MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

NGRIJIRI PALIATIVE N ESCARE

Protocol clinic naional

Chiinu 2011

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 31.03.2011, Proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 457 din 02.06.2011 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional ,,ngrijiri paliative n escare Elaborat de colectivul de autori: Mircea Beiu, ef catedr Dermatovenerologie, USMF Nicolae Testemianu Elena Stempovscaia, preedinte al Societii Hospice ngrijiri Paliative Emilia Ungureanu, membru al Asociaiei de Nursing din Moldova

Recenzeni oficiali: Nicolae Ghidirim, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Victor Ghicavi, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Ivan Zatuevski, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Iurie Osoianu, Compania Naional de Asigurri n Medicin Anatol Prisacari, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului

Coordonator: Maria Cumpn, Ministerul Sntii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Corector: Tatiana Gamanji, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .............................................................................................. PREFA ........................................................................................................................................................... A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................... A.1. Diagnosticul de nursing ................................................................................................................................. A.2. Codul diagnosticului (nu este elaborat) ......................................................................................................... A.3. Utilizatorii ..................................................................................................................................................... A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................... A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................... A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................. A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului . A.8. Definiiile folosite n document .................................................................................................................... A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................ B.PARTEA GENERAL .................................................................................................................................. B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ........................................................................................ B.2. Nivelul consultativ specializat (raional, municipal, republican) ................................................................... B.3. Nivelul de staionar ..................................................................................................................................... C.1 ALGORITMII DE CONDUIT ............................................................................................................... C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu escare ........................................................................... C.1.2. Algortimul de intervenii n escare ........................................................................................................... C.1.3. Algortimul terapiei medicamentoase n escare ........................................................................................ C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ........................................ C.2.1. Clasificarea clinic a escarelor ................................................................................................................. C.2.2. Profilaxia escarelor ................................................................................................................................... C.2.2.1. Factorii de risc ....................................................................................................................................... C.2.3. Conduita pacientului ................................................................................................................................. C.2.3.1. Anamneza culegerea datelor subiective ............................................................................................. C.2.3.2. Stadiile escarelor ....................................................................................................................................... C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................ C.2.3.4. Diagnosticul difereniat ......................................................................................................................... C.2.3.5. Tratamentul i ngrijirea pacientului cu escare ...................................................................................... C.2.3.6. Evoluia ................................................................................................................................................. C.2.3.7. Supravegherea pacientului cu escare ..................................................................................................... C.2.4. Complicaiile posibile n escare ............................................................................................................... D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................... D.1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................... D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice .............................................................................................. D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ...................................................................... D.4. Hospice ........................................................................................................................................................ E. IDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................ ANEXE .............................................................................................................................................................. Anexa 1. Ghidul pentru pacient i pentru familie ............................................................................................... Anexa 2. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu escare ................................................ BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ANM USMF Asociaia de Nursing din Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul de nursing: 1. Lezarea integritiii pielii (escare) cauzat de: imobilitate, tulburri de circulaie, subnutriie; manifestate prin plag, durere local, hiperemia pielii n jurul plgii, eliminri seroase etc. [7]. A.2. Codul diagnosticului de nursing (nu este elaborat) A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie) oficiile de sntate (asistentele medicale de familie) centrele de sntate (medicii de familie i asistentele medicilor de familie) centrele medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie) seciile de asisten specializat de ambulatoriu ale spitalelor raionale asociaiile medicale teritoriale seciile curative ale spitalelor raionale, municipale i republicane medici i asistente medicale. Inclusiv autongrijiri i ngrijiri de acoperire (aparintori) servicii de ngrijiri paliative i hospice Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori gradul de bunstare a pacientului grav, imobilizat. 2. A spori nivelul de calitate a ngrijirilor. 3. A atenua evoluia escarelor.

4. A atenua apariia complicaiilor.

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2011 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Mircea Beiu Doctor n tiine medicale, ef catedr Dermatovenerologie, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal n Dermatovenerologie al Ministerului Sntii Stempovscaia Elena Doctor n tiine psihopedagogice, preedinte al Societii Hospice ngrijiri Paliative, Specialist principal n nursing al Ministerului Sntii Emilia Ungureanu Lector, asistant medical, consultant ANM Protocolul a fost discutat i aprobat de: Denumirea instituiei Societatea Hospice ngrijiri Paliative Catedra Dermatovenerologie, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-Metodic de profil Oncologie, Hematologie i Transfuziologie Asociaia Medicilor de Familie din Republica Moldova Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Escara leziune superficial sau profund ale esuturilor comprimate ntre proeminenele osoase i un plan dur (aternut), cauzate de tulburri de circulaie i ale alimentaiei locale cu snge n esuturile comprimate.

A.9. Informaie epidemiologic

n Republica Moldova, escarele se formeaz mai frecvent la pacienii cu diverse boli cronice decompensate, la o vrst de dup 70 de ani. La pacienii cu cancer, ciroz hepatic n perioada decompensat i la pacienii n stri comatoase, escarele de decubit se pot forma la orice vrst n pofida ngrijirilor corecte. ns nu sunt nregistrate date statistice despre incidena escarelor. n practica ngrijirilor paliative, sunt date generale despre creterea cazurilor de formare a escarelor. Zona cea mai afectat este proeminena sacral n poziia decubit dorsal, trohanterul mare n poziia decubit lateral i tuberozitatea ischionului n poziia eznd. Mai afecteaz i clciele, omoplaii, maleolele, spinele iliace i rotula n poziia de decubit ventral. Escarele sunt deci provocate de lipsa de snge i de oxigen, datorat presiunii prelungite a vaselor sangvine. Intervin i ali factori favorizani: imobilizri prelungite prin boli severe, mai ales neurologice; imobilizri prin terapii cu neuroleptice i prin tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice; factori care micoreaz presiunea arterial i mpiedic aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolemie, colaps); stri hipoxemice, ocul, anemia, febra, insuficiena cardiac sever etc. Nu se poate ignora factorul vrsta, care scade regenerarea tisular. n mod obinuit, escarele apar n caz de paralizii, demen senila, caexie canceroas, administrare de sedative puternice, febr ndelungat la bolnavul vrstnic etc.
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia escarelor

Motivele (repere) - Respectarea msurilor de prevenire a escarelor favorizeaz diminuarea riscului de formare a escarelor.

Paii (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: - ngrijirea corect a pielii i a mucoaselor; - cunoaterea factorilor de risc; - respectarea orarului de schimbare a posturii; - alimentarea i hidratarea corect. Obligatoriu: - examinarea zilnic vizual a pielii; - pacientul i aparintorii s cunoasc primele semne i simptome ale apariiei escarelor. Obligatoriu: Asistenta va preciza cauza problemei de sntate la pacient, n mod individual.

1.3. Screening-ul

2. Diagnosticul de nursing

2.1. Confirmarea diagnosticului

- Depistarea precoce a factorilor de risc i a cauzei de apariie a escarelor. - Depistarea precoce a locului de formare a escarelor. - Supravegherea efecturii corecte ale msurilor de prevenire a escarelor. Lezarea integritiii pielii Escare cauzate de: -imobilitate; -tulburri de circulaie; -malnutriie; -caexie oncologic, manifestate prin plag, durere local, hiperimie a pielii n jurul plgii, eliminri seroase .a. - Culegerea datelor/Anamneza permite Obligatoriu: precizarea cauzelor i a factorilor de risc n - Anamneza (caseta 4). apariia escarelor, a manifestrilor clinice. - Examenul fizic (caseta 5). - Datele obiective permit precizarea localizrii, - Investigaiile paraclinice (caseta 6). dimensiunilor i a caracterului escarelor; inclusiv vizual se va determina stadiul de evoluie a escarelor. De asemenea, se vor 5

2.2. Luarea deciziei din partea echipei de ngrijiri paliative 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

preciza manifestrile paraliziei care au cauzat imobilitatea. - Asistenta medical va consulta medicul din echip i medicul specialist (chirurg), la necesitate. - La indicaia medicului se va efectua administrarea tratamentelor general, local i specific administrate pacientului.

- se va preciza tratamentul local; - se vor preciza ngrijirile necesare n funcie de stadiul escarelor.

4. Supravegherea

Obligatoriu: - prelucrarea plgii; - schimbarea pansamentului; - stimularea local a epitelizarii; - administrarea paranteral a medicamentelor; - respectarea programului rotaiei continue (de schimbare a poziiei). - Respectarea tuturor indicaiilor n tratament Obligatoriu: i n ngrijire; - monitorizarea vizual sistematic a - monitorizarea plgii i a evoluiei ei. plgii; - evaluarea eficacitii tratamentului aplicat.

B.2. Nivelul consultativ specializat

Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia escarelor (niveluri raional, municipal, republican) Motivele Paii (repere) (modaliti i condiii de realizare) - Evitarea posibilitii de formare a escarelor la pacienii gravi. - Cunoaterea i respectarea msurilor de prevenire a escarelor. - Identificarea i combaterea factorilor de risc. - Respectarea principiilor de ngrijiri individualizate. Recomandabil: cunoaterea i aplicarea msurilor de prevenire a escarelor (caseta 2) examinarea sistematic a suprafeelor predispuse formrii de escare; formarea i cultivarea la aparintori de deprinderi corecte n efectuarea msurilor de prevenire a escarelor; folosirea utilajului de prevenire a escarelor (saltele antidecubit, cu aer, ap cald, gel, diverse inele i pernue). - Depistarea precoce a pacienilor din Obligatoriu: grupul de risc n formarea a escarelor de - identificarea pacienilor din grupul de risc decubit permite meninerea integritii de formare a escarelor; - meninerea pielii i a lenjeriei curate i pielii i previne formarea escarelor - Hidratarea corect i alimentaia bogat n uscate; vitamine, legume, fructe, lactate la - respectarea orarului de schimbare a posturii pacienii gravi, ceea ce favorizeaz (mobilizarea) pacientului; meninerea rezistenei organismului n - cunoaterea nevoilor de hidratare i lezarea pielii. alimentaia variat; - efectuarea mesajului uor al pielii n locurile posibile de apariie a escarelor de decubit Anamneza permite presupunerea riscului de formare a escarelor de decubit la persoanele cu boli cronice n stare grav. Examenul obiectiv: n funcie de evoluie postura pacientului, Obligatoriu: - Anamneza (caseta 4). - Examenul obiectiv (caseta 5). - Investigaiile paraclinice (caseta 6). Recomandabil: 6

1.3. Screening-ul

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de escar de decubit

se vor observa locul lezrii integritii consultaia specialistului chirurg i respectarea pielii i stadiul a escarelor. indicaiilor date. 2.2. Deciderea - Se va preciza stadiul de evoluie a Recomandabil: consultului escarelor de decubit. - consultaia specialistului chirurg; specialistului - Se va indica tratamentul local al escarelor. - consultaia altor specialiti n funcie de chirurg necesitate; - aprecierea necesitii de spitalizare ; 3. Tratamentul escarelor de decubit 3.1. Tratamentul Tratamentul escarelor se va efectua ca i la Obligatoriu: local ngrijirea unei plgi, n funcie de evoluie - prelucrarea plgii, cu respectarea cerinelor de a stadiul escarelor asepsie (caseta 7); - aplicarea pansamentului steril cu medicamentele prescrise (caseta8). 3.2. Tratamentul - Se va administra la indicaia medicului Obligatoriu: general n escare vitamine, antibiotice intramuscular; - se va respecta indicaia medicului referitor la - Se va supraveghea respectarea regimului doza i la locul de administrare a alimentar i componena alimentelor. medicamentelor (casetele 9, 10). - se vor respecta cerinele de asepsie.

B.3. Nivelul de staionar

Descriere (msuri) 1. Spitalizarea Motivele (repere) - La decizia medicului chirurg, se va interna pacientul cu escare pentru tratament chirurgical local - Spitalizrii se vor supune i pacienii gravi la decizia specialitilor oncologi i alii pentru tratamentul bolii de baz Paii (modaliti i condiii de realizare) Criteriile de spitalizare n seciile de profil chirurgie (raional, municipal): Pacienii n stare grav cu escare de gradul III, care nu rspund la tratamentul local obinuit, necesit intervenie chirurgical a escarelor, pentru a nltura esuturile necrotizate. Criteriile de spitalizare n seciile profil oncologic: Pacienii cu diverse patologii care necesit tratament specializat pe lng tratamentul local al escarelor . Obligatoriu: - Anamneza (caseta 4). - Examenul fizic (caseta 5). - Investigaiile paraclinice (caseta 6). Recomandabil: consultaia altor specialiti, la necesitate. Obligatoriu: - prelucrarea plgii cu respectarea cerinelor de asepsie (caseta 7); - aplicarea pansamentului steril cu medicamentele prescrise (caseta 8); - se va respecta indicaia medicului referitor la doza i la locul de administrare a medicamentelor.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de escar de decubit

- Depistarea precoce a plgii la pacienii gravi, imobilizai va permite tratarea mai rapid a escarelor.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

- Tratamentul escarelor const n prelucrarea corect a plgii i n respectarea cerinelor de asepsie, pentru a grbi granulaia i tratarea ei. - Tratamentul escarelor se va efectua identic ngrijirii unei plgi, n funcie de stadiul de evoluie a escarelor. - Se va administra la indicaia medicului vitamine, antibiotice intramuscular. - Se va supraveghea respectarea regimului alimentar i componena alimentelor.

4. Externarea, cu ndreptarea la nivelul primar pentru continuarea tratamentului, i supravegherea

- La externare este necesar de elaborat i de recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al ngrijirii pacientului cu escar de decubit.

Extrasul obligatoriu va conine: - Diagnosticul precizat desfurat. - Rezultatele investigaiilor; - tratamentul efectuat. - Recomandrile explicite pentru pacient; aparinatori (caseta 7, 8, 9, 10). - Recomandrile pentru echipa de ngrijire.

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu escare

Ex. 1

Componentele conduitei
1. 2. 3. 4. 5. Comunicarea Toaleta igienic total n pat Toaleta intim (zilnic) Toaleta matinal Schimbarea lenjeriei de corp i de pat 6. Meninerea lenjeriei curate i uscate 7. Alimentaia i hidratarea corect 8. Schimbarea sistematic i corect a pansamentului 9. Schimbarea posturii, cu respectarea orarului de rotaie 10. Meninerea cerinelor igienice a camerei

Persoane responsabile de implementare: - medicul - asistenta medical - aparintorii - voluntarii - pacientul (parial)

Pacient n stare contient

Ex. 2.

Componentele conduitei
1. 2. 3. 4. 5. Comunicarea cu aparintorii Toaleta igienic total n pat Toaleta intim (zilnic) Toaleta matinal Schimbarea lenjeriei de corp i de pat 6. Meninerea lenjeriei curate i uscate 7. Alimentaia i hidratarea corect 8. Schimbarea sistematic i corect a pansamentului 9. Schimbarea posturii, cu respectarea orarului de rotaie 10. Msurile de profilaxie a escarelor 11. Meninerea cerinelor igienice ale camerei 12. Monitorizarea funciilor vitale. 13. Supravegherea i ngrijirea sondei urinare

Persoane responsabile de implementare: - medicul - asistenta medical - aparintorii - voluntarii

Pacient n stare incontient

C.1.2. Algoritmul de intervenii n escare

Stadiul I

Scopul - Reducerea sau nlturarea cauzei i a factorilor de risc - Accelerarea granulaiei i a vindecrii plgii - Prevenirea complicaiilor

Interveniile asistentei medicale - Se respect igiena local a pielii splarea, uscarea - Badijonarea cu soluie de Menovazin - Se aplic crema de protecie, la indicaia medicului - Ameliorarea presiunii asupra plgii - Schimbarea posturii conform orarului - Se va proteja plaga s nu se ating de nimic

Stadiul II

Scopul Reducerea termenului de vindecare Respectarea cerinelor de asepsie Prevenirea complicaiilor Atenuarea durerii Accelerarea cicatricizrii plgii

Interveniile asistentei medicale - Locul escarelor se las descoperit - Se dezinfecteaz escara prin badijonare cu soluie, la indicaia medicului - Cuararea ncperii, dac este posibil - Se aplic pansament steril cu medicamente, la indicaia medicului - Aerisirea ncperii - Respectarea cerinelor de asepsie - Se administreaz sedative, la indicaia medicului

Interveniile asistentei medicale Scopul - De a preveni infectarea plgii - De a reduce termenul vindecrii - Atenuarea durerii - Toaleta plgii - Pansamentul steril cu unguent, la indicaia medicului - Pansamentul cu antibiotice, la indicaia medicului - Protecia plgii cu inele speciale, rulouri; cu salteaua antidecubit - Optimizarea nutriiei alimente bogate n proteine, vitamine, sruri minerale - Se administreaz sedative, la indicaia medicului

Stadiile III i IV

10

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n escare

Indicaiile medicului Local 1. Soluii dezinfectante 2. Proceduri de fizioterapie 3. Pansament uscat i steril General 1. Vitamine intramuscular 2. Alimentaie caloric 3. Tratament al bolii de baz

Stadiul I

Scopul - Prevenirea avansrii escarei n form mai sever - Prevenirea infectrii plgii - ntrirea imunitii pacientului

Stadiul II

Scopul - Prevenirea infectrii plgii - Restabilirea sistemului imun al pacientului - Stimularea cicatricizrii plgii - Atenuarea durerii

Indicaiile medicului Local 1. Unguente sterile 2. Pansamente sterile General 1. Antibiotice 2. Vitaminoterapie 3. Sedative 4. Analgezice

Stadiile III i IV -

Scopul Stimularea cicatricizrii plgii Atenuarea durerii Prevenirea infectrii plgii ntrirea sistemului imun al pacientului

Indicaiile medicului Local 1. Unguente sterile 2. Pansamente sterile 3. Curare a plgii 4. Tratament chirurgical, la necesitate General 1. Sedative 2. Analgezice 3. Antibiotice 4. Disensibilizante 5. Vitamine

11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea clinic a escarelor
Caseta 1. Clasificarea plgii escarelor dup stadii Stadiul I pe locul apariiei escarelor de decubit apar hiperemia pielii, senzaia de amoreal, o durere uoar. Dimensiunile pot fi diverse n funcie de localizare. Poate fi atestat prurit local. Stadiul II durere, usturime. Apar bule mici sau mai mari vezicule. Apoi este lezat derma i esutul subcutanat. Apare plaga superficial n locul veziculei sub form de ulceraie de diverse dimensiuni, fr eliminri. Stadiul III plag profund, ulceraia pielii i a esutului subcutanat. Durere local de diverse intensiti. Dimensiunile plgii ulcerate sunt diverse, n funcie de locul de formare a escarelor de la 0,5 cm pn la 5-1015 cm. Sunt eliminri seroase din plag. Plaga se poate infecta, atunci eliminrile sunt purulente, cu miros neplcut. Stadiul IV plaga ulceroas e mai profund. Se lezeaz esutul muscular pn la os (are loc necroza esuturilor). Sunt eliminri seroase sau sangviolente, sau purulente. Culoarea plgii este ntunecat. [7]. Clasificarea cauzelor n formarea escarelor Cauze locale 1. Imobilitatea 2. Igiena incorect, necalitativ a pielii i a mucoaselor 3. Lenjeria umed, cu cute 4. Diversele frmituri pine, ghips etc. 5. Edemele 6. Incontinena de urin i de materii fecale 7. Presarea 8. Frecarea Cauze generale Paraliziile Subnutriia, malnutriia Caexia Obezitatea Vrsta naintat Ateroscleroza la pacienii adinamici 7. Traumatismele, fracturile 1. 2. 3. 4. 5. 6.

C.2.2. Profilaxia escarelor

Caseta 2. Msurile de profilaxie a escarelor de decubit includ urmtoarele intervenii: 1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau cu saltele cu ap; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice. 2. Pernele umplute cu ln natural sau sintetic, cu puf, aer, ap sau cu gel se aplic sub regiunea sacrale. 3. Pielea i mucoasele s fie curate i uscate. 4. Lenjeria de corp i de pat s fie curat, uscat, fr cute i frmituri. 5. Se va evita iritarea, frecarea pielii. 6. Poziionarea corect a pacientului n pat folosing anexele respective. 7. n locurile cu risc de formare a escarelor, zilnic se fricioneaz pielea cu Alcool etilic 70% diluat, Alcool mentolat, oet diluat, Menovazin etc. 8. Se folosesc rulourile, pernele pentru suport i inelele speciale pentru umere, coate, genunchi, clcie. 9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respect orarul de poziionare, din 2 n 2 ore sau mai frecvent (schimbarea activ sau pasiv). 10. Alimentaia caloric i hidratarea corect. 11. Se evit splarea pielii cu spun dur se va folosi spun cu pH 5,5. 12. Promovarea i meninerea continenei, combaterea incontinenei de urin i de fecale. 13. Examinarea zilnic a pielii n locurile cu risc de formare a escarelor. 14. Acordarea asistenei educative a pacientului i aparintorilor n formarea deprinderilor ngrijirilor corecte, igienice ale pielii i ale mucoaselor. 15. Se evit masajul pielii hiperemiate. 12

C.2.2.1. Factorii de risc n escare

Caseta 3 1. Factorii de risc local Imobilitatea Igiena incorect, necalitativ a pielii i a mucoaselor Lenjeria umed, cu cute Diversela frmturi pine, ghips etc. Edemele Incontinena de urin i de materii fecale Presarea Frecarea 2. Factorii de risc generali Paraliziile Subnutriia, malnutriia Caexia Obezitatea Vrsta naintat Ateroscleroza la pacienii adinamici Traumatismele, fracturile 3. Factorii de risc la vrsta naintat Febra Deshidratarea Anemia Depresia senil Incontinena de urin i de fecale Imobilizarea n terapia cu neuroleptice i cu tranchilizante 4. Factoriii de risc independent de vrst Subnutriia Tulburrile de circulaie Hemiplegia Caexia Apoplexia Coma Tumorile maligne Aparatul ghipsat Scleroza n plgi

C.2.3. Conduita pacientului C.2.3.1. Anamneza culegerea datelor subiective

Caseta 4. ntrebrile necesare n a evalua cauzele de apariie a escarelor 1. Precizarea vrstei 2. Acuzele pacientului sau a aparintorilor 3. Examinarea condiiilor i a posturii pacientului C 2.3.2 Datele obiective (examenul fizic) 4. Se va preciza istoricul bolii 5. Se va preciza alimentaia i hidratarea

13

C.2.3.2. Stadiile escarelor

Caseta 5. Datele obiective Se precizeaz stadiul escarei prin examenul vizual: Stadiul I pe locul apariiei escarei de decubit apar hiperemia pielii, senzaia de amoreal, o durere uoar. Dimensiunile pot fi diverse n funcie de localizare. Poate fi atestat prurit local. Stadiul II durere, usturime, bule sau vezicule, apoi apare plaga superficial sub form de ulceraie de diverse dimensiuni. Stadiile III i IV plag profund, ulceraia pielii i a muchilor, ulceraie pn la os. Durere local de diverse intensiti. esut necrotic. Poate fi exsudat purulent.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 6. Investigaiile suplimentare n escare 1. La indicaia medicului, se va recolta exsudatul i esutul din plag pentru frotiu, cu examinare ulterioar n laboratorul bacteriologic sensibilitate la antibiotice a agentului infecios depistat. 2. La indicaia medicului, se va recolta snge pentru a determina nivelul de glicemie.

C.2.3.4 Diagnosticul difereniat cu orice plag de alt natur

Caseta 7. Prelucrarea plgii n escare Asistenta medical va nva pacientul i aparintorii s efectueze ngrijirea n escare. Prelucrarea plgii include: - Examinarea vizual. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectul. - Se vor preciza cauzele apariiei escarelor, pentru a le diminua sau a le nltura. - Se va spla atent, prin badijonare, pielea cu escara de stadiul I cu ap fiart sau cu soluie Nitrofural 1:5000. - Se va explica i se va demonstra prepararea extempor a soluiei de Nitrofural 1:5000. - Se va usca bine pielea, prin badijonare, cu comprese sterile de vat sau de tifon. - Se va prelucra plaga cu soluie de Menovazin prin badijonare uoar sau, la indicaia medicului, se va aplica o crem sau un unguent de protecie. - Se va evita comprimarea plgii de aternut. Se va proteja folosind colacul de cauciuc sau inelele speciale. - Pacientul se va mobiliza sau singur va mobiliza (dac va fi posibil), pentru a mbunti circulaia sngelui. Prelucrarea plgii include: - Locul ulceraiei se va dezinfecta, la indicaia medicului, cu soluie de Peroxid de hidrogen 3% prin splare sau prin badijonare. - Se va lsa descoperit suprafaa unde este format escara plaga. - La indicaia medicului se va aplica pansament steril, cu diverse unguente Actovegin 5%, se va respecta cerinele de asepsie. Pacientul sau ngrijitorul va nva s schimbe pansamentul - Se va evita comprimarea, traumatizarea escarelor. Se efectueaz prelucrarea plgii: - Toaleta plgii ncepe cu prelucrarea pielii din jurul plgii. - Prin badijonare, atent de la plag spre exterior pielea se prelucreaz, la indicaia medicului, cu soluie de Clorur de sodiu 0,9% sau de 14

Escara, stadiul I

Escara, stadiul II

Escara, stadiile III i IV -

Alcool etilic 70%, sau cu tinctur de Iod 1%, sau soluie de Etacridin. Se cere atenie i ndemnare ca soluiile s nu ptrund pe plag Apoi plaga se dezinfecteaz cu soluia Peroxid de hidrogen 3% sau cu alt soluie, la indicaia medicului. Se aplic pansmanet steril, cu unguent, la indicaia medicului, Actovegin 5%. Se amelioreaz presiunea asupra plgii prin diverse metode folosind anexele patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2 ore. n plaga profund se aplic, la indicaia medicului, pansament steril impermeabil, hidrocoloidal Duoderm. Pacientul sau ngrijitorul se include activ n autongrijire i n ngrijirile de acoperire.

Caseta 8. Aplicarea pansamentului cu unguent Asistenta medical va nva pacientul i aparintorii s respecte toate cerinele aseptice la schimbarea pansamentului pe plaga, cauzat de escarele de decubit. 1. Se va recomanda familiei s procure, n caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise i materialele pentru pansament, sterile. 2. Se va explica, se va arta i se va nva treptat pacientul i familia lui cum s schimbe corect pansamentul. 3. Se va aeza pacientul ntr-o postur comod, n funcie de locul de formare a escarei. 4. Se vor spal bine minile cu spun, se vor terge i se vor dezinfecta (cu Alcool etilic sau cu alt soluie dezinfectant). 5. Se vor mbrca mnuile, de dorit sterile, de unc folosin. 6. Se va scoate atent pansamentul de pe plag se desface faa sau se va tia cu foarfecele. 7. Dac pansamentul nu se desprinde, nu se va fora, pentru a nu traumatiza plaga. Se va turna soluie de Peroxid de hidrogen 3% i se va atepta s se nmoaie. 8. Se va scoate atent pansamentul i se va arunca la deeuri, n pungi speciale. 9. Se va examina plaga, se va observa aspectul ei, granulaia, secreiile, dimensiunile, mirosul. 10. Se va efectua toaleta plgii:
Cu comprese sterile de tifon, fixate pe o pens se va nltura din plag secreiile. Aceste tampoane se vor incinera apoi sau se vor dezinfecta. Pe plag se toarn atent soluia de Peroxid de hidrogen 3% sau soluia de Etacridin. Se va tampona cu comprese sterile de tifon. Marginile plgii se va cura i se va usca cu mai multe comprese / tampoane sterile de tifon, uscate. Pielea din jurul plgii se va dezinfecta cu Alcool etilic 70% sau cu tinctur de Iod 1% prin badijonare. Pe o compres steril se va aplica unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile depind de suprafaa plgii. Se vor aplica pe plag aceast compres/erveel cu unguent. Se va fixa apoi cu o fa de tifon prin bandaj sau se mai aplic deasupra cteva comprese sterile i se fixeaz cu emplastru. Se vor spal instrumentele folosite i se vor dezinfecta. Se vor spal minile. Mnuile se vor arunca la deeuri n pungi speciale. Pansamentul steril cu unguent se va aplica pentru 24 de ore sau la indicaia medicului.

15

Caseta 9. Alimentaia i hidratarea pacientului cu escare de decubit Alimentaia caloric i raional Asistenta medical, mpreun cu medicul din echipa de ngrijire, vor sugera pacientului un regim raional de alimentaie: 1. S consume alimentele bogate n vitamine i n minerale legume, fructe, la dolean, de 3-4 ori per zi. 2. Se va ine cont de necesitile calorice, individuale, mai ales la pacienii vrstnici. 3. Se va reduce cantitatea de glucide i de lipide, mai ales lipidele animale. 4. Se vor menine necesitile de proteine prin aportul de: brnz de vaci, pete, fasole, carne slab, ou, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi120 g/zi. 5. S se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conin n boboase, crupe, morcov, bostan. 6. S se reduc consumul de sare 5-6 g/zi. 7. Produsele lactate degresate sau cu coninut sczut de grsimi sunt binevenite. 8. Alimentaia 4-5 ori per zi, porii mici. 9. Aparatul dentar s fie integru, dinii tratai sau proteza dentar adecvat. 10. Se limiteaz ct mai mult cantitatea de zahr, mai ales la pacienii obezi sau la cei cu diabet zaharat. 11. Alimentele s fie cldue, uor asimilabile, mrunite la cei vrstnici. 12. Se va ine cont de starea general a pacientului, calea de alimentaie sau metoda activ, pasiv, peroral sau parenteral. 13. Se sugereaz consumul de alimente semilichide. 14. S se asigure necesarul de calorii, conform nevoilor organismului pacientului. Hidratarea pacientului cu escare Asistenta medical va respecta indicaiile medicului din echipa de ngrijire referitoare la cantitatea de lichide necesare n 24 de ore. 1. Se va ine cont de prezena edemelor i de volumul lor. 2. Se va ine cont de diureza total. 3. Asistenta va cunoate patologia principal, cauzele care au favorizat formarea escarelor. 4. Se va respecta metoda de hidratare, calea oral, peroral prin sond sau perfuzie. 5. Pacienii vrstnici se deshidrateaz foarte uor, iar senzaia de sete se reduce, de aceea se va hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicat. 6. Se recomand ceaiul de plante, sucurile naturale. 7. Cantitatea de lichide n 24 de ore poate fi de 1-1,5 litri, dar se va ine cont de particularitile individuale de eliminare.

C.2.3.5 Tratamentul i de ngrijirea pacientului cu escare Caseta 10. Tratamentul indicat ctre medic 1. La indicaia medicului, pacientul cu escare va fi consultat de ctre medicul fizioterapeut 2. Se vor efectua proceduri fizioterpeutice locale, pentru a facilita granularea, cicatricizarea plgii de escar. 3. Se va ine cont de contraindicaiile specialistului n administrarea tratamentului fizioterapeutic. 4. La indicaia medicului, asistenta medcial va administra vitamine, antibiotice, analgetice i alte soluii medicamentoase intramuscular, subcutanat sau intravenos. 5. Se vor respecta standardele de calitate la administrarea medicamentelor. 6. Se va administra tratamentul prescris pentru patologia de baz a pacientului. 7. Pacientul va fi consultat de ctre specialist chinetoterapeut, pentru a efectua mobilizarea necesar, exerciiile de recuperare i relaxare.

16

Obiectivul de ngrijire 1. Crearea condiiilor de ngrijire

2. Monitorizarea funciilor vitale 3. Recoltarea produselor biologice 4. Prelucrarea plgii de escar 5. Schimbarea pansamentului 6. Schimbarea posturii 7. Aplicarea saltelei antidecubit, a rulourilor, a inelelor 8. Toaleta intim 9. Toaleta general a pacientului n stare sever 10. Principiile de ngrijire i de tratament n escare 11. Principiile de tratament general n escare

Planul de intervenii Pat confortabil Aternutul curat, protejat cu o muama i o travers Respectarea cerinelor la luminozitate, umiditate, temperatur i igien n ncpere. Dotarea cu echipamentul pentru efectuarea tehnicii de prelucrare a plgii i de aplicare a pansamentului La pacienii gravi, se va monitoriza temperatura corpului, respiraia, pulsul, TA, diureza, iar la cei incontieni i reacia pupilei. Conform indicaiilor medicului, se vor recolta snge, urin, exsudat din plag pentru diverse investigaii. Prelucrarea se va efectua n conformitate cu cerinele prevzute de Standardul de calitate (caseta 7). Se va efectua la indicaia medicului, conform tehnicii prevzute de Standardul de calitate (caseta 8). Asistenta va elabora un plan de schimbare a posturii. Toi membrii echipei vor respecta acest plan/orar. Se va efectua schimbarea pasiv a posturii Conform tehnicii indicate n Standardul de calitate. Se va efectua dup evacuarea vezicii urinare i a intestinului, Conform tehnicii prevzute de Standardul de calitate (se vor implica aparintorii). Se va efectua conform Standardului de calitate. Prelucrarea plgii n funcie de stadiul escarelor (caseta 7). Aplicarea pansamentului steril cu diverse unguente, la indicaia medicului (caseta 8). Proceduri de fizioterapie, la indicaia medicului (caseta 10). Hidratare corect (caseta 9). Alimentaie caloric (caseta 9). Vitamine, la indicaia medicului (caseta 10). Antibiotice, la indicaia medicului (caseta 10). Analgetice i opioide, la indicaia medicului (caseta 10).

C.2.3.6. Evoluia
Toate tipurile de escare, la pacienii gravi, au o evoluie cronic, deseori plaga nu se cicatrizeaz.

C.2.3.7. Supravegherea pacientului cu escare

1. Meninerea funciilor vitale. 2. Satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. 3. Responsabili de supraveghere vor fi membrii echipei multidisciplinare

C.2.4. Complicaiile posibile n escare

Caseta 11. Complicaiile posibile n escare Plaga cronic Infectarea plgii (supurare) Necroza esutului Hemoragia Septicemia

17

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; asistent social (n regulament i standarde de ngrijiri paliative este prevzut aa unitate, ordinul MS Nr.154 din 01.06.2009); psiholog; lucrtor spiritual; D.1. voluntari; Instituiile de aparintori; asisten Dispozitive medicale i consumabile: medical pat funcional; tensiometru; primar fonendoscop; seringi, ace sterile; mnui; materiale sterile pentru pansament; instrumente sterile; tvie renale; pungi pentru deeuri; rulouri i inele speciale, saltea antidecubit; lenjerie curat de corp i de pat. Medicamente: soluie de Nitrofural 1:5000; Peroxid de hidrogen 3%; soluie de Menovazin; soluie de Hialuronat de zinc 10 ml; unguente: Solcoseril, Levomecol, Sintomicin; soluii dezinfectante; vitamine; analgezice; Alcool etilic 70%. Personal: medic oncolog; D.2. Seciile medic chirurg; i instituiile asistente medicale; consultativ- membrii echipei de ngrijire; laborant; diagnostice asistent de pansamente; asistent de operaii. Dispozitive medicale i consumabile: fonendoscop; tensiometru; termometru; seringi, ace sterile; sala de pansamente; pat funcional; mnui; materiale sterile pentru pansament; instrumente sterile; 18

D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale

tvie renale; pungi pentru deeuri; rulouri i inele, saltea antidecubit; lenjerie curat de corp i de pat; diverse suporturi; sala de operaii. Medicamente: soluie de Nitrofural 1:5000; Peroxid de hidrogen 3%; soluie de Menovazin; soluie de Hialuronat de zinc 10 ml; unguente: Solcoseril, Levomecol, Sintomicin; antibiotice; vitamine; analgezice; soluii dezinfectante; Alcool etilic 70%. Personal: medic internist; medic chirurg; asistente medicale; infirmier. Dispozitive medicale i consumabile: fonendoscop; tensiometru; termometru; seringi, ace sterile; sala de pansamente; pat funcional; mnui; materiale sterile pentru pansament; instrumente sterile; tvie renale; pungi pentru deeuri; rulouri i inele, saltea antidecubit; lenjerie curat de corp i de pat; diverse suporturi, anexe la pat; Medicamente: soluie de Nitrofural 1:5000; soluie Peroxid de hidrogen 3%; soluie de Menovazin; soluie Hialuronat de zinc 10 ml; antibiotice; unguente: Solcoseril, Levomecol, Sintomicin etc.; vitamine; Alcool etilic 70%. soluii dezinfectante; analgezice.

19

D.4. Hospice medic specializat n ngrijiri paliative;

asistent medical; asistent social; psiholog; asistent spiritual; voluntari; aparinrori. Dispozitive medicale i consumabile: fonendoscop; tensiometru; termometru; seringi, ace sterile; sala de pansamente; pat funcional; mnui; materiale sterile pentru pansament; instrumente sterile; tvie renale; pungi pentru deeuri; rulouri i inele, saltea antidecubit; lenjerie curat de corp i de pat; diverse suporturi, anexe la pat; Medicamente: soluie de Nitrofural 1:5000; soluie Peroxid de hidrogen 3%; soluie de Menovazin; soluie Hialuronat de zinc 10 ml; antibiotice; unguente: Solcoseril, Levomecol, Sintomicin etc.; soluii dezinfectante; alcool etilic 70%.

Personal:

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul protocolului De a spori gradul de bunstare a pacientului grav, imobilizat De a spori nivelul de calitate a ngrijirilor Indicatorul 1.1. Procentul pacienilor gravi, cu o ameliorare a strii de sntate 2.1. Satisfacia pacienilor versus ngrijirile acordate 2.2. Respectarea standardelor de calitate n ngrijirile paliative Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 1.1. Numrul de pacieni Numrul total al Gravi,la care s-a ameliorat ct pacienilor gravi, luai n de puin, starea de sntate n ngrijire, pe parcurs de 6 perioada de 6 luni luni 2.1. Numrul de pacieni care sunt satisfcui de ngrijirile prestate 2.2. Numrul de tehnici de ngrijire aplicate, conform standardelor de calitate Numrul total de pacieni ngrijii Numrul total de tehnici de ngrijire, efectuate timp de 6 luni

2.

20

Nr. 3.

4.

Scopul protocolului De a atenua evoluia escarelor (de a reduce durata vindecrii escarelor) De a evita apariia complicaiilor n escare

Indicatorul 3.1. Durata medie de tratare a escarelor

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 3.1. Numrul de pacieni gravi, Numrul total de pacieni la care escara evolueaz 3 luni gravi cu escare tratai, pe 3.2 Numrul de pacieni gravi, parcurs de 6 luni la care escara evolueaz 6 luni 4.1. Numrul de pacieni gravi cu complicaii ale escarelor, pe parcurs de 6 luni Numrul total de pacieni cu escare tratai, pe parcurs de 6 luni

4.1. Procentul pacienilor gravi, cu complicaii ale escarelor

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu escare Pacientul cu escare are nevoie de ngrijiri corecte i permanente. Aceste ngrijiri n cele mai frecvente cazuri pot fi realizate i de ctre membrii familiei sau de ctre aparintori, deoarece pacientul prezint dependena major. Cu ct dependena pacientului este mai mare, cu att mai mult are nevoie de ngrijirile paliative. Pacientul cu escare, care este spitalizat n instituie medical de ngrijiri paliative sau se afl la domiciliu, are nevoie de ngrijiri medicale specializate i de ngrijiri de acoperire, adic acordate de aparintor, membru de familie. Ghidul conine urmtoarele compartimente: 1.1 Msurile de prevenire a escarelor 1.2 Alimentaia i hidratarea pacientului 1.3 Aplicarea rulourilor / inelelor 1.4 Schimbarea posturii pacientului. Mobilizarea 1.5 Aplicarea pansamentului cu unguent 1.6 Prelucrarea plgii n escare 1.1. Prevenirea escarelor (vezi caseta 2) 1.2. Alimentaia i hidratarea (vezi caseta 9) 1.3. Aplicarea inelelor sau a rulourilor Scopul: Pentru a proteja plaga Pentru a diminua presiunea asupra plgii Asistenta medical va pune la dispoziie echipamentul necesare sau va confeciona inele i rulouri din vat i din tifon. Dimensiunile lor sunt variate, n funcie de locul unde s-a format escara. Se aplic rulourile sau inelele la cot, umr, genunchi, clcie. Se va aplica atent, n aa mod nct plaga de escar s se afle n golul ruloului i n astfel se evit comprimarea i traumatiza plgii, ceea ce faciliteaz nsntoirea, granulaia plgii. 1.4. Schimbarea posturii, mobilizarea Schimbarea de poziie a pacientului poate fi activ i pasiv. Schimbarea activ. Este efectuat de ctre pacient de sine stttor. Asistenta medical, mpreun cu pacientul, va elabora un orar de schimbare a posturii n funcie de locul unde s-a format escara i de starea fizic a pacientului. Pacientul trebuie s neleag importana schimbrilor de poziie a corpului pentru ameliorarea circulaiei sangvine i pentru estomparea evoluiei escarelor. Se va elabora un orar care s permit schimbarea posturii, o dat la 2 ore, ziua, i o dat la 4 ore noaptea. Model: 08.00 decubit dorsal 10.00 decubit lateral stng 12.00 decubit lateral drept 14.00 decubit dorsal 16.00 decubit lateral stng 18.00 decubit lateral drept 21

20.00 decubit dorsal 24.00 decubit lateral stng 04.00 decubit lateral drept 08.00 decubit dorsal La pacienii gravi, imobilizai se recomand mai frecvent schimbarea posturii. Schimbarea pasiv. Este efectuat cu ajutorul asistentei medicale sau al aparintorului. Este indicat: La pacienii adinamici Incontieni Cu paralizii Imobilizai Cu aparate ghipsate ntoarcerea din decubit dorsal n decubit lateral: Asistenta sau aparintorul se afl la marginea patului spre care va fi ntors pacientul. Se ndoaie braul pacientului de la mna opus peste toracele lui. Apoi se aeaz piciorul din partea opus peste cellalt. Asistenta sau aparintorul se afl cu faa n dreptul toracelui pacientului cu un picior mai aproape de pat i flexat uor la genunchi. Apoi se apleac i prinde cu mna umrul din partea opus, iar cu cealalt mn prinde oldul pacientului. Asistenta sau aparintorul trece greutatea corpului su dinspre piciorul care se afl mai aproape de pat spre piciorul aflat mai n spate. n aa fel i flecteaz bine ambii genunchi i ntoarce pacientul spre ea, pe o parte Ca pacientul s-i menin aceast postur, se va fixa la spatele lui o ptur fcut sul (rulat) sau pernue. Readucerea posturii n decubit dorsal: Este de dorit s fie efectuat de ctre 2 persoane. Ambele persoane stau la spatele pacientului, pe aceeai parte, persoana care este aproape de capul pacientului l prinde sub axil i i sprijin capul de antebra, cealalt persoan introduce o mn sub bazinul pacientului cu minile libere, ambele persoane ntorc pacientul cu faa n sus, n decubit dorsal. Ridicarea pacientului din decubit dorsal n poziie eznd: (se pot folosi mai multe metode): Ridicarea n poziie eznd a pacientului n stare grav se va efectua de ctre 2 persoane o persoan se aeaz de o parte a pacientului, iar cealalt persoan de partea cealalt. Ele ncrucieaz antebraele sale de la o mn sub regiunea dorsal a pacientului cu palmele pe omoplaii pacienului cu cealalt mn prind pacientul sub regiunea axilar, apoi concomitent ridic pacientul n poziie eznd [1]. Mobilizarea este micarea pacientului, pentru a preveni complicaiile cauzate de imobilizare. Scopul: De a spori tonusul muscular De a menine mobilitatea articulaiilor De a stimula metabolismul De a favoriza eliminrile fiziologice Stimularea circulaiei sangvine Profilaxia pneumoniei, trombozei Profilaxia escarelor Profilaxia contracturilor Se vor respecta urmtoarele principii: 1. Mobilizarea se face n funcie de: Natura bolii Starea general Reactivitatea pacientului Se fac exerciiile nainte de mas Se mbin exerciiile de micare cu cele de respiraie Se includ i exerciiile de relaxare 22

2. Mobilizarea include exerciii de micare, ridicare din pat, mers; aezare 3. Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic 4. Se face treptat, progresiv crescnd gama de micri active sau pasive micarea capului, degetelor, minilor, picioarelor, coloanei vertebrale 5. Toate exerciiile de mobilizare sunt de competena specialistului chinetoterapeut, membru al echipei de ngrijire

1.5. Aplicarea pansamentului cu unguent (vezi caseta 8) 1.6. Prelucrarea plgii (vezi caseta 7) Anexa 2. Recomandrile pentru implementare n conduita pacienilor cu escare 2.1. Respectarea orarului de mobilizare
8.00 decubit dorsal 10.00 decubit lateral stng 12.00 decubit lateral drept 14.00 decubit dorsal 16.00 decubit lateral stng 18.00 decubit lateral drept 20.00 decubit dorsal 24.00 decubit lateral stng 4.00 decubit lateral drept 8.00 decubit dorsal Toate aceste ngrijiri vor fi efectuate la nceput de ctre asistenta medical, care apoi va nva membrii familiei, aparinrtorul s efectueze corect mobilizarea. Dac starea pacientului permite implicarea sa n schimbarea posturii, mobilizare, alimentaie i hidratare sau n o alt ngrijire, atunci se va acorda pacienilor, n special, asistena educativ a pacientului. [1]

2.2 Acordarea de asisten educativ a pacientului i a familiei

Pacientul cu escare de decubit i/sau familia/aparintorul va nva: S respecte orarul mobilizrii S se alimenteze i s se hidrateze conform indicaiilor S protejeze escara de infecie i de leziuni S menin pielea curat i uscat S menin mediul ambiant curat i aerisit S respecte regulile de asepsie la prelucrarea plgii i la schimbarea pansamentului S cunoasc primele manifestri ale escarelor de decubit nou aprute S fie capabil s-i exprime senzaiile de durere local i acuzele referitoare la sntate Dac pacientul este n stare ngrav sau este incontient, toate acestea va nva i va efectua ngrijitorul sau aparintorul

2.3. Evaluarea rezultatelor de ngrijrie i de autongrijire

Se va evalua nivelul de calitate a ngrijirilor i tratamentul escarelor Zilnic se va examina escara n timpul schimbrii pansamentului Se va observa modificrile, n ceea ce privete aspectul, mrimea, secreiile, granulaia Se va verifica respectarea de ctre pacient i de ctre aparintori a regimului alimentar i de hidratare Se va evalua deprinderea corect de a prelucra plaga i de a schimba pansamentul Se va totaliza calitatea efecturii msurilor de prevenire a altor escare Se indic respectarea igienei mediului, a ncperii n care se afl pacientul curenia umed, luminozitatea, temperatura, poluarea Accent se va pune pe comunicarea cu pacientul, pe ncurajarea lui Se va evalua gradul de dependen a pacientului i calitatea satisfacerii nevoilor fundamentale, respectarea standardelor de ngrijire i a prescripiilor medicale Zilnic se va examina pielea n locurile posibile de formare a escarelor, pentru a observa escara n stadiul incipient 23

BIBLIOGRAFIA 1. Standarde de ngrijiri Nursing, Asociaia de Nursing, Chiinu 2007. 2. Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Lucreia Titirc, Bucureti 1997. 3. Jurnal Nursing Comunitar, nr.2; nr.7/8, 2009. 4. Jurnal 3, 2000. 5. Jurnal 1, 1999. 6. Jurnal 1, 2004. 7. Setul LEMON, capitolul 8 Practica clinic de Nursing. 8. Ghid de Nursing geriatric, pag. 120-124. 9. Indreptar pentru asistente medicale, cap.III, pag.41-58 . 10. www.tehnoplus.ro/docs 11. www.medicultau.com 12. www.romedic.ro 13. www.boli-medicina.com 14. www.doctoracasa.ro 15. www.ingrijiremedicala.ro 16. www.repacaro.ro 17. www.pcfarm.ro

24