Rom J Leg Med 13 (4 ) 300 311 (2005) 2005 Romanian Society of Legal Medicine

Consideraii medico-legale asupra arsurilor letale

Anton Knieling*, Laura Knieling, Beatrice Ioan, Mihai Florea

_____________________________________________________________________
ABSTRACT: Forensic considerations about the lethal burning . Burning is an important cause of death; the study was performed on 101 cases on lethal burning in a five years period of time (1997-2001). The etiological agents of lethal burning are: the flame (77%), electrical flame (11%) and hot liquid (10%). The most frequently are home accidents, aggressions or self aggressions and appear on decades 0-10 years and over 60 years. On the autopsy, the skin burning lesions are profoundness and cover over 70% on body surface. In 29% of the cases the victims died soon after the incident; the other victims had died after a period of survive, according to the type of burning, medical care and the associated diseases. The most frequent complications are: MSOF, bronchopneumonia, sepsis and digestive hemorrhage. The burning has general effects against the body; on autopsy, we find viscera modifications: lung, kidneys, brain and liver. KEY WORDS: burning, autopsy findings, effects

lturi de celelalte descoperiri ale umanitii, focul este cel care a revoluionat existena umana. Leziunile produse prin foc au aprut practic odat cu descoperirea acestuia. Hipocrate descrie mijloace primitive de aplicat pe leziunile arse n scop curativ. Medicina arab recomand utilizarea gheii, teorie susinut de Avicenna i Rhazes. n 1596, William Clowes adun toate posibilitile terapeutice cunoscute n antichitatea greco roman, arab i egiptean, ntr-un tratat. Primul spital de ari este nfiinat n jurul anului 1800 la Edinburgh, sub conducerea doctorului Syme (cel care propune utilizarea pansamentului compresiv pe suprafeele arse).

Leziunea local de arsur apare ca rezultat al aciunii cldurii asupra esuturilor. Cldura devine lezant pentru esuturile vii n momentul n care depete 46C. Arsurile sunt produse de aciunea local a diferiilor ageni etiologici ce se pot clasifica dup: 1. natura agentului vulnerant: agent fizic (termic, electric, termonuclear) agent chimic (acizi, alcali, magneziu). 2. locul de producere a leziunilor: la domiciliu (80% din cazuri);
________________________

*) corresponding author, Institute of Legal Medicine, Iasi, Romania, e-mail : antonknieling@iasi.mednet.ro

300

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

la locul de munc; n lupt; accidente de circulaie cu arderea vehiculului; tentativ autolitic. 3. aspectul leziunilor, acestea difer dac sunt produse prin: cldur radiant; lichide (ap cald, uleiuri, metale fluide); corpuri solide (fier nroit, igri); incendii (lichide inflamabile, bombe artizanale, gaze inflamabile, carbonizare). Majoritatea factorilor etiologici ai arsurii sunt ageni termici, fizici ce pot descrca in esuturi cantitai diferite de energie lezant in unitatea de timp: lichide fierbini, aburi supranclzii, flcri, gaze inflamabile, solidele, corpuri vscoase topite (bitum, ceara) etc. Energiile lezante pot fi cedate de diferii factori fizici. Acetia sunt factori etiologici ai grupei de arsuri denumite termice. Principalele lor caracteristici generale sunt urmtoarele: 1. Flacra de peste 700-800C genereaz energia termic, constant ca valoare pe toat durata aciunii, ducnd rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) ntr-o escar. Aceasta, n continuare, se comport ca un ecran protector al esuturilor profunde la aciunea lezant a flcrilor. Flcrile acioneaz direct asupra esuturilor expuse (faa, mini) sau prin aprinderea mbrcminii. Incendiile sunt cele mai frecvente modalitai de apariie a arsurilor prin flacr. Flcrile mai pot aprea i prin apriderea spontan a unor subtane, cum ar fi uleiurile nesaturate n reacie cu oxigenul atmosferic sau contactul ntre glicerol sau glicol cu permanganatul, sau din reacia ntre permanganat de potasiu i soluia de formaldehid. 2. Substanele inflamabile vaporizante sau ce se aprind dau natere la arsuri prin explozii. Descrcrile energetice brutale i foarte intense determin temperaturi de ordinul a 12001800C, care asociaz leziunilor termice arsuri inhalatorii: aceste accidente, in ciuda faptului c au o durat de aciune foarte mic, sunt de o gravitate extrem. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul c unda de oc fierbinte, cu putere mare de penetraie, poate determina distrugeri instantanee ale structurilor vii cu care vine in contact, ns fr a aprinde obiectele i mbrcmintea. Exploziile creeaz un complex polilezional; ele sunt caracteristice accidentelor n mediul industrial (rafinrii, uzine metalurgice sau productoare de armament) i exploziilor din mediul casnic cauzate de improvizaii n depozitarea i manipularea gazelor i lichidelor inflamabile). Cele mai frecvente arsuri prin flacr i explozie, mai frecvente dect n viaa civila, sunt intlnite n conflictele armate. Excluzndu-se folosirea armelor termonucleare, se apreciaz c 30% din victimele de rzboi sunt bolnavi cu arsuri. 3. n aceeai categorie a arsurilor termice se ncadreaza i arsurile produse prin contact cu lichide fierbini sau substane vscoase, aderente, ale cror temperaturi de fierbere nu depesc 100C, dar care, mbibndu-se n haine sau/i rmnnd aderente pe piele, vor aciona timp ndelungat, pn se vor rci sau vor fi ndeprtate; acestea ne relev c i temperaturile mai sczute pot genera leziuni profunde, direct proporionale cu timpul de contact.
301

Knieling A et al

Forensic considerations about the lethal burning

4. Arsurile prin solide fierbini, grup n care se ncadreaz leziunile produse de metale topite, provoac arsuri profunde, dar bine delimitate i, de cele mai multe ori, limitate ca intindere. n virtutea acestor particulariti, atitudinea terapeutic fa de ele este caracteristic, respectiv excizia-grefare precoce. 5. Curentul electric produce i el arsuri atunci cnd acioneaz asupra corpului omenesc determinnd 3 tipuri de arsuri: Arsuri de contact apar la locul de intrare i ieire a curentului. Arsura de intrare este mai reprezentativ dect cea de ieire. Se pune problema dac leziunile se produc prin cldura degajat de pasajul curentului prin esuturi sau de vreun efect specific al curentului electric n sine. Arsuri electrotermice prin flam sau arc electric apar prin producerea electric de cldur n afara pielii. Apare la valori crescute ale tensiunii cnd temperatura arcului electric este peste 2500C, provocnd arsuri de profunzimi variabile. La valori ale tensiunii de 20 000 de voli, suprafaa ars este de aproximativ 1 inch. Asurile prin flacr se produc prin aprinderea hainelor datorit scnteilor sau arcului electric. Clinica leziunii locale de arsur Principalele caracteristici ale arsurilor de diferite profunzimi sunt urmtoarele: Gradul I = edem i durere, explicate prin tulburri de dinamic circulatorie i permeabilitate capilar, ca i prin eliberarea de histamin i kinine. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mic; ea nu a determinat alterri ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facndu-se cu restitutio ad integrum, n cteva zile; Gradul II = caracterizat prin flicten cu coninut clar, edem i durere. Sunt distruse straturile superficiale epidermice pn la stratul bazal, germinativ, permitnd "regenerarea" pielii. Lichidul extravazat se va acumula n stratul de clivaj creat ntre elementele coagulate termic i cele neafectate, determinnd flictena. Intre dimensiunile flictenelor i profunzime nu exist nici o legatur. Vindecarea se face, de regul, per primam intentionem, n 10 - 12 zile. Asocierea infeciei poate prelungi timpul necesar vindecrii, afectnd i calitatea acesteia; Gradul III = este caracterizat clinic prin flicten cu coninut sanguinolent i derm (dup ndeprtarea flictenelor) de culoare roie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate; sunt distruse n totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazal, precum i grosimi variabile din derm. n continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecin a extinderii trombozei n vasele acestuia. n funcie de profunzimea pn la care a acionat (penetrat) factorul lezant, de existena i densitatea rezervelor epiteliale, ca i de calitatea tratamentului. n arsurile de grad III, arsuri intermediare, vindecarea natural (spontan) este posibil. Aceasta va fi ns o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper i hipopigmentate, hipo sau hipertrofice i, frecvent, cicatrici retractile. Pentru aceste motive, n special pentru regiunile funcionale (mna este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuiesc conduse la vindecarea spontan, vindecare ce se
302

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

obine n aproximativ 3 sptmni, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputaie ale tuberculilor pilosebacei i glandelor sudoripare restante n dermul nelezat. n arsurile intermediare, chiar i aceste anse de vindecare cu surprize pot fi anulate de infecie sau erori terapeutice, ce pot distruge rezervele epiteliale. Gradul IV = leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice nalte. Constau n necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. n funcie de temperatura la care sa constituit escara care este totdeauna uscat, retractil si anestezic, se poate constata o colorare n diverse nuane de la galben la cafeniu (escare prin caramelizare), la alb cenusiu (escare prin calcinare). Escarificarea se instaleaza d'emblee. La nivelul escarelor, vasele sanguine trombozate, situate n hipoderm pot fi vizibile prin transparent, dnd impresia unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile. Metode de apreciere a prognosticului vital Prognosticul vital se apreciaz prin calcule: 1. Indicele prognostic - propus de FRANK n 1960 este rezultalul produsului dintre cei 2 parametri ai arsurii - suprafat i profunzime. El exprim n unitai de gravitate starea arsului. Avnd n vedere polimorfismul leziunilor locale de arsur, indexul prognostic (IP = S x P) reprezint suma produilor dintre suprafat i Grad Suprafata Indice profunzime. Exemplu: pentru o arsur de 40%. arsura afectata (%) prognostic (IP) Teoretic IP poate varia ntre 1 si 400. gr. I 10% 10 x 1 Semnificaia lui ca element principal al gr. II 10% 10 x 2 gr. III 10% 10 x 3 clasificrii evoluiei prognostice este urmtoarea: gr. IV 10% 10 x 4 q arsurile cu IP pn la 40 sunt considerate fr Total IP= 10 + 20 + 30 + 40 = 100 risc vital; q arsurile cu IP ntre 40 - 60 ncep s evolueze cu fenomene generale reacionale, pot apare complicaii ns regula este vindecarea; q la arsurile cu IP ntre 60 - 100, complicaiile egaleaz evoluiile bune, pot apare i decese ns vindecrile sunt majoritare; q arsurile cu IP ntre 100 - 140 sunt caracterizate de frecvente complicaii i decesele sunt frecvente; q la arsurile cu IP ntre 140 - 180 decesele egaleaz vindecrile, iar n condiii de teren nefavorabil le depesc; q la arsurile cu IP peste 180 decesele sunt majoritare, supravieuirea i vindecarea sunt excepionale. 2. Indicele prognostic corectat. Dat fiind c n evoluia arsului exist i ali factori n afara injuriei, care pot interveni determinndu-i prognosticul, unii dintre ei au fost exprimai cifric. Astfel: vrsta, ca element principal ce influeneaza prognosticul, corecteaz IP astfel: daca pn la 50 ani este spre exemplu 50, pentru fiecare decad ntre 55-75 ani se dubleaz, iar n continuare peste 75 ani se dubleaz la fiecare 5 ani. Exist i ali factori ce influeneaz prognosticul arsului, astfel: leziunile asociate (traumatice, de obicei), arsurile inhalatorii, suferinele cronice preexistente, stri fiziologice speciale (sarcina) .a., care trebuie luate n consideraie. 3. Regula lui Banx: apreciaz prognosticul vital dup ntinderea suprafeei arse i vrsta lezatului. Dac suma dintre suprafaa ars i vrst este cuprins ntre 75 100,
303

Knieling A et al

Forensic considerations about the lethal burning

probabilitatea de supravieuire este de 50%; dac suma este mai mic de 75, probabilitatea de supravieuire crete proporional cu scderea valorii sumei i cu corectitudinea tratamentului. Metoda ofer posibilitatea de a aprecia corectitudinea tratamentului. 4. Prognosticul vital se poate aprecia utilizndu-se uniti burn standarding (U.B.S.). Pentru copii, mortalitatea de 50% pentru 120 U.B.S., iar pentru aduli, 140 U.B.S. Volumul de esut afectat n leziunea local de arsur este, deci, direct proporional cu temperatura i timpul de acionare a acesteia. Principalele modificri instalate la nivelul leziunii locale au fost descrise de Jackson sub forma a 3 zone concentrice, astfel: central se afla zona plgii de arsur caracterizat prin necroza de coagulare a tuturor structurilor. De aici severitatea leziunilor scade spre periferie, att pe orizontal, ct i pe vertical. q la periferia ariei centrale se afl zona de staz. Aici principalul fenomen este ischemia, care, prelungit peste un anumit timp determin necroza elementelor cantonate n aceast zon; dintre numeroii mediatori ai inflamaiei generai n aceast zon i n cea vecin (de hiperemie) se pare c tromboxanul A2 este produsul responsabil n principal de ischemia i moartea celular. q la extrema periferie se afl zona de hiperemie, zona tulburrilor de dinamic circulatorie i hipermeabilitate capilar. Este zona extravazrilor lichidiene, zona n care sunt elaborai mediatori specifici. n regiunile peri i sublezionale se instaleaza modificrile indirecte. Direct proporional cu severitatea arsurii, ele se dezvolt n timp i pot fi influenate de precocitatea i calitatea terapeuticii. Acest sector patologic este denumit Sector III. Sectorul III este caracterizat printr-un proces inflamator declanat de moartea prin agresiunea termic a celulelor din zona de necroz. Aceste celule elibereaz un complex lipoproteic cu greutate molecular mare, care stimuleaz producia macrofagic de factor de necroz tumoral (TNF) i interleukina 1, mediatori ce ocup un loc central local i sistemic. Sunt eliberate aminele biogene vasoactive (histamina, serotonina). Sunt activate apoi sistemele proteazice sanguine (kininic, al coagulrii, fibrinolizei, complementului), sunt eliberate eicosanoide si alte polipeptide vasoactive (factorul de agregare plachetar, interleukienele 6, 8 si 2) care, acionnd pe endoteliul vaselor locale, determin apariia hiperpermeabilitii capilare, vasodilataie paralitic, agregarea plachetar i migrarea PMN i a monocitelor. Iniial, consecina cea mai important o reprezint acumulrile de lichide n spaiul interstiial peri i sublezional estimate de ARTZ la cca. 3 ml/%/kgc pentru arsurile de gradul IV i de coala romneasc prin formula S (%) x G (kgc) x grad de arsura (pentru primele 24 de ore). Aceste pierderi lichidiene stau la baza instalrii ocului postcombustional (cnd suprafaa ars depete 20%). O mare parte din aceast cantitate de lichide se pierde i prin exudarea la suprafaa plgii ca i prin evaporare. Hiperpermeabilitatea capilar cu trecerea n sectorul III i a proteinelor serice genereaz hipoproteinemie care va duce la apariia edemelor i n zonele nearse, element agravant al ocului. Se va instala hipoxia att perilezional, ct i generalizat (prin oc). Aceasta va duce la scaderea activitii pompei membranare Na/K, astfel nct Na va patrunde n celule mpreun cu apa, scznd i mai mult volumul intravascular. Dup depirea etapei de oc, mediatorii enumerai mai sus i resorbii de la nivelul leziunii, vor putea declana (dac sunt prezeni n cantiti suficiente) un sindrom de rspuns inflamator sistemic, cu particularitile sale n cazul arsurilor, ale crui elemente vor fi detaliate n capitolul urmator.
q

304

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

n sectorul III se desfaoar marea dram a arsului. Aciunile lezante indirecte aici se declaneaz. Ele se exercit asupra capilarelor i substanei fundamentale. Acestea din urm se depolarizeaz. Sub aciunea mediatorilor endogeni rezultai din celulele distruse se deterioreaz noi categorii de populaie celular. Ansamblul acestor aciuni lezante st la baza fenomenului de proteoliz local - cheia de bolt a nelegerii evoluiei plgii de arsur. Trombozele capilare agraveaz situaia. Infecia exacerbeaz fenomenele distructive. Edemul postcombustional atinge apogeul la 48-72 ore dup care ncepe s se remit. Nedrenat, el se poate constitui ntr-un garou intern generator de ischemii ale segmentelor localizate distal. Extravazrile lichidiene, pierderi sau numai dislocri, reprezint elementul principal al declanrii reaciei postagresive. Scopul lucrrii Prezentarea unui lot de 101 necropsii efectuate unor victime decedate ca urmare a arsurilor. q Evidenierea principalelor cauze i mecanisme de producere a diferitelor tipuri de arsuri, precum i prezentarea spectrului lezional prezent necroptic. q Prezentarea duratei de supravieuire i a evoluiei post arsur precum i a elementelor tanatogeneratoare. q Stabilirea unor corelaii ntre mecanismele de producere, spectrul lezional, durata de supravieuire, complicaiile post arsur i elementele tanatogeneratoare. Material i metod Studiul a fost retrospectiv i a fost realizat pe 101 necropsii efectuate n Institutul de Medicin Legal Iai n perioada ianuarie 1997 decembrie 2001. Cazurile intrate n studiu au prezentat arsurile ca i cauze directe sau concuratoare de deces. Distribuia cazurilor pe anii studiai

25

25 19 15 18

24

Numr cazuri

20 15 10 5 0 1997 1998

1999

2000

2001

Anul

Lotul studiat cuprinde 101 necropsii efectuate pe parcursul a 5 ani, din ianuarie 1997 pn n decembrie 2001, la persoane ce au decedat n urma arsurilor. Aceste cazuri sunt distribuite astfel: 25 de cazuri n 1997, 15 cazuri n 1998, 19 n 1999, 18 n 2000 i 24 n 2001.

305

Knieling A et al

Forensic considerations about the lethal burning

Distribuia cazurilor pe grupe de vrst

25 20

Numr de cazuri

19

15 10 5 0
09 10 -1 20 3 4 5 6 7 8 9 -2 0-3 0-4 0-5 0-6 0-7 0-8 0-1 9 9 9 9 9 9 9 00 9
12 13 13 11 9 6 4 1 13

Grupa de vrst (ani)

n acest grafic, al distribuiei cazurilor pe grupe de vrst, se observ c numrul cel mai mare de cazuri se afl n grupa de vrst 0 9 ani. Aceasta se datoreaz n primul rnd frecvenei crescute a accidentelor de acest fel la copiii neglijai i, n al doilea rnd, rezistenei sczute a copiilor la condiiile de stres induse de arsuri, ceea ce face din arsuri relativ banale, care la un adult ar avea evoluie bun, spre vindecare, leziuni grave cu afectarea prognosticului vital. Deci mortalitatea mare a copiilor ari se datoreaz particularitilor lor fiziologice. Se mai observ de asemenea o valoare mare a deceselor prin arsuri la btrni, n grupa de vrst 70 79 ani, valoare comparabil cu cele din grupele active de vrst (20 29 ani, 30 39 ani) unde proporia accidentelor e mai mare. Aceasta se datoreaz tot rspunsului diferit la condiiile de stress din arsur, de data aceasta a batrnilor la care arsurile survin de obicei pe un teren tarat care ngreuneaz evoluia spre vindecare a arsurilor cu apariia mai frecvent a decompensrilor i a complicaiilor care umbresc prognosticul vital. Distribuia cazurilor n funcie de sex i mediul de provenien Analiza distribuiei lotului studiat pe sexe relev faptul c sexul masculin deine pondere de dou ori mai mare dect sexul feminin, aceasta probabil datorat faptului c brbaii sunt de obicei implicai mai mult n activiti periculoase ce implic focul, substane inflamabile i curent electric de nalt voltaj. O alt explicaie a numrului mai mare de brbai poate fi i ponderea mai mare a consumului de alcool n rndul brbailor. n 24% din cazuri s-a decelat o alcoolemie ridicat, 19% din cazuri fiind de sex masculin i numai 5% feminin. n privina mediului de provenien, nu exist diferene foarte mari ntre cele dou medii urban i rural: 57% provin din mediul urban i 43% din mediul rural. Clasificarea arsurilor dup circumstanele de apariie Clasificarea arsurilor dup circumstanele de apariie se face n:
306

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

- accidente casnice datorate: mainilor de gtit, sobelor cu gaz sau cu lemne, focurilor n locuri deschise, folosirii materialelor uor inflamabile precum i manipulrii lichidelor fierbini. Aceste accidente dein ponderea cea mai mare de 78%, ce se apropie de alte studii similare ce dau un procent de 80%. - accidente de munc n cazul nerespectrii normelor de protecie a muncii i lipsei echipamentului de protecie contra incendiilor, cu o pondere de 7%. - accidente rutiere cu arderea ulterioar a vehiculului ntr-un procent de 3%. - autoagresiune, n scop suicidar un numr de 7 cazuri (7%). - heteroagresiune, avnd ca scop omuciderea, n 5% din cazuri. Clasificarea arsurilor dup agentul etiologic Pe primul loc flacr n ierarhia agenilor 77% etiologici incriminai n producerea arsurilor se afl flacra cu un procent de 77% din accidente. Pe locul 2 se afl curentul electric (cu 11% din cazuri), cel mai frecvent curentul lichid fierbinte curent electric obiecte 10% industrial de nalt 11% fierbini 2% voltaj, ce produce arsuri prin arc voltaic. 10% din cazuri au fost afectate de lichide fierbini iar n 2% din cazuri au fost incriminate obiectele fierbini sub forma metalului incandescent rezultat n urma unei explozii n spaiu deschis sau sub forma unei plite incinse peste care victima a cazut pierzndu-i contiena. Corelarea principalilor ageni etiologici cu vrsta victimelor Din corelarea agenilor etiologici cu vrsta s-a observat: o pondere mare, de 42%, a accidentelor casnice prin lichid fierbinte la copii (grupa de vrst 09 ani); lipsa acestui tip de accident la adolesceni i la aduli pn la 60 ani i reapariia acestui agent vulnerant la btrni (peste 60 ani) ntr-o proporie de 8%; la adolesceni (10 16 ani) ntr-un procent foarte mare, de 73%, se ntlnesc arsurile electrice, n mare parte datorate escaladrii vagoanelor staionate sub liniile de nalt tensiune CFR; arsurile electrice se ntlnesc n proporii mult mai mici i n grupele de vrst 0 9 ani i 19 60 ani; flacra, cel mai frecvent agent etiologic, are ponderea cea mai mare la victimele peste 19 ani (la aduli 94% iar la batrni 88%).

307

Knieling A et al

Forensic considerations about the lethal burning

Distribuia asocierilor diferitelor grade de arsur

24% 32% 7% grad 1+2+3 grad 2+3 grad 3+4 grad 2+3+4 grad 1+2+3+4 grad 4 (carbonizai) 15% 3% 19%

Se observ n acest grafic o pondere mare a asocierilor arsurilor de grad 3 cu 4 (32%) i a arsurilor de grad 2, 3 i 4 (24%). O mare parte din cazuri este constituit de cadavrele carbonizate, care prezint deci, numai arsuri de grad 4 (19%). Celelalte asocieri se regsesc ntr-o proporie mai mic: - 15% gradul 2 cu 3; - 7% asocierea tuturor gradelor; - 3% gradul 1, 2 i 3. Devine astfel evident urmtoarea constatare: cu ct leziunile de arsur sunt mai profunde cu att prognosticul vital scade. Distribuia cazurilor n funcie de suprafaa ars

20 Numr cazuri 15 22 10 13 5 2 0
090 1 2 3 4 5 6 7 8 9% 0 - 1 0 - 2 0 - 3 0 - 4 0 - 5 0 - 6 0 - 7 0 - 8 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 100 %

12 7 8

12

13

Suprafaa corporal ars

La lotul studiat s-au ntlnit ntinderi variate, n suprafa, ale arsurilor, de la 2 cazuri cu doar 5% suprafa corporal ars pn la 90 100% din suprafaa cutanat la 22 cazuri. La cazurile la care suprafaa a fost mic s-au adugat, ca factori nefavorabili evoluiei, profunzimea mare a arsurii i tarele asociate la unele victime cu vrsta naintat. Numrul cazurilor de deces crete uor odat cu creterea ntinderii arsurii.

308

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

Durata de supravieuire post arsur

perioada I (zilele 1 - 3) 23% perioda a-II-a (zilele 4 - 21) 37%

imediat (f r supravie uire) 29%

perioada a-IV-a (peste 60 zile) 1%

perioada a-III-a (zilele 22 - 60) 10%

n funcie de gravitatea leziunilor de arsur, de tarele preexistente, de complicaiile aprute, de promptitudinea i corectitudinea tratamentului, decesul victimelor a survenit mai aproape sau mai la distan de momentul accidentului. 29% dintre victime au decedat imediat dup accident (fr perioad de supravieuire) datorit gravitii leziunilor sau datorit intoxicaiei cu CO. Din aceast categorie fac parte i cele 22 de cazuri de cadavre carbonizate. Un procent de 23% din victime au decedat n primele 3 zile, n perioada corespunztoare ocului postcombustional. n perioada a-II-a se ncadreaz un numr de 37 de cazuri, perioad numit metaagresional i dismetabolic i caracterizat prin apariia sepsisului i toxemiei. n perioada chirurgical, cum se mai numete perioada a-III-a (zilele 2260) n care pacientul ars se afl ntr-un echilibru metabolic fragil, au survenit 10% din decese. n perioada a-IV-a, perioada ocului cronic decedeaz doar 1 caz care a decedat datorit decompensrii ocului cronic i complicaiilor septice. Diagnosticele de deces din foile de observaie ale celor ce au avut perioad de supravieuire post arsur i au beneficiat de tratament de specialitate, au fost variate: 15 cazuri stop cardio-respirator, oc postcombustional; 15 cazuri oc toxico-septic; 4 cazuri stop cardio-respirator, insuficien multipl de organe i sisteme (MSOF) i oc postcombusstional cronic; 6 cazuri stop cardio-respirator, insuficien multipl de organe i sisteme (MSOF) i oc postcombustional; 8 cazuri stop cardio-respirator, insuficien multipl de organe i sisteme (MSOF), sepsis; 5 cazuri stop cardio-respirator i bronho-pneumonie; 7 cazuri insuficien cardio-respiratorie acut, oc toxico-septic, bronho-pneumonie; 2 cazuri insuficien cardio-respiratorie acut, oc postcombustional, sepsis; 10 cazuri insuficien cardio-respiratorie acut, MSOF i detres respiratorie acut (ARDS); Se observ proporia mare a cazurilor de deces din cauza infeciei, fie a plgilor arse, fie pulmonar sau a escarelor de decubit (15% oc toxico-septic, 12 cazuri de bronhopneumonie, 2 cazuri de sepsis).

309

Knieling A et al

Forensic considerations about the lethal burning

Diagnosticul de deces de la necropsie n urma necropsiei diagnosticul de oc postcombustional (SPC) s-a pus n 42% din cazuri. Din acestea, 4 cazuri au prezentat i bronho-pneumonie, la dou victime s-a decelat n snge monoxid de carbon iar un caz a prezentat i insuficien renal acut. ocul toxico-septic apare n 24% din diagnosticele necroptice de deces. Din acestea la 6 victime s-au decelat i modificri necroptice caracteristice bronho-pneumoniei. Insuficiena cardio-respiratorie datorit carbonizrii s-a regsit n 19% din rapoartele medico-legale de necropsie, la 5 victime decelndu-se i CO n snge. Bronho-pneumonia ca i cauz de deces s-a ntlnit n 14% din decese, la jumtate din cazuri grefndu-se pe oc postcombustional cronic. ntr-unul din cazuri cauza de deces a fost edemul pulmonar acut datorat resuscitrii agresive a ocului postcombustional prin umplere volemic, iar unul din pacieni a decedat datorit ocului hemoragic produs prin hemoragie digestiv superioar din eroziunile gastrice (autoliza mucoasei gastrice) rezultate n urma stress-ului postcombustional. Modificri necroptice ale organelor interne La necropsie se deceleaz variate modificri la nivelul organelor interne, plmn, rinichi, creier, pancreas, splin i ficat. n realizarea graficului nu s-au luat n calcul cazurile de cadavre carbonizate la care ori nu s-a fcut examenul intern, ori toate organele interne aveau aspect fiert datorit expunerii ndelungate la temperaturi ridicate. Modificrile de la nivel pulmonar apar ntr-o proporie de 58% din necropsii i constau n edem i staz pulmonar i leziuni de bronho-pneumonie. Afectarea renal apare n 38% din cazuri i const n: rinichi de oc, staz, tubulonecroz, nefroscleroz, pielonefrit cronic i abcese renale. Edemul i staza cerebral se ntlnesc n 43% din necropsii. Autoliza pancreatic apare ntr-o proporie de 15%. Splina (12%) are leziuni variate de la splenomegalie de staz, autoliz, la splin septic. Ficatul de staz, scleroza focal i distrofia hepatic acut se ntlnesc la o proporie de 31% din totalul necropsiilor. Complicaiile arsurilor Dintre complicaii, cea mai frecvent i, de cele mai multe ori, cauz tanatogeneratoare este bronhopneumonia care a aprut la 30 de cazuri din lotul studiat. Urmeaz n ordine sepsisul cu apariia la 10 cazuri, ulceraiile gastrice cu hemoragie digestiv superioar (4 cazuri, din care unul cu deces prin oc hemoragic), revarsate lichidiene pleurale sau/i peritoneale (9 cazuri) i alte localizri septice 5 cazuri (abcese renale, pielonefrit cronic, meningit, miocardit, pericardit purulent i pleurezie purulent. Concluzii o Pentru perioada studiat (ianuarie 1997 decembrie 2001) media cazurilor de decese datorate arsurilor este de 20 pe an. o Grupa de vrst cel mai afectat este grupa 0 9 ani. Sexul masculin este implicat mai des dect cel feminin. o Ponderea cea mai mare ntre circumstanele de producere o au accidentele casnice indiferent de mecanismul de producere al arsurilor (incendii, substane inflamabile, lichid fierbinte, obiecte fierbini sau curent electric).
310

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XIII, nr. 4, 2005

o pondere important o au agresiunile, fie autoagresiuni (tentative de suicid), fie heteroagresiuni (omucideri) ambele legate strns de consumul de buturi alcoolice. o Cel mai frecvent agent etiologic al arsurilor l constituie flacra. o La copii (0 9 ani) i la btrni (peste 60 ani) o pondere mare o au accidentele casnice ce implic lichid fierbinte iar la adolesceni au o frecven mare arsurile electrice prin arc voltaic. o Victimele prezint la necropsie leziuni de arsur de diferite profunzimi i de o ntindere variat. Totui predomin arsurile de profunzimi mari, asocierea de arsuri de grad 3 cu 4 i 2 cu 3 cu 4 avnd ponderile cele mai mari. Cele mai multe cazuri au suprafaa ars mai mare de 70% din suprafaa corporal. o 71% din cei ce mor prin arsuri prezint o perioad mai mare sau mai mic de supravieuire lungimea ei fiind influenat de ntinderea i profunzimea arsurilor, tarele organice asociate, apariia complicaiilor i calitatea tratamentului. o ntre diagnosticele de deces din foile de observaie ale pacienilor cu perioad de supravieuire, pe primul loc se afl ocul postcombustional i ocul toxico-septic, urmate de insuficiena multipl de organe i sisteme. o n urma necropsiei diagnosticele cele mai frecvente au fost: ocul postcombustional, ocul toxico-septic i insuficiena cardio-respiratorie acut datorat carbonizrii. o Cea mai frecvent complicaie tanatogeneratoare ce survine la un pacient ars este bronhopneumonia alturi de alte complicaii septice i sepsisul generalizat.

BIBLIOGRAFIE
American Burn Association Guidelines for service standards and severity classification in the treatment of burn injury, 1984 2. Astrstoae V., Scripcaru Ghe. Medicin Legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993 3. Baxter C. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period, 1994 4. Cernea D. ocul postcombustional, Ed. Med. Univ. Craiova, 2000 5. Dressler M, Enache A. Medicin Legal, Ed. Mirton, Timi oara, 1997 6. Hostetler MA Electrical Burns, eMedicine, 2004 7. Plhteanu M. Curs de medicin legal, Ed. Performantica, Ia i, 1999 pag. M259-278 8. Pricu Al. Chirurgie, vol. I, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti, 1995 9. Sharma S. Mink S Septic Shock, eMedicine, 2004 10. Vieru R., Dumbrav D., Avram M. Medicin Legal, Ed. Risoprint, Cluj, 1997 1.

311