Presentado en:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

HERNAN SILVA I.
CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

 Work group on borderline personality disorder. Oldham J et als. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD EVALUACIN PARA TRATAMIENTO

Historia psiquitrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia mdica Examen fsico y de laboratorio

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

Acuerdo mdico - paciente Informacin sobre medicamento Educacin sobre dosificacin Objetivacin de resultados

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO A (RARO / EXCENTRICO)

Trastorno Paranoide Trastorno Esquizoide Trastorno Esquizotipico

TRAT. FARMACOLOGICO CLUSTER A: ANTIPSICOTICOS

Reyntjens(1972): pimozida Barnes (1977): mesoridazina Serban et al (1984) tiotixeno/haloperidol Hymowitz et al (1986): haloperidol Goldberg et al (1986): tiotixeno Frankenburg et al (1993): clozapina CONCLUSION: BAJAS DOSIS REDUCEN DISFUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD GRUPO A (RARO/EXCENTRICO) ANTIDEPRESIVOS

Soloff et al (1986): Amitriptilina Markowitz et al (1991): Fluoxetina CONCLUSIN: AMI. EXACERBA SINTOMAS PARANOIDES Y HOSTILIDAD, FLUOX. TIENE EFECTO POSITIVO
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO B (DRAMATICO/EMOCIONAL)

Trastorno Antisocial Trastorno Histrinico Trastorno Lmite

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS CLASICOS

Leone (1983): loxapina Goldberg (1986): tiotixeno Cowdry & Gardner (1988): trifluoperazina Montgomery &Montgomery (1987): flupentixol Teicher et al (1989): tioridazina CONCLUSION:UTILES EN DOSIS BAJAS. DISMINUYEN ANSIEDAD E IDEACION PARANOIDE

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina Chengappa et al (1995): clozapina Szigethi & schultz (1997): risperidona Khousam & Donnelly (1997): risperidona

CONCLUSION: CONSTITUYEN UNA ALTERNATIVA PROMISORIA, PERO SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: TRICICLICOS

Soloff et al (1986): amitriptilina Soloff (1989): amitriptilina Jensen & Anderson (1989) amoxapina Links (1990): desipramina. CONCLUSION: HAY POBRE RESPUESTA Y EFECTOS INDESEABLES

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: IMAOS

Liebovitz & Klein (1981): fenelzina Cowdry & Gardner (1988): tranilcipromina Parsons et al (1989): fenelzina Soloff et al (1993): fenelzina. CONCLUSION: EFICACES, PERO RIESGOSOS

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: I.S.R.S

Norden (1989): fluoxetina Coccaro et al (1990): fluoxetina Cornelius et al (1991): fluoxetina Markowitz et al (1991): fluoxetina Kavoussi et al (1994): sertralina Salzman et al (1995): fluoxetina Cocaro et al (1997): fluoxetina Verkes el al (1998): paroxetina CONCLUSION: MEJORAN SINTOMATOLOGIA GLOBAL, IMPULSIVIDAD, AGRESIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ESTIMULANTES

Wender et al (1981). metilfenidato Hooberman et al (1984): metilfenidato Van Reekum & Links (1994): metilfenidato
CONCLUSION: UTILES SI HAY ANTECEDENTES DE DEFICIT ATENCIONAL Y SIN HISTORIA DE ABUSO DE DROGAS.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTICONVULSIVANTES

Luchins (1984): carbamazepina Gardner & Crowdy (1986): carbamazepina Crowdy & Gardner (1988): carbamazepina Stein et al (1995): valproato Kavoussi & Coccaro (1998): valproato CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE LA AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: LITIO

Sheard et al (1979) Schiff et al (1982) Van der Kolk (1986) Links et al (1990):litio/desipramina Rifkin et al (1992) Shader et al (1994) CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE IMPULSIVIDAD, LABILIDAD AFECTIVA Y AGRESIVIDAD. RIESGO POR SOBREDOSIS

Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: BENZODIAZEPINAS

Faltus (1984): alprazolam Gardner & Cowdry (1986): alprazolam Freinhar & Alvarez (1986): clonazepam
CONCLUSION: ALPRAZOLAM NO INDICADO. RIESGO DE DESCONTROL CONDUCTUAL Y DEPENDENCIA. CLONAZEPAM ES MEJOR ALTERNATIVA EN ANSIEDAD
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO C (ANSIOSO/TEMEROSO)

Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER C

Cowdry & Gardner (1986): tranilcipromina Deltito & Stam (1989): fenelzina/ fluoxetina Otros: bloqueadores beta adrenrgicos, alprazolam
CONCLUSION: MEJORAN LA ASERTIVIDAD Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL. SE REQUIERE MAS ESTUDIOS CONTROLADOS
Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.

A lg oritm o p a ra el tra ta m ie nto d e la c on du cta im p ulsiva e n T ra stor no L m ite de P erso na lid ad

T . Lm ite co n ag resin im p ulsiv a , a u to ag re sio n es , co m er im p u ls ivo

IS R S , p o r e j. F lu o xetin a 20 80 m g /d a S e rtralin a 10 0-2 00 m g/da

E fic a cia E fic acia parcial m a n te ne r (a adir) B a jas d o s is d e n e urolpticos E fic acia E fic a cia p arcial m a nten e r (a a dir) C a rb on a to d e Litio o (c a m biar)

Ine fic acia

In e fic a cia (c a m b ia r) IM A O e fica cia R e sp u es ta in e fica cia P a rc ial (c am biar) C a rba m a z ep ina o V alpro ato o R es p u es ta in e fic a cia P arc ial (a a dir) L itio

c o ntin u ar

In efic a cia (a a dir) C loz a pina

Algoritmo para el tratamiento de la disrregulacin afectiva en trastorno lmite de personalidad.

T. Lmite con nimo inestable, desinhibido, deprimido, rabioso, ansioso, lbil, en relacin al estrs

ISRS y antidepresivos relacionados

Eficacia mantener

Eficacia parcial cambio Segundo ISRS o antidepresivo relacionado

Ineficacia

Eficacia mantener

Eficacia parcial

Ineficacia

Aadir dosis bajas de neurolptico (para rabia) clonazepam (para ansiedad

Eficacia mantener

Si es ineficaz Cambiar a IMAO Ineficacia parcial (aadir) Litio, carbamazepina o valproato

Ineficacia

(cambio)

Algoritmo para el tratamiento de Sntomas Cognitivo- perceptuales en trastorno lmite de personalidad

T. Lmite con ilusiones relacionadas al estrs, disociacin, ideas de referencia, ideacin paranoide y desconfianza asociadas con rabia u hostilidad

Neurolptico en bajas dosis Perfenazina 4 - 12 mg/da Trifluoperazina 2 - 6 mg/da Haloperidol 1 - 4 mg/da (Olanzapina 2.5 - 10 mg/da) (Risperidona 1 - 4 mg/da)

Eficacia continuar

Eficacia parcial

Ineficacia

Aumentar dosis, p. ej Perfenazina 12-16 mg/da Trifluoperazina 5-15 mg/da Haloperidol 4 -6 mg/da Eficacia continuar Sntomas afectivos prominentes (aadir) ISRS o IMAO Otro neurolptico considerar clozapina (aadir) Pocos sntomas afectivos cambiar Eficacia parcial Ineficacia

20 18
Hamilton

16 14 12 10 8 1

* **

4 Semanas

Escala de Hamilton para depresin en pacientes con trastorno de personalidad tratados con fluoxetina (n=38). * p<0,001. **p<0,005
Hernn Silva, Sonia Jerez, Anglica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentera, Alejandra Ramrez, Cristin Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos lmite de personalidad. Actas Luso-Espaolas de Neurologa, Psiquiatra y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395

4
Impulsividad

3 2 1 0 1

**
2 3 4 Semanas 5 6 7

Escala de impulsividad en pacientes con trastorno lmite de personalidad tratados con fluoxetina (N=38). *p<0,001. **p<0,002.
Hernn Silva, Sonia Jerez, Anglica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentera, Alejandra Ramrez, Cristin Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos lmite de personalidad. Actas Luso-Espaolas de Neurologa, Psiquiatra y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395

Fig.5. Reduccin de impulsividad desde la lnea basal a las 6 semanas

p a cien tes b o rd erlin e

Pacientes < impulsividad Pacientes > impulsividad

0,5

1,5

2,5

reduccin de impulsividad

Fig. 6. Reduccin de depresividad desde la lnea basal a las 6 semanas

pacientes borderline

pacientes < impulsividad pacientes > impulsividad 0 5 10 15

reduccin de depresividad

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Personality Disorders (2007)

ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN TRASTORNO LIMITE

Mianserina/placebo (Montgomery & Montgomery, 1982,1983) Placebo/alprazolam/CBZ y trifluperazina/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1988) Amitriptilina/haloperidol (Soloff et al, 1989) Fenelzina/haloperidol (Soloff et al, Cornelius et al, 1993) Fluoxetina/placebo (Salzman et al, 1995) Fluoxetina/placebo (Coccaro & Kavoussi, 1997) Fluvoxamina/placebo (Rinne et al, 2002) Fluoxetina/placebo (Simpson et al, 2004) Fluoxetina/olanzapina/fluoxetina + olanzapina (Zanarini et al, 2004)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIPSICOTICOS EN TRASTORNO LIMITE

Tioridazina/placebo (Goldberg et al, 1986) Trifluoperazina/placebo/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1988) Haloperidol/amitriptilina (Soloff et al, 1989) Olanzapina/placebo (Zanarini & Frankenburg, 2001) Olanzapina/placebo (Bogenschutz & Nurnberg, 2004) Olanzapina/fluoxetina/olanzapina + fluoxetina (Zanarini & Frankenburg, 2004) DBT + olanzapina/DBT + placebo (Solar et al, 2005) Aripiprazole/placebo (Nickel et al, 2006)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

ESTUDIOS CONTROLADOS CON ESTABILIZADORES DEL ANIMO EN TRASTORNO LIMITE

Placebo/alprazolam/CBZ y trifluferazina/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1989) CBZ/placebo (De la Fuente, Latotre, 1994) Divalproato/placebo (Hollander et al, 2001) Divalproato/placebo (Frankenburg & Zanarini, 2002) Divalproato/placebo (Hollander et al, 2003, 2005) Lamotrigina/placebo (Tritt, 2005) Topiramato/placebo (Nickel et al, 2004) Topiramato/placebo (Nickel et al, 2005) Topiramato/placebo (Loew et al, 2006)
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE

No hay frmacos que mejoren la psicopatologa global Mejoran ciertas reas de la psicopatologa en pacientes individuales Moderada evidencia de eficacia de antipsicticos atpicos en sntomas cognitivo perceptuales y descontrol de impulsos (en dosis menores que para esquizofrenia) ISRS son eficaces sobre desregulacin emocional, depresin y ansiedad. tiles en trastornos de ansiedad y depresin co-mrbidas
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE

No hay evidencia de utilidad de ISRS en sentimientos de vaco, soledad o disforia. Sin evidencia concluyente que reduzcan conductas impulsivas, agresivas y autoagresivas en T. Lmite Se requieren ms estudios para ver si los antipsicticos atpicos pueden ser de primera lnea en impulsividad y (auto)agresin Divalproato, topiramato y lamotrigina han demostrado eficacia sobre conductas impulsivas y agresivas en algunos estudios Se requieren ms estudios, sobre todo para inestabilidad afectiva Neurolpticos clsicos no indicados. Litio e IMAOs: aunque eficaces, se desaconsejan por riesgo en sobredosis
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL

Brofaromina/placebo (Lott et al, 1997) Paroxetina/placebo (Stein et al, 1998) Moclobemida/placebo (Scheier et al, 1998) Paroxetina (Baldwin et al, 1995) Fluvoxamina/placebo (Stein et al, 1999) Paroxetina/placebo (Allgulander et al, 1999) Sertralina (van Ameringen et al, 2001) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 Fenelzina/moclobemida (Versiani et al, 1992) Fluvoxamina/placebo (van Vliet et al, 1994) Sertralina/placebo (Katzelnick et al, 1995) Brofaromina(RIMA)/placebo (Fehlen et al, 1995) Moclobemida/placebo (Kerschning, 1995) Moclobemida/placebo (Noyes et al, 1997)

ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL

Fluoxetina/placebo (Koback et al, 2002) Paroxetina/placebo (Liebowitz et al, 2002) Paroxetina CR/placebo (Lepola et al, 2004) Fluvoxamina CR/placebo (Davidson et al, 2004) Venlafaxina/placebo (Rickels et al, 2004) Paroxetina/placebo (Stein et al, 2002) Escitalopram/paroxetina (Laclos et al, 2004) Venlafaxina/paroxetina/placebo (Allgulander et al, 2004) Escitalopram/placebo (Kasper et al, 2005) Venlafaxina/placebo (Liebowitz et al, 2005) Vanlafaxina/placebo (Liebowitz et al, 2005) Venlafaxina/placebo (Stein et al, 2005) Escitalopram/placebo (Montgomery et al, 2005)

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T. DE PERSONALIDAD ANSIOSO/EVITATIVO

Muchos datos son extrapolados del tratamiento de fobia social generalizada y no del trastorno de personalidad Eficacia de ISRS y del ISRSN venlafaxina El tratamiento debe durar mnimo un ao Los IMAOs clsicos son eficaces y se recomiendan de segunda lnea Gabapentina y pregabalina deben ser ms estudiadas

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T. DE PERSONALIDAD ESQUIZOTPICO

Hay muy poca evidencia Alguna evidencia para antipsicticos atpicos

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007

 Meta-analyses of mood stabilizers antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Efectiveness for depression and anger symptoms. Mercer D, Douglass AB, Links PS. J Personality Disord 2009

ANTIDEPRESIVOS Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009

ESTABILIZADORES Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009

ANTIPSICOTICOS Y T. LIMITE

Mercer D et als, 2009

FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW)

Ensayos clnicos aleatorizados Trastornos lmite segn DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o DSM-IV-TR Agrupaciones de sntomas:
Desregulacin afectiva Sntomas cognitivo-perceptuales Descontrol impulsivo Problemas interpersonales

Incluy 27 estudios con 1.714 participantes y duracin entre 5 y 24 semanas

Lieb K et als, 2010

FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW)

Desregulacin afectiva: APG (haloperidol), ASG (aripiprazole, olanzapina), estabilizadores del nimo (topiramato, lamotrigina, valproato) Sntomas cognitivo-perceptuales: ASG (aripiprazole, olanzapina) Descontrol impulsivo: APG (flupentixol decanoato) ASG (aripiprazole) estabilizadores del nimo (topiramato, lamotrigina) cidos grasos omega 3 Problemas interpersonales: ASG (aripiprazole), estabilizadores del nimo (valproato, topiramato)
Lieb K et als, 2010

FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW)

ISRS no pueden ser recomendados como tratamiento de primera eleccin para la desregulacin afectiva y sntomas impulsivos Dosis bajas de antipsicticos no pueden ser recomendadas para sntomas cognitivo perceptuales Las guas clnicas de la APA cubren hasta 1998, pero desde entonces han aparecido 16 nuevos ensayos clnicos aleatorizados En general parecen ser ms efectivos los estabilizadores del nimo y ASG. Los ISRS slo cuando hay depresin comrbida
Lieb K et als, 2010

CONCLUSIONES
La farmacoterapia es un complemento del tratamiento psicoteraputico y est orientada al control de sntomas especficos como impulsividad, inestabilidad afectiva, alteraciones cognitivo-perceptuales Segn la evidencia ms reciente seran ms tiles los estabilizadores del nimo y los antipsicticos de segunda generacin, los ISRS seran ms tiles cuando hay depresin co-mrbida

Lucien Freud: Autoretrato (1985)