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A seguir, so apresentadas informaes gerais sobre a Sndrome do XFrgil, doena ainda pouco conhecida e diagnosticada em nosso meio.

Seguem-se as perguntas mais freqentes sobre o assunto. 1. 2. 3. 4. 5. 6. O que SNDROME DO X-FRGIL ? Quem pode ser afetado pela SXF ? A SXF rara ou freqente ? Qual a causa da SXF ? Como a SXF transmitida ? Por que a SXF atinge mais freqentemente os homens do que as mulheres ? 7. Como se pode suspeitar da SXF ou reconhecer seus sintomas ? 8. Como feito o diagnstico gentico, quando recomendado e qual a sua importncia ? 9. Existe tratamento para a SXF ? 10. Existem perspectivas de cura para a SXF ?
1. O que SNDROME DO X-FRGIL ? a causa mais freqente de comprometimento mental com carter hereditrio, afetando o desenvolvimento intelectual e o comportamento de homens e mulheres. A expresso "X-Frgil" deve-se a uma anomalia causada por um gene defeituoso localizado no cromossomo X , que, por sua vez, passa a apresentar uma falha numa de suas partes. O X est presente no par de cromossomos que determinam o sexo ( X Y nos homens e X X nas mulheres). Essa falha ou "fragilidade do X" causa um conjunto de sinais e sintomas clnicos (ou uma sndrome). Da o nome de Sndrome do X-Frgil (SXF). A principal manifestao dos problemas da SXF revela-se no comprometimento da rea intelectiva ou cognitiva: desde dificuldades de aprendizagem at graus leve, moderado, severo ou profundo de retardo mental. Como causa geral de retardo mental, a segunda causa mais freqente, sendo suplantada somente pela Sndrome de Down. Diferentemente desta, porm, apresenta um carter de herana e pode atingir vrios membros de uma mesma famlia, sem revelar caractersticas fsicas marcantes. Os sinais e sintomas da SXF, por serem semelhantes a outros casos de atrasos e distrbios gerais de desenvolvimento, necessitam de confirmao atravs de exame gentico com tcnicas especiais. A preciso dessa prova pode orientar ou redirecionar tratamentos, visando a torn-los mais especficos. Possibilita, igualmente, aconselhar as famlias afetadas sobre os riscos de recorrncia e as

possveis opes reprodutivas. Voltar ao topo da pgina 2. Quem pode ser afetado pela SXF ? Famlias de todas raas e grupos tnicos podem ser atingidas pela sndrome, que afeta mais intensa e freqentemente os homens do que as mulheres. Voltar ao topo da pgina 3. A SXF rara ou freqente ? De acordo com dados de pesquisas e estudos epidemiolgicos realizados em pases desenvolvidos, estima-se que, na populao em geral, 1 em cada 2000 pessoas seriam afetadas pela SXF, manifestando seus problemas. Uma em cada 259 mulheres seria portadora ou carregaria o gene com o defeito que causa a sndrome. Com comprometimento intelectual significativo, isto , com algum grau de retardo mental, ela atinge aproximadamente 1 em cada 1 250 homens e 1 em cada 2 500 mulheres. Pesquisas indicam que 80 a 90% das famlias portadoras ainda no foram diagnosticadas (dados recentes da Espanha). No Brasil no h estatsticas formais. Constata-se, porm, um freqente desconhecimento dessa causa de comprometimento mental, tanto por parte de profissionais da rea da sade como da educao e, conseqentemente, por parte da populao em geral. Portanto,no rara. pouco conhecida e diagnosticada, j que sua investigao, comprovao e descrio cientficas so recentes. Voltar ao topo da pgina 4. Qual a causa da SXF ? Problemas semelhantes de retardo mental, ligados ao cromossomo X e com predominncia em homens, foram observados em famlias desde as dcadas de 40-50, para os quais dava-se o nome de Sndrome de Martin-Bell. A SXF foi melhor caracterizada em 1970 atravs da observao do cromossomo X-Frgil por estudos de citogentica. Mas somente a partir de 1991, que estudos moleculares identificaram com preciso a causa de tais problemas: a mutao ou mudana ocorrida num gene FMR1 (Fragile Mental Retardation 1). Tal gene localiza-se no cromossomo X e explica a falha (um stio frgil) em uma das partes desse cromossomo (na poro subterminal de seu brao longo). O gene FMR1 apresenta, no seu incio, cpias repetidas CGG ou CitosinaGuanina-Guanina, que so algumas das bases nitrogenadas que compem o DNA (molcula de cido desoxirribunucleico que contm a informao gentica, formando os cromossomos). O nmero normal dessas cpias varia de 6 a 50. Indivduos afetados pelos problemas da Sndrome do X Frgil apresentam mais de 200 cpias (mutao completa), o que faz com que no ocorra a sntese de uma protena essencial para o organismo, denominada FMRP. Essa falta - que pode apresentar-se em diferentes propores - repete-se nas clulas do organismo. Isso compromete vrias estruturas e funes orgnicas, principalmente, s ligadas a capacidades mentais. Indivduos, que apresentam um nmero intermedirio de cpias (entre 50 e 200), possuem a chamada pr-mutao. Em geral no mostram sintomas, embora possam transmitir a doena. Estudos sobre as formas de ocorrncia desse gene FMR1 vieram esclarecer particularidades importantes, prprias da Sndrome do X-Frgil, tanto na variao de suas manifestaes como nas suas formas de transmisso entre os membros de uma mesma famlia. Voltar ao topo da pgina

5. Como a SXF transmitida ? A presena do gene defeituoso (FMR-1) pode encontrar-se em estado de prmutao (50 a 200 cpias CGG), tornando a pessoa "portadora". Ou, encontrar-se na forma de mutao completa (mais de 200 cpias CGG), tornando a pessoa "afetada". As pessoas portadoras possuem um defeito menor no gene devido prmutao. Elas podem demonstrar apenas sintomas leves da sndrome ou nenhuma de suas caractersticas. Nesse caso, so consideradas clinicamente normais. Um homem portador, mesmo que no apresente problemas intelectivos, transmitir a pr-mutao a todas suas filhas, mas a nenhum de seus filhos. Suas filhas, mesmo sem alteraes fsicas, intelectivas e emocionais, podero ter filhos, netos, bisnetos ... com problemas, pois sero portadoras. Cada filho ou filha de uma mulher portadora tem 50% de chance de herdar o gene. Mas se ela for afetada, apresentando retardo mental, a possibilidade de ter filhos tambm afetados ser maior. A pr-mutao pode ser transmitida de forma "silenciosa" ao longo das geraes de uma famlia, at que um de seus membros seja afetado pela sndrome. Estudos recentes revelam que a herana, nesta enfermidade, tem padres peculiares. Por exemplo, o risco de gerar filhos afetados aumenta em mulheres portadoras e clinicamente normais. Esse fenmeno chamado de antecipao, isto , aps o surgimento de um caso na famlia poder haver um aumento na freqncia de apario e na severidade da doena em geraes posteriores, pois o nmero de cpias CGG tende a aumentar de gerao a gerao. Voltar ao topo da pgina 6. Por que a SXF atinge mais freqentemente os homens do que as mulheres ? As mulheres, tendo dois cromossomos X, apresentam duas cpias do gene FMR1. No entanto, elas so mais raramente afetadas pelos problemas graves da sndrome, porque, comumente, o aumento do nmero de cpias CGG anormal est presente em apenas um dos cromossomos X - o que pode ser compensado pelo funcionamento do outro gene normal contido no par. Tal compensao no ocorre no sexo masculino, pois existe somente uma cpia do gene FMR1 no nico cromossomo X do par X Y. Da, o porqu de apenas 1/3 de mulheres portadoras do gene alterado apresentarem algum grau de atraso intelectivo. Voltar ao topo da pgina 7. Como se pode suspeitar da SXF ou reconhecer seus sintomas ? Os sinais e sintomas da SXF so numerosos. Eles variam conforme o grau de mutao ou pr-mutao em que se encontra o gene FMR1. Portanto, um caso especfico pode apresentar poucas ou vrias das caractersticas enumeradas a seguir. As caractersticas fenotpicas (ou de aparncia) so sutis. Nem sempre so facilmente reconhecidas, principalmente em mulheres. Pessoas com SXF podem at ser identificadas como tendo traos fisionmicos ditos "normais". O reconhecimento da sndrome est associado mais freqentemente deficincia mental (de grau moderado a severo), acompanhada de alguns traos faciais e dismrficos, cuja manifestao pode evidenciar-se em fases mais tardias do desenvolvimento. 1.Caractersticas fsicas: Recm-nascidos no apresentam indcios de aparncia fsica que antecipem uma suspeita precoce da SXF. De forma semelhante a outros quadros clnicos, apresentam macrocefalia (permetro da cabea maior que o normal) e hipotonia (baixo tnus muscular), podendo esta revelar-se, por exemplo, na falta de fora para sugar na mamada.

Crianas maiores evidenciam: Atrasos no desenvolvimento psicomotor, com aquisio tardia de posturas (sentar-se, por-se em p, andar); dificuldades na coordenao de movimentos amplos e finos, inclusive nos requeridas pela motricidade oral para articular a fala. Otites mdias freqentes e recorrentes, podendo produzir alteraes que dificultam a percepo dos sons na aquisio da fala. Plato ogival ("cu da boca muito alto"). M ocluso dentria. Transtornos oculares (estrabismo, miopia). Alteraes em estruturas e funes cerebrais. Convulses e epilepsia. Outros sintomas: alteraes no aparelho osteoarticular (hiperextensibilidade dos dedos, especialmente das mos; escolioses; ps planos ou "chatos"; peito escavado); alteraes no aparelho cardiovascular (prolapso da vlvula mitral; leve dilatao da aorta ascendente); pele fina e suave nas mos. Jovens e adultos podem apresentar: Rosto alongado e estreito com leve projeo da mandbula para a frente. Orelhas proeminentes ou de tamanho maior que o normal, com implantao mais baixa. Macroorquidismo (aumento do tamanho dos testculos por transtornos endocrinolgicos) aps a puberdade. As trs ltimas caractersticas assinaladas so as manifestaes fsicas mais marcantes da sndrome a partir da adolescncia, principalmente em homens. 2. Caractersticas emocionais e comportamentais: Alteraes na conduta, mesmo sendo inespecficas da SXF, podem tornar-se importantes suspeitas para identificar seus primeiros sinais. Elas requerem, contudo, uma observao e interpretao cuidadosas. Por exemplo, um indivduo com SXF pode alterar seu comportamento num ambiente que mobilize a sua hipersensibilidade a estmulos visuais, rudos, odores e a estmulos tteis, incluindo textura de alimentos. So freqentes manifestaes como: Hiperatividade e pouca capacidade de ateno. Movimentos estereotipados, principalmente nas mos, com aes repetitivas de mexer em determinados objetos, bater, morder as prprias mos, etc. Condutas do tipo autista, porm mais "intencionais" na comunicao com o ambiente e que, geralmente, desaparecem com o crescimento. Comportamentos perseverativos, com fixao em determinados objetos ou assuntos. Ansiedade social e resistncia a mudanas no ambiente, podendo ocorrer crises de pnico. Traos de excessiva timidez e inibio social. Contato ocular escasso. Humor instvel. Pessoas com X-Frgil podem ser alegres e sorridentes e ter dificuldades para controlar condutas explosivas, s vezes acompanhadas de agressividade verbal ou fsica (principalmente em homens adolescentes e jovens adultos). Tais reaes so freqentemente precipitadas por excesso de estmulos no ambiente ou por exigncias acima de suas capacidades. Estudos tm revelado que as mulheres levemente afetadas - principalmente se forem mes de filhos tambm afetados - tendem a sofrer de instabilidade de humor, ansiedade e depresso, com dificuldades nas relaes interpessoais.

3. Caractersticas cognitivas (rea intelectual) O comprometimento mental, seja em grau maior ou menor de retardo, pode mostrar-se desarmnico e no uniforme. Na rea da linguagem ( articulao da fala e linguagem como expresso de pensamento) ocorrem: Dificuldades de comunicao e atrasos no aparecimento das primeiras palavras. Alteraes na programao e execuo do ato motor da fala (dispraxias verbais), assim como na percepo e articulao de sons. Alteraes de ritmo e velocidade ( fala rpida e confusa). Fala repetitiva e incoerente, com dificuldades para manter dilogo e fixarse em assuntos da conversao, embora o uso de vocabulrio relativamente desenvolvido seja observado. Na rea de processos e habilidades mentais, indivduos afetados pela SXF podem manifestar: Relativa facilidade em captar informaes visuais do ambiente, percebendo-as de forma simultnea e "fortuita", mas com tendncia a manter-se no nvel globlizado (ou indiferenciado) de percepo. Freqentemente, fixam-se em detalhes visuais irrelevantes e dissociados de um todo com significado. Melhor habilidade para aprender por imitao visual, chegando a resolver problemas prticos e concretos. Dificuldades significativas em: reter informaes, principalmente as que dependem de processamento auditivo, seqencial e analtico ou de assimilar noes abstratas (como as requeridas pela leitura /escrita: perceber, relacionar e fixar seqncias na estrutura de sons e letras com significado); resolver situaes-problemas mais abstratas e complexas; generalizar e aplicar informaes em situaes novas. H, portanto, diversas caractersticas da SXF que se assemelham aos sintomas de outros quadros clnicos de atrasos e transtornos de desenvolvimento. A investigao clnica deve, pois, estar atenta para a anlise da histria familiar, principalmente quando esta inclui a ocorrncia de problemas persistentes de aprendizagem e/ou de retardo mental em outros membros da famlia. As manifestaes da sndrome podem ser avaliadas por escalas de critrios quantitativos e qualitativos j existentes. Os parmetros contidos nessas escalas permitem o levantamento de suspeitas ou uma aproximao diagnstica, revelando a necessidade ou no do diagnstico molecular que confirme a sndrome. Voltar ao topo da pgina 8. Como feito o diagnstico gentico, quando recomendado e qual a sua importncia ? O diagnstico tornou-se mais preciso a partir de 1991, quando o gene FMR1 foi descoberto. Com base em estudo molecular (DNA), identifica-se o nmero de cpias CGG deste gene. Esse teste pode ser prescrito por qualquer mdico. realizado atravs de uma amostra de sangue encaminhada para anlise em laboratrios de gentica, especializados em diagnstico molecular. O exame pr-natal tambm possvel, sendo recomendado quando existe diagnstico confirmado na famlia e sabe-se que a gestante portadora da prmutao. Pelo fato dos sintomas da SXF serem bastante sutis, especialmente em crianas pequenas - e devido sua alta freqncia entre a populao - profissionais especializados recomendam a prova do X-Frgil para avaliar ou reavaliar casos de atraso de desenvolvimento e retardo mental de origem desconhecida.

O desconhecimento da sndrome e o fato de seus sintomas serem similares a outros quadros clnicos parecem contribuir para que muitos casos ainda se mantenham com diagnsticos obscuros e imprecisos. No caso da SXF, a famlia pode identificar a origem dos problemas e melhor compreend-los para buscar tratamentos mais especficos. Alm disso, o conhecimento dos padres de transmisso da doena auxilia na previso das probabilidades de um descendente herd-la ou no. O assessoramento e o aconselhamento gentico, logo aps a confirmao da doena, so auxlios decisivos para um casal planejar seu futuro, sabendo dos riscos de transmisso. Em termos de sade pblica, a doena implica em alto custo econmico e social. Portanto, a confirmao da SXF - precoce ou mesmo tardia - sempre recomendada. No somente para aconselhamento gentico, mas tambm para redirecionar terapias que tenham sido ou esto sendo desenvolvidas, tornandoas mais especficas e compatveis com as peculiaridades da doena. Voltar ao topo da pgina 9. Existe tratamento para a SXF ? Na realidade atual, so as intervenes de atendimentos especializadas que podem minimizar os problemas da SXF. Mas, os custos dos diversos atendimentos requeridos pelos seus sintomas so elevados em todos os nveis, seja para a famlia ou para os prprios servios especializados. Juntamente com a carga emocional, esses fatores so estressantes para as famlias afetadas, visto que os problemas causados pela SXF permanecem por toda a vida. Dependendo das necessidades de cada caso, so realizados diversos tratamentos ao longo das etapas de desenvolvimento de um indivduo afetado. Eles envolvem acompanhamento clnico em diversas especialidades, com nfase nas reas de: acompanhamento peditrico, neurolgico e/ou psiquitrico (com intervenes psicofarmacolgicas); estimulao precoce para o desenvolvimento da rea psicomotora; atendimento fonoaudiolgico, para aquisio da fala (motricidade oral / fonoarticulao), desenvolvimento e organizao da linguagem oral e escrita; psicoterapia familiar e/ou individual; atendimento psicopedaggico clnico (para os transtornos de aprendizagem, organizao e desenvolvimento do potencial intelectivo); educao escolar, especial ou regular; terapia ocupacional e outros. Pesquisas sobre a SXF, juntamente com dados de experincia clnica coletados nos ltimos anos, podem redirecionar tais atendimentos, tornando-os cada vez mais compatveis com os problemas da sndrome. Especialmente no atendimento da rea intelectiva, recomendvel que procedimentos, metodologias e recursos sejam adaptados - e at criados - para desenvolver mais intensamente as reas mais fortes e minimizar as reas mais prejudicadas, presentes nos indivduos com X-Frgil, conforme descries j disponibilizadas por tais pesquisas. Os recursos de informtica em multimdia, por exemplo, pode ser adaptados para enfatizar e facilitar a via de estimulao visual (grfica/animada) e auditiva que essas pessoas necessitam para melhor desenvolver suas aprendizagens. A utilizao do computador tem sido enfatizada, a partir de experincias teraputicas e educacionais realizadas tanto na rea da linguagem (fala/leitura/escrita) como no desenvolvimento das habilidades de raciocnio. O que se persegue, portanto, so estudos e pesquisas que sinalizem procedimentos e recursos cada vez mais especficos para as pessoas afetadas

pela SXF. Busca-se o diagnstico, o tratamento mais precoce e especializado possvel da doena. Objetiva-se mediar, intensa, metodica e continuamente o desenvolvimento mximo do potencial de inteligncia e de aprendizagem disponveis em cada indivduo afetado. s pessoas afetadas pela SXF, deve-se propiciar e facilitar as aprendizagens escolares e ocupacionais que possam atingir, estimulando tanto a aquisio de habilidades mentais como a adoo de condutas adequadas para sua insero digna na sociedade. Conforme citao veiculada pela Associao Sndrome X Frgil do Uruguai, "o melhor prognstico, mais que o diagnstico, a capacidade de aprendizagem e evoluo que toda pessoa tem". Voltar ao topo da pgina 10. Existem perspectivas de cura para a SXF ? Atualmente, ainda no h cura para a SXF. Na rea biomdica realizam-se intensas pesquisas para entendimento de mecanismos e tratamentos potenciais para as desordens herdadas. Em tais estudos incluem-se perspectivas futuras de tratamento para a SXF. Por exemplo, esto sendo investigadas: Terapia do gene, estudando o que causa o X-Frgil e procurando determinar um outro gene saudvel, que possa ser inserido nas clulas afetadas para substituir o gene mutante deficiente. Terapia de reposio da protena, estudando a protena que falta, devido mutao, e as possibilidades de introduz-la por uma fonte externa capaz de aliviar alguns dos sintomas cognitivos e comportamentais. Psicofarmacologia, pesquisando o uso de medicaes especficas correlacionadas aos distrbios intelectivos, emoci-onais e comportamentais da sndrome.

Voltar ao topo da pgina As respostas fundamentam-se em literatura cientfica recente, complementadas por dados de experincia clnica fornecidos por profissionais colaboradores

desta edio: LISETE ANNES HENRIQUES - Fonoaudiloga (CRFa-RS 0116) e psicopedagoga clnica. TMIS MARIA FLIX - Mdica geneticista (CRM 15933) do Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Pesquisa e redao: Lisete Annes Henriques - Porto Alegre, dezembro/1999. BIBLIOGRAFIA HAGERMAN, R. J. Fragile X Syndrome - Molecular and Clinical Insights and Treatment Issues. In: West J. Med, p. 129-137. Feb/1997. HAGERMAN, R. J. Diretrices de Asistencia en el Sndrome X Frgil. In: El Sindrome X Frgil - Material Educativo de la Fundacin Nacional de X Frgil de Estados Unidos, p.83-98. Publ. IMSERSO. Madri,1998. MORGANTE, A . V. - A Sndrome do Cromossomo X-Frgil. In: Estudos Avanados-Coleo Documentos Srie Especial- Ciclo de Conferncias Temticas - 1.3. Publ. USP On line. Janeiro/1997. OTERO, Y. D. et alli. Sndrome de X Frgil y Discapacidad Mental Hereditria . Ministrio de Sanidad Y Consumo. Madrid, 1999. SHARFENAKER, S. et alli. An Integrated Approach to Intervention. In: Fragile X Syndrome: Diagnosis, Treatment and Research. Ed. Randi Jenssen Hagerman and Amy Cronister. Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1996. SHARFENAKER, S. Caractersticas del Habla y del Lenguagje en el Sndrome X Frgil. In: El Sindrome X Frgil - Material Educativo de la Fundacin Nacional de X Frgil de Estados Unidos, p99 - 113. Publ. IMSERSO. Madri, 1998.