ACTUALIZACIN

Otras esofagitis. Etiologa infecciosa. Etiologa txica/ custica. Esofagitis esosinoflica

F. Argelles Arias, S. Snchez-Gey Venegas y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

PUNTOS CLAVE Esofagitis infecciosa. Afectacin de la mucosa esofgica por distintos agentes fngicos, vricos o bacterianos. Se debe sospechar en sujetos con factores favorecedores y disfagia. Esofagitis por Candida. La infeccin esofgica ms frecuente. Favorecida en sujetos malnutridos e infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Esofagitis custica. La ingesta de productos txicos suele ser accidental en los nios, mientras que en adultos suele ser por confusin o con fines autolticos. Las sustancias ingeridas pueden ser cidos o lcalis. Esofagitis eosinoflica. La esofagitis eosinoflica es una entidad que se caracteriza por la infiltracin tisular muy significativa, en este caso al nivel del esfago, de eosinfilos.

Esofagitis infecciosa
La esofagitis infecciosa se produce por la afectacin de la mucosa y submucosa esofgicas por un agente infeccioso. Los principales agentes infecciosos se recogen en la tabla 1. Los sntomas son parecidos en todos los casos. Existen una serie de factores que favorecen la infeccin del esfago por parte de estos agentes (tabla 2). En la mayora de los pacientes con esofagitis infecciosa se produce disfagia, odinofagia y dolor retroesternal, especialmente con la ingesta. Los sntomas y las caractersticas de los pacientes suelen ser un dato muy importante para orientar el diagnstico o al menos para sospecharlo. Pero, sin duda, el diagnstico definitivo lo aporta la endoscopia digestiva alta. Las lesiones que se ven mediante esta tcnica pueden ser caractersticas en algunas infecciones. No obstante, es fundamental, y el endoscopista no lo debe olvidar, realizar la toma de biopsias de las lesiones para el estudio anatomopatolgico e incluir otra biopsia en un frasco estril para el estudio microbiolgico y cultivo de hongos, herpes simples y citomegalovirus (CMV). Adems se deben cepillar las lesiones para remitir el cepillo en un frasco estril a microbiologa.

Candidiasis esofgica
Factores de riesgo La esofagitis por Candida albicans supone la principal causa de infeccin en esfago y se observa con frecuencia en la prctica clnica habitual. Candida es un hongo comensal del tracto digestivo y la especie que ms frecuentemente infecta el esfago es Candida albicans, aunque se han descrito otras
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TABLA 1 especies como parapsilosis, tropicaEtiologa de la esofagitis lis, glabrata y krusei. Existen mlinfecciosa tiples procesos que favorecen la Frecuentes infeccin por Candida, que geneCandida sp. ralmente ocurre en pacientes inVirus herpes simple munocomprometidos. As, los paCitomegalovirus cientes diabticos, los que han Raros sido tratados con antibiticos de Infeccin aguda por VIH amplio espectro o con corticoesTuberculosis teroides inhalados o sistmicos Mycobacterium avium complex son pacientes en riesgo de sufrir Cryptococcus, histoplasma esta infeccin. Especial atencin Actinomyces se debe prestar a los que sufren alCryptosporidium coholismo o desnutricin, trastorPneumocystis nos motores del esfago o han Virus varicela zster sido sometidos a radioterapia de Virus Epstein-Barr cabeza o cuello. En los ltimos VIH: virus de la inmunodeficiencia aos se ha incrementado la esofahumana. gitis candidisica por la presencia de este hongo en sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con recuentos de LCD4 menores de 200/mm3, en los que debe sospecharse cuando el paciente se queja de disfagia1.

Clnica Las manifestaciones habituales son la odinofagia y disfagia de inicio sbito e intensidad variable. La infeccin grave se aso-

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TABLA 2

Factores favorecedores de esofagitis infecciosa

Compromiso del sistema inmune Diabetes mellitus Edad avanzada Malnutricin Alcoholismo Uso de drogas Neoplasias hematolgicas Cnceres avanzados Corticoterapia Estado postrasplante Sida Quimioterapia o radioterapia mediastnica Uso de antibiticos Estasis esofgica por un trastorno motor esofgico Estasis esofgica por un trastorno esofgico mecnico (divertculos)
Tomada de Montoro M, Bueno C. Esofagitis infecciosa. En: Montoro MA, editor. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores S.A; 2006. p. 197-204.

que la esofagitis por Candida en personas mayores suele manifestarse con prdida de peso y anemia2. Diagnstico El diagnstico de la candidiadis esofgica se basa en los hallazgos endoscpicos y en las biopsias o cepillado tomadas por el endoscopista. Las lesiones son bastantes caractersticas. Se suelen ver unas placas blanquecinas y algodonosas, que se extienden en la mayora de los casos por toda la mucosa esofgica, y que al desprenderse dejan ver una mucosa muy friable y congestiva (fig. 1). Tratamiento Esta infeccin se considera sistmica, por lo que precisa tratamiento distinto al de una afeccin mucocutnea por Candida. En los casos en los que exista una sospecha clara se puede iniciar tratamiento emprico con fluconazol, dejando la endoscopia para aquellos no respondedores al tratamiento inicial. El tratamiento de la mayora de los casos de candidiasis esofgica se hace con agentes azoles, que en general son efectivos y seguros. Actualmente se recomienda el empleo de fluconazol oral (100-200 mg/da) comenzando con 200 mg el primer da durante 14 a 21 das. La elevacin de las transaminasas y las nuseas son los efectos adversos ms frecuentes. La segunda lnea de tratamiento la constituye el itraconazol oral (200 mg/da)3. En caso de resistencia a estos tratamientos se debe valorar el consistente en anfotericina B intravenosa a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/da, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios como nefrotoxicidad, hipopotasemia y anemia.

Fig. 1. Esofagitis por Candida.

Paciente VIH y sntomas esofgicos Presencia de: Muguet oral y/o CD4 < 200 y/o Diagnstico previo de esofagitis candidisica

Profilaxis La profilaxis frente a este hongo slo se recomienda en casos conS No cretos, y por tanto no se utiliza de forma rutinaria. Los casos ms claFluconazol oral 100 mg/da ros son los pacientes con sida y candidiasis grave o recurrente, en Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias. No Si resistencia a fluconazol, cultivo y estudio de Mejora a los 7 das los que 50-100 mg de fluconazol sensibilidad S al da es la terapia recomendada. Otros casos ms debatidos son los Completar tratamiento Tratamiento especfico pacientes receptores de rganos de alto riesgo, sobre todo los sometidos a trasplante heptico, pancreFig. 2. Algoritmo del manejo de paciente con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sntomas esotico o intestinal, que parecen ser 1 fgicos. Tomada de Rodrguez-Bao J et al . los de mayor riesgo de candidiasis invasiva y en quienes se puede justificar la profilaxis. En general, la cia con dolor retrosternal, nuseas, pirosis, hemorragia diprofilaxis en cualquiera de estos casos debe individualizarse. gestiva y ocasionalmente con fiebre y datos de sepsis por la En casos de sntomas esofgicos en pacientes con el VIH formacin de abscesos. Recientemente se ha comunicado se puede seguir el esquema teraputico (fig. 2).
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

TABLA 3

Clasificacin endoscpica de esofagitis herptica

I. Vesculas de tamao variable II. lceras circunscritas, superficiales, de bordes levemente sobreelevados con exudado fibrinoso III. Grandes lceras que abarcan una extensin amplia de la superficie mucosa esofgica

Profilaxis Por ltimo es importante hacer profilaxis de la esofagitis por herpes en pacientes con sida y receptores de trasplante, con aciclovir a dosis de 200-400 mg va oral 4 veces al da.

Esofagitis por citomegalovirus

Factores de riesgo El CMV es un virus tipo herpes que llega a afectar a ms del 50% de la poblacin adulta y al 90% de los homosexuales. No obstante, la afectacin esofgica suele ocurrir en sujetos inmunodeprimidos, infectados por el VIH, trasplantados, tratados con quimioterapia o con tratamiento inmunosupresor5. En los pacientes VIH con cifras de CD4 menores de 100/mm3 la infeccin hasta la era de los antirretrovirales era muy frecuente. Clnica La clnica de los sujetos con esofagitis por CMV no vara de las anteriores infecciones. En algunos pacientes puede presentarse como hematemesis. Diagnstico En la endoscopia se observan mltiples lceras de variable tamao y aspecto6. Hay que tener en cuenta que estas lesiones no son especficas de la infeccin por CMV, lo que obliga a la toma de mltiples biopsias. Adems en algunos casos la esofagitis por CMV adquiere un aspecto pseudotumoral7. El estudio anatomopatolgico revela la presencia de clulas grandes, con inclusiones intranucleares densas y pequeas intracitoplasmticas. Las tcnicas inmunohistoqumicas y de fluorescencia sobre el tejido aportan mayor seguridad al diagnstico. Tratamiento La infeccin por CMV se debe tratar con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg/da en dos dosis) durante 14 a 21 das. Una segunda lnea de tratamiento la constituye foscarnet (60 mg/kg/va intravenosa cada 8 horas) durante dos a tres semanas, y posteriormente como mantenimiento a dosis de 90-120 mg/kg en una nica dosis diaria durante 3 a 6 meses. Se debe contar con la opinin de expertos en el manejo de estos frmacos y elegir uno u otro segn cada caso concreto, valorando sus efectos adversos. El cidefovir se emplea a dosis de 5 mg/kg durante dos semanas, y despus cada dos semanas en caso de requerirse mantenimiento. La profilaxis queda recomendada slo en aquellos sujetos que han recibido trasplante y que tienen alto riesgo de infeccin, recomendndose ganciclovir a dosis de 1.000 mg cada 8 horas durante 3 a 6 meses. En los pacientes con VIH no est recomendada la profilaxis secundaria de forma generalizada, debido a que el tratamiento antirretroviral va a permitir una mejora en las cifras CD4.

Esofagitis por herpes simple

Factores de riesgo El virus herpes simple (VHS) constituye la segunda causa de esofagitis infecciosa. Se infectan tanto sujetos sanos como inmunocomprometidos, al igual que ocurre con Candida. Ambos tipos de virus, VHS tipo 1 y tipo 2, son capaces de inducir una esofagitis. El tipo 1 suele infectar a sujetos sanos tras situaciones de estrs, creyndose que se trata de una reactivacin de una infeccin latente. Clnica La sintomatologa es muy similar a la que se produce por otro tipo de esofagitis infecciosa. En hasta el 20% de los casos graves puede cursar con hematemesis, o incluso impactaciones del bolo alimenticio4. En algunos casos los pacientes presentan lesiones herpticas caractersticas. Se debe prestar atencin a la clnica general que presenta el enfermo, ya que en casos de pacientes inmunodeprimidos la infeccin se puede extender hacia otros rganos como pulmn, hgado y sistema nervioso central. Diagnstico El diagnstico se debe hacer mediante endoscopia, en la que se pueden observar lesiones ms o menos tpicas, como son vesculas de pequeo tamao y lesiones ulcerosas de tamao variable y unidas entre s (tabla 3). La toma de biopsias se hace imprescindible para confirmar la sospecha endoscpica. sta muestra las tpicas clulas gigantes multinucleadas, inclusiones de eosinfilos intranucleares (inclusiones tipo Cowdry tipo A) y agregados de macrfagos con ncleos cerebroides. Las tcnicas de hibridacin in situ y de inmunoperoxidasa confirmarn la infeccin por VHS. Tratamiento En lneas generales se recomienda el tratamiento antivrico de la infeccin, tanto en pacientes sanos como inmunodeprimidos. El tratamiento de eleccin es aciclovir 400 mg va oral cada 8 horas durante 14 das; valaciclovir a dosis de 1.000 mg cada 8 horas puede ser otra opcin factible. En casos de afectacin grave o pacientes deprimidos inmunolgicamente se recomienda la administracin de aciclovir va intravenosa a dosis de 5 mg/kg/da cada 8 horas durante 7-10 das, acompaadas de todas las medidas de soporte necesarias, como nutricin parenteral en caso de que el paciente sea incapaz de deglutir. Foscarnet intravenoso a dosis de 60 mg/kg cada 8 horas es una ltima opcin slo aplicable en casos resistentes a los tratamientos anteriores, por su mayor coste y efectos secundarios.
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Bacterias, micobacterias y parsitos

Las bacterias afectan al esfago excepcionalmente incluso en pacientes con depresin inmunolgica, si bien se considera

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que la carga bacteriana fisiolgica es de unas 1.000 colonias por ml de secrecin esofgica. Los grmenes que conforman la flora normal de la orofaringe, principalmente Streptococcus -hemolticos, Lactobacillus y levaduras, pueden infectar el esfago previamente daado. Especialmente predispuestos estn, al igual que ocurre con las infecciones por hongos y por los virus mencionados anteriormente, los sujetos inmunodeprimidos. La esofagitis bacteriana en pacientes con sida es muy poco frecuente, ya que en stos los neutrfilos, tanto el nmero como su funcin, suelen estar respetados. Los pacientes afectos de neutropenia, como los que reciben quimioterapia, estn en mayor riesgo8, si bien suele producirse la infeccin bacteriana en el contexto de una infeccin por ms patgenos. La infeccin esofgica por micobacterias es rara, sin importar el estado inmunolgico del husped. Los bacilos llegan al esfago por contigidad con ganglios mediastnicos infectados. La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es excepcional, induciendo en el paciente no slo disfagia, sino prdida de peso y fiebre. Las infecciones parasitarias del esfago en nuestro medio son casi exclusivas del paciente con sida, siendo los patgenos ms comunes Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum y Leishmania donovani. No obstante, la ms frecuentemente descrita es la enfermedad de Chagas (infeccin por Tripanosoma cruzi), que se suele producir en Sudamrica, apareciendo los sntomas hasta 30 aos despus de la infeccin, cursando con disfagia y dolor torcico, y afectando principalmente al esfago distal induciendo un megaesfago.

lcalis, los cidos causan ms dao en el estmago que en la faringe o en el esfago, salvo cuando se ingiere cido clorhdrico o sulfrico, especialmente a dosis altas, que produce daos muy severos en el esfago. La mayor gravedad inducida en los tramos superiores digestivos va a depender de varios factores: 1. Dependientes del agente custico: cidos y lcalis fuertes, concentracin elevada y volumen elevado. 2. Dependientes del paciente: fines autolticos, nuseas o vmitos tras la ingesta y escasa o nula replecin gstrica.

Clnica
La sintomatologa de la esofagitis custica puede ser dividida en sntomas precoces y sntomas tardos. Sntomas precoces Los sntomas precoces varan desde casos asintomticos a incluso el fallecimiento del enfermo. En la anamnesis es importante preguntar por el tipo y cantidad del custico ingerido. En una primera evaluacin se debe observar la mucosa labial y orofarngea, ya que se puede apreciar con cierta frecuencia en estas zonas lesiones como erosiones, eritema y exudado. Sin embargo, se debe considerar que la ausencia de stas no excluye la afectacin de esfago o del estmago. Los pacientes que han ingerido un txico custico pueden presentar sntomas como estridor o disfona por la afectacin de la epiglotis. La asociacin de ambos sugiere el compromiso de la laringe y epiglotis, o aspiracin de custico. El dolor retroesternal debe llamar la atencin sobre una posible perforacin esofgica. En tal caso, el paciente suele aquejar dolor torcico intenso, enfisema subcutneo, fiebre y taquicardia, lo que confirmara la presencia de mediastinitis. Otros sntomas menos graves son nuseas y vmitos, dolor torcico leve-moderado y epigstrico y hematemesis. Sntomas tardos Los sntomas tardos suelen aparecer tras unas dos o tres semanas despus de la ingesta. Tras la cicatrizacin de las lesiones se induce estenosis que desencadena en disfagia. La estenosis tambin se puede producir en el estmago si las lesiones alcanzaron este rgano. El problema principal que se deriva de estas estenosis es la alta prevalencia de desarrollar carcinoma de estirpe epitelial con 1.000-3.000 veces ms posibilidades que el resto de la poblacin10, si bien parece que este carcinoma presenta un mejor pronstico que el convencional, por una menor extensin linftica y local de estos tumores, debido a que asientan sobre un tejido con gran componente fibrtico11. Por este elevado riesgo, algunos autores consideran la posibilidad de la toma de biopsias a partir de los 20 aos de la causticacin12.

Esofagitis custica
Etiopatogenia
La ingesta de productos txicos suele ser accidental en los nios, mientras que en adultos con frecuencia se produce por confusin (botellas de agua que contienen productos txicos) o con fines autolticos. Las sustancias ingeridas pueden ser cidos o lcalis. Ms frecuente es la ingesta de lcalis usados, en general, para limpieza de cocinas. Los lcalis dbiles son: hipoclorito sdico (leja, desinfectantes y detergentes), el perborato sdico (blanqueador) e hidrxido de amnico (desinfectante). Los lcalis fuertes son el hidrxido de sodio y potasio (industria, desinfectantes, desatascadores y pilas). Los cidos dbiles ms frecuentemente ingeridos son: cido actico (disolventes) y el cido fosfrico (detergente); los cidos ms dainos como cido sulfrico (limpieza, desatascadotes, industria y pilas), cido ntrico (disolventes) o cido clorhdrico (limpieza e industria) son ms difciles de encontrar para uso general. Los lcalis producen lesiones al disolver la capa de lipoprotenas, favoreciendo necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa. A esto se le aade la formacin de trombos vasculares y la colonizacin bacteriana. Suelen afectarse principalmente la orofaringe, hipofaringe y el esfago, dandose el estmago slo en el 20% de los casos9. Los cidos producen una necrosis coagulativa (deshidratacin o desnaturalizacin de protenas), formndose una escara que impide que el txico penetre. A diferencia de los

Diagnstico
La endoscopia es la tcnica diagnstica principal de la esofagitis custica. Permite valorar la extensin y la profundidad
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

del dao inducido por el txico (fig. 3). Se debe realizar pasadas unas 6-8 horas tras la ingesta para observar correctamente las lesiones. Esta tcnica queda contraindicada cuando existe sospecha de perforacin esofgica, distrs respiratorio o edema de glotis intenso. Existen varias clasificaciones endoscpicas de las lesiones agudas, pero la ms difundida es la de ZarFig. 3. Esofagitis custica IIa. gar modificada13. La clasificacin endoscpica de la esofagitis custica divide en cuatro tipos las lesiones (tabla 4). Es importante que el endoscopista describa con cuidado estos signos detallando su topografa y extensin, dado que tienen importancia en la evolucin del paciente, y por tanto, definirn el manejo del mismo. Cuando los grados son I o IIa, las lesiones son leves y el paciente puede ser dado de alta habilitndose la va oral de alimentacin. Si se observan grados ms avanzados como el IIb o III, se requiere un manejo ms cuidadoso en unidades especiales, dado que stos son los que se pueden complicar con la perforacin o posteriormente con estenosis. Los estudios radiolgicos permiten una valoracin correcta de la mucosa esofgica en general y en toda su extensin. La radiografa de trax posteroanterior y lateral es importante para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, la radiografa de abdomen cuando se sospecha perforacin puede confirmar tal hecho. Cuando se teme la perforacin del esfago la tomografa computarizada puede poner en evidencia dicha complicacin. A largo plazo el trnsito baritado expone claramente la estenosis inducida por el txico, la longitud y caractersticas de la misma, lo que permite considerar o no una dilatacin endoscpica.

TABLA 4

Clasificacin endoscpica de la esofagitis custica

Tipo I: eritema y edema de mucosa Tipo IIa: erosiones y lceras superficiales Tipo IIb: erosiones y lceras profundas Tipo IIIa: pequeas reas de necrosis con zonas de mucosa ms decolorada, con aspecto gris o marrn Tipo IIIb: extensas reas de necrosis Tipo IV: perforacin

Tratamiento
Medidas de mantenimiento Tras la ingesta de custicos se debe evitar que el paciente vomite. Los vmitos hacen que de nuevo se exponga el material ingerido y el cido gstrico a la mucosa daada previamente, pudiendo inducir una broncoaspiracin. La idea de colocar una sonda nasogstrica tampoco se debe considerar, ya que suele inducir nuseas y vmitos. Es fundamental mantener ntegra la va area, estabilizar al enfermo y mantenerlo en ayunas, y se debe realizar un examen fsico completo con control de tensin arterial, de temperatura y de frecuencia respiratoria. Como se ha comentado antes se debe inspeccionar la mucosa labial y la orofaringe para comprobar la existencia o no de restos de txico. Tratamiento mdico El tratamiento viene condicionado por el informe del endoscopista, y as del grado de lesiones halladas en la exploracin. Los pacientes con lesiones grado 0 no precisan ninguna medida especfica, siendo slo preciso su estudio por parte de
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Psiquiatra en caso de intento de autolisis. Los grados I y IIa, en funcin de si el paciente refiere disfagia, podrn tomar dieta lquida al principio y blanda a las 24-48 horas. Un inhibidor de la bomba de protones (IBP) ser la nica medida propuesta de mantenimiento en estos casos para evitar que el reflujo cido-gstrico pueda aumentar las lesiones, aunque esto no tiene evidencia cientfica. Los grados mayores de lesin IIb y IIIa son susceptibles de una estrecha vigilancia y de ingreso. Sin duda, uno de los mayores problemas en este tipo de pacientes lo constituye la prevencin de estenosis esofgica, que se estima va a aparecer entre un 15 a un 35% de los pacientes con causticacin, especialmente los que presentan grados IIb y III14. Es este tema uno de los que mayor controversia presenta, porque ninguna medida se ha mostrado claramente eficaz. Durante mucho tiempo se ha pensado que el tratamiento con corticoides podra prevenir el desarrollo de fibrosis en estos casos, pero se ha comprobado que la tasa de efectos secundarios, infeccin, alteracin en el proceso de cicatrizacin de las lesiones y de los mecanismos de defensa contraindica al menos parcialmente su uso en estos casos, por lo que la tendencia actual es a no utilizarlos. Se ha mostrado as en una revisin basada en 10 estudios, en los que el grupo no tratado con corticoesteroides sale ligeramente favorecido, por lo que las conclusiones de la revisin son que los corticoesteroides quedan contraindicados en este grupo de pacientes15. En cuanto al uso de antibiticos ste no est an avalado por ensayos clnicos. No existen estudios controlados que apoyen la administracin profilctica de antibiticos tras la ingesta de custicos, si bien su uso queda claramente indicado ante la sospecha de perforacin o mediastinitis. Las estenosis deben tratarse inicialmente mediante dilataciones endoscpicas con baln o bujas, aunque su eficacia es moderada; se consigue mejora sintomtica en el primer momento y es preciso repetir las dilataciones en casi todos

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los pacientes. Ha sido publicada recientemente la colocacin de prtesis plstica en 8 nios con estenosis por causticacin16. Los stents estaban recubiertos de nitinol y se retiraban entre 1 a 4 semanas tras su colocacin. Tras 6 meses de seguimiento dos nios requirieron dilataciones con baln. En otro estudio17 se obtienen muy buenos resultados a largo plazo con la colocacin de stents de politetrafluoretileno y su posterior retirada. En otros dos trabajos18,19 se ha considerado la colocacin de un stent metlico. Otras medidas que se han empleado son la utilizacin de heparina de bajo peso subcutnea, por sus propiedades antitrombticas y protectoras de la mucosa epitelial. La mitomicina es un antibitico con propiedades inhibitorias de fibroblastos y la formacin de cicatrices, con uso probado en oftalmologa y en otorrinolaringologa. Un estudio del ao 2006 en nios ha mostrado su eficacia como tratamiento conservador20. Tratamiento quirrgico Queda reservado en la fase aguda para aquellos pacientes que han sufrido perforacin o presentan reas extensas de necrosis (tipos IV y IIIb, respectivamente)21. La tcnica ms aceptada es la esofaguectoma subtotal ms gastrectoma total con doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmtico y con yeyunostoma de alimentacin22. En casos de estenosis que no responden a dilataciones se propone la reseccin esofgica con esofagoplastia con colon como mejor solucin.

Etiopatogenia
La causa exacta de la EE no se conoce, pero el hecho de que un porcentaje alto de estos pacientes presenten historia personal y familiar de alergias, rinitis alrgica, asma o eccema hace pensar que debe existir un estmulo externo que, asociado a un factor endgeno, acte sobre el esfago de manera local o sistmica26,27. Algunos autores concluyen que el mecanismo de reclutamiento y activacin de eosinfilos es fundamental para el desarrollo de esta entidad, mediado a travs de los dos mecanismos patognicos, IgE dependiente28 e IgE no dependiente. Parece que este reclutamiento se podra llevar a cabo por sensibilizacin directa a travs del esfago, bien por alimentos o aeroalergenos a travs de la va area, bien a travs de la piel o el rbol bronquial.

Clnica
Los sntomas ms caractersticos de EE son: disfagia intermitente, impactacin de bolo alimenticio y pirosis o regurgitacin que no cede al tratamiento habitual. Ante un paciente joven que refiera impactaciones de bolo alimenticio y enfermedad atpica a diferentes alergenos (presente hasta en un 60% de los adultos) se debe sospechar la existencia de EE. La eosinofilia perifrica se presenta en el 50-60% de los casos, hasta un 73% presentan elevacin de la IgE y positividad a pruebas cutneas y/o RAST (radio allergo absorbent test)29. En la edad peditrica la EE cursa con retraso estaturoponderal, aunque en los adultos la prdida de peso no suele ser habitual. La presentacin clnica de la EE puede confundirse con el reflujo cido, especialmente en los nios ms pequeos. En los lactantes a menudo se presenta con vmito, irritabilidad y escasa ganancia de peso.

Esofagitis eosinoflica
La esofagitis eosinoflica (EE) es una entidad que se caracteriza por la infiltracin tisular muy significativa, en este caso al nivel del esfago, de eosinfilos. Es una patologa diferenciada de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y desde su primera descripcin23 han sido publicados en la literatura ms casos, especialmente en la edad peditrica, lo que ha dado lugar a un conocimiento mayor en esta edad que en la adulta. No obstante, se asiste en la actualidad a un claro incremento de los casos diagnosticados y comunicados, por lo que, aunque la incidencia de la enfermedad es desconocida, podra estar en aumento. Hasta 1998 se mencionaba un total de 34 casos, y en el artculo de Fox24 se mencionaban unos 200 casos comunicados, afectando un 35% a la edad adulta. Por ello se podra pensar que es una entidad rara, aunque los ltimos estudios hablan de una prevalencia de hasta 23 casos/100.000 habitantes25. Sin duda, an no se dispone de datos definitivos debido a la variabilidad en la presentacin, y sobre todo de los hallazgos endoscpicos y la necesidad de la toma de biopsias. Afecta predominantemente a varones jvenes durante la tercera y cuarta dcadas de la vida, que asocian en una alta proporcin de casos manifestaciones atpicas, lo que se ha relacionado con la probable etiologa inmunoalrgica del proceso. La gastroenteritis eosinoflica (GE) es una entidad distinta de la EE, con afectacin de tramos ms distales de esfago, con infiltracin del estmago e intestino delgado por eosinfilos, que hasta en un 50% de los casos se acompaa de infiltracin esofgica. Cursa con dolor abdominal clico, diarrea, malabsorcin y prdida de peso.

Diagnstico
El diagnstico actualmente es anatomopatolgico. La EE se debe plantear como un diagnstico diferencial ante pacientes jvenes con historia de alergia y sntomas esofgicos, indicndose la realizacin de endoscopia y la toma de biopsias a distintos niveles, incluso en ausencia de lesin. La presencia de alergia, que algunos pacientes cuentan desde la infancia, debe ser tenida muy en cuenta a la hora de sospechar esta enfermedad. En la literatura han sido descritos muchos patrones endoscpicos, como estenosis o alteraciones discretas del aspecto de la mucosa, en forma de mucosa de aspecto granular, surcos lineales longitudinales con prdida del patrn vascular normal, o exudados blanquecinos puntiformes y papulares (en un 9%) que son microabscesos constituidos por eosinfilos. En el 59% de los casos se observa edema de la mucosa, anillos concntricos solitarios o mltiples en el 49% de los casos, estenosis en el 40%, siendo la endoscopia normal en un 9% de los pacientes30. La ultrasonografa endoscpica en la EE muestra un engrosamiento de la mucosa y de la submucosa esofgicas, as como de la muscular propia31, que tambin podra reflejar un aumento del tono muscular.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

El diagnstico se basa en el contaje de eosinfilos por campo en tejido esofgico. Esto plantea problemas, ya que no siempre se asume el mismo nmero de eosinfilos por campo para el diagnstico de esta patologa. Parece que una cifra adecuada debe ser al menos unos 20 eosinfilos por campo de gran aumento. Hay que destacar que el incremento de eosinfilos no se produce por igual en los distintos tramos esofgicos, y que es muy importante la toma de biopsias de los tres tercios esofgicos. Adems no se debe olvidar hacer el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con eosinofilia tisular esofgica (tabla 5). La principal de todas es la ERGE, si bien sta suele presentar aumento de eosinfilos en el tercio distal del esfago, y adems no superar los 5 por campo. Otras entidades como las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades del colgeno, tambin deben ser descartadas.

TABLA 5

Causas de eosinofilia tisular esofgica

ERGE Infecciones por parsitos Micosis Esofagitis por frmacos Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas Conectivopatas y vasculitis Leiomiomatosis esofgica
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Tratamiento
Recientemente ha sido publicada una revisin de la Cochrane Library32 en la que se concluye que no hay ningn estudio controlado sobre el tratamiento de la EE. Se han ensayado diversos tratamientos para esta entidad: restriccin diettica para controlar el estmulo antignico causal, corticoides tpicos u orales y leucotrienos para tratar de controlar la respuesta inmunolgica del rgano. En nios existe amplia experiencia en el empleo de dietas restrictivas o elementales, que consiguen resultados favorables, pero estas medidas son de difcil aplicacin en adultos, pues se requiere una terapia de manera continua al tratarse de una patologa crnica. Se debe hacer un interrogatorio exhaustivo sobre alimentos que produzcan la sintomatologa que refiere el paciente (los ms alergnicos son la leche, los huevos y la soja) para retirarlos de la dieta, para posteriormente, tras unos meses de exclusin, irlos introduciendo poco a poco. Corticoides Los corticoides han demostrado una remisin en la infiltracin esofgica que va asociada a una mejora sintomtica. Por va sistmica el tratamiento con corticoides se asocia con recidiva hasta en un 50% a las pocas semanas de su administracin. Se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg de metilprednisolona/da durante 6 meses con pauta descendente. El tratamiento con propionato de fluticasona, un corticoide sinttico no absorbible, ha demostrado resultados similares a los corticoides sistmicos, sin los efectos adversos de stos. La forma de administracin es mediante inhaladores, pero sin el dispensador y pidindole al paciente que degluta despus de presionar el spray. Adems se ha publicado el primer ensayo clnico doble ciego y controlado frente a placebo con este frmaco33. Se administraba fluticasona en un grupo y en otro placebo durante tres meses. Se alcanz la remisin histolgica en el 50% de los pacientes tratados con este frmaco. No obstante, no se obtuvo mejora en el dolor abdominal ni en la disfagia, aunque s disminuyeron los vmitos en el grupo tratado. Actualmente se considera el frmaco a utilizar como primera lnea34. Recientemente ha sido comunicado un estudio en fase I/II, con 750 mg de mepolizumab, un anti18
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cuerpo IgG humanizado anti interleucina-5 durante tres meses, que reduce el nmero de eosinfilos en sangre y en esfago. Montelukast es un inhibidor de los receptores D4 de los leucotrienos, que en dosis de 30-40 mg/da parece tener una cierta eficacia. En un estudio espaol en nios tres pacientes recibieron esteroides sistmicos y cromoglicato, y tres fueron tratados con montelukast, todos con buena respuesta35. Dilataciones endoscpicas Las dilataciones endoscpicas proporcionan un alivio temporal de la sintomatologa en los pacientes con disfagia y tienen una mayor tasa de complicaciones graves, sobre todo desgarros esofgicos y perforaciones, por lo que slo se debe utilizar en casos muy excepcionales.

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