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Osteoporose: viso do ortopedista

ATUALIZAO

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Osteoporose: viso do ortopedista


Osteoporosis: an orthopaedic standpoint
MRCIO IBRAHIM DE CARVALHO1

RESUMO A osteoporose o resultado da reduo da massa mineral do osso e da deteriorao da microarquitetura orgnica, com conseqente enfraquecimento e predisposio a fraturas. A incidncia de fraturas por osteoporose cresce pari passu com a longevidade populacional, que est em ascenso. O objetivo do tratamento da osteoporose o de quebrar essa sincronia, reduzindo a incidncia de fraturas. As fraturas do colo do fmur constituem o problema maior, pois, em cada cinco vitimas, uma no sobrevive alm de um ano; e somente metade das pacientes consegue recuperar seu nvel de atividade pr-fratura. A profilaxia da osteoporose deve ser iniciada na puberdade, poca da formao da massa ssea. A prtica de esportes vigorosos, com alimentao sadia, rica em protena e clcio, deve ser incrementada. Um esqueleto bem formado no perodo de crescimento ser mais resistente na velhice. A perda da massa ssea afeta, em maior ou menor grau, todos os indivduos, independentemente do sexo ou etnia. Indivduos includos nos grupos de risco devem ser advertidos pelos seus mdicos quanto maior vulnerabilidade s fraturas. A ocorrncia de fratura do tero proximal do fmur, epfise distal do rdio, colo do mero, maleolares ou achatamento do corpo vertebral por traumatismo de baixa energia impe a avaliao da densidade ssea. Nesse grupo a

profilaxia deve ser feita precocemente, com exerccios de mdia ou alta intensidade e complemento de clcio e vitamina D. O tratamento medicamentoso estar indicado para homens e mulheres baseado no T-score.
Descritores Osteoporose/terapia; Osteoporose/gentica; Fraturas/ preveno & controle

ABSTRACT Osteoporosis is the result of bone mineral mass reduction and organic microarchitecture deterioration, with consequent weakening and predisposition to fractures. The incidence of fractures due to osteoporosis grows in parallel to population longevity, which is rising. The aim of osteoporosis treatment is to break such synchronicity, thus reducing the incidence of fractures. Fractures of the neck of femur are a bigger problem, as one among five patients with such type of fracture does not survive for more than one year; furthermore, only half of patients achieve their pre-fracture level of activity. Osteoporosis prophylaxis must be initiated at puberty, during bone mass formation. The practice of vigorous sports, along with healthy, protein- and calciumrich food, must be incremented. A well-formed skeleton during the growth period will be more resistant during senescence. The loss of bone mass affects more or less all individuals, no matter the sex or ethnic origin. Individuals included in risk groups must be warned by their doctors regarding the higher fracture vulnerability. The evaluation of bone density is mandatory when a fracture of the proximal femoral third, distal radial epiphysis, humeral neck, malleolar, or vertebral body wedging occurs due to lowenergy trauma. In this group, prophylaxis must be early performed with mid- to high-intensity exercises, and calcium and vitamin D supplementation. The drug treatment will be indicated for men and women in accordance to the T-score.
Keywords Osteoporosis/therapy; Osteoporosis/genetics; Fractures/ prevention & control
Rev Bras Ortop. 2006;41(4):91-7

1. Professor Doutor em Ortopedia, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Diretor de Produo Tcnica e Cientfica, Fundao Felice Rosso (Hospital Felcio Rocho), Belo Horizonte; Consultor do Servio de Ortopedia, Hospital Mater Dei Belo Horizonte (MG) Brasil. Endereo para correspondncia: Av. Bandeirantes, 1.975/1.301 30210-420 Belo Horizonte (MG) Brasil. Tel.: (31) 3225-3267. E-mail: jane@prover.com.br Copyright RBO2006

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INTRODUO O termo osteoporose j era usado no sculo XIX na Frana e Alemanha para descrever histologicamente o osso humano envelhecido. A aparncia porosa foi enfatizada e o fenmeno considerado normal, at certo ponto, e ligado diretamente decrepitude do ciclo vital(1). A formao do esqueleto, seu crescimento, aumento de volume e resistncia so simultneos ao desenvolvimento do corpo humano. Juntos atingem a maturidade; a perda da vitalidade e resistncia tambm acontece sincronicamente. A estrutura do osso ser maior ou menor, mais ou menos resistente, em obedincia ao cdigo gentico individual. Por outro lado, fatores externos, como boa nutrio, hbitos de vida e, principalmente, estmulos e solicitaes mecnicas influenciam o metabolismo sseo. A arquitetura do osso constantemente modelada e remodelada. De acordo com a lei de Wolff, maior ou menor estresse provocam, respectivamente, formao ou reabsoro de osso, esculpindo a forma ideal com o menor peso e sua maior resistncia uma conquista da ontognese(2). A matria orgnica do osso composta por colgeno tipo I, ordenado em hlice trplice. Sua disposio em trabculas entrelaadas confere flexibilidade e representa cerca de 40% do osso. A resistncia obtida pelo arcabouo mineral que as reveste e representa os 60% restantes. Essa composio varia com o ritmo da reciclagem, como foi evidenciado por Aegerter e Kirkpatrick, em 1958(3). O reparo do desgaste causado na sua estrutura pelos danos e solicitaes da vida diria exige um processo de remodelao permanente. Essa modelagem renova anualmente cerca de 10% do esqueleto, ou seja, todo o tecido sseo refeito a cada 10 anos. Como os ostecitos no tm capacidade de reproduo, ao sofrerem um dano entram em apoptose, liberando indutores da formao de osteoclastos, que os fagocitam. Essa a primeira fase para a sua substituio, que ser realizada pelos osteoblastos nicas clulas capazes de formar osso(4). No adulto, 90% da massa ssea esto quiescentes enquanto 10% esto em constante atividade para a revitalizao do tecido sseo. S aps a absoro do osso lesado acontece a neoformao. Anualmente, 25% do osso trabecular e 1% do cortical so remodelados por um mecanismo ainda desconhecido(5). Na fase de crescimento, o balano dessa renovao positivo, equilibra-se na maturidade e, aps os 40 anos, comea a ser negativo. Na faixa etria do balano negativo, a parte destruda no totalmente refeita e cerca de 1% de massa ssea
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perdido anualmente. A seqncia dessa renovao negativa ao longo dos anos responsvel pela osteoporose primria. O advento da menopausa acelera essa reciclagem metablica negativa, sendo responsvel pela perda de 5% do osso trabecular e 1% do osso cortical na chamada osteoporose ps-menopusica. Em condies de normalidade tem durao de cinco a 10 anos, aps o que retorna ao ritmo pr-menopusico. Em mdia, a mulher j perdeu 25% da massa ssea aos 65 anos(5). A osteoporose, de acordo com a resoluo do Consensus Development Panel on Osteoporosis (2001), definida como uma doena caracterizada por diminuio da massa ssea mineral e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo orgnico, levando a fragilidade mecnica e conseqente predisposio a fraturas(6). A resistncia do osso obtida tanto pela parte mineral quanto pela orgnica. A sua avaliao pela densitometria falha porque no inclui o estado da parte orgnica. A ocorrncia de qualquer fratura no idoso sinalizao importante para determinao do grau de osteoporose. As mulheres com menos de 65 anos vtimas da fratura de Colle tm massa ssea menor que a normal(7). Lembramos que a osteoporose s passa a ser sintomtica quando h fratura, mesmo que esta seja microscpica, envolvendo apenas as trabculas. As fraturas do corpo vertebral, com muita freqncia, so microfraturas e no so diagnosticadas. Guarniero e Oliveira lembram que podem ser completamente assintomticas(8). Diagnstico Como a herana desempenha papel importante no metabolismo sseo, a anamnese deve comear pela investigao na famlia, especialmente a incidncia de fraturas da coluna, extremidade distal do rdio ou bacia. Nos mais velhos, a perda significativa de altura e cifose torcica so sinais de osteoporose vertebral. A corcunda de viva um sinal tpico. As pessoas de pele clara e olhos azuis so mais vulnerveis. As orientais apresentam menor massa ssea avaliada pela densitometria, mas seu ndice de fraturas menor. As pacientes mais magras e sedentrias tm ossos mais frgeis e, segundo algumas observaes, as fumantes so mais predispostas a fraturas. Os que tiveram vida sedentria na juventude, e que no consumiram leite e derivados nessa poca, sero mais vulnerveis s fraturas. Radiografia O exame radiogrfico da coluna torcica pode revelar acunhamento ou esmagamento de corpos vertebrais. A simples perda de mineral, sem fratura, deve ser superior a 30% para ser evidenciada na radiografia simples. A radiografia da bacia realizada na suspeita de fratura do colo do fmur poder orientar quanto ao grau de osteoporose,

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pela distribuio das trabculas no colo, de acordo com o ndice de Singh(9). A densitometria tem sido usada para avaliao da osteoporose, desde os anos 60, pela medida da BMD (bone mineral density)(10). Essa medida pode ser feita pela absormetria simples SXA, somente usada nas extremidades distais, ou pela dupla DXA, que empregada na coluna, bacia e no esqueleto em geral. Embora avalie com preciso a poro mineral do osso, a sua resistncia no evidenciada, pois a matriz no analisada. Entretanto, ainda o melhor mtodo para classificar a osteoporose e acompanhar a sua evoluo(10). Em 1994, a Organizao Mundial de Sade props para diagnstico e orientao teraputica na osteoporose uma classificao baseada na densitometria: o chamado T-score (figura 1)(11).

Figura 1 Parmetros da Organizao Mundial de Sade para classificao da osteoporose

O T-score O padro de normalidade baseia-se na densidade mineral de mulheres brancas consideradas normais. ndices entre -1 e -2,5 classificam a estrutura como osteopnica e, abaixo de -2,5, como osteoportica. No caso de apresentar fraturas, sero classificadas um grau abaixo; se esse j for -2,5, sero classificadas como osteoporose estabelecida(11) (figura 1). A presena de BMD baixa e fratura prvia, segundo Bouxsein et al, aumenta significativamente a possibilidade de fratura, mais que a presena de qualquer outro fator de risco(12). O padro da densidade mdia na mesma faixa etria foi denominado Z score. A avaliao pela densitometria na coluna est sujeita a muitos artefatos; por isso, para classificar o grau de osteoporose s aceita a imagem do colo do fmur.

O uso de ultra-som quantitativo, QUS ou QUSI (quantitative ultra sound index), introduzido nos anos 80, prope avaliar melhor a resistncia ssea porque analisa tambm a matriz ssea e a organizao das trabculas. Tem a vantagem do baixo custo e de no emitir raios X. Por dificuldades tcnicas, por enquanto, segundo Raisz, s usado nas extremidades distais como no calcneo(13). A tomografia computadorizada de alta resoluo avalia o compartimento das trabculas, portanto, toda a densidade volumtrica, mas a grande emisso de raios X e o custo elevado so fatores limitantes(13). A ressonncia magntica, embora evidencie as trabculas sseas, por razes tcnicas e com custo ainda mais elevado, no empregada na prtica diria. A densitometria por absoro dupla DXA continua sendo, ainda, na prtica diria, considerada o melhor mtodo, embora, como vimos, no avalie a resistncia do osso. Sua indicao tem sido exagerada, o que motivou a determinao de parmetros limitando seu emprego para: 1) mulheres portadoras dos fatores de risco ou deficincia hormonal; 2) tratamento prolongado com glicocorticides; 3) perturbaes do metabolismo sseo; 4) transplantados, doena renal crnica; 5) fraturas por trauma de baixa energia; 6) controle de tratamento de osteoporose. Eis, em relao densitometria, afirmou: Quanto mais conhecemos esse mtodo, mais nos deparamos com suas limitaes e artefatos(10). Avaliao laboratorial Mtodos laboratoriais so empregados quando o Z score for menor que -2,0 do padro de normalidade, com a finalidade de identificarem-se causas secundrias(13). A vitalidade do osso pode ser estudada pelo ritmo da remodelao ssea, por meio dos chamados marcadores bioqumicos, que registram a absoro ou formao ssea. Quando a destruio acontece em volume maior, como na doena de Paget, so de resposta mais fidedigna(14). Quando a sua liberao irregular, como na menopausa, as medidas no so precisas. Os marcadores mais usados so a piridinolina (PYO), deoxipiridinolina (DPD), produtos da degradao do colgeno e detectados na urina. A fosfatase alcalina ssea est sempre presente quando osso formado e a osteocalcina est presente na absoro e formao. Nenhum desses indicadores confivel para o diagnstico da osteoporose. So usados somente para monitorar a sua evoluo ou a resposta ao tratamento. Protocolos foram estabelecidos para seu emprego e so usados mais na esfera acadmica (14). Casos complexos e que necessitem diagnstico preciso devem ser submetidos bipsia.
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Diagnostico diferencial Todas as doenas que causam reabsoro ssea devem ser lembradas, principalmente: doena de Paget, mieloma mltiplo e metstases sseas, hiperparatiroidismo e osteognese imperfeita. Tratamento A partir dos 40 anos o enfraquecimento do esqueleto evolui progressiva e inapelavelmente para a fragilidade mecnica e conseqente predisposio a fraturas. Em tese, quanto maior for a idade, tanto mais fraco ser o osso. Essa escalada descendente afetada positiva ou negativamente por vrios fatores. Raa um deles. Os negros obtm no perodo de desenvolvimento maior massa e resistncia do esqueleto e as perdem mais lentamente. O mesmo acontece com os homens ocidentais, quando comparados com as mulheres. Segundo Arden e Cooper, o primeiro registro de um componente gentico ou racial na resistncia do osso creditado a Herdoto (430 A.C.), que observou, ao caminhar no campo de batalha de Pelusium 40 anos aps a luta, ainda com os esqueletos dos soldados, que o crnio dos persas fraturava, se atingido por um simples seixo; j os dos egpcios resistiam ao impacto de uma pedra bem maior(1). O grande desafio no tratamento da osteoporose o de evitar as fraturas, especialmente as do colo do fmur, freqentes em mulheres. Em cada cinco fraturadas, uma falece no primeiro ano aps a fratura e somente a metade consegue a qualidade de vida pr-acidente. Tanto a resistncia dos ossos como a perda de agilidade, que facilita as quedas, so conseqncias inexorveis do envelhecimento. Iniciar o tratamento, ou melhor, a preveno da osteoporose enquanto ainda for possvel aumentar a massa ssea e desenvolver agilidade a melhor conduta. Sabemos que o seu desenvolvimento ser resultado de atividade fsica vigorosa associada ao suprimento abundante de protenas e clcio e que isso s acontece at os 25-30 anos. A massa ssea dos jovens atletas consideravelmente mais elevada que a dos sedentrios. Estudos realizados em ex-atletas idosos, por Nordstrom et al, mostraram que o ganho em massa ssea obtido na juventude persiste at aps os 60 anos(15). A importncia do estresse na formao de osso demonstrada de modo evidente nos portadores de paralisia em uma das pernas; a massa ssea no membro sadio normal ou acima da mdia e a fragilidade patente no lado lesado. Assim, os exerccios fsicos, a ingesto de leite e seus derivados pelas crianas e, especialmente pelos adolescentes em estiro de crescimento, devem ser estimulados e, se necessRev Bras Ortop. 2006;41(4):91-7

rio, a dieta complementada com sucos e biscoitos enriquecidos, para fornecerem 1.500mg de Ca por dia. Caso no se consiga essa quantidade, clcio em doses de 500mg deve ser administrado. sabido que o on Ca, para transpor a membrana celular do intestino necessita ser transportado pela vitamina D3. Em nosso meio, a luz solar abundante torna a sua administrao menos importante, mas sua funo no deve ser esquecida. Alhava e Puittinen lembram que em pases nrdicos, apesar de dieta e ingesto de clcio adequadas, a incidncia de osteoporose elevada. Por outro lado, pases com luz solar abundante apresentam menor ndice de fraturas por fragilidade ssea. A produo endgena de vitamina D seria a responsvel(16). A osteoporose em si assintomtica e, se conseguirmos prevenir a fratura, seria como se ela no existisse. Portanto, o objetivo primordial no tratamento da osteoporose a preveno das fraturas. Como 90% das fraturas so provenientes de quedas, a parte fundamental no tratamento das fraturas a preveno das mesmas. Entre mulheres idosas, 30% caem pelo menos uma vez ao ano e, entre as que vivem em instituies geritricas, esse ndice chega a 40-50%; 3 a 5% dessas quedas resultam em fratura com incidncia de 1% na extremidade proximal do fmur(17). Aps os 75 anos h aumento progressivo desses nmeros. A presena de deficincias de controle neuromuscular, msculos enfraquecidos, reduo da acuidade visual, reflexos retardados, inclusive pelo uso de medicamentos, aumentam ainda mais essa progresso (figura 2).

Figura 2 Evoluo esquematizada da ocorrncia da fratura do idoso

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Todos os fatores favorecedores de queda devem ser investigados e corrigidos na medida do possvel. Exerccios para melhorar a fora muscular, o equilbrio e a propriosensitividade devem ser institudos. Treino de marcha, dana e outros tipos de atividade fsica, compatveis com a idade, devem ser incrementados. Sapatos adequados devem ser usados e chinelos, evitados. Tapetes soltos devem ser removidos, degraus dentro de casa precisam ser abolidos desnveis de mais de 2cm j representam obstculos. A iluminao deve ser satisfatria, sensores de presena para iluminao ao movimento devem ser instalados. Lmpadas-piloto acesas durante toda a noite nos pontos crticos desempenham papel importante na preveno de quedas. Bengalas ou mesmo andadores devem ser recomendados quando a marcha for insegura. Suportes em ala instalados no chuveiro e banheiro so de grande ajuda. O esforo para impedir a queda deve ser to ou mais importante que o empenho em melhorar a massa ssea. A alimentao desempenha papel fundamental nessa faixa etria, na qual certa deficincia protica freqente. A ingesto diria de 1.500mg de clcio (Ca) imprescindvel. Quando no forem fornecidos pela dieta, impe-se a suplementao com sais de clcio. Recomenda-se citrato de clcio noite por ser mais bem absorvido. Carbonato de clcio aconselhado para quem usa anticidos e at 2g por dia podem ser administrados, desempenhando, assim, funo dupla. No idoso, para a boa absoro intestinal do Ca, a vitamina D3 importante, indispensvel. A Womens Health Initiative (WHI) patrocinou um estudo, duplo-cego, com 38.282 mulheres, por um perodo de sete anos. Suplemento de clcio (at 1.000mg dirios) e vitamina D (at 400UI) foram administrados, ou placebos. No houve reduo significativa da incidncia de fraturas. Um pequeno aumento de risco de clculos renais foi observado(18). Os estrognios arrefecem a reciclagem negativa, bloqueando os osteoclastos e, possivelmente, estimulando os osteoblastos e esto indicados quando h insuficincia hormonal; devem ser associados a progesterona nas pacientes que tm tero. Nas histerectomizadas no necessria a progesterona, o que elimina o problema da maior incidncia de adenocarcinoma da mama, risco que, embora pequeno, existe. Tais hormnios no devem ser usados por mais de cinco anos. Ultimamente, as restries ao seu emprego foram exaltadas e sua prescrio deve ser bem explicada e discutida com a paciente. A administrao de moduladores dos receptores de estrognios (SERMS) pode estar indicada quando o hormnio no puder ser empregado. O raloxifeno o de uso mais corrente,

talvez por ter sido o primeiro a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), segundo Altkorn et al(19). Os bifosfonados tambm tm efeito na reduo da intensidade dos ciclos de reabsoro-formao, resultando em melhoria relativa da massa ssea por inibio dos osteoclastos. Tm meiavida de 10 anos no ser humano. Vrios tm sido usados. O etidronato o menos potente. O pamidronato usado por via endovenosa em hipercalcemia de metstases e doena de Paget. O alendronato de sdio na dose de 70mg por semana o mais usado na osteoporose. Sua absoro precria e altamente lesivo para o esfago. Para facilitar a absoro, deve ser ingerido em jejum com um copo com gua. Aps a ingesto, o paciente dever ficar sem se alimentar por 30 minutos e, durante esse perodo, permanecer em ortostatismo para evitar o refluxo. O ibandronato, 150mg, administrado de ms em ms, o que, como observaram Reginster et al, facilita a continuao do tratamento por perodo mais prolongado(20). A calcitonina tambm estimula os osteoblastos e est indicada especialmente nas fraturas vertebrais, em que o seu efeito analgsico melhor que o do alendronato de sdio. O grupo de estudos Proof acompanhou 1.255 mulheres ps-menopusicas, em uso de calcitonina, por cinco anos, em pesquisa duplo-cega, e concluiu que houve reduo das fraturas vertebrais(21). O uso do fluoreto de sdio muito discutido; seu emprego realmente melhora a imagem radiogrfica da mineralizao, mas sem correlao com a reduo das fraturas. O ranelato de estrncio tem demonstrado capacidade de reduzir a absoro e estimular a osteognese, mas ainda no usado na clnica(22-23). A teriparatida, derivada do hormnio da paratiride, administrada subcutaneamente diariamente por perodo prolongado de um a dois anos, o nico recurso disponvel para real ganho da massa ssea. Como sabido, o hiperparatiroidismo causa osteoporose intensa. Doses muito pequenas (2mcg) tm o efeito de causar apoptose de ostecitos, estimulando o aparecimento dos osteoclastos. O uso intermitente permite a afluxo de clulas mesenquimais, que evoluem para osteoblastos pelo estmulo fisiolgico dos prprios osteoclastos. Porm, segundo Ferrari e Rizzoli, seu emprego em tratamentos anticatablicos, como no da osteoporose, permanece confuso(24). Pelo mecanismo do ciclo de Frost, osso novo formado. um medicamento caro e deve ser reservado para os casos selecionados. Uma vez acontecida a primeira fratura por trauma mnimo, qualquer que seja a categorizao da osteoporose pela classificao Z score baseada no componente mineral do osso, a gradao dever ser ignorada e a osteoporose considerada avanada, porque essa primeira fratura por fragilidade ssea ser inapelavelmente acompanhada por outras.
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Geralmente, as fraturas localizadas na extremidade distal do rdio ou proximal do mero so as primeiras a ocorrer, sendo acompanhadas pelas da coluna, freqentemente na regio torcica e, finalmente, pelas da bacia, squio, pbis e do fmur proximal (intertrocanteriana ou do colo); estas so o grande desafio, representado pela alta mortalidade, nvel considervel de seqelas e tambm pelo elevado custo social, segundo relato do grupo de estudos do National Institutes of Health (NIH)(25). As fraturas do rdio e mero so tratadas quase sempre incruentamente, podendo exigir, nas cominuies maiores, injeo de sais de clcio, juntamente com concentrado de medula ssea e gel de plaquetas, para estabilidade imediata e estimulo da osteognese. Eventualmente, a insero percutnea de fios no foco da fratura completa a fixao. O enfraquecimento da estrutura trabecular do corpo vertebral na regio torcica leva a microfraturas com traumatismo insignificante, causando o colapso do corpo vertebral. A cifose progressiva, a chamada corcunda de viva e perda de altura so de ocorrncia freqente. A calcitonina alivia consideravelmente a dor nessas fraturas. O uso de coletes para imobilizao e impedir o progresso da deformidade est indicado. Em casos de colapso intenso com esmagamento e sintomatologia importante, a vertebroplastia com injeo de cimento sseo (polimetilmetacrilato PMMA), diretamente no foco ou atravs do pedculo vertebral, pode ser realizada. Com esse recurso consegue-se correo da deformidade e imobilizao com alvio da dor. Garfin et al relatam 95% de alivio da dor com a kifoplastia(26).

As fraturas proximais do fmur exigem sempre fixao interna ou substituio prottica para permitir a mobilizao precoce. Para melhorar a fixao do implante metlico no osso, metilmetacrilato pode ser introduzido no seu trajeto. O fundamental permitir a movimentao precoce para evitar as trs complicaes srias e freqentes: pneumonia, tromboembolismo e infeces das vias urinrias. Apesar de cuidados especializados, mesmo nos melhores centros mundiais, a incidncia de mortalidade gira em torno de 20% no primeiro ano aps a fratura, de acordo com grupo de estudos do NIH(25). Pacientes com 80, 90 ou mesmo 100 anos so quase sempre portadores de outras afeces. A presena de trs ou mais co-morbidades o maior fator de risco em relao ocorrncia de fraturas em pacientes com fragilidade ssea devida osteoporose(27). CONCLUSES 1) O tratamento da osteoporose resume-se na preveno de fraturas. 2) A massa ssea constituda na adolescncia. Assim, exerccios vigorosos e alimentao sadia rica em clcio so fundamentais nessa poca. O reforo da estrutura ssea obtido retarda a instalao da osteoporose. 3) As mulheres nos grupos de risco devem ser informadas dessa situao pelos mdicos em todas as oportunidades. 4) A ocorrncia de fratura do rdio, mero ou tornozelo exige investigao de massa ssea e instituio de tratamento.

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