Radiologa general y Medicina fsica

UNIVERSITAT de BARCELONA
CAMPUS de BELLVITGE

APUNTES DEL SEMESTRE - 3 de MEDICINA

Cristbal Muoz Prez

TEMARIO

1. Radiobiologa 2. Radioproteccin 3. Radiologa convencional y digital 4. Ecografa 5. Diag. por imagen del tubo digestivo 6. Radiologa intervencionista 7. Radiologa simple de trax 8. D. por imagen hepatobiliar/pancretico 9. Diagnstico del aparato locomotor

(3) (8) (12) (17) (21) (26) (29) (41) (47)

10. Introduccin a la neuroimagen 11. Medicina nuclear 12. Exploraciones en medicina nuclear 13. Oncologa y oncologa radioterpica 14. Radioterapia externa y braquiterapia 15. Medicina Fsica y Rehabilitacin 16. Evaluacin clnica y funcional 17. Evaluacin instrumental y tratamiento 18. Resonancia magntica nuclear*

(53) (55) (61) (63) (66) (69) (72) (74)

Prlogo

Algunas anotaciones antes de adentrarse en este peculiar mundo: el ltimo tema, el de resonancia magntica nuclear, no fue impartido en clase, pero hay unos apuntes que el Dr. Valls colg en su da en el campus que no estn mal como sucedneo de una clase. Despus, como nadie me lo explic, yo lo pongo por aqu si a alguien le resulta de utilidad (especialmente para las radiografas de trax): entendemos como patrn un conjunto de datos semiolgicos detectables en la radiografa y que son comunes para un grupo determinado de enfermedades. Dicho esto, acabar comentando que quiz sera un buen momento para comprobar si se es miope o no, que para ver segn que cosas a una cierta distancia es importante gozar de buena vista. Barcelona, 17 de junio de 2013

RADIOLOGA Y MEDICINA FSICA GENERAL

1. RADIOBIOLOGA Introduccin

La radiobiologa es la disciplina que estudia el efecto de las radiaciones ionizantes sobre la materia viva. El estudio de la radiobiologa tiene dos objetivos: la proteccin radiolgica y la radioterapia. Las radiaciones ionizantes son aquellas que pueden transferir energa al medio por el pasan, transformando los tomos estables en ionizados (e inestables). La energa es transferida al medio mediante ionizaciones y excitaciones de los tomos que lo constituyen. En el campo de la radiologa se emplean unidades con las que no estamos familiarizados. Podemos medir la radiacin en s o exposicin (unidades de exposicin); la cantidad de radiacin que es absorbida por un determinado tejido (unidades de dosis absorbida); o tambin podemos valorar el efecto que tiene la radiacin en un tejido (unidades de dosis equivalente). Este ltimo tipo de unidades, las de dosis equivalente, busca humanizar estas cifras y darles un sentido biolgico. En la Tabla 1 se detallan las unidades que hemos explicado.
Tabla 1. Unidades de las radiaciones ionizantes Dosis de exposicin Antao se empleaba el roentgen (R). Actualmente se usa el Columbio/Kg (C/Kg) (SI). Dosis absorbida En la antigedad se empleaba el rad (radiation absorbed dose). El Gray (Gy) es la unidad que se emplea en la actualidad (SI); es la dosis que libera un julio de energa en un kg de masa (J kg-1). 1 Gy = 100 rads. Dosis equivalente En la antigedad se empleaba el rem (rad equivalent man). Actualmente se usa el Sievert (Sv) (SI). Para determinados tipos de radiacin, la equivalencia 1 Sv = 1 Gy es posible (rayos X, gamma y electrones); para otras, en cambio, hay que emplear un factor modicador (p. ej., alfa). Se emplea sobre todo en radioproteccin.

La capacidad de penetracin de un determinado tipo de radiacin depende de su energa, que la medimos en electronvoltios (eV) 1. Las radiaciones pueden ser de dos grandes clases: (a) electromagnticas, que no tienen masa ni carga; y (b) corpusculares, como las partculas subatmicas aceleradas (electrones, protones y neutrones) 2. En medicina empleamos las radiaciones del primer tipo (fotones): esencialmente rayos X y gamma (). Tambin se pueden emplear electrones acelerados, que disponen de un poder de penetracin ms bajo si lo comparamos con el propio de las radiaciones electromagnticas.
Efectos de las radiaciones sobre las clulas

Cuando aplicamos radiacin sobre una regin del cuerpo, en primer lugar logramos una modicacin en el plano bioqumico, que despus va afectando a estratos ms superiores,
1

En clase no se le dio especial importancia a estas deniciones pero aqu la dejo: un eV es la energa comunicada a un electrn sometido a un campo elctrico de 1 V.
2

Los aceleradores de partculas generan electrones que, si chocan entre ellos, pueden dar lugar a fotones. En Espaa no es posible realizar tratamientos basados en protones, hay que derivar al paciente a otro sitio si se cree que ese es el tratamiento idneo (p. ej., a Suiza, donde disponen de aceleradores de partculas enormes). 3

hasta que modicamos el tejido e incluso el organismo al completo. Las clulas son, esencialmente, una membrana plasmtica que contiene un citoplasma repleto de orgnulos. La radiacin altera a la clula por medio de dos mecanismos: - Accin indirecta (J. Hall). El citoplasma es, esencialmente, agua. La radiacin provoca la radilisis del agua, que no es mas que la transformacin de una molcula de agua en radicales libres (OH*) y radicales in (H2O+), muy dainos para el material gentico (efectos biolgicos). - Accin directa. Consiste en la rotura de las hebras del DNA producida directamente por las partculas. Existen toda una serie de factores que modican la respuesta a las radiaciones ionizantes. En primer lugar nos encontramos con toda una serie de factores fsicos; el efecto que tiene una radiacin depende del tipo3 de radiacin, de cmo se fracciona la dosis y en qu tiempo se da (tasa de dosis): no es lo mismo dar 70 Gy de golpe que repartirlo en sesiones de 2 Gy; del mismo modo, cambia bastante aplicar esos 2 Gy en 1 minuto que en un par de horas. Despus hay toda una serie de factores qumicos, que pueden ser de carcter sensiblizador (como el oxgeno o las pirimidinas halogenadas) o protector (como la cistena o la cisteamina)4. Finalmente, entre los factores considerados como biolgicos encontramos el momento del ciclo celular en el que se encuentre la clula y si sta dispone o no de los mecanismos de reparacin celular (el DNA tarda en repararse 1 h mientras que otros elementos no genticos unas 6 h, en clulas normales). El efecto oxgeno respalda la teora de que el oxgeno es un factor sensibilizador. Por un lado potencia la aparicin de radicales libres y por el otro diculta los procesos de reparacin celular. El % de clulas en un cultivo que mueren por el efecto de la radiacin se incrementar a medida que aumentamos el oxgeno. La OER es el factor de potenciacin del oxgeno (Eng: oxygen enhancement ratio), el cociente entre la dosis de radiacin en ausencia de oxgeno con respuesta y la dosis de radiacin con oxgeno con igual respuesta. Ya sea por medio de un mecanismo directo o uno indirecto, el dao que puede sufrir el DNA es muy variado: cambios o prdias de base, fracturas de cadena, uniones cruzadas, etc. A nivel cromosmico, pueden darse translocaciones o incluso cromosomas aberrantes (dicntricos o acntricos). El tipo de radiacin, la dosis total, la tasa de dosis y el fraccionamiento inuyen en las mutaciones y alteraciones cromosmicas. No existe umbral por debajo del cual no haya mutaciones.
Modelos matemticos de supervivencia celular

La curva de supervivencia celular relaciona la supervivencia con una dosis determinada administrada (cada tumor tiene la suya propia). Existen tres modelos matemticos que establecen esta relacin (en clase no se le dio demasiada importancia):
En las diapositivas se habla de LET (Eng: linear energy transfer); expresa la cantidad de energa depositada o cedida por la radiacin por unidad de recorrido en la materia (se mide en KeV/). Cuanto mayor sea la LET de una radiacin, mayores daos biolgicos causar.
3 4

No se emplean demasiado por temor de proteger al tejido tumoral adems de al tejido sano. 4

(1) Modelo blanco simple-impacto simple. Este modelo se aplica a blancos biolgicos

sencillos, como enzimas, virus y cls. sencillas (bacterias). Las bacterias contienen, presumiblemente, un nico punto sensible, el blanco, que debe desactivarse para que la clula muera. Es posible que una clula reciba ms de un impacto; todo impacto en el blanco que no sea el primero, ser un disparo desperdiciado (con uno basta). El nivel de radiacin suciente para matar el 63% de las clulas (37% de supervivencia) se denomina D37. (2) Modelo de blanco mltiple-impacto nico (o simple). Este modelo se aplica a especmenes biolgicos complejos, como las clulas humanas, que contienen ms de un blanco crtico. Para que la clula muera, deben desactivarse todos los blancos; por tanto, a dosis bajas de radiacin la supervivencia raspa el 100% (esto hace que en la grca haya una parte inicial aplanada, un hombro). (3) Modelo lineal-cuadrtico. Este modelo tiene en cuenta dos componentes: uno inicial y lineal, que depende de la dosis y de un factor especco de cada lnea celular (factor ); y otro curvo, que depende del cuadrado de la dosis y del factor . Al igual que en al anterior modelo, observamos un hombro en la grca por la capacidad de reparacin de las clulas.
- Factor : son las lesiones provocadas por impactos nicos ecaces irreparables. Se multiplica lineamente con la dosis administrada. - Factor : son lesiones provocadas por impactos subecaces o reparables. Aumenta con el cuadrado (exponencial) de la dosis. Existe un momento en el que el efecto y el son iguales: la mortalidad celular debida a impacto nico es igual a la producida por acmulo de dao subletal. El coeciente / se expresa en Gy y estima la curvatura de la curva, la capacidad de reparacin.

FS = e D ( + D )
Modelo lineal-cuadrtico. (FS) fraccin superviviente; (D) dosis por fraccin; () coeciente de impactos nicos; () acmulo de dao subletal.

Estas curvas de supervivencia pueden verse modicadas por el momento del ciclo celular en el que se encuentre la clula, el efecto oxgeno, radiosensibilizadores, radioprotectores, el EBR de la radiacin (ecacia biolgica relativa), la tasa de dosis y el pH del medio (inuencia en la formacin de radicales libres) y calor. Las clulas, al recibir radiacin, pueden morirse inmediatamente, en la interfase o al entrar en mitosis (muerte diferida). Los radiobilogos franceses J. Bergonie y L. Tribondeau enunciaron en 1906 la siguiente ley: - Una clula es ms radiosensible cuanto mayor sea su actividad reproductiva. - Una clula es ms radiosensible cuanto ms largo sea su porvenir de divisin (cuantas divisiones le quedan por hacer). En otras palabras, estar cerca del estadio de stem cell. - Una clula es ms radiosensible cuanto menos diferenciadas estn sus funciones (en realidad: diferenciacin morfolgica y funcional).
Efectos de la dosis absorbida sobre los tejidos (pg. siguiente)
5

Al estudiar el efecto de la radiacin sobre un tejido aislado, podemos considerar que ste consta de tres compartimentos. Un primer compartimento de clulas germinales, constituido por clulas madre que tienen un ciclo celular de duracin corta (la ms corta del tejido). Un segundo compartimento de proliferacin y maduracin o diferenciacin, formado por clulas que se van dividiendo y diferenciando (el ciclo celular se va alargando). Finalmente, el tercer compartimento es el que est formado por clulas complemente diferenciadas, funcionales y maduras. Dicho esto, al irradiar un tejido en primer lugar se da una progresiva despoblacin del primer compartimento, lo que resulta en que el segundo compartimento se queda tambin con menos clulas (ya sea por el dao directo de la radiacin o por la falta de reemplazo). Finalmente, y al cabo de ms tiempo, el tercer compartimento tambin se despobla (lo que da lugar a la clnica postirradiacin, puesto que el compartimento funcional (este ltimo) ha quedado tocado). Para enfrentarse a la irradiacin, el tejido inicia toda una serie de mecanismos de reparacin: repara las lesiones subletales de las clulas madre, incrementa la duracin del ciclo celular de stas, aumenta el compartimento de maduracin y proliferacin, y disminuye la prdida celulas en el compartimento funcional. Para que estos mecanismos se den, se precisan cambios vasculares, fenmenos de extravasacin y edema (con alteracin del pH y liberacin de citocinas), emigracin de clulas germinales de la vecindad no irradiada, y proliferacin del tejido conjuntivo cicatrizal. A excepcin de la cicatrizacin, todo los mecanismos comentados logran la regeneracin del tejido (y que ste vuelva a ser funcional). La cicatrizacin, o reparacin por tejido conjuntivo, da lugar a una seccin de tejido no funcional.
Tabla 2. Clasicacin de las clulas por sensibilidad decreciente Grupo 1 Linfocitos maduros, eritoblastos, ciertas espermatogonias (muy radiosensibles) Grupo 2 Clulas de la granulosa, mielocitos, clulas de las criptas intestinales, cls. basales de la (rel. radiosensibles) epidermis. Grupo 3 Cls. endoteliales, cls. de las glndulas gstricas, osteoblastos, condroblastos, esper(sens. intermedia) matocitos y espermtidas. Grupo 4 Granulocitos, osteocitos, espermatozoides, eritrocitos, brocitos. (rel. radiorresistentes) Grupo 5 Fibrocitos, condrocitos, cls. de los msculos y cls. de los nervios*. (muy radiorresist.) (*) A pesar de que las neuronas sean radiorresistentes, no se pueden regenerar, por lo que cuidado al administrar radiacin que pueda afectar a los nervios (la mdula espinal puede absorber como mucho 50 Gy).

Clasicacin de los tejidos por su radiosensibilidad

A partir de la Tabla 2 ya se puede deducir, pero en clase se volvi a comentar. Si tenemos presente la Ley de Bergonie y Tribondeau, los tejidos sern ms radiosensibles si su dinmica (renovacin) es elevada. Por tanto, un tejido como la piel tendr una eleveda radiosensibilidad y otro como el hgado tendr una radiosensibilidad ms baja. Al irradiar a un tejido aparece un dao agudo (< 6 meses, hay fenmenos de reparacin en curso) y otro tardo (> 6 meses, hay brosis y angiosclerosis). La repoblacin es siempre ms gil en un tejido normal (que en uno tumoral).
6

Bases biolgicas de la radioterapia La radioterapia, que como su nombre indica es una forma de tratamiento en el que se emplean radiaciones ionizantes, se basa en el efecto diferencial: la radiacin afecta de manera distinta a las clulas normales respecto a las neoplsicas. Por qu? Hay cuatro caractersticas que diferencian a la clula normal de la neoplsica (las 4 R): - Reparacin. Los tejidos normales tienen una capacidad de reparacin muchsimo mayor (6 h en dao no gentico, 1 h en dao gentico). - Redistribucin del ciclo celular. La irradiacin detiene a las clulas en la fase G2M, la ms radiosensible. - Reoxigenacin. Las clulas hipxicas (radiorresistentes) tienen acceso a los vasos. - Repoblacin. La divisin celular est acelerada en respuesta al dao celular.
Efectos de la dosis absorbida sobre el organismo. (1) Efectos ciertos (no estocsticos); (2) efectos estocsticos (azar); (3) efectos sobre las clulas somticas; (4) efectos sobre las clulas germinales. De entre los efectos biolgicos debidos a la radiacin existen unos, denominados efectos determinsticos, que slo tienen probabilidad de producirse si la dosis de radiacin supera un valor umbral, y cuya gravedad una vez producida, aumenta con la dosis. Ejemplos: cataratas (2-10 Gy), esterilidad permanente en el hombre (3,56 Gy), etc. Hay otros efectos inducidos por la radiacin, como el cncer o las mutaciones hereditarias, cuya probabilidad de incidencia parece ser proporcional a la dosis de radiacin sin que haya dosis umbral, siendo caracterstico de estos efectos que su gravedad sea independiente del valor de la dosis que los ocasiona. A estos efectos se les llama estocsticos.

2. RADIOPROTECCIN Introduccin

En el medio natural existen fuentes que emiten radiaciones ionizantes, pero stas no suponen un gran riesgo para la poblacin general. Como futuros mdicos, estaremos rodeados por aparatos que generan esta clase de radiaciones, ya sea para nes diagnsticos o teraputicos, y por ello es importante saber cmo protegernos para as evitar daos personales. Se toman en cuenta, en radioproteccin, tres tipos de fuentes de radiaciones ionizantes. Por un lado tenemos los generadores de rayos X y tienen un funcionamiento discontinuo: cuando no estn en marcha, no generan radiaciones ionizantes. Despus estn las fuentes radiactivas, constituidas por elementos que emiten radiacin de manera continua. La fuente puede ser natural (p. ej., 14C, 226Ra; elementos que se encuentran en la naturaleza) o articial (producto del bombardeo con partculas en un reactor nuclear; 131I, 60Co, 3H, 137Cs). Finalmente, los aceleradores de partculas son dispositivos que, por medio de un campo electromagntico, acelera partculas cargadas. Al igual que con los generadores de rayos X, tambin tienen un funcionamiento discontinuo.
Fuentes radiactivas

Las fuentes radiactivas (tambin denominadas radionucleidos), que antes hemos dicho que pueden ser naturales o articiales, pueden ser clasicadas segn otros criterios: - Clase de radiacin. Una fuente radiactiva puede emitir tres tipos de radiacin o partculas; de menor a mayor grado de penetracin: (a) alfa, (b) beta y (c) gamma. Las radiaciones alfa estn constituidas por dos protones y dos neutrones, por lo que tienen carga positiva (son detenidas por una hoja de papel). Las partculas beta apenas tienen masa, estn formadas por electrones y positrones y ya requieren una lmina de aluminio para que se detengan. Finalmente estn las partculas gamma, que son fotones, por lo que no tienen ni masa ni carga5. Tienen un gran poder de penetracin (requieren una lmina de plomo para detenerse). - Energa. Cuanto mayor sea su energa, mayor ser su poder de penetracin. La unidad de medida de la energa es el electronvoltio (eV). - Actividad. El trmino actividad hace referencia al nmero de desintegraciones acontecidas por unidad de tiempo. La unidad que se emplea es el becquerel (Bq), que son desintegraciones por segundo. La actividad est relacionada con el periodo de semidesintegracin, que no es ms que el tiempo necesario para que el nmero de tomos radiactivos de un elemento se reduzca a la mitad. - Presentacin de la fuente. La fuente puede estar encapsulada (lo que impide la contaminacin y adems puede ltrar las radiaciones de perl de energa ms bajo, sin utilidad mdica) o no encapsulada (lquidos; riesgo de contaminacin). Una cosa es irradiar y otra es contaminarse (que se nos quede pegada la partcula).
Los rayos X tambin son fotones, pero dieren de las radiaciones por su procedencia (RX: choque de electrones contra una lmina, gamma: desintegracin de un elemento radiactivo). 8
5

Deteccin y medidas de las radiaciones ionizantes

Si nos encontramos en un entorno en el que hay aparatos productores de radiaciones ionizantes, o directamente fuentes naturales, habr que poder saber si estamos absorbiendo ms radiacin de lo que sera esperado. Los detectores de ionizacin, como el famoso contador Geiger-Mller, son instrumentos que se emplean como dosmetros de rea (detectan la cantidad de radiacin presente en un lugar). Despus tenemos los dosmetros personales, que los podemos llevar en la solapa de la bata o la mueca y emplean uno de estos tres mtodos para detectar las radiaciones ionizantes: cuenta de centelleo, termoluminiscencia y pelcula fotogrca. Recordemos que, como ya se dijo en el primer tema, hay una diferencia entre la dosis absorbida (DA) y la dosis equivalente (DE) Estas dos magnitudes estn relacionadas por medio de la siguiente frmula:

DE = DA Q N
Tanto Q como N son factores que tienen en cuenta las caractersticas de la radiacin y la distribucin de los radionucleidos. En medicina, estos dos factores valen 1, por lo que podemos armar que la dosis equivalente es igual a la dosis absorbida. El sievert (Sv), que es la unidad de medida de la dosis equivalente, es demasiado grande para los humanos, por lo que generalmente hablaremos de mSv o de Sv.
Radioproteccin

La radioproteccin persigue no alcanzar la dosis umbral y siempre trabajar con las dosis ms bajas posibles (ALARA; Eng: as low as reasonably achievable). Para protegerse frente a toda fuente de radiacin externa hay que tener en cuenta siempre tres factores: (a) distancia (la intensidad se reduce a con el cuadrado de la distancia); (b) blindaje; y (c) tiempo (cuanto menor sea la exposicin, mejor). Hay un Real Decreto (Tabla 1) que establece qu dosis mximas pueden recibir los profesionales (expuestos a radiaciones por motivos laborales) y los miembros del pblico (gente que no trabaja con radiaciones). Adems, tambin se indican medidas dirigidas a la poblacin en su conjunto: proteger un pasillo porque pasan personas.
Tabla 1. Lmites anuales de dosis (mSv) Profesional(1) Aprendiz Pblico Embarazada Organismo 50* 6 1 Se la considera miembro del pblico. Evitar la contaminacin. Tope de 1 mSv para el abdomen Cristalino 150 50 15 rgano 500 150 50 Piel 500 150 50 Cuando hablamos de organismo nos referimos a dosis que afectan al cuerpo por completo. (1) El profesional debe tener > 18 aos, sino pasa a la categora de aprendiz. (*) La dosis producto de la suma de cinco aos consecutivos no debe ser superior a 500 mSv.

En medicina las exploraciones que impliquen el uso de radiaciones ionizantes siempre deben estar justicadas; hay que reducir su nmero y si hay una alternativa ms segura, se emplea (e igual de efectiva). Huelga decir que hay que evitar tambin las repeticiones, los in9

formes deben ser accesibles y el personal encargado de la realizacin de estas pruebas debe recibir la formacin necesaria. Las personas profesionalmente expuestas se clasican en dos categoras (A y B) en funcin de la dosis que pueden recibir en su puesto de trabajo. De la misma manera, los lugares de trabajo son clasicados (y debidamente sealizados) en funcin del riesgo de exposicin que existe en ellos (Tabla 2). El signo internacional de la radiacin es un trbol, que ser de distintos colores en funcin de la intensidad de las radiaciones (de menor a mayor: gris, verde, amarillo, naranja y rojo). Si el trbol aparece solo o con unas puntas en sus extremos, indica que hay riesgo de irradiacin externa. En cambio, si aparece sobre un fondo punteado, indica que hay riesgo de contaminacin. El punteado y las puntas pueden emplearse conjuntamente si existen los dos riesgos.

Seales de riesgo de radiaciones ionizantes. A la izquierda hay trbol verde con un fondo punteado y puntas radiales: hay riesgo de irradiacin externa as como tambin de contaminacin, pero la intensidad de la radiacin es bajo. A la derecha el trbol es rojo y tiene un punteado: hay riesgo de contaminacin y adems los niveles de intensidad son muy elevados.

Los profesionales de categora A pasan una revisin mdica previa y otra anual, mientras que los de categora B les basta con la previa. Adems de los dosmetros que lleva el personal o los que estn controlando el rea de trabajo, hay tambin detectores de contaminacin.
Tabla 2. Clasicacin de las zonas de trabajo Zona controlada Es posible recibir dosis superiores a 6 mSv por ao o superiores a 3/10 de los lmites anuales de dosis. Las personas que trabajan en estas reas se consideran de categora A y llevan un dosmetro individual en la bata (adems de otros dosmetros adicionales si hay alguna parte del organismo que pueda recibir una dosis superior a la que recibe la totalidad del mismo) Zona vigilada Es posible recibir dosis superiores a 1 mSv o superiores a 1/10 de los lmites anuales de dosis. Las personas que trabajan en estas reas son consideradas de categora B. Hay dosmetros de rea.

Dosis efectiva y dosis equivalente

Ya se coment en el tema anterior que la dosis equivalente es la magnitud fsica (Sv) que describe el efecto relativo de los distintos tipos de radiaciones ionizantes sobre los tejidos vivos. La dosis efectiva es la suma ponderada de dosis equivalentes en los tejidos y rganos del cuerpo procedentes de irradiaciones internas (contaminaciones) y externas. La dosis efec10

tiva est relacionada con la probabilidad de sufrir un efecto estocstico (generalmente cncer). Esta probabilidad se calcula por medio del modelo lineal sin umbral.
Proteccin contra la radiacin interna (anotacin propia, para aclarar) La radiacin interna se da cuando una persona queda contaminada con un radioistopo. Debemos tener presente que cuando una persona queda irradiada por una radiacin externa, una vez abandona el campo de irradiacin, cesa la exposicin. En cambio la contaminacin radiactiva situada dentro o sobre el organismo hace que la persona est expuesta continuamente. La eliminacin de dicha contaminacin es complicada, por lo que ante esta clase de riesgo debemos mantener una actitud preventiva. Las sustancias radiactivas pueden entrar en nuestro cuerpo por inhalacin, ingestin o absorcin (piel o heridas). Aqu no hablaremos de tiempo, distancia o blindaje, sino de bloquear las puertas de acceso al cuerpo.

11

3. RADIOLOGA CONVENCIONAL, DIGITAL INDIRECTA Y DIRECTA Introduccin

Los rayos X fueron descubiertos por un fsico prusiano, Wilhelm Rntgen, de manera fortuita. Rntgen identic unos rayos invisibles que provocaban uorescencia, atravesaban los objetos opacos y podan dar lugar a una imagen en un papel fotogrco. Por su descubrimiento, Rntgen recibi el Premio Nobel de Fsica en 1901. En 1895 se descubrieron los rayos X. Pasar ms de medio siglo hasta que haya un avance similar: en 1972 se descubre la tomografa axial computerizada (TAC). En 1981 Hammersmith descubre la resonancia magntica y en 1990 empiezan a aparecer los rayos X digitalizados. Progresivamente estamos pasando hacia una era de radiologa digital, en la que se prescinde las placas compuestas por sales de plata, bromo, cloro y yodo. Las imgenes radiolgicas pueden digitalizarse por medio de cmaras de alta resolucin, escneres, lser o por computacin.
Rayos X

Los rayos X son radiaciones electromagnticas que se propagan en lnea recta, a la velocidad de la luz y con una longitud de onda muy corta ( = 0,01-0,05 nm). Estas radiaciones escapan del espectro visible y tienen una gran energa. Adems de estas caractersticas, los rayos X tienen las siguientes propiedades: (a) penetracin (atraviesan la materia), (b) luminiscencia (iluminan una pantalla de uoroscopia), (c) efecto fotogrco (ennegrecen una emulsin fotogrca, lo que permite obtener radiografas), (d) efecto ionizante (pueden ionizar algunos gases), y (e) efectos biolgicos (pueden dar lugar a cambios en tejidos vivos, positivos o negativos).
Instalacin de rayos X diagnstica

La produccin de los rayos X tiene lugar en el interior de un tubo de Coolidge, que est lleno de un gas a baja presin. Este tubo est aislado por un estuche plomado. Un generador transforma la corriente alterna de 220 V en una corriente de alta tensin (20-120 KV). Este voltaje pasa por un lamento de wolframio o ctodo (-), lo que har que ste se vuelva incandescente y empiece a liberar electrones. Los electrones son acelerados en el campo magntico creado entre nodo y ctodo. El nodo (+) es una placa metlica (tambin de wolframio) 6 en la que chocarn los electrones, dando lugar a rayos X (1%) y a energa calorca (99%) que deber disiparse. Los fotones (rayos X) saldrn por una ventana cubierta por un diafragma regulable, entrando en contacto con el paciente. Cuando un haz de rayos X incide sobre la materia, una parte es absorbida, otra parte es dispersada y otra sobrepasa la materia e incide sobre una placa radiogrca o un detector. Si un objeto deja pasar gran parte del haz de rayos X, ste se considera radiotransparente. Lo contrario es lo que se denomina radiopaco. La radiacin que ha atravesado el objeto irradia6

El nodo es giratorio para evitar que los electrones incidan sobre el mismo punto y que ste acabe dandose. 12

do es lo que se conoce como radiacin emergente; un haz de energa atenuada. La cantidad de radiacin absorbida depende del n atmico, la densidad y el espesor de la sustancia (en cm).

Esquema del tubo de rayos X. En una cpsula de vidrio con vaco se sitan el ctodo y el nodo. Los electrones emitidos por el ctodo se aceleran hacia el nodo debido a la elevada diferencia de potencial entre ambos electrodos causada por un generador de alto voltaje. Al incidir en el nodo, los electrones son frenados causando la emisin de rayos X y de calor, que debe ser disipado.

El destino de esta radiacin emergente es una placa radiogrca, contenida en un chasis. Las placas iniciales no eran reutilizables, ahora se emplean placas de fsforo conectadas a un ordenador que se pueden reutilizar (radiologa digital indirecta, se aprovechan aparatos no digitalizados). Para que la imagen sea visible, la placa debe ser revelada.
Imagen radiolgica

La imagen que obtenemos al revelar una placa radiogrca es en blanco y negro. Lo ms negro es el aire (densidad = 0,001), despus est la grasa (gris oscuro; d = 0,9), el agua (como el corazn, el hgado, el bazo; son de color gris; d = 1,09), el calcio (blanco; d = 1,90) y nalmente los objetos metlicos (aparecen relucientes, ms blancos que el hueso). Una imagen radiolgica se caracteriza por su nitidez (denicin del contorno y la arquitectura), contraste (diferenciar las diferentes tonalidades de la escala de grises), tamao7 (el tamao de un objeto aumenta conforme ms se aleje de la placa) y forma (que se altera si el eje del haz de rayos no es perpendicular al objeto/placa). Defectos en la tcnica radiolgica: penetracin (la imagen puede estar hipeexpuesta -y aparecer demasiado negra, habr que reducir el voltaje-; o bien hipoexpuesta -demasiado blanca, habr que incrementar el voltaje), contraste (relacionado con los mA), colimacin (se obtiene una mayor nitidez y contraste si se reduce el campo de exposicin), artefactos (araazos en la placa, superposicin de objetos, etc.

Antao esto era importante puesto que todo se haca manual. Ahora, si queremos ver una parte del cuerpo ampliada, se realiza automticamente. 13

Contrastes radiolgicos

Los medios de contraste radiolgicos son frmacos cuyo nico efecto deseado es conseguir un cambio en las propiedades de determinados tejidos, cavidades o lesiones para facilitar el diagnstico mediante diferentes pruebas diagnsticas, ya sea modicando la atenuacin de los rayos X, la intensidad de la seal en la RM o la ecogenicidad en ecografa. La nalidad de los medios de contraste no es slo el estudio morfolgico de las estructuras, sino que tambin aportan informacin funcional, y permiten estudiar el comportamiento vascular de diferentes lesiones en los estudios dinmicos. Pueden ser clasicados segn distintos Estudio esofgico con contraste de bario. criterios (va de administracin, prueba diagnstica para la que es til, etc.); nosotros hablaremos de contrastes positivos y negativos segn su efecto en la imagen (Tabla 1).
Tabla 1. Contrastes radiolgicos (contrastes positivos en verde; los que se ven blancos) Sulfato de bario Se emplea exclusivamente para el estudio del intestino. Es inerte, no se absorbe y se elimina por va rectal (no altera la funcin siolgica del rgano). Se puede administrar por va oral (trnsito esofagogastroduodenal) o por va rectal (enema opaco). Se administran por va vascular (arteria/vena). Se eliminan por la orina. Pueden dar lugar a reacciones adversas (cardacas, renales y de alergia) Como el lipiodol. Antao se empleaba para ver el sistema linftico (linfografa). Actualmente se recurre a la TC o a la RMN. Como el aire o el CO2. Se emplean en determiandas circunstancias (artrografas, angiografas en pacientes alrgicos a los contrastes yodados).

Yodados hidrosolubles Liposolubles Contrastes negativos

Radiologa digital

La radiologa dital es el proceso por el cual las seales resultantes de un estudio radiolgico son introducidas en un computador y la imagen es representada por una matriz de puntos. Si tenemos en mente un aparato de rayos X convencional, recordaremos que consiste en un tubo que emite radiaciones y en una placa radiogrca (contenida en un chasis) que se ennegrece al recibir la radiacin emergente. En el caso de la radiologa digital indirecta, esta placa pasa a ser de fsforo, volvindose reutilizable . Lo ms actual es la radiologa digital directa, en la que se emplean detectores que recogen la radiacin emergente 8. Un detector est constituido por una sustancia (p. ej., Cs, Se, Si) que al recibir rayos X emiten luz, que ser transformada en una seal elctrica y sta en una seal numrica (digital). La cantidad e intensidad de la luz es proporcional a la radiacin absorbida. La imagen
8

Qu sentido tiene la radiologa digital indirecta? Nos permite modernizar aparatos antiguos pero que an estn en buenas condiciones (puesto que lo nico que modicamos es el material de la placa). Hemos de pensar que un aparato de rayos X digital directo es muy caro. 14

que se nos formar en nuestro sistema computerizado estar incluida en una matriz (que puede ser de 512x512, 1024x1024, etc.), que a su vez est constituida por pxeles. Un voxel es una unidad de dimensin espacial (un cubo de un pixel de costado). Las imgenes radiolgicas pesan bastante, entre 10 y 20 Mb 9. La imagen digital que obtenemos est en escala de grises. El ordenador trabaja con ms tonalidades de grises de las que nosotros podemos detectar (el ojo humano nicamente distingue 20 tipos de gris). Cada tonalidad de gris representa un valor de atenuacin 10. En radiologa hablamos de jugar con la ventana al hecho de delimitar la escala de valores de atenuacin (de grises); a menor tamao de ventana se obtiene mayor contraste en la estructura estudiada11. Recordemos que la resolucin espacial es la distancia mnima que debe existir entre dos puntos pequeos para que se representen como dos puntos separados. Por el otro lado, la resolucin de contraste es la posibilidad de detectar pequeas diferencias de contraste entre dos zonas adyacentes. En algunos casos, la resolucin ser crucial (p. ej., deteccin de microcalcicaciones en una mamografa). La radiologa digital en primer lugar reduce la cantidad de radiaciones que debe recibir el paciente, puesto que se evitan duplicaciones porque la radiografa no est en el lugar donde se necesita (p. ej., se hace una radiografa en Viladecans y el paciente est ingresado en Bellvitge). Adems, tambin se reducen los errores que antes debamos tener en cuenta en las radiografas convencionales (p. ej., hiperexposicin). El estudio radiolgico digital se realiza en menos tiempo (unos 3,5 min vs 5 min en la radiologa convencional) y cuesta menos (aunque la inversin inicial sea mayor, hemos de tener presente que nos evitamos duplicaciones). Disminuimos la dosis que debe recibir el paciente. Angiografa digital La angiografa digital es una tcnica que nos permite visionar vasos sin emplear tanto contraste. Para realizarla en primer lugar hacemos una mscara, que es una radiografa de la regin en la que se encuentra el vaso que queremos estudiar. Despus aadimos el contraste y realizamos una segunda radiografa. En este momento, le pediremos al ordenador que elimine en la segunda radiografa todo lo que est en la primera (sustraccin), por lo que veremos los vasos perfectamente. Software (pg. siguiente)

El hospital maneja, nicamente en radiologa, un volumen de unos 8,5 Tb de informacin al ao. Hemos de pensar que, a pesar de que nosotros podamos modicar el archivo para poder visualizar mejor una estructura (p. ej., trasladar la escala de grises), siempre quedar el archivo en su forma primitiva u original almacenado. El grado de atenuacin puede ser representado por medio de las unidades Hounseld (UH). UH = 0 es el agua; UH = + 1000 es el hueso cortical denso (muy blanco); UH = - 1000 es el aire (negro absoluto).
10 11

En otras palabras: logramos que estructuras con poca diferencia de valor de atenuacin aparezcan representadas con diferentes tonos de gris (p. ej., pulmones). Por el otro lado, presenta un inconveniente: se piede informacin de aquellos valores no incluidos en la ventana (si nos centramos en los pulmones, veremos otras estructuras demasiado homogneas cuando en realidad no lo son; p. ej., hueso). 15

En el hospital se emplean tres sistemas. Por un lado est el HIS (sistema de informacin hospitalaria), en el que se encuentran todos los datos del paciente. Por el otro est el RIS (sistema de informacin radiolgica), que contiene toda la informacin radiolgica del paciente (evidentemente, HIS y RIS estn interconectados). Finalmente, el PACS (sistema de comunicacin y archivo de imagenes) es el sistema de almacenamiento. Progresivamente estamos yendo hacia un hospital sin papeles y sin placas. Actualmente casi todo aparato de diagnstico por imagen es digital (TAC, RM, ultrasonido, medicina nuclear, RX, etc.). Toda imagen debe estar integrada en el entorno dicom (Eng: digital imaging and comunications in medicine), un estndar que permite ver la informacin en cualquier ordenador.
Tomografa axial computerizada

La tomografa axial computerizada (TAC) se basa en los rayos X. Hay un tubo productor de rayos X pero en este caso hay ms de un detector que recoge la informacin y que la enva al ordenador para ser procesada. El TAC es un procedimiento que implica una mayor irradiacin del paciente y debe estar justicado su uso (hay toda una serie de Reales Decretos y otras reglas que estipulan cuando est indicado irradiar a un paciente). El TAC tiene multitud de aplicaciones: podemos analizar el interior de un vaso (navegar por su interior), hacer un estudio cardaco, mirar el calcio coronario (en pacientes con riesgo coronario), comprobar la perfusin en un tejido, etc. Aprovechamos este apartado para comentar que en la medicina nuclear (PET) podemos emplear glucosa marcada para ver qu tejidos la usan ms, y as detectar tumores. Adems de para el diagnstico, parte de estas tcnicas que nos proporcionan imgenes del cuerpo tambin sirven para guiar al mdico durante una intervencin.

16

4. ECOGRAFA Introduccin

La ecografa es una tcnica de diagnstico por imagen que se basa en el uso de los ultrasonidos. stos son ondas mecnicas, como las ondas sonoras, pero no son audibles debido a su elevada frecuencia. Se descubrieron a partir del estudio de los murcilagos. Ya comentaremos las ventajas y desventajas de esta tcnica respecto a otras, pero adelantamos que es relativamente barata y que es la tcnica de diagnstico por imagen que ms utilizan los mdicos que no son radilogos (p. ej., gineclogos, urlogos e incluso mdicos de familia). Las frecuencias (f) de las ondas con las que trabajaremos en ecografa van de 2 a 20 MHz (1 Hz = 1 ciclo/s). Recordemos que la longitud de onda () es la distancia existente entre dos crestas (1 Hz; = 1 mm). A mayor frecuencia, mejor nitidez (calidad de imagen), pero a la vez menor profundidad.

Onda sinusoidal. Huelga decir que la longitud de onda ser menor conforme mayor sea la frecuencia.

Sondas y transductores

Bien, sabemos en qu se fundamenta la ecografa. Ahora bien, cmo se producen estos ultrasonidos? Por medio de una sonda, en cuyo interior hallamos un transductor. Los transductores transforman la corriente elctrica en vibraciones y viceversa (fenmeno piezoelctrico). Los ultrasonidos tendrn una velocidad ms o menos elevada en funcin del tejido por el que pasen. En tejidos blandos, esta velocidad es de unos 1.540 m/s (en el aire unos 330 m/s y en el hueso se dispara a 4.080 m/s) 12. Debido a esta diferencia de impedancia acstica (z) 13, la ecografa no nos servir ver estructuras calcicadas o con mucho aire (p. ej., pulmones o hueso). En cambio, la ecografa es especialmente til para ver estructuras lquidas. La sonda tendr una forma u otra en funcin del lugar en el que se quiera realizar la exploracin. En ecografa existen dos modos: (a) modo A (de amplitud, nos permite conocer dnde estn las interfases, nada ms); (b) modo B (de brillante, vemos una imagen formada

12

Recordemos que los ultrasonidos no se pueden transmitir a travs del vaco. Donde mejor se transmiten es a travs de estructuras compactas.
13

Caracterstica de cada medio de transmitir los ultrasonidos. 17

por puntos, ms o menos brillantes, segn su ecogenicidad -capacidad para reejar ultrasonidos-) 14. La calidad de imagen depende de una correcta focalizacin de la sonda, de que la frecuencia sea la adecuada para lo que deseamos explorar (para zonas con gran profunidad, como un abdomen, lo mejor es recurrir a frecuencias bajas: sacricamos resolucin15 pero ganamos profundidad). La profundidad se detecta efectuando un clculo a partir del tiempo que tarda en volver el ultrasonido reejado.
Nota: al igual que suceda con las radiografas, que stas podan quedar hiper- o hipoexpuestas si emplebamos ms o menos radiacin de la necesaria, con las ecografas puede suceder algo similar si no usamos la frecuencia adecuada.

La sonda produce los ultrasonidos con una intensidad (cantidad de ultrasonidos/unidad de supercie). Para poder ver correctamente las estructuras ms profundas, incrementamos la intensidad (puesto que en stas, el haz de ultrasonidos que llega, llegar muy atenuado).

Absceso en msculo esternocleidomastoideo derecho. Lo que est en la parte superior es aquello ms cercano a la sonda. El absceso es ms oscuro puesto que contiene lquido, con una ecogenicidad distinta al tejido circundante (es negro absoluto as que es anecognico). El contraste en las imgenes radiogrcas consiste en discernir estructuras con capacidad ecognica distinta. Cuidado porque no es lo mismo que en las radiografas.

Artefactos

Los artefactos son imgenes irreales, producidas por la tcnica. Existen numerosos artefactos, pero nosotros destacamos dos. Por un lado est la sombra acstica posterior: una parte de la imagen se ve excesivamente oscura puesto que los ultrasonidos no pueden acceder (existe una estructura que evita su paso; p. ej., brosis). Por el otro est el refuerzo acstico posterior:

14

A un ultrasonido, al toparse con un tejido, le pueden suceder tres cosas: (1) quedar absorbido (y ser transformado en calor); (2) ser reejado (captado por la sonda); (3) ser refractado (sufrir un cambio de direccin).
15

Recordemos que la resolucin es la capacidad para ver dos puntos muy pequeos y muy juntos como dos puntos separados. 18

Artefactos En Ecografa
una zona aparece ms brillante de lo normal no porque sea muy ecognica, sino porque le llegan ms ultrasonidos de lo normal (est precedida por una zona con lquido).

Artefacto de velocidad

Artefactos. A la izquierda se ve una aguja que parece torcida, por qu? Porque est atravesando una zona anecognica y el ordenador interpreta que la aguja se encuentra en otro lugar distinto al real (porque las ondas reejadas le llegan antes de lo normal) (es un lo, lo s). A la derecha se puede ver el fenmeno del refuerzo acstico posterior (la sombra acstica posterior sera justo lo contario, una zona ms oscura de lo normal).

Equipos y terminologa

Actualmente se emplean ecgrafos manuales y en tiempo real (antao era estticos y bastante ms complicados de utilizar). En ecografa se puede utilizar el modo T-M (que ya se explicar). Las sondas de los ecgrafos pueden ser lineales, convex o intracavitarias (para exploracin rectal o vaginal). En cuanto a la terminologa: ecoestructura (manera en que se ve una estructura en la ecografa, sus puntos brillantes); anecognico/anecoico (que no produce ultrasonidos); ecognico (lo contrario de anecoico), hiperecognico e hipoecognico (estas dos ltimas se denen solas).
Cosillas a tener en cuenta. El seno renal es ms ecognico que el resto de parnquima renal (que la corteza vamos). En zonas adyacentes a la vescula biliar podemos observar fenmenos de sombra acstica posterior por la presencia de clculos biliares. Si el hgado est rodeado por una regin muy oscura puede que sea una ascitis.

Ecografa: Equipos

Manuales, de tiempo real

Efecto Doppler

El efecto Doppler tambin se emplea en ecografa: si un objeto (o un uido) se mueve hacia el transductor, la frecuencia de los ecos reejados aumenta en proporcin a la velocidad y al ngulo. Existen tres modalidesd de Doppler: (a) continuo, que nicamente sirve para saber si hay movimiento o no); (b) pulsado (o duplex espectral), en el que se analiza una pequea franja y se evala un vaso determinado; (c) color, que permite el anlisis de la vascularizacin de un rea determinada16.
16

Se intent identicar tumores por medio de esta caracterstica (los malignos suelen estar hipervascularizados), pero no era concluyente. Tambin se intent aadir contrastes, pero tampoco es de gran utilidad. 19

Ventajas e incovenientes de la ecografa

La principal ventaja de la radiografa es que es segura para el paciente, puesto que no usa radiaciones ionizantes. Adems, es cmoda, rpida y econmica. Nos permite valorar organomegalias, detectar masas, hacer un estudio vascular y diferenciar entre medios lquidos y slidos. Recordemos que se puede usar en cualquier tejido a excepcin de hueso y pulmn. Adems de emplearse el diagnstico, tiene utilidad tambin en la propia intervencin (p. ej., guiar la aguja). En cuanto a sus limitaciones, quiz la principal es que precisa de una ventana acstica (si queremos ver algo en el interior de la caja torcica, debemos colocar la sonda entre las costillas y evitar toda estructura que no permita el paso de los ultrasonidos correctamente). Recordemos que aire, hueso y calcio son malos conductores de stos. La obesidad17, las heridas abiertas y las cicatrices son tambin limitaciones. En ocasiones, las imgenes ecogrcas son difciles de interpretar.

17

Demasiada profundidad, por lo que tendremos problemas de nitidez. 20

5. DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DEL TUBO DIGESTIVO Introduccin

Cuando queremos ver el tubo digestivo podemos recurrir a distintas tcnicas. Por un lado est la radiografa simple, despus la radiografa contrastada (con bario o con un contraste hidrosoluble) y nalmente tcnicas de nueva aparicin como los ultrasonidos, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica. En este captulo discutiremos acerca de la utilidad de cada una de estas tcnicas, las lesiones fundamentales que encontraremos y la semiologa radiolgica de la oclusin y de la perforacin intestinal.
Radiografa simple y contrastada

La radiografa simple de abdomen es todava una herramienta diagnstica til en la patologa abdominal, sobre todo en la de urgencia (se pide en ms del 76% de los procesos abdominales agudos). Los estudios contrastados tienen actualmente un papel secundario en la evaluacin de la patologa de esfago, estmago, duodeno y colon, debido a la generalizacin de las tcnicas endoscpicas y al empleo de otras tcnicas radiolgicas como la ecografa, la TC y la colonoscopia virtual. La eciencia diagnstica de la radiografa simple es bastante baja (10-16%) y tiene un coste elevado, por lo que el benecio clnico es muy bajo. En ningn caso, una radiografa simple nos va a conrmar o descartar por completo un proceso patolgico, por lo que casi siempre deberemos corroborar nuestra sospecha por medio de una tcnica diagnstica accesoria. Para aadir ms contras, la interpretacin es complicada. Por tanto, para qu est indicada una radiografa simple abdominal? Esencialmente para (a) clicos nefrticos simples; (b) control de la litiasis renal (post litotripsia); y para (c) buscar un cuerpo extrao radiopaco. Si sospechamos de una perforacin (neumoperitoneo) o de una oclusin, podemos empezar a diagnosticar por medio de una radiografa simple, pero siempre acabaremos conrmando con un escner. Al radiograar el abdomen podemos distinguir toda una serie de estructuras. Por un lado el intestino grueso presenta sus haustras caractersticas (las constricciones peridicas), completamente oscuras en su interior (por el aire). El intestino delgado huelga decir que es ms no que el grueso y presenta unas estras (unos pliegues no tan acentuados y ms cercanos entre ellos si los comparamos con el intestino grueso). Tambin se puede distinguir bien la lnea del psoas y se puede intuir el hgado, los riones, los urteres y el bazo. Radiologa contrastada La radiografa contrastada es la tcnica de diagnstico ms antigua en patologa digestiva. Clsicamente se utiliza para realizar un estudio digestivo superior y del colon, para comprobar el trnsito intestinal y para hacer un control postoperatorio (ver fugas) (Tabla 1). Dentro de la radiologa contrastada nos encontramos diversas tcnicas, la ms sencilla es la radiografa simple con bario (columna de bario simple) que permite ver estenosis y gran21

des defectos de replecin. Si sospechamos de una perforacin o de una fstula en algn punto del tubo digestivo, lo mejor es utilizar un contraste hidrosoluble (p. ej., gastrogran) -para que ste no sea absorbido por ninguna vscera abdominal-. El contrate hidrosoluble tambin puede emplearse para ver una dehisencia de suturas (la sutura se rompe y los bordes de la herida vuelven a estar separados). Otra opcin es la radiologa de doble contraste, que se fundamenta en usar menos bario (pero ms denso) a la vez que insuamos aire en el intestino: as pintamos la mucosa digestiva, lo que nos permite ver con gran precisin sta. No obstante, esta tcnica es bastante compleja y por ello no suele realizarse.

Vsceras observables en una radiologa simple de abdomen. A la derecha se indica con un nmero las estructuras visibles: (1) hgado; (2) Bazo; (3) riones; (4) vejiga urinaria; (5) lnea del psoas; (6) trayecto ureteral; (7) estmago; (8) colon. Tabla 1. Indicaciones de la radiologa de contraste Fuga anastomtica La utilidad prnceps de la radiologa de contraste es descartar una fuga anastomtica despus de una intervencin. Tambin se puede emplear en el caso de que sospechemos de una perforacin del tubo digestivo. En ambos casos se usa contraste hidrosoluble a baja presin para no producir una irritacin del peritoneo. Estudio de la disfagia Para valorar inicialmente una disfagia puede realizarse un esofagograma. No obstante, si la disfagia tiene una etiologa tumoral, siempre se deber realizar una endoscopia. La disfagia puede estar provocada por causas benignas (divertculos esofgicos, esofagitis por reujo, osteotos cervicales) o por causas malignas (carcinoma de esfago). Valoracin del intestino Actualmente se emplea ms la TC, la RM o bien la video-cpsula endoscpica para delgado hacer estudios del intestino delgado. An sigue siendo til para ver lesiones mucosas en la enfermedad inamatoria crnica.

Lesiones fundamentales en radiologa abdominal

En radiologa abdominal veremos esencialmente tres tipos de lesiones: (a) cambios de calibre; (b) defectos de replecin y (c) lesiones por adicin. El calibre puede modicarse en dos sentidos: puede aumentar (dilatacin) o bien puede reducirse (estenosis). La estenosis la veremos de una manera u otra segn la tcnica que
22

utilicemos. En la radiologa de contraste, observaremos como la columna de bario se estrecha. En la TC o la RM veremos una disminucin de la luz y un engrosamiento de las paredes. Las estenosis pueden ser benignas o malignas. Las primeras tienen un inicio progresivo, bordes lisos y un crecimiento mural concntrico. Las segundas, en cambio, tienen un inicio abrupto, bordes irregulares y un crecimiento mural excntrico (como vemos, todos lo contrario).
Estenosis benigna (izquierda) y maligna (derecha) del esfago. La estenosis benigna tiene una forma fusiforme. En la maligna el inicio es ms abrupto y hay una ulceracin de la mucosa.

Un defecto de replecin es una lesin que ocupa parte de la luz del tubo digestivo. Al igual que ocurra con la estenosis, este defecto lo veremos de un modo u otro segn la tcnica que utilicemos. En la radiologa de contraste aparece una imagen lagunar radiolucente en bario, mientras que en la TC o la RM vemos la lesin en s ocupando la luz. Este defecto puede ser intraluminal, submucoso o mucoso. El defecto intraluminal queda rodeado por lquido (p. ej., el bario que utilizamos), es mvil y suele estar hecho de heces, alimentos, sangre o directamente ser un bezoar (clculo) 18. El defecto submucoso tiene ngulos de contacto obtusos y un patrn mucoso conservado; pueden ser tumores parietales como leiomiomas o un GIST 19. Finalmente el defecto mucoso es una proliferacin de la mucosa, que puede ser benigna o maligna (plipo). Finalmente, una imagen de adicin es una imagen que sobresale del contorno parietal del tubo digestivo. Puede ser un divertculo o bien una lcera. Un divertculo es una herniacin de la mucosa, tiene los bordes lisos, no hay edema en las zonas vecinas y el patrn mucoso est conservado. La lcera, en cambio, es una erosin de la mucosa, presenta bordes irregulares, s que hay edema en las zonas vecinas y se pierde el patrn mucoso local.
Semiologa radiolgica de la oclusin intestinal

Divertculos en esfago.

(pg. siguiente)
18 19

Este clculo puede estar formado por diferentes elementos (p. ej., celulosa, pelo, etc.). Tumor de estroma gastrointestinal (Eng: gastrointestinal stromal tumor). 23

La obstruccin intestinal es un cierre de un segmento de intestino que se acompaa de distensin y de dolor. Puede darse por un problema mecnico (leo mecnico), que requerir una intervencin quirrgica; o bien por una alteracin de la movilidad (leo paraltico), que exige un tratamiento ms conservador. Ante la sospecha clnica de oclusin hay cuatro preguntas que nos debemos plantear: Hay obstruccin? Dnde? (Intestino delgado o colon) Qu la causa? Hay complicaciones? La respuesta a la primera pregunta la podemos obtener por medio de una radiografa simple (no siempre) o por medio de una TC. Para el resto de preguntas, la respuesta la encontraremos con la TC. En la oclusin mecnica veremos que las asas proximales estn ms dilatadas, mientras que las distales tendrn un calibre normal (o incluso estarn colapsadas). En el segmento intermedio (aquel que est entre las asas distendidas y las colapsadas) podemos encontrar un engrosamiento mural (tumor), una oclusin endoluminal (p. ej., por una litiasis, un cuerpo extrao) o bien una brida (son adherencias peritoneales, en la radiologa vemos una transicin brusca sin una masa visible). Oclusin del intestino delgado En la radiografa simple observamos niveles hidroareos20 ms anchos que altos y se observa como las asas se encuentran en la regin centro abdominal. La primera causa de oclusiones en el intestino delgado son las bridas (hasta el 60% de los casos), sobre todo si el paciente ha sido operado previamente. Otras etiologas son: hernias, tumores, invaginaciones intestinales (plipo, lipoma) o bien obturacin de la luz intestinal (clculo biliar, cuerpo extrao, bezoar o parsitos como Ascaris). Como ya se ha comentado antes, la primera causa de oclusin mecnica del intestino delgado son las bridas (sobre todo tras ciruga o tras peritonitis). Son ms frecuentes en el leon. La brida en s no es visible en la radiologa, por lo que observaremos un cambio brusco del calibre intestinal sin causa aparente. Las hernias son la segunda causa de oclusin mecnica (20%). Estas hernias en su mayora sern externas (90%), por un defecto de la pared abdominal; una pequea fraccin sern internas, por un defecto del peritoneo-mesenterio. La mayoObstruccin intestinal por hernia umbilical. ra de las hernias son visibles y/o palpables, por lo que muchas veces no se requiere la radiologa. Cuando es til una TC? Cuando el paciente es obeso o la hernia se localiza en un lugar inusual.
20

Los niveles hidroareos se forman en cavidades huecas en las que se pueden acumular lquidos y aire. Si se est en bipedestacin, el lquido quedar abajo y el aire arriba. La interfase entre estos dos componentes formar una lnea horizontal: el nivel hidroareo. Posibles lugares de formacin de un nivel hidroareo: caverna tuberculosa, absceso, estmago, colon, etc. 24

Obstrucciones del colon En una radiografa simple de abdomen veremos, en una obstruccin de colon, los niveles hidroareos ms altos que anchos. La ampolla rectal suele estar (que no quiere decir que lo est siempre) vaca. La etiologa principal de la obstruccin de colon es el cncer de colon. Otras etiologas son: vlvulos21 (de sigma o de ciego), hernias o bien una obstruccin de la luz (por un fecaloma o un cuerpo extrao). La obstruccin tumoral suele darse en el sigma, puesto que es el sitio en el que el colon tiene un calibre ms no. La estenosis es excntrica y podr observarse por medio de un enema opaco o por medio de una TC (la colo-TC con enema de agua es la Vlvulo de sigma. Se observa un arco radiotcnica de eleccin en este contexto). lucente con mucho aire y poco lquido en En cuanto al vlvulo (que tambin suele ser de cada rama del rbol. sigma), comentar que se caracteriza por una sintomatologa dolorosa de inicio brusco. Tiene un componente isqumico y se suele dar en pacientes con edad avanzada. El enema est completamente contraindicado (riesgo de perforacin).
Semiologa de la perforacin intestinal

Al perforarse el intestino se est inoculando la ora digestiva (compuesta esencialmente por bacilos gram negativos) en la cavidad peritoneal. Cursa con dolores, vmitos y adems una gran contractura abdominal. Puede estar provocada por una lcera gstrica o duodenal perforada (por AINE, stress o H. pylori), diverticulitis, una perforacin clica proximal a un cncer clico, por fallo en la sutura (perforacin post-operatoria) o bien por una endoscopia. Habr un neumoperitoneo (aire por debajo del diafragma).

21

Se trata de un giro del intestino sobre s mismo. 25

6. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA Introduccin

La radiologa intervencionista, a diferencia del radiodiagnstico, no obtiene imgenes del cuerpo para detectar, caracterizar o valorar la extensin de lesiones, sino que utiliza las imgenes a modo de gua para abordar lesiones (con nalidad diagnstica o teraputica). Para alcanzar la lesin podemos realizar una puncin percutnea directa o bien una puncin percutnea de un conducto navegable (generalmente un vaso sanguneo -angiorradiologa-) hasta la lesin (es posible tambin introducirse por un oricio natural). La radiologa intervencionista resulta menos molesta y arriesgada para el paciente, puesto que es mnimamente invasiva. Adems, al reducirse el tiempo de estancia hospitalaria y las complicaciones, el coste econmico es sustancialmente menor. Algunas de estas tcnicas pueden realizarse en la UCI, lo cual supone una enorme ventaja a la hora de diagnosticar a pacientes que no pueden ser movilizados. La radiologa intervencionista exige una buena comunicacin entre el clnico y el radilogo. Para determinadas pruebas (aquellas que provocan un mayor sangrado), se debe controlar la coagulacin del paciente (en cualquier caso, retirar el acenocumarol), se debe estar en ayunas y el paciente debe rmar el consentimiento informado. La va de abordaje debe ser lo ms segura posible (para evitar iatrogenia por entrada).
Guas de imagen

Qu tcnicas radiolgicas podemos utilizar para guiarnos? Podemos emplear la radioscopia, la ecografa, el TAC y la RMN. La radioscopia consiste en producir rayos X de manera continua, lo que nos permite ver una imagen en tiempo real (como si fuera una ecografa pero empleando rayos X). Se utiliza para navegar por vas vasculares, urinarias y biliares. Como es lgico, el operador debe protegerse (por las radiaciones ionizantes) con delantales e incluso collarines y gafas de plomo. La ecografa es, con diferencia, la mejor tcnica, puesto que informa en tiempo real y no pone en peligro al operador (ni al paciente, en lo que radiaciones respecta). Se utiliza para ver estructura abdominales (p. ej., hgado), partes blandas y colecciones pleurales. Ahora bien, como emplea ultrasonidos, ya se coment que es imposible ver estructuras seas, muy profundas o con mucho aire (por lo tanto, nada de pulmn ni huesos). El TAC permite guiar una puncin directa de las lesiones que no se pueden ver por medio de la ecografa. No da una imagen en tiempo real y emplea radiaciones ionizantes. Se usa para observar estructuras torcicas y abdominales. No sirve para ver estructuras vasculares. La RMN no es una tcnica que se utilice demasiado. Si bien es cierto que no utiliza radiaciones ionizantes, el hecho de que se base en la generacin de un campo electromagntico constituye una verdadera limitacin a la hora de utilizar instrumentos (deben ser titanio o de plstico). Adems, poco podemos hacer con un paciente que est introducido en un tubo.

26

Vas de abordaje

Como hemos comentado antes, tenemos dos vas principales de abordaje: (a) percutnea directa, o bien (b) utilizando conductos navegables. Va percutnea La va percutnea directa puede ser utilizada para obtener muestras para el diagnstico o bien con nes teraputicos. Respecto al primer uso, podemos hacer una puncin aspiracin con aguja na (P.A.A.F), en la que se punzan masas o colecciones de lquido por medio de una aguja na para despus hacer una citologa22 o bien un estudio bacteriolgico. La P.A.A.F es una tcnica rpida, cmoda y econmica, pero en ocasiones puede dar lugar a complicaciones leves (sangrado, neumotrax). Tambin respecto al primer uso podemos hacer una biopsia con aguja gruesa (B.A.G), que permite recoger material para un estudio histolgico. Es una tcnica un poco ms cruenta (la aguja es ms gruesa; = 2,1 mm aprox.) y cara23, pero tiene una mayor potencia diagnstica (menos falsos positivos). En cuanto al segundo uso (nes teraputicos), la va percutnea se utiliza para: - Ablacin de tumores por radiofrecuencia (ARF). Consiste en la introduccin de una sonda dentro del tumor que, al llegar a ste, se abrir como un paraguas. La sonda se calentar por radiofrecuencia, lo que producir la necrosis del tejido tumoral. Est especialmente indicado para tumores primitivos o metastsicos en el hgado (en los que la ciruga est desaconsejada). Tambin se puede utilizar en tumores de pulmn o de mama (pero es infrecuente puesto que suelen tratarse con ciruga). La remisin es superior al 50% y se puede utilizar reiteradamente para tratar los tumores recurrentes. Es mnimamente invasivo (por lo que muchas veces no requiere hospitalizacin) y es econmica. Como todo, tiene efectos adversos: dolor en el hombro, inamacin de la vescula biliar y de los conductos biliares (por el calor), lesiones intestinales (tambin por el calor), sangrados y el sndrome postablacin (cuadro gripal que aparece a los 3-5 das tras el procedimiento; desaparece a los 5 das). - Vertebroplastia. Consiste en la introduccin de cemento acrlico en los cuerpos vertebrales (nos introducimos a travs del pedculo). Como gua usaremos un TAC. Se utiliza para disminuir el dolor y dar estabilidad mecnica en la osteoporosis, metstasis, hemangiomas y traumatismos. - Drenaje de colecciones. Uso de conductos navegables. Para introducir el cateter en un conducto o en una coleccin se utilizar la tcnica de Seldinger. Simplicando mucho, esta tcnica cosiste en usar una aguja con una gua en su interior.

22

En ocasiones no se recoge el material suciente, por lo que hay que repetir la prueba o recurrir a otra tcnica. Lo que recojamos puede ser benigno o maligno (riesgo bajo de falsos positivos: < 2-5%).
23

Adems de un poco lenta a la hora de dar resultados. 27

Acto seguido retiraremos la aguja y nos quedaremos con la gua, que servir para introducir el catter que navegar por el vaso. La angiorradiologa tiene mltiples aplicaciones: recanalizacin de estenosis u obstrucciones, ocluir extravasaciones o malformaciones, realizar oclusiones prequirrgicas, aplicar frmacos de manera selectiva (p. ej., frmacos brinolticos), realizar una derivacin, remodelar un conducto, poner ltros, colocar un catter central, etc. - Angioplastia transluminal. Se utiliza un catter que dispone de un globo que puede hincharse para as corregir una estenosis arterial. Se utiliza para dilatar arterias coronarias, venas perifricas o bien arterias renales (en el marco de una hipertensin arterial). En lugar de utilizar un baln para dilatar se puede utilizar una endoprtesis (stent), que no es ms que una malla metlica. El stent puede ser utilizado para tratar aneurismas. - Embolizaciones. Consiste en ocluir un vaso introduciendo diversos materiales a travs de un catter. Est indicado para cuando hay hemoptisis, hemorragias postraumticas, malformaciones vasculares o para tratar tumores (quimioembolizacin: uso de un contraste hidrosoluble que forma micrombolos que taponan los vasos tumorales). - Drenaje de vas obstruidas o de colecciones de lquidos. Citar como ejemplo una nefrostoma percutnea, que permite drenar directamente al exterior orina desde el rin. Todo conducto corporal es susceptible de ser utilizado por la radiologa intervencionista (va biliar, urinaria, tubo digestivo, etc.).

28

7. LECTURA E INTERPRETACIN DE LA RADIOLOGA DE TRAX

Introduccin

La radiografa simple de trax es, con diferencia, la exploracin radiolgica ms realizada. Al analizar la radiografa de trax, primero hay que verla en su conjunto y despus efectuar un anlisis sistemtico de cada una de las estructuras (no ir directamente a lo que resalta).
Proyeccin posteroanterior (PA)

Este tipo de radiografa puede hacerse de diferentes maneras o proyecciones, siendo la ms comn la posteroanterior y lateral (izq.) en bipedestacin. Para hacerla, se pide al paciente que se coloque de espaldas al tubo de rayos X y que coloque los brazos en jarra, llevando los hombros hacia adelante para evitar que las escpulas se superpongan en la imagen. Una vez efectuado el disparo, se le pide al paciente que se ponga de perl y que apoye los antebrazos en la cabeza, para as impactar directamente en la parrilla costal. La radiografa se hace en inspiracin profunda, puesto que el aire es el contraste natural que tenemos en los pulmones. La visin lateral nos permite evaluar la zona retrocardaca y los senos costofrnicos posteriores, pudiendo encontrar lesiones que, de otro modo, pasaran desapercibidas. Se realiza a un alto kilovoltaje.

Anatoma general en la RX de trax (PA + lateral). (1) Pliegue cutneo supraclavicular; (2) pliegue axilar; (3) sombra mamaria; (4) arco costal posterior; (5) arco costal anterior; (6) margen interno de la escpula (visualizacin variable segn la calidad del posicionamiento del paciente; cuanto mejor posicionado, menos visible); (7) seno costofrnico lateral; (8) seno cardiofrnico; (9) cayado artico; (10) silueta mediastnica (contiene el corazn, el pericardio, el esfago y otras estructuras vasculonerviosas); (11) trquea; (12) carina; (13) vasos supraarticos; (14) espacio areo retroesternal; (15) espacio areo retrotraqueal; (16) espacio areo retrocardaco (ntese la menor atenuacin de los cuerpos vertebrales al progresar caudalmente); (17) seno costofrnico y lengeta pulmonar posterior; (18) seno cardiofrnico anterior; (19) esternn; (hd) hilio derecho; (hi) hilio izquierdo; (E) estmago; (C) colon. 29

Otras proyecciones

La proyeccin que nos da ms informacin es la postero-anterior junto con la lateral (en bipedestacin). No obstante, en algunas situaciones, ya sea porque no hay ms remedio o bien porque nos interesa, recurriremos a otras proyecciones. La RX de trax anteroposterior en decbito supino suele realizarse cuando no es posible la bipedestacin. Generalmente el paciente tampoco puede moverse, por lo que se hace con equipos porttiles (que no son tan buenos). Esta proyeccin diculta la valoracin del mediastino, de los derrames pleurales y del neumotrax. Hemos de pensar que hay poca distancia entre la persona y la placa (o detector), por lo que habr demasiada magnicacin y poca nitidez. La RX de trax posterioanterior en espiracin puede servir tanto para valorar la movilidad diafragmtica as como tambin para encontrar un neumotrax (habr una regin en la que se habr acumulado el aire, negro). La RX de trax en decbito lateral con rayos X horizontales es una tcnica especialmente sensible para el diagnstico de derrames pleurales (la ecografa tambin nos servira, recordemos que es muy buena para discriminar lquidos). Como ya sabemos, las radiografas se realizan empleando rayos X a unos KV y mA deRX de trax en decbito lateral con rayos X horiterminados. Se puede realizar una RX simple de zontales. Las echas indican un importante detrax posteroanterior y a bajo kilovoltaje para po- rrame pleural derecho. der ver mejor las estructuras seas (p. ej., en el caso de sospecha de una fractura costal).
Sistema de lectura

Antes se ha dicho que las radiografas de trax tienen una gran cantidad de informacin. Al recibir una, en primer lugar debemos comprobar la fecha y el paciente (para evitar equivocaciones). Despus realizamos una valoracin tcnica y nalmente una lectura por partes. La valoracin tcnica consiste en comprobar si la radiografa est bien hecha o no. Tendremos que jarnos en la penetracin, en el centraje y en la inspiracin. La penetracin no es algo que nos deba preocupar demasiado actualmente, puesto que con la llegada de la radiologa digital esto no suele suponernos un problema. Una buena radiografa es aquella en la que se insinan las vrtebras dorsales y en la que puedes ver los vasos pulmonares 24. En cuanto al centraje, las apsis espinosas deben estar en medio del cuerpo vertebral (aunque en pacientes con problemas de columna -p. ej., cifoescoliosis- es complicado). Las cabezas
24

Si est subpenetrada, se puede similar un patrn intersticial. Si estn quemadas (muy penetradas), no se vern los pequeos ndulos o las condensaciones. 30

de las clavculas deben estar tambin alineadas. Si la radiografa no est bien centrada, no se podr valorar correctamente la forma y el tamao del mediastino. Finalmente, hemos de comprobar que al inspirar el diafragma se encuentra a la altura de la 10 costilla. Si no se ha inspirado lo suciente, no habr el suciente aire (que acta como contraste) y por tanto no podremos evaluar correctamente el mediastino. El ndice cadio/torcico se emplea en el caso de sospecha de cardiomegalia. Se compara el dimetro mximo del corazn respecto al dimetro mximo del trax (normalmente ha de ser inferior al 50%: es decir, que quepan dos corazones en el trax)25. En cuanto a la lectura, sta debe ser por partes, para as evitar dejarnos alguna cosa por ver. - Las partes blandas no van a poder ser evaluadas en la radiografa, pero las debemos tener presentes porque pueden confundirnos (axilas, mamas, pezones -que pueden parecer pequeos ndulos-, etc.). Evaluar el esqueleto seo. - Los diafragmas tambin deben estudiarse. Por lo general, el diafragma derecho suele estar ms elevado que el izquierdo (por el hgado), aunque en el 2-4% de la poblacin esto no se cumple. En el caso de que observemos la misma densidad por encima y por debajo del diafragma (signo de la silueta: y que por tanto no podemos discernir bien la lnea del diafragma), es sinnimo de neumoperitoneo (p. ej., por perforacin de vscera hueca). - En cuanto a la pleura, podemos ver las cisuras oblicuas en la visin de perl. Recordemos que el pulmn derecho tiene dos cisuras, una menor u horizontal (que separa el lbulo superior del medio), y otra mayor u oblicua (que separa el lbulo medio del inferior). En el pulmn izquierdo nicamente hay una cisura oblicua (que separa el lbulo superior del inferior). - El mediastino es lo que queda entre los dos campos pulmonares. La lnea (o banda) paratraqueal es la interfase entre el aire del pulmn y el que se encuentra en el interior de la trquea. Siempre que no haya patologa se ver siempre. Hay otras marcas que se pueden distinguir a este nivel, pero son menos importantes; son las (e) recesiones pleurales anterior y posterior, producidas por la reexin de las dos pleuras que contactan con el mediastino (anterior o posterior, respectivamente). Ms abajo estn los bordes cardacos. El borde cardaco derecho corresponde a la aurcula derecha mientras que el (c) (b) borde cardaco izquierdo corresponde al ven(a) trculo izquierdo. Entre estos dos bordes encon(d) tramos la lnea para-artica (se ve mejor conforme ms mayor es el individuo -y ms si tiene
25

Aunque depende mucho de la constitucin de la persona. 31

HTA-) 26, la lnea para-esofgica (a veces es complicada de de distinguir) y la lnea paraespinal (interfase aire del pulmn y la columna).
Lneas mediastnicas (pg. anterior). (a) Borde cardaco derecho; (b) borde cardaco derecho; (c) lnea para-esofgica; (d) lnea para-espinal; (e) lnea para-artica; (echas blancas) lnea paratraqueal; (echas negras) cayado de la vena cigos.

L. Para- esofgica

res

- Los campos pulmonares deben compararse a la vez, de nivel a nivel (y entindase por nivel cada uno de los espacios delimitados por dos costillas). Hay que comprobar que hay una densidad homognea a ambos lados. Recordemos que en la cara medial de los dos pulmones se encuentra el hilio, que es el punto por el que entran y salen toda una serie de estructuras (bronquios y vasos). En radiologa nos interesa saber que las arterias pulmonares estn por encima de las venas pulmonares.

Hilios y Campos Pulmonares

Angiografa por sustraccin digital. Se sabe que se ha realizado una sustraccin digital puesto que se han quitado los huesos de la imagen. A la izquierda se observa el rbol arterial pulmonar, mientras que a la derecha est el rbol venoso pulmonar junto con la aurcula y ventrculo izquierdos adems de la aorta. Ntese que las arterias estn por encima de las venas en el hilio.

Reiteramos la importancia de realizar una lectura sistematizada y general. Hay que buscar signos que estn relacionados con la historia clnica del paciente. Nuestro modo de pensar debe ser as: es normal lo que veo? hay signos de patologa? Si los hay, dnde estn? Y a partir de ah emitir un diagnstico que sea plausible con la historia.
Signos de localizacin de lesiones

Lectura Rx. Simple de trax

Signo de la silueta

Lectura sistematizada general aparece Bsqueda de signos relacionados con HC El signo de la silueta cuando una lesin contacta con una estructura anatmica de
igual densidad, por lo que la silueta desaparece. Permite localizar la situacin de las lesiones.

En la pg. siguiente muestra una radiografa en la que, en la visin anterior no se aprecia seNormal? correctamente la silueta cardaca derecha ni tampoco el diafragma derecho. Al ver la visin Signos de patologa? de perl conrmamos que hay una condensacin en el lbulo medio del pulmn derecho.

Localizacin?

Alveolar, Intersticial,
26

En cambio con la arteria pulmonar sucede lo contrario, se hace ms evidente en gente joven. Extrapulmonar 32 Pleural Pared torcica Mediastino

Diagnstico en relacin con HC

 Cuando una lesin contacta con una estructura anatmica de igual densidad, borra su silueta

Signo De La Silueta
Permite: *Conocer localizacin *En ocasiones, descubrirla

Signo de la silueta. En las imgenes superiores aparece lo descrito al nal de la pgina anterior (condensacin del lbulo medio del pulmn derecho). En la imagen inferior, en la visin anterior, se aprecia una lesin de aumento de densidad con contornos bien denidos y que tapa parcialmente la silueta cardaca derecha, aunque an puede intuirse. En la visin de perl se conrma que la lesin (ahora ya, masa*) se encuentra ubicada en el lbulo inferior del pulmn izquierdo. Si la silueta no est borrada del todo, la estructura es posterior (respecto al corazn, siempre que hablemos de la silueta cardaca). (*) En pulmn, hablamos de masa si el es superior a 4 cm; si es inferior entonces se trata de un ndulo. Los ndulos suelen deberse a granulomas (lesiones benignas), mientras que las masas pueden ser malignas con mayor probabildad.

Atencin, no confundamos el signo de la silueta con una radiografa subpenetrada, con la punta cardaca o con la separacin entre el borde cardaco derecho y la columna vertebral. Signo extrapulmonar Una lesin extrapulmonar suele tener un contorno ntido, suele ser convexo hacia el pulmn, presentar un mayor dimetro longitudinal que transversal y suele estar ubicada en los costados (extra-pleural). La mejor manera de conrmar qu es exactamente esta lesin es por me-

33

dio de una TC. A diferencia de las masas mediastnicas (extrapulmonares y por ende con bordes ntidos y lisos), una masa pulmonar suele tener bordes irregulares e inltrativos.
Patrn alveolar

El patrn alveolar es la traduccin radiolgica de la ocupacin de los alvolos por lquido (ya sea sangre, pus, agua, etc.). Hay un incremento de la densidad por lo general mal denido (aspecto algodonoso, con convergencia de las imgenes) a no ser que contacte con una cisura (entonces el borde se vuelve ntido). Es posible distinguir algn bronquio con aire en el interior, puesto que se ha incrementado la densidad radiolgica del parnquima circundante (broncograma areo). Tambin es posible que en el seno de la condensacin aparezcan unas reas redondeadas ventiladas (negras): se trata de alvolos libres, sin lquido (alveolograma areo). Tanto el broncograma como el alveolograma areos son Broncograma areo. La echa roja indica un signos de lesin alveolar. Las causas ms frecuentes bronquio relleno de aire rodeado por un paque estn detrs de este patrn son: edema alveo- rnquima inmerso en lquido. lar, exudado inamatorio, hemorragia, aspiracin y neoplasias. Dentro del patrn alveolar, podemos distinguir dos clases de condensaciones: (a) difusa (ambos pulmones) y (b) localizada (lobular/segmentaria). Detrs de una condensacin alveolar difusa puede haber un edema (por insuciencia cardaca o no cardiognico -p. ej., TEP-), un exudado (neumonas bacterianas, virus u hongos), una hemorragia, un tumor (carcinoma broncoalveolar, linfoma) u otras etiologas (p. ej., sndrome de distrs respiratorio del recin nacido, proteinosis alveolar).

IC a lo bestia 2 evolutivamente distribucin de(caso las imgenes alveolares ?) en forma de alas de mariposa. A la derecha aparece un patrn alveolar
difuso en el contexto de una neumona por P. carinii. 34

Condensacin alveolar difusa. A la izquierda aparece un edema agudo de pulmn, en el que es tpico ver una

En cuanto a la condensacin alveolar localizada, comentar que sta puede ser aguda (por neumona, contusin o infarto pulmonar) o crnica (tuberculosis, linfoma o carcinoma broncoalveolar).

Tos, fiebre, expectoracin expectoracinpurulenta purulenta Tos, fiebre,

Condensacin alveolar localizada. Se trata de una placa de trax de un paciente que acude a consulta por tos, ebre y expectoracin purulenta. Si nos jamos bien (crculo rojo), vemos en la imagen de la izquierda una lesin de incremento de densidad en el pulmn izquierdo, que queda conrmada en la visin de perl (es retropericrdica). Supuestamente en la visin de perl deberamos ver dos diafragmas, pero nicamente se ve uno porque el otro queda difuminado al estar en contacto con la lesin. Otro aspecto a tener en cuenta es que en la visin de perl los cuerpos vertebrales deben volverse ms oscuros cuando avanzamos en sentido caudal; aqu sucede lo contrario = sospecha de condensacin. Pensamos que es una neumona lobar.

Patrn intersticial

El intersticio pulmonar se compone de cuatro estructuras bsicas: (1) las paredes alveolares, (2) los septos interlobulares, (3) el espacio subpleural y (4) el espacio que rodea los vasos y bronquios (a menudo llamados espacios perivasculares y peribronquial, respectivamente). Varn de aos con Estos cuatro componentes del intersticio estn interconectados y contiene pequeos vasos Varn de 25 25 aos con fiebre. fiebre. sanguneos y linfticos, que se continan entre un espacio y otro. As, las enfermedades que afectan a cualquiera de los componentes se extienden fcilmente a los adyacentes. Hay una estrecha correlacin entre la presencia de patrones intersticiales pulmonares radiolgicos y la existencia de enfermedad del intersticio pulmonar. Estas enfermedades dan lugar a este patrn porque se produce un engrosamiento de uno o ms de los cuatro componentes del intersticio. A diferencia de en el patrn alveolar, en el intersticial no hay conuencia de las imgenes. Hay dos patrones intersticiales bsicos: (a) Patrn intersticial lineal/reticular. Todos los componentes del intersticio estn engrosados de forma simtrica, con una distribucin difusa. Se observan una serie de lneas anormales (lneas de Kerley). Las lneas B de Kerley son los septos interlobulillares engrosados, cuyas causas ms frecuentes son: edema intersticial (insuciencia cardaca), neumona atpica y linfangitis carcinomatosa. (b) Patrn intersticial nodular. En este caso los cuatro componentes del intersticio aumentan de grosor de forma irregular, con regiones de intersticio normal alternando con otras de intersticio patolgico.
35

 Tambin se puede hablar de un patrn intersticial granular o en vidrio deslustrado:

microndulos uniformes no visibles de 1 mm que dan una especie de veladura. Otra forma de patrn intersticial lineal se da cuando el resultado especco del engrosamiento intersticial es la brosis, y la enfermedad destruye el intersticio de forma irreversible. Esta es la forma destructiva del patrn intersticial (reticular grueso) y a veces se denomina pulmn en panal o en estadio nal. Es posible encontrar un patrn mixto (retculo-nodular). El patrn intersticial es a veces un poco complicado de ver, puesto que podemos confundirlo con una radiografa mal penetrada. Suele ser bilateral y, si bien es Patrn intersticial lineal. Se aprecian las lneas B de Kercierto que puede llegar a verse con una RX ley. Tambin se puede ver algo de lquido en las cisuras. simple de trax, la TC de alta resolucin Evidente cardiomegalia. (TCAR) puede ser de gran ayuda en el diagnstico. Como siempre, es fundamental conocer el contexto en el que nos encontramos (historia clnica del paciente). El patrn miliar-micronodular es una variante del patrn intersticial que consiste en opacidades pulmonares profusas, diminutas, discretas, redondeadas se puede observar en la tuberculosis miliar, la neumoconiosis, las metstasis micronodulares, las micosis y la sarcoidosis.
Patrn miliar-micronodular. Consiste en opacidades pulmonares profusas (abundantes), diminutas, discretas, redondeadas (< 3 mm de dimetro) que son generalmente uniformes en tamao y se distribuyen por todo el parnquima pulmonar. Este patrn es una manifestacin de propagacin hematgena de la tuberculosis (tuberculosis miliar) y enfermedad metastsica (entre otros).

Derrame pleural

Los derrames pleurales pueden producirse en el contexto de una insuciencia cardaca, nefropata, tumores y procesos inamatorios. Los derrames pleurales voluminosos dejan por lo general cierta ventilacin residual en el vrtice antes de tornarse tan extensos que originan un pulmn blanco. Un signo precoz de un derrame pequeo es el borrado o pinzamiento del seno costofrnico; es decir, la opacidad aislada de uno o ambos senos costofrnicos, que en condiciones normales se adelgazan hacia abajo y forman un ngulo agudo denido. Este signo nos puede servir para diferenciar un derrame de un inltrado inamatorio, que s que conserva la forma del seno. En el derrame pleural podemos ver tambin el signo de la media luna (o menisco pleural; efecto de suma, vase imagen pg. siguiente).
36

Derrames pleurales. A la izquierda se aprecia un derrame pleural de pequeo volumen (unos 200 mL aprox.). Se aprecia perfectamente el denominado signo de la media luna, que es la traduccin radiolgica de una regin de pulmn completamente rodeada por lquido pleural. En la proyeccin PA los rayos X deben atravesar mayor cantidad de lquido en la pared torcica lateral que en la regin ms medial. Por ello la coleccin parece ascender hacia arriba en la zona lateral a pesar de que cantidades iguales de lquido rodean al pulmn por delante y por detras. A la derecha observamos un derrame libre unilateral.

Insistimos en la importancia de las RX en decbito lateral para detectar un derrame pleural pequeo, que pueda emular un diafragma un poco alto. El lquido puede quedar encapsulado en una cisura, simulando un tumor (pseudotumor). En paciente con insuciencia heptica podemos ver un gran hidrotrax (RX: hemitrax completamente blanco) por la transferencia del lquido abdominal (ascitis) al trax a travs del diafragma.
Neumotrax

El neumotrax es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede darse o bien por (1) una comunicacin entre espacio pleural y alveolar; (2) entre espacio pleural y atmsfera; o bien (3) por la presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural. En la Tabla 1 se indican los distintos tipos de neumotrax.
Tabla 1. Clases de neumotrax Espontneo Los neumotrax espontneos son aquellos que se producen sin antecedente traumtico del trax. Distinguimos dos clases: - Primario: se da en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente. Suele deberse a la rotura de bulas y es una patologa casi exclusiva de fumadores, por lo que suponemos que en realidad el neumotrax espontneo primario se da en el contexto de una enfermedad pulmonar subclnica. Suele tener recurrencias. - Secundario: es el que est asociado con una enfermedad pulmonar preexistente, como la EPOC, procesos infecciosos (neumona por P. jiroveci)1 o tumorales. Traumtico Los neumotrax traumticos se dan por un traumatismo torcico tanto penetrante como no penetrante. Puede ser iatrognico (p. ej., toracocentesis) o no iatrognico (y en este ltimo distinguimos entre uno simple, otro abierto y el neumotrax a tensin). (1) El neumotrax en pacientes con sida se da generalmente por la alveolitis necrotizante que produce P. jiroveci. El parnquima pulmonar subpleural es reemplazado por quistes necrticos de paredes nas y neumatoceles, que al reventarse producen un neumotrax, frecuentemente bilateral.

37

Una complicacin de cualquier clase de neumotrax es el neumotrax a tensin, en el que, por un mecanismo valvular, el aire va entrando progresivamente en el espacio pleural en cada inspiracin que realiza el paciente. El aire almacenado en el hemitrax afectado va desplazando la trquea y el mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo tambin el retorno venoso al corazn. En cuanto a la imagen radiolgica, podremos identicar la lnea de la pleura visceral y como no hay trazos pulmonares distales a sta. En el caso de que el neumotrax sea pequeo, lo identicaremos mejor en una radiografa en bipedestacin y en espiracin. En ocasiones podremos ver, en una RX anteroposterior en decbito, el denominado signo del surco profundo, que consiste en una depresin en la porcin inferior del ngulo costofrnico (puede extenderse hasta el hipocondrio y adoptar una morfologa triangular).

Neumotrax. A la izquierda se aprecia el signo del surco profundo en una radiografa simple de trax AP y en decbito (el seno costofrnico derecho se alarga mucho hacia el hipocondrio ipsilateral). A la derecha observamos un neumotrax espontneo, con la trquea desviada hacia el lado contralateral. En ambos casos podemos ver la diferencia de densidad entre el parnquima pulmonar y el hemitrax ocupado por aire. En decbito, el aire se acumula en la parte anterior del trax, mientras que en bipedestacin se acumula en los vrtices.

Colapso pulmonar (atelectasia)

Atelectasia quiere decir, literalmente, expansin incompleta del pulmn (atel(es) gr. incompleto + ektasia gr. dilatacin). Las posibles causas aparecen en la Tabla 2. En la radiografa veremos una serie de signos directos e indirectos: (a) signos directos: el principal27 es la presencia de una opacidad densidad agua -el lbulo colapsado- que mantiene su localizacin anatmica; (b) signos indirectos (compensaciones por prdida de volumen): elevacin de diafragma, estrechamiento de espacios intercostales, desplazamiento hiliar, desviacin del mediastino, desvo de la trquea hacia el lado enfermo y posible hiperinsuacin del pulmn contralateral o en la parte intacta del pulmn homolateral.
27

Otros signos directos son: desplazamiento de las cisuras interlobulares que rodean al lbulo colapsado y hacinamiento de las sombras vasculares . 38

Tabla 2. Causas de atelectasia - Obstructiva: por un tumor o un cuerpo extrao. - Pasiva: por compresin por parte de un elemento externo, como un derrame pleural o una masa. - Retrctil: secundaria a procesos brticos. - Alteracin tensioactiva: debido a una falta de surfactante pulmonar (sd. de distrs respiratorio del recin nacido -membrana hialina-) o por un tromboembolismo pulmonar. Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID).

Ndulos y masas pulmonares

A la hora de hablar de ndulos y masas pulmonares, podemos considerar tres tipos de opacidades: (1) ndulo pulmonar solitario (NPS); (2) ndulos pulmonares mltiples (NPM); y (3) masa pulmonar. El ndulo pulmonar solitario (NPS) se dene como aquella lesin redoneada u oval con dimetro < 3 cm. Puede estar cavitado, presentar calcicaciones, tener lesiones satlites, etc. Podemos valorar toda una serie de caractersticas para intentar una aproximacin diagnstica, determinando su carcter benigno o maligno: (a) estabilidad: si no ha crecido en > 2 aos o si ha crecido en < 1 semana (importantancia de tener varias placas de trax) la leHamartoma. Recordemos que un hamartoma es una sin probablemente ser benigna; (b) calci- masa desorganizada de clulas que se encuentran en el caciones: algunos tipos son ms sugestivos tejido en el que deben estar (cartlago, msculo, tejido de benignidad, como la central (granuloma) graso). o la palomita de maz (hamartoma); (c) tamao (poco til); (d) lesiones satlite: suelen indicar etiologa infecciosa (p. ej., tuberculosis); (e) cavitacin: hay que determinar el grosor de la pared (< 4 mm = probl. benigna; > 15 mm = probl. maligna); (f) bordes (espiculado = probl. maligno; los bordes lisos no son sugestivos de benignidad 28). Las entidades ms frecuentes que se maniestan en forma de NPS son: carcinoma broncgeno, adenoma bronquial, hamartoma, granuloma, granulomatosis de Wegener, etc. Los ndulos pulmonares mltiples (NPM) se suelen distribuir por ambos pulmones a modo de lesiones relativamente circunscritas y no conuyentes. El NPM suele asociarse con metstasis, que pueden presentarse en forma de microndulos o como suelta de globos.

28

El contorno liso y ntido no es til como indicativo de benignidad, ya que se ve en lesiones malignas y benignas con igual frecuencia. 39

CASO CLINICO: Varn de 87 aos, diagnosticado de CA de prstata, que presenta, tos y disnea que es remintido por el servicio de urgencias para la realizacin de Rx de trax. Se observa en la radiografa de trax PA mltiples ndulos en SUELTA DE GLOBOS

Finalmente, las masas pulmonares son todos aquellos ndulos con un dimetro superior a 6 cm y con un aspecto ms o menos redondeado. Su semiologa es similar a la del ndulo pulmonar solitario (carcinoma broncgeno -80% de las masas pulmonares-, absceso agudo29-, quiste hidatdico, metstasis30 , linfoma31, conglomerado silictico -en pacientes con neumoconiosis del carbn o slice-, etc.).
Suelta de globos. Metstasis pulmonares en suelta de globos en un paciente con carcinoma de prstata.
METSTASIS PULMONARES EN "SUELTA DE GLOBOS" EN PACIENTE

Patrn destructivo y lesiones pulmonares cavitadas CON CARCINOMA DE PRSTATA

El patrn destructivo, como su nombre indica, es el que observamos cuando hay una destruccin del parnquima pulmonar, que da lugar a una imagen radiolgica formada por cavidades irregulares. Estas cavidades pueden reinfectarse y dar lugar a un absceso, niveles hidroareos o incluso una bola fngica (p. ej., aspergiloma por Aspergillus spp.). Las lesiones pulmonares cavitadas pueden denirse como espacios areos anmalos. Para diagnosticarlas es importante analizar el grosor, el contenido y el contorno de estas lesiones. La bula (o bulla) es una lesin pulmonar radiotransparente, bien deNeumona necrotizante. nida, de paredes nas (< 1 mm), generalmente mayores de 1 cm de dimetro y con contenido areo. Pueden llegar a ocupar un lbulo entero y si se infectan podemos observar niveles hidroareos. Las cavidades tambin pueden tener una etiologa infecciosa: puede ser un absceso, una caverna tuberculosa o un quiste hidatdico vaciado. Otra etiologa es la tumoral (con necrosis) El tumor puede ser primitivo o bien puede ser una metstasis. Finalmente, las cavidades pueden formarse en el marco de una enfermedad de los vasos -vasculitis- (como en la granulomatosis de Wegener).

29 30 31

Los abscesos se cavitan debido al drenaje espontneo al bronquio, por lo que aparecen niveles hidroareos. Suelen ser masas de gran tamao, generalmente de origen extrapulmonar. En el linfoma de Hodgkin vemos un mediastino en chimenea por la dilatacin ganglionar. 40

8. DIAGNSTICO POR LA IMAGEN HEPATOBILIAR Y PANCRETICO Introduccin

Antes de empezar a hablar sobre la radiologa del hgado y de la regin quiz sera conveniente realizar un breve repaso anatmico. El hgado es una vscera infradiafragmtica e intraperitoneal. Externamente puede dividirse en cuatro lbulos: derecho, izquierdo, cuadrado y caudado. En la cara anterior encontramos el ligamento falciforme, que se extiende hasta la apsis xifoides, separando el hgado en lbulo derecho e izquierdo, e impide la visin de ste ltimo. El lbulo caudado, que es posterior y se halla en la cara visceral, es dnde se encuentra la vena cava inferior. Si bien es importante conocer la anatoma clsica heptica, nos ser ms til la anatoma funcional (anatoma segmentaria de Couinaud), que separa el hgado en diferentes regiones segn las divisiones de la vena porta. Son un tal de 8 regiones, los vasos porta entran en los segmentos y las venas hepticas los dividen. La lnea de Cantle (o vesico-cava) divide el hgado izquierdo y derecho (pasa por la fosa vesicular y la cava inferior).

Segmentos de Couinaud. El I corresponde al lblulo caudado. El II y III al hgado izquierdo. El IV al lbulo cuadrado. El V, VI, VII y VIII son del hgado derecho. Esta divisin abre las puertas a la ciruga: cortamos segmentos enteros teniendo en mente los vasos principales (antes se extraa sin tener presente los vasos, con las consiguientes hemorragias masivas).

Respecto a la irrigacin del hgado, recordemos que gran parte de la misma dependa de la vena porta (80%); el 20% restante viene por la arteria heptica (rama del tronco celaco). El drenaje es a travs de las venas hepticas, que van a parar a la cava inferior. La arteria heptica presenta bastantes variaciones, la porta suele dar dos ramas y hay tres venas hepticas (izquierda, media y derecha). Es importante tener presente las variaciones anatmicas a la
41

hora de trabajar con los contrastes. Recordemos que el tronco celaco est constituido por tres arterias: (1) art. gstrica izquierda; (2) art. esplnica y (3) art. heptica comn. La arteria heptica comn pasa a ser arteria heptica propia cuando da lugar a la arteria gastroduodenal. Respecto a la vena porta, tambin tengamos presente que se forma gracias a la convergencia de la vena mesentrica superior y el tronco esplenomesentrico.
Administracin de contraste en el hgado

Al administrar el contraste, generalmente a travs de una vena perifrica del brazo, se debe estudiar el hgado a distintos tiempos. La tcnica para obtener la imagen puede ser una TC o una RM multifsicas. Distinguimos tres fases o tiempos en los que nos jaremos: - Fase arterial. A los 25-30 tras la administracin del contraste. Se podrn ver las estructuras hipervascularizadas (como los tumores) y las arterias. Estas estructuras se vern muy blancas en comparacin con el parnquima circundante (no le ha llegado el contraste). - Fase portal. A los 70 despus de la administracin del contrate. Ahora ya el parnquima se ha opacicado. Se pueden ver lesiones hipovasculares y las venas. - Fase de equilibrio. A los 2-3 minutos se aprecian aquellas zonas que retienen el contraste o bien aquellas que directamente no lo captan (quistes).

70 s
Diferentes fases tras la administracin del contraste. A la izquierda se aprecia la fase arterial, en medio la fase portal y a la derecha la fase de equilibrio (se observa una regin circular hipodensa).

Fase arterial (30 seg)

Diagnstico radiolgico de las lesiones focales hepticas

Antes de hablar de las diferentes lesiones con las que nos podemos encontrar, hemos de tener presentes qu tcnicas utilizaremos para visualizar dichas lesiones. Principalmente emplearemos la TC helicoidal, tanto por su rapidez como por su asequibilidad. La RMN la dejamos portal para aquellos casos en los que tengamos dudas diagnsticas (o haya alergia o esteatoFase (70 seg) sis). Antes de emitir cualquier diagnstico es importante conocer el contexto clnico del pa30 hepatpata s ciente. Distinguimos tres contextos principales: un crnico, un enfermo oncolgico o bien un individuo al que se la he encontrado una lesin de pasada (lesin incidental). El hepatpata crnico tendr, por lo general, marcadores virales elevados y la alfa fetoprotena elevada (un marcador tumoral). El diagnstico ms frecuente es el hepatocarcinoma (si vemos una lesin slida, obviamente). En la regin mediterrnea, el 90% de pacientes con
42

hepatocarcinoma tambin tienen una cirrosis y VHC+. Hay tres criterios diagnstico del hepatocarcinoma: (a) ujo arterial dominante (angiognesis; en la imagen vemos lesiones hipercaptantes); (b) patrn arquitectural (cpsula, degeneracin grasa, patrn en mosaico; en la imagen vemos diferentes densidades y de seal por este patrn); (c) diseminacin tumoral (el tumor pasa a los vasos portales y hepticos; en la fase arterial veremos lesiones hipercaptantes endoluminales) 32. Una masa heptica de > 10 mm y en este contexto clnico ya es diagnstico automtico de hepatocarcinoma, no hace falta siquiera la comprobacin histolgica. La RMN se puede utilizar para conrmar la presencia de grasa y de lquido.

Ablacin por radiofrecuencia de un hepatocarcinoma. A la izquierda se observa un electro multitermal (punta de echa) desplegado en el tumor, que aparece como un pequeo ndulo hipoecoico. A la derecha se aprecia el aspecto de la lesin tras la aplicacin de la radiofrecuencia. Se ha producido la vaporizacin del lquido de la zona tratada, que presenta ahora ecos fuertes generados por las burbujas de vapor de agua.

Metstasis h

En el paciente oncolgico (con marcadores tumorales positivos, CEA33 elevado), la aparicin de una lesin slida en el hgado nos debe hacer sospechar de una metstasis (diagnstico ms frecuente). No obstante, tambin hemos de considerar la esteatosis fecal y el hemangioma (tumores mesodrmicos generalmente benignos; prevalencia del 7%). Las metstasis suelen consistir en varias lesiones nodulares, hipoecoicas en la ecografa y con captacin perifrica de contraste (aparece un halo). Suelen ser hipovasculares, por lo que se Metstasis hepticas. Se aprecian tres lesiones hipodistinguirn mejor en la fase portal. vasculares. Finalmente nos encontramos con aquellas lesiones que hallamos de manera casual en un paciente que no tiene ningn indicador de patologa heptica (sin marcadores virales ni tumorales). Generalmente el diagnstico ser un quiste simple (pequeas colecciones de lquido) o bien un hemangioma. En la ecografa
32

La obstruccin brusca de la vena porta provoca la formacin de ramas colaterales frgiles. No es infrecuente que en este contexto se d una hemorragia digestiva grave que acabe con la vida del paciente.
33

Antgeno carcinoembrinico. 43

el quiste heptico es anecoico, da lugar a un refuerzo posterior y tiene las paredes nas. En la TC o RM con contraste la pared no es discernible y no hay captacin (hipodenso). En la RMN convencional se ve muy blanco (hiperintenso en T2). Los hemangiomas, como hemos dicho, son tumores mesodrmicos generalmente benignos y relativamente frecuentes en la poblacin general (7%). En la RMN tambin se ven muy blancos. Hay dos clases de hemangiomas: (a) hemangiomas de llenado lento, con una captacin de contraste en la periferia y formando glbulos y una opacicacin centrpeta; (b) hemangiomas de llenado rpido, con una hipercaptacin homognea (se ven blancos en las tres fases).
Anatoma radiolgica biliopancretica

La bilis producida por el parnquima heptico es recogida por los dos conductos hepticos (uno derecho y otro izquierdo), que convergen en el conducto heptico comn. De ste sale el conducto cstico (que va a la vescula biliar), momento a partir del cual empezamos a hablar de conducto coldoco. El cstico suele unirse al conducto heptico comn por debajo de la conuencia de los conductos hepticos izquierdo y derecho (cuidado con las variaciones anatmicas). En la parte ms distal del conducto coldoco se une el conducto pancretico (principal o de Wirsung). La desembocadura del coldoco (papila o carncula mayor) en la segunda porcin del duodeno est tapado por el esnter principal (o de Odi) Los pacientes con patologa hepatobiliar acuden con ictericia. Principalmente hemos de pensar en una etiologa tumoral o relacionada con clculos (el paciente viene con un cuadro de ictericia, Anatoma de la vescula biliar y del conducto coldoco. dolor y ebre). Dentro de la patologa biliar litisica tenemos la colelitiasis, la coledocolitiasis y la colecistitis aguda litisica. - Colelitiasis no complicada. Es relativamente frecuente en la poblacin occidental mayor de 50 aos (prevalencia: 10-20%). El 85% estn constituidos por colesterol por sobresaturacin del mismo en la bilis. Factores de riesgo: 3 F (female, fatty, fifty), factores tnicos (indios americanos) y ciertas enfermedades (Crohn, diabetes mellitus). La tcnica de eleccin para el diagnstico de la colelitiasis es la ecografa (sensibilidad del 90-100%). Como son clculos, se observarn como regiones hiperecognicas y con
44

sombra acstica posterior, adems de ser mviles. Hay, no obstante, toda una serie de artefactos que pueden simular una litiasis: gas intestinal, plipos vesiculares y gas intravesicular. - Coledocolitiasis. Consiste en la presencia de clculos biliares en el conducto coldoco (cuidado con una posible obstruccin del conducto pancretico y la consiguiente pancreatitis). Si bien la ecografa es capaz de detectar la obstruccin biliar con una sensibilidad del 100%, la sensibilidad es menor para averiguar el nivel y la causa de la obstruccin (peor para lo se- Colelitiasis. En esta ecografa abdominal pueden verse perfectamente las imgenes hiperecoicas gundo que para lo primero). La TC tiene (clculos) en el interior de la luz vesicular. Hay una baja sensibilidad (porque los clculos una sombra acstica posterior. estn hechos esencialmente por colesterol). La tcnica de eleccin para el diagnstico es la colangiografa por resonancia magntica 34. La CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) es una tcnica teraputica, no diagnstica 35. - Colecistitis aguda. La colecistitis aguda es la inamacin repentina de la vescula biliar. Ocurre en un 30% de los pacientes con colelitiasis y generalmente tiene un trasfondo litisico (95%); ocasionalmente puede tener un origen isqumico (alitisico). La siopatologa es la siguiente: se obstruye el conducto cstico, lo cual nos CPRE. Se aprecian clculos en la vescula y en el lleva a la acumulacin de bilis y la disten- conducto cstico. sin vesicular. A continuacin habr una inamacin qumica de la mucosa, una isquemia y necrosis mural, y nalmente un empiema36 y perforacin. En cuanto al diagnstico, podemos usar la ecografa (principalmente) y la RM. En la ecografa veremos la colelitiasis, la distensin vesicular (> 45 mm), el engrosamiento mural, el lquido vesicular y adems habr un Murphy ecogrco (dolor en el reborde costal derecho al poner la sonda del ecgrafo). La RM no nos permite ver con tanta facilidad el engrosamiento mural y es cara, pero tiene mayor sensibilidad para detectar la litiasis obstructiva en el conducto cstico.
34 35 36

Es una tcnica muy sensible y nada invasiva, pero su asequibilidad es limitada. Con una morbilidad del 9% y una mortalidad del 2,3%. No es el gold-standard (no ve las pequeas litiasis). Presencia de pus entre las dos hojas de la pleura. 45

Cncer de pncreas

El cncer de pncreas es poco frecuente y suele asociarse con una supervivencia muy pobre (5 aos = 3%). El 22% de cnceres mortales en el tracto gastrointestinal son de esta clase. Es la cuarta causa de muerte por cncer. La ciruga es la nica opcin curativa, aunque la supervivencia sigue siendo mala (5 aos = 10-15%). Las tcnicas diagnsticas de eleccin son la ecografa, la TC y la RM. En las imgenes podemos ver signos directos (masa) o bien signos indirectos (obstruccin biliar, ductal -conducto de Wirsung-, o ver una atroa del parnquima pancretico). Adems de realizar un diagnstico, hemos de estadicar el cncer para as realizar el tratamiento adecuado y evitar procedimientos innecesarios. La biopsia suele realizarse cuando el tumor no es resecable, si se puede extraer ya se har el estudio histolgico ex vivo. Para dicha biopsia se utilizar la TC, ultrasonidos o bien una ecoendoscopia. Consideramos que un tumor en el pncreas es resecable si no se ha diseminado, si no ha invadido arterias y si no ha invadido venas (en ocasiones, la invasin venosa focal no siempre excluye la reseccin).
Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma es un tumor maligno ubicado en los conductos biliares extra-hepticos. En un 40-60% afecta a la convergencia biliar, y esto est asociado a un mal pronstico ya que suele detectarse tarde (tumor de Klatskin). La ciruga es el nico tratamiento curativo. La estadicacin es preoperatoria (TC y colangio-RM). En la imagen veremos una dilatacin aislada de la va biliar intraheptica, o bien una masa o bien una invasin vascular.
Colangiocarcinoma extraheptico. En la TC se observa una dilatacin de la va biliar intraheptica y del conducto heptico comn que acaba en forma de pico a nivel de la estenosis.

Clasicacin morfolgica del colangiocardinoma segn el patrn de crecimiento. (A) Masa; (B) periductal-inltrante; (C) intraductal.

46

9. TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN DEL AP. LOCOMOTOR: AT. Y SEMIOLOGA Introduccin

En este captulo hablaremos de las tcnicas de imagen que se usarn para el diagnstico de traumatismos, artropatas y de tumores seos, as como tambin se explicar un poco en qu consiste cada uno de estos procesos patolgicos. Para estudiar el aparato locomotor tenemos todo un elenco de tcnicas: la radiografa, los ultrasonidos, la TC, la RM, la gammagrafa sea y el PETTC. La radiografa simple fue la primera tcnica de imagen disponible y permite valorar la morfologa y estructura seas, adems de la relacin de las caras articulares (siempre dos proyecciones). Para el estudio de los tejidos blandos tenemos la ecografa y la RMN; podremos ver patologa tendinosa, lesiones musculares y neuropatas compresivas (p. ej., tunel carpiano). Recordemos que una articulacin sinovial (diartrosis) consiste en dos huesos enfrentados por su dos caras articulares, cubiertas por un cartlago articular (hialino). Adems, hay una membrana sinovial, Esquema de una diartrosis. (1) Cpsula articular; (2) hueso subcondral (esponjoso); (3) una cpsula articular y unos ligamentos que delimi- cartlago articular; (4) memebrana sinovial; (5) cavidad articular y lquido sinovial. tan una cavidad articular repleta de lquido sinovial. El TAC se emplea para ver traumatismos y para diagnosticar procesos inamatorios y tumores. Finalmente, la gammagrafa y el PET-TC permiten estudiar todo el esqueleto. Son tcnicas de screening y marcan aquellas regiones dnde se producen fenmenos reparativos o bien dnde hay una mayor actividad metablica (se suele administrar uorodesoxiglucosa -FDG-, un anlogo de la glucosa; el 18F es un istopo radiactivo emisor de positrones).
Traumatismos

Nos interesan las fracturas producidas por un traumatismo de baja, media y alta intensidad. En las de la ltima clase, adems de la radiografa simple es recomendable una TC multicorte e incluso una angiografa (para ver si se ha daado algn rgano cercano). Adems de para diagnosticar la fractura, las imgenes que obtengamos nos servirn tambin para evaluar la consolidacin de una fractura (el callo seo).
Artropatas

Las artropatas pueden darse por un trauma, en un contexto degenerativo, inamatorio o bien por depsito (artritis por depsito). A continuacin nos referiremos a toda una serie de partes de la articulacin en que debemos jarnos.
47

El espacio articular puede ser normal o no. Si no lo es, podemos verlo ensanchado, disminuido (pinzado, y dicha disminucin puede ser o no uniforme) o puede estar directamente desaparecido (anquilosis). En una radiografa, si el nuevo volumen que ha ensanchado la cavidad articular es isodenso, probablemente nos encontraremos ante un derrame articular (lquido). En cambio, si hay una regin de alta densidad debemos sospechar de cuerpos libres calcicados o de calcicaciones condrales (condrocalcinosis).

Radiografa de rodillas. Se muestran calcicaciones meniscales bilaterales, tpicas de condrocalcinosis.

Otra regin que valoramos es la cortical articular. Las artropatas suelen asociarse con la formacin de osteotos, una prolongacin patolgica del borde del hueso. Los osteotos producen subluxaciones o luxaciones completas al no encajar las supercies articulares. Hemos de jarnos tambin en el hueso subcondral, que es esponjoso y que puede padecer alteraciones de la densidad: esclerosis (incremento de la densidad), osteoporosis y aparicin de quistes seos (geodas) La artrosis es un proceso degenerativo de las articulaciones, de carcter no inamatorio. En la radiografa veremos: (1) pinzamiento asimtrico del espacio articular; (2) esclerosis subcondral; (3) osteotosis marginal o central y (4) geodas subcondrales. La artrosis en la rodilla se denomina gonartrosis (puede tratarse colocando una prtesis). La artritis reumatoide es una afectacin poliarticular, bilateral y simtrica que suele afectar a manos, pies, rodillas, columna cervical, hombros y codos. En la radiologa veremos un incremento Artritis reumatoide. Se observan las subluxaciones tpicas de las articulaciones metacarpode partes blandas periarticulares, una reduccin falngicas con desviacin cubital de los dedos y uniforme del espacio articular, erosiones margina- osteopenia yuxtaarticular. les, ausencia de reparacin sea y subluxaciones.
48

Las espondiloartropatas son enfermedades autoinmunes de la columna vertebral y de las articulaciones sacroilacas. Radiolgicamente veremos un incremento de las partes blandas, una reduccin uniforme del espacio articular, erosiones marginales, anquilosis37 , proliferacin sea (reaccin peristica, esclerosis subcondral) y una afectacin de las sincondrosis (art. cartilaginosas) y entesis (zonas de insercin de ligamentos y tendones). La espondilitis anquilosante consiste en la inamacin de las articulaciones intervertebrales y la pelvis, quedando la persona completamente rgida de espalda (conguracin en caa de bamb).
Radiografa de frente de la columna lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante. Se demustra una fusin completa vertebral o columna en caa de bamb.

Finalmente, dentro de la categora de artritis por depsito encontramos la gota, la artropata por pirofosfato (condrocalcinosis o pseudogota; hay una calcicacin condral) o la artropata por depsito de hidroxiapatita (tendinitis calcicante). En la gota vemos (en la radiografa) un aumento de las partes blandas periarticulares, una conservacin del espacio articular y erosiones del margen escleroso.

Tumores seos

Una lesin focal sea (nica o mltiple) puede ser de origen tumoral, de carcter pseudotumoral o bien infeccioso (osteomielitis; 70-80% en nios). Los tumores seos son lesiones poco frecuentes. Dentro de stos, los benignos son ms frecuentes que los malignos. Y dentro de los malignos, es ms frecuente que nos encontremos ante una metstasis que ante un primario. Para el diagnstico de una lesin focal sea debemos tener en cuenta la edad, la clnica, la localizacin en el esqueleto, si la lesin es nica o mltiple, la localizacin dentro del hueso y las caractersticas radiolgicas. Tras la identicacin de la lesin, se procede a una biopsia. En funcin del resultado, se hace un seguimiento o se practica una ciruga o tratamiento mdico. En referencia a la ubicacin de la lesin focal sea, hay dos criterios de clasicacin: si est en la cortical o en la medular (profundidad) o si est en la epsis, metsis o disis. El condroblastoma suele aparecer en las epsis mientras que el tumor de clulas gigantes apa37

Disminucin o imposibilidad de movimiento en una articulacin normalmente mvil. 49

rece en la metsis y en la epsis. En la imagen inferior se pueden observar las localizaciones ms comunes de los tumores seos.

Ubicacin de los tumores seos. (ABC) Quiste seo aneurismtico; (CB) condroblastoma; (CS) condrosarcoma; (Echond) encondroma; (GCT) tumor de clulas gigantes; (OM) osteomielitis; (TB) tuberculosis.

Otro criterio diagnstico es la caracterizacin radiolgica. Nos jaremos en el patrn de destruccin tumoral, la calcicacin de la matriz tumoral, si hay afectacin cortical y de partes blandas, si hay formacin reparativa de hueso (esclerosis peritumoral) y si hay reaccin peristica (engrosamiento del periostio). Existen tres patrones de destruccin tumoral. El patrn geogrco consiste en una nica lesin ltica (destructiva), bien denida y con una zona de transicin delgada. Es de crecimiento lento y baja agresividad. El halo escleroso blanco que rodea a la lesin indica que el crecimiento es, efectivamente, muy lento.

Patrn geogrco. En la radiografa observamos un lipoma intraseo. Las echas indican el halo escleroso, sinnimo de crecimiento lento (benignoide). 50

El segundo patrn de destruccin es el apolillado. En este caso se observan mltiples pequeas lesiones, lticas y bien denidas. El crecimiento es mayor y la agresividad tambin.

Patrn apolillado. La radiografa anteroposterior de un osteosarcoma. Las echas negras alargadas y la alargada vaca muestran lesiones mal denidas (?) en la cavidad medular y en el crtex. Las echas negras pequeas indican la reaccin peristica. En el mieloma mltiple podemos ver lesiones apolilladas en la calota craneal (o metstasis).

Finalmente, el tercer patrn de destruccin tumoral es el permeativo. Este patrn se caracteriza por la aparicin de mltiples lesiones lticas con mrgenes muy mal denidos. La zona de transicin es muy amplia y el crecimiento muy rpido. Los tumores con este patrn tienen una gran agresividad (los tumores benignos no presentan este patrn).

Patrn permeativo. En la radiografa anteroposterior de la tibia puede apreciarse el patrn permeativo, que est afectanto tanto a la mdula como al crtex. Se trata de un paciente con sarcoma de Ewing. 51

El hueso cortical puede presentar una remodelacin, una insuacin o expansin, o bien una ruptura. En cuanto al periostio, ste puede aparecer engrosado homogneamente, en capas de cebolla o en fuego de hierbas38. Finalmente, en cuanto a la matriz tumoral, el tipo que sea nos permite acotar el diagnstico diferencial: matriz condroide (condrosarcoma), matriz osteoide (sarcoma osteognico).

Osteosarcoma osteognico (seminario Dr. Muntan). Radiografa de frente y de perl de rodilla en la que se aprecia una lesin focal sea osteodensa, de bordes imprecisos y con una reaccin peristica de fuego de hierbas. Afecta a la epsis y a la disis (e invade la cortical). El osteosarcoma osteognico es el tumor seo ms frecuente. Puede presentarse a cualquier edad, pero ms del 75% de los casos se presentan entre los 12 y los 25 aos. Suele darse tras la exposicin a radiaciones ionizantes o a quimioterapia con agentes alquilantes. Los pacientes con retinoblastoma tienen una especial predisposicin a padecer este tipo de tumor.

Distasis: separacin entre dos huesos contiguos.

38

Es decir, reaccin peristica en la que aparecen espculas seas en los tejidos blandos. 52

10. INTRODUCCIN A LA NEUROIMAGEN Alta tecnologa en neuroimagen

Gracias al desarrollo de nuevas tcnicas de imagen somos capaces de comprender mejor la neuroanatoma y efectuar diagnsticos ms precisos. La tractografa es una tcnica que nos permite ver los tractos de bras de sustancia blanca, podemos ver incluso si un tumor se est inltrando en las mismas. Otra tcnica reciente es la RM funcional, en la que podemos apreciar qu partes del cerebro utilizan ms oxgeno (y por ende ms activas).
Barrera hematoenceflica

Como ya sabemos, la barrera hematoenceflica evita que una parte importante de las sustancias que circulan por el torrente sanguneo pasen al parnquima cerebral (permeabilidad muy selectiva). El yodo, un halogenado que se suele emplear como medio de contraste, no puede pasar dicha barrera. nicamente cuando la barrera se daa (infeccin) o bien se han formado nuevos vasos en el cerebro desprovistos de barrera (p. ej., neovascularizacin tumoral), el yodo y otros contrastes (como el gadolinio, utilizado en la RMN) podrn pasar.
Algunos conceptos importantes

Efecto de masa El parnquima cerebral es bastante lbil (como un an), por lo que cuando crece algo en su interior (p. ej., un tumor), todo queda desplazado (ventrculos inclusive). Esto se denomina efecto de masa. En el hemisferio alterado pueden borrarse incluso las circunvoluciones (por la compresin que sufre el parnquima al impactar con el crneo). No es lo mismo una lesin que genera un efecto de masa rpidamente (que puede provocar una prdida de conciencia) a otra que lo hace progresivamente. Un efecto de masa agudo tiene un mal pronstico. El cerebro puede llegar a herniarse por este efecto de masa e incluso provocar la muerte del paciente.
Hernia cerebral. (1) Hernia del cngulo por debajo de la hoz cerebral (subfacial); (2) herniacin dienceflica con descenso del tallo enceflico; (3) hernia del uncus que aprieta al tronco cerebral; (4) hernia de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital. Alrededor de la lesin causante de la hernia puede haber edema.

Edema cerebral (pg. siguiente)

53

Existen dos grandes clases de edema: - Edema citotxico. Es un tipo de edema que aparece cuando hay una disminucin de la perfusin sangunea cerebral (p. ej., ictus), con la consiguiente cada del aporte de oxgeno. La ATPasa Na+/K+ de la membrana plasmtica de las neuronas requiere un pH ligeramente alcalino y ATP para funcionar. Si el aporte de O2 es insuciente, las neuronas pasarn a realizar una gluclisis anaerbica, en la que se forma cido lctico (cae el pH). Adems, esta forma de gluclisis da menos ATP, por lo que la actividad de la bomba se resiente ms. Si la bomba no funciona adecuadamente, el sodio no es movilizado al medio intersticial, por lo que la clula acumula sodio (y con ello agua, se hincha). - Edema vasognico. Es aquel que se da por la rotura de una pared capilar (se observa con frecuencia en las lesiones tumorales). En la RM el uido se ve bastante blanco. Recordemos que en el TAC la sangre se observa de color blanco. (Robbins pg. 877: ocurre cuando se rompe la integridad de la barrera hematoenceflica, (...) lo que permite que el lquido se ltre desde el compartimento vascular a los espacios intercelulares del cerebro). Conceptos de posicin Entendemos por axial todo aquello que se encuentra en el SNC, y por extraaxial todo lo que queda fuera del mismo (hipsis39, epsis, plexos coroideos, pares craneales, meninges). La duramadre, la capa ms externa de las meninges, nos permite diferencial entre epidural (por encima de la misma) y subdural (por debajo). El concepto subaracnoideo hace referencia a algo que est por debajo de la capa media de las meninges (aracnoides) 40. El concepto intradural extramedular hace referencia a algo que est por debajo de la duramadre pero por fuera de la mdula espinal (p. ej., meningioma41 Hematomas cerebrales. El hematoma epidural tiene forma convexa (reloj) mientras que el subdural tiene espinal; si fuera intramedular hablaramos forma de semiluna. de un astrocitoma por ejemplo).

39 40

El adenoma hiposario es el tumor ms comn de hipsis (no s exactamente por qu se dijo).

En una hemorragia subaracnoidea (sufusin hemorrgica), puede haber una dilatacin ventricular porque se est evitando un correcto drenaje del LCR.
41

Un meningioma es un tumor de la meninge que protuye y presiona la estructura que queda por debajo. Es extraaxial. 54

11. MEDICINA NUCLEAR Introduccin

La medicina nuclear es la rama de la medicina que utiliza istopos radiactivos y radiaciones nucleares con nes preventivos, de diagnstico, teraputicos o dirigidos a la investigacin. Para su prctica se exige tener presente toda una serie de conceptos: radiologa, radioproteccin, ciruga, biologa molecular, anatoma patolgica, etc. Mientras que en radiologa la fuente emisora de radiacin se encontraba fuera del paciente, en la medicina nuclear el el paciente es el emisor de radiaciones, puesto que le habremos inoculado previamente un radiofrmaco. Las radiaciones emitidas sern captadas por un detector y, tras un procesado, se generar una imagen (en este caso estamos hablando de una medicina nuclear orientada al diagnstico).
Radiactividad

La radiactividad es un fenmeno fsico por el cual los ncleos de algunos elementos qumicos (denominados radiactivos) emiten radiaciones para as ganar estabilidad. Dichas radiaciones pueden ser electromagnticas (p. ej., rayos X, rayos ) o bien corpusculares (ncleos de helio -partculas -, electrones, positrones, protones, etc.). Recordemos que en el ncleo de un tomo hallamos partculas cargadas positivamente (protones) y otras neutras o sin carga (neutrones). El nmero atmico (Z) indica el nmero de protones que tiene un tomo (y si es neutro, tendr tantos protones como electrones). El nmero msico (A) es la suma del nmero de protones y el de neutrones. Cuando hablamos de radiactividad, podemos referirnos a la actividad, que es el nmero de desintegraciones por segundo (se mide en becquerelios), a su energa (KeV, MeV) y al tipo (, , ). El periodo de semidesintegracin es el tiempo necesario para que se desintegren la mitad de los ncleos de una muestra inicial de una sustancia radiactiva. La energa y el periodo de semidesintegracin son invariables, lo que podemos modicar es la actividad.
Dosis (mSv) 0,015 0,1 1 3,5 50 100 500 1.000 4.000 10.000 Causas y efectos Dosis por volar 3 h en avin. Dosis por una radiografa de trax. Lmite anual de dosis para la poblacin (excluida la exposicin de origen natural). Dosis medial anual por persona, incluyendo la radiacin natural (Espaa). Lmite de dosis para los trabajadores expuestos. Sin evidencia de efectos para la salud. Aparicin de efectos deterministas en la piel. Aparicin de efectos deterministas graves. Muerte en 60 das (50% de los casos). Muerte en das o semanas (100% de los casos).

Por irradiacin entendemos quedar expuestos a radiaciones ionizantes procedentes del exterior, generalmente una fuente encapsulada. Por contaminacin, en cambio, nos referimos a recibir radiaciones debido a un material que est o bien en nuestra supercie corporal (es55

tamos impregnados con l) o bien en nuestro interior (lo hemos ingerido o inhalado). Para protegernos frente a la irradiacin (externa) debemos minimizar el tiempo de exposicin, maximizar la distancia a la fuente y colocar un blindaje entre la fuente y la persona. Para evitar la contaminacin hay que bloquear las vas de entrada (trajes protectores).
Cuidado. Los procedimientos de medicina nuclear suelen utilizar dosis ms elevadas que las vistas en radiologa clsica (radiografas). Por ejemplo, un TAC torcico implica 6,8 mSv, el equivalente a 272 placas de trax y a 2,7 aos de radiacin natural.

Equipos de deteccin

Un activmetro es un aparato que permite al Departamento de Medicina Nuclear conocer la actividad de los radiofrmacos que aplican a los pacientes. Una gammacmara es un aparato que, como su nombre ya nos hace intuir, puede detectar los rayos gamma (). Esta deteccin puede dar lugar a una imagen planar, como si de una radiografa se tratara, bidimensional (gammagraa); o bien obtener una imagen tridimensional a partir de mltiples cortes sagitales, coronales y axiales (tomograa por emisin de fotn nico o SPECT).

Mquina SPECT. Esta mquina SPECT (gammacmara) consta de dos detectores para as agilizar el proceso de toma de cortes tomogrcos. El nmero de detectores oscila entre 1 y 3.

Ya sea una gammacmara planar o de tipo SPECT, sta debe constar de un cabezal detector de radiacin, que contiene un colimador que nicamente permite el paso de la radiacin emitida en paralelo al cabezal. Adems, el cabezal tiene en su interior un cristal de centelleo (habitualmente yoduro sdico) que detecta los fotones y los transforma en un impulso elctrico que ser amplicado en los fototubos multiplicadores. Un computador procesar estos impulsos y dar lugar a la imagen, que ser interpretada por un especialista. El equipo SPECT puede incorporar tambin un TAC, para as dar lugar a imgenes de fusin (el TAC aporta informacin anatmica mientras que el SPECT informacin siolgica). Otro equipo de deteccin es el tomgrafo PET (siglas de tomografa por emisin de positrones). Consiste en detectar externamente la emisin de positrones. Un positrn es la anti56

partcula del electrn, por lo que posee la misma masa y la misma carga elctrica que el mismo, aunque de signo contrario. Los positones son emitidos por radionclidos ricos en protones que, para compensar el exceso de carga positiva, capturan un electrn o bien directamente emiten el positrn. En el segundo supuesto, el positrn acabar siendo capturado por un electrn, dndose lo que se conoce como reaccin de aniquilacin. El producto de dicha reaccin es la produccin de dos fotones gamma () de 511 KeV de energa cada uno. Estos dos fotones viajan en la misma direccin pero en sentido opuesto (180) y sern registrados por unos detectores que se hallan enfrentados y conectados por un circuito de coincidencia42. El paciente se encuentra rodeado por un verdadero anillo de detectores.

Reaccin de aniquilacin. El positrn (e+) parte del ncleo atmico y va perdiendo energa, hasta que contacta con un electrn (e-) del paciente, dndose el fenmeno de la aniquilacin y formndose dos fotones gamma () de alta energa (511 KeV).

Al igual que suceda antes con el equipo SPECT, al que se le poda acoplar un TAC, aqu sucede lo mismo: actualmente disponemos de tomgrafos PET-TC, lo que permite combinar la informacin funcional metablica obtenida con el PET y la localizacin anatmica especca gracias a la TC43. La mquina es hbrida, lo que nos permite realizar las dos tcnicas prcticamente de manera simultnea.
Radiofrmaco

Un radiofrmaco (RF) es cualquier producto que, cuando est preparado para su uso con nalidad diagnstica o teraputica, contenga uno o ms istopos radiactivos. Cuando se trata
42

Los fotones debern alcanzar los detectores en un tiempo lmite (del orden de los nanosegundos) para que la coincidencia sea considerada vlida (ventana de coincidencia).
43

(Diapositiva) Ventaja de las imgenes de fusin (SPECT-TAC/PET-TAC): caracterizacin celular + localizacin, facilita la localizacin anatmica, evita la superposicin de rganos, incrementa la sensibilidad y es posible una correccin de atenuacin (reducir la atenuacin por tej. blandos y dar imagenes ms precisas). 57

de nes diagnsticos, a menudo hablamos de trazador: el RF nos permite estudiar la funcin de un rgano o sistema sin alterarla. Cuando tiene nes teraputicos, el RF libera dosis teraputicas de radiacin. El RF no debe modicarse ni metabolizarse antes de su jacin en el rgano diana. Adems, debe tener una elevada relacin actividad rgano diana/rganos o tejidos circundantes.

Unidad de radiofarmacia. Los radiofrmacos deben prepararse en recintos especiales, con las adecuadas normas de buena prctica radiofarmacutica y asegurando que se cumplan toda una serie de principios de radioproteccin. Tabla 1. Caractersticas de los radiofrmacos (RF) RF diagnstico Debe ser un emisor gamma o de positrones puro, con una energa de entre 100 y 200 KeV () y una actividad especca elevada (MBq/mol). Debe tener la menor toxicidad asociada posible, ser estable tanto in vitro como in vivo, un aclaramiento sanguneo rpido, una elevada relacin lesin/fondo, una vida media efectiva corta (pero suciente como para realizar el estudio) y que no afecte al proceso biolgico que se estudia. RF teraputico El radionclido asociado debe emitir partculas beta (; p. ej., 131I, 32P, 90Y, 156Sm, 87Sr) o alfa (; p. ej., 223Ra). Es importantsimo que tenga una gran selectividad por el rgano/tumor. Si el radionclido adems emite radiaciones , podremos obtener imgenes de su distribucin. (Y) Itrio; (Sm) samario.

La gran mayora de RF se administran por va intravenosa. En ocasiones se recurre a la va oral (cpsula o solucin), intratecal (puncin lumbar con 111In-DTPA para cisternografa), inhalacin de gases o bien la va intracavitaria (sinoviortresis con 90Y-coloide). Los RF pueden estar en diversas formas: partculas, gases, iones, clulas, receptores, quelatos, anticuerpos monoclonales (MAb) o sustratos metablicos. Segn la forma en que est, localizaremos el RF de una forma u otra (Tabla 2). El marcaje celular nos permite evaluar la infeccin o inamacin (leucocitos marcados), parmetros cardiolgicos como la fraccin de eyeccin (hemates) o datos de inters hematolgicos (plaquetas). Cuando hablamos de la
58

vida media efectiva de un RF, nos referimos tanto a su vida media biolgica (T1/2b) -que tiene

en cuenta la excrecin urinaria y/o fecal-; como a su eliminacin fsica (T1/2f) -el periodo de semidesintegracin-.
Tabla 2. Mecanismo de localizacin de los RF Dilucin isotpica Se pueden emplear hemates marcados con 99mTc y as analizar la funcin ventricular, hemangiomas, hemorragias digestivas. Si acoplamos 125I a la albmina podemos analizar el volumen plasmtico. Bloqueo capilar Gammagrafa de perfusin pulmonar empleando 99mTc-macroagregados de albmina. Adsorcin fsico-qumica Para la gammagrafa sea: uso de 99mTc-metilen-difosfonato (MDP), que se une a la hidroxiapatita y nos permite analizar la formacin sea. 111In-plaquetas (secuestro esplnico). Permite analizar la cintica plaquetaria. Secuestro celular Permeabilidad vascular Uso de 67Ga3+ (transferrina) en inamacin y tumores. Permite la deteccin de linfomas, inamacin o infeccin. Difusin simple Ya sea porque el RF es un gas (comprobacin de la funcin alveolar) o bien porque es lipoflico (gammagrafa cerebral). Transporte activo En este caso el RF participa en un proceso metablico especco de un rgano (p. ej., 123I para comprobar la funcin tiroidea). Fagocitosis Se pueden emplear leucocitos marcados (con 99mTc) que fagocitan activamente o bien usar coloides acoplados a 99mTc que sern fagocitados por macrfagos que estn en el ganglio centinela que estamos estudiando. Unin esp. a receptor El 111In-octetrido se une a receptores de somatostatina (til para el diagnstico de tumores neuroendocrinos). El 123I-MIBG se une a receptores adrenales presinpticos (til para el diagnstico de tumores de la cresta neural). 90Y-anti-CD20 (tratamiento de linfomas no Hodgkin), 99mTc-antigranulocitos (para Unin esp. a antgeno infeccin/osteomielitis). 18F-FDG Sustrato metablico

Un RF bastante famoso por su uso en el PET es la 18F-2-uoro2-deoxi-D-glucosa (18F-FDG), una variante qumica de la glucosa. Se acumula en todas las clulas que utilizan glucosa como fuente primaria de energa. En los tumores con un alto intercambio de glucosa, existe un aumento de los transportadores de glucosa y elevacin de la actividad hexocinasa celular. La hexocinasa transforma la glucosa convencional y glucosa-6Molcula de 18F-FDG fosfato (G6P), quedando as retenida en la clula y pudiendo incorporarse en la gluclisis (transformacin a fructosa-6-fosfato por medio de la G6P isomerasa). A diferencia de la G6P, la 18F-FDG fosforilada no es sustrato de la G6P isomerasa, por lo que quedar secuestrada en el interior celular sin que se incorpore a la gluclisis. Para mejorar la sensibilidad de la prueba diagnstica, el paciente debe estar normoglicmico y en reposo. El paciente debe estar en ayunas y se le debe administrar un diurtico y un relajante muscular. Hay toda una serie de factores que inuyen en la captacin de la 18F-FDG: el tejido de granulacin peritumoral (), las clulas viables (), el grado de diferenciacin (), la proliferacin (), la hipoxia (), la hiperglucemia (), etc. Como vemos, los RF diagnsticos tienen una gran cantidad de aplicaciones pero no tienen actividad farmacolgica. Se pueden emplear ambulatoriamente, tienen pocos efectos secundarios, una elevada selectividad/especicidad e irradian poco.
59

Un radionclido importante es el tecnecio 99 metaestable (99mTc), un emisor de rayos , por lo que puede ser empleado para la gammagrafa/SPECT. Segn la molcula que se le acople, el RF resultante nos servir para el diagnstico en una regin corporal u otra. Citemos algunos ejemplos: (a) 99mTc pertecnetato, captado por tiroides y gl. salivales; (b) 99mTc MIBI, captado por las paratiroides; (c) 99mTc HMPAO (exametazima), que se une a los leucocitos y se puede emplear para el diagnstico de enfermedades inamatorias intestinales, etc. La vertiente teraputica de la medicina nu99mTc HMPAO. clear es menos conocida que la diagnstica, pero no por ello es menos importante. En la Tabla 1 ya se ha comentado qu caractersticas debe tener un RF teraputico. Para qu se usan? - Teraputica metablica: hipertiroidismo, cncer diferenciado de tiroides (CDT), dolor seo metastsico. - Teraputica endocavitaria: radiosinoviortresis. - Radioinmunoterapia y receptores. Con la radioinmunoterapia podemos atacar a varios focos a la vez (linfoma no Hodgkin). Tumores neuroendocrinos (TNE).

60

12. EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR Introduccin

Es complicado clasicar todas las exploraciones que se realizan en Medicina Nuclear. Podemos dividirlas en dos grandes grupos: planares (en dos dimensiones) o tomogrcas o de fusin (en tres dimensiones). Dentro de la primera categora encontramos imgenes estticas (una fotografa, como podra ser una gammagrafa pulmonar), de cuerpo entero (p. ej., gammagrafa sea), secuenciales (se toman imgenes estticas cada cierto tiempo; p. ej., deteccin isotpica de hemorragias digestivas), dinmicas (se recoge informacin de forma continua, lo que nos permite realizar una curva; p. ej., renograma) o sincronizadas (p. ej., ventriculogammagrafa; se toman imgenes cada vez que, por ejemplo, llega una onda R). En la segunda categora encontramos el SPECT, el SPECT-TC y el PET-TC.
Conceptos generales

Para todas estas tcnicas deben emplearse radiofrmacos, los ms frecuentes son el 99mTc y la 18F-FDG. La va de administracin ms frecuente de los RF es la intravenosa y el mecanismo de accin es prcticamente exclusivo de cada uno. Los equipos no emiten radiacin, la detectan (el paciente es el emisor). Segn el RF que utilicemos, el lapso administracin-registro de datos ser uno u otro. Por ejemplo, en la gammagrafa de tiroides se esperan unos 15 min tras la administracin del trazador (99mTc-pertecnetato).
Principales exploraciones en la prctica clnica diaria

En la Tabla 1 aparece todo lo que hay en las diapositivas. No creo que se pregunte nada especco, puesto que no son ms que ejemplos.
Tabla 1. Exploraciones en la prctica clnica diaria Neurologa - Tomogammagrafa (SPECT) cerebral de perfusin. - Tomogammagrafa (SPECT) con transportadores de dopamina (se utiliza (123I-ioupano). - PET cerebral con 18F-FDG. Cardiologa - Ventriculogammagrafa isotpica (MUGA): calcula la perfusin en ambos ventrculos. Tambin puede calcular la fraccin de eyeccin y otros parmetros. - Tomogammagrafa (SPECT) de perfusin miocrdica (puede ser o no secuenciada). Si no hay captacin en reposo implica que el territorio no es viable. Se utiliza 99mTc-tetrofosmina o 99mTc-MIBI. - Gammagrafa del IAM (esttica). Osteoarticular - Gammagrafa sea de cuerpo entero (esttica). - Gammagrafa sea en 2/3 fases (secuencial). - Tommogammagrafa (SPECT) sea. Gammagrafa tiroidea (esttica). Gammagrafa paratiroidea (secuencial). Tomogammagrafa (SPECT) tiroidea y paratiroidea. Rastreo corporal total con 131INa (esttica).

Endocrinologa

61

Gastroenterologa - Gammagrafa salival: utilidad para valorar un sndrome de Sjgren. - Gammagrafa abdominal con leucocitos marcados (normalmente irn a mdula sea, hgado y bazo). Se utiliza 99mTc-HMPAO-leucocitos. - Gammagrafa de trnsito esfagico y exploracin de la absorcin de sales biliares. Ganglio centinela/ - Localizacin radioisotpica del ganglio centinela. - Localizacin radioisotpica de lesiones ocultas (roll = lesiones no palpables). cir. radioguiada - Ciruga radioguada. Nefro-urologa - Renograma isotpico: valora la funcin renal. Puede hacerse con un diurtico con un IECA. Suele utilizarse 99mTc-MAG-3 - Gammagrafa renal- Angiogammagrafa renal: comprobamos la perfusin renal. - Tomogammagrafa (SPECT) renal. - Gammagrafa pulmonar de ventilacin: seguimiento del paciente con TEP. - Gammagrafa pulmonar de perfusin: seguimiento del paciente con TEP. - Tomogammagrafa pulmonar de perfusin o de ventilacin. No s si en una de estas o en las tres, se puede usar 99mTc-Technegas. Gammagrafa sea (para metstasis). Ventriculogammagrafa isotpica. Tomografa (SPECT) con receptores de somatostatina (uso de 111In-octetrido). PET con 18F-FDG. La PET con este anlogo de la glucosa puede emplearse para oncologa o para valorar la funcin cardaca o cerebral. Es posible realizar un PET con otros trazadores, como la 11C-metionina(1). Los equipos PET-TC dan una mayor resolucin, estudian el cuerpo entero y permiten una fusin anatomo-funcional. Ahora bien, no hagamos estos estudios de manera indiscriminada, porque estamos irradiando doblemente (PET + TC). No se pueden hacer estudios de larga duracin. En el PET, as como en otras exploraciones, un exceso de captacin no tiene por qu ser patolgico: el cerebro, el tracto urinario (riones inclusive), partes del tracto gastrointestinal o el corazn captarn ms ya sea por su siologa* o porque el frmaco se elimina por una va determinada. En este caso el radiofrmaco emite radiaciones con un efecto teraputico. Segn el tipo de radionclido empleado y la dosis administrada se tendr que aislar o no al paciente (para proteger al personal sanitario, familiares o al ecosistema).

Neumologa

Oncologa

Teraputica

- Teraputica metablica: hipertiroidismo, cncer diferenciado de tiroides (131INa), dolor seo metastsico (89Sr, 153Sm), policitermia vera (32P). - Teraputica intracavitaria: radiosinoviortesis con 90Y, 168Re. - Radioinmunoterapia: tumores neuroendocrinos (90Y), linfomas (90Y, 131I). Hematologa - Cintica plaquetaria. - Gammagrafa esplnica. (*) Distribucin siolgica de la FDG: cerebro, mediastino, miocardio, hgado, bazo, pared gstrica/intestinal, sistema urinario, timo (nios), msculos y grasa parda. (1) En los seminarios se coment que otro trazador interesante es la 11C-colina. La colina es un elemento fundamental para la sntesis de fosfolpidos, la produccin de los mismos est incrementada en los procesos neoplsicos. Una ventaja de este radiofrmaco es que no se elimina por va renal (sino por va hepatobiliar), por lo que nos servir para detectar una neoplasia de prstata (la vejiga en un principio no tiene por qu captar).

62

13. CONCEPTOS BSICOS EN ONCOLOGA Y EN ONCOLOGA RADIOTERPICA Introduccin

El cncer es un crecimiento anrquico, desorganizado y descordinado (respecto al resto de clulas del organismo) de un grupo de clulas anmalas, que invaden y destruyen estructuras vecinas a medida que van proliferando. La evolucin natural de un tumor depender de la naturaleza del mismo. Tumor, que no cncer, no es sinnimo de malignidad. En oncologa es fundamental discernir entre tumores benignos y malignos. Para ello el patlogo dispone de toda una serie de seales que le sugieren si el tumor es benigno o no (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de benignidad y malignidad Tumor benigno Encapsulado(1), no invasivo localmente (como mucho comprime la periferia), bien diferenciado, crecimiento lento, bajo ndice mittico, sin metstasis. Tumor maligno No encapsulado, invasivo localmente, poco diferenciado, crecimiento rpido, elevado ndice mittico, metstasis frecuentes(2). A nivel microscpico: ncleo voluminoso, relacin ncleo/citoplasma elevada, cariotipos anormales, pleomorsmo, pocas mitocondrias, etc. (1) Hay tumores benignos no encapsulados (p. ej., verrugas). (2) La capacidad de metstasis es un signo inapelable de malignidad.

No nos confundamos, los trminos malignidad y benignidad poco tienen que ver con la capacidad letal del tumor. Un tumor benigno pero ubicado en un mal sitio (p. ej., mixoma cardaco) puede provocar la muerte del individuo sin que ello le suponga el apelativo de maligno.
Historia natural del cncer

Todo proceso tumoral pasa por una etapa subclnica y despus una etapa clnica, en la que ya o bien el paciente tiene sntomas o bien el tumor es susceptible de ser encontrado por medio de distintas tcnicas de exploracin. En la etapa clnica podemos discernir una fase local, una regional y una ltima metastsica. Recordemos que la metstasis hace disminuir, si no elimina completamente, las posibilidades de curacin. En ocasiones es posible identicar la metstasis sin encontrar el tumor primario. El 70% de los pacientes diagnsticados de cncer tienen la enfermedad en una fase locorregional. Un tercio de estos enfermos morirn a causa de una recidiva o persistencia de la enfermedad local y/o regional.
Estadios de las neoplasias

Se necesitan mtodos para cuanticar la probable agresividad clnica de una neoplasia y su aparente extensin y diseminacin en el paciente para hacer un pronstico exacto y comparar los resultados nales de varios protocolos de tratamiento. La estadicacin de los cnceres se basa en el tamao de la lesin primaria, su grado de diseminacin a los ganglios linfticos regionales y la presencia o ausencia de metstasis. Esta evaluacin normalmente se basa en el examen clnico y radiolgico y, en algunos casos, la exploracin quirrgica. En Europa se emplea el sistema TNM. En el sistema TNM, la T se reere al tumor primario, la N a los gan63

glios linfticos regionales y la M a las metstasis distantes. El estadiaje es caracterstico de cada tumor; cada tumor tiene su propio TNM.
Sistema TNM T TX = el tumor primario no puede ser evaluado T0 = no hay evidencia de tumor primario Tis = carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 = tamao y/o extensin del tumor primario N NX = no es posible evaluar los ganglios linfticos regionales N0 = no hay diseminacin a los ganglios linfticos regionales N1, N2, N3 = nmero y/o extensin de la diseminacin a los gnglios linfticos regionales M MX = no es posible evalular una metstasis distante M0 = no hay metstasis distante M1 = metstasis distante

Tratamiento del cncer

Si simplicamos, disponemos de tres armas contra el cncer: la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. La radioterapia es el tratamiento del cncer por medio del uso de radiaciones ionizantes (de elevada energa). Dentro de la radioterapia distinguimos entre dos modalidades: (a) radioterapia externa (o teleterapia), en la que la fuente de radiaciones est fuera del paciente; (b) braquiterapia, en la que la fuente est lo ms prxima al tumor o directamente en su interior. Al tratar, es importante tambin evaluar la respuesta a dicho tratamiento. Si el tumor ha desaparecido, entonces hablamos de una remisin completa (RC), que es la mejor respuesta posible. Si ha disminuido su tamao pero no ha desaparecido hablamos de una remisin parcial (RP, que podemos cuanticar con un %). Si est igual entonces es una estabilizacin (EE). Y si por desgracia ha avanzado, nos encontramos ante una progresin (Pr). En ciruga no se utiliza esta terminologa, porque en ciruga nicamente queda tumor microscpico (subclnico). Esta terminologa es para quimio- y radioterapia.
Comit de tumores

Los onclogos no trabajan solos, trabajan en unidades funcionales (o comits de tumores) constituidas por el propio onclogo y todo un elenco de especialistas (cirujano, onclogo radioterpica, patlogo, etc.). En estas unidades se toman decisiones acerca del diagnstico y tratamiento del paciente.
Toxicidad

En radioterapia se emplean dos trminos: rgano crtico y dosis de tolerancia. El rgano crtico es el tejido situado alrededor del GTV (macroscpico; Eng: gross tumor volume)* que no puede superar una dosis determinada para evitar complicaciones agudas o tardas. La dosis de tolerancia es la dosis total por encima de la cual aumentan signicativamente la probilidad de reacciones severas en los tejidos, ya sean agudas o tardas. La TD 5/5 es la dosis de
64

tolerancia en la que hay un riesgo del 5% de que aparezcan complicaciones a los 5 aos. La TD 50/5 es la dosis de tolernacia en la que hay un riesgo del 50% de que aparezcan complicaciones a los 5 aos. La toxicidad, adems, puede clasicarse en aguda o tarda en funcin al momento en que aparecen las reacciones adversas (tarda: ms all de los 6 meses post-tratamiento; aguda: aparece durante el tratamiento).
PTV SM IM CTV GTV

(*) Mrgenes tumorales. El GTV es el tumor microscpico (gross tumor volume). A la hora de tratar, tambin debemos tener presentes los bordes donde tambin probablemente habrn cls. tumorales (enf. subclnica), por lo que ampliamos el rea de tratamiento hasta el CTV (clinical target volume). Como no podemos asegurarnos que el paciente va a estar completamente quieto (el mero hecho de respirar ya cambia algo), ampliaremos estos mrgenes un poco (IM -internal margin) + SM -setup margin-). Total, que al nal irradiaremos el PTV o planning target volume, donde PTV = GTV + CTV + IM + SM.

65

14. INSTRUMENTACIN Y TCNICAS EN RADIOTERAPIA EXTERNA Y BRAQUITERAPIA Introduccin

Como ya se coment en el captulo anterior, diferenciamos dos tipos de radioterapia en funcin de si la fuente emisora est en el interior del paciente (braquiterapia) o bien fuera (radioterapia externa o teleterapia).
Unidades de radioterapia externa (RTE)

Para la radioterapia externa se utilizaban hasta hace unos aos las unidades de cobalto 60. Actualmente estas mquinas se han ido sustituyendo por aceleradores lineales. Las unidades de 60Co son mquinas sencillas y efectivas, aunque su principal inconveniente es que tienen la fuente de material radiactivo en el cabezal y por tanto emiten radiacin constantemente (rayos ). Generan una energa de 1,2 MeV (a unos 80 cm de la piel) y la dosis mxima est a medio cm de la piel. El 60Co tiene una semivida de desintegracin de 5,3 aos. A pesar de que el hecho de que la fuente est incorporada en el cabezal simplica mucho la tcnica y el mantenimiento, tenemos dos problemas: (1) cada vez necesitaremos ms tiempo para aplicar la misma dosis; (2) retirada de la fuente (sigue siendo radiactiva, sin nes teraputicos). Las unidades de 60Co estn prcticamente en desuso en el primer mundo. Como hemos comentado, lo que actualmente se usa ms son los aceleradores lineales de electrones. Emiten una energa entre 4 y 18 veces ms potente que la proporcionada por una unidad de cobalto (4-18 MeV). La distancia foco-piel es de 1 m y la dosis mxima est entre 1 y 4 cm por debajo de la piel (depende de la energa), por lo que el eritema ser menor. Estas mquinas pueden producir fotones (rayos X) o bien electrones (4-25 MeV).

Acelerador lineal empleado en radioterapia externa. Los electrones son partculas con carga elctrica que, al incidir con partculas de carga opuesta, penetran poco (se usan para el tratamiento de tumores superciales). 66

Algunos de estos equipos te dan tambin la posibilidad de realizar radiografas digitales, tiles para comprobar que el paciente est situado correctamente frente al cabezal. Como resultar obvio, ste es un tratamiento que exije una precisin prcticamente milimtrica a la hora de colocar al paciente. Para ello los operarios se ayudan de unos lseres, unos tatuajes que se le hacen al paciente e incluso utilizan unos inmovilizadores de plstico hechos a medida44.
Dosis y fraccionamiento en RTE

Detalle del cabezal de un acelerador lineal. Dispone de unas lminas que permiten regular exactamente qu forma queremos que tenga el haz.

En radioterapia empleamos el Gray como unidad (SI): queremos saber cunta energa estamos administrando a un tejido para provocar la destruccin del tumor. En qu dosis nos movemos? En el tratamiento paliativo hablamos de unos 30-40 Gy, en ocasiones en dosis nica para as evitar desplazamientos innecesarios. Si la RTE es un tratamiento complementario, aplicamos unos 50-60 Gy. Finalmente, si es un tratamiento radical, sern unos 65-70 Gy. Por regla general, estas dosis se aplican fraccionadamente: entre 1,8 y 2 Gy diarios, cinco das por semana hasta que se alcance la dosis deseada. Por ejemplo, si quiero aplicar 70 Gy: 2 Gy al da durante cinco das por semana = 7 semanas de tratamiento. Por qu se fracciona? Para evitar efectos txicos en el tejido sano: recordemos que el tejido sano tiene una mayor capacidad que el tumoral para reparar las lesiones radioinducidas. Por tanto, el fraccionamiento permite diferenciar el dao en el tejido normal respecto al tumoral (efecto mximo en el tumoral y mnimo en el normal).

44

Se utilizan materiales termoplsticos. Plsticos que a 60 C se vuelven maleables y se colocan en la cara, torso o extremidad del paciente para que, al secarse, tengamos una verdadera mscara que inmovilice esa regin. 67

Tipos de RTE

Existen hasta cinco tipos distintos de radioterapia externa: - Radical. Curativa, entre 65 y 70 Gy. - Complementaria. Complementaria a la ciruga, pudiendo ser pre- o postoperatoria. - Paliativa. - Intraoperatoria. Es aquella que se administra en el propio acto quirrgico. Exige una preparacin por parte de los cirujanos y un entorno adecuado (se opera en un bnker). Se emplea bsicamente para tumores intraabdominales profundos. - Condicionada a la respuesta. Aquella que la aplicas a un paciente con mal pronstico y que en un principio no sabes si ser un tratamiento curativo o paliativo.
Simulacin

Antes de aplicar un tratamiento de radioterapia externa es necesario hacer una simulacin. Es decir, una vez el comit de tumores ha evaluado un caso y se ha decantado por una opcin teraputica (supongamos: RTE), se realiza una simulacin, despus una dosimetra clnica y nalmente ya podemos tratar al paciente. Antao esta simulacin se haca con la ayuda de radiografas (simulacin convencional). Actualmente se usa un TAC y un sistema de planicacin en 3D (simulacin virtual).
Braquiterapia

Existen dos modalidades de braquiterapia: (a) endocavitaria, en la que el material radiactivo se coloca aprovechando una cavidad corporal; y (b) intersticial, en la que el material radiactivo es colocado en el interior del tumor, utilizando diferentes tipos de agujas. Los materiales utilizados aparecen en la Tabla 1.
Tabla 1. Materiales utilizados en braquiterapia Istopo Periodo de semidesintegracin Energa media CHR 192Ir 74 das 0,31 MeV 2 137Cs 29,4 aos 0,66 MeV 4 125I 60 das 0,0355 MeV 0,025 La CHR es la capa hemirreductora, el grosor necesario para detener la radiacin (cm?). Del cesio nos olvidamos, que ya no se utiliza.

El iridio (192Ir) se utiliza prcticamente en todas las localizaciones, mientras que el yodo (125I) est reservado a prstata y a melanomas malignos de coroides. La braquiterapia tambin puede ser dividida en distintos tipos en funcin a la tasa de dosis: (1) LDR, o baja tasa de dosis (< 2 Gy/h); (2) HDR, o alta tasa de dosis (> 12 Gy/h); (3) PDR, o dosis pulsada (LDR pero con pulsos de dosis). La braquiterapia HDR no requiere hospitalizacin (10 min y a casa, ya volvers) mientras que la LDR y PDR s que la precisan. En funcin del tipo de paciente usaremos un tipo u otro de braquiterapia (p. ej., pacientes con problemas de movilidad, mejor HDR).
68

15. MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN. CONCEPTOS BSICOS Introduccin

Los fundamentos de la rehabilitacin son en ocasiones imprecisos, puesto que se basan en conceptos abstractos tales como discapacidad o restriccin de funcin. El mdico rehabilitador debe tener un profundo conocimiento de aquellas patologas que, con mayor frecuencia, se asocian con una discapacidad. Estas enfermedades suelen ser aquellas que afectan al aparato locomotor, que a su vez est constituido por un sistema nervioso, un sistema musculoesqueltico y un sistema articular (teniendo como trasfondo el sistema respiratorio y el cardiovascular). Hay dos momentos en la historia de la humanidad en los que se empieza a tener un especial inters en la atencin de la discapacidad, ms que nada por el enorme volumen de lesionados que aparecieron: ambas guerras mundiales (1914-18; 1939-45) y las epidemias de poliomielitis acontecidas a mitad del siglo XX. Actualmente, y para tener un dato en mente, el 10% de la poblacin europea padece algn tipo de discapacidad. El factor ms inuyente en sta es la edad.
50% 40% 30% 20% 10% 0%

45-65 aos

> 65 aos

> 80 aos

Epidemiologa de la discapacidad. Porcentaje de poblacin discapacitada segn el rango de edad (datos de la Unin Europea).

La causa ms frecuente discapacidad es la deciencia osteoarticular (39%): en menores de 65 aos focalizada en la columna vertebral y en mayores de 65 focalizada en el miembro inferior.
Discapacidad y dependencia

La dependencia es la falta de autonoma fsica, psquica o intelectual de las personas que necesitan ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Estas actividades pueden dividirse en bsicas (AVDb) o instrumentales (AVDi). Las primeras tienen que ver con el cuidado personal bsico (alimentarse, control de esfnteres, baarse, higiene) y con la movilidad fsica (entrar y salir de la cama, trasladarse de la cama a la silla, caminar, subir y bajar escaleras). Las segundas ya contemplan tareas ms complejas: tareas del hogar, preparar la comida,
69

comprar, tomar medicacin, usar medios de transporte, etc. La esperanza de vida libre de discapacidad es el resultado de la resta de la esperanza de vida con restriccin de actividad a la esperanza de vida total.
Medicina Fsica y Rehabilitacin

Esta especialidad intenta hacer que el individuo logre el mayor grado de autonoma personal, para as alcanzar el mximo nivel de proyeccin personal, laboral y social. Para ello utiliza como tratamiento medios farmacolgicos, mtodos fsicos, ocupaciones, basados en el lenguaje, la comunicacin, la cognicin y ayudas tcnicas. Simplicando mucho, se podra armar que los mdicos de esta especialidad son especialistas en calidad de vida. Se trabaja con un equipo multidisciplinar, integrado por muchos profesionales: mdicos rehabilitadores, sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, tcnicos ortopdicos, celadores, auxiliares de clnica, asistencias sociales, psiclogos, etc. Puede chocarnos que tambin haya un psiclogo. Por qu? Porque muchas veces la prdida de una funcin hace pasar a la persona por un proceso de duelo, que debe ser bien llevado (hay que tener presente el factor emocional).
Modelo biomdico tradicional

Tradicionalmente cuando un paciente acude al mdico, este ltimo debe ser capaz de identicar el problema que tiene el paciente (diagnstico) a partir de los signos y sntomas, y a partir de ah ordenar un tratamiento. Este modelo funciona actualmente con las patologas agudas, como los procesos infecciosos. Ahora bien, actualmente estamos avanzando en un sentido en que las personas cada vez viven ms, y cada vez hay ms procesos crnicos, que no pueden ser curados.
Enfermedad, deciencia, discapacidad y minusvala

A continuacin se muestran algunas deniciones de la OMS (en clase se coment que estas deniciones van cambiando y que rara vez son preguntadas en el examen). - Enfermedad (o lesin). Es una entidad patolgica. - Deciencia (o defecto; Eng: impairment). Prdida o anormalidad de una estructura anatmica, siolgica o psicolgica, generalmente derivada de la enfermedad. - Discapacidad (o incapacidad; Eng: disability). Restriccin o ausencia de habilidad para desarrollar una actividad de una manera considerada normal. - Minusvala (o desventaja social; Eng: handicap). Efecto debido a las deciencias o las discapacidades que limitan o anulan el desarrollo del papel normal (segn edad, sexo y factores socioculturales) de la persona. Mientras que los tres primeros trminos hacen referencia a aspectos corporales, la minusvala es un trmino relacionado con la sociedad. Veamos un ejemplo: supongamos que una persona sufre una fractura abierta de tbia y peron con lesin de la arteria popltea (lesin) y
70

que resulta en la amputacin de la pierna (deciencia). El individuo automticamente no podr caminar (discapacidad) y por ello no podr realizar el trabajo que haca (minusvala). Ahora bien, si se le pone una prtesis y se le reinserta en el mundo laboral, salvamos la minusvala. Todo defecto compensado no causa ni discapacidad ni minusvala45.
Tabla 1. Clasicacin de las discapacidades segn la relacin laboral (Legislacin espaola) Incapacidad permanente parcial Un grado de afectacin > 33% pero que todava permite realizar el mismo trabajo anterior. Incapacidad permanente total No permite realizar el mismo trabajo pero s otro diferente. Incapacidad permanente absoluta No permite realizar ningn trabajo. Gran invalidez Necesita ayuda de otra persona para subsistir.

Para lograr compensar el defecto, esta especialidad debe trabajar con otras, transversalmente (prcticamente con todas: ciruga, neurociruga, oncologa, urologa, otorrinolaringologa, ginecologa -suelo plvico-, etc.). La rehabilitacin puede ser domicilaria, en Atencin Primaria o bien hospitalaria (ingresados, hospital de da o ambulatorio).

45

Se considera que existe minusvala cuando la valoracin de discapacidad fsica, psquica o sensorial ms los factores sociales complementarios llegan a un grado percentual igual o mayor del 33% (la puntuacin total por factores sociales no puede ser > 15%; debe haber una discapacidad global mnima del 25% para empezar a sumar factores sociales). 71

16. EVALUACIN CLNICA Y FUNCIONAL Historia clnica en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Una historia clnica en Medicina Fsica y Rehabilitacin debe contener los siguientes tems: - Motivo de consulta. - Antecedentes personales y familiares. - Historia funcional. Debemos ser capaces de identicar las alteraciones funcionales derivadas del problema actual y establecer el nivel premrbido (nivel previo), para as poder delimitar un objetivo teraputico. En esta historia funcional hay que tener presente el nivel cognitivo, la comunicacin y si puede realizar las AVD. - Exploracin fsica. Aqu valoramos la funcin articular (balance articular) y la fuerza muscular (balance muscular). Para valorar lo primero, registraremos el arco de movimiento de las articulaciones (goniometra clsica), tanto activamente como pasivamente, siguiendo el mtodo del 0 anatmico (de 0 a 180) 46. El tobillo es una articulacin que debemos valorar para ver si una persona puede realizar AVD: caminar, levantarse de una silla o subir escaleras.

Caminar. Para caminar, por ejemplo, necesitamos 10 de exin dorsal (fase de apoyo) y 15 de exin plantar (fase previa a la oscilacin). La exin dorsal ser una u otra en funcin de si la persona est en decbito o no.

En cuanto a valorar la funcin muscular, lo que en realidad estamos haciendo es valorar la capacidad contrctil. Para ello es necesario conocer bien la disposicin anatmica del msculo y cules son los agonistas y antagonistas de un determinado moviTabla 1. Valoracin muscular manual Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Ni se ve ni se Se ve o se palpa Contraccin Movimiento Movimiento Fuerza normal. palpa contraccontraccin dbil capaz de completo con- contra la gravecin activa. muscular, pero producir movi- tra la gravedad. dad y contra insuciente miento en posiuna resistencia para producir el cin desgravamanual de memovimiento del da. dia magnitud. segmento exFuerza no complorado. pleta.

46

Supongamos que queremos valorar la funcin articular del tobillo. Haremos que el paciente haga una exin dorsal y plantar (20-0-40). Tambin le pediremos que haga una inversin (supinacin, aduccin y exin plantar) y una eversin (pronacin, abduccin y exin dorsal). 72

miento. En la valoracin de la funcin muscular debemos tener presente las alteraciones del tono (espasticidad; escala de Ashworth) y la coordinacin. En la Tabla 1 se muestra los diferentes grados en los que se puede dividir la actividad muscular: el punto de corte importante es entre el grado 2 y el 3. La exploracin fsica se puede alargar con pruebas complementarias. - Diagnstico diferencial/orientacin diagnstica. - Pruebas complementarias. Como RX, TAC, ecografa, RMN, etc. - Evaluacin funcional clnica/instrumentada. Por medio de escalas, hemos de medir la capacidad funcional del individuo. La escala de Tinetti, por ejemplo, mide el equilibrio y la marcha47: podemos ver si hay un trastorno del equilibrio y si hay riesgo de cada. La gran ventaja de las escalas numricas (como esta), es que podemos ver si hay una evolucin o no. Las escalas de evaluacin funcional, por tanto, traducen la valoracin clnica y permiten expresar los resultados de una manera objetiva y medible. Las escalas, adems de vlidas, ables y sensibles, deben ser factibles48. - Tratamiento/objetivos teraputicos. Cuando realizamos un balance articular, muchas veces no nos tiene que importar que no se alcance la amplitud mxima, sino que el individuo sea autnomo, que la articulacin le sirva (movimiento anatmico vs movimiento funcional). - Pronstico/valoracin de los objetivos o alta.
Actividades bsicas de la vida diaria (AVD)

Por denicin, son aquellas actividades imprescindibles para mantener las necesidades elementales, y no estn inuenciadas por el sexo, el entorno geogrco o cultural o el nivel educativo. Ejemplos de AVD: autoalimentarse, vestirse, higiene, control de esfnteres, higiene personal, deambulacin, subir y bajar escaleras, etc. El ndice de Barthel mide la autonoma de una persona49: 100 = autnomo; 91-99 = dependiende escaso; 90-61 dependiente moderado; 60-21 = dependiente severo; 0-20 = dependiente total. No nos confundamos, un 100 no implica que pueda vivir solo (la escala no tiene en cuenta actividades como comprar). El punto de corte lo encontramos alrededor de los 60 puntos. Hay muchsimas ms escalas que valoran la calidad de vida. Las actividades instrumentales se pueden medir por medio del ndice de Lawton.

47 48

Mide: aspectos generales (p. ej., posicin de la cabeza), velocidad, cadencia y longitud del paso.

No hay una escala que resuelva todas las necesidades y tampoco hay una escala ideal para cada patologa. Existen escalas que miden una deciencia, que evalan una funcin correcta o bien escalas globales que hacen referencia a funciones ms complejas (p. ej., AVDb).
49

Se supone que sin inuencia de factores geogrcos, el sexo, etc. 73

17. EVALUACIN INSTRUMENTAL Y TRATAMIENTO Evaluacin instrumental en Rehabilitacin y Medicina Fsica

La evaluacin funcional puede ser o bien clnica o bien instrumentada. Para realizar esta ltima es necesario disponer de unos dispositivos tcnicos ables. La biomecnica es la ciencia que estudia los movimientos del hombre y su coordinacin50. Las pruebas instrumentales funcionales valoran los dcits funcionales: permiten objetivar una alteracin (ya sea comparando con la extremidad contralateral sana o bien con la poblacin sana), programar un tratamiento (objetivar o no la mejora) y constatar durante el curso evolutivo la normalizacin o estabilizacin del proceso patolgico. Antes de cualquier prueba instrumental debe haber una exploracin clnica previa. Tipos de pruebas de valoracin funcional instrumental: plataformas dinamomtricas, tnicas de anlisis del movimiento, valoracin de la fuerza muscular isocintica, EMG (electromiograma) de supercie, ortesis plantares instrumetadas, etc. Ejemplo 1: valoracin de la marcha de un paciente La marcha consiste en una serie de movimientos alternados, rtmicos, de las extremidades y el tronco que determinan un desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad. La marcha depende de caractersticas individuales (tales como la longitud de los miembros, de la masa de los mismos, etc.), y del terreno, el calzado, incluso del estado emocional. A pesar de que la marcha pueda llegar a ser caracterstica de cada individuo (hasta el punto de poder reconocer a una persona por su paso), no podemos considerar que estas diferencias sean muy grandes (por lo que podemos estandarizar cmo es la marcha). El ciclo de la marcha comienza cuando un pie contacta con el suelo y naliza con el siguiente contacto con el mismo pie. Dicho ciclo tiene dos fases: (a) fase de apoyo (60%) y (b) fase de oscilacin (40%). Como ya hemos comentado previamente, antes de realizar la evaluacin instrumental, hay que hacer una valoracin clnica. En el caso de la marcha, podemos utilizar la escala de Tinetti. Para la evaluacin instrumentada utilizaremos un EMG de supercie, usaremos tcnicas de anlisis de movimiento y tendremos tambin plataformas dinamomtricas. Una plataforma dinamomtrica es un instrumento electrnico 51 que permite medir y analizar la fuerza de reaccin que un individuo realiza sobre el suelo en la ejecucin de un movimiento o gesto determinado. Por medio de este sistema podemos hacer una valoracin funcional de la regularidad de la marcha humana (comparando con patrones de normalidad segn edad, sexo, calzado y velocidad de marcha). La valoracin se indica en %; valores > 95% indican una marcha normal.
La UNESCO da otra denicin: conocimiento del papel que juegan las fuerzas mecnicas que producen el movimiento, su soporte anatmico, iniciacin neurolgica, control integrado y percepcin, as como su diseo central.
50

Dispone de captadores extensiomtricos que permiten medir fuerzas en las tres direcciones del espacio (vertical, medio-lateral, anteroposterior). 74
51

Nota. La plataforma dinamomtrica tambin mide la regularidad de la alteracin. Si no hay una gran regularidad podemos pensar que la persona miente o que magnica su problema (la regularidad baja es afuncional).

Ejemplo 2: valoracin de la fuerza muscular de las extremidades inferiores La valoracin de la fuerza muscular debe incluir tres conceptos: (1) fuerza; (2) resistencia; (3) destreza motora (velocidad de contraccin, agilidad, coordinacin, etc.). En la valoracin clnica inicial, en este caso, valoraramos la fuerza de la musculatura exo-extensora (es decir, tanto agonistas como antagonistas del movimiento) de la rodilla (balance muscular): miramos la extensin de la rodilla (cudriceps) y la exin (isquiotibiales). Para la valoracin instrumentada hacemos una dinamometra isomtrica y otra isocintica. En la Tabla 1 se recuerdan los distintos tipos de contraccin muscular.
Tabla 1. Tipos de contraccin muscular (CM) CM esttica Tambin denominada isomtrica. No hay movimiento de la palanca sea (contraccin esttica). En otras palabras: el msculo se contrae para generar tensin pero no hay cambios en la longitud muscular. Es til en personas con vida sedentaria, en la recuperacin de lesiones musculares y en la deteccin de la debilidad muscular. No obstante, no aumenta la coordinacin neuromuscular, ni el sentido cinestsico del movimiento, ni la exibilidad ni la movilidad articular. CM dinmica Que puede ser: - Isotnica: se trata de una contraccin con una resistencia constante (p. ej., entrenamiento con pesas). Se producen concentraciones concntricas y excntricas* de forma alternada. Segn la carga aplicada, se pueden entrenar la fuerza mxima, la velocidad, la fuerza explosiva, la resistencia, etc. - Isocintica: es un tipo de ejercicio que se realiza a una velocidad angular constante a lo largo de todo el arco de movimiento (p. ej., 90/s). El aparato (dinamometra isocintica) mantiene la velocidad constante. Si se aumenta la fuerza muscular, aumenta la resistencia. (*) La contraccin concntrica es aquella en que los puntos de insercin muscular se aproximan y el msculo se acorta. La contraccin excntrica es aquella en que los puntos de insercin se alejan y el msculo se alarga. Cada vez se potencia ms la contraccin excntrica.

La dinamometra isocintica permite una evaluacin muscular objetiva y cuantitativa. Nos permite valorar la fuerza muscular en trminos de parmetros fsicos tales como la fuerza, la potencia, el trabajo o la fatiga. De entre todos los parmetros que valora esta tcnica, nos interesa especialmente el peak torque (fuerza que se realiza en un ngulo determinado), y la relacin agonistas-antagonistas.
Tratamientos en Rehabilitacin y Medicina Fsica

Los tratamientos pueden ser farmacolgicos, pueden realizarse inltraciones articulares (p. ej., cido hialurnico), inltraciones musculares (p. ej., toxina botulnica), ortesis (externo), prtesis (interno), sioterapia, terapia ocupacional, logopedia. En la Tabla 2 se indican toda una serie de tratamientos que nos tienen que sonar, pero que no debemos aprendernos.
Tabla 2. Tratamientos en Rehabilitacin y Medicina Fsica Fisioterapia - Terapia fsica: termoterapia (p. ej., crioterapia*), electroterapia, ultrasonoterapia, magnetoterapia, presoterapia, hidroterapia. - Tcnicas de reeduracin: cinesiterapia (kinesis = movimiento; therapeia = cura) activa/pasiva, hidrocinesiterapia, propioceptivos, ejercicios de reeducacin especcos, reentrenamiento al esfuerzo. Se trabaja para bajar el umbral de dolor. 75

T. ocupacional Tambin llamada ergoterapia. Se basa en el uso de las actividades de autocuidado, trabajo y ldicas para incrementar la funcin independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir la adaptacin de las tareas o el ambiente para lograr la mxima independencia y mejorar la calidad de vida. P. ej.: confeccin de frulas, tcnicas de ahorro energtico para pacientes con EPOC, etc. Logopedia La logopedia evala y trata los trastornos de la voz, el habla y el lenguaje. Hay toda una serie de factores que inuyen en el desarrollo del lenguaje: sensoriales, cognitivos, orgnicos, neurolgicos, psicosociales, sociales, etc. Suelen aparecer problemas logopdicos en pacientes con ACV, TCE, enfermedades neurodegenerativas, Parkinson, parlisis cerebral, etc. Si el lenguaje oral est muy afectado podemos apoyarlo o sustituirlo por medio de signos, gestos, iconos, etc. (*) La crioterapia utiliza el fro como tratamiento. El fro produce una vasoconstriccin (antiinamatorio), disminuye el metabolismo celular, es analgsico (reduce la excitabildiad nerviosa y la velocidad de conduccin), reduce la espasticidad tisular y el espasmo y la contractura muscular. La crioterapia se usa en lesiones musculares, tendinosas o en postciruga. Ante un esguince = RICES (rest, ice, compression, elevation, stabilitation). Contraindicaciones: alteraciones de la sensibilidad cutnea, estados comatosos, hipersensibilidad al fro o insuciencia arterial. No usar durante ms de 45 min. () La hidroterapia o hidrocinesiterapia utiliza el agua con nes teraputicos: los movimientos en el agua no son tan costosos, lo que permite poner a cargar articulaciones antes de lo que podramos fuera del agua. Efectos mecnicos del agua: factores hidrostticos (otacin y compresin) + factor hidrodinmico (resistencia al movimiento). Contraindicaciones: enfermedades infecciosas en fase aguda, heridas abiertas e incontencia de esfnteres (por razones evidentes).

76