HACERLO BIEN:

5 COMPONENTES CRTICOS EN SU PROGRAMA RCA

INVESTIGACIN DE INCIDENTES...

UN PROCESO DE MEJORA

Contrariamente a la creencia popular, el Anlisis Causa Raz (RCA) y el Anlisis Causa Raz de Falla (RCFA) no son una bala de plata. Tampoco el encontrar la causa raz es una expectativa realista - si slo hubiera una causa, entonces se podra encontrar fcilmente. Pero hay medidas que usted puede tomar para asegurarse de que un RCA proporcione los mejores resultados posibles para su organizacin. Piense en las causas races de la misma manera que los atletas olmpicos resuelven sus debilidades en un lapso de cuatro aos - obteniendo ganancias marginales y pequeas mejoras que conducen a un mejor resultado en los prximos Juegos Olmpicos. Las causas races son tpicamente lo mismo. Usted debe tratar una serie de fallas conocidas para reducir un efecto no deseado a un nivel aceptable. La correcta herramienta RCA es inmensamente poderosa, pero debe utilizarse en el contexto adecuado, con las personas adecuadas y el apoyo adecuado. Las pginas siguientes describen cmo desarrollar un programa de RCA robusto que har que sus investigaciones RCA actuales y futuras sean ms exitosas.

Definir
ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

Cada negocio debe tener un plan de RCA claramente definido en su sitio. Por si acaso. Despus de todo, lo ltimo que se necesita, si se ha producido un incidente, es una lucha para designar a un facilitador, o reunir las herramientas necesarias para obtener evidencias.

Con esto en mente, la primera etapa de la RCA es todo acerca de la preparacin. Esto debera ocurrir en realidad, mucho antes de que ocurra cualquier incidente. Cuanto ms preparado est ahora, mejores sern los resultados si se produce un incidente por el camino. Estos son los pasos claves en la definicin de su proceso de RCA.

1. ESTABLECER SUS OBJETIVOS

Crear puntos gatillo para disparar el RCA. Estos disparadores deben reflejar lo que es importante para su negocio, y la mayora de las organizaciones podran tpicamente incluir:

Seguridad Medio ambiente Ingresos Costo Reputacin Frecuencia

Con cada uno de ellos, pregunte cul sera una medida inaceptable. Por ejemplo, cualquier problema registrable de seguridad, cualquier reporte de fuga a la atmsfera, la prdida de ingresos de ms de $ 30,000, los costos de ms de $ 10.000, cualquier acontecimiento que ocurre ms de cuatro veces, y as sucesivamente. Ahora, usted tiene algo contra qu medirse a s mismos.

DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

Sea honesto con sus disparadores. Es fcil desarrollar un conjunto de disparadores que sean correctos, clase mundial, o enviando el mensaje correcto. Sin embargo, es muy raro que los procesos de RCA incipientes operen con estndares de clase mundial. Los disparadores deben coincidir con los recursos de facilitacin - la experiencia de los facilitadores, la disponibilidad de las partes interesadas a participar en las investigaciones y los recursos disponibles para entregar las mejoras. Al lograr este equilibrio, se puede controlar con precisin el rendimiento, incorporarlo en un proceso de mejora continua y - cuando est listo para ello - usted ser de clase mundial.

Sea honesto perfeccione sus disparadores para que coincidan con sus capacidades.

2. IDENTIFICAR ROLES Y RESPONSABILIDADES

Quin se espera que haga qu? Deje en claro lo que se espera de cada miembro del equipo. Al mismo tiempo, aliente al equipo a seguir el ejemplo de los mejores jugadores. Estas personas por lo general los tcnicos y operadores - llegarn a la investigacin RCA armados con cronogramas, tendencias, instrucciones de operacin y manuales. Estn enfocados y listos para la accin. Documente lo que espera que sea llevado a una investigacin y quin se encarga de llevarlo. La calidad de su investigacin RCA depende de las causas que estn justificadas por evidencias - por lo que desarrolle sus procesos para apoyar la recogida de buenas evidencias, que luego se utilizarn durante la investigacin. Como punto final, aliente y apoye a los facilitadores para detener las investigaciones que no tengan evidencias. Divida la reunin, y utilice el tiempo para que los responsables recogan la evidencia necesaria

DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

3. SELECCIONAR Y FORMAR INVESTIGADORES

La clave para un RCA exitoso es tener un gran lder. Entonces, qu hace a un buen facilitador? Nombrar a alguien que: Reconozca las fortalezas y capacidades de los miembros individuales del grupo y ayude a que se sientan cmodos al compartir sus esperanzas, preocupaciones e ideas Soporte al grupo, dando a los participantes la confianza en compartir y probar nuevas ideas Valore la diversidad y sea sensible a las diferentes necesidades e intereses de los miembros del grupo, como el gnero, la edad, la profesin, la educacin, la situacin social y econmica. Lidere con el ejemplo a travs de actitudes, enfoques y acciones Equilibre el nmero de facilitadores con las capacidades de la organizacin. Puede ser tentador el entrenar tantos facilitadores como su presupuesto lo permite, sobre todo teniendo en cuenta la alta tasa de rotacin (por desgracia, muchos facilitadores se retiran despus de que estn entrenados - lo que a menudo se reduce a una mala seleccin del facilitador, a la calidad de la formacin o a la falta de apoyo posterior a la capacitacin ). En su lugar, designe a un nmero menor de facilitadores, pero seleccinelos bien. Asegrese de que tengan acceso a una formacin de calidad con instructores con experiencia, y que tengan suficientes sesiones de entrenamiento como para desarrollar sus habilidades y la confianza. Posterior alentrenamiento, denles un fuerte apoyo, sobre todo en las investigaciones iniciales.

Es una ventaja extra si el facilitador encaja por la funcin, la capacidad tcnica o la disciplina tambin.

DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

Mediante la formacin de un menor nmero de facilitadores, es posible que tenga presupuesto de sobra. Ejecute una descripcin del mtodo ms breve o un curso de participantes para las otras personas que tomarn parte en las investigaciones de RCA, como los operadores, gerentes de primera lnea, tcnicos, conductores, etc.

4. PREPARACIN DE LA BOLSA DE VIAJE

Su meta con RCA es corregir algo cuando las cosas van mal. Para ello, es necesario recoger toda la evidencia posible. Tenga una bolsa de viaje lista para que el equipo RCA salga a recolectar evidencia. Esta bolsa debe contener:

Cinta mtrica Cmara de fotos Hoja de verificacin de evidencia Linterna Portapapeles Pinzas

Cuaderno Lupa EPP genrico Bolgrafos, lpices, marcadores Marcador permanente Las bolsas de plstico transparente (para evidencias)

Medir
RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

La recoleccin de datos no slo debe raspar la superficie. Los miembros del equipo RCA deben conocer sus responsabilidades y dirigirse directamente a recoger los datos necesarios para una investigacin a fondo.

No se deje tentar por una solucin rpida Cuando se produce un incidente en el lugar de trabajo, sus primeros pensamientos son: Qu vamos a hacer? y Qu necesitamos saber? Como punto de partida, lo que necesita saber es cun grande es el incidente es decir, qu tan lejos de lo normal estamos, cun importante es? Esto le dir la cantidad de esfuerzo que debe poner en la solucin. Para saber cun grande es, usted va y lo mide. A continuacin, busca soluciones inmediatas, respaldadas por algunas mediciones ms. Al implementar las soluciones, se restaura el status quo, se trata de un trabajo bien hecho. Cierto? No del todo. Para probar a futuro una solucin, es necesario ms que datos iniciales Para asegurarse de que el incidente no vuelva a ocurrir, es necesario algo ms que datos superficiales. Para profundizar un poco ms no se necesita mucho ms tiempo - pero s tener compromiso. Usted acaba de configurar sus roles, responsabilidades y procedimientos, y su bolsa de viaje esta a la mano. Utilice una lista de recopilacin de datos y evidencias para guiar en su recoleccin, y designe a la(s) persona(s) para salir a recogerlas.

MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA

Una lista tpica es la siguiente: Conserve las pruebas en la escena Fotografas - trabaje con operaciones para tratar de obtener fotografas de antes y durante el incidente Conserve los componentes que han fallado, si es posible Entreviste a los testigos Inicie el mapeo de datos Los datos del CMMS Los niveles de vibracin inmediatos Las condiciones de proceso inmediatas Tendencias de la computadora Revisar la documentacin Historia del monitoreo a condicin Historia de lubricacin Historia de la gestin de cambios Hojas de datos de proceso Diagramas de flujo de plantas Los procedimientos y manuales Llevar a cabo pruebas o recreaciones, sobre todo si hay poca o ninguna evidencia a recoger. De acuerdo con sus prcticas de seguridad o de acuerdo con la gestin de los procedimientos de cambio, planifique el proceso de puesta en marcha o de marcha constante con el fin de capturar los eventos clave o mediciones. Su recoleccin de datos inicial, invariablemente, le llevar a algunas conclusiones o al menos hiptesis. Estas pueden ser examinadas si lo permiten las circunstancias .

Analizar
AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO

ANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO

CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS

Con las pruebas recogidas, el equipo de RCA est listo para comenzar a analizar los datos y llegar a posibles soluciones. Este componente se basa en una actitud sin prejuicios, donde todas las ideas son capturados mientras se camina hacia la correccin.
Definir el problema Dedique una cuarta parte de la investigacin RCA a definir el problema. Cuanto ms clara y precisa sea esta definicin, ms rpido se construir el grfico causa y efecto. Use notas post-it en la definicin, as como en la construccin del grfico. Es sorprendente cmo a menudo uno de los elementos de la importancia se convierte en el problema mismo. En este punto, el facilitador debe alentar a los participantes a comentar lo sucedido con su sistema. Mientras estn hablando, el facilitador debe estar recolectando causas en notas post-it y el colocndolas al lado del grfico o en el rea de espera para la primera revisin. Identificar las causas y los efectos evidenciados El objetivo aqu es crear una realidad comn en el grfico causa y efecto. Al iniciar este proceso puede dar miedo, especialmente para aquellos que son nuevos en el proceso de RCA. Estas personas estn mirando a una hoja grande de papel marrn con un efecto primario sobre el mismo, y un post-it en blanco en su mano. No tienen ni idea de por dnde ir el grfico.

Confe en el proceso. El panorama general se har cargo de s mismo.

ANALIZAR - AFERRARSE AL MTODO DE ANLISIS ELEGIDO

Para ayudar a mantener el flujo, impulse el concepto causado por, vuelva atrs y repita la cadena causal cuando este flujo empiece a detenerse. Siga exigiendo evidencias, y confe en que los participantes conocern la diferencia entre acciones y condiciones. Escriba las causas textualmente - maldiciones y todos - para mantener el proceso en marcha y captar realmente el significado. El lenguaje siempre se puede mejorar en el grfico final. Los RCAs exitosos suelen ir ms all de la pizarra. Las paredes y las ventanas quedan cubiertas con notas autoadhesivas para mantener el flujo. Los participantes tendrn la capacidad mental para seguir las lneas que no estn ah, sin embargo, s parece que se est poniendo desordenado entonces tome un breve descanso y ordnelo todo. Identificar soluciones efectivas Esta es la ms creativa - y agradable - parte del proceso. Aunque los temas de la mayora de las investigaciones son muy graves, el propio RCA no debe ser demasiado sombro. Ms bien, debe ser profesional - y esto se basa en la creatividad. Dentro de las soluciones raras estn las inteligentes esperando a ser descubiertos. No se limite a s mismo a una solucin por causa y preste especial atencin a las condiciones que usted percibe como la norma. Seleccionar las mejores soluciones Use los criterios de solucin de su empresa de la mejor manera y evite convertirlo en un ejercicio de llenado de formularios. Por ejemplo, pasar el problema a alguien fuera del equipo es la forma ms segura de no conseguir implementarlo. En su lugar, utilice un proceso de evaluacin de soluciones para dar prioridad a soluciones similares - lo que tambin ayuda al compromiso del equipo.

Mejorar
ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS

Esto es de lo que se trata, no? Mejorar los procesos de negocio para que los incidentes sean menos probables de ocurrir, y los disparadores sean menos probables de ser puestos en marcha. Estas son las formas comprobadas para garantizar que el arduo trabajo del RCA sea bien usado.

Escribir un informe significativo La mayora de la gente va a leer la Definicin del Problema y el Resumen Ejecutivo, y slo leer por arriba las soluciones. Ellos estn ocupados y tienen otras prioridades. Con esto en mente, escriba un fuerte y conciso Resumen Ejecutivo. Cubra los caminos causales principales que conducen a las causas races, y el nmero de soluciones identificadas e implementadas. Esto demuestra que usted tiene un plan de respaldo en caso de que aquellas seleccionadas no entreguen todos los beneficios. Adems, brinde un esbozo de plazos y costos estimados. Desarrollar propuestas Toda empresa hace esto de manera diferente. Cualquiera que sea el proceso de su organizacin, tenga en cuenta que usted ya ha compilado los porqus - utilice el poder de cortar y pegar cuando solicite en la financiacin para pagar las soluciones identificadas en el RCA. Despus de todo, ya ha creado un informe de incidente (que debe escribirse de tal forma que permita cortar y pegar en otros sistemas o procesos con el mnimo esfuerzo).

MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES

Para implementar las mejores soluciones y acciones, gestionar un sistema de seguimiento Una vez ms, el proceso para esta etapa es especfico a las organizaciones individuales. Lo que importa es que usted tiene un proceso. La razn principal y nica para el fracaso del RCA es cuando no se implementan las soluciones - lo que se reduce a una falta de proceso. Los programas ms exitosos RCA tienen sistemas de seguimiento en profundidad para garantizar que las soluciones, las listas de accin y los RCA completos sean seguidos y compartidos con otros en la organizacin. Hay muchas maneras de lograr esto utilizando bases de datos y herramientas que permiten a los administradores ver la instantnea del RCA en toda la compaa mostrando las acciones y soluciones destacadas que se hayan aplicado o no. Una buena herramienta de software RCA tambin tendr la capacidad de compartir fcilmente los resultados en toda la organizacin y controlar los cambios y comentarios relacionados con los grficos RCA, las soluciones o los informes. Compartir las conclusiones principales Usted ha puesto mucho trabajo en la investigacin. Haga el trabajo una vez y utilcelo muchas veces. Ya sea que utilice el propia grfico causa y efecto, el Resumen Ejecutivo, las fotos y las tendencias, o cualquier otro dato recogido - hay muchas oportunidades para poner las conclusiones de la investigacin a trabajar en otras reas del negocio.

Controlar
MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA

CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA

Para obtener el apoyo permanente para su programa RCA, deber aportar la prueba de que funciona. Usted necesita medidas de resultados cuantificables y demostrables. Hay una amplia gama de herramientas y mtodos que se pueden utilizar en esta etapa.
Crear un mapa del proceso de negocios Despus de leer a travs del informe, cree un mapa de procesos para ayudar a visualizar y controlar los resultados del proceso RCA. Esto es importante teniendo en cuenta la inversin que ha realizado en las personas y los recursos para llegar hasta aqu. Tenga copias del mapa de procesos disponibles de modo que si la efectividad del programa es cuestionada, se puede identificar fcilmente qu partes del proceso estn fallando. Crear estndar de trabajo del lder El campen RCA debera realizar tareas diarias, semanales o mensuales para ayudar a respaldar el proceso, y el gerente del campen debera tener objetivos similares. Este estndar de trabajo del lder conduce a un mejor rendimiento en jugadores clave.

CONTROLAR - MEDIR EL XITO DE SU PROGRAMA

Algunos buenos ejemplos de este trabajo son: Sistema de seguimiento de acciones - esta es un indicador importante de su proceso. Si las acciones estn siendo implementadas puede estar ms seguro de que se estn haciendo mejoras. Crticas al proceso RCA - revise cosas como el nmero de acciones en comparacin con las condiciones, dado que un buen grfico mostrar ms condiciones que acciones (ya que siempre hay una serie de condiciones establecidas para cualquier accin que causa un efecto). La adhesin al mapa de procesos de negocios este es un indicador de seguimiento. Al seleccionar reas del proceso con apoyo de documentacin, realice auditoras desde una perspectiva de calidad. Tambin hable con los jugadores clave en el proceso para evaluar la comprensin de sus responsabilidades. Resultados en relacin con los disparadores otro indicador de seguimiento. Use el sistema CMMS para determinar los costos y las tasas de frecuencia, o sus sistemas de seguridad y ambientales para la frecuencia y la gravedad. Compare con el nmero de los RCA realizados, y mantenga un seguimiento del rendimiento de estos RCA para resaltar el ahorro en la reduccin de fallas recurrentes, cuasi accidentes, incidentes de seguridad, y as sucesivamente. Usted puede incluso ser capaz de promocionar estos logros en su revisin anual de desempeo, as como tambin cuando usted est siendo entrevistado para un nuevo puesto.

CONCLUSIN
En este libro electrnico, nosotros miramos a los 5 componentes crticos en la construccin de un programa RCA exitoso en su organizacin: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar. Estos componentes forman la base de lo que sigue, las mejoras iterativas que conducen al juego principal - es decir, reducir o eliminar las incidencias no deseadas de su lugar de trabajo. Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar (DMAIC) es un reconocido ciclo de mejora basada en datos, que le ayudar a mejorar los procesos de negocio, y es un marco probado para su aplicacin en muchos entornos diferentes.

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ARMS Reliability es una organizacin proveedora de servicios, software, y capacitacin que proporciona una ventanilla nica para el Anlisis Causa Raz, as como para la Ingeniera de Confiabilidad, los anlisis RAMS, el Mantenimiento y la Optimizacin tanto para proyectos nuevos como existentes. Desde 1997, ARMS Reliability ha sido un proveedor de formacin autorizado de la metodologa Apollo Anlisis Causa Raz. En 2012, nuestro acuerdo fue global y ARMS Reliability ahora ofrece formacin, software y servicios de Apollo RCA en todo el mundo.

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