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Prueba de esfuerzo
J . A z p i t a r t e A l m a g ro

CONCEPTO. La prueba de esfuerzo tiene por objeto investigar si el ECG y otras variables del paciente responden con normalidad al ejercicio o si, por el contrario, se producen alteraciones achacables a isquemia miocrdica transitoria. Debido a su relativa inocuidad y bajo coste, la prueba es enormemente popular; no estn tan difundidas, sin embargo, sus limitaciones y la necesidad de interpretar los resultados en un contexto global adecuado.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL EJERCICIO


La activacin de grandes grupos musculares incrementa el consumo de oxgeno corporal. La respuesta inmediata es un aumento en la captacin de oxgeno por parte de los pulmones. El consumo de oxgeno se suele expresar en mltiplos del equivalente metablico (MET) en reposo (3,5 ml de O 2/kg/min) y su incremento se satisface mediante la elevacin del gasto cardaco y, en menor medida, del gradiente arteriovenoso de oxgeno. Puesto que el gasto cardaco es igual al producto del volumen latido por la frecuencia cardaca y el primero vara relativamente poco, el consumo de oxgeno est directamente relacionado con la frecuencia cardaca. El incremento de la frecuencia cardaca se debe a una disminucin inmediata del tono vagal, seguida de estmulo simptico. La respuesta de la frecuencia cardaca se ve influida por diferentes factores, en especial la edad; con los aos hay una menor taquicardizacin, probablemente por cambios intrnsecos del ndulo sinusal. En la prctica 846

clnica es muy frecuente encontrar una respuesta frenada porque el paciente ha tomado algn frmaco, por ejemplo, un bloqueante que inhibe la respuesta simptica natural. La presin arterial sistlica (PAS) aumenta de forma secundaria a la elevacin del gasto cardaco, en tanto que la presin arterial diastlica (PAD) permanece igual o disminuye ligeramente. Un incremento inadecuado de la PAS (< 20 mm Hg) o, peor an, un descenso durante el ejercicio suele reflejar enfermedad cardaca grave como estenosis valvular artica significativa, disfuncin ventricular izquierda o isquemia miocrdica importante. El corazn es un rgano de metabolismo fundamentalmente aerobio; incluso en reposo, extrae y utiliza la mayor parte del oxgeno que contiene la sangre. Por ello, el aumento del consumo de oxgeno miocrdico que comporta el ejercicio debe ser satisfecho por un incremento paralelo del flujo sanguneo. Cuando no existe estenosis limitante de un vaso, la circulacin coronaria est preparada para, en circunstancias extremas, proporcionar un flujo 5 veces superior al de reposo. El consumo de oxgeno miocrdico est determinado por la frecuencia cardaca, la contractilidad miocrdica y la presin en la pared del ventrculo izquierdo durante la sstole. Esta ltima, segn la ley de Laplace, es igual a la presin intraventricular multiplicada por el radio de la cavidad ventricular y dividida por 2 veces el espesor de la pared. En la prctica, se prescinde de varios de estos factores y se asume que el consumo de oxgeno miocrdico es equivalente al producto de la frecuencia cardaca por la PAS (doble producto).

Prueba de esfuerzo

Captulo 6

ASPECTOS METODOLGICOS
Se estima que la mortalidad de la prueba de esfuerzo es inferior a 1/10.000 cuando se cumplen tres premisas bsicas: a) respeto de las contraindicaciones absolutas (tabla 6-1); b) establecimiento de criterios slidos para la detencin de la prueba (tabla 6-2), y c) presencia, durante la realizacin de la prueba, de personal entrenado en las maniobras de recuperacin y provisto del material adecuado para proceder a ella en caso necesario. El ejercicio que pretende explorar la reserva coronaria consiste en hacer que el individuo pedalee sobre una bicicleta esttica a la que se impone un frenado progresivo o, mejor an, hacer que camine sobre un tapiz rodante o cinta sinfn cuya velocidad y pendiente se aumentan de forma gradual. El protocolo de Bruce (tabla 6-3) es el ms utilizado en la prctica clnica. Antes de efectuar la prueba es necesario conocer los sntomas del paciente y evaluar los posibles factores de riesgo, con el fin de establecer la probabilidad preprueba. Se realiza tambin una exploracin fsica completa y un ECG de 12 derivaciones para descartar trastornos que pudiesen contraindicar la realizacin de la prueba y, en todo caso, para disponer de datos basales con que comparar los posibles trastornos ulteriores. Despus de un breve perodo de calentamiento, se inicia el ejercicio graduado durante el cual se monitorizan varias derivaciones del ECG; al finalizar cada etapa de 3 min y culminar el ejercicio se toma un registro completo de 12 derivaciones. En el perodo de recuperacin se repiten los registros en los minutos 1, 2, 3 y 6, momento en que se da por finalizada la prueba si las constantes cardiocirculatorias y el ECG han vuelto a los valores de reposo. La presin arterial se evala con un estetoscopio en los intervalos referidos. El objetivo de la prueba es alcanzar una frecuencia cardaca mxima predeterminada (220 edad en aos) o al menos el 85 % (frecuencia cardaca submxima) de sta. A veces es necesario suspender la prueba antes de alcanzar la frecuencia cardaca diana porque el paciente desarrolla angina u otros sntomas o signos que aconsejan la interrupcin (tabla 6-2). En otras ocasiones no se desarrollan tales sntomas, pero el paciente se agota sin que la frecuencia cardaca suba hasta los valores pretendidos (insuficiencia cronotrpica).

Tabla 6-2

Criterios para interrumpir la prueba de esfuerzo

Signos clnicos Angina intensa o de carcter creciente Palidez, mareo, desorientacin, ataxia Descenso progresivo de la presin arterial Descenso progresivo de la frecuencia cardaca Claudicacin de extremidades inferiores Agotamiento general o fatiga muscular Disnea intensa Presin arterial sistlica 250 mm Hg ( 210 en la prueba precoz postinfarto y en pacientes sometidos a anticoagulacin) Presin arterial diastlica 130 mm Hg Signos electrocardiogrficos Elevacin del segmento ST en pacientes sin infarto Descenso del segmento ST 4 mm Extrasistolia ventricular que se incrementa con el esfuerzo o coincide con cambios isqumicos Taquicardia ventricular (3 latidos ectpicos ventriculares consecutivos o ms) Arritmias supraventriculares rpidas Ensanchamiento progresivo del QRS Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Alternancia elctrica del complejo QRS Trazado electrocardiogrfico de mala calidad Peticin del paciente

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
La isquemia miocrdica transitoria que induce el ejercicio, cuando no puede aumentarse debidamente el flujo por estenosis coronaria, se traduce por alteraciones del ECG que pueden ir acompaadas de angina. Mucho menos frecuente es que aparezca dolor torcico sin alteraciones elctricas que sustenten el diagnstico de isquemia miocrdica. El trastorno ms comn del ECG es un descenso del segmento ST de al menos 0,10 mV (1 mm), medido a los 80 mseg del punto J, con referencia al intervalo PR. A menudo con la taquicardia se produce una depresin con pendiente ascendente, de forma que a los 80 mseg el segmento ST se encuentra ya en la lnea isoelctrica. Este tipo de descenso carece de significacin patolgica, pero el descenso rectilneo, igual o mayor de 1 mm o el de pendiente descendente (fig. 6-1) suelen indicar isquemia miocrdica. Otras alteraciones, menos especficas que las anteriores, son el incremento del voltaje en las ondas R, la seudonormalizacin de la onda T y la aparicin de una onda U.

Tabla 6-1

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Absolutas Infarto de miocardio reciente (primera semana) Insuficiencia cardaca descompensada Diseccin artica Hipertensin arterial grave no controlada Estenosis artica grave Enfermedad grave o incapacitante Embolia pulmonar o sistmica reciente Pericarditis aguda Miocarditis aguda Anemia importante Hipertiroidismo no controlado Relativas Angina de pecho inestable en fase activa Bloqueo AV adquirido de segundo o tercer grado Enfermos con lesin del tronco comn izquierdo Hipertensin arterial (sistlica > 200 mm Hg y/o diastlica > 110 mm Hg) Pacientes portadores de marcapasos Insuficiencia cardaca controlada

Tabla 6-3 de Bruce


ESTADIO

Ejercicio fsico graduado mediante el protocolo


TIEMPO VELOCIDAD PENDIENTE

(MIN)

(KM/HORA)

(%)

MET

C/R I II III IV V VI

3 3 3 3 3 3

1,2 2,7 4,0 5,4 6,7 8,0 8,8

0 10 12 14 16 18 20

1,9 4,8 6,8 9,6 13,2 16,1 17,0

C, fase de calentamiento; R, fase de recuperacin; MET, mltiplos del equivalente metablico.

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Parte VIII

Enfermedades del sistema cardiovascular

V6 Reposo

57 lat./min 140/85 mm Hg

V6 Ejercicio (6:41 min)

125 lat./min 170/80 mm Hg Angina

V6 Recuperacin (2 min)

73 lat./min 135/80 mm Hg

Figura 6-1 ECG de un hombre de 45 aos con dolor torcico atpico. Ejemplo de resultado positivo en un paciente con riesgo intermedio de enfermedad coronaria (v. fig. 6-3). Al comenzar el estadio II del protocolo de Bruce se produce un descenso rectilneo del segmento ST de 2 mm, acompaado de angina (a los 6:41 min del inicio del ejercicio). La depresin del segmento ST, en recuperacin, adopta una pendiente descendente (a los 2 min del comienzo de la recuperacin). Como consecuencia del resultado positivo, la probabilidad preprueba del 50 % se transforma en una probabilidad posprueba superior al 80 % (v. fig. 6-2).

El ascenso del segmento ST se encuentra con mucha menos frecuencia. Cuando ocurre sobre las derivaciones que reflejan un infarto, por lo tanto con ondas Q, suele ser expresin de un rea discintica amplia. El ascenso del segmento ST en derivaciones sin ondas Q es raro, si bien muy especfico de isquemia miocrdica grave. En su patogenia est el vasospasmo inducido por el esfuerzo; de hecho, hasta el 30 % de los pacientes con angina de Prinzmetal pueden presentar este tipo de respuesta al ejercicio. Aunque no son los nicos datos para estimar la probabilidad de enfermedad coronaria y su gravedad, lo cierto es que la cuanta, el tiempo de aparicin, la persistencia y el nmero de derivaciones que muestran trastorno del segmento ST son factores relacionados con ambos puntos. Diversas causas no coronarias pueden inducir descensos del segmento ST y dar lugar a falsos positivos, como el consumo de digital, la hipertrofia ventricular izquierda, los trastornos de la conduccin intraventricular, el sndrome de Wolf-Parkinson-White y la premenopausia.

RENDIMIENTO DIAGNSTICO
La capacidad diagnstica de cualquier prueba se expresa con una serie de trminos estadsticos para cuya 848

comprensin se ilustrar un ejemplo prctico. Supngase que se somete a una prueba de esfuerzo a un grupo de 1.000 individuos, 600 con enfermedad coronaria y 400 libres de ella. La prevalencia de enfermedad en este grupo ser, pues, del 60 %. De los 600 enfermos, 450 muestran una prueba positiva (verdaderos positivos) y 150 una prueba negativa (falsos negativos). La sensibilidad de la prueba, expresada por la relacin porcentual entre el nmero de verdaderos positivos y el nmero total de casos con enfermedad, ser, en este ejemplo, del 75 % (450/600 100). Por otro lado, de los casos sin enfermedad, 340 tienen una prueba negativa (verdaderos negativos) y 60 una prueba positiva (falsos positivos). La especificidad de la prueba, expresada por la relacin porcentual entre el nmero de verdaderos negativos y el nmero total de casos sin enfermedad, ser del 85 % (340/400 100). El cardilogo precisa una prueba con la mayor precisin posible. Pero puesto que sta siempre dista de la perfeccin, lo que realmente interesa es la capacidad predictiva que se deriva del resultado, positivo o negativo. El valor predictivo positivo, es decir, la probabilidad de que el individuo con resultado positivo tenga enfermedad, se define como la relacin porcentual existente entre el nmero de verdaderos positivos y el nmero total de pruebas positivas. En el ejemplo anterior, el valor predictivo positivo sera del 88 % (450/450 + 60 100). Ello quiere decir que en esta serie, con una prevalencia de enfermedad del 60 %, un individuo que presente una prueba positiva tendr un 88 % de probabilidades de padecerla. Anlogamente, el valor predictivo negativo est expresado por la relacin porcentual entre el nmero de verdaderos negativos y el nmero total de pruebas negativas. En este mismo ejemplo, la probabilidad que tenga de estar libre de enfermedad un individuo con una prueba negativa ser del 69 % (340/340 + 150 100). La capacidad predictiva, que depende en primera instancia de la precisin de la prueba, se encuentra notablemente influida por la prevalencia de la enfermedad en el grupo de estudio. Por ello resulta ms acorde con la realidad expresar la impresin final del estudio en forma de probabilidad posprueba que enunciando, simplemente, de forma categrica, el resultado positivo o negativo de la prueba. De esta manera se refleja no slo el resultado de la prueba, sino su relacin crtica con la probabilidad preprueba (fig. 6-2), que equivale a la prevalencia que tendra la enfermedad en una poblacin con las caractersticas del caso ndice. Como se puede apreciar, existen dos curvas, una para las pruebas positivas y otra para las negativas, que relacionan ambas probabilidades. Ambas describen una parbola, de forma que divergen en el centro y convergen en los extremos. Esto significa que las posibilidades de variacin en probabilidad, a consecuencia del resultado de la prueba, son marginales en los pacientes con alta o baja probabilidad preprueba. Por el contrario, la mxima variacin puede obtenerse en los pacientes con probabilidad preprueba intermedia. La probabilidad preprueba est en relacin, fundamentalmente, con la naturaleza de los sntomas, la edad y el sexo del paciente (fig. 6-3). En los individuos asintomticos, con independencia de su edad y sexo, el riesgo de padecer una enfermedad coronaria es muy bajo y el incremento de probabilidad, en caso de que la prueba sea positiva, es slo marginal. El inters de la prueba, por lo tanto, es muy escaso en este tipo de poblacin. En los pacientes con dolor

Prueba de esfuerzo
Sensibilidad = 75 % Especificidad = 85 %

Captulo 6

100 Probabilidad posprueba (%) 80 60 40 20

sibilidad de incrementar o disminuir sustancialmente la probabilidad preprueba.

Prueba positiva

VALOR PRONSTICO
Adems del valor diagnstico, la prueba de esfuerzo ofrece informacin pronstica relevante. Cuando est preservada la capacidad de ejercicio el enfermo supera una frecuencia cardaca de 160 lat./min o alcanza el estadio IV del protocolo de Bruce la supervivencia es excelente. Por el contrario, cuando el paciente es incapaz de finalizar el estadio II la mortalidad anual, dependiendo entre otros factores de la funcin ventricular, suele ser de un 6-10 %. Incluso en pacientes con enfermedad de tres vasos y funcin ventricular conservada se puede observar una amplia variacin de la supervivencia segn el resultado de la prueba. As, en el pequeo subgrupo de enfermos que puede superar el estadio IV no hay mortalidad en el plazo de 4 aos, en tanto que sta es del 47 % en aquellos que no logran superar el estadio I. En la prctica diaria, la prueba de esfuerzo constituye una herramienta de primera magnitud para orientar la indicacin de coronariografa (tabla 6-4).

Prueba negativa

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Probabilidad preprueba (%) Figura 6-2 Curvas que relacionan las probabilidades preprueba y posprueba en funcin del resultado. La probabilidad final de padecer una enfermedad coronaria depende no slo de la prueba sino de la probabilidad estimada antes de realizarla. Como consecuencia de la forma parablica de ambas curvas, hay una imposibilidad manifiesta de cambiar sustancialmente la probabilidad cuando sta alta o baja es extrema.

torcico atpico, el riesgo de enfermedad es intermedio y se incrementa con la edad, especialmente en los hombres. En los varones con angina tpica, independientemente de su edad, el riesgo es muy elevado; en las mujeres jvenes, por el contrario, es pequeo y slo se incrementa con la menopausia, al perderse el efecto protector de los estrgenos. La estimacin de la probabilidad preprueba se puede refinar an ms introduciendo en el anlisis la presencia o ausencia de factores de riesgo cualificados, como la diabetes, la hiperlipemia, el tabaquismo o la hipertensin arterial. Lo cierto es que la prueba de esfuerzo, como mtodo diagnstico, tiene especial inters para la evaluacin de pacientes con riesgo intermedio; en los de riesgo bajo o alto, la utilidad diagnstica se reduce considerablemente por la impo-

COMPLICACIONES
Cuando se tienen en cuenta las contraindicaciones a la prctica de las pruebas de esfuerzo, as como aquellos criterios que deben inducir al mdico a interrumpir la prueba, la morbididad y la mortalidad de las pruebas ergomtricas son muy bajas; se ha descrito una probabilidad de complicaciones generales de 2-18 casos por cada 10.000

Tabla 6-4 Parmetros derivados de la prueba de esfuerzo que aconsejan realizar una coronariografa en pacientes asintomticos o poco sintomticos Duracin del ejercicio Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o un trabajo equivalente ( 6,8 MET) con otro protocolo Frecuencia cardaca al comienzo de los sntomas limitantes Incapacidad para alcanzar una frecuencia cardaca 120 lat./min (sin bloqueantes ) Tiempo de aparicin, magnitud y duracin del descenso del segmento ST Aparicin con una frecuencia < 120 lat./min o un trabajo 6,8 MET Magnitud 2 mm Duracin en el postejercicio 6 min Presencia en mltiples derivaciones Respuesta de la presin arterial sistlica durante el ejercicio Descenso >10 mm Hg o respuesta plana ( 130 mm Hg)

Asintomtico 65

Dolor torcico atpico

Angina tpica

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Edad (aos)

55

45

35

10

20

30 40 50 60 70 80 90 Riesgo de enfermedad coronaria (%)

100

Figura 6-3 La probabilidad preprueba o, lo que es lo mismo, el riesgo de padecer una enfermedad coronaria depende de la edad, el sexo y las caractersticas del dolor torcico.

Otros determinantes potencialmente importantes Induccin por el ejercicio de elevacin del segmento ST en derivaciones distintas a aVR Angina de pecho grave durante el ejercicio Inversin de la onda U inducida por el ejercicio Desencadenamiento de taquicardia ventricular

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Parte VIII

Enfermedades del sistema cardiovascular


ELLESTAD MH. Stress testing. Principles and practice, 3.a ed. Philadelphia: FA Davis, 1986. FROELICHER VF, MYERS J, FOLLANSBEE WP, LABOVITZ AJ. Exercise and the heart, 3.a ed. Saint Louis: CV Mosby, 1993. GLASSER SP, CLARK PI. The clinical approach to exercise testing. Cambridge: Harper and Row, 1980. INFORME DE LA SECCIN DE CARDIOPATA ISQUMICA Y UNIDADES CORONARIAS. Las pruebas de esfuerzo en cardiologa. Rev Esp Cardiol 1985; 38: 1-13. NAUGHTON J. Exercise testing. Mount Cisco: Futura Publishing, 1988.

pacientes, una incidencia de fibrilacin ventricular de 0-8 por cada 10.000 y una mortalidad de 0-0,9 por cada 10.000 casos. Bibliografa
DIAMOND GA, FORRESTER JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358.

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