado capitalista amplia a ao da assistncia social ao mesmo tempo em que limita o acesso sade e previdncia social do setor pblico. Sendo assim, na prxima seo nos propomos a uma breve anlise crtica do Sistema Nacional de Sade Cabo-verdiano.

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2.2.1 O Sistema de Sade Cabo-verdiano16 No que concerne ao sistema de sade cabo-verdiano, quando o pas acede independncia, o sistema de sade existente concentrava-se nas zonas urbanas e atendia a um nmero reduzido da populao. As aes de sade pblica existiam desde o perodo colonial, mas refletiam geralmente medidas pontuais de higiene e sem uma perspectiva de sade coletiva articulada com a cobertura universal pelos servios (CARVALHO, 2008 apud RODRIGUES, 2010). Desde a independncia, o Sistema Nacional de Sade [SNS] de Cabo Verde baseado no modelo dito "Regionalizado. O SNS se fundamenta nos cuidados primrios de sade escalonados em nveis hierarquizados de atendimento. Como vimos na seo anterior, no ano de 1989 inseriu-se ao sistema um setor privado de sade, o argumento utilizado da oferta da possibilidade de escolha. Porm, O Estado no criou, ainda, as condies para incentivar o desenvolvimento deste setor nem para exercer o seu papel regulador e de fiscalizao. Alm disso, no se dotou dos meios necessrios para o estabelecimento de convnios susceptveis de melhorar a utilizao de recursos disponveis a fim de concretizar a desejada complementaridade entre o setor pblico e privado. O Servio Nacional de Sade [SNS] tutelado pelo Ministro da Sade. No nvel local ou municipal, o SNS est sob responsabilidade do Delegado de Sade que a autoridade sanitria e representante do Ministro da sade. Compem o SNS no nvel central os servios e organismos que assistem o Ministro na formulao de poltica de sade, no exerccio da funo de regulao e gesto do SNS e na avaliao de desempenho [as Direes Gerais]. Existem os rgos consultivos como o Conselho do Ministrio da Sade [CMS], O Conselho Nacional de Sade [CNS], este criado em 1990, e instituies dependentes como Hospitais Centrais e O Centro Nacional de Desenvolvimento Sanitrio [CNDS]. Este ltimo
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Parte dessa seo do trabalho foi elaborada tendo como base no documento da Poltica Nacional de Sade, disponvel em no seguinte endereo eletrnico: www.governo.cv/.../POLITINACIONALSAUDE_2020%20(2).pdf. 37

criado em 1993, coordena as reas de comunicao, informao e educao em sade. A organizao poltico territorial de Cabo Verde dita a organizao do seu Sistema Nacional de Sade. O pas est dividido administrativamente em concelhos17 ou municpios, onde esto implantados os rgos desconcentrados do Sistema Nacional de Sade. Os cuidados de sade so prestados por nveis hierarquizados de ateno. As Unidades Sanitrias de Base [USB], Postos de Sade [PS] e Centros de Sade [CS], constituem o nvel de ateno primria. Nos Hospitais Regionais [HR] funcionam cuidados especializados de menor complexidade [nvel secundrio]. Nos Hospitais Centrais [HC] so prestados cuidados mais especializados de nvel secundrio e tercirio. O Servio Nacional de Sade desconcentra seus servios por meio das Delegacias de Sade, circunscrio essa que vai ao encontro com a do Municpio, base da diviso administrativa do pas. Para uma melhor organizao dos servios de sade e adequar as respostas de acordo com as necessidades da populao, a Lei Orgnica do Ministrio da Sade [Decreto -Lei n 25/2003 de 25 de Agosto] prev a criao de Regies Sanitrias [RS] como entidades descentralizadas de administrao de sade. O Servio Nacional de Sade constitudo pelos seguintes (artigo 3 da Lei de Base da Sade, 2004): a) A universalidade de acesso aos servios em todos os nveis de assistncia sanitria; b) A solidariedade de todos os cabo-verdianos na garantia do direito sade e na contribuio para o financiamento dos cuidados de sade, de acordo com o rendimento individual; c) A defesa da equidade na distribuio dos recursos e na utilizao dos servios;
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Concelho | ou | (latim concilium, -ii, associao, reunio, assembleia). S. m.1. Subdiviso do distrito administrativo composta de uma ou mais freguesias. = CMARA, MUNICPIO MUNICIPALIDADE. 38

d) A salvaguarda da dignidade humana e a preservao da integridade fsica e moral dos utentes e prestadores; e) A liberdade de escolha de estabelecimento sanitrio e de nvel de prestao de cuidados de sade, com as limitaes decorrentes dos recursos existentes e da organizao dos servios; f) A salvaguarda da tica e deontologia profissionais na prestao dos servios de sade; g) A participao dos utentes [usurios] no acompanhamento da atividade dos servios de sade; h) A natureza multissetorial das intervenes no domnio da sade com ateno especial luta contra a pobreza, em geral, e s condies de abastecimento de gua, saneamento bsico, habitao, educao e nutrio das populaes, em particular. O financiamento da sade assegurado pelos trs principais agentes: o governo, as entidades seguradoras (no caso o Instituto Nacional de Previdncia Social INPS com maior expresso) e os usurios. O principal financiador do setor da sade em Cabo Verde o Estado. A Lei n. 41/VI/2004 que cria a Lei de Bases da Sade no seu artigo n.37 sobre o financiamento da sade estipula que: 1. O financiamento das atividades de sade desenvolvidas no mbito do Servio Nacional de Sade assegurado pelo Oramento do Estado, pelos utentes [usurios], pelas entidades gestoras do seguro doena e outros seguros, na parte correspondente s suas responsabilidades legais ou contratuais, pelos subsistemas de sade e por terceiros responsveis pelos fatos determinantes da prestao de assistncia. 2. Cabe ao Estado financiar a administrao do Servio Pblico de Sade [SPS] e

a prestao de cuidados a doentes vulnerveis e grupos especiais em condies estabelecidas por lei.
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3.

As instituies integradas no SPS, podem ainda inscrever como receitas

prprias nos seus oramentos: a) O pagamento de prestaes de sade por usurios no beneficirios do SPS na ausncia de terceiros responsveis; b) O pagamento de outros servios prestados ou de taxas sobre a utilizao de instalaes e equipamentos nos termos previstos na lei; c) O rendimento de bens prprios e o produto de legados ou doaes; d) As taxas estabelecidas por lei para regular a utilizao dos servios de sade. A sade um direito do cidado e dever do Estado Cabo-verdiano. Entretanto, o direito sade do cidado partilhado com os deveres que lhe so imputados no artigo 23 n 2 da Lei de Bases da Sade que regulamenta os Estatutos dos Utentes [usurios], os quais so: a) Absterem-se de atitudes, comportamentos e hbitos que ponham em risco a sua prpria sade ou a de terceiros; b) Contribuir para a melhoria, ao seu alcance, das condies de sade familiar e ambiental; e) Comparticipar, nos termos da lei, nos custos da sade. O direito sade no que diz respeito assistncia est enquadrado no artigo 5 da mesma Lei que estipula os seguintes: 1. Todos os cidados tm direito sade e o dever de preservar e o promover independentemente da sua condio social, econmica e das suas convices polticas ou religiosas. 4. O direito referido no n. 1 compreende o acesso a todas as prestaes estabelecidas nesta lei, estando sujeito apenas s restries impostas pelo limite de recursos humanos, tcnicos e financeiros disponveis. O Oramento Geral do Estado [OGE] assegura o financiamento do mesmo. O
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financiamento gerado de forma centralizada pelo Ministrio das Finanas. A execuo do oramento realizada de forma descentralizada, mediante comprovao das despesas previstas no oramento, e apresentao das faturas para suas liquidificaes. O recurso a oramentos suplementares para reforar o oramento inicial algo que ocorre com regularidade. (VALDEZ, 2007) Segundo Valdez (2007) o oramento no considera a populao per capita alvo, o perfil demogrfico, o perfil epidemiolgico, o volume de produo de cuidados. O oramento sujeito correo anual proporcional inflao. A execuo do oramento julgada pelo tribunal de contas. O oramento de investimento para o setor da sade no [ano de 2007] sofreu um acrscimo em cerca de 20% em comparao ao ano de 2005, segundo Valdez mais por fora do aumento significativo das contribuies, Donativos que aumentaram em 44%. A sustentabilidade do SNS tem sido posta em causa e, segundo Valdez, as rubricas Despesas com pessoal e Medicamentos representam 82% do oramento global quando somadas. A par das despesas relacionadas ao pessoal e aos medicamentos, mais de 85% das despesas publicas so destinadas ao setor curativo (Timmermans, apud VALDEZ, ibidem). O restante no cobre as despesas de manuteno das infraestruturas, equipamentos, e outros servios de suporte ao sistema, incluindo as aes voltadas para promoo e preveno (VALDEZ, 2007). Valdez sustenta que este cenrio se revela deveras preocupante e poder conduzir o SNS a um colapso financeiro. Valdez coloca as seguintes questes: o que fazer? Buscar outras fontes de financiamento e continuar a alimentar este crescimento distorcido? Aumentar o oramento da sade para valores prximos de 15% do OGE? O Plano Nacional de Sade18 (2007, p.19) aponta, a par do baixo oramento para a sade, como estranguladores do financiamento da sade a fraca comparticipao dos usurios nos custos da sade, que se desdobra em: larga camada da populao isenta por lei do

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pagamento dos cuidados, etc. Outro motivo apontado o elevado nvel de consumo dos servios de sade, induzidos em grande parte pelo pessoal mdico, com uma progresso descontrolada nas despesas com exames complementares, medicamentos e acessrios. Os dados do INE apresentados em 2002 (VALDEZ 2007) apontam que os caboverdianos gastam cerca de 840.579.000 ECV com a sade, pouco mais do dobro que gasto com a educao, e ligeiramente menor que os gastos em bebidas alcolicas e tabaco.

Figura 2: (VALDEZ, 2007)

Segundo Valdez (2007) os dois grupos Muito Pobre e Pobre representam cerca de 7% dos gastos com sade, e somente o grupo No Pobre Alto representa cerca de 35% dessas despesas. Este cenrio mostra, portanto, o quanto a sociedade cabo-verdiana desigual, mesmo quando estamos tratando da capacidade de pagamento por servios de sade. Porm, o autor deixa claro que, a olhos nus, o montante gasto pode sugerir baixa participao dos cabo-verdianos nos gastos da sade, mas quando comparado o valor desta percentagem
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com os gastos pblicos em sade, este valor corresponde a cerca de 56,5% do total das despesas correntes. O cabo-verdiano gasta 840.579.000 ECV, o Estado 1.485.141.542 ECV, orado para 2007.
TABELA 1. PARTICIPAO NO FINANCIAMENTO DO SETOR DA SADE

Instituio
Governo (OF + OI)

Montante 3.187.650.114,00 (1.836.723.832,00) 1.142.833.000,00 840.579.000,00 5.171.062.114,00


(Intl. US$152.090.050,00)

% 61,6

Instituio
Governo

Montante 1.836.723.832,00

% 48,0

INPS Famlias Total

22,1 16,3 100

INPS Famlias Total

1.142.833.000,00 840.579.000,00 3.820.184.832,00

29,9 22,0 100

Fonte: Os dados relativos ao Governo foram retirados do B.O. I Srie de 11 de Janeiro de 2007; Os dados relativos ao INPS foram obtidos do Relatrio e Contas de 2006; Os dados referentes aos Agregados Familiares foram obtidos do IDRF 2001-2002 (INE), (VALDEZ, 2007).

Valdez demonstra que no considerando o Oramento de Investimento (OI), (o mesmo varia muito ao longo dos anos, dependendo dos projetos governamentais construes, emprstimos, donativos) o setor pblico de financiamento cobre cerca de 48% dos gastos com a sade. Os servios pblicos so os mais utilizados pela populao, independentemente da sua condio social, mas com maior expresso nos grupos Muito Pobre e Pobre. O servio privado utilizado como alternativa ao setor pblico, com maior expresso nos grupos No Pobre Mdio e No Pobre Alto. A despesa com medicamentos dominam o espectro de despesa com sade dos agregados familiares, 54% o percentual dos gastos (453.912.660 ECV). No grupo Pobre a despesa com medicamento chega a 90%. No grupo No Pobre Mdio e No Pobre Alto a despesa chega a atingir 40% no ltimo grupo. Valdez (2007) sustenta que esses dados podem estar ligados ao fato de haver maior concentrao nesses grupos de pessoas que se beneficiam do sistema de previdncia social, cujos seguros assumem o pagamento de 75% das despesas.
43

Essa mais uma demonstrao das desigualdades com os grupos economicamente mais vulnerveis. O Estado por ser o principal provedor financeiro da sade em Cabo Verde confere ao Servio Nacional de Sade [SNS] cabo-verdiano caractersticas de modelo compatvel com os sistemas de sade denominados de Sistema Nacional de Sade [modelos beveridgeanos19]. A recente incorporao dos funcionrios pblicos para o sistema previdencirio levou a que a populao coberta pelo seguro aumentasse de 30% para 60%. As consequncias previstas por Valdez (2007) que o INPS [empresa de natureza pblica com lgicas empresariais] certamente reforar-se- com poderes de influenciar a poltica de sade no pas, independentemente de que por agora essa instituio esteja sob tutela do Estado. E com o crescimento do mercado de seguros, Valdez antev que poder ocorrer duas situaes: a primeira o surgimento de outras operadoras de seguro e, ento, o SNS cabo-verdiano auferir caractersticas de sistemas de sade denominados do tipo Seguro Social [modelos bismarckianos de sade]20; a segunda a possibilidade de a poltica de sade evoluir para uma focalizao do financiamento na populao pobre, neste caso o SNS auferiria caractersticas de um sistema de sade denominado modelo segmentado, o qual caracterizado pela diviso em dois grupos sociais: os que podem pagar, e os que no podem pagar. Para Valdez, a possibilidade da ocorrncia deste modelo no de todo descartada em longo prazo. Em jeito de reflexo, o modelo de sade de Cabo Verde, ainda que possua

19

O modelo beveridgeano, surgido na Inglaterra aps a Segunda Guerra Mundial, tem por objetivo principal o combate pobreza e se pauta pela instituio de direitos universais a todos os cidados incondicionalmente, ou submetidos a condies de recursos; porm, so garantidos mnimos a todos os cidados que necessitam. O financiamento proveniente dos tributos (oramento fiscal) e a gesto pblica/estatal. Trata -se de um modelo baseado na unificao institucional e na uniformizao dos benefcios (BOSCHETTI, 2001). 20 O modelo bismarckiano, originado na Alemanha no final do sculo XIX, tem como objetivo central assegurar renda aos trabalhadores em momentos de riscos sociais decorrentes da ausncia de trabalho. Ele identificado como sistema de seguros sociais em funo de sua semelhana com seguros privados, j que os direitos aos benefcios so garantidos mediante contribuio direta anterior e o montante das prestaes proporcional contribuio efetuada. As bases do financiamento so recursos recolhidos dos empregados e empregadores, baseados predominantemente na folha de salrios (BOSCHETTI, 2001). 44

caractersticas beveridgeanas, contm um vis de sistema segmentado tendo em conta os dados apresentados. A Lei de Bases da Sade no seu artigo 37 n 2, estipula que:
Cabe ao Estado financiar a administrao do Sistema Pblico de Sade e a prestao de cuidados a doentes vulnerveis e grupos especiais em condies estabelecidas por lei.

A estipulao supracitada contrria ao princpio da universalidade do acesso sade prevista na Constituio cabo-verdiana. Com esse cenrio temos uma parcela significativa da populao que no abrangida pelos seguros e nem considerada vulnervel [26.7% da populao cabo-verdiana considerada pobre] e, no entanto, paga pela prestao dos cuidados de sade. Para Mendes, no processo de reforma preciso ter em conta que os gastos dos sistemas de sade vo aumentar at atingir o nvel de recursos disponveis de modo que esse nvel deve ser limitado para manter os custos controlados. J na tica de Duarte em qualquer processo de reforma do sistema de sade pode-se considerar que os gastos em sade no so meras despesas de consumo, devendo ser reconhecidos como investimento voltado ao capital humano (DIAS, 2010). O PNS aponta como medida, futura criao de um sistema de faturao das prestaes segundo uma tabela atualizada e outro de cobrana por escales de comparticipao, e a introduo de uma grelha mais fina de critrios que reduza a camada da populao isenta por lei do pagamento dos cuidados. Ou seja, a soluo apontada contm uma diretriz seletiva e focalizada. A partir de Paim (1996), podemos entender que o termo focalizao leva que a crer que diante de um cenrio em que os recursos financeiros se mostrando limitados para responder as inmeras demandas por benefcios sociais, o Estado deve dirigir a sua atuao para as ditas camadas mais desfavorecidas da populao. Boschetti (2001) argumenta que o termo focalizao no necessariamente possui uma conotao ruim. Para Bochetti, focar permite distinguir aqueles que demandam ateno. A focalizao somente adquire um vis negativo quando se associar seletividade. Ou seja, deve-se focar no conjunto, assegurar o
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acesso aos direitos sociais ao conjunto daqueles que necessitam, mas sem criar regras ou critrios de elegibilidade. Conforme se observa, os cabo-verdianos esto sendo chamados a ter maior engajamento no plano financeiro nos custos da sade. Tanto por parte dos gestores do SNS, como pela parte dos polticos. Nas palavras do Ex-Ministro da Sade, Baslio Mosso Ramos:
Ningum pode ficar sem ter acesso aos cuidados de sade por no ter os cem (100) escudos para pagar. Em Cabo Verde, a virtude primeira do servio nacional de sade ter um rosto humano. (...) a sade cara e tem custos e, para continuarmos a avanar fundamental que o cabo-verdiano pague. Eu no posso aceitar que um indivduo tenha dinheiro para pagar 05 ou 06 cervejas e no tenha dinheiro para pagar uma consulta21 (ADECO, 2008).

Na fala supracitada podemos observar certa dose de moralizao, pois indica/orienta o que o indivduo deve ou no fazer para obter os cuidados do servio de sade. Ao mesmo tempo em que se proclama que o sistema de sade de Cabo Verde tem um rosto humano, o individuo deve abdicar das suas 05 ou 06 cervejas para que possa ser considerado um candidato a aceder aos cuidados oferecidos por este sistema de rosto humano. Nas palavras de Faleiros (2000, p.63) criou-se um discurso humanizante para uma realidade desumanizadora. cidade humana, hospital humano, atendimento humano, etc.. Para Manuel Faustino22, quando questionado sobre os custos da sade, ele de opinio que:
uma questo de alguma complexidade. Eu acho que os custos da sade no devem ser financiados essencialmente pelo utente, e isto tem acontecido. A questo deve ser colocada de outra forma, porque a esmagadora maioria dos utentes gente de baixa renda, que est sobrecarregada, muitas vezes com condies de vida complicada. Ento, o discurso deve ser numa perspectiva de a sociedade assumir as despesas da sade, e colaborar, de acordo com a sua capacidade. Alm disso, no se deve fazer depender a qualidade do servio com a condio econmica do utente (FORTES 2011).

Tanto para Valdez (2007) como para Dias (2010), tendo como base os dados
21

Baslio Mosso Ramos foi Ministro da Sade do ano 2002 a 2011. Atualmente exerce o alto cargo de Presidente da Assembleia Nacional de Cabo Verde. Entrevista disponvel no seguinte endereo eletrnico: http://adecocv.wordpress.com/2008/07/29/basilio-ramos-visita-a-sede-da-adeco-em-sao-vicente/. 22 Psiquiatra, foi professor universitrio na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. No governo de transio de 1974 foi ministro da Educao, pasta que voltou a titular entre 1991 e 1994. Entre 1975 e 1979, primeiros anos da independncia, foi Ministro da Sade. Entrevista disponvel em: http://www.expressodasilhas.sapo.cv/pt/noticias/go/saude --tivemos-avancos--mas-temos-um-grave-defice-naplanificacao. 46

apresentados, qualquer proposta para uma maior comparticipao da populao nas despesas com a sade, dever considerar que o cidado cabo-verdiano est a pagar hoje montantes considerveis para a sua sade. Ento, a poltica de comparticipao nos custos como uma das principais propostas e estratgias que promovam a sustentabilidade financeira do setor da sade em Cabo Verde deve e precisa ser avaliada. Por fim, comprovamos a tese de Faleiros e de Mota de que no combate pobreza e desigualdades o Estado capitalista amplia a ao da assistncia social ao mesmo tempo em que limita o acesso sade. Quanto previdncia social pblica notamos a sua expanso, contudo, a mesma encontra-se sob a direo de uma instituio semi-pblica, com lgicas empresariais. Ao mesmo tempo em que as orientaes da Politica Nacional de Sade indicam maior comparticipao dos usurios como tambm maior seletividade, ela aponta para a necessidade de maior participao dos setores privados.
(...) Criao de mecanismos legais e de incentivos que encorajem a prtica privada em sade de forma auto-sustentada, de modo a alargar e diversificar a oferta de cuidados de sade e responder demanda dos diferentes setores da sociedade e da indstria turstica (POLTICA NACIONAL DE SADE, 2007, p.34).

Ora, ento a perspectiva que teremos uma sade para aqueles setores da sociedade que podem dar-se ao desfrute de escolher e outra para aqueles que no podem arcar com as despesas da sade no setor privado. No podemos entender isto como um mecanismo de incluso, mas sim de excluso. Entendemos que a oferta dos cuidados de sade deve responder de igual modo a toda sociedade sem diferenciao de classes.

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2.3 Histrico da Sade Mental23 A questo da Sade Mental em Cabo Verde comeou a ser abordada pelo pessoal com formao em Psiquiatria no perodo ps-independncia a partir dos Hospitais Centrais nos quais foram criados poca, o Servio de Psiquiatria. Anteriormente, existia a chamada 5 Enfermaria onde estavam internados cerca de 150 doentes que eram tratados por um mdico responsvel de outro setor e que dava assistncia aos doentes. Os mtodos utilizados no tratamento dos doentes eram o eletrochoque e a administrao de medicamentos, existindo, na poca, somente dois psicotrpicos, o Colpromazina [Largarctil] e a Prometazina [Fenergan]. Os usurios ficavam sob os cuidados de dois enfermeiros e alguns serventes e, ao mesmo tempo, de dois em dois anos se deslocava de Portugal um psiquiatra para o controle dos mesmos. Com a colocao de um psiquiatra, em 1976, para atendimento dos doentes mentais, comeou a ser reestruturado o servio de psiquiatria de forma a proporcionar um tratamento mais humanizado aos doentes. Foi abolido o tratamento com eletrochoque, foram introduzidos outros psicotrpicos e o pessoal que lidava com os usurios foi sendo formado. Iniciou-se a descentralizao do atendimento dos pacientes com a introduo da abordagem da psiquiatria comunitria. Em 1976, foi elaborada a 1 Estratgia Nacional de Sade que veio trazer novas orientaes. Nomeadamente, foi prevista a criao de um Centro de Psiquiatria Comunitria, com as seguintes funes: preventiva [despistagem], curativa [tratamento, internamento], de reabilitao, educativa [educao sanitria], didtica [formao do pessoal de sade], administrativa e de saneamento. Para o Centro previa-se a dotao do pessoal considerado indispensvel, incluindo psiquiatras, psiclogos, quatro assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros psiquitricos, serventes, cozinheiros.
23

Parte do trabalho elaborado com base nos seguintes documentos: Plano Estratgico Nacional para a Sade Mental (2009-2013), Plano Nacional do Desenvolvimento Sanitrio (2008-2011), Volumes I e II. 49

Hoje, Cabo verde conta com trs hospitais onde se prestam servios psiquitricos, contudo ainda sob regime carcerrio, mas com algumas diferenas entre elas. Essas poucas diferenas constituem, no entanto, uma esperana para que Cabo verde entre no clima de mudana propriamente dito, para que haja deveras uma reforma psiquitrica. Hospitais esses que so: Hospital Geral Dr. Agostinho Neto: O qual se localiza na ilha de Santiago,

cidade da Praia capital de Cabo Verde. o maior hospital do pas, tem especialidade no atendimento psiquitrico, ainda no regime ainda carcerrio. Nos primeiros anos desse hospital, o atendimento aos doentes mentais era restritamente mdico, Geral e Psiquitrico. O servio da psicologia no era existente. Os ditos loucos viviam internados e sob efeito de medicamentos. Hospital Dr. Baptista de Sousa: Localiza-se na ilha de So Vicente um

instituto pblico de regime especial, dotado de rgos, servios e patrimnio prprio e autonomia administrativa e financeira. Tambm funciona no regime carcerrio. Hospital Psiquitrico Trindade: Localiza-se na ilha de Santiago, na

localidade de Trindade, com aproximadamente vinte anos de existncia. Este hospital psiquitrico foi construdo segundo o modelo do hospital Agostinho Neto, onde o servio da psiquiatria no era considerado to bom. A abertura de Trindade melhorou as condies do atendimento aos doentes mentais. Desenvolve-se uma atividade, denominada de hercoterapia em que os pacientes desenvolvem algumas aes, tais como: pintura, bordados, rendas e plantaes de horticultura. Procurando reduzir o potencial de excluso social dos doentes mentais, os internos participam ativamente no tratamento. Eles possuem mais liberdade. O psiquiatra Manuel Faustino e Baslio Ramos, ministro de sade de Cabo Verde disseram em uma declarao: Trindade definida como uma rea natural de expanso do hospital Agostinho Neto.
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O Centro de Psiquiatria Comunitria viria a ser construdo em Trindade, e equipado no mbito do Projeto de Desenvolvimento Sanitrio financiado pelo Banco Africano de Desenvolvimento [BAD] e pelo Governo de Cabo Verde. A construo ficou concluda entre 1989/1990 e s entrou em funcionamento em 2003. O servio de Psiquiatria do Hospital Dr. Agostinho Neto, Extenso Trindade, atualmente o servio de referncia para as patologias de foro mental em todo o territrio nacional, recebe doentes das diversas ilhas do pas. Junto do Hospital existe um Centro de Sade para atendimento da populao das zonas vizinhas. O HT tem uma lotao de quarenta camas e presta as modalidades de tratamento aos doentes de consultas externas e internamento. Na internao inclui-se o tratamento medicamentoso, psicoterapia, e terapia ocupacional. Funcionam tambm alguns grupos nomeadamente grupos de ajuda mtua, de famlias, e grupo teraputico de alcolicos. No ano 2000, entrou em funcionamento o Centro de Terapia Ocupacional [CTO] na localidade de Ribeira de Vinha, na Ilha S. Vicente, que funciona como um Centro de Dia, de forma integrada com o ambulatrio e enfermaria de psiquiatria do hospital Baptista de Sousa e ligado Delegacia de Sade. Em Outubro de 2008, foi aberta a enfermaria de Sade Mental, no Hospital Regional Joo Morais, em Ribeira Grande na ilha de Santo Anto. Desde 1988 o pas possui um programa de Sade Mental com objetivos de permitir a cada indivduo em sofrimento mental ter acesso ao tratamento psiquitrico, promover aes de preveno das doenas mentais, formar e sensibilizar o pessoal dos cuidados primrios de sade, assim como todos os profissionais que trabalham na preveno e deteco precoce das doenas de foro mental.

2.4 Doenas Mentais de Maior Expresso em Cabo Verde Para o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais [DSM IV] o
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abuso do lcool caracterizado por um padro patolgico de longa durao de consumo dirio de lcool e pelo prejuzo consequente causado ao nvel do funcionamento social e laboral. Tem-se o alcoolismo como a maior preocupao nacional em nvel de Sade Mental. Na tentativa de combate a este flagelo, uma quantidade considervel de aes de preveno e reinsero est a ser estabelecida para o combate a esta problemtica. O alcoolismo um tema de grande complexidade e so vrias as causas que contribuem para termos o elevado nmero de alcolicos em Cabo Verde (PENSM, 2009).
H um culto da bebida. Bebe-se por todas as razes, comemora -se, espanta-se a tristeza, o nascimento, a morte, o aniversrio. At normal que se beba nessas ocasies, mas isso se traduz numa predisposio para beber e acaba-se por beber em 24 todas as ocasies," (ALMEIDA, 2011) .

Em Cabo Verde, como no resto do mundo, o consumo de lcool est em crescente aumento e o primeiro contato com o lcool d-se em idade cada vez mais jovem. O psiquiatra aponta que: Um estudo, que fizemos em 2005, dizia que a idade mdia para o incio do contato com o lcool era de 13 anos. Agora, h um estudo mais recente do Instituto Caboverdiano de Ao Social Escolar [ICASE] que aponta para crianas de 11, 10 anos. Outro fenmeno geral, apontado pelos especialistas, o consumo por gnero. H alguns anos, o consumo de lcool era visto como algo essencialmente masculino. Verifica -se, no entanto, que o nmero de mulheres internadas com problemas de alcoolismo tem vindo a aumentar. Infelizmente, aliada aos problemas causados pelo uso abusivo de bebidas alcolicas, encontramos os problemas de adulterao das bebidas, nomeadamente do grogue. Segundo o psiquiatra Manuel Faustino, iniciativas da sociedade civil, como a criao de um grupo de Alcolicos Annimos [AA] seria uma boa ajuda neste captulo. Em tempo, houve um grupo AA na Cidade da Praia, que, entretanto se desmoronou:

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As falas reproduzidas nesta seo foram retiradas de uma reportagem do jornal Expresso das Ilhas. Disponvel em: http://www.expressodasilhas.sapo.cv/pt/noticias/go/o -outro-lado-da-lua. 52

Neste momento h alguns grupos, na Praia e em so Vicente que funcionam, mas no com a filosofia dos AA., conta Daniel Ferreira, presidente da associao A Ponte. A depresso grave atualmente, a principal causa de incapacitao em todo o mundo e situa-se em quarto lugar entre as dez principais causas do fardo patolgico mundial, a sintomatologia variada e muito diferente de pessoa para pessoa. Cada personalidade manifesta a patologia de maneira distinta (PENSM, 2009). Estima-se ainda que 65% das pessoas deprimidas apresentem sintomas fsicos dolorosos como dores de cabea, dores nas costas ou dores generalizadas. Na verdade, muitas vezes, esses casos no so reconhecidos mesmo nas estruturas de sade. Passam... h queixas somticas e muitas vezes [a depresso] no diagnosticada", declara a psicloga, Francisca Alvarenga (ALMEIDA, 2011). Para Daniel Ferreira:
Se consegussemos tratar todas as depresses, isso impossvel, mas iramos ganhar muito. Hoje o Banco Mundial quem diz isso. Atravs de clculos e tendo em conta que as doenas do foro mental, como todas as outras, trazem uma menor produtividade ao pas, pode dizer-se que fica mais barato tratar do que esquecer

(ALMEIDA, 2011). Se corretamente identificada e tratada precocemente, os resultados podem ser positivos. Dados da OMS apontam que, a nvel mundial, no tratamento da depresso, 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfatoriamente ao primeiro antidepressivo prescrito (PENSM, 2009). Segundo a OMS (2000) o suicdio um problema complexo para o qual no existe uma nica causa ou uma nica razo. Ele resulta de uma complexa interao de fatores biolgico, genticos, psicolgicos, sociais, culturais e ambientais. O mtodo mais utilizado para o suicdio o enforcamento, e este mais frequente entre pessoas do sexo masculino. Dados notificados pelo sistema de sade do arquiplago indicam que, entre 1986 e 2006, se registaram 167 casos dos quais 55 na ilha do Fogo [49
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homens e 06 mulheres - 47 dos quais por enforcamento]; 10 no Sal, entre 2001 e 2006 [09 dos quais por enforcamento], 40 na Praia; seis em So Domingos [cinco por enforcamento]; 17 no Tarrafal [todos de homens]; seis em So Miguel e 27 em Santa Cruz [apenas dois casos no feminino, sendo 17 por enforcamento] (PENSM, 2009). Segundo o PENSM (2009), o nmero de suicdios notificados muito inferior ao verdadeiro. Os certificados de bitos tendem a omitir essa inteno de por fim prpria vida. Segundo a OMS, no mundo, a cada 40 segundos uma pessoa comete suicdio. A taxa de suicdios em Cabo Verde no deve andar longe da verificada em nvel mundial. Analisando essas situaes, os tcnicos concluem que a mdia dever rondar os 16 suicdios por ano. Os estudos e estatsticas internacionais apontam que a quase totalidade das ocorrncias aparece associada a algum sofrimento mental. No entanto, e conforme se tem notado em vrios pases, tem havido um aumento de suicdios entre os jovens, devidos a problemas familiares ou ligados questo amorosa. Cabo Verde no exceo (ALMEIDA, 2011). O que nos tem chamado ateno a frequncia, claramente elevada, das tentativas de suicdio em pessoas jovens. Por que tentam, no se sabe. O que chama a ateno muitas vezes que so motivos relativamente fteis, conta Manuel Faustino. Ainda de acordo com Manuel Faustino, por detrs do ato pode estar a epilepsia, ou uma depresso. Contudo, muitas vezes os especialistas frisam que apenas se deparam com episdios banais de briga amorosa ou conflito geracional (grifo nosso). A Ponte, Associao de Promoo da Sade Mental, a nica instituio que disponibiliza uma linha SOS [800 11 10] para apoio a pessoas com algum sofrimento mental, principalmente pessoas com ideias suicidas. No ano de 2010, a linha recebeu cerca de uma centena de chamadas srias, nem todas
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relacionadas com suicdio. Atualmente, a linha no est a funcionar a 100%, por falta de pessoal. Alm da linha, a instituio tem organizado palestras e debates sobre o tema. E o esforo j comea a dar alguns resultados (ALMEIDA, 2011). Os dados estatsticos do Ministrio da Sade j apontam alguns nmeros referentes ao suicdio, coisa que no existia h 10 anos, afirma o presidente de A Ponte, Daniel Ferreira. Apesar de a maioria das pessoas com problemas do foro psicolgico recorrer ajuda de profissionais, h uma boa parte da populao cabo-verdiana que associa as doenas mentais a causas espirituais. A convivncia entre os tcnicos de sade mental e as doutrinas espiritualistas tem sido considerada pacfica, e muitas vezes so os prprios mestres que encaminham as pessoas para o mdico. "Ns no devemos impor a nossa viso", afirma o psiquiatra Manuel Faustino, muito pelo contrrio: Se as pessoas se sentem bem quando fazem esses tratamentos espirituais no problemas nenhum em faz-los, pelo contrrio. "O que eu digo para o mestre fazer trabalho dele e que me deixa fazer o meu" sublinha o psiquiatra. Francisca Alvarenga, por seu lado, aponta parcerias entre tcnicos e curandeiros tradicionais, que acontecem em outros pases com bons resultados. Os curandeiros recebem formao e encaminham os doentes para o sistema. Deve-se tentar compreender e trabalhar com as pessoas, mesmo com os curandeiros, frisa a psicloga (ALMEIDA, 2011). Daniel Ferreira considera que, ao contrrio do que se pensa isso em Cabo Verde no to forte assim". E partilha da opinio dos seus colegas: Desde que a coisa seja feita com respeito pelas pessoas, eu acredito que em algumas situaes pode ajudar. Continua, no entanto a necessidade de a abordagem espiritual ser um complemento de abordagens cientificamente comprovadas..
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Para alm dos curandeiros, h doutrinas espiritualistas, que almejam ajudar pessoas em sofrimento mental. O Racionalismo Cristo [RC] uma doutrina filosfica que aposta na evoluo do esprito e em resolver os problemas atravs de limpezas psquicas. Instituda h cem anos em Cabo Verde, trata-se de uma cincia que educa, orienta e espiritualiza, e que tem como objetivo fazer com que as pessoas se conheam", explica Manuel Lima Rocha, Militante do Racionalismo Cristo, no Centro da Prainha [Cidade da Praia] (ALMEIDA, 2011). Uma coisa certa, o RC no substitui a medicina convencional. Cada um tem a sua contribuio. Na opinio do militante supracitado:
Ns fazemos a nossa parte. Uma pessoa apresenta -se numa casa RC com alguma anomalia psquica. Ns analisamos situao, dentro dos parmetros que consideramos na nossa doutrina, para ver se ou no um mal psquico, um mal espiritual. Ento desencadeamos a nossa ao. A pessoa que, regra geral, portadora de faculdades medinicas, ignorando-as, acompanhada e socorrida para que fique libertada dos maus espritos e volte normalidade (ALMEIDA, 2011).

Ao doente, ou obsedado", como os racionalistas cristos se referenciam aos indivduos em sofrimento mental, frequentemente aconselhado que siga os dois tratamentos: o da medicina e o espiritual (ALMEIDA, 2011). Para Pereira (1989), estudar outras culturas, permite conhecer caractersticas da nossa, e que esse estudo permite tomarmos a cultura como algo revestido de diversidade, e que isto permite que encontremos solues para problemas semelhantes. Em cada sociedade existe uma representao dos espaos de sade e de doena que est intimamente relacionada com uma noo de pessoa (VIEIRA, 1998). Quando se trata das estruturas de conhecimento referentes s perturbaes que se convencionou denominar "psquicas", os estudos desenvolvidos no campo da antropologia nos revelam a importncia dos sistemas de referncia que segmentos da populao criam para explicar estes fenmenos. Portanto, a multiplicidade de fatores culturais e histricos juntamente com outros, biolgicos e ambientais colaboram para a produo dos comportamentos psicossociais. Cada
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sociedade elabora suas prprias distines em relao aos padres de normalidade, desvio e anormalidade. da interao entre histria, cultura e biologia que germinam os embasamentos para a compreenso do campo da Sade Mental (VIEIRA, 1998). Podem ser chamados de teraputicos todos os recursos que uma sociedade pe disposio de sujeitos que esto doentes ou passando por momentos crticos? importante que reconheamos que as causas de uma doena de cunho psiquitrico so de variadas causas, mas so as alteraes neuroqumicas que mais obtm ateno dos pesquisadores. Para Pereira (1989), ao relatar sobre episdios de possesso, ele frisa que luz da psiquiatria, os devaneios, transes e xtases vivenciados nas culturas primitivas e nas civilizaes arcaicas seriam, em essncia, estados patolgicos. Contudo, o autor questiona se legtimo percebermos aqueles fenmenos somente por esta tica. Pereira conclui que diante de um fenmeno de possesso, a questo que a medicina mental colocaria seria a de saber qual o distrbio orgnico responsvel pelo aparecimento dos sintomas. Mas, no entanto, para um mgico-religioso, a questo seria outra. O que importaria para um mgico-religioso seria saber por que em dado momento tal indivduo e no outro apresenta tais manifestaes.
(...) as psicologias podem situar o fato patolgico. Mas se mostraram as formas de aparecimento da doena, no puderam demonstrar-lhe as condies de surgimento. O erro seria crer que a evoluo orgnica, a historia psicolgica, ou a situao do homem no mundo pudessem revelar estas condies. Sem dvida, nelas que a doena se manifesta, nelas que se revelam suas modalidades, suas formas de expresso, seu estilo. Mas noutra parte que o desvio patolgico tem, como tal, suas razes (FOUCAULT, 1975, p.49).

Mas somente retirar o indivduo do centro do problema e levar a problemtica para a sociedade como um todo no resolver todas as questes (VELHO, 1985). O autor nos diz que h necessidade de desvelarmos como a vida sociocultural representada e percebida. Tambm nos devemos ater que a estrutura social produz novas motivaes, novos objetivos, e ao mesmo tempo ela cria regras e modos aceitveis de como atingir esses objetivos. O que se mostra importante na anlise o fato de que: o que levar um determinado grupo social a atingir ou prejudicar a realizao dos seus objetivos ser um problema de cunho poltico.
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Quando determinados grupos entram em descenso a soluo ser determinada por um conflito poltico. Portanto, Velho (1985) diz-nos que as questes sobre quais regras devem ser implementadas e quais os comportamentos sero considerados desviantes, devem ser consideradas polticas. 2.5 Concepes Populares da Loucura em Cabo verde Foi realizada uma pesquisa (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005), com vinte [20] familiares de dez [10] pacientes adultos em tratamento psicolgico ou psiquitrico, na ilha de So Vicente entre os anos de 1994 a 1995. A pesquisa foi realizada com enfoque nos fatores culturais da esquizofrenia em Cabo Verde. Nesse ano foi registrado na seo de Sade Mental, um total de 1.048 pacientes, dos quais 113 tiveram diagnstico de esquizofrenia segundo o CID -10: 20 dos 113 pacientes, 76 eram do sexo masculino, com idade mdia de 31,2 anos e 37 eram do sexo feminino com idade mdia de 39,0 anos. Conforme os pesquisadores (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005), durante as entrevistas os familiares tentavam passar que o caso no era to grave quanto o vizinho contava. Os familiares tentavam a todo custo proteger tanto o paciente quanto toda a famlia de fofocas. Nas entrevistas, pode-se entender que o entrevistado detinha de vrias explicaes para uma nica doena e, por isso, caa vrias vezes em contradio. Os autores da pesquisa frisam que a maioria dos familiares entrevistados no considera seus parentes em estudo como sendo "loucos". Na verdade, os entrevistados consideram loucos as pessoas que vivem nas ruas, que so abandonadas por suas famlias, e as pessoas que no conseguem falar coerentemente, e aqueles que esto sujos e podem ser agressivos numa forma sbita e inexplicvel. A expresso crioula cabea cansada (Traduo de cabesa cansode) frequentemente usada indistintamente como sinnimo de loucura, em uma de suas mais variadas denominaes locais, por exemplo: os loucos, ou loucas, com mentes doentias, tonto, ou
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confuso (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).


Ele um companheiro que voc no precisa nem pedir para tomar banho sozinho, e essas pessoas, eu acho que, com essas pessoas de cabea confusa, elas praticamente no vo nem mesmo usar a gua por si mesmos. Eles no vo nem sequer mudar de roupa, eles no fazem nada. Pessoas confusas (...) as pessoas com a cabea atordoada, eu acho que Rafael no o tipo de pessoa que insulta ou incomoda outras pessoas, ele leva o seu passeio, passeios de autocarro e depois sai. Ento, ele no se mete com a vida de outras pessoas, que o que acontece com essas pessoas que tm uma mente perturbada. Bem diferente daquelas nas ruas, ele cumprimenta a todos, e todos o respeitam.

Ainda segundo a pesquisa, em Cabo Verde as expresses "esgotamento", "fadiga", "cansao, ou seja, alm de cansao causado pelo esforo, tambm so usados para transmitir o significado de aborrecimento, irritao e contrariedade. Semanticamente, a traduo

adequada para esta expresso seria cabea cansada e perturbada da cabea, assim, melhor transmitir o significado que o cabo-verdiano d palavra cansada ou cansado. As causas para a "cabea cansada" so vistas como reaes preocupao excessiva associada com a vida em desespero, por uma pessoa abandonada pela famlia e pelos amigos. s vezes, as histrias de estudantes sob presso por resultados nos exames foram mencionados, em que o sofrimento uma grande preocupao, juntamente com a falta de descanso, alimentao e sono podem levar a cabea cansada. Como resultado, os alunos esquecem o que estudaram, e at mesmo o ensino bsico esquecido. Essas pessoas se tornam inquietas e negligentes de sua aparncia pessoal e, em seguida vo andando nas ruas, e muitas vezes nem sequer reconhecem as outras pessoas (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).
(...) Eu no sei se ela sentiu-se envergonhada na escola... Alguma coisa. Porque h muitos professores que so muito exigentes. Eu no sei se a doena da minha filha... Ela nunca me disse nada, mas talvez se sentisse envergonhada por causa de algo na escola, no meio de alguma classe, ela sentiu, ela poderia ser assim tambm. Porque existem muitas crianas de escola que acabaram com a cabea assim.

Estas declaraes, de acordo com os pesquisadores, evocam a sndrome do crebro cansado descritos na literatura como uma sndrome ligada cultura afetando especialmente os adolescentes da frica Ocidental que se encontram na escola, os quais tm problemas quando se encontram sob presso, tanto na escola como em casa. No entanto, a sndrome do crebro cansado (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005). mostra queixas de ansiedade tpica das
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neuroses, enquanto que a cabea cansada" conhecida em Cabo Verde por suas manifestaes claramente psicticas e no especificamente descrito como uma consequncia do estresse na escola. As palavras "nervoso" e "nervo", nem sempre esto ligados ao doente e doena em si. Elas tambm se aplicam nos casos de doenas causadas pelas situaes ordinrias e cotidianas. s vezes, este termo usado para descrever crises de agitao, com ou sem violncia. Neste caso, pode-se dizer que algum "atacado de nervos, o que significa mais um estado do que uma causa. Assim, "nervoso", geralmente se aplica a situaes aceitveis e compreensveis que podem ocorrer na vida de qualquer um, indicando com preciso que este paciente especfico nunca sofreu - ou no est atualmente em sofrimento- de algo srio, algo no mais do que um simples caso de "aflio" nervosa. Mas quando ele est naqueles dias, ou algo assim... Bem, eu acho que para todos a vida assim, no (sic)? Todo mundo tem esse "nervosismo", uns mais que outros". Tal como a "cabea cansada", "nervoso" tambm pode ser considerado como uma forma de expressar reaes aos problemas e acontecimentos traumticos (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005). Ao mesmo tempo, este "nervoso" vagamente localizada em algum lugar do corpo. Os nervos de cabea e nervos atravs do corpo, (especialmente aqueles localizados em nervos dos membros) so afetados, superexcitados, fica rgido, duro, alterando o regulamento corpreo e a presso arterial, por exemplo. Outra explicao usada pelos cabo-verdianos a causa sobrenatural. O termo empregado doena- da -terra, termo esse que faz referncia s perturbaes. Esta terminao alude a causas sobrenaturais, como magia ou bruxaria, e se faz necessrio a interveno de um curandeiro ou feiticeiro, ou outras pessoas igualmente comprometidas, hbeis na arte dos "remdios da terra". Considerando o problema do paciente como resultado das foras do mal, cuja origem sobrenatural, pode-se chegar a uma variedade de elementos
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que esto constantemente misturados. Esses elementos proporcionam um conjunto de valores negativos que representam o mal: sujeira, impureza, desrespeito a regras morais, a inveja, a cobia, rancor, etc. (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005). A razo de ser das foras malignas ou negativas segue uma espcie de relao vetorial como na fsica: a soma das foras negativas neutralizada por uma fora oposta, portanto uma proteo de fora positiva, que pode tambm enviar ou refletir o mal a outra pessoa. (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).
Poderia acontecer, quando eu sou... Se estou fazendo mal a essa pessoas e se essa pessoa no esta em dvida, ento o mal pode cair perto da sua casa, como o ancio disse, ele poderia cair dentro d aminha casa, batendo em algum l, e aquele a quem foi dirigida ser um alvo mais fcil. Sim, isso acontece, acontece..

O paciente, quando estiver sob o risco de recebimento dessas foras negativas, devido a uma maior vulnerabilidade considerado uma fraqueza espiritual, como uma consequncia de estar com o esprito baixo ou fraco, evitando que o paciente revogue as foras negativas ou combata a influncia dos espritos inferiores. Esta sensibilidade tambm foi encontrada em pessoas que mantm as ms companhias e desenvolvem "maus hbitos" (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).
(...) O homem [curador] apenas olhou para a camiseta e disse: sua irm sofre duramente, voc deve cuidar dela. Ele ainda me disse que seus parentes tinham -na colocado nessa situao... Isto , a doena... Minha irm colocou a meu pai, meu pai que no j andava mais at tarde da noite... Andra quando foi a um baile ou algo assim, a doena atingiu-a.

Os pesquisadores relatam que, tendo em conta que todos os casos em estudo foram atendidos no hospital de servios de Sade Mental, o grosso deles por muitos anos, ostentaram que seus parentes estavam mais familiarizados com conceitos mdicos do que a mdia dos leigos. Em virtude disso, terminologias tais como, doena mental, uma mente perturbada, mental e desequilbrio so encontradas no seu vocabulrio. Na verdade, estas palavras foram usadas completamente fora do contexto biomdico, no tendo nenhum significado preciso, sendo usado em ditados populares e no seu vocabulrio. As entrevistas revelaram muitas vezes uma relao do membro problemtico da
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famlia em tratamento, com alteraes corporais ou mau funcionamento, como um problema de nervo, ou como sinais visveis que podem aparecer como um sinal de disfuno do corpo. Casos de trauma, inchao, dor de cabea, nuseas, vmitos e desmaios, so considerados por eles os sinais dos problemas na cabea (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).
Mas eu acho Andra foi golpeada com uma pedra, doutor, eu no sei, os mdicos devem conhecer melhor. Mas isso foi induzido. Ela me disse: pai, eu estou sentindo uma dor de cabea... A diferena esta, Andra foi apedrejada, ou seja, sangue, sangue porque ou algo assim, eu no sei.

Na pesquisa, os familiares entrevistados seguem argumentando que o paciente ficou doente porque o prprio no seguiu as leis bsicas de sade. Agora, o corpo ir sofrer as consequncias dessa imprudncia. O termo imprudncia aparece aqui e ali, como a no conformidade com as normas e cuidados de sade, o que pode levar doena. Entre os exemplos citados, um tambm encontrado em outras culturas, referindo-se aos cuidados que a mulher deve ter no banho, e no lidar com a gua, especialmente em lavar a cabea durante a menstruao e no puerprio (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005).
Eu acho que ela um tanto imprudente, eu no sei. Porque ela tomou banho desde o primeiro perodo, eu no deixo ir buscar gua ou fazer qualquer coisa. Depois que ela comeou a tomar banho na clandestinidade, lavando a cabea, que ela comeou a mostrar irritao. Eu acho que foi desde essa altura...

A imprudncia, tambm pode ocorrer no momento da amamentao. O leite materno em variadas circunstncias pode ser considerado sujo, misto ou mau ou roubado. No exemplo a seguir, o leite foi considerado responsvel por transmitir a cabea cansada de me para filha.
Pergunta: Voc acha que existe alguma relao entre o problema que voc teve, nesse perodo, com o problema que a Fernanda tem hoje em dia?". Resposta: Eu acho que eu senti a perturbao na poca que eu estava a amamentando... Ele poderia fazer-lhe algum mal... Isso o que eu pensava". Pergunta: Com o leite?. Resposta: Sim".

Outra expresso com o mesmo uso que agir imprudentemente : por a doena com as suas mos, ou seja, ser a causa para a doena acontecer atravs dos seus prprios atos quando esses atos so contrrios para com os cuidados necessrios para preservar a sade.
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Abuso de substncias nocivas, como lcool, tabaco e drogas, tambm podem levar doena e piora (MARI; MATEUS; SANTOS, 2005). O que se pode concluir a partir destes pequenos trechos, uma clara culpabilizao de causas externas ao indivduo, ao invs de relacionar o sofrimento mental ao meio em que se vive, ou mesmo sequer situao familiar do mesmo. Verifica-se tambm a responsabilizao do prprio indivduo pelo seu sofrimento mental. A viso das famlias em relao s representaes sociais da doena mental fortemente estigmatizada e preconceituosa, pois os indivduos so vistos como pessoas que agem por impulso, imprudentes, e sem controle sobre si prprio. Rodrigues (2008) realizou uma pesquisa abrangendo seis famlias de usurios [esquizofrnicos] do Hospital Trindade. Para a autora, possvel perceber que as famlias dos indivduos em sofrimento mental recebem pouca informao a respeito da doena que aflige os seus entes queridos. Rodrigues (2008) cita que as famlias traam o perfil do psiquiatra como aquele que mostra preocupado apenas com os medicamentos e seus efeitos, e no fornecem informaes ou explicaes quanto doena dos seus familiares. Para Rodrigues (2008), essa falta de informao leva a que os familiares caiam em equvocos. A pesquisadora nos conta que uma das entrevistadas foi orientada sobre a necessidade de rotina calma para o doente, ao que ela acabou por associar ao repouso necessrio para qualquer indivduo em recuperao de consumo de droga. Inclusive o familiar relata que o mdico lhe disse que a doena ia passar, como qualquer outra doena:
No, no me disseram aquela droga de que tipo, mas s que aquela droga perigosa, perigoso, mas o senhor doutor disse -me que ele viria a recuperar... que ele no podia beber, nem estar na pardia (boemia), para no perder o sono que ele vai ficar normal. Mas, ele baixo remdio tambm, h 06 anos que ele no se internou mais, ele est recuperando graas a Deus, no tenho nada a dizer. No me disseram que tipo de droga que lhe fez assim... (Familiar 01). O mdico no disse o que a minha filha tem. L na Trindade se sabem o que ela tem, deixam no papel, no nos disseram nada. No sei o que o mdico pensa. (Familiar 02). O mdico no me disse bem o que ele tem... o mdico s diz para ele tomar os remdios, e para ver, se no lhes fazer efeito, para lev-lo novamente. (Familiar 03). 63

Quanto percepo da famlia sobre a administrao da medicao prescrita pelo mdico, a famlia acredita que o remdio de extrema importncia, pois ajuda a controlar o indivduo, e torna-os maleveis e contribui para que as rotinas no lar corram calmamente. Rodrigues frisa que no discurso destes seguintes familiares, os medicamentos atuam sobre os sintomas e no na doena, ou seja, a doena permanece:
Acho que lhe faz efeito porque lhe coloca mais calmo. Tambm os muitos medicamentos que lhes do podem tambm, esto a prejudicar-lhe, a torn-lo dependente. S que quando o meu irmo est nervoso... (...) se no lhe der o medicamento, ele fica nervoso, bate nas pessoas... j seu sangue pede... e assim ele fica na base do medicamento, assim h 10 anos, portanto se ele largar... ento ele no pode larg-lo mais. (Familiar 04). Quando ele toma remdio, ele fica a compreender algumas coisas, ns vamos Trindade, como o doutor nos manda ele fica bem tudo fica em ordem em paz. Ele faz tudo o que lhe peo, faz os trabalhos de casa fica mais concentrado, mais parado, dorme bem, mais sossegado. (Familiar 05). Remdio mesmo bom para ela. Injeo melhor que comprimidos, porque ela no os toma nem com a prpria mo. Ela tem de tomar remdio para acalmar.. (Familiar 06).

Rodrigues (2008) concluiu que a famlia v a medicao como uma teraputica importante, e que se o indivduo em sofrimento mental no fazer a toma dos medicamentos ele pode voltar crise e desestabilizao familiar.
Talvez aqueles medicamentos lhe ajudem com o nervosismo (). Se no o dermos um dia ele fica mais agitado e no dorme nem de dia nem de noite, fica a andar dentro de casa e minha me no consegue dormir tambm e fica com tem tenso alta, dor de cabea, e ento lhe damos aquele remdio para lhe ajudar dormir, e fica mais calmo (Familiar 03). Aquele remdio ele no pode estar sem ele se ele no tomar aquele remdio um dia ou dois piora. Tenho de lhe dar no pode faltar-lhe medicamento. () Sem medicamento ele no fica bem nem um dia sequer. (Familiar 04). No... se ele ficasse sem tomar o remdio era pior, eu no poderia com ele, porque seno ele sairia e andava por todos os lugares e, ainda mais, se ele descontrolar, no sai o carro de caminho carro que o livra. Ele est em paz e eu tambm estou em paz. (Familiar 01)

Ainda de acordo com Rodrigues (2008), tendo em conta o depoimento de uma entrevistada, o uso dos remdios influenciado pela confiana na autoridade do mdico, mas que a mesma tem dvidas quanto aos efeitos teraputicos dos medicamentos, j que o medicamento no impede o usurio de fazer o consumo de drogas:
Penso que o remdio que o doutor lhe passou bom, porque se no for bom, ele no lhe manda tomar mas, acho que no est a fazer nada, ele fica na mesma. () No est a lhe fazer nada, e ele est a ficar cada vez mais abrangido, ele fala quase no o ouo, como se ele tiver voz pegado, e ele est a fumar cigarro constantemente. Remdio est a ajudar-lhe tambm, mas ele est a fumar cigarro demais isso, no sei que problema. () Ele est a tomar remdio e fumar cigarro, e nem se aquele 64

remdio para fazer-lhe proveito, no lhe faz mais porque ele est a fumar cigarro.

Com base em Vasconcelos (1992), podemos notar traos de uma prtica hegemnica somtica e medicamentosa, associada vivncia intra-asilar em Cabo Verde. Prtica essa que envolve uma tendncia ntida medicalizao, reforo da estigmatizao e segregao da loucura; uma forte incapacidade de abordagem de aspectos psicolgicos, sociais e culturais dos problemas mentais. Vasconcelos reitera que esta prtica leva a uma abordagem inadequada e menos direta e abrangente para a efetiva reintegrao e ressocializao dos usurios que necessitam de cuidado contnuo em psiquiatria. Para Amarante (2008) e Pedro Gabriel Delgado, a atitude invasiva e a intermediao de interesses do denominado complexo mdico-industrial podem acarretar muitos excessos e riscos aos usurios; e que a influncia da indstria farmacutica influi na construo de expectativas de respostas miraculosas na prpria populao, por outro lado, o acesso aos medicamentos crucial para se possa ter uma rede pblica de Sade Mental eficiente, logo os psicofrmacos devero ter um uso racional e adequado. O movimento pela Reforma Psiquitrica envolve uma mudana na assistncia que abarca maior envolvimento da famlia. As famlias so tidas como os principais provedores de cuidados privados e, por conseguinte tambm demandam por assistncia (RODRIGUES, 1996; PEREIRA 2003; VASCONCELOS, 2010). Podemos notar ao longo dos trechos das duas pesquisas um afastamento das famlias no processo de assistncia mdico/psiquitrico. Na opinio de Pereira (2003, p.72), o modelo tradicional de ateno mantm a famlia distante da assistncia psiquitrica, e isso contribu para que a mesma tenha uma representao patolgica ou culposa da doena. Para Vasconcelos (2010) e Pereira (2003), cabe ao processo de reforma assegurar suporte real para com o cuidado e com o peso que esse cuidado implica; rever a relao entre

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o servio, os usurios, e os seus familiares; gerar oportunidades para os familiares participarem do projeto teraputico dos seus parentes em sofrimento mental; etc. Atravs de Rodrigues (1996), entendemos que a questo do cuidado na famlia algo complexo. Diz-nos a autora que a Reforma Psiquitrica no vem discutindo as implicaes da reduo do tempo de trabalho no cuidado. Com a desinstitucionalizao h uma sobrecarga de funes repassadas para a famlia. Ento, deveremos nos aportar das reivindicaes das famlias como legtimas, que apontam concretamente para os desafios que a reforma ter que lidar. Levando em conta que ainda no se efetivou a Reforma Psiquitrica em Cabo Verde, mostra-se importante a mudana sociocultural na assistncia psiquitrica a fim que o mesmo possa produzir mudanas na sociedade, em especial aos familiares dos usurios destes servios. De acordo com aporte terico, vemos que a famlia se conforma em um elemento de suma importncia durante todo o processo de sofrimento mental. ela, a famlia, que sa todo dia para mais uma jornada de trabalho; ela que provm o sustento do indivduo doente; que assegura que o sujeito faz a toma dos medicamentos; que faz o trajeto casa-hospital-casa; que acima de tudo acredita que a cura vai chegar um dia. E essa mesma que excluda do processo de tratamento, atravs da soberania do poder/saber mdico. Mas se o psiquiatra no se envolve, cabe restante equipe prestar assistncia, seja ela psicolgica ou social, criando ferramentas que possibilitem um maior entrosamento da mesma. Esta mudana sociocultural, tanto nas instituies como nos profissionais, de extrema importncia, pois implica em profissionais dotados de poder crtico para colocar em causa o direcionamento da politica de Sade Mental. A assistncia que Cabo Verde oferece est demasiadamente vinculada ao saber-fazer psiquitrico, no se est a levar em conta a questo social que envolve todo esse processo de sofrimento mental.

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Assim, a existncia do poder, em qualquer que seja o grupo social, certamente haver uma tenso entre os atores envolvidos (VELHO, 2011). Ento, cremos que no momento que as famlias demonstram insatisfao quanto falta de esclarecimento sobre a doena que aflige o seu ente querido estamos perante um conflito, mesmo que esteja implcito, pois acreditamos que as famlias cabo-verdianas no esto cientes disso. O poder exercido quando o usurio e as famlias fazem o uso do medicamento simplesmente porque o mdico assim o prescreveu, mesmo que no surta efeito.

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3. As Condies Histricas Para um Possvel Processo de Reforma Psiquitrica em Cabo Verde

Como vimos no captulo anterior, Cabo Verde foi colnia portuguesa at meados do ano de 1975. Desta forma, faz-se necessrio uma breve contextualizao do processo da independncia de Cabo Verde. Da Independncia II Repblica

3.1

Na segunda metade do sculo XX, mais precisamente a 19 de setembro de 1956, uma rebelio, um grupo de estudantes nacionalistas guineenses e cabo-verdianos em formao universitria em terras portuguesas, liderada pelo Engenheiro Amlcar Lopes Cabral 25 criaram um partido na clandestinidade. Sob a sigla PAIGC- Partido Africano para a Independncia da Guin e Cabo Verde, o partido adotou o lema unidade e luta. A criao do partido teve como finalidade de elevar e organizar a conscincia poltica da realidade que o regime colonial impunha aos povos da Guin-Bissau e Cabo Verde. Na impossibilidade de haver dilogo impetrado pelo PAIGC que pusesse fim colonizao portuguesa nestas duas colnias, de forma pacfica com o governo salazarista, a 23 de Janeiro de 1963 com o ataque ao quartel de tite no sul da Guin, o partido enceta a luta armada. No ano de 1972, a quase totalidade do territrio da Guin-Bissau estava sob o controle do PAIGC. O partido inicia um processo de preparao para as eleies da constituio da assembleia nacional popular que foram realizadas nos meses de agosto a
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Considerado o "pai" da nacionalidade cabo-verdiana, Amlcar Cabral foi um dos mais carismticos lderes africanos cuja ao no se limitou ao plano poltico, mas desempenhou um importante papel cultural tanto em Cabo Verde como na Guin-Bissau, foi humanista e poeta. Amlcar Cabral foi assassinado em Conacri na data de 20 de Janeiro de 1973.

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outubro de 1972, no mbito da proclamao unilateral da independncia da Guin Bissau, em Madina de Bo a 24 de Setembro de 1973. Aps a proclamao da independncia da Guin Bissau, o PAIGC reassumiu novas batalhas diplomticas para o reconhecimento internacional e de Portugal da autodeterminao da Guin-Bissau, e que Lisboa aceitasse negociar a proclamao da independncia das ilhas de Cabo Verde (VORA, 2008). O reconhecimento veio da parte dos pases africanos independentes [Organizao da Unidade Africana], de alguns pases asiticos e rabes, e do bloco comunista. A assembleia das naes unidas efetiva este reconhecimento a trs de novembro de 1973. Na frente diplomtica, junto das organizaes internacionais e de aliados, o partido enceta todos os esforos para garantir que Portugal reconhea o direito do povo cabo-verdiano autodeterminao e o reconhecimento internacional do PAIGC como nico representante do povo das ilhas (VORA, 2008). Conhecedores das razes que se prendiam aos interesses dos blocos capitalista e comunista na posio geoestratgica do arquiplago estavam na base da resistncia portuguesa e ento o PAIGC enceta encontros com os governantes destes pases a fim de esclarecer a sua posio frente s tenses internacionais vividas na poca. O partido se declara favorvel ao movimento dos no alinhados e garante que nenhuma base militar seria construda no Cabo Verde independente. Com o princpio do no alinhamento (MONIZ, 2007; REIS, 2000) procurou-se atravs da cooperao para o desenvolvimento a diversificao das relaes internacionais para garantir o desenvolvimento econmico e social e a salvaguarda da independncia nacional. Com a renncia de Spnola, as negociaes com o governo de Lisboa recomeam agora sob a presidncia portuguesa de Costa Gomes, mas esta ronda no avana porque as autoridades colocam fora de questo o reconhecimento do PAIGC como nico representante do povo cabo-verdiano, o que o PAIGC acede na segunda ronda de negociao, e se d o
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incio preparao das condies para a transferncia de poderes ao novo governo eleito democraticamente pelo povo do arquiplago (VORA, 2008). A 19 de dezembro de 1974 foi assinado um acordo entre o PAIGC e Portugal instaurando-se um governo de transio em Cabo Verde, governo esse que preparou as eleies para uma assembleia nacional popular. A 05 de julho de 1975 proclamou-se a independncia do pas considerado na altura por muitos como um pas invivel, devido s suas prprias fragilidades havendo mesmo vozes polticas em Portugal contra a independncia do arquiplago, afirmando que Cabo Verde deveria usufruir de autonomia administrativa tal como os outros arquiplagos portugueses, Aores e Madeira (VORA, 2008). Na avaliao global feita pelo I governo de Cabo Verde independente, a herana do colonialismo foi um fardo para a jovem nao. Com uma populao estimada em 280 mil habitantes, a base estrutural e econmica falida, em que o sector agrcola que abarcava o maior percentual (estimado em 91%) da populao economicamente aditiva entrava no seu oitavo ano de crise, a indstria resumia-se em pequenas unidades (VORA, 2008.). Obsoletas nas reas do pescado, panificao e tabaco, o sector tercirio tinha, no estado o maior alicerce de emprego. Na sade, no contexto do arquiplago com nove ilhas e uma populao estimada de 280 mil habitantes, a herana do colonialismo foi de trs hospitais, 21 postos sanitrios, 15 mdicos e 123 unidades de enfermagem, havia ilhas que no possuam mdicos ou uma mdia de um mdico para quase 40 mil habitantes. No mbito da justia, a situao tambm era periclitante, os tribunais centravam-se nas duas principais cidades, a capital Praia e Mindelo. A legislao por algum tempo, foi a do perodo colonial. A promulgao da primeira Constituio de Cabo Verde, em Outubro de 1980 veio por termo a constrangimentos jurdicos causados pela aplicao da LOPE - Lei da Organizao Poltica do Estado- e dotou o pas do instrumento constitucional que passou a reger as relaes da vida do arquiplago, garantindo direitos e deveres inerentes da cidadania. A sua
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orientao poltica sustentou-se nos princpios fundamentais do PAIGC, que no artigo 4 da Constituio considerou este partido como fora poltica dirigente da sociedade e do estado, e nas influncias do marxismo (VORA, 2008). Para Moniz (2007), a independncia gerou grandes expetativas no cabo-verdiano, pois o PAIGC prometia total ruptura com o passado colonial, e tambm por acreditarem na afirmao dos direitos fundamentais do homem. Mas no foi bem assim. Houve uma campanha de silncio e limpeza para com aqueles que estavam na contramo do PAIGC. Cabral, assim como os cabo-verdianos, havia sonhado com uma sociedade que propiciasse o estabelecimento e o revigoramento de relaes justas; uma sociedade onde imperasse a liberdade de ir e vir e que,
(...) no fosse de desigualdades sociais, pelo menos no muito acentuadas, (...), portanto era lutar para que houvesse essas oportunidades de formao, oportunidades de ter moradia decente, com mnimo de condies sanitrias, a possibilidade de ter uma alimentao que permitisse ter sade (...) porque a sade , inclusivamente, um investimento produtivo, porque se no tem repercusses imediatas, tem a longo tempo na prpria produo na sociedade, porque quem no tem sade para trabalhar no pode aumentar a sua capacidade produtiva, (...), portanto era essa sociedade que eu gostaria de ver instalar -se em Cabo-Verde (INGUIZANY, apud MONIZ, 2007.).

O processo de transio poltica aconteceu partir do III congresso do PAICV, que ocorreu em novembro de 1988, sob o lema num mundo em transformao, um partido para o futuro, e das anlises e concluses da saturao das contradies e insuficincias do regime frente ao novo contexto internacional. Com as expresses de novas e velhas demandas nacionais percebeu-se a necessidade de se abrir o regime e consequentemente o pas, primeiramente uma transio econmica e, na fase posterior, a transio poltica (VORA, 2008). O Partido/Estado apresentou um projeto de reviso constitucional no qual se limitava o monoplio do Estado e liberalizava a economia, com a concesso de alguma facilidade em nvel de impostos (MONIZ, 2007). Um dos elementos que favoreceram as mudanas foi a nova estratgia de financiamento das agncias internacionais, nomeadamente o Banco Mundial e o FMI, no
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sentido de tambm pressionar os governos africanos a adotarem o que designaram de boas polticas e a introduzirem o processo de democratizao, foi sentida pelo regime caboverdiano (VORA 2008; MONIZ, 2007). O III Congresso desembocou na lei constitucional n 2/III/90 de 29 de Setembro, o que alterou a constituio de 1980, na aprovao da nova lei eleitoral e a lei dos partidos polticos (VORA, ibidem). Na constituio alterada de 1990, o artigo 4 retira ao PAICV o papel de dirigente nico do estado e da sociedade:
Artigo 4: 1. livre a constituio de partidos polticos. Os partidos polticos concorrem para a organizao e expresso da vontade popular e do pluralismo poltico e constituem estrutura mediadora fundamental da participao dos cidados na vida pblica (boletim oficial, 1990, p.1, apud, VORA, 2008).

O anncio da abertura poltica permitiu surgir na cena nacional, em abril de 1990, o Movimento Para a Democracia, MPD, que reuniu os descontentes do regime, os dissidentes do PAIGC na ciso de 76 79, os ex-estudantes em Portugal do GRIS/CCPD, e venceu as histricas primeiras eleies pluripartidrias, de forma retumbante, a 13 de Janeiro de 1991 (VORA, 2008). Conforme vora (2008), no advento da II Repblica, simultaneamente poca da expanso do projeto neoliberal assegurado pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetrio Internacional [FMI], com o governo entregue ao partido de centro direita Movimento Para a Democracia [MPD], o pas conheceu a instaurao do processo do desmonte do Estado, atravs dos ajustes estruturais e da reforma do Estado com srias consequncias, para a vida socioeconmica e poltica de Cabo Verde. O forte apoio popular aos dois mandatos do MPD, vencidos com a maioria qualificada, legitimou, segundo alguns analistas polticos, o avano das medidas polticas e econmicas deste executivo que visava o desmonte ideolgico e estrutural do Estado erigido na I Repblica denominado de Estado Previdncia e Assistencialista (GOVERNO DO MPD 1991 apud VORA, 2008) que obstaculizava a entrada de Cabo Verde na dinmica do
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mercado internacional. Assente nesta fundamentao o novo governo encetou algumas medidas entre as quais as privatizaes de algumas estatais estratgicas ao desenvolvimento do pas e o congelamento das carreiras dos funcionrios pblicos e a flexibilizao da legislao laboral. A privatizao em Cabo Verde fazia-se necessria, segundo o novo governo, devido aos pssimos resultados das empresas pblicas, advindos de uma administrao centralizada que fora herdada do regime de partido nico. Em seus relatrios (Cabo Verde, 1997 apud VORA, 2001). vora (2001) complementa que o MPD, durante o primeiro mandato, efetuou uma srie de investimentos que levaram a uma melhoria na qualidade de vida dos caboverdianos. Por isso, o eleitor cabo-verdiano elegeu o MPD para um segundo mandato. O maior partido da oposio, o PAICV, afirma que a reforma estrutural, adotada pelo governo a partir de1991, que abrangia no s a privatizao como tambm a liberalizao do comrcio, dos preos e a reforma fiscal, s fez aumentar os problemas sociais nos principais centros urbanos do pas (VORA, 2001). Para Przeworski (apud VORA, 2001) os programas de reforma estrutural provocam custos sociais altos, podem colocar em risco as instituies polticas e, em curto prazo, no garantem justia social. Ao contrrio, tendem a aumentar o fosso entre ricos e pobres, bem como os problemas sociais que, por sua vez, acabam por criar tenses na poltica e fragilizar as instituies. No plano da segurana social, segundo vora (2008), pode-se afirmar que esta foi deficitria no perodo de governo do MPD porque no obstante as transformaes sociais que se vem verificando em Cabo Verde atenuando as aes de solidariedade social tradicional que funcionam como mecanismo de proteo social, a parca cobertura da previdncia social deixando grupos sociais sem cobertura, principalmente os funcionrios da administrao pblica, os trabalhadores rurais e trabalhadores por conta de outrem e os sem contrato de trabalho. Durante o governo do MPD surgiu uma srie de programas e projetos na rea da
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assistncia social direcionados a grupos alvos mais vulnerveis, nomeadamente criana juventude, mulher e ao idoso. Esses programas e projetos foram trabalhados de forma desarticulada entre os seus promotores sejam eles as instituies pblicas, organizaes da sociedade civil e ONG, dispersando as sinergias e recursos empregados nas aes objetivas bem como sobrepondo intervenes resultando em coberturas excedentes em alguns espaos contrapondo-se a outros que se veem descobertos do direito assistncia (VORA, 2008). vora (2008) sentencia que a partir da retrospectiva econmica e social, se pode concluir que tendo alcanado ganhos referentes ao crescimento econmico, o aumento do PIB [de USD $902, em 1990 a USD$1281 em 2000], ao alargamento da cobertura da educao e da sade, avanos nos indicadores do desenvolvimento humano, persistem assimetrias sociais que no foram trabalhadas em uma perspectiva universal, integrada e confluda e que puderam agravar os denominados males sociais e criar novas expresses destes males. Nas eleies legislativas de janeiro de 2001, o Partido Africano da Independncia de Cabo Verde retornou ao poder aps permanecer 10 anos na oposio. No momento do PAICV assumir o poder, o pas encontrava-se em uma conjuntura poltica e social desprestigiante por conta da consequncia dos impactos nocivos da contrarreforma instaurada pelo ento partido poltico que se encontrava no governo, o MPD. As consequncias verificadas foram uma agudizao dos problemas sociais, aprofundamento das desigualdades e uma crise institucional e poltica (VORA, R., 2001; VORA, L.; 2008). Esta ascenso, sendo o mesmo partido, se deu em um quadro poltico-ideolgico distinto do verificado na I Repblica, tendo em vista que o PAICV passou a se enquadrar como partido social democrtico (PAICV, 2003 apud VORA, 2008) sendo a consolidao da democracia, a modernizao do pas e o reforo da solidariedade social, as prioridades da agenda poltica. O novo governo passou a defender uma liberdade maior, responsabilidade e interveno do setor privado na vida nacional a par de uma maior presena do Estado para
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assegurar os custos sociais e o equilbrio do mercado nesta fase de redimensionamento econmico do arquiplago. Para vora, visvel a distino da atuao do Estado na esfera pblica e privada. Resguarda-se a interveno estatal pblica no combate pobreza e as assimetrias regionais, e uma ao junto do setor privado cuja funcionalidade do Estado de salvaguardar os investimentos deste setor. As funes do Estado, no projeto do capitalismo monopolista perpassam pela perspectiva de produo e reproduo da sociedade burguesa, no entanto, convm aqui explicitar, segundo vora, que a funcionalidade do Estado vislumbrada no programa de governo do PAICV [2001] no se fundamenta no capitalismo, no seu estgio monopolista, mas vista como uma necessidade de mobilizar sinergias para a integrao do pas na senda do mercado globalizado. A reforma do Estado, delineada no programa de governo para esta legislatura [2001 2005] pretende aprofundar e consolidar uma nova era para a democracia cabo-verdiana com o apoio dos outros rgos de soberania, poder local e sociedade civil.
(...) necessrio que o Estado tenha uma governao aberta ao pluralismo social, e dialogante com todos os segmentos e grupos sociais, nomeadamente organizaes representativas dos trabalhadores e operadores econmicos, segundo os parmetros constitucionais com vista (...) sua participao ativa e responsvel e mobilizao de vontades e partilha de responsabilidades nos procedimentos que conduzem a opes de poltica e sua concretizao (Governo do PAICV, 2001: 13 apud

VORA, 2008). Para vora, baseando-se na agenda percebe-se que a orientao da reforma do Estado tem por objetivo uma nova concepo de estado, nem mnimo como defendido pelo governo do MPD, nem o nacional de inspirao sovitica como o proclamado na vigncia do PAIGC/CV. Tanto para vora (2001) como para Moniz (2007) adotar as propostas de natureza capitalista dos pases do Norte como indispensveis para a promoo do desenvolvimento abarcam consequncias desastrosas para as condies histricas de outras culturas e povos. A

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liberalizao econmica e a privatizao podem levar os pases do 3 Mundo a uma segunda colonizao, s que desta vez ser uma colonizao econmica. A democratizao do sistema poltico cabo-verdiano foi resultado, em parte, das presses externas [BANCO MUNDIAL, FMI], que levaram a um processo de liberalizao econmica que se iniciou na I Repblica e se consolidou na II Repblica com a abertura poltica, que segundo o governo do MPD obstaculizava a entrada de Cabo Verde na dinmica do mercado internacional. Portanto, Cabo Verde encontra-se claramente em expanso neoliberal, com um Estado cada vez mais mnimo para o cabo -verdiano e cada vez maior para o capital.

3.2 Contextualizao do Debate sobre a Sade Mental em Cabo Verde A conjuntura que temos a seguinte: uma democracia relativamente nova em um pas fortemente dependente da ajuda externa e em expanso do iderio neoliberal. H grande assimilao das orientaes dos organismos internacionais que implicam em polticas compensatrias e seletivas. Segundo Vasconcelos (1992), conjunturas polticas democrticas, de ondas revolucionrias ou de afirmao dos direitos civis e polticos, tendem a estimular o reconhecimento da existncia e dos direitos dos identificados como doentes mentais. A mobilizao social dos prprios trabalhadores de Sade Mental, mobilizao politica, sindical, tm mostrado que so de extrema importncia na perspectiva de mudanas na percepo quanto loucura na sociedade. 3.2.1 Em Cabo Verde, como qualquer outro pas no contexto atual h uma forte incidncia de depresses, psicoses, esquizofrenia, dependncia, etc. H milhares de pessoas sofrendo, porm muitas vezes em silncio, em grande parte por falta de conhecimento da nossa populao em relao s doenas ditas de foro mental, e com isso temos uma

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estigmatizao deveras preocupante. Cabo Verde, com a sua carncia de recursos humanos, a falta de um estudo mais aprofundado da situao da Sade Mental, e uma grande marginalizao e/ou estigmatizao dos doentes, revela o quo frgil este setor. Estatsticas apontam que em cada cinco [05] cabo-verdianos em sofrimento mental, quatro [04] no recebem qualquer tipo de assistncia26. Em virtude de diversos problemas do setor de Sade Mental, foi criado no ano de 2009 o Plano Estratgico Nacional para a Sade Mental (PENSM), que em princpio, tinha o ano de 2013 como pano de fundo para a implementao do mesmo. Porm, segundo a psicloga e diretora do Programa Nacional de Sade Mental, Francisca Alvarenga, desde a criao do plano at este momento, no se tem nenhuma ao executiva do mesmo (ALMEIDA, 2011). Podemos considerar que sim, houve algumas melhorias na rea, mas infelizmente as poucas melhorias so no nvel de infraestruturas. No decurso da pesquisa, nota-se que estudos abrangendo a rea da Sade Mental so quase inexistentes. H uma pobreza de informaes no que toca poltica de Sade Mental em Cabo Verde. A produo universitria e literria tendo esse tema como objeto de estudo extremamente escassa. Quanto legislao, destaca-se a ausncia de legislao especfica sobre a Sade Mental. Portanto, perante a lei, os indivduos em sofrimento mental encontram -se desprotegidos de direitos que assegure de fato a sua cidadania. Mas podem-se encontrar algumas medidas de proteo e controle tanto ligadas aos direitos humanos, proteo das pessoas vulnerveis como ao controle das substncias psicoativas. Os profissionais de Sade Mental ainda permanecem insuficientes. H carncia tambm de especialistas em vrias reas, tais como: pedopsiquiatria, alcologos. falta de profissional, adiciona-se uma grande mobilidade nos quadros de sade verificando-se uma contnua entrada e sada de tcnicos. O nmero de psiquiatras resume-se ao inexpressivo
26

Em entrevista concedida ao Jornal da noite http://www.rtc.cv/index.php?paginas=13&id_cod=12819.

da

televiso

cabo-verdiana.

Disponvel

em: 77

nmero 5 [cinco], no distribudo similarmente entre as ilhas. Dos cinco psiquiatras quatro [04] encontram-se alocados no HAN e 01 psiquiatra estrangeiro para o HBS, h vinte [20] psiclogos clnicos, nenhum enfermeiro especializado, nem terapeuta ocupacional. Mais de 75% destes profissionais concentram-se essencialmente, nas Cidades da Praia e do Mindelo. Somando falta de profissionais h tambm uma deficiente capacitao aos profissionais de sade em matria de Sade Mental. H pouca procura para formaes e especializaes em Sade Mental. (PENSM, 2009). Alm dos servios de Sade Mental j anteriormente apontados, Cabo Verde conta com algumas instituies que podem trabalhar conjuntamente com a promoo da Sade Mental, tais como: a Comisso de Coordenao e Combate a Droga [CCCD]; Comisso Nacional dos Direitos Humanos [CNDH]; Instituto Cabo-Verdiano de Igualdade e Equidade de Gnero [ICIEG]; o ICCA Instituto cabo-verdiano de menores [ICIEG]; a Direo Geral de Solidariedade Social e Servios Sociais das Cmaras Municipais (PENSM, 2009). A apontar que a CNDH denunciou recentemente os Servios Penitencirios da Cadeia da Ribeirinha- ilha de So Vicente e a Cadeia de So Martinho- ilha de Santiago, pois os mesmos tm servido como depositrios de indivduos em sofrimento mental27. O Cdigo Penal Cabo-verdiano prev a inimputabilidade aos indivduos que no tenham completado os dezesseis [16] anos de idade e, aos indivduos acometidos de anomalia psquica [grifos nossos] 28. Quanto s medidas de segurana para com os indivduos com anomalia psquica o Cdigo prev a internao hospitalar ou outra qualquer medida que o tribunal acredite ser o mais conveniente29. Destaca-se a existncia da ONG A PONTE, a nica que tem como pblico alvo os indivduos em sofrimento mental, que vem efetuando um trabalho de suma importncia

27

O jornal onde foi noticiada a denncia est anexo ao trabalho. Denncias das condies sub -humanas dos indivduos em sofrimento mental em Cabo Verde tem-se revelado constante nas mdias sociais cabo-verdianas. 28 Art.17(Inimputabilidade em razo de da idade). Art.18 (Inimputabilidade em razo de anomalia psquica). 29 Art.91 (medidas de segurana). 78

promoo da Sade Mental. A PONTE tem se caracterizado como um dos maiores impulsionadores da necessidade de mudanas urgentes no trato da Sade Mental em Cabo Verde. Podem-se constatar tambm deficincias ao nvel de regulamentao e fiscalizao. Situao esta que remete a uma deficiente promoo da Sade Mental, das suas polticas e programas. No que concerne sistematizao de dados, verifica-se, por ora, uma deficiente informao respeitante Sade Mental sistematizada e coerente, a ausncia de uniformizao dos instrumentos de recolha e de tratamento de dados (PENSM, 2009). Segundo o PENSM (2009), alguns documentos de avaliao da Organizao Mundial de Sade [OMS], como World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems [AIMS] e Alcohol Smoking Substance Involvement Screening Test [ASSIST] tm servido de instrumentos de recolha de informaes sobre o estado atual da Sade Mental em Cabo Verde. De acordo com o PENSM (2009), devido deficiente integrao da Sade Mental nos planos e protocolos de seguimento s doenas, e da falta de uma classificao harmonizada das doenas mentais nos diferentes nveis, persiste ainda: Fraco conhecimento das causas das prevalncias e da incidncia de

perturbaes mentais/neurolgicas em Cabo Verde; Informaes sobre a sade mental, as perturbaes mentais, neurolgicas e do

comportamento esto dispersas. Para Manuel Faustino,


H intenes boas, h desejos interessantes, mas em termos de concretizao, na verdade, comparando com qualquer outro setor, a rea da sade mental tem sido relegada para um plano muito secundrio. Para mim, este o grande problema. (ALMEIDA, 2011).

Se tivssemos 1% do oramento para a sade no seria mau. No assim to grande, mas depois seria uma questo de organizao", diz por seu lado o psiquiatra Daniel Ferreira, presidente de A Ponte - Associao de Promoo da Sade Mental (ALMEIDA, 2011).

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Para garantir os meios financeiros para assegurar a sustentabilidade e a implementao do plano, o Ministrio da Sade tem dotado o PNESM, no mbito dos recursos para a sade em geral de um fundo para a realizao das atividades anuais. Fundo esse que se torna manifestamente insuficiente para a cobertura ao plano proposto. Insuficiente no s para as respostas setoriais previstas para preveno, proteo e cuidado, como para a coordenao e reforo de participao ativa dos parceiros, a sociedade e a famlia na promoo da Sade Mental (PENSM, 2009). Vasconcelos (1992) de opinio que a incorporao da luta pela expanso de servios extra-hospitalares em Sade Mental luta mais geral pela implementao da reforma sanitria e universalizao do acesso aos servios bsicos de sade no Brasil foi bem sucedida. Pois isolar a Sade Mental diminui a sua capacidade em angariar reconhecimento pblico e recursos na luta Inter setorial dentro das polticas sociais e de sade. O Estado de Cabo Verde redigiu a Poltica Nacional de Sade [PNS] no ano de 2006 objetivando que os usurios do Sistema Nacional de Sade [SNS] tivessem acesso a um sistema que respondesse adequadamente s suas necessidades. O Plano Estratgico de Sade Mental aponta no sentido da descentralizao atravs da integrao dos cuidados de Sade Mental nos cuidados primrios de sade. Acredita-se que se a estratgia for bem implementada em esse nvel, com a criao de estruturas intermdias nos Concelhos e, a criao de ambulatrios de Sade Mental nos centros de sade, o Hospital da Trindade a pouco e pouco ir perder a sua centralidade. Embora a PNS defenda um sistema equnime, a sua diretriz se mostra focalizadora e seletiva, de acordo com os dados do captulo segundo, o Estado somente assegura os cuidados a doentes vulnerveis e grupos especiais conforme as condies pr-estabelecidas pela lei. Nos anos de 1970 e 1980, a Organizao Mundial da Sade [OMS] estabelece que devido magnitude dos problemas de Sade Mental um contrassenso o cuidado permanecer
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a cargo exclusivo de especialistas. Preconiza ento a descentralizao dos servios existentes, a integrao de servios psiquitricos em unidades de cuidados gerais, a formao de cuidadores no especializados e o aumento da participao da comunidade (JUC; NUNES; VALENTIM, 2007). Segundo Vasconcelos (1992) o campo de polticas sociais, as reas de sade geral e Sade Mental, habitao, educao, assistncia social, complementao alimentar, etc., so passiveis de uma gesto participativa a nvel local. Mesmo elas sendo reas diversificadas e complexas, existem entre elas caractersticas em comum que significa uma confluncia com os objetivos, formas de atuao e at mesmo integrao de atividades com o trabalho em Sade Mental comunitria: a concepo, planejamento, execuo e avaliao dessas polticas tendo em vista objetivos polticos de adequ-las aos interesses populares e de ser um campo aberto de participao democrtica e mobilizao comunitria. A integrao dos servios procura uma limitao da perspectiva biolgica da doena, mas, contudo, tambm procura a racionalizao dos custos (RODRIGUES, 1996). Rodrigues defende que a lgica racionalizadora que marcaram as polticas sociais no perodo de auge e crise do Estado de Bem-Estar tambm se encontra presente nas polticas de desinstitucionalizao psiquitrica, assunto abordado no Captulo primeiro. Rodrigues (1996) ressalta que a participao comunitria funciona como controle da produo em nvel das unidades e consequentemente para a diminuio dos seus custos. A participao comunitria proporciona o barateamento dos servios, na medida em que faz uso de materiais e humanos da prpria comunidade. Para os profissionais cabo-verdianos engajados nesta luta para que se efetive a reforma, o sentimento que a soluo para os problemas da rea passa pela descentralizao. Para o psiquiatra Manuel Faustino,
"[Eu defendo] uma reconverso total do sistema. Ns temos um sistema hospitalo 81

cntrico - a base ou o centro de tudo o hospital. Tudo est canalizado para o hospital, mas h modelos diferentes". (ALMEIDA, 2011).

H a conscincia por parte destes profissionais cabo-verdianos de que a reforma da Sade Mental est a ser direcionada para a interveno local, com a prevalncia do atendimento mais prximo possvel da residncia do usurio. A orientao que se tem em relao aos hospitais psiquitricos a reduo ou mesmo o fechamento dos hospitais, e fazer a abertura ou a colocao de mais leitos psiquitricos nos hospitais gerais. As diretrizes da Poltica Nacional de Sade apontam na direo de assegurar equidade no acesso aos cuidados de Sade Mental, e encruzilhar a esses cuidados primrios a preveno atravs da promoo da Sade Mental; determinar quais sero os cuidados secundrios, os quais sero oferecidos a nvel regional. Para Vasconcelos (1992), a integrao permite a implementao do programa de Sade Mental, descentralizado, regionalizado, com baixos custos em infraestrutura e administrao principalmente em conjunturas de crise econmica geral e crise fiscal e organizativa do Estado e de suas polticas sociais, como tambm contribu para a reduo estigmatizao e a segregao social comum aos servios psiquitricos especializados. Para Amarante (1996) o primeiro e mais fundamental principio teraputico do tratamento moral, que o principio do isolamento, uma construo pineliana, no est completamente superada, em Cabo Verde isso no uma exceo e, tem-se criado vrias polmicas quanto transferncia da Psiquiatria para Trindade. O psiquiatra Manuel Faustino, na altura chefe de servio de psiquiatria referiu em um debate30 que, o HT resultou de um emprstimo contrado pelo Estado de Cabo Verde em condies muito favorveis, e que tinha por objetivo substituir o Servio de Psiquiatria do Hospital Agostinho Neto, que uma autntica priso.

30

Disponvel no stio: http://www.centrodeemergencia.com/caboverde/2004/10/opo_da_trindade.html. A fonte foi consultada no dia 10/07/2010. 82

O Hospital de Trindade foi construdo numa conjuntura de disseminao da Reforma, o que coloca a seguinte questo: Trindade no adequada, mas o servio de psiquiatria do Hospital Agostinho Neto [HAN] no serve. Vrios especialistas presentes no referido debate so de opinio que os doentes ficam isolados e que isso contribui para a sua estigmatizao. O espao fsico do HT encontra-se muito afastado do centro urbano [situa-se a cerca de 8 km da Cidade da Praia] e dificuldade nos acessos, verifica-se um potencial de excluso acrescido. No HT tm-se os servios centralizados. A populao de outros Concelhos, sem recursos financeiros, dificilmente podero recorrer a este servio. Entenda-se que, ao se falar em Concelhos, estamos abrangendo a populao tanto da Ilha de Santiago como das demais Ilhas do arquiplago. Conforme a psicloga Fernanda Alvarenga (ALMEIDA, 2011), o Hospital da Trindade para ser visto como um servio do HAN e no como um hospital psiquitrico. Contudo, o que se verifica no julgamento da populao que o HT um hospital para maluco. H a existncia do estigma social imputado s doenas da mente que supostamente instiga a grande maioria da populao a no recorrer a este "hospital". Estigma esse, que se espera envidarem-se esforos de combate, atravs do esclarecimento da populao. Segundo o mdico psiquiatra e diretor do Centro Psiquiatra de Trindade, Joo Miguel Vaz, que revela que no total das consultas realizadas, cerca de 5.577 foram de foro psiquitrico e psicolgico, 5502 de medicina, e 17 de percias. Dos internamentos realizados, 134 referem-se a doenas de psicoses, 102 a transtornos afetivos, 132 a dependncia - sendo o alcoolismo o que maior taxa tem atingido neste domnio com 85 internados -, e 32 por outras doenas. Segundo o psiquiatra, o nmero de consultas e de internao poderia aumentar se o centro se situasse mais prximo do centro da cidade, ou se houvesse uma carreira rodoviria destinada Trindade e a um preo mais acessvel (EXPRESSO DAS ILHAS, 2011).

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A esclarecer que, como j vimos, a Reforma Psiquitrica no pretende com a criao das reas programticas e dos servios extra hospitalares a elevao de nmeros de internaes, mas a superao do estigma atravs da integrao dos servios de Sade Mental rede bsica e, aproximar os usurios dos servios de assistncia psiquitrica. Para o psiquiatra Manuel Faustino, uma questo importante que se coloca a dificuldade no estabelecimento do sistema de referncia e contra referncia,
H um problema geral do nosso sistema de sade, (...) que tem tido alguma dificuldade naquilo que a gente chama o estabelecimento do sistema de referncia e contra referncia que trabalhar de forma descentralizada, mas em rede.

(ALMEIDA, 2011).

A referncia e a contra referncia representam uma ferramenta importante de gesto nos sistemas de servios de sade, e tambm criam a possibilidades de coeso entre as estruturas da rede e entre os profissionais de sade. Para os usurios a referncia e contra referncia representa segurana, continuidade do cuidado, o acolhimento diferenciado e estimula a criao de vnculo com as estruturas de sade que representam a porta de entrada no sistema mais prximo do paciente e com as quais tem mais contato. (VALDEZ, 2007). No atual cenrio Cabo Verde no dispe de recursos humanos em nmero suficiente para prestar um cuidado amplamente de qualidade. Acredita-se que a soluo de rotatividade [psiquiatras, psiclogos e outros profissionais da Sade Mental deslocar-se-iam, esporadicamente, aos centros de sade para superviso e atendimento] ser de mais valia, ainda que se configure como uma medida de correo. Aponta-se tambm uma desmotivao, com tendncia para a sada de jovens mdicos, alega-se falta de polticas de valorizao de reteno de quadros. Ponto positivo a existncia em largo nmero de centros de sade, nos quais podero ser inseridos os cuidados de assistncia psiquitrica. Os investimentos na sade realizados pelo Estado de Cabo Verde continuam concentrados nas duas maiores cidades, Praia e Mindelo. No dia 10 de Outubro de 2011, dia Mundial da Sade Mental, foi anunciado que o Hospital da Trindade seria beneficiado com
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recursos do oramento de Estado, que seria uma requalificao sustentada no mbito da estrutura fsica. Portanto notamos uma centralizao dos recursos para este hospital. Para Daniel Ferreira31 o custo desta requalificao seria de mais valia se fosse investido na formao dos recursos humanos j existentes. Conforme se observa, uma das estratgias apontadas a criao de vnculo entre os servios tanto da Sade Mental como da sade geral que j existam. Essa criao de vnculo necessitar de expanso para as demais polticas. As dificuldades polticas so muitas, mas as estratgias de desinstitucionalizao (VASCONCELOS, 1992) tero que criar um ponto de equilbrio entre o sofrimento mental, as polticas econmicas, a especificidade cultural de Cabo Verde, etc. Deve-se espelhar em outras experincias j existentes, mas deveremos estar atentos nossa realidade. A estratgia de desinstitucionalizao envolve o comprometimento de todos na luta pela descentralizao e criao dos servios. 3.3 A Descentralizao em Cabo Verde No que toca ao assunto da descentralizao, em Cabo Verde, o modelo de poder local institudo assenta numa ampla descentralizao do poder estatal central, vendo-se ainda reforado pela sua condio de pas constitudo por ilhas. no ano de 1991, com a abertura poltica, que se d a transformao do verdadeiro processo de descentralizao e do poder local, com a introduo do regime multipartidrio e a realizao das primeiras eleies democrticas dos rgos municipais (RIBEIRO, 2010). A realizao de eleies livres e democrticas, a aprovao de legislao que transfere aos municpios um conjunto de atribuies e competncias, bem como a afetao de recursos humanos, materiais e financeiros, consolidaram a institucionalizao das autarquias locais
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Em entrevista concedida ao Jornal da noite do canal de televiso cabo -verdiana. Disponvel em: http://www.rtc.cv/index.php?paginas=13&id_cod=12819. 85

como um reflexo de um Estado de Direito Democrtico e descentralizado, na construo de um poder local participativo e prestigiado, com capacidade empreendedora no processo de desenvolvimento local (RIBEIRO, 2010). No ano de 1999, no quadro das Grandes Opes do Plano, surge o Plano Nacional de Desenvolvimento [PND], como sendo uma espcie de manual de orientao em matria de descentralizao, constituindo-se um marco fundamental da histria do poder local em Cabo Verde. O objetivo estratgico do PND :
Criar condies jurdico-institucionais e materiais que tendam para o reforo do poder local democrtico e para uma nova partilha de responsabilidades entre o Estado e as Autarquias Locais, em ordem a efetivar a plena participao das populaes e da sociedade civil na gesto dos seus interesses e recursos

(RIBEIRO, 2010, p.13). Segundo Ribeiro (2010) a cooperao descentralizada em Cabo Verde tem-se manifestado essencialmente em nvel da cooperao intermunicipal atravs dos acordos de geminao e colaborao, bem como da descentralizao de programas de cooperao financiados por parceiros de desenvolvimento e agncias internacionais de cooperao, nas reas de competncia municipal; casos do abastecimento de gua e saneamento, eletrificao rural, habitao econmica e social, promoo de microempresas atravs de programas especiais de microcrdito, formao profissional e outras intervenes, e principalmente no mbito da luta contra a pobreza. As geminaes, no entanto, so de caractersticas pontuais, portanto, no proporcionam um desenvolvimento local em longo prazo, por isso, se faz necessrio o alargamento da discusso da descentralizao sociedade como um todo. Mas na realidade o que se verifica que:
Apesar de iniciativas srias direcionadas para o reforo do poder local levadas a cabo, constata-se que a tendncia centralizadora que, ainda, caracteriza a Administrao Pblica Cabo-verdiana excessiva, inoperante e bloqueadora de iniciativas que visam promoo social, econmica e cultural das populaes

(RIBEIRO, 2010, p.14). A participao da sociedade civil, a educao, e a cidadania so fatores


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determinantes do sucesso deste modelo de governao. No entanto, o principal estrangulamento a uma plena descentralizao em Cabo Verde a precariedade dos recursos financeiros e humanos e uma quase ausente integrao institucional (RIBEIRO, 2010). Arretche (1999) em uma anlise que abrangeu as cinco polticas sociais 32, nas quais a descentralizao estava na agenda de reformas desde os anos 80, e seis estados brasileiros suficientemente diversos entre si, permitiu observar que atributos estruturais das unidades locais de governo, tais como a capacidade fiscal e administrativa e a cultura cvica local, tm um peso determinante para a descentralizao. Contudo, estes fatores no so determinantes em si. Seu peso e importncia se alteram de acordo com requisitos institucionais postos pelas polticas a serem adotadas pelos governos locais, tais como o legado das polticas prvias, as regras constitucionais e a prpria engenharia operacional de cada poltica social. Para Iamamoto (2009):
Pensar a defesa dos direitos requer afirmar a primazia do Estado enquanto instncia fundamental sua universalizao - na conduo das polticas pblicas, o respeito ao pacto federativo, estimulando a descentralizao e da democratizao das polticas sociais no atendimento s necessidades das maiorias. Implica partilha e deslocamento de poder, combinando instrumentos de democracia representativa e democracia direta, o que ressalta a importncia dos espaos pblicos de representao e negociao. Supe, portanto, politizar a participao, considerando a gesto como arena de interesses que devem ser reconhecidos e negociados (2009

p.20-21). Na contramo desta proposta poltico-institucional est a proposta de inspirao neoliberal. Proposta esta que perpassada pela lgica financeira do grande capital internacional. Para esta proposta, constata-se um esgotamento da estratgia estatizante, por isto imperativo superar a administrao pblica tradicional, centralizada e burocrtica. Devendo o Estado permanecer na retaguarda e eximir-se da posio de titular no desenvolvimento econmico e social. Esta posio defendida pelos neoliberalistas leva a um deslocamento das aes governamentais pblicas no trato das necessidades sociais em favor
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As cinco polticas analisadas foram: assistncia social, educao fundamental, sade, saneamento e habitao popular. Os estados abrangidos no estudo foram: Rio Grande do Sul, Paran, So Paulo, Bahia, Pernambuco e Cear. 87

de sua privatizao, instituindo critrio de seletividade no atendimento aos direitos sociais (IAMAMOTO, 2009). Para Maciel33, a descentralizao defendida pelos neoliberais significa

desconcentrao, pois transfere responsabilidades para os municpios sem dot-los de condies para que este possa cumprir com suas funes de gestor das polticas pblicas a nvel local. Portanto, para Maciel (s.d.), descentralizar implica o fortalecimento a autonomia do poder local que formado pelo poder econmico local; pelo poder social [as elites locais se erigem como poder social, no sentido de influir em decises municipais, tendo como base material um conjunto de instituies prprias como associaes empresariais, de profissionais liberais, clubes esportivos e de servios, meios de comunicao de massa local. Os movimentos sociais: formado especialmente pela carncia comum - sindicatos, associaes de moradores]; e pelo governo local em si [onde se concentra o exerccio da maior parcela do poder poltico local]. Para Arretche, a ideia de que a descentralizao invariavelmente um processo de democratizao partindo do pressuposto de que ela se aproxima da populao e que tambm permite maior controle social, se configura em um mito (VALDEZ, 2007). E mais, Arretche nos elucida que o argumento que associa de modo positivo a descentralizao democracia no suficiente. De igual modo no deveremos conectar a centralizao a Estados e sistemas menos democrticos. Assim sendo, no h garantias que a descentralizao provoque uma democratizao das relaes pblicas. Nesse sentido, entendemos que a participao social, apesar de se mostrar importante, no contm poder por si s para se efetivar a descentralizao numa perspectiva democrtica.
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Assistente Social, Doutor em Sociologia e Coordenador do Programa de Ps -Graduao em Servio Social da Universidade Federal do Par. Texto disponvel no seguinte endereo eletrnico: unb.revistaintercambio.net.br/24h/pessoa/temp/anexo/1/.../118.doc. 88

A descentralizao envolve um conjunto de fatores que podero ditar a sua concretizao ou no. H diferentes processos de descentralizao. Como tambm depende da vontade poltica em realiz-lo. A descentralizao implica um governo coeso e forte para que a implementao das reformas ocorram com responsabilidade e comprometimento. Mas s poderemos defender uma descentralizao que seja efetivamente democrtica e que cumpra o papel de aproximao da populao. No que toca ao nosso objeto de estudo, a Sade Mental, um dos atores a ser chamado na luta pela desinstitucionalizao/descentralizao dos servios de assistncia psiquitrica a sociedade civil (usurios, trabalhadores, familiares/cuidadores), assim sendo, no prximo item iremos nos debruar sobre a participao social do cabo-verdiano. 3.4 Cabo-verdianos e a Participao Social Com a democratizao do Brasil e com a Constituio de 1988, foi institudo o controle social. O controle social um mecanismo de participao dos cidados na fiscalizao de polticas sociais, na sua elaborao e tambm na sua implementao. A participao realizada atravs de conselhos, ou seja, espaos pblicos onde so debatidos acordos e elaborao de polticas pblicas. Os conselhos so espaos concretos para o exerccio da cidadania (CORREIA apud LUZ, 2010).
A participao nos conselhos surge, nesse contexto, como o desafio de desmistificar a lgica de fragmentao das polticas sociais e promover o debate Inter setorial, com a articulao dos diferentes setores, na perspectiva de complementariedade entre as polticas. Esse desafio, por sua vez, requer dos sujeitos sociais envolvidos a capacidade de uma compreenso crtica da realidade social nas suas mltiplas manifestaes. Dessa forma, ser possvel aos conselhos ultrapassar os limites dos seus campos de atuao especficos, avanados em direo a uma atuao integrada (Preveno ao uso indevido de drogas: capacitao para conselheiros e lideranas comunitrias, 2010, p. 200, apud LUZ, 2010).

O congresso brasileiro tambm viabiliza outros caminhos que permitem certa abertura com a sociedade como, sugestes de iniciativa legislativa que so enviados comisso de legislao participativa. Ainda recebe estudos, pareceres relatrios, etc.; de vrios setores da
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sociedade (VORA, 2009). Em Cabo Verde (VORA, 2009), a Constituio democrtica consagra alguns mecanismos de democracia direta, como por exemplo, a possibilidade de iniciativa popular, que, atravs do artigo 156 da constituio, estabelece que pode haver iniciativa direta da lei a partir de uma proposta assinada por dez mil cidado eleitores; a possibilidade de realizao de referendo, como forma da sociedade se manifestar sobre assuntos de interesse pblico. Porm na prtica o reconhecimento formal das iniciativas populares no tem sido utilizado. Num ambiente com pouca tradio de participao dos cidados, a descentralizao um primeiro passo importante para criar oportunidades regulares e previsveis para a interao entre os cidados e o Estado (PNUD 2002 apud RIBEIRO, 2010). A questo que se coloca como se daria o controle social tendo em conta essa pouca tradio da participao dos cidados cabo-verdianos na esfera poltica. A cultura poltica do cabo-verdiano perpassada pela desconfiana em relao s instituies do Estado. Partindo da pesquisa realizada por Pina (2006), que tinha como objetivo desvelar a interao social entre o cidado/cidado, cidado/sociedade, sociedade/Estado, e traar a interface entre a poltica e os valores culturais em Cabo Verde, possvel constatar as seguintes caractersticas: No quesito Interesse por Politica: 46% nunca discute poltica, 35% discutem

de vez em quando, e 17% diz que frequentemente discute poltica. Para Pina, a soma dos que no discutem poltica e os que de vez em quando o fazem (d o valor de 81%) revela uma apatia quanto ao funcionamento da poltica cabo-verdiana; No quesito Compreenso Poltica: colocou-se a seguinte questo: concorda

ou discorda que a poltica e o governo por vezes parecem to complicados que no se consegue entender muito bem o que se est passando? 23% concordam fortemente, 40% concordam; 7% no discordam nem discordam, 15% discordam, 6% fortemente. Para o autor
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da pesquisa, ento 6 a 7 entre cada 10 cabo-verdianos (62%) partilham da opinio que a poltica e o governo por vezes parecem to complicados que no se consegue entender muito bem o que se est passando; No quesito Conhecimento das Instituies dos Atores polticos: foi

questionado o grau de conhecimento que o cabo-verdiano possui em relao aos seus representantes eleitos. O resultado obtido foi trs quartos, 75 entre cada 100 cabo-verdianos no souberam mencionar o nome do deputado que lhes representa no governo, apenas 24% souberam faz-lo corretamente, 86% no sabiam quem presidia o poder legislativo local, ao passo que 4% souberam diz-lo de forma correta, e 75% no souberam quem era o presidente do poder legislativo nacional (Assembleia Nacional) e 24% acertaram. 53% dos caboverdianos no souberam identificar qual o partido com maior nmero de deputados, contra os 44% que o fizeram corretamente. Para o autor da pesquisa, este resultado no significa desconhecimento de qual partido que governa, mas sim o desconhecimento de qual o sistema que vigora em Cabo Verde ou de seu real significado para a formao do governo; No quesito Eficcia poltica: Pina frisa que partindo da sua anlise da auto

avaliao da compreenso poltica e do conhecimento de alguns aspectos do funcionamento sistema sugere que a poltica tem sido sensivelmente encarada como algo esotrico e impenetrvel por uma parte significativa da populao cabo-verdiana, e que este fato os estimularia a sentirem-se impotentes para intervir na governao; No quesito Confiana nos Familiares: quase dois tero dos entrevistados

(66%) afirmam confiar muito nos familiares, enquanto somente 4% a nvel nacional, dizem no confiar em nada nos familiares. O autor diz que a generalizao da desconfiana em Cabo Verde relativvel, pois, quando se refere ao concidado genrico, ou aos mais prximos da intimidade domstica, o quadro diferente ao da cultura poltica que pautado pela desconfiana. O pesquisador ressalta que h uma valorizao da esfera privada, j que se
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depara com a desconfiana generalizada no universo pblico. No quesito Confiana Institucional: entre as instituies sociopolticas, as

religiosas so as que mais merecem a confiana dos cabo-verdianos, 59% confiam muito nelas e apenas 9% manifestaram uma total desconfiana em relao s mesmas. Os tribunais judiciais receberam 39% de confiana, e 13% da populao desconfia totalmente dos mesmos. O presidente da repblica contou com 28% de desconfiana total, e 25% de alta confiana. O primeiro ministro contou com 26% de desconfiana total e 25% de confiana total. Enquanto o legislativo (Assembleia Nacional) conta com 23% nos dois itens. Pina conclui que as instituies representativas que dependem da confiana que os eleitores depositam nos seus ocupantes, atravs do voto, so as que menos transmitem confiana aos cabo-verdianos. Para o pesquisador, essa desconfiana pode evitar solues mediadas pelo Estado e poder limitar o enraizamento ou o desgaste da faceta procedimental do sistema democrtico; No quesito Associativismo: de cada dez cabo-verdianos, oito a nove dentre

eles (87%) no pertencem a nenhuma associao (sindicato ou cooperativa) de carter agrcola e, apenas 6% do universo de onze que a pertencem consideram-se seus membros ativos. As associaes comunitrias contam com 10% de adeso de membros ativos e 6% de inativos. Porm 81% dos entrevistados dizem no fazer parte delas. As de carter profissional ou comercial so aquelas que contam com mais alto mais ndice de no aderncia. A afiliao s associaes religiosas constitui uma exceo a esta tendncia, pois 55% dos pesquisados consideram-se membros de algum grupo religioso, porm s a metade se considera membros ativos. Pina observa que talvez as instituies mais confiveis estimulem uma maior participao e adeso, e vice-versa. O autor conclui que a participao do cabo-verdiano em associaes da sociedade civil baixssima. Neste quesito o cabo -verdiano se mostra aptico. Ento, conclui-se que a sociedade civil fraca, desmobilizada e pouco participativa.
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A falta de confiana nos cidados e nas instituies, verificada na sociedade cabo verdiana, implica tanto no desinteresse pelas interaes da sociedade civil, quanto na desvalorizao da organizao poltica democrtica e no abandono de suas virtuosidades para a resoluo dos problemas do dia a dia, o que nada mais seria uma indicao ou tendncia da cultura poltica particularista (PINA, 2006). Segundo o diretor-geral da Afrosondagem, mais da metade dos cabo-verdianos no participam nas atividades de qualquer associao da sociedade civil e que o que mais notvel, ainda, a sua fraca disponibilidade para participar numa marcha de protesto34. Para o autor, a cultura poltica fruto de uma relao dialtica com a experincia que se tem no relacionamento com o sistema e com os outros cidados, e se faz necessrio buscar as causas explicativas relacionadas com o funcionamento das instituies. Se os cidados no confiam nas instituies, pode ser que as instituies no sejam merecedoras de confiana. Para se considerar um pas de democracia consolidada no basta realizar eleies livres e diretas, e ter uma constituio que garanta um conjunto de direitos. A eleio de um governo pela via democrtica, que simboliza o fim do regime autoritrio, representa apenas um divisor de guas. O perodo que se segue ao fim do regime autoritrio marcado por incertezas e de durao desconhecida (VORA, 2009). O entendimento do conceito de consolidao democrtica depende muito da maneira como a democracia entendida, quer pela comunidade poltica de uma dada realidade, quer pela elite politica daquela realidade (HUNTINGTON apud VORA, 2009). Conforme vora (2006), Cabo Verde no ainda uma democracia consolidada, pois inexiste um equilbrio de poderes e o desempenho do Legislativo ineficiente. Para Branton, (apud VORA, 2009), o grau de confiana popular em relao s instituies democrticas diferenciado em todos os pases do mundo, porm preocupante quando os nveis de
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In: http://www.portugaldigital.com.br/noticia.kmf?cod=13300693&canal=213. 93

confiana so baixos em pases que recentemente instalaram instituies democrticas. vora (2006), Moniz (2007), Pina (2006) apontam que a sociedade civil em Cabo Verde ainda est muito presa a um passado autoritrio que contribuiu com a herana de uma concepo de no participao. vora conclui que a cultura poltica passiva e o travamento do desenvolvimento autnomo e ativo da sociedade civil cabo-verdiana uma juno do passado colonial repressivo acrescentado a um regime autoritrio monopartidrio no perodo psindependncia e, por fim, o fato de os primeiros anos da instaurao da democracia terem sido marcados por muitos episdios que confirmaram certa continuidade com o passado autoritrio. Deve-se ter em conta que o grau de desconfiana institucional est muito ligado ao dos polticos e governantes e, a elite representativa tem um papel importante para mudar a avaliao que as pessoas fazem de uma determinada instituio (BRATTON apud VORA, 2009). Na opinio de vora (2009) ser necessria uma reforma politica para que ocorra a introduo de mecanismos que permitam uma verdadeira participao cidad. Tendo em conta o que foi dito, a apatia cvica cabo-verdiana tem um por que. Na poca do regime monopartidrio houve muita represso por conta do governo temer movimentos populares e a formao de outros partidos que perturbassem a ordem poltica. Mas o que deveremos ter em conta que a conjuntura outra. Cabo Verde no tem uma democracia consolidada, e o pas vem implementando os ditames impostos pelos organismos internacionais. Se a nossa interpretao da anlise de Almeida
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estiver correta,

ento poderemos dizer que as polticas de expanso do mercado e retraimento nas polticas sociais interferem diretamente na no ampliao da cidadania. A juno dos fatores anteriormente existentes com o capitalismo exacerbado so fatores que influem na realizao da plena cidadania. Para Coutinho (1989) no possvel compatibilizar a plena cidadania
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Texto disponvel em: http://www.senac.br/BTS/272/boltec272f.htm. 94

politica e social com o capitalismo. A democracia participativa, quando impulsionada alm de certo limite, entra em choque com a dominao capitalista. Para o autor, o avano da cidadania implica colocar o socialismo na ordem do dia. Coutinho nos adverte que quando falamos de poltica, falamos de representao de interesses. E mais, o Estado s intervm quando estritamente necessrio. Coutinho nos diz que seria ilegtimo um Estado em que os interesses privados prevalecessem na ordem pblica e, tambm seria ilegtimo se o contrrio acontecesse. Como j havamos visto,
(...) necessrio que o Estado tenha uma governao aberta ao pluralismo social, e dialogante com todos os segmentos e grupos sociais, nomeadamente organizaes representativas dos trabalhadores e operadores econmicos, segundo os parmetros constitucionais com vista (...) sua participao ativa e responsvel e mobilizao de vontades e partilha de responsabilidades nos procedimentos que conduzem a opes de poltica e sua concretizao (Governo do PAICV; 2001: apud VORA, 2008).

A partir de Coutinho (1989) podemos entender que o avano dos direitos polticos sempre foi motivo de preocupaes para o pensamento de linha liberal. O avano dos direitos polticos representava o perigo de surgimento da tirania da maioria. Entendemos tambm que na atual conjuntura os interesses encontram-se fragmentados, o que impossibilita a criao de maiorias estveis, assim como a apatia tambm o impossibilita. Assim, tanto para vora (2009) como para Coutinho (1989), a poltica est nas mos de pequenas elites representativas de mltiplos interesses e por isso a poltica real no obra de maiorias. Segundo Netto (1996, p.97) a dinmica cultural do capitalismo translada a lgica do capital para todos os processos do espao cultural. Essa cultura global gira entre a produo/divulgao/consumo mercantilizados e incorpora expresses particularistas

[cosmopolitismo; localismo/singularismo]. Ainda para Netto, as expresses particularistas levam a uma desqualificao da esfera pblica universalizadora, h privilgio do individualismo e do direito diferena. Com a nova dinmica econmica e sociocultural o Estado e a sociedade civil modificam-se (NETTO, 1996, p. 99).

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Para Telles (1994) a dinmica de conflitos exige espaos pblicos democrticos que consolidem e ampliem as prticas de representao, interlocuo e negociao, mas tambm se faz necessrio colocar a igualdade como parmetro, pois sem essa colocao a negociao pode se reduzir ao mero ajustamento corporativo de interesses. Se como nos diz vora (2009), se se faz necessrio uma reforma politica para que ocorra a introduo de mecanismos que permitam uma verdadeira participao cidad em Cabo Verde, tambm se entende que a reforma poltica no deve estar ancorada aos princpios neoliberais, em que a regulao estatal posta de lado.

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CONSIDERAES FINAIS A experincia da Reforma Psiquitrica brasileira no geral tem sido de ganhos e conquistas. Com certeza deve-se adotar a sua experincia como exemplo e, quem assim o fizer ter, todavia, que levar em conta as particularidades da sua conjuntura sociopoltica e cultural. No Brasil, com a abertura dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) em 2002, e a sua ampliao aos municpios representou um avano no acesso aos atendimentos em Sade Mental para os cidados. Na teoria a criao dos CAPS ajuda na continuidade do tratamento j que anteriormente os atendimentos eram realizados em grandes hospitais das grandes cidades e, com isso a populao por vezes percorria grandes trajetos para obter assistncia psiquitrica. Na prtica observamos que os CAPS no oferecem servios prova de qualidade. No raro os usurios se dirigem s portas de entradas que no se enquadram na sua rea programtica [urgncias 24horas] demandando tratamento ambulatorial, ou internao, etc. Essas demandas so de variadas causas, tais como: a inexistncia de servios de assistncia psiquitrica no seu municpio/comunidade; se as tem, no h atendimento devido a: falta de profissional psiquitrico, ruptura de estoque de medicamento, consultas que so marcadas para depois de trs [3] meses a partir da data de marcao e, por ltimo, mas no menos importante, a criao de vnculo com o hospital de referncia. Outro avano constatado sobre a internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro. Porm, mais uma vez notamos a existncia de usurios que recusam a ser internados. O sujeito em sofrimento mental no teria o mesmo direito de um sujeito com cncer em decidir se quer tratamento ou no?

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Mais um ponto a colocar a necessidade de as emergncias psiquitricas serem transferidas para os hospitais gerais, o quanto antes. A par da enorme burocracia que a transferncia de um usurio que demanda prioritariamente cuidados clnicos - que s pode ser realizada pelo mdico, o qual se v sobrecarregado com a reponsabilidade de ao mesmo tempo prestar assistncia e realizar os trmites burocrticos- assustador a falta de recursos humanos e mdicos nas urgncias especializadas em psiquiatria. Um ponto positivo no processo que desencadeou a Reforma Psiquitrica brasileira a participao social. O movimento dos trabalhadores com vista s denncias dos maus tratos e das condies precrias das instituies na poca foi de extrema importncia para impulsionar o surgimento da Reforma Psiquitrica e uma possvel extino dos manicmios. A assinalar tambm, a instaurao no Brasil do dia Nacional da Luta Antimanicomial [18 de Maio], h atividades culturais, polticas, acadmicas, etc. Como vimos no basta aprovar leis, discutir cidadania e direito. extremamente necessria mudar mentalidades e as atitudes. E esses eventos so propcios para promover a Sade Mental. Outro ponto interessante a acrescentar a existncia do bloco carnavalesco T pirando, pirado, pirou. Um dos possveis pontos nevrlgicos no retrocesso da poltica de Sade Mental provavelmente uma das causas do surgimento da Reforma Psiquitrica, indo de acordo com o que vimos no trabalho, ou seja, o capital. A explorao efetuada pelo Estado monopolista atravs da industrializao criou a necessidade de novos servios para alm dos j existentes, os quais j foram apontados no capitulo primeiro. A lgica do capital que outrora criou as necessidades para o surgimento dos servios de ateno primria sade no desejo de baratear os custos atravs da preveno a mesma [embora em diferentes estgios] que agora retrai financiamentos para as polticas pblicas e com isso favorece os servios privados de assistncia psiquitrica.

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A ofensiva neoliberal que surgiu durante a crise do Estado de Bem Estar, prope a minimizao do controle estatal na esfera econmica e na social. Com o neoliberalismo temos um incremento de polticas sociais seletivas e focalizadas, privatizaes, etc. Com ofensiva neoliberal ocorre o corte nos investimentos na sade, fechamento de hospitais sem a construo servios extra hospitalares, levando desospitalizao. Outro ponto que deriva da ofensiva neoliberal o crescente nmero clnicas de assistncia psiquitrica privada, laboratrios de psicofrmacos com viso mxima de lucro. Com isso temos uma medicalizao para alm do necessrio da populao em sofrimento mental. O presente trabalho teve como objetivo central desvelar se haver possibilidade de implementao de uma Reforma Psiquitrica progressista em Cabo Verde. O resultado da pesquisa mostrou que na atual conjuntura no se registra a efetivao deste movimento. Mas identificamos a existncia de profissionais engajados, tais como, Daniel Ferreira [presidente da ONG A Ponte], o psiquiatra Manuel Faustino e a psicloga Francisca Alvarenga. Um dos pontos primordiais a se levar para uma Poltica de Sade Mental eficaz ser a no reduo do sofrimento mental esfera particular, ou seja, individualizar/psicologizar. E nem to pouco permitir a hegemonia do tratamento biolgico. Como vimos ao longo do trabalho, devemos entender que existe uma multiplicidade de fatores que podem conduzir, ou no, um determinado indivduo a desenvolver uma doena mental. Ademais, tanto a psicologizao quanto a perspectiva mdica biolgica nos conduzem a uma medicalizao para alm do necessrio. A individualizao do sofrimento mental, como foi visto anteriormente, encorajado pela ofensiva neoliberal que no desmonte das polticas publicas, incentivam a clnica privada e, portanto a indstria farmacutica. O que apreendemos com o presente trabalho que a nfase na medicalizao direciona, muitas vezes, os cuidadores a acreditarem numa possvel cura. O cuidado para com o indivduo doente ter que ser contnuo e dispensado por uma equipe multiprofissional, em
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que cada profissional ter a responsabilidade de contribuir conforme as necessidades do usurio, e, claro, no poder se fazer uso da hierarquia nos cuidados. Pois no se trata de competio profissional, mas sim de proporcionar maior qualidade de vida a quem dela necessitar. importante nos atentarmos que qualquer tentativa de explicao da loucura por uma nica via ser um retrocesso. Mas, certamente, deveremos nos questionar de que forma acontecer a Reforma Psiquitrica em Cabo Verde, um pas fortemente dependente da ajuda externa. Um pas que foi, recentemente, o primeiro a receber o segundo compacto Millennium Challenge Account (MCA). Este agraciamento se derivou do que se convencionou chamar de boa governana. Essa boa governana se traduz aos olhos do Banco Mundial nas prioridades do governo orientadas para o mercado. Bom, vejamos, seria injusto no reconhecer certa vontade poltica (que por hora se encontra somente nos papis) e de profissionais comprometidos na futura implementao do Plano Estratgico Nacional de Sade Mental. de se louvar a criao do mesmo. Mas, ao que tudo indica pouco ou nada se fez para que o mesmo saia dos papis. A poltica de Sade de Cabo Verde seletiva, pois atende gratuitamente somente os grupos considerados vulnerveis e, mediante comprovao da sua pobreza, ou seja, da sua incapacidade de comprar sade. E, infelizmente, a perspectiva de a mesma adquirir um vis cada vez mais focalizadora com a finalidade de incrementar o financiamento do mesmo. Porm, o cabo-verdiano j detm uma comparticipao considerada elevada. Mas as polticas de carter compensatrias, seletivas e focalizadoras, devem ser entendidas na conjuntura atual, no seio dos ditames dos organismos internacionais. Tais organismos determinam as regras e impem direcionamentos. As naes que vislumbrarem que o desenvolvimento s ser possvel nos moldes dos pases do norte, mais uma vez sero colonizadas, desta vez economicamente.
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As orientaes da poltica da boa governana indicam que as desigualdades/pobreza, s podero ser amenizadas com a ampliao do mercado, com polticas assistencialistas focalizadas nos mais pauperizados, e que os indivduos saudveis devero vender a sua fora de trabalho aos seus empregadores. Ou seja, a ampliao do mercado a soluo. Ento por que o desemprego ainda existe? Qual o porqu das crises cclicas do capitalismo que levam naes falncia? No ser o prprio mercado? No ser a falta de polticas redistributivas? A concentrao da riqueza? A competio exacerbada? Bom, o que sabemos que as naes da Amrica Latina ao incorporarem as propostas do Consenso de Washington tiveram o duro golpe de entrar com cerca de 150 milhes de pessoas vivendo na pobreza nos anos 2000; os EUA entraram em crise, assim como a Europa tambm. Portanto, acreditamos que a pobreza no resultado da no participao no progresso, trata-se da no distribuio do bolo. Enfim, notamos um aumento oramentrio na rea de assistncia social acompanhado a um retraimento no acesso aos cuidados da sade. So indcios que Cabo Verde est incorporando as regras internacionais. Talvez a soluo seja levar a discusso da Poltica de Sade at os seus usurios. A discusso deve ser socializada, os cabo-verdianos devem opinar sobre qual sade almeja. Se universal ou focalizadora. Devemos entender que todos ns somos vulnerveis. As chances de um determinado indivduo ter a sua condio de vida transformada perante a sociedade da qual est inserido no especificada, apesar de no se apresentar de igual forma para todos. Mas levar essa discusso ao seio da sociedade cabo-verdiana ser um enorme desafio, pelos motivos j apontados ao longo do trabalho. Tendo em conta que Cabo Verde um arquiplago, a descentralizao ter que ser a soluo. A criao das reas programticas ser to inevitvel quanto necessria. O hospital de referncia o da Trindade, que recebe usurios de todas as ilhas. O que implica em grandes
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deslocamentos, situao esta que no poder ocorrer na Reforma Psiquitrica, pois se defende que o usurio dever realizar seu tratamento ambulatorial o mais prximo possvel da sua residncia. O hospital da Trindade necessita de transformao. Em nossa opinio ao invs de ser reconhecido como hospital de especialidade psiquitrica, dever auferir caractersticas de um servio extra hospitalar. Na realidade funciona como centro de sade, mas s alcana a populao que vive nos arredores, assim como foi apontado no captulo terceiro. Acreditamos que os hospitais gerais j existentes podem e devem funcionar como porta de entrada para as internaes a fim de se realizar a incluso do indivduo em sofrimento mental, ou seja, enfraquecer a estigmatizao. Assim como a opinio dos profissionais defensores da reforma, acreditamos que o custo da remodelao anunciada para o hospital da Trindade seria de muito mais valia se se construsse outros servios de assistncia, ou na formao dos recursos humanos j existentes. A no existncia de uma lei para a garantia dos direitos sociais dos indivduos em sofrimento mental um enorme impasse. Mas a futura existncia da mesma talvez esteja atrelada mobilizao dos atores envolvidos na Sade Mental. A experincia brasileira demonstra que aps a apresentao da Lei Paulo Delgado surgiu vrias denncias da burocratizao da Sade Mental. Porm, no se dever colocar no mesmo pote a desinstitucionalizao e a desospitalizao. Os impulsionadores da reforma devero ser claros quando defenderam a desinstitucionalizao, no deixando margens para dvidas que o que defendemos a criao de servios alternativos, no segregadoras. Os cuidadores devero ser esclarecidos quanto poltica da desinstitucionalizao. Para que no caiam no entendimento que ficaro desamparados, assim como dever ser estudada uma forma dos mesmos no serem sobrecarregados.

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Outro ponto crucial o insignificante nmero de profissionais da psiquiatra. Segundo os documentos estudados, esse nmero estaria em 05 psiquiatras, para uma populao de quase 500.000 habitantes. Um dos pontos apontados se deve em grande parte do no regresso dos que estudaram no exterior e tambm a sada de jovens mdicos, alega-se falta de polticas de valorizao de reteno de quadros. As solues apontadas se baseiam na possibilidade de formao e capacitao dos recursos humanos j existentes e na rotatividade dos mdicos psiquiatras nos centros de sade. Urge estudos abarcando o tema da Sade Mental, a fim de se conhecer com profundidade a situao real do mesmo, e no depender de dados e pesquisa dos organismos internacionais. Talvez com a Universidade de Cabo Verde, assim como as demais existentes, em funcionamento poder se criar pesquisas em torno do tema. Essa estratgia se mostraria como uma mais valia. Mas todo engajamento em prol da implementao dos objetivos do PENSM necessitar de recursos financeiros. O Plano Estratgico Nacional de Sade Mental sobrevive de um fundo insuficiente, retirado dos recursos para a sade em geral que s conta com 10% do Oramento Geral do Estado. Como j vimos, segundo a psicloga Francisca Alvarenga, dificilmente os resultados esperados sero alcanados na data estipulada. Assim como foi apontado por Vasconcelos faz-se necessrio que estratgias de desinstitucionalizao criem um ponto de equilbrio entre o sofrimento mental, as polticas econmicas, e especificidade cultural de Cabo Verde. Deve-se espelhar em outras experincias j existentes, mas deveremos estar atentos nossa realidade. Por fim, a presente pesquisa se mostrou limitada pela dificuldade em recolher os materiais necessrios, tanto relacionados Sade Mental quanto aos outros assuntos abordados ao longo do trabalho, no h estudos envolvendo a temtica em si, nem a existncia de base de dados. Portanto, infelizmente, algumas questes ficam por responder.
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