Mult onorate doamne, Distins auditor!

La festival cnd vine, tot omul e dator S-asculte, nainte de partea amuzant, O conferin lung i foarte important. Conform acestei date sinistre, aadar, Avem ntre culise un confereniar, Un om cu greutate, un personagiu mare... S nu luai aceasta drept o ameninare! Dar ca s nu planeze asupra noastr vina C-am neglijat programul, - persoana cu pricina E gata s v in, un ceas i jumtate, O conferin grav de specialitate.

Tratamentul tuberculozei
.

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular extracelular

Ritm de multiplicare
rapida lenta intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 10101013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant

+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
RM P RM P RM P IN H IN H IN H

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)

H R Z E S

5 10 30 25 20

300 600 2000 1500-1600 1000

10 10 40 30 20

600 600 2500 2000 1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active 2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare:

zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB SM SM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM

1 2

TBP BAAR+ (caz nou)TBEP severa TBP BAAR+ (retratament) TBP BAARTPEP nonsevera TBP BAAR+ cu esecul unui retratament

3 4

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate:
diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica

Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

4. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Monitorizarea efecte adverse

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti

 De obicei, triete la umbr. Scos la soare, Devine melancolic i, cteodat, moare. Dar nu ntotdeauna. Uscat ca o mumie, Ades, de suprare, el cade-n letargie, Devine colb, se-nal pe-un strat de aer moale, Plutete-n atmosfer... i dnd mereu trcoale n jurul nostru, iari gsete un cotlon i cptnd via - devine iar baston!

Epidemiologia tuberculozei
.

Bacilul despre care a vrea s v vorbesc Se afl-aici n sal... tiu bine c m-ascult, Dar nu vrea s-i trdeze prezena lui ocult. Intrarea n-a pltit-o fiindc-i mititel, Dar unde-i lume mult acolo e i el! Incognito ca regii i nepoftit ptrunde n orice fel de cas; l ntlneti oriunde: n berrii, pe strad, la cinematograf; i place s se joace cu ali bacili n praf; Se duce la plimbare cu trenul, cu tramvaiul, i peste tot se ine de bietul om ca scaiul, n fabric, la coal sau pe trotuar hai-hui, Dar peste tot i vede de-afacerile lui!

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB,
fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta

manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata

Epidemiologie
1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997) 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an 3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania
%000

600 500 400 300 200 100 0 184.4 152.1 110 61 55.8 53.2 70 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 102.6 121.9 134.1 142.2 135.6

492.7

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la:
barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

%000

200 150 100 50 0

180.2

44.9

35.1

24 1965

18.5 1970

6.7 1975

3.7 1980

4.2 1985

6.9 1990

11.3 9.5 1995 2000

1950

1955

1960

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa

Stimai domni i doamne! Doar cteva cuvinte, i-am isprvit... (v-asigur c nu mi-am pus n minte S v servesc bacilul lui Koch o noapte-ntreag). Cum toat lumea tie, microbul se propag Prin aer, prin contactul cu un bolnav n cas, Prin lapte i prin carne de vac ofticoas, Dar mai ales srutul, cnd cade pe-un teren Prielnic, rspndete agentul patogen. Deci n-ar fi ru, fiindc prudena e de aur, S v ferii din calea acestui mic balaur i orice om cuminte s cugete mai des C n-are nici o grab i nici un interes S moar de ftizie...