Colegio Francesco Faá di Bruno FICHA MÉDICA

● Este examen de aptitud es OBLIGATORIO

● Estará a cargo del médico designado por la familia
● Sólo se utilizará este formulario. NO SE ACEPTARÀ OTRA FICHA o CONSTANCIA.
● Debe ser presentado en la fecha establecida
● El médico llenará todos los casilleros o colocará “S/P” cuando no exista novedad
● Exámenes odontológicos y oftalmológicos, podrán ser realizados por el médico
● Deben figurar claramente los DATOS PROFESIONALES
● La revisación médica es aplicada por R.M. del 2/4/1980 bajo exigencia de la Dirección
Nacional de Educación Física del M.E.

LA PRESENTE FICHA DEBE SER ENTREGADA ANTES DEL 20/03/2009 INDEFECTIBLEMENTE

CASO CONTRARIO, NO PODRÁ REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA, COMPUTÁNDOSELE
LAS AUSENCIAS CORRESPONDIENTES

DATOS FILIATORIOS
APELLIDO DEL ALUMNO NOMBRE
Nombre del Padre, Tutor o
encargado
TELÉFONOS (Incluir
Domicilio celulares si es
posible)
En caso de emergencia, avisar a

Domicilio TELÉFONO

Nº Afiliado del
Obra Social/Prepaga del alumno
alumno

Grupo Sanguíneo Factor

El médico llenará todos los casilleros o
A COMPLETAR POR EL MÉDICO colocará “S/P” cuando no exista
novedad
PESO TALLA

PERÍMETRO
ELASTICIDAD
TORÁCICO

BIOTIPO ESPIROMETRÍA

ESTADO DE NUTRICIÓN PANÍCULO ADIPOSO

DESARROLLO MUSCULAR DESARROLLO ÓSEO

APARATO
ECG
CIRCULATORIO
PRUEBA DE
RECUPERACIÓN CARDÍACA
ESFUERZO
RECUPERACIÓN
APARATO RESPIRATORIO
TENSIÓN ARTERIAL
COLUMNA
ESQUELETO
VERTEBRAL
APARATO DIGESTIVO
APARATO LOCOMOTOR
y ANEXOS
INTERVENCIONES
UROGENITAL y ENDOCRINO
QUIRÚRGICAS

HERNIAS PSIQUISIMO

EXAMEN
SISTEMA NERVIOSO
ODONTÓLOGICO

EXAMEN OFTALMOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedades padecidas hasta

Enfermedades que
la fecha
padece o a la que
(Redondee la respuesta
es propenso
correcta)
Sarampión SI - NO Asma SI - NO
Hepatitis (tipo) SI - NO Bronquitis SI - NO
Paperas SI - NO Resfrío SI - NO
Poliomielitis SI - NO Afecciones del oído SI - NO
SI – NO Afecciones de la
Tos convulsa nariz
SI - NO
SI - NO Afecciones de los
Varicela ojos
SI - NO
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Escarlatina SI - NO Convulsiones SI - NO
5ta. Eruptiva SI - NO Sonambulismo SI - NO
Rubéola SI - NO Desmayos SI - NO
Epilepsia SI - NO Constipación SI - NO
Problemas de
Sinusitis SI - NO coagulación
SI - NO
Cardiopatías SI - NO Diabetes SI - NO
Problemas Neurológicos SI - NO Celíaco SI - NO
Meningitis SI - NO
Otras (indique) Otras (indique)

ANTECEDENTES
ES ALÉRGICO A: TRAUMATOLÓGI
COS
Comidas SI - NO Esguinces SI - NO
Medicamentos SI - NO Fracturas SI - NO
Antibióticos SI - NO Otros:
Picaduras de Insectos SI - NO
Polvo, polen SI - NO
Plumas SI - NO
Otros: / / Otras:

¿Está tomando algún

medicamento?¿Cuál?

¿Sigue algún
tratamiento?¿Cuál?
¿Tiene problemas de
quemaduras por exposición al
sol? SI - NO
¿Sigue algún régimen
alimenticio (prescripto por un
médico)?¿Cuál?

VACUNAS O SUEROS INTERVENCIONES

RECIBIDOS (Última fecha) QUIRÚRGICAS
Antitetánica / / Apendicitis SI - NO
Antidiftérica / / Amigdalitis SI - NO
Antivariólica / / Hernia SI - NO
Antipoliomielítica / / Otras:
Antituberculosa / /

APTO FÍSICO
Certifico haber examinado al/la alumno/a __________________________, DNI ___________
quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica y
actividades gimnásticas y deportivas acordes a su edad.
Para ser presentado ante las autoridades del Colegio Francesco Faá di Bruno (A-
260).

Buenos Aires, ____ de _____________ 2008.

Firma del profesional Sello aclaratorio y Nº de matrícula.

COBERTURA SANITARIA
En caso de tener que trasladar al alumno a un centro asistencial
¿A qué lugar se lo traslada? (Nombre del lugar y Dirección).
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AUTORIZACIÓN
Por medio de la presente, autorizo a que mi hijo/a __________________________ reciba atención
médica o sea trasladado a un centro asistencial en caso de emergencia.

Lugar y fecha: Buenos Aires, __ de ______________ de 2008

Firma y aclaración del padre/madre/tutor/encargado: ________________________

Nº de documento: ____________________

TELÉFONOS ALTERNATIVOS PARA CASOS DE EMERGENCIA

Indique a quienes se debe avisar en caso de emergencia, si no es posible encontrar
a los familiares del alumno.

NOMBRE y APELLIDO TELÉFONOS

Si el alumno no se encontrara apto para realizar actividades

físicas o sufriera algún impedimento o condición especial, deberá
acompañar a la presente breve informe médico que dé cuenta de
esta circunstancia.