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Dossiers de uro-nphrologie
Dossiers d'uro-nphrologie
DOSSIER N1
1. L'examen clinique vous oriente vers une origine rnale ces aedcmes des membres i nfrieurs.
Par quels lments cliniques ? (13)
Caractristiques des cedmes
- blancs .........................................................................................................................................................1
- indolores .....................................................................................................................................................1
- mous, prenant le godet...............................................................................................................................1
- dclives.......................................................................................................................................................1
- touchant les paupires ..............................................................................................................................1
- bilatraux symtriques................................................................................................................................1
Antcdents nphrologiques....................................................................................................................NC
Prise de poids rcente ................................................................................................................................1
Oligurie ........................................................................................................................................................1
Hypertension artrielle ................................................................................................................................1
Surcharge volmique gnralise (cedme aigu pulmonaire) ................................................................1
Hmaturie macroscopique .......................................................................................................................NC
Bandelette urinaire : protinurie, hmaturie..............................................................................................3
2. L'examen clinique ne retrouve pas d'autre plainte fonctionnelle qu'une asthnie depuis quelques
semaines. On note une prise de poids de 6 kilos en une semaine, la temprature est normale, la tension
artrielle est 165/95 mmHg, l e pouls 70/mn. Le reste de l'examen clinique est normal. La bandelette
urinaire montre : quatre croix de protinurie, une croix d'hmaturie. La NFS est normale. Le ionogramme
est le suivant: Na = 140 mmol/I, Potassium = 4,0 mmol/I, Chlore = 102 mmol/I, Protides = 48 g/I, (albumine = 27 g/I), C0 2 total = 27 mmol/I, Ure = 7 mmol/I, Cratinine = 110 micromol/I. Le recueil urinaire permet de retrouver: Natriurse = 20 mmol/24 h, Kaliurse = 50 mmol/24h, Protinurie = 5,4 g/24 h, 60000
GR/mn, 3000 GB/mn.
Quel est votre diagnostic ? Arguments. (10)
Syndrome nphrotique impur......................................................................................................................2
Protinurie > 3 g/24 h..................................................................................................................................2
Protidmie < 60 g/I ......................................................................................................................................2
Albuminmie < 30 g/1...................................................................................................................................2
Impur car hmaturie microscopique et HTA................................................................................................2
La moindre erreur : zro
3. Vous allez pratiquer une ponctior}biopsie rnale. Avec quelles prcautions et dans quels
buts ? (20)
-Avant la PBR
- hmostase normale (plaquettes, temps de saignement, TP, TCK, fibrine) ................................................2
- tension artrielle contrle .........................................................................................................................2
- prsence de deux reins de taille normale ou peu diminue (faire ASP avec tomographies et chographie rnale, et/ou urographie intraveineuse).................................................................................................2
- absence de dilatation pylocalicielle .........................................................................................................2
- groupe Rhsus RAI et bilan propratoire (dont consultation d'anesthsie) prlevs ..............................2
- laboratoire d'anatomopathologie prvenu, deux chantillons prlevs au minimum (microscopie optique
et immuno-fluorescence) ............................................................................................................................NC
Aprs la PBR
- repos strict en dcubitus dorsal pendant les 24 heures suivantes ............................................................2
- contrle horaire de la tension artrielle, du pouls, de la fosse lombaire biopsie, de la coloration des
urines .............................................................................................................................................................2
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Buts
- diagnostiquer l'atteinte rnale, et son type histologique (ex : glomrulonphrite extramembraneuse, ou
hyalinose segmentaire et focale, ou glomrulonphrites membranoprolifratives) .....................................2
- estimer un pronostic rnal ..........................................................................................................................2
- permettre d'orienter une thrapeutique ventuellement urgente (glomrulonphrites rapidement progressives, ...).................................................................................................................................................2
5. Dans votre bilan figure une radiographie de thorax, qui vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? Quel est le diagnostic le plus probable? (12)
Opacit ronde solitaire intra-pulmonaire .....................................................................................................3
- volumineuse................................................................................................................................................3
- du lobe suprieur droit................................................................................................................................2
- probable cancer bronchopulmonaire..........................................................................................................2
- entranant une glomrulonphrite extramembraneuse paranoplasique...................................................2
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DOSSIER N2
1. Quel est le diagnostic ? (15)
Diarrhe aigu du voyageur (probable tourista) complique de : ..............................................................5
Dshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire, complique de : .............................5
Insuffisance rnale aigu fonctionnelle.......................................................................................................5
3. Les rsultats suivants vous sont convmarniqus : natrmie = 129 nwKUl, kalimie = 5,1 mol/I,
glycmie = 5,2 mmol/l, chlormie = 108 mmok1, protidmie = 88g/1, calcmie = 2,68 mmobl, rserve alcaline = 20 mmolA, urmie = 34 nrnol/1, cratininmie = 290 micromoleMitre, hmoglobine =
15g/dl, hmatocrite = 56 /o.
Dans les mines: sodium = 5 mmoM, potassium = 25 mmolfi, ure = 595 r wmol/l, cratinine = 15
mmoiA, pas d'hmaturie, pas de leucocyturie, pas de nitriturie. Commentez les rsultats des examens biologiques. (20)
Dshydratation extracellulaire : hmoconcentration (hyperprotidmie, hmatocrite lev) .......................2
Hyperhydratation intracellulaire : hyponatrmie..........................................................................................1
Acidose mtabolique hyperchlormique probable (bicarbonates 20 mmol/I, hyperchlormie) ...............1
Insuffisance rnale aigu (cratininmie et urmie leves, hyperkalimie malgr la diarrhe) ...............1
Fonctionnelle car : ......................................................................................................................................2
- ure/crat P > 100......................................................................................................................................2
-ure U/P > 10 .............................................................................................................................................2
- crat U/P > 30 ............................................................................................................................................2
- Na U < 20 mmol/I .......................................................................................................................................2
-Na/KU<1..................................................................................................................................................2
Fraction d'excrtion du Na (EFNa) = Na U/P X Crat P/U X 100 = 1/1300 donc < 1 %..............................2
Fausse hypercalcmie par hmoconcentration (hyper-protidmie) ............................................................1
NB : II existe en gnral une alcalose mtabolique (de contraction), sauf dans ces cas avec perte de bicarbonates.
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DOSSIER N3
1. Que pensez-vous de l'quilibre tensionnel ? (20)
Doit tre normalis rapidement...................................................................................................................4
- car aggrave l'anvrysme aortique ..............................................................................................................2
Rcemment dsquilibr.............................................................................................................................2
- chez un patient portant un anvrysme de l'aorte abdominale ...................................................................2
- remontant au dessus des artres rnales (signe de De Bakey)................................................................2
- et ayant une athrosclrose symptomatique..............................................................................................2
- trait par inhibiteurs de l'enzyme de conversion ........................................................................................2
Doit faire liminer une stnose bilatrale des artres rnales....................................................................4
3. Vous allez prescrire une aortographie. Commentez cette prescription (prcautions, renseignements attendus, limites de l'examen). (20)
Si mthode de Seldinger : fmorale gauche (car souffle droite) .............................................................2
-Aprs limination des contre indications (oubli = 0) : diabte, mylome, insuffisance rnale, allergie
l'iode ..............................................................................................................................................................4
Sous bonne hydratation ..............................................................................................................................2
Aide dcider de la tactique chirurgicale employer ................................................................................2
Peut sous estimer la taille de l'anvrysme (thrombose partielle quasi constante) .....................................4
Prcise l'extension en hauteur aux collatrales aortiques (rnales, digestives) .........................................
NB : On pourra discuter une coronarographie dans le mme temps.
4. L'aortographie est pratique sans problme particulier. Une intervention chirurgicale est dcide en raison de la taille de l'anvrysme. A partir de quelle taille propose-t-on quasi systmatiquement l'intervention ? (15)
4 5 cm....................................................................................................................................................15
NB : A 6 cm, le risque de rupture dans l'anne est de 50 %, on propose donc l'intervention avant.
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5. Au deuxime jour aprs l'examen, le patient se plaint de vives douleurs des membres infrieu
rs.
Ses orteils sont bleus, il existe des marbrures cutanes violaces parses sur les membres inf
rieurs. La temprature est 38,1 C. La tension artrielle est 180/100 mmHg. La cratininm
ie,
Maladie des embolies de cholestrol
Survenue
aprs
un
cathtrisme
aortique
..................................................................................................2
-chez un athromateux.......................................................................................................................
.........2
Ischmie
distale
des
membres
infrieurs
(blue
toes,
douleurs)..................................................................2
6. Quel examen complmentaire simple non invasif peut parfois faire le diagnostic positif de cette
Fond d'ceil
...................................................................................................................................................5
NB : Les cristaux de cholestrol, minuscules, passent dans toute la circulation.
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DOSSIER N4
1. Vers quel type de nphropathie vous orientez-vous ? Justifiez. (15)
Nphropathie tubulo-interstitielle chronique due aux antalgiques car : .....................................................8
Leucocyturie isole (sans hmaturie, urines striles) .................................................................................1
Protinurie modre....................................................................................................................................1
Hypertension artrielle modre tardive .....................................................................................................1
Insuffisance rnale (cratininmie leve, hyperkalimie) .........................................................................1
Hyperchlormie, baisse des bicarbonates (probable acidose hyperchlormique)...................................... 1
Evolution lente et chronique (voir la cratininmie) ....................................................................................1
i Prise prolonge et excessive d'association d'antalgiques (phnactine en particulier) .............................1
3. Ce bilan apporte en effet d'autres arguments pour tayer votre hypothse diagnostique. Quels
sont les principes du traitement appliquer madame R. ? (15)
Prise en charge de l'hypertension artrielle : ex : Lasilix/Furosmide per os ..........................................4
Sevrage des antalgiques et des autres mdicaments nphrotoxiques (oubli = 0) .....................................2
Maintien d'une bonne hydratation ...............................................................................................................2
Rgime modrment limit en protides et en potassium............................................................................2
Traitement de l' hyperkalimie si elle se confirme (ex : Kayexalate per os)............................................. 2
ducation, prise en charge psychologique et exonration du ticket modrateur .......................................2
Surveillance rgulire (oubli = 0) ................................................................................................................1
Ne pas arrter le traitement hormonal substitutif.....................................................................................NC
4. Quelques semaines plus tard, madame R. consulte en urgence pour une douleur brutale du flanc
gauche avec hmaturie macroscopique. II existe une fivre 38,2'C. Quels sont les premiers exa.
mens complmentaires demander ? (15)
chographie rnale et ASP .........................................................................................................................3
Urographie intraveineuse (hors contre indications).....................................................................................3
ECBU...........................................................................................................................................................3
NFS .............................................................................................................................................................3
CRP.............................................................................................................................................................3
Mettre en place un recueil des urines......................................................................................................NC
5. Madame R. expulse aux toilettes des `morceaux de chair", et les douleurs diminuent. Vous suspestez une complication de la pathologie rnale de madame R. Laquelle ? Quels en sont les signes
sur l' UIV ? (15)
i
Ncrose papillaire........................................................................................................................................5
20
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Squestre papillaire : lacune radiotransparente entoure totalement par le produit de contraste, sans
base d'implantation quelle que soit l'incidence .............................................................................................5
Rgion papillaire ncrose absente et extrmit calicielle convexe...........................................................5
Les papilles ncroses se calcifient si elle ne sont pas expulses.........................................................NC
6. Quelles sont les autres pathologies dans lesquelles on peut rencontrer cette complication ? (10)
Diabte ........................................................................................................................................................4
Drpanocytose . ...........................................................................................................................................4
Pylonphrite aigu (sur uropathie obstructive en particulier) ou chronique .............................................. 2
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DOSSIER N5
1. Allez vous hospitaliser cette patiente ? Pourquoi . (15)
Oui...............................................................................................................................................................2
Syndrome nphritique aigu (hmaturie, protinurie, cedmes, hypertension artrielle ; oligurie ; urines
fonces) .........................................................................................................................................................2
Ncessit de pratiquer des examens complmentaires urgents, certains tant invasifs (ex : ponction
biopsie rnale) ...............................................................................................................................................2
- ainsi qu'un traitement parentral ................................................................................................................1
Et une surveillance rgulire rapproche....................................................................................................1
Car risque de complications ; en particulier : .............................................................................................1
- crise hypertensioe aigu.............................................................................................................................1
- encphalopathie hypertensive....................................................................................................................1
- rtinopathie hypertensive ...........................................................................................................................1
- oedme aigu pulmonaire.............................................................................................................................1
- crise convulsive .........................................................................................................................................1
- insuffisance rnale aigu irrversible .........................................................................................................1
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5. Les autres examens complmentaires confirment votre diagnostic. Quels rsultats pourrezvous trouver la ponction biopsie rnale ? Donnez en particulier les deux lments histologiques
caractristiques de la nphropathie de cette pathologie. (25)
Les types histologiques les plus frquents sont (en cas de syndrome nphritique)
- glomrulonphrite prolifrative diffuse (type IV des nphropathies du lupus) ...........................................3
- glomrulonphrite prolifrative segmentaire et focale (type III des nphropathies du lupus) .................... 3
Les lsions anatomopathologiques frquemment retrouves sont
- prolifration endocapillaire (cellules endothliales, cellules msangiales) et extracapillaire (cellules pithliales dans la capsule de Bowman, lments inflammatoires mono ou polynucles, mls de la fibrine, le tout formant des croissants dans la capsule de Bowman) segmentaire et focale ou diffuse .............4
- prolifration purement endocapillaire diffuse isole ..................................................................................5
- prolifration purement endocapillaire associe des dpts endomembraneux (GIN membranoprolifrative type I, aspect en double contour de la membrane basale) beaucoup plus souvent que des dpts
i ntra-membraneux (GN membranoprolifrative type II, habituellement primitive, aspect de ruban dense,
contenant du C3 nef) .....................................................................................................................................5
- inflammation du flocculus quasi constante : polynuclaires neutrophiles, cellules mononuclees ...........1
- humps (dpts C3 et IgG extramembraneux, donnant une fluorescence granuleuse) possibles (comme
dans la GNA post infectieuse ou la cryoglobulinmie mixte) .....................................................................NC
lments caractristiques de la nphropathie lupique
-corps hmatoxyliques de Gross.................................................................................................................2
- dpts msangiaux et paritaux d'IgG, A et M associs aux fractions C3, C4 et C1 q du complment,
pouvant donner un aspect en fil de fer "wire l oop',........................................................................................2
NB : Les autres types de nphropathie lupique sont : glomrules optiquement normaux (type 1), glomrul onphrite msangiale (type 11), glomrulonphrite extramembraneuse (type V), sclrose avance (type VI).
Ils ne s'accompagnent pas de syndrome nphritique aigu.
6. Dans ce type de syndrome rnal, que signifie en gnral la prsence d'une hmaturie ? (10)
Prolifration cellulaire extracapillaire...........................................................................................................4
- alors que la prolifration endocapillaire est habituelle dans les syndromes nphritiques aigus ................ 2
Cela signifie souvent ncessit d'une corticothrapie ................................................................................2
- ainsi que la mise en jeu du pronostic rnal................................................................................................2
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DOSSIER N6
1. Quelles sont les principales causes voquer devant un syndrome confusionnel dans ce
contexte'? (20)
Infectieuses : ..............................................................................................................................................4
- encphalite CIVIV, VIH . .........................................................................................................................4
- toxoplasmose crbrale .............................................................................................................................2
- leuco-encphalite multifocale progressive..................................................................................................2
- mycobactriose atypique............................................................................................................................2
- cryptococcose mninge............................................................................................................................2
Iatrognes : mdicaments ...........................................................................................................................4
2 Le bilan de premire intention a retrouv: Natrmie: 119 mmoM, Potassium: 4,3 mEq/1,
Chlore: 83 mmolA, C02 total: 21 mmoW, Protides: 60 g/1, Hmatocrite: 28%, Glycmie
4,9 mmoVI, ure: 1,1 mmoM, cratininmie : 38 micromolA. Diurse: 1800 ce/24 heures.
Quelles sont les causes de fausse hyponatrmie ? (10)
Hyperprotidmie ..........................................................................................................................................5
Hyperlipidmie.............................................................................................................................................5
NB : l'hyperglycmie majeure, la perfusion massive de macromolcules sont des causes de vraie hyponatrmie.
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5. Citez les diffrents moyens de traitement si vous ne trouvez aucune tiologie. (20)
Hyponatrmie de dilution .........................................................................................................................NC
6. A la huitime heure de traitement, la natrmie est remonte 142 mmolA. 11 existe une rgression du syndrome confusionnel. Mais le lendemain matin, vous notez d'importants troubles de
conscience, une quadriparsie respectant la face, des troubles de dglutition. Quelle complication redoutez-vous ? Quels en taient les facteurs favorisants ? (10)
Mylinolyse centrale du pont (centropontine) .............................................................................................6
Favorise par
- malnutrition .................................................................................................................................................3
- infection chronique par le VIH ....................................................................................................................1
- cause par la remonte brutale de la natrmie sans surveillance .........................................................NC
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DOSSIER N7
1. Quels sont les arguments chez cette patiente en faveur d'une insuffisance rnale chronique ? (2D)
Insuffisance rnale: cratininmie 470 micromol/I, urmie 22 mmol/I, hyperkalimie 5,6 mmol/I,
hypertension artrielle ..................................................................................................................................5
Caractre chronique : anmie normochrome, acidose mtabolique (bicarbonates 19 mmol/I), hypocalcmie, hyperphosphormie .........................................................................................................................15
3. Discutez l'intrt d'une UIV chez cette malade. Quelle(s) prcaution(s) serait(aient) indispensables) sa ralisation ? (20)
A priori nul, car : .........................................................................................................................................3
- les reins seraient quasiment muets l' UIV : bnfice nul .........................................................................3
- l'examen est nphrotoxique : risque important...........................................................................................3
limination d'un mylome ...........................................................................................................................2
Elimination d'un diabte ..............................................................................................................................3
Bonne hydratation (voire hyperhydratation parentrale pralable).............................................................3
Absence d'allergie l'iode ou bien prmdication adquate......................................................................3
4. Quel est l'intrt d'une ponction biopsie rnale chez cette malade ? (1 O)
A priori nul car insuffisance rnale majeure, probable sclrose glomrulaire, (lsions non spcifiques).10
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DOSSIER N8
1. Dcrivez les points importants de votre examen clinique. (15)
Temprature ................................................................................................................................................1
Toucher rectal (cancer de prostate, cancer rectal) (oubli = 0) ....................................................................5
Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie)...................................................................................1
Hpatomgalie ............................................................................................................................................1
Splnomgalie.............................................................................................................................................1
Adnopathies...............................................................................................................................................1
Examen du squelette entier (points douloureux exquis, mobilits, signe de la sonnette rachidienne) ......1
Recherche d'un signe de Lasgue .............................................................................................................1
Signes d'anmie (dyspne d'effort, souffle systolique, hypotension artrielle, pleur) ..............................1
Examen neurologique complet (troubles tronculaires, radiculaires, compression mdullaire) ...................1
Palpation et auscultation des artres priphriques (temporales, fmorales, poplites ...)........................1
2 L'examen clinique n'apportant pas d'argument pour une tiologie en particulier, quels examens
complmentaires demandez-vous en premire intention? (15)
Radiographie de bassin...............................................................................................................................2
Radiographies de rachis..............................................................................................................................2
NFSplaquettes.............................................................................................................................................1
Ionogramme ure cratinine sanguin..........................................................................................................2
Bilan phosphocalcique ................................................................................................................................2
Bilan hpatique ...........................................................................................................................................1
lectrophorse et immuno-lectrophorse des protines sriques et urinaires ......................................... 2
Radiographie de thorax (cancer broncho-pulmonaire)................................................................................2
ECG (retentissement d'une ventuelle hypercalcmie) . .............................................................................1
Dosage des PSA......................................................................................................................................NC
NB : la biopsie d'artre temporale superficielle pourra se discuter (pseudo-polyarthrite rhizomlique).
3. On note sur les radiographies de bassin un aspect d'ostocondensation floue irrgulire avec
quelques zones d'aspect osteolytique. Quels sont les arguments contre une maladie de Paget ? (15)
Douleurs ......................................................................................................................................................5
lvation de la vitesse de sdimentation....................................................................................................5
Pas de dformation osseuse ...................................................................................................................NC
Aspect d'ostolyse radiographique .............................................................................................................5
4. Vous faites pratiquer une scintigraphie osseuse au tedWne&rn Quelle est votre irterprtation ? (10)
' Hyperfixation................................................................................................................................................3
- multiples foyers...........................................................................................................................................2
- en particulier bassin, cotes et rachis ..........................................................................................................3
Evoquant des mtastases multiples............................................................................................................2
5. Devant ce tableau, on voque une origine tumorale. Quelles sont les principales tiologies
envisager dans ce cas ? Quelle est la plus frquente ? (15)
Thyrode ......................................................................................................................................................2
Prostate ......................................................................................................................................................2
Rein .............................................................................................................................................................2
- Poumon .......................................................................................................................................................2
Mylome multiple des os.............................................................................................................................2
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6. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire pour tayer votre hypothse diagnostique principale ? (15)
Dosage des Prostate Specific Antigen ........................................................................................................2
Dosage des phosphatases acides prostatiques .........................................................................................2
chographie vsico-prostatique transparitale ...........................................................................................2
chographie prostatique endorectale .........................................................................................................2
chographie rnale .....................................................................................................................................2
Urographie intraveineuse (aprs avoir limin un mylome, sinon zro) ................................................... 2
Radiographie de thorax...............................................................................................................................1
Ponction biopsie prostatique (choguide ou non).....................................................................................2
Scanner pelvien sans et avec injection, ou IRM (meilleure pour l'extension loco-rgionale) : inutiles ce
stade du diagnostic ....................................................................................................................................NC
7. hypothse la plus probable se confirme. Quels seront les principes de votre traitement si M. L
refuse toute intervention chirurgicale ? (15)
Traitement symptomatique de la douleur (antalgiques, radiothrapie).......................................................2
Traitement symptomatique de l'hypercalcmie ventuelle..........................................................................2
Castration mdicale (hormonothrapie) ......................................................................................................3
- anti-androgne, ex : AndrocuM/Actate de cyprotrone par os ................................................................4
- puis, en seconde intention, agonistes de la LHRH, ex : Triptorline/Dcapeptyl SC (puis IM retard) ..... 2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
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DOSSIER N9
1. Quels sont les points importants de votre examen clinique ? (20)
Antcdent rcent d'angine, d'infection des VADS.....................................................................................2
Traumatisme rcent.....................................................................................................................................1
Tabagisme, profession expose et autres facteurs de risque de cancer des voies excrtrices (naphtylamine, aniline, bilharziose) ..............................................................................................................................2
Prises mdicamenteuses (anticoagulants...)..............................................................................................2
Signes fonctionnels urinaires : brlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie ................................................2
Lombalgies ..................................................................................................................................................2
Contact lombaire, gros rein irrgulier..........................................................................................................2
Toucher rectal avec palpation hypogastrique : prostate (oubli = 0) ............................................................2
Temprature ................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................1
Syndrome hmorragique (purpura, gingivorragies, pistaxis) . ...................................................................1
CEdmes . .....................................................................................................................................................1
Organes gnitaux externes (varicocle rcente, pididymite chronique tuberculeuse) .............................1
2 Quelles sont les principales causes d'hrnaturie(total macroscopique non traumatique ? (20)
Cancer du rein ou des voies excrtrices (vessie en premier lieu)..............................................................3
Cancer de prostate......................................................................................................................................3
~Calcul urthral, vsical ................................................................................................................................3
Cysfde hmaturique ....................................................................................................................................3
Bilharziose urinaire (premire cause mondiale)..........................................................................................3
4 Tuberculose urinaire....................................................................................................................................2
Ncrose papillaire........................................................................................................................................3
Adnome prostatique (diagnostic d'limination) ......................................................................................NC
Maladie de Cacci et Ricchi (ectasie canaliculaire prcalicielle)...............................................................NC
3. Vous pratiquez les examens suivants: quelle est votre interprtation ? (10)
. UIV
calcifications ..............................................................................................................................................2
= la priphrie.............................................................................................................................................1
- d'une masse rnale gauche .......................................................................................................................1
- Scanner
- hypodensit ................................................................................................................................................1
- arrondie.......................................................................................................................................................1
- avec une composante pseudokystique ncrose (densit liquidienne centrale) .......................................1
- calcifie en priphrie (hyperdensit) . .......................................................................................................1
Images vocatrices de cancer du rein ........................................................................................................2
NB : L'autre examen pratiquer ce stade tait la cystoscopie avec biopsies.
4. Quels examens paracliniques d'imagerie demanderez-vous pour prciser votre diagnostic ? (20)
Scanner abdominal sans puis avec injection (hors allergie l'iode) : arguments pour un cancer (tumeur
solide, extension ganglionnaire, extension la veine cave infrieure, rein contro-latral, mtastases hpatiques, surrnales) .......................................................................................................................................10
chographie abdomino-rnale (tumeur rnale htrogne, mtastases hpatiques, adnopathies) ......10
NB : La malignit est redoute sur l'chographie et le scanner (par le caractre solide de cette tumeur).
NB : L'artriographie pr-opratoire est peu pratique ce stade e t la biopsie percutane est contre-indique.
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5. 11 s'agit en fait d'un adnocaminorne du rein. Quel bilan d'extension paraclinique pratiquez-vous ?
(10)
Radiographie de thorax...............................................................................................................................3
chographie abdominale (ou scanner abdominal sans puis avec injection) (galement accept) .............3
Scanner abdominal sans puis avec injection, hors allergie l'iode (extension la veine cave infrieure) ........3
c~Gy so_sc_opi~ avec biopsies : recherche d'une localisation vsicale.......................................................................3
UN (double emploi avec le scanner inject) :.....................................................................................................NC
bilan phosphocalcique................................................................................................................................1
- bilan hpatique (phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine, gammaGT).................................. NC
- scintigraphie osseuse..............................................................................................................................NC
6- Si le bilan d'extension tait entirement ngatif, quel serait votre traitement de premire intention ? (20)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................4
- nphrectomie totale largie gauche (ligature premire des vaisseaux, exrse du rein, de la surrnale,
de la loge rnale cellulo-graisseuse, curage ganglionnaire) .......................................................................g
Aprs exploration et bilan lsionnel, en particulier rein controlatral........................................................4
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4
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Uro scanner
Dossiers duro-nphrologie
DOSSIER N10
1. Quels examens paracliniques demandez-vous en premire intention pour liminer une cause
secondaire de polyglobulie ? (20)
chographie abdominale (rnale et hpatique)........................................................................................10
Saturation artrielle en 0 2 (ou gazomtrie artrielle) ..................................................................._...........10
NB : La polyglobulie est affirme par la mesure de la masse globulaire totale : MGT > 36 ml/kilo de poids
(32 chez la femme)
2 II existe sur la radiographie d'ASP des calcifications dans l'aire rnale gauche. Quelles sont les
tiologies principales de calcifications rnales? (20)
Cancer du rein ...........................................................................................................................................11
Tuberculose rnale......................................................................................................................................3
Nphrocalcinose..........................................................................................................................................3
Lithiases calciques pylocalicielles .............................................................................................................3
Dossiers d'uro-nphrologie
1. Quels examens complmentaires non-invasifs demandez-vous en premire intention pour explorer cette
hmaturie ?
2. L'ASP est soumis votre interprtation. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
3. Interprtez l'iconographie suivante (UN, scanner).
4. Quels renseignements ncessitez-vous avant de poser une ventuelle indication chirurgicale ?
5. Le diagnostic se confirme. Quels sont les diffrents moyens thrapeutiques votre disposition ?
6. A quelle(s) classification(s) obit cette pathologie ? Dtaillez en une.
ASP
UN 20 minutes
43
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DOSSIER N11
1. Quels examens complmentaires non-invasifs demandez-vous pour explorer en premire inters
tion cette hmaturie ? (20)
ECBU (hmaties, leucocytes, germes) .......................................................................................................4
Protinurie des 24 heures...........................................................................................................................4
Urographie intraveineuse (hors contre i ndications)............................................................,........,.......4
chographie vsico-prostatique .................................................................................................................2
Dosage des PSA. %..................................................................................................................................2
Ionogramme, ure, cratinine sanguins et urinaires...........................................................................4
2 L'ASP est soumis votre interprtation. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (10)
4. Quels
Confirmation diagnostique histologique (cystoscopie avec biopsies (si ECBU strile) .............................. 4
Bilan d'extension tumorale
- radiographie de thorax ...........................................................................................................................NC
- chographie hpatique ...............................................................................................................................2
- scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre-indications) ....4
- fibroscopie bronchique (pneumococcie suspecte sur ce terrain) : recherche un cancer bronchopulmonai re . ..............................................................................................................................................................4
- scintigraphie osseuse .................................................................................................................................4
Bilan propratoire complet (dont fonction rnale, hpatique, coagulation, consultation d'anesthsie,
ECG) ..............................................................................................................................................................1
- preuves fonctionnelles respiratoires.........................................................................................................1
NB : L'UIV a limin une deuxime localisation urothliale.
5. Le diagnostic se confirme. Quels sont les diffrents moyens thrapeutiques votre disposition ? (10)
Chirurgie : cystectomie (totale si possible) avec curage ganglionnaire premier ......................................... 6
Radiothrapie : si chirurgie impossible (ou en cas de rcidive)..................................................................2
Chimiothrapie : plutt adjuvante que noadjuvante........................................................................2
le
es
auee7fi-
tins
44
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Immuno-thrapie ou BCG thrapie : instillation vsicale priodique de BCG (dans les tumeurs superficielles tendues ou multiples) ....................................................................................................................NC
NB : II faudra galement faire arrter le tabagisme.
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DOSSIER N12
1. Quelles sont les tiologies de colique nphrtique de la femme ? (20)
e !
2 L'urographie intraveineuse de la patiente, pratique il y a huit mois, est soumise votre interprtation.
Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)
Lithiase ~urique'alicielle i nfrieure droite... .................................................................................................4
- lacune rgTire (i mage radiotransparente) non rattache la paroi ........................................................2
- pas de dilatation pylocalicielle ou des voies excrtrices ..........................................................................1
Pas d'anomalie gauche............................................................................................................................1
Scrtion symtrique ..................................................................................................................................1
Taille des reins normale, contours rguliers................................................................................................1
4. Quel est votre traitement de premire intention pour la premire semaine ? Hospitalisez vous
la malade ? Justifiez (35)
On n'hospitalise pas la malade (traitement ambulatoire) si la douleur cde au traitement entrepris aux
urgences ........................................................................................................................................................5
48
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Traitement de la crise
- repos au lit..................................................................................................................................................1
- bains chauds ..............................................................................................................................................1
- restriction hydrique tant que les douleurs persistent..................................................................................2
- anti-spasmodiques, ex : phloroglucinol/Spasfon I V (ou IM ou per os) : 1 ampoule renouveler si
ncessaire .....................................................................................................................................................2
- antalgiques, ex : dextropropoxyphne et paractamol/DiAntalvic per os : 2 gel, 3/jour ..........................2
-AINS, ex : Profnid I M : 1 ampoule renouveler si ncessaire 12 heures plus tard ..............................2
Traitement de la lithiase urique
- diurse abondante alcaline (3 4 I/j) .........................................................................................................2
- Vichy Saint Yorre ou THAM/Alcaphor@ .....................................................................................................2
- activit physique rgulire ..........................................................................................................................1
Discutera mise en route d'un traitement anti rcidives
- regime hypo-uricmiant..............................................................................................................................2
- urico-freinateur : Allopurinol/Zyloric per os...............................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
- douleurs......................................................................................................................................................1
tem rature (oubli = 0) ...............................................................................................................................1
- diurse........................................................................................................................................................1
-ZH urinaire (doit tre suprieur 7,5) ........................................................................................................1
- tamisage des urines ...................................................................................................................................1
- ECBU 15 jours .....................................................................................................................................NC
- pas de traitement anti-spasmodique prolong........................................................................................NC
- chographie urinaire (et pas ASP urinaire car radio-transparence), suit la migration du calcul et l'ven
tuelle dilatation des voies excrtrices.........................................................................................................NC
Conditions d'hospitalisation : surveillance domicile impossible, anurie calculeuse, colique nphrtique
fbrile, hyperalgique, ou sur rein unique. .....................................................................................................5
5. Quelles sont les principales complications auxquelles est expose madame T. ? (20)
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Bassin de face
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DOSSIER N13
1. Quel lment fondamental de l'examen clinique manque cette observation ? (10)
Toucher rectal recherche une hypertrophie prostatique suspecte de cancer ........................................... 10
2 Cet lment est normal. Quelles) principales) hypothse(s) diagnostiques) pouvez-vous voquer ? (10)
3. Vous avez demand une radiographie de bassin de face. Quelle est votre interprtation ? Quelle
est votre principale hypothse diagnostique ? (15)
I
Multiples godes ostolytiques l'emporte pices : lacunes arrondies rgulires sans condensation priphrique, limites nettes, contenu clair et homogne. .............................................................................5
- des ailes iliaques ........................................................................................................................................2
- du col fmoral et de la branche ischio-pubienne droits..............................................................................2
Mylome multiple des os (maladie de Kahler) . ...........................................................................................5
- probablement chanes l gres (VS normale)..........................................................................................1
NB : Coxarthrose dbutante bilatrale (osto-condensation supro-externe du cotyle).
NB : On remarque galement de nombreux phlbolithes.
5. Le diagnostic prsum se confirme. Quelles peuvent tre les causes de cette anmie ? (10)
Hmodilution................................................................................................................................................3
Activit auto-anticorps de l'Ig monoclonale : anmie hmolytique auto-immune .......................................3
Insuffisance rnale ......................................................................................................................................3
Insuffisance mdullaire (mais reste de la NFS normale) ............................................................................1
NB : Pas d'anmie inflammatoire (car pas de syndrome inflammatoire).
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hE
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DOSSIER N14
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................5
- organique....................................................................................................................................................5
Probable ncrose tubulaire aigu (nphropathie tubulo-interstitielle aigu) ............................................. 10
4. Cette complication peut menacer le pronostic vital par plusieurs biais. Lesquels ? (20)
Hyperkalimie..............................................................................................................................................5
Encphalopathie urmique..........................................................................................................................5
Acidose mtabolique ...................................................................................................................................5
Rtention hydrosode : hyperhydratation globale ( dme pulmonaire, crbral) ..................................... 5
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4. L'examen clinique est normal et la patiente est totalement asymptomatique. Quels examens
complmentaires demandez-vous ? (15)
En premire intention en urgence
- enzymes cardiaques (oubli = 0) sur 3 jours (CPK et fraction MB, ASAT ALAT, LDH) ...............................3
- ionogramme (oubli = 0) ..............................................................................................................................3
- radiographie de thorax face........................................................................................................................3
En deuxime intention selon les rsultats des premiers examens demands
- chographie cardiaque (dyskinsie segmentaire, panchement pricardique, normalit) ........................3
- ECG rpts quotidiens .............................................................................................................................3
Tout autre examen : zro la question (car bilan propratoire dj fait il y a 48 heures).
58
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5. Tous les examens demands sont normaux en dehors du i orwgrantine. Quel est le diagnostic? (1O)
Hypokalimie.............................................................................................................................................10
6. Quels sont les autres signes ECG que l'on aurait pu trouver en rapport avec le diagnostic ? (15)
Tachycardie .................................................................................................................................................2
Onde U (aprs T, donnant un pseudo OT long)..........................................................................................2
Dpression du segment ST (sous dcalage en cupule) .............................................................................2
Troubles du rythme supra-ventriculaires : ..................................................................................................2
- tachysystolie auriculaire .............................................................................................................................1
-fibrillation auriculaire...................................................................................................................................1
Troubles du rythme ventriculaires : ............................................................................................................2
- extrasystoles ventriculaires ........................................................................................................................2
- tachycardie ventriculaire (torsades de pointe surtout) ...............................................................................1
- la fibrillation ventriculaire entrane un choc ............................................................................................NC
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Q4 : ASP
Q5 : UIV
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DOSSIER N16
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (20)
Cancer prostatique du lobe gauche ..........................................................................................................10
- avec mtastases osseuses sacres.........................................................................................................10
Et retentissement clinique sur l'appareil urinaire gauche ...................................................,.................NC
4. Le premier clich (abdomen sans prparation) est soumis votre interprtation. (20)
Osto-condensation ...................................................................................................................................5
- irrgulire....................................................................................................................................................5
- du sacrum ..................................................................................................................................................5
Clarts digestives normales.....................................................................................................................NC
Attitude scoliotique ...................................................................................................................................NC
vocateur de mtastases osseuses ostocondensantes ...................................................................5
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DOSSIER N17
1. Quels sont les germes les plus frquents dans les pylonphriites communautaires de la ferrure
jeune'? ( 20)
2 Quelles sont les diffrentes antibiothrapies licites en premire intention ? (classes et raisons
de leur choix, nombre d'antibiotiques, voie d'administration, sans les posologies) (30)
Dbute aprs les prlvements ................................................................................................................1
Parentrale intraveineuse au dbut (quatre premiers jours) puis voie orale .............................................2
- ou per os ds le dbut (recommande par certains auteurs dans les PNA trs peu svres de la femme
j eune) .............................................................................................................................................................2
Bactricide...................................................................................................................................................2
- pic srique rapide .......................................................................................................................................1
- forte concentration rnale...........................................................................................................................2
- limination urinaire prdominante ..............................................................................................................2
- et sans contre indications chez cette jeune femme ...................................................................................1
- secondairement adapte l'antibiogramme ..............................................................................................1
Monothrapie par : .....................................................................................................................................2
- aztronam...................................................................................................................................................6
- ou cphalosporine de deuxime gnration (accept) ..............................................................................6
- ou cphalosporine de troisime gnration (accept) ...............................................................................6
- ou cotrimoxazole (accept) ........................................................................................................................6
- ou fluoroquinolone (accept) ......................................................................................................................6
Ou bithrapie synergique associant un aminoside pour quatre jours ......................................................... 6
Dure comprise entre 15 et 20 jours si volution favorable .......................................................................2
4. Une cystographie rtrograde est pratique. Quelle est votre interprtation ? (20)
Reflux vsico-urtrornal droit ..................................................................................................................7
- sans franche dilatation urtrale ................................................................................................................7
- avec dformation des cavits calicielles droites en boule, en massue ...................................................... 2
- prdominant sur les groupes infrieurs (le calice suprieur tant peu opacifi) ........................................ 2
Pas de signes de lutte vsicale...................................................................................................................2
64
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NB : Le meilleur clich pour authentifier un reflux est le clich permictionnel, plus sensible. Ici, seul le cot
droit semble pathologique mais le clich permictionnel apportera d'autres renseignements.
5. 11 existe un traitement radical cette pathologie. Quel est il ? Quel(s) examen(s) complmentaires) demandez-vous pour poser cette indication ? (20)
Opration chirurgicale de rimplantation urtro-vsicale anti-reflux.......................................................10
Par exemple par voie transvsicale (Cohen) ou par voie extravsicale (Grgoire) ou mixte (PolitanoLeadbetter).
II s'agit d'un reflux nocif puisqu'il existe trois pisodes de pylonphrite aigu, donc traiter ............... NC
Cystographie rtrograde : clichs permictionnels en particulier (reflux bilatral, stnose urthrale).......... 5
Endoscopie vsicale (cystoscopie) : apprcie la malformation des orifices urtraux, la longueur des traj ets sous muqueux anti-reflux........................................................................................................................5
Valeur du parenchyme rnal : apprcie sur l'chographie, on fera une UIV, voire une scintigraphie
rnale quantitative (DMSA, DTPA, MAG3...).............................................................................................NC
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Aortographie de face
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DOSSIER N18
1. Quelles sont les principales causes cPhypertension artrielle avec hypokalimie ? (20)
Hyperaldostronisme primaire : .................................................................................................................2
- adnome de Conn . .....................................................................................................................................2
- hyperplasie bilatrale des surrnales.........................................................................................................2
Hyperaldostronisme secondaire : .............................................................................................................2
- stnose uni ou bilatrale de l'artre rnale ...............................................................................................2
- contraception orale par cestro-progestatifs . ...............................................................................................2
- paranoplasique ......................................................................................................................................NC
- tumeurs rnine de l'appareil juxtaglomrulaire ....................................................................................NC
- hypertension artrielle maligne ...............................................................................................................NC
- pseudohyperaldostronisme secondaire : Intoxication la glycirrhizine ..................................................2
Hypercorticisme : Syndrome de Cushing par: ..........................................................................................2
- adnome corticotrope hypophysaire, adnome cortico-surrnaien, cortico-surrnalome, paranoplasique (ex : cancer du rein, cancer broncho-pulmonaire petites cellules), corticothrapie au long cours
Nphropathie interstitielle chronique volue avec fuite de potassium .....................................................2
Hypertension artrielle associe des traitements hypokalimiants (par exemple btamimtiques, insuli ne, diurtiques, laxatifs) ...............................................................................................................................2
3. L'aortographie de face avec artriographie rnale est soumise votre interprtation. (10)
Stnose irrgulire du tronc de l'artre polaire suprieure du rein droit ..................................................... 2
- aspect en collier de perles..........................................................................................................................2
- stnose dysplasique (fibrodysplasie)..........................................................................................................4
Aorte normale ..............................................................................................................................................2
4. Cornment savoir si la(les) lsions) que vous avez diagnostiqu est(sont) responsables) de Pensernhle du tableau clinique ? (20)
Test de la "rnine dpendance" de l'HTA : .................................................................................................2
- test au captopril hors contre indications (stnose bilatrale, insuffisance rnale) : diminue la TA en
administration aigu.......................................................................................................................................4
- dosage de la rnine priphrique avec test au captopril hors contre indications : lvation de la rnine
60 minutes..................................................................................................................................................NC
Latralisation fonctionnelle : .......................................................................................................................2
- dosage spar de la rnine basale dans les veines rnales .....................................................................2
- scintigraphie rnale l'Hippuran, ou au MAG3, ou au DTPA (mesure la filtration glomrulaire), ou au
DIVISA (mesure la fonction tubulaire), ventuellement sensibilise par le captopril.................................... 10
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6. Que rpondez-vous au mdecin traitant qui vous a demand un conseil pour la contraception
de cette patiente qui a deux enfants de 4 et 6 ans ? (20)
La contraception orale est contre indique par l'HTA non contrle ..........................................................4
La contraception orale est une cause d'hyper-aldostronisme secondaire ................................................ 4
Mais le traitement sera probablement curateur, donc pas de contre indication absolue mais relative .....4
Prfrer toutefois un dispositif intra-utrin si pas de contre indications .....................................................4
La contraception locale est possible provisoirement ..................................................................................4
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Aortographie de face
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DOSSIER N19
1. Dtaillez votre examen clinique. (20)
Interrogatoire
- antcdents familiaux d'HTA......................................................................................................................2
- antcdents nphrologiques, cardiologiques .............................................................................................2
- facteurs de risque vasculaire (tabac, hypercholestrolmie, obsit... ) et d'HTA (alcool, prises mdicamenteuses, consommation sode excessive)...............................................................................................2
- signes fonctionnels d'HTA ..........................................................................................................................2
- signes nphrologiques : cedmes, hmaturie ............................................................................................2
- flushs . . ........................................................................................................................................................1
- pisodes de cphales, sueurs, palpitations (vocateurs de phochromocytome)................................... 1
Cardiaque : clat de B2 au foyer aortique, prise de tension artrielle aux deux bras, auscultation et palpation des artres priphriques...................................................................................................................2
Rnal : palpation des fosses lombaires, auscultation des fosses lombaires .............................................2
Signes d'hypokalimie : hyporflexie ostotendineuse, faiblesse musculaire ............................................ 2
Signes de syndrome de Cushing : obsit faciotronculaire, hyperandrognie........................................... 2
Signes d'acromgalie : inspection et palpation du squelette entier.........................................................NC
NB : La coarctation aortique est une cause d'HTA secondaire, mais quasiment toujours diagnostique
avant l'ge adulte.
3. Vous dcidez d'utiliser le LopdlOraptopril per os. Quels sont les principaux effets secondaires
de ce mdicament ? (20)
Si dpltion sode importante (diurtique) ou si stnose bilatrale de l'artre rnale, ou si insuffisance cardiaque
- hypotension artrielle brutale .....................................................................................................................3
- insuffisance rnale aigu avec hyperkalimie............................................................................................3
Hyperkalimie..............................................................................................................................................3
Toux sche ..................................................................................................................................................3
Agueusie......................................................................................................................................................3
Troubles digestifs : nauses, vomissements, douleurs abdominales .........................................................1
Cphales ................................................................................................................................................NC
72
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4. Au sixime jour de traitement, elle revient en urgence en raison de cphales intenses avec
troubles visuels, bourdonnements d'oreille, et prise de trois kilos en une semaine. La tension artrielle est 210/120mmHg. Quel est votre diagnostic et les principes du traitement des premires
heures ? (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................5
- sur probable stnose bilatrale des artres rnales ou unilatrale sur rein unique fonctionnel ................ 5
Hospitalisation .............................................................................................................................................2
- pose d'une voie d'abord veineuse..............................................................................................................1
Arrt des I EC.......................................................................................................................................:.......1
Rgime dsod strict...................................................................................................................................1
Diurtiques d'action rapide, de l'anse, ex : furosmide/Lasilix I V ............................................................2
Traitement d'une hyperkalimie menaante ( Kayexalate ou insuline/glucose ou bicarbonates, avec
ventuellement cardioprotection par gluconate de calcium) .........................................................................1
Contrle de l'HTA : si besoin : associer Hydralazine/Nepressol I V ou Nicardipine/Loxen I V ou
Nitroprussiate de sodium/Nipride I V ou Diazoxide/Hyperstat I V..............................................................2
Surveillance (TA, pouls, cphales, fond d'ceil au lit, diurse horaire, monitorage cardiotensionnel, radiographie de thorax, ECG, ionogramme avec ure cratinine sanguins, bandelette urinaire) .....................NC
5. L'examen suivant est pratiqu quelques jours plus tard. Quelle est votre interprtation ? (20)
Artriographie rnale bilatrale : aortographie de face............................................................................NC
Stnoses paraostiales bilatrales trs serres des artres rnales .........................................................10
Dilatation post stnotique............................................................................................................................2
Retard d'opacification des branches i ntrarnales ......................................................................................2
Rein gauche ayant un nphrogramme plus ple .......................................................................................2
Rein gauche plus petit que le droit..............................................................................................................2
Multiples plaques athromateuses de l'aorte abdominale..........................................................................2
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DOSSIER N20
1. Quelles sont les causes de fausse hmaturie liminer ? (10)
Myoglobinurie ..............................................................................................................................................2
Hmoglobinurie ...........................................................................................................................................2
Mdicaments (ex : rifampicine, adriamycine, mtronidazole, salazopyrine...) ...........................................3
Aliments (betteraves, mres...) ..................................................................................................................3
4. Queees sont les cliffrentes etioloyes de cet aspect raaolo jique ? Quelle est la plus probable ? (20)
Caillots.........................................................................................................................................................5
Tumeur bnigne/maligne des voies excrtrices..........................................................................................5
Calcul radiotransparent ..............................................................................................................................5
Ncrose papillaire : squestre papillaire (pas ici, les papilles sont intactes) ........................................... NC
La plus probable : tumeur maligne des voies excrtrices gauches ............................................................5
5. Quels sont les examens complmentaires non biologiques dernand-r pour conforter cette
principale ? (10)
Cytologie urinaire ( ECBU) . ..........................................................................................................................2
Cystoscopie (avec biopsies au bloc opratoire) si ECBU strile................................................................2
chographie vsicornale...........................................................................................................................2
Scanner abdominopelvien sans puis avec injection de produit de contraste (hors contre-indications) .....2
Radiographie de thorax...............................................................................................................................2
chographie hpatique (mais scanner effectu) .....................................................................................NC
Cette hypotlhse est vrifie. Quels sont les flrents facteurs de risque de cette pathologie ? (20)
Bilharziose urinaire chronique.....................................................................................................................4
Tabac ...........................................................................................................................................................4
Btanaphtylamine........................................................................................................................................4
Aniline..........................................................................................................................................................4
Phnactine ................................................................................................................................................4
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DOSSIER N21
1. Quel cagnostic suspectez-vous ? Quel geste clinique va le confinner ? Conunent ? (20)
Prostatite aigu ...........................................................................................................................................8
Toucher rectal ..............................................................................................................................................3
Prostate douloureuse ..................................................................................................................................3
- augmente de volume ................................................................................................................................3
- succulente (molle) ou tendue .....................................................................................................................3
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6. Malgr votre traitement, le patient demeure fbrile 72 h (avec une temprature oscillant entre
38 et 39). 11 apparat ensuite un globe vsical.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (5)
Abcs prostatique........................................................................................................................................5
7. Comment allez-vous le confirmer ? (dtaillez les rsultats si votre diagnostic se confirme) (8)
Cliniquement
Toucher rectal : ...........................................................................................................................................3
- retrouvant une zone tendue, fluctuante, bombant dans le rectum, trs douloureuse ................................ 3
chographie : .............................................................................................................................................1
- collection liquidienne anchogne ou trs hypochogne au sein du parenchyme prostatique ............... 1
Drainage des urines par cathter sus pubien (si sondage urthral : zro la question) ........................... 5
Drainage chirurgical de l'abcs ...................................................................................................................5
Continuer la polyantibiothrapie..................................................................................................................3
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
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DOSSIER N22
1. Quels sont les deux diagnostics que vous voquez aussitt ? (20)
Torsion du cordon spermatique gauche ....................................................................................................10
pididymite aigu gauche .........................................................................................................................10
plus'? (20)
En cas de doute persistant sur une torsion du cordon spermatique, on n'attendra le rsultat d'aucun examen complmentaire pour traiter (oprer).....................................................................................................5
Bilan propratoire : groupe ABO Rhsus, TP, TCA, fibrinogne, NFSplaquettes, ionogramme, cratininmie . ............................................................................................................................................................2
VS et CRP...................................................................................................................................................2
Examen cytobactriologique des urines .....................................................................................................4
Hmocultures si temprature > 385C ou < 36 C .............................................................................,..3
Prlvements endo-urthraux.....................................................................................................................4
4. Quelles sont les complications des deux diagnostics voqus la question n 1 ? (20)
Complications de la torsion du cordon spermatique
- ncrose testiculaire.....................................................................................................................................8
- rcidive contro-latrale ...............................................................................................................................2
Complications de l'pididymite aigu
- abcdation ..................................................................................................................................................2
- rcidive .......................................................................................................................................................2
- passage la chronicit...............................................................................................................................2
- strilit en cas de formes bilatrales (azoospermie excrtoire).................................................................2
- prostatite, infection urinaire haute ..............................................................................................................2
5. Vous n'arrivez pas trancher cliniquement entre vos deux hypothses diagnostiques. Quelle
sera votre attitude ? Justifiez (20)
Hospitaliser..................................................................................................................................................1
*Traitement chirurgical en urgence (on dispose de six heures avant la ncrose testiculaire), chez un
patient prvenu des risques d'orchidectomie ; fixation du testicule la vaginale afin d'viter les rcidives
(dtorsion puis orchidopexie) ......................................................................................................................15
Abord scrotal : bilan lsionnel aprs dtorsion s'il s'agit bien d'une torsion ; orchidectomie si lsions i rrversibles.........................................................................................................................................................2
En cas d'pididymite antibiothrapie, antalgiques et anti-inflammatoires pendant 10 15 jours ..............1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
82
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Scanner abdominal
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DOSSIER N23
1. Quels sont les diffrents types histologiques habituels de ce cancer? (20)
Tumeurs germinales
- sminomes .................................................................................................................................................3
- carcinomes embryonnaires ........................................................................................................................4
- tratomes....................................................................................................................................................3
- choriocarcinomes........................................................................................................................................3
- tumeurs cellules de Leydig, de Sertoli ....................................................................................................1
- tumeurs mixtes (ex. : tratocarcinome) ......................................................................................................4
Lymphomes, sarcomes ...............................................................................................................................2
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5.11 s'agit d'un sminome de stacle 11. Quels sont les principes de votre traitement ? (dtaillez briLveinent) (15)
Radiothrapie ..............................................................................................................................................9
- sur les chanes ganglionnaires rtropritonales sous-diaphragmatiques (lombo-aortiques, iliaques
gauches) ........................................................................................................................................................2
- mdiastinales..............................................................................................................................................2
- et sus-claviculaire gauche ..........................................................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC
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DOSSIER N24
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Cystite aigu (infection urinaire basse).....................................................................................................10
2 Vous prescrivez un examen cyto-bactnologique des urines. Quelles sont les prcautions
prendre pour effectuer cet examen ? (10)
Avant toute antibiothrapie..........................................................................................................................2
Prlvement des urines du matin ou quelques heures aprs une miction ................................................. 2
Aprs toilette locale, sous asepsie..............................................................................................................2
Recueil du milieu du jet...............................................................................................................................2
*Transport rapide au laboratoire et conservation minimale 4 C...............................................................2
6. 11 s'agit d'une infection E. Coli mufti-sensible. Quels sont les risques de cette affection chez
madame Valrie T. ? (20)
Pylonphrite aigu (surtout chez la femme enceinte)...............................................................................7
Rcidives.....................................................................................................................................................6
Fausse couche spontane ..........................................................................................................................7
7. Quels conseils allez-vous donner Mme V. T. pour viter les rcidives ? (15)
Vrification de la strilit des urines 3 5 jours aprs la fin du traitement ................................................5
Toilette prinale soigneuse........................................................................................................................3
Hydratation suffisante pour obtenir des mictions frquentes......................................................................3
Surveillance mensuelle avec bandelettes urinaires ( la recherche de leucocyturie et de nitrites) et
ECBU jusqu' la fin de la grossesse (oubli = 0)............................................................................................4
88
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DOSSIER N25
1. Quel est votre di
Pvblnnbnhrite ainsi
2 Quel geste clinique simple peut vous donner des arguments diagnostiques de quasi-certitude ?
Rsultats attendus. (20)
Bandelette urinaire ......................................................................................................................................6
Nitriturie . ......................................................................................................................................................6
Leucocyturie positive...................................................................................................................................6
Hmaturie normalement absente................................................................................................................1
Protinurie normalement absente ...............................................................................................................1
3. Quels sont les deux examens complmentaires d'imagerie demander en urgence ? Quel est
leur intrt principal dans un tableau aussi typique? (20)
ASP "urinaire" ..............................................................................................................................................6
Echographie rnale .....................................................................................................................................6
Eliminer une pylonphrite obstructive (sur obstacle) ................................................................................8
5. Quels sont les agents tiologiques les plus frquents dans ce contexte ? (20)
Escherichia Coli...........................................................................................................................................8
Staphylocoques DNAse ngative................................................................................................................4
Groupe KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) ........................................................................................4
Proteus, Providencia ...................................................................................................................................4
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DOSSIER N0 26:
Monsieur T, 68 ans, consulte pour pollakiurie, entranant cinq six levers nocturnes.
Antcdents : tabagisme 45 paquets-annes non arrt, cholecystectomie 61 ans.
L'autre signe fonctionnel gnant est une dysurie.
L'examen physique retrouve une prostate augmente de volume, lastique, indolore, de la consistance d'une
balle de tennis. On palpe galement un globe vsical indolore, persistant aprs la miction. Les fosses lombaires sont libres et indolores. II s'agit donc d'un probable adnome prostatique.
1. De quelle partie de la prostate nait l'adnome ?
2. Quelles sont les principales complications rvlatrices de l'adnome prostatique ?
3. Quels examens complmentaires biologiques sont ncessaires ce stade ?
4. Quel est le premier examen complmentaire d'imagerie demander chez Monsieur.T ? Quels sont les
signes que vous pensez y retrouver chez Monsieur T ?
5. Les examens demands prcisent ce diagnostic d'adnome prostatique. Quel autre examen complmentaire vous donnera des donnes objectives sur le retentissement fonctionnel de cet adnome ?
6. Ce dernier examen complmentaire confirme le retentissement fonctionnel important. Quel traitement proposez-vous Monsieur.T. en premire intention ? Justifiez.
7. Quelles sont les principales complications possibles de votre traitement ?
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DOSSIER N26
1. De quelle partie de la prostate nat l'adnome ? (5)
Prostate crniale . ........................................................................................................................................5
j NB : Le cancer nat de la prostate caudale.
4. Quel est le premier examen complmentaire d imagerie demander chez Monsieur.T. ? Quels
sont les signes que vous pensez y retrouver chez Monsieur.T. ? (20)
Echographie rno-vsico-prostatique..........................................................................................................4
Volume prostatique augment ....................................................................................................................2
- aspect htrogne de la partie centrale de la prostate..............................................................................2
- pas de zone hypochogne priphrique ..................................................................................................2
Vessie augmente de volume.....................................................................................................................2
-vessie de lutte (diverticulaire).....................................................................................................................2
- rsidu post mictionnel.................................................................................................................................2
- lithiase vsicale .........................................................................................................................................2
Dilatation symtrique du haut appareil urinaire........................................................................,............2
5. Les examens demands prcisent ce diagnostic d'adnome prostatique. Quel autre examen
complmentaire vous donnera des donnes objectives sur le retentissement fonctionnel de cet
adnome ? (10)
Dbitmtrie (au laboratoire d'urodynamique)..............................................................................,.,.......10
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6. Ce dernier examen cmrplrnentaire confirme le retentissement fonctionxel important. Quel traitement proposez-vous Monsieur.T. en premire intention ? Justifiez (20)
Traitement chirurgical :................................................................................................................................6
- rsection transurthrale endoscopique ......................................................................................................2
- ou adnomectomie par voie haute .............................................................................................................2
- hors contre indications ............................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
Car
Adnome compliqu....................................................................................................................................4
- d'une rtention vsicale chronique.............................................................................................................4
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DOSSIER N27
1. Compltez l'examen clinique. Que recherchez-vous particulirement ? (20)
Interrogatoire
- antcdents personnels et familiaux de nphropathie... ...........................................................................1
- mdicaments et aliments (fausses hmaturies) .....................................................................................1
- profession/ tabagisme (recherche de facteurs de risque de noplasie urinaire) .......................................2
- signes fonctionnels : douleurs, caillots....................................................................................................NC
- dysurie ........................................................................................................................................................2
Signes physiques-inspection....................................................................................................................NC
- preuve de miction aux 3 verres ................................................................................................................2
- bandelette urinaire......................................................................................................................................2
- varicocle....................................................................................................................................................2
Palpation : abdominale et lombaire.............................................................................................................4
- toucher rectal : hypertrophie prostatique (oubli = 0) ..............................................................................2
Signes d'hypertension artrielle maligne avec ralisation d'un fond d'ceil .................................................2
2 Vous palpez deux gros reins bossls. Quel examen d'imagerie est indispensable ? Quel est son
i ntrt chez ce patient ? (20)
Urographie intraveineuse (hors contre-indication) ......................................................................................5
Avec clichs de cystographie ......................................................................................................................2
Pr- per- et post-mictionnels . ......................................................................................................................3
Systmatique dans le bilan d'une hmaturie ..............................................................................................2
- recherchant une lsion des voies excrtrices ..............................................................................4
- une lsion du parenchyme rnal (beaucoup moins sensible)................................................................2
- et explore l'hypertension artrielle (cause rno-vasculaire).......................................................................2
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5. Ce patient prsente quelques mois plus tard des douleurs rtro-orbitaires droites avec ptosis
droit. Quel diagnostic devez-vous suspecter en premier ? Quelle est votre attitude'? (20)
Anvrisme artriel........................................................................................................................................4
- de la carotide interne droite dans sa portion intra-crnienne.....................................................................4
- supra-clinodienne ......................................................................................................................................2
Scanner crbral sans injection ..................................................................................................................1
-Artriographie crbrale des 4 axes en urgence ........................................................................................4
Transfert et traitement neuro-chirurgical en urgence le cas chant ........................................................2
Si pas de notion d'urgence : 0
Surveillance constante (oubli = 0)...............................................................................................................3
NB : L'association polykystose rnale-anvrysme carotidien est classique.
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DOSSIER N28
1. Dtaillez votre examen clinique. (20)
Temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................3
Pouls/Pression artrielle..............................................................................................................................3
Inspection des urines : ...............................................................................................................................1
- oligo/anurie .................................................................................................................................................1
- hmaturie macroscopique (initiale/totale/terminale) ...................................................................................1
- pyurie macroscopique ................................................................................................................................1
- tamisage des urines ...................................................................................................................................2
Brlures mictionnelles . ................................................................................................................................1
Dysurie ........................................................................................................................................................1
Palpation des fosses lombaires ..................................................................................................................1
Palpation abdominale (recherche de globe vsical) ...................................................................................1
Exploration du pelvis : TR (oubli= 0) ...........................................................................................................2
Bandelette urinaire (nitrites, leucocytes, pH urinaire) .................................................................................2
4. La douleur rcidive. La temprature est 38,3 C. La cratininmie est 200 lmokl. Quelle est
votre attitude ? (29)
Hospitaliser (oubli = 0) en urgence ................................................................................. ...........................2
- pour drainage des urines infectes (oubli = 0)...........................................................................................1
- selon les cas, monte de sonde ou nphrostomie percutane ou chirurgie ..........................................NC
Mise en condition du patient
- repos strict au lit .........................................................................................................................................1
- voie veineuse priphrique, scope, j en.................................................................................................3
- glace sur le ventre ou bain trs chaud .......................................................................................................1
- Restriction hydrique....................................................................................................................................2
Anti-spasmodiques ......................................................................................................................................2
- Spasfon par voie intra-veineuse...............................................................................................................1
100
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Antalgiques ..................................................................................................................................................2
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- paractamol : Prodafalgan .......................................................................................................................1
-Anti-inflammatoires non strodiens ............................................................................................................2
- en l'absence de contre-indication (oubli = 0) ..........................................................................................NC
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- exemple : indomtacine I ndocid..............................................................................................................1
Polyantibiothrapie......................................................................................................................................3
- par voie intra-veineuse ...............................................................................................................................1
- limination urinaire ..................................................................................................................................1
- aprs les prlvements sans attendre les rsultats................................................................................NC
- active sur les bacilles gram- (proteus mirabilis frquemment impliqu dans la gense des calculs
coralliformes) ..............................................................................................................................................NC
- bta-lactamines : cphalosporines de 3e gnration, ex : cfotaxime/Claforan....................................... 1
- et aminosides : ex : amikacine/Amiklin . ...................................................................................................1
- secondairement adapte aux cultures et antibiogramme .......................................................................NC
Rquilibration hydro-lectrolytique.........................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
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DOSSIER N29
1. Les premiers examens d'imagerie ne montrent pas d'obstacle sur les voies excrtrices. Quel
est votre traitement antibiotique pour les 48 premires heures ? (20)
Antibiothrapie:
- IV ................................................................................................................................................................2
- bactricide ..................................................................................................................................................2
- active sur les bacilles gram ngatif ............................................................................................................2
- double, synergique .....................................................................................................................................2
- bonne pntration rnale et urinaire .......................................................................................................2
- ex : Cphalosporine de 3e gnration (hors allergie) .................................................................................2
- ex : Claforan/Cfotaxime..........................................................................................................................2
- 1 gramme x 3/24h ......................................................................................................................................1
- et aminoside ...............................................................................................................................................2
- ex : Ntromycine/Nthylmycine................................................................................................................2
- 3 mg/k/24h ..................................................................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
NB : autres antibiotiques accepts la place de la cphalosporine de 3e gnration : aztronam, amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole, fluoroquinolone.
2 Quel principal examen paraclinique d'imagerie demandez-vous pour chercher une cause secondaire cette deuxime pylonphrite ? Avec quelle prcautions le pratiquerez-vous ? (20)
Cystographie rtrograde..............................................................................................................................8
A distance (ECBU strile) (oubli = 0) ..........................................................................................................4
En premire partie de cycle menstruel .......................................................................................................4
Hors allergie l'iode....................................................................................................................................4
4. Quelques jours plus tard, alors qu'elle est traite par voie orale, la fivre rapparat 38,2 C,
ainsi cire des lombalgies gauches. La palpation de la fosse lombaire gauche est trs douloureuse.
L' ECBU datant de 48 heures est strile. La bandelette urinaire montre une absence de nitriturie,
une leucocyturie une croix, une absence d'hmaturie et de protinurie. Vous suspectez un abcs
rnal gauche. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ? (15)
Abcs prinphrtique.................................................................................................................................8
Rechute de pylonphrite aigu (antibiothrapie inefficace, mutation du germe ).....................................7
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ECG
107
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DOSSIER N30
1. Quelles sont les complications rnales du diabte ? (20)
Insuffisance rnale chronique (de multiples causes) ..................................................................................5
- glomrulopathie diabtique ........................................................................................................................5
Infections urinaires frquentes, dont les pylonphrites (aigus et chroniques) ........................................ 5
Ncrose papillaire........................................................................................................................................5
Risque d'acidose lactique avec les biguanides ..............................................................................
NC
3. Quelle est l'anomalie biologique la plus menaante? Quelles peuvent en tre les causes chez
ce patient ? (10)
L'hyperkalimie............................................................................................................................................2
Elle est ici multifactorielle, lie
- l'administration d'un diurtique pargneur de potassium de type anti-aldostrone (l' AldactoneO)............ 5
-syndrome hypornine/hypoangiotensine/hypoaldostrone des diabtiques .............................................. 2
-l'insuffisance rnale chronique (mais elle est ici modre)........................................................................1
- le terrain diabtique, du fait d'une insulinopnie vraie ou relative, est un facteur favorisant l'hyperkali
mie (l'insuline augmente le transfert intracellulaire du potassium) ...........................................................NC
a.
drolectroMique de votre
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DOSSIER N31
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Syndrome nphrotique..............................................................................................................................10
-impur..........................................................................................................................................................10
3. Vous ralisez une ponction4iopsie rnale. Quelles sont les contre-indications cet examen ?
(20)
Rein unique .................................................................................................................................................4
Malformations rnales .................................................................................................................................4
Anvrismes rnaux......................................................................................................................................4
HTA svre ou maligne non contrle ........................................................................................................4
Troubles de l'hmostase svres................................................................................................................4
Insuffisance
chronique svre avec des reins atrophiques..........................................................NC
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DOSSIER N32
1. Quel est votre diagnostic ? (20)
Syndrome nphritique aigu .......................................................................................................................20
2 Quels sont les types histologiques possibles des lsions rnales de cette patiente ? (20)
Prolifration diffuse endocapillaire (ex. post-infectieuse, LED, cryoglobuline...)........................................ 5
Prolifration extracapillaire (ex. primitive ou syndrome de Goodpasture, post-infectieuse, LED, cryoglobuli ne, cancers, sarcodose, sd de Wegener, PAN, sd de Churg et Strauss...) . ..............................................5
Nphropathie dpts msangiaux d'IgA (primitive en gnral) ...............................................................5
Glomrulopathie membrano-prolifratioe (primitive en gnral) .................................................................5
NB : la prolifration extracapillaire donne en gnral un syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.
3. Le dosage du complment srique hmolytique total et du C3 est retrouv abaiss. Quels sont
maintenant les types histologiques et principales causes possibles du syndrome prsent par la
patiente ? (20)
Glomrulonphrites aigus post-streptococciques .................................................................,...............g
- tiologies : infections streptococciques, tuberculose, salmonelloses, staphylococcies, rickettsioses,
viroses ....................................................................................................................................................2
Glomrulonphrites membrano-prolifratives (type I ou II).............................................................,.......g
- LED.............................................................................................................................................................3
- endocardite d'Osier et abcs profonds.......................................................................................................3
- idiopathiques ...........................................................................................................................................NC
4. Une ponction-biopsie rnale retrouve un i mportant paississement des parois capillaires glomrulaires, associ une prolifration cellulaire endocapillaire de cellules msangiales. 11 existe
en invnunofluorescence directe, des dpts intramembraneux donnant un aspect en nrban de la
paroi capillaire.
Quel est votre diagnostic ? (20)
Glomrulonphrite membranoprolifrative de type II ................................................................................15
- souvent primitive.........................................................................................................................................5
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DOSSIER N33
1. Quelles sont les mesures prendre chez le receveur avant la transplantation ? (20)
Bilan pr-opratoire complet....................................................................................................................NC
Maintenir un tat nutritionnel satisfaisant.......................,..................,..,..,.,......,............2
Contrle parfait de l'hypertension artrielle.................................................................................................2
Contrle des troubles phosphocalciques (risque de dpts calciques vasculaires) ................................... 1
Cure des foyers infectieux, notamment urinaires, ORL, dentaires ............................................,....3
Srologie VIH, Hpatite B et C ...................................................................................................................1
Groupage sanguin ABO Rhsus et phnotypage complet, typage HLA (A, B, DR).................................. 3
Transfusions de culots globulaires (amliore le pronostic de la greffe rnale) ........................................... 2
Recherche et traitement d'un ventuel ulcre gastro-duodnal ...................................,..,..........,..,......2
Recherche de malformations des voies urinaires ....................................,.....,.....,................3
Recherche d'anticorps lymphocytotoxiques ................................................................................................1
2 Le greffon sera prlev sur un sujet en coma stade IV. Selon quelles modalits et conditions ?
Sujet en tat de mort apparente .................................................................................................................3
Ag de moins de 55 ans .............................................................................................................................2
N'ayant jamais exprim mme oralement le refus d'un prlvement..........................................,...,....,...3
N'ayant pas d'affection cancreuse, infectieuse (VIH par exemple) ou autre contre-indiquant le prlvement ...............................................................................................................................................................3
Dont le dcs est constat par deux mdecins dont un chef de service et l'autre au mieux spcialiste en
EEG ...............................................................................................................................................................3
Ayant deux tracs lectro-encphalographiques plats (aprs avoir limin une hypothermie ou une
i ntoxication aux barbituriques).......................................................................................................................3
Le rein sera prlev et perfus avec une solution de Collins 4 ......................,.....................,.,... NC
Groupage sanguin et tissulaire du donneur................................................................................................3
3. Quel est le dernier examen pratiquer avant la ralisation de la greffe ? (dtaillez brivement)
( 20)
Le cross-match..........................................................................................................................................10
- preuve de cytotoxicit du srum du receveur vis--vis des lymphocytes du donneur ............................. 4
- recherche des anticorps sriques du donneur vis--vis des antignes tissulaires du receveur ................ 4
- dont la positivit contre-indique formellement la transplantation (incompatibilit) ................................,....2
Dossiers d'uro-nphrologie
5. Quelles sont les maladies responsables d'insuffisance rnale chronique, pouvant rcidiver sur
l e greffon ? (20)
Maladies gnrales
- diabte ........................................................................................................................................................4
- amylose ......................................................................................................................................................2
- vascularites dont lupus (bien qu'elles soient souvent amliores par le traitement immunosuppresseur
post-transplantation) ......................................................................................................................................2
Hyalinose segmentaire et focale .................................................................................................................4
Maladie de Berger.......................................................................................................................................4
Glomrulonphrite membranoprolifrative de type II ..................................................................................4
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Monsieur David C., 60 ans, tabagique (60 paquets/anne) et hypertendu depuis 10 ans (hypertension essentielle traite par Tildiem : dernier contrle 150/85 mmHg il y a six mois), vous consulte. Vous retrouvez
cette fois une tension 210/110 mmHg.
Monsieur David C. a une artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs connue depuis cinq ans
(pouls du membre infrieur droit tous abolis ; pouls du membre infrieur gauche abolis en aval du pouls poplit ; claudication intermittente l'effort survenant pour un primtre de marche de 50 m.). Il souffre galement
d'un angor peu svre et bien contrl par le traitement mdical. II n'a jamais subi d'intervention chirurgical e ; ni de traumatisme violent.
1. Quelle cause d'aggravation de l'hypertension artrielle devez-vous suspecter en priorit, chez ce patient,
compte tenu de ses antcdents ?
2. Comment allez-vous la rechercher ?
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quel traitement tiologique proposez-vous ce patient ? (2 mthodes les plus couramment utilises)
5. Quelles sont les autres tiologies de la pathologie diagnostique sur l'aortographie ?
Aortographie
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DOSSIER N34
1. Quelle cause d'aggravation de l'hypertension artrielle devez-vous suspecter chez ce patient,
compte tenu de ses antcdents ? (20)
Stnose de(s) l'artre(s) rnale(s) ............................................................................................................10
- d'origine athromateuse ...........................................................................................................................10
5. Quelles sont les autres tiologies de la pathologie diagnostique sur l'aortographie ? (20)
Dysplasie fibromusculaire . ..........................................................................................................................4
Compression extrinsque (tumorales souvent)...........................................................................................4
Artrites (Takayasu ; priartrite noueuse) .................................................................................................4
Anvrismes .................................................................................................................................................4
Embolies artrielles .....................................................................................................................................2
Dissection artrielle .....................................................................................................................................2
120
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DOSSIER N35
1. Quel lment clinique trs important manquant dans l'nonc devez-vous imprativement
rechercher ? Pourquoi ? (10)
La temprature ............................................................................................................................................6
- leve (une hypothermie avec frissons aurait la mme valeur), elle signerait une pylonphrite obstructive .................................................................................................................................................................2
- imposerait le drainage des urines en urgence ....................................................................,...........,......2
2 Quelle est la premire cause d'insuffisance rnale voquer chez ce patient ? Pourquoi ? (10)
Insuffisance rnale aigu obstructive..........................................................................................................2
- car rein unique............................................................................................................................................2
Clinique trs vocatrice : douleurs lombaires, gros rein gauche palpable, hmaturie avec caillots ........... 2
Premire cause voquer devant toute insuffisance rnale aige, car aisment curable et le traitement
est urgent.......................................................................................................................................................4
6. Quels sont les moyens dont vous disposez pour situer le sige exact de la lsion responsable ?
(20)
Scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste ............................................5
Urographie intraveineuse ou uroscanner....................................................................................................5
Pylographie descendante par voie percutane permettant aussi un geste thrapeutique de drainage ...5
Pylographie ascendante prudente sous asepsie rigoureuse et en absence de contre-indications (infection urinaire notamment)................................................................................................................................5
NB : L'chographie peut galement parfois prciser le sige d'une lsion obstruant les voies urinaires.
122
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DOSSIER N36
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Dshydratation extracellulaire . ....................................................................................................................5
Hyperhydratation intracellulaire...................................................................................................................5
- svre .........................................................................................................................................................5
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5. Si l'volution est favorable, quels conseils lui donnerez-vous afin d'viter des rcidives ? (10)
Arrt total et dfinitif de l'alcool (oubli = 0) ..................................................................................................2
- avec prvention du dlirium tremens . ........................................................................................................2
Pas de rgime dsod ...............................................................................................................................2
duquer le patient sur l'usage des diurtiques...........................................................................................2
- utilisation de posologies faibles, sans dpasser 1 cp/j (pas d'automdication) .........................................2
6. Sous l'effet de votre traitement, la natrmie se corrige rapidement : le lendemain elle est
143 nmolil. Le patient est toujours confus et somnolent. 11 s'installe alors une quadriparsie avec
syndrome pseudo-bulbaire.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Comment allez-vous le mettre en vidence ? (10)
Mylinolyse centropontine...........................................................................................................................5
Confirme par une IRMN du tronc crbral................................................................................................5
- qui montrera des zones d'hypersignal en T2 dans la rgion centrale du pied de la protubrance, traduisant les zones de dmylinisation .............................................................................................................NC
- elle est favorise par le terrain alcoolique et due la correction trop rapide de l'hyponatrmie ...........NC
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DOSSIER N37
1. 11 s'agit donc d'une insuffisance rnale aigu organique. Justifiez (20)
Caractre aigu
- circonstance d'apparition (rhabdomyolyse probable) .................................................................................2
- pas d'anmie ..............................................................................................................................................2
- pas d'anomalie morphologique rnale .......................................................................................................2
- oligoanurie ..................................................................................................................................................2
Caractre organique
- pas de signes cliniques de dshydratation ................................................................................................2
- ure/crat p < 100 ......................................................................................................................................2
- ure u/p < 10 ..............................................................................................................................................2
- Na u > 30 mmol/I ........................................................................................................................................2
-Na/Ku>1..................................................................................................................................................2
- EFNa > 1 % ................................................................................................................................................2
2 Quelles sont les deux principales causes d'insuffisance rnale aigu avec hypocalcmie ? (10)
Pancratite aigu ........................................................................................................................................5
Rhabdomyolyse...........................................................................................................................................5
6. Quelles sont les principales indications une puration extrarnale en urgence dans ce contexte? (20)
Anurie ..........................................................................................................................................................4
Hyperhydratation (extra ou intracellulaire) rsistante ................................................................................4
Urmie > 40 mmol/1.....................................................................................................................................4
Kalimie > 6 mmol/1.....................................................................................................................................4
Acidose mtabolique svre .......................................................................................................................4
NB : Indication galement en cas de toxique dialysable.
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DOSSIER N38
1. Au sixime jour, elle se plaint de cphales et vomit. Le bilan biologique montre une ure
63 nvnolA, une cratinine 720 micromol/1, une natrmie 122 mrnol/I, une kalimie 6,7 mmolA,
bicarbonates 11 nvnolA, protines 62 g/I. Les urines, pauvres et fonces (250 cc en 20 heures),
montrent une ure 800 mmolA, une cratinine 200 mmoM, une natriurse 110 mmol/1, une
kaliurse 15 mmolil. Quel est le type d'insuffisance rnale prsent maintenant par Mme T. ?
Justifiez par des arguments biologiques. (20)
Insufisance rnale aigu organique ............................................................................................................4
- sur insuffisance rnale chronique...............................................................................................................4
Car
- Ure/Crat p < 100.....................................................................................................................................2
- Ure u/p > 10..............................................................................................................................................2
- Crat u/p > 100 .........................................................................................................................................2
- Na u > 30 mmol/I ........................................................................................................................................2
- Na/K u > 1 ..................................................................................................................................................2
- EFNa > 1 % (clairance du sodium divise par la clairance de la cratinine)............................................. 2
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DOSSIER N39
1. Quel est le trouble de l'hydratation cire prsente ce malade? (10)
Dshydratation mixte (globale, intra et extracellulaire) .......................................................,...............10
2 Sur quels arguments cliniques ? (20)
Dshydratation
- vomissements.............................................................................................................................................2
- polyurie .......................................................................................................................................................2
- perte de poids.............................................................................................................................................2
Extracelulaire
- perte de poids.............................................................................................................................................2
- hypotension artrielle orthostatique............................................................................................................2
- tachycardie .................................................................................................................................................2
- hypotonie des globes oculaires..................................................................................................................2
- pli cutan persistant....................................................................................................................................2
Intracellulaire
- soif ..............................................................................................................................................................2
- muqueuses sches.....................................................................................................................................2
- participe l'h yperthermie ........................................................................................................................NC
5. D'une manire gnrale et en fonction du type de dshydratation, comment calculez-vous le dficit hydrique et la quantit de soluts de rhydratation ncessaire ? Donnez l'exemple de M. F. (10)
Si DEC pure
Dficit hydrique
- gal la perte de poids..............................................................................................................................1
Quantit de soluts
- 30 50 % du dficit hydrique en 24 heures ..............................................................................................1
- en plus des besoins journaliers : 1500 ml et compensation des pertes en cours (diarrhe, vomissements), et 300-400 ml par degr au dessus de 38 C. ........................................................,............1
Si DIC pure
Dficit hydrique
- gal au poids habituel x 0,6 x (Natrmie/140) - 1) .........................................................,.....................1
Quantit de soluts
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8. Au bout de 30 minutes, l'infirmire revient vous voir, en se plaignant que le patient est 'Impiquable". Quelle autre voie parentrale pouvez-vous utiliser pour la rhydratation? (5)
Voie sous-cutane.......................................................................................................................................5
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DOSSIER N40
1. Quelles principales hypothses devez-vous voquer devant un patient qui "ne pisse pas" dans
ce contexte ? (20)
4. En effet, l'examen clinique apporte des lments appuyant votre hypothse diagnostique.
Comment rglez-vous le problme de la sonde urinaire ? (20)
Contre indiquer le sondage urinaire (oubli = 0).........................................................................................10
Driver les urines en urgence (oubli = 0)....................................................................................................5
- pose d'un cathter sus pubien ...................................................................................................................5
- ou cystostom i e chirurgicale.................................................................. . ..................................................NC
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91 - I R1 - P1 DOSSIER N 7
Madame D., 35 ans, est hospitalise aprs un suboedme pulmonaire et la dcouverte l'ECG de troubles
diffus de la repolarisation.
II s'agit d'une diabtique insulino-dpendante depuis l'ge de 15 ans, ayant fait plusieurs dcompensations
acidoctosiques. Elle est suivie pour une rtinopathie prolifrative. A l'examen
PA 160/95 mmHg couche, FC 70/mn, poids 56 kg, pas d'dme priphrique, quelques crpitants la base
gauche. Elle est traite par Aldomet 250 : 2 cp. /jour, Lasilix: 40 mg/jour, insuline monotard 20 UI matin
et soir.
Les examens complmentaires faits le 10/12 montrent
Sang
Cratinine 260 micromol/I, ure 15 mmol/I, Na 140 mmol/I, K 5, 4 mmol/I, bicarbonate 22 mmol/I, protides
totaux 50 g/I, albumine 25 g/I. Hmoculture strile.
Urines
Protinurie 4 g/24h, sdiment urinaire normal.
L'chographie cardiaque montre une dilatation ventriculaire gauche, une hypokinsie globale ; le bilan est
complt par une coronarographie, le 13/12, qui retrouve des lsions tritronculaires svres.
Le 17/12, la patiente est dyspnique, on note l'existence d'une turgescence jugulaire, d'un reflux hpato-jugul aire. II existe des crpitants dans les deux champs pulmonaires, la diurse est de 100 cm3 en 5 heures, le
poids de 61 kg.
Ionogramme sanguin : cratinine 601 micromol/I, ure 30 mmol/I, Na 128 mmol/I, glycmie 6 mmol/I, K
7, 1 mmol/I, CI 88 mmol/I, protides totaux 46 g/I, Ca 1, 80 mmol/I, gaz du sang: pH 7, 20, C02 total : 15.
Urines sur chantillon: Na 80 mmol/I, K 30 mmol/I, ure 60 mmol/I.
1. Par quels lments cits dans cette histoire clinique justifiez-vous le diagnostic initial de glomrulosclrose diabtique ?
2. Quels sont la cause et les facteurs favorisants de l'insuffisance rnale aigu constate le 17/12 ?
3. Quel est le type anatomo-clinique de cette insuffisance rnale aigu ?
4. Quelles sont les perturbations de l'hydratation et de l'quilibre acido-basique, constates le 17/12 ?
5. Enumrez les diverses modalits thrapeutiques spcifiques du traitement d'une hyperkalimie (dialyse
exclue).
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91 - I R1 - P1 DOSSIER N 7
1. Par quels lments cits dans cette histoire clinique justifiez-vous le diagnostic initial de glomrulosclrose diabtique ? (20)
La glomrulosclrose diabtique est voque devant
- l'anciennet du diabte insulinodpendant (20 ans d'volution), .............................................................4
- l'association une rtinopathie, autrd manifestation de la microangiopathie diabtique comme l'atteinte
glomrulaire, .................................................................................................................................................4
- l'existence d'une protinurie abondante avec hypoalbuminmie et hypoprotidmie, ...............................4
- et d'une insuffisance rnale avec hypertension artrielle (syndrome nphrotique impur) ......................... 4
- et absence d'hmaturie._............................................................................................................................4
2. Quels sont la cause et les facteurs favorisants de l'insuffisance rnale aigu constate le
17/12 ? (20)
La cause la plus probable de l'insuffisance rnale aigu est l'injection de produit de contraste iod au
moment de la coronarographie. ...................................................................................................................4
Les facteurs favorisant cette insuffisance rnale aigu sont avant tout l'existence d'une nphropathie
diabtique ......................................................................................................................................................4
Et l'existence d'une insuffisance rnale pr-existante. ..............................................................................4
II est possible que le traitement diurtique ait entrain une dshydratation extra-cellulaire qui peut augmenter la nphrotoxicit de ces produits. ....................................................................................................4
entri
g&&g (hypokinsie globale) favorise cette complication par le biais
De plus, 1lnsuffi~ sance viciilgm
d'une hypoperfusion rnale, plus ou moins associe une acidose et une hypoxie ................................ 4
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91 - I R2 - P1 DOSSIER N 8
Un homme de 62 ans a eu il y a 18 mois un infarctus myocardique. II est depuis sous traitement anti-coagul ant. Le dernier contrle du taux de prothrombine tait de 25 %.
II y a 8 jours, il remarque une hmaturie totale, d'abord isole puis accompagne de quelques vagues doul eurs lombaires droites. Cette symptomatologie l'amne consulter. L'interrogatoire ne trouve aucun antcdent urologique. Le patient ne fume pas et n'a pas de consommation exagre de boissons alcooliques. i l a
par contre maigri de 5 kg en 3 mois.
L'examen clinique dcouvre
- auscultation cardiaque et pulmonaire normales
- pas de contact lombaire
- varicocle droite
- hydrocle bilatrale
- toucher rectal : petit adnome prostatique.
Les premiers lments du bilan biologique sont les suivants
- ECBU : hmaturie +++, pas de pus, pas de germe
- VS 20/40
- bilan sanguin : cratinine normale, ure normale, TP 28 %, numration formule : globules rouges 5, 7 milli ons par mm3, et hmoglobine 16 g/100 ml, globules blancs 7 500/mm3.
- abdomen sans prparation : prsence d'une petite calcification dans l'aire rnale gauche se projetant sur
l e rachis sur le clich de profil.
1. Quel a pu tre le rle du traitement anti-coagulant dans la survenue de l'hmaturie ?
2. Relever les arguments en faveur de l'existence d'une tumeur rnale et de sa localisation droite.
3. Quels examens faut-il demander pour prciser le diagnostic ?
4. L'tat de la veine rnale droite a t tudi : pourquoi et comment ?
5. Quels sont les examens ncessaires l'valuation d'une ventuelle extension ?
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91 - I R2 - P 1 DOSSIER N 8
1. Quel a pu tre le rle du traitement anti-coagulant dans la survenue de l'hmaturie ? (20)
Le traitement anticoagulant peut favoriser la survenue d'une hmaturie sur une lsion de l'appareil urinaire prexistante : rle rvlateur.............................................................................................................20
II ne peut tre tenu pour directement responsable que lorsque toutes les explorations la recherche
d'une pathologie urologique dclenchante limineront cette ventualit.
2 Relever les arguments en faveur de rexistence d'une tumeur rnale et de sa localisation droite.
( 20)
Tumeur rnale
- hmaturie totale, isole, ............................................................................................................................3
- altration de l'tat gnral : amaigrissement de 5 kg en 3 mois................................................................2
- hmaturie +++ l'ECBU sans germe ni l eucocyturie . .................................................................3
- VS acclre ..............................................................................................................................................3
- tendance polyglobulique chez ce patient non fumeur: Hb 16g-GR 5, 7 106/mm3 ...................................3
Localisation droite : - douleurs lombaires droites suivant l'hmaturie voque une colique nphrtique sur
caillots ............................................................................................................................................................3
La varicocle droite voque l'existence d'une extension cave d'un bourgeon tumoral endoveineux ........3
Commentaire : En effet la veine spermatique droite se jette dans la veine cave infrieure. L'extension
cave est plus frquente dans les tumeurs rnales droite que gauche. L'apparition d'un varicocle droit
voque l'oblitration de l'ostium veineux spermatique cave par un bourgeon tumoral.
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5. Quels sont les examens ncessaires l'valuation d'une ventuelle extension ? (20)
Bilan d'extension aprs examen clinique complet (adnopathies, hpatomgalie, signes neurologiques) ....NC
1) Extension loco-rgionale
- a) Scanner abdominal (taille de la masse rnale, envahissement de la loge rnale ou d'organes de voisinage. Existence d'adnopathie latro-cave, interaorticocave. Existence d'un bourgeon endo-veineux
tumoral de la veine rnale droite ventuellement tendu la veine cave infrieure, rein controlatral) ...... 4
- b) IRM abdominal (indispensable pour valuer la limite suprieure du thrombus cave et sa limite par
rapport aux veines sushpatiques, voire l'oreillette droite) ........................................................................4
Cette IRM a remplac la cavographie dans le bilan d'extension veineux de la maladie tumorale.
2) Extension gnrale : recherche de localisation secondaire.
- a) Echographie hpatique ( la recherche de mtastases hpatiques. Le scanner ne dispense pas de
l' chographie pour la recherche de mtastases hpatiques)........................................................................4
- b) Radiographie de thorax face et profil ( la recherche de mtastase pulmonaire) ................................. 4
- c) Scintigraphie osseuse systmatique (le cancer du rein est ostophile) ................................................4
- d) Scanner crbral sur signes d'appel ..................................................................................................NC
3) Recherche de syndrome para-noplasique.........................................................................................NC
- a) Bilan hpatique. Gamma GT, bilirubine totale et conjugue, SGOT, SGPT, phosphatase alcaline la
recherche d'un syndrome de Stauffer (hpatomgalie para-noplasique).
- b) Calcmie, phosphormie ....................................................................................................................NC
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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 8
Une femme de 53 ans prsente depuis 12 ans une hypertension artrielle qui a t contrle par une association de rserpine et de diurtique thiazidique, mdicaments auxquels elle est fidle depuis le dbut. On ne
trouve pas d'antcdent particulier, la patiente a cependant prsent l'ge de 28 ans, au cours de sa 3e
grossesse, dans le dernier trimestre et pendant quatre semaines, des pisodes violemment douloureux au
niveau du rein droit accompagns d'hmaturie et de pousse thermique brutale avec frissons. Les douleurs
se sont attnues ensuite aprs une crise plus violente.
Aprs l'accouchement et depuis, il n'y a eu aucune symptomatologie du mme type ni aucune manifestation
d'infection urinaire. II n'a pas t fait d'examen particulier au moment de la dcouverte de l'hypertension.
L'examen radiologique sans prparation rvle un rein droit de 8 cm de hauteur, il existe une image de 0, 7
cm de diamtre radio-opaque la hauteur de la transverse de L3 droite. A gauche, le rein mesure 15 cm,
l' examen des urines montre l'absence de protinurie et d'infection urinaire. On trouve une hmaturie microscopique + la bandelette. Une chographie confirme les mensurations dcrites, droite l'image chogne est confirme et les cavits excrtrices apparaissent dilates avec une atrophie corticale. La pression artrielle chappe au contrle depuis 3 mois et s'accompagne de cphales matinales et de dyspne d'effort.
Les chiffres sont de 178/118 mmHg. La patiente pse 76 kg pour 1, 58 m et ne fume pas. II n'y a pas de diabte ou d'hypertension familiale. La cratinine plasmatique est 158 pmol/I et la kalimie 3, 2 mmol/I.
1. Quelles peuvent tre les causes d'atrophie du rein droit chez cette femme ?
2. Quel est le type d'hypertension artrielle possible et argumentez la rponse ?
3. Si vous dsirez mesurer avec prcision la fonction rnale, quel examen vous parat le plus adquat et le
plus intressant dans ce cas et pourquoi ?
4. L'activit rnine plasmatique est trouve entre 0 et 5 ng/I/mn (normale de 15 25) l'aldostrone 250 pg
(normale de 100 150). Comment l'expliquer ?
5. Compte-tenu de ces rsultats, quels peuvent tre les examens complmentaires demander ?
6. Dans ce contexte et avec ces donnes cliniques et biologiques, quelles mesures thrapeutiques choisissez-vous ?
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91 - IR4 - P1 DOSSIER N 8
1. Quelles peuvent tre les causes d'atrophie du rein droit chez cette femme? (20)
Les causes d'atrophie peuvent tre
- un obstacle chronique d au calcul enclav la jonction pylo-urtrale.................................................5
- un obstacle chronique par stnose de la jonction pylo-urtrale (syndrome de la jonction) ...................5
- lsions squellaires de pylonphrite aigu gravidique.............................................................................5
L'obstacle chronique entrane des lsions de pylonphrite atrophique chronique ...................................5
3. Si vous dsirez mesurer avec prcision la fonction rnale, quel examen vous parat le plus adquat et le plus intressant dans ce cas et pourquoi ? (10)
Le moyen le plus intressant est ici de mesurer la clearance spare des 2 reins par mthode isotopique
(scintigraphie au DTPA).................................................................................................................................5
Car il permet d'apprcier la fonction rsiduelle du rein droit ......................................................................5
La mesure prcise de la fonction rnale globale par la clearance de l'inuline n'a pas grand intrt.
Une mesure au DTPA indiquant que le rein droit "fournit" moins de 10% de la fonction rnale permet
d'envisager une nphrectomie droite.
4. L'activit rnine plasmatique est trouve entre O et 5 ngNmn (normale de 15 25) Faldostrone 250 pg (normale de 100 150). Comment Pexpliquer ? (20)
En dehors d'une erreur de laboratoire, ou d'un traitement modifiant le systme rnine-aldostrone, ce profil biologique voque un Hyper-aldostronisme primaire. (scrtion surrnalienne inapproprie d'aldostrone par une tumeur bnigne ou maligne) .....................................................................................................20
5. Compte4erxr de ces rsultats, quels peuvent tre les examens complnuwitaires demander ? (20)
1) Nouvelle mesure rnine-aldostrone sans traitement ............................................................................6
Si les rsultats se confirment
2) Recherche d'une tumeur surrnalienne scrtant de l'aldostrone par
- scanner des surrnales ou imagerie par rsonance magntique ..............................................................6
- scintigraphie l'i odocholestrol..................................................................................................................6
3) ECG (tolrance cardiaque de l' hyponatrmie)........................................................................................2
6. Dans ce contexte et avec ces donnes cliniques et biologiques, quelles mesures thrapeutiques choisissez-vous ? (20)
Le traitement symptomatique peut comporter
- arrt des traitements anti-hypertenseurs en cours.....................................................................................2
- un rgime hypocalorique et dsod (<4g NaCI/j).......................................................................................2
- un diurtique antialdostrone (pargneur de potassium) type spironolactone (100 200 mg/j) sous
148
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contrle de la kalimie...................................................................................................................................2
- un vasodilatateur artriel, tel que la nicardipine injectable (Loxen, 1 5 mg/heure) afin de controler
l' HTA en voie de malignisation.......................................................................................................................2
Le traitement tiologique : (oubli = 0)..........................................................................................................8
- si cause surrnalienne confirme : adnomectomie, surrnalectomie ......................................................2
- sinon : discuter une nphrectomie droite selon les dosages rnine-aldostrone sans traitement et les
donnes de la scintigraphie spare des deux reins....................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC
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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 1
Un homme de 44 ans est hospitalis pour des douleurs lombaires droites irradiations descendantes,
paroxysmes intolrables, accompagnes de nauses. II exerce le mtier de boucher. II a une activit sportive trs rgulire. II transpire beaucoup aprs chaque effort prolong. C'est un gros mangeur de viande et il
apprcie les alcools et le tabac.
Trs souvent, aprs l'exercice (volley-ball, tennis ou course pied), il souffre de douleurs lombaires droites
rapidement rgressives et a des urines fonces.
1. Indiquez avec prcision le traitement de cette colique nphrtique.
2. Indiquez les examens d'imagerie mdicale permettant de rattacher cette colique nphrtique une lithiase. Dire pourquoi vous demandez tel ou tel examen.
3. Indiquez les principaux examens biologiques de sang et d'urines que vous demandez pour avoir une orientation sur la nature et la cause de cette lithiase. Pour chaque examen demand, prcisez ce que vous en
attendez.
4. On met en vidence un calcul radio-opaque de 4 mm sur 3 mm sigant au tiers infrieur de l'uretre droit,
sans dilatation sus-jacente importante. Que prescrivez-vous pour faciliter la migration naturelle de cette lithiase ?
5. Un traitement appropri a donc t mis en ceuvre et la douleur a disparu. Le calcul n'a pas t limin. 5
j ours plus tard, la douleur est rapparue identique, accompagne cette fois d'une fivre 40 et de frissons.
Quelles mesures prenez-vous et pourquoi ?
6. Quelle est la composition probable de la lithiase et pourquoi ?
7. Le calcul a t limin. Quels conseils thrapeutiques donnez-vous cet homme ?
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91 - I R4 - P1 DOSSIER N 1
1. Indiquez avec prcision le traitement de cette colique nphrtique. (15)
1) Restriction hydrique, apport infrieur 500 cc d'eau par jour, tant que les douleurs persistent ...........3
2) Anti-inflammatoire non strodien (hors contre-indications) : .................................................................3
- Ktoprofne ( Profenid@) : 1 injection IM dans l'immdiat, puis relai per os par ........................................1
- Profenid : 1 cp matin et soir au milieu du repas pendant 10 jours
3) Antalgique : ............................................................................................................................................3
- si douleur intense
- Visceralgine forte: 1 ampoule IM
- sinon : Diantalvic : 2 gelules 3 fois par jour.
La colique nphrtique tant non complique, il n'est pas ncessaire de perfuser le malade, ce qui
revient augmenter de faon consquente les apports hydriques.
Le traitement de la crise de colique nphrtique repose sur les AINS pour leur action la fois antalgique
et anti inflammatoire.
La prescription de spasmolytiques musculotropes est discute quant son efficacit. Elle reste possible .......1
4) Surveillance : temprature, diurse, couleur des urines au moins une fois par jour .............................. 3
Tamisage des urines ...................................................................................................................................1
2 Indiquez les examens d'imagerie mdicale permettant de rattacher cette colique nphrtique
une lithiase. Dire pourquoi vous demandez tel ou tel examen. (15)
Abdomen sans prparation debout de face, couch de face, 3/4 droit et gauche, profil ...........................2
On peut apprcier la
- 1) Taille du rein droit plus grand qu' gauche du fait de l'obstacle, ..........................................................1
- 2) L'existence d'une lithiase radio opaque sur l'arbre urinaire droit, (calcique) .........................................1
- 3) L'existence d'autres opacits calculeuses gauche. ........................................................................NC
chographie bidimensionnelle rnale et pelvienne la recherche de ......................................................2
- 1) Dilatation des cavits pylocalicielles droites. ......................................................................................1
- 2) L'existence d'un calcul sous la forme d'une image hyperchogne avec cne d'ombre postrieur,
mobile, situ dans les cavits pyelocalicielles ou dans la portion juxta vsicale de la vessie (uretre pelvien)
L'urographie intraveineuse (n'est demande en urgence qu'en cas de doute diagnostique devant la normalit des deux examens prcdents, ou devant la suspicion de complications. Ralise aprs avoir
contrl la cratinine sanguine et limin une allergie au produit iod, elle comporte des clichs minuts
prcoces et tardifs complts de nphrotomographie) .................................................................................2
Elle permet de voir
- 1) Le retard de scrtion droit, ..................................................................................................................2
-2) La dilatation des cavits rno-urtrales droites au dessus de l'obstacle, ..........................................1
-3) Le niveau de l'obstacle et sa nature radio-opaque ou radio transparente, ..........................................1
-4) Dpistage des malformations congnitales ou acquises lithognes. ................................................NC
Une UN normale dans ce contexte d'urgence liminerait le diagnostic de colique nphrtique. ...............1
3. Indiquez les principaux examens biologiques de sang et d'urines que vous demandez pour avoir
une orientation sur la nature et la cause de cette lithiase. Pour chaque examen demand, prcisez ce que vous en attendez. (15)
1) Calcmie, phosphormie, calciurie et phosphaturie des 24 heures sur 3 jours ..................................... 2
- la recherche de perturbation du mtabolisme phosphocalcique pouvant retrouver une hyper-calcmie
et/ou une hypercalciurie favorisant les lithiases calciques : hyperparathyrodie, acidose tubulaire distale,
hypercalciurie i diopatique, ............................................................................................................................1
2) Albuminmie, protidmie, cratininmie sanguine pour interprter la calcmie, ...............................NC
15 2
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3) Uricmie. Uricurie des 24 h la recherche d'une dyspurinie favorisant la lithiase urique, ...................1
4) pH urinaire pluriquotidien sur 3 jours au moins ......................................................................................3
- la recherche d'urines acides favorisant la prcipitation des cristaux d'acide urique et la formation de
calcul urique...................................................................................................................................................1
5) ECBU ......................................................................................................................................................3
- la recherche d'une infection urinaire germes urasiques favorisant la survenue de cristaux phospho-ammoniaco-magnsiens ........................................................................................................................1
- recherche de cristaux .................................................................................................................................1
6) L'ure urinaire reflte la consommation protidique animale dont la sur-consommation favorise la survenue de calcul calcique ............................................................................................................................NC
7) Ionogramme urinaire la recherche d'une natriurse augmente qui s'accompagne d'hypercalciurie ... NC
8) Raction de Brandt dans le dpistage d'une cystinurie, ....................................................................NC
9) Analyse biochimique de tout calcul emis ................................................................................................2
Ces prlvements sont faire distance de toute crise aigu en rgime libre et sur 3 jours.
4. On met en vidence un calcul radioopaque de 4 mm sur 3 mm sigant au tiers infrieur de l'uretre droit, sans dilatation sus-jacente importante. Que prescrivez-vous pour faciliter la migration
naturelle de cette lithiase ? (10)
Ds que la douleur a disparu. ....................................................................................................................1
1) Augmenter progressivement les apports hydriques jusqu' obtenir une hyperdiurse alcaline d'au
moins 2,5 litres par 24 h rpartis sur tout le nycthmre..............................................................................3
- avec une eau type Vichy..........................................................................................................................3
- mictions frquentes ....................................................................................................................................1
- activit physique modre..........................................................................................................................1
2) Maintenir le traitement anti-inflammatoire per os pendant au moins 10 jours ........................................ 1
3) Faire une UN si non faite, car l'appel osmotique favorise la migration calculeuse ............................ NC
5. Un traitement appropri a donc t mis en uvre et la douleur a disparu. Le calcul n'a pas t
limin. 5 jours plus tard, la douleur est rapparue identique, accompagne cette fois d'une fivre
40 et de frissons. Quelles mesures prenez-vous et pourquoi ? (15)
Hospitalisation en urgence ou maintenir l'hospitalisation en vue d'un traitement immdiat pour viter la
survenue de complications que sont le choc septique, la pyonphrose ou la destruction du rein et qui peuvent emailler l'volution d'une pylonphrite aigu non traite sur obstacle ................................................ 1
1) Mise en place voie veineuse ...............................................................................................................NC
2) Prlvements sanguins........................................................................................................................NC
- a) Propratoire : NFS, groupe, rhsus, TP, TCK, plaquettes, ionogramme sanguin, cratinine sanguine, hmatocrite, glycmie ..........................................................................................................................NC
- b) Infectieux : ECBU, hmocultures, (au moins 3 sur 30 minutes) avant la mise en route d'un traitement
antibiotique avec examen direct plus culture ................................................................................................1
3) Ds les prlvements effectus, mise en route d'une antibio-thrapie bactricide synergique par voie
parentrale.....................................................................................................................................................2
- Augmentin: 1 g toutes les 8 heures en IV ou Claforan mme posologie .............................................. 2
- Netromycine : 80 mg toutes les 12 heures en IM adapter au poids et la cratinmie sanguine ....... 2
4) Confirmer l'obstacle par la ralisation d'une chographie en urgence qui montre la dilatation des cavits pylocalicielles et par un abdomen sans prparation pour vrifier la position du calcul et juger d'une
migration ventuelle.......................................................................................................................................2
5) Driver les urines en urgence (oubli = 0) ...............................................................................................5
-a) Nphrostomie percutane choguide droite sous anesthsie locale avec recueil des urines emises
pour l'ECBU.
- b) A la place de a) on peut proposer sous anesthsie gnrale ou anesthsie rgionale une monte de
153
Dossiers d'uro-nphrologie
sonde urtrale avec urtro-pylographie rtrograde sous faible pression et tentative de flusch du calcul. Ds la sonde en place dans les cavits au dessus de l'obstacle, recueil des urines pour ECBU.
En aucun cas on ne doit tenter de manceuvrer pour extraire en urgence le calcul sauf dans le cas rare o
celui-ci est enclav dans le mat urtral.
Dure de l'antibiothrapie parentrale : jusqu' 24 h aprs apyrexie, puis arrt des aminosides et
Augmenten per os pendant 3 semaines.
6) Surveillance .........................................................................................................................................NC
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91 - IR5 - P1 DOSSIER N 7
Un homme de 70 ans est admis aux urgences mdicales pour une temprature oscillant entre 385 et 39
avec frissons et douleur du flanc gauche.
Dans ses antcdents, on retient des crises de coliques nphrtiques l'ge de 40 ans avec expulsion spontane de calculs. II vient d'avoir rcemment plusieurs pisodes hmaturiques de sang rouge renforcement
terminal. On apprend par ailleurs qu'il est fumeur et qu'il prend rgulirement de l'aspirine pour des douleurs
osto-articulaires. II n'a aucun signe de prostatisme. A l'entre l'hpital, on est frapp par un tat septique
grave, la pression artrielle est 90-60 mm Hg, son pouls est filant 120/mn. L'examen clinique retrouve une
douleur la palpation du flanc gauche, avec emptement de la fosse lombaire. Pas de contact lombaire ni
ballottement rnal. Le toucher rectal retrouve un adnome prostatique de 20 g non suspect.
Cratininmie = 130 micromol/I.
L'hypothse d'une pylonphrite aigu est probable.
1. Quels examens biologiques pratiquez-vous en urgence ?
2. Quelles sont les mesures thrapeutiques que vous mettez en oeuvre en urgence ?
3. Quelle conduite tenir proposez-vous pour mettre en vidence l'origine de cette douleur lombaire gauche
et de cette hmaturie ?
4. Pour combien de temps envisagez-vous le traitement mdical anti-infectieux ?
5. Prcisez quel traitement complmentaire pourrait, court terme, s'avrer ncessaire la gurison de l'infection ?
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91 - I R5 - P1 DOSSIER N 7
1. Quels examens biologiques pratiquez-vous en urgence ? (20)
Hmocultures rptes ...............................................................................................................................8
ECBU...........................................................................................................................................................8
NFS plaquettes............................................................................................................................................4
TP, TCK, dtermination du groupe sanguin, glycmie, ionogramme sanguin, gaz du sang, bilan hpa
tique............................................................................................................................................................NC
2 Quelles sont les mesures thrapeutiques que vous mettez en uvre en urgence? (20)
Hospitalisation en urgence..........................................................................................................................2
Voie d'abord veineuse : soluts macromolculaires (Plasmion@) : 250 cc en 15 minutes, adapter la
tension artrielle et la PVC.........................................................................................................................4
antibio-thrapie en urgence, intraveineuse, double, synergique, active sur les bacilles gram ngatif
( BG N) .............................................................................................................................................................6
- ex : Cphalosporine de 3e gnration (C3G) ( Claforan) + aminoside......................................................6
-Surveillance (oubli = 0) ................................................................................................................................2
3. Quelle conduite tenir proposez-vous pour mettre en vidence l'origine de cette douleur lombaire gauche et de cette hmaturie ? (20)
Radiographie de l'abdomen sans prparation ............................................................................................8
- pour rechercher un gros rein gauche, un ou plusieurs calculs radio opaques pyliques ou urtraux.NC
Echographie rnale .....................................................................................................................................8
- pour prciser la taille des 2 reins ; rechercher une dilatation des cavits pylocalicielles gauches tmoignant d'un obstacle ; confirmer la prsence de calculs dans les voies urinaires (cnes d'ombre)........... NC
Aprs correction de l'tat de choc et en l'absence de contre indication (diabte, gammapathie monoclonale) ...............................................................................................................................................................2
-une urographie intraveineuse......................................................................................................................2
-peut tre pratique pour juger de la scrtion du ct gauche, de l'ventuelle dilatation des voies excrtrices, du sige et de la nature de l'obstacle. Il existe par ailleurs une suspicion de tumeur vsicale pour
laquelle l'UIV peut apporter des arguments diagnostiques positifs et ngatifs .................... ...................... NC
5. Prcisez quel traitement complmentaire pourrait, court terme, s'avrer ncessaire la gurison de l'infection ? (20)
Le traitement tiologique de l'uropathie sous-jacente est ncessaire ......................................................10
En cas d'obstacle sur la voie excrtrice, une nphrostomie percutane sous contrle chographique ....5
- plutt qu'une monte de sonde urtrale gauche permettra de driver les urines et facilitera la gurison
de l'infection. Une lithotritie extra corporelle ou une intervention chirurgicale permettra ensuite de lever
l' obstacle lithiasique....................................................................................................................................NC
Si la cause est une tumeur vsicale, on envisagera son traitement chirurgical s'il est possible ................ 5
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91 - IR6 - P1 DOSSIER N 4
De retour d'un bref sjour touristique en Afrique du Nord, un homme de 50 ans est hospitalis en urgence
pour troubles de conscience et oligurie.
L'interrogatoire de la famille ne retrouve aucun antcdent particulier, le patient n'est pas fumeur et n'est pas
connu comme buveur excessif. Depuis plusieurs jours tait note une diarrhe abondante cholriforme avec
hyperthermie 385. A l'entre, on note un tat confusionnel modr, une hyperventilation, la tension artrielle est 100/50 mmHg, le pouls 100/mn, la langue est humide et les muqueuses normalement hydrates. On note un signe du pli cutan franc. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. Le reste de l'examen clinique sans particularits
Au plan biologique
Dans le sang
Dans les urines
- Ure = 25 mmol/I
Na+ = 3 mmol/I
Cratinine = 180 pmol/I
_ K + = 13 mmol/I
Protides = 80 g/I
Ure = 380 mmol/I
Natrmie = 120 mmol/I
CI - = 2 mmol/I
Kalimie = 2 mmol/I
Bicarbonates = 12 mmol/I
Chlore = 100 mmol/I
1. Dans ce contexte clinique, de quel type de perturbation de l'quilibre acide-base s'agit-il ?
2. Quelle est la cause des anomalies ioniques ?
3. Quel est le mcanisme de l'insuffisance rnale de ce patient ?
4. Quel trouble de l'hydratation a-t-il ?
5. Quels soluts de remplacement envisagez-vous de lui administrer pour les 24 heures venir: type, surveillance de l'efficacit ?
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91 - I R6 - P1 DOSSIER N 4
1. Dans ce contexte clinique, de quel type de perturbation de l'quilibre acide-base s'agit-il ? (20)
II s'agit d'une acidose mtabolique ...........................................................................................................15
- sans augmentation du trou anionique ........................................................................................................5
- par perte digestive de bases...................................................................................................................NC
- il manque les rsultats des gaz du sang pour affirmer l'acidose et pour apprcier la compensation res
piratoire.......................................................................................................................................................NC
5. Quels soluts de remplacement envisagez-vous de lui administrer pour les 24 heures venir
type, surveillance de l' efficacit ? (20)
Per os : bouillons sals abondants.
. .................................................................................................1
4associs des apports parentraux . .......................................................................................................2
II faut perfuser du bicar bonate de sodium (1 4g/1) isotonique......................................................................2
- et du solut s&l isotonique ( NaCI : 9g/I) ...................................................................................................2
- en prvoyant de perfuser l'quivalent de 5 10 % du poids corporel sur 24 heures, mais en adaptant - continuellement la quantit et la vitesse la surveillance clinique et biologique.
La surveillance de l'efficacit porte sur
- le ralentissement du pouls..........................................................................................................................1
- et de la frquence respiratoire....................................................................................................................1
- l'lvation de la pression artrielle .............................................................................................................1
- et l'augmentation de la diurse horaire......................................................................................................2
- et le
orporel (pese tous les jours) .................................................................................................2
158
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92 - IR1 - P1 DOSSIER N 4
Madame Adle H., 38 ans, est adresse en consultation pour une insuffisance rnale dcouverte la suite
d'une hmaturie macroscopique sans douleur. L'hmaturie est termine. II n'existe pas d'autre antcdent.
Elle a eu une grossesse normale l'ge de 20 ans. Son pre est dcd l'ge de 45 ans. II serait mort
d'urmie.
Elle pse 59 kg pour 1,72 m. Elle n'a pas d'cedme. Sa tension artrielle en dcubitus dorsal est de
145/85 mm Hg. Les 2 reins sont nettement palpables et leur palpation n'entrane pas de douleur.
Des examens biologiques sanguins sont effectus
- cratinmie 300 pmol/I
-Hb12g/100 ml
- calcium 1,9 mml/I
- phosphore 1,8 mml/I
- protidmie 77 g/I
Dans les urines
- une protinurie 0,30 g/I
- une leucocyturie 50 000/ml sans germe
1. Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette insuffisance rnale ? Indiquez les arguments vous permettant de suspecter fortement ce diagnostic.
2. Cette femme a une insuffisance rnale chronique de dcouverte trs rcente. Pour trouver des signes
radiologiques d'hyperparathyrodie secondaire, quels clichs demandez-vous ?
3. Quels signes d'hyperparathyrodie recherchez-vous sur les clichs ?
4. Quel est le traitement prventif de l'hyperparathyrodie secondaire ?
5. Quels examens biologiques sanguins peut-on demander pour valuer l'importance de l'hyperparathyrodie ?
6. Faut-il prescrire un rgime limit en sodium cette malade ? Justifiez votre rponse.
7. Cette femme risque d'avoir besoin d'hmodialyse chronique dans quelques annes. Dans cette ventualit, afin de pouvoir faire des sances rptes de rein artificiel, que doit-on prvoir et que doit-on lui dire ?
8. Quelque soit la mthode choisie au stade terminal d'insuffisance rnale, on doit ds maintenant penser
l a protger contre certaines maladies. Laquelle en particulier et que doit-on faire ?
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92 - I R1 - P1 DOSSIER N 4
1. Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette i nsuffisance rnale ? Indiquez les arguments
vous permettant de suspecter fortement ce diagnostic. (20)
La cause la plus probable est une polykystose rnale ...............................................................................8
- maladie autosomique dominante caractrise par la formation progressive de kystes dans les deux
reins dtruisant progressivement le parenchyme rnal normal et pouvant conduire l'insuffisance rnale
terminale .....................................................................................................................................................NC
Les arguments qui plaident ici en faveur de ce diagnostic sont
-la notion d'insuffisance rnale terminale chez le pre ................:......:.......................................................2
- l'hmaturie macroscopique indolore, (ce qui n'est pas en faveur d'une origine lithiasique)...................... 2
- rvlant une insuffisance rnale dans la 4e dcennie
2
- la palpation de deux gros reins, (la polykystose tant une cause d'insuffisance rnale chronique gros
reins)..............................................................................................................................................................2
-l'absence d'anmie malgr l'insuffisance rnale ........................................................................................2
- certains cas pouvant mme tre associs une polyglobulie lie une hyperscrtion d'rythropotine par les kystes eux-mmes ou par le parenchyme rnal restant...........................................................NC
- le syndrome urinaire (protinurie infrieure 1 g/I et leucocyturie aseptique), vocateur d'une nphrite
i nterstitielle chronique....................................................................................................................................2
- une acidose hyperchlormique et une perte urinaire obligatoire de sodium peuvent aussi tre observes ............................................................................................................................................................NC
2 Cette femme a une insuffisance rnale chronique de dcouverte trs rcente. Pour trouver des
signes radiologiques d'hyperparathyrodie secondaire, quels clichs demandez-vous ? (20)
' Les signes radiologiques de l'hyperparathyrodie secondaire de l'insuffisance rnale chronique, quelle
qu'en soit la cause, sont recherchs systmatiquement sur les radiographies :
- crne...........................................................................................................................................................4
- et arcades dentaires (panoramique dentaire) ............................................................................................3
- clavicules ....................................................................................................................................................3
- bassin .........................................................................................................................................................3
- os longs (fmur, humrus)..........................................................................................................................3
- mains et pieds ............................................................................................................................................4
(si possible, en immersion dans un milieu d'isodensit radiologique, ce qui donne un meilleur contraste
radiologique. Ceci n'est pas systmatique).
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6. Faut-il prescrire un rgime li mit en sodium cette malade? Justifiez votre rponse. (10)
Non ..............................................................................................................................................................6
- le rgime ne doit pas tre limit en sodium chez cette malade car
- la polykystose s'accompagne habituellement d'une perte urinaire obligatoire en sodium, .......................2
- la pression artrielle est normale et il n'y a pas d'oedmes.......................................................................2
7. Cette femme risque d'avoir besoin d'hmodialyse chronique dans quelques annes. Dans cette
ventualit, afin de pouvoir faire des sances rptes de rein artificiel, que doit-on prvoir et que
doit-on k dire ? (10)
Les sances de rein artificiel pratiques habituellement 3 fois par semaine .............................................. 1
- pendant 4 heures ncessitent un abord vasculaire permettant d'assurer un dbit sanguin d'au moins
200 300 ml/mn, accessible facilement, et ne risquant pas de s'infecter ................................................. NC
Le moyen le plus utilis est la fistule artrio-veineuse,...............................................................................3
- en gnral l'avant-bras. Cette fistule doit tre confectionne avant l'arrive au stade terminal, c'est-dire quand la clearance de la cratinine est entre 10 et 20 ml/mn............................................................NC
La malade doit tre prvenue de cette ncessit. Il faut lui expliquer l'intrt de cette fistule et l'obligation de la protger : viter les traumatismes, ne pas prendre la pression artrielle du ct de la fistule
(risque de thrombose), surveiller l'aspect cutan en regard de la fistule (risque d'infection au point de
ponction) .....................................................................................................................................................NC
163
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En attendant . l a cration de la fistule (avant-bras gauche si droitire), il faut prserver le capital veineux
du membre receveur donc proscrire tout prlvement sanguin veineux de ce ct ....................................3
La vaccination contre l'hpatite B devra galement tre assure ..............................................................3
8. Quelque soit la mthode choisie au stade terminal &insuffisance rnale, on doit cls maintenant
penser la protger contre certaines maladies. Laquelle en particulier et que doit-on faire ? (10)
La principale maladie infectieuse prvenir est l'hpatite B......................................................................2
II faut donc lui demander une srologie de l'hpatite B : ...........................................................................2
- si elle est dj porteuse chronique de l'antigne HBs (ce qui est peu probable, car elle n'a pas d'antcdent particulier et n'a jamais t dialyse ou transfuse), la vaccination est inutile. L'tat hpatique doit
tre prcis (bilan hpatique, chographie, biopsie hpatique), surtout si une transplantation rnale est
prvue plus long terme............................................................................................................................NC
- si elle a des anticorps anti-HBs, un taux suffisant tmoignant d'une immunisation ancienne, il n'y a
pas de vaccination faire..............................................................................................................................2
- si elle n'a ni anticorps anti-HBs ni antigne HBs dtectable, une vaccination doit tre entreprise. II faut
utiliser un vaccin recombinant obtenu par gnie gntique..........................................................................2
Trois injections voire plus un mois d'intervalle sont ncessaires et la rponse est apprcie sur le taux
d'anticorps anti-HBs forms ..........................................................................................................................2
Certains malades ne rpondent pas malgr des injections rptes, du fait d'un dficit immunitaire
i nduit par l'insuffisance rnale. L'administration de gamma-globulines anti-HBs n'offre qu'une protection
transitoire.................................................................................................................................................NC
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94 - I R1 - DOSSIER N8
Madame V. a 45 ans. Elle prsente depuis 3 ans une HTA. Celle-ci a t dcouverte devant des cphales
et au moment d'une intervention de cholcystectomie. La patiente signale une HTA connue et traite chez
son pre et sa mre. Elle a eu quatre enfants sans problmes particuliers. Elle a t mise domicile un
traitement associant un bta-bloquant ( Visken 150 : pindolol) et un diurtique (Thiazide). De plus on signal e en mdecine du travail depuis quatre ans, une hmaturie microscopique associe une protinurie intermittente. Depuis un an, elle se plaint de faiblesse musculaire et de crampes. L'examen clinique rvle une
arflexie rotulienne, une pression artrielle 148/98 mmHg sous traitement. Elle pse 67 kg pour 1,56m.
Dans les urines la bandelette : protines +, sang ++.
'. .
La cytologie confirme l'hmaturie d'origine glomrulaire. Dans le sang, la kalimie est 2,8 mmol/l, la natrmie 136 mmol/l, la chlormie 96 mmol/l, la cratinine 92 pmol/I.
1. Quels sont les arguments en faveur d'une HTA primitive et ceux en faveur d'une HTA secondaire, dans ce
cas ?
2. Une exploration fonctionnelle rnale est ralise : clairance inuline 67 mi/mn ; clairance PAH 485 ml/mn.
Ce rsultat est en faveur d'une des hypothses ci-dessus ; laquelle et pourquoi ?
3. Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal ( NaCl , 5 g/24 h), comment expliquez-vous l'importance de l'hypokalimie ?
4. Dans le contexte de cette patiente, quel est le risque principal court terme et celui long terme de cette
hypokalimie, si elle n'est pas corrige ?
5. Quel changement de traitement diurtique allez-vous prescrire ?
6. Une mesure de l'activit rnine plasmatique a t effectue. Elle est trouve 12 fois la normale. Discutez
l es explications possibles.
7. L'angiographie rnale est faite ultrieurement, elle est normale. Un scanner abdominal est ralis pour des
douleurs pancratiques : tout est normal y compris les surrnales. Les signes urinaires sont identiques.
Quelle est finalement la meilleure hypothse diagnostique et le moyen ventuel pour la prouver ?
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94 - I R1 - DOSSIER N8
1. (krels sont les argurnents en faveur d'une HTA primitive et ceux en faveur d'une HTA secondaire, dans ce cas ? (15)
Arguments en faveur d'une HTA primitive
- la frquence : l'HTA essentielle est la premire cause d'HTA permanente de l'adulte (90 95 % des
cas) .............................................................................................. .- ..............................................................1
- l'ge de dcouverte: l'HTA essentielle apparat en gnral entre 30 et 45 ans, ....................................... 1
- la notion d'antcdents familiaux ......................................_-..........:...:.......................................................2
- le surpoids ..................................................................................................................................................2
Arguments en faveur d'une HTA secondaire
- l'existence d'une protinurie et d'une hmaturie d'origine glomrulaire, permanente depuis 4 ans voquant une nphropathie glomrulaire chronique,..........................................................................................3
- l'association HTA-hypokalimie, sans autre signe, doit faire rechercher un hyperminralocorticisme. Ici,
ce diagnostic ne peut tre voqu car la malade prend un diurtique thiazidique, probablement responsable de l'hypokalimie. ................................................................................................................................3
- l'estimation de la clearance de la cratinine par la formule de Gokroft (femmes C = (140 - age) X poids
X 0, 85 / crat X 0, 8) est de 73, 5 ml/ m n . ....................................................................................................3
2 Une exploration fonctionnelle rnale est ralise: clairance inuline 67 ml/mn ; clairance PAN
485 mUmn. Ce rsultat est en faveur dune des hypothses ci-dessus ; layuelie et pourquoi ? (10)
Cette malade a donc une insuffisance rnale.............................................................................................5
- puisque la clearance de l'inuline normale est de 120 ml/mn pour 1,73 mZ de surface corporelle. Le flux
plasmatique rnal est galement diminu mais un moindre degr, de sorte que la fraction de filtration
est abaisse 0,138 pour une normale entre 0,20 et 0,25. Cette insuffisance rnale est en faveur de l'hypothse d'une glomrulonphrite chronique, donc hypertension artrielle secondaire ................................ 5
3, Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal (NaCI 5 9124h), comment expliquez-vous
Pimportance de Phypokalimie ? (15)
Les diurtiques thiazidiques........................................................................................................................5
- augmentent la natriurse et la kaliurse, et en agissant au niveau du segment cortical de dilution, altrent le pouvoir de dilution des urines. L'hypokalimie est explique par le traitement thiazidique............ NC
- elle est aussi aggrave par le rgime peu sal..........................................................................................5
- qui, associ au traitement diurtique, peut entraner une dshydratation extra-cellulaire et un hyperaldostronisme secondaire.........................................................................................................................NC
- cet hyper-aldostronisme secondaire stimule la rabsorption du sodium dans le tube distal, et la scrtion du potassium ..........................................................................................................................................5
4- Dans le contexte de cette patiente, quel est le risque principal coud tertre et celui long
tempe de cette hypokalimie, si elle n'est pas corrige ? (15)
Le risque principal court terme de l'hypokalimie est celui de trouble du rythme cardiaque : ...............8
- extrasystoles auriculaires, flutter ou fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires, torsades de pointe, tachycardie ou fibrillation ventriculaire avec arrt circulatoire...............................................................NC
A long terme, le risque de l'hypokalimie chronique est l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance
rnale chronique par nphropathie tubulo-interstitielle dite kaliopnique dont la pathognie reste mal
connue...........................................................................................................................................................7
r-
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6. Une mesure de Pactivit rnine plasmatique a t effectue. Elle est trouve 12 fois la nornsale. Discutez les explications possibles- (15)
L'augmentation de l'activit rnine plasmatique chez cette malade peut tre explique par
- une dshydratation extra-cellulaire, induite par les diurtiques et le rgime peu sal ..............................5
- une stnose de l'artre rnale associe ....................................................................................................5
-la glomrulonphrite chronique et l'insuffisance rnale chronique ............................................................5
7. L'angiographie rnale est faite ultrieurement, elle est normale. Un scanner abdominal est ralis pour des douleurs pancratiques : tout est normal y compris les surrnales. Les signes unnaires sont identiques. Quelle est finalement la meilleure hypothse diagnostique et le moyen
ventuel pour la prouver ? (15)
L'hypothse diagnostique la plus probable est une glomrulonphrite chronique .....................................8
- dont le diagnostic pourrait tre confirm par la ponction biopsie rnale (pourrait galement prciser le
type d'atteinte, le plus probable serait une maladie de Berger par argument de frquence) .......................7
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94 - I R2 - DOSSIER N 1
Un homme de 50 ans est adress pour dcouverte en mdecine du travail d'une hmaturie microscopique
++ et d'une protinurie l'tat de traces.
Le sujet ne prsente pratiquement pas d'antcdent. II dit prsenter des douleurs gastriques intermittentes
soulages par l'ingestion de boissons alcalines. Fumeur, il prsentait des bronchites frquentes qui ont disparu avec l'arrt de l'intoxication il y a 5 ans. Le sujet n'a jamais prsent de douleur rnale ou de trouble urinaire. Son alimentation est normale, pas de lait, un peu de fromage ; il boit 3 litres de Vichy par jour (contenant de 4 6 grammes. d e bicarbonate de sodium/litre).
La radiographie standard montre plusieurs petits calculs dans le rein droit qui parat plus petit que le rein
gauche. Une cytologie urinaire a confirm l'hmaturie qui est faite d'hmaties intactes et l'absence de
cylindres. L'uroculture est strile. La pression artrielle est de 150/94 mmHg.
1. Quelle est la cause la plus probable de l'hmaturie et sur quels arguments vous fondez-vous ?
2. L'urographie intraveineuse, reproduite ci-dessous, confirme les donnes de la radio standard. Le rein
gauche est normal. Sur un clich plus tardif, l'uretre droit apparatra large et atone. Quel examen doit tre
alors pratiqu, pourquoi et la recherche de quelle anomalie ?
3. Quelle peut tre la nature chimiq\ue des calculs ? Quels sont vos arguments ?
4. Le choix de l'apport hydrique est-il correct en quantit et en qualit ? Pourquoi ?
5. Quelles sont les complications (urologiques et nphrologiques) possibles de cette lithiase ?
6. Discuter les propositions thrapeutiques possibles.
7. Quelques semaines plus tard, l'occasion de douleurs lombaires droites, une nouvelle urographie montre
un rein droit muet. Quels examens faut-il alors pratiquer, pourquoi ?
Dossiers d'uro-nphrologie
94 - I R2 - DOSSIER N 1
1. Quelle est la cause la plus probable de l'hmaturie et sur quels arguments vous fondez-vous ?
(15)
I
1) Ce n'est pas une hmaturie d'origine glomrulaire car : ........................................................................3
- hmaties intactes (non dformes) ............................................................................................................2
- absence de cylindres hmatiques ..............................................................................................................2
- protinurie l'tat de traces....................................................................................................................NC
- absence d'HTA (bien que la diastolique soit limite).................................................................................NC
2) Une cause vsicale ou cervico-prostatique est peu probable car il n'y a pas de trouble urinaire. ........3
3) Les calculs du rein droit peuvent expliquer cette hmaturie microscopique isole ................................ 5
3. Quelle peut tre la nature chimique des calculs ? Quels sont vos arguments ? (10)
II s'agit probablement de calculs calciques (oxalate et/ou phosphate de calcium) car: ...........................4
- ils sont radio opaques, ...............................................................................................................................2
- la lithiase calcique est la plus frquente,....................................................................................................1
- le patient boit beaucoup d'eau de Vichy : un pH urinaire alcalin favorise la formation de calculs calciques. ...........................................................................................................................................................2
- l'uroculture est ngative (pas d'infection chronique Protus urase + qui favoriserait les calculs phosphato-ammoniaco-magnsiens). ...................................................................................................................1
5. Quelles sont les complications (urologiques et nphrologiques) possibles de cette lithiase ? (20)
Les complications possibles sont multiples
-colique nphrtique (migration calculeuse)................................................................................................6
- hmaturie macroscopique, .........................................................................................................................2
- infection urinaire et pylonphrite aigu,....................................................................................................6
-parfois avec septicmie, choc septique et insuffisance rnale aigu (le rein gauche prsente alors une
ncrose tubulaire aigu),............................................................................................................................NC
- pylonphrite chronique sur le rein droit avec atrophie progressive, lie un obstacle complet ou
i ncomplet unilatral par les calculs,...............................................................................................................6
- une protinurie et une HTA peuvent compliquer l'atrophie rnale droite unilatrale. .............................NC
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Dossiers d'uro-nphrologie
7. Quelques semaines plus tard, l'occasion de douleurs lombaires droites, une nouvelle urographie montre un rein droit muet. Quels examens faut-il alors pratiquer, pourquoi ? (15)
La cause la plus probable de l'hmaturie microscopique sont les calculs du rein droit ............................. 3
1) L'chographie rnale permettra de voir : ................................................................................................4
- une dilatation des cavits pylocalicielles droites ................................................................,...............1
- une dilatation de l'uretre droit...................................................................................................................1
- un calcul urtral obstruant l'uretre. Son sige par rapport au rein et la vessie sera prcis .............. 2
2) Un ECBU doit tre pratiqu la recherche d'une infection urinaire, surtout si une monte de sonde urtrale est envisage ......................................................................................................................................4
3) Bilan pr-opratoire : Ure, cratinine, ionogramme sanguin, NFS, plaquettes, TP, TCA, groupe sanguin si une nphrostomie per-cutane est ncessaire pour lever l'obstacle ............................................ NC
Dossiers d'uro-nphrologie
96-Sud-DOSSIER N 5
Un patient de 65 ans est porteur d'une hypertension artrielle de longue date traite actuellement par Lasilix
(Furosmide) 40 mg + Aldactone (spironolactone) 50 mg avec des chiffres de 165/95.
Ce patient prsente galement un diabte non insu lino-dpendant quilibr par Daonil (glibenclamide) 5
mg x 2/j et un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes.
Le patient qui prend par ailleurs du Bitildiem (Diltiazem) 90 mg x2/j est sous NiflurilO ( Marniflumate) depuis
une semaine en raison d'une pousse inflammatoire sur arthrose.
Le patient est admis aux urgences dans un tableau de confusion avec un examen neurologique normal par
ailleurs, une temprature 376 C, l'absence de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilit hmodynamique. La tension artrielle est 21/10. L'examen clinique montre un pli cutan.
L'lectrocardiogramme montre une bradycardie sinusale de frquence 45/mn. II n'y a pas de signe d'insuffisance cardiaque. La radiographie thoracique est normale.
Le bilan biologique montre : ure : 1 g/I, cratinine 30 mg/I, natrmie 135 mEq/I, kalimie 5,7 mEq/I, glycmie 0,4 g/I.
II n'y a ni sucre ni actone dans les urines.
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus probable qui
l e conduit aux urgences.
2. Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son entre.
3. Quelle est l'volution la plus vraisemblable de l'insuffisance rnale de ce patient ? Quel en a t le mcanisme ?
4. numrez les facteurs qui ont pu contribuer l'hyperkalimie de ce patient son entre.
5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de l'AINS pouvait tre redoute ?
Dossiers d'uro-nphrologie
96-Sud-DOSSIER N 5
1. Sachant qu'un bilan datant d'un an tait normal chez ce patient, prcisez le scnario le plus pro; bable qui le conduit aux urgences. (20)
Prise d'AINS ayant entran : .....................................................................................................................6
Une insuffisance rnale aigu multifactorielle..:..........................................................................................4
- avec dshydratation extracellulaire ............................................................................................................4
Une hypoglycmie par potentialisation des sulfamides hypoglycmiants (par dfixation protique) ......... 4
Une bradycardie par surdosage en BitildiemO (insuffisance rnale et dfixation protique) .....................2
2 Indiquez les mesures thrapeutiques schmatiques que vous prenez chez ce patient son
entre. (20)
Hospitalisation en ranimation avec monitorage cardiotensionnel permanent ........................................ NC
Correction de l'hypoglycmie : 1 ampoule de G30 % intraveineuse directe renouveler si besoin, en
relais par une perfusion de glucos ( Gl0 %), puis discuter une insulinothrapie provisoire .......................2
Arrt du Bitildieme, Daonile.........................................................................................................................2
Arrt des AINS(oubli = 0) ............................................................................................................................2
Arrt de l' AIdactone1'~ ...................................................................................................................................2
Correction parentrale de la dshydratation...............................................................................................2
Traitement de l'hyperkalimie : ..................................................................................................................2
- gluconate de calcium intraveineux (cardioprotection) ................................................................................2
- Kayexalatec (rsine changeuse d'ions) per os ou en lavement ..............................................................2
Contrle de l'hypertension artrielle (si besoin, inhibiteur calcique non bradycardisant,
NicardipinelLoxen(b sublingual ou intraveineux la seringue lectrique) .....................................................2
Discuter l'puration extra-rnale en cas d'volution dfavorable de l'insuffisance rnale .......................... 2
I Discuter l'anticoagulation prventive........................................................................................................NC
i Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
4, Enurnrez les facteurs qui ont pu contribuer rhyperkalimie de ce patient son entre. (20)
Insuffisance rnale aigu ............................................................................................................................8
Surdosage en Aldactone (antialdostrone) ..............................................................................................4
Le diabte peut entraner un syndrome hypornine-hypoangiotensine-hypoaldostrone..........................4
Effet anti-kaliurtique des AINS . .................................................................................................................4
5. Dans ce contexte, quelle autre complication non digestive de PAINS pouvait tre redoute ? (20)
Bronchospasme avec ds4Ullibrc- de l'asthme........................................................................................20