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Ander Retolaza Balsategui La psicopatologa insustancial en la era del DSM IV y la CIE-10 Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, vol. XXII, nm. 82, junio, 2002, pp. 67-73, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265019671006

Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, ISSN (Versin impresa): 0211-5735 aen@aen.es Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Espaa

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Ander Retolaza Balsategui*

La psicopatologa insustancial en la era del DSM IV y la CIE-10


RESUMEN: Se comentan las propuestas de un artculo de reciente aparicin en esta revista, que critica algunas concepciones de la psicopatologa encaminadas a postular a sta como base cientfica para las prcticas profesionales de psiquiatras y psiclogos. Se expone el concepto de prctica profesional en relacin con el contexto social y tecnolgico en el que sta se desarrolla, ejemplificndolo en la situacin actual con respecto a los manuales psicopatolgicos DSM-IV y CIE-10. PALABRAS CLAVE: Psicopatologa, Prctica profesional, Actitud tica, Evolucin tcnica. ABSTRACT: We write about the proposals of an article published in this journal recently. This paper critics the idea of a psychopatology designed as scientific basis for professional practices of psychiatrists and psychologists. We develop the concept of professional practice relationed with the social and technological context where it is. We exemplify it describing the present situation about the DSM-IV and ICD-10 psychopatological manuals. KEY WORDS: Psichopatology, Professional practice, Ethical attitude, Technical evolution.

En el nmero de la revista de la AEN correspondiente al perodo OctubreDiciembre de 2001, en la seccin Debates, se publica un artculo del Dr Fernndez Liria titulado De las psicopatologas crticas a la crtica de la psicopatologa (1). En el mismo, y a propsito de una posible crtica general a la psicopatologa, el mencionado Dr. abunda en una lnea de pensamiento que, de diversas formas, viene sosteniendo desde hace tiempo (2). Si no entiendo mal, lo esencial de su argumentacin se apoyara en la hiptesis de que en el sntoma psiquitrico (o psicolgico) no hay nada de sustancial y que la crtica a la psicopatologa que en esta concepcin subyace nos debera llevar a un cambio de objeto de inters epistemolgico. Lo que ahora habra que mostrar es, no aquella sustancia (qumica o psicolgica, por ejemplo) que est detrs del sntoma (vale decir sndrome o enfermedad) y que sera causa del mismo, sino el proceso por el que se produce la aparente sustanciacin del sntoma al servicio de una organizacin social de las relaciones de ayuda (1). Subrayo lo de aparente, porque bajo la connotacin de espejismo o engao que el adjetivo trasluce, parece asomar la ominosa sospecha, de que tras aqul podra no haber nada, o por lo menos nada sustantivo.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n. 82, pp. 67-73

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Frente a cualquier posible psicopatologa crtica (3,4,5,6,7), encaminada a sostener la vigencia de sta como ciencia (sea manteniendo propuestas descriptivas, cognitivas o hermenuticas (8,9), la crtica de la psicopatologa (de cualquier psicopatologa) sostendra que no hay en la naturaleza sntomas o enfermedades esperando a ser descubiertas por psicopatlogos (1). La sustancia de la enfermedad mental se nos escapa, quiz porque no existe o, tal vez, porque la buscamos en un lugar inapropiado. Lo que se nos propone es que los sntomas y las enfermedades son constructos (1) y que la distincin entre distintas enfermedades adquiere sentido en la medida que sirve para poner en marcha distintos procedimientos y para hacer predicciones sobre cules sern los resultados obtenidos con stos (1). Es decir, lo que existira, ms que diversas entidades nosolgicas muy bien definidas, es una serie de prcticas (diagnsticas, teraputicas, de construccin terica o reclamadas por la sociedad) de las que hay que dar cuenta y en torno a las que hay que organizar no slo el despliegue de nuestros servicios, sino tambin la articulacin de nuestro pensamiento psiquitrico, si queremos mantener la posibilidad de hacer de l, alguna vez, algo asimilable a una ciencia. Si lo anterior es cierto, entonces el sntoma, la enfermedad es tambin funcin del proceso de intervencin. Las psicopatologas tal y como las conocemos, ocultan este hecho importante como ocultan que es un contexto cultural el que le otorga a los fenmenos el carcter de morbosos (1). La crtica a la psicopatologa heredada es, pues, radical ya que, tras ms de cien aos de historia (3), y lejos de haber conseguido delimitar un territorio epistemolgico propio, con lo que nos encontramos (como algunas veces se ha dicho) es con un continuo vaivn de ensanchamiento o reduccin, discusin y redefinicin de este espacio mismo, donde entran y salen entidades, conceptos y clasificaciones en funcin, no de nada esencial, sino de nuevos instrumentos de intervencin o nuevos consensos sociales. Lo radical de la crtica que propone el Dr. Fernndez Liria, consiste en no escandalizarse demasiado por este hecho o por la muestra de debilidad que supone respecto al ncleo duro de una posible ciencia psicopatolgica. Probablemente es ms sensato que consideremos que esto es la naturaleza misma de la disciplina (1). As, pues, nada ms que humo y paja. Slo hay prcticas sociales, no hay psicopatologa sustantiva. Esta, como mucho, podra aspirar a ser adjetiva, esto es, a vivir sin nombre propio o de una forma insustancial. Tengo que reconocer que, desde hace aos, esta crtica me atrae, como slo pueden atraer las aventuras peligrosas : de una manera fatal. Veo en ella el punto de partida para construir, desde una posicin coherente, una teora (o teoras) sobre el objeto psquico (cualquier cosa que esto sea) lo ms cientfica posible, a partir de nuestras prcticas profesionales (sean stas tericas, clnicas, organizativas, etc), de su contexto, de sus avatares, de sus cambios (10). Esto an no se ha intentado seriamente en ninguna parte y se me impone como esencial a fin encontrar una articulacin entre aquello que (realmente) hacemos y sus fundamentos epistemolgicos. Por otro lado, parece una exageracin tirar por la borda, sin ms, el cmulo de observaciones, preguntas, hiptesis, teoras, tratados y propuestas con los que la psicopatologa clsica nos acerca a un -hoy ms

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imprescindible que nunca- ejercicio crtico del saber y las habilidades profesionales en psiquiatra (8,9). Espero que mi amigo el Dr. Fernndez Liria, no proponga todava la abolicin de la psicopatologa (clsica o moderna) y que -como a m me gustara- le demos a sta an tiempo para intentar resolver sus problemas metodolgicos y encontrar alguna sustancia a la que agarrarse. A fin de cuentas, su posible objeto epistemolgico, tampoco se ha demostrado como una completa y vana ilusin. Y todava demasiadas cosas parecen depender del mantenimiento de esta estrategia de conocimiento. Sin embargo, a l y a m, parecen preocuparnos otras direcciones del pensamiento y a ello nos aplicamos. Entonces sigamos con la crtica, en la espera de que no se molesten, ni se revuelvan demasiado nuestros queridos psicopatlogos. La verdad es que las sucesivas ediciones del DSM, sobre todo a partir de la tercera, as como las correspondientes de la CIE, han venido a traer ms concordia que discordia entre las huestes psiquitricas y, tambin, entre stas y los otros, sean stos usuarios, resto de profesionales de la sanidad, administradores, laboratorios o editores de revistas de prestigio. Para empezar yo dira que, ms que clasificaciones atericas (que lo son), lo son por multitericas hasta la exasperacin. Se trata de los nicos consensos posibles que se pueden hacer en el estado actual (algo catico) de nuestro conocimiento. Y si no de los nicos (puede haber revisiones a fondo de los actuales manuales o maneras distintas de clasificar) s de la nica forma posible de hacerlo hoy : esto es, mediante el consenso. Dicho sea de paso, el consenso es la manera menos cientfica, entre las catalogadas como cientficas, de desarrollar una disciplina. Pero se trata, primero, de huir de la algaraba y, luego, si se puede, de alcanzar la ciencia. Adems, y a pesar de todo, los actuales DSM y CIE no dejan de ser el lugar donde ha venido a depositarse lo ms prctico y aprovechable (lo ms disponible) de nuestro conocimiento psicopatolgico. Tierra de aluvin, tributaria de nutrientes de ro arriba, sometida a prdidas, erosiones, meandros y corrientes, pero despus de todo- tierra de depsito. Se trata ya lo sabemos- de un mnimo comn, que slo satisface a unos pocos formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatologa de recetario diagnstico entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observacin y obturar la crtica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata tambin, nada menos, que de un mnimo comn. Porque, respndanme con sinceridad Qu haba antes? Adelantar mi respuesta : psicopatologas (en plural), escuelas, psiquiatras nacionales, etc Buenas all donde haba buenos maestros o tradiciones, malas o peores all donde slo haba imitaciones o imposturas y nulas en la mayora de los lugares, pases, hospitales (habr que recordar los manicomios?, habr que recordar las prcticas entonces usuales y sus fundamentos, tan contemporneos de la psicopatologa clsica?). Ya s que algo de eso puede pasar, y de hecho pasa tambin ahora, pero hoy en da y porque existe ese mnimo comn y porque es pblico y obligatorio- se puede realizar la denuncia y establecer una estrategia de cambio, quiz mnima, pero para todos, en todos los lugares, en todos los pases.

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Por qu un consenso? Por qu precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones fehacientes (de carcter etiopatognico, por ejemplo) haba que frenar el disenso, por cuestiones prcticas e intereses compartidos, y no exista otro mtodo mejor. Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalizacin y hay que atender, de la mejor manera posible, al mayor nmero de personas. Adems hay que hacerlo tambin fuera de los hospitales psiquitricos y por motivos de demanda nuevos aadidos a los viejos. Todo esto exiga un acuerdo bsico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnstico (que se supone debe de inspirar a aqullas). Desde el final de la Segunda Guerra Mundial, no slo han aparecido tecnologas nuevas (psicofrmacos, psicoterapias), no slo se ha desarrollado la industria multinacional de la farmacia, que ha ejercido sus presiones sobre los profesionales de la psiquiatra y generado grandes conflictos de inters. Tambin se han producido: 1) la universalizacin de la asistencia sanitaria (incluyendo la psiquitrica en los pases desarrollados) a cargo de los poderes pblicos y como elemento de cohesin social; 2) un cierto avance en los derechos de las personas, empezando por el de disponer de su propia vida (incluso frente al criterio de su mdico); 3) la aceptacin generalizada de la necesidad de una mnima evidencia cientfica como sustento primordial de las prcticas profesionales en el campo mdico; 4) la racionalizacin de los procesos diagnsticos y teraputicos encaminada a una disminucin de la variabilidad clnica y el consiguiente ahorro de costes y de disgustos. Ni en medicina, ni en psiquiatra, nada de esto se puede hacer sin un corpus terico central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido bsico a las prcticas profesionales se hagan stas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clnica lo ms comn posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayora de los profesionales, con la mayora de los pacientes y en la mayora de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clnica modelo y con un paciente de los de libro. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad. Pero nuestros manuales de mnimos tienen ms utilidades. Han servido para mejorar la comunicacin interna y externa. Una cierta unificacin terminolgica era necesaria para nuestra entrada, con todos los derechos, en el universo mdico, pero tambin para aclararnos entre nosotros y poder transmitir los conocimientos bsicos a nuestros epgonos. Los administradores, quienes se supone que responden del dinero pblico, nuestros pacientes y sus familias estaban en su derecho de poder entender lo que decimos y ejercer sus controles. Gracias a su intento de precisin semntica los manuales (diagnsticos y estadsticos, recurdese) tambin han servido de base a una estandarizacin que ha permitido realizar mediciones, estimacin de necesidades y algunas predicciones. Estoy hablando, naturalmente, de epidemiologa, que como se sabe- es una importante rama de la salud pblica moderna y que, hasta hace bien poco, era un terreno imposible para nuestra disciplina. Puede ser cierto que la profusin de categoras clnicas actuales, y algunos de los constructos diagnsticos que manejamos, resulten una traba para una investigacin que posibilite un autntico avance en nuestro conocimiento clnico. Pero al menos estn

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sirviendo para sealar mejor algunas zonas especialmente problemticas (tanto antes como ahora) y activar a diversas escuelas psicopatolgicas (8,9), aunque slo sea por mero reflejo defensivo. El desarrollo de la psiquiatra en la atencin primaria (otro campo nuevo para la praxis y uno en los que ms se resienten las nosografas presentes y pasadas) ha reavivado los debates sobre el concepto de caso y su frontera con la (supuesta) normalidad, as como sobre los diversos modelos tericos disponibles para explicar la clnica de la somatizacin, por ejemplo, o la delimitacin de los sntomas de las neurosis y su diferenciacin de otras entidades. Por no hablar de las dudas sobre la propia realidad de las neurosis como entidades distintas. Quiz ahora los maestros y genios de la profesin corran el riesgo de sentirse incomprendidos y solos. Pero con lo que hemos acabado es con la arbitrariedad camuflada de saber. Y es que se ha pasado, tambin aqu, de un modelo paternalista y beneficiente (de la teora, de la clnica, de la enseanza) a un modelo autonomista, donde el usuario (ya no slo paciente) tiene derechos. El primero, el de conocer y entender su diagnstico y posible tratamiento. Consecuentemente los principios ticos de No Maleficiencia y Justicia han pasado a primar. Se trata, por el primero, de garantizar las prcticas mnimas exigibles, en cualquier lugar, como adecuadas a buen fin teraputico. Se trata, por el segundo, de su aplicacin no discriminada, puesto que todo el mundo que necesite asistencia est en su derecho de pedirla y de se que se le haga efectiva. Resulta imposible no encontrar la relacin prctica entre esa psicopatologa de mnimos y ese primun non nocere o primaca del no hacer dao sobre el hacer el bien a todo trance. Se acab el furor teraputico y la aplicacin de lo de siempre, lo que aprend con mi maestro, lo ltimo o lo que ms me convence a m, sin atenerse a ms criterio. Estandarizar, medir y someter los procedimientos a verificacin : una autntica plaga para los creadores indiscriminados. Pero es que, ahora, hay algunas (aunque incipientes) teraputicas y casi todas tienen sus efectos colaterales. Estoy convencido de que, en el terreno psicopatolgico, los DSM y la CIE son una estacin intermedia que hay que superar. Sus limitaciones son claras y slo pueden aceptarse de una manera provisional y a falta de algo mejor, que satisfaga todas y cada una de las condiciones necesarias. Pero, eso s, que las satisfaga, porque lo anterior tampoco lo haca. Algunas de esas condiciones, que son las que delimitan la nica praxis posible hoy en da para las profesiones de lo psi, ya han sido mencionadas arriba. De aqu slo podemos salir por la va legtima, que es la de la investigacin seria y el compromiso con nuestros pacientes y nuestros conciudadanos (los que realmente hay, no los que nos gustara que hubiese) y que son, tambin -como nosotros- consumidores. Es lcito an tener opciones de escuela, pero sas se han de guardar para investigar, estudiar y trasmitir el conocimiento (en sana competencia con otros) y no pueden excusar de incumplir los mnimos establecidos por el suelo comn de lo poco que sabemos. La pregunta final es un poco molesta, pero es una consecuencia lgica de lo anterior y que otras profesiones mdicas ya se han planteado: Hace falta saber mucha psicopatologa para ser un buen psiquiatra? La respuesta a esta pregunta es la misma que los mdicos de hoy han de darse si se preguntan por cuntos detalles clnicos, de anatoma

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patolgica o de fisiologa necesitan saber para atender bien a sus pacientes. La respuesta no es necesariamente positiva y depende del para qu de la prctica a considerar. Cierto es que el saber sobre todo si ayuda a la crtica- nunca viene mal, pero no puede exigirse la excelencia en condiciones estndar y de eso hablamos. As pues, y mientras esperamos a ver si la psicopatologa responde o no a algunas de nuestras preguntas fundamentales, el anlisis de las prcticas de nuestra profesin y el estudio del contexto (social, cultural) que las condiciona pueden ayudarnos a aclarar algunas zonas oscuras que se imponen ante nosotros (10). La historia de las diversas formas institucionales de tratar los problemas psiquitricos, la historia de los trminos con los que los denominamos y entendemos (locura, enfermedad, trastorno, malestar), es la historia de nuestras actividades con nuestros pacientes y con nuestros colegas y la historia de los lugares en los que socialmente se acepta (o se nos pide) que las realicemos o que las transmitamos como saber. No es imposible que unas prcticas como la nuestras creen el objeto sobre el que teorizan (no sabemos an si en todo o slo en parte). Pero, independientemente de ello, el estudiarlas ayudar a elucidar la naturaleza de aquello que, desde los clsicos griegos, llamamos psique. Ya Foucault (11) sospech que la psicopatologa podra ser una pseudociencia. No dijo que su intento fuera vano o que no pudiera dar lugar a una ciencia, o que no sirviera para nada. Lo que dijo es que, como la economa, como la historia natural, la psicopatologa podra funcionar de otra manera. Podra constituir un cuerpo relativamente autnomo de saber, organizado en torno a unos enunciados, que se articulan entre s, y que conforman unos modos y unos emplazamientos segn los cuales se establece cmo integrar a lo ya dicho todo enunciado nuevo. Pero, para este autor, saber no equivale necesariamente a ciencia. De lo que se trata es de estudiar la adecuada relacin entre ambas categoras y de construir criterios para verificar cundo una determinada disciplina atraviesa los sucesivos umbrales de positividad, de epistemologizacin, de cientificidad y de formalizacin, propios de las ciencias desarrolladas (11). Ocuparse del funcionamiento ideolgico de una ciencia para hacerlo aparecer o para modificarlo, no es sacar a la luz los presupuestos filosficos que pueden habitarla; no es volver a los fundamentos que la han hecho posible y que la legitiman: es volver a ponerla en discusin como formacin discursiva; es ocuparse no de las contradicciones formales de sus proposiciones, sino del sistema de formacin de sus objetos, de sus tipos de enunciaciones, de sus conceptos, de sus elecciones tericas. Es reasumirla como prctica entre otras prcticas (11). En eso, humildemente, estamos algunos. Espero que se nos perdone por ello.

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BIBLIOGRAFA

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* Mdico psiquiatra -Responsable-Jefe del Centro de Salud Mental de Basauri-Galdakao -Servicios de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica de Bizkaia -Osakidetza/Servicio Vasco de Salud Direccin para correspondencia: CSM de Basauri C/Nagusia s.n. 48970-Basauri (Bizkaia) Tfn.: 94 600 73 43 Fax.: 94 600 73 42 correo electrnico : basauri@smeb.osakidetza.net Fecha de recepcin: 20-03-02

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