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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial (HE) se la define como la proliferacin de glndulas, de forma y tamao irregular, con un incremento en la relacin glndula/estroma si la comparamos con el endometrio proliferativo normal. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se relaciona con el estmulo prolongado de estrgenos no compensado con gestgenos, siendo una lesin estrgeno-dependiente. El signo principal de la HE es la hemorragia uterina anormal (HUA), aunque puede cursar de manera asintomtica. Dicho signo es causa frecuente de consultas ginecolgicas (20%). Ante una hemorragia uterina anormal, tenemos que pensar en la presencia de miomas, plipos endometriales, hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, y tener en cuenta que sobre el 50% de los casos son consecuencia de una disfuncin, siendo innecesario el tratamiento quirrgico. CLASIFICACIN Caractersticas ms importantes de los diferentes tipos de hiperplasias: La simple (tambin conocida como hiperplasia qustica o leve) es una lesin proliferativa que se caracteriza por cambios arquitectnicos en las glndulas de diversos tamaos, con mnimos cambios en la complejidad y densidad glandular y abundante estroma entre las mismas. El epitelio superficial es pseudoestratificado con ocasionales figuras mitticas y ausencia de atipia nuclear. Las glndulas pueden estar dilatadas o qusticas y estn revestidas por clulas endometriales de tipo proliferativo. La hiperplasia endometrial compleja, anteriormente denominada #hiperplasia adenomatosa, es tambin una lesin proliferativa, en la cual se exhibe un incremento en el nmero y tamao de las glndulas endometriales, que lucen apiadas de forma irregular y con mnimo estroma interpuesto adoptando una morfologa caracterstica conocida como patrn de espalda contra espalda basndose en la caractersticas citolgicas, las hiperplasias anteriormente descritas, se subclasifican de una manera mucho ms simple: hiperplasia con o sin atipia. Dicha atipia citolgica est caracterizada por un aumento en la estratificacin con dispolaridad celular, ncleos hipercromticos, ncleolo prominente, cromatina de aspecto grumoso e incremento de la razn ncleo/citoplasma la presencia de atipia celular es el factor pronstico ms importante para la progresin a carcinoma endometrial.

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La hiperplasia endometrial atpica es una entidad histopatolgica que entraa dificultad diagnstica y teraputica, dada la frecuencia con que las pacientes con ese diagnstico presentan finalmente adenocarcinoma de endometrio en la pieza de histerectoma. Se caracteriza por la atipia citolgica, habitualmente focal, la atipia se caracteriza por la perdida de polaridad, aumento de la proporcin nucleo/citoplasma, nucleos grandes con varias formas y tamaos, agrupamiento irregular de la cromatina, aumento del espesor de la membrana nuclear y nuclolos prominentes. La actividad mittica no es un criterio diagnostico fiable, y los hallazgos en el estroma son tambin variables.

FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL:

Estrgenos endgenos: - Tumores ovricos productores de estrgenos. - SOP (ciclos anovulatorios). - Obesidad y DM (aumentan la aromatizacin). Estrgenos exgenos: - Tratamiento hormonal sustitutivo (THS): Se ha demostrado la relacin entre HEadenocarcinoma de endometrio y el THS con estrgenos en pacientes postmenopusicas, sin embargo en terapias combinadas con estrgenos y gestgenos no se ha demostrado ese incremento. Por tanto el THS para la mujer menopausica con tero debe incluir un gestgeno como proteccin de los efectos de los estrgenos sobre el endometrio. - Administracin de estrgenos durante largo tiempo sin gestgenos (Anticonceptivos orales combinados (AOC) con pauta larga de estrgenos y corta de progestgenos). Otros factores de riesgo: - Edad avanzada. - Tamoxifeno: Las mujeres que lo toman en el tratamiento o prevencin del cncer de mama tienen mayor incidencia de hiperplasia polipoide e incluso de 3 a 6 veces mayor incidencia de cncer de endometrio, especialmente cuando el tratamiento se prolonga ms de 5 aos. | Ana Cristina Rodrguez Pineda

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- Nuliparidad, no dar lactancia materna. - Menarquia precoz y menopausia tarda. - Historia familiar de cncer de endometrio, colon, mama, ovario. Tabla 2

CLNICA
La HE tanto en la pre como en la postmenopausia produce una HUA. Ocasionalmente la hiperplasia puede ser asintomtica, siendo detectada de manera fortuita en el estudio de la esterilidad en una mujer joven o antes de empezar el THS en una mujer postmenopusica. Ante un HUA, la HE es la causante en el 10% de los ocasiones. En el caso de una HUA en una mujer postmenopusica se diagnosticar, en la mayora de las ocasiones endometrio atrfico o endometrio normal (siendo la causa de dicha hemorragia un trastorno disfuncional), tambin podemos encontrar plipos, miomas, y en el 15% de los casos estaremos ante una HE o un adenocarcinoma de endometrio. No obstante, la persistencia de una hemorragia anormal requiere un seguimiento, ya que alrededor del 10% de las pacientes con resultados benignos en la evaluacin inicial pueden manifestar en el plazo de 2 aos una HEA. DIAGNOSTICO La existencia de hiperplasia endometrial se basa en el diagnostico anatomopatologico. Sin embargo, existen otros factores considerados de riesgo que pueden sugerir la necesidad de estudio en pacientes asintomticas (Tabla 2). El motivo de consulta mas frecuente es la metrorragia y los exmenes complementarios que nos orientan en esta patologa son:

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Ecografa: la que mejor estudia la patologa endometrial es la transvaginal, y se aconseja realizar estudio histolgico cuando la lnea endometrial es mayor de 5mm. Biopsia aspirativa de endometrio con cnula de Pipelle o de Novak: consiste en la aspiracin de la cavidad uterina. Con esta tcnica se obtiene abundante material y la paciente no precisa ingreso hospitalario. Histeroscopia: adems de la visualizacin directa del endometrio, ofrece la posibilidad de realizar la biopsia dirigida de este. Hallazgos histeroscpicos macroscpicos que deben hacernos sospechar la existencia de hiperplasia: - Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipiodeo o papilar. - Incremento de la vascularizacin superficial. - Aumento de densidad de los orificios glandulares. - Dilatacin de las glndulas endometriales. Criterios macroscpicos que presentan una mejor asociacin histerohistolgica: - Crecimiento endometrial difuso y polipoide. - Orificios glandulares blanquecinos con bordes elevados, tamao desigual y distribucin irregular con zonas de agrupamiento. o Criterios de diagnstico histeroscpico de hiperplasia de alto riesgo: - Aumento del grosor endometrial. - Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares. - Vascularizacin anormal. - Excrecencias friables. - Necrosis. - Sangrado espontneo y al contacto. o o

Citologa cervico-vaginal: es orientativa de patologa endometrial en las siguientes circunstancias: o Existencia dde celilas endometriales fuera de la menstruacin o en pacientes menopusicas. o Elevado trofismo vaginal en menopusicas o Presencia de abundantes histocitos que pueden ser indicio de actividad endometrial en pacientes cuyo estado normal ser la atrofia endometrial. La citologa endometrial es mas friable para el diagnostico del adenocarcinoma que para las hiperplasias o lesiones benignas. Legrado: No debe ser la primera prueba diagnstica. Clsicamente ha sido la prueba de eleccin en el estudio de la metrorragia, pero actualmente ha pasado a un segundo plano, por los riesgos tanto quirrgicos como anestsicos de la intervencin. | Ana Cristina Rodrguez Pineda

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PROGRESIN DE HIPERPLASIA A CARCINOMA La HEA es una lesin precancerosa, siendo el factor pronstico ms importante en la progresin a carcinoma la presencia y gravedad de las atipias citolgicas. En el estudio clsico de Kurman y Norris, existe una tasa de progresin de hiperplasia con atipia a carcinoma del 23%, en relacin con la hiperplasia sin atipia cuya progresin a carcinoma ocurre en el 2% de los casos. Adems, la hiperplasia atpica compleja progresa con ms frecuencia (29%) que la hiperplasia atpica simple (8%). El tiempo medio de progresin de una hiperplasia sin atipia a carcinoma es alrededor de 10 aos, mientras que la hiperplasia atpica slo precisa de una media de 4 aos para progresar a carcinoma clnicamente evidente. Tras el estudio histolgico de las piezas de histerectoma por HEA se ha encontrado coexistencia de HEA con adenocarcinoma de endometrio incluso en el 42% de los casos20. Parece ser que los carcinomas que van precedidos por una HE son relativamente ms inocuos que los que nacen de un endometrio normal, tratndose por lo general de tumores de bajo grado, bien diferenciados que invaden superficialmente el miometrio. TRATAMIENTO El tratamiento de la HE debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta tanto factores clnicos como histolgicos. Se ha de tener en cuenta: - Edad de la paciente. - Tipo histolgico de la hiperplasia. - Deseos reproductivos - Existencia de patologa asociada, ya sea genital o general, que pueda influir en la eleccin de uno u otro tratamiento. - Posibilidad de hacer un seguimiento de la paciente. La HE sin atipias se tratar mdicamente, y la HEA mediante la histerectoma, aunque habr algunas excepciones, como es el caso de mujeres con deseos gensicos o aquellas en las que el tratamiento quirrgico est contraindicado. Tratamiento mdico Basado en la administracin de preparados con accin antiestrognica: Inductores de la ovulacin (Clomifeno): En pacientes jvenes con deseo gensico. Estrgenos + gestgenos: Anticonceptivos orales combinados (AOC). Su uso a dosis bajas ofrecer al mismo tiempo anticoncepcin y profilaxis contra la hemorragia anovulatoria irregular intensa y el riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial. Antes de prescribir un AOC se ha de tener en cuanta la necesidad de mtodo anticonceptivo y la edad de la paciente, su hbito tabquico y los posibles factores de riesgo cardiovascular. | Ana Cristina Rodrguez Pineda

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Anlogos de GnRH (Decapeptyl, Ginecrin Depot,...) 4-5 ciclos, usados como alternativa si falla el tratamiento con gestgenos (han pasado a segunda lnea debido a sus efectos secundarios, su elevado coste, y su efectividad inferior a tratamientos ms sencillos). Gestgenos: Es el tratamiento ms utilizado y el ms fisiolgico. Se utilizan para cohibir la hemorragia con dosis altas y mantenidas durante 20 das, y como tratamiento de base administrados de manera cclica (del da 5 al 25 de cada ciclo) durante 3-6 ciclos seguidos, para conseguir atrofia endometrial. Tratamiento quirgico Las opciones quirrgicas para tratar la HE son: ablacin-reseccin endometrial e histerectoma.

1. Ablacin-reseccin endometrial.
La ablacin endometrial consiste en la destruccin de todo el endometrio (incluyendo la basal), desde el fundus hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio, utilizando diferentes mtodos para ello. Su finalidad es evitar la extirpacin del tero. La reseccin endometrial consiste en la extirpacin de parte del endometrio, conservando generalmente la mucosa peritubrica y fndica o la mucosa stmica, realizndose habitualmente mediante electrociruga por va transhisteroscpica. Cuando se combinan ambas tcnicas hablamos de ablacin-reseccin endometrial. INDICACIONES: - Descendencia completada, - Exclusin de patologa orgnica ( incluida HEA) y - Resistencia al tratamiento hormonal. Tipos de ablacin endometrial: De primera generacin. Histeroscpicas: - Ablacin con lser de Nd-Yag. - Ablacin-Reseccin electroquirrgica, mediante vaporizacin con bola rodante o reseccin endometrial con asa. Permite obtener material para estudio histolgico. Reseca tanto el endometrio como la zona superficial del miometrio. De segunda generacin. Son diferentes tcnicas que no requieren histeroscopia, algunas de ellas: balones trmicos, hidrotermoablacin, microondas, hipertermia intersticial con lser o corriente bipolar. La biopsia endometrial previa a la intervencin es obligatoria para descartar la presencia de alteraciones atpicas endometriales. La utilizacin de frmacos frenadores del desarrollo endometrial antes de la ciruga, facilita la ablacin y aumenta su eficacia. Se consiguen buenos resultados con 1 o 2 ciclos de anlogos de la GnRH (mensual o trimestral). | Ana Cristina Rodrguez Pineda

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La ablacin-reseccin tiene pocas complicaciones (4-6%), las ms frecuentes son la perforacin uterina, el sndrome de retencin hdrica y la hemorragia.

2. Histerectoma
Se realizar va vaginal, abdominal o laparoscpica dependiendo de cada caso. INDICACIONES: - Mujeres menopusicas o perimenopusicas - Fallo en el tratamiento mdico - Cuando el estudio histolgico informe de HEA

CANCER DE ENDOMETRIO
El Cancer de Endometrio (CE) es la segunda neoplasia ginecologica mas frecuente a nivel mundial, siendo mas comun en la perimenopausia. La incidencia del CE es seis veces mayor en paises desarrollados que en los menos desarrollados. La supervivencia en las etapas clinicas tempranas es del 80%, mientras que las pacientes con enfermedad avanzada tienen una supervivencia a largo plazo menor al 50%.

FACTORES DE RIESGO
Los factores epidemiolgicos asociados al riesgo de poseer un carcinoma de endometrio son: o Edad: el 75% de los casos acontece en mayores de 50 aos, el 20% entre los 40 y 50 aos y el 5% debajo de los 40 aos. o Fertilidad y paridad: es mas frecuente en nulparas e inferyiles, menarca temprana y menopausia tardia. o Hepertension, obesidad y diabetes. o Terapia hormonal sin oposicin: cuando se indica una terapia hormonal de reemplazo en pacientes posmenopusicas que poseam utero, siempre debe administrarse adems de estrgeno, progesterona para evitar el carcinoma de endometrio. o Hiperplasias endometriales o Antecedente de cncer de mama, ovario, colon.

ESTUDIO HISTOPATOLGICO
Basado en el perfil histolgico, molecular y clnico el cncer de endometrio se divide en dos tipos:

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Tipo I, variedad endometrioide frecuentemente de bajo grado (I-II), relacionado a estrgenos, diagnosticado en forma temprana y con buen pronstico en supervivencia global. Tipo II, variedad no-endometrioide, no hormonodependiente, grado III, papilar seroso, clulas claras y carcinosarcomas. Presentan mutaciones en p53 con prdida de las caractersticas de heterocigosidad cromosmica. Se asocian con diseminacin temprana y peor pronstico. Es de inters que algunos tipo II pueden tener alteraciones moleculares similares a los tipo I tales como en K-ras, PTEN, -catenina e inestabilidad satelital, esto indica que algunos tipo II pueden originarse tambin de la desdiferenciacin de un cncer endometrial tipo I preexistente. Los factores pronsticos desfavorables son la presencia de variedad no endometrioide, invasin vascular y linftica, tumores G 3, penetracin mayor al 50% y pacientes mayores de 70 aos

P ATOLOGA
En el momento de la cirugia estadificadora debe realizarse estudio transoperatorio (ETO) de tero en forma rutinaria ( a menos que se tenga el diagnostico de una neoplasia endometrial de histologa Tipo II ) por las siguientes razones: Descartar malignidad en caso de duda diagnstica histologica en endometrio mayor o igual a 5 mm sin biopsia previa. Cuando ya existe el diagnstico de cncer de endometrio, la utilidad del estudio transoperatorio es: corroborar histologia y grado histologico, determinar profundidad de invasion al miometrio, afeccin del estroma cervical y de los anexos. Cuadro 1

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ESTADIFICACIN
Estadificacion del Cancer de Endometrio se realiza de acuerdo a los lineamientos de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) modificada en 2009 (Cuadro 2).

Modificaciones a la clasificacin pasada estadificacin de la (FIGO): No se incluye el Estadio 0 (Tis) El involucro glandular endocervical deber ser considerado como Estadio I y no como Estadio II La citologa del lquido de ascitis o lavado peritoneal positiva sera reportada separadamente sin cambiar el Estadio.

TRATAMIENTO POR GRUPOS DE RIESGO

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Bajo riesgo: Incluye Estadios IA G1/G2

Histerectoma total abdominal tipo I ms SOB. Sin tratamiento adyuvante.

Riesgo intermedio: Estadios IB/ G1/G2

Rutina de endometrio estadificadora. Tratamiento adyuvante: Ganglios negativos: Braquiterapia. Alta tasa de dosis >>> cuatro aplicaciones de 6 Gy c/u. Baja tasa de dosis >>> 35 Gy a 0.5cm de la cupula vaginal. Ganglios positivos: Teleterapia pelvis total a una dosis de 50 Gy (1.8 a 2 Gy por dia ) por 25 a 28 fracciones, con tcnica de caja cuatro campos + braquiterapia (segun se mostro previamente).

Alto riesgo: Estadios I A/B G3, no endometrioide, carcinosarcoma, Estadios II y III,

tumores mayores de 2 cm: Rutina de endometrio estadificadora. Tratamiento adyuvante: Teleterapia + braquiterapia Quimioterapia: carboplatino / paclitaxel. Nota: en pacientes con afeccion miometrial mayor al 50% la secuencia sugerida es quimioterapia/ radioterapia/quimioterapia.

Estadios IV
Enfermedad resecable: Ciruga citorreductora Con citirreduccin ptima: Tratamiento adyuvante con Quimioterapia (carboplatino / paclitaxel) + teleterapia + braquiterapia. Enfermedad irresecable: manejo sistmico +/- radioterapia paliativa.

Enfermedad recurrente
El tratamiento que se utilice debera tomar en cuenta la edad de la paciente, el nivel de actividad, sitio de recaida y periodo libre de enfermedad. 1. Ciruga: Evaluar cirugia de salvamento (incluyendo la posibilidad de exenteracin plvica) en caso de recada plvica. El objetivo es la citorreduccion optima. 2. Radioterapia: Radioterapia de salvamento dirigida al sitio donde hubo mayor carga tumoral en forma inicial y/o a pelvis externa. Radioterapia en tcnica de caja, 4 campos, 50 Gy (1.8 a 2 Gy/da) 25 a 28 fracciones. Indicada en pacientes que no son candidatas para cirugia y que no hayan recibido previamente radioterapia. 3. Quimioterapia: A base de platino por cuatro a seis ciclos: Paclitaxel + carboplatino cada 21 das o | Ana Cristina Rodrguez Pineda

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Doxorubicina + cisplatino cada 21 das. 4. Hormonoterapia: a base de acetato de medroxiprogesterona 200mg diarios, reservado para tumores de bajo grado y con receptores progestacionales positivos. Tomar en cuenta la quimioterapia previamente recibida para elegir el mejor farmaco, en caso de haberse utilizado esquemas previos y dependiendo de las condiciones de la paciente se puede optar por: Monodroga: Doxorubicina Paclitaxel Quimioterapia combinada: Doxorubicina + cisplatino Carboplatino + paclitaxel

Bibliografa
Gago, Francisco. 2008. Ginecologa en Atencin Primaria. Buenos Aires : Ascune hnos, 2008. Montalvo, Gonzalo, Isla, David y Solorza, Gilberto. Cancer de Endometrio. [En lnea] http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CC0QFjA A&url=http%3A%2F%2Fwww.incan.org.mx%2Frevistaincan%2Felementos%2Fdocumento sPortada%2F1327324358.pdf&ei=TWSIUcrYJtOr4APt3YCYBQ&usg=AFQjCNE2whxkOlN RYoPYjKmLRirUCY2l0Q&sig2=4behQgX.

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