Sunteți pe pagina 1din 75

CUPRINS

CAPITOLUL I: ARGUMENTAREA TEORETIC..pag 1 CAPITOLUL AL II-LEA: TRATAMENTpag 22 CAPITOLUL AL III-LEA: ORGANIZAREA CERCETRII.pag 36 CAPITOLUL IV: REZULTATELE CERCETRII...............................pag 44 CONCLUZII ............................................................................. pag 70 BIBLIOGRAFIE. ...................................................................... pag 72

GENUNCHIUL POSTTRAUMATIC

Student Niculescu Liliana

Prof. coordonator Tatiana Mindru

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETIC

Prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, genunchiul are n timpul mersului un dublu rol de a asigura statica printr-o mare stabilitate; n momentul de sprijin i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia, n funcie de denivelrile terenului. Pentru alctuirea unui program de terapie i recuperare corect trebuie fcut evaluarea tuturor aspectelor anatomice i funcionale ale zonei traumatizate i a celor nvecinate, inclusiv evaluarea general a pacientului (anamneza, inspecia, palparea, msurtorile, statica i mersul). Intervalul de timp scurs ntre instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical i a celui recuperator este nsoit de un tablou clinic dominat de: durere, redoare genunchi sau glezna, edem al segmentului gambiero-podal, hipotrofie muscular global a membrului inferior afectat. Pentru ameliorarea durerii, ndeprtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice, rectigarea mobilitii articulare, refacerea forei musculare, a reflexelor proprioceptive i a staticii piciorului n vederea relurii progresive a sprijinului i mersului se va urma un tratament complex fizical-kinetic individualizat, adaptat att disfunciilor existente, ct i strii biologice i psihologice. Dintre sechelele traumatice de la nivelul genunchiului deosebim: redoarea de genunchi, atrofia de cvadriceps, genu-flexum, algoneurodistrofia genunchiului, leziuni de nervi periferici. Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta stabilitatea i mobilitatea acestei articulaii. n consecin, recuperarea acestor sechele, indiferent de forma clinic, va avea dou mari obiective: recuperarea stabilitii i/sau recuperarea mobilitii genunchiului. Deoarece 'durerea' poate determina ea nsi incapacitate funcional sau s contribuie n grade variabile la aceast incapacitate, n recuperare devine obiectiv de prim ordin. n acest fel cele trei mari obiective de realizat n programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt obinerea indoloritii, stabilitii i a mobilitii.

I.3. Noiuni de anatomie a genunchiului


Genunchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa anatomic prin rolul su n biomecanica static i dinamic a membrului inferior, ca i prin slaba acoperire cu esuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe i indirecte ndeosebi la sportivii de performan. Articulaia genunchiului (fig 1) este considerat de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroz sau troheleartroz dup ali autori. Suprafeele articulare sunt reprezentate de epifiza distal a femurului, de epifiza proximal a tibiei i de faa posterioar a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sprijin i de a

asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans.

Fig.l Articulaia genunchiului

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav. Micarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se i o micare de rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie intern, care ajunge la cea. 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz, iar pe ultimele grade de extensie se produce i o rotaie extern. Exist o stabilitate activ i una pasiv a genunchiului, asigurate diferit: 1. Stabilitatea pasiv este realizat de: forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri; formaiunile capsuloligamentale: Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern; Extern: fascia lata - bandeleta iliotibial - ligamentul colateral extern (peronie), tendonul popliteului;

a) b)

Posterior: ligamentul posterior (Winslow) Anterior: tendonul rotulian i fascia genunchiului Central: ligamentele ncruciate Aceste formaiuni definitiveaz i axele de micare.

Micarea genunchiului (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia valgus-ului se produce rotaia extern -deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntocmai ca valgus-ul i rotaia extern; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-ul, iar rotaia extern, varus-ul.

Dac n extensia genunchiului controlul stabilitii unipodale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se ntmpl n flexie. Realizarea schematic a acestui control la diverse grade de flexie: > La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpnit de ligamentele ncruciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern).

> La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i gemeni, plus
aparatul ligamentar.

> La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este maxim,
cci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii labei de gsc). > La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps. 2. Stabilitatea activ este realizat de muchi. La old au fost deja discutai o serie de muchi care acioneaz i asupra genunchiului, fiind muchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vatii sunt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acioneaz n extensia gambei, cu sau fr ncrcare n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderen a vastului medial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e ncrcat. Mai important este ns rolul acestuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c deficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este nefondat. Pierderea ultimelor 15 de extensie este rezultatul slbirii ntregului cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 60% a forei cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel. Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cercetri mai vechi, de prin anii 50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele. Besmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Comportamentul celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect contracia static. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate a amplitudinii ei (de la 90). Contracia static d maximum de ce poate da doar cnd extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient contracia concentric dect cea excentric (deci pe scurtarea, i nu pe alungirea muchiului). n sfrit, hiperextensia (mpinge n jos genunchiul!) nu aduce o cretere deosebit a activitii.
5

Popliteul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat posterior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am vzut c ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul i semitendinosul - au aciune i asupra oldului i asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF n extensie i adduciei i doar n mai puin de jumtate din cazuri execut i rotaia extern (lateral) a genunchiului. n poziie de repaus - stnd sau n unipodal - bicepsul femural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamstrings-ul). Semimembranosul i semitendinosul sunt extensori i adductori ai oldului abdus cnd micarea se face cu rezisten; pentru genunchi, sunt flexori i rotatori interni. In mers, ischiogambierii intr n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semitendinosul, ca i captul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimenbranosul ca i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic. De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor articulaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea sau nlctarea pe ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern a tibiei (cu 2- 5), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i a ligamentului ncruciat antero-extern. In zvorrea genunchiului aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit screw-home (nurubarea lcaului). Extensia i rotaia extern sunt rezultatul contraciei cvadricepsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rotaia extern. n aceast zvorre, cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcaneu, trage ndrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solearul).

Componena articular n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian i tibioperonier superioar. Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic. a) Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohiee. La partea ei antrioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohieei, n acest loc remarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint impresiunea format asupra

suprafeelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. b) Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide, separate ntre ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaa prespinal, mai mare i suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este
acoperit de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele dou suprafee laterale sunt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele patelar Battstrom. De Palma a descris i dou creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular n trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei.

d) Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o congruen
perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid cte un menise. Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C. Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

ANTERIOR

POSTERIOR

Fig.2 Meniscul

e)

Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute ntre ele de o

capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.

Fig.3 Articulaia rotulian Pentru a nelege ct mai bine biomecanica articulaiei genunchiului, este util s se descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei femurotibiale. Articulaia tibioperonier superioar este o artrodie format din suprafeele articulare date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a tibiei i faa intern a capului

peroneului. Cele dou fee articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: ligamentul anterior i ligamentul posterior. Componenta muscular Muchii care efectueaz micrile genunchiului sunt: muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei pot fi mprii n muchi situai n regiunea anterioar i muchii situai n regiunea posterioar. Muchii regiunii anterioare a coapsei

a)

Muchiul tensor al fasciei lata

Inseria superioar: pe spina iliac antero-superioar. Corpul su muscular se continu cu o larg i puternic aponevroz care se fuzioneaz cu aponevroza femural sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial. Inseria inferioar: tuberozitatea extern a tibiei, marginea extern a rotulei i septul intermuscular extern. Inervaia: nervul fesier superior. Aciune: extensor al gambei pe coaps.

b) Muchiul croitor este un muchi superficial al coapsei i cel mai lung din organism.
Inseria superioar: spina iliac antero-superioar. De aici se ndreapt oblic n jos i nuntru ctre faa intern a tibiei unde realizeaz mpreun cu semitendinosul i dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gsc. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei. Inervaia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural. Aciune: flexor al gambei pe coaps, flexor al coapsei pe bazin, abductor i rotator extern al coapsei.

c) Muchiul drept intern


Inseria superioar: pe faa anterioar a pubisului. Inseria inferioar: poriunea superioar a feei interne a tibiei realiznd mpreun cu semitendinosul i croitoul laba de gsc. Inervaia: nervul obturator din plexul lombar. Aciune: flexor i adductor al gambei pe coaps.

d)

Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul

extern, vastul intern i cruralul. Inseriile superioare:

> dreptul anterior se insera pe spina iliac antero-inferioar prin tendonul direct i pe
sprnceana cotiloid prin tendonul reflectat;

> vastul extern se insera pe buza extern a liniei aspre i marginea inferioar a marelui
trohanter;

> vastul intern se insera pe ramura de trifurcaie intern a liniei aspre i buza sa intern; > cruralul se insera pe buza extern a liniei aspre i pe 1/3 -a superioar a feei anterioare a
femurului. Inseriile inferioare: inseria terminal se face prin tendon comun pe baza i marginile laterale ale rotulei care este legat prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioar a tibiei. Cteva fascicule musculare ale muchiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care se termin pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului. Inervaia: nervul cvadriceps din crural. Aciune: extensor al gambei pe coaps i flexor accesor al coapsei pe bazin prin muchiul drept anterior. e) Muchii adductori sunt n numr de 3: marele, mijlociul i micul adductor.

Inserii superioare: ramura ischio-pubian i tuberozitatea ischiatic. Inserii inferioare: interstiiul liniei aspre femurale. Inervaie: nervul obturator i nervul musculo-cutanat intern pentru muchiul mijlociu adductor i sciaticul mare pentru marele adductor. Aciune: adductori i rotatori externi ai coapsei. f) Muchiul pectineu: Inseria superioar: se insera pe creasta pectineal i suprafaa pectineal a osului coxal. Inseria inferioar: linia de trifurcaie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaie: nervul musculo-cutanat intern din crural. Aciune: adductor, flexor i rotator extern al coapsei. Muchii regiunii posterioare ai coapsei Aceti muchi sunt reprezentai de muchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos i semimembranos.

a)

Bicepsul crural are dou poriuni: lunga i scurta poriune a bicepsului.

Inserii superioare: lunga poriune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatic iar scurta poriune pe segmentul inferior al interstiiului liniei aspre a femurului. Inserii inferioare: ambele poriuni fuzioneaz ntr-un tendon comun care se insera pe apofiza stiloid a osului peroneu. Inervaia: marele nerv sciatic.

10

Aciune: flexor i rotator extern al gambei pe coaps. b) Muchiul semitendinos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei formnd laba de gsc. Inervaie: marele nerv sciatic. Aciune: flexor i rotator intern al gambei pe coaps.

c)

Muchiul semimembranos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: se face printr-un tendon direct pe partea posterioar a tuberozitii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe anul orizontal situat pe faa intern a tuberozitii interne tibiale i printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroas a cndilului extern. Inervaie: marele nerv sciatic. Aciune: flexor al gambei pe coaps i rotator intern. Dintre muchii gambei, cei care intr ca muchi accesorii n micrile genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire. a) Muchii gemeni

Inseia superioar: feele postero-laterale ale condililor femurali. Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul muchiului solear constituind tendonul lui Achile care se insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului. Inervaie: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: au rol n mers i alegat, ridicnd clciul. b) Muchiul plantar subire

Inseria superioar: condilul extern al femurului. Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul lui Achile. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: auxiliar tricepsului sural. c) Muchiul popliteu Inseria superioar: partea postero-extern a condilului femural extern. Inseria inferioar: buza superioar a liniei oblice a tibiei. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern i nervul tibial posterior. Aciune: flexia gambei pe coaps i rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului


11

Valori goniometrice la nivelul genunchiului. Biomecanica articulaiei femurotibiale Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri secundare - de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transveral care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Pacientul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aeaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps - gamb, cu acul indicatorului n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie - extensie este de 135, iar a celei pasive de 150, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15. Micrile de flexie - extensie Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz n jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus i napoi, iar n extensie n sens invers. Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni sunt mai puternici dect cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuit a genunchiului, n timp ce rotaia n afar este o micare excepional. n rotaia intern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate i se destind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. In flexia complet

12

ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat posterior se ntinde n extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n extensie. n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse se poate obine o uoar micare de alunecare n sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. n activitatea sportiv, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg sau n var, nsoit sau nu de rsucirea gambei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul fiecrei micri de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix. Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur i altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz simetria. Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a i alunecat dinapoi-nainte (Weber). Deplasarea segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observnduse o retropoziie femural. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial. Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine. Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis sunt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul. Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de Fick. Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite micarea de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al

13

coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata. mpreun ei realizeaz cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome motion). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked position). Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea sportiv. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare. Micarea de extensie este limitat de ligamentul posterior Winslow i de ligamnetul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de extensie nuntru si afar Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele ncruciate, care rotete gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pasiv de 35-40. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte - napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare, n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinapoi -nainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deprteaz uor unul de altul, n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex. Dup R. Bouillet i Ph. Van Graver aceste formaiuni fibrocartilaginoase au 5 funcii biomecanice importante: 1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a tibiei mpiedicnd astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul micrilor;

2) 3)

centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor este mai rezistent; particip la lubrifirea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a

sinoviei pe suprafaa cartilajelor;

14

4)

joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de

hiperextensie i hiperflexie; 5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase. H.Hjorstjo a artat c fiecare dintre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii, depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare:

a)

rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest

caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genunchiului de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare (rolling joint);

b)

frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De data

aceasta toate punctele periferice ale roii ntr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangeniale, care atrag uzura celor dou suprafee n contanct (grinding joint);

c)

frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care

o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fat de cealalt. Majoritatea rupturilor de menisc se datoreaz accidentelor din activitatea sportiv, n special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific direcia n timpul efecturii lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Dobooiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat c la noi n ar frecvena rapturilor de menisc este urmtoarea: fotbal-56%; rugby -10 %; handbal-6%;

Biomecanica articulaiei femurorotuliene


Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (Q). nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotuiei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohiean. n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene: aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotuiei la faa intern a condilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat;

15

aripioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotuiei la faa

extern a condilului extern, dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltat. n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aeaz n anul trohiean. Ele provin din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior. Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s menin tendonul la distan de trohilea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete braul de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%. n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohieea femural se face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artozei femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni. Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei i puin n afara scobiturii supratrohleare. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohilea este fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de treimea superioar a rotulei. n concluzie funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian.

15. Particulariti specifice domeniului ce va fi studiat Patologia genunchiului


Patologia genunchiului care ajunge n sala de kinetoterapie ar putea fi clasificat astfel:

a) afeciuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) i posttraumatice; b) afeciuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice,
postoperatorii etc.

c) afeciuni osoase: posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc. d) afeciuni neurologice (genunchiul n cadrul unor boli neurologice generale sau locale).
Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: redoare articular, limitarea mobilitii, instabilitate, scderea forei musculare. Aceste semne reprezint i justificarea asistenei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adugm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articular i starea osului, care, dei nu reprezint obiective kinetice, este important s le lum n seam la alctuirea programului kinetologic de recuperare, cci l poate limita mult.

16

Traumatismele genunchiului Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting dou majore leziuni care afecteaz aceast articulaie: leziunile ligamentare i leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele sportive. Ele
sunt structuri ale aparatului de contenie articular mpreun cu capsula articulaiilor n care se afl incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigur o rezisten crescut, opunndu-se micrilor cu amplitudine excesiv sau anormale. n acelai timp ligamentele au o flexibilitate bun, asigurat de coninutul lor n fibre de elastin. Leziunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitri prin fore excesive, ce determin rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

a)leziuni de gradul I care se produc prin ntindere, fr rupturi i fr o instabilitate


consecutiv semnificativ;

b)

leziunile de gradul II n care ntlnim rupturi pariale ale arhitecturii ligamentare i o

anumit instabilitate;

c)leziunile de gradul III care constau n rupturi complete ale structurii ligamentare, care
determin un grad mai mare de instabilitate articular. Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezint peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaii. Sunt frecvente traumatismele n valg ale genunchiului ce determin leziuni de ligament colateral medial. n leziunile de gradul I se constat durere, o inflamaie redus a esuturilor moi i efuziune articular, fr instabilitatea acesteia. Cnd la examenul obiectiv se constat o laxitate de 5-15, care se apreciaz prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II i HI sunt nsoite de dureri i inflamaii mai accentuate ale esuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere funcional, o instabilitate de diferite grade. n statistic, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate n 6.5% din totalul traumatismelor la sportivii de performan. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente n fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%). Ceea ce primeaz n aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilitii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate n: entorse cu articulaie stabil i entorse cu articulaie instabil.

Entorse stabile

17

Entorsa uoar este rezultatul distensiei ligamenatare i eventual, ruperii ctorva fibre. Durerea este moderat, crete la presiunea zonei interesate, articulaia este moderat mai cald, eventual cu edem local. Mobilitatea i stabilitatea articular sunt compromise. Entorsa medie are la baz ruptura unui numr mai important de fibre ligamentare care scade funcia ligamentar, fr ns s afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intens inclusiv la mobilizarea articular. Articulaia are aspect inflamator, putndu-se depista oc rotulian i hidartroz reacional i o moderat limitare a mobilitii articulare.

Entorse instabile
Sunt determinate de ruptura ligamentului (total sau parial) care antreneaz instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociaz ruptur capsular, ruptur de menise etc. Invaliditatea este imediat dup traumatism, datorit instabiliti dureroase a genunchiului. Laxitatea articular, respectiv apariia micrilor anormale, reprezint un semn major, care se caut prin manevre speciale. Varietatea lezional din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergnd de la ruperea unui singur ligament pn la aa-zisele triade i pentade nefaste, care reprezint ansambluri lezionale capsuloligamentare i meniscale. Dup ODonoghue, triada nefast cuprinde: ruptura ligamentului ncruciat (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral i ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare meniscal). Triada poate fi intern sau extern. Pentada nefast este format din: lezarea a dou ligamente ncruciate, lezarea ligamentului lateral, lezarea capsulei (aproape complet) i lezarea calotei condiliene. La triada sau pentad se pot asocia rupturile sau dezinseriile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat n cazul pentadei externe sau dezinseria labei de gsc, o invaginaie a ligamentului lateral intern, n cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale
Formaiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona fibroas, meniscurile au rolul: de a crea o component perfect ntre condilii femurali i platoul tibial, de a crea o mai bun alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile sunt bine aranjate n structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizm datorit fixitii lui la structurile din jur ca i presiunilor mai mari ce se exercit asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecia centrului de greutate al corpului. Exist 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

18

1. flexie urmat de o extensie puternic, asociat cu o rotaie a genunchiului, n timp ce tibia


este fixat prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauz frecvent (56% din rupturile de menise sunt ntlnite la fotbaliti);

2. asocierea concomitent a unei flexii cu rotaia extern i valg forat; 3. n cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi de platou sau cu
rupturi de ligamente ncruciate sau laterale. Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptur longitudinal complet sau nu, ruptur transversal, ruptur oblic sau combinat cu dezinseria fie ale coarnelor, fie periferic. Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie s ne cutm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizat i vom nregistra sechele tardive. Anamnez este deosebit de important pentru diagnostic, i n special circumstanele accidentului. Durerea este violent, brusc, nsoit imediat pentru o perioad variabil de importan funcional. Uneori poate aprea blocaj articular, alteori nu. n continuare voi prezenta cteva dintre cele mai frecvente situai posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, insernd numai aspectele particulare de asisten kinetologic.

Ruptura aparatului extensor


Se produce la nivelul muchiului sau la jonciunea musculotendinoas, la nivelul tendonului cvadricipital sau al inseriei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inseria pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior i crural, ctii fiind respectai. Imobilizarea n aparat gipsat necesit o perioad prelungit (3-4 luni), cu urmri neplcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefer intervenia chirurgical cu doar 3 - 4 sptmni de imobilizare pe atel. n aceast perioad atenia se ndreapt spre articulaiile adiacente, ca i spre membrul inferior indemn. Orice contracie n perioada de imobilizare se vor executa micri n articulaiile adiacente, ca i exerciii izometrice pentru meninerea forei musculaturii coapsei i gambei. Dup ndeprtarea conteniei, se va trece la refacerea stabilitii i mobilitii controlate prin exerciiile discutate. Se va apela i la exerciii selective pentru tonifierea anumitor muchi, n funcie de tipul entorsei. Astfel n cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenai bicepsul crural i tensorul fasciei lata; n cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca i vastul intern; pentru entorsa ligamentului ncruciat anterior se va antrena, n special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural. Desigur c n toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creterea stabilitii active a genunchiului.

Fracturile
19

Includem aici fracturile extremitii inferioare a femurului, ale extremitilor superioare ale tibiei i peroneului, ca i fractura rotulei - toate interesnd articulaia. Dei aceste fracturi pot mbrca diverse forme clinice i se pot solda cu felurite sechele, totui se poate contura o schem kinetologic general, care cuprinde dou etape: a) etapa de imobilizare, n care va trebui s se fac: posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului. mobilizri active, activo-pasive ale piciorului, n acelai scop, ca i pentru meninerea mobilitii tibiotarsiene. mobilizarea oldului (dac imobilizarea o permite); meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice; antrenarea forei musculare a membrului inferior opus i a membrelor superioare, n vederea pregtirii pentru o ambulaie n crje i ulterior n baston; Perioada de imobilizate variaz de la 3-4 sptmni la 2-3 luni, n funcie de sediul i tipul fracturii. b) etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective: refacerea mobilitii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe aele gipsate n poziiile de extensie i flexie ale genunchiului; refacerea forei musculare, a stabilitii i a controlului motor; reluarea mersului - la nceput, dup degipsare n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap - nivelul apei sczndu-se treptat , n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-se att dup aspectul radiografie ct i dup cel clinic. n continuare pacientul va respecta regulile igienei ortopedice a genunchiului, pentru a preveni sau ntrzia apariia gonartrozei.

Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie s nceap ntre a 3-a i a 5-a zi dup intervenia chirurgical prin: posturri care s evite flexum-ul; uneori, cnd se prevede instalarea unei limitri importante a micrii, se vor aplica posturri n poziii maxime (de flexie i extensie), fixate cu aele gipsate alternate la 6-1 ore; mobilizri pasive i activo-pasive (n ap sau pe uscat), a cror intensitate este n funcie de reacia inflamatorie articular. contracii izometrice;

20

La 7 zile dup operate se ncepe mersul n crje, la 10-12 zile se merge n baston, pentru ca la 3 sptmni s se poat face un sprijin total; refacerea controlului motor, care va fi continuat 2-6 luni.

Emondajul

Emondajul sau operaia intraarticular este o curire a genunchiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaia ligamentelor ncruciate, dac acestea sunt rupte, asociind uneori i sinovectomia. Chiar din perioada de traciune postoperatorie se ncepe recuperarea prin contracii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i gambei. Dup suspendarea traciunii se practic intens cunoscutele exerciii de mobilizare articular, de refacere a stabilitii i de ameliorare a mobilitii controlate i abilitii. Mersul se reia la 3 sptmni cu sprijin n baston, dar nu nainte de a fi asigurate o extensie complet a genunchiului i capacitatea pacientului de a executa felxia oldului cu genunchiul ntins. Pacientul va fi nvat s respecte n contiunare toate regulile igienei ortopedice a genunchiului. Suntem de prerea c un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroz sever s nu mai prseasc niciodat bastonul, cu att mai mult cu ct rezultatele pozitive ale acestei operaii nu se menin n timp.

Patelectomia

Intervenie chirurgical, de multe ori necesar, nu numai n cazurile de fractur ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcional al aparatului extensor al genunchiului, scznd fora de extensie a cvadricepsului - uneori rmnnd i un deficit de extensie activ de 5-10, diminund rezistena la efort i fiind urmat chiar de o uoar instabihtate a genunchiului. De la sine neles toate aceste aspecte trebuie corectate. Fora cvadricepsului trebuie meninut n perioada de imobilizare postoperatorie (3 sptmni cu aparat gipsat sau atel) prin metodologia obinuit. Imediat dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile activo-pasive i active de flexie extensie. Obiectivul principal este rectigarea stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii genunchiului. Mersul se va face cu sprijin n baston, pn cnd aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasrii, respectiv nzvorrea genunchiului.

Procese inflamatorii articulare

21

Abordm sub acest titlu general suferinele articulaiilor periferice nu prin prisma entitilor nosologice care le-au dat natere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular. Kinetoterapia este dictat de aceast realitate clinic. Dac o articulaie este tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea limitat etc, important nu este denumirea bolii - poliartrit reumatic, gut, ,spondilit ,artrit postoperatorie sau traumatic, sinovit viloas etc. - ci gradul n care sunt prezente semnele clinice de mai sus. ntre doi genunchi -unul cu poliartrit reumatiod n stadiul I i altul cu aceeai afeciune n stadiul III - exist o deosebire mai mare dect ntre un genunchi reumatoid n stadiul I i unul cu artrit recent de alt etiologic Indiferenet de cauz procesul inflamator articular este cantonat n membrana sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonului; lichidul sinovial este n exces, ngroarea membranei sinoviale i excesul de lichid sinovial determin o presiune crescut intraarticular, ceea ce tensioneaz structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice ncercare de ntindere (micare articular), determinnd durerea. n acelai timp, spasmul muscular reflex determin redoare pe grupele flexoare-aductoare, n scop proiectiv. Cronicizarea procesului inflamator articular genereaz treptat deformare articular, distrugere cartilaginoas, erodare capsular i ligamentar. Procesul inflamator articular poate evolua n cele trei stadii: acut-subacut-cronic, eticheta stadial punndu-se pe simptomatologia cilinic (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, cldur local, limitarea micrii) i pe durata procesului inflamator. Diferenierea histologic, desigur nu intr n discuie. Se descrie de asemenea faza cronic-activ, n care procesul inflamator evolueaz ntr-un grad sczut, dar pe o perioad lung , ca n poliartrita reumatoid. Obiectivele asistenei kinetologice n procesele inflamatorii articulare, n funcie de fazele lor, sunt urmtoarele: a) n faza acut se urmresc: reducerea durerii i inflamiei: imobilizare articular (atel, bandaj gipsat, repaus simpl meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive sau auto-pasive, ori pasivo-active, fr n postur antalgic); traciune uoar n ax, periaj sau masaj cu ghea; a ntinde esuturile; posturri n poziii extreme (eventual cu aele) alternante sau posturri simple n poziii funcionale; exerciii de mobilizare activ ampl contralateral i axio-periferic; nc). b) n faza subacut se au n vedere: reducerea durerii i inflamaiei: idem ca la faza acut n special repaosul articular, dar trebuie s se in seama de faptul ca bolnavul, simindu-se relativ mai bine are tendina de a nu mai respecta repaosul articular. meninerea forei i rezistenei musculare: exerciii izometrice (indicaie controversat

22

meninerea mobilitii articulare: idem ca la faza acut dar la limita micrii se poate tenta

o forare, pentru ctigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare i scripetoterapie; posturri chiar forate, pn la limita de toleran a durerii. intens. c) faza cronic-activ are urmtoarele obiective: combaterea inflamaiei i tendinei distructive, cu consecinele ei: posturri n poziii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective i ajuttoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil ntre activitate i repaosul articular; meninerea mobilitii articulare: exerciii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini meninerea forei musculare prin: exerciii izometrice, dimanice cu rezisten progresiv maxime; terapie ocupaional difereniat i adecvat; (fr a depi limitele de ncrcare articular). n esen, n artrite exist dou probleme ale kinetologiei de baz, care suscit discuii i o constant indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciiile pentru creterea mobilitii i exerciiile pentru creterea forei i rezistenei musculare meninerea forei musculare i rezistenei: exerciii izometrice cu intensitate; micri active de rezisten (manual a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activiti ocupaionale fr ncrcare

23

CAPITOLUL AL II-LEA TRATAMENT


Obiectivele recuperrii
la sportivii traumatizai sunt numeroase i se aplic unele

concomitent, altele succesiv, n funcie de situaia clinico-funcional a sportivului i de evoluia acestuia. Aceste obiective, aplicate n majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

> contolul procesului inflamator i al durerii; > refacerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor moi periarticulare; > ameliorarea forei i rezistenei musculare; > dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul practicat. 1.1 Combaterea durerii. Nu exist sechel posttraumatic care sa nu determine o gonalgie de intensitate variabil, continu sau intermitent n ortostatism, n mers sau chiar n repaus. Inervaia bogat a genunchiului explic frecvena i intensitatea durerii n lezarea articular. Dintre metodele antalgice, cele mai importante sunt: a) Medicaia antinflamatorie i antalgic este util att prin administrare general ct i prin administrarea local, n infiltraii intra i periarticulare, ct i sub form de unguente i compresii. Antiiflamatoarele nesteroidiene au aciune simptomatic patogenic i diminu unele simptome i semne de inflamaie. Prin aplicarea tratamentului cu antiiflamatoare nesteroidiene se urmrete: suprimarea inflamaiei, nlturarea durerii, meninerea i mbuntirea funcional precum i prevenirea deformaiilor i atitudinilor vicioase. Se pot utiliza: Aspirina, Indometacin, Fenilbutazona, Piroxicam, Diclofenac, Cebutin .Ca adjuvante se pot folosi i antialgice minore tip Algocalmin, precum i decontracturante de tipul miorelaxantelor centrale.

24

b) Termoterapia (comprese calde, mpachetri cu parafina, nmol, cureni de nalt frecven, radiaii infraroii). Crioterapia este folosit cnd afeciunea este nsoit de fenomene inflamatorii. c) Electroterapia (cureni diadinamici, Trbert, ultrasunete, ionizri, medie frecven, ultrasunete, etc.) - Cureni de joas frecven. S-a stabilit ca toi receptorii pentru durere sunt ramificaii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care i-au parte la alctuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanai au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile s conduc impulsuri generate n circumstane deosebite. La om fibrele A-alfa conduc impulsuri pentru apariia senzaiei tactile, fibrele Adelta pentru durere tolerabil relativ bine localizat , de tipul ineprii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariia durerii intense i difuze. Fibrele A-delta subiri i fibrele C sunt srace n mielina i lent conductoare n timp ce fibrele A-alfa sunt rapid conductoare ale informaiilor nociceptive. Modul de aciune al curenilor de joas frecvena este explicat pe baza efectului de acoperire. Acesta consta n intervenia la nivelul cilor de transmitere a durerii cu ali excitani electrici, prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor nedureroi, cu percuie n zonele de integrare supramedulare, avnd ca rezultat anihilarea sau inhibiia percepiei dureroase prin excitarea altei ci aferente. Aceasta teorie nu explic n totalitate efectele analgetice i de aceea o explicaie mai complet este oferit de 'teoria controlului de poart' care se bazeaz pe fenomenul de inhibiie presinaptic, adic printr-un proces de control axonal i prin intervenia unor mecanisme inhibitorii ale etajelor supraspinale, pe care acestea le exercit descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunztoare din structura mduvei. - Curenii diadinamici utilizai n formula analgetic: difazat fix (DF) care ridic pragul sensibilitii dureroase i mbuntete circulaia arterial prin inhibarea simpaticului i perioada lung (PL) ce prezint efecte analgetice, miorelaxante i anticongestive. Dintre formulele analgetice posibile cea mai utilizat pentru sechelele traumatismelor genunchiului este: DF 2 min., PS 1 min., FL 2 min., numrul sedinelor fiind 1-3 zilnic. - Curenii Trbert, cureni cu impulsuri dreptunghiulare la care catodul este electrodul activ antialgic i hiperelmiant. Durata tratamentului este de 15-20 min., cu creterea treptat a intensitii. Se fac 1-2 aplicaii zilnic. - Curentul continuu. Se pot folosi galvanizrile transversale i longitudinale simple precum i bile galvanice 2 celulare. Trecerea curentului continuu provoac o aciune sedativ sub electrod,
25

formndu-se o zona de hiperemie ce dureaz cteva ore; electrodul trebuie nvelit n mai multe straturi de estur, abundent umidificat, care au rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Cnd curentul parcurge membrul n sens proximo-distal, galvanizarea se numete longitudinal descendent i i se atribuie o aciune de diminuare a tonusului muscular . Durata unei edine este crescut progresiv la 20 min. Intensitatea curentului folosit depinde de talia bolnavului i nu trebuie s determine o senzaie dezagreabil. Bile galvanice 2 celulare adaug efectul terapeutic al curentului galvanic, aciunea termohidrostatica a apei fiind mai bine tolerat de pacient. Ionoforeza permite introducerea transcutana a unui medicament datorit deplasrii ionilor sub efectul curentului galvanic(cationii spre catod i anionii spre anod). Substanele folosite n bursite sunt Hidrocortizon 10-25 mg./sedinta, n mialgii sunt Novocaina 1-5 %, Acetilcolina clorhidrica 0,1 %, n tendinite, tenosinovite sunt Novocaina 1-5 %, Hidrocortizon. - Curentul galvanic acioneaza prin scderea excitabilitii nervoase la nivelul polului pozitiv i prin resorbia metaboliilor din procesele inflamatorii. Se pot aplica sub forma de bi galvanice pariale la 37C timp de 20 min. sau galvanizri simple transversale cu intensitate de 0,1 mA/cm2 timp de 20 min. - Stimularea electric transcutan (TENS), constituie o metoda netraumatizanta de combatere a durerii, utiliznd cureni cu impulsuri dreptunghiulare. Avantajul acestei metode este domeniul larg de reglare a frecvenei i duratei impulsurilor ca i a amplitudinilor impulsurilor, reglare complet independenta. - Electropunctura diferita de electroacupunctura i de TENS, dar care face parte din metodele reflexoterapice are ca loc de aciune punctele dureroase reflexe care sunt identice cu punctele de acupunctura n proporie de 80 % . Prin aceasta metod se pot trata simultan 6-8 puncte. Se fac electrostimulri cu durate de la cteva secunde la cteva minute, pn la reducerea efectiv a acuzelor dureroase i a contracturii locale - Curenii interfereniali se utilizeaz n formula antalgic (manual 100 Hz, spectru 0100 Hz.), timp de 10 min. fiecare. Utilizarea acestora este folositoare mai ales n cazurile n care pielea prezint o sensibilitate deosebit (epitelizare recenta, hiperestezie prin iritatie de nervi periferici) i nu ar suporta aplicarea curenilor de joas frecvena. Efectul analgetic al curenilor interfereniali consta n ncruciarea a 2 cureni de medie frecven cu frecvente diferite ( decalai cu 100 Hz ).La locul de ncruciare endotisular se realizeaz efectele terapeutice prin unde modulate n intensitate . - Terapia cu ultrasunete.

26

Este important, determinnd efect caloric prin care amelioreaz durerea, dar i o excitaie vibratorie care acioneaza asupra proprioceptorilor i induce efecte analgetice prin acelai mecanism ca i curenii de joas frecven. Se utilizeaz dozaje de 0,4-0,8 W/cm2 periarticular, asociind i efectul de ionoforeza, folosindu-se unguente cu hidrocortizon i eventual alte antiinflamatorii. Efectele analgetice se realizeaza prin intermediul SNC printr-o serie de mecanisme care se produc ca i la aciunea curenilor de joas frecven: activarea unui sistem de inhibare a transmisiei informaiei dureroase prin stimularea electric selectiva a fibrelor neconductoare ale durerii, groase, mielinizate, rapid conducatoare care transmit informaii de la proprioceptorii mecanici, cu nchiderea consecutiv a sistemului de control al accesului informaiilor prin fibrele pentru durere. Pe lng efectul analgetic, ultrasunetele mai prezint i efecte miorelaxante, hiperemiante, fibrolitice, antiinflamatorii. - Curenii de nalt frecven. - Undele scurte cu electrozi de sticl sau flexibili cu doi sau un electrod sunt dozate de la senzaia de cldur puternic (doza IV) la subsenzaia termic (doza I) n funcie de starea articular local. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens, cu att doza de ultrascurte va fi mai redusa (doza I, II). Durata unei edine este variabil, dar pn la 15-20 min. - Undele decimetrice i microundele sunt unde care pot nclzi esuturile n profunzimi variabile, n funcie de: tipul emitorului, distana acestuia de tegument, dozaj, durata tratamentului. n general durata este de 3-5 min. pentru aplicaiile de unde decimetrice de 69 cm. i de 5-15 min. pentru microunde, n funcie de regiunea i afeciunea tratat. Ritmul edinelor este zilnic sau la dou zile. Numrul edinelor este, n general, de 6-10 edine. d) Masajul este adjuvant preios al kinetoterapiei prin efectele sale decontracturante, sedative i miorelaxante. Tehnicilor clasice (efleuraj, tapotarea, friciuni, petrisaj, etc) care acioneaz mai ales prin detenta reflex i stimulare circulatorie li se pot aduga procedee diverse: masajul profund Cyriax prin micri du-te - vino executate cu 2 degete deplasnd tegumentele pe planul profund, n direcie perpendicular fa de fibrele musculare. e) Repausul articular. Poziia cea mai bun este cu genunchiul flectat uor 25-35, poziie de relaxare ligamentar prin scderea presiunii intraarticulare. 1.2. Creterea stabilitii genunchiului. Stabilitatea genunchiului n ortostatism sau n mers este asigurat pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasiv), iar pe de alta parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activ).
27

A .Stabilitatea pasiv. Este asigurat de aparatul capsulo-ligamentar: - anterior de ligamentele mediane, ligamentul rotulian, ligamentele incruciate; - posterior de muchii semitendinos, popliteu, gemeni, iar n rectitudine intervine i contracia static a cvadricepsului; - intern de ligamentul colateral tibial, vastul intem, croitor, semitendinos i drept intern. - lateral de ligamentul colateral fibular, tendonul popliteului, tractul iliotibial, tendonul bicepsului. Pentru meninerea stabilitii pasive articulare contribuie 3 elemente: forma suprafeelor articulare, formaiunile capsulo-ligamentare, axele anatomice femuro-tibiale. B. Stabilitatea activ. Este realizat de ctre muchiul cvadriceps. Muchii vati, n special cel intern intervine n ultimele 15-200 ale extensiei, tensorul fasciei lata intervine n rotaia extern a tibiei i ischiogambierii intervin n mers n ultimele 15-20 de extensie. n stabilizarea genunchiului n mers i sprijin intervine i pozitia bazinului, mai ales articulaiile coxo-femurale prin muchii: tensor al fasciei lata, drept intern, croitor, ischiogambieri. n ortostatism n stabilitatea genunchiului acioneaz tricepsul sural care ia punct fix pe calcaneu. Principalele obiective ale obinerii stabilitii genunchiului sunt: respectarea regulilor de igiena, tonificarea cvadricepsului, ischiogambierilor, a muchiului tensor fascia lata i tricepsului sural. a) Respectarea regulilor de igien: -scdere n greutate, evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe teren accidentat, urcatul i cobortul scrilor; - folosirea de orteze care s suplineasc instabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului; - pentru ntrirea stabilitii pasive se efectueaz ntinderi repetate, traciuni ligamentare, iar pentru leziuni complexe se recurge la intervenii chirurgicale. b) Tonifierea cvadricepsului. Constituie obiectivul principal n recuperarea genunchiului, orice traumatism ducnd rapid la hipotrofia lui. Se execut utiliznd exerciiile izometrice sau/i exerciiile cu ncrcare progresiva tip De Lorme. 1. Exerciii izometrice. decubit dorsal: se contracta puternic cvadricepsul;
28

decubit dorsal: ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind intins; eznd, cu gamba n extensie se execut contracia cvadricepsului; n ortostatism, cu sprijin pe piciorul sntos, membrul inferior afectat, cu genunchiul extins se duce puin nainte i se execut contracia cvadricepsului. 2.Exerciii cu contrarezisten. n decubit dorsal sau eznd se execut extensia, kinetoterapeutul opunnd rezistena la nivelul 1/3 inferioare a gambei; contrarezistena se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; din eznd cu gamba sntoas peste cea a membrului inferior afectat se execut micari de extensie a gambei cu contrarezisten; din patrupedie (sprijin n mini i pe genunchi) se extind genunchii ca s se ajung n sprijin pe mini i vrfurile picioarelor; din decubit ventral sau eznd, se execut extensii cu ajutorul unei instalaii cu scripete i contragreuti sau cu benzi elastice care se prind de glezn. 3. Exerciiile cu ncrcare progresiv (De Lorme). Se efectueaz din eznd cu fixare de greuti la nivelul gleznelor cu extensia gambei pn la senzaia de oboseal muscular cu traciune pe ligamente i solicitare maxim a cvadricepsului pe ultimele 45 de extensie, putndu-se ajunge la 12-15 kg. pentru obinerea unei andurane optime. Pentru recuperarea vastului intern se utilizeaz exerciiile cu rezisten pe ultimele 15-20 de extensie sau izometrie cu genunchiul n unghiuri variabile ntre 20-0 obinute din poziie eznd. Pentru dreptul anterior funcia extensoare e maxim cnd oldul este la 180 cu antrenarea muchiului la o flexie coxo-femural ntre 90-135. Pentru ctigarea rezistenei la efort, se execut exerciii cu contrarezisten mai mic, dar care se repet de foarte multe ori. Pentru acelai obiectiv, se recomand: exerciii la bicicleta ergometric.; genuflexiuni (50% din flexia total); alergri pe teren variat; urcat i cobort scri. c)Tonifierea ischiogambierilor. Ischiogambierii au tendina la retractur i stabilizeaz posterior genunchiul, necesitnd exerciii izometrice i cu eficien maxim pe ultimele 15-20 de extensie (decubit ventral cu sac de nisip sub genunchi). Sunt recomandate att exerciii izometrice, ct i de contrarezisten. 1.Exerciii izometrice:
29

decubit ventral; sub glezn se pune un sac de nisip n aa fel nct genunchiul s se flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplic o rezisten n spaiul popliteu; pacientul ncearc s extind genunchiul contrarezistenei; decubit dorsal; kinetoterapeutul aaz o mn pe faa anterioar a gleznei, iar cu cealalt sub genunchi ncearc s-l flecteze, pacientul meninndu-l ns ntins. 2. Exerciii cu contrarezisten: din decubit ventral se execut extensii ale gambei cu ajutorul unei instalaii cu scripei sau benzi elastice; din eznd cu gambele ncruciate (cea a membrului afectat deasupra) se execut contrarezistena cu gamba sntoas d) Tonifierea tricepsului sural. Se recomand: stand intr-un picior si ridicandu-se pe varfuri; aceiasi exerciiu cu o haltera pe umeri, cu greutati progresive. e)Tonifierea tensorului fasciei lata. Tensorul fasciei lata are rol important in stabilizarea externa si inzavorarea genunchiului, atat direct, cat si prin bandeleta haissiat, expansiune a fasciei lata care participa la aparatul ligamentar extern al genunchiului. Exerciiile pentru tensorul fasciei lata se fac din decubit hetero-lateral cu abductia membrului inferior (din sold) si de aici flexii si extensii ale soldului, initial fara incarcari apoi cu greutati progresive. 2. 3.1.3. Meninerea si cresterea mobilitatii articulare. Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare si recuperarea unor unghiuri utile de miscare care sa permita desfasurarea unor activitati uzuale sau profesionale. a) Combaterea flexumului de genunchi, care poate fi consecinta retractiei ischiogambierilor, capsulei posterioare sau organizarii fibroase a aparatului capsulo-ligamentar prin imobilizari sau traumatism, se poate face printr-o serie de procedee cum ar fi: - galvanizari, ionizari, curenti diadinamici; - curenti de medie frecventa, interferentiali; - ultrasunet; - masaj. termoterapie: - parafina, namol; - in inflamatii comprese reci (crioterapie).
30

saci de nisip sau greutati progresive pe genunchi care forteaza extensia; alte corectoare aplicate succesiv; reducere fortata sub anestezie. b) Ameliorarea si cresterea miscarii de flexie a genunchiului: fizioterapia: - impachetari cu parafina, namol; - unde scurte doze medii, preferabil in camp inductor; - infrarosii (sollux, bai de lumina partiale); - masaj clasic. hidrokinetoterapie kinetoterapie - mobilizari pasive, se executa de preferabil in apa si se refera la mobilizarea pasiva a rotulei transversal si longitudinal pentru eliberarea de aderente si mobilizare progresiva a genunchiului; - miscari activ-ajutate ce constau in intinderi cu greutati progresive prinse de glezna de la marginea patului pana la un unghi de 80-90 sau tractiuni pe scripete, ceea ce se aplica de mai multe ori pe zi pana la aparitia durerii (nedepasind 1 h) - miscari active ce reprezinta modalitatea de baza in recastigarea flexiei. Exerciii: din decubit dorsal: - flexii-extensii ale gambei cu sau fara placa; - pedalaj inainte-inapoi; - coapsa la 90, se lasa gamba sa cada liber, apoi extensie completa: din decubit ventral: - flexia gambei, apoi extensie; - flexia rapida a gambei cu o greutate fixata pe glezna. din sezand: - flexii-extensii ale genunchiului afectat; - pedalaj in gol sau pe bicicleta. din stand pe genunchi: - se incearca asezarea pe taloane cu sezutul si revenire; - se ia sprijin pe maini, membrul inferior sntos se duce la spate intins, sprijinit pe varful piciorului, se fac fondari pe genunchiul bolnav;
31

- se ia sprijin pe maini si se extind genunchii, apoi se revine in genunchi cu sezutul spre taloane. din ortostatism: - cu mainile sprijinite pe o bara se executa genuflexiuni rapide; - in sprijin unipodal se flecteaza gamba, In cursul acestor exerciii se vor intercala si rotatii ale gambei astfel: - in timpul flexiei se vor asocia rotatia interna, respectandu-se lantul fiziologic de flexie-extensie interna; - in timpul extensiei se va executa si o rotatie externa. Exerciiile de contractie-relaxare sunt exerciii de izometrie facilitatoare ale miscarii unui segment. Se executa din decubit ventral, decubit dorsal sau din sezand. Pacientul lasa relaxat membrul inferior. Kinetoterapeutul prinde gamba cu o mana, cu cealalta fixeaza coapsa si executa lent, dar ferm, o flexie a gambei. In momentul cand pacientul simte durerea de intindere a genunchiului, va realiza o extensie a gambei cu toata forta de care e capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul se opune acestei incercari de extensie, contractia muschiului devenind izometrica. Aceasta faza dureaza 5-6 secunde dupa care pacientul relaxeaza brusc cvadricepsul. In acest moment, kinetoterapeutul mai forteaza cateva grade pe flexie. Dupa o pauza de doua minute se reia exerciiul. Intr-o sedinta nu se depasesc 3-5 astfel de incercari. Exerciiile gestice uzuale sunt utile pentru reeducarea functionala a genunchiului, in special a mersul, urcarea si coborarea scarilor, aplecatul, trecerea peste un obstacol. Mersul. Un mers normal cere existenta simultana a unor conditii anatomo-functionale ale membrelor inferioare: lungimi egale ale membrelor, forta musculara, amplitudine de miscare, coordonare neuromotorie, indoloritate. Pentru a asigura mersul pe drum plat este nevoie de un unghi de flexie de minimum 65. Urcatul si coboratul. Se incepe in pante inclinate, apoi se trece la trepte de inaltimi gradate. Aplecatul. Miscarea de flexie a intregului corp, frecvent executata in activitatile zilnice obisnuite (incaltat, ridicatul unui obiect) cere anumite angulatii ale genunchiului, care trebuie castigate prin exerciii specifice sau prin invatarea unor miscarii de supleere. c)Mentinerea unei bune functionalitatii mioartrokinetice la nivelul articulatiei adiacente, cat si a membrului inferior opus. d)Terapie ocupationala. Pentru prelungirea exerciiilor de mobilizare, fara sa devina plictisitoare se indica alternarea acestora cu unele sporturi:
32

- inotul, ciclismul; - baschetul, volei (daca incarcarea este permisa). 2.Tratamentul de recuperare in cazul leziunilor posttraumatice ale genunchiului 2.1. Recuperarea functionala a genunchiului fracturat. Fracturile intalnite la nivelul genunchiului sunt fracturi ale extremitatii superioare a tibiei, peroneului si ale rotulei. Recuperarea functionala recunoaste doua momente bine distincte: in perioada de imobilizare (in timpul extensiei sau in aparatul gipsat) si in perioada de dupa imobilizare. Recuperarea din perioada de imobilizare. In aceasta perioada trebuie avute in vedere urmatoare obiective: a) Tratamentul inflamatiei articulare: gheata (30 min. de 3-5 ori/zi); punctie articulara evacuatorie, urmata sau nu de infiltratii cu xilina, hidrocortizon; electroterapie: curenti diadinamici, galvanici, diapulse, ultrasunet; medicatie antinflamatorie. b) Asigurarea drenajului venolimfatic pentru evitarea edemelor: pozitia ridicata a membrului inferior; angiomat ( pompaj prin mansete pneumatice asezate pe gamba) cand acesta este posibil; miscari de flexie-extensie ale piciorului; masaj usor al piciorului, gambei si coapsei gimnastica respiratorie abdominala, care asigura aspiratia toracica venoasa. c) Mentinerea tonusului muscular: contractii izometrice ale cvadricepsului, ischiogambierilor si tricepsului sural, fesierilor mari, abdominalilor; se repeta la fiecare ora 3-5 contractii pe o durata de 5-6 secunde. curenti de medie frecventa pentru mentinerea unei circulatii si troficitati bune musculare; d) Prevenirea redorilor articulare: mobilizari ale soldului (pasive si autopasive); flexii ale trunchiului pe bazin; mobilizari ale gleznei si degetelor picioarelor pentru mentinerea mobilitatii tibiotarsiene. e) Mentinerea unei stari generale bune:
33

gimnastica respiratorie; tonifierea musculaturii membrelor superioare si a membrului inferior opus, in vederea pregatirii pentru o ambulatie in carje si ulterior in baston. Perioada de imobilizare variaza de la 3-4 saptamani la 2-3 luni in functie de sediul si tipul fracturii. Recuperarea dupa suspendarea imobilizarii. a) tratamentul medicamentos antiinflamator si antalgic; electroterapie (CDD in formula analgetica 12 min., curenti interferentiali in formula analgetica 20 min., US periarticular de 0,6W/cm2 5 min.; termoterapie (comprese calde, parafine); masaj (netezire, petrisaj); hidroterapie (bai calde, bazine cu apa in care se pot executa miscari ale membrelor inferioare). b) tonifierea musculaturii (in special a cvadricepsului) cu ajutorul exerciiilor cu contrarezistena; c) refacerea mobilitatii articular;, uneori, mobilitatea trebuie asigurata prin posturari pe atele gipsate alternativ in pozitiile de extensie si flexie ale genunchiului; d) reluarea mersului, la inceput, dupa degipsare, in carje, apoi in baston: momentul inceperii incarcarii este variabil; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazine cu apa. In final reluandu-se mersul pe uscat. Considerand ca in general consolidarea unei fracturi se produce dupa 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va incepe dupa trecerea acestui interval. e) respectarea regulilor 'igienei ortopedice' a genunchiului, pentru a preveni aparitia gonartrozei. 2.2. Tratamentul de recuperare in entorsele genunchiului. In functie de gradul lezarii ligamentului, entorsele pot fi clasificate in: - entorse stabile - usoare si medii; - entorse instabile (grave). Atitudinea terapeutica in entorse variaza in functie de gravitatea afectarilor: comprese cu gheata inca din prima zi cu efect antialgic; infiltratie cu xilina, asociata sau nu cu hidrocortizon cu efect antialgic sau inflamator; repaus la pat sau bandaj compresiv cu permiterea mersului; curenti diadinamici utilizand aplicatia transversala a electrozilor, dupa formula analgetica in 1-3 aplicatii zilnic;
34

curenti Trbert, galvanici, medie frecventa, ultrasunete, ultrascurte, infrarosii cu rol antialgic, antiinflamator, decontracturant, miorelaxant. In cazul entorselor usoare totul reintra in normal dupa 5-7 zile. In situatia afectarii stabilitatii genunchiului, datorita rupturii unui numar important de fibre ligamentare se aplica aparat gipsat pentru 8-10 saptamani, cu contractii izometrice de cvadriceps sub gips, iar dupa degipsare se incepe reeducarea functionala a genunchiului: recastigarea stabilitatii la nivelul genunchiului si a mobilitatii controlate. Tratamentul de recuperare in luxatiile genunchiului. a)Luxatiile femuro-tibiale. Luxatiile usoare se reduc pe loc, in timp ce luxatiile grave sunt reduse in spital si imobilizate apoi in aparate gipsate pelvi-podale 1-3 luni. Sub gips se executa contractii izometrice si miscari ale piciorului. Se va mentine postura ridicata a intregului membru inferior. Se aplica de 2-3 ori pe saptamana curenti diapulse (frecvente 600, penetratie 4,20' pe sedinta) pe genunchi, peste gips. Dupa degipsare se aplica un bandaj elastic si se incepe recuperarea mobilitatii genunchiului si retonifierea musculaturii, la inceput fara incarcare (scripetoterapie si hidrokinetoterapie).Treptat miscarile active se pot face cu rezistenta, apoi se va relua mersul cu incarcare partiala. Persistenta hidartrozei este o contraindicatie pentru miscarile cu rezistenta si un semn de pondere chiar pentru miscarile active libere. b)Luxatiile rotulei. Se reduc ortopedic si apoi se pune un bandaj compresiv sau burlan de gips, daca au fost dilacerari mari pe tesuturi moi. Alteori se indica interventia chirurgicala, care poate fi variata, mergand pana la patelectomie. Programul recuperator nu are particularitati deosebite. 2.4. Tratamentul recuperator dupa meniscectomii. Imediat postoperator se recomanda imobilizare in aparat gipsat sau bandaj compresiv, cu genunchiul in extensie timp de 10-12 zile. Dupa scoaterea firelor este indicata remobilizarea in scopul cresterii stabilitatii si a coordonarii la nivelul genunchiului. Daca se constata prezenta hidartrozelor nu se face kinetoterapie. Orice alta iritatie articulara este de natura sa amane kinetoterapia. Recuperarea incepe din prima zi postoperator si consta in: contractii izometrice ale cvadricepsului din ziua a 2-a; mobilizari (pompaje) ale piciorului din prima zi; mobilizari pasive ale membrului inferior cu genunchiul intins (dupa 3-4 zile); mersul in carje, fara sprijin, din ziua a 4-a;
35

din ziua a 4-a - a 5-a dupa scoaterea bandajelor, exerciii de flexie a genunchiului la marginea patului; dupa ziua a 10-a mers cu baston; renuntarea la baston dupa 3-4 saptamani; urcarea /coborarea scarilor dupa 4 saptamani; electroterapie antalgica (curenti de joasa frecventa si curenti de medie frecventa); electroterapie antiinflamatoare (curentul galvanic); masaj coapsa-gamba (se evita genunchiul); tonifierea cvadricepsului; mobilizare articulara. 2. 3.2.5. Tratamentul recuperator in leziuni tendomusculare. Recuperarea incepe inca din perioada de imobilizare cu: contractii izometrice ale cvadricepsului; se incep la cateva zile dupa interventie si se continua toata perioada imobilizarii, crescand treptat forta de contractie; curenti de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru mentinerea troficitatii muschiului; masajul coapsei si gambei; diapulse pentru grabirea refacerii tisulare. Dupa scoaterea gipsului se pot aplica: terapie locala antalgica; terapie locala antiinflamatorie.; termoterapie si masaj; exerciii de tonifiere a cvadricepsului (izometrice, exerciii cu contrarezistena cu incarcare progresiva; exerciii de mobilizare a genunchiului (in apa si sec). Accentul se pune pe cele active. Mersul se poate relua dupa scoaterea gipsului, la inceput cu ajutorul basto-nului. Dupa alte doua saptamani se poate merge normal, dar alergarea, sariturile vor fi permise dupa 5-6 saptamani. 2.6 Tratamentul recuperator in cazul genunchiului operat. Recuperarea functionala dupa interventii chirurgicale ale genunchiului variaza in functie de tipul de interventie. Dintre acestea se pot aminti: emondajul, sinovectomia si patelectomia.

36

Postoperator se instaleaza extensia transscheletica, timp in care se incep primele actiuni recuperatorii. Recuperarea va continua energic cu mobilizari articulare pentru recastigarea flexiei si cu exerciii de tonifiere musculara. Tratamentul articulatiei inflamate va fi un obiectiv precoce, ce se va realiza prin toate mijloacele (gheata, punctii articulare evacuatorii, infiltratii, electroterapie, termoterapie, medicatie). Mersul va fi reluat dupa 3 saptamani cu ajutorul bastonului, dupa recuperarea extensiei complete a genunchiului si capacitatea pacientului de a executa ridicarea membrului inferior cu genunchiul intins de pe planul patului. Patelectomia este indicata in fracturi de rotula ce pun probleme grave. In urma acestei interventii, genunchiul capata un deficit de extensie activa de 5-10 grade. Imobilizarea dureaza 3 saptamani, timp in care se executa exerciii izometrice. Dupa aceasta perioada se incepe intensiv recuperarea. Se insista mai ales asupra stabilitatii active a genunchiului prin cresterea fortei musculare si pe recastigarea ultimelor grade de extensie. Deficitul de flexie ca obiectiv cade pe locul trei. Se va prescrie pacientului respectarea tuturor regulilor privind 'igiena genunchiului': scaderea in greutate; evitarea ortostatismului si mersului prelungit; evitarea mersului pe teren accidentat; mers cu sprijin in baston; corectarea prin sustinatoare plantare ale piciorului plat; evitarea pozitiilor de flexie puternica; evitarea pastrarii prelungite a unei aceeasi pozitii a genunchiului.

37

CAPITOLUL AL III-LEA
ORGANIZAREA CERCETRII

III.1. Subieci, locul desfurrii, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.l Eantionul de subieci cuprini n cercetare Nr. Crt 1.1 2.2 3.3 4.4 5.5 6.6 7.7 8.8 9.9 10 11. 12 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 M F M M M M M M M M F F 29 22 23 25 29 29 29 36 34 24 27 22 Sportiv fotbal Sportiv tenis Sportiv basket Sportiv tenis Sportiv fotbal Sportiv fotbal Sportiv fotbal Sportiv rugby Sportiv rugby Sportiv fotbal Sportiv tenis Sportiv volei 13 P13 M 25 Sportiv Subieci Sex Vrsta Profesia Diagnstic Data Data ieirii

clinicofunctional
Leziune menisc intern corn anterior Leziune ligament colateral extern Leziune mensic corn poserior Leziune ligament ncruciat anterior Leziune menisc corn anterior Leziune menisc intern corn anterior Fractur platou tibial Fractur condil femural intern Ruptur ligament incrucisat Ruptur ligament colateral intern Leziune ligament incrucisat anterior Leziune menisc intern corn posterior Leziune ligament

intrrii tratament

n din tratament
15.03.2013 21.03.2013 31.03.2013 31.03.2013 15.03.2013 15.03.2013 15.03.2013 31.03.2013 20 04 2013 20 04 2013 31.04.2013 31.04.2013

14.10.2012 21.11.2012 20.11.2012 20.11.2012 14.10.2012 14.10.2012 14.10.2012 20.11.2012 10 12 2012 10 12 2012 21.11.2012 21.11.2012

21.11.2012

31.04.2013

38

14 15 16 17. 18 19 20

P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20

M F M M F F M

26 24 32 30 26 24 27

handbal Sportiv Sportiv tenis Sportiv rugby Sportiv rugby Sportiv Volei Sportiv tenis Sportiv fotbal

colateral extern Fractur rotulian Leziune ligament incrucisat anterior Fractur condil femural intern Fractur platou tibil Leziune menisc intern Leziune ligament incrucisat Leziune ligament incrucisat

20.01.2013 20.01.2013 20.01.2013 15.02.2012 15.02.2012 15.02.2012 15.02.2012

30.04.2013 30.04.2013 30.04.2013 15.04.2013 15.04.2013 15.04.2013 15.04.2013

Locul de desfurare: derularea experimentului, a avut loc n baza de tratament a Clinicii Grand Eforie Nord Sala de kinetoterapie este dotat cu: aparate de gimnastic, spaliere, bnci de gimnastic, scripei, plane de melacart pentru uurarea micrilor, biciclet ergometric, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tpii metalice, suluri de corecie, plci cu rotile i alte aparate create din imaginaia personal sau colectiv. n toate cazurile luate n cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei i gambei, la un caz i algie la nivelul articulaiei genunchiului. Valorile goniometrice sunt mai mici dect cele normale, toi subiecii prezentnd redoare accentuat de genunchi. De asemenea la toi subiecii s-au constatat procese inflamatorii n grade diferite. Toi pacienii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice, fizioterapie, ultrasunete, masaj. Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizeaz urmtoarele

OBIECTIVE GENERALE:
> pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare i articulaiilor netraumatizate;

> stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri (datorit
intensificrii irigrii sanguine);

> combaterea/prevenirea contracturilor i refraciilor musculare; > rezolvarea procesului inflamator; > prevenirea instalrii tulburrilor secundare; > prevenirea instalrii/nlturrii unor deprinderi greite datorate ncercrii de suplinire a
funciei deteriorate;

> recuperarea mobilitii i a forei musculare ale segmentului traumatizat; > mbuntirea strii fizice i psihice generale;

39

> restabilirea i dezvoltarea deprinderilor motrice de baz i specifice; > mbuntirea calitii de efort; > readaptarea la efort maximal local i general; > perfecionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei); > reluarea treptat a activitii sportive; > ndeprtarea excesului ponderal (care solicit n mod deosebit articulaiile membrului inferior
n general, i cea a genunchiului traumatizat n general). Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizndu-se i un exemplu de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost mbuntite continuu, structurile de exerciii fiind schimbate periodic pentru a se evita strile negative de plictiseal care ar putea afecta starea psihic a pacientului, astfel pacienii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihic bun.

III.2. Etapele de desfurare ale studiului


Studiul s-a desfurat n mai multe etape succesive sau concomitente dup cum urmeaz:

Etapa I n care s-a urmrit completarea permanent a cunotinelor prin studierea Etapa a II-a n care s-a pornit de la selectarea subiecilor i pregtirea prealabil a locului de

bibliografiei; desfurare a studiului, a materialelor i aparatelor. Utiliznd mijloace specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea i evaluarea subiecilor. Au fost evaluate fie individuale la care au fost anexate permanent observaii, modificri care au aprut de-a lungul timpului, att n programul de recuperare ct i n evoluie clinic i funcional a subiecilor. A fost necesar studierea documentaiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaii de tratament medicamentos, fizioterapie i kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adugat cele de anamnez (de antecedente ale bolii de baz, de alte suprafee asociate) au influenat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza crora s-au stabilit obiective de etap ce au fost finalizate prin explorare i evaluare. Aceasta a urmrit aprecierea rezultatelor obinute i a impus adoptarea unor noi msuri terapeutice pentru etapa ulterioar;

Etapa a III-a n care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode i tehnici

specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate n alctuirea programelor ce aparin gimnasticii medicale (n special gimnastica articular, gimnastica de trre, gimnastica de echilibru, gimnastica respiratorie), masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alturi de acestea fiind folosite cu succes i mijloacele ajuttoare din educaia fizic i sport ca notul i elementele adoptate din atletism i ciclism.

Etapa a IV-a n care s-a realizat msurarea (explorarea i evaluarea) final, iar pe baza

datelor nregistrate i prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativ i dinamic evoluiei

40

pacienilor pe ntreaga durat a studiului. Materialul obinut a constituit baza elaborrii i redactrii lucrrii; Astfel, principalele mijloace de tratament selecionate i folosite pentru fiecare din cele trei etape ale recuperrii sunt: Pentru etapa I: Hidrotermoterapia Electroterapia > Masajul; Kinetoterapia:

> exerciii active i cu rezisten progresiv pentru articulaiile sntoase din poziiile culcat,
eznd, stnd pe piciorul sntos;

> exerciii active i cu rezisten progresiv pentru articulaiile gleznei i oldului membrului
inferior corespunztor genunchiului afectat din aceeai poziie ca mai sus;

> exerciii pasive i active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din decubit dorsal i
decubit ventral;

> exerciii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit lateral, decubit
ventral, decubit dorsal sau eznd cu gamba n afara planului de sprijin;

> exerciii active de rotaie intern i extern n articulaia oldului corespunztor genunchiului
traumatizat, din decubit dorsal i decubit ventral;

> program de rulat la biciclet ergometric; > masajul


Pentru etapa a II-a: > Masajul; Hidroterapia Electroterapia Kinetoterapia: > exerciii pentru tonifierea i dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii -extensii din poziia stnd sau stnd cu sprijin la scar fix; > exerciii izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu ncrctur medie, dar cu durat mare, din poziiile stnd ntr-un picior cu genunchiul uor flectat, eznd pe plan mai ridicat cu gamba n afara planului de sprijin; > exerciii pentru recuperarea total a mobilitii articulare a genunchiului traumatizat; > exerciii aplicative: mers peste obstacole, urcat i cobort scri; Pentru etapa a III-a: Hidrotermoterapia Electroterapia

41

Kinetoterapia pentru tonifierea i dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii extensii din poziia stnd sau stnd cu sprijin la scar fix;

> exerciii de flexie - extensie a genunchiului din poziia stnd i stnd pe un picior cu creterea
progresiv a amplitudinii i al numrului de repetri;

> exerciii variate de mers pe vrfuri, pe clcie, pe merginea extern sau intern a pantei;
> exerciii variate de alergare: cu schimbarea direciei controlat; > exerciii de srituri selecionate din sporturi ajuttoare: elemente de atletism adaptate, srituri, alergri, ciclism, nnot (stilul crawf i spate); > masajul

III.3.MODEL FI DE TRATAMENT
Nume:S Prenume:M Vrst: 23ani Activitate sportiv: fotbal Farul Constana Diagnostic: Sechele algofuncionale genunchi drept post ruptur menisc intern Istoric: sufer un traumatism forte n timpul unui meci de campionat. Este trimis iniial n serviciu de recuperare cu diagnosticul: Ruptur menisc intern genunchi drept. n timpul programului de recuperare, acuz n continuare dureri n articulaia genunchiului. n urma unui examen amnunit se completeaz diagnosticul cu Ruptur ligament ncruciat anterior drept cu recomandarea de intervenie chirurgical. Continu programul recuperator preoperotor. Reintr n serviciul slii de recuperare pe data de 14.10.2012. Examn clinic general

nlime 1,78 Greutate 78kg esut celular subcutanat normal reprezentat Tegumente i mucoase normal colorate Echilibrat cardiorespirator Examen clinic local - durere la nivelul genunchiului drept la palpare i la mobilizare - impoten funcional - Flexia 100, deficit de extensie 10 - VAS 7

42

- Fora muscular cvadriceps 3,fora muscular ischiogambieri 3 Tratament Igienodietetic - regim alimentar bogat n vitamine, proteine i minerale - sprijin parial pe piciorul afectat Tratament farmacologic - antiinflamator : ketoprofen forte : 2cpr/zi - Miorelaxante: Mydocalm 150mg de trei ori pe zi Tratament balneofizical i kinetic
Obiectivele recuperrii:

- pstratea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare; - stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului; - resorbia inflamaiei; - prevenirea instalrii unor deprinderi greite: ex: mersul cu genunchiul n flexe; - recuperarea mobilitii articulaiei genunchiului (n principal flexia i ultimele grade de
extensie);

- refacerea forei musculare (musculatura celor 4 fee); Hidrotermoterapie - Baie general de nmol 37C, 20 minute. - Bazin mobilizare genunchi 20 minute, 2 serii pe zi Electroterapia CDD genunchi drept, DF 4 min, PL 4 min Laser genunchi drept 6 puncte, 1 minut pe punct, 5500hz - Diapulse genunchi dreapt frecven 400/s, penetraie =4, 15 minute+lombar drept, frecven 300/s, penetraie = 3, 10 minute. Masajul : trofic membru inferior drept 20 minute Kinetoterapie : mobilizri pasive, pasiv-active, active cu rezisten Terapia ocupaional : . - not la piscin Observaii la sfritul tratamentului reducerea semnificativ a durerii i tumefaciei
43

creterea mobilitii. Recomandri la externare - regim alimentar bogat n vitamine, minerale i proteine - evit frigul i umezeala - evit efortul fizic susinut i mersul pe teren accidentat - continu kinetoterapia la domiciliu - tratament conform Rp. - dispensarizare prin medicul de familie

Indicaii pentru programul de kinetoterapie Alegerea metodelor i mijloacelor de kinetoterapie a inut seama de: - creterea mobilitii articulaiei genunchiului lezat; - creterea forei musculare la membrele inferioare; - reeducarea posturii corecte; - reeducarea echilibrului static i dinamic; - reeducarea i corectarea mersului; - mbuntirea strii fizice i psihice generale. Dintre metodele i mijloacele descrise s-au folosit: - exerciii pasive; - exerciii active cu ajutor, - exerciii cu rezisten; - exerciii la aparate; - exercii aplicative. S-au aplicat i structuri de exerciii selecionate din sporturi ajuttoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, not, (crawl piept i spate). Programul edinei de tratament va fi alctuit pentru ntreaga perioad a recuperrii, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etap n parte. Programele pentru fiecare etap au fost descrise n capitolul IV. Observaii: Stadiu: - 1 a nceput pe data de 14.10.2012
44

- 2 a nceput pe data de 20.11.2012 - 3 a nceput pe data de 15.03.2013

CAPITOLUL IV

45

REZULTATELE CERCETRII

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc) Pe baza rezultatelor obinute la testarea iniial i cea final s-au realizat tabele coninnd dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasiv/activ) obinute n urma msurrii circumferinelor n cele trei etape pentru fiecare subiect n parte. Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistic i pentru reprezentarea grafic. Reprezentarea grafic prezint dinamica valorilor msurate n cele trei etape pentru flexia pasiv comparativ cu flexia activ. Reprezentarea grafic a fost fcut pentru fiecare subiect n parte i comentate rezultatele. Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea i interpretarea rezultatelor obinute: A) Prezentarea programelor Instituirea msurilor terapeutice aplicate n programul de recuperare a inut cont de gravitatea leziunii i tipul lezional. Manifestrile clinice asemntoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a inut cont de obiectivele generale ale recuperrii sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Sechelele traumatismelor genunchiului afecteaz fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai grav dect cea de-a doua. Drept urmare, recuperarea funcional va urmri recuperarea stabilitii i/sau recuperarea mobilitii genunchiului. Durerea poate determina ea nsi incapacitatea funcional sau s contribuie n grade variabile la aceast incapacitate. De aceea, n recuperare devine obiectiv de prim ordin. Desigur c exist unele particulariti metodologice tot unul sau toate cele trei obiective ale recuperrii genunchiului. Prima msur terapeutic aplicat a urmrit obinerea indolorittii. Pentru aceasta au folosit metode analitice ca medicaia antiinflamatorie i antalgic, crioterapie sau termoterapia, electroterapia.

46

Indoloritatea este primul obiectiv n recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai pentru c un genunchi dureros este practic nefuncional (att pentru static ct i pentru dinamica individual), ci i pentru faptul c durerea limiteaz mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncionale posttraumatice. Pentru obinerea stabilitii s-a urmrit tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciii izometrice i exerciii cu contrarezisten i la o serie de aparate ca: bicicleta ergometric, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmrit aplicarea unor structuri de exerciii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important n stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural i a tensorului fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurat o bun stabilitate acestei articulaii.

n ceea ce privete mobilitatea articular, aceasta este de regul compromis att n cazul genunchiului antreneaz o stare disfuncional la mers, stat pe scaun, aplecat, etc. Redoarea genunchiului implic dou aspecte n recuperare: - rectigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului; - rectigarea unei flexii ct mai aproape de normal. Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile n flexum, poziionndu-se mereu membrul inferior pentru extensie ct mai complet. S-au aplicat micri active de extensie i ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicaia antialgic i antiinflamatorie. Pentru creterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciii pasive, exerciii active libere i la cuca de scripetoterapiei (cu contragreuti) care, uureaz micarea determinnd traciuni - ntinderi. Au fost utilizate exerciiile de contractie-relaxare
47

pentru ntinderea contracturii -refraciei aparatului extensor i exerciii gestice uzuale pentru reeducarea funcional a genunchiului ca: mersul, urcarea i coborrea scrilor, pitul peste (sritul peste), aplecatul. Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea cldurii i masajului. Masajul s-a adresat musculaturii coapsei i articulaiei genunchiului folosind tehnica Cyriax. edina de kinetoterapie a nceput cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie s fie lejer, n sensul ntoarcerii circulaiei venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul gambei spre old), mai ales n primele edine, apoi manevrele de viu gradat mai profunde pentru a mobiliza i prelucra masele musculare. La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei friciuni vibrate sau sub forma mobilizrilor transversale profunde. Mobilizarea transversal profund a fost descris de J.H. Cyriax. Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderenelor care limiteaz jocul ligamentar i n egal msur, amplitudinea articular. Masajul articulaiei genunchiului se efectueaz punnd genunchiul n flexie, dac e posibil, cu posturi cu amplitudine crescut progresiv, apoi n extensie. n cursul masajului, realizarea ctorva micri active pentru facilitarea asuplizrii ligamentelor sunt indicate. n cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de friciune uoare pentru asuplizarea i desprinderea aderenelor pielii de esuturile subadiacente. Structurile de exerciii variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru refacerea mobilitii genunchiului, pentru refacerea forei musculare i pentru refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii, la care s-au adugat i exerciiile selective pentru antrenarea muchilor croitor, drept intern, semitendinos i semimembranos, i a vastului intern. n continuare voi prezenta dou modele de programe propuse pentru recuperarea genunchiului traumatic: I. Program de gimnastic pentru recuperarea ligamento - plastiei de genunchi (ligament ncruciat): > 1-3 zile de la operaie - Se folosete bandaj compresiv,ortez, ghea(crioterapia). - Contracii izometrice - Kinetic- 30 - n micri pasive - Ridicat n picioare - se evit ncrcarea piciorului - (mers cu crje)
48

- Pentru extensie - postur n stil pod" - genunchiul s fie fr sprijin 5-10 zile - Kinetic - crete progresiv - Pasivo - activ - la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: fa, etc.) pentru controlul cvadricepsului (90) - dac este necesar se folosete orteza la mers - se insist pe extensie complet - postur - se ncep exerciiile active (uor), pentru flexie atenie la revenirea din flexie ridicat n picioare - se evit ncrcarea piciorului (mers cu crje) 2-3 Sptmni - continu micrile active - extensie complet - flexie 100- pasiv - pentru flexie activ: - ex. Din culcat pe spate - (pn la limita dureri) - din culcat pe burt - (pn la limita durerii) - la marginea patului - (pn la limita durerii) - bicicleta; nnot; - ridicat n picioare - ncrcarea progresiv a piciorului (mers cu crje) - cu cntar - Se evit urcatul i cobortul scrilor >5-6 sptmni - pasiv (K) 130flex - bicicleta; nnot; - se ncep activitile sportive specifice - ridicat n picioare - continu ncrcarea progresiv a piciorului (mers cu crje) >6-12 sptmni - mers fr crje - trecerea pe baston mna controlateral pentru nc 2 sptmni >12 sptmni -3 luni Se continu programul activ II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic Partea Coninutul Indicaii i observaii

49

II

Exerciii active i cu rezisten pentru Se folosesc poziiile culcat, eznd articulaiile sntoase; i stnd pe membrul inferior - Exerciii active i cu rezisten progresiv sntos; pentru articulaiile gleznelor i oldului Se realizeaz din aceleai poziii; membrului inferior afectat; articulaiile oldului Se realizeaz din decubit dorsal i corespunztor - Se folosesc aceleai poziii ca mai sus; izometrice cu intensitate medie, Exerciii active de rotaie intern i extern n decubit ventral; genunchiului traumatizat; musculaturii extensoare a genunchiului;

Exerciii pentru tonifierea i dezvoltarea Se folosesc exerciiile: Exerciii variate de mers (pe clcie, pe genuflexiuni pn la 90; marginea intern sau extern a plantei) i de Cu flexia limitat a genunchiului alergare uoar;
III

-rulat la cicloergometru; - Din decubit dorsal cu eznd.

- Ciclism, not (crawl i spate); - Masajul coapsei i a genunchiului; - Exerciii de relaxare combinate cu exerciii de respiraie; Programul de etap Stadiul I. Obiective:

a)pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare i articulaiilor netraumatizate; b) mbuntirea strii fizice generale; c)stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite proceduri (datorit amplificrii irigrii sangvine); d) combaterea contracturilor i retracturilor musculare; e)rezolvarea procesului inflamator; f) prevenirea instalrii unor deprinderi greite datorit ncercrii de suplinire a funciei deteriorate; g) recuperarea mobilitii i a forei musculare a segmentului traumatizat; h) combaterea creterii n greutate; Programul de recuperare cuprinde:

50

a) b)

masajul membrului inferior; n decubit dorsal, aducerea membrului inferior ntins sus.Revenire 3-5 serii de

cte 20 ridicri (a membrului lezat) ;(Fig.l)

Fig. 1 c ) n decubit ventral,ducerea piciorului ntins n sus, revenire (dozare ca la ,,b");(Fig.2)

Fig.2 d ) n decubit lateral corespunztor membrului sntos. Ridicarea membrului ntins n sus (abductie) i revenire (aceeai dozare); Exemplele b", c" i d" se vor executa alternativ;(Fig.3)

51

Fig.3 e ) n decubit dorsal, ridicarea membrului la 45 i meninerea aceeai poziii ntre 1020 secunde de 10 ori; f) n decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept trnd clciul spre sol, apoi revenire (50 ori); g) n decubit dorsal, ridicarea genunchiului i revenire (50 ori); h) n decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La revenire nu se va aeza pe sol clciul (3x30 ori); i) n decubit ventral, genunchii ndoii, gambele la vertical, ducerea membrelor inferioare lateral stnga, revenire, apoi aceeai spre dreapta (40 ori); j) eznd pe un plan mai ridicat cu gamba n afara sprijinului, ntinderea genunchiului i meninerea poziiei avnd un sac cu nisip plasat pe glezn(greutatea sacului = 1-5 Kg); (Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.) fig.4. fig.5.

k) masajul coapsei i genunchiului.


52

Stadiul II Obiective: a) b) c) d) e) Restabilirea mobilitii genunchiului; nlturarea eventualelor deprinderi greite; Restabilirea deprinderilor motrice de baz i specifice; mbuntirea calitii de efort; Combaterea creterii n greutate.

Programul de recuperare cuprinde: a) masaj; b) n decubit dorsal - bicicleta efectuat cu membrele inferioare lipite (simultan) 5x20 ori; c) n decubit lateral corespunztor membrului sntos. Bicicleta cu membrele inferioare Iipite (5x20 ori); d) stnd cu faa la scar fix, apucat la nlimea oldurilor - joc de glezn cu amplitudine sczut (5x1 min); e) stnd cu faa la scar fix, apucat de scar deasupra capului, coatele uor ndoite; ndoire a genunchilor i revenire 5x20 ori. n edina urmtoare, minile vor fi coborte din ce n ce mai jos pentru a permite creterea amplitudinii ndoirii genunchilor. f) eznd pe un plan mai ridicat cu genunchiul nafara suprafeei de sprijin cu un sac de nisip (3-5 Kg) legat de glezn. ntinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori; g) mers cu ridicarea ct mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri); h) alergare uoar( 10x20 metri); i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vrfului piciorului plasat sub minge i cu ridicarea accentuat a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncri); j) deplasare lateral cu uoare fandri pe genunchiul traumatizat (10x5); k) masaj relaxator la sfrit. Stadiul III. Obiective: a) Dezvoltarea calitilor motrice de baz; b) Readaptarea la efortul maximal local i general; c) Perfecionarea deprinderilor specifice sportului practicat;
53

d) Reluarea treptat a activitii sportive; e) ndeprtarea excesului ponderal; Programul de recuperare cuprinde: a) masaj; b) alergare n jurul slii (2x4 min); c) alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri); d) stnd cu faa la scar fix, apucat la nlimea umerilor, ndoirea genunchilor i revenire; se crete de la 2 serii pn la 5 serii a cte 50; e) stnd cu faa la bar fix, apucat la nlimea umerilor, cu genunchiul accidentat ndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scar cu braele ntinse sus. Se execut ntinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului n stnd pe un picior pe scar. Revenire n poziia iniial (5x10). f) stnd cu faa la scar fix, apucat la nivelul umerilor, membrul sntos sprijinit cu clciul pe vrful piciorului corespunztor genunchiului afectat, ndoirea genunchiului pn la 90, apoi revenire (5x20); g) srituri pe loc pe ambele picioare (5x10); h) Alergare erpuit (3x50 m); i) Srituri cu coarda pe loc sau n uoar deplasare (5x20); j) Stnd pe un picior cu faa la scar fix cu genunchiul ndoit la 90, apucat la nlimea umerilor, meninerea acestei poziii (10x20secunde); k) Masajul coapsei i genunchiului. Refacerea mobilitii genunchiului: I. Reducerea flexiei Reducerea flexiei acestei articulaii se poate face: A) Prin adaptarea unor posturi: Exerciiul 1 - aezat ghemuit (genuflexiune), ct permite mobilitatea genunchiului cu minile n sprijin pe baz; Exerciiul 2 - n decubit ventral se fixeaz pe gamb o coard care trece pe un scripete peste capul pacientului; la captul corzii se pune o greutate. Exerciiul se realizeaz la cuca de scripetoterapie;

54

Exerciiul 3 -subiectul n decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala i ine gamba n flexie.(Fig.6,7)

Fig.6

Fig.7 B) Prin mobilizri pasive: Exerciiul 4 - subiectul eznd: kinetoterapeutul face priz pe treimea distal a coapsei i a gambei, executnd flexia; Exerciiul 5 -pacientul n decubit dorsal, cu oldul flectatjdnetoterapeutul execut flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat); Exerciiul 6 - pacientul n decubit ventral: kinetoterapeutul fixeaz coapsa la mas, face priz pe gamb i distal se execut flexia. C) Prin micri autopasive: Exerciiul 7 - cea mai simpl automobilizare este presarea pe faa anterioar a gambei cu gamba opus - pacientul n eznd sau n decubit ventral;

55

(Fig. 8) Exerciiul 8 - din poziia n genunchi sau patruped" se las ezutul spre taloane, fornd flexia genunchiului. Exerciiul se poate executa de la o flexie de minimum 60 (pentru poziia patruped") sau la 90 pentru poziia n genunchi; Exerciiul 9 - din ortostatism, cu minile sprijin pe baz se las corpul n jos n genuflexiune. D) Prin micri active: Exerciiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fr o patin cu rotile la picior, pacientul alunec pe o plac n flexie - extensie sau pedaleaz n aer; Exerciiul 11 - din decubit homolateral, pe o plac talcat, se mobilizeaz genunchiul n flexii repetate; Exerciiul 12 - din ortostatism, se execut genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar membrul inferior afectat. II. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei genunchiului se face: A) Prin adaptarea unor posturi: Exerciiul 1 - subiectul n decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variant: din eznd, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fr greutate pe genunchi -exerciiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului; Exerciiul 2 - subiectul n decubit ventral,cu gamba n afara mesei i coapsa fixat printr-o ching; de gamb se atrn o greutate sau se recurge la un scripete;
56

Exerciiul 3 - subiectul n decubit dorsal cu gheata de traciune pe picior se tractioneaz continuu n ax. B)Prin mobilizri pasive: Exerciiul 4 - pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa: kinetoterapeutul execut extensia, fcnd dou prize - una pe faa anterioar a coapsei flexnd-o la scaun i alta pe gamb,distal; exerciiul urmrete ntinderea ischiogambierilor; Exerciiul 5 - subiectul n decubit ventral: priz pe gamb proximal(pentru realizarea extensiei i alunecrii) i distal (pentru realizarea extensiei i rotaiei externe) - coapsa este flectat prin ching la mas;

Fig.10 C) Prin mobilizri autopasive: Exerciiul 7 - subiectul n decubit ventral cu coapsa fixat: gamba i piciorul contralateral mping spre extensie membrul inferior afectat; Exerciiul 8 - pacientul n poziie patruped": gamba interesant este fixat prin ching la mas; corpul se deplaseaz nainte prin traciunea minilor pe margine mesei. III. Reeducarea mobilitii rotulei Exerciiul 1 Manipularea rotulei se face: a) crural;

57

b)cranial (invers)
c)extern;

d)intern (invers ca la c") Refacerea forei musculare Tehnici i exerciii de cretere a forei Aa cum s-a artat, pentru a crete fora muscular este obligatoriu s se execute un tip de contracie muscular. Totui, vor fi reamintite i o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptiv neuromuscular, utilizate nu pentru a crete direct fora muscular, ci pentru a introduce o stare excitatorie muscular favorabil, pe fondul creia exerciiile cu contracie muscular s aduc ctigul de for scontat. Exerciii izometrice Clasic, se practic cele dou tipuri de exerciii despre care deja am discutat: 1. Exerciii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracie de 6 sec. pe zi. 2. Exerciiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracii a 6 sec, cu o pauz de 20 sec. ntre ele - o edin pe zi. Condiie de baz: realizarea unei tensiuni de contracie egal cu 60-70% din cea maxim. Exist i alte formule de exerciii, dintre care noi ne-am obinuit s utilizm: 3. Grupajul de 3 contracii a 6 sec, cu o pauz de 30-60 sec, ntre contracii - se poate repeta de 2-3 ori pe zi. Opoziia fa de micare pentru realizarea izometriei se realizeaz n diferite modaliti, n general rezistena o opune kinetoterapeutul sau pacientul nsui - cu cellalt membru - sau se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul uii, etc). La descrierea exerciiilor, vor fi expuse i"acese modaliti".
1.

Exerciiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose i colaboratorii si, plecnd de la

contracia izometrica scurt, iniiaz EMS, care este un exerciiu dinamic cu ncrcare maxim. Se testeaz progresiv greutatea maxim care poate fi ridicat i meninut 5 secunde. Aceast greutate este notat IRM, adic greutatea maxim care poate fi ridicat o dat (1 repetiie maxim). Metodologia este aceeai ca pentru contracia izotermic, respectiv o ridicare pe zi sau 3 ridicri cu pauze de 1-2 minute ntre ele. 2 Exerciiul maximal cu repetiie (EMR). Se urmrete prin creterea progresiv a greutilor s se testeze acea greutate care poate fi ridicat de 10 ori (10 repetiii maxime=10 RM). Dup ce testarea a fost fcut i s-a gsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exerciii. La 5-7 zile se retesteaz noua rezisten pentru 10 RM. O
58

variant a tehnicii este propus de McQueen, i anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe sptmn. 3. Tehnica "fractionat" De Lorme-Watkins. De Lorme i-a denumit tehnica " exerciiu cu rezisten progresiv", care reprezint nu numai o metod, ci i un "principiu metodologic", pentru creterea forei i rezistenei musculare. Tehnica De Lorme este compus din trei seturi: Setul 1-10 ridicri cu 1/2 10 RM; Setul al II-lea -10 ridicri cu 3/4 10 RM;

Setul al III-lea - 10 ridicri cu 10 RM; ntre seturi se intercaleaz o pauz de 2-3 minute. Aceste exerciii se realizeaz o dat pe zi, de 4 ori pe sptmn. n ziua a 5-a se retesteaz 10 RM, ca i 1 RM, apoi n zilele urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei. Exist multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd, Luscombe,etc. au propus unele modificri ale schemei originale, fie n ce privete procentul din 10 RM cu care se lucreaz pe diferite serii, fie n ce privete numrul de serii pe zi. Ne permitem i noi s considerm c rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-i are rostul n kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptat fiecrui pacient, n funcie de particularitile lui. n ultimul timp, n clinicile de recuperare se utilizeaz pentru economia de timp o noua varianta: se realizeaz zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate s ridice de 15 ori la rnd greutatea 10 RM, acesta se va crete pn la altele 8-10 RM i aa mai departe. 4. Exerciii rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniial de Zinovieff i susinute apoi de McGovern i Luscombe. Schema tehnicii Oxford este compus din patru serii: Setul I: 10 ridicri cu 10 RM Setul al II-lea: 10 ridicri cu 90% 10 RM Setul al III-lea: 10 ridicri cu 80% 10 RM Setul al IV-lea: 10 ridic [ri cu 70% 10 RM Etc. (pn la 10 seturi)

Logica unei astfel de tehnici este c muchiul obosete treptat i c, n fond fiecare set reprezint o performan aproape maxim pentru starea fiziologic a muchiului din momentul respectiv. Schimbarea mereu a greutilor face ca aceast tehnic s nu fie prea agreat, nici de pacient, nici de kinetoterapeut.
59

Tehnica Oxford este regresiv n cadrul seriilor zilnice, dar evident i n acest caz progresia este asigurat prin retestarea 10 RM la 5-7 zile. 5. Exerciiile cu 10 RM (repetiii minime). n cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciiului dinamic cu rezisten progresiv se poate totui aplica. Se testeaz care este ajutorul (asistarea minim necesar) pentru a se realiza cele 10 ridicri. De obicei aceste exerciiise fac cu ajutorul scripetului cu contragreutate. Odat fixate 10 RM, se procedeaz la alctuirea diverselor scheme de antrenament, ca i la tehnicile cu 10 RM. Clasic schema este: Seria I: de 10 ridicri cu 2x10 RM Seria a II-a: de 10 ridicri cu 1,5x10 RM Seria a III-a: de 10 ridicri cu 1x10 RM

Tonifierea musculaturii extensoare: A) Exerciii globale: 1. Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins, gamba n afara masei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar, distal pe gamb; pacientul execut nti flexia dorsal a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Micrile sunt contrate de kinetoterapeut n aa fel nct flexia dorsal a piciorului s fie complet blocat, dar extensia gambei s-i urmeze amplitudinea n totalitate. 2. Aceeai poziie ca la exerciiul 1"; antreneaz tripla flexie: membrul inferior afectat pleac de la poziia de tripl flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie plantar), apoi n continuare la extensia gambei care se execut concomitent i cu ntinderea coapsei. 3. Aceeai poziie ca la exerciiul 1"; kinetoterapeutul face priza pe faa anterioar a coapsei, distal, i pe gamb, tot distal: pacientul ncearc flexia coxo -femural (blocat de kinetoterapeut) i executat n continuare extensia contra rezistenei opuse de kinetoterapeut. 4. Aceeai poziie ca la exerciiul 1"; membrul inferior n tripl flexie (membrul inferior opus ntins), kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a coapsei i pe faa ventral a gambei; se contreaz ncercarea de extensie a coapsei, apoi n lan se rezist la extensia gambei. Se realizeaz contracia simultan a cvadricepsului i ischiogambierilor. Micarea de extensie a genunchiului se poate continua cu extensia piciorului.

60

5. Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau eznd, se execut extensii, ncrcnd progresiv gamba distal. 6. Din ortostatism se trece n ghemuit i din nou n ortostatism. Taloanele se ridic de pe sol n timpul exerciiului pentru a se menine trunchiul vertical. Dac tlpile rmn pe sol, trunchiul se va nclina spre fa, solicitnd prea mult extensorii oldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor se poate mri dac se iau n mini gantere sau haltere pe umeri. 7. Exerciii cu ngreuiere la halteroscaun, cuca cu scripei, helcometru i aparatura Kettler.(Fig.11)

Fig. 11 B) Exerciii selective: 8. Din ortostatism se flecteaz membrele inferioare i se menine articulaie coxo -femural flectat la 90. Din aceast poziie se execut extensia genunchiului. Antreneaz cele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fr dreptul anterior care este poliarticular). Subiectul n decubit dorsal, cu membrul inferior interesat n uoar flexie a genunchiului 9. Kinetoterapeutul apuc rotula trgnd-o n jos i n afar; se comand extensie complet,cu tracionarea rotulei n sus i nuntru. Urmrete antrenarea vastului medial (cu rol n tracionarea intern i n sus a rotulei).

61

10. Subiectul n eznd pe mas cu membrul inferior interesat n uoar flexie i oldul n rotaie intern. Kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero - extern a tibiei, distal. Contracia se dirijeaz n special pe vastul extern i tensorul fasciei lata. Tonifierea musculaturii flexoare 1. Subiectul n decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a coapsei i pe talp. Pacientul execut o extensie de coaps contrat de kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrat), n continuare flectnd genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune n tensiune ischiogambierii, iar pentru picior -gemenii. 2. Pacientul n decubit dorsal cu articulaiile oldului i genunchiului uor flectate, glezn n poziie indiferent. Prizele sunt aplicate pe feele anterioar a coapsei i dorsal a piciorului. Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmrete antrenarea lanului triplei flexii. 3. Exerciii cu ngreuiere la cuca cu scripeii, helcometru. 4. Din stnd pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtnd o sandal cu greuti. Se execut flexii ct mai complete. Echilibrul este realizat prin prinderea unei ipci de la scara fix. Ridicarea greutii determin contracia concentric, revenirea lent a gambei asigur contracia excentric. Refacerea stabilitii, micrii controlate si abilitii Aa cum s-a artat, realizarea reeducri aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de baz: > > > > reeducarea mobilitii; a stabilitii; mobilitii controlate ; abilitii.

Ultimile dou etape se ncadreaz n acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit mai cuprinztor prin noiuni relativ echivalente: coordonare" - control" -echilibru". nelegem prin coordonare combinarea activitii unui numr de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, executat n condiii normale". O micare coordonat" presupune, ipso facto, i contol, i echilibru. O activitate coordonat este automat, neperceput contient, dei ea poate fi ndeplinit i contient. Controlul activitii coordonate
62

este monitorizat prin mecanismul de feed-backal propriocepiei i centrilor subcorticali. Dac propriocepia senzitiv sau centrii subcorticali sunt afectai, contolul vizual al micrii, cu intervenia centrilor corticali, pot substitui coordonarea micrii, dar niciodat aceasta nu va fi la fel de fin ca atunci cnd feed-back-ul proprioceptiv este intact. Coordonarea micrilor este un proces care se obine dup foarte multe repetri, ea dezvolndu-se pe msur ce copilul crete. Coordonarea se poate antrena", putndu-se ajunge la performane extraordinare. S privim minile unui pianist sau ale unui violonist n timpul unui concert i vom realiza amploarea acestor performane. Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preciziei micrii, o economie maxim de efort muscular prin ieirea din activitate a oricrui muchi inutil de activat pentru respectiva schem. Aceasta nseamn inhibiia oricrei iradieri inutile" a excitaiei n cortex. Dezvoltarea coordonrii determin apariia deprinderilor motrice care au la baz engramele motorii, micarea volitional nefiind altceva dect selectarea, modificarea i combinarea engramelor fixate n centrii subcorticali. Exist cteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke): - Exerciiile de coordonare trebuie s se execute de cteva ori pe zi.fr ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut; - Orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei activiti date trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de musculatur nseamn a o introduce n engrama activitii respective -inhibiia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromis - Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicaii verbale, nregistrrii cinematice, desene, etc - Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprirea antrenamentului - Preciza unei micri nu necesit for mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu att iradierea excitaiei m SNC va fi mai redus, deci coordonarea mai bun. Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for chiar sub 10 % din fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede. Exerciii pentru creterea mobilitii Am vzut mai sus c meninerea sau creterea mobilitii unei articulaii inflamate se realizeaz prin exerciii pasive, active-asistate i active.

63

Articulaia inflamat ridic ns unele probleme teoretice i practice specifice, care au un important rsunet asupra tehnicilor i metodologiilor aplicate. A) Iat mai nti care sunt problemele teoretice: >sinovita slbete capsula i ligamentele de susinere, produce lichid articular n execes care mrete spaiul intraarticular, crend tensiuni de ntindere a structurilor - toate acestea determin mai curnd laxitate articular, cu instabilitate, dect redoare. >edemul periarticular sau extraarticular genereaz compresiune articular, avnd deci tendina de a limita mobilitatea articular, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastic conjunctiv, s blocheze spaiile de alunecare ntre planurile tisulare, sporind astfel i mai mult limitarea mobilitii articulare. >durerea produce spasm n musculatura periarticular flexo-aductoare, limitnd extensia articular. Poziia de flexie articular determin cea mai redus presiune intraarticular, motiv pentru care pacientul din instinct, i ine n aceast poziie articulaia inflamat, pentru a-i calma durerea. De aici pericolul de flexum n articulaia tumefiat. >inactivitatea articular generat de durere crete riscul aderenelor, al scurtrii musculotendinoase i slbirii muchiului
B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistnd regului care s ghideze

rezolvarea lor > care trebuie s fie intensitatea exerciiului? Nu se poate da un rspuns, n baza unei reguli la aceast ntrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exerciiu sunt acelea care reprezint legea de baz n orientarea intensitii mobilitii articulare. Indiferent de ce tehnic de imobilizarea articular am utiliza, durerea sau discomfortul articular declanat de acest exerciiu nu trebuie s dureze mai mult de o or dup oprirea lui. Cu ct se depete mai mult acest interval, cu att programul executat de bolnav este mai neadecvat i trebuie reconsiderat ca tehnic de lucru sau ca intensitate Atenie! ntinderea esuturilor articulare i periarticularela limita amplitunii de micare articular pentru a ctiga mobiliti maxime este complet interzis n faza acut a artritei, se execut cu pruden n faza subacut i se recomand cu isisten n faza cronic-activ. > ct dureaz edina de exerciii i ct de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se poate da un rsuns categoric, neexistnd reguli fixe. Sunt situaii cnd este suficient o edin de exerciii de mobilizare maxim pe zi la un bolnav cu artrit cronic stabilizat, n timp ce pentru o artrit acut sau subacut se execut 2-5 astfel de edine ntr-o zi. Durata i frecvena edinelor rmn la aprecierea medicului i kinetoterapeutului n funcie de starea bolnavului, receptivitatea lui i disponibilitie de kinetoterapie
64

> cnd anume n timpul zile trebuie executat exerciiul de mobilizare? Rspunsul este: n momentul cel mai favorabil". n general se alege momentul cnd pacientul este odihnit, nemncat de circa 3 ore, ntr-o stare psihic bun. Acest moment trebuie ns
pregtit" printr-o serie de msuri: du cald sau baie cald local sau masaj cu ghea,

medicaie antalgic etc. > care este raportul dintre mobilizarea articular i repaosul articular? Aceast ntrebare nu se refer strict la exerciiile kinetoterapeutice , ci la ntreaga activitate de mobilizare curent din timpul zilei. Raportul dintre efortul articular i repaosul articular este - n special n reumatismele inflamatorii cronice - o problem esenial. Ea nu poate fi rezolvat dect de bolnav, pe baza unei autoobservaii foarte atente.

Exerciii pentru creterea forei i rezistenei musculare n vederea practicrii unor astfel de exerciii, facem urmtoarele precizri: > ca i n exerciiile de mobilizare, dar de o i mai mare importan, starea inflamatorie articular (acut - subacut - cronic activ -cronic inactiv) joac un rol determinant. Aceast stare se schimb de la o zi la alta i deci exerciiile vor fi permanent adaptate ei. > uneori un exerciiu de tonifiere muscular unei articulaii poate agrava procesul inflamator al unei articulaii vecine (de exemplu exerciiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umrului pot agrava starea unui cot afectat). n timpul exerciiilor de tonifiere muscular articulaia trebuie poziionat n postura cea mai
puin dureroas. > pentru o articultie dureroas i inflamat obinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie, programul de lucru pentru creterea forei musculare trebuie alctuit cu mult grij, iar apoi, cu aceeai grij, trebuie conturat programul de menienre a forei ctigate. > exerciiile de tonifiere trebuie practicate pn la declanarea unei stri de oboseal, fiind categoric oprite la apariia supraoboselii.

> durerea ivit n timpul programului i care nu dispare ntr-un interval de o or denot exagerarea programului de tonifiere; durerea inhib fora muscular. > exerciiul isometric este preferat celui dinamic cu rezisten progresiv, pentru c, nepunnd n micare articulaia, nu provoac durerea. Dac se practic n fazele comice

65

inactive, exeriiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistena opus de apa bazinului, sau de mna kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie. > nu trebuie s se urmreasc i hipertrofia muscular, pentru c se poate obine o cretere necesar a forei chiar i n cazul unei musculature cu aspect atrophic (n poliartrita reumatoid, mai ales la musculature intrisec a minii, acest fapt de observaie este foarte evident). Exerciiile pentru creterea forei musculare urmresc:
a)

Contracararea slbirii musculare prin neutilizare, tiut fiind c, zilnic, un muchi

neutilizat pierde 3-5% din fora sa. Cu o singur contracie care realizeaz 30% din fora maxim actual a muchiului vom menine fora muscular - deci, zilnic, cte o contracie izometric pentru fiecare grup muscular! b) Ameliorarea forei i rezistenei musculare. Sunt necesare cel puin ase contracii
izometrice pe zi pentru a crete fora. Afirmaia este mai mult teoretic, pentru c practic ar trebui s se execute attea contracii pn cnd apare oboseala (nu durerea!).

c) Meninerea ctigului de for obinut prin kinetoterapie este posibil numai printr-un
program variabil n funcie de regimul de activitate al pacientului i de gradul de fora ctigat. Pentru pacienii sedentari, inactivi datorit bolii, este necesar s se continue zilnic contraciile izometrice.n cazul pacienilor mai activi, care desfoar o munc sau mcar o activitate casnic este suficient ca acest program s fie executat de dou ori pe sptmn. De fapt s-a demonstrat c n cazul unui individ sntos fora maxim poate fi meninut cu un program executat chiar o dat la dou sptmni. Tehnica exerciiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execut cu muchiul la un nivel uor scurtat fa de poziia de repaus - articulaia trebuie stabilizat n aceast poziie dac nu este posibil, exerciiile izometrice se fac la cea mai accentuat scurtime a muchiului. Durerea (cea mic) va determina i ea alegerea unghiului. Tehnica pentru exerciiile progressive cu rezisten este cea cunoscut, dar ncrcarea va fi lentprogresiv, urmrindu-se suportabilitatea articular. Micarea trebuie executat pe toat amplitudinea posibil. n general se fac ntre 2 i 6 exerciii pentru fiecare grup muscular.

IV.2 Analiza rezultatelor iniiale-finale REPARTIIA PE SEXE A SUFERINEI

66

Din cei 20 de pacieni luai n studiu doar 6 au fost de sex feminin, restul de 14 fiind de
sex masculin

DISTRIBUIA TRAUMATISMELOR N FUNCIE DE ACTIVITILE SPORTIVE PRESTATE

EVOLUIA VAS SUB TRATAMENT Pacient VAS la internare VAS la sfritul

67

etapelor de tratament

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20

7 7 6 6 5 5 6 7 6 7 6 6 5 5 4 4 4 5 6 4

2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 2 2 0

Din cei 20 de pacieni luai n studiu toi au obinut o ameliorare a


durerii n urma tratamentului de recuperare,dar la 6 dintre ei s-a nregistrat chiar chiar dispariia durerii.
68

Evoluia mobilitii articulare ( flexia) sub tratament

Amplitudinea micrii de flexie s-a ameliorat la toi pacienii luai n studiu 4 dintre ei obinnd chiar unghiuri de lux( 120)

Evoluia mobilitii articulare (deficitul de extensie) sub tratament Din cei 20 de pacieni luai n studiu doar 4 auprezentat un deficit de
extensie la internare i acetia toi suferiser in antecedente fractura ( platou tibial, rotulian, condil femural)

69

Din cei 4 pacieni cu deficit de extensie toi au obinut ameliorarea


deficitului de extensie dar 2 dintre ei nu au obinut o remediere total ambii fiind cu fracturi de condili femural

EVOLUIA FOREI MUSCULARE CVADRICEPS

70

Dei la unii dintre pacienii luai n studiu deficitu de for muscular


ajunsese la 3, avnd n vedere c pacientul a efectuat anterior traumatismului activitate sportiv de performan s-a constatat c recuperarea de for muscular este total.

EVOLUIA FOREI MUSCULARE ISCHIOGAMBIERI

CONCLUZII

71

Pe parcursul desfurrii cercetrii s-a avut permanent n vedere realizarea obiectivelor propuse n etapa iniial i verificarea ipotezelor cercetrii. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive i cu posibiliti de generalizare n ceea ce privete alctuirea i coninutul schemelor folosite n aplicarea mijloacelor kinetoterapiei n recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Desfurarea cercetrii prin aplicarea programelor concepute confirm ipotezele de lucru. Astfel: a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii membrului inferior, pentru obinerea stabilitii genunchiului (prin tonifierea musculaturii stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilitii articulare a genunchiului traumatizat, a micrii controlate i abilitii i-au dovedit eficacitatea prin rezultatele obinute, evaluate pe baza testingului articular i a bilanului motor global al locomoiei. Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciii din care au fost alctuite programe aplicate n cadrul procesului de reeducare - recuperare a pacienilor. Structurile care nu ddeau randament au fost nlocuite cu altele noi care i-au dovedit eficacitatea n urma testrilor intermediare i finale. b) De asemenea, programele concepute au contribuit la: pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare i articulaiilor netraumatizate; - accelerarea resorbiei inflamatiei; - prevenirea instalrii tulburrilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguran articular la efort, .a.; - combaterea/prevenirea contracturilor i refraciilor musculare; - prevenirea instalrii/nlturarea unor deprinderigreite datorate ncercrii de suplinire a funciei deteriorate a genunchiului traumatizat; - mbuntirea strii fizice i psihice; - restabilirea i dezvoltarea deprinderilor motrice de baz i utilitar aplicative (mers, alergare, sriturile .a.) i specifice ramurilor sportive (practicate n perioada anterioar traumatismului de pacient); - mbuntirea calitilor de efort; - readaptarea la efortul maximal local i general; c) Se evideniaz raportul ntre mijloacele aplicate, edinele de kinetoterapie i constana participrii subiecilor la programul de recuperare.
72

d) Din prezentarea grafic a dinamicii evoluiei la fiecare subiect, se constat la finalul programului de recuperare o evoluie constant pozitiv pe parcursul tratamentului ceea ce a fcut ca la terminarea acestuia toi subiecii s i poat relua activitatea sportiv, integrnduse treptat n specificul activitii. n urma experimentului efectuat s-au putut formula urmtoarele concluzii:
aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminueaz durata acestuia; mijloacele i procedeele folosite n cadrul programelor, trebuie individualizate i

particularizate;
trebuie selectate acele mijloace i procedee kinetice, care s corespund ndeplinirii

obiectivelor propuse;
aceste programe, judicios alctuite, pot asigura o recuperare integral i rapid a

sportivului, n activitatea competiional.

RECOMANDRI
n urma efecturii acestui studiu propun urmtoarele recomandri:
1) Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea antrenamentului. 2) n momentul reintegrrii n activitatea sportiv se va avea n vedere evitarea solicitrii la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea s se fac treptat. 3) Evitarea alergrii pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor. 4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de muchi pentru ameliorarea atrofiei musculare i pentru creterea masei, musculare.

73

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Baciu, Clement - Semiologia clinic a aparatului locomotor", Editura Baciu, Clement - Anatomia funcional a aparatului locomotor", Editura Baciu Clement - Kinetologia pre - i postoperatorie", Editura Sport-Turism, Ionescu, A. - Gimnastica medical", Editura Didactic i Pedagogic, Ionescu, A. - Gimnastica articular", Editura Cultur Fizic i Sport, Ionescu, A. - Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicaii n sport, Moet, Dumitru - Bazele teoretice ale exerciiului n kinetoterapie (activitii Sbenghe, Tudor - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare",

Medical, Bucureti, 1975 Medical, Bucureti, 1981 Bucureti, 1981 Bucureti, 1964 i Editura AII, 1994 Bucureti, 1954 Editura AII, 1995 motrice) - note de curs", Universitatea Bacu, 1995 Editura Medical, Bucureti, 1987

74

9. 10. 11.

Sbenghe, Tudor - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -Ortopedie VoiculescuJ.C- Anatomia i fiziologia omului", Editura Medical, Bucureti,
Evaluarea funcional cardiorespiratorie" Coordonator: Conf. Dr. I.

membrelor", Editura Medical, Bucureti, 1981 Traumatologie" Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa" lai 1996 1971 12 Caiet Documentar I - Bazele teoretico - metodice ale kinetoterapiei, Evaluarea neuromioartrokinetic,
Apostol, Colectiv de redactare: - Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal opa Elena Rodica; Prof. principal Romon luliana Brndua, Editura Omnia - lai 1992

13. 14. 15. 16. 17. 18.

Conf. Dr. loan Drgan - Cultur fizic medical" Editura Sport- Turism, Dumitru D., - Ghid de reeducare funcional" Editura Sport-Turism, Hulic I., - Fiziologie uman" ed. a 11-a, Editura medical, Bucureti, 2000 Iliescu A., - Biomecanica exerciiilor fizice" Editura Consiliului National Vama Alexandru - Ortopedie" Editura medical, Bucureti, 1976 Rdulescu AL, Baciu Clement - Ortopedia chirurgical" Editura medical,

Bucureti 1981 Bucureti, 1981

pentru Educaie Fizic i Sport, Bucureti, 1968

Bucureti, 1956 19 Paula Drosescu - Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, lai, 2002 20.
Conf. Dr. Veronica Balteanu i Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie - Compendiu de kinetoterapie "Tehnici i metode" ,Editura Cermi, lai, 2005

75