Captulo 2 Los hospitales y la logstica

La cesin de la gestin del sistema pblico de salud a las diversas comunidades autnomas, generalizada a partir del ao 2002, hizo que las distintas consejeras de sanidad de los respectivos gobiernos iniciaran o impulsaran la implantacin de estrategias de gestin ms eficaces dirigidas a la mejora de los procesos de gestin econmico-financiera, que se han hecho inevitables para poder mantener el sistema. El gran problema comn de todo el sistema pblico de salud sigue siendo la financiacin de los servicios. Incluso los rganos de gestin que ya tenan traspasadas las competencias en salud desde hace aos, como el Servei Catal de la Salut, el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), el Servicio Gallego de Salud (Sergas) y el Servicio Andaluz de Salud (SAS), observan cmo sus presupuestos no cubren el coste del sistema. Los sistemas de compras (suministros, almacenes, inversiones, etc.), la facturacin de servicios, los modelos analticos de cada hospital, las polticas, los objetivos, los modelos de auditora, etc., son aspectos fundamentales para el funcionamiento particular de cada centro sanitario y del sistema en general, que han motivado la puesta en marcha de iniciativas en algunas comunidades autnomas desde hace ya tiempo para dotar al sistema de herramientas informticas que permitan controlar y analizar de manera fiable y coherente los factores de gasto de cada centro. Ello se ha traducido en el inicio de la implantacin de los sistemas ERP,1 SCM2 y de control de la cadena de suministro. Se empieza a considerar, adems, a la logstica el instrumento ms apto para ofrecer apoyo al desarrollo de la actividad sanitaria y a las necesidades del personal clnico, ga-

Sigla de Enterprise Ressource Planning, o sistema de gestin corporativa mediante paquetes informticos modulares que permiten gestionar todos los procesos de una organizacin a travs de toda su estructura, incluyendo la fabricacin y sus asociados. Diccionario de logstica, en www.logisnet.com, 2006. 2 Sigla de Supply Chain Management, o gestin de la cadena de suministro. Gestin integrada de los diferentes procesos logsticos de una organizacin (compra de materiales, produccin, almacenaje, distribucin, etc.) y de sus interacciones con otras organizaciones que forman parte de su cadena de suministro. Idem.

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rantizando la disponibilidad de los productos, prestando atencin a la calidad de los mismos, a las existencias de los almacenes, etc. Cada rgano gestor toma conciencia de que los centros sanitarios consumen una gran cantidad de productos y servicios, y de que el personal de enfermera, el mdico y el administrativo emplean en su actividad diaria muchos productos que, no siendo medicamentos o material sanitario, son tambin necesarios para el correcto funcionamiento del centro. En definitiva, se empiezan a asentar las bases para mejorar la logstica de la organizacin sanitaria, y para ello se comienzan a tener en cuenta los equipamientos en los almacenes generales, los sistemas de reparto interno, los niveles de existencias y otras necesidades operativas.

1 Una visin general de la logstica hospitalaria Desde hace unos aos, los rganos gestores de los hospitales pblicos han constatado que los servicios no ligados directamente a la actividad sanitaria (lavandera, alimentacin, mantenimiento, logstica y otros) permiten excelentes posibilidades de mejora, con una revisin de las prcticas operativas de los mismos, sin menguar en lo ms mnimo la calidad del servicio clnico. Uno de estos servicios es la logstica hospitalaria, dirigida a suministrar eficazmente los productos sanitarios y los frmacos necesarios para una correcta atencin al paciente, el consumidor final. Segn Chow y Heaver, el funcionamiento de un centro hospitalario puede esquematizarse en una serie de actividades centrales donde se agrupan todos los procesos internos que en l se llevan a cabo. La atencin y cura del paciente no es ms que la activi-

Logstica interna.

Gestin de la demanda. Servicios operativos.

Logstica externa. Servicios auxiliares.

Figura 2.1. Principales actividades de un centro hospitalario.

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dad primaria. As, los recursos humanos y materiales, las pruebas mdicas (analticas, radiografas, etc.) y los procesos clnicos (diagnsticos, intervenciones y medicacin) sirven para atender la actividad principal del establecimiento. La correcta gestin de todas estas actividades permite ofrecer un buen servicio clnico al enfermo. El esquema de la figura 2.1 indica las actividades bsicas que se desarrollan en un hospital (Swinheart, 1995), cuya descripcin es la siguiente: Logstica interna Agrupa la actividad de compras, la recepcin, el almacenaje y la distribucin de los productos utilizados para los procesos internos del hospital. Es decir, lo que se denomina logstica hospitalaria. Gestin de la demanda Consiste en el anlisis, la planificacin y la asignacin de los recursos necesarios para adquirir los bienes y servicios. Servicios operativos Comprende los procesos y las actividades internas que dan soporte a la estancia del paciente en el hospital. Logstica externa Est asociada a las actividades de seguimiento mdico del paciente. Servicios auxiliares Agrupan otras actividades que se desarrollan dentro del centro hospitalario, como los servicios de restauracin, las tiendas, los servicios religiosos y otros. Aunque ninguna de ellas se pueda desligar de las otras, la logstica interna ejerce un papel ms significativo en el control de los procesos para encaminar el hospital a una mejora sustancial de los recursos asignados. La revisin de las prcticas operativas en los centros sanitarios para mejorar la explotacin de estos recursos, aumentando su eficacia y eficiencia, debe permitir un mejor control de los costes, dirigido a asegurar la calidad de los servicios globales prestados al paciente.

2 La logstica hospitalaria En cuanto a instalaciones logsticas se refiere, la mayora de los centros hospitalarios disponen de unas instalaciones obsoletas que han sido superadas ampliamente por la dinmica diaria y que no sirven para satisfacer sus necesidades, en cuanto a almacenamien-

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to, recepcin y distribucin de materiales a los distintos puntos consumidores del hospital. Solemos encontrar almacenes generales situados en plantas de stano, sin accesos a la calle, sin muelles o zonas de descarga previstas, con una altura til insuficiente, con ausencia de los ms mnimos elementos de manutencin (transpals o carretillas apiladoras), personal poco motivado, sistemas de gestin de pedidos que no funcionan correctamente, etc. En definitiva, se observa un panorama poco alentador, pero que a la vez permite efectuar mejoras tangibles que repercutan en toda la organizacin del sistema logstico. Dentro de un centro sanitario, la logstica no se relaciona nicamente con servicios de apoyo como el reparto, los almacenes, la farmacia o la distribucin interna, sino que afecta de manera directa a los servicios prestados a los pacientes en planta, en consultas o en el bloque quirrgico. De hecho, la mayora de las actividades que debieran ser llevadas a cabo por personal subalterno, como los celadores, son asignadas a personal clnico con un alto grado de preparacin o especializacin en enfermera, de manera que en la prctica no se presta la debida atencin a estas actividades y la cadena interna de suministro queda frecuentemente fragmentada. Como proceso mesurable y al que hasta ahora se ha prestado poca importancia, la loPRESUPUESTO HOSPITAL Costes salariales Personal clnico 40 % - Especialidades. - Bloque quirrgico. - Urgencias. - Intensivos. - Radiologa. - Laboratorios. - 10 % 4%
1

Costes no salariales Suministros y equipamientos 27 % - Material fungible. - Frmacos. - Alimentos. - Equipos. - Inversiones. - 100 %
12

Personal auxiliar 20 % Esterilizacin. Compras. Contabilidad. Administracin. RRHH. Almacn. - 75 % 15 % 46 % s/T -

Otros 13 % - Seguros. - Inmovilizaciones. -

0%
27

27 %

Figura 2.2. Impacto de la logstica en la estructura de costes de un hospital. Chow y Heaver, 1994.

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gstica interna representa una parte nada despreciable de los fondos operativos de un centro sanitario. Entre el 30 y el 45 % de los gastos presupuestarios de un hospital son utilizados en distintas actividades relacionadas con la logstica, y de ellos ms de la mitad de los costes asociados a los procesos de gestin de la cadena logstica pueden ser eliminados, adoptando mejoras prcticas en los subprocesos. La figura 2.2 permite observar cmo todo el sistema de actividades que se desarrollan en un centro sanitario tiene su implicacin en los costes logsticos. El tratamiento especfico de cada uno de los procesos que influyen en los costes logsticos del hospital ser tratado en los captulos siguientes, considerando que queda ya enmarcada la importancia de todos ellos en el presupuesto total del centro sanitario. El desarrollo de estos puntos est basado habitualmente en los estudios de Chow y Heaver, en los cuales se identifican tres grandes actividades en la logstica hospitalaria. No obstante, sin hacerlos caer en saco roto, hemos preferido apoyarnos en la teora de sistemas descrita en el captulo anterior y clasificar los procesos logsticos en tres grandes subsistemas: aprovisionamiento, produccin y distribucin.

APROVISIONAMIENTO

PRODUCCIN

DISTRIBUCIN

Figura 2.3. Subsistemas logsticos de un hospital.

3 El sistema logstico El sistema logstico de un hospital est formado por los puntos de produccin, almacenamiento, transporte y tratamiento de la informacin que se generan en todo el circuito del centro. Todos estos elementos se deben interrelacionar con un nico objetivo: satisfacer la demanda interna al menor coste posible y con la mxima calidad. Dicho de otro modo, han de dirigirse a satisfacer las necesidades del cliente no olvidemos que es el propio personal sanitario en unas condiciones pactadas: lugar, tiempo, frecuencias, cantidades y reclamaciones, entre otras. Veamos cules son las funciones caractersticas de cada etapa o subproceso y las actividades que hay que desarrollar para gestionarlas de manera correcta. El subsistema de aprovisionamiento se encarga de las actividades relacionadas con la funcin de las compras, los pedidos, los inventarios, el almacenamiento, el transporte, la planificacin de los productos y la gestin de la informacin. Comprende los procesos dirigidos a proporcionar al sistema productivo los materiales necesarios para su funcin.

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La logstica de produccin considera el almacenamiento intermedio de productos (almacn general y almacenes de planta), el sistema de preparacin de pedidos, los equipos de manutencin y los tecnolgicos. Est enfocada a la optimizacin de los procesos de movimiento fsico de materiales dentro de las instalaciones. Por ltimo, el subsistema de distribucin gestiona los productos desde que salen del almacn general hasta que llegan al punto de consumo. La finalidad es sincronizar desde el almacn la demanda de cada servicio con la produccin, considerando para ello el transporte interno, las frecuencias de reparto y el sistema de distribucin, para poder reducir los plazos de entrega y las existencias en almacn. El conocimiento que cada uno de estos subsistemas conlleva y la aplicacin de mejoras en su ejecucin conducen hacia una situacin en la cual el plan logstico interno del hospital se modifica, atendiendo a criterios logsticos de almacenaje, niveles de existencias, compras y control de inventarios. Desde un punto de vista logstico, un hospital no es ni ms ni menos que un centro productivo donde se generan multitud de procesos logsticos internos. Desde la propia planificacin y ejecucin de compras, hasta el diseo del sistema de distribucin hacia el punto de consumo, todos los subprocesos que intervienen en la cadena logstica intrahospitalaria deben ser planificados y ejecutados con rigor segn el plan logstico que se disee. En el subsistema de aprovisionamiento, la funcin de compras comprende la bsqueda y solicitud al proveedor de los materiales necesarios para el funcionamiento del centro; es decir, las materias primas de la planta productiva. Qu artculo pedir, en qu cantidad y cundo hacerlo comporta la elaboracin de un estudio previo de los consumos

APROVISIONAMIENTO - Planificacin. - Seguimiento compras. - Inventario/Control de existencias. - Gestin de la informacin. - Pedidos.

PRODUCCIN - Procesos de almacenamiento. - Preparacin de pedidos. - Gestin de la informacin.

DISTRIBUCIN - Sistemas de reparto y ubicacin. - Lectura de necesidades. - Control de la informacin.

Figura 2.4. Esquema de los principales procesos logsticos desarrollados en cada subsistema.

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individuales de cada producto, con el fin de efectuar una correcta previsin de las necesidades, junto con un estudio de los proveedores existentes. Una buena herramienta para llevar a cabo este plan de necesidades, muy utilizado en otros sectores, puede ser un programa informtico de simulacin SCM, que permite simular compras con distintos horizontes y cantidades, de manera que la planificacin de entrada de material hacia el almacn general se haga correctamente. Hoy por hoy, son muy pocos los centros que elaboran un estudio riguroso de lo que en verdad necesitan, y fundamentan su planificacin, bsicamente, en los consumos histricos y el pseudoconocimiento de las necesidades futuras del hospital. La utilizacin de herramientas como las aplicaciones SCM, que sin ser costosas facilitan un gran conocimiento de las necesidades de suministro, permiten a la vez establecer unos niveles de existencias acordes con la actividad real del hospital, con la consiguiente liberalizacin de recursos econmicos. La valoracin econmica de todos los subprocesos que intervienen en el aprovisionamiento hace aflorar costes factibles de ser reducidos que normalmente el rgano gestor desconoce y que, por lo tanto, no ha tenido la oportunidad de valorar. Entre otros, existen los siguientes: Costes de adquisicin. Costes de lanzamiento de pedido. Costes de almacenamiento. Costes de rotura de stocks.

El siguiente escaln lo conforman los procesos correspondientes al subsistema de produccin, siendo el ms importante el sistema de preparacin de pedidos. Aqu se tienen en cuenta la seleccin y la recogida de los productos en sus ubicaciones, as como su consolidacin para el envo y reparto a los puntos de consumo. El perodo empleado en este subproceso afecta directamente al tiempo de respuesta que se da a una solicitud por parte de un cliente. Exceptuando aquellos hospitales en los que se han instalado clasificadores automticos del tipo carrusel horizontal (Vall dHebron, Hospital Clnico de Valencia, Hospital Universitario La Paz, entre otros), la prctica totalidad de almacenes hospitalarios no dispone de ningn tipo de automatizacin en la preparacin de pedidos. Sin embargo, es sabido que las mejoras en este proceso, que no aporta valor al producto y que incorpora un coste, permiten obtener resultados a corto plazo. Bsicamente, el modelo ms habitual es un sistema uno-uno, en el que el operario recibe un pedido y se desplaza por el almacn recorriendo las distintas ubicaciones hasta completarlo. Se tienen en cuenta las faltas de producto que se anotan en el albarn de pedido para ser corregidas en el sistema. En este punto, la valoracin de costes asociados a los procesos se refiere fundamentalmente a costes de personal, pero tambin hay que considerar los siguientes:

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Costes de personal. Gastos de almacn: limpieza, mantenimiento, reparaciones. Costes de suministros: agua, electricidad, gas. Costes asociados a almacn: seguro, vigilancia.

Finalmente, el tercer paso que hay que considerar corresponde al sistema de distribucin, es decir, la forma en la que los pedidos preparados llegan al cliente la planta, el modo en que stos se colocan y cmo se recogen las nuevas necesidades de suministro, que se harn llegar al sistema de aprovisionamiento donde se incorporarn al sistema informtico y se pasarn a produccin. Se tiene en cuenta aqu la definicin y eleccin del sistema de reparto y el control de la informacin asociada.