Sunteți pe pagina 1din 129

1

Editura VICTOR BABE Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara Tel./ Fax 0256 495 210 e-mail: evb@umft.ro, calaevb@umft.ro www.evb.umft.ro
Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc Referent tiin ific: Prof. univ. univ. Ioan Romo an Coordonator colec ie: Prof. univ. dr. Eugen Sorin Boia Colec ia: MANUALE

2012 Violetta Vcariu Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate autorului. Reproducerea parial sau integral a textului sau imaginilor, pe orice suport, fr acordul scris al autorului, este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare. Colaboratori: Asist. univ. dr. Clin Dacu, UMF Timioara Prep. univ. dr. Andreea Munteanu, UMF Timioara

ISBN general 978-606-8054-88-9

P RE F A

Acest

ghid se adreseaz n special asistenilor medicali, dar poate fi

considerat i un ndrumar util studenilor Facultii de Medicin General, asistenilor sociali, medicilor de familie sau de alte specialiti.

Alctuirea

prezentei lucrri respect programa de pregtire a studenilor

Facultii de Medicin specializarea Asisten Medical General, Radiologie i Imagistic Medical, cuprinznd 30 de capitole, structurate ntr-o parte general i una special.

Materialul

aduce informaii precise i utile activitilor de ngrijire care i

revin nursei mai frecvent la locul de munc, indiferent dac aceasta se afl ntr-o unitate spitaliceasc sau la un centru de diagnostic, cabinet de specialitate sau al unui medic de familie.

Partea General sunt prezentate sarcinile asistentei medicale,

compartimentele spitalului i activitile asistentei n cadrul regulamentului de ordine interioar a spitalului, metodele de tratament i mai ales normele de baz n pregtirea bolnavilor pentru investigaii (radiologice, ultra-sonografice, endoscopice).

Partea

Special detaileaz pe aparate (respirator, cardiovascular, renal,

locomotor, endocrin, sistem nervos etc.) principalele afeciuni din practica medical cu care se confrunt nursa i prezint date de diagnostic, msuri de ngrijire i tratament pe care aceasta trebuie s le respecte.

Prin

aspectele medicale abordate, ghidul sper s contribuie la

perfecionarea viitorului asistent medical, a nursei care colaboreaz n echip cu medicul i conlucreaz cu acesta la meninerea strii de sntate a pacientului.

D r. V ioletta V cariu

CUPRINS PARTEA GENERAL


1. Atribuiile i calitile asistentei medicale .......................................................................... 7 2. Compartimentele spitalului ................................................................................................. 7 3. Asigurarea condiiilor de spitalizare a bolnavilor .............................................................. 9 3.1. Asigurarea anturajului terapeutic ................................................................................ 9 3.2. Dezinfecia, dezinsecia i deratizarea ........................................................................ 10 3.2.1. Dezinfecia ........................................................................................................... 10 4. Sarcinile asistentei vizavi de regulamentul de ordine interioar a spitalului .................. 12 5. Transportul bolnavilor i al accidentailor ........................................................................ 14 6. Igiena la patul bolnavului................................................................................................... 15 6.1. Poziia bolnavului n pat .............................................................................................. 16 6.2. Supravegherea bolnavilor ........................................................................................... 16 6.3. Prevenirea i ngrijirea escarelor de decubit............................................................... 17 7. Pregtirea i asistarea bolnavilor la explorrile radiologice ............................................ 18 7.1. Metode radiologice de diagnostic............................................................................... 18 7.2. Pregtirea bolnavilor ................................................................................................... 19 7.3. Bronhografia................................................................................................................ 19 7.4. Pregtirea bolnavilor pentru examinarea radiologic a tubului digestiv ................... 20 7.5. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic al rinichilor i al cilor urinare .... 22 7.6. Pregtirea i asistarea explorrilor radiologice invazive ale inimii i vaselor ............. 23 7.7. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic al cavitii uterine ...................... 24 7.8. Pregtirea i asistarea explorrilor radiologice ale craniului ...................................... 24 8. Pregtirea i asistarea bolnavilor la examinri ultrasonografice ..................................... 24 9. Pregtirea i asistarea examinrilor endoscopice ............................................................ 25 9.1. Bronhoscopia, gastroscopia, colonoscopia ................................................................. 25 10. Reguli generale de administrare a medicamentelor ...................................................... 27 11. Transfuzia de snge .......................................................................................................... 29 11.1. Indicaii ...................................................................................................................... 29 11.2. Tehnica transfuziei de snge ..................................................................................... 30 11.3. Pregtirea bolnavului ................................................................................................ 30 11.4. Supravegherea bolnavului n cursul transfuziei ........................................................ 31 11.5. Accidente transfuzionale i posttransfuzionale ........................................................ 31 12. Funcionarea unitilor de terapie intensiv .................................................................. 32 13. Asistarea micilor intervenii chirurgicale i ngrijirea plgilor ........................................ 34 14. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie a pacienilor .............................. 36 15. Reechilibrarea hidro-electrolitic .................................................................................... 38 16. ngrijirea bolnavilor vrstnici ........................................................................................... 41 17. ngrijirea pacienilor terminali i sarcinile asistentei dup constatarea decesului ....... 42

PARTEA SPECIAL
1. ngrijirea bolnavilor cu insuficien respiratorie............................................................... 44 2. ngrijiri speciale n bolile aparatului respirator ................................................................. 45 3. ngrijirea pacientului cu afeciuni ale aparatului cardiovascular ..................................... 46 3.1. Evaluarea morfo-funcional a pacientului cardiac .................................................... 47 3.2. ngrijirea pacientului cu infarct miocardic acut .......................................................... 48 3.3. ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac .............................................................. 49 4. Noiuni de baz n ngrijirea pacienilor cu afeciuni gastro-intestinale.......................... 50 4.1. ngrijirea bolnavilor cu vrsturi ................................................................................. 52 4.2. ngrijirea bolnavilor cu diaree ..................................................................................... 53 4.3. ngrijirea bolnavilor cu hemoragii digestive ................................................................ 55 5. Noiuni de baz n ngrijirea pacienilor cu afeciuni hepato-biliare ............................... 58 5.1. Explorri paraclinice invazive i neinvazive la pacienii cu afeciuni hepatice ........... 60 5.2. Explorarea morfo-funcional a colecistului i a cilor biliare .................................... 60 5.3. Planul de ngrijiri generale acordate pacienilor hepato-biliari .................................. 60 6. Nursingul pacienilor cu boli pancreatice.......................................................................... 63 7. Noiuni de baz n nursingul pacienilor cu afeciuni ale aparatului reno -urinar ........... 64 7.1. ngrijirea pacientului cu incontinen urinar ............................................................ 65 7.2. Glomerulonefritele acute ............................................................................................ 68 7.2.1. Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic ............................................... 68 7.3. Infeciile tractului urinar ............................................................................................. 72 7.4. ngrijirea pacientului cu insuficien renal acut (IRA) ............................................. 76 8. Plan de nursing pentru pacienii cu boli endocrine .......................................................... 79 8.1. Teste biologice i explorri paraclinice ....................................................................... 79 8.2. Semne i simptome n bolile endocrine ..................................................................... 81 9. Noiuni de baz n ngrijirea pacienilor cu boli reumatologice ....................................... 82 9.1. Spondilita anchilozant ............................................................................................... 82 9.2. Artrita acut gutoas ................................................................................................... 86 9.3. Boala artrozic............................................................................................................. 87 9.4. Poliartrita reumatoid ................................................................................................. 89 10. Nursingul pacientului cu afeciuni hematologice ........................................................... 94 10.1. Anemiile i poliglobuliile ........................................................................................... 94 10.2. Policitemia vera ......................................................................................................... 99 10.3. ngrijirea pacientului cu leucemie ........................................................................... 101 10.4. ngrijirea pacientului cu sindroame hemoragice sau stri produse de tulburarea hemostazei ................................................................................................................ 102 10.4.1. Coagularea intravascular diseminat ........................................................... 103 10.4.2. Hemofilia ......................................................................................................... 105 10.5. Rolul asistentei n ngrijirea bolnavilor cu boli hematologice ................................. 106 11. ngrijirea pacientului cu diabet zaharat ........................................................................ 107 12. ngrijirea pacienilor cu afeciuni neurologice .............................................................. 117
5

12.1. ngijirea pacienilor cu hipertensiune intracranian (HTIC) .................................... 118 12.2. ngrijirea pacienilor cu tulburri comiiale epilepsie .......................................... 119 12.3. ngrijirea pacientului cu boal Parkinson ................................................................ 120 12.4. ngrijirea pacienilor cu tumori cerebrale ............................................................... 121 13. Noiuni de baz n ngrijirea pacienilor cu afeciuni psihiatrice ................................. 122 13.1. Noiuni de semiologie psihiatric............................................................................ 122 13.2. Metode speciale folosite n terapia bolilor psihice ................................................. 124 13.3. Patologia psihiatric ................................................................................................ 124 13.4. Particulariti de ngrijire a bolnavilor cu afeciuni psihice .................................... 125 Bibliografie ........................................................................................................................... 129

PARTEA GENERAL
1. ATRIBU IILE I CALIT ILE ASISTENTEI MEDICALE
Asistenta: - este treapta cea mai nalt a cadrelor medii sanitare; - particip la aplicarea metodelor moderne de investigaie i tratament ale bolnavilor; - trebuie s aib cunotine de specialitate; - caliti: punctualitate, devotament, datoria pstrrii secretului medical, afeciune i devotament fa de pacienii internai, atitudine corespunztoare cu gravitatea bolii pacienilor; - imunizri (vaccinri) pentru asigurarea strii de sntate.

2. COMPARTIMENTELE SPITALULUI
serviciul de primire (boli contagioase, maternitate); seciile de spital; servicii de diagnostic i tratament; servicii administrativ- gospod re ti.

Sec ia de spital: - secia cu paturi pentru asistena de specialitate a bolnavilor internai, - saloane cu bolnavi, - camera pentru asistente, - camera pentru medici, - oficiul, - toalet, baia, - holuri, - sli de tratament. a) Saloanele: - 4-6 paturi, rezerve speciale; - orientare S-SE/SV; - pereii zugrvii n culori deschise, impregnate cu ulei sau email; - nlime 1,5-2 m; - duumea asfaltat, mozaicat, hidrofob; - ferestre mari; - iluminat artificial, difuz i indirect; - lavabou cu perete faianat; - nclzire, calorifere la geamuri; 9 aer condiionat! - temperatura optim: 19q aduli, 22q-24q sugari; - paturi desprite cu perdele culisabile; - noptiere, lamp, scaun sau taburet; - pat comod, cu evi metalice, email alb, somier din srm de oel, dotat cu roi care pot fi blocate;
7

saltea cu hus solid de pnz impermeabil, uor lavabil; peste saltea, muama cauciucat (90/150 cm), pern (75/55 cm).

Pozi ia bolnavului n pat - semieznd pentru uurarea circulaiei i a respiraiei; - decliv cu capul la orizontal, fr pern i picioare ridicate n caz de sincop, hemoragie, dup puncie lombar sau rahianestezie; - decubit ventral dup narcoz, la comatoi, dup vrsturi; - mobilizarea pacientului din pat n eznd o apoi fotoliu, sprijin axile + infirmier; - schimbarea aternutului ori de cte ori este necesar; - lenjerie corp; 9 n inventarul moale 9 lenjerie pat + corp - n unele cazuri se folosete cmaa de noapte (ex.: patologie urinar). Igiena bolnavilor n salon: - toaleta de diminea; - baie parial la pat; - cavitate bucal (protezele dentare se scot de la bolnavii gravi i se pstreaz n soluie antiseptic); - leziuni de decubit o escar la imobilizai; - plosc, sonde, recipiente pentru urinat; - la tuitori o scuiptori care se vor dezinfecta cu clora-min 5%; - mobilizarea bolnavului, saltele pneumatice, colaci contra escarei. b) Oficiul Servete la nclzirea i distribuirea alimentelor. c) Baia: - un du la 15 bolnavi; - o toalet la 8 paturi; - closetele ventilate, s aib anticamer. d) Sala de mese pentru bolnavi Servete pentru alimentaia bolnavilor deplasabili. e) Sli speciale pentru: - ortopedie; - urologie cistoscopie; - ORL camer pentru audiometrie; - ginecologie-obstetric camera de travaliu, de natere, de reanimare pentru nou-nscui; - de pneumoftiziologie camer pentru sterilizare vesel i scuiptori, sal pentru bronhoscopie, camer pentru aerosoli, sal pentru cultur fizic medical; - psihiatrie saloane zi/noapte cu gratii, vizoare, cptuite cu spum de latex; - secia de boli infecto-contagioase izolare prin boxe Meltzer pentru 1-2 bolnavi, cu dou intrri, baie, closet i vesel; se face dezinfecia dejeciilor i vaselor bolnavilor.

f) Laboratorul de analize medicale g) Serviciul central de sterilizare cuprinde: - camera de recepionare a instrumentelor i a materialelor folosite; - camera de curare mecanic i chimic a materialelor: 9 camera de autoclavare 9 camera de depozitare a materialelor sterile. h) Blocul alimentar necesit: - igien, - condiii sterile, - regimuri medicale, - asistent dietetician.

Noxe profesionale ale activitii medico-sanitare


-

expunere la substane toxice, caustice, corozive o erupii tegumentare generalizate; sensibilitate la medicamente o reacii alergice la antibiotice (astm).

Infeciile intraspitaliceti risc mare n seciile de boli:


infecto-contagioase, TBC, pneumologie, dermato-venerice; infecii streptococice i stafilococice n secii ORL; purtatori HIV, HBV, VHC.

Infec iile se transmit pe cale aerogen (prin inhalare), pe cale digestiv (ingestii), soluii de continuitate ale tegumentelor, sau transmise prin vectori (insecte). Prevenire: purtare de masc, splarea veselei, mnui de protecie; halate de protecie (asistenta nu se va aeza pe patul bolnavilor). 9 se va face o deparazitare a bolnavilor nainte de a fi dui n salon. 9 dezinsecie i deratizare periodic a saloanelor.

3. ASIGURAREA CONDI IILOR DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR 3.1. Asigurarea anturajului terapeutic


Scopul spitalizrii bolnavului e vindecarea. Se creeaz condiii pentru creterea forei de aprare i regenerare a organismului. Funciile organismului sunt controlate i dirijate de scoara cerebral. Pacientul este scos din mediul su i cu ocazia internrii pot aprea efecte negative asupra sistemului nervos legate de spitalizare, de preocuparea pentru boal i investigaii. Protejarea bolnavului se va face prin: - ambient: 9 cu saloane luminoase albe; 9 spaii verzi exterioare; 9 coridoare luminoase, curate; 9 mobilier adecvat. - foile de observaie i temperatur nu vor fi inute n saloane. - se va ncerca izolarea fonic a saloanelor. - control de securitate i linite: 9 pentru personalul administrativ i vizitatori. - pansarea rnilor i acoperirea ulceraiilor e obligatorie.
9

se vor folosi dezinfectante fr miros greu, neptor. ndeprtarea imediat a plotilor, puroiului, pansamentelor din salon. aerisirea salonului. utilizarea anesteziei locale o asistenta ajut n caz de puncie pleural, paracentez. odihna pacienilor: program de odihn, utilizarea unui fotoliu pentru cazuri grave. sli de lectur, bibliotec.

3.2. Dezin fec ia, dezin sec ia i deratizarea


Orice unitate sanitar poate deveni surs de infecii pentru bolnavii internai. Pacienii care au boli infecto-contagioase sau care aparin spitalului de boli infecto-contagioase, pneumoftiziologie i dermato-venerice au urmtoarele riscuri de infecii: piodermite, supuraii chirurgicale, infecii urinare, infecii ale glandelor mamare, infecii cu HIV, hepatit B, hepatit C, toxiinfecii alimentare. Prin utilizarea antibioticelor s-au selectat tulpini de germeni facultativ patogeni cu nalt rezisten la antibiotice ca: stafilococ, streptococ, proteus, piocianic, coli. Mijloacele de lupt contra generrii infeciilor n spitale sunt: dezinfecia, dezinsecia i deratizarea. 3.2.1. Dezin fec ia Folosete procedee fizice i chimice pentru distrugerea micro-organisme-lor patogene care pot produce infecii. Dezinfecia poate fi: a) profilactic: sursa infeciilor nu e cunoscut, include dezinfecia apei potabile, msuri de igien individual, procedee aplicate n coli, cmine, cantine, spitale; b) continu i curent: distrugerea germenilor n focare: - produse eliminate de bolnavi i purttori de germeni (urin, sput, fecale, vrsturi); - obiecte cu care pacientul a venit n contact (resturi alimentare, vesel, lenjerie, mobilier, salon, baie, WC). c) terminal: se face dup externarea bolnavului fie c e vindecat, transferat sau decedat. Metode: - fizice, - chimice, - mixte. Metode cu aciune: - germicid, - bactericid sau - bacteriostatic, - virulicid. Metode fizice: - incinerarea obiectelor periculoase: pansamente de plgi, resturi alimentare, jucrii, ziare; - clcatul lenjeriei; - fierberea lenjeriei de corp i de pat, al vaselor de metal i porelan, tacmurilor, plotilor;
10

pasteurizarea lichidelor, a laptelui; eficien 90-95%; nclzirea cu vapori de ap sub presiune (la 100qC i 1-1,5 atm) se folosete pentru dezinfecia paturilor, a saltelelor, a covoarelor; - razele UV lmpi de cuar pentru dezinfecia suprafeelor i a aerului; lmpi fixe sau mobile; lmpi multiple la T 15q-30qC; se folosete ca metod complementar cu echipament de protecie. Metode chimice: - se folosesc atunci cnd nu se pot aplica metode prin cldur; - se face o curare mecanic; - apoi se face splarea lenjeriei; - atenie la concentraia i durata aplicrii substanei; - se folosesc anumite substane i soluii proaspt preparate; - dezinfectantele se vor aplica alternativ pentru a preveni selectarea unei flore rezistente; - cele mai folosite sunt: a) Compui i soluii care elibereaz halogeni: 9 clorura de var dezinfecia duumelelor, bilor, WC-urilor, olielor; 9 cloramina are efecte bactericide asupra florei gram-pozitive i negative, efect asupra bacilului Koch; se utilizeaz n concentraii de 0,5-2 % pentru obiecte de porelan, plastic, termometre, vesel, mini; 9 hipocloriii de Na+ i K+ se folosesc pentru dezinfecia sticlriei de laborator. b) Tinctura de iod pregtirea preoperatorie a bolnavilor; dezinfecia minilor personalului 9 septasolul putere virulicid, bactericid i fungicid; pentru dezinfecia minilor la chirurgie, a pielii bolnavului, a meselor de operaie i a pansamentelor ginecologice, instrumentelor medicale. c) Compuii fenolici: 9 vesfenul 256 bactericid, fungicid, aciune pe bacilul Koch; folosit n concentraie de 0,4%, 1%, 10%. d) Tensidele de sintez: 9 bromocetul are aciune bactericid pe germeni gram-pozitivi i fungi; se utilizeaz n concentraie de 1-2 pentru perei, mobilier, telefoane, vesel, chiuvete; 9 clorhexidina antiseptic comercializat i sub form de spray, utilizat pentru suprafeele cutanate supuse chirurgiei i pentru plgi suprainfectate. e) Alcoolii utilizai: 9 alcool etilic 50-70%; 9 alcool izopropilic 30-50%; - contact: cteva ore; - alcoolul nu are efect pe spori i virusuri; - folosit pentru dezinfecia tegumentelor. f) Aldehidele (formaldehida i glutaraldehida): 9 formolul vaporizare i pulverizare; dezinfecie haine bolnavi, saltele, ncperi.
11

g) Compuii organo-mercurici: 9 fenoseptul are aciune bacteriostatic; utilizat n laboratoare i farmacii. Metode mixte: Utilizeaz efectul comun al metodelor fizice i chimice. Se folosesc spunuri, detergeni, aciunea mecanic a apei, periilor, cldura apei i a vaporilor.

4. SARCINILE ASISTENTEI VIZAVI DE REGULAMENTUL DE ORDINE INTERIOAR A SPITALULUI Programul de zi al seciei


ora 700 trezirea bolnavilor; orele 800 1000 explorri curente i de laborator, tratamente; ora 1000 gustare, vizita medicului ef de secie; orele 1200 1300 prnzul pacienilor (asistenta se va ocupa de bolnavii n stare grav, care nu pot prsi salonul); dup-mas, orele 14001600 se pot primi vizite (aparintori); orele 1800 1900 contravizit; orele 1900 2000 cina pacienilor; orele 2100 2130 stingerea (culcarea).

Orarul asistentelor Schimburi n trei ture; n prima tur se efectueaz cea mai mare activitate. Predarea serviciului
Predarea sarcinilor se face n condica la tur. Ea va cuprinde: - data i ora schimbului; - numrul salonului; - numr pat i nume completat (diagnostic prezumtiv); - starea bolnavului, date despre tratament (doz, calea de administrare, orarul medicaiei); - tratamente speciale sau supraveghere deosebit pentru un bolnav; - sarcini legate de pregtirea bolnavilor pentru a doua zi i pentru unele explorri sau probe de laborator; - se mai noteaz: TA, temperatura pacienilor, dac exist reacii alergice la medicamente; - se raporteaz medicului de gard cazurile speciale.

Lenjeria din secie


Asistenta va verifica i va participa la aprovizionarea salonului cu lenjerie curat. Lenjeria din secie cuprinde: - lenjerie de corp; - lenjerie de pat; - lenjerie necesar aplicrii unor tehnici de investigaii sau tratament (tergare, comprese).

12

Asigurarea alimentelor, curirea veselei


n spital exist regimuri speciale pentru bolnavi. Ele vor fi notate pe foaia de observaie a bolnavilor. Exemple de regimuri speciale: - regimul hiposodat pentru cardiaci; - regimul lactat; - regimul hidric; - regimul hipoglucidic (cu 200 g glucoz) pentru pacieni diabetici; - regimul pentru bolnavi hepatici; - regimul pentru bolnavi renali. Alimentele nu se vor pstra n frigider, acesta fiind destinat pstrrii serurilor, vaccinurilor i medicamentelor.

Curirea saloanelor
se face zilnic dimineaa i dup-mas; dup splare, pardoseala salonului se dezinfecteaz cu cloramin, bromocet, tenside de tip TEGO 103; se spal chiuvetele, coridoarele, oficiile, toaletele.

ntreinerea spaiilor destinate tratamentului sau diagnosticului bolnavilor


a) n serviciile de radiologie: se vor aerisi ncperile; se vor deconecta aparatele de la sursele de curent; pentru dezinfectare se vor folosi lmpi de raze UV (dezin-fectantele lichide sunt contraindicate); b) n serviciile de explorri funcionale (endoscopie digestiv, bronhoscopie): se vor deconecta aparatele de la sursele de curent; dezinfecia se face prin autoclavare sau cu ajutorul vaporilor de formol; c) n blocul operator (sli de operaie + anexe): pentru dezinfectarea slilor se va folosi septosol sau tenside; dupa fiecare operaie se vor aprinde lmpile cu raze UV; se pot folosi instalaii de aer condiionat; piesele de anatomie patologic prelevate pentru laborator se vor pstra n tvie renale acoperite; podeaua se cura zilnic prin procese umede cu ap cald i detergent sau carbonat de sodiu 2%; gradul de sterilitate al blocului operator se va verifica prin control bacteriologic; lampa scialitic se va terge cu soluii dezinfectante (septosol); se va cura i se va spla mobilierul cu detergent n con-centraie 2%; se vor dezinfecta pereii, ferestele i uile cu cloramin 1% sau bromocet; petele de snge se ndeparteaz prin splare cu ap rece sau ap oxigenat (n cazul petelor uscate); d) alte spaii din spital care trebuiesc ntreinute i curate: Blocul alimentar - cuprinde alimente, mese de lucru, lad de carne, butucul de tiat carne, vase de buctarie; - se spal zilnic cu detergeni;
13

- dezinfectarea se face de mai multe ori cu crpe nmuiate n dezinfectani; - se practic periodic dezinsecia i deratizarea; - frigiderele se vor plasa n locuri uscate i rcoroase. Magazia - aici se depoziteaz alimentele; - se va aspira praful, se va aerisi i se vor spla rafturile; - se efectueaz deratizarea; - se va asigura o ventilaie special pentru a exista o temperatur optim. Spltoria spitalului - se vor curaa zilnic att mainile de splat, ct i pardoseala.

5. TRANSPORTUL BOLNAVILOR I AL ACCIDENTA ILOR


Transportul poate fi: - ctre spital; - ctre alte secii i spitale; - ctre centrele de diagnostic i tratament; - ctre blocul operator. Transportul efectuat n condiii neadecvate poate avea efecte duntoare, chiar fatale asupra bolnavului sau accidentatului. Transportul poate fi: 9 primar; 9 secundar.

Transportul primar
Transportul primar este transportul bolnavilor sau al accidentailor de la domiciliu, locul accidentului sau locul de munc ctre spital. Transportul are ca scop evitarea durerilor, combaterea ocului i supravegherea bolnavului. Transportul se face cu brancard, autosalvarea, elicopterul sau avionul (n cazuri foarte grave). a) Transportul cu brancarda - targa se va acoperi cu ptur i cearceaf; - uneori poate avea pern; - se va folosi pn la mijlocul de transport motorizat; - pacientul se va aeza comod cu capul puin ridicat; - poziia pacientului se va adapta n funcie de afeciune: 9 n caz de insuficien circulatorie periferic pacientul se va aeza cu capul cobort i picioarele ridicate; 9 n strile comatoase pacientul se va aeza n poziia drenajului postural (decubit ventral sau semiventral) pentru a preveni aspirarea secreiilor bucofaringiene sau cderea limbii (pot provoca tulburri de respiraie); 9 n caz de traumatisme craniene sau toracice pacientul se va aeza n poziie eznd; 9 n caz de traumatisme abdominale pacientul se va aeza n decubit dorsal cu genunchii flectai; - pacienii agitai vor fi sedai pe perioada transportului;
14

targa va fi dus de dou sau patru persoane; pacientul va fi supravegheat n timpul transportului de bran-cardier i asistent; dac nu exist trgi se vor face improvizaii cu scaune, pturi sau covoare, dar numai pentru distane limitate. b) Transportul cu autosalvarea - este un mijloc de transport motorizat; - maina este echipat cu aparate de respiraie artificial, oxigenoterapie i alte aparate necesare meninerii funciilor vitale (suport pentru perfuzii); - n timpul transportului asistenta va supraveghea pacientul.

Transportul secundar
Transportul secundar reprezint transportul de la un spital la altul, de la spital la domiciliul pacientului, de la o secie la alta sau dintr-un salon n altul. Asistenta: - va participa activ; - va pregti psihic pacientul; - l va ajuta s se mbrace n lenjerie curat; - i va asigura o poziie comod; - se va evacua vezica i intestinul pacientului; - se vor controla aparatele de imobilizat sau hemostaz; - asistenta nsoete bolnavul, ia cu ea o trus de urgen i documentaia bolnavului (bilet de transfer, foaie de analize, foaie de observaie); - n caz de dureri i se vor administra calmante; - asistenta va rmne cu bolnavul pn la predare; - dup transportul bolnavilor contagioi mijlocul de transport va fi dezinfectat.

Transportul secundar n incinta spitalului


Numeroi bolnavi nu se pot deplasa singuri (bolnavi n stare de oc, n stare de stupor, n stare de com, obnubilai, astenici, febrili, bolnavi cu insuficien respiratorie, bolnavi suspeci sau confirmai cu infarct miocardic, bolnavi psihici, bolnavi cu tulburri de echilibru, pacieni cu boli ale membrelor inferioare, bolnavi care sunt adui din sala de operaie. Ei pot fi transportai cu: - cruciorul sau fotoliul rulant pentru bolnavi cu afeciuni articu-lare, traumatisme, leziuni paralitice ale membrelor inferioare; uneori pentru a fi transportai cu fotoliul rulant sunt necesare dou asistente pentru ajutor; - patul rulant pentru afeciuni grave; - ascensorul.

6. IGIENA LA PATUL BOLNAVULUI


Curenia corporal este obligatorie la orice bolnav. Practic, dimineaa, personalul mediu se va ngriji i i va controla pe cei care se pot spla singuri. Dac toaleta bolnavului nu se poate efectua dect la pat se vor pregti urmtoarele: paravan, prosoape, burei, tifon, mnui de baie, lighean, spun, pahar, periu i past de dini, pieptene, lenjerie curat, muama, glei. Dac afeciunea o permite, pacienii vor efectua du sau baie, asistenta invitnd i nsoind bolnavii la baie. Dup ce se efectueaz toaleta de diminea, bolnavul i va schimba lenjeria.
15

6.1. Pozi ia bolnavului n pat


Poate fi: - decubit dorsal este folosit n special la pacienii operai, astenici, adinamici; - decubit lateral folosit la pacienii cu pleurezie, meningite, operaii pe rinichi; - poziii cu trunchiul ridicat la pacienii cu insuficien cardiac; - alte poziii: - poziie eznd n fotoliu, de elecie pentru cardiaci; 9 poziia ginecologic pe o mas special n vederea examenului ginecologic; 9 poziia Trendelenburg cu trunchiul la orizontal i capul mai jos cu 10-15 cm, recomandat pacienilor anemici, cu hemoragii; - cntrirea bolnavilor se recomand n special la cei cardiaci, cu edeme, cu boli renale, cu obezitate, cu diabet zaharat i la gravide.

6.2. Supravegherea bolnavilor


Asistenta medical supravegheaz bolnavul n permanen asigurnd confortul lui n spital. Ea va urmri: - comportamentul bolnavului; - funciile vitale i vegetative; - apariia de stri patologice. Comportamentul bolnavului este diferit n funcie de starea psihic, de boal i de mediul spitalicesc. Unii bolnavi pot fi deprimai, nelinitii fa de boal i de statutul de spital. Pacienii vor fi ncurajai i li se va rspunde cu amabilitate. Asistenta va urmri: - expresia feei bolnavilor, - atitudinea lui n pat, - culoarea tegumentelor, - micrile pe care le execut. n afeciunile abdominale grave, ileusuri, peritonite, faa este acoperit de sudori reci, este palid, cu ochii escavai, cu nasul ascuit (faciesul peritoneal). n bolile febrile sau infecii, faa bolnavului este congestionat.

Poziii caracteristice bolnavului:


poziia de ortopnee cu trunchiul i capul ridicat n afeciuni cardiace i respiratorii; n pleurite i n fracturi, bolnavul se simte bine stnd pe partea opus, sntoas; n pleurezii cu mult lichid, pacientul st pe partea bolnav; n meningite, bolnavul nu suport lumina.

Importana observrii tegumentelor bolnavului: - ajut la diagnosticul bolii; - coloraii speciale: 9 paloare n anemii, 9 roeat n HTA, inflamaii, 9 icter n boli hepatice, 9 cianoz n boli cardiace i respiratorii. Starea psihic trebuie observat: - la pacienii etilici delirium tremens (halucinaii, delir); - n stri grave com (tumori cerebrale, diabet zaharat);
16

n encefalopatie, com apare n boli grave hepatice (ciroz, cancer); coma din intoxicaii poate aprea dup administrarea de barbiturice sau dup abuz de alcool. Durerea este alt parametru de semnalat. Asistenta va raporta prezena durerilor pacientului, urmrind topografia i iradierea. Durerea e prezent n colica renal, colica biliar, n apendicit sau postoperator. Func iile vitale i vegetative vor fi urmrite de ctre medic i asistenta medical i vor fi notate zilnic pe foaia de observaie: temperatura, pulsul, TA, greutatea, numrul de respiraii, diurez, numrul de scaune. Pacienii vor fi aezai n anumite poziii n pat: - decubit lateral n cazul drenajului cavitii pleurale, n caz de investigaii sau tratament, pentru administrarea clismelor, a supozitoarelor, msurarea temperaturii rectale, n caz de puncie lombar. - decubit ventral dup puncii lombare, escare ntinse, staz duodenal. - poziia genupectoral n cursul rectoscopiei sau a tueului rectal (are scop explorator). Alt sarcin a asistentei este aceea de a schimba poziia pacientului n pat. Pstrarea unei anumite poziii timp mai ndelungat predispune bolnavul la apariia complicaiilor cum ar fi: - escare de decubit, - pneumonii, tromboze i - embolii. Din acest motiv poziia bolnavului va fi schimbat pasiv sau activ.

6.3. Prevenirea i ngrijirea escarelor de decubit


Escarele sunt mortificri locale de esuturi, cauzate de comprimarea ndelungat ntre proeminenele osoase i suprafaa patului. esuturile sunt irigate insuficient, se mortific i iau natere escarele de decubit. Iniial, ele se manifest doar printr-o congestie a pielii, dar apoi apar vezicule cu con inut sanguinolent, iar suprafaa congestionat devine cianotic cu marginile roii. Partea central a zonei se usc, epidermul se desprinde, formndu-se o ulceraie din ce n ce mai profund, care se dezvolt n adncime. De cele mai multe ori aceasta se suprainfecteaz. Apariia escarelor de decubit este favorizat de numero i factori, unii de ordin general, alii cu caracter local. Factorii favorizan i locali sunt umezeala (transpiraii abundente, incontinena de urin i fecale), meninerea bolnavului n aceeai poziie, neregulariti ale lenjeriei de pat i de corp. Escarele de decubit apar n primul rnd n regiunile unde proeminenele osoase sunt acoperite direct de piele. Compresiunea produs de unele aparate gipsate po t produce escare de decubit i n alte regiuni ale corpului. Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o ngrijire i supraveghere contiincioas a bolnavului: - pat bine fcut; - saltea antidecubit; - schimbarea periodic a poziiei; - corpul bolnavului va fi meninut uscat; dup miciune sau defecare va fi splat, uscat i pudrat cu talc; lenjeria udat va fi schimbat imediat.

17

Suprafeele cu risc de formare a escarelor se vor spla zilnic i apoi vor fi frecionate cu o soluie slab de alcool pentru activarea circulaiei locale. Apariia escarelor poate fi precedat sau nu de durere. Asistenta va controla integritatea pielii bolnavului. Dac apare escara, asistenta medical se va ngriji de: - ndeprtarea secreiilor purulente, - dezinfectarea suprafeelor supurate, - medicaie local epitelizant, - helioterapie, - raze UV, - mijloace chirurgicale. Msuri generale de combatere: - ameliorarea strii generale a bolnavului, - creterea capacitii de aprare a organismului, - aport alimentar cantitativ i calitativ optim (asistenta va supra-veghea alimentaia bolnavilor).

7. PREG TIREA I ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXPLOR RILE RADIOLOGICE 7.1. Metode radiologice de diagnostic
Radioscopia: metoda expeditiv - bolnavul este aezat ntre sursa de raze Rntgen i ecran; - imaginea e citit imediat; - d o imagine dinamic; - ofer informaii despre morfologie i funcia organelor; - dezavantaj: iradiere mare pentru pacient i doctor o timpul de examinare trebuie s fie limitat; aprecierea imaginii e subiectiv. Radiografia - ofer mai multe detalii; - poate fi pstrat i comparat sau examinat de mai muli specialiti; - d o imagine static, dar timpul de examinare este scurt. Seriografia Seriografia realizeaz radiografii intite. Tomografia Tomografia este o radiografie a unui strat dintr-o parte a organismului. Computer-tomografia Ofer imagini n straturi subiri: - se fac seciuni n plan axial; - ofer o vizualizare calitativ a unor seciuni foarte mici; - se obin detalii despre organe greu de abordat: pancreas, creier, ganglioni intraabdominali.

18

7.2. Preg tire a bolnavilor


camera de examinat trebuie sa aib temperatura de minim 20qC, pentru c pacientul va fi dezbrcat; pacientul va fi transportat i nsoit de asistent; i vor fi ndeprtate bijuteriile i obiectele de metal; pacientul va avea o anumit poziie; asistenta va evita s se aeze n vecintatea aparatului care eman radiaii nocive; medicul va avea ort i mnui de protecie radiologic.

Examenul radiologic al sistemului osteo-articular - nainte de examinare se va face: sedarea durerilor bolnavului, transport adecvat, picioarele sau alte segmente osoase fracturate vor fi meninute fixate n atele de lemn; - dac exist hemoragii se va face hemostaz; - se vor ndeprta pansamentele care nu sunt necesare; - dac se fac radiografii de bazin se face o clism evacuatorie nainte. Radiografia i radioscopia toracelui - nu necesit o pregtire prealabil a bolnavilor; - se vor vizualiza organele intratoracice se obine o vizualizare n dinamica inimii i a plmnilor la controlul radioscopic; - examinarea se face n poziie ortostatic, pacientul ine minile pe olduri; - unii bolnavi gravi vor fi inui sau sprijinii de asistent n urmtoarele poziii (pentru radiografia toracic): cu faa spre ecran pentru incidena postero-anterioar; cu spatele la ecran pentru incidena antero-posterioar; incidene oblice anterioar stng cu faa n unghi de 30q OAS; oblic anterioar dreapt, cu faa spre ecran n unghi de 30q i umrul drept nainte OAD; oblic-posterioar stng OPS; oblic-posterioar dreapt OPD cu spatele spre ecran n unghi de 30q i umrul drept spre examinator; incidene laterale dreapta i stnga: pacientul va ine minile pe cap; expunerile se vor face n apnee dup o inspiraie profund. n cazuri grave pacientul va sta n poziie eznd.

7.3. Bronhografia
Bronhografia este examenul radiologic al arborelui bronic; se folosete pentru diagnosticul tumorilor pulmonare, a broniectaziei. Pregtirea bolnavului pentru bronhografie: - cu 2-3 zile nainte de examinare i se vor da pacientului expectorante; - n ajunul examinrii bolnavul va fi sedat cu fenobarbital; - cu 30 de minute nainte de bronhografie i se va administra o fiol de atropin pentru a reduce secreiile din cile respiratorii i apoi i se administreaz un calmant al tusei;

19

- se va testa n prealabil sensibilitatea la iod i se va opacifica apoi arborele traheo-bronic cu o substan pe baz de iod (lipiodol) - bronhografia se face pe nemncate; - medicul face anestezia arborelui traheo-bronic i i introduce o sond prin care se introduc substanele de contrast; - bolnavul va fi plasat pe rnd n decubit dorsal, lateral stng, decubit ventral, lateral drept, cu toracele ridicat, apoi n poziia Trendelen-burg; - dup terminarea examinrii bolnavul nu mnnc i nu bea timp de dou ore, pn cnd nu nceteaz efectul anestezicului; - asistenta va avea grij apoi ca pacientul s expectoreze sputa cu substan iodat i s nu o nghit; - foarte rar poate aprea dupa examinare febra i eventual o supuraie pulmonar.

7.4. Preg tire a bolnavilor pentru examinarea radiologic a tubului digestiv


Radiografia abdominal pe gol - se face fr pregtire prealabil la bolnavii suspectai de abdomen acut; - aduce informaii n perforaiile tubului digestiv i n ocluzia intestinal. Examenul radiologic al stomacului i intestinelor - organele cavitare pot fi puse n eviden doar cu substane de contrast; - pregtirea i examinarea este contraindicat la bolnavii caectici, cu insuficien circulatorie, n abdomen acut, peritonite, tromboze i sarc in; - pregtirea bolnavului ncepe cu 2 -3 zile naintea examenului, cnd se sisteaz administrarea de medicamente cu coninut n bismut, calciu, fier, iod; - n zilele pregtitoare se va da un regim u or; - n ziua examinrii pacientul nu mnnc i nu fumeaz ; - examinarea se va executa la orele dimineii; - ca substan de contrast se va folosi sulfatul de bariu, care nu este toxic; - se folosesc suspensii de bariu pur, n ap, n diferite concentra ii; - pentru examenul gastric se folosete o suspensie mai subire (bariu/apa 1/2), iar pentru examinarea esofagului se folosete o suspensie mai concentrat (bariu/apa 3/2); - ntr-o can, se introduc 150 g sulfat de bariu sau un pachet original i se adaug o mic cantitate de ap cald cu care se amestec praful pn se formeaz o past groas, omogen, fr grunji; - se adaug pn la 250 ml ap i se amestec cu o lingur de lemn, apoi i se d imediat bolnavului s bea; - se vor spla i se vor dezinfecta vasele din care a but bolnavul; - pacientul se aeaz dezbrcat sub ecran i i se d cana n m n, inut n dreptul capului; - bolnavul va bea la indicaia medicului; - eliminarea bariului din stomacul sntos ncepe imediat i se termin n 2-3 ore, umplnd apoi ansele intestinului subire; - dup 6-8 ore coloana de bariu ajunge la cec, iar dup 24 de ore umple colonul n ntregime; - pentru a urmri sub ecran evacuarea bariului din stomac, umplerea intestinului i a colonului, bolnavul va fi rechemat conform indicaiei medicului dup 2, 8 i 24 ore;
20

la dou ore dup nceperea examinrii bolnavul poate s mnnce. Pentru examenul intestinului pacientul va sta nemncat; dup terminarea examinrii, pentru a ajuta eliminarea substanei de contrast se va administra un purgativ, pentru c bariul produce constipaie; examinarea colonului se va face la 24 de ore dup administrarea substanei de contrast.

Examinarea radiologic a colonului (irigoscopia i irigografia) - colonul trebuie evacuat complet i apoi umplut cu substan de contrast sulfatul de bariu; - substana de contrast se introduce pe cale rectal; - cu o zi nainte de efectuarea examenului se introduce un regim hidric, iar cu o sear nainte se face o clism; - dimineaa, n ziua examinrii se repet clisma evacuatorie; - se folosete o suspensie de 300-500 g substan n 1-1,5 l ap nclzit la temperatura corpului; - irigoscopia se execut n decubit dorsal; - prin ridicarea i coborrea irigatorului se va regla viteza de naintare a bariului dup dispoziia medicului; - asistenta va aduce bolnavul la nevoie n poziie OAD i OAS; - examinarea colonului se poate face i prin metoda dublului contrast Fischer; - dup evacuarea parial a substanei de contrast, introduse prin clism, bolnavul este aezat pe rnd n decubit ventral, lateral drept, decubit dorsal i lateral stng pentru a mprtia restul de bariu pe suprafaa mucoasei; - se nchide rectul cu sonda obturatoare Strauss i se insufl prin aceasta 500-1000 ml aer sub control vizual la ecran, dup care se pot efectua radiografiile; - insuflarea se va face cu presiune moderat, ntruct colonul exulcerat poate s se perforeze. Pregtirea bolnavilor pentru explorarea radiologic a cilor biliare Vezica biliar nu d imagine radiologic, cu excepia cazurilor cnd este impregnat cu sruri calcare sau cnd con ine calculi radioopaci. Pentru a vizualiza colecistul, el trebuie umplut cu o substan de contrast. Dac se opacifiaz numai vezica biliar, vorbim despre colecistografie. Dac se opacifiaz ntregul sistem al cilor biliare, n vederea radiografierii lor, atunci vorbim de colecistocolangiografie. Opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoas (colecisto-colangiografie): - se face prin administrarea substanei de contrast pe cale venoas ; - se utilizeaz Iomeprolum (care conine iod 30-50 ) sau Ultra-vistul; - n dimineaa examenului se evacueaz coninutul intestinului gros printr-o clism nalt; - nainte de injectarea substanei radioopace se va testa toleran a organismului la iod prin injectarea foarte lent a unui mililitru de substan pe cale intravenoas; - n caz de sensibilitate la iod vor aprea: prurit intens, roea i edem al fe ei, cefalee sau chiar dispnee, greuri i v rsturi; n acest caz se renun la administrarea substanei; - reacia hiperergic se va combate urgent cu substane anti-histaminice; - medicul va avea la ndemn : acid epsilo-aminocaproic (EAC), hemisuccinat de hidrocortizon, antihistaminice, aparat pentru oxigenoterapie, soluie de glucoz pentru perfuzie, norartrinal (substanele se administreaz intravenos);
21

dac tolerana este bun, se va trece la administrarea substanei nclzite la temperatura corpului; la aduli se administreaz 1-2 fiole de 20 ml, injectate lent, aproximativ n 10 minute, n poziie de decubit dorsal pe masa de radiografie; dup injectare se execut imediat radiografiile; cile intra i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute, termen n care se execut radiografiile; dac pe aceste cliee nu apar cile biliare, atunci la 40 minute de la terminarea injeciei intravenoase, se vor administra, ntr-o singur doz, 2-3 linguri de sirop de codein 2%; pentru studiul motricitii vezicii biliare, dup executarea radio-grafiei, se va face proba Boyden; ultrasonografia a nlocuit tot mai mult vizualizarea colecistului i a c ilor biliare.

7.5. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic al rinichilor i al cilor urinare


Se face cu i fr substan de contrast. Radiografia renal si mpl - prima explorare e fr substan de contrast; - se vor evacua n prealabil intestinul subire i colonul; - cu 2-3 zile naintea examinrii i se va da bolnavului un regim srac n celuloz i alimente fermentabile; - se vor administra absorbante ale gazelor: substane pe baz de crbune vegetal; - n seara dinaintea examinrii i se vor da doar ceai cu pine prjit; - n dimineaa zilei examinrii se va face o clism evacuatorie; - naintea radiografiei, se va controla, examinnd dac intestinul nu e destins de gaze; - radiografia se face n decubit dorsal, lateral sau n ortostatism; - ea pune n eviden umbra rinichilor, eventual calculi renali, ureterali sau vezicali, calcificri tuberculoase. Urografia - umplerea cavitii renale cu substana de contrast se face descendent, pe cale intravenoas; - ca substan de contrast se utilizeaz Urografin sau Ultravistul; - pregtirea bolnavului ncepe prin evacuarea gazelor din intestin, ca i n cazul radiografiei simple; - pentru a obine o concentraie mai mare a substanei de contrast, se va restrnge cantitatea de lichide administrate; - n ziua examinrii bolnavul nu va mai primi nimic de mncat sau de but; - n lipsa lichidelor, urina se concentreaz i n substana de contrast; - substana de contrast se excret odat cu urina; - dimineaa, n preajma injectrii substanei de contrast, se va face o clism evacuatorie; - se va testa tolerana la substana iodat; - cantitatea de substan de contrast necesar este de 20 ml din soluie 75% sau 25 ml din soluie 60%; - la 8-10 minute dup injectarea substanei de contrast, aceasta apare n urin; - radiografiile trebuie executate n acest timp;
22

urografia poate fi asociat cu compresia ureterelor, cu scopul de a ameliora imaginea calicelor i bazinetelor; compresia se execut cu ajutorul unui balon de cauciuc; se va renuna la urografie n caz de insuficien renal sau hepatic, boal Basedow, insuficien cardiac decompensat, stri alergice, anemii hemolitice, tuberculoz pulmonar evo-lutiv.

Pielografia - const n radiografierea rinichiului dup opacifierea cavitii renale prin introducerea substanei de contrast n bazinet pe cale ascendent; - operaia de opacifiere se face printr-o sond cu care se nainteaz pn n uretere, sub controlul cistoscopului; - testarea sensibilitii bolnavului fa de iod se va face naintea introducerii substanei de contrast, n sala de cistoscopie; - injectarea substanei de contrast, nclzit la temperatura corpului (pentru a nu produce contracii spastice reflexe ale bazinetului), se face n condiii de asepsie perfect; - injectarea nu se face sub presiune; - bolnavul este transportat apoi pe targ n sala de radiografie i aezat pe mas.

7.6. Pregtirea i asistarea explorrilor radiologice invazive ale inimii i vaselor


Angiografia - nsumeaz imaginile radiologice ale cavitilor cardiace i ale sistemului arterial i venos. Angiocardiografia - evideniaz cavitile cardiace i ale marilor vase, prin introducerea n sngele circulant a unor substane de contrast iod hidrosolubil; - se fac radiografii simple sau n serie; - se folosete substana Ultravist; - o importan deosebit o are pregtirea psihic a bolnavului, la care va contribui i asistenta; - n preziua examinrii se determin grupa sanguin, ureea i creatinina sanguin, se exploreaz funcia hepatic i se dau bolnavului tranchilizante; - examinarea se face pe nemncate; - cu o jumtate de or naintea examinrii, bolnavul va primi o fiol de Mialgin i una de Romergan; - bolnavul va fi conectat la ECG, oximetru i tensiometru pentru monitorizare permanent n timpul investigaiei; - testarea sensibilitii la iod se face dup metoda cunoscut; - dac injectarea substanei de contrast se face prea rapid pot aprea: valuri de caldur, cefalee, congestia feei, tuse, dispnee; - readucerea bolnavului n salon se va face cu patul rulant sau cu targa. Aortografia - pune n eviden, cu ajutorul substanelor de contrast, aorta i ramurile ei.

23

Coronarografia - se face prin vizualizarea arterelor coronare i a ramurilor lor prin umplerea cu substan de contrast; - cateterul introdus n inima stng, pe cale arterial, retrogradat, poate fi introdus sub control radioscopic prin orificiul aortic, n arterele coronare.

7.7. Preg tirea bolnavului pentr u examenul radiologic al cavit ii uterine


Metoda radiologic prin care sunt vizualizate uterul i cavitile uterine, prin introducerea unei substane de contrast: Histerosalpingografia - metod invaziv care necesit precauie i condiii de asepsie; - instrumente necesare: aparat Schultze, sering, canul, manometru, valve vaginale, pens uterin, histerometru, tampoane, substan dezinfectant pentru spltura vaginal, irigator i substan de contrast; - instrumentele vor fi aezate pe o msu acoperit cu un cmp steril, de unde asistenta va servi medicul; - examinarea se practic ntre a 7-a i a 18-a zi de ciclu menstrual; - cu 2-3 ore naintea examinrii se face o clism; - se administreaz, n acelai timp, o fiol de Papaverin i o tablet de Romergan; - se face spltura vaginal cu o substan antiseptic; - colul uterin va fi badijonat cu tinctur de iod; - se dau antibiotice de protecie; - examinarea se face pe masa de radiologie n poziie ginecologic; - dup terminarea radiografiei se spal uterul i vaginul; - bolnava ramne la pat nc o jumtate de or.

7.8. Pregtirea i asistarea explorrilor radiologice ale craniului


Radiografia si mpl a craniului - nu necesit nici o pregtire prealabil; - se execut incidena fa i profil. Arteriografia cerebral - se folosete pentru diagnosticarea tumorilor cerebrale. Computer- tomografia cerebral - se pregtete psihic bolnavul; - se face n caz de tumori cerebrale, abcese, hemoragii, infarct cerebral; - nu necesit nici o pregtire prealabil.

8. PREGTIREA I ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXAMINRI ULTRASONOGRAFICE


Ecografia - este o metod fr efecte nocive asupra organismului; - utilizeaz, pentru formarea imaginii, ultrasunetele;
24

de multe ori, aplicarea ultrasonografiei se face concomitent cu metode endoscopice de examinare; undele transductoare sunt introduse cu ajutorul aparatului endoscopic n organele cavitare (esofag, stomac, rect); examinarea se face pe nemncate n cazul ecografiei abdominale; se administreaz absorbante ale gazelor i la nevoie un purgativ; pentru examenul organelor genitale feminine, pacienta trebuie s fie cu vezica plin (ecografia pelvin); bolnava poate consuma, cu 2-3 ore nainte de examinare, 500-700 ml lichide pentru examinarea uterului i a ovarelor; examinarea unor organe nu necesit pregtire: cordul, vasele mari, rinichiul, glanda mamar, tiroida; majoritatea examinrilor se fac n decubit dorsal, uneori se apeleaz la decubit lateral; ecografia pelvin pune n eviden sarcina ncepnd cu a 6-a sptamn de sarcin.

9. PREGTIREA I ASISTAREA EXAMINRILOR ENDOSCOPICE


Endoscopia: - examen pentru organe cavitare; - se folosesc endoscoape flexibile; - endoscopul este un cablu optic format din aproximativ 200000 fibre de sticl; - imaginile pot fi prelucrate de aparate de fotografiat sau pe sistem video; - avantaje: se pot preleva secreii, biopsii, se pot introduce substane medicamentoase; - endoscopul se va dezinfecta i se va steriliza dup fiecare examinare fiindc poate vehicula germeni; - aparatele metalice vor fi sterilizate la autoclav; - aparatele cu elemente optice, dac vin n contact cu lichidele organismului, vor fi sterilizate cu vapori de trioximetilen sau oxid de etilen.

9.1. Bronhoscopia, Gastroscopia, Colonoscopia


Bronhoscopia: - se folosete bronhofibroscopul; - bolnavul este pregtit psihic de ctre asistenta medical; - i se administreaz calmante; - examinarea se face dimineaa, pe nemncate; - cu 30 de minute nainte de examinare se administreaz sedative ale tusei i mucolitice; - pacientul se va aeza pe scaun i este rugat s colaboreze; - va fi anesteziat prin gargara cu lichid nclzit la 35; - pacientul ine limba afar; - seringa cu anestezic mprtie substana prin laringe n trahee i bronhii; - uneori sunt necesare dou anestezii sau anestezia general; - bolnavul se aeaz n decubit dorsal cu capul n extensie; - una din asistente fixeaz capul i urmrete bolnavul; - dup examinare, pacientul nu mnnc 4 ore, apoi timp de 2-3 zile primete un regim uor pentru cruarea laringelui.
25

Gastroscopia - se folosete n scop diagnostic, dar i pentru a ndeprta polipi, corpi strini sau pentru a preleva biopsii; - se insufl aer n stomac; - se folosete endoscopul flexibil cu vedere axial de 120-130 cm; - se folosete un spray anesteziant; - examinarea se face pe nemncate; - se interzice fumatul; - se ndeprteaz protezele; - se poate administra diazepam sau dormicum pe cale injectabil; - dup ce se trece de esofag, pacientul va fi culcat, de asistent, pe masa de examinare, n decubit lateral stng; - este necesar o tvi renal; - gastroscopul va fi uns cu un tifon cu glicerin; - dup examinare, pacientul elimin mucus i aer; - examinarea dureaz 5-7 minute; - bolnavul mai rmne culcat nc o jumtate de or; - pacientul nu va mnca timp de dou ore. Colonoscopia - se poate vizualiza mucoasa intestinului gros n toat lungimea lui; - se folosete colonoscopul flexibil, lung de 150-158 cm; - aparatul se lubrifiaz cu ulei de vaselin; - se folosesc mnui sterile de cauciuc; - piesele bioptice sau esuturile ndeprtate n timpul interveniei se pun n soluii conservante (formol); - bolnavul se pregtete psihic; - colonul trebuie golit; - cu 2-3 zile nainte de examinare se iniiaz un regim hidro-zaharat; - cu aproximativ 16 ore nainte se administreaz un purgativ (Fortrans, Forlax); - se vor face minim dou clisme pn la apariia unui coninut clar; - pacientul va primi o premedicaie: midazolam intravenos sau scobutil; - examinarea se face n camera de endoscopie; - pacientul va fi aezat n decubit lateral stng cu coapsele flectate pe abdomen; - asistenta lubrifiaz aparatul i menine poziia bolnavului; - avansarea aparatului poate dura mai mult de o or; - asistenta va supraveghea i starea pacientului: culoarea feei, pulsul, respiraia; - dup terminarea examinrii, pacientul va fi transportat n salon, unde va rmne sub supraveghere cel puin 24 ore; - dup examinare, chiar i a doua zi, pacientul acuz un disconfort abdominal determinat de distensia gazoas din timpul examinrii; - n cazuri foarte rare, colonoscopia poate s se soldeze cu perforaia intestinului gros: primele semne (acuze dureroase) pot aprea cu ntrziere i trebuie raportate medicului; - se pot recolta biopsii, se pot extirpa polipi; - piesele recoltate se vor transporta la laborator; - colonoscopul va fi curat i sterilizat.
26

10. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR


respectarea ntocmai a medicamentelor prescrise; identificarea medicamentelor administrate; verificarea calitii medicamentelor administrate (fiole fr sediment, culoare modificat); respectarea cilor de administrare: per os, subcutanat, intra-muscular, intravenos; respectarea dozajului prescris; respectarea orarului de administrare (la antidiabetice, antibiotice etc); respectarea somnului bolnavului; evitarea incompatibilitilor ntre medicamente; luarea medicamentelor n prezena asistentei medicale; servirea bolnavului cu doze unice de medicamente; prevenirea infeciilor intraspitaliceti. oral: tablete, capsule, siropuri, poiuni, rectal: supozitoare, prin mucoasa respiratorie: oxigen, inhalaii, percutanat, prin aplicaii locale, parenteral: injecii.

C ile de administrare ale medicamentelor

Administrarea medicamentelor
Date generale Medicamentele sunt substane care au scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile. - doza terapeutic reprezint doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit, fr a produce afeciuni toxice asupra organismului. - doza maxim reprezint cea mai mare doz suportat de organism, fr a produce efecte toxice. - doza toxic provoac o reacie toxic, periculoas pentru organism. - doza letal este doza care omoar omul. Medicamentele prescrise de medic Asistenta trebuie s cunoasc: - medicamentele dup aspectul lor exterior i proprietile lor fizice; - dozele terapeutice i maximale, limitarea prescrierilor sub dozele toxice; - indicaia medicamentelor utilizate; - modul de administrare al medicamentelor; - incompatibilitile medicamentoase, n special n cazul infeciilor; - modul de pstrare al medicamentelor; - timpul necesar pn la obinerea efectului medicamentelor; - efectele secundare ale medicamentelor: x aspirina iritaia gastric, x miofilin injectat rapid produce cldur, cefalee, insomnie, x isodinit, nitroglicerin cefalee, x furosemid fiole coboar prompt tensiunea arterial, x scobutil uscciunea gurii, x antibiotice reacii alergice (penicilin). - fenomenele de obinui i acomodare.
27

Administrarea medicamentelor n spital Medicamentele prescrise de medic se scriu n condica de prescrip ii care se trimite la farmacie. Asistenta preia i verific medicamentele primite de la farmacie i le distribuie fiec rui bolnav n parte, n recipiente (ph rele). Unii bolnavi iau medicamentele de fa cu asistenta medical. Aparatul de medicamente reprezint stocul de medicamente i materiale destinat tratamentelor curente folosite n comun, satisfacerii necesitilor neprevzute i de urgen. Aparatul este un dula p compartimentat, de fapt o mic farmacie. Medicamentele sunt ordonate pe categorii: uz intern, extern, pe aparate sau efecte (analgezice, hipnotice, antipiretice, anestezice, antibiotice, diuretice sau purgative, tonicardiace, antispastice). Degradarea medicamentelor trebuie prevenit prin pstrarea corespunztoare (de umiditate, cldur) a medicametelor i consumarea lor n timp util.

Oxigenoterapia
Oxigenul este un gaz iritant care se administreaz pe cale respiratorie, prin instalaii speciale care l umidific. Oxigenul se administreaz cu ajutorul: - unei sonde nazale fixate cu leucoplast; - mtii de oxigen care asigur o inhalaie bun i inhalare 100%; - cortului de oxigen care nltur inconvenientele aparatelor care se aplic pe fa, acoper extremitatea cefalic a pacientului sau tot patul. Bolnavul inspir i expir liber sub cort, ceea ce nclzete i ncarc cu vapori de ap atmosfera de sub cort. Din acest motiv, oxigenul introdus din sursa central de oxigen sau rezervor, prin reductorul de presiune, sub cort nu se umidific cu ap prin barbotare, ci va fi trecut printr-un vas metalic cu ghea, care l rcete nainte de a ajunge la bolnav; - izolatoarele se folosesc la copii (sugari) acoperindu-le doar capul.

Inhalarea de aerosoli
Reprezint un alt mijloc de administrare al medicamentelor pe cale respiratorie. Unele substane antiastmatice se introduc n organism prin inhalare. Prin aerosoli se pot introduce n organism, prin depunerea lor pe suprafaa cilor respiratorii, antibiotice, anestezice, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, expectorante, cu scopul de a aciona local sau, dup resorbia lor, general. Aparatele cele mai folosite la noi utilizeaz pulverizaia gazoas sub presiune. Tratamentul cu aerosoli nu necesit pregtirea prealabil a bolnavului. Inhalarea se face printr-un amboul introdus n gur, prin tuburi nazale uni sau bilaterale, printr-o masc de material plastic sau prin sonda Nlaton. Asistenta i va explica bolnavului cum s i regleze respiraia n cursul tratamentului, fcnd inspiraia prin ambou i expiraia n afara acestuia. Se umple rezervorul generatorului cu medicamentul dizolvat n apa distilat, se regleaz aparatul de nclzire la temperatura dorit i se aplic amboul pe faa bolnavului. Pacientul va sta n poziie eznd sau semieznd.

Administrarea medicamentelor pe cale percutanat


Introducerea medicamentelor n organism prin fricionare: - salicilatul de metil i sulf n tratamentul reumatismului; - se mai utilizeaz alifii, uleiuri, emulsii cu care se maseaz pielea pn la 20 min, apoi se badijoneaz suprafaa pentru a nu unge lenjeria patului. Aplicarea medicametelor pe suprafaa tegumentelor se face sub form de:
28

pudraj (praf cu talc, caolin, antibiotice); comprese medicamentoase reci, calde sau prinie (soluii medi-camentoase soluie Burov, apa de plumb, rivanol); badijonri se toarn peste un tampon cu beiga soluia, de exemplu tinctura de iod pentru dezinfectarea pielii n chirurgie sau n caz de puncii; unguentele - au la baz o substan gras, trebuie inute la rece, pot conine corticoizi, sulf pentru scabie sau antibiotice; spray-urile sunt forme medicamentoase folosite pentru ulceraii sau escare de decubit, sunt bine tolerate i comod de administrat; bile medicinale.

11. TRANSFUZIA DE SNGE


Prin transfuzie se nelege introducerea de snge, plasm sau globule roii n sistemul circulator al unui bolnav.

11.1. Indica ii
Transfuzia are urmtoarele indicaii importante: - restabilirea masei sanguine i asigurarea numrului de globule roii n caz de hemoragii, anemii sau stri de oc; - stimularea hematopoiezei (transfuzii mici i repetate); - mrirea capacitii de coagulare a sngelui, prin introducerea n sngele primitorului a noi cantiti de elemente necesare procesu-lui de coagulare, n caz de hemofilie, trombocitopenie, coagulare intravascular diseminat; - depuraia organismului prin nlocuirea total sau parial a sngelui ncrcat cu substane toxice, cu snge proaspt. Transfuzia se poate face: - direct cu snge proaspt; - indirect cu snge conservat. Transfuzia direct nu se mai practic, ci se folosete sngele conservat. Donatorii se verific s nu aib eventuale infecii transmisibile cu virus hepatic C, HIV, VHB, lues, malarie sau ali germeni. Condiia realizrii transfuziei este cea de compatibilitate ntre sngele donatorului i cel al primitorului. De aceea, n primul rnd, se determin grupa sanguin i Rh-ul primitorului. Trebuie s existe o identitate antigenic ntre sngele donatorului i cel al primitorului. n snge exist aglutinogene care sunt fixate pe eritrocite i aglutinine. Cele mai importante aglutinogene sunt: A, B i Rh. Grupele sanguine sunt: O(I), A(II), B(III) i AB (IV). Pe eritrocite se mai gsete un aglutinogen numit factorul Rhesus sau Rh. Factorul Rh se poate gsi pe eritrocite independent de aglutinogenele din sistemul ABO. Nu exist aglutinine naturale specifice fa de factorul Rh. Ele pot aprea sub form de anticorpi de imunitate la persoanele Rh-negative, anticorpi provocai prin transfuzii repetate cu snge Rhpozitiv, coninnd aglutinogenul Rh. Cu ocazia transfuziilor, trebuie s existe i o
29

compatibilitate n sistemul Rh. Incompatibilitatea de factor Rh poate produce accidente posttransfuzionale, mergnd uneori pn la moarte. Determinarea factorului Rh se va face, n mod special, la gravide. Pungile cu snge de transfuzat conin de obicei 250, 350, 400 sau 450 ml snge. Transportul sngelui conservat de la staia de recoltare i conservare la punctul de transfuzie se face n frigidere portabile sau valize izoterme n care se introduce un lichid de rcire la +4, + 6C. Sngele sosit de la punctul de transfuzie se utilizeaz imediat. n caz contrar, va fi pstrat la frigider la +4, +6C. Sngele pstrat cteva ore la frigider cu punga suspendat, se sedimenteaz n 3 straturi. Stratul inferior conine hematiile, urmtorul strat cuprinde trombocitele i leucocitele, apoi urmeaz plasma. nainte de a fi transfuzat, sngele va fi omogenizat prin cteva micri fine, de rsturnare a pungii. Scuturarea pungilor este interzis.

11.2. Tehnica transfuziei de snge


Prima dat se face determinarea grupei sanguine ABO i Rhesus a primitorului din 10 ml snge proaspt, introdus n eprubete cu nume, prenume i data naterii. Pentru transfuzia preparatelor care conin eritrocite trebuie ca sistemele ABO i Rhesus s fie compatibile. Pentru plasma conservat i concentratul de trombocite, pe ct posibil se transfuzeaz preparate compatibile n sistemul ABO i Rhesus. De regul, pentru transfuzia de concentrat de trombocite nu este necesar testul de compatibilitate direct. Medicul controleaz numele nscris pe flacoanele care trebuie transfuzate, numele primitorului, grupa sngelui, data de expirare ca i calitatea flacoanelor (flacoane deteriorate, modificarea culorii, hemoliza). Dup nclzirea flacoanelor la temperatura camerei, transfuzia se face imediat. n transfuzii masive, transfuzii la nou-nscui, precum i n cazul prezenei anticorpilor la rece se face nclzirea flacoanelor prin flux continuu, prin spirale speciale de nclzit, pn la 37C. Dac temperatura depeste 37C se denatureaz proteinele.
Grupa sanguin primitor O A B AB Grupa sanguin donator O A, O B, O AB, A, B, O

Se folosete calea venoas de acces, de calibru mare, folosind acul special de perfuzie intravenoas continu, cel puin numrul 17 G. Nu se adaug medicamente. Pe calea intravenoas de acces nu este permis s se introduc dect soluie 0,9% de NaCl. Se utilizeaz ntotdeauna set de transfuzii cu filtru. Trusa pentru perfuzat snge, ambalat i sigilat, se folosete numai o dat apoi se arunc.

11.3. Preg tire a bolnavului


transfuzia de snge se execut n salon la patul bolnavului; asistenta pregtete bolnavul; transfuzia se face pe nemncate; n caz de urgen nu se va ine cont de starea de umplere a stomacului;
30

bolnavul i va evacua vezica i intestinul gros; bonavul va fi aezat n decubit dorsal; braul bolnavului poate fi imobilizat ntr-un jgheab special; pacientul va fi bine nvelit pentru a evita frigul i frisoanele; se scoate aerul din punga cu snge de transfuzat; se pune punga pe un stativ; se puncioneaz vena i se fixeaz acul i amboul tubului cu leucoplast; se controleaz ritmul de scurgere de 10-15 picturi/minut; se acoper braul bolnavului cu un cmp steril; numrul picturilor se poate urmri la 30-60 minute.

11.4. Supravegherea bolnavului n cursul transfuziei


pacientul nu va fi lsat singur nici un minut; asistenta va supraveghea n permanen att starea bolnavului ct i modul de funcionare a aparatului; n caz de accidente posttransfuzionale se va anuna imediat medicul; dac sngele nu se mai scurge, asistenta va verifica permeabilitatea tuburilor (s nu se formeze un cheag) ct i poziia acului n ven dac sngele va coagula pe ac se va schimba acul; dup terminarea transfuziei se vor pstra 5-10 ml snge pentru verificri ulterioare, n caz c vor aprea accidente posttransfuzionale tardive; cantitatea de snge administrat, precum i numele transfuzorului se noteaz pe foaia de observaie a pacientului; dup transfuzie, pacientul va rmne n pat, bine nvelit; temperatura camerei va fi cea optim, eventual cu 1-2C mai ridicat; imediat dup terminarea transfuziei bolnavul poate bea lichide cldue, iar dup dou ore se poate alimenta.

11.5. Accidente transfuzionale i posttransfuzionale


n cursul transfuziei i dup terminarea acesteia pot s apar o serie de accidente. Aspectul lor clinic este mai variat i asistenta are obligaia de a le recunoate ct mai devreme. Mai important este prevenirea acestor accidente. n acest sens asistenta trebuie s cunoasc, n primul rnd, cauzele accidentelor. Acestea pot fi: 1. Incompatibilitatea de grup n sistemele O, A, B. Este unul dintre cele mai grave accidente posttransfuzionale, manifestndu-se sub forma ocului hemolitic. Acesta trebuie recunoscut la timp, pentru c poate fi fatal. Semnele precoce se manifest prin frison, stare general alterat, tahicardie, dispnee, paloare, cianoz, vjituri n urechi, dureri lombare, hematurie (hematiile distruse elibereaz hemoglobina pe cale urinar), se blocheaz glomerulii renali, apare insuficiena renal cu anurie. 9 La apariia primelor simptome de alterare a strii generale cu: senzaia de frig, frison, cefalee, dureri lombare, asistenta ntrerupe imediat transfuzia i avertizeaz medicul. Pn la venirea acestuia nvelete bine bolnavul, i recolteaz urina, ncepe hidratarea cu lichide cldue pe cale bucal i pregtete trusa de prim-ajutor n caz de accidente post-transfuzionale, inclusiv aparatul de oxigen. Transfuzia de snge se face
31

obligatoriu izogrup: bolnavii cu Rh-negativ vor primi snge doar de la donatori Rhnegativi. 2. Transfuzia unui snge alterat. Sngele hemolizat produce fenomene asemntoare ocului transfuzional. 9 Sngele infectat cu germeni viruleni provoac frisoane foarte puternice, care apar de obicei la una-dou ore de la terminarea transfuziei, spre deosebire de frisonul care apare la incompati-bilitatea de grup, care debuteaz chiar n timpul transfuziei. Pn la intervenia medicului, asistenta va nclzi bolnavul cu pturi i termofoare i l va hidrata cu buturi calde, uor excitante (ceai, cafea). 9 Sngele infectat cu VHC, HIV, VHB, spirochetta pallida nu provoac reacii imediate, ci tardive, dup trecerea perioadei de incubaie. 9 Embolia pulmonar cu cheaguri se manifest ca un accident hiperacut. Bolnavul devine cianotic, agitat, dispneic, tusete i are dureri toracice, hemoptizie. Asistenta i va administra oxigen, i va face respiraie artificial sau va pregti, eventual, trusa pentru intubaie traheal. 3. Introducerea aerului n vasele sanguine este o complicaie rar i apare dac sngele se administreaz sub presiune. Apare puls slab, tensiune arterial scazut, dureri toracice, deces. 4. Administrarea ntr-un ritm accelerat a unei mari cantiti de snge poate provoca dilataia acut a inimii, care se manifest prin simptomele insuficienei cardiace acute: tahicardie, dispnee, cianoz, scderea tensiunii arteriale. Asistenta va opri transfuzia, va anuna medicul i se va pregti cardiotonice i opiacee. 5. Transfuzia sngelui nenclzit poate provoca hemoliz cu insuficien renal, oc posttransfuzional, acidoz, stop cardiac. Asistenta va ntiina medicul la primele semne. 6. Reactivitatea neobinuit a bolnavului apare datorit incompa-tibilitii proteinelor din sngele donatorului i sngele primitorului. Uneori apare o uoar cefalee sau stare subfebril, alteori reacii urticariene sau edeme. La aceti bolnavi, n loc de sngele integral se vor prefera hematiile splate sau transfuzia va fi precedat de medicaie desensibilizant cu ACTH, hemisuccinat de hidrocortizon sau Romergan.

12. FUNCIONAREA UNITILOR DE TERAPIE INTENSIV


Unitile de ATI sunt saloane, servicii sau secii de spital, grupate cu anexele necesare ntr-un singur complex care funcioneaz cu intensitate permanent, internnd bolnavi foarte gravi, n stare critic, care necesit o supraveghere permanent i de cele mai multe ori o instalaie i o aparatur deosebit, n vederea redresrii sau meninerii funciilor vitale. Scopul acestei uniti este restabilirea funciilor vitale ale organismului, circulaiei, respiraiei, excreiei, indiferent de specialitatea de care aparine bolnavul, problemele de reechilibrare fiind identice cu cele ale pacienilor chirurgicali, cardiaci, renali etc. ngrijirea bolnavilor n unitile de ATI au un caracter pasager. Ea dureaz numai pn la reechilibrarea dereglrilor funcionale vitale, dup care bolnavul este retransferat la secia de specialitate de care aparine. Aceast durat variaz de la cteva ore pn la 5-6 zile.

32

Unitatea de ATI are la baz: saloane mari, de obicei cu 6 paturi, divizate n alte ncperi mai mici cu 3-2, respectiv un pat. Saloanele sunt grupate n dou zone distincte: septic i aseptic, n vederea prevenirii infeciilor intraspitalicesti. Saloanele sunt prevzute cu tampoane, numite camere filtre, unde se schimb halatele i nclmintea de protecie. Pereii despritori ai salonului, de la 1,5 metri, sunt supranlai cu sticl, iar paturile sunt desprite ntre ele prin panouri mobile de aceeai nlime. Desprirea paturilor cu draperii nu este recomandat, fiindc mpiedic supravegherea ansamblului salonului, acumuleaz praful i reprezint surse periculoase de infecie. Salonul are o box rezervat pentru asistenta de serviciu, amplasat n aa fel nct s poat supraveghea deodat pe toi bolnavii din salon. Secia de ATI are legturi funcionale directe cu serviciul de primire i cu blocul operator. n saloanele de ATI este important s se realizeze un microclimat optimal: aer condiionat i sterilizat, temperatura optim de 20-22C, lumin indirect, odihnitoare. Paturile trebuie s fie nconjurate de spaiu suficient pentru aparate i personalul de ngrijire. n aceste saloane se utilizeaz diferite tipuri de paturi de ATI prevzute cu aprtoare, roi pentru deplasare, dispozitive mecanice pentru schimbarea poziiei bolnavului i anexe pentru perfuzii i transfuzii. n orice moment pacientul poate fi deplasat n sala de operaie sau n alte sli fr a fi ridicat din pat sau s se ntrerup tratamentul. n pat se folosesc saltele antidecubit. La fiecare pat sunt adaptate instalaiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspiraia secreiilor, pentru tratamente cu aerosoli, instalaiile de lumin, precum i dispozitivele de conectare ale aparatelor de supraveghere. Detectarea lor se semnalizeaz optic i acustic n boxa asistentei de serviciu. Rinichiul artificial i chesonul pentru administrarea oxigenului sub presiune se aeaz n cte o camer separat. Magaziile de lenjerie curat i murdar, oficiul, baia i WC-ul completeaz unitatea de ATI. Sarcinile asistentei medicale n secia de ATI sunt legate n mare msur de inventarul tehnic, pe care trebuie s l ntrein n stare perfect de funcionalitate i sterilitate. Exist truse pentru intubaie puse n geni care vor fi duse de ctre asistent medicului n situaii de urgen. Asistenta din unitatea de ATI trebuie s aib cunotine multilaterale de tehnic medical. n secie se gsesc aparate portabile de ECG, de radiologie sau alte aparate electronice de supraveghere a bolnavilor. Unele dintre acestea msoar automat: tensiunea arterial, presiunea venoas, pulsul, respiraia, traseul ECG i EEG la 6-12 bolnavi deodat.

Sarcinile asistentei:
pregtire, rspundere, munc n echipa, rbdare; sondaj vezic; recoltri snge de urgen; dezbrcarea i toaleta bolnavilor; punerea n funciune a defibrilatorului. planul de hidratare a bolnavului; planul de alimentare a bolnavului;
33

Asi stenta va urm ri:

schema de tratament; predarea sarcinilor turei urmtoare; observarea tegumentelor, a aspectului pansamentelor, tuburilor de dren i aspiraie; se vor contoriza lichidele introduse i cele eliminate; igiena riguroas a bolnavilor pentru prevenirea infeciilor.

13. ASISTAREA MICILOR INTERVENII CHIRURGICALE I NGRIJIREA PLGILOR


Micile intervenii chirurgicale se efectueaz n seciile de chirurgie, dar i n alte specialiti. Se vor respecta regulile riguroase de asepsie. n vederea interveniei, asistenta va avea instrumentarul i materialul necesar steril. Instrumentarul a) Instrumente pentru diagnostic: - spatula lingual lama metalic de 12-15 cm, cu dou unghiuri; - specul nazal/auricular; - pelvimetrul, valva vaginal; - mnui de cauciuc trebuie s fie sterile, se vor pudra cu talc. b) Instrumente pentru injecii i puncii: - seringi; - ace de unic folosin pentru injecii intradermice, injecii subcutane, injecii intramusculare, puncii venoase, puncii anestezice, puncii lombare, pentru aspiraii; - trocare pentru extragerea unor lichide din organism. c) Instrumentele utilizate n tratamentul chirurgical curent: - pense simple, - pense anatomice (cu zimi), - pense chirurgicale (cu dini lungi), - pense hemostatice (cu dini sau cu flci ovale), - foarfecele chirurgicale (pentru tiat pansamentele), - pensele i foarfecele vor fi desfcute i splate cu peria.

Materiale i instrumente necesare:


seringi de diferite mrimi, fiole de xilin 1% sau 4%, 1-2 bisturie, foarfeci drepte i curbe, pense: chirurgicale, anatomice, hemostatice i deprttoare, tvie renale, tuburi de dren, ace chirurgicale cu portacul corespunztor, casolet cu cmpuri sterile, fee de tifon, mnui sterile de cauciuc, romplast, eprubete sau lame pentru recoltat secreiile ce se vor da pentru examenul bacteriologic la laborator.
34

Preg tire a bolnavului:


asistenta va face o pregtire psihic a bolnavului; pacientul nu mnnc n ziua interveniei; se face o pregtire a cmpului operator: se rade prul, se degreseaz tegumentele, se dezinfecteaz apoi cu betadin sau cu tinctur de iod; n timpul micilor intervenii chirurgicale, asistenta va avea minile dezinfectate i va purta masc i bonet; instrumentele vor fi aezate pe un cmp steril pe o msu de sticl; obiectele nesterile nu se vor atinge de cmpul steril. servete medicul cu instrumentele necesare; ajut la tamponarea rnii i la hemostaz; aplic pansamentul; supravegheaz bolnavul; servete materialele de sutur; dup intervenie, va aeza pacientul comod, l va imbrca, l va acoperi i l va supraveghea; va strnge i va cura instrumentarul i materialele folosite; va urmri pansamentul bolnavului, s fie bine fixat i s nu aib hemoragii; pansamentul se schimb zilnic sau la dou zile.

n timpul interveniei asistenta va avea urmtoarele sarcini:

ngrijirea pl gilor
Modul de ngrijire a unei plgi depinde de tipul plgii, de profunzimea ei, dac este infectat sau nu i de starea general a bolnavului. Reguli: - s existe condiii de asepsie perfect; - pansamentul s asigure o bun absorbie a secreiilor; - plaga va fi ferit de factori nocivi; - se va asigura un repaus perfect al regiunii lezate. ngrijirea plgilor se face de preferin n sala de tratamente, dar dac pacientul este n stare grav se poate face i la pat. Asistenta va pregti materialele necesare: pansamente, fei, soluii dezinfectante, instrumentarul. Asistenta se va spla pe mini i i va pune mnui de cauciuc. Pacientul va fi aezat comod, eznd sau culcat. Se va ndeprta cu grij faa sau vechiul pansament. Asistenta examineaz plaga, apoi o cur. Tot ceea ce se va ndeprta de pe plag: pansamente, tampoane, cruste se vor arunca ntr-un incinerator electric. Dup curire se vor dezinfecta i degresa tegumentele dinspre ran spre exterior. Dezinfectarea se face cu alcool iodat 1% sau alcool de 70. Rana se poate spla cu ap oxigenat. Dup aseptizare se aplic un pansament protector. Pe ran se pot aplica 2-3 comprese sterile uscate sau umezite cu o substan antiseptic indicat de medic. Compresele se aplic cu ajutorul penselor. Peste comprese se aeaz un strat de vat steril, hidrofil. Grosimea stratului de vat depinde de cantitatea de exudat pe care plaga l produce. Fixarea pansamentului se face cu leucoplast. Dac pansamentul s-a efectuat n salon, dup terminare, asistenta va aerisi salonul.

35

14. PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENILOR


Pregtirea pacientului pentru operaie are obiective specifice: - restricia aportului de alimente i lichide; - pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat); - recoltarea produselor pentru examene de laborator; - efectuarea igienei personale i pregtirea psihic a bolnavului; - asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice; - pregtirea documentelor pacientului pentru operaie: revederea semnturii consimmntului chirurgical. Pregtirea pacientului n ziua care precede operaia:  se face o pregtire psihic a pacientului;  se administreaz la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a asigura o odihn adecvat a pacientului n timpul nopii;  igiena pacientului: - se face baie, du sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor imobilizai; - se cur regiunea ombilical i zonele de flexie pentru a reduce riscul infeciei prin flor cutanat. Crearea cmpului operator: se epileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15/25 cm); se interzice folosirea cremelor depilatoare; se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin. Supravegherea naintea operaiei const n: - msurarea funciilor vitale: puls,TA, temperatur, respiraie; - se cntrete bolnavul pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor; - se noteaz eventualele semne de infecie de ci respiratorii sau apariia menstruaiei la femei. Investigaia paraclinic va cuprinde obligatoriu: - grupul sanguin i factorul Rh, - hemograma, - glicemia, - ureea i creatinina seric, - ionograma sanguin, - probele hepatice, - factorii de coagulare, - sumarul de urin, - se efectueaz ECG-ul i radiografia pulmonar. Se va goli intestinul terminal: - se face clism n seara dinaintea i n dimineaa interveniei chirurgicale n caz de intervenie pe tub digestiv - se administreaz un laxativ cu 12 - 24 de ore naintea inter-veniei, dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i dac tranzitul bolnavului este normal. Restricia alimentar: - se scade aportul alimentar oral cu o zi naintea operaiei;
36

se sisteaz orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 naintea operaiei; se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o sear nainte de operaie.

Supravegherea i ngrijirea postoperatorie Deosebim: o perioad postoperatorie imediat, de la sfritul operaiei pn la restabilirea strii de contien i a funciilor vitale (perioada de trezire a pacientului); o perioad postoperatorie precoce care ncepe n momentul n care pacientul a fost recuperat complet din anestezie pn la momentul externrii. Obiective: - restabilirea homeostaziei fizice si psihice; - prevenirea i tratarea complicailor postoperatorii imediate i precoce; - managementul durerii. Supravegherea postoperatorie imediat: - se supravegheaz funciile vitale; - se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, a sondelor i tuburilor de dren. Transportul de la blocul operator: - se face pe targ, crucior, se evit micrile brute, se menajeaz plaga, trusa de perfuzie, tuburile de dren. Supravegherea postoperatorie precoce A. Se va supraveghea plaga: pansamentul s fie curat; se schimb pansamentul la 24 ore dup operaie, iar dup 3 zile plaga poate fi lsat liber dac evoluia este bun; pansamentul se schimb precoce dac este umed sau dac pacientul prezint semne locale sau generale de infecie a plgii (febr, frison, congestie local), caz n care se recolteaz secreie din plag pentru examenul bacteriologic i antibiogram; se schimb meele; se scot firele de sutur la 5-7 zile, n funcie de indicaia medicului i de evoluia plgii; se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut decliv; se scurteaz sau se ndeprteaz drenul la indicaia medicului. B. Supravegherea curbei febrile: se msoar i noteaz temperatura pacientului; se combate frisonul prin nclzirea pacientului cu pturi suplimentare; se supravegheaz i se raporteaz semnele de hipotermie: somnolen, scderea temperaturii rectale la 34-35 C, scderea TA i a pulsului; se raporteaz medicului orice cretere patologic a temperaturii. C. Supravegherea eliminrilor: la cei cu sond vezical demeure se verific permeabili-tatea i racordul sondei; se golete punga colectoare i se noteaz cantitatea de urin; la cei fr sond se urmrete reluarea spontan a miciunilor la 6 - 8 ore postoperator; se verific prezena globului vezical la cei care nu urineaz spontan; se anun medicul dac pacientul nu urineaz; se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint glob vezical;
37

se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postoperator i a patra zi pentru materii fecale, exceptnd pacienii cu fisur anal sau hemoroizi, la care defecaia poate fi amnat pn la vindecarea plgii operatorii; n situaiile speciale, cand bolnavul nu i reia tranzitul intestinal: se pune tub de gaze 15-20 minute, maxim o or; se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerin, se practic clisma evacuatoare sau la indicaia medicului se administreaz un amestec litic (ser fiziologic + plegomazin + propranolol).

D. Supravegherea alimentaiei n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alimentaiei este urmtoarea: - n ziua operaiei: hidratarea parenteral cu soluii prescrise de medic; - dieta hidric n prima zi postoperator, dac bolnavul nu vars; - dieta uor digerabil, a doua zi postoperator; - dieta obinuit, dup ce bolnavul a avut scaun. E. Mobilizarea operatului - se recomand mobilizarea precoce a operatului exceptnd cazurile cu intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale; - se schimb poziia bolnavului din or n or n primele 24 de ore pentru a preveni pneumonia dat de staz pulmonar sau atelectazia pulmonar; - se solicit pacientului s execute micri active ale membrelor inferioare din or n or sau se fac micri pasive ale articulaiilor de la membre, masaje, n sensul circulaiei venoase.

15. REECHILIBRAREA HIDRO - ELECTROLITIC


Apa constituie 62% din greutatea corpului la adult i peste 80% la copii. Din aceast cantitate, 2/3 se afl n interiorul celulelor, iar restul, de 1/3, n vasele sanguine i spaiile interstiiale. Apa din organism menine n soluie o serie de sruri minerale. Srurile minerale din ap menin presiunea osmotic a lichidelor din organism, constituind una din condiiile fundamentale ale vieii celulare. Nevoia de ap a unui adult, n 24 de ore, este de 2000-2500 ml. Eliminarea apei din organism se face pe mai multe ci: - 1 - 1,5 l se elimin pe cale urinar; - 500 - 1000 ml se elimin sub form de perspiraie la suprafaa pielii; - 350 - 500 ml se elimin sub form de vapori prin plmni; - 100 - 200 ml se elimin prin intestine (scaun). Un aport insuficient sau o pierdere exagerat de lichide sau sruri minerale duc la stri patologice de deshidratare, care pot interesa, n funcie de cauze, predominant sectorul intrasau extracelular. Dac aportul insuficient sau pierderile intereseaz apa i electroliii n aceeai proporie, se vorbete de deshidratare izoton. Alteori se elimin apa n proporie mai mare, vorbind de deshidratare hiperton, iar cnd srurile minerale se elimin ntr-o proporie mai mare se vorbete de deshidratare hipoton. Scderea aportului de lichide i sruri minerale se produce prin lips total sau parial de ingerare, ca i n stri patologice grave:
38

come; tulburri de deglutiie; spasme sau stenoze esofagiene sau pilorice; pierderi de lichide prin febr, transpiraii, vrsturi, diarei abundente.

Deshidratarea izoton apare n: vrsturi abundente, diaree, aspiraie gastric, fistule gastrice sau intestinale, paracenteze repetate, hemoragii masive. Deshidratarea hiperton se realizeaz n cursul transpiraiilor repetate, n polipnee, diabet zaharat, insolaie, febr (predomin pierderea apei). Deshidratarea hipoton apare n poliurii patologice, dup administrarea de diuretice, n insuficiena corticosuprarenal. Hidratarea i mineralizarea organismului trebuie raportate la cantitatea i la calitatea pierderilor. Pentru acest lucru trebuie stabilite cauza i mecanismul pierderilor de ap i de sruri minerale. Astfel, n caz de deshidratare izoton se vor administra soluii de sruri minerale izotonice. Dac deshidratarea este hiperton, atunci aportul de lichide trebuie acoperit prin soluii glucozat hipotone, cu puine sruri minerale. Dac, n schimb, deshidratarea este hipoton, atunci trebuie asigurat un aport mai mare de sruri minerale prin lichide hipertonice. Raia de lichide se stabilete dup pierderile de lichide raportate n 24 de ore. Volumetric se determin cantitatea de urin emis i lichidele pierdute prin vrsturi. Asistenta va capta vrsturile bolnavului ntr-un pahar conic gradat, va msura cantitatea de urin i va msura tensiunea arterial a bolnavului. n deshidratrile grave, de gradul III, bolnavul pierde 10% din greutatea corpului su i mai mult. n astfel de cazuri setea este extrem, turgorul tegumentar foarte diminuat, tensiunea arterial foarte sczut, pulsul filiform, bolnavul este oligo-anuric, obnubilat i poate intra n stare de com. Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgen maxim de ngrijire a bolnavului. Gravitatea este deosebit la copii, la vrstnici, la bolnavii hepatici, renali, cardiaci sau diabetici. Substan e utilizate pentru rehidratare i remineralizare : soluii izotonice de NaCl (7,5 - 9) denumite i ser fiziologic; bicarbonat de sodiu n soluie aproximativ izotonic de 1,4%; lactatul de sodiu n soluie izotonic de 1,9%; glucoza n solutie izotonic de 4,7%. Glucoza se mai aplic i n soluii de 20 i 30%, 5% i 10%, fiind un bun adjuvant ca diuretic, antitonic i ca substan cu o nalt valoare caloric; soluii de KCl 2% sau 7,4% n soluii de glucoz izotonic, n caz de pierderi mari de potasiu. C ile de hidratare a organismului Cile de administrare a lichidelor sunt: oral, intravenoas, duodenal, rectal, subcutanat, intramuscular i intraosoas. 1. Calea oral este cea mai comod i mai uoar cale. Nu se poate realiza n caz de vrsturi, tulburri de deglutiie, stenoz piloric i esofagian. Asistenta va supraveghea bolnavul i va avea grij ca pacientul s ingereze ntreaga cantitate de lichide prescrise. Lichidele trebuie administrate zilnic i ritmic, la intervale precise n cursul zilei. Raia de lichide se va administra pentru corecie n primele 4 ore. O parte din lichide se vor

39

administra n stare cald, altele la temperatura camerei pentru a nu declana reflexe patologice. 2. Calea intravenoas este singura cale judicioas pentru reechilibrarea hidrotonic i volemic. Introducerea lichidelor n ven se poate face direct prin canule metalice fixate n ven, prin canule de material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor care apoi se retrag sau prin denudare de ven i fixare n ea a unei canule, care poate rmne pe loc cteva zile sau chiar sptmni. Perfuzia intravenoas, pictur cu pictur, poate fi utilizat n urm-toarele scopuri: - n caz de tulburri hidro-electrolitice, pentru reechilibrare; - administrarea medicamentelor n perfuzii continue i doze la care se urmrete un efect prelungit; - n scop depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici; - pentru corectarea proteinelor sanguine n caz de hipo i dispro-teinemie; - pentru alimentaia pe cale parenteral; - pentru perfuzii de snge (transfuzii). Instrumente: trusa pentru perfuzat soluii ambalate original, benzi de leucoplast, muama sau prosop steril puse sub membrul bolnavului, lichidul de perfuzat nclzit la temperatura camerei. Accidente, incidente i complicaii: a) Introducerea brusc a unei mari cantiti de lichide n circulaie poate suprancrca inima, dnd semne de insuficien circulatorie, ca dispnee i dureri precordiale. Se ntrerupe imediat curentul de lichid i se continu pe un ritm lent perfuzia. Hiperhidratarea manifestat prin tuse, expectoraie, nelinite, polipnee, creterea tensiunii arteriale se combate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, administrarea de diuretice (furosemid), cardio-tonice. b) Embolia gazoas apare prin ptrunderea aerului n curentul circulator ducnd la apariia de sincope cardiace. Ea se previne prin expulzarea aerului din tub nainte de intro-ducerea canulei n ven i ntreruperea perfuziei nainte de a se goli lichidul din rezervor i tub. Mnuirea nesteril a aparatelor i a soluiilor de perfuzie, sau utilizarea de soluii cu substane piretogene dau natere la frisoane. Se va opri perfuzia, se vor administra antihistaminice, hemisuccinat, se schimb att perfuzia ct i lichidul de perfuzat. La nevoie se administreaz oxigen i se nclzete bolnavul cu termofoare. c) Revrsarea lichidului de perfuzie n esuturile perivenoase poate da natere la flebite sau, n cazul soluiilor hipertone, la necroze. d) Coagularea sngelui n ac sau n canul se previne prin perfuzarea lichidului cu o soluie de heparin. 3. Calea duodenal Administrarea ritmic a lichidelor pe cale intestinal poate fi asigurat pe sonda duodenal. Aceasta se va introduce pn n duoden i apoi se racordeaz la rezervorul unui aparat de perfuzie, sau un alt rezervor cu scurgere interioar (tip irigator) cu ajutorul unui tub de cauciuc pe parcursul cruia s-au intercalat un robinet sau un pretub reglabil i un picurtor.

40

Robinetul se calibreaz n aa fel ca numrul picturilor s varieze ntre 60 i 100 pe minut. Lichidele zaharate, nclzite la temperatura corpului se absorb foarte bine pe aceast cale, ajungnd imediat prin circulaie portal, n ficat. 4. Calea rectal Hidratarea organismului pe cale rectal se face n condiii excepionale prin clisme, pictur cu pictur. Tehnica este asemntoare cu administrarea soluiilor medicamentoase pe cale rectal, necesitnd aceeai aparatur.

16. NGRIJIREA BOLNAVILOR VRSTNICI


Procesul de mbtrnire se instaleaz la vrste foarte diferite. Dup 65 de ani vorbim despre vrstnici. Particularitile de ngrijire a bolnavilor vrstnici izvorsc din caracterele fiziologice i patologice ale vrstei naintate. Acestea se rezum la urmtoarele: - scderea forelor de rezerv ale organismului; - reducerea pn la dispariie a capacitii de acomodare; - diminuarea capacitii de regenerare a esuturilor; - reducerea sau dispariia imunitii active fa de infecii; - sensibilitate fa de tulburrile hidro-electrolitice; - frecvena bolilor degenerative ca: arteroscleroza, boli articulare, osteoporoza. La pacientul vrstnic, bolile pot evolua atipic, cu simptomatologie puin zgomotoas sau atipic fa de adult. Majoritatea problemelor de ngrijire a vrstnicilor izvorsc din incapacitatea lor de a se adapta. n spital, unii pacieni n vrst se simt anxioi sau agitai, datorit tulburrilor nervoase pe care le prezint n cadrul aterosclerozei cerebrale. Muli vrstnici prezint tulburri de memorie. Problemele legate de spitalizarea persoanelor aflate la vrsta a treia vizeaz: 1) Primirea pe secie i amplasarea bolnavului - va fi primit cu o amabilitate deosebit; - cei care au probleme de orientare vor fi nsoii la toalet i la investigaii; - vor fi plasai n saloane linitite; - vor fi nsoii cnd se deplaseaz pe scri, pentru c ei prezint tulburri de echilibru; - din cauza termoreglrii dificile nu vor fi plasai lng geamuri i vor fi bine acoperii; - vor fi transportati pe targ, crucior sau fotoliu rulant, dup caz. 2) Comportamentul fa de vrstnici - asistenta va da dovad de delicatee i rbdare; - va pregti psihic bolnavul pentru investigaii i tratament. 3) Igiena corporal - igiena zilnic cu sau fra ajutor; - baie general de dou ori pe sptaman; - baie parial la pat; - ajutor la pieptnat la femei i ras la brbai; - frecionarea pielii cu creme emoliente. 4) Asigurarea odihnei pasive - suprafaa patului trebuie s fie perfect neted pentru a evita escarele de decubit; - multi vrstnici au tulburri de somn: insomnie nocturn i somnolen diurn;
41

uneori, ncurajarea i vizitarea de ctre cadrele medicale a vrstnicului i creeaz o stare de siguran i adoarme mai uor. 5) Alimentaia bolnavului vrstnic - unii pacieni sunt inapeteni, - consumul caloric este n general redus, - se va asigura raia de lichide, - consumul de glucide i lipide e forat, pentru a se putea introduce mai uor necesarul de proteine, sruri minerale i lichide. 6) Supravegherea tranzitului intestinal i a diurezei - se va reglementa constipaia habitual pe cale dietetic, uneori prin clisme evacuatorii. 7) Supravegherea bolnavului i ajutorul asistentei la stabilirea diagnosticului - asistenta va supraveghea apetitul, tranzitul intestinal, curba febril, tulburrile de orientare, scderea interesului pacientului fa de mediul ambiant.

17. NGRIJIREA PACIEN ILOR TERMINALI I SARCINILE ASISTENTEI DUP CONSTATAREA DECESULUI
Sfritul vieii bolnavului spitalizat poate fi brusc sau lent. Viaa bolnavului se poate termina n cteva secunde, precum n caz de embolie pulmonar, infarct miocardic, aritmii cardiace. De multe ori ns, moartea se instaleaz dup o stare de agonie care dureaz ore sau zile. n cursul agoniei circulaia se nrutete, bolnavul este palid, cade mandibula, pacientul st pasiv, cu gura ntredeschis, ochii sunt sticloi i adncii n orbite. Pulsul este slab, moale i neregulat. Respiraia este zgomotoas, horcit. Reflexele diminueaz progresiv, reflexul pupilar dispare. n grijirea pacien ilor muribunzi: - pacientul va fi izolat ntr-o rezerv, - va fi susinut pn n ultimul moment, - asistenta nu va prsi pacientul nici dup ce acesta i-a pierdut cunotina, - bolnavul trebuie ntreinut curat i uscat, - uneori pacientul aude ce se vorbete n anturajul lui, - i se vor ndeprta protezele, - i se vor ndeprta secreiile, - se vor lua msuri de hidratare, - capul bolnavului va fi aezat ntr-o parte, - administrarea medicamentelor se va face pn n ultimul moment. Asistenta anun medicul nainte sau n momentul decesului bolnavului i va nota n condica de predare ultimele medicamente ce s-au administrat pacientului, semnele i ora decesului. La deces se constat : - oprirea pulsului i a respiraiei, - paliditate cadaveric, - abolirea reflexului pupilar, - rigiditatea cadaveric.

42

Decedatul rmne n pat nc dou ore nainte de a fi transportat. Asistenta mbrac, peste uniforma ei, un halat de protecie i mnui de cauciuc. Mortul este dezbrcat complet, lenjeria e ndepartat din pat, ochii se nchid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leag cu o compres uscat n jurul capului, membrele se ntind, se ndeprteaz pansamentele i emplastrele. Cadavrul se nfoar n cearceaful rmas sub el. Efectele rmase de la bolnav se predau aparintorilor, pe baz de bon. Asistenta va avea grij s nu fie bolnavi pe hol n momentul transportului din salon al cadavrului. Patul trebuie splat i, la nevoie, dezinfectat, iar lenjeria va fi splat separat. Decesul influeneaz defavorabil starea psihic a celorlali pacieni.

43

P A R T E A S PE C I A L
1. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN RESPIRATORIE
Definiie: este incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor de gaze, n condiii de repaus i efort. Cauze a. Bronhopulmonare: - stenoze ale cilor aeriene superioare: corpi strini, laringite acute, - crize de astm, neoplasme, - reducerea cmpului respirator, - pleurezii masive, - pneumonie, - pneumotorax, - BPOC. b. Cauze extrapulmonare: deprimarea centrului respirator intoxicaie cu barbiturice, opiacee, anemii, afeciuni nervoase, come.

Conduita de urgen
Materiale necesare: - aparat de aspiraie, - oxigenoterapie, - trus de intubaie laringian, laringoscop, - trus pentru traheostomie, - ace, seringi sterile, - medicamente, - aparat de respiraie artificial.

Obiective i msuri
a. n obstrucii supraglotice: - aezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul n hiperextensie, - mpingerea anterioar a mandibulei i tracionarea limbii, - curirea cavitii bucale de secreii, - aplicarea loviturilor pe toracele posterior, - intubaie oro-faringian cu canula Guedel. b. Permeabilizarea cilor respiratorii n obstruciile subglotice: - se practic manevra drenajului postural asistenta aeaz bolnavul n decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos de trunchi; - secreiile se pot aspira electric, cu aspiratoare i instrumente perfect sterile; - se mai recomand apsarea diafragmului de jos n sus; - n obstruciile severe se practic intubaia orotraheal i traheostomie, dup care se face aspirarea secreiilor cu racord la sondele de aspiraie.

Oxigenoterapia
se face cu sonde nazale sterile, dup ce oxigenul a fost umidificat, cu debit de 16-18 l/min.
44

Respiraia artificial
se aspir secreiile, se face respiraie gur la gur, gur la nas, cu dispozitiv de respiraie cu burduf, acionat manual, la domiciliul bolnavului, n timpul transportului, n camera de gard; - n spital, secii de ATI, se face respiraie artificial mecanic (respiraie asistat). Asistenta va preveni funcionarea defectuoas a aparatelor sau oxigenoterapia n exces. -

Msuri terapeutice etiopatogenice


scoaterea din mediu hemisuccinat de hidrocortizon i.v. bronhodilatatoare i.v. puncie pleural

Asistenta ajut meninerea poziiei bolnavului semieznd, umidific atmosfera din ncperi.

Supravegherea pacienilor spitalizai


asistenta urmrete: TA, pulsul respiraia tegumentele pacientului temperatura expectoraia diureza, transpiraia.

Asistenta noteaz parametrii pe foaia de observaie a pacientului, ajut la hrnirea i hidratarea pacientului: alimentaia cu linguria. Va schimba poziia bolnavului periodic, practic tapotaj toracic, aerisete salonul.

2. NGRIJIRI SPECIALE N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR


Unele boli respiratorii au caracter infecios, altele sunt cronice (bronite cronice, emfizem pulmonar), altele constituie urgene: embolia pulmonar, hemoptiziile, edemul pulmonar.

Obiective Asigurarea condiiilor de spitalizare


saloane luminoase, bine aerisite, suficient nclzite la 20 sau mai mult umidificarea aerului n saloane asistenta aerisete salonul, are grij s se foloseasc aspiratoarele de praf i tergerea umed la curirea salonului bolnavii infecioi se vor izola n saloane speciale, separate. hidrozaharat n perioadele febrile se evit tutunul, grsimile, alcoolul. se msoar temperatura se noteaz pulsul, respiraia, diureza se combat durerile toracice: antiinflamatoare, antalgice; tusea cu codein oxigenoterapie: 6l pe minut
45

Alimentaia

Supravegherea funciilor vitale i combaterea simptomelor majore de boal

expectorante: mucosolvan, acetilcistein bronhodilatatoare: miofilin, hemisuccinat n infecii bronice, pneumonii, se administreaz antibiotice.

ngrijirea pacienilor cu astm bronic - bolnavul va fi adus n poziie eznd, va fi sprijinit - se anun medicul imediat - n criz de astm se pregtesc pentru abord intravenos ace, seringi, fiole de miofilin, hemisuccinat de hidrocortizon; antihistaminice: romergan - se practic oxigenoterapia - n cazuri severe: respiraie asistat. Asistenta asigur condiiile de microclimat: aerisire salon, cldur suficient, hidrateaz pacientul, ajut alimentarea acestuia. Se va diferenia criza de astm bronic cu cea de astm cardiac, n care pacientul prezint tahipnee, tahicardie, dispnee inspiratorie.

3. NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR Introducere


Aparatul cardiovascular este format din: - inim, - vase sanguine: artere, vene, capilare, sistem limfatic.

Rolul aparatului cardiovascular


transport snge, substane nutritive la esuturi i organe; transport produse de metabolism de la esuturi i organe ctre organele de excreie.

Educaia pacientului legat de prevenirea bolilor cardiace


Cunoaterea factorilor de risc cardiovascular - hipertesiunea arterial, - diabetul zaharat, - obezitatea, - fumatul, - dislipidemia, - stresul psihic. Msuri de prevenie: - alimentaie echilibrat: fr exces de sare i grsimi, - combaterea obezitii, - regim de via echilibrat: exerciii fizice uoare zilnic, plimbri n aer liber, - suprimarea fumatului, - evitarea stresului psihic, - control periodic al tensiunii arteriale, - control periodic al persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat i dislipidemie.

46

3.1. Evaluarea morfo-funcional a pacientului cardiac


Examen fizic Inspecia: - poziia pacientului (ortopnee n insuficiena cardiac), - culoarea tegumentelor: paloare, cianoz, - edeme ale membrelor inferioare n insuficiena cardiac. Pentru vasele periferice: - inspecia membrelor inferioare: culoare tegument, absena pilozitii, tulburri trofice. Palparea: - absena pulsului, temperatura tegumentelor. Investigaii paraclinice Radiologice: - radiografie toracic, - radioscopie toracic, - tomografie computerizat, - RMN, - aortografie, coronarografie. Explorri funcionale Pentru cord: - electrocardiograma de repaus i de efort, - examen ecocardiografic; test Holter. Pentru vase: - msurarea tensiunii arteriale; - oscilometria; - msurarea presiunii venoase centrale; - ecoDoppler vascular pulsatil. Examinri de laborator: - VSH, ASLO, lipide, colesterol, timp Howell, INR, - glicemie, uree, creatinin, ionogram seric, - hemocultur.

Semne i simptome ale pacientului cardiac la internare sau pe perioada spitalizrii


Durerea precordial n caz de: - angin pectoral, - infarct miocardic, - pericardite, - anevrism disecant de aort. Dispneea de cauz cardiac: - semnific insuficiena ventricular stng, - apare dup efort, apoi i n repaus, - se accentueaz uneori noaptea (astmul cardiac), - poate fi nsoit de tuse, nelinite. Palpitaiile: - apar n aritmiile cardiace,
47

- pot fi determinate de stri emoionale, efort, abuz de cafea. Edemele: - apar mai ales la membrele inferioare ca semne ale insuficienei cardiace. Manifestri extracardiace: - tuse, de obicei seac, - balonri, greuri, - astenie, - nicturie.

3.2. ngrijirea pacientului cu infarct miocardic acut


Definiie: infarctul miocardic acut (IMA) se caracterizeaz prin necroz miocardic, determinat de o obstrucie coronarian prin tromboz (ocluzia acut a unei ramuri a arterelor coronare). Date de anamnez: - circumstane de apariie: efort fizic, dup mese copioase; - factori de risc predispozani: HTA, hipercolesterolemie, obezitate, stres, sedentarism, diabet zaharat. Tablou clinic: - durere anginoas tipic, care nu cedeaz la nitroglicerin sau atipic (n epigastru). Examenul pacientului: - durerea se nsoete de anxietate, - dispnee, - transpiraii, - paloare, - TA poate scdea, se poate ajunge la colaps, - puls aritmic, - extremiti reci. Atitudinea de urgen: Asistenta mpreun cu medicul urmresc realizarea obiectivelor: - combaterea durerii, a anxietii, - diagnostic precoce, - prevenirea complicaiilor imediate i tardive. Atitudinea n faza de prespital: - transport cu salvarea, - pacientul nsoit de medic + asistent, - pacientul va fi dus cu targa sau cruciorul de la salvare pn la spital. n spital: - se continu msurile de prim-ajutor, - oxigenoterapie, - montarea unei perfuzii, - monitorizarea funciilor vitale. Asistenta: - monteaz electrozii i nregistreaz traseul ECG, - pregtete la nevoie defibrilatorul,

48

recolteaz de urgen snge pentru examene biologice: leucocite, timp Quick, VSH, creatinfosfokinaza-MB, GOT, glicemie. Msuri terapeutice: - combaterea durerii: mialgin; - limitarea necrozei miocardice: perfuzie cu nitroglicerin, -blocante (metoprolol); - dezobstrucie farmacologic: streptokinaz sau tratament anti-coagulant (heparin i.v.) la indicaia medicului, dup caz; - sedarea pacientului: diazepam. Sarcini speciale ale asistentei: - s asigure bolnavului maximum de confort fizic i psihic (alimentaie pasiv la pat, igien pentru tegumente i mucoase, servire la pat cu plosc i urinar); - s grupeze la maxim interveniile; - s mobilizeze la minim pacientul; - s urmreasc atent funciile vitale: puls, respiraie, TA, diurez, temperatur; - la indicaia medicului, va mobiliza progresiv pacientul; - va asigura o alimentaie echilibrat; - n faza acut, va limita vizitele aparintorilor.

3.3. ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac


Definiie Insuficiena cardiac reprezint o incapacitate a inimii de a asigura un debit corespunztor nevoilor de oxigen ale esuturilor n repaus i la efort. ngrijirea special a pacienilor cu insuficien cardiac are ca scop: - reducerea nevoilor energetice ale organismului, - mrirea forei de contracie a inimii. Problemele bolnavului, semne fizice: - dispnee de efort, apoi n repaus, - cianoz, tegumentele fiind reci la extremiti, - edeme ale membrelor, - nicturie, - balonri, - tuse. Explorri paraclinice: Asistenta va recolta snge pentru dozarea: - creatininei, - glicemie, - profil lipidic, - ionogram. Pacientul va fi nsoit pentru efectuarea: - radiografiei de torace, - ECG, - ecocardiografie. Sarcinile asistentei: plan de ngrijire Asigurarea repausului fizic:
49

- saloane cu ambian plcut, - pat cu utilaj de rabatare ortopnee, - odihn ziua n fotoliu. Asigurarea repausului psihic: ncurajarea pacientului, limitarea vizitelor, promptitudine la solicitri. Asigurarea igienei personale: - se face toaleta la pat; - se fac frecii cu alcool diluat pentru mbuntirea circulaiei periferice; - pielea se va menine uscat; - zilnic se va schimba lenjeria de corp. Prevenirea trombozelor: - se vor masa membrele inferioare zilnic; - prile edemaiate se vor ine ridicate. Urmrirea funciilor vitale i vegetative: - pe lng parametrii vitali, se ve ine evidena exact a lichidelor consumate i eliminate; - se urmrete zilnic greutatea pacientului; - se combate constipaia. Dieta va fi: - hiposodat, - n unele cazuri, hipocaloric, - lichidele ngerate: 1,5-2 l n 24 ore, - 4-5 mese/zi, ultima cu 3 ore nainte de culcare. Administrarea medicamentelor - cardiotonicele se dau doar la indicaia medicului (digoxin comprimate, sau fiole administrate i.v.); - diureticele se administreaz oral sau i.v. dup caz n urgene; se administreaz ca tratament de ntreinere dimineaa. Educaia sanitar a pacientului vizeaz respectarea: - dietei, - repausului, - schemei terapeutice, - prevenirea infeciilor respiratorii.

4. NOIUNI DE BAZ N NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI GASTRO-INTESTINALE


Introducere date de anatomie Tubul digestiv, prin vasta sa ntindere, de la cavitatea bucal la rect, se manifest divers, n funcie de poriunile anatomice i interrelaiile cu glandele anexe (ficat, pancreas) i cu organele de vecintate. n cavitatea abdominal exist o multitudine de organe: stomacul, intestinul subire, intestinul gros, ficatul, pancreasul, cile biliare, mezenterul i epiplonul. n vederea stabilirii unui diagnostic, este necesar completarea datelor clinice cu cele paraclinice. Date de anamnez: se vor avea n vedere: Antecedente personale: - de hepatit viral,
50

- colici biliare, - istoric de boal ulceroas, - parazitoza intestinal. Obiceiuri alimentare: consum de alcool, grsimi n exces, condimente sau diet srac n fibre. Simptomele funcionale n bolile digestive pot fi sesizate de asistent: - tulburrile de apetit (inapetena, anorexia), - disfagia (tulburare de deglutiie), - regurgitaia sau eructaiile, - sughiul, - pirozisul, - greaa, vrsturile, - durerea abdominal, - tenesmele i pruritul anal, - tulburri de tranzit intestinal: 9 diareea, 9 constipaia, 9 oprirea tranzitului ileus. - balonrile. Rolul asistentei medicale privind recoltarea produselor biologice i pregtirea pacienilor pentru explorri paraclinice: - Recoltarea de snge pentru: hemoleucogram, amilazemie, VSH, ionogram, transaminaze; - Recoltare de probe de scaun pentru: examen coproparazitologic, bacteriologic i pentru hemoragii oculte (test Haemocult); - Explorri paraclinice: Pentru esofag: - examen radiologic: cu substan de contrast (sus-pensie sau past de sulfat de bariu), - esofagoscopia, - eco-endoscopia esofagian, - pH-metria esofagian. Asistenta va avea grij ca pacientul s nu mnnce cu 12 ore nainte de explorri. Pentru stomac: - bariu-pasaj, - gastroscopie, - eco-endoscopie gastric, - explorarea secreiei gastrice. Pentru intestine: - radiografie abdominal pe gol, - irigografie, - colonoscopie total, - anuscopie, - rectosigmoidoscopie.

51

n cazul examinrilor radiologice i endoscopice pacientul va fi pregtit special cu 2-3 zile nainte, se vor administra laxative, se fac clisme, iar pacientul nu va mnca n ziua examinrii, iar n preziua examinrii va consuma doar un mic-dejun i sup la orele 13.

4.1. ngrijirea bolnavilor cu v rs turi


Vrsturile apar n afeciuni numeroase, de cauze digestive sau extra-digestive. Unele afeciuni reprezint urgene medicale sau chirurgicale i au asociate ca simptome vrsturile: - abdomenul acut (apendicit acut, ocluzie intestinal, ulcer perforat); - stri care cauzeaz edem cerebral i hipertensiune intracranian (tumori cerebrale, abces cerebral); - infarct miocardic acut. Alte cauze ale vrsturilor: - infecii i intoxicaii acute, - gastrite acute, - pancreatitele, - insuficiena renal, - dischineziile biliare. Semnificaia vrsturilor: prin repetare pot duce la deshidratare, cu perturbarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Gravitatea lor este sugerat de: - alterarea strii generale, - tegumente i mucoase uscate, - tahicardie i hipotensiune, - oligurie, - somnolen, - convulsii, com. Conduita de urgen Sarcinile asistentei medicale: - nu va prsi bolnavul, - aduce o tvi renal i l linitete psihic, - pregtete trusa de perfuzie, - aeaz pacientul n poziie semieznd. ngrijiri acordate n spital Materiale necesare: - muama, - tvi renal, - pahar pentru cltit gura, - material pentru reechilibrare hidroelectrolitic (soluii perfu-zabile), - sond pentru aspiraie gastric, - seringi pentru spltur gastric. Msuri de realizare: - pacientul e plasat ntr-un salon aerisit i va fi izolat cu un paravan de restul salonului; - poziia bolnavului: 9 semieznd,
52

9 eznd, 9 decubit dorsal cu capul ntr-o parte. - se protejeaz lenjeria cu muama; - se ndeprteaz protezele dentare; - asistenta susine cu o mn fruntea bolnavului i cu cealalt mn plaseaz tvia renal sub gur i brbie; - bolnavul e invitat s inspire adnc. Msuri speciale: - la pacienii incontieni, cu risc de aspiraie a coninutului vrsturilor, se ntoarce capul bolnavului n partea stng, se practic aspiraie gastric continu - n caz de stenoz piloric sau ingestie de substane toxice, se face spltur gastric - asistenta ajut bolnavul s clteasc gura pentru curirea resturilor alimentare - asistenta terge pacientul la gur cu un ervet. Tratament medicamentos: - Metoclopramid 1-2 fiole/zi i.v., - Emetiral (drajeuri a 5 mg sau supozitoare), - No-spa 1-2 fiole/zi i.m. sau i.v., - Atropin (fiole a 1mg, 1-3 fiole/zi s.c.). Alimentaia i corectarea tulburrilor hidroelectrolitice: - Se suspend alimentaia pe gur; ea se va face la nceput parenteral cu perfuzii cu glucoz 5%, 10%, soluii cu aminoacizi, vitamine i electrolii.

4.2. ngrijirea bolnavilor cu diaree


Diareea poate aprea singur sau nsoete vrsturile. Diareile acute constituie urgene datorit tulburrilor hidroelectrolitice i ale echilibrului acido-bazic, mai ales dac sunt asociate i cu vrsturi. Bolnavul deshidratat prin diaree prezint aceleai simptome i semne descrise la vrsturi. n cazul bolnavilor din ambulator n stare grav, pn la internarea n spital, se impun aceleai msuri urgente de prevenire a deshidratrii ca i n cazul vrsturilor (perfuzie cu ser fiziologic) i terapia de urgen a bolii de baz. Rolul asistentei este s administreze tratamentul prescris de medic. Plan de ngrijire Pentru ngrijirea n spital a bolnavilor cu diaree, asistenta va avea pregtite: Materiale necesare: - muama - aleze (traverse) - ploti - materiale pentru toaleta regiunii anale - materiale pentru recoltarea probelor de snge i materii fecale - materiale pentru perfuzie - materiale pentru reechilibrarea hidroelectrolitic - paravan - pturi - termofoare - material pentru hemocultur i coprocultur.
53

Obiective: Pregtirea condiiilor de ngrijire Msuri de realizare: - bolnavul va fi plasat ntr-o rezerv sau izolat de restul salonului cu un paravan; - patul se acoper cu muama i travers; - n caz de incontinen de materii fecale, se va aeza sub bolnav o plosc pneumatic de cauciuc, care se va schimba periodic; - asistenta pregtete un numr suficient de aleze i comprese pentru a le avea la dispoziie; - supravegherea tranzitului intestinal i a igienei locale. Msuri de realizare: - dac numrul scaunelor este mic i starea bolnavului este bun, acesta va fi nsoit de infirmier la toalet. - numrul scaunelor poate ajunge la 10-20 pe zi, nsoite i de dureri (n holer poate ajunge la peste 100), epuiznd rapid forele bolnavului. De aceea bolnavul trebuie servit cu plosca la pat. (Este bine s se lucreze cu dou ploti pentru a se putea rezerva timp suficient pentru curirea plotii). - asistenta noteaz numrul i caracterul scaunelor n foaia de temperatur. - pentru analiza de fecale, unele emisii vor fi captate n bazinet. - se recomand ca bolnavilor cu incontinen de fecale sau diaree intens, s li se aeze ntre picioare comprese uscate care s acopere regiunea anal, pentru ca materiile fecale s nu se mprtie pe suprafaa patului. Schimbarea acestora ca i a alezelor se face ori de cte ori este nevoie.
Asistenta va efectua ngrijirile acestor bolnavi cu mult nelegere, bunvoin i rbdare, avnd n permanen grij de a le menaja pudoarea i i va liniti din punct de vedere psihic (vezi ngrijirea bolnavilor cu vrsturi).

Toaleta anusului se face de mai multe ori pe zi i se dezinfecteaz cu acid boric 2-3%. - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, recoltarea de produse biologice i urmrirea funciilor vitale i vegetative. Msuri de realizare: - n diaree, rehidratarea se poate face pe cale oral, comple-tat cu perfuzii intravenoase. Se urmrete nlocuirea pierderii de ioni. Prin diaree se pierd mai mult sodiu i potasiu. - n caz de infecii, se recolteaz snge pentru hemocultur i scaun pentru coprocultur. Asigurarea repausului i meninerea temperaturii constante Msuri de realizare: - repausul la pat se impune n cazurile cu stare general alterat. - diareea intens duce la mari pierderi de energie caloric. Bolnavii vor fi nclzii cu termofoare, pturi, pern electric pe abdomen. Asigurarea alimentaiei Msuri de realizare: - alimentaia n primele 24-48 de ore const din diet hidric. Asistenta va servi bolnavul cu ceai nendulcit (ment, coarne, afine sau mueel), sup de morcovi strecurat, zeam de orez, mere crude rase (dac bolnavul tolereaz).

54

treptat, se introduc cantiti mici de carne slab fiart, brnz de vac, pine alb prjit, supe strecurate de legume cu paste finoase, ou fierte moi. sup, n 4-5 zile, se ajunge la o alimentaie complet.

Se nterzic pentru o perioad de timp: laptele, dulciurile concentrate, legumele bogate n celuloz, grsimile prjite, conservele, condimentele, ciocolata.

Tratament medicamentos Msuri de realizare: asistenta pregtete medicamentele pe care, la indicaia medicului, le administreaz.  Pentru tratament simptomatic, acestea pot fi: - preparate de bismut, calciu carbonic, spasmolitice (atropin, papaverin, scobutil), - loperamid, - smecta.  Pentru tratament antimicrobian: - sulfamide, - antibiotice (doxiciclin), - derivai ai nifrofuranului (furazolidon 4x1 comprimat/zi), - saprosan (3x1 drajeuri/zi), - fermeni digestivi.

4.3. ngrijirea bolnavilor cu hemoragii digestive


Definiie Pierderea de snge cu oricare localizare ntre esofagul superior i ligamentul Treitz reprezint hemoragia digestiv superioar (HDS). HDS acut semnificativ este considerat atunci cnd Hb scade cu mini-mum 2 g%. Consumul de AINS este responsabil de o inciden nc crescut a HDS. La 80% din pacieni, hemoragia se autolimiteaz, pe cnd la ceilali 20% sngerarea continu. Hemoragiile digestive superioare pot fi secundare unei afeciuni digestive sau reprezint manifestarea unei boli generale. Manifestri Hematemeza (vrsturi): Sngele eliminat din stomac (n hematemez) este brun nchis, asemntor zaului de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare; Melena (scaun): Sngele eliminat prin intestin este negru ca pcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive (melena apare cnd sngerarea este mai mare de 100 g). Menionm c att n hema-temez, ct i n melen, culoarea sngelui poate fi roie deschis, dac hemoragia este fulgertoare i masiv. Hematochezia (rectoragia): pierderea de snge pe cale rectal. Consecine: - la pierderi de 400-500 ml de snge, nu apar simptome, n caz de pierderi de peste 1500 ml apare ocul hipovolemic. - deces, dac pierderile sunt peste 2000 ml.

55

Protocol de investigare i tratament Se stabilete: - diagnosticul pozitiv, - se apreciaz intensitatea (gravitatea) hemoragiei, - etapa de reanimare, - stabilirea cauzei (sediul HDS), - msuri de tratament: 9 medical, 9 chirurgical. HDS reprezint o situaie de urgen ngrijire n secii de ATI. Evaluare rapid: - date de anamnez, - simptome i rsunet hemodinamic: 9 TA <90 mmHg, 9 Puls tahicardic >120 b/min. Recoltri de urgen: - snge pentru hemoleucogram, grup sanguin i RH, - teste de coagulare, creatinin, glicemie, - ECG. Msuri de urgen - abord venos pentru soluii perfuzabile, pentru transfuzie, - sond nasogastric, lavaj gastric, - se urmrete diureza, - monitorizarea aspiratului gastric. Cauzele HDS Ulcerul gastric i duodenal reprezint cauza principal i cea mai frecvent a hemoragiilor digestive superioare. Alte cauze: - tumori benigne i maligne ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin), - gastrite hemoragice acute (erozive i medicamentoase), - varice esofagiene, - enterite, - hipertensiune portal de diverse cauze (ciroz hepatic, tromboz a venei porte etc.). Cauze generale: - boli ale vaselor, - boli de snge (sindroame hemoragice). Clasificare procentual a cauzelor mai importante ale HDS - ulcer gastroduodenal 55-60%, - varice esofagiene 15%, - angioamele (malformaii a-v) 6%, - tumori gastrice 4%, - gastroduodenita eroziv hemoragic 4%. Simptomele i semnele HDS Simptomele i semnele de anemie pot preceda sau nsoi hematemeza i melena.
56

n hemoragiile mici, bolnavii prezint: - o stare de slbiciune, - ameeli, - paloare, - transpiraii, - tahicardie. n hemoragiile mari, bolnavul prezint: - anxietate, - sete accentuat, - transpiraii reci, - extremiti reci, - puls mic i rapid, - lipotimie, - tensiune arterial sczut pn la colaps.

Diagnostic Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei i melenei se vor exclude hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (snge nghiit i apoi eliminat sub form de vrsturi sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguine-lente; modificri de culoare ale scaunului datorit unor medicamente (pe baz de bismut, fier, crbune) sau alimente (afine). Semnele HDS, ca i primele msuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medical. Regul general: n orice hemoragie digestiv internarea n spital este obligatorie, de obicei ntr-un serviciu chirurgical. Plan de ngrijire Obiective: asigurarea repausului. Msuri de realizare: - repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern (n hemoragiile masive n poziie Trendelenburg, pentru meninerea unei circulaii cerebrale adecvate); - se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic). - asistenta va liniti bolnavul i aparintorii, recomandndu-le calm i convingndu-i n acelai timp de necesitatea repausu-lui;
Aceast msur terapeutic trebuie aplicat att la domiciliul bolnavului i n timpul transportului ctre spital, ct i la spital. Repausul la pat dureaz cel puin 3 zile dup oprirea hemoragiei.

asistenta va colecta ntr-un vas sngele eliminat de bolnav i-l va prezenta medicului (n cazul bolnavilor internai); - asistenta va efectua curirea gurii bolnavului, cu capul aezat ntr-o parte, fr a deplasa bolnavul; - supravegherea funciilor vitale i aprecierea clinic a gravi-tii. Msuri de realizare Asistenta va urmri i nota pulsul, TA, diureza (n hemoragiile masive urmrirea se va face din or n or). Se va aprecia gravitatea:
57

dup cantitatea de snge pierdut (hemoragie masiv pierderi de 1500-2000 ml snge; gravitate medie pierderi de snge de 500-1500 ml; hemoragie uoar pierderi de 50-250 ml snge); dup modul cum s-a produs hemoragia (rapiditatea pierderii, brutal, repetat, moderat).

Aplicarea msurilor terapeutice n afar de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului, asistenta va aplica msurile indicate de medic. Msuri de realizare: - aplic punga cu ghea n regiunea epigastric; - pregtete snge izogrup, izoRh i instaleaz transfuzia de snge; - administraez (n cazul c se asociaz) medicaie hemostatic (gluconat de Ca, vitaminele K i C, venostat, trombin, adrenostazin); - instaleaz perfuzie cu substituieni: Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex (Dextran 40). n lips de soluie macromo-lecular se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au aciune mai slab pentru refacerea volemiei; - pregtete i administreaz, n cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea strii de agitaie. - uneori se recomand aspiraie gastric pentru evacuarea sngelui, ntruct hemoragia se oprete mai uor dac stomacul este colabat. n plus, evacuarea stomacului, oprind greurile i vrsturile, l pune n repaus i favorizeaz hemostaza. Tratamentul hemoragiei n funcie de cauze n ulcer: Tratament endoscopic: - injectare de alcool absolut, aetoxisclerol, - electrocoagulare, - aplicare benzi elastic. Tratament medicamentos: - Quamatel i.v. sau Pantoprazol i.v. n 100 ml glucoz; - Omeprazol 40 mg, Controloc 20-40 mg/zi. n varicele esofagiene din ciroza hepatic: Tratament medicamentos: - administrare de plasm, soluii osmotice, snge, - perfuzie cu somatostatin (Octreotid), - aplicare sond Blackmore, - scleroterapie.

5. NOIUNI DE BAZ N NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI HEPATO-BILIARE


Interrelaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare fac ca nursingul bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare s se fac adeseori mpreun, avnd elemente comune de tehnic terapeutic, care intereseaz i munca asistentei. Ficatul ocup un rol important n patologie, din cauza poziiei sale centrale n metabolism. Prin funciile complexe pe care le deine va determina o simptomatologie variat.

58

Principalele funcii ale ficatului sunt: - sinteza de proteine, - rol n metabolismul lipidic i glucidic, intervenind n homeostazia glicemiei, - funcie antitoxic-procese de oxidare, - metabolizri de medicamente, - formarea i secreia bilei. Anamneza luat de asistent la pacienii hepato-biliari: - se vor nota n antecedentele personale prezena infeciei cu virusul hepatitei (A, B, C), prezena colicilor biliare sau a episoadelor dispeptice biliare ; - se verific antecedentele heredo -colaterale, rude cu icter hemolitic congenital, litiaza biliar; - se insist asupra condiiilor de munc i a obiceiurilor alimenta -re: consum de alcool, efort fizic, contacte cu pacieni cu hepatit viral acut, consum exagerat i intoleran fa de unele alimente n afeciunile biliare (exces de grsimi, prjeli, ciocolat, cafea). Tabloul clinic n afeciunile hepatice simptome funcionale, semne clinice: - hepatalgie de efort; - manifestri dispeptice: balonri postprandiale, flatulen ; - icterul: n hepatitele acute, cronice i ciroz, cancer hepatic ; - astenia, inapetena n bolile cronice hepatice; - manifestri neuro-psihice: n ciroze decompensate apar somno-lena, apatie, confuzie mental, com; - ascita apare n ciroza hepatic decompensat; - sindromul hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echimoze n boli hepatice cronice; - splenomegalia; - hemoragia digestiv: n ciroza hepatic decompensat . n afeciunile veziculei biliare i a cilor biliare pacienii pot prezenta: - colici biliare, - icter, - xantelasme, - greuri, gust amar, vrsturi bilioase, - jen n hipocondrul drept. Teste biologice pentru explorarea pacienilor hepato-biliari: asistenta recolteaz snge pentru determinarea: - transaminazelor: ALAT, ASAT, - bilirubin: total, direct i indirect, - VSH, - electroforez, - timp Quick, - hemoleucogram, - colesterol total, - fosfataza alcalin, - gammaGT, - markeri virali ai hepatitei: AgHBs; AcVHC, - markeri tumorali pentru cancerul hepatic: alpha-fetoproteina, ACE.
59

n urin se vor nota prezena pigmenilor biliari i a urobilinogenului. La pacienii cu colic biliar, se vor determina n mod special amilazemia i amilazuria pentru a surprinde eventuala complicaie a litiazei biliare: pancreatita acut biliar.

5.1. Explorri paraclinice invazive i neinvazive la pacienii cu afeciuni hepatice


Explorri morfologice neinvazive: ultrasonografia, CT abdominal cu substan de contrast, rezonan magnetic nuclear. Explorri morfologice invazive: - laparoscopia; - puncia biopsie hepatic (efectuat sub ghidaj ecografic sau recoltat intraoperator). Puncia biopsie hepatic (PBH) Se practic la pacienii spitalizai, cu monitorizare atent n primele 4-6 ore. Condiii de selectare a pacienilor: 9 numrul de trombocite s fie >50000/mm3; 9 indicele de protrombin >60%; 9 timpii de sngerare i coagulare n limite normale. Ecografia abdominal este util pentru aprecierea poziiei i a dimensiunilor ficatului, localizarea veziculei biliare, excluderea unor formaiuni chistice, hemangioamelor, iar la pacienii icterici, i a cilor biliare intrahepatice dilatate. Premedicaia nu este n general necesar. La pacienii anxioi se asigur un somn linitit i se poate administra o fiol de midazolam. PBH se practic a-jeun. Alimentaia este permis dup dou ore de la executarea punciei, iar n ziua respectiv este indicat repausul la pat.

5.2. Explorarea morfo-funcional a colecistului i a cilor biliare


     Tubajul duodenal; Ecografia abdominal (evideniaz colecistul, coledocul i cile biliare intrahepatice dilatate); Colangio-colecistografia intravenoas; Colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP); RMN a cilor biliare.

5.3. Planul de ngrijiri generale acordate pacienilor hepato-biliari


Asistenta nu trebuie s uite c simptomatologia hepato-biliar poate ascunde adesea o boal infecioas, care prezint pericol de contagiozitate; de aceea, n munca de ngrijire a bolnavului, va respecta riguros normele de prevenire a rspndirii infeciilor. Obiective Asigurarea repausului fizic i psihic - n perioada acut a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convini de asistent s respecte repausul absolut fizic i psihic, deoarece acestea pot provoca recidive sau agravri
60

nerecuperabile (nu se vor ridica din pat fr hotrrea medicului, vor respecta durata zilnic de prsire a patului, vor evita lectura sau studii mai dificile); poziia cea mai bun care asigur o bun irigare a ficatului este decubitul dorsal; n cirozele ascitogene, bolnavul trebuie lsat s-i aleag singur poziia cea mai comod (dictat de volumul ascitei); n colica biliar (hepatic), bolnavii iau poziii bizare coco de puc i relaxeaz astfel presa abdominal.

Asigurarea alimentaiei - fracionat n doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent; - n perioada acut a hepatitelor, regimul de cruare a ficatului este fr grsimi i alimente meteorizante; se d regim bogat n hidrai de carbon i vitamine; proteinele se vor da progresiv (brnz de vaci, carne fiart, grtar); se admit grsimile vegetale i untul; se interzic buturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile; - n ciroze, acelai regim, hiposodat cnd exist ascit; - n afeciunile biliare se vor evita alimentele meteorizante, grsimile animale, oule, etc. Se admit finoase, budinci, carne alb. Supravegherea pacientului - se urmresc: temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, edemele, modificrile de comporta-ment, aportul de lichide, greutatea corporal; - se msoar circumferina abdomenului la cei cu ascit. Asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor - bolnavii cu ciroz hepatic sunt foarte sensibili la infecii; nu vor fi aezai n saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii cutanate, infecii pulmonare; - pielea edemaiat este mai sensibil, necesit mult atenie la igiena corporal; - unghiile bolnavilor trebuie tiate scurt pentru a evita lezarea i infectarea tegumentelor cu ocazia gratajelor n caz de prurit; - toaleta cavitii bucale se va efectua cu mare atenie fiindc timpul de sngerare este crescut i sunt predispui la hemoragii ale mucoaselor; - deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecioas, asistenta va ine cont de normele de prevenire a infeciilor intraspitaliceti, respectnd cu strictee msurile de asepsie i antisepsie n efectuarea tuturor manoperelor. a) Msuri de prevenire a hepatitei virale - n infecia cu virusul hepatitei A (cu transmitere fecal-oral): Splarea minilor i alimentelor, vaccin, igien individual. - n hepatita B (transmitere parenteral): Sterilizarea instrumentelor; Controlarea sngelui donatorilor; Ace i seringi de unic folosin; Sterilizarea acelor pentru acupunctur, ustensile (foarfeci) manichiur; Contact sexual protejat; La cei suspeci teste de laborator: 9 AgHBs = infecie cronic; 9 AgHBe pozitiv semnific prezena replicrii virale.
61

Prevenirea cronicizrii hepatitei prin tratarea bolii acute; Vaccinare pentru evitarea infeciei cu virus B. - n hepatita C (posttransfuzional): transmiterea e parenteral prin snge, instrumentar nesterilizat, cale sexual, mam-ft sau/i postnatal, la consumatori de droguri. Se face i screeningul donatorilor anticorpi antiVHC; Ace i seringi de unic folosin; Boala are un risc crescut de cronicizare, evoluie spre ciroz, risc pentru cancer hepatic. - n hepatita D: infectarea se produce numai n prezena virusului B: se determin antiVHD; prognostic rezervat. - Hepatita cu virus E (transmitere fecal-oral) frecvent n rile subdezvoltate; prognostic bun; prevenire: ca i la hepatita A. Cauze i msuri de prevenire a afeciunilor biliare Factori de risc pentru litiaza biliar: influene genetice, vrsta ( >65 ani), sexul feminin, excesul de estrogeni. Se va trata obezitatea, diabetul zaharat i ciroza hepatic. Profilaxie: msuri dietetice (regim hipolipidic), tratarea hiper-colesterolemiei, a hipomotilitii veziculei biliare. n caz de litiaz biliar simptomatic, se va preveni apariia colecistitei acute efectundu-se colecistectomia. b) Administrarea medicaiei i alte metode terapeutice: n afeciunile hepatice Asistenta pregtete i administreaz medicamentele la indicaia medicului: - n ciroze: diuretice (Furosemid i.v.) fermeni digestivi, tratament cu vitamine din grupa B, perfuzii cu arginin, perfuzii cu albumin uman; - n hepatite autoimune sau etanolice: corticoterapie i imuno-supresoare; - n steatoz hepatic: factori lipotropi (Esentin); - n apariia ascitei din ciroza decompensat asistenta ajut medicul i pregtete materialele pentru paracentez (puncie abdominal); - la pacienii cu hepatit cronic postviral se indic terapie antiviral cu interferon, administrat subcutan; - se evit administrarea barbituricelor (benzodiazepinele) n cirozele decompensate pentru c pot precipita coma hepatic. n colica biliar - antispastice: scobutil (2-3 fiole/zi), No-Spa (2-4 fiole/zi); - analgezice. n colecistita acut, se suspend alimentaia oral i se face: - reechilibrare hidroelectrolitic; - antibioterapie (ampicilin i.v.; cefalosporine i.v.).

62

6. NURSINGUL PACIENILOR CU BOLI PANCREATICE


Introducere Date de anatomie i fiziologie: - Pancreasul: gland abdominal important cu secreie mixt (endocrin i exocrin). Are raporturi importante cu ficatul i cile biliare, stomacul, duodenul, plexul solar. - Secreia endocrin: prin celulele insulelor Langerhans se secret insulina i glucagonul (celulele i ), iar celulele somatostatina i polipeptidul P. - Afectarea celulelor diabet zaharat - Secreia exocrin: formeaz sucul pancreatic, care se vars n duoden prin canalul Wirsung i Santorini (canal accesoriu). - Sucul pancreatic conine cationi i enzime tripsinogen, lipaz i amilaz, cu rol n digestia intestinal. Anamneza luat de asistent:  Vrsta: - mucoviscidoza n copilrie; - cancerul pancreatic la btrni.  Sexul: - pancreatita cronic etanolic mai ales la brbai; - pancreatita biliar mai frecvent la femei.  Antecedente heredo-colaterale: - diabetul zaharat; - mucoviscidoza.  Antecedente personale patologice: Se vor nota: - pancreatita acut n antecedente; - boli hepato-biliare (litiaza biliar); - obezitatea; - etilismul cronic. Simptome funcionale: - durerea de intensitate mare n pancreatita acut; - n pancreatita cronic, durerea apare mai ales postprandial; - tulburri dispeptice: 9 tulburri de apetit hiperorexie n tumorile insulare; polifagie n diabet zaharat; anorexia n pancreatita cronic i cancer; 9 greuri, balonri, sialoree; 9 meteorism. - diareea: scaune abundente, albe-argiloase, moi, pstoase, fetide n steatoree; - astenie, scdere ponderal. Examenul fizic Asistenta poate surprinde poziia bolnavului n anteflexie poziia pancreasului 9 cancer pancreatic; 9 pancreatite. - paloare;
63

caexie; icter; deformarea abdomenului n tumori; pete echimotice marmorate periombilical n pancreatitele acute.

Rolul asistentei n examinrile paraclinice ale bolnavului pancreatic Teste biologice: - asistenta recolteaz snge pentru determinarea amilazemiei, care crete n pancreatitele acute; - valorile glicemiei pot fi crescute n diabetul zaharat (afectarea pancreasului endocrin); - mai rar, se poate doza lipaza seric; - amilazele urinare pot avea valori crescute n pancreatita acut i persist timp de 10 zile; - testele dinamice studiaz funcia hepatic: 9 testul cu secretin: scderea bicarbonailor n sucul pancreatic indic insuficien pancreatic; 9 pentru pancreasul endocrin se practic testul toleranei la glucoz (TTG), util n depistarea diabetului zaharat. Explorarea morfologic a pancreasului: - Examen radiologic: 9 direct: pune n eviden calcificri pancreatice; 9 indirect (cu bariu): se urmrete cadrul duodenal. - Ecografia abdominal: poate evidenia mriri de volum ale organului, structur neomogen, chiste sau dilatarea ductului Wirsung; - Tomografia computerizat i RMN se indic n suspiciunea de cancer pancreatic. ngrijiri speciale: - se refer la asistarea i tratarea n principal a pacienilor cu pancreatit acut, pancreatite cronice i cu neoplasm pancreatic; - n cazul pacienilor cu cancer pancreatic, asistenta va menaja pacientul, acesta poate fi inapetent, icteric, anemic, cu manifestri dispeptice; - se vor administra analgezice, tratament perfuzabil, adjuvant, cu fermeni pancreatici. n cazul afectrii funciei endocrine se va trata hiperglicemia prin administrare la nevoie a insulinei.

7. NOIUNI DE BAZ N NURSINGUL PACIENILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI RENO-URINAR


Aparatul renal noiuni de anatomie - topografia rinichilor implic un acces limitat la examenul fizic; - afeciunile renale: pot fi n unele situaii asimptomatice; - e necesar o explorare amnunit paraclinic. Fiziologie Rinichii: - elaboreaz urina;
64

- elimin deeurile; - regleaz cantitatea de ap i electrolii; - secret eritropoetina. Modificri care apar odat cu vrsta: - funcia renal dup 45 ani; - capacitatea vezicii urinare; - la crete prostata nicturie, reziduu vezical; - la gravide poate aprea preeclampsia se va reduce cantitatea de sare i proteine; - n afeciunile acute se reduce aportul de lichide; - n afeciuni cronice rinichii i pierd capacitatea de con-centrare a urinei. Explorare general Anamneza luat de asistent, se va insista pe prezena unor simptome: - generale, - funcionale, - din partea altor organe. Simptome funcionale: - durerea renal, - tulburrile de diurez, - tulburrile de miciune. Asistenta msoar diureza; pot exista: - poliurie: mai mult de 2000 ml urin pe 24 ore, - oligurie: mai puin de 500 ml urin pe 24 ore, - oligoanuria: volum urinar mai puin de 50 ml pe 24 ore. Tulburari de miciune: - disuria, - tenesme vezicale, - miciuni imperioase, - polakiurie, - incontinen urinar, miciuni imposibile, adic retenia acut de urin.

7.1. ngrijirea pacientului cu incontinen urinar


Cauzele incontinenei urinare (emisie involuntar a urinei) Miciunea involuntar la adult se poate produce: - n urma unei pierderi a contienei; - n urma unor leziuni ale nervilor rahidieni care regleaz activitatea vezicii; - n urma unei iritaii, datorit prezenei componentelor anormale n urin; - datorit unei incapaciti a muchiului vezical de a se destinde; - din cauza unei tensiuni emoionale; - din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern; - datorit unor afeciuni neurologice aprute (AVC, traumatism medular, polinevritele toxice, polinevritele infecioase, tumori medulare); - miciuni imperioase cauzate de infecii (cistite acute, cistite cronice, corpi strini intravezicali etc.).
65

Incontinena de efort se poate produce: - dintr-o slbiciune a funciunii sfincterelor, - creterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femei), - leziuni obstetricale (cistocel, cistorectocel), - leziuni de col vezical, - tulburri ale muchiului vezical. Problemele pacientului Tulburri trofice cutanate + implicaii psihologice: - pierderea stimei de sine, - depresie, - tulburri sexuale, - insecuritate dependen. Implicaii sociale: - perturbarea relaiilor familiale, - reducerea activitii sociale, - izolare, - reacii negative fa de cei din jur, - predispoziie pentru instituionalizare. Obiective Obiectivele viznd pacientul i obiectivele de ngrijire: - dispariia sau diminuarea incontinenei (prin controlul sfincterului vezical); - s nu se produc infecii intercurente (evitarea complicaiilor); - s nu se produc tulburri trofice cutanate; - pacientul s se obinuiasc s urineze n plosc la pat, sau toalet; - s-i ctige respectul de sine, ncrederea i linitea. Reeducare vezical: secretul reeducrii vezicale este: aportul lichidian adecvat (n funcie de bilanul hidric), stabilirea unui orar al miciunilor. Aplicarea interveniilor: - planific cu pacientul un program de reeducare vezical zilnic; - ajut pacientul s aplice programul de reeducare stabilit; - fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis- cnd pacientul trebuie s ncerce s-i goleasc vezica; la nceput intervalul este scurt ntre micionri 1,5-2 ore, pe msur ce capacitatea vezical crete, intervalul se mrete; - procedura este astfel: se ofer urinarul pacientului la x ore, sau se conduce pacientul la toalet, se trezete pacientul de x ori noaptea pentru a-l face s urineze, se sugereaz pacientului s bea o oarecare cantitate de lichid tot la dou ore (100-200 ml), dac nu exist contraindicaii; dup ce a but, pacientul ateapt 10 min. i apoi ncearc s urineze; - intervalele se mresc treptat; - este preferabil s i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid n timpul zilei i s se diminueze dup ora 17; - pacientul trebuie s-i rein urina pe timpul intervalului indicat, dup orarul stabilit; - trebuie sftuit s-i scrie orarul miciunilor.
66

IMPORTANT: trebuie s existe o relaie ntre a bea, a mnca, a face exerciii fizice i a urina, n aa fel nct pacientul, cu timpul, s-i poat stabili propriul su orar de ingestie de lichide.

pacientul trebuie s accepte programul i s aib dorina sincer s-i rectige controlul sfincterului. Acest program poate s dureze mai multe sptmni. Stimularea evacurii: se stimuleaz evacuarea la ore fixe: - turnnd ap cald pe perineu; - lsnd s curg robinetul; - punndu-i minile n ap cald. Igiena: - echipament de protecie i ngrijiri igienice: pampers; - se cur regiunea pubian dup fiecare incontinen; - se schimb lenjeria i mbrcmintea umed ct mai repede; - se aplic o crem protectoare pe piele bine curat; - se asigur un mediu nconjurtor care-i respect intimitatea; - simpatia, tolerana i rbdarea asistentei sunt indispensabile; - asigur pacientul s nu aib reineri i s m solicite ori de cte ori are nevoie. Exerciii de ntrire a musculaturii perineale incontinena de efort Se explic pacientului cum s-i ntreasc muchii perineali: - prin contracia muchilor posteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a mpiedica defecarea; - prin contracia muchilor anteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a opri miciunea. De reinut - Contracia muchilor se face (nainte i dup miciune) timp de 4 secunde apoi relaxarea lor a se repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge pn a repeta de 4 ori pe or dac se consider util). Alte exerciii: - Pentru controlul incontinenei: 9 Recomand pacientului s urineze ori de cte ori urmeaz s fac un efort: nvarea pacientului, cnd ridic, greuti s-i ndoaie genunchii i s-i contracte muchii pelvini nainte de a ridica ceva greu. Sugerez ns persoanei (pe ct este posibil) s evite s duc obiecte grele. Recomand ca n momentul miciunilor s ncerce s-i opreasc jetul urinar i s renceap n mai multe reprize (exerciiu pentru controlul incontinenei). - Exerciii pentru antrenamentul vezicii: 9 Sugerez persoanei s ncerce s -i creasc capacitatea vezicii sale, ateptnd un pic, de fiecare dat, pentru a urina (dup unii 5 minute de ateptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaia de a urina pn n momentul eliminrii urinei). Important - Explic persoanei c adesea, dorina de a urina este rezultatul obinuinei. S ncerce s lupte contra obinuinei.

67

7.2. Glomerulonefritele acute


Definiie: afeciuni caracterizate prin sindrom nefritic acut, aprute la un bolnav cu glomeruli anterior indemni. Etiologie:  infecioas: - bacterii: streptococ, stafilococ, pneumococ, meningococ; - virusuri: citomegalic, varicelo-zosterian, Ebstein-Barr, Coxsackie, hepatitic B; - parazii: Trichinela spiralis, Toxoplasma gondi, Plasmodium malariae.  neinfecioas: - afeciuni sistemice: lupus eritematos sistemic, purpur Henoch-Schnlein, vasculite sistemice; - boli renale: nefropatie cu IgA, glomerulonefrit proliferativ mezangial, glomerulonefrit membrano-proliferativ. 7.2.1. Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic Etiologie:  streptococ betahemolitic grup A, tipurile 12, 4 (cele mai nefritigene), 1, 2, 18, 25, 31, 49, 55, 57, 60;  infecia streptococic poate fi localizat la nivelul: - tractului respirator superior (faringit, amigdalit); - tegumentului (impetigo, leziuni dermatologice suprainfectate). Tablou clinic Simptomatologie Boala are o evoluie stadial: stadiul infeciei streptococice: x infecie faringo-amigdalian (clinic manifest sau slab exprimat, eventual trecnd neobservat) sau cutanat; perioada de laten: x cuprins ntre 1-4 sptmni (n medie 14 zile); x un interval de timp scurt sau apariia intrainfecioas a sindromului nefritic acut pledeaz pentru acutizarea unei glomerulonefrite cronice preexistente sau pentru nefropatia glomerular cu IgA; x stare clinic relativ bun; perioada de stare: x instalare brutal; x fenomene infecioase faringiene absente sau puin manifeste; x sindrom edematos: - edeme faciale, ale membrelor inferioare, rareori i ale membrelor superioare. x sindrom urinar: - oligurie, - anurie rareori, - urin cu aspect tulbure (datorat proteinuriei) sau roiatic (datorat hematuriei).
68

x x x

sindrom de insuficien renal: - la aproximativ 65% din cazuri. sindrom cardiovascular: - hipertensiune arterial moderat, sistolo-diastolic. manifestri nespecifice: - dureri lombare, - disurie, - subfebriliti, - greuri, - vrsturi, - manifestri cerebrale (la vrstnici). exist cazuri cu evoluie sub forma sindromului nefritic acut atipic.

Examen clinic: edeme, hipertensiune arterial: x moderat (valori tensionale n jur de 160/100 mmHg), x absen a visceralizrilor. bradicardie, tahicardie (cnd se instaleaz insuficiena cardiac).

Explorri paraclinice  Examen de urin: densitate urinar normal/crescut, proteinurie: x de tip glomerular, neselectiv, x 1-3 g/24 ore, x n cazul evoluiei favorabile devine selectiv, iar apoi fiziologic, x exist cazuri ce evolueaz cu proteinurie redus (sub 1 g/24 ore). hematurie: x macroscopic, x microscopic, x hematii dismorfe (microscopie cu contrast de faz), x recurena hematuriei macroscopice indic un nou puseu nefritic sau prezena bolii Berger. cilindrurie: x cilindri hematici, x cilindri hialini. leucociturie: x inferioar hematuriei. natriurez: x redus.  Sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut, protein C reactiv crescut.  Hemoleucogram: leucocitoz,
69

 

anemie normocrom, normocitar, Investigaii bacteriologice: identific streptococul betahemolitic, prin exudat faringian/ culturi din leziunile tegumentare; pot fi negative, n cazul n care pacientul a fost tratat n prealabil cu antibiotice. Investigaii imunologice: ASLO >400 u.i. (titrul ASLO normal impune dozarea altor Ac. antistreptococici: antistreptokinaza, antihialuronidaza, anti DNA aza, anti nicotinil adenin nucleotidaza, streptozim test); Ac. mpotriva proteinei M (cu specificitate de tip); complement seric sczut (C3); complexe imune circulante crescute; factori reumatoizi prezeni (prima sptmn de boal); IgG, IgM crescute, IgA normale; crioglobuline prezente; Investigarea funciei renale: cretere moderat a ureei serice (valorile nu depesc de regul 100 mg/dl); creatinin normal sau moderat crescut; clearance cu creatinin uor redus n faza iniial a bolii, revine la normal odat cu remiterea leziunilor proliferative; flux sanguin renal normal; fracie de filtrare redus. Investigaii imagistice: rinichi cu dimensiuni crescute. Puncie biopsie renal: indicaii: x oligo-anurie, alterare funcional renal care nu se normalizeaz n 4 sptmni ; x hipocomplementemie peste 8 sptmni ; x hipertensiune arterial persistent peste 4 sptmni; x persisten sau apariie a unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni ; x glomerulonefrit acut cu complement seric normal la debut ; x hematurie macroscopic peste 3 sptmni . proliferare endocapilar difuz (forma histologic obinuit).

Diagnostic pozitiv: - absen a unei nefropatii glomerulare n antecedente; - infecie faringian sau alt infecie streptococic n antecedentele recente; - debut acut, printr-un sindrom nefritic acut; - evideniere a stigmatelor infeciei streptococice (exudat faringian sau alte culturi, ASLO crescut sau ali anticorpi); - modificri imunologice (CIC crescute, C3 sczut); - sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen crescute); - filtrare glomerular redus, flux sanguin renal normal, fracie de filtrare sczut; - absen a unei boli sistemice cu afectare renal; - examen histopatologic (glomerulonefrit proliferativ endotelio-mezangial).

70

Diagnostic diferenial: - glomerulonefrite cronice acutizate; - glomerulonefrit rapid-progresiv; - glomerulonefrit acut infecioas, nestreptococic; - glomerulonefrit acut infecioas, viral; - boli sistemice sau renale ce evolueaz cu sindrom nefritic acut; - pielonefrit acut; - necroz tubular acut; - alte afeciuni ce evolueaz cu hematurie, respectiv proteinurie. Evoluie, prognostic: - favorabile la copil (vindecare la 90% dintre cazuri); - mai puin favorabile la adult (vindecare la 50-70% dintre cazuri); - elemente de prognostic nefavorabil: crescenele cu distribuie extensiv, insuficiena renal rapid progresiv, vrsta naintat, persistena hematuriei, proteinuriei i hipertensiunii arteriale. - criterii de vindecare: clinic: dispariia sindroamelor clinice specifice glomerulo-nefritelor difuze acute; biologic: absena proteinuriei i hematuriei; funcional: normalizarea ratei filtrrii glomerulare; morfologic: dispariia leziunilor histopatologice. Complicaii: - insuficien cardiac cu edem pulmonar acut, - criz hipertensiv, - accidente vasculare cerebrale, - insuficien renal acut. Tratament:  profilactic: al infeciilor streptococice, susceptibile de a produce glomerulonefrite acute.  igieno-dietetic: repaus la pat; diet normocaloric, hipoproteic (ct persist deficitul funcional renal), hiposodat (3 g NaCl/24 ore); restricie lichidian, conform bilanului hidric.  medicamentos: antiinfecios (10-14 zile): x penicilin, x eritromicin. diuretic: x diuretice de ans, x evitarea diurezei exagerate (inducerea azotemiei prerenale), hipotensor: x diuretice, x blocante ale canalelor de calciu,
71

antiadrenergice centrale, vasodilatatoare directe. al urgenelor: x criz hipertensiv: - diazoxid, - nitroprusiat de sodiu, - hidralazin, - diuretice de ans. x edem pulmonar acut: - morfin, - diuretice de ans, - vasodilatatoare, - oxigen pe masc, - tonicardiace (eventual). x insuficien renal acut: - furosemid, - hemodializ. patogenetic: x nu este indicat, x n prezena crescenelor la peste 30% dintre glomeruli, se administreaz corticoizi n cur scurt (puls terapie cu metilprednisolon, 3-5 zile). alte recomandri: x asanarea chirurgical a focarelor de infecie nu se va face n faza acut a bolii (doar urgenele!), efectuarea sa impunnd protecie antibiotic; x evitarea vaccinrilor timp de doi ani dup vindecarea bolii.
x x

7.3. Infec iile tractului urinar


Definiie: afeciuni definite prin colonizarea i multiplicarea bacteriilor la nivelul tractului urinar, urmat de eliminarea acestora n urin (bacteriurie), independent de prezena sau absena manifestrilor clinice. Bacteriuria semnificativ:  dup Kass: - >105 UFC/mm3;  dup Johnson: - t102 UFC coliformi/ml sau t105 UFC non-coliformi/ml la femei cu simptomatologie prezent; - t103 UFC bacterii/ml la brbai simptomatici; - t105 UFC bacterii/ml la pacieni asimptomatici (rezultatul s fie obinut n cazul a cel puin dou uroculturi successive); - prezena oricrui germen n eantionul de urin obinut prin puncie suprapubian; - t102 UFC bacterii/ml la pacieni cateterizai.
(UFC = uniti formatoare de colonii)

Etiologie:  Enterobacterii: - E. coli,


72

     

- Klebsiella, - Proteus, - Enterobacter, - Pseudomonas, - Serratia. Stafilococi: - epidermidis, - saprophyticus. Enterococ, Germeni anaerobi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. Virusuri: - Adenovirusuri 21, 11, Fungi: - Candida albicans, - Criptococcus neoformans, - Aspergilus fumigatus, - Histoplasma capsulatum. Bacil Koch.

Clasificarea infeciilor tractului urinar:  n funcie de localizare: - infecii ale tractului urinar joase: - cistit, - uretrit, - sindrom uretral, - prostatit. - infecii ale tractului urinar nalte: - pielonefrit (toate formele).  n funcie de simptomatologie: - asimptomatice: - bacteriurie asimptomatic. - simptomatice: - restul infeciilor tractului urinar.  n funcie de caracterul complicat/necomplicat: - infecii ale tractului urinar necomplicate: - absena anomaliilor anatomice sau funcionale ale tractului urinar; - funcie renal normal; - absena manevrelor instrumentare asupra tractului urinar; - absena interveniilor urologice recente. - infecii ale tractului urinar complicate: - prezena anomaliilor anatomice sau funcionale ale tractului urinar; - prezena obstruciilor tractului urinar; - prezena unor afeciuni/condiii care scad capacitatea de aprare a gazdei: diabet zaharat, boal renal cronic, imunosupresie, transplant renal, sarcin.  recurenele infeciilor tractului urinar:
73

recdere: infecie a tractului urinar recurent, produs de acelai microorganism, care apare la un interval scurt de la terminarea tratamentului; - reinfecie: infecie a tractului urinar recurent, produs de un alt microorganism dect cel care a determinat puseul anterior. Tablou clinic:  Simptomatologie (difer n funcie de localizarea infeciei): absent (bacteriurie asimptomatic), polakiurie, disurie, miciune dureroas, oligurie (forme severe de pielonefrit), febr, frisoane, durere lombar, aspect modificat al urinei, simptomatologie digestiv.  Examen clinic (difer n funcie de localizarea infeciei): normal, febr, durere la palparea lombelor, punctelor ureterale, durere la percuia zonei lombare (manevra Giordano pozitiv), tahicardie (forme severe de pielonefrit), hipotensiune arterial (forme severe de pielonefrit). Explorri paraclinice:  examen de urin: densitate i osmolalitate urinare reduse (pielonefrite), proteinurie de tip tubular (pielonefrite), leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari (pielonefrite), hematurie microscopic (inferioar leucocituriei), hematurie macroscopic (necroz papilar), histurie (necroz papilar), bacteriurie.  urocultur: identificarea germenului i testarea sensibilitii sale la anti-biotice.  retenie azotat: absent (infecie urinar joas), tranzitorie (pielonefrit acut sever), progresiv (pielonefrit cronic cu deficit funcional renal).  hemoleucogram: anemie intrainfecioas, leucocitoz (pielonefrit).  sindrom inflamator: prezent n pielonefrite.  radiografie abdominal pe gol: nefrocalcinoz,
74

litiaz urinar radioopac. urografie intravenoas: anomalii anatomice sau funcionale ale tractului urinar.  ecografie renal: anomalii anatomice ale tractului urinar, existena reziduului vezical postmicional.  cistografie micional: evaluarea golirii vezicii urinare.  tomografie computerizat: anomalii anatomice ale tractului urinar.  explorare urologic: cistoscopie, studiu urodinamic. Diagnostic pozitiv: stabilit pe baza datelor clinice i a explorrilor paraclinice. Diagnostic diferenial: - infeciile urinare joase vor fi difereniate de cele nalte, - alte procese infecioase, inflamatorii de vecintate 

Evoluie, prognostic: - dependente de localizare, caracter complicat/necomplicat, terapie aplicat. Complicaii: - cronicizare, - deficit funcional renal, - bacteriemie, - septicemie, - supuraii renale, perirenale. Tratament:  igieno-dietetic: repaus la pat, cur de diurez, evitarea iritantelor tractului urinar, igien personal.  medicamentos: antibiotice/chimioterapice: - corespunztor antibiogramei; - n cazurile medii, severe de infecii ale tractului urinar, terapia antimicrobian se ncepe imediat dup recoltarea uroculturii, fr a atepta rezultatele antibiogramei; - durata tratamentului depinde de: localizare, caracter complicat /necomplicat, astfel: - doz unic: infecii ale tractului urinar joase, acute, necomplicate; - durat scurt (3-5 zile): infecii joase acute, necomplicate; - durat medie (10-14 zile): infecii ale tractului urinar nalte, acute, necomplicate;

75

prelungit (peste 6 sptmni, uneori de ordinul anilor): infecii ale tractului urinar nalte acute sau cronice, complicate, precum i tratamentul supresiv, respectiv profilactic. - cele mai utilizate: aminopeniciline, cefalosporine, aminoglicozide, fluorochinolone, trimetoprim-sulfameto-xazol, nitrofurantoin; - dozele vor fi adaptate funciei renale. antispastice, antalgice, antipiretice. al factorilor favorizani: intervenii ginecologice, intervenii urologice, combaterea constipaiei, echilibrare metabolic.

7.4. ngrijirea pacientului cu insuficien renal acut (IRA)


IRA const n suprimarea brusc a funciei renale care determin acumula-rea de produi metabolici n snge. Suprimarea funciei renale survine ca urmare a: - reducerii filtratului glomerular, - reducerii permeabilitii glomerulare, - obstruciei lumenului tubular, - creterii reabsorbiei tubulare i are consecin final oligo-anuria, alterarea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic. Culegerea datelor  circumstane de apariie: reducerea aportului sanguin la rinichi (deshidratri, hemoragii, arsuri); diminuarea filtratului glomerular i a capacitii funcionale (glomerulonefrita acut, leziuni ale vaselor rinichilor); necroz tubular (intoxicaii, oc toxico-septic, nefropatii interstiiale); obstrucia cilor excretoare (litiaz ureteral, tumori).  manifestri de dependen (semne i simptome): tulburri cardiovasculare: - tahicardie, aritmii, edeme, creterea TA (prin suprancrcarea hidric pentru forarea diurezei). tulburri respiratorii: - polipnee (prin acidoz). tulburri gastro-intestinale: - vrsturi, grea, anorexie. tulburri neuropsihice: - astenie, somnolen, stri de confuzie, com. tulburri hematologice: - mici hemoragii cutanate i la nivelul mucoaselor. tulburri renale: - oligo-anurie.
76

tulburri electrolitice: - ureea sanguin, acid uric cresc proporional cu agravarea funciei renale; - creatinina sanguin creterea este paralel cu cea a ureei artnd scderea capacitii de filtrare a nefronilor; - hiperkaliemia cu efecte asupra miocardului; - hiponatriemia este n funcie de gradul de deshidratare a pacientului i are efecte neurologice: convulsii, stri de confuzie; - hipocalcemie; - hiperfosfatemie din cauza diminurii filtratului glomerular. tulburri acido-bazice: - acidoza metabolic. dezechilibre hidrice: - hiperhidratare intracelular determinat de vrsturi, tulburri de contien; - hiperhidratare extracelular, cu risc de cretere a TA, apariia edemului cerebral.

Atenie! gruparea simptomelor se va face n funcie de stadiul IRA; faza de debut n care predomin simptomele cauzelor declanatoare; faza de oligo-anurie n care predomin semnele de cretere a volumului extracelular, de retenie azotat, semnele uremiei acute; faza poliuric creterea diurezei, eliminarea ureei urinare crete, pot aprea tulburri hidroelectrolitice.

Problemele pacientului  alterarea volumului lichidian: - n exces (actual) din cauza creterii volumului extracelular sau a ingerrii excesive de lichid; - n deficit (potenial) legat de creterea diurezei, vrsturi.  alterarea senzorial i cognitiv: - legat de tulburrile hidro-electrolitice (hiponatriemia determin stare de confuzie, convulsii; hiperhidratarea intracelular determin tulburri de contien).  potenial de complicaii: - imobilizarea la pat poate duce la apariia escarelor, tromboflebitelor; - hiperhidratarea extracelular prin forarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut; - acidoza determin tulburri respiratorii.  alterarea nutriiei - deficit: - este legat de: prezena vrsturilor sau a creterii diurezei; - denutriia rapid prin hipercatabolism.  alterarea perfuziei tisulare: - legat de scderea volemiei.  alterarea integritii pielii i mucoaselor: - tulburrile hemostazei duc la apariia unor hemoragii la nivelul tegumentelor i mucoaselor.  deficit de autongrijire: - legat de starea de slbiciune, oboseal.
77

Obiective. Vizeaz: - evaluarea funciei renale actuale, - nlturarea cauzelor declanatoare, - corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, - supravegherea funciilor vitale i vegetative, - prevenirea complicaiilor, - asigurarea nutriiei adecvate, - suport emoional al pacientului i familiei, - educaia pacientului. Intervenii - aplicarea msurilor de urgen; - asigurarea repausului la pat; - recoltarea sngelui pentru examinri de laborator (pH, uree, rezerv alcalin, ionogram, creatinin); - recoltarea urinei pentru examinri fizico-chimice; - urmrirea respiraiei (respiraie Kussmaul n acidoz); - msurarea TA, puls, temperatur, respiraie (febra i polipneea pot crete pierderile de ap); - efectuarea ECG pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie; - observarea semnelor de hipokaliemie; - msurarea greutii corporale; - efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri); - observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl- i ap) i combaterea lor; - observarea apariiei diareei (se pierd ioni de K+); - observarea turgorului pielii; - observarea semnelor i simptomelor de infecie; - asigurarea unui mediu securitar; - efectuarea ngrijirilor igienice i servirea la pat cu plosc, urinar; - prevenirea complicaiilor, aprecierea nivelului de contien; - orientarea pacientului n timp i spaiu; - combaterea convulsiilor; - suportul psihic al pacientului; - corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice; - restabilirea diurezei; - ngrijiri care privesc manifestri adugate; - mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea regimului dietetic; - diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenal, hemodializa i dializ peritoneal; - educarea pacientului: - explicarea cauzelor care au declanat IRA; - explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide, sare; - necesitatea ngrijirilor igienice riguroase; - modul de prevenire a complicaiilor; - modul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii adverse); - necesitatea controalelor medicale ulterioare. - educarea familiei referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.
78

8. PLAN DE NURSING PENTRU PACIENII CU BOLI ENDOCRINE


Se aleg saloane mici, linitit e, pentru repausul psihic. Nu se plaseaz bolnavii cu afeciuni endocrine n saloane cu pacieni cu angin, viroze respiratorii, pneumopatii acute, sau cu septicemii, pentru c au capacitate de adaptare sczut. Temperatura n saloane trebuie s fie n funcie de natura tulburrilor hormonale i starea subiectiv a pacienilor. De exemplu, cei cu hipertiroidism nu suport cldura, au nevoie de saloane rcoroase. Cei cu boala Addison sau caexie necesit saloane bine nclzite, ferite de curent. Cazurile de urgen sau cele comatoase se pun n rezerve pentru c pot aprea tulburri hemoragice; se va asigura repaus strict, ngrijire la pat. Alimentaia pacienilor va fi echilibrat dup caz, cantitativ i energetic. n hipertiroidism: diet bogat n calorii i uor digerabil. n hipotiroidism: regim hipocaloric. n caexia hipofizar dieta va fi hipercaloric. n diabetul insipid: alimentaie hipersodat, bogat n calorii i vitamina C. Supravegherea pacienilor se va face n mod special la cei cu com diabetic, com hipoglicemic, tireotoxicoz. Administrarea medicaiei necesit supraveghere deosebit deoarece medicaia endocrin are multe efecte secundare, unele apar imediat (cefalee, grea, vrsturi), altele pot aprea dup sptmni (HTA, edeme, tumefacia snilor, manifestri psihice, ulcer gastroduodenal). Administrarea prelungit a medicaiei mai poate produce tulburri sexuale, osteoporoz (glucocorticoizii). Consecinele psihice ale bolilor endocrine necesit uneori psihoterapie susinut pentru eliberarea de complexe de inferioritate. Educaia sanitar a bolnavilor urmrete dezvoltarea ncrederii pacienilor n vindecarea bolii.

8.1. Teste biologice i explor ri para clinice


Explorarea func ional a hipofizei 9 pentru hipofiza anterioar: examen radiologic-radiografia de craniu pentru aua turc; 9 tomografia computerizat n suspiciunea de afeciuni tumorale; 9 radiografia de oase lungi informaii despre STH; 9 examen oftalmologic: pune n eviden modificri ale analizatorului optic n tumorile hipofizare. Dozarea stimulinelor hipofizare din snge i urin: 9 n snge se recolteaz dimineaa pe nemncate; 9 urina se strnge pe 24 ore i se trimit 200 ml. Testul de cortizon se face n hiperfuncia lobului anterior hipofizar. Pentru hipofiza posterioar pentru hormonul antidiuretic se urmrete bilanul hidric zilnic: - proba de ap i sete,
79

proba de ncrcare cu clorur de Na n urin prin administrarea zilnic a 5 mg NaCl cu determinarea concentraiei acesteia n urin; la cei cu insuficien hipofizar concentraia srii rmne nemodificat.

Explorarea glandelor suprarenale Corticosuprarenala (CSR) - n insuficien CSR apare o scdere a Na i Cl din snge i o cretere n urin; K+ crete n snge i scade n urin; - testarea metabolismului glucidic: proba hiperglicemiei provocate; - dozarea hormonilor CSR i a metaboliilor lor n snge i urin. Medulosuprarenala: - teste adrenolitice: diverse substane adrenolitice produc la pacienii cu feocromocitom scderea imediat a TA care se menine 20-30 min; - alte explorri: CT, RMN pentru depistarea unor formaiuni tumorale sau metastaze la acest nivel.
Glanda tiroid

Tulburri de metabolism - creterea colesterolului n hipofuncie; - determinarea tulburrilor metabolismului iodului; - teste radioimunologice FT3 FT4; - iodocaptarea tiroidian: pentru depistarea guei nodulare, a chistelor tiroidiene. Explorarea tiroidian cu iod radioactiv este contraindicat la gravide, anemii severe, insuficien cardiac i renal sever. Ecografia tiroidian, puncia biopsie tiroidian, n caz de nodul tiroidian suspect malign. Explorarea func iei paratiroidelor - examenul radiologic al oaselor evideniaz creterea sau scderea transparenei oaselor; - examenul radiologic al rinichiului evideniaz calculi radioopaci; - n snge se determin calcemia, fosfatemia, fosfaturia i calciuria; - explorri electrice: EMG, ECG, cronaximetria pentru determinarea excitabilitii neuromusculare. Glandele sexuale Explorarea testiculului: spermograma pentru stabilirea infertilitii i a insuficienei testiculare: - biopsia testicular n tumori testiculare; - explorare radiologic cu substan de contrast a veziculelor seminale; - pentru prostat: uretrografia retrograd; puncia bioptic a prostatei. Explorarea funciilor ovarelor: - examen citovaginal: relev elemente descuamate care permit evidenierea impregnrii hormonale; - biopsia de endometru: aspectul morfologic al mucoasei uterine n cursul ciclului menstrual n cazul unui dezechilibru foliculino-progesteronic; - determinarea 17- cetosteroizilor n urin; - determinarea gonadotrofinei corionice din snge sau urin n caz de sarcin; - ecografia endovaginal.
80

8.2. Semne i simptome n bolile endocrine


Bolile endocrine determin manifestri caracteristice care pot fi observa -te de asistentul medical, ceea ce l ajut n elaborarea unei strategii de ngrijire. Prin contactul direct cu persoanele ngrijite are posibilitatea s depisteze precoce semnele unor boli i s ndrume persoana sau familia, n cazul copiilor, s se adreseze medicului. Culegerea datelor Interviul: furnizeaz informaii despre simptome generale, modul i circumstanele apariiei, asocierea cu alte simptome; aceste manifestri nu sunt specifice bolilor endocrine, dar pot avea valoare deosebit: - cefaleea: frecvent n compresiunile tumorilor hipofizei cu localizri diferite; apare n crize de scurt durat, apoi devine permanent, insuportabil, cu tulburri vizuale, vrsturi explozive n jet, bradicardie; - oboseal: fizic i intelectual mai accentuat dimineaa: n boala Addison, insuficien hipofizar, n tireotoxicoz; - tulburrile somnului: insomnii, somn nelinitit, populat de comaruri n hipertiroidie i n sindromul adipozo-genital; hipersomnia n tumorile hipotalamo-hipofizare; n hipotiroidism bolnavul pare adormit tot timpul; - transpiraia: n sindromul adipozo-genital, feocromocitom, n tireotoxicoz la nivelul palmelor i n regiunea capului, la diabetici anunnd o hipoglicemie sau com; - sughiul: gu tiroidian; - setea: diabet zaharat insipid, hiperparatiroidism; - tulburri gastrointestinale: inapeten n insuficiena hipofizar global, hiperparatiroidism, boala Addison; diaree n hipertiroidism, boala Addison; constipaie n hipotiroidie, vrsturi n tumorile hipofizare; - tulburri cardiorespiratorii: palpitaii, ameeli la schimbarea din decubit n ortostatism n insuficien corticosuprarenal; dispnee n insuficien tiroidian; - tulburri ale aparatului genital: instalarea precoce sau tardiv a pubertii la femei; - amenoree, tulburri de ritm (bradimenoree) n boli tiroidiene i suprarenaliene; - alte manifestri: modificri ale vocii dup operaii pe tiroid; ngroarea vocii n disfuncii gonadice; tulburri de vedere. Examenul fizic:  Poziia: disconfort, fatigabilitate, apatie, neatenie;  Micri i contracii involuntare: tremurturi fine (la extremiti), asinergia micrilor oculo-palpebrale n hipertiroidism; contracii tonice ale musculaturii somatice periferice n hipoparatiroidism; convulsii pariale n tumori;  Aspectul feei: facies hipertiroidian, facies hipotiroidian sau mixedematos, facies cushingoid (aspect de lun plin), facies acromegalic (piele ngroat cu cute frontale, limb mrit, spaii interdentare lrgite), facies addisonian (modificri de culoare ale pielii asemntor cafelei cu lapte), facies hipopituitar (aspect infantil general cu piele mbtrnit), facies din insuficiena hipofizar global (trsturi terse cu piele colorat n jurul ochilor, buhit i ridat);
81

    

Statura: gigantismul (creterea de peste 2 m), nanismul (nlime mic 1,20-1,50 m) hipofizar sau tiroidian; Starea de nutriie: poate fi evaluat dup anumii parametrii: dezvoltarea musculaturii, a esutului adipos, a greutii corporale, sex, vrst, nlime; Obezitatea poate fi de mai multe tipuri: de tip Cushing, n sindromul adipozo-genital, n hipotiroidie, obezitate hipotalamic, obezitate din insuficiena gonadic; Slbirea-scderea cu 10-15 kg n cteva luni n hipertiroidie, boala Addison, diabet zaharat, caexie n insuficien hipofizar global; Aspectul tegumentelor: hiperpigmentare generalizat n boala Addison; piele aspr ngroat, rece, ceroas n hipotiroidie; piele cald, umed, subire n hipertiroidie; vergeturi roii-violacei n boala Cushing; Prul i unghiile: - Prul: hipertricoz n ovarul polichistic; hirsutism (musta, barb, inserie masculin a pilozitii genitale la femei) n boli suprarenale, ovarul polichistic, tumori hipofizare; alopecie n hipotiroidie; pr mtsos n hipertiroidie; cderea prului axilar i pubian n insuficiena hipofizar; - Unghiile: concave, subiri, friabile n boala Addison; friabile, ngroate n tireotoxicoz; lungi i nguste n eunucoidism, hipopituitarism; aspect ptrat n acromegalie; - Edemul: n hipotiroidism infiltraie edematoas, nu las godeu; - Ochii: exoftalmie - boala Basedow; scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat; - Oase i muchi: deformri, osteoporoz, scderea forei musculare, hipertrofie muscular la femei n ovarul poli-chistic virilizant; - Aparatul genital i sni: secreie lactat anormal n pro-lactinom; ginecomastie; - Semne vitale: - Temperatura crete la hipertiroidieni i scade la hipotiroidieni - Pulsul tahicardie n hipertiroidism, bradicardie n hipotiroidism - TA creteri foarte mari (200-300 mmHg) n feocro-mocitom; cretere maxim i scdere minim n hiper-tiroidism; scade maxima i crete minima n hipo-tiroidism; hipotensiune n bola Addison - Respiraia: dispnee n feocromocitom; respiraie dificil la efort n boala Addison i hipertiroidism; laringospasm n hipoparatiroidism.

9. NOIUNI DE BAZ N NGRIJIREA PACIENILOR CU BOLI REUMATOLOGICE 9.1. Spondilita anchilozan t


Definiie: afeciune cronic inflamatorie a scheletului axial, dar i a articulaiilor periferice, avnd o evoluie progresiv spre anchiloz. Etiologie: - factori genetici: HLA-B27 - factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella.

82

Tablou clinic: - boal a brbatului tnr. Afectarea articular Simptomatologie: - debut: de tip central (dureri lombosacrate), de tip periferic (afectarea articulaiilor periferice), de tip mixt. - durere lombosacrat: debut insidios, persisten peste 3 luni, aprut n repaus, n a doua parte a nopii, trezind bolnavul din somn, iradiat n fes, pe traiectul nervului sciatic, pn n spaiul popliteu, alternant (sciatica n bascul), ameliorat prin exerciii fizice, agravat dup repaus prelungit, nsoit de redoare matinal (peste o or). - durere toracic, mai intens nocturn, accentuat de tuse i inspiraia profund, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali, - limitarea amplitudinii micrilor respiratorii, - durere, redoare cervical, - dureri la nivelul articulaiilor mari ale membrelor inferioare (de tip inflamator, localizare asimetric), - dureri la nivelul jonciunii costosternale, crestei iliace, proceselor spinoase, marelui trohanter, tuberculilor tibiali, clciului (semn de entezit!): talalgii (consecina tendinitei achiliene sau fasciitei plantare). - manifestri generale: subfebriliti, anorexie, scdere ponderal, transpiraii nocturne. Examen clinic - sensibilitatea articulaiilor sacroiliace: ndeprtarea/apropierea crestelor iliace; exercitarea unei presiuni asupra lor; hiperextensia oldului. - sensibilitate la percuia apofizelor spinoase; - contractura muchilor paravertebrali; - limitarea anteflexiei coloanei lombare: distana degete-sol; manevra Schber. - limitarea flexiei laterale a coloanei lombare; - tergerea lordozei lombare; - cifoz toracal (n jumtatea superioar a coloanei toracale); - diminuarea expansiunii cutiei toracice, cu respiraie de tip abdominal;
83

limitarea mobilitii coloanei cervicale (flexie anterioar): distana occiput-perete; distana brbie-stern; flexie lateral; rotaia capului. fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.

Afectarea extraarticular - afectare ocular: uveit acut anterioar unilateral. - afectare cardiovascular: insuficien aortic, tulburri de conducere atrio-ventriculare. - afectare renal: nefropatie glomerular cu depozite mezangiale de IgA, amiloidoz renal. - afectare pulmonar: fibroz pulmonar (n special n lobii superiori), chiste pulmonare. - afectare neurologic: sindrom de coad de cal. Explorri paraclinice - hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar. - sindrom inflamator: creterea VSH, creterea fibrinogenului, creterea proteinei C reactive, creterea 2 globulinelor. - anomalii imunologice: creterea IgA, HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi). - examen radiologic: articulaii sacroiliace (sacroileita): grad 0: aspect normal; grad I: aspect nceoat al articulaiei; grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei); grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine de timbru potal); grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular. coloan vertebral: aspect ptrat al vertebrelor (profil), sindesmofite,
84

rectitudinea coloanei lombare, tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a liga-mentelor interspinoase). eroziuni la nivelul simfizei pubiene; spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischio-pubiene, marelui trohanter (entezit); articulaii periferice: ngustarea spaiului articular, scleroz subcondral, osteofite marginale, anchiloz osoas (tardiv).

Diagnostic pozitiv: - criterii clinice: durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus; limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal; limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate. - criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-IV, sacrileit unilateral, gradul III-IV. Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic. Diagnostic diferenial: - hernia de disc, - spondiloza hiperostozant, - boala Scheuerman, - boala Paget, - sacroileita septic, - neoplazii, - poliartrita seronegativ. Evoluie, prognostic: - prelungit, ondulant, cu exacerbri i remisiuni; - rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de timp; - prognostic dependent de: vrsta debutului, prezena manifestrilor extraarticulare, prezena oligoartritei, prezena afectrii articulaiei coxofemurale, prezena dactilitei. Complicaii: - amiloidoz renal, - tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular complet), - insuficien cardiac, - infecii respiratorii, - insuficien respiratorie,
85

- fracturi ale coloanei rigidizate. Tratament: - igieno-dietetic: odihn pe pat tare, fr pern, - medicamentos: antiinflamatoare nesteroidiene (!indometacin!); corticoizi (administrare local n cazul artritelor periferice, entezitelor, iritei acute); sulfasalazina (artrite periferice); terapie biologic (infliximab). - fizioterapie, - ortopedic (fazele avansate).

9.2. A rtrita acut gutoas


Definiie: afectare articular, inflamatorie, consecutiv depunerilor intra-articulare a cristalelor de urat monosodic. Tablou clinic Simptomatologie: - factori declanatori: traumatisme (mers pe jos ndelungat), alcool, exces alimentar, medicamente, intervenii chirurgicale. - uneori pot exista accese minore, prodromale; - debut monoarticular, de obicei, n ordinea descresctoare a frecvenei fiind afectate articulaiile: metatarsofalangian haluce, glezn, clci, genunchi, pumn, degetele minii, cot. - durere deosebit de intens (trezind bolnavul din somn); - febr (uneori). Examen clinic: - articulaia afectat: roie, cald, tumefiat (aspect pseudoflegmonos), - limfangit, - descuamarea tegumentelor dup rezoluia inflamaiei. Explorri paraclinice: - hemoleucograma: leucocitoz. - sindrom inflamator:
86

creterea VSH, creterea fibrinogenului, creterea proteinei C reactive. acid uric seric: crescut, normal. examenul lichidului articular: glbui, uor lptos, tulbure, 30.000 leucocite/mmc (60-70% polimorfonucleare), cristale de urat de sodiu (lumin polarizat). examenul radiologic: tumefierea prilor moi periarticulare.

9.3. B oala artrozic


Definiie: afeciune degenerativ, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, asociat cu o reacie hipertrofic a osului subcondral. Etiologie: multifactorial: - factori ce determin predispoziia general pentru boal: predispoziia genetic, sexul, vrsta, obezitatea, densitatea osoas, hipermobilitatea articular, comorbiditi: hipertensiunea arterial, diabetul zaharat. - factori locali: solicitarea anormal a unor esuturi normale: traumatisme, stres mecanic. solicitarea normal a unor esuturi anormale: afeciuni congenitale, modificri secundare ale cartilajului articular. Tablou clinic: - simptomatologie: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere articular: intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin); meteorodependen; agravat la efort; ameliorat n repaus (exist ns bolnavi cu dureri chiar i n repaus); poate iradia la nivelul unei alte articulaii; nu depete 5-30 minute. reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);
87

impoten funcional. examen clinic: mrire de volum a articulaiei afectate; sensibilitate la palparea interliniului articular i a capetelor osoase adiacente articulaiei afectate; cracmente, crepitaii articulare; limitarea micrilor active i pasive; deformarea articular; tumefiere discret a prilor moi periarticulare, creterea temperaturii locale; revrsat lichidian articular. Artroz reactivat

Explorri paraclinice: - examen radiologic: ngustarea neuniform a spaiului articular, scleroz osoas subcondral, chiste osoase subcondrale, osteofite marginale, osteoporoz, deformri, subluxaii, anchiloze. - scintigrafia osoas: captare crescut (n fazele iniiale ale afeciunii). - alte explorri imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear): utile pentru diagnosticul diferenial al artrozei. - explorarea lichidului sinovial: clar, galben-pal, sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare), cheag de mucin ferm, vscozitate crescut. Diagnostic pozitiv: pe baza datelor clinice i a explorrilor paraclinice . Diagnostic diferenial: poliartrit reumatoid, artrit psoriazic, artrite microcristaline, spondilit anchilozant, osteoporoz, metastaze osoase, traumatisme. Forme clinice: spondiloza (modificri degenerative la nivelul coloanei vertebrale), gonartroza (modificri degenerative la nivelul genunchiului), coxartroza (modificri degenerative la nivelul oldului), artroza minii.
88

Tratament: igieno-dietetic: reducerea greutii corporale, protecia articulaiei afectate, corectarea unor poziii vicioase, nefiziologice ale articulaiilor afectate . medicamentos: antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente modificatoare de structur cartilaginoas, corticoizi (intraarticular), hialuronat de sodiu (intraarticular). balneofizical: bi calde, mpachetri cu parafin, ultrasunete, hidroterapie. ortopedic.

9.4 . Poliartrita reumatoid


Definiie: afeciune cu etiologie necunoscut i patogenez autoimun, caracterizat printr-o artropatie deformant i distructiv, dar i prin manifestri sistemice, extraarticulare.

Etiologie: - multifactorial, factorii favorizani acionnd pe un teren genetic susceptibil; - factori favorizani: sexul feminin, agenii infecioi. - factori genetici: HLA DR4, HLA DR1, existena epitopului reumatoid. - autoimunitatea: colagenul tip II, factorul reumatoid, Tablou clinic Boala poate afecta orice vrst, dar mai ales pacienii din decadele a 3-a, a 5-a de via. Afectarea articular: Simptomatologie: - debut insidios: cel mai frecvent; precipitat de frig, infecii, traumatisme, stres emoional; redoare artricular matinal, polialtralgii, tumefacii articulare, astenie, inapeten, scdere ponderal, subfebriliti. - debut acut (mai ales la tineri): simptomatologia articular apare n cteva zile, nsoit de febr, stare general alterat. - articulaii afectate:
89

articulaiile mici ale minilor (n special): interfalangiene proxi-male, metacarpofalangiene, radio-cubito-carpiene, carpiene; articulaiile mari afectate tardiv; articulaiile fr sinovial neafectate. caracteristicile afectrii articulare din poliartrita reumatoid: simetrie, aditivitate, evolutivitate. redoare matinal prelungit (peste 45 minute); durere; tumefiere; cldur local; nu apare roeaa tegumentelor supraiacente; durere la masticaie, nsoit de afectarea mobilitii articulaiei temporo-mandibulare; durere n regiunea cervical, cu iradiere spre occiput, parestezii la nivelul umerilor i braelor aprute la micrile capului (afectarea coloanei cervicale).

Examen clinic: - mn: tumefiere la nivelul articulaiilor radio-cubito-carpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale (degete fusiforme), atrofia muchilor interosoi (definesc mna n spate de cmil); durere la compresia stiloidei ulnare; slbiciune muscular; diminuarea funciei de prehensiune; n fazele tardive, mna este deformat, realiznd aspectul de degete n gt de lebd, n butonier, deviate ulnar; dureri i parestezii n teritoriul nervului median, exacerbate de percuia carpului (sindrom de canal carpian), n evoluie aprnd atrofia eminenei tenare; cot: limitarea extensiei cotului, bursite oleocraniene, leziuni ale calotei rotatorilor, bursit subacromial. - coloan cervical: limitarea mobilitii, tergerea lordozei occipito-cervicale. - picior: deviaie lateral a degetelor, fixarea n flexie a articulaiilor interfalangiene proximale; halux valgus. - glezn: tumefiere perimaleolar. - genunchi: tumefiere (hidartroz cu apariia ocului rotulian); chist Baker (n spaiul popliteu); atrofia muchiului cvadriceps. - old: limitarea rotaiei interne la nivelul articulaiei coxo-femurale. Afectarea extraarticular este dependent de severitatea i durata bolii.
90

noduli reumatoizi: localizare subcutanat, pe suprafeele de extensie, presiune, la nivelul burselor, tendoanelor, n vecintatea articulaiilor afectate; consisten variabil; mobilitate variabil; dimensiuni variabile; pot fi multicentrici; se pot infecta, fistuliza. vasculita reumatoid: ulceraii, gangrene cutanate, purpur palpabil, afectare visceral secundar (digestiv, renal, cardiac, pulmonar etc.). afectare pulmonar: pleurezie, fibroz interstiial, noduli pulmonari (risc de pneumotorax), broniolit, hipertensiune pulmonar. afectare cardiac: pericardit, miocardit interstiial sau granulomatoas, endocardit. afectare renal: determinat de poliartrita reumatoid: amiloidoz, glomerulonefrite, vasculit, nefropatii tubulo-interstiiale. iatrogen, prin: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene, sruri de aur, D-penicilamin, ciclosporin A. afectare neurologic: neuropatie senzitiv, motorie, compresiuni pe structuri nervoase (sindrom de canal carpian). afectare ocular: episclerit, sclerit, keratoconjunctivita sicca (sindrom Sjgren asociat). afectare digestiv/hepatic: iatrogen: antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, metotrexat,
91

leflunomid, sulfasalazin, sruri de aur, azatioprin, ciclofosfamid, ciclosporina A. afectare osoas: osteopenie juxtaarticular, eroziuni, osteoporoz generalizat. afectare muscular: miozit, atrofie muscular. sindrom Felty: asocierea dintre: poliartrit reumatoid, splenomegalie, neutropenie, anemie, trombocitopenie, adenopatii, hepatomegalie.

Explorri paraclinice: - hemoleucogram: anemie: normocrom, normocitar, hemolitic, autoimun, feripriv. leucopenie (sindrom Felty), trombocitoz (forme active de boal). - sindrom inflamator: creterea VSH, creterea proteinei C reactive, creterea fibrinogenului, creterea 2-globulinelor. - modificri imunologice: factor reumatoid, anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (IgG). - examenul lichidului sinovial: exudat sero-citrin sau uor opalescent, 10.000 -50.000 celule/mmc, dintre care 75% polimorfonucleare neutrofile, ragocite, factor reumatoid, complement sczut, glucoz sczut, testul cheagului de mucin negativ.
92

examen radiologic: tumefacia prilor moi periarticulare, osteoporoz juxtaarticular (iniial), difuz (tardiv), ngustarea spaiului articular, eroziuni marginale, geode, deformri articulare, anchiloze. ultrasonografie articular: inflamaia sinovial (cuantificabil prin explorare Doppler), chiste sinoviale. rezonana magnetic nuclear: ofer detalii structurale ale articulaiilor afectate, monitorizarea articular n cursul terapiei remisive. biopsia sinovial: utilizat doar n formele mono- sau oligoarticulare.

Diagnostic pozitiv: - criterii: redoare matinal cu durata de minim o or, de de cel puin 6 sptmni; tumefierea de cel puin 6 sptmni a minim 3 articulaii; tumefierea de cel puin 6 sptmni a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; tumefierea articular simetric; modificri radiologice tipice pentru poliartrita reumatoid (osteoporoz, eroziuni); prezena nodulilor reumatoizi; prezena factorului reumatoid printr-o metod a crei sensibilitate d o pozitivitate sub 5% la loturi martor. - diagnosticul pozitiv este stabilit n prezena a 4 criterii din cele 7 enumerate. Diagnostic diferenial: - spondilartropatii seronegative, - reumatismul articular acut, - colagenoze (lupus eritematos sistemic etc.), - boala artrozic, - artrita psoriazic, - guta, - pseudoguta, - artrite din sindroame paraneoplazice, boli intestinale, boli infecioase. Tratament: - igieno-dietetic: diet echilibrat din punct de vedere nutritiv, hiposodat (pe durata corticoterapiei), cu supliment de calciu; adoptarea unei posturi adecvate pentu a evita anchilozele n poziii vicioase. - medicamentos: antiinflamatoare nesteroidiene; corticoizi (n administrare sistemic sau local).
93

metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, sruri de aur (utilizare redus), hidroxiclorochin, D-penicilamin, ciclofosfamid, azatioprin, ciclosporin. biologic: anticorpi monoclonali anti TNF, receptori solubili de TNF, antagoniti ai receptorilor IL-1. balnear: kinetoterapie, hidroterapie. chirurgical sinovectomie, chirurgie reconstructiv.

10. NURSINGUL PACIENTULUI CU AFECIUNI HEMATOLOGICE 10.1. Anemiile i poliglobuliile


Anemia reprezint scderea numrului de hematii i/sau a hemoglobinei. Anemiile se pot produce: - prin pierdere de hematii: posthemoragice, hemolitice (anemia hemolitic a nou-nscutului i prin incompatibilitatea de snge n sistemul AB0). - prin insuficien de producere a hematiilor i hemoglobinei: anemia feripriv, anemia Biermer. Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoietic. Culegerea datelor Anemia acut: - circumstane de apariie: traumatisme, medicaia antiinflamatoare administrat fr protecie gastric (determin hemoragii digestive), hemoragii n antecedentele personale ale femeilor. - semne i simptome: ameeli, paloarea tegumentelor instalat brusc, tahicardie, puls filiform,
94

hipotensiune arterial, dispnee, lipotimie, tulburri digestive (grea, meteorism, tulburri de tranzit).

Anemia cronic: - circumstane de apariie: persoane care lucreaz n mediul toxic, persoane care au alimentaie cu caren de fier, persoane consumatoare de alcool, tutun, persoane cu antecedente personale ca: gastrectomie, lambliaz, reacia hemoragiilor oculte pozitiv n scaun. - manifestri de dependen (semne i simptome): ameeli, cefalee, astenie, palpitaii, dureri precordiale, dispnee, paloarea buzelor, a palmelor, a plantelor, mucoasa bucal atrofiat, unghii i pr friabile, amenoree. A: Anemia feripriv Definiie: este o anemie caracterizat prin scderea rezervelor de fier (Hb <12 g%), iar morfologic prin apariia microcitozei i hipocromiei. Sex: sunt mai frecvent afectate femeile (hipermenoree, sarcini multiple). Etiologie: - creterea utilizrii fierului: postnatal, adolescen, perioade de cretere. - scderea absorbiei fierului: malabsorbie (postgastrectomie, aclorhidrie, diaree cronic), malnutriie: btrni, sraci, alimentaie anormal, diete bogate n cereale, srace n carne. - pierderea de fier: fiziologic: menstruaia, sarcina, patologic. - hemoragii gastrointestinale: hemoroizi, gastrita, ulcer gastric/duo-denal, cancer digestiv, hernie hiatal: hemoragii genito-urinare, hemosideroz pulmonar, hemoliz intravascular. Tablou clinic: - iniial poate fi asimptomatic, - ulterior: astenie,
95

paloare, dispnee de efort, tahicardie, cefalee, iritabilitate, scderea puterii de concentrare, apatie, parestezii periferice. n fazele avansate: ragade ale comisurilor bucale (cheilit angular), sindrom Plummer- Vinson: 9 glosit atrofic (limb roie, dureroas, depapilat), 9 disfagie (datorit formrii unor membrane esofagiene), 9 dureri retrosternale. pica (gust pervertit: bolnavul mnnc ghea, vopsele, pmnt), koilonichie (unghii friabile cu aspect de linguri). Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide, tahicardie. Explorri paraclinice: - probe de laborator: iniial apare depleia rezervelor de fier: scderea feritinei serice; apoi eritropoieza cu deficit de fier, i anemia feripriv hipocrom, microcitar: 9 dispar depozitele medulare de fier; 9 scade feritina seric <30 g/l (normal 50-200 g/l); 9 crete capacitatea total de legare a fierului >360 g% (normal 300 -360 g%); 9 sideremia <50 g% (normal 50-150 g%); 9 saturaia transferinei <30% (normal 30-50%); 9 scad sideroblatii medulari <10% (normal 40-60%); 9 crete protoporfirina eritrocitar >100 g% (normal 30-50 g%); 9 scade hemoglobina <12 g% i hematocritul <37%; 9 indicii eritrocitari: scade VEM (microcitoz), scade CHEM (hipocromia eritrocitelor). frotiu sanguin periferic: anizocitoz (variaia volumului eritrocitar), poichilocitoz (variaia formelor eritrocitelor); test hemocult; bariu pasaj/irigografie; gastroscopie; rectosigmoidoscopie/colonoscopie total. Diagnostic pozitiv: se face pe baza simptomatologiei, a examenului clinic i a examenelor paraclinice. Diagnostic diferenial: - alte anemii hipocrome: inflamaii cronice, neoplazii, talasemii, - hemoliz cronic intravascular.

96

Evoluie, prognostic: afeciunea este curabil. Complicaii: - susceptibilitate crescut la infecii, - insuficien cardiac. Tratament: - oprirea sngerrilor (se nchide robinetul), - diet: alimente bogate n fier (carne, vegetale cu frunze verzi), - tratament medicamentos: sulfat feros (Ferro Gradumet), venofer n perfuzie i.v. n trei sptmni se recupereaz 50% din deficitul hemoglobinic. n dou luni acesta este recuperat integral. Tratamentul efectuat timp de 6 luni reface depozitele de fier. B: Anemia pernicioas (Biermer) Definiie: este o afeciune caracterizat printr-o absorbie deficitar a vitaminei B12, datorit unei secreii inadecvate de factor intrinsec Castle, secundar unei gastrite atrofice, sau unei atrofii gastrice. n anemia Biermer anticorpii anticelul parietal gastric sunt prezeni n 85% din cazuri. Deoarece att factorul intrinsec ct i acidul clorhidric sunt produse de aceeai celul (celula parietal gastric), anemia pernicioas se asociaz cu aclorhidrie rezistent la histamin i pentagastrin. Vrsta: apare n general la vrste de peste 60 de ani. Etiologie: - deficit de factor intrinsec, - atrofia mucoasei gastrice, - genetic: HLA- DR2, HLA-DR4. Factori de risc: - dieta vegetarian, - gastrectomie, - malabsorbie, - sindrom de ans oarb, - pancreatit cronic, - alcoolism, - vrsta peste 60 de ani sau sub 3 ani, - consum de biguanide. Anemia pernicioas poate fi asociat cu: - diabet zaharat, - boli autoimune, - mixedem, - hipertiroidie, - deficit de fier, - vitiligo, - hipoparatiroidism, - boala celiac, - boala Crohn. Tablou clinic:
97

sindromul anemic: astenie, vertij, tinitus, palpitaii, angin, dispnee de efort, simptome de insuficien cardiac congestiv. sindrom digestiv: anorexie, diaree, limb depapilat, neted roie (glosita atrofic Hunter), scdere ponderal moderat, hepato-splenomegalie. sindrom neurologic: parastezii ale extremitilor; ataxie; semnele Babinski i Romberg pozitive; vertij; scderea sensibilitii vibratorii, lipsete extensia plantar a piciorului i reflexul rotulian - sindrom neuroanemic; tulburri de memorie, depresie, demen.

Examen obiectiv: - paloare, - uor icter sclero-tegumentar, - puls rapid, - suflu sistolic, - posibil vitiligo/zone de hiperpigmentare, - ncrunire precoce. Explorri paraclinice: - probe de laborator: anemie, macrocitoz semnificativ (VEM >100 ), numr de reticulocite sczut, scade vitamina B12 <00 pg /ml, crete sideremia, crete feritina seric, scade haptoglobina seric, crete gastrinemia, frotiul periferic arat: anizocitoz, poikilocitoz marcat, macroovalocite, hipersegmentaia nucleului neutrofilelor, plachete cu form bizar, corpi Howell- Jolly. - aspiratul medular: mduv hipercelular, megaloblastoz medular, metamielocite gigante,
98

hemosiderin medular crescut. testul Schilling arat scderea absorbiei digestive de vitamin B12: se administreaz iniial i.m. o doz masiv de vitamin B12, apoi se administreaz oral vitamina B12 marcat radioactiv i se colecteaz urina la 24 de ore. Normal n urin se afl >7% din vitamina B12 radioactiv. n anemia pernicioas se elimin urinar <3% din vitamina B12 radioactiv. Apoi se administreaz oral vitamina B12 radioactiv asociat cu factor intrinsec i se observ corectarea eliminrii renale. tubaj gastric: aclorhidrie; la stimularea cu pentagastrin pH-ul gastric nu scade sub 6. gastroscopie: gastrit atrofic, poate fi prezent i neoplasmul gastric; biopsie nervoas: degenerescen mielinic la nivelul nervilor periferici, rdcinilor posterioare, tracturilor medulare laterale i posterioare.

Evoluie, prognostic: anemia este reversibil, dar leziunile nervoase o dat constituite nu cedeaz. Complicaii: - leziuni nervoase definitive dac tratamentul este instituit mai trziu de 6 luni de la debut; - polipi gastrici; - neoplasm gastric; - scderea potasemiei (n prima sptmn de tratament). Tratament: - diet care s conin alimente bogate n vitamina B12: carne, lapte, brnz, ou; - tratamentul cauzei; - tratamentul cu vitamina B12 se face toat viaa: 100 g i.m. zilnic n prima sptmn, apoi sptmnal o lun, apoi lunar toat viaa. Nu se asociaz acid folic, poate da deficite neurologice fulminante. Rspunsul la tratament este spectaculos. Megaloblastoza medular se diminueaz i dispare n primele 24 de ore, criza reticulocitar apare n 3-5 zile (reticulocite >15%, normal 1%).

10.2. Policitemia vera


Definiie: este o boal mieloproliferativ cronic ce rezult din expansiunea clonal a unei celule stem multipotente transformate, asociat cu o hiperproducie important de eritrocite i mai puin cu creterea produciei seriilor granulocitare i megacariocitare. Vrsta: mai frecvent peste 60 de ani. Sex: mai frecvent la sexul masculin. Etiologie: este necunoscut, posibil expunere la radiaii, poate fi familial, legat de unele rase. Tablou clinic: - iniial poate fi asimptomatic, - apoi apar simptome: cefalee,
99

tinitus, vertij, epistaxis, vedere tulbure, prurit, ulceraii gastrointestinal, transpiraii, scdere ponderal, dureri costale i sternale.

Examen obiectiv: - pletor, - cianoz, - turgescen jugular, - splenomegalie (75% din cazuri), - hepatomegalie. Explorri paraclinice Criterii de diagnostic:  Categoria A: - mas eritrocitar semnificativ crescut, - saturaia cu oxigen a sngelui arterial 92%, - splenomegalie.  Categoria B: - trombocitoz >400 000/mm3, - leucocitoz >12 000/mm3, - creterea fosfatazei alkaline leucocitare n absena febrei sau a infeciei, - nivelul seric al vitaminei B12 peste 900 Pg/ml sau capacitatea de legare a vitaminei B12 mai mare de 2200 Pg/ml. Diagnosticul pozitiv de policitemia vera se face dac: A1+A2+A3 sau A1+ A2+ oricare doi factori din categoria B. - hiperuricemie, - hipercolesterolemie, - medulograma: mduv hiperplazic. Diagnostic pozitiv: conform criteriilor de mai sus. Diagnostic diferenial: - policitemie secundar (cardiac, pulmonar, renal); - hemoconcentraie (dup diuretice, n insuficiena corticosupra-renal, n insuficiena hipofizar); - hemoglobinopatii. Evoluie, prognostic: supravieuirea fr tratament este n medie 6-18 luni, dup instituirea tratamentului poate crete pn la 10 ani. Complicaii: - litiaz renal uric, - gut secundar, - tromboze vasculare,
100

transformare leucemic, hemoragii, ulcer gastric sau duodenal.

Tratament: - flebotomia cantitate de 200-500 ml snge o dat, pn scade hematocritul la 45%. Flebotomia crete riscul trombozelor; - chimioterapie (hidroxiuree); - radioterapie; - pentru prurit: Hidroxizina, Ciproheptadin; - pentru litiaza uric: Alopurinol.

10.3. ngrijirea pacientului cu leucemie


Leucemiile sau leucozele sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia esuturilor hematopoietice (mieloid i limfoid) i metaplazia lor. Prin metaplazie esutul leucozic ia locul seriei roii i apare un deficit al mduvei hematogene. Culegerea datelor Leucemia acut - circumstane de apariie: copii, tineri mai frecvent sub 25 ani, debut insidios, semne i simptome - apar trei sindroame: sindromul anemic (paloare, astenie, dispnee), sindromul infecios (febr, frison, curbatur), sindromul hemoragic (gingivoragii, epistaxis, metroragii). ulceraii ale cavitii bucale. - manifestri pseudoneoplazice, scderea apetitului, a greutii corporale, transpiraii, prurit. Leucemia cronic - circumstane de apariie: persoane de sex masculin cu vrste cuprinse mai frecvent ntre 35-45 de ani; persoane expuse la intoxicaii cu benzen i radiaii ionizante. - manifestri de dependen (semne i simptome): astenie, durere i senzaie de greutate n hipocondrul stng (spleno-megalia), scderea ponderal, prurit tegumentar, adenopatie generalizat i simetric (n leucemia limfoid cronic); manifestrile apar n pusee acute, cu o evoluie spre exitus n 10 ani. Probleme: - Leucemia acut: hipertermia, intolerana la efort fizic, deficitul de volum lichidian, alterarea integritii mucoasei bucale,
101

incapacitatea de hidratare alimentar, risc de alterare a strii generale, exitus prin complicaii hemora-gice i septicemice. Leucemia cronic: intoleran la activitatea fizic, dureri osoase i n hipocondrul stng, prurit tegumentar, disconfort abdominal, pierderea imaginii de sine, modificarea schemei corporale (n leucemia limfoid cronic) prin prezena adenopatiilor.

Obiective Pacientul s prezinte perioade de remisiune ct mai lungi, ceea ce prelungete durata de via. n perioadele terminale, pacientul s fie susinut de familie, anturaj i s beneficieze de o moarte linitit.

10.4. ngrijirea pacientulu i cu sindroame hemoragice sau st ri produse de tulburarea hemostazei


Acestea pot fi determinate de tulburrile vasculare, trombocitare, de coagulare. Hemofilia este un sindrom hemoragic ereditar, determinat de absena factorilor VIII-IX ai coagulrii. Boala este ntlnit la brbai i se caracterizeaz prin hematoame dup traumatisme minime. Culegerea datelor: - circumstane de apariie: persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie; prezena hemoragiilor la traumatisme mici (periajul dinilor); nou-nscui cu ntrzierea hemostazei dup tierea cordonului ombilical. - manifestri de dependen (semne i simptome): hemoragii abundente la traumatisme mici, situate la nivelul tegumentelor, mucoaselor, articulaiilor; ameeli; astenie; prezena hemartrozelor. Probleme:

intoleran la activitatea fizic; tulburri de mobilitate cauzate de hemartroze (mini, genunchi, coate); risc de complicaii prin compresiuni produse de hematoame (paralizii, gangrene, necroze). pacientul s fie ferit de traumatisme, hemoragii; s se previn complicaiile invalidante determinate de compresiunea hematoamelor; pacientul s fie contientizat cu privire la modul su de via, s tie s se autongrijeasc n caz de hemoragii.
102

Obiective:

10.4.1. Coagularea intravascular diseminat Definiie: reprezint un paradox al coagulrii, n care se activeaz simultan coagularea (care depete mecanismele normale anticoagulante) i fibrinoliza (liza cheagului). Activarea mecanismelor coagulrii are ca efect apariia microtrombilor, microemboliilor cu ischemie consecutiv. Consumul factorilor coagulrii i activarea fibrinolizei duce la apariia simultan de hemoragii. Vrsta: toate vrstele. Sex: egal ambele sexe. Etiologia: - infecii bacteriene: meningococ, streptococ, stafilococ, germeni Gram negativi; - sindroame obstetricale: avort septic, ft mort reinut intrauterin, eclampsie; - neoplazii; - hemoliza intravascular; - embolia grsoas; - muctur de arpe; - transfuzii de snge incompatibil; - traumatisme masive, arsuri; - hipoxie celular; - ciroza hepatic; - intervenii pe creier, plmni, prostat; - mai rar: malaria, varicela, rubeola, variola. Factori de risc: - graviditatea, - chirurgia prostatic, - traumatisme cranio-cerebrale. Tablou clinic: - epistaxis, - gingivoragii, - hemoptizie, - hematemez, - melen, - meno-metroragie, - hematurie, - purpur, - echimoze, - necroza pulpei degetelor, nasului, urechilor, - hemoragii retiniene, - tromboflebite, - tuse, dispnee, raluri pulmonare, tahipnee, cianoz periferic, frectur pleural, - confuzie, dezorientare, stupor. Explorri paraclinice  probe de laborator:

103

n faza primar n care apare excesul de trombin, cu apariia trombozelor prin cheaguri albe de fibrin: 9 apar eritrocite fragmentate (pe frotiul sanguin), 9 crete bilirubina indirect (hemoliz), 9 apar monomeri de fibrin. n faza a doua n care se consum factorii de coagulare, apare fibri-noliza secundar, apar tromboze prin cheag rou i hemoragii: 9 scade numrul trombocitelor; 9 se alungete timpul de sngerare; 9 se alungete timpul Howell; 9 se alungete timpul Quick; 9 crete timpul parial de tromboplastin; 9 crete timpul de trombin; 9 scad factorii coagulrii (V, VII, fibrinogen); 9 cresc produii de degradare ai fibrinei.  radiografia pulmonar: creterea densitii hilurilor pulmonare. Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei, a examenului clinic i a examenelor paraclinice.

Diagnostic diferenial: - deficit de vitamina K, - necroz hepatic masiv, - purpur trombocitopenic, - sindrom hemolitic uremic. Evoluie, prognostic: evoluia este sever cu un prognostic rezervat. Mortalitatea este mai mare de 60%. Complicaii: - insuficien renal acut, - oc, - insuficien respiratorie, - hemotorax, - tamponad cardiac, - hemoragii intracerebrale, - gangren. Tratament: - obligatoriu n spital, - nlturarea factorilor etiologici, - transfuzii cu: snge integral, mas trombocitar, crioprecipitat, plasm proaspt, - n caz de tromboze: heparin 5000 u la 6 ore, antifibrinolitice: acidul epsilo-aminocaproic.

104

10.4.2. Hemofilia Definiie: reprezint o tulburare genetic a coagulrii transmis X-lincat, datorat deficitului de factor VIII (hemofilia A) sau de factor IX (hemofilia B). Severitatea bolii depinde de cantitatea de factor coagulant prezent (sub 1% boal sever, mai mare dect 25% boal asimptomatic). Sex: femeile sunt n general asimptomatice, dar transmit boala copiilor lor de sex masculin. Femeile pot fi simptomatice dac prezint sindrom Turner sau n cazul cosanguinizrii. Etiologia: boal genetic transmis X-lincat. Factori de risc: istoric familial pozitiv. Tablou clinic: - sngerri care apar dup traume minore, pot afecta orice organ (frecvent sngerri intraarticulare, deosebit de grave sunt cele de la nivelul SNC); - sngerrile intraarticulare repetate pot duce la fibroz articular cu anchiloz; - sngerrile apar dup ore sau zile de la traumatism. Explorri paraclinice: - probe de laborator: scderea factorului VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B); numrul de trombocite este n limite normale; crete timpul de coagulare; crete timpul parial de tromboplastin; timpul de protrombin este normal. - puncia articular arat hemosideroz sinovial; - se vor efectua anual teste hepatice i teste pentru depistarea hepatitei B, C i HIV. Diagnostic pozitiv: se face pe baza simptomatologiei, a examenului clinic i a examenelor paraclinice. Diagnostic diferenial: - deficit de vitamina K, - deficitul altor factori ai coagulrii, - trombocitopatii, - boala von Willebrand. Evoluie, prognostic: n forma uoar durata de via nu este influenat, formele medii i severe cresc mortalitatea de 2-6 ori. Complicaii: - legate de tratament: hepatit viral B, C, HIV. - dezvoltarea unor inhibitori ai factorului VIII (10-20% din cazuri), afectnd rspunsul la transfuzii. Tratament: - formele uoare pot fi tratate ambulator, cele severe necesit internare; - activitile zilnice vor fi restricionate proporional cu deficitul de factor VIII, IX, dar se va ncerca pstrarea unei viei normale; - se vor evita administrarea de aspirin i medicamente care conin acid acetil salicilic; - hemofilia A: crioprecipitat,
105

factor VIII concentrat. hemofilia B: plasm proaspt liofilizat, factor IX concentrat. inhibitori ai fibrinolizei: acid epsilo-aminocaproic, acid traxenamic.

10.5. Rolul asistentei n ngrijirea bolnavilor cu boli hematologice


Asistenta: asigur repausul la pat al pacientului n saloane linitite, luminoase, clduroase: - repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic; - prin condiiile din salon trebuie s asigure prevenirea infeciilor intercurente, intraspitaliceti, avnd n vedere rezistena sczut la infecii a pacienilor cu boli hematologice; - n caz de hemartroz, articulaia s fie relaxat. asigur igiena tegumentelor i mucoaselor; asigur prevenirea escarelor de decubit, n cazul pacienilor gravi, prin mijloacele cunoscute; asigur alimentaia pacientului n funcie de nevoile sale cantitative i calitative, modificate de boal: - n perioadele febrile regim hidric, hidrozaharat, lactat; - n anemii alimente bogate n fier, calciu, vitamine, bazate pe carne (viscere), legume verzi i fructe; - n poliglobulie se reduce cantitatea de carne. monitorizeaz temperatura, pulsul, tensiunea arterial, respiraia, la intervale de timp, n funcie de gravitatea cazului, consemnnd datele n foaia de temperatur; sesizeaz apariia elementelor hemoragice i informeaz medicul aplic comprese reci pe articulaie n cazul hemartrozei; supravegheaz eliminrile prin scaun i urin, pentru evidenierea ascarizilor n scaun, a hematuriei nocturne; face bilanul ingesta/excreta n cazul pacienilor febrili, cu transpiraii abundente i a celor care prezint vrsturi; recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale) i pregtete pacientul i instrumentarul pentru puncia biopsic; administreaz tratamentul prescris: - transfuzia de snge integral sau a derivatelor lui (mas eritrocitar, plasm, concentrat de factor VIII, plasm anti-hemofilic); - sesizeaz apariia accidentelor transfuziei; - preparate de fier pe cale oral (soluii, tablete, granule), ntre mese sau n timpul mesei; - preparate de fier pe cale parenteral, prin injecii intramusculare profunde; - tratamentul antihemoragic vitaminele C, K i tratamentul hormonal prescris; - tratamentul citostatic intravenos sau n perfuzii intravenoase, cu glucoz 5% (Citosulfan, Mileran, Leukeran, Vincristin); dup prepararea extemporanee a unor citostatice se vor injecta direct, n tubul perfuzorului, evitnd contactul soluiilor cu tegumentele;
106

sesizeaz efectele secundare ale administrrii citostaticelor anorexie, greuri, vrsturi, diaree; susine psihic pacientul n perioada n care se produc modificri ale schemei corporale (cderea prului); menajeaz psihicul pacientului, devenind suportul lui moral; are n vedere c majoritatea bolilor sunt incurabile (susine pacientul n strile lui terminale); ia legtura cu kinetoterapeutul care nva pacientul micrile pe care le poate face n cazul artrozelor cauzate de hemartroz; pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cruia i se aplic tratament chirurgical (splenectomie, extirparea ganglio-nilor sau tratament ortopedic).

11. NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT


Definiie: sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi (insulinorezisten). Cuvntul diabet provine din greaca veche (diabet = a se scurge ca printr-un sifon) i se refer la poliuria marcat a acestor pacieni.

Etiologia
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (Comitetul de Diagnostic i Clasificare ADA 1997, OMS 2000) I. Diabetul zaharat tip 1 (distrucie de celule beta ce duce la deficit absolut de insulin) A. Autoimun B. Idiopatic II. Diabet zaharat de tip 2 (n care predomin fie insulinorezistena, fie deficitul secreiei de insulin, dup caz) III. Alte tipuri specifice A. Defect genetic al funciei celulei beta = diabetul de tip adult al tnrului (MODY = maturity onset diabetes of the young). B. Defecte genetice ale aciunii insulinei: insulinorezisten tip A etc. C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit cronic, pancreatectomie, fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, altele. D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, altele. E. Diabet indus de droguri i substane chimice: glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, diuretice tiazidice, -interferon, altele. F. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele. G. Forme rare de diabet imun indus: sindromul brbatului rigid (stiffman syndrome), anticorpi antireceptori de insulin, altele. H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner etc. IV. Diabetul zaharat gestaional V. Scderea toleranei la glucoz (STG=IGT=impaired glucose tolerance): glicemia jeun <126 mg% + glicemia la dou ore (TTGO) ntre 140 i 200 mg%. VI. Alterarea sau modificarea toleranei la glucoz jeun (AGJ sau MGJ=IFG= impaired fasting glucose): glicemia jeun ntre 110 i 125 mg%.

107

De menionat, c toate cifrele se refer la dozarea glucozei din plasm venoas, cu glucozoxidaz. n sngele capilar i venos, glicemia jeun este mai redus cu aproximativ 11-15% dect cea dozat n plasma venoas, pe cnd glicemiile postprandiale nu difer semnificativ.

A. Etiologia DZ de tip 1: - Predispoziia genetic (sunt implicate gene ale sistemului HLA); - Autoimunitatea (apariia n plasm a anticorpilor anticitoplasma celulelor insulare-ICA, anticorpii antiinsulinici-IAA, anticorpii antidecarboxilaza acidului glutamic-antiGAD); - Factorii de mediu (infeciile virale: virusul urlian, virusul cito-megalic, virusul rubeolei congenitale; substane chimice: pentami-dina; alimentaia: laptele de vac introdus n alimentaia sugarului nainte de luna a IV-a). B. Etiologia DZ tip 2: - Predispoziia genetic (mai important dect n DZ de tip 1); - Obezitatea (n special cea intraabdominal, cu un raport al circumferinei abdomen/bazin crescut); - Stresul psihic; - Malnutriia intrauterin. Tablou clinic: - Polidipsia (senzaie de sete imperioas, nsoit de uscciunea gurii); - Poliuria (diurez peste 2000 ml/24 de ore); - Scderea ponderal; - Polifagia (ingestia anormal de mare de alimente); - Astenia, scderea forei fizice i intelectuale; - Semnele complicaiilor infecioase i degenerative (vulvovaginita, gangrena). Explorri paraclinice:  probe de laborator: - glicemia a jeun recoltat din plasm 126 mg/dl, la dou determinri n zile diferite; - glicemia recoltat din plasm n orice moment al zilei 200 mg/dl, la dou determinri n zile diferite; - glicemia 200 mg/dl la dou ore dup administrarea a 75 g glucoz oral (testul de toleran la glucoz oral TTGO).  criterii pentru interpretarea glicemiei jeun.
Valoarea glicemiei <110 mg/dl 110-125 mg/dl Observaii normal Glicemie bazal modificat impaired fasting glycemia, este necesar TTGO pentru ncadrare diagnostic DZ

126 mg/dl

 criterii pentru interpretarea glicemiei dup dou ore de la ingerarea a 75 g de glucoz n cursul TTGO.
108

Valoarea glicemiei dup dou ore <140 mg/dl 140-200 mg/dl 200 mg/dl

Observaii normal Scderea toleranei la glucoz DZ

Diagnostic pozitiv este susinut de: prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia jeun 126 mg/dl, la dou determinri n zile diferite, i/sau prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia recoltat n orice moment al zilei >200 mg/dl, la dou determinri n zile diferite, i/sau prezena simptomelor evocatoare i/sau glicemia la dou ore n cursul TTGO >200 mg/dl. Diagnostic diferenial: Diagnosticul diferenial al poliuriei se face cu poliuria din: diabetul insipid, insuficiena renal cronic cu poliurie compensatorie, hipe-raldosteronismul primar (sindromul Conn), boli psihice (dipso-mania); - Diagnosticul diferenial al glicozuriei se face cu: lactozuria din sarcin, alte melliturii din bolile congenitale tubulare. Evoluie. Prognostic DZ este o boal cronic a crei evoluie este grevat de apariia compli-caiilor cronice i/sau acute. n DZ de tip 1 administrarea insulinei exogene este indispensabil pentru supravieuire, n lipsa sa pacienii decedeaz. Complicaiile acute: - metabolice: cetoacidoza diabetic, coma diabetic hiperosmolar, acidoza lactic. - infecioase: cvasi-specifice diabetului zaharat (micozele, pielonefrita emfizematoas, colecistita emfizematoas); nespecifice (urinare, respiratorii, cutaneo-mucoase). Complicaiile cronice: - degenerative: microangiopatia (retinopatia, nefropatia), macroangiopatia (cardiopatia, arteriopatia, boala vascular cerebral), polineuropatia, cataracta, paradontopatia, necrobioza lipoidic. - infecioase (urinare, respiratorii, cutaneo-mucoase). Alte complicaii: - Leziuni buco-linguale: sunt datorate scderii pH-ului bucal din cauza hiperglicemiei, asociat leziunilor microangiopatice i tisu-lare (glicozilarea proteinelor).
109

Paradontopatia: apare frecvent la diabetici, iar tratarea ei este important deoarece apariia unor granuloame dentare poate menine un dezechilibru metabolic prelungit. De asemenea, edentaia poate conduce la tulburri de masticaie i implicit la tulburri de nutriie i dezechilibru glicemic. Lichenul plan bucal: poate afecta mucoasa jugal posterioar, regiunea buzelor, a gingiilor sau se poate localiza pe faa dorsal a limbii. Exist forme keratozice i forme eritro-buloase erozive. Lichenul plan retrocedeaz cu succes dup corticoterapie. Cataracta: apare la vrste sub 40-50 ani. Necrobioza lipoidic: afeciune dermatologic relativ rar. Complicaiile acute metabolice 1. CETOACIDOZA DIABETIC Definiie Este o complicaie sever care implic obligativitatea triadei compus din hiperglicemie, cetoz (creterea produciei i concentraiei corpilor cetonici n snge) i acidoz. Apare cel mai frecvent n DZ de tip 1, dar este posibil i n DZ de tip 2, n prezena factorilor favorizani (infecii severe, infarct miocardic acut etc). Etiologia Elementul determinant al cetoacidozei diabetice este deficitul grav de insulin ce determin hiperglicemie, cetoz i acidoz. Tablou clinic Este n funcie de cele trei stadii ale cetoacidozei diabetice. Tablou clinic i biologic:  Stadiul de cetoz: - semnele clinice pot s lipseasc (bolnav aparent sntos); - poliurie, polidipsie, astenie, scdere ponderal; - deshidratare uoar; - halen de aceton; - glicozurie (prezena glucozei n urin), cetonurie (prezena corpilor cetonici n urin); - pH>7,31, CO2 total normal sau moderat sczut; - glicemia este cuprins, de obicei, ntre 250-300 mg/dl.  Stadiul de precom diabetic: - stare general influenat; - facies palid sau vultuos; - semne de deshidratare (limb uscat, tegumente uscate cu pliu cutantat persistent, globi oculari hipotoni, oligurie, tahicardie, tendin de scdere a tensiunii arteriale); - semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale intense pseudoabdomen acut); - semne neurologice (astenie accentuat, scderea tonusului muscular, dezorientare i somnolen, reducerea pn la abolire a reflexelor osteotendinoase); - respiraie Kussmaul (semn al acidozei); - pH ntre 7,30 i 7,20, CO2 total ntre 15 i 11 mEq/l;
110

- hiperglicemie ntre 400 i 700 mg/dl; - tulburri electrolitice.  Stadiul de com diabetic: - stare general intens alterat (aceast stare este considerat o adevrat furtun metabolic); - semne clinice identice cu cele din precoma diabetic, dar mult mai intense; - bolnav flasc, inert, cu/fr pierdere de cunotin; - deshidratare intens; - semne digestive marcate; - respiraie Kussmaul impresionant; - pH<7,20, CO2 total <10 mq/l; - hiperglicemie >700 mg/dl; - diselectrolitemie fals hiperpotasemie, hipernatremie (n realitate capitalul de K+ i Na+ este sczut); - osmolaritatea plasmei este crescut (din cauza deshidratrii i hiperglicemiei); - leucocitoz, retenie azotat. Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei, a examenului clinic i a datelor biologice (triada caracteristic: hiperglicemie, cetoz, acidoz). Diagnostic diferenial: - come acidotice de alt orgine (uremic, intoxicaii exogene etanol, metanol, antigeluri); - coma hiperglicemic hiperosmolar; - coma mixt diabetic i lactic; - come neurologice (frecvente la diabetici); - coma hipoglicemic. Evoluie, prognostic: n lipsa tratamentului specific, coma cedoacidotic este letal. Tratamentul: are urmtoarele obiective, n ordine prioritar, dar abordate n paralel:  Refacerea deficitului de ap i electrolii prin perfuzii intravenoase cu soluii avnd o osmolaritate adaptat situaiei (deficitul de ap n coma diabetic este cuprins ntre 5 i 10 litri i trebuie refcut rapid): - Soluie izotonic de ser fiziologic (NaCl 0,9%) pn cnd valoarea glicemiei scade sub 250 mg/dl; - Ulterior (atta timp ct glicemia este mai mic de 250 mg/dl), soluii de glucoz izoton 5% sau hiperton (10%) tamponate cu insulin ; - Soluii macromoleculare sau plasm n cazurile nsoite de oc hipovolemic ; - Combaterea tulburrilor potasiului reprezint un obiectiv esenial al terapiei i se realizeaz folosind soluii de clorur de potasiu (KCl 7.45%). KCl 7.45% nu se administreaz n prima or i n cazul n care potasemia > 5,5 mmol/l; - Ritmul perfuziei este lent la nceput 1 litru n prima or i doi litri n urmtoarele dou ore (dac starea hemo -dinamic o permite), apoi mai lent, adic 500 ml/or n urmtoarele 4 ore i ulterior, 250 ml/or pn la atingerea necesarului hidric.

111

Combaterea hiperglicemiei pentru care se utilizeaz doar insuline cu aciune scurt (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) i rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), doar acestea putnd fi administrate intravenos. - Doza iniial de insulin scurt/rapid este de 0,15 u/kgc n bolus i.v. i 0,1 u/kgc/or n perfuzie. - Dac n prima or glicemia nu scade cu 75-100 mg/dl se dubleaz doza infuzat orar. - prbuire prea rapid a glicemiei nu este de dorit, aceasta putnd cauza edemul cerebral. - Calea de administrare intravenoas este de elecie n cetoacidoz. - Nu se vor folosi niciodat alte tipuri de insulin, precum cele cu aciune intermediar i lent.  Combaterea acidozei se realizeaz folosind bicarbonatul de sodiu. Acidoza scade contractilitatea miocardului, deprim sistemul nervos central i centrul respirator, produce vasodilataie periferic i crete rezistena la insulin. - Administrarea bicarbonatului de sodiu se efectueaz cu pruden i numai dac pH <7,1. - Necesarul de bicarbonat se calculeaz dup formula: Baze exces (Rezerva alcalin normal Rezerva alcalin real) X Greutatea X 0,35= mmol NaHCO3 (bicarbonat de sodiu). Dei aceast cantitate ar normaliza bicarbonatul, n practic se administreaz doar 1/3 din ea.  Tratamentul factorilor predispozani este obligatoriu i implic n primul rnd diagnosticul acestora. Dintre factorii predispozani ai cetoacidozei diabetice amintim infeciile cu orice sediu i stresul medical (de exemplu infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral).  Evitarea complicaiilor terapiei. Tratamentul ru condus al precomei i comei cetoacidozice poate determina complicaii precum: edemul cerebral, hipoglicemia, hipopotasemia, hiperhidratarea, alcaloza metabolic. Tratamentul cetozei: depinde de tolerana digestiv a pacientului Dac pacientul se poate alimenta, se recomand un regim alimentar de cetoz, alctuit doar din glucide (minim 250 gr zilnic) i lipsit de proteine i lipide. Exemple de alimente permise (alimente ce conin un procent majoritar de glucide) sunt gri, orez fiert, cartofi fieri, paste finoase fierte, pine, fructe, legume. De asemenea, se va administra insulin cu aciune scurt pe cale subcutanat la interval de ase ore i se va trata cauza precipitant. Dac tolerana digestiv este sczut (vrsturi), necesarul caloric i lichidian se asigur pe cale parenteral (perfuzii intravenoase) cu soluii de ser fiziologic 0,9%, glucoz 5%, 10% tamponate cu insulin cu aciune scurt/rapid. Cnd tolerana digestiv se reia, se ntrerupe perfuzia i se procedeaz precum mai sus. 2. COMA HIPOGLICEMIC Definiie Valori ale glicemiei sub 65 mg/dl i pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru restabilirea nivelului normal al glicemiei, fiind necesar intervenia unei alte persoane pentru rezolvarea situaiei.

112

Etiologia Coma hipoglicemic este descris la pacienii cu DZ tratai cu insulin (n special) sau cu antidiabetice orale, fiind considerat efect advers al terapiei antidiabetice. Apare n urmtoarele cazuri: - supradozajul insulinei sau al medicaiei antidiabetice orale, - nealimentarea, - interval prea mare ntre injecia de insulin i masa cu glucide, - cantitate prea mic de glucide la mas, - efort fizic mai mare dect cel obinuit, - ingestie de alcool. Tablou clinic: - transpiraii, tremurturi, palpitaii, agitaie psihomotorie, senzaie de foame; - somnolen, tulburri de concentrare, confuzie; - nceoarea vederii, tulburri de vorbire, convulsii; - pierderea strii de cunotin, com. Explorri paraclinice: - probe de laborator: glicemia sub 65 mg/dl. Diagnostic pozitiv: se face pa baza simptomatologiei i a valorii glicemice (sub 65 mg/dl). Diagnostic diferenial: se face cu comele hiperglicemice. Evoluie, prognostic: Dac nu este depistat la timp, diabeticul n com hipoglicemic poate deceda prin decerebrare. Tratament: - soluie de glucoz hiperton (33%) intravenos pn la revenirea din aceast stare. Dac nu avem la ndemn soluie de glucoz 33%, se poate administra i glucoz 10% pn la revenirea strii de contien. - glucagon 1-2 mg intramuscular (crete glicemia deoarece eli-bereaz glucoz din glicogenul hepatic). Tratamentul diabetului zaharat Obiectivele tratamentului: - obinerea unui control glicemic foarte bun, - suprimarea simptomelor, - prevenirea complicaiilor.
Obiectivele tratamentului DZ
Parametru Glicemia jeun (mg%) Glicemia postprandial (2 ore) (mg%) HbA1c (%) Control bun (risc sczut) <110 <140 <7

Msuri terapeutice: - regimul alimentar, - medicaie antidiabetic (antidiabetice orale, insulin), - exerciiul fizic, - autocontrolul glicemic.
113

Regimul alimentar (RA) n DZ: RA este obligatoriu, el trebuie individualizat i adaptat fiecrui caz n parte. Principiile generale ale alimentaiei n DZ sunt: - restricia consumului de zaharoz (zahrul va fi nlocuit cu edulcorante zaharin, aspartam, ciclamai); - proporia de glucide: 50-60% din necesarul caloric zilnic, aproximativ 150-250 g, repartizate n 5-6 mese; - aportul proteic s fie limitat la 0,8 g/kgc/zi; - cantitatea de lipide s nu depeasc 30% din necesarul caloric zilnic; - ingestia unei cantiti mari de fibre alimentare (30 g zilnic); - apa este permis n cantitatea ce satisface senzaia de sete; - alcoolul i fumatul sunt interzise, cafeaua se poate consuma n cantiti mici Medicaia antidiabetic: Medicaia antidiabetic este indispensabil n DZ de tip 1 (insulina) i necesar n DZ de tip 2 care nu se echilibreaz doar cu diet corect indicat i respectat de ctre pacient. Tipuri de medicamente antidiabetice orale:  Derivai de sulfoniluree (sulfamide antidiabetice): - Generaia I: Tolbutamid, - Generaia a II: Glibenclamid (Maninil), Gliclazid (Diaprel MR), Glipizid (Glucotrol, Minidiab), Gluquidon (Glurenorm), Glimepirid (Amaryl).  Biguanide: Metformin (Siofor, Meguan, Glucophage),  Meglitidine: Repaglinid (Novonorm),  Tiazolidindione: Pioglitazon (Actos),  Inhibitori de alfa-glucozidaz: Acarboza (Glucobay). Indicaii de antidiabetice orale: DZ de tip 2 care nu se echilibreaz cu diet i exerciiu fizic. Contraindicaii de antidiabetice orale: - DZ de tip 1, - Sarcina (efect teratogen), - nainte, n cursul i dup interveniile chirurgicale, - DZ de tip 2 cu infecii asociate. Administrarea insulinei la bolnavii cu diabet zaharat Definiie: insulina este medicamentul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat tip 2 i gravide cu diabet gestaional. Obiective: - promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor - evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice si cetoacidozei Indicaii insulina se va administra n urmtoarele situaii: a. diabet zaharat de tip 1 (indicaie absolut), b. diabet zaharat de tip 2: - atunci cand dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiper- glicemice orale combinate cu dieta nu ating obiectivele terapeutice; - episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe); - pre-, intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral
114

- n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficien hepatic i renal); - reacii adverse a unor preparate orale. c. diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet d. urgene hiperglicemice (cetoacidoza, hiperglicemie osmolar). a) Tipuri de insulin 1. Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra i.v. acionnd n mai puin de 10 minute. 2. Insuline intermediare (cu aciune prelungit): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal. 3. Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long. 4. Insuline premixate (cu actiune rapid i intermediar): Mixtard, Humulin, Insuman Comb. b) Forme de prezentare - Insuline umane (productor LILY France SAS): Humulin M3, Humulin N, Humulin R, cartue de 3 ml i pen-uri de suspensie injectabile; - Insuline umane (producator NOVO NORDISK): flacoane de Insulatard, Mixtard 30, cartue de Insulatard Penfill, Mixtard 30 Novolet, Actrapid Penfill sau stilouri injectoare (pen-uri) preumplute ca Actrapid Novolet; - Insuline umane (producator AVENTIS PHARMA): cartue sau pen-uri cum sunt Insuman basal Optiset, Insuman comb 25 si Insuman comb 25 Optiset etc.; - Insulinum Aspart (productor NOVO NORDISK ): Novomix 30-Flexpen, Novorapid, Insulinum Glargine (productor AVENTIS PHARMA): Lantus, Lantus Optiset, cartue sau pen-uri; - Insulinum Glulizina: Apidra, cartu de 3 ml; - Insulin Lispro (producator Eli Lilly): Humalog Pen, Humalog Mix 25 Pen, Humalog Mix 50 Pen etc. c) Pstrarea insulinei. Se pstreaza de regul la frigider ntre 2-8C, nu n congelator sau aproape de acesta. - n vederea administrrii, flaconul se scoate din frigider cu 60 de minute nainte i nu se nclzete nainte de administrare; - Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30C la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit, se pierde valabilitatea. d) Stabilirea dozei i tipului de insulin. Se face de ctre medic individualizat, acesta instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul de carbohidrai din diet. - Tipul de insulin e ales n funcie de tolerana pacientului; - Administrarea insulinei se face conform schemei stabilite de medic. e) Precauii generale 1. Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului. 2. Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 ori. Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz, nu se administreaz.

115

Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate. f) Precauii speciale - Insulinele rapide sunt singurele insuline ce se folosesc n situaii de urgen metabolic, n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale i sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute, dar i pe cale s.c. i i.m. - Alegerea locului n funcie de tipul de insulin: pentru insulinele rapide abdominal cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zona n care absorbia e cea mai rapid; insuline intermediare: coaps, fes; pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps ntr-un unghi de 45; n regiunea abdominal sau fesier, injectarea se face nepnd sub un unghi de 90. - Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin, de asemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme. - Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. - Rotaia locului de injectare este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia sau lipoatrofia). - Dac sngereaz sau iese lichid, se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei. - Reducerea durerii este posibil dac: soluia se injecteaz la temperatura camerei; aerul se elimin corect; zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea i trebuie ca aceasta s fie relaxat; ptrunderea n piele se face rapid; nu se schimb direcia acului i se folosesc ace adecvate (6, 8, 12, 16 mm) n funcie de regiune. g) Supravegherea pacientului Este important deoarece pot apare complicaii, ca: - Hipoglicemia pacientul trebuie sa aib asupra lui 15 g hidro-carbonai (3 buci de zahr) pentru astfel de situaii; - Edemul insulinic apare la pacienii noi descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul tratamentului cu insulin; - Lipodistrofia hipertrofic creterea n volum a esutului adipos nevascularizat, ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei; - Lipodistrofia atrofic diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere; - Alergia local edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros; - Alergia generalizat de la urticarie pn la ocul anafilactic; - Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.
116

3.

12. NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI NEUROLOGICE


Sistemul nervos central encefal + mduva spinrii. Sistemul nervos periferic nervii cranieni + nervii spinali. Aprecierea strii neurologice Manifestri de dependen (semne i simptome) - Parez diminuarea forei musculare; - Paralizie absena complet a forei musculare; - Hemiplegie paralizia unei jumti de corp; - Paraplegie paralizia prii inferioare a corpului; - Diplegie paralizia prilor similare ale celor dou jumti ale corpului; - Monoplegie paralizia unui singur membru; - Tetraplegie paralizia celor 4 membre. Paraliziile se datoresc fie leziunii cii piramidale, fie neuronului motor periferic. - Hipertonie exagerarea tonusului muscular, - Hipotonie diminuarea tonusului muscular. Tulburri ale ortostatismului i mersului: - Mers talonat, - Mers cosind n hemiplegie, n stadiul de recuperare, - Mers stepat leziuni ale nervului motor periferic, - Ataxie tulburri de coordonare a micrilor. Micri anormale: - Tremurturi (boala Parkinson, alcoolism, boal Basedow, scleroz n plci); - Spasme i crampe (tetanie, tumori cerebrale, tetanos); - Convulsiile (epilepsie, hipertensiune intracranian); - Ticuri (micri clonice involuntare ale ochilor, gurii, braului, piciorului); - Mioclonii (contracii involuntare brute ale unui muchi sau grup de muchi); - Micri coreice (involuntare, dezordonate brute rapide); - Micri atetozice (involuntare lente). Tulburri de sensibilitate Subiective: Parestezie: - senzaii de neptur, - furnicturi, - amoreli. Durere: - durerea de cap, poate avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene, inflamaia meningelui, dilatarea vaselor cerebrale, traumatisme craniene, hipoxie cerebral, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor. Obiective: - Anestezie pierderea sensibilitii, - Hipoestezie diminuarea sensibilitii, - Hiperestezie accentuarea anormal a sensibilitii pielii pn la senzaia dureroas.
117

Tulburri ale reflexelor O micare reflex este o contracie muscular involuntar provocat printr-un stimul. - Areflexia abolirea reflexelor, - Hiperreflexia exagerarea reflexelor, - Hiporeflexia diminuarea reflexelor. Se cerceteaz Reflexele osteotendinoase: - reflexul achilian (Tendonul achilian), - reflexul rotulian (Tendonul rotulian), - reflexul bicipital (Tendonul bicepsului, la plica cotului), - reflexul tricipital (Tendonul tricepsului, n vecintatea olecra-nului). Reflexe cutanate: - reflexul cutanat abdominal, - reflexul cutanat plantar semnul Babinski. Reflexe vegetative: - reflexul pupilar la lumin. Reflexe mucoase: - reflexul cornean, - reflexul palatin (atingerea mucoasei palatine), - reflexul faringian. Tulburri de limbaj: - dizartria dificultate n articularea cuvintelor; - anartria imposibilitatea de a articula cuvintele; - afonie pierderea vocii; - afazie pierderea capacitii de a se exprima corect verbal sau n scris sau de a nelege limbajul vorbit sau scris.

12.1. ngijirea pacienilor cu hiper tensiune intracranian (HTIC)


Orice mrire a volumului cutiei craniene produce creterea presiunii intracraniene, deoarece cutia cranian este nchis, rigid, inextensibil. HTIC izolat, poate aprea prin: - Prezena de LCR n exces = hidrocefalie (dup meningite, hemoragii subarahnoidiene, dup traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale). - HTIC poate fi de cauz vascular distensia pasiv a vaselor n cazul hipertensiunii arteriale paroxistice. Culegerea datelor Manifestri de dependen n HTIC (semne i simptome):  Cefaleea: - apare la 90% dintre pacieni; - se amelioreaz dup vrsturi; - nu cedeaz la antialgice.  Vrsturile: - explozive (n jet).
118

 

Semnul pupilei: - inegalitate pupilar (midriaz unilateral). Tulburri vegetative: - bradicardie, - bradipnee.

Intervenii n cazul n care pacientului i este permis ntoarcerea, micarea n pat, l nv s expire cnd le execut.  Monitorizez echilibrul hidric: - limitez consumul de lichide; - monitorizez eliminarea.  Aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea;  Asigur meninerea oxigenrii creierului;  i menin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac;  Menin un mediu bine luminat;  La indicaia medicului: i administrez oxigen nainte i dup aspiraie; administrez lichide intravenos (manitol, soluii de glucoz hipertone (20-50%), corticoizi sau soluii clorurate izotone.

12.2. ngrijirea pacienilor cu tulburri comiiale epilepsie


Cauzele n epilepsia boal (epilepsia esenial): - tulburri genetice. n epilepsia secundar sau simptomatic: - tumorile cerebrale, AVC, infecii; - traumatismele cranio-cerebrale; - boli metabolice sau intoxicaii; - insuficien renal, hiponatriemie, hipocalcemie, hipoglicemie; - anoxie cerebral. Culegerea datelor:  Manifestri de dependen (semne i simptome):  Criza major (grand mal) cuprinde urmtoarele faze: - faza prodromal poate aprea cu cteva ore sau cu cteva zile naintea crizei; - criza propriu-zis, care cuprinde: Aura epileptic: - mioclonii la nivelul unui segment, clipitul pleoapelor, halucinaii vizuale, olfactive, auditive, anxietate. Pierderea contienei, urmat imediat de: - convulsie tonic; - oprirea respiraiei; cianoz; - dureaz 15-20 secunde, dup care apar: convulsiile clonice dureaz 1-2 minute;
119

micri violente anarhice ale membrelor, capului, mucarea limbii, spum abundent la nivelul gurii.

Obiective imediate: - s i se asigure funcionalitatea cilor respiratorii; - s nu-i mute limba; - s fie protejat de traumatisme, leziuni. Obiective pe termen lung: - s i se reduc crizele ca frecven i ca intensitate; - s-i amelioreze adaptarea psiho-social; - s-i amelioreze depresia; - s tie s-i urmeze medicaia. Intervenii n cursul crizei: Nu las niciodat persoana singur. Aez persoana n poziie orizontal (pe pat, podea). Introduc ntre dini, pe partea lateral, un obiect moale (de cauciuc sau orice alt material textil), o batist rulat. Desfac cravata, gulerul, centura. ndeprtez obiectele tari, mobile, din jur, pentru a preveni lezarea. ntorc corpul sau capul ntr-o parte. Ridic barele laterale de protecie, cptuesc patul. Dup criz: Monitorizez funciile vitale. Cur cavitatea bucal. Verific permeabilitatea cilor respiratorii. Aspir secreiile. Verific eventualele leziuni sau limba mucat. n caz de hipotermie sticle cu ap cald. n caz de hiperpirexie mpachetri reci. Asigur igiena corporal. Unul dintre cele mai importante aspecte ale interveniei este de a schimba atitudinea pacientului fa de boal. n educaia pacientului, trebuie inclus i familia, n legtur cu folosirea medicamentelor i importana trata-mentului ntre crize.

12.3. ngrijirea pacientului cu boal Parkinson


Afeciune neurologic care atinge centrii cerebrali resposabili de controlul i coordonarea micrilor (substana neagr). Culegerea datelor Tremurul - este un semn clar al bolii;
120

tremurtura parkinsonian este o tremurtur de repaus, care dispare n timpul micrilor voluntare. Interveniile asistentei Planific: - program zilnic de exerciii fizice; - mersul, nnotul, grdinritul, bicicleta ergometric; - exerciii de extensie i flexie a membrelor. Asistenta sftuiete pacientul: - s mearg inndu-se drept; - s fac exerciii de mers n ritm de muzic; - s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului; - s fac pai mari; - s-i in minile la spate, cnd se plimb; - n perioadele de odihn, s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral. -

12.4. ngrijirea pacien ilor cu tumori cerebrale


Tumorile pot fi benigne sau maligne. Tumorile cerebrale sunt numite dup esuturile n care apar; astfel, deosebim: - Gliomul reprezint cam jumtate din tumorile cerebrale; apare n orice parte a esutului conjunctiv; - Meningiomul apare n nveliurile meningelui; - Neurinomul tumor de nervi cranieni (neurinomul acustic); - Angiomul tumor a vaselor de snge. Manifestri de dependen (semne i simptome): Simptomele din HTIC: - cefalee, - vrsturi, - tulburri vizuale, - edem papilar, - tulburri psihice, - tulburri vegetative. Simptome n funcie de localizarea tumorii lobul frontal: - monopareze (monoplegii), hemipareze (hemiplegii) de partea opus leziunii, - tulburri de personalitate, - schimbare de comportament, - depresie, - scderea memoriei, tulburri de echilibru i coordonare.

121

13. NOIUNI DE BAZ N NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI PSIHIATRICE


Psihiatria are drept obiectiv studiul totalitii manifestrilor patologice ale activitii psihice, ale condiiilor n care apar, ale cauzelor ce le determin, ale mecanismelor i msurilor de tratament curativo-profilactice ce se impun, pentru a le evita sau combate.

13.1. No iuni de semiologie psihiatric


Dei psihicul constituie un tot armonios pentru studiul didactic, semiologia psihiatric urmrete separat: tulburrile produse n sfera cognitiv i a afectivitii; tulburrile produse n sfera voinei i sfera motivaional. Cogniia este un proces de extragere i prelucrare a informaiei despre strile lumii exterioare i ale propriului nostru eu. Senzaia st la baza proceselor de cunoatere i reprezint reflectarea unei nsuiri a realitii obiective (form, greutate, culoare, gust, miros) n psihicul uman i se realizeaz prin analizatori. Percepia reprezint o funcie complex a cunoaterii realitii obiective, la care contribuie i experiena anterioar, pstrat n memorie. Tulburrile de percepie se refer la scderea, creterea, deformarea acesteia sau perceperea fr obiect. Hiperestezia const n exagerarea perceperii excitaiilor din afar (de exemplu, la surmenai, convalesceni, nevrotici, zgomote obinuite, ca scritul unei ui, chiar muzica, devin neplcute). 9 Hipoestezia este scderea excitabilitii, care determin o neclaritate n perceperea lumii exterioare (de exemplu n obnubilare). 9 Iluziile sunt percepii deformate ale obiectelor. Ele pot fi vizuale (false recunoateri), auditive, olfactive (un tufi poate fi perceput ca un animal fioros). 9 Halucinaiile sunt percepii fr obiect. Se ntlnesc n schizofrenie sau n diverse psihoze. - Atenia const n orientarea i concentrarea activitii psihice asupra unor obiecte sau fenomene, care, datorit acestui fapt, sunt reflectate mai clar n contiin. Atenia poate fi diminuat n oligofrenie i stri delirante sau exagerat n manie, cnd bolnavul percepe o serie de elemente n exces. - Memoria este un proces de ntiprire, pstrare, recunoatere i reproducere a ceea ce omul a perceput, a trit, a fcut sau a gndit n trecut. 9 Hipermezia = tulburare a memoriei, ce const ntr-o exagerare patologic a proceselor de fixare i conservare. Este ntlnit n episoadele maniacale sau n delir. 9 Hipomnezia = scdere a memoriei, ntlnit n strile de surmenaj, neuroastenie, depresie. 9 Amnezia = abolirea proceselor de fixare, conservare, recunoatere i reproducere a memoriei, fie separat, fie n totalitatea lor. - Gndirea este reflectarea generalizat a fenomenelor i a elementelor lumii obiective precum i a legturilor interioare dintre acestea; este un proces de cunoatere fr a avea un caracter senzorial.
122

Fuga de idei = este exagerarea ritmului ideativ, este o gndire superficial, instabil i poate da concluzii eronate, se ntlnete frecvent n sindroamele maniacale. 9 Bradipsihismul = se caracterizeaz printr-o ncetinire a procesului de gndire. Exist tulburri de coeziune ale gndirii de diferite grade, de la incoeren (bolnavii vorbesc absurditi, exprimndu-se corect), la verbigeraie (un debit verbal mrit, ritm ideator accelerat, dar fr legtur ntre noiuni) i pn la salata de cuvinte n care destrmarea este avansat, cuvintele nemaiavnd nici un sens. 9 Ideile prevalente apar ca o reacie aparent logic la o situaie real i care ulterior, printr-un exagerat potenial afectiv, ocup o poziie dominant, intens i de durat, n gndirea bolnavului, dei deseori nu mai sunt conforme cu tririle corespunztoare momentului. Ele se ntlnesc la nevrotici, psihopai, encefalopai, posttraumatici i epileptici. 9 Ideile obsesive apar mpotriva voinei individului, care le recunoate caracterul parazitar, lupt mpotriva bolnavului, ele creeaz o stare de tensiune, de anxietate. Sunt caracteristice pentru nevroza obsesivo-fobic, psihopatia psihastenic, n unele stri depresive i n debutul schizofreniei. 9 Ideile delirante, prin acestea nelegem orice reflectare greit a realitii, care domin contiina bolnavului, sunt impenetrabile la contraargumente, bolnavul neavnd o atitudine critic i neputnd sesiza caracterul lor patologic. Tulburrile de vorbire n bolile psihice apar modificri importante n felul de a vorbi al bolnavilor: - logoreea desemneaz un flux de cuvinte rapid i incoerent (se observ n strile maniacale). Strigtele, vociferrile sunt semne ale agitaiei (manie, confuzie, schizofrenie, demen). Mutismul unor bolnavi duce la suspendarea comunicrii verbale, este ntlnit n strile de stupoare melancolic, schizofrenie etc. Tulburrile de scris se ntlnesc n schizofrenie sau la deliranii cronici, exprimate prin alterri ale grafismului, manierism sau stereotipii. Tulburrile de contien variaz de la ngustarea cmpului contienei pn la pierderea acesteia (com). 9 Stupoarea este o stare mai accentuat de tulburare a contienei, n care bolnavul reacioneaz numai la stimuli puternici. 9 Starea comatoas corespunde suspendrii totale a strii de contien. 9 Afectivitatea cuprinde totalitatea tririlor noastre, plcute sau neplcute, mai intense sau mai puin intense, fugitive sau durabile. Formele afective sunt: dispoziia, emoiile, senti-mentele i pasiunile. Tulburrile de dispoziie pot fi negative - depresia psihic ntlnit n melancolie, unde are intensitatea unei dureri morale; dispoziia poate fi exagerat crescut euforia, o stare de dispoziie pozitiv, care apare n excitaia maniacal. Emoiile puternice se reflect patologic prin panic, extaz. Se vorbete de o labilitate emoional, cu treceri repezi de la rs la plns, ca n demena aterosclerotic: rsul sau plnsul nemotivate se ntlnesc n schizofrenie. 9 Anxietatea este o stare de ateptare dureroas. 9 Sentimentele se pot modifica n bolile psihice, mai ales n schizofrenie, unde se ntlnesc inversiunea sentimentelor (ur pentru prini, copii, frai, surori), dragoste pentru persoane necunoscute sau fictive.
9

123

Hiperbulia este o activitate multipl, neconcordant, nedus la bun sfrit, fr randament. Se ntlnete n excitaia maniacal. Abulia este lipsa oricrei activiti, ca n melancolia stuporoas, demen, oligofrenii. Catatonia const n pstrarea ndelungat a unei poziii incomode (ntr-un picior cu o mn ridicat n sus), ca n schizofrenia catatonic, sau repetarea unor gesturi, cuvinte, reprezentnd stereotipii. Catalepsia sau flexibilitatea ceroas const n posibilitatea de a pstra o atitudine a corpului, a membrelor, impus. Se ntlnete tot n schizofrenia catatonic. Negativismul este refuzul de a ndeplini solicitri impuse. Sugestibilitatea este o slbire a proceselor voliionale, sub influena altor persoane. Se ntlnete n schizofrenie, oligofrenie, demen.

13.2. Metode speciale folosite n terapia bolilor psihice


n mod obinuit, la secia de psihiatrie se utilizeaz urmtoarele categorii de medicamente psihotrope (anxiolitice, hipnotice, antipsihotice, anti-depresive, stimulante), antiepileptice, antiparkinsoniene. - terapia electroconvulsivant sau electroocul este o metod mult discutat, dar cu bune rezultate. Const n producerea unui acces convulsiv, cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi aezai pe tmplele bolnavului. - insulinoterapia const n producerea unei stri de oc hipo-glicemic prin injectarea de insulin. Necesit o supraveghere permanent i atent de ctre asistent. Coma se produce prin administrarea unor doze crescnde de insulin. Pacientul este apoi scos din aceast stare prin injecii de glucoz 40%, iar imediat ce poate nghii, se dau 100200 g zahr diluat n ceai. Cantitatea de zahr administrat trebuie s fie dubl fa de numrul de uniti de insulin, nesocotind glucoza introdus intravenos. - psihoterapia este metoda prin care se acioneaz asupra bolnavului prin mijloace psihice: 9 ergoterapia este terapia prin munc, urmrind reinserarea n societate, reabilitarea bolnavului psihic. Exist o lung serie de metode terapeutice n psihiatrie, ca: meloterapia (terapia prin muzic), terapia prin pictur, sculptur, terapia prin dans etc.

13.3. Patologia psihiatric


Psihozele toxice sunt boli psihice, cu etiologie toxic: intoxicaii alimentare accidentale sau voluntare, excese de administrare a unor substane cu efect euforizant, analgezic, hipnotic, stimulant, ingestie cronic de buturi alcoolice, inhalarea voluntar a unor substane chimice utilizate n industrie (saturnismul, manganismul, intoxicaiile cu oxid de carbon, sulfura de carbon). Alcoolismul acut sau beia simpl ncepe de la o alcoolemie de 0,8% cu tulburri psihice maniacale, euforie, logoree i evolueaz progresiv pn la tulburri psihice mari, tulburri de contien, agresivitate, vorbire disartric, obnubilare, com. Beia patologic apare la ingerarea unor cantiti mici de alcool, ns la indivizi cu tare organice, la epuizai, la traumatizai cranio-cerebral, la epileptici. Pacientul poate comite
124

crime, poate deveni agresiv, alteori devine brusc melancolic i se poate sinucide. Episodul este urmat de amnezie lacunar. Alcoolismul periodic numit i dipsomanie alcoolic, const n ingerarea periodic de alcool, ce survine brusc, ca un raptus, ca o necesitate imperioas i irezistibil de a bea. Dureaz cteva zile i se ncheie printr-un somn, urmat de o puternic senzaie de disconfort. Alcoolismul cronic totalizeaz tulburrile psihice ce apar la indivizii ce consum un timp ndelungat cantiti mari de alcool, la care se adaug o serie de tulburri ale funciilor organelor interne. delirium tremens este declanat de ntreruperea brusc a alcoolului sau de un traumatism cranio-cerebral. Acest tablou psihotic se caracterizeaz prin prezena iluziilor tactile, vizuale, olfactive i a halucinaiilor vizuale avnd caracter terifiant. delirul paranoid alcoolic este caracterizat prin apariia de idei delirante, cu teme de gelozie, persecuie, autoacuzare, teme alimentate de halucinaii auditive, vizuale, tactile. halucinoza alcoolic Wernicke: pe fondul unei contiene pstrate, apar halucinaiile auditive neplcute, amenintoare, care genereaz idei de persecuie, anxietate. psihoza alcoolic Korsakov, numit i psihoza polinevritic se caracterizeaz prin tulburri de memorie, apatie, indiferen, puerilism. epilepsia alcoolic: pot aprea crize comiiale, acolo unde creierul prezint un prag convulsivant sczut. demena alcoolic este stadiul final al alcoolismului cronic. Capacitatea de munc, memoria, atenia, gndirea, afectivitatea scad treptat pn la realizarea demenei.

13.4. Particulariti de ngrijire a bolnavilor cu afeciuni psihice


Bolnavii ngrijii n spitalele de psihiatrie nu sunt responsabili pentru atitudinea i faptele lor, de aceea comportamentul deosebit al acestor bolnavi trebuie s fie cunoscut de personalul de ngrijire. Rolul asistentei: - Trebuie s manifeste o atitudine de bunvoin i nelegere fa de pacient. - Trebuie s respecte demnitatea uman a bolnavului psihic pentru a-i putea ctiga ncrederea. - Trebuie s manifeste mult tact, rbdare, observaie foarte atent pentru a preveni eventualele crize periculoase ale bolnavului. - nc de la prima internare va lua msuri de preluare a obiectelor tioase, briceag, brici, lam de ras, chibrituri, brichete etc. - Cu ocazia dezbrcrii, mbierii bolnavului, asistenta trebuie s fie atent la eventualele subfuziuni sanguine, hematoame sau leziuni mai profunde de pe suprafaa tegumentelor, care puteau fi provocate de nsui bolnavul sau s l fi lezat n momente de incontien sau stare convulsiv. - n afar de supravegherea obinuit a funciilor somatice, obinuite la toate seciile de spital, la seciile de psihiatrie trebuie urmrit cu atenie consumul cantitilor de lichide, modul de alimentaie, ca i funciile de evacuare, ntruct bolnavii, de multe ori, dau informaii eronate sau deloc.
125

Tratamentul medicamentos aplicat la aceti bolnavi poate s produc scderea tensiunii arteriale, tulburri de echilibru, ameeli, mers greoi. Capacitatea lor de aprare contra infeciilor este mai sczut, deci asistenta trebuie s supravegheze modul cum se mbrac atunci cnd prsesc patul. La bolnavii tratai cu inhibitori de monoaminooxidaze, se interzice consumul extractelor de carne i drojdie, pete afumat i srat, vnatul i trebuie atenionai, ca dup externare s nu consume vin rou sau bere, deoarece aceste medicamente au interaciuni periculoase cu aceste alimente determinnd creterea tensiunii arteriale cu apariia de hemoragii subarahnoidiene. Este foarte important ca bolnavii s fie servii numai cu doze unice de medicamente, pe care le nghit n faa asistentei i dac este posibil s se controleze cavitatea bucal a bolnavului pentru a evita adunarea medicamentelor neconsumate cu scop de sinucidere. O grij deosebit trebuie acordat pstrrii medicamentelor din secie, care nu pot fi accesibile bolnavilor. Asistenta trebuie s supravegheze cu atenie deosebit saloanele cu bolnavi agitai sau cu tendin de sinucidere. Dac bolnavul depresiv n mod brusc devine euforic, reflect faptul c intenia de sinucidere s-a concretizat n contiina lui. Asistenta rspunde pentru integritatea corporal a bolnavilor pe care-i ngrijete. n zilele de vizit se acord o atenie deosebit aparintorilor care, n netiin de cauz aduc bolnavilor lame de ras, curele de pantaloni, brichete, chibrituri, care, dac nu sunt descoperite din timp de personalul de ngrijire, pot avea efecte grave. Printre vizitatorii bolnavului psihic pot exista indivizi incontieni, ru intenionai care, profitnd de starea de dezorientare a bolnavului, s le pretind i s obin isclituri pe contracte sau alte acte antedatate, din care bolnavul sau familia lui poate avea prejudicii materiale sau morale. Asistenta dac observ astfel de intenii sau insistene din partea oricrei persoane, trebuie s le aduc la cunotina medicului, iar pn la sosirea acestuia s interzic continuarea tratativelor. Stnd n permanen cu bolnavul, asistenta poate i trebuie s culeag informaii privind comportamentul bolnavului, pe care le va comunica ulterior medicului.

Toxicomaniile: necesitatea imperativ a individului de a-i administra un medicament, pe cale oral sau injectabil, n mod repetat, devenind astfel dependent de acesta, se numete toxicomanie sau narcomanie. Sunt cunoscute tot attea toxicomanii, cte toxice exist. Astfel avem: alcoolomania, morfinomania, cocainomania, heroinomania, necesitatea administrrii de hai. Tulburrile psihice n tumorile cerebrale tumorile frontale determin o stare de dispoziie crescut, de euforie; tumorile temporale pot determina stri crepusculare, halucinaii gustative, olfactive; tumorile parietale se nsoesc de tulburri senzitive, apraxie; tumorile occipitale dau agnozii, halucinaii vizuale; tumorile bazei creierului dau mutism akinetic, confuzie mental. Tulburrile psihice n avitaminoze - avitaminoza B1 se poate manifesta pe plan psihic prin tulburri neuro-astenice; - avitaminoza B12 realizeaz sindromul neuro-anemic cu somno-len, astenie sau stare de excitaie maniacal.

126

Toate acestea cedeaz la administrarea vitaminei care a lipsit un timp mai ndelungat din alimentaie. Tulburrile psihice n ateroscleroza cerebral Ateroscleroza cerebral debuteaz lent, prin tulburri nevrotice: cefalee, astenie, insomnie, vjituri n urechi, senzaie de furnicturi sub pielea capului, ameeli. Treptat se instaleaz tulburri de memorie, scderea capacitii de lucru, instabilitatea sau labilitatea emoional. Pe acest fond pot aprea sindroame depresive, confuzionale, paranoid-halucinatorii. Caracteristic este faptul c pacienii, spre deosebire de cei care sufer de psihoze i demene senile, sunt contieni de bolile lor i de multe ori n stare depresiv se sinucid. Psihozele senile boala Alzheimer ncepe dup 60 de ani, debuteaz prin tulburri de memorie, de atenie, dezorientare. Este mai frecvent la femei dect la brbai, cu scderea funciilor intelectuale. boala Pick debuteaz mai devreme dect Alzheimer, iar simptomele sunt tulburri de memorie, pierderea iniiativei, bolnavii nu mai recunosc denumirile obiectelor, repet mereu aceleai fraze, aceleai cuvinte, uneori neinteligibile. demena senil se caracterizeaz prin scderea progresiv i global a funciilor psihice, pe acest fond pot aprea halucinaii, delir, confabulaii. Psihoza maniaco-depresiv Cunoscut sub numele de psihoz periodic, este o boal care atinge cu predominan sfera afectivitii, manifestat clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau prin alternarea acestor dou forme de boal. Accesul maniacal poate debuta brusc, exploziv sau precedat de simptome prodromale: indispoziie, tulburri digestive, tulburri respiratorii sau psihice, care se numesc simptome semnal. n perioada de stare, tulburrile afective domin tabloul psihic, aprnd o cretere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este ntr-o exagerat bundispoziie, vesel, cnt, danseaz, intr repede n relaii cu cei din jur. Ritmul ideator crete ca un torent, bolnavul este logoreic, schimbnd subiectul prin asociaii repezi (fuga de idei) care se realizeaz prin rim, ritm, contrast, continuitate. Accesul depresiv, numit i melancolie, este o alt manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau dup un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispoziia trist, ideaia ncetinit, apariia unei senzaii neplcute, cu lipsa poftei de mncare, lipsa de imbold n activitate sunt simptome ce preced uneori tabloul melancolic. n faza de stare, melancolicul este abtut, trist, abulic, adic nu are iniiativ i nici plcere de a fi activ. Bolnavii vorbesc n oapt, rspunznd monosilabic la ntrebri, stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu minile ncruciate, cu mimica exprimnd o adnc durere moral. Schizofrenia Este o boal caracterizat prin disocierea funciilor psihice, tulburri de gndire, idei delirante, halucinaii, inversiuni afective, tulburri catatonice, cu pstrarea n memorie a datelor achiziionate. Poate aprea brusc sau lent, mbrcnd aspectul unei nevroze, tulburri de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demenial.

127

Parafrenia Este de fapt delirul cronic sistematizat halucinatoriu i este considerat o form particular de schizofrenie. Debuteaz n jurul vrstei de 40-45 de ani i evolueaz n patru faze: de incubaie, de elaborare a delirului, de sistematizare i stadiul final care poate duce la demen. Paranoia Este o psihoz caracterizat printr-un delir cronic, sistematizat, n care nu se ntlnesc halucinaii. Temele delirante dezvoltate, n general, de paranoici, sunt de persecuie, gelozie, invenie, de mrire i descoperire. Paranoicii sunt foarte activi, procesomani, revendicativi, dnd natere frecvent la conflicte. Nevrozele Nevroza astenic: trepiedul simptomatologic este: astenie, cefalee, insomnie. Cauza principal a nevrozei astenice este suprasolicitarea ndelungat, care duce la epuizare, oboseal patologic a funciilor psihice, reversibil dup tratamentul instituit. Nevroza obsesivo-fobic: cunoscut sub numele de psihastenie se caracterizeaz prin apariia n cmpul ideator al bolnavului, a obsesiilor i fobiilor, fa de care bolnavul are atitudine critic, luptnd contra lor. Psihastenia se desfoar pe un fond afectiv anxios, bolnavul fiind frmntat de team, nesiguran, dubii. Funciile psihice, intelectuale, ca atenia, memoria, raionamentul, sunt pstrate. Nevroza isteric (isteria): crizele isterice se dezlnuie n diferite condiii stresante. Bolnavul, n urma unui conflict, a unei contrarieri, a unor certuri sau din dorina de a atrage atenia celor din jur asupra sa, intr n aa-numita criz de isterie. La nceput scoate un ipt caracteristic, cade, alegndu-i locul i cutnd s nu-i provoace leziuni prin cdere. Criza poate dura de la cteva minute, pn la cteva ore, dar contiena este pstrat. Oligofreniile Cuprind acele boli psihice caracterizate prin dezvoltri incomplete din punct de vedere psihic, stagnri sau dezvoltri lente ale funciilor superioare ale creierului. Trebuie difereniate de demene, care sunt rezultatul unor regresiuni globale psihice, dup ce psihicul a ajuns la dezvoltare normal.  idioia se prezint sub dou aspecte: idioii de gradul I, irecuperabili, needucabili, limbajul nedezvoltat se reduce la sunete nearticulate, ipete. idioii de gradul II: limbajul verbal se poate dezvolta cel mult la nivelul celui al unui copil de 1-2 ani. Bolnavii recunosc pe cei care-i ngrijesc i pot s-i nsueasc unele deprinderi elementare.  imbecilitatea cuprinde forme de oligofrenie parial recuperabile. Aceti bolnavi au deja format un limbaj verbal, ns cuvintele sunt greoi pronunate, limbajul scris este imposibil, nu pot face deducii i nu au discernmnt.  debilii mintali se pot prezenta fie inhibai, cu lentoare ideativ, timizi, apatici, fie excitai, glgioi, agresivi, instabili. Funciile superioare de integrare, analiz, sintez, abstracie sunt lente, uneori imposibile. Din cauza sugestibilitii crescute, debilii mintali neputnd cntri valoarea real a faptelor, pot fi antrenai uor n aciuni cu caracter antisocial.

128

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mozes C., Tehnica ngrijirii bolnavului. Ediia a VII-a, Editura Medical, Bucureti, 2009. Titirc L., Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali. Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000. Titirc L., Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavului ediie adugit i revizuit. Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1997. Borundel C., Manual de Medicin Intern pentru Cadre Medii. Editura Bic All, Bucureti, 2002. Chiru F., Chiru G., Morariu F., ngrijirea omului bolnav i a omului sntos. Editura Cison, Bucureti, 2003. Romoan I., Tratat de Patologie Medico-Chirurgical Medicin Intern pentru Stomatologie, fascicula II-a, LITO UMF Timioara, 2003. Gherasim L. (sub red), Medicin Intern. Bolile cardiovasculare i metabolice, ed. a II-a. Ed. Medical, Bucureti, 2004. Ionescu R. (sub red). Esenialul n Reumatologie, ed. a II-a. Editura Medical Amaltea, Bucureti, 2007. Asociaia de Nursing: Udman F., Stanciu M., Gulie E. i colab. Proceduri de Nursing / partea a II-a. Editura Ex-Ponto, Constana, 2009.

10. De Wit S.C. Essentials of Medical/Surgical Nursing, W.B. Saunders Company, 1998. 11. Stroescu V., Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale. Editura Medical, Bucureti, 2001. 12. Frances Fisch Bach. Manual of Laboratory&Diagnostic Test 7th Edition, Lippincott, Williams&Wilkins, Publisher, 2003. 13. Marcean C., Tratat de Nursing. Editura Medical, Bucureti, 2011. 14. Moldoveanu M., Geriatrie i Geropatologie pentru asisteni medicali. Editura ALL, Bucureti, 2011.

129