Tese Jorge - Parte 2

Estudo clnico da utilizao do plasma rico em plaquetas na reparao cirrgica de elevao do soalho do seio maxilar
INTRODUO
No que concerne ao campo da periodontia e implantodontia, diversos procedimentos cirrgicos so utilizados, visando obteno de uma melhor esttica e sade periodontal. Estes procedimentos se lastreiam na capacidade de reparao tecidual do organismo vivo. Sendo assim, tem crescido cada vez mais a busca por parte dos cirurgies-dentistas e pesquisadores de fatos que lhes permitam entender, acelerar e aperfeioar o processo reparativo de leses causadas por agresses acidentais ou teraputicas. O mecanismo de reparao tecidual vem sendo estudado em suas diversas fases, tendo os autores constatados que alguns eventos bioqumicos, agindo no microambiente celular, determinam alteraes durante todo o evento de reparao (LANGER43 2000 ) . O tratamento de patologias bucodentais obriga com freqncia o cirurgiodentista a aplicar condutas teraputicas ressectivas, gerando deformidades de maior ou menor grau de complexidade no sistema estomatogntico as quais, muitas vezes, culminam com a falncia do rgo dental e at mesmo do esqueleto facial. Estes fatores so agentes complicadores para o tratamento com implantes osseointegrveis, j que o tecido sseo alveolar e a mucosa gengival sofrem alteraes morfolgicas e funcionais, moduladas pela etiopatogenia de cada situao (SCARSO et al 87 2001). Alternativas teraputicas restauradoras que buscam solucionar as situaes descritas acima estimularam o melhor entendimento da biologia dos processos de cicatrizao e o desenvolvimento de novas tcnicas de reconstruo com enxertos sseos (LYNCH52 1999).
Estas tcnicas reconstrutivas sseas, apesar de efetivas e previsveis, possuem um maior grau de morbidade quando comparadas com o procedimento de instalao das fixaes endsseas. Disto entende-se a razo da constante procura por um material capaz de substituir o osso humano e eliminar a necessidade de mobilizao de zonas doadoras intra e extrabucais, principalmente quando grandes quantidades de tecido sseo se fazem necessrias, tais como: as reconstrues totais da maxila e ou a pneumatizao acentuada do seio maxilar. Vrios so os substitutos sseos estudados e aplicados em implantodontia e cirurgia buco-maxilo-facial, todos com vantagens e desvantagens a serem consideradas. O objetivo tem sido o de promover um material bioativo com capacidade de induzir a diferenciao osteoblstica, levando regenerao ssea no stio implantado. Para se conseguir esta condio, se faz necessrio que o substituto utilizado seja capaz de promover a ativao e a liberao dos fatores de crescimento (GARG21 1999). As pesquisas nesta rea so direcionadas para a busca de um biomaterial que possua esta propriedade, porm ainda no existem relatos de um substituto sseo ideal. A literatura evidencia que se pode associar o melhor material de enxerto (osso autgeno) a processos de estmulo de cicatrizao induzidos pelos fatores de crescimento (MARX55 1999). A utilizao de protenas constitui uma revoluo na medicina deste novo sculo. Assim, se os transplantes de rgos concentraram a ateno da maioria dos projetos de pesquisa em dcadas passadas, a introduo das protenas (sinais celulares) como produtos teraputicos so, sem dvida, o tema da atualidade, pois o isolamento dos sinais celulares das protenas que so
responsveis pela regenerao de tecidos e sua aplicao a uma concentrao
adequada tm como objetivo, estimular a regenerao dos tecidos (ANTUA2 1999; LYNCH52 1999; MARX55 1999). ROSS e RAINES81 (1986) apresentaram resultados de um estudo demonstrando a ao biolgica dos fatores de crescimento existentes nas plaquetas como agentes indutores do processo de reparao dos tecidos, sendo que descreveram a importncia da participao das plaquetas na induo do reparo tanto em tecidos moles e sseos. Sob o ponto de vista de seqncia de reparao de feridas, KNIGHTON et al.,40 (1982) postularam que a liberao de plaquetas d incio a resposta celular da reparao, sendo responsvel pela sntese de colgeno e angiognese. As plaquetas so as primeiras clulas a iniciar o processo de reparao tecidual de um local submetido injria (PIERCE et al.,70 1991). GIANNOBILE et al.,22 (1994) demonstraram em um modelo que utilizavam primatas, o potencial osteoindutor do PDGF associado do IGF-I. Estes fatores adicionados a leses periodontais dos primatas mostraram um crescimento sseo 21,6% maior nos animais tratados em relao aos controles. MATRAS59 (1982) e TAYAPONGSAK99 (1994) utilizaram plasma rico em plaquetas para aglutinar enxertos sseos ou com finalidade hemosttica. Estes autores trabalhavam sempre a partir de grandes volumes de sangue (500 ml) e utilizavam protenas de origem animal (bovina) para sua ativao, no processo de reparao tecidual. Nessa linha seguiu MARX54 (1998) que tambm utilizava PRP a partir de 500 ml de sangue e o ativava com altas concentraes de trombina bovina. Entretanto, ANITUA4 (2001) no considerava esses procedimentos adequados para concentrar e aplicar os fatores de crescimento, pois se baseou nos achados em que eram utilizadas
centrifugaes a altas revolues e procedimentos que provocavam a eliminao parcial ou total de grande nmero de plaquetas. Segundo este autor, parecia um contrasenso extrair de um paciente um grande volume de sangue autgeno para mescl-lo com protenas de origem bovina. A idia de ANITUA4 (2001) era a de concentrar os fatores de crescimento a partir de volumes mnimos de sangue (20 a 30 cm), centrifugando-o de forma cuidadosa a baixas rotaes com o objetivo de obter as plaquetas sem ativ-las, e com seu contedo protico interior intacto. A ativao do plasma tambm era fundamental e, o autor conseguiu desenvolver diferentes protocolos para ativar a liberao das protenas, quando fosse indicado terapeuticamente, utilizando mnimas concentraes de cloreto de clcio; desta forma, o plasma obtido seria 100% autgeno e, apresentaria grande rendimento em sinais celulares com um mnimo volume de sangue. Essa nova tcnica revolucionou o uso teraputico dos sinais celulares e abriu um novo mundo de aplicaes. CAPLAN12 (1995) analisou os fatores indutores do processo de reparo sseo e associou o incio do reparo sseo aos fatores derivados de plaquetas e dos macrfagos, atribuindo as fases tardias aos fatores liberados pelos osteoblastos no processo de formao ssea. REDDI76 (1998) afirmou que o uso dos fatores plaquetrios existentes no plasma rico em plaquetas (PRP) utilizados em enxertos sseos era segura e efetiva. GARG21 (1999) apresentou uma pesquisa clnica que mostrava o futuro do uso dos fatores de crescimento nos enxertos maxilares e mandibulares. O autor afirmava que o PRP era seguro e efetivo por ser autgeno, atxico e isento de reaes antignicas, enquanto que o uso das BMPs possua limitaes tcnicas.
LOZADA et al.,47 (2001) publicaram um trabalho de reviso da literatura e processos de obteno do plasma rico em plaquetas (PRP) para utilizao em enxertos de elevao do soalho do seio maxilar, utilizando dois mtodos de obteno e concluram que o PRP acelerava a cicatrizao dos tecidos moles e sseos, sendo sua utilizao segura e efetiva. Segundo JAHN 34, em 2002, muitos dos pacientes que so candidatos reabilitao bucal atravs de implantes osseointegrveis, no tm osso residual (mandbula ou maxila) suficiente para instalao dos implantes de titnio e, nesse caso, necessria a promoo ou induo de crescimento sseo. Nessas situaes, o cirurgio-dentista pode utilizar-se de vrios materiais de enxertia, sejam eles algenos (mesma espcie, indivduos diferentes), autgenos (mesmo indivduo), xengenos (espcie diferente, ex: osso bovino) ou sintticos (hidroxiapatitas ou biovidros). Ainda, entende esse autor que com a utilizao do plasma rico em plaquetas seria possvel lanarmos mos de material de enxertia do prprio paciente (osso autgeno) ou outros biomateriais misturados aos vrios fatores de crescimento, como IGF-I (fator de crescimento similar insulina), TGF (fator de crescimento e transformao dos granulcitos), PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas), que esto contidos nos alfa () grnulos plaquetrios, o que poderia levar a uma melhor reparao ssea, com melhor qualidade de tecido do leito receptor do implante dental. A aplicao da biotecnologia do plasma rico em plaquetas na Odontologia demonstrao clara dessa nova realidade. Esse recurso teraputico tem sido usado nas reas da cirurgia reconstrutiva oral, maxilo-facial e implantodontia (WHITMAN et al.,107 1997).
O plasma rico em plaquetas (PRP) um produto derivado do processo laboratorial de sangue autgeno, colhido no perodo pr-operatrio e rico em fatores de crescimento. Sua estratgia teraputica fundamenta-se na acelerao da cicatrizao por meio da concentrao desses fatores de crescimento, que so os iniciadores universais de quase todos os eventos cicatriciais (ANITUA2 1999). Os processos de obteno do plasma rico em plaquetas (PRP) permitem a concentrao de grande nmero de plaquetas, com seus fatores de crescimento, em pequenos volumes de plasma (ANITUA2 1999; LYNCH52 1999; MARX55 1999). Acredita-se que essa concentrao de fatores de crescimento do plasma rico em plaquetas (PRP) seja capaz de iniciar uma atividade de clulas sseas indiferenciadas de forma mais completa do que normalmente ocorreria (MARX55 1999 e GARG21 1999). Devido a prematuridade de sua utilizao clnica, vasta sinonmia tem se estabelecido: plasma autgeno de plaquetas, plasma enriquecido com plaquetas, plasma rico em fatores de crescimento, concentrado de plaquetas, agregado plaquetrio, gel de plaquetas ou, ainda cola plaquetria. Do ponto de vista hematolgico, trata-se de um componente sangneo extrado do sangue total por centrifugao diferencial (OLIVEIRA68 1985 ; VENGELEN1021996; GOLDEMBERG25 1997 e RAVEL75 1997). O plasma rico em plaquetas um produto orgnico, atxico e no imunorreativo, que tem sido utilizado para acelerar os eventos da cicatrizao da ferida cirrgica, no que tange aos tecidos moles e tambm sseos (LYNCH48 1989; MARX551999 e ANITUA2 1999) a partir dos vrios fatores de crescimento nele presentes. (HOWELL33 1997 e WHITMAN107 1997).
O desafio maior, entretanto, parece estar em decodificar a habilidade plural do plasma rico em plaquetas (PRP) para amplificar os caminhos naturais da cicatrizao.Assim sendo, a aceitao dos conceitos de acelerao da cicatrizao ssea pela adio acentuada de bioqumicos do plasma rico em plaquetas (PRP) deve-se ao entendimento de que a concentrao das plaquetas, em pequenos volumes de plasma, possibilita a liberao sucessiva de fatores de crescimento no ferimento, estimulando a osteoconduo atravs do enxerto (MARX55 1999). A utilizao de mediadores biolgicos para otimizar os processos cicatriciais apresenta-se como nova e promissora opo teraputica para as cincias mdicas e o uso do plasma rico em plaquetas (PRP) exemplo claro disso. A biotecnologia e a pesquisa desse novo recurso clnico tm sofrido notvel avano nos ltimos anos, com o intuito de elucidar de forma plena seus mecanismos de ao e simplificar sua metodologia de aplicao clnica. Portanto, o plasma rico em plaquetas (PRP) utiliza a ao teraputica e inovadora de mediadores biolgicos capazes de promover e acelerar eventos cicatriciais, tais como a mitognese, angiognese e quimiotaxia. Assim, a utilizao clnica do plasma rico em plaquetas (PRP) significa avano teraputico considervel, fundamentado em evidncias cientficas atuais (BEZERRA e LENHARO7 2002).
OBJETIVOS
OBJETIVOS
2.1
Objetivos Gerais
Avaliar os resultados entre as cirurgias com utilizao ou no do plasma rico em plaquetas (PRP).
2.2
Objetivos especficos
Avaliar os resultados clnicos da elevao do soalho do seio maxilar com a utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP).
REVISO BIBLIOGRFICA
REVISO BIBLIOGRFICA
3.1
As plaquetas e os fatores de crescimento
As plaquetas possuem importante funo na coagulao sangnea notadamente na formao do tampo plaquetrio. Atualmente, sabe-se que as plaquetas tambm atuam liberando diversos fatores de crescimento envolvidos no processo de regenerao dos tecidos, onde a liberao de plaquetas inicia a resposta celular da reparao, sendo responsvel pelo incio da sntese de colgeno e neovascularizao (KNIGHTON40 1982). As plaquetas so os primeiros elementos celulares a iniciar o processo de reparao de um local ferido (PIERCE et al.,70 1991). Esta descoberta estimulou o desenvolvimento de tcnicas para obteno de um concentrado de plaquetas (plasma rico em plaquetas PRP) e sua utilizao em diversas cirurgias como uma fonte autgena de fatores de crescimento, estimulando e acelerando os mecanismos naturais de reparao tecidual do organismo. O plasma rico em plaquetas (PRP) um produto derivado do sangue autgeno por processo laboratorial, orgnico, atxico e no imunurreativo, colhido em perodo pr-operatrio e rico em fatores de crescimento originrios dos grnulos plaquetrios, que tem sido utilizado para acelerar os caminhos da cicatrizao da ferida cirrgica LYNCH48 (1989). O gel de plaquetas um produto, na verdade, derivado da mistura de PRP com trombina bovina e cloreto de clcio a 10% LIND45 (1996), a partir dos vrios fatores de crescimento nele presentes (HOWELL33 1997; WHITMAN107 1997).
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Os processos de obteno do PRP permitem a concentrao de grande nmero de plaquetas, com seus fatores de crescimento, em pequenos volumes de plasma (ANITUA2 1999; MARX55 1999). Acredita-se que essa concentrao de fatores de crescimento do PRP seja capaz de iniciar uma atividade das clulas sseas indiferenciadas de forma mais completa do que normalmente ocorreria (MARX55 1999; GARG21 1999). Este composto conhecido, tambm, como plasma autgeno de plaquetas, plasma enriquecido com plaquetas, plasma rico em fatores de crescimento, concentrado de plaquetas, ou ainda, gel de plaquetas ANITUA2 (1999).
3.2
Fatores de crescimento presentes no plasma rico em plaquetas
Usualmente, os fatores de crescimento agem localmente, ou seja, so sintetizados e atuam por clulas e tecidos existentes no mesmo microambiente. Neste caso, podem agir de maneira autcrina (ao sobre as prprias clulas que o sintetizaram, ou seja, a clula responde as substncias sinalizadoras que ela mesma secreta), parcrina (produo por determinado tipo celular e ao sobre outro tipo celular existente no microambiente, ou seja, uma clula produz um fator que afeta apenas clulas-alvo muito prximas), intcrina (ao sobre a prpria clula produtora, sem que ocorra a liberao do fator de crescimento para o meio externo, ou seja, um fator produzido por uma clula, no secretado e age intracelularmente) ou justcrina (semelhante ao parcrina com exceo de que, para exercer sua ao, deve haver contato entre a clula produtora e a clula alvo para ativar a resposta). Um exemplo de modo de ao justcrina o fator de clula-tronco baseado no estudo de QUESENBERRY e LOWRY73 (1992).
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Segundo GRAVES e COCHRAN27 (1994), fatores de crescimento polipeptdicos so modificadores biolgicos naturais que regulam os eventos envolvidos no reparo tecidual, tais como sntese de DNA, quimiotaxia, diferenciao e sntese da matriz. Para que exeram seu efeito biolgico, devem ser sintetizados por clulas, migrarem ao receptor alvo, interagir com o receptor ou protena de ligao e ativar um mensageiro secundrio ou efetores terminais. Seu modo de ao a forma de interao dos mesmos com seus receptores. So distinguidos os fatores de diferenciao e os mitognicos, como classes principais de modificadores biolgicos, dessa maneira atuando como mediadores da resposta biolgica. Os fatores de diferenciao influenciam os processos de diferenciao celular, tornando as clulas ativas na produo e secreo de seus produtos fenotpicos, enquanto os mitognicos estimulam a sntese de DNA, proliferao celular, quimiotaxia e produo de matriz extracelular (GRAVES e COCHRAN27 1994). Tambm podem ter o sinal endcrino, onde os hormnios so sintetizados por clulas de rgos endcrinos e agem nas clulas-alvo, distantes dos stios de sntese sendo, geralmente, transportadas no sangue por protenas especificas (McCAULEY e SOMERMAN61 1998). Os fatores de crescimento so polipeptdios da classe de mediadores biolgicos naturais que exercem vrios efeitos sobre os processos de reparo e regenerao, sendo responsveis por regular diversos eventos celulares associados com a regenerao tecidual GIANNOBILE23 (1999). Estudos especficos do PRP identificaram uma lista completa dos fatores de crescimento, sendo pelo menos trs deles, oriundos dos grnulos -plaquetrios, a saber:
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fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento similar a insulina (IGF-I) e fator de crescimento beta (TGF-s) (ANITUA2 1999; MARX55 1999).
3.3
Fatores de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
RAINES e ROSS74 (1982) descreveram o PDGF, presente nos alfagrnulos das plaquetas, que eram liberados no processo de coagulao e no mecanismo de adeso plaquetria na leso e vasos sanguneos.SEPP et al.,88 (1982) demonstraram que o PDGF exercia quimiotaxia para neutrfilos, moncitos e fibroblastos, em nveis superiores at mesmo a derivados de plaquetas. DEUEL e HUANG15 (1984) apresentaram aspectos concernentes estrutura e papel do PDGF em clulas normais e transformadas. Segundo os mesmos, o PDGF estaria presente nos alfa-grnulos plaquetrios, sendo secretados aps a exposio das plaquetas a um corpo estranho como a membrana basal subendotelial ou colgeno. Baseados em outras pesquisas, afirmaram que o PDGF uma glicoproteina altamente bsica separada em duas fraes ativas que diferem entre si no contedo de carboidratos covalentemente unidos. Os PDGF- I e II apresentariam atividade miotognica, composio aminocida e reatividade imunolgica semelhantes. O PDGF estimularia clulas alvo especificas por unio a receptores de superfcie celular que, por sua vez, mediariam uma cascata de eventos, levando sntese de DNA e proliferao celular; outra propriedade do PDGF seria a quimiotaxia de clulas inflamatrias e fibroblastos. JOHNSON et al.,35 (1984) observaram que o rompimento da ligao dissulfidica separa o PDGFI e II em duas cadeias, uma maior A, e outra menor B, que
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so produzidas por dois diferentes genes ligados aos cromossomos humanos 7 e 22, respectivamente, e que apresentam homologia de 56% entre si. Com isso, foram distinguidos dos trs dmeros isofrmicos: PDGF-AA, PDGF-BB e PDGF-AB. KNIGHTON et al.,41 (1984) demonstraram que o aumento do gradiente de oxignio entre o enxerto sseo adjacente ativa a quimiotaxia dos macrfagos que, por sua vez, estimulam a secreo por parte dessas clulas dos fatores angiognicos. Este processo associado ao PDGF inicia rapidamente o processo de angiognese, necessrio a sobrevivncia do enxerto. ROSS et al.,81 (1986) publicaram os resultados de um estudo demonstrando a ao biolgica dos fatores de crescimento existentes nas plaquetas (PDGF) como agentes indutores do processo de reparao dos tecidos. Os autores descreveram a importncia da participao das plaquetas em iniciar o reparo tanto em tecidos moles quanto duros. CANALIS et al.,11 (1988) relataram que a ao do PDGF estimularia a sntese de DNA e protena atuando como regulador sistmico ou local do crescimento do esqueleto, alm disso, teria a capacidade de tornar clulas sseas competentes a responder a outros fatores de crescimento, apresentando efeitos na reabsoro ssea. HART et al.,28 1988; HELDIN et al.,30 (1988) identificaram a existncia de dois tipos principais de receptores de PDGF: os receptores alfa e beta. O PDGF-AB adere a ambos, porm o PDGF-AA se ligou com alta afinidade aos receptores e o PDGF-BB aos receptores . Segundo, HELDIN30 (1988) a resposta de vrias clulas ao PDGF pode ser regulada pelo nmero e distribuio dos dois receptores nas superfcies celulares, ou ainda pela viabilidade de um fator de crescimento especifico ou uma isoforma especfica.
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HELDIN et al.,31 (1989) consideraram que o receptor alfa une-se fortemente aos istopos AA, BB e AB e o receptor beta une-se fortemente ao istopo BB e fracamente ao AB. LYNCH et al.,48(1989) estudaram o PDGF e IGF-I em ces da raa Beagle, aplicados para estimular a regenerao periodontal. Os resultados mostraram que esses agentes de crescimento foram mitognicos e quimiotticos para fibroblastos e osteoblastos. ROSS82(1989) publicou pequena reviso acerca do PDGF e comentou que o fator de crescimento foi primeiramente isolado de plaquetas e constitudo de duas cadeias peptdicas (A e B), unidas por ponte dissulfdica. Essa constituio estrutural forma trs istopos (AA, BB e AB), com 70% de homologia funcional entre si e que se unem a receptores especficos presentes na superfcie celular. PFEILSCHIFTER et al.,69 (1990) estudaram os efeitos do PDGF e do IGF-I sobre o crescimento das clulas sseas de maneira dose-dependente sem modificar o padro de aposio. No mesmo estudo, ficou estabelecido que o PDGF estimulava a proliferao das clulas precursoras dos osteoblastos. LYNCH et al.,50 (1991) avaliaram o processo de reparo sseo em torno de 40 implantes de presso, inseridos na mandbula de 8 ces da raa Beagle, em combinao com PDGF-/IGF-I, simultaneamente a instalao dos implantes. Os stios dos implantes tratados com a combinao PDGF-/IGF-I exibiram maior crescimento sseo em torno dos implantes que nos grupos controle (gel placebo). Os resultados demonstraram que essa combinao estimula a neoformao ssea em torno dos implantes de presso. BECKER et al.,6 (1992) avaliaram a deposio ssea em torno de implantes, comparando o uso de membrana de e-PTF-E (isolada), associada ao DFDB ou com a
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combinao PDGF-/IGF-I. Nesse estudo, foram instalados 24 implantes em ces logo aps as extraes e em alvolos com extensa deiscncia vestibular. Os resultados obtidos mostraram que os stios tratados com membrana e-PTF-E mais PDGF/IGF-I obtiveram altas taxas de densidade ssea e o dobro da rea de crescimento sseo em torno dos implantes, quando comparados aos stios tratados com membrana e-PTF-E sozinha ou associada ao DFDB. ROBSON et al.,78 (1992) observaram reduo no tamanho de lceras tratadas com PDGF-BB recombinante humano (1 g/cm/rea) em relao ao grupo controle, aps 28 dias de aplicao. GIANNOBILE et al.,22 (1994) estabeleceram que a aplicao de PDGF/IGF-I in vivo, aps terapia periodontal, foi capaz de promover regenerao dos tecidos periodontais. Tambm LYNCH51 (1994) relatou a ocorrncia da sntese e liberao de fatores de crescimento no processo de cura das feridas, demonstrando que os macrfagos so responsveis pela sntese de grande quantidade de PDGF, levando a formao de tecido de granulao. Descreveu, ainda, que a aplicao exgena de fatores de crescimento aceleraria o processo cicatricial de tecidos no mineralizados e possivelmente de tecidos mineralizados. NASH et al.,64 (1994) injetaram colgeno isolado (controle) e associado a PDGF em osteotomias realizadas em tbia de coelho. Foram realizadas radiografias em 2 e 4 semanas, que revelaram um aumento no volume do calo sseo e na densidade ssea no grupo experimental, quando comparado ao grupo controle. As osteotomias tratadas com PDGF, em estudo microscpico, revelaram um estgio mais avanado de diferenciao osteognica em relao ao grupo controle. No 28 dia, foram colhidas amostras de osso e foram submetidas a testes mecnicos. As
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osteotomias tratadas com PDGF tiveram a firmeza do calo estatisticamente semelhante aquelas da regio contralateral no-operada, enquanto que no grupo controle as osteotomias foram significativamente menos resistentes que a regio contralateral no operada. OATES et al.,66 (1995) demonstraram que o nmero de receptores alfa de alta afinidade para PDGF-AA diminuiu aps tratamento com TGF- , enquanto que o nmero de receptores permaneceu praticamente inalterado. Assim, o tratamento com TGF- influenciou a unio aos receptores de PDGF reduzindo alfa e aumentando o nmero das subunidades beta, que so mais especficas para a isoforma BB. PIERCE et al.,71 (1995) relataram pouca expresso fenotpica do PDGF em pele normal e em lceras no cicatrizantes, porm em feridas agudas cirrgicas e em feridas crnicas tratadas com PDGF-BB foram encontrados nveis acentuados de PDGF-AA em capilares e fibroblastos. Assim, os receptores beta presentes na pele normal e no tecido de granulao foram considerados como base molecular para o tratamento de feridas com PDGF recombinante humano exgeno. HOWELL et al.,33 (1997) com o objetivo de determinar a segurana da aplicao simples de PDGF-BB e IGF-I realizaram o tratamento de defeitos sseos periodontais em 38 pacientes que apresentavam doena de moderada a severa, (30-70 % de perda ssea interproximal e defeitos de furca classe II em quadrante contralateral ao sitio tratado). Os grupos foram constitudos por tratamento cirrgico, (grupo controle) o tratamento cirrgico associado ao posicionamento do gel carreador (grupo experimental). Duas doses foram testadas: 50g/ml e 150g/ml de PDGF-BB e IGF-I. Realizaram ento anlises laboratoriais dentro de oito semanas aps a aplicao (exames hematolgico, sorolgico, urinrio e titulao de anticorpos contra os fatores de
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crescimento utilizados) e exames clnicos (inflamao gengival, altura ssea, profundidade de preenchimento do defeito, medidas de insero a sondagem e de furca). Os resultados demonstraram que o produto seguro quando aplicado topicamente nas leses, e que uma dose nica na concentrao de 150g/ml de PDGFBB e IGF-I e efetiva; resultando em melhora significante no crescimento sseo e preenchimento do defeito. LIND46 (1998) estudou a ao de vrios fatores de crescimento (PDGF, TGF-, IGF-I, etc) sobre a cicatrizao ssea avaliada in vitro e in vivo, sobre as clulas osteoplsticas, em osteotomias e na fixao de implantes ortopdicos. Concluiu que esse conceito de fixao biolgica de implantes, associados a fatores de crescimento promissor para futuro uso clnico, especialmente na melhora da cicatrizao ssea. SANTANA86 (2001) destacou que, dentre as vrias atividades do PDGF no metabolismo sseo, estariam includos o estimulo da atividade miotognica e quimiottica para osteoblastos, aumento do nmero de clulas produtoras de colgeno, quantidade total de colgeno secretada por maior perodo de tempo e estimulo da resposta sseo-indutora em enxertos de osso desmineralizado em ratos; a estimulao da sntese de DNA por PDGF e IGF, embora no seja concomitante, complementar nos eventos do metabolismo sseo de proliferao, quimiotaxia e produo de matriz extracelular. SHACKELFORD et al.,89 (2002) tratando pacientes que apresentavam ulceras crnicas, com PDGF-BB recombinante humano, observaram uma diminuio de 21 dias no tempo de cicatrizao em relao ao grupo controle.
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3.4
IGF Fator de crescimento similar insulina
Estes fatores foram descritos pela primeira vez na literatura por RINDERKNECHT e HUMBLE77. (1976) demonstrando a homologia de dois polipeptdeos do plasma humano com a cadeia de insulina.Os mesmos autores, em 1978, descreveram o IGF-I como a cadeia polipeptdica simples de 70 resduos de aminocidos ligados por trs pontes dissulfdicas. CANALIS et al.,10 (1980) avaliaram os efeitos do IGF-I na formao ssea, obtendo resultados indicativos de que o IGF-I causou estmulo dose-dependente na incorporao de timidina radioativa em concentraes de 0,1-100 nm, assim, sugeriram que o IGF-I estimulou a sntese de DNA e protenas colgenas e no colgenas. HOCK et al.,32 (1988) apresentaram Anlise da incorporao de prolina e timidina radioativa na matriz e ncleo de clulas sseas. Os resultados demonstraram marcao positiva de 8 vezes na zona fibroblstica do peristeo de espcimes tratados com IGF-I comparado a no tratados. CANALIS, McCARTHY, CENTRELLA11 (1988) afirmaram que os fatores de crescimento esto na matriz ssea sob a forma de IGF-I e IGF-II. Em 1989, os mesmos autores descreveram os efeitos do IGF-I e II na sntese de colgeno sseo. Os achados demonstraram que ambos possuam aes similares, sendo o IGF-I estimulante na concentrao de 10 nm e o IGF-II em 30 nm. Tambm produziram diminuio na degradao de colgeno em cultura de clulas da calvria de ratos e de osteoblastos de osso parietal de fetos de ratos.
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LYNCH et al.,49 (1991) constataram que o IGF-I e IGF-II so encontrados em grande quantidade no tecido sseo, sendo que o IGF-I mais abundante na matriz ssea, estimula a formao do osso por proliferao e diferenciao celulares e a biosntese de colgeno tipo I. Altas quantidades de IGF-I so sintetizadas por osteoblastos durante a formao do tecido sseo. Os efeitos in vitro de IGF-I e IGF-II so semelhantes, embora, segundo LYNCH et al.,49 (1991) o IGF-II menos potente que o IGF-I no processo de formao ssea, ainda que a combinao de IGF-II com outros fatores de crescimento possa potencializar o processo de ossificao. Tanto o IGF-I como o IGF-II compartilham homologia estrutural como a pro insulina e ambos desempenham funes similares. So fatores de crescimento secretados pelos osteoblastos durante a formao ssea para aumentar a osteognese e acelerar a deposio ssea (GIANNOBILE23 1999; MARX55 1999). Cada um deles se adere a um receptor de membrana celular IGF especfico, que estimula a atividade da mitognese de clulas formadoras de osso (GIANNOBILE23 1999 ; MARX55 1999). Deste modo, os IGF so mitognicos para as clulas de linhagem osteoblstica e estimuladores da osteognese a partir dos osteoblastos diferenciados j existentes MARX55 (1999). Em suma, desses trabalhos pode-se aceitar a participao de IGF-I e IGF-II na diferenciao de clulas competentes e na migrao e proliferao de clulas e sntese e secreo dos produtos que caracterizam as linhagens celulares especficas, no caso osteoblastos, de modo a regular a formao ssea por via autcrina ou parcrina GIANNOBILE23 (1999).
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3.5
Fator de crescimento transformador beta (TGF-).
Esse fator foi isolado por SPORN et al.,95 (1983) da glndula salivar e fgado bovinos, tendo sido sugerida a atuao desses polipeptdeos no processo de cura das feridas. ASSOLAN e SPORN5 (1986) desenvolveram um teste radioativo especifico para TGF beta, com o qual demonstraram que plaquetas humanas, ao serem tratadas com trombina, degranulam e liberam esse fator de crescimento. A demonstrao de que o TGF- estimula o crescimento de ratos fetais foi feita por CENTRELLA e MASSAGUE13 (1986) enquanto CANALIS et al.,10 (1988) afirmaram que o TGF- estimulou a sntese de DNA sseo e a replicao celular, demonstrando que os osteoblastos so as clulas mais sensveis a ao desse fator. SODEK e BERKMAN92 (1988) demonstraram que o TGF- estava presente no tecido sseo e apresentava estrutura molecular qumica e biolgica compatvel com os chamados fatores indutores de cartilagem. SPORN e ROBERTS96 (1992) revisaram algumas caractersticas dos TGF, reafirmando a existncia de dois tipos principais de TGFs-: 1 e 2. Embora nove protenas codifiquem receptores de membrana, especficos para TGF-, apenas duas molculas principais estariam envolvidas nos mecanismos de sinalizao (receptores I e II). Descreveram a ao homeosttica nas leses, diminuindo a extenso do dano ou aumentando o reparo, podendo ser utilizados em casos de infarto do miocrdio, isquemia cerebral e fratura ssea. TAWES et al.,98 (1994) usaram a cola de fibrina como experimento em 36 pacientes submetidos a cirurgias aorticas, abdominal e torcicas, assim como uma placa enxertada nos casos de angioplastia. Concluram que pode ser um perfeito agente
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hemosttico para uso operacional, selando, em minutos, sem toxicidade tecidual, reabsores, e promovendo crescimento tecidual e o reparo local. Entretanto parece haver algum efeito dose-dependente de TGF-, pois apesar do TGF- inibir a formao de osteoblastos, grandes quantidades do fator so liberadas em reas de reabsoro ssea provavelmente mediada por prostaglandinas; os osteoblastos foram dependentes da dose, linhagem e clulas, densidade da cultura, concentrao do soro e origem celular. Assim, de um lado, favoreceram a proliferao osteoblstica com tendncia de diminuio da expresso fenotpica, e de outro, inibiram a proliferao de osteoblastos normais e derivados de osteossarcoma e acrescentaram a expresso de outras protenas, entre elas colgeno tipo I, osteonectina, osteopontina, fosfoproteinas, fosfatase alcalina e seres inibidores. Conforme apresentado por SANT'ANA86 (2001) o TGF-beta pertence mesma famlia de hormnios biologicamente ativos, estruturalmente interrelacionados, mas com diferentes funes, tendo sido isolado de plaquetas e placenta humana e de fgado bovino. Entretanto, fundamentado na literatura, mencionou a sua sntese a partir de plaquetas, macrfagos, linfcitos T ativados, osteoblastos, condrocitos imaturos e matriz ssea.
3.6
Estudos experimentais com combinaes de fatores de crescimento
A associao entre TGF-, IGF-I e PDGF foi avaliada por PFEILSCHIFTER et al.,69 (1990) quanto a atuao sobre a taxa de aposio ssea. Os resultados obtidos demonstraram que a conjugao das trs substncias foi capaz de dobrar a taxa de
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aposio ssea em 48 horas e ainda reverter o efeito inibitrio exercido pelo paratormnio (PTH). Quando aplicadas isoladamente, a mais potente pareceu ser o TGF-, embora a aposio de matriz ssea se mostrasse mais favorecida quando da colocao simultnea dos trs fatores. Esses resultados indicaram que os fatores de crescimento conjugados, poderiam favorecer-se mutuamente na estimulao da formao ssea. LYNCH et al.,49 e 50 (1991 a,b) combinaram o PDGF e o IGF, e o adicionaram ao processo de reparao de defeitos sseos periodontais circunferncias, demonstrando significativa diferena em relao aos controles, sem adio da combinao. No mesmo ano, estes pesquisadores testaram a mesma mistura de fatores de crescimento em defeitos sseos ao redor de implantes dentrios. Os resultados foram semelhantes aos encontrados nos defeitos periodontais. GIANNOBILE et al.,22 (1994) demonstraram com um modelo, utilizando primatas, o potencial osteocondutor do PDGF associado ao IGF. Os resultados mostraram que quando estes fatores foram adicionados a leses periodontais, houve um crescimento sseo de 21,6% maior nos animais tratados, quando comparados aos controles. Considerando o relato de GIANNOBILE et al.,22 (1994) o estudo das interaes entre diferentes fatores de crescimento no metabolismo sseo seria importante, por algumas razes, dentre as quais destacam-se: vrios fatores de crescimento foram encontrados na matriz ssea em altas concentraes,incluindo o IGF-1, TGF-, e PDGF as clulas sseas liberaram vrios tipos de fatores de crescimento.
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Durante o reparo sseo, houve a expresso temporria de vrios genes de fatores de crescimento e seus produtos correspondentes, portanto o emprego de PRP poderia ser importante maneira de se promover o uso combinado desses fatores de crescimento. NOCITI JR et al.,65 (2000) avaliaram a regenerao ssea ao redor de implantes imediatos em contato parcial com osso, com e sem a aplicao de uma combinao de PDGF e IGF. Foram extrados pr-molares mandibulares de 6 ces e preparados leitos para a colocao de 12 implantes dentais. Antes da insero, os implantes receberam aplicao de 5:g/ml de PDGF e IGF-I em gel metilcelulose, ou apenas gel metilcelulose, como controle. Para marcar o osso regenerado, foi administrada injeo intramuscular de soluo verde de calceina a 2% nos dias 0, 7, 15, 30 e 45 aps a insero do implante. Aps a 3 e 5 semanas, foram obtidas seces no descalcificadas e o grau de osso em contato com o implante, a rea ssea e a intensidade de osso marcado foram medidos. Os resultados mostraram uma extenso maior de contato de osso com implante, maior porcentagem de rea ssea e maior intensidade de marcao ssea para os implantes-teste em relao aos controles. Os autores concluram que a combinao de PDGF e IGF-I pode ser uma alternativa para aprimorar a reparao ao redor de implantes em contato parcial com osso. Ampliando os trabalhos anteriores do mesmo grupo, STEFANI et al.,97 (2000) avaliaram por meio de anlise histomtrica, o processo de reparao ssea ao redor de implantes dentrios colocados em cavidades aps extrao dentria com e sem a aplicao concomitante de uma combinao de PDGF e IGF-I. Foram extrados os pr-molares
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mandibulares de oito ces e no local os autores instalaram implantes dentais previamente tratados. Dois implantes receberam aplicao de 5:g/ml de PDGF e IGF-I. A fim de marcar o osso regenerado, foi administrada uma soluo verde de calceina a 2% por injeo intramuscular 0, 7, 15, 30, 45, 60 e 75 dias aps a colocao dos implantes. Trs, 8 e 12 semanas aps a colocao dos implantes, foram obtidas sees no descalcificadas e o nvel de contato sseo com a superfcie do implante, a rea ssea e a intensidade da marcao ssea foram medidas. Foi observada maior extenso de contato osso/implante nos testes (22,4 13,7%) do que no controle (17,2 13,6%), na 3 semana. A intensidade de marcao foi maior na 3 semana do que em 12 semanas (127,8 42,59% e 56,7 26,34%, respectivamente) para os implantes-teste. Os autores concluram que a combinao do PDGF/IGF-I teve participao ativa na fase inicial de reparao ssea.
3.7
Plasma rico em plaquetas - PRP
Adicionalmente, o aumento da rede de fibrina estabelecida pelo PRP eleva osteoconduo do inicio ao fim da consolidao do enxerto sseo. ROSS e RAINES81 (1986). Ao ser centrifugado em condies adequadas, o sangue anticoagulado pode ser fracionado em seus componentes celulares principais, com base na sua densidade gravitacional relativa.
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Os eritrcitos se localizam na poro mais inferior do tubo e, logo acima se forma uma camada intermediria onde se localizam os leuccitos e plaquetas maiores. O tero superior do plasma pobre em elementos celulares, mas na regio imediatamente acima dos leuccitos, forma-se uma nuvem onde se concentram as plaquetas ntegras e muitas das protenas plasmticas HEATON et al.,29 (1997). A preparao do PRP por centrifugao do sangue total anticoagulado, sob condies controladas, simples e de baixo custo, permitindo a separao de plasma com elevado nmero de plaquetas e, portanto, rico em PDGF, TGF- e I-GF podendo ser utilizado como material adjuvante na realizao de enxertos MARX et al.,54 (1998). O volume de plasma que contm as plaquetas ntegras, pode ser separado do tubo original e novamente centrifugado, promovendo uma concentrao ainda maior de plaquetas em um menor volume plasmtico GARG21 (1999). A aplicao do PRP exige o inicio do processo de coagulao a partir de uma mistura de 10ml de cloreto de clcio a 10% com 10 mil unidades de trombina bovina. O processo de coagulao do PRP obtido atravs da mistura de 6ml do PRP, 1 ml de cloreto de clcio/trombina e 1ml de ar em uma seringa, que agitada por 6 a 10s. O PRP, agora em gel, pode ser adicionado ao enxerto e esculpido. A rede de fibrina estabilizada no enxerto auxilia o componente de osteoconduo na regenerao ssea (MARX et al.,54 1998; MARX57 2000; LOZADA et al.,47 2001). KASSOLIS et al.,36 (2000) investigaram a utilizao do plasma rico em plaquetas na reconstruo alveolar, na reparao de fstulas e na preparao ssea para a colocao de implantes osseointegrveis.
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No volume correspondente a, aproximadamente, dois teros do volume de plasma inicial, a concentrao de plaquetas trs a quatro vezes maior que a do sangue circulante e h aumento significativo na concentrao de fatores de crescimento KHAN et al.,38 (2000b). Amostra de sangue total deve ser centrifugada em baixas velocidades para separar o plasma dos eritrcitos, produzindo PRP com concentrao de plaquetas trs a quatro vezes maior e um aumento significativo na concentrao de fatores de crescimento KHAN et al.,38 (2000b). Esta tcnica produz uma concentrao de plaquetas em at 338% maior que a encontrada no sangue total. Este material regenerador, rico em protenas, pode ser combinado com um material de enxerto sseo apropriado e assim, promover formao ssea no sitio de enxerto ROSENBERG et al.,80 (2000). A preparao do PRP por plasmaferese, o processo pelo qual as plaquetas so retiradas do paciente e os componentes restantes do sangue so devolvidos para o corpo. Esta tcnica produz um PRP com concentrao plaquetria 300% maior que os nveis sanguneos normais. O alto custo da plasmaferese torna seu uso restrito, sendo realizado apenas em grandes clnicas ou hospitais SONNLEITNER et al.,94 ( 2000). A centrifugao do sangue deve ser realizada em dois estgios. No primeiro, suave, ou curto, a rotao separa a frao de plasma cor de palha da frao de eritrcitos. A frao de plasma ento submetida a um giro mais forte, ou demorado, que separa o concentrado de plaquetas do plasma pobre em plaquetas (PPP). O PRP ento combinado ao cloreto de clcio e a trombina bovina para produzir um gel de coagulo viscoso, capaz de ser introduzido como material de enxerto cirrgico LOZADA et al.,47 (2001).
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Esse preparado final denominado plasma rico em plaquetas PRP e pode ser entendido como sendo um cogulo de fibrina rico em plaquetas, as quais liberam, em perodos cclicos, fatores de crescimento, principalmente PDGF e TGF- ROSSI et al.,83 (2000). A importncia do uso do PRP se baseia no fato dele possibilitar significativo aumento na quantidade inicial de fatores de crescimento no processo de reparao, o que propicia uma maior atividade das clulas osteocompetentes, de forma mais completa, por exemplo, do que ocorre naturalmente aps a cirurgia de enxerto sseo. A ampliao da atividade do PDGF e do TGF- pela concentrao de plaquetas, tem sido utilizada como um recurso prtico para aumentar a velocidade de formao ssea e a quantidade de osso formado (ROSSI et al.,83 2000; MARX58 2001). Cerca de 50% de seu volume constitudo por elementos celulares representados, principalmente, por eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Ainda que haja discretas variaes em relao ao gnero e idade, o sangue humano de um indivduo adulto normal contem, por mm, aproximadamente, de 4,1 a 5,1 milhes de eritrcitos, de 4,4 a 11,3 mil leuccitos e de 172 a 450 mil plaquetas. Na fase liquida, denominada plasma, esto dissolvidos as protenas circulantes, os lpides, sais minerais, nutrientes e produtos do metabolismo orgnico RYAN84(2001).
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3.8
Protocolos de obteno do plasma rico em plaquetas - PRP
A - SLATER et al.,91 (1995) utiliza a tcnica com duas centrifugaes. A primeira a 700 G por 10 minutos para deposio de clulas vermelhas e brancas e a segunda a 300 G por 20 minutos para a obteno de um boto de plaquetas. B - MARX et al.,54 (1998) usaram o Meditronic, um separador celular por gradiente de densidade, que colhe de 400 a 450ml de sangue total por um cateter venoso para centrifugao em velocidade de 5.600rpm (50ml/min). Adiciona citratofosfato-dextrose (CFD) na proporo de 1:5ml de sangue para anticoagulao e o sangue separado em trs camadas de acordo com as densidades: camada de plasma pobre em plaquetas PPP, que fica no topo (cerca de 200ml), a camada de plasma rico em plaquetas PRP, situada na poro central (cerca de 70ml) e a camada de eritrcitos, no nvel mais baixo (cerca de 180ml). O PPP coletado e centrifugado a uma velocidade mais baixa (2.400rpm) para uma separao precisa do PRP e eritrcitos. As plaquetas mais jovens e, portanto de maior atividade, so maiores e concentram-se misturadas ao primeiro milmetro da camada superior dos eritrcitos, da esta camada ser includa no PRP. Os eritrcitos e o PPP retornam ao paciente por um acesso venoso perifrico. Este procedimento demora de 20 a 30 minutos e pode ocorrer simultaneamente a coleta ssea ou ao preparo do leito receptor. Os autores submeteram amostras de PRP e sangue venoso a contagem de plaquetas e contagem manual do esfregao corado pelo Giemsa, e marcadas com anticorpos monoclonais para PDGF e para TGF-. As plaquetas concentradas pelo processo de centrifugao mostraram intensa captao de anticorpos monoclonais para PDGF e TGF- comprovando a presena desses fatores no PRP. A contagem de
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plaquetas no plasma original foi, em mdia, 232 mil por mm e no PRP foi de 785 mil por mm, o que confirma a habilidade de concentrao da ordem de 338%. C VENTURELLI103 (1999) utilizou um protocolo de obteno de PRP em uma nica centrifugao de 16 ml de sangue colhido em uma seringa contendo 4 ml de citrato de sdio, com 800 a 1000 rpm, durante 15 minutos. O autor afirmou que, para a geleificao, necessrio o uso de cloreto de clcio e trombina, porm, recomendou o uso de trombina autgena que pode ser obtida da seguinte forma: separam-se 4 a 5 ml de PRP da suspenso total obtida e se agregam 2 ml de cloreto de clcio. Aps 45 minutos se obtm a formao de um cogulo que deve ser espremido em uma gaze estril. As gotas recuperadas contm trombina ativa. A quantidade mdia de plaquetas obtida foi de 785.000l, partindo-se do valor mdio de 230.000 plaquetas no sangue total, conseguindo-se assim, um incremento de 340% na concentrao das plaquetas. O autor descreveu ainda uma reparao ssea ao redor de implantes em que foi utilizado o PRP e comprovou maior aumento de formao ssea nos stios onde foi aplicado o PRP. D Em outro protocolo para a preparao de um gel rico em plaquetas, descrito por LANDSBERG et al.,42 (2000) so coletados 5,0ml de sangue venoso em tubo contendo 0,5 ml de citrato de sdio. feita uma primeira contagem do nmero das plaquetas e o tubo centrifugado a 200G por 10min. Esta centrifugao promove um enriquecimento mdio da ordem de 150% no nmero de plaquetas, em relao ao nmero inicial. Todo o volume de plasma obtido transferido para um tubo cnico graduado de polipropileno, com capacidade para 15ml e novamente centrifugado a 200G por 10min. Com esta centrifugao, obtm-se um novo incremento da ordem de 150% no nmero de plaquetas na metade inferior do tubo. Para a obteno do gel, cada
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milmetro do PRP adicionado a 0,167ml de uma soluo contendo 5ml de cloreto de clcio a 10% e 5 mil unidades de trombina bovina. Esta mistura deixada geleificar a 37C, em banho-maria; no segundo, cada milmetro do PRP adicionada a 0,06ml de uma soluo de cloreto de clcio a 10% e a 0,5ml do agente geleificante ITA e a mistura deixada tambm a 37%, em aquecimento. E - ROSENBERG et al.,80 (2000) sugerem um protocolo clnico de preparo do PRP por plasmaferese para colocao em enxertos compostos no aumento de sitio maxilar posterior para colocao de mltiplos implantes que iro receber prtese fixas parciais. A plasmaferese realizada no dia da cirurgia. Por flebotomia so coletados, aproximadamente, 450ml de sangue total. A veia mantida com salina normal. A bolsa contendo o sangue centrifugada a 5.600rpm e o fracionamento realizado na velocidade de 50ml/min. Ao se completar o fracionamento, a velocidade da centrfuga reduzida para 2400rpm para liberar as plaquetas. O concentrado de plaquetas removido e o PPP reinfundido no paciente. O volume de PRP obtido de 30 a 40ml e deve ser armazenado em bolsa estril para uso subseqente no procedimento de enxerto. O processo todo leva de 30 a 45min. F Segundo SONNLEITNER et al.,94 (2000) dependendo do tamanho do defeito, 3 a 8 frascos de sangue, cada um de 6,0ml, so utilizados para coletar sangue venoso do paciente. Estes devem ser centrifugados por 20 min a 1200rpm (160G) usando uma centrfuga padronizada. Isto resulta em uma frao mais baixa, vermelha e opaca, o componente de clulas sangneas (CCS), composta por eritrcitos, leuccitos e plaquetas e uma segunda frao, mais superior de colorao palha, composta por plasma e plaquetas, chamada de componente do plasma (CP). Para maximizar a concentrao de plaquetas, marcado um ponto de 6 a 8mm abaixo da
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linha entre as 2 fases, dentro do CCS. Todo o CP e o CCS, at esse ponto, so pipetados para um tubo estril, sem citrato, que ser novamente centrifugado por 15min a 2 mil rpm (400G). A camada superior amarela do CP removida. O volume restante, aproximadamente 0,5ml e o CP disponvel. Medies detalhadas mostraram que o contedo plaquetrio aps a primeira centrifugao, iniciando do topo limite de CP e medindo em intervalos de 250:l, tem concentrao de 22 a 24 mil plaquetas. De um ponto de 6mm abaixo da camada superior limite do CCS, a contagem de plaquetas aumenta para 37 a 45 mil por 250:l. Dentro dos primeiros 6mm de CCS, a contagem de plaquetas aumenta para 90 mil e, em 9mm no CCS, a concentrao de plaquetas cai para 53 mil. Quando pipetado e medido em pores de 250:l, a segunda centrifugao promove valores de fraes entre 8 e 11 mil plaquetas no componente do plasma amarelo superior. Quando o componente vermelho medido, a contagem de plaquetas indica que o limite mensurvel de dois milhes foi excedido. Na zona de transio, na fase vermelha, a proporo de linfcitos alta. Isto interessante, porque os linfcitos tambm liberam fatores de crescimento e, por esta razo, poderiam ser usados na mistura. Uma variao simplificada deste mtodo para preenchimento de stios aps extraes dentais e aprimoramento da qualidade do osso para colocao subseqente de implantes dentrios constitui em retirar 5,0ml de sangue em tubo contendo citrato, centrifugar a 160G por 6min, pipetar o PRP e misturar com 50:l cloreto de clcio. Aps 15 minutos o cogulo geleifica e pode ser introduzido no alvolo como um enxerto.
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G ROSSI JR. et al.,83 (2000) apresentaram um protocolo simplificado para a obteno de PRP. Atravs de puno venosa perifrica, coleta-se sangue em tubos com capacidade para 4,5ml, contendo citrato de sdio. Os tubos so centrifugados a 200G (equivalente a 700 800rpm), por 10 min. A poro celular, composta por leuccitos e eritrcitos, se posiciona na poro inferior do tubo e o PRP compe o sobrenadante. O PRP transferido para outro tubo. Aproximadamente 1,0ml do sangue da zona de transio, entre a fase celular e o plasma, retirado e acondicionado em outro tubo. Esta poro da amostra ser utilizada juntamente com o PRP para a obteno do cogulo, uma vez que contm eritrcitos e plaquetas maiores. Com esse protocolo, obtm-se aproximadamente 1,0ml de PRP autgeno de cada 5,0ml de sangue coletados. No momento da utilizao, o PRP misturado ao enxerto sseo, com 1,0ml da suspenso retirada da zona de nevoa, contendo as plaquetas maiores e os eritrcitos, e com a soluo de trombina bovina e cloreto de clcio para promover a coagulao. Em 2003, ROSSI JR83 relata uma modificao do seu protocolo inicial, acrescentando uma segunda centrifugao, a 200G. Aps a abertura da centrfuga, percebe-se o boto de plaquetas que permanecer no fundo de cada tubo sendo que, o plasma estar separado tomando o restante do tubo. Retira-se metade do plasma e desta maneira diminu-se o volume plasmtico e, portanto, concentra-se mais o plasma rico em plaquetas (PRP). Agitando-se o tubo, pode-se ver o PRP em sua colorao normal. No momento da utilizao, mescla-se o PRP com cloreto de clcio e protrombina de coelho (Soluplastin ), obtendo-se o mesmo resultado da trombina bovina e um cogulo mais consistente.
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H ANITUA3 (2000) sugere a centrifugao do plasma em um aparelho digital, que garanta que os parmetros tempo e velocidade so os adequados. O tempo de centrifugao de 7 minutos, a uma velocidade de 280G, na temperatura ambiente, aps o que se verifica no tubo de ensaio, abaixo as hemcias, na parte mediana o PRP e acima o PPP. Pipeta-se o PRP (cerca de 20% do volume do sangue centrifugado) e acrescenta-se 50 l de cloreto de clcio a 10% para cada cc. de PRP; dentro de 5 a 8 minutos se formar o gel de plaquetas. I JAHN34 (2002) prope uma nova metodologia para obteno do plasma rico em plaquetas, com duas centrifugaes, a primeira a 200G por 10 minutos e a segunda a 200G por 15 minutos, utilizando centrfuga comum. Os resultados de sua pesquisa mostraram que a tcnica da dupla centrifugao eficiente para a separao de plaquetas no plasma, levando a uma concentrao mdia de plaquetas de 370,2 % no tero inferior do tubo, aps a segunda centrifugao por 15 minutos, quando comparado com a concentrao de plaquetas no sangue total do indivduo. Conclui que esta metodologia simples, vivel, segura e econmica. J PONTUAL e MAGINI72 (2003) utilizam o protocolo do Centro de estudo e pesquisa em implantes dentrios (CEPID) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Coleta de 30 a 60 ml de sangue (tubos de 5 ml com 0,5 ml de citrato de sdio). Centrifugar os tubos a 1.200 rpm por 10 minutos no caso de uma centrfuga que possua um raio de 10 cm. O sangue, aps a centrifugao, apresentar duas pores: uma vermelha na poro inferior do tubo (hemcias) e outra amarela (plasma) na poro superior.
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Utilizando micropipetas, toda a poro superior de plasma (amarela) removida, indistintamente de suas camadas, at prximo poro das hemcias, com cuidado para que no sejam pipetadas. Esse procedimento realizado utilizando pontas estreis, na presena de uma chama alta a no mximo 30 cm da rea de manipulao do material, colocando as pores pipetadas em tubos de ensaio estreis e vazios. Proceder a uma segunda centrifugao de 1.200 rpm por 10 minutos. Teremos, ento, um lquido amarelo claro com uma concentrao de plaquetas (em forma de boto) no fundo do tubo. Esse boto vai aos poucos se expandindo. Aps a segunda centrifugao do plasma, deve-se retirar 50% do sobrenadante (PPP, plasma pobre em plaquetas). Esse PPP rico em fibronectina e pode ser usado para a confeco de um gel que funcione como uma membrana a ser colocada sobre o enxerto, quando este j estiver posicionado. Fazer a suspenso do concentrado de plaquetas com o PRP restante. Coloca-se o plasma rico em plaquetas em um recipiente metlico, estril, em banhomaria a 37C , que ser ativado atravs da adio de cloreto de clcio a 10%. A quantidade de cloreto de clcio a ser adicionado ao plasma ser calculada atravs da proporo de 8:1, ou seja, oito partes de plasma para uma parte de cloreto. Adicionar o plasma, cloreto e s depois o material do enxerto, e aguardar a geleificao. A trombina bovina no utilizada em momento algum, pois alguns autores a associam possibilidade de aparecimento de encefalopatia espongiforme (doena da vaca louca), e ao aparecimento de reaes antgeno-anticorpo trombina mostrou-se no ps - operatrio. Alm disso, a presena de trombina mostrou-se desnecessria obteno de gel de PRP, sendo substituda plenamente pelo cloreto de clcio a 10%.
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3.9
Estudos realizados utilizando plasma rico em plaquetas (PRP).
BECKER et al.,6 (1992) publicaram trabalho no qual compararam o uso de membrana de politetrafluoretileno expandido combinada com fatores de crescimento derivados de plasma rico em plaquetas e osso desmineralizado. Os autores compararam os resultados com um grupo controle que utilizava apenas membranas e cogulo. Os resultados mostraram crescimento significativo quando da utilizao do PRP. MARX et al.,54 (1998) apresentaram uso do PRP como soluo na utilizao segura de fatores de crescimento em enxertos sseos, Os autores demonstraram o emprego clinico de fatores existentes no PRP associados a enxertos de osso desmineralizado. O crescimento sseo obtido era muito superior ao encontrado nos controles. SHANAMAN et al.,90 (2001) relataram estudo microscpico utilizando enxerto sseo autgeno usando PRP para aumento sseo vertical e horizontal. A anlise histolgica, aps a utilizao de enxerto autgeno associado ao PRP, revelou presena de resduos de tecido sseo de enxerto bem como osso neoformado, o mesmo acontecendo quando da utilizao somente do enxerto sseo.Os autores concluram que a adio de PRP no alterou a qualidade neoformada em comparao a GBR sem PRP. WEIBRICH et al.,104 (2001) estudaram a concentrao plaquetria em PRP, relacionando a idade, gnero e contagem plaquetria do doador, por mais de 2 mtodos diferentes de obteno, tendo usado, 158 doadores (112 homens, 46 mulheres) com idade entre 20 e 62 anos (mdia 34 anos). Concluram que significante mas irrelevante as influncias entre o gnero e a concentrao (237.500/micromol homem; 272.000/ micromol mulher) e que no h influncia da idade na concentrao plaquetria do PRP.
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AGHALLO et al.,1 (2002) analisaram os efeitos da utilizao de PRP em 4 defeitos sseos no crnio de cada um de 12 coelhos. Os defeitos foram criados com 8mm de dimetro e imediatamente tratados com osso autgeno somente ou PRP, osso autgeno e PRP, como defeitos experimentais e sem tratamento, como controle. Os resultados foram avaliados por meio de radiografias digitais de subtrao, histologia e histomorfometria aps 1, 2 e 4 meses, demonstrando aumento da histomorfometria nos grupos com osso autgeno e osso autgeno e PRP, e maior densidade em comparao ao grupo controle, como evidenciado na anlise radiogrfica, entretanto, os autores concluram no haver alteraes radiogrficas e histomorfometricas significantes nos defeitos submetidos ao enxerto sseo autgeno, com ou sem adio de PRP. CAMARGO et al.,9 (2002) avaliaram em 18 pacientes, os resultados do uso de plasma rico em plaquetas (PRP) e osso medular bovino no tratamento de defeitos periodontais intra-sseos, associados regenerao tecidual guiada e o grupo controle apenas com regenerao tecidual guiada. Aps 6 meses de acompanhamento clnico com sondagens das profundidades dos defeitos periodontais, concluram que a utilizao de plasma rico em plaquetas associada a osso medular bovino promovem a resoluo de defeitos periodontais intra-sseos com doena periodontal severa. FROUM et al.,19 (2002) avaliaram os resultados de formao ssea em trs pacientes que se submeteram a cirurgias bilaterais de elevao do soalho do seio maxilar, com associao de osso inorgnico bovino (BIOSS) e plasma rico em plaquetas (PRP) de um lado e apenas osso inorgnico bovino (BIOSS) do lado controle, com colocao dos implantes de 7 a 11 meses aps os enxertos. Amostras de osso foram removidas com trefina e avaliadas histolgicamente. Concluram que
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embora todos os implantes tenham osseointegrado, a porcentagem de contato ossoimplante foi maior do lado que se utilizou plasma rico em plaquetas (PRP) em comparao ao lado controle. GIL et al.,24 (2002) apresentaram caso clnico de reconstruo de fendas alveolares com enxerto particulado da snfise mentual associada ao plasma rico em plaquetas (PRP), concluindo que a utilizao do plasma rico em plaquetas associado a enxertos sseos, acelera os processos de cicatrizao da mucosa . GONSHOR26 (2002) descreve os passos laboratoriais para a obteno do plasma rico em plaquetas em uma centrfuga comum, conseguindo concentraes de PDGF-AB em torno de 500% e TGF- acima de 800%. LEKOVIC et al.,44 (2002) compararam a utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP) associado a osso mineral bovino e regenerao tecidual guiada contra a utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP) e osso mineral bovino, em tratamentos de defeitos periodontais intrasseos. Concluram que ambas as combinaes so eficazes de tratamento de defeitos intrasseos em pacientes com periodontite avanada. KIM et al.,39 (2002) avaliaram microscopicamente, a neoformao em defeitos sseos ao redor de implantes com e sem PRP associados a enxertos aloplsticos de gesso Paris e enxertos sseos autgenos. Anlise histolgica e histomorfomtrica foram realizadas aps 6 e 12 semanas das cirurgias em 10 ces, nos quais 30 implantes Avana (10x4mm) de titnio puro foram fixados em defeitos cirrgicos na crista ilaca, mediante o seguinte protocolo cirrgico, os defeitos foram analisados aps 3 condutas: Sitio controle, recebendo apenas os implantes;
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Sitio com a posio de gesso Paris e enxerto sseo autgeno; Sitio com enxerto sseo autgeno associado a gesso Paris e PRP. A anlise histolgica demonstrou que todos os defeitos tratados com
enxerto e gesso apresentaram neoformao ao longo de todo o defeito, ao passo que no grupo controle houve neoformao apenas na regio inferior do defeito. Os autores concluram que o defeito quando tratado com PRP demonstrou maior contato entre osso e gesso Paris. Ainda, KIM et al.,39 (2002) avaliaram os resultados da utilizao de osso desmineralizado com e sem PRP ao redor de implantes Avana em titnio comercialmente puro, de 10x4mm e inseridos no centro de defeitos sseos criados em ces. A anlise histolgica foi realizada em seis e doze semanas aps a cirurgia, demonstrando que os defeitos tratados com osso desmineralizado e PRP apresentaram neoformao ssea geral, enquanto os defeitos sem esses tratamentos (controle) apresentaram neoformao ssea apenas na regio inferior do implante. TISCHLER100 (2002) estudou o uso de fatores de crescimento do plasma rico em plaquetas (PRP) para ganho sseo (enxerto sseo) e enxerto de tecidos moles, concluindo que o plasma rico em plaquetas (PRP) parece melhorar a cicatrizao, tanto no tecido sseo como nos tecidos moles, atravs da concentrao de plaquetas e fatores de crescimento, como PDGF e TGF-. WEIBRICH et al.,105 (2002) compararam dois diferentes mtodos de obteno plasma rico em plaquetas (PRP), mquina de plasmaferese(PCCS PRP SYSTEM) versus centrfuga compacta (CURASAN-TYPE PRP), em 46 pacientes, sendo 17 homens e 29 mulheres.
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Mostraram que com a tcnica de separao automatizada (plasmaferese), o aumento na concentrao de plaquetas de aproximadamente cinco vezes (mdia de 1.366.000 l), enquanto que com centrifugao o aumento foi de aproximadamente 3,5 vezes (mdia de 958.000l) partindo de um valor mdio inicial de 255.170l. A tcnica utilizada para o uso da centrfuga compacta, utilizou duas centrifugaes, sendo a primeira a 2.400 rpm por 10 minutos e a segunda a 3.600 rpm por 15 minutos.Concluram que o plasma rico em plaquetas (PRP) contm fatores de crescimento em altas concentraes, sendo maior no mtodo PCCS (plasmaferese). KAWASE et al.,37 (2003) investigaram a ao do plasma rico em plaquetas (PRP) na produo intracelular de matriz no ligamento periodontal (PDL) e em cultura de clulas osteoblsticas (MG63), concluindo diante dos resultados que pode-se observar a formao de PDL ou MG63, favorecendo a cicatrizao do tecido periodontal. OKUDA et al.,67 (2003) investigaram as concentraes de PDGF e TGF-, modulando a proliferao de clulas periodontais, in vitro, em 20 pacientes saudveis, concluindo que PDGF e TFG- tem altas concentraes no plasma rico em plaquetas (PRP) e sugere as aes desses fatores de crescimento podem ser benficos na terapia de regenerao periodontal. FRST et al.,20 (2003) examinaram a utilidade da hidroxiapatita somente ou em combinao com o plasma rico em plaquetas (PRP) para cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar de uma s fase, em mini porcos (24 seios de 12 mini porcos). Foram sacrificados 4 animais de cada grupo a 3, 6 e 12 semanas e se prepararam seces delgadas descalcificadas, tingidas com azul de toluidina. Este estudo mostrou que o PRP teria um efeito diferencial na sseointegrao no osso
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enxertado e no osso hospedeiro local. Combinado com hidroxiapatita se pode demonstrar superioridade frente a hidroxiapatita exclusiva. RODRIGUEZ et al.79( 2003) investigaram a aplicabilidade clnica do uso de osso bovino desproteinado com PRP autgeno , na reparao de alvolos severamente reabsorvidos com as inseres simultneas de implantes dentrios. Com um estudo clnico de 15 pacientes que apresentavam alvolos severamente reabsorvidos, pode-se concluir que, o uso do PRP com enxerto de osso bovino em alvolos reabsorvidos teve um sucesso clnico de 91,8% na sseointegrao dos implantes colocados simultaneamente ao enxerto. SNCHEZ et al.,85 (2003) numa reviso da literatura sobre evidencias que suportem a utilizao do plasma rico em plaquetas em combinao com enxertos sseos, concluram que pequenos nmeros de estudos sugerem benefcios quando o plasma rico em plaquetas (PRP) associado a enxertos sseos e que maiores estudos controlados so necessrios para determinar a eficcia da tcnica. WEIBRICH et al.,106 (2003) compararam os nveis de fatores de crescimento no plasma rico em plaquetas (PRP) procedentes de um banco de sangue e feitos pelo mtodo Curasan e concluram que maiores estudos nessa rea so necessrios para determinar a contribuio do plasma rico em plaquetas nas utilizaes cirrgicas. WILTFANG et al.,108 (2003) investigaram a utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP) associado ao fosfato triclcico em cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar, concluindo que a formao de novo osso foi de 8% a 10% mais alta quando se utilizou o PRP, em comparao ao grupo controle, que utilizou apenas fosfato triclcico.
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CHOI et al.,14 (2004) avaliaram os efeitos do plasma rico em plaquetas (PRP) na regenerao ssea de enxertos sseos autgenos em ces, aps extraes dos pr- molares mandibulares bilaterais. Aps 3 meses de cicatrizao, defeitos sseos foram feitos com remoo em bloco de tecido sseo bilateral. Um defeito (grupo com PRP) foi reconstrudo com osso autgeno acrescido de PRP, enquanto o lado contralateral foi reconstrudo com osso autgeno apenas. Bipsias foram feitas aps 6 semanas e mostraram menor nvel de formao ssea no grupo com PRP e microscopia fluorescente, mostrou um atraso na remodelao do enxerto com PRP. Estes achados sugerem que a adio de PRP no favorece um ganho sseo nos enxertos autgenos. FONTANA et al.,18 (2004) avaliaram o efeito do plasma rico em plaquetas (PRP) quanto resposta do tecido sseo periimplantrio (osteognese). Cinqenta ratos Wistar machos foram utilizados nesse experimento; o teste laminar foi usado para avaliar a resposta periimplantria do osso. O PRP e um implante laminar de titnio que foram introduzidos na tbia direita (grupo Ti/PRP); ao passo que a tbia esquerda (controle) recebeu apenas um implante laminar (grupo Ti). Trinta dias aps a implantao, as tbias foram seccionadas, radiografadas e processadas para incrustao na resina acrlica. Sees da superfcie (50 m) foram coradas com azul de toluidina e o volume sseo periimplantrio foi avaliado histomorfometricamente. Foi realizada anlise estatstica dos dados e a quantidade de osso neoformado no grupo Ti/PRP (307 cm) foi significativamente maior que no grupo Ti (16-3 cm). Concluram que um volume maior de osso periimplantrio foi observado quando o plasma rico em plaquetas (PRP) foi empregado no modelo de teste de implante laminar.
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MAZOR et al.,60 (2004) investigaram clinicamente a utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP) em 105 pacientes, com idade variando entre 28 e 69 anos, que necessitavam de elevao do soalho do seio maxilar, tendo todos os pacientes recebido um enxerto sseo composto, que consistia em 30% a 40% de osso autgeno colhido da parede lateral do processo zigomtico e do tber e 60% a 70% de xenoenxerto. Foi adicionado ao enxerto plasma rico em plaquetas e ativada por trombina humana, sendo colocados simultaneamente implantes dentais. Os implantes foram expostos 6 meses aps e no mostraram nenhuma evidncia de perda ssea em torno dos implantes, tanto clnica quanto radiograficamente, tendo sido carregados com prtese fixa metalo-cermica. Concluram que o uso do plasma rico em plaquetas (PRP) na elevao do soalho do seio maxilar gravemente atrofiado tem benefcios clnicos bvios, em termos de reduo do perodo de cicatrizao e maturao ssea, melhor manuseio do enxerto e cicatrizao acelerada dos tecidos moles. SOFFER et al.,93 (2004) investigaram , in vitro, os efeitos do lisado plaquetrio humano (PL) em funes selecionadas de cultivos de clulas sseas, retiradas da calvria fetal de uma rata de 18 dias por meio de um procedimento de digesto de colagenase. Concluram que os componentes solveis contidos no PL podem afetar os processos de cicatrizao ssea, modulando diferentes funes das clulas sseas. WILTFANG et al.,109 (2004) investigaram, em experimento animal, os efeitos do plasma rico em plaquetas (PRP) na cicatrizao ssea em combinao com osso autgeno e substitutos sseos em defeitos sseos crticos. Concluram que o plasma rico em plaquetas no adicionou nenhum benefcio quando se usaram substitutos
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sseos xenognicos de outro modo, se encontrou um efeito significativo na regenerao ssea no grupo de enxerto autgeno quando se adicionou plasma.
CASUSTICA E MTODOS
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CASUSTICA e MTODOS
4.1
Casustica
Neste estudo retrospectivo foram avaliados pronturios de 56 pacientes, de ambos os gneros, de 23 a 70 anos de idade, que se submeteram cirurgia de elevao do soalho do seio maxilar, com finalidade de aumento de altura e espessura sseas para colocao de implantes osseointegrveis. Foi utilizado o plasma rico em plaquetas (PRP) associado ao enxerto sseo autgeno em 42 casos e em 14 casos apenas o enxerto sseo autgeno. Todos os pacientes foram tratados no Curso Avanado de Implantodontia da Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas (APCD-Ipiranga), no perodo de janeiro de 2000 a agosto de 2003.
4.1.1
Fatores de elegibilidade
No houve distino de gnero, idade, raa ou classe scio-econmica como critrios de elegibilidade, sendo os participantes includos seqencialmente, por ordem consecutiva de atendimento.
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4.1.2
Fatores de excluso
Previamente s cirurgias, foram excludos todos os pacientes que apresentavam as seguintes alteraes: Anemia (<11,0 g/dl), baixa resistncia orgnica, diabete melito (glicemia acima de 125 mg/dl) e alteraes do metabolismo do clcio/fsforo (deficincia na mineralizao ou calcificaes ectpicas). De um total de 102 pronturios, foram excludos deste estudo 46 pacientes pelos seguintes motivos: 14 casos por cirurgia interrompida (rompimento da membrana sinusal). 13 casos por falta de documentao como exames laboratoriais, radiografias panormica ou tomografias linear ou computadorizada. 14 casos por terem retirado suas documentaes para tratamento em outro local. 5 casos por desistncia dos pacientes ao tratamento.
4.2
MTODOS
4.2.1
Coleta de dados
Foram extrados dos pronturios dos pacientes, as informaes contidas nas fichas de anamnese, nos relatrios de cirurgia, e imagens de radiografias panormicas e tomografia linear ou computadorizada .
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4.2.1.1
Fichas de anamnese
Nas fichas de anamnese encontravam-se registrados todos os dados pessoais do paciente, tais como:

nome do paciente idade etnia gnero profisso queixa tempo de evoluo da perda dental presena ou no de prteses causa da perda dental etilismo tabagismo doenas sistmicas uso de medicamentos
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4.2.1.2
Exames laboratoriais
Hemoglobina, hematcrito, plaquetas, glicemia, clcio, fsforo, fosfatase alcalina e creatinina.
Exame Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Glicemia Clcio Fsforo Fosfatase alcalina de 16 a 18 anos Adultos Creatinina
Valor de referncia de 12 a 16 de 36 a 48 de 150.000 a 400.000 de 70 a 110 de 8,5 a 10,5 de 2,5 a 4,5 Masculino de 125 a 740 de 50 a 250 de 0,5 a 1,5 Feminino 75 a 270 50 a 250
unidade g/ dl % / m3 mg/dl mg/dl mg/dl
U/L U/L mg/dl
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4.2.1.3
Imagenologia
Radiografia panormica: neste tipo de imagem, possvel obter uma avaliao geral da maxila e da mandbula bem como dos acidentes anatmicos de interesse para implantodontia, tais como: seio maxilar, abertura piriforme, espinha nasal anterior, forame infra-orbital, canal incisivo, canal mandibular e forame mentual. Tomografia linear: neste tipo de imagem, vemos cortes axiais ou sagitais que mostram ao mesmo tempo altura e espessuras sseas, informaes imprescindveis no planejamento de enxertos sseos na rea do seio maxilar ou mesmo para colocao de implantes dentais, com fator de magnificao das imagens de 40 %. Tomografia computadorizada: temos imagens tridimensionais, transversais, sem magnificao de imagem (tamanho 1:1). Utilizada nos casos de implantes mltiplos e planejamento de elevao do soalho do seio maxilar bilateral. Difere das tomografias lineares na quantidade de cortes e na ausncia de fatores de distoro das imagens.
4.2.2
Classificao de MISCH e JUDY (1987)
A classificao do volume sseo para implantodontia, desenvolvida por MISCH e JUDY63(1987) baseada nas quatro classes de edentulismo parcial descritas no sistema KENNNEDY/APPLEGATE. Isto facilita a comunicao entre o grande nmero de cirurgies-dentistas que j esto familiarizados com esta classificao, alm de permitir o uso de mtodos comuns de tratamento e princpios estabelecidos para cada classe.
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Classe I: Arco Parcialmente Edntulo com reas Edntulas Bilaterais, Posteriores aos Dentes Naturais Remanescentes
Diviso A reas edntulas que tenham altura ssea (> 10mm) e comprimento (>7 mm) abundantes para o(s) implante(s) endsseo(s). Direo da carga dentro de 30 graus em relao ao eixo do corpo do implante. proporo coroa/implante < 1. Implantes com forma radicular e prteses independentes geralmente so indicados.
Diviso B reas edntulas que tenham uma largura moderada do osso disponvel (2,5 a
5 mm) e pelo menos uma altura adequada (> 10mm) e um comprimento (15mm). Direo da carga dentro de 20 graus em relao ao eixo do corpo do implante. Proporo coroa/implante < 1. Opes cirrgicas incluem osteoplastia, implantes de dimetro pequeno e/ou aumentos.
Diviso C reas edntulas que tenham um osso disponvel inadequado para o(s) implante(s) endsseo(s) com um resultado previsvel, por causa de uma largura ssea, um comprimento, uma altura, e uma angulao da carga muito reduzidos. Proporo coroa/implante geralmente 1.
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As opes cirrgicas incluem osteoplastia ou aumento e ainda implantes subperisteos.
Os implantes com forma radicular podem ser considerados com aumento e/ou reposicionamento dos nervos.
Diviso D reas edntulas que tenham rebordos severamente reabsorvidos, que envolvem uma poro do osso cortical ou basal de suporte. Proporo coroa/implante >5. As opes cirrgicas geralmente pedem pelo aumento, antes dos implantes poderem ser inseridos.
Classe II: Arco Parcialmente Edntulo com reas Edntulas Bilaterais, Posteriores aos Dentes Remanescentes. Divises A a D iguais s da Classe I.
Classe III: Arco Parcialmente Edntulo com reas Edntulas Unilaterais, com Dentes Naturais Anteriores e Posteriores Remanescentes. Divises A a D iguais s da Classe I
Classe IV: Arco Parcialmente Edntulo com reas Edntulas Anteriores aos Dentes Naturais Remanescentes, Atravessando a Linha Mediana. Divises A a D iguais s da Classe I.
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4.2.3
Metodologia para se estabelecer os resultados da cirurgia e PRP
Foram avaliados os resultados cirrgicos atravs de comparaes de radiografias
panormicas para se mensurar o quanto se obteve de aumento sseo em altura, e tomografias lineares ou computadorizadas para se mensurar o aumento sseo em espessura, em cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar, tanto para cirurgias em que se utilizou o PRP adicionado aos enxertos sseos autgenos, quanto aquelas em que no se utilizou o PRP. Para ambas modalidades de tcnicas cirrgicas, utilizou-se enxertos sseos autgenos, de reas doadoras intra bucais ( linha oblqua, snfise mentual e tuber ) ou extra bucais ( crista ilaca ). Foram considerados satisfatrios, os resultados de cirurgias com aumento sseo
mnimo de 8 mm em altura e 6mm em espessura, sendo considerados insatisfatrios os resultados inferiores aos supra citados, tanto para cirurgias em que se utilizou o PRP quanto aquelas em que no se utilizou o PRP.
4.2.4
Metodologia para se avaliar o resultado clnico e PRP
Foram avaliados os parmetros clnicos ps-cirrgicos, tais como: dor (leve,
moderada ou intensa) presena ou no de deiscncia de sutura, perda do enxerto por exposio ao meio bucal (comunicao buco-sinusal), sangramento nasal ou no, aspecto do tecido mole no retorno para remoo das suturas, tanto para cirurgias em que se utilizou o PRP quanto aquelas em que no se utilizou o PRP.
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4.3
Tratamento
Todos os pacientes foram avaliados para as cirurgias com risco cirrgico ASA grau I ou II (American Society of Anesthesiologists ), exames laboratoriais sem fatores de contra-indicao para o procedimento, sendo indicados antibiticos na forma de tratamento teraputico ,Amoxicilina 500 mg, via oral, 1 cpsula de 8/8 horas por 7 dias, corticosterides (Betametasona 2 mg) via oral, 1 comprimido de 6/6 horas por 3 dias e analgsicos ps-operatrios (Paracetamol 750 mg), via oral, 1 comprimido de 6/6 horas.
Exceto as cirurgias de enxerto de crista ilaca,(3 casos) que foram executadas em
ambiente hospitalar, todas as cirurgias foram feitas na clnica cirrgica da APCDIpiranga (ambiente ambulatorial) (53 casos). Cirurgias hospitalares (Centro cirrgico). Seguindo a rotina de preparo para
anestesia geral, os pacientes, atravs do mdico anestesiologista, tiveram os seguintes procedimentos: Pr-anestsico em sala cirrgica, com Midazolan EV, na concentrao 0,1 mg por quilo de peso corporal, Procedimento anestsico com medicamento 1 hipntico Propofol EV, na concentrao 2,5 a 4 mg por quilo de peso corporal, medicamento 2 Opiide Fentanil EV, na concentrao de 2 a 150 microgramas por quilograma/peso corporal e medicamento 3 relaxante muscular Pancurnio 0,1 mg por quilograma/peso corporal. Manuteno anestsica com Izoforane com concentrao alveolar mnima (CAM) 1,2. A reverso anestsica foi estabelecida com Atropina 0,01 a 0l,02 mgs por quilograma/peso corporal EV e Prostigmine 0,02 a 0,04 mgs por quilograma/peso corporal EV. A monitorao dos pacientes foram feitas com:
53
Cardioscpio, Medidor de presso no invasivo automtico, Oxmetro, Capinografia sendo os pacientes sondados com sondas vesicais do tipo Folley n 14.
4.3.1
Tcnica cirrgica
Feita a assepsia e antissepsia , o paciente foi posicionado na cadeira
odontolgica, executou-se a antissepsia intra-oral com digluconato de clorexedine a 0,12 % (bochecho vigoroso por 1 minuto) e extra-oral com PVPI ou digluconato de clorexedine a 2% se o paciente for alrgico a iodo.

Colocao de campos cirrgicos. Anestesia local, com bloqueio dos nervos infra-orbital e maxilar e
complementao anestsica infiltrativa palatina, ao nvel das emergncias dos nervos naso-palatino e palatino posterior, utilizando-se como sal anestsico mepivacana 2% (Cloridrato de Mepivacaina+ Epinefrina 1:100.000), de 4 a 6 tubetes de 1,8 ml.
Inciso linear, desde o tber at a face distal do dente remanescente, com inciso
de alvio ou relaxante na distal do dente remanescente, com cabo de bisturi tipo BardParker n 3 e lmina 15 C.
Descolamento e elevao de retalho muco-peristico para exposio da parede
lateral da maxila e do processo piramidal.
Delimitao da rea cirrgica: A parede lateral do seio maxilar deve ser
cuidadosamente delimitada por palpao direta, percusso ou transiluminao. Para facilitar a posterior osteotomia, deve-se marcar a parede lateral da maxila com um lpis cirrgico.
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Osteotomia ou antrostomia - Com ponta diamantada esfrica n 6 ou n 8,
montada em ponta reta a 6.000 rpms foi feita a osteotomia. A vantagem de utilizar uma fresa redonda reside na limitao da profundidade do corte sobre o tecido sseo, ao permitir que somente o equivalente metade do dimetro da fresa penetre no osso quando mantemos o eixo da fresa paralelo maxila. Com movimentos suaves o bordo inferior do seio foi delimitado e o osso foi removido por desgaste at a membrana sinusal ser visualizada por transparncia. O mesmo procedimento foi realizado para o bordo mesial e distal, tomando-se o cuidado de, ao unirem-se as osteotomias, no se deixar ngulos agudos ou retos. Finalmente, completou- se o desenho do retngulo de bordos arredondados ao delimitar-se a regio superior da janela ssea. Esta ltima osteotomia foi parcial, no atingindo a membrana sinusal. Com um instrumento rombo fraturou-se para dentro do seio esta janela ssea.Como a osteotomia superior foi parcial, ocorreu uma fratura das bordas mesial, alveolar e distal e uma fratura em galho verde na borda superior, o que criou uma porta de acesso com a dobradia correspondente margem superior. Com curetas apropriadas divulsionou-se a membrana sinusal de suas paredes alveolares, laterais, mesial e distal. A elevao da membrana para uma posio orbital determina uma cavidade que ser preenchida pelo enxerto sseo, acrescentando ou no plasma rico em plaquetas. Dependendo da quantidade de osso residual no processo alveolar, implantes podem ser instalados imediatamente ou no. Uma vez realizado o enxerto ou colocado o biomaterial, o retalho foi posicionado em sua situao original, recoberto por lmina de colgeno e estabilizado atravs de sutura interrompida, com fio de seda 4-0 ou NYLON 4-0. A sutura foi removida aps dez dias.
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4.3.2
Obteno do plasma rico em plaquetas
Atravs de puno venosa perifrica, coleta-se sangue em tubos com capacidade para 4,5ml, contendo citrato de sdio.
Os tubos so centrifugados a 200G(equivalente a 700 800rpm), por 10 min. A poro celular, composta por leuccitos e eritrcitos, se posiciona na poro inferior do tubo e o PRP compe o sobrenadante.
O PRP transferido para outro tubo. Aproximadamente 1,0ml do sangue da zona de transio, entre a fase celular e o plasma, retirado e acondicionado em outro tubo.
Esta poro da amostra foi utilizada juntamente com o PRP para a obteno do coagulo, uma vez que contem eritrcitos e plaquetas maiores.
Com esse protocolo, obtm-se aproximadamente 1,0ml de PRP autgeno de cada 5,0ml de sangue coletados.
No momento da utilizao, o PRP misturado ao enxerto, com 1,0ml da suspenso retirada da zona de nevoa, contendo as plaquetas maiores e os eritrcitos, e com a soluo de trombina bovina e cloreto de clcio para promover a coagulao.
56
4.4
Anlise estatstica
As variveis deste estudo descritivo foram representadas atravs de distribuio de freqncias para as variveis categricas (gnero, idade, etnia, profisso, queixas, presena e adaptao de prteses, clnicas, utilizao ou consumo de tabaco, bebidas alcolicas ou medicamentos) e para as numricas ou contnuas (idade, tempo de evoluo e resultados de exames clnicos) as medidas de tendncia central e de variabilidade foram utilizadas. A associao entre o tipo do enxerto (com PRP e sem PRP) com relao as variveis contnuas, o teste U de Mann-Whitney foi utilizado e para as categricas em tabelas 2x2, o teste exato de Fisher foi aplicado quando possvel e dependendo da casustica. Para todos os testes o nvel de significncia de 5% foi adotado.
RESULTADOS
57
RESULTADOS
O gnero mais freqente foi o feminino (73%) e do total de 56 casos, a idade variou de 23 a 70 anos (mdia de 47 anos). Quanto etnia, houve predominncia da branca 50 (89%) e quanto profisso, houve predominncia de aposentados (10,8%) e do lar (12,5%). Tabela 1. Distribuio das freqncias dos pacientes de acordo com caractersticas demogrficas.
Varivel Gnero Idade Categoria Masculino Feminino Mnimo-mximo Mediana Mdia Desvio padro Branco No branco Admin. Empresas Advogado Agente de viagem Ajudante despachante Aposentado Autnomo Auxiliar enfermagem Cabeleireiro Cirurgi - dentista Comerciante Contador Costureira Do lar Empresrio Estudante Farmacutico Funcionrio pblico Mecnico Mdica Oficial de justia Professor Recepcionista Representante comercial Secretria Tcnico radiologia Tcnico qumico Torneiro mecnico Vendedor n (%) 15 (26,8) 41 (73,2) 23 70 47 47,4 10,7 50 (89,3) 6 (10,7) 1 2 1 1 6 1 4 2 1 2 1 1 7 1 1 1 3 1 1 1 3 4 3 1 1 1 1 3 (1,8) (3,6) (1,8) (1,8) (10,8) (1,8) (7,1) (3,6) (1,8) (3,6) (1,8) (1,8) (12,5) (1,8) (1,8) (1,8) (5,4) (1,8) (1,8) (1,8) (5,4) (7,1) (5,4) (1,8) (1,8) (1,8) (1,8) (5,4)
Etnia Profisso
n - nmero de pacientes
58
A queixa mais freqente (30 casos) foi a esttica e funo e 18 casos relataram ser a funo isoladamente. A presena de prtese foi relatada por aproximadamente 85% dos casos, sendo a prtese fixa a mais freqente com 19(34%) casos e em 9(16%) a prtese estava mal adaptada. A causa de perda dental ocorreu na maioria devido crie dental, 32 (57%) e a radiografia panormica combinada a tomografia linear foi o exame mais realizado 50 (89%) (tabela 2). Tabela 2. Distribuio das freqncias dos pacientes de acordo com caractersticas clnicas e dentais
Varivel Queixa Categoria Esttica Funo Esttica e funo Mnimo-mximo Mediana Mdia Desvio padro No usa Total mucossuportada Parcial removvel Parcial fixa Parcial removvel+fixa No usa Boa Regular Mal adaptada Crie dental Doena periodontal Trauma Outros Crie dental+doena periodontal Radiografia panormica Radiogra.panormica+tomo computadoriz. Radiografia panormica+tomografia linear Posterior direito Posterior esquerdo Posterior direito+posterior esquerdo n (%) 8 (14,3) 18 (32,1) 30 (53,6) 1 25 11 11,4 5,5 9 (16,1) 11 (19,6) 15 (26,8) 19 (33,9) 2 (3,6) 9 (16,1) 24 (42,9) 14 (25,0) 9 (16,1) 32 (57,1) 16 (28,6) 4 (7,1) 2 (3,6) 2 (3,6) 5 (8,9) 1 (1,8) 50 (89,3) 17 (30,4) 18 (32,1) 21 (37,5)
Tempo de evoluo
Prteses
Adaptao da Prtese
Causa da perda dental
Imagem
Stios anatmicos da boca
n nmero de pacientes
59
Cerca de 73% no consomem tabaco e 91% no so etilistas, entretanto os que consumem tabaco ou bebidas alcolicas relataram baixas quantidades por dia. Aproximadamente 70% dos casos no faziam uso de medicamentos e 77% no apresentavam doenas sistmicas (tabela 3). Tabela 3. Distribuio da casustica de acordo com a qualidade de vida e clnica.
Varivel Tabagismo Quantidade de tabaco / dia Categoria Sim No No fuma 1+ 1++ Sim No No bebe 1+ 1++ No usa Amaril+Ginfogin Aspirina Atenolol 50mg Clcio Capoten Endofilin Eupressin 5 mg Eutirox 25 mg Hormnios Moduretic Premarin+Prop 40 Pressati Propanolol+Liptor Vitamina A + B No tem Bronquite+hipertenso Cardiopatia Cardiopatia+prolapso Colesterol Hipertenso+arritmia cardaca Hipertenso Hipotiroidismo Osteoporose Osteoporose+gastrite n (%) 15 (26,8) 41 (73,2) 41 (73,2) 11 (19,6) 4 (7,1) 5 (8,9) 51 (91,1) 51 (91,1) 5 (8,9) 0 (0,0) 39 (69,6) 1 (1,8) 1 (1,8) 2 (3,6) 3 (5,4) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 44 (78,6) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 4 (7,2) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8)
Etilismo Quantidade de bebida alcolica / dia
Medicamentos
Doenas sistmicas
60
A tabela 4 mostra a distribuio da rea doadora (enxerto). A linha obliqua foi rea doadora mais freqente, 30 casos(53,6%) seguida da snfise mentual em 22 casos (39,3%). Tabela 4. Distribuio da casustica de acordo com rea doadora.
Varivel rea doadora (enxerto) Categoria Crista ilaca Snfise mentual Linha oblqua Tber n (%) 3 (5,4) 22 (39,3) 30 (53,6) 1 (1,8)
n- nmero de pacientes
A tabela 5 mostra a classificao dos defeitos sseos. A classe 1 diviso C foi observada em 14 casos (25%) e em 17 casos ( 30,4%) a classe 3 diviso C. No houve casos na classe 4. Tabela 5. Distribuio da casustica de acordo com os defeitos sseos.
Varivel Classificao dos defeitos sseos Categoria Classe 1 diviso A Classe 1 diviso B Classe 1 diviso C Classe 1 diviso D Classe 2 diviso A Classe 2 diviso B Classe 2 diviso C Classe 2 diviso D Classe 3 diviso A Classe 3 diviso B Classe 3 diviso C Classe 3 diviso D Classe 4 n (%) 1 (1,8) 3 (5,4) 14 (25,0) 5 (8,9) 0 (0,0) 1 (1,8) 4 (7,1) 3 (5,4) 0 (0,0) 6 (10,7) 17 (30,4) 2 (3,6) 0 (0,0)
n - nmero de pacientes
61
Da nossa casustica,( tabela 6) 87,5% mostraram aumento sseo satisfatrio (resultado cirrgico), 87,5% relataram dor ps-operatria leve/moderada, 91,1% no tiveram deiscncia de sutura, 98,2% de manuteno do enxerto, 85,7% no relataram sangramento nasal e 91,1% com aspecto bom/regular de tecido mole na remoo da sutura. Tabela 6. Distribuio das freqncias dos pacientes de acordo com o resultado cirrgico e resultados clnicos ps-cirrgicos.
Varivel Aumento sseo cirrgico Categoria Satisfatrio Insatisfatrio Leve Moderada Intensa Sim No No Comunicao buco-sinusal Sim No Bom Regular Ruim n (%) 49 (87,5) 7 (12,5) 24 (42,9) 25 (44,6) 7 (12,5) 5 (8,9) 51 (91,1) 55 (98,2) 1 (1,8) 8 (14,3) 48 (85,7) 37 (66,1) 14 (25,0) 5 (8,9)
Presena de dor
Deiscncia de sutura Perda de enxerto Sangramento nasal
Aspecto de tecido mole na remoo de sutura
62
O grfico 1 mostra grande diferena percentual dos pacientes que no utilizam prtese e menor diferena dos que utilizam prtese fixa.
50 45 40 36 35 31 30 25 21 20 15 10 5 0 No usa Total mucossuportada Parcial removvel Com PRP Sem PRP Fixa 14 14 % 29 43
7 5 0 Parcial removvel+fixa
Grfico 1. Distribuio de porcentagens quanto presena de prtese entre as cirurgias com e sem utilizao de plasma rico em plaquetas ( PRP).
O grfico 2 mostra grande diferena percentual entre pacientes que no utilizam prtese e entre os que consideraram como boa a adaptao das suas prteses.
60
50 43 40
48
30
29
31
21 20 14 10 7 7
0 No usa Boa Com PRP Regular Sem PRP Mal adaptada
Grfico 2 . Distribuio de porcentagens quanto condio de adaptao das prteses.
63
O grfico 3 mostra mdia e mediana de 47 anos, tanto para os pacientes que utilizaram como os que no utilizaram plasma rico em plaquetas (PRP) nas cirurgias.
Grfico 3. Distribuio das faixas etrias em relao a utilizao ou no de plasma rico em plaquetas (PRP).
O grfico 4 mostra grande diferena absoluta dos resultados satisfatrios nas cirurgias com utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP) e sem utilizao de PRP.
40 40 35 30 25 20 15 10 2 5 0 Satisfatrio Insatisfatrio
9 5
Com PRP 40 2
Sem PRP 9 5
Grfico 4. Distribuio dos resultados cirrgicos, com ou sem utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP).
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O grfico 5 mostra diferenas percentuais quanto dor moderada e diferenas significantes quanto dor intensa.
% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Leve Moderada Intensa Com PRP 42.9 47.6 9.5 Sem PRP 42.9 35.7 21.4
Grfico 5. Distribuio dos resultados ps-operatrios imediato, quanto a presena de dor em relao ao enxerto.
O grfico 6 mostra significante diferena entre as cirurgias com utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP) e as sem utilizao do PRP, quanto presena de deiscncia de sutura.
40 35 30 25 20 1 5 1 0 5 0 com deiscncia sem deiscncia
Com PRP 2 40
Sem PRP 3 1 1
Grfico 6. Distribuio dos resultados ps-operatrios imediato, em relao deiscncia de sutura e tipo de enxerto com ou sem PRP.
65
O grfico 7 mostra significante diferena de ausncia de sangramento nasal nas cirurgias com utilizao de plasma rico em plaquetas (PRP) em comparao s cirurgias sem utilizao do PRP.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 com sangramento nasal sem sangramento nasal
Com PRP 5 37
Sem PRP 3 11
Grfico 7. Distribuio dos resultados ps-operatrios imediato em relao ao sangramento nasal e enxerto com ou sem PRP.
O grfico 8 mostra a significante diferena percentual dos resultados cirrgicos imediatos classificados como bom nas cirurgias com utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP) em relao s cirurgias sem utilizao do PRP.
% 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Bom Regular Ruim
Com PRP 78,6 16,7 4,8
Sem PRP 28,6 50,0 21,4
Grfico 8 . Distribuio dos resultados ps-operatrios em relao ao aspecto de tecido mole e enxerto com ou sem PRP.
66
O grfico 9 mostra uma distribuio uniforme entre os stios anatmicos nas cirurgias com utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP) enquanto nas cirurgias sem utilizao do PRP, houve predominncia significativa nas cirurgias bilaterais.
60
50
50
40 31 30 %
36 33 29
21 20
10
0 Posterior direito Posterior esquerdo Com PRP Sem PRP Posterior direito+posterior esquerdo
Grfico 9. Distribuio dos stios anatmicos em relao s reas operadas com ou sem PRP.
O grfico 10 mostra a predominncia da linha oblqua como rea doadora, tanto nas cirurgias com utilizao do plasma rico em plaquetas (PRP) quanto as que no se utilizou o PRP.
60 55 50 43 40 38 50
30
20
10
7 0 Crista ilaca Snfise mentual Com PRP Linha oblqua Sem PRP 0 tuber
Grfico 10. Distribuio das reas doadora em relao a utilizao ou no do PRP.
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O grfico 11 mostra significante diferena entre as cirurgias com utilizao do plasma rico em plaquetas em relao s que no se utilizou o PRP.
Grfico 11 . Distribuio dos tipos de enxerto em relao a utilizao ou no de PRP.
O grfico 12 mostra o tempo de evoluo da perda dental, com mdia de 11,4 anos e mediana de 11 anos.
Grfico 12. Distribuio de perda dental, em relao ao tempo de evoluo com ou sem PRP.
68
O grfico 13 mostra a distribuio da causa da perda dental, com predominncia da crie dental, tanto para os pacientes que utilizaram plasma rico em plaquetas como os que no utilizaram.
60 57 57
50
40
36
30
26
20 10 5 0 Crie dentria Doena periodontal 0 Trauma 0 Outros 2 Crie dentria+doena periodontal 7
10
Com PRP
Sem PRP
Grfico 13. Distribuio da causa da perda dental em relao utilizao ou no de PRP.
O grfico 14 mostra os tipos de imagenologia utilizados, com predominncia de radiografia panormica associada a tomografia linear.
100 91 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Radiografia panormica 7 14 2 0 Radiografia panormica+tomogr.linear % 86
Radiogra.panormica+tomo computad. Com PRP Sem PRP
Grfico 14. Distribuio dos tipos de radiografias utilizadas, em relao aos casos que utilizaram ou no PRP.
DISCUSSO
69
DISCUSSO
Segundo FERES Jr.16(2003) com a popularizao da utilizao do plasma rico em plaquetas nos procedimentos cirrgicos da implantodontia, notadamente nos enxertos sseos e mais especificamente nas cirurgias do seio maxilar, a necessidade de volume sseo adequado passou a ser de grande relevncia no preparo de pacientes, no s para permitir a insero de implantes, como tambm para posicion-los de maneira mais correta possvel, de maneira a permitir sua reabilitao prottica . O conhecimento dos processos de regenerao ssea e o desenvolvimento de tcnicas cirrgicas que apliquem esse conhecimento, visando possibilitar no s a reconstruo ssea necessria sob aquele ponto de vista, mas tambm favorecendo a sseointegrao, parece ser de importncia capital dentro do arsenal teraputico atual da implantodontia. Segundo JAHN34 (2002) fatores de crescimento desenvolvidos por Engenharia Gentica ainda so de custo proibitivos para uso clnico de rotina, enquanto o plasma rico em plaquetas (PRP) autlogo representa uma fonte relativamente econmica de vrios fatores de crescimento. Levando em considerao a importncia clnica atual do plasma rico em plaquetas, fizemos um estudo clnico retrospectivo e comparativo da sua utilizao na reparao cirrgica de elevao do soalho do seio maxilar, avaliando os resultados entre as cirurgias com utilizao ou no do plasma rico em plaquetas (PRP) e tambm os resultados clnicos ps-operatrios da elevao do soalho do seio maxilar com a utilizao ou no do plasma rico em plaquetas, discutindo seus resultados em relao literatura.
70
6.1
Dados demogrficos
A literatura pesquisada pouco cita em relao ao gnero no que se refere a predominncia, que no nosso estudo foi do gnero feminino, praticamente trs vezes maior que o masculino. O achado se deve, ao nosso ver, ao fato de que o horrio de atendimento do curso pesquisado matutino, o que limita o comparecimento de pacientes do gnero masculino. Alm disto, podemos observar que a queixa esttica associada ou no a funo foi predominante. sabido que em Odontologia, a queixa esttica conduz mais mulheres do que homens procura de tratamento adequado. Nossos dados so concordes com os obtidos na literatura a qual pouco se refere quanto a predominncia de gneros, restringindo-se a simples tabulao de dados. Quanto idade, tambm no encontramos na literatura pesquisada qualquer discusso relativa a tal, porm, os nossos achados, concordes com a faixa etria mdia obtida pelos diversos autores, foram semelhantes realidade dos consultrios particulares, onde a mdia de idade dos pacientes que procuram por cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar varia entre a 4 e 5 dcadas. O fato parece estar associado a maior perda ssea que se desenvolve a partir do avano da doena periodontal que freqente em pacientes nesta faixa etria. Esta maior perda ssea termina por impedir os procedimentos de colocao de implantes convencionais e obriga a reconstruo ssea do maxilar com vistas a posterior colocao de implantes. A anlise dos dados relativos etnia mostrou enorme predominncia de brancos, tambm semelhante ao que acontece nos consultrios particulares, o que diverge dos dados demogrficos publicados pelo IBGE (InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatstica) relativo ao censo de 2000, onde o Brasil no mais
71
considerado como um pas de grande maioria branca, com 53% de brancos e 47% de no brancos. Quanto profisso dos pacientes, a predominncia de aposentados e do lar explica-se pelas mesmas razes da maior presena de mulheres.O curso pesquisado desenvolve-se em horrio comercial matutino, o qual favorece uma maior afluncia de pacientes aposentados e do lar.
6.2
Dados clnicos e dentais
A queixa predominante a esttica associada a funo, fato que parece estar associado a perda dos elementos dentrios anteriores (esttica) e posteriores (funo mastigatria). Quando confrontados com a literatura encontramos pouca ou nenhuma meno ao estado dental destes pacientes. Acreditamos que o foco dos artigos relativos ao crescimento sseo em enxertos adicionados ou no de plasma rico em plaquetas parece ser mais limitado aos resultados do seu procedimento, ficando a etiologia e a patogenia das perdas dentrias sem discusso. Nossos resultados concluem que o uso de um questionrio padronizado ao paciente leva o mesmo a optar por estas duas alternativas (esttica e funo ou somente funo) mais compatveis com seu nvel de percepo da sade bucal. O tempo de evoluo da perda dental tambm est associado a faixa etria e ao nvel scio-econmico dos pacientes que procuram tratamento. O uso de prteses dentrias parciais ou totais normalmente a primeira opo possvel aos pacientes nesta faixa etria sendo que, tardiamente tcnicas mais avanadas so propostas aos mesmos.
72
A primeira expectativa dos pacientes que procuram pelos implantes osseointegrveis a de voltar a ter dentes fixos, semelhantes dentio natural, mesmo porque no se acostumam com o uso de prteses removveis. O fato que a maioria desses pacientes chega para a primeira consulta em estado avanado de reabsoro ssea, depois confirmado pelos exames imagenolgicos o que indica, principalmente nos desdentados posteriores da maxila, tcnicas cirrgicas de elevao do soalho do seio maxilar, no intuito de ganho sseo para posterior colocao de implantes osseointegrveis. Poucos se queixaram das prteses estarem m adaptadas ou consideram a adaptao regular sendo que a maioria mostrou-se satisfeita com a adaptao de suas prteses. Na verdade, os pacientes que usam prteses, sejam elas fixas ou removveis, esperam que os implantes dentais devolvam os dentes que foram perdidos, sejam por crie, sejam por doena periodontal ou at mesmo acidentes. Segundo, Mc GREGOR62 (1972) estudos epidemiolgicos sobre as causas de perdas dentrias, responsabilizam como causas mais prevalentes a doena periodontal, seguida de crie dental e por fim o trauma dental. Em nosso levantamento, segundo relato dos prprios pacientes, a crie foi a causa da perda dos seus dentes, sejam estas parciais ou totais. Isso talvez seja explicado pelo fato de serem estes pacientes, em sua maioria, de baixo poder aquisitivo e que, portanto, no tiveram acesso a tratamento para conservao da sade dental e periodontal.
73
6.3
Dados sobre a imagenologia utilizada
O tipo de imagem empregado para diagnstico e planejamento dos pacientes levantados coincide com a literatura, visto que as tomadas utilizadas so consideradas padro nestes casos. Sobre as radiografias panormicas com traado anatmico para planejamento de implantes ou enxertos sseos, so as mais utilizadas atualmente em implantodontia. Apresenta imagens de vrias estruturas anatmicas relativamente bem definidas, principalmente na mandbula, por ser este um osso nico, no havendo praticamente sobreposies de outras estruturas. No tero mdio da face, isto se torna crtico, uma vez que as "imagens fantasmas" so freqentes com a sobreposio de conchas nasais inferiores nos seios maxilares, dificultando a correta observao de detalhes das reas de incisivos, caninos e pr-molares superiores. Um outro fator a ser considerado so as distores encontradas nas imagens panormicas que se agravam nas regies mais posteriores. Da mesma forma que as radiografias periapicais, as radiografias panormicas pecam pelo fato de no darem qualquer tipo de informao respeito da espessura ssea disponvel, fato que limita o seu uso para planejamento para implantodontia. Talvez o seu uso at os dias atuais se deve ao fato de ser um exame de fcil interpretao por parte dos cirurgies-dentistas e pelo aspecto familiar, uma vez que a radiografia panormica utilizada como rotina desde os anos 70. De qualquer forma devemos ressaltar que a radiografia que apresenta os maiores graus de distoro nos sentido horizontal e vertical, sendo causa de erros durante os procedimentos cirrgicos. A radiografia panormica se presta perfeitamente ao controle ps-operatrio nos casos de mltiplos implantes ou controle de enxertos sseos extensos, dando-nos uma idia aproximada do estado do tecido sseo.
74
Nossos resultados mostraram que foi predominante a utilizao de radiografias panormicas e tomografias lineares quanto ao tipo de imagem solicitadas aos pacientes. Devemos enfatizar que as tomografias so os exames de eleio para o planejamento radiogrfico em implantodontia, pelo fato de ser o nico meio de observao das espessuras sseas disponveis durante a seleo do tamanho e tipo de implante a ser colocado ou mesmo no planejamento de enxertos sseos. A sua utilizao vem crescendo ao longo da ltima dcada, uma vez que sabe-se que o exame radiogrfico um documento odonto-legal, que apresenta os resultados por meio desta evidncia. Segundo THYNDAL e BROOKS101 (2000) somente poder ser indicada tomografia computadorizada em casos de extensa reabilitao bucal (7 ou mais implantes) em funo da reduo do tempo de exame, porm chamam a ateno para o fato de que as doses de radiao envolvidas so extremamente maiores do que nas tomografias lineares. Um exemplo a glndula hipfise que recebe no exame com tomografia computadorizada aproximadamente 80 vezes mais radiao do que no exame com tomografia linear. Levando-se em conta este fato, conclumos que o exame ideal para planejamento em implantodontia a tomografia linear, na maioria dos casos encontrados no dia-a dia do consultrio, onde so reabilitados pequenos espaos protticos (at 6 implantes). Do ponto de vista biolgico a mais indicada visando reduzir os riscos de radiao nos tecidos vivos, e do ponto de vista econmico o exame mais acessvel para a maioria da populao que necessita deste tipo de exame para planejamento para diagnstico e prognstico.
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Em relao ao sitio anatmico bucal operado, prevaleceram aqueles que tiveram os soalhos dos seios maxilares bilaterais elevados, pelo fato de que a maioria dos pacientes eram portadores de prtese totais mucossuportadas, no usavam qualquer tipo de prtese ou eram desdentados posteriores bilaterais. Houve equilbrio no nmero de pacientes que se submeteram a cirurgia de elevao do soalho do seio maxilar direito ou esquerdo. Estes achados foram concordes com a literatura pesquisada por ROSENBERG e TOROSIAN 80 (2000) e RODRIGUEZ 79 (2003)
6.4
Dados da qualidade de vida
Embora o tabaco no seja contra-indicao absoluta para as cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar, d-se preferncia para os que no consomem tabaco, motivo pelo qual poucos pacientes tabagistas foram elegveis para esse tipo de tratamento. Nesta casustica, a maioria dos pacientes no relatou ser tabagista, enquanto que entre os que assim se declararam, a mdia do nmero de cigarros dia foi baixa (+). Apenas um pequeno nmero de pacientes declarou ser tabagista inveterado (++), sendo que, para esses pacientes foi solicitado a suspenso do consumo de tabaco pelo menos uma semana antes e uma semana depois do ato cirrgico. Esses dados so bastante semelhantes aos que encontramos na literatura visto que, em outros centros internacionais o consumo de tabaco exclui os pacientes deste tipo de tratamento. O mesmo podemos afirmar em relao ao etilismo da mesma forma como discutimos no pargrafo anterior, embora o etilismo no seja contra-indicao absoluta para cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar, indicamos para os que no utilizam
76
bebidas alcolicas ou o fazem de maneira controlada, uma vez que sabido que tanto tabaco como bebidas alcolicas so imunossupressoras e aumentam o risco de insucesso nas cirurgias de enxertos sseos ou mesmo de colocao de implantes dentais.
6.5 Dados da rea doadora
A escolha da rea doadora sem dvida uma deciso que envolve diversas variveis, normalmente recaindo sobre as reas doadoras intrabucais notadamente quando a quantidade de osso necessria no muito volumosa. Esta escolha se deve tambm a maior afinidade dos profissionais da Odontologia com a cavidade bucal. A seleo de reas doadoras intrabucais permite ainda uma cirurgia ambulatorial que mais bem aceita pelo paciente. A literatura concorde com nossos achados sendo que a maioria dos autores consultados elegeu reas doadoras intrabucais como fonte de obteno de osso autgeno ANITUA3(2000); SCARSO87(2001) e BEZERRA8 (2002). Em nossa casustica, houve predominncia da linha oblqua como rea doadora, seguida da snfise mentual. Sempre que possvel, elegem-se reas intrabucais para remoo de enxertos sseos para elevao do soalho do seio maxilar. Eleger locais doadores nem sempre tarefa simples, porque correlacionar fatores como sade geral, quantidade ssea requerida e morfologia do defeito, dentre outros, muitas vezes gera erros importantes de planejamento cirrgico-prottico, sendo freqente o dimensionamento incorreto da capacidade real de doao do stio selecionado. Os stios intrabucais, por fornecerem uma quantidade ssea menor que as reas extrabucais, comumente so subestimados. Entretanto, quando adequadamente
77
explorados, solucionam a grande maioria dos casos e mostram vantagens, tais como menor morbidade, proximidade entre stio doador e receptor, acesso cirrgico familiar ao cirurgio-dentista, menor custo operatrio, similaridade embriolgica e ausncia de cicatriz. A snfise mentual tem a preferncia de boa parte dos profissionais porque possui um acesso vestibular facilitado, que permite a coleta de enxertos em blocos cortico-medulares , e a boa qualidade ssea encontrada normalmente nesta rea, porm, as seqelas ps-operatrias, notadamente as bridas cicatriciais, tanto pelo aspecto esttico como funcional, tem levado a uma tendncia de mudana de escolha da rea doadora intrabucal para a linha oblqua por causa do melhor ps-operatrio no que tange a dor, edema, deiscncia de sutura e ausncia de bridas cicatriciais, alm de oferecer a possibilidade de remoo de maior quantidade de tecido sseo para enxertos. A regio revestida por uma camada espessa de tecido sseo cortical homogneo, denso e de estrutura trabecular organizada. Esta caracterstica se reflete, no ato cirrgico, em maior dureza tecidual e alta resistncia osteotomia. Do ponto de vista clnico, esta dureza maior pode parecer um transtorno transcirrgico no entanto, deve ser entendida como uma das vantagens desse tipo de osso, pois o tecido mais denso propicia maior contato na interface osseointegrada e maior estabilidade primria do implante, pela alta resistncia ao rosqueamento. A localizao anatmica mais posterior cria dificuldades de iluminao e acesso visual, que podem ser contornadas com boa promoo de campo, fonte de luz adequada e vivncia clnica. Sobre o tuber da maxila como fonte doadora, sua utilizao restringe-se obteno de enxertos com propores limitadas, em geral particulados, para situaes como pequenas fenestraes sseas, exposio de uma ou duas roscas do implante no
78
ato da sua colocao, preenchimento de alvolos frescos, complementao de enxertos no seio maxilar e pequenos aumentos de rebordo alveolar. O tecido sseo bastante delgado, de baixa densidade e com boa vascularizao, devido presena de tecido gorduroso e passagem de pequenos vasos e nervos (MADEIRA53 1989). A regio apresenta acesso cirrgico dificultado devido a sua localizao mais posterior, especialmente naqueles indivduos com limitao de abertura bucal. A crista ilaca indicada apenas para os casos de grandes reabsores sseas e elevaes bilaterais do soalho do seio maxilar conjugadas com enxertos na rea anterior da maxila, requerendo assim, maiores quantidades de tecido sseo, alm da necessidade do auxlio de um mdico para remoo de tecido sseo extrabucal e internao hospitalar.
6.6
Dados sobre complicaes cirrgicas
Uma das complicaes mais presentes na cirurgia bucal a deiscncia de suturas. O fato est relacionado com a distensibilidade da mucosa bucal, associada a uma maior facilidade de trauma ps-operatrio nesta cavidade.Em nossos resultados a deiscncia de sutura foi observada em apenas cinco pacientes. Este baixo ndice de deiscncias est para ns associado com a tcnica cirrgica empregada que prev uma sutura contnua ancorada associada a pontos isolados do tipo Blair-Donatte o que reduz a possibilidade de deiscncias.
79
O sucesso da terapia utilizando enxertos sseos est intimamente relacionado proteo e revascularizao do tecido transplantado e dependente do endsteo e peristeo da rea receptora. O desenvolvimento de retalho de espessura total de extenso e mobilidade adequadas facilitar o fechamento coaptativo das bordas da ferida, livre de tenses que poderiam levar deiscncia de sutura e comprometimento parcial ou total do tratamento. A tcnica de fechamento utilizando sutura contnua, ancorada, associada a pontos isolados do tipo Blair-Donatte, tem demonstrado ser segura nos procedimentos reconstrutivos sseos, adequando-se ao propsito de evitar complicaes da terapia regenerativa. Nos casos em que haja exposio do enxerto ao meio bucal por deiscncias de sutura ou fenestraes, o cirurgio dever intervir de maneira imediata e efetiva para assegurar perodo cicatricial livre de infeces por bactrias intrabucais. Usualmente, torna-se necessrio deslocamento de retalho pediculado extenso para nova sutura na regio operada, levando em considerao que a rea exposta ao meio bucal dever ser osteotomizada para remoo de camada superficial contaminada e irrigada com soro fisiolgico seguido de antibitico tpico (tetraciclina 500 mg diluda em 10 ml de soro fisiolgico 0,9 %) antes que os tecidos sejam reposicionados. O ajuste anatmico das margens do enxerto dever eliminar bordas cortantes ou pontiagudas, que poderiam facilitar o desenvolvimento desse tipo de intercorrncia trans-operatria. Outra complicao freqente nas cirurgias que envolvem a mucosa do seio
80
maxilar o sangramento nasal. A compilao de nossos dados mostrou apenas oito pacientes que relataram ter observado sangramento nasal ps-operatrio. Este sangramento foi significativamente menos presente nos pacientes tratados com a adio de plasma rico em plaquetas ao enxerto antral em relao aos pacientes cujos enxertos no foram adicionados. No nosso entender, a utilizao do plasma rico em plaquetas nestes casos foi positiva, pois a reao de coagulao promovida para a obteno do gel desencadeia, quando em contato com a mucosa lacerada, uma natural hemostasia o que termina por minimizar os problemas hemorrgicos. Tais efeitos foram tambm descritos por LYNCH et al.,48 (1989) acrescidos de uma maior quimiotaxia para moncitos e fibroblastos.
6.7
Dados do resultado clnico ps-operatrio
Resultados satisfatrios sobre a reparao dos tecidos moles na rea operada foram por ns observados na maioria dos pacientes levantados. Tais efeitos foram representados por uma melhor adeso do retalho reposicionado, menor edema e manuteno das suturas na rea. Em se tratando do aspecto dos tecidos moles no ato da remoo das suturas, a maioria foi classificada como bom, resultados que se mostraram semelhantes aos encontrados por GIL et al.,24( 2002) e TISCHLER100 ( 2002) e MAZOR et al.,60 ( 2004). Este achado est relacionado s propriedades inerentes aos fatores de crescimento
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envolvidos no reparo dos tecidos moles tais como uma maior afinidade aos fatores mitognicos como o PDGF, fundamentais para a proliferao das clulas envolvidas no processo. Esta nossa afirmao baseia-se nos achados de PIERCE et al.,71 (1995) que relataram pouca expresso fenotpica do PDGF em pele normal e em lceras no cicatrizantes, todavia em feridas agudas cirrgicas e em feridas crnicas tratadas com PDGF-BB foram encontrados nveis acentuados de PDGF-AA em capilares e fibroblastos. Estes receptores presentes na pele normal e no tecido de granulao, foram considerados como base molecular para o tratamento de feridas com PDGF.
6.8
Dados referentes dor
A dor mostrou uma pequena variao nos grupos com ou sem PRP adicionado (inclusive com o mesmo percentual para a dor de intensidade leve) fato este que relacionamos ao porte da cirurgia e ao controle medicamentoso da dor utilizado como protocolo no tratamento dos pacientes. Em relao os dados bibliogrficos, nossos resultados foram concordes com MARX et al.,54 ( 1998), TISCHLER100 ( 2002) e WILTFANG et al.109 ( 2004), que afirmaram ser a dor leve ou moderada relatada pela maioria dos pacientes por eles operados.
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6.9
Dados referentes ao plasma rico em plaquetas
A aplicao do PRP em conjunto com procedimentos de enxertos sseos tem sido ampliada e discutida, com progresso. A finalidade da aplicao do PRP nessas situaes , exatamente, acelerar o processo reparativo atravs dos fatores de crescimento, que so liberados em perodos cclicos e estimulam a sucesso de eventos celulares necessrios. A concentrao de todos os fatores de crescimento do PRP, principalmente PDGF, TGF- e IGF, otimizam as atividades celulares de mitognese, angiognese e quimiotaxia, favorecendo a ocorrncia do processo de regenerao. Desta forma, pode-se perceber que a pluralidade das aes celulares do PRP habilita-o para ser empregado em diversas situaes clnicas tais como, elevao do soalho do seio maxilar, enxerto para crescimento de altura e espessura sseas, fenestraes e deiscncias. Essa modalidade de engenharia tecidual oferece aos cirurgies a capacidade de modular processos regenerativos sseos, possibilitando osteognese mais rpida e de melhor qualidade, que repercute clinicamente em funo antecipada e na instalao mais breve dos implantes dentais, alm de ser um composto biologicamente seguro, pois totalmente orgnico, no imunurreativo e desprovido de morbidade elevada (BEZERRA e LENHARO7 2002).
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6.10
Diferena de utilizao do plasma rico em plaquetas
Quando analisamos os resultados obtidos em nosso levantamento referentes s cirurgias onde se utilizou o PRP em adio ao enxerto sseo e os comparamos aos obtidos nos pronturios de paciente onde o PRP no foi adicionado notvel a diferena positiva em favor da adio do PRP. A anlise dos resultados obtidos nos pacientes de nossa casustica demonstrou que houve aumento sseo, tanto em altura como espessura para a maioria dos casos operados. Estes resultados, considerados em nossa casustica como bons, foram obtidos na maioria dos pacientes tratados com PRP em adio ao enxerto sseo. No grupo tratado somente com enxerto sseo, o crescimento considerado bom foi obtido na minoria dos pacientes tratados. Estes resultados foram semelhantes aos relatados por FROUM et al.,19 (2002) que avaliaram a formao ssea em trs pacientes que se submeteram a cirurgias bilaterais de elevao do soalho do seio maxilar, com associao de osso inorgnico bovino (BIOSS) e plasma rico em plaquetas (PRP) de um lado e apenas osso inorgnico bovino (BIOSS) do lado controle, com colocao dos implantes de 7 a 11 meses aps os enxertos. Apesar da maioria dos autores levantados na literatura ser concorde quanto aos benefcios da adio do Plasma Rico em Plaquetas nos processos de reparao ssea, encontramos em nossa reviso opinies discordantes. Desta forma, SNCHEZ et al.,85 (2003) em uma reviso de literatura sobre evidncias que suportem a utilizao do plasma rico em plaquetas em combinao com enxertos sseos concluram que pequenos nmeros de estudos sugerem benefcios quando o plasma rico em plaquetas (PRP) associado a enxertos sseos e que maiores estudos
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controlados so necessrios para determinar a eficcia da tcnica. Como podemos observar, apesar de considerarem ainda carente a literatura sobre o tema, os autores concordam ao menos com a afirmao de que o PRP possui um efeito positivo quando adicionado aos enxertos sseos em geral. CHOI et al.,14 (2004) avaliaram os efeitos do plasma rico em plaquetas (PRP) na regenerao ssea de enxertos sseos autgenos em ces, aps extraes dos pr-molares mandibulares bilaterais. Em seus achados sugeriram que a adio de PRP no favorece um ganho sseo nos enxertos autgenos. O processamento bioqumico do PRP por dupla centrifugao permite a concentrao de grande nmero de plaquetas, com seus fatores de crescimento, em mnimos volumes de plasma. Acredita-se que essa acentuada concentrao plaquetria seja capaz de ampliar a ao dos fatores de crescimento liberados dos grnulos plaquetrios, quando da fragmentao dessas clulas mesenquimais indiferenciadas de forma mais completa do que normalmente ocorreria no enxerto e na rea de coagulao. O reparo sseo que j ocorria naturalmente passar, com o PRP, a ter um acrscimo qualitativo e quantitativo em tempo menor. Em funo disso, os estudos e experincias com PRP adicionado ao enxerto tem apresentado prematura consolidao e mineralizao do enxerto na metade do tempo, com 15 a 30% de ganho efetivo na densidade do osso trabecular MARX e GARG 561999. A utilizao do plasma rico em plaquetas, tanto nas cirurgias de elevao do soalho do seio maxilar como em outros tipos de enxertos sseos , exatamente, acelerar o processo cicatricial por meio de fatores de crescimento, que estimulam a sucesso de eventos celulares necessrios ( liberao de fatores de crescimento). Ou seja, a concentrao de todos os fatores de crescimento do PRP, principalmente
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PDGF, TGF- e IGF, otimizam as atividades celulares de mitognese (aumento da populao de clulas, principalmente das clulas de reparao) angiognese (mitose endotelial, dentro de capilares em funo) e atividade de macrfagos (debridamento do local da ferida e inicio da fase proliferativa) ANITUA2 (1999) favorecendo o processo de cicatrizao. Desta forma, pode-se perceber que a pluralidade das aes celulares do PRP habilita-o para ser empregado em diversas situaes clnicas, como: elevao do soalho do seio maxilar, enxerto para ganho sseo em altura ou espessura (particulado ou em bloco) fenestraes e deiscncias.
CONCLUSES
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CONCLUSES
Com base nos dados analisados, para a amostra e metodologia empregadas, permite inferir as seguintes consideraes conclusivas:
1. Entre os resultados da cirurgia realizados o PRP adicionado aos enxertos autgenos para elevao do soalho do seio maxilar, aumenta o ndice percentual de ganho sseo;
2. Entre os resultados clnicos, a adio de PRP aos enxertos sseos pode reduzir os sintomas clnicos de dor, sangramento nasal e melhora o aspecto dos tecidos moles no ps-operatrio;
3. O PRP uma fonte autgena e biologicamente segura, que elimina a possibilidade do risco de reaes imunognicas ao organismo .
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Wiltfang J; Schlegel KA; Mosgau SS.; Nkenke E; Zimmermann R; Kessler P; Sinus floor augmentation with - tricalciumphosphate (-TCP): does platelet-rich plasma promote its Osseous integration and degradation? Clin Oral Implants Res 2003,14:213-18. Wiltfang J; Kloss FR; Nkenke E; Mosgau SS; Zimmermann R; Schlegel KA Effects of platelet-rich plasma on bone healing in combination with \ autogenous bone and bone substitutes in critical-size defects - An aninal experiment- Clin Oral Implants Res 2004;15:187-93.
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FONTES CONSULTADAS
FONTES CONSULTADAS
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Tese Jorge - Parte 2

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Estudo clnico da utilizao do plasma rico em plaquetas na reparao cirrgica de elevao do soalho do seio maxilar

responsveis pela regenerao de tecidos e sua aplicao a uma concentrao

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Plasma rico em plaquetas - PRP

Protocolos de obteno do plasma rico em plaquetas - PRP

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U/L U/L mg/dl

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Deiscncia de sutura Perda de enxerto Sangramento nasal

Aspecto de tecido mole na remoo de sutura

0 No usa Boa Com PRP Regular Sem PRP Mal adaptada

Grfico 2 . Distribuio de porcentagens quanto condio de adaptao das prteses.

40 35 30 25 20 1 5 1 0 5 0 com deiscncia sem deiscncia

40 35 30 25 20 15 10 5 0 com sangramento nasal sem sangramento nasal

Com PRP 78,6 16,7 4,8

Sem PRP 28,6 50,0 21,4

Grfico 10. Distribuio das reas doadora em relao a utilizao ou no do PRP.

Grfico 11 . Distribuio dos tipos de enxerto em relao a utilizao ou no de PRP.

20 10 5 0 Crie dentria Doena periodontal 0 Trauma 0 Outros 2 Crie dentria+doena periodontal 7

Grfico 13. Distribuio da causa da perda dental em relao utilizao ou no de PRP.

Radiogra.panormica+tomo computad. Com PRP Sem PRP

Dados clnicos e dentais

Dados sobre a imagenologia utilizada

Dados da qualidade de vida

6.5 Dados da rea doadora

Dados sobre complicaes cirrgicas

Dados do resultado clnico ps-operatrio

Dados referentes dor

Dados referentes ao plasma rico em plaquetas

Diferena de utilizao do plasma rico em plaquetas

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