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1. DEFINICIN DE DIARREA
La diarrea se define como aquella situacin en la que se producen heces de escasa consistencia, con una frecuencia excesiva y en cantidades superiores a las normales. La defecacin es la funcin corporal ms variable que existe. El hbito intestinal vara de una persona a otra en funcin de patrones sociales, dietticos, culturales y factores psicolgicos individuales. Los estudios controlados realizados hasta el momento permiten establecer unos rangos de normalidad, ms o menos permisivos, especialmente para los parmetros evidentemente cuantitativos, como la frecuencia y la cantidad diaria de deposiciones. En funcin de estos estudios se considera una frecuencia de deposiciones normal en el rango de dos o tres deposiciones/da y dos o tres deposiciones/semana, con una deposicin media diaria que oscilara entre los 100-200 g/da, dependiendo de la cantidad de sustancias no absorbibles principalmente hidratos de carbono ingeridas en la dieta, y con valores ligeramente superiores a la media para los varones y ligeramente inferiores para las mujeres. Cuando se superan los 200 g de peso se considera que existe diarrea, excepto en las personas que siguen una dieta rica en fibras vegetales, en cuyo caso este aumento de peso es normal. Puesto que entre el 60-90% del peso de las heces corresponde a agua, la diarrea se debe principalmente a un exceso de agua fecal. En cuanto a la consistencia, ste es un parmetro subjetivo, difcil de evaluar, pero que, normalmente, est muy claro en la mente del paciente. Cuando nos encontramos con valores que superan estas medias, y teniendo en cuenta siempre el historial individual de cada paciente, podremos hablar de diarrea.

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2. SINTOMATOLOGA DE LA DIARREA
La sintomatologa que el paciente experimenta en la diarrea suele ser muy variada. Por lo general, pueden aparecer vmitos, nuseas, dolor y espasmos abdominales, borborigmos, cefaleas y mialgias, todo ello en intensidad y combinacin diversa segn la gravedad del cuadro y el agente patgeno. Las cefaleas, vmitos y mialgias son ms frecuentes en las infecciones provocadas por virus tipo Norwalk. En ocasiones puede aparecer fiebre, aunque normalmente la mayora de los casos de gastroenteritis son leves. La complicacin ms frecuente de la diarrea es la deshidratacin seguida de colapso vascular. Otras complicaciones son la acidosis metablica, la hipopotasemia o la hipomagnesemia.
Tabla I Algunas causas de diarreas Osmtica Dficit de disacaridasas Abuso de laxantes (lactulosa, sales de magnesio) Postciruga (gstrica, intestinal) Sndrome de malabsorcin o maldigestin (sprue...) Infecciosas (clera, Escherichia coli) Laxantes (catrticos, sensidos, aceite de ricino) Tumores (adenoma velloso, tumores endocrinos) Malabsorcin de cidos biliares (primaria, secundaria) Con aumento de la motilidad: hipertiroidismo, sndrome de colon irritable, hiperserotoninemia Con disminucin de la motilidad: diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis Infecciosas (Salmonella, Shigella) Enfermedad inflamatoria intestinal Ciruga gastrointestinal Diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis Infecciosas (E. coli)

Secretora

Motora

Inflamatoria-exudativa Mixta

3. FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
En la gran mayora de los casos la diarrea es el resultado de pequeos cambios en la fisiologa intestinal. El volumen diario de material presente en el lumen gastrointestinal (alimentos, secreciones, bebidas, etc.) alcanza perfectamente los 10 litros, transformndose

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stos en unos 100 g de heces. La eficacia de absorcin en el tracto gastrointestinal alcanza con creces el 99%. Esto implica que cambios mnimos (p. ej., un 1% de disminucin) en la eficiencia de absorcin pueden conllevar fcilmente a la aparicin de diarrea. Cualquier causa que origine una reduccin en la absorcin intestinal o un aumento de la secrecin a este nivel contribuye a que el contenido que llegue al colon sea tal, que supere la tasa de absorcin mxima del colon. As, la llegada al colon de elevadas cantidades de agua o de solutos inabsorbibles son causas que predisponen a la diarrea; por el contrario, la reabsorcin excesiva de agua disminuir el contenido acuoso de las heces, produciendo estreimiento. Desde el punto de vista fisiopatolgico las diarreas pueden ser (vase tambin la tabla I): 3.1. DIARREA SECRETORA Se produce una inhibicin de la absorcin de la mucosa intestinal o una estimulacin excesiva de la funcin secretora debido a una alteracin en el transporte de iones por clulas del epitelio intestinal. Es el tipo de diarrea secretora, producida por la presencia de agentes secretagogos intraluminales, como enterotoxinas (E. coli, clera), cidos grasos o biliares, laxantes (fenolftalena, antraquinonas, etc.), o bien por la accin sobre el tracto gastrointestinal de pptidos como la calcitonina o el VIP (pptido intestinal vasoactivo). En general no hay afectacin histolgica de la mucosa intestinal, pero la secrecin hidroelectroltica provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/da), habitualmente de baja osmolaridad (< 320 mosmol) y con un contenido aumentado de electrolitos (sodio 90-120 mEq/l). 3.2. DIARREA OSMTICA Cuando se ingieren sales poco absorbibles, laxantes salinos o anticidos, persiste en el intestino un exceso de solutos no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal, lo que condiciona un gran volumen de heces (> 1.000 ml/da), habitualmente de osmolaridad elevada (> 320 mosmol) y con un contenido normal de electrolitos (sodio 1545 mEq/l). Algo parecido ocurre tambin en la intolerancia a la lactosa y a otros azcares. En ocasiones el excesivo consumo de sorbitol y manitol, utilizados como sustitutos del azcar en las gomas de mascar, dulces o alimentos de rgimen, produce un mecanismo mixto de absorcin lenta y movilidad rpida del intestino delgado, ocasionando diarrea, que cesa al suspender la ingesta de estas sustancias.

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3.3. DIARREA DE TIPO MOTOR Peristaltismo intestinal exacerbado que aparece, por ejemplo, en el sndrome del intestino irritable. Se modifica el tiempo de contacto del contenido gastrointestinal con la mucosa. El volumen de las heces es moderado (400 ml/da), sin cambios importantes electrolticos sistmicos. Puede haber alternancia entre estreimiento y diarrea. 3.4. DIARREA EXUDATIVA Una tumefaccin, inflamacin o ulceracin de la mucosa intestinal puede originar vertido de suero, sangre, protenas, moco y plasma a la luz, con lo que aumenta la fluidez de las heces. Sin embargo, para que esto ocurra debemos estar en presencia de una enteropata exudativa o patologas como linfoma, carcinoma, tuberculosis, enteritis regional, colitis ulcerosa, etc. 3.5. TRNSITO INTESTINAL ALTERADO Factores como la reseccin gstrica o intestinal, la vagotoma, la piloroplastia y otras intervenciones quirrgicas reducen el tiempo de exposicin del quimo con la superficie de absorcin intestinal. Otros factores, como las asas ciegas o las enfermedades escleromatosas, aumentan el tiempo de trnsito y permiten un sobrecrecimiento bacteriano. En ambos casos la diarrea hace aparicin.

4. CLASIFICACIN DE LAS DIARREAS

En trminos clnicos las diarreas pueden clasificarse en aguda, cuando la duracin es inferior a dos o tres semanas, y crnica, cuando supera este perodo de tiempo. 4.1. DIARREAS AGUDAS Son las formas ms graves de diarrea debido a las alteraciones electrolticas producidas, y suelen tener una etiologa infecciosa. Normalmente, excepto determinados cuadros patolgicos especficos, suelen ser autolimitantes y no requieren farmacoterapia especfica (antiinfecciosos), utilizndose terapia sintomatolgica. Sus consecuencias pueden ser especialmente graves en los ancianos, nios y

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pacientes debilitados, especialmente proclives a la deshidratacin. Generalmente se presenta en forma brusca, con heces frecuentes y lquidas, acompaadas de debilidad, dolor abdominal y, en ocasiones, con fiebre, vmitos y tenesmo abdominal. Segn su gravedad, la diarrea aguda puede ser leve, cuando el nmero de deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no hay fiebre, deshidratacin o rectorragias, y moderada o grave, cuando hay fiebre elevada, deshidratacin progresiva, elevado nmero de deposiciones con rectorragia o sin ella, duracin superior a tres das, dolor abdominal grave e inmunodepresin. 4.2. DIARREAS CRNICAS Cuando una diarrea no responde al tratamiento en dos o tres semanas y persiste la eliminacin de heces anormales recibe el nombre de diarrea prolongada. El trmino de diarrea crnica se utiliza de modo convencional cuando la misma se prolonga durante ms de dos meses. La diarrea crnica puede deberse a mltiples causas y en muchas ocasiones es el sntoma de una enfermedad gastrointestinal. Patologas como cncer de estmago, cncer colorrectal o tumores endocrinos cursan frecuentemente con diarrea.

5. ETIOLOGA DE LA DIARREA AGUDA

5.1. DIARREA INFECCIOSA Una gran variedad de microorganismos son causantes de las llamadas diarreas infecciosas. Diferentes tipos de bacterias, virus y parsitos pueden provocar cuadros diarreicos que no se distinguen, habitualmente, uno de otro (tabla II).
TABLA II Causas infecciosas de diarrea aguda BACTERIAS Bacterias E. coli Shigella Salmonella Vibrio cholera S. aureus PROTOZOOS Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea VIRUS Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus

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5.1.1. Virus Son los rotavirus los causantes de ms del 40% de los episodios agudos de gastroenteritis en nios pequeos. Es ms comn en invierno debido a la infeccin del tracto intestinal. Puede producirse como infeccin secundaria a las infecciones del tracto respiratorio superior. Los adultos pueden desarrollar infecciones leves, en general adquiridas de un nio enfermo del grupo familiar. A menudo la enfermedad se anuncia por vmitos seguidos rpidamente por una diarrea acuosa, el perodo de incubacin es de uno a tres das, y habitualmente la duracin promedio de la enfermedad es de cinco a siete das. Otro tipo de virus que afecta fundamentalmente a los adultos es el virus de Norwalk. La transmisin ocurre por el contacto de persona a persona por la va oral. Se han observado epidemias por la ingesta de mariscos crudos. Es una causa importante de las epidemias de gastroenteritis que ocurren en campamentos, instituciones dedicadas al cuidado de enfermos crnicos y hospitales. 5.1.2. Diarrea por parsitos Entamoeba histolyca y Giardia lamblia son los protozoos que con mayor frecuencia causan diarrea. La ingesta de agua contaminada por heces suele ser el origen ms frecuente. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. 5.1.3. Diarrea bacteriana La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. Dentro de las diarreas infecciosas merece la pena destacar: Diarrea del viajero. En la poca estival, el cambio de hbitos, los viajes y el calor propician un aumento de los trastornos digestivos. Uno de los ms frecuentes es la diarrea del viajero, diarrea del turista o gripe intestinal. Se trata de una gastroenteritis infecciosa de etiologa generalmente desconocida que afecta a los viajeros

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procedentes de pases desarrollados que visitan pases con escasas condiciones higinicas, teniendo lugar durante las tres primeras semanas del viaje. Habitualmente el organismo se halla acostumbrado a cierta clase de flora microbiana que le es familiar y, por lo tanto, no resulta patgena, pero en los viajes, microorganismos no habituales o incluso distintas variantes de los ya conocidos pueden resultar perjudiciales y provocar molestias. Aunque ni la fisiopatologa, ni la epidemiologa, ni tan slo la etiologa son muy claras, las causas ms probables parecen ser debidas a la enterotoxina producida por E. coli (comensal habitual del intestino) y ciertos virus entricos parcialmente caracterizados, como, por ejemplo, el virus Norwalk. Infecciones por Giardia y Entamoeba histolytica suelen ser las causas ms frecuentes de la diarrea y de los problemas prolongados en la motilidad intestinal. Los factores de transmisin suelen ser el agua o los alimentos. Parece que la aparicin de enterotoxinas puede producir alteraciones histolgicas a nivel de la mucosa yeyunal, con abundante secrecin lquida. Algunos antibiticos pueden ser tiles en la prevencin de la diarrea durante un corto perodo de tiempo; sin embargo, el potencial de efectos adversos y la seleccin de patgenos resistentes aboga por un uso restrictivo de los mismos. El tratamiento de la diarrea del viajero depende de la gravedad del paciente. Se debe comenzar en cuanto se detecten los primeros sntomas. Estos sntomas pueden aparecer en cualquier momento del viaje o algunos das despus del regreso del mismo. En el caso de diarreas leves suelen bastar medidas higinico-dietticas. Dentro de estas medidas, la ingestin de soluciones de rehidratacin oral es fundamental, ya que se encaminan a reponer el lquido y las sustancias que se pierden durante el proceso diarreico. La ingestin de lquidos es de una importancia especial en nios y ancianos. Se administrarn pequeas cantidades, pero de forma frecuente hasta alcanzar los dos o cuatro litros diarios. Por otra parte, tambin se suele recomendar seguir una dieta blanda durante los primeros das. Esta dieta puede incluir cereales, arroz y yogur entre otros alimentos. En general se recomienda evitar el alcohol, el caf, los lcteos y los alimentos muy condimentados. Las diarreas moderadas se caracterizan por deposiciones acuosas abundantes acompaadas de vmitos y dolor abdominal, pero sin fiebre y sin sangre en las heces. Para el tratamiento de estas diarreas, aparte de la dieta y los lquidos (SRO), puede ser necesario un medicamento antidiarreico. El frmaco de este tipo ms utilizado es la loperamida. No se debe utilizar durante ms de dos das ni en caso de fiebre, sangre en las heces o en nios menores de dos aos.

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Consejos para prevenir la diarrea del viajero No consumir alimentos de fuentes desconocidas o de venta ambulante. No tomar agua corriente (evitar cubitos de hielo) o bebidas no embotelladas. Consumir agua embotellada (incluso para lavarse los dientes). Evitar leche, salsas, postres, helados y repostera de fcil contaminacin. Lavarse las manos antes de las comidas. Pelar la fruta. Consumir carnes y pescado cocinados (nunca crudos).

En caso de diarrea del viajero grave, cuando a las deposiciones muy abundantes se acompaa fiebre alta y sangre en heces se recomienda acudir a un centro sanitario. En este caso lo ms probable es que el profesional sanitario recomiende la toma de un antibitico. El mdico indicar qu tipo de antibitico tomar, a qu dosis y durante cunto tiempo. El uso rutinario de antibiticos no est recomendado: se administrarn nicamente cuando lo indique un mdico. Para prevenir la diarrea del viajero es fundamental tomar una serie de medidas dietticas e higinicas. La idea bsica es tratar el agua como si estuviera contaminada y evitar las comidas que pudieran estar contaminadas. Como regla de oro siempre se deben hervir, cocinar bien y pelar los alimentos que se vayan a ingerir. Se utilizar slo agua que haya sido hervida previamente, desinfectada qumicamente o embotellada para beber, preparar bebidas y lavar otros alimentos o cualquier utensilio que entre en contacto con ellos o la cavidad bucal. La ingesta regular de probiticos (Lactobacillus GG, LA1 y LB) puede tener un efecto preventivo o curativo frente a distintas infecciones gastrointestinales. Se recomienda realizar una exhaustiva limpieza de manos frecuentemente con agua no contaminada, en especial antes de las comidas. Tambin hay que tener precaucin durante los baos evitando tragar agua, especialmente en aguas poco profundas, de flujo lento y con vegetacin alrededor. Aunque a veces se utilizan como preventivos medicamentos antibiticos, no se recomienda su uso sin el consejo especfico y la supervisin de un mdico. La toma de antibiticos como prevencin puede ocasionar efectos adversos, y algunas veces son un tratamiento innecesario y costoso para muchos viajeros. La mejor prevencin es la relativa a las medidas higinicas y dietticas. Las reglas bsicas son hervir, cocinar y pelar los alimentos. Normalmente la diarrea remite espontneamente al cabo de unos das, pero si no es as se debe consultar al mdico la posibilidad de tratamiento con antiinfecciosos.

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Otras diarreas estivales. Entre las diarreas estivales, las debidas a Salmonella ocupan un lugar preferente. El mayor consumo de helados, cremas, alimentos crudos y derivados lcteos, as como el calor, son los factores que producen un aumento de casos de infeccin por Salmonella en la poca estival; los huevos son su principal transmisor en nuestro medio. El germen puede estar en el interior, pero usualmente es durante la manipulacin, y a partir de los restos de heces que pueden hallarse en la cscara, como se produce la contaminacin. La carne de pollo y la leche son susceptibles de fcil contaminacin. La mayonesa es el alimento transmisor en muchas ocasiones, dndose con mayor frecuencia intoxicaciones en el mbito de la hostelera, aunque tambin en el hogar. Los alimentos que contengan huevos han de estar bien cocinados, ya que la Salmonella se inactiva a altas temperaturas. La cscara de los huevos deber lavarse bien antes de utilizarse, y se pueden aadir a la mayonesa unas gotas de limn o vinagre, ya que los ambientes cidos inhiben la propagacin del germen. Si ha de guardarse, se debe hacer en frigorfico, pero es preferible consumirla inmediatamente. Es interesante constatar que la Salmonella es un germen del cual se conocen 2.200 serotipos distintos, algunos de ellos adaptados al hombre, otros adaptados a huspedes no humanos, y otros altamente patgenos, como el de la Salmonella typhi, causante de la fiebre tifoidea. El 85%, aproximadamente unos 2.000 serotipos, constituye el grupo causante de las gastroenteritis. 5.2. DIARREA ASOCIADA A LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Son numerosos los frmacos implicados en procesos diarreicos. Entre ellos podemos citar: antibiticos, productores de diarreas osmticas (anticidos de magnesio, edulcorantes artificiales, laxantes osmticos) y productores de diarreas secretoras (laxantes estimulantes, colestiramina, procinticos, etc.). Casi todos los antibiticos pueden producir diarrea. En la mayora de los casos no se ha podido establecer la causa que origina el cuadro diarreico, pero se cree que a menudo es debido a un sobrecrecimiento de grmenes resistentes a los antibiticos. Clostridium difficile es el responsable del 40% de los casos de diarrea inducida por antibiticos. Este bacilo Gram-positivo anaerobio secreta toxinas especficas (A y B) que causan lesin e inflamacin en la mucosa. Los sntomas oscilan desde una diarrea leve y autolimitada hasta un cuadro mucho ms grave de colitis pseudomembranosa. El paciente presenta una diarrea muy lquida, explosiva y maloliente, con dolor abdominal; en la colitis pseudomembranosa suele haber fiebre y acusada leucocitosis. El inicio de los sntomas suele ser a los

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cuatro o siete das del inicio de la terapia antibitica o poco despus de finalizada sta, aunque tambin puede desarrollarse algunas semanas ms tarde. El diagnstico de infeccin por C. difficile se basa en la deteccin de las toxinas en las heces. Puede realizarse tambin una sigmoidoscopia (examen de colon) o una proctoscopia (examen del ano y del recto). La diarrea originada por C. difficile es corriente en hospitales y centros de convalecencia. En general, se consideran como factores de riesgo: existencia de otras patologas, edad avanzada, estancia prolongada en el hospital o una intervencin quirrgica reciente, y se recomienda la observacin de estrictas medidas de higiene entre los pacientes y el personal sanitario. La diarrea asociada a infeccin por C. difficile suele estar ocasionada a antibiticos que se absorben de forma incompleta por va oral o a antibiticos que se administran por va parenteral, pero que pasan por la circulacin enteroheptica o se excretan mayoritariamente a travs de la bilis. En general, suele estar asociada a antibiticos betalactmicos, en especial amoxicilina, ampicilina o cefalosporinas. La aplicacin de mltiples o repetidos tratamientos antibiticos tambin incrementa el riesgo de infeccin. Siempre que se presente una diarrea intensa debe suspenderse lo antes posible el tratamiento antibitico. Cuando se confirme o se sospeche la infeccin por C. difficile, se recomienda tratamiento con metronidazol o vancomicina. Si es preciso continuar con el antibitico para tratar la infeccin primaria, debe considerarse el cambio a otro que no origine este tipo de efecto. Las alteraciones gastrointestinales constituyen la reaccin adversa ms frecuente asociada al uso de amoxicilina-cido clavulnico. Los sntomas ms corrientes son nuseas, vmitos y diarrea, y son ms frecuentes cuando se emplea una dosis de 250 mg de cido clavulnico. Se calcula que afectan a alrededor del 40% de los tratamientos. Aunque es corriente que su aparicin sea la causa de la suspensin de la terapia, la administracin del frmaco con alimentos puede resultar til para disminuir la incidencia de estos efectos secundarios. Es importante suplementar la dieta con lactobacilos.

6. TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

La diarrea es un sntoma y, por ello, el tratamiento sintomtico es el ms importante (tabla III). Sin embargo, no hay que olvidar la identificacin de su etiologa e instaurar un tratamiento farmacolgico (si se considera oportuno) para frenar las deposiciones frecuentes, que pueden ser muy molestas.

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6.1. REHIDRATACIN ORAL Independientemente de la etiologa, la base del tratamiento es evitar la deshidratacin mediante la restauracin electroltica. La solucin de rehidratacin oral (SRO) propuesta por la OMS permite absorber agua y sodio en el intestino inflamado acoplados a la fuerza de absorcin de la glucosa. La frmula estndar de la OMS contiene cloruro sdico (3,5 g/l), cloruro potsico (1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y citrato trisdico (2,9 g/l) o bicarbonato sdico (2,5 g/l), lo que representa 90 mmol de sodio, 80 mmol de cloro, 20 mmol/l de potasio, 111 mmol/l de glucosa y 10 mmol/l de citrato. Las SRO no detienen inmediatamente la diarrea, pero al reponer las sales y rehidratar permiten al organismo recuperarse, haciendo que la diarrea cese por s misma. Se desaconseja en la medida de lo posible la preparacin de soluciones caseras o la utilizacin de soluciones azucaradas o zumos, que por su carcter hipertnico no haran ms que agravar el problema (especialmente en nios y ancianos). En cualquier caso se ha de prestar especial atencin a la tensin arterial de pacientes hipertensos, puesto que las soluciones de rehidratacin presentes en el mercado contienen sodio en cantidades importantes. Asimismo, se ha de informar a los diabticos sobre el contenido de glucosa de dichas soluciones. La ingestin de la solucin rehidratante se realizar en pequeas cantidades cada media hora para facilitar la tolerancia, procurando que el lquido no est muy fro, ya que podra dar lugar a un incremento de la motilidad intestinal. Alternativamente, puede tomarse un vaso (200 ml) tras cada deposicin. Se estn investigando otras soluciones que sustituyan la glucosa por fculas como el arroz, que contengan hidratos de carbono en forma polimrica, para evitar problemas de hiperosmolaridad. En los casos de diarrea grave, con intolerancia oral, y en los casos leves cuando no se observe mejora o haya repercusin sistmica importante (hipotensin, estado sptico) y factores de riesgo asociados, debe indicarse rehidratacin intravenosa e ingreso hospitalario. El abordaje teraputico de la diarrea puede requerir medidas dietticas y farmacolgicas. 6.2. DIETA Adems de la rehidratacin oral, es fundamental establecer una pauta diettica adecuada. En el caso de nios mayores de 10-11 aos y adultos que no tengan apetito puede recomendarse el ayuno total

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durante un mximo de 24 horas, sin olvidar la ingestin de lquido. Sin embargo, no es recomendable prolongar el ayuno ms all de las 24 horas. A ser posible, se facilitar al paciente una lista de alimentos permitidos y alimentos prohibidos, tan detallada como se desee. Para evitar flatulencias conviene limitar la ingestin de hidratos de carbono. Las diarreas autolimitadas se solucionan en poco tiempo con unas sencillas normas de dieta astringente. Ciertas enfermedades crnicas o con tendencia a recidivar exigen, por el contrario, el seguimiento de una dieta astringente, sin residuo, de ms o menos rigor, durante mucho tiempo. La dieta indicada ser, en general, progresiva, adaptndose a la evolucin del cuadro clnico diarreas, dolor clico intestinal para llegar al mximo grado de normalidad en cuanto sea posible. Normas dietticas Perodo inicial de ayuno absoluto, entre 4 y 12 horas, hasta que el ritmo de deposiciones mejore ostensiblemente. Si debe prolongarse, se plantea la reposicin hidroelectroltica por va parenteral. Iniciar la ingesta con pequeos volmenes de agua de arroz o de una solucin hidratante agua o t liviano, si no se dispone de otra bebida, seguido de smola de arroz o arroz hervido. Posteriormente se aadirn sopas de pasta fina y los clsicos pollo o pescado hervidos, pan blanco tostado, jamn de York, dulce de membrillo o manzana asada. Paulatinamente se ir normalizando el plan de comidas, pasando a carnes a la plancha, yogur y patatas hervidas. La zanahoria (hervida) o su caldo aportan potasio, til para reponer las prdidas. Las verduras, las hortalizas y la fruta crudas se introducirn cuando el cuadro diarreico tienda a normalizarse. La leche y el caf no deben autorizarse hasta que las diarreas hayan remitido completamente. Existen ciertos factores dietticos capaces de empeorar la diarrea, entre ellos la cafena (bebidas de cola, caf, t), la fructosa (miel, dtiles, frutos secos, higos, uva, zumos de manzana y de pera), la lactosa (leche, helados, quesos blandos, yogur, chocolate...), en individuos con intolerancia a la lactosa, la sacarosa (azcar de mesa), en algunos individuos con un dficit de sacarasa, el sorbitol, los hexitoles y el manitol que se encuentra en el zumo de manzana, de pera, chicle y caramelos de menta sin azcar.

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6.3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico de la diarrea depende de su intensidad, duracin y causa. El empleo inadecuado de muchos de estos frmacos puede suponer un agravamiento de los sntomas: la mayora de los casos agudos son autolimitantes y curan de forma espontnea. Los frmacos antidiarreicos estn dirigidos a reducir o eliminar los sntomas propios, anteriormente comentados, de la diarrea, bien mediante un efecto especfico, atacando a la causa etiolgica del proceso, o bien mediante un efecto inespecfico, paliativo de la sintomatologa. Estos ltimos frmacos sintomatolgicos pueden clasificarse, segn el mecanismo de accin en: Inhibidores del trnsito intestinal: opiceos, inhibidores de la encefalinasa, somatostatina y anlogos, agonistas 2-adrenrgicos y antagonistas del calcio. Promotores de la absorcin intestinal: soluciones de rehidratacin oral y agonistas 2-adrenrgicos. Inhibidores de la secrecin intestinal: opiceos, somatostatina y anlogos, berberina, inhibidores de la calmodulina (fenotiazinas), antiinflamatorios (no esterodicos y esterodicos), antagonistas del calcio y cido nicotnico. Frmacos de accin intraluminal: adsorbentes, bismuto y modificadores de textura. Los frmacos inespecficos no slo modifican la textura de las heces, sino que, sobre todo, incrementan la eficiencia de absorcin intestinal. Para ello, aumentan la velocidad de absorcin de agua y electrolitos en los enterocitos y deprimen el trnsito intestinal. De hecho, para la gran mayora, el efecto predominante es la depresin del trnsito, lo que comporta un incremento del tiempo de contacto entre el bolo y la superficie intestinal. En consecuencia, la absorcin de fluidos tambin se incrementa. Cuando se utilizan estos frmacos en situaciones en las que no existe mucosa funcional, se reduce la frecuencia de deposiciones, pero la consistencia y el contenido lquido de las mismas no se modifica. 6.3.1. Frmacos opiceos Son frmacos agonistas de receptores y posiblemente situados en las terminaciones nerviosas presentes en los plexos mientricos, produciendo una inhibicin en la liberacin de neurotransmisores implicados en la regulacin de la motilidad intestinal. El resultado es un retraso

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del trnsito intestinal, lo que permite la absorcin de agua y electrolitos, conduciendo a un incremento en la consistencia de las heces. Aunque tericamente puede existir un riesgo de acumulacin de sustancias txicas mediante la utilizacin de opiceos (y otros frmacos que depriman el trnsito intestinal) en el tratamiento de la diarrea aguda, en la prctica slo se desaconseja totalmente su uso cuando la diarrea va acompaada de prdida de sangre. Las dosis antidiarreicas son inferiores a las necesarias para producir analgesia, siendo su efecto ms intenso cuando se administran por va oral. Igualmente, la tolerancia al efecto antidiarreico es mnima, por lo que no es preciso forzar las dosis a lo largo del tratamiento. Los principales opiceos usados en el tratamiento de la diarrea son: codena, difenoxilato y loperamida (estos ltimos congneres de la petidina, que no atraviesan fcilmente la barrera hematoenceflica y que slo se utilizan por sus efectos sobre el intestino). Todos tienen efectos indeseables que aparecen principalmente por uso crnico e incluyen estreimiento, calambres abdominales, somnolencia y vrtigo. Tambin puede producirse leo paraltico. No deben administrarse a nios pequeos. La loperamida tiene un efecto relativamente selectivo sobre el tracto gastrointestinal y sufre un ciclo enteroheptico significativo. En la diarrea del viajero, la loperamida reduce la frecuencia de eliminacin de las heces y la duracin de la enfermedad. La codena y la loperamida tienen efectos antisecretores, adems de sus efectos sobre la motilidad intestinal. El difenoxilato, administrado en dosis teraputica nica para la diarrea, carece de actividad sobre el SNC.
FRMACO Codena Difenoxilato Loperamida DOSIS INFANTIL 1 mg/kg/da 2,5 mg/6-8 horas Dosis inicial, 2 mg + 2 mg/deposicin (mx. 12 mg/da) Contraindicado en menores de 2 aos DOSIS ADULTOS 10-30 mg/6-8 horas 5 mg/8 horas Dosis inicial, 4 mg + 2 mg/deposicin (mx. 16 mg/da)

6.3.2. Frmacos de accin intraluminal Los frmacos adsorbentes son sustancias no absorbibles que poseen una gran superficie y que actan captando las toxinas bacterianas presentes en la luz intestinal, evitando as su accin nociva sobre la mucosa.

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Los ensayos controlados realizados con compuestos adsorbentes (caoln, yeso, pectina) slo han mostrado una mejora en la consistencia de las heces, sin que realmente se aprecie una reduccin en la cantidad y la frecuencia de las deposiciones. Igualmente, no existen estudios definitivos sobre la eficacia de las resinas intercambiadoras de iones (colestiramina), salvo, quizs, en aquellos casos en los que existe malabsorcin de cidos biliares. Las sales de bismuto (subsalicilato de bismuto) s que tienen una eficacia comprobada en el tratamiento de diarreas agudas, sobre todo en la diarrea del viajero, tanto por el efecto antiinflamatorio del salicilato liberado como, sobre todo, por la accin bactericida del bismuto. Adems de teir las heces de negro, se ha de controlar la posible accin irritante gastrointestinal del salicilato y neurotxica del bismuto, aunque, normalmente, menos de un 1% del bismuto ingerido pasa a circulacin sistmica. 6.3.3. Farmacologa antiinfecciosa El uso de frmacos antiinfecciosos habitualmente no es necesario en la mayora de las diarreas agudas, ya que son autolimitadas, por lo que menos del 5% de los pacientes requieren tratamiento antibitico. stos no deben utilizarse de manera sistmica, puesto que pueden aumentar la duracin de la diarrea y provocar la aparicin de portadores crnicos. Los antibiticos se han de reservar para situaciones clnicas graves, con posible existencia de infeccin sistmica, escogiendo el quimioterpico en funcin del agente infeccioso: cotrimazol (E. coli, Shigella, Salmonella), ampicilina (Salmonella), tetraciclinas (Vibrio cholerae), vancomicina (Clostridium), etc. 6.3.4. Otros frmacos Frmacos que impiden la entrada de calcio o bien su disponibilidad en los enterocitos y las clulas musculares intestinales disminuyen los fenmenos secretores y la actividad motora. Si bien son efectivos en el control de la diarrea, su utilizacin es mnima, dada la incidencia de efectos secundarios de importancia, como es hipotensin intensa, en el caso de los antagonistas del calcio, o sedacin y discinesias, en el caso de la clorpromazina y otras fenotiazinas. En fitoterapia se utilizan plantas, como la agrimonia (Agrimonia eupatoria), que actan como astringentes, debido a los taninos, y antiinflamatorias de la mucosa intestinal, si la emisin de heces se rea-

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liza frecuentemente. Plantas mucilaginosas como el Plantago ovata, para ligar las heces, en el caso de heces diarreicas de emisin poco frecuente. La berberina (alcaloide de Berberis aristata) es efectiva en el tratamiento de diarreas por E. coli o clera, con una mnima incidencia de efectos secundarios. Contra la infeccin (si se prev que el origen puede ser infeccioso), plantas antispticas como el tomillo (Thymus vulgaris) en infusin.

7. DIARREA EN PEDIATRA
Diarrea aguda del lactante y el nio pequeo La diarrea aguda constituye uno de los trastornos gastrointestinales de mayor incidencia en la poblacin peditrica y uno de los cuadros clnicos que provoca mayor morbilidad en la misma. Aproximadamente, un mdico declara una diarrea infecciosa aguda en un nio menor de dos aos cada mes. A principios del siglo XX esta enfermedad era una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los nios de todo el mundo. Ahora en los pases desarrollados ya no representa un grave problema de salud pblica, aunque contina siendo un importante problema de morbilidad. El recin nacido es especialmente sensible a este tipo de patologa porque su mucosa intestinal tiende a ser ms permeable al agua, lo cual aumenta la sensibilidad del intestino a las variaciones intraluminales y amplifica las prdidas hdricas. En los nios pequeos se considera normal un volumen fecal no superior a 10 g/kg/da. La mayora de los episodios ocurren en los dos primeros aos de vida, siendo mayor la incidencia durante los 6-11 meses. A medida que disminuye la lactancia materna, aumentan los procesos diarreicos infecciosos. Es difcil dar una definicin estricta de este tipo de trastorno, ya que las deposiciones del lactante son frecuentes a lo largo del da y la consistencia de las heces puede llegar a ser lquida en una situacin normal. La patologa se manifiesta con un cambio brusco del ritmo intestinal habitual en el nio, que supone un aumento del paso de las heces y las hace acuosas o muy lquidas, pudiendo estar acompaadas de vmitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratacin. La deshidratacin se diagnostica por los siguientes signos: ojos o fontanela hundida, boca seca, paal seco en las tres ltimas horas, letargo o irritabilidad y falta de elasticidad en la piel. El recin nacido es ms susceptible a la deshidratacin debido a que su rea corporal

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e intestinal por kilo de peso es superior a la del adulto y por este motivo la prdida de fluidos es tambin mayor. Se evidencia con una prdida de peso que determina la gravedad: Leve, prdida menor o igual al 5%. Moderada, prdida entre 6-9%. Grave, prdida igual o superior al 10%. En atencin primaria el diagnstico es fundamentalmente clnico. Se utilizan pruebas complementarias para casos de gravedad: coprocultivo, estudio del equilibrio cido-base, de los iones y la funcin renal. El examen en fresco es til para descubrir sangre y leucocitos (diarreas bacterianas), quistes (diarreas por Giardia lamblia), presencia de grasas o alimentos sin digerir. 7.1. ETIOLOGA Las causas de una diarrea pueden ser mltiples. Las ms frecuentes son de tipo infeccioso. En Espaa y por orden de prevalencia: Rotavirus. Este virus es el principal causante de diarrea aguda en nios menores de dos aos y es el ms relevante en la estacin invernal. Es endmico en todo el mundo. Salmonella y Campylobacter. Bacterias tpicas en otoo y verano, que estn registrando una mayor incidencia en los ltimos aos. Giardia lambia. Parsito asociado generalmente a guarderas. Aunque la fisiopatologa es comn a todas las diarreas (alteracin de la absorcin y secrecin de agua y electrolitos de la mucosa intestinal), el mecanismo patognico puede variar. En los nios la diarrea aguda suele estar causada por lesiones del intestino delgado. 7.2. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA DIARREA AGUDA 7.2.1. Mecanismo osmtico Los solutos osmticamente activos, especialmente hidratos de carbono que no pueden absorberse, arrastran agua desde el organismo hacia la luz intestinal. Los nios con lesiones intestinales causadas por una enteritis aguda pueden desarrollar una deficiencia secundaria de disacaridasas, producindose as una diarrea osmtica

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debida a la malabsorcin de disacridos tales como la lactosa o la sacarosa. Entre las causas destacan: Enteritis viral por Rotavirus, que es la ms frecuente. Enfermedad celaca. Enteropatas autoinmunes o la enfermedad de injerto contra husped. Infecciones por Giardia lambia, Cryptosporidium, Salmonella o Escherichia coli enteroadherente. Frmacos: laxantes que contienen azcares no absorbibles (sorbitol, lactulosa o manitol), o iones que se absorben mal, como magnesio, sulfato, fosfato o citrato. Excesiva ingesta de zumos de frutas, bebidas gaseosas o productos sin azcar tales como gomas. Deficiencias congnitas de glucosa-galactosa, de lactasa... 7.2.2. Mecanismo secretor Equivale a una secrecin activa de los aniones cloruro y bicarbonato, seguida por la secrecin pasiva de agua. Como secretagogos luminales cabe mencionar: Endotoxinas bacterianas (E. Coli termolbil y termoestable, enterotoxina estafiloccica, Clostridium perfringens, Bacillus cereus). cidos grasos hidroxilados producidos por la digestin bacteriana de lpidos dietarios malabsorbidos. cidos biliares no absorbidos. Entre los secretagogos endgenos se encuentran: Hormonas secretadas a menudo por tumores (pptido intestinal vasoactivo, sustancia P, serotonina, gastrina y calcitonina). Mediadores de la inflamacin liberados como respuesta a las alergias alimentarias (exposicin a la leche de vaca, la soja, el huevo, las nueces, el marisco y antgenos de las protenas del pescado), las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa...) o las infecciones sistmicas. 7.2.3. Mecanismo exudativo Puede verse en la inflamacin y ulceracin de la mucosa ileoclica o clica. Se observa en: Enfermedad inflamatoria intestinal (principalmente en colitis ulcerosa).

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 Disentera provocada por bacterias (Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasiva y enterohemorrgica) y por el protozoo Entamoeba histolytica. Estas heces contienen moco, exudado y sangre, las prdidas de fluidos son menores que las observadas en la diarrea osmtica o secretora y pueden producirse prdidas de protenas sricas (albmina srica). Cuando existe necesidad urgente y frecuente de defecar cantidades pequeas acompaadas de sangre (tenesmo), se piensa en una inflamacin rectal. En lactantes menores de seis meses las reacciones alrgicas a la soja o a la leche de vaca pueden producir una colitis con diarrea sanguinolenta. 7.2.4. Mecanismo referido a la alteracin de la motilidad Se dan casos de hipermotilidad o hipomotilidad. La primera puede ser producida por infecciones intestinales y, en casos menos frecuentes, por hipertiroidismo, tumores secretores y abuso de laxantes de tipo irritativo. La segunda puede darse en los sndromes de pseudobstruccin intestinal o de suboclusiones anatmicas. Cuando disminuye la motilidad se desarrolla contaminacin o sobrecrecimiento bacteriano. 7.3. TRATAMIENTO DE LA DIARREA PEDITRICA La gastroenteritis aguda expone al recin nacido a dos riesgos: la deshidratacin, en primer lugar, y en un segundo trmino, la desnutricin. Por tanto, el tratamiento est basado fundamentalmente en una adecuada hidratacin y una alimentacin precoz para mantener el estado nutricional. 7.3.1. Rehidratacin oral (RO) La prevencin de la deshidratacin es la base del tratamiento de la diarrea aguda del nio. La rehidratacin oral se empieza a utilizar a partir de los aos sesenta; su misin es reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos en la gastroenteritis aguda, independientemente de la edad del paciente, el patgeno causante o la concentracin inicial de sodio en sangre.

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La terapia de rehidratacin oral constituye el tratamiento de eleccin para las prdidas de lquidos y electrolitos causados por la diarrea en nios con deshidratacin leve (3-5%) y moderada (6-9%). Tiene como base fisiolgica la relacin existente entre la absorcin de agua y glucosa. Cuando estos nutrientes se administran en las proporciones adecuadas, aumenta la absorcin intestinal de fluidos. La glucosa aumenta la absorcin de agua y sodio desde la luz intestinal y este mecanismo se conserva incluso en los estados diarreicos. La va oral es preferible a la intravenosa, pues resulta menos agresiva, complicada y cara; adems, favorece la alimentacin precoz y no tiene efectos secundarios. Estos principios fisiolgicos llevaron a establecer en 1975 una solucin de rehidratacin oral nica (SRO) propuesta por la OMS, que contena: 90 mEq/l de sodio, 20 mEq/l de potasio, 80 mEq/l de cloruro, 30 mEq/l de bicarbonato y 110 mEq/l de glucosa, proporcionando una osmolaridad de 330 mosm/l (solucin diseada para pacientes con clera cuyas prdidas de sodio por las heces eran altas: 95 a 140 mEq/l). Corresponde a la siguiente frmula: Cloruro sdico Bicarbonato sdico Cloruro potsico Glucosa Agua (c.s.p.) 3,5 g 2,5 g 1,5 g 20,0 g 1,0 l

Es importante explicar la forma correcta de prepararlas. Se reconstituirn con agua hervida fra, ya que en caliente puede producirse desprendimiento de CO2. Las soluciones pueden conservarse en frigorfico durante 24 horas. Con el tiempo, en los pases desarrollados ha surgido la controversia sobre la concentracin de sodio, osmolaridad, aporte hidrocarbonado y presencia de aditivos para mejorarla. En Europa se ha estimado que la prdida de sodio se encuentra entre 40-50 mEq/l (Rotavirus induce prdidas fecales de sodio de 40 mEq/l; Campylobacter, Salmonella y Shigella producen prdidas de 50-60 mEq/l); la OMS y la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica) proponen una concentracin de 60 mEq/l. La ESPGHAN recomienda una osmolaridad de entre 200 y 250 mosm/l (hipo-osmolar). La relacin hidratos de carbono-sodio de la solucin tambin es discutida: la AAP (Asociacin Americana de Pediatra) recomienda que este cociente sea inferior a 2:1 y la OMS que sea inferior a 1,4:1. Tambin se estudian soluciones cuya fuente de hidratos de carbono sea distinta a la glucosa, como el arroz, que disminuyan la osmolaridad y aumenten el valor energtico.

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Finalmente, es interesante destacar que a partir de los ensayos clnicos ms recientes se viene recomendando el uso de soluciones orales de rehidratacin hipo-osmolares. La posologa se establece en funcin de la gravedad: Nios no deshidratados con diarrea aguda: 10 ml/kg de SRO despus de cada deposicin o alimentacin normal aumentando la ingesta de lquidos. Deshidratacin leve (3-5%): 50 ml/kg de SRO en 4-6 horas ms lo correspondiente a las prdidas fecales (10 ml/kg por cada deposicin). Deshidratacin moderada (6-9%): 100 ml/kg de SRO en 4-6 horas ms lo correspondiente a las prdidas fecales (10 ml/kg por cada deposicin). Deshidratacin grave (igual o superior al 10%): soluciones hidroelectrolticas intravenosas hasta que el pulso y el nivel de conciencia vuelvan a la normalidad; entonces se comienza con el SRO. La solucin debe administrarse en pequeas cantidades y en intervalos cortos de tiempo para favorecer la absorcin y el reposo intestinal. Poco a poco se puede ir aumentando el volumen de ingesta. En caso de deshidratacin hipernatrmica, menos frecuente, la terapia de rehidratacin se alargar hasta 12 horas. Debe evitarse la administracin conjunta de remedios caseros, zumos de fruta, t o bebidas de cola, porque pueden producirse alteraciones hidroelectrolticas severas debido a la mezcla inapropiada de componentes. Consecuencias de alterar la composicin del lquido de rehidratacin: El aumento de sodio ms all de 90 mmol/l puede dar lugar a una hipernatremia (el caldo de pollo puede contener 250 mmol/l de sodio y est contraindicado como lquido de rehidratacin). El aumento de la concentracin de glucosa por encima de 200 mosm/l aumentara la osmolaridad de la solucin y podra resultar en una prdida neta de agua. Por dichas razones los siguientes lquidos no son apropiados para la terapia de rehidratacin: Los refrescos de cola tienen aproximadamente 700 mmol/l de fructosa y glucosa y una osmolaridad de 750 mosm/l. El jugo de manzana sin diluir tiene aproximadamente 690 mmol/l de fructosa, glucosa y sucrosa y una osmolaridad de 730 mosm/l. Las bebidas deportivas tienen aproximadamente 255 mmol/l de sucrosa y glucosa con una osmolaridad de 330 mosm/l.

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Otra razn por la cual los jugos de fruta y las sodas no son eficaces en el tratamiento de la diarrea es su bajo contenido en sodio (cola, 2 mmol/l; jugo de manzana, 3 mmol/l; bebidas deportivas, 20 mmol/l). Para un tratamiento ptimo la relacin carbohidratos: sodio no debe exceder 2:1 en la solucin rehidratante. 7.3.2. Realimentacin temprana Una vez conseguida la rehidratacin (generalmente al cabo de seis u ocho horas) puede iniciarse la administracin de algunos alimentos. Las ltimas investigaciones al respecto indican que el ayuno durante el proceso diarreico agudo no est indicado, aunque esta medida suponga un cambio de mentalidad. Se ha demostrado que la administracin de alimentos, tras la hidratacin inicial, mantiene o mejora el estado nutricional y disminuye la gravedad y duracin de la enfermedad. En cuanto la tolere, el nio deber proseguir con su alimentacin habitual, lactancia materna o artificial. En el caso de las leches adaptadas no ser necesario diluir la leche con agua o el uso de preparados exentos de lactosa, ya que en la mayora de los casos se admite perfectamente la leche completa. Los lactantes con diarrea aguda toleran bien la leche de la madre a pesar de su alto contenido en lactosa. Las indicaciones de la leche sin lactosa o una frmula ms elemental quedan reservadas para casos de deshidrataciones severas, existencia de una lesin intestinal previa, fracaso de la realimentacin inicial o sospecha de intolerancia a la lactosa, entre otras. La utilizacin de estas frmulas exentas de lactosa deber ser recomendada por el pediatra, y no debern utilizarse durante perodos de tiempo superiores a una o dos semanas, ya que puede verse dificultada la absorcin de calcio. En nios mayores tampoco debe retrasarse la realimentacin y estn recomendados determinados alimentos: hidratos de carbono complejos (arroz, patata, pasta, cereales, tostadas), protenas (carne magra, pescado), yogur (en vez de leche, dado su menor contenido en lactosa) y algunas frutas (pltano, manzana) y verduras. Estn contraindicados los alimentos grasos o ricos en azcares. El perodo de tiempo que se mantiene al nio con esta dieta no debe sobrepasar los dos o tres das que dura la fase aguda de la enfermedad. Existen asimismo una serie de situaciones que, aunque raras, pueden conducir al fracaso de la RO, entre las que destacamos el volumen excesivo de heces y los vmitos persistentes. Si el volumen de heces es excesivo (superior a 10 cc/kg/hora), el nio puede no ser

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capaz de beber la cantidad de lquido necesaria. Sin embargo, la persistencia de la diarrea es un hecho frecuente que no contraindica continuar con la rehidratacin oral si el nio se rehidrata adecuadamente. Por otra parte, la presencia de vmitos no debe ser motivo para contraindicar la RO. Si se tiene la precaucin en el transcurso de la primera hora de ofrecer tomas fraccionadas, a cucharadas, cada cinco minutos, los vmitos frecuentemente desaparecern, porque estn relacionados con un dficit energtico que se compensa gracias al aporte de azcar. Sin embargo, en los casos raros en que a pesar de administrar la SRO de forma frecuente y fraccionada persistan los vmitos colocaremos una sonda nasogstrica.

Cmo se debe actuar con los nios que tienen diarrea, pero que no estn deshidratados? Estos nios deben continuar siendo alimentados con una dieta apropiada para su edad. Algunos estudios ahora han demostrado que las dietas sin restricciones no empeoran el curso o los sntomas de la diarrea. De hecho se ha realizado un meta-anlisis para evaluar el uso de alimentos conteniendo lactosa en nios con diarrea y concluyeron que el 80% o ms de los nios con diarrea aguda pueden tolerar su frmula habitual y no se considera necesario diluirla ni sustituirla por otra desprovista de lactosa. Aunque la reduccin de los niveles de lactasa en los bordes de las vellosidades intestinales es a menudo asociada con diarrea, la mayora de los nios con niveles de lactasa disminuidos no presentarn signos o sntomas de malabsorcin. Los infantes alimentados al seno materno pueden seguir tomndola durante los episodios de diarrea.

7.3.3. Tratamiento farmacolgico Los antibiticos slo deben usarse cuando estn indicados especficamente; no son tiles en las enteritis virales, y, por otro lado, la diarrea aguda es un proceso autolimitado que suele curarse en pocos das. Raramente estn indicados en pediatra. Siempre bajo prescripcin mdica, se han utilizado algunos medicamentos con la intencin de disminuir las prdidas fecales de agua y electrolitos: inhibidores de la motilidad intestinal (opiceos y anticolinrgicos), antisecretores (subsalicilato de bismuto), adsorbentes (caoln, pectina o carbn activado) y modificadores de la flora intestinal (lactobacilos).

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En cualquier caso, debemos ser conscientes de la importancia de la terapia basada en la rehidratacin oral como el nico tratamiento recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ya que en las dos ltimas dcadas ha salvado ms vidas que cualquier otra en el tratamiento de las diarreas agudas en lactantes y nios, tanto en los pases desarrollados como en los subdesarrollados. Sin embargo, y a pesar de la contraindicacin del uso de frmacos antisecretores en la diarrea aguda peditrica, recientemente se ha probado la eficacia y tolerabilidad del racecadotril (1,5 mg/kg, va oral, 3 veces/da) como terapia adyuvante de la rehidratacin oral en el tratamiento de la diarrea severa en lactantes y nios. En la tabla III se muestra el porcentaje de los diferentes tipos de tratamientos utilizados en la recuperacin de los pacientes afectados por diarrea.
TABLA III Tratamiento de las diarreas agudas

Modificadores de la flora intestinal Inhibidores del peristaltismo Absorbentes Antimicrobianos Solucin Rehidratacin Oral Dietas y/o fluidos orales 0

2 0,5 12,5 9,9 57,9 94,6

20

40

60

80

100

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