Boli pulmonare obstructive dr.

Maria Daniela Tnsescu

SINDROMUL BRONITIC
Prin bronit se nelege o inflamaie acut sau cronic a mucoasei arborelui traheo-bronic, nsoit de modificarea secreiei bronice. favorabil. Evoluia poate fi sever la vrstnici i la cei cu boli cronice. Uneori dup bronita acut bolnavul poate rmne cu o hiperreactivitate bronic aproximativ patru sptmni. Persistena acesteia mai mult de patru sptmni poate semnifica debutul unui astm bronic sau al unei bronhopneumopatii cronice obstructive.

SINDROMUL DE BRONIT ACUT

Bronita acut este o boal a cilor respiratorii, cu evoluie de scurt durat, nesoit de modificri radiologice.

SINDROMUL DE BRONIT CRONIC

Bronita cronic simpl, se caracterizeaz prin tuse cronic sau recurent, minim trei luni pe an, timp de doi ani consecutiv, nsoit de expectoraie cu sput cu aspect variabil, mucoas sau mucopurulent. Este obligatoriu ca aceste simptome s nu se datoreze unor afeciuni pulmonare cum ar fi tuberculoza, neoplasmul pulmonar, broniectaziile. Bronita cronic simpl constitue rezultatul expunerii ndelungate la iritani bronici, la indivizii fr reactivitate bronic. Bronita cronic obstructiv, reprezint termenul folosit pentru bolnavii cu bronit cronic simpl, la care obsrtucia cilor respiratorii mici a devenit parial ireversibil. Acetia prezint: tuse cronic sau recurent, minim trei luni pe an, doi ani consecutiv; expectoraie cu sput mucoas sau mucopurulent; dispnee persistent sau intermitent. Emfizemul pulmonar, se caracterizeaz prin dilatarea spaiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale, asociat cu distrugerea pereilor alveolari. Emfizemul pulmonar se asociaz frecvent cu bronita cronic obstructiv n cadrul sindromului de bronhopneumopatie obstructiv (BPOC). n prezent termenul de BPOC se refer la bolnavii cu bronit cronic obstructiv i emfizem pulmonar, la care exist o intricare a celor dou entiti cu predominana uneia dintre ele. Factorii predispozani ai bronitei cronice: Fumatul; Poluarea atmosferic; Factori ocupaionali; Infecii; Factorii genetici.

Etiologie
-virusuri: mai fecvent ntlnii virusurile gripale A, B; virusurile paragripale, virusul sinciial respirator, adenovirusuri, coronavirusuri, mixovirusuri, enterovirusuri; -bacterii: bronita acut bacterian apare de obicei n evoluia unei bronite acute virale, prin suprainfectarea acesteia cu flor orofaringian; -substane chimice-bronita acut poate surveni prin expunere profesional sau accidental la substane chimice.

Clinic
-simptomul dominant este tusea seac, iniial, precedat de cele mai multe ori de catar naso faringian (rinit, rino-sinuzit, angin). Poate aprea i subfebrilitate; dispneea i/sau cianoza apar atunci cnd se asociaz un sindrom obstructiv de ci aeriene superioare, sau de ci aeriene intrapulmonare, atunci cnd intervine bronhospasmul. Examenul fizic evideniaz MV normal sau nsprit i raluri bronice uscate romflante i/sau sibilante. -la cteva zile de la debutul bolii apare expectoraie cu sput mucoas sau muco-purulent, care la nceput se elimin greu. Radiologic examenul este normal.

Forme clinice de bronit acut:

! broniolita acut- afecteaz bronhiile mici i bronhiolele, care sunt blocate de mucus aderent i vscos. Apare n special la copii, n cursul evoluiei unei viroze. Boala este foarte sever, se manifest prin dispnee marcat i prezena de raluri sibilante i subcrepitante fine bilateral; ! bronitele hemoragice-cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii, apar mai ales n cazul gripelor sau al spirochetozelor bronice; ! bronita secundar, dependent care ascunde o alt afeciune, este ntlnit n: unele boli infecto-contagioase, constituind debutul acestora: rujeol, grip, tuse convulsiv; afeciuni pulmonare mai severe: pneumonie, bronhopneumonie; tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar, situaii n care bronita treneaz peste dou sptmni i are tendina s se agraveze, n pofida tratamentului aplicat.

Clinic:
Bronit cronic simpl, simtomatologia se caracterizeaz prin tuse i expectoraie. Tusea este mai ales matinal, declanat de aerul rece, atmosfera poluant sau fumul de igar, n timp tusea devine frecvent, apare i n timpul zilei i se accentueaz noaptea; se exacerbeaz n timpul infeciilor intercurente; Expectoraia - de obicei mucoas, de culoare alb; n timpul puseelor de acutizare a bronitei, sputa devine muco-purulent sau purulent. Uneori sputa este abundent n aa numitele forme bronhoreice; din cauza leziunilor mai profunde pot aprea spute hemoptoice sau chiar hemoptizii repetate, situaie

Evoluia bronitei acute:

Tusea i expectoraia diminueaz progresiv, n 1-3 sptmni, prognosticul fiind n majoritatea cazurilor

Boli pulmonare obstructive dr. Maria Daniela Tnsescu

n care trebuie suspectate asocierea cancerului bronic sau TBC pulmonar. La examenul obiectiv se constat: -n formele uoare, examenul clinic poate fi normal; -pe msur ce boala avanseaz se deceleaz: murmur vezicular diminuat difuz, cu expir prelungit; raluri bronice uscate (romflante i sibilante) i umede(subcrepitante) diseminate bilateral. Bronita cronic astmatiform, la simptomatologia prezentat anterior se asociaz episoade de bronhospasm, caracterizate prin dispnee predominant expiratorie, nsoit de wheezing. Dispneea se instaleaz brusc i este reversibil, aprnd sub forma unor accese asemntoare celor din astmul bronic. La examenul obiectiv, se deceleaz modificrile prezente la bronita cronic simpl, iar n timpul acceselor de bronhospasm apar: expir prelungit i accentuarea ralurilor romflante i sibilante diseminate bilateral.

Tipul B cu predominana bronitei:

Clinic: Istoric de tuse productiv, de mai muli ani, aprut la un fumtor, iniial n anotimpul rece, apoi devenit purulent i sever; Tusea se accentueaz n perioadele de acutizare infecioas, cnd este nsoit de expectoraie mucoas sau mucopurulent; Dispneea are un caracter ondulant, exacerbnduse n timpul perioadelor infecioase. Pacient obez, cu facies de blue-bloatter, cianotic. Cianoza apare iniial n timpul puseelor infecioase cptnd ulterior caracter permanent; Degete hipocratice ca semn al bronitei cronice cu poliglobulie secundar, pot fi uneori marca unui neoplasm bronhopulmonar asociat; Semne de cord pulmonar cronic se asociaz frecvent edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz; Percuia toracelui-de obicei normal; Auscultaia deceleaz MV normal, sau diminuat; raluri romflante i sibilante, cu localizare modificat de tuse, raluri subcrepitante n perioadele de acutizare a tusei, galop protodiastolic n caz de insuficien cardiac dreapt.

La examenul clinic:

Bronhopneumopatia cronic obstructivBPOC

BPOC se caracterizeaz prin: Tuse cronic sau recurent minim trei luni pe an; cel puin trei luni consecutiv Expectoraie cu sput cu aspect variabil, muco purulent sau purulent Dispnee persistent sau intermitent, cu weezing diurn sau nocturn i reducerea VEMS sub 60%. Uneori se asociaz simptomatologia cordului pulmonar cronic complicaie frecvent a BPOC cu edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie de staz, jugulare turgescente. n BPOC se descriu dou sindroame clinice, n funcie de predominana bronitei sau a emfizemului:

Radiologic:
-n tipul A-hipertransparen pulmonar; -n tipul B-aspect normal, sau desen bronhovascular accentuat de staz, cardiomegalie.

Testele funcionale respiratorii evideniaz:

! -Capacitate pulmonar total: crescut n tipul A; normal sau uor sczut n tipul B; ! -Volumul rezidual crescut mai mult n tipul B; ! -VEMS: normal n tipul A; sczut n tipul B. poliglobulie; hipoxemie. EKG: normal n stadiile iniiale ale bolii, ulterior reflectnd apariia decompensrii cardiace: deplasarea la dreapta a axei QRS, unda P de tip pulmonar.

Tipul A cu predominana emfizemului:

Clinic: Dispnee progresiv, iniial la efort ulterior i n repaus; Tuse relativ rar, puin productiv, cu sput mucoas; Rare episoade de acutizare infecioas Pacient picnic, uneori obez, facies de pink-puffer Tahicardie de repaus, expir prelungit, avnd aproape permanent buzele ntredeschise; Toracele aste emfizematos, La palparea toracelui, ampliaii reduse bilateral, uneori semnul Hartzer pozitv(palparea ventriculului drept n epigastru) La percuia toracelui, hipersonoritate i micorarea matitii cardiace; La auscultaie MV diminuat, expir prelungit, rare raluri sibilante fine, zgomote cardiace diminuate, galop protodiastolic, datorit insuficienei cardiace drepte.

Examenele de laborator:

La examenul clinic:

EMFIZEMUL PULMONAR
Emfizemul pulmonar este o stare ireversibil, caracterizat: Anatomic prin creterea peste normal aeriene situate distal de broniolele dilatarea s/sau distrugerea pereilor pierdera elasticitii pulmonare; Funcional prin creterea volumului rezidual; Clinic prin dispnee. Clasificarea emfizemului pulmonar: patologic a spaiilor terminale; alveolari; pulmonar

Boli pulmonare obstructive dr. Maria Daniela Tnsescu n funcie de etiologie: emfizem pulmonar obstructiv(difuz, circumscris) i emfizem pulmonar neobstructiv(compensator, senil, emfizem ce coexist cu modificri toracice). Clinic: Dispneea este simptomul dominant i cel mai constant; apare iniial la efort, apoi se accentueaz, devenind sever, permanent, exacerbat de episoade de infecie bronic, de obicei este dispnee de tip expirator; Tusea este pe plan secundar, precede dispneea cu ani de zile, poate fi productiv (deoarece se asociaz cu bronita cronic), dar poate fi i neproductiv; este declanat de contactul cu aerul rece, fum, pulberi. La inspecie se pune n eviden torace emfizematos, cu diametre crescute mai ales antero-posterior, spaii intercostale lrgite, coaste orizontalizate, frecvent cifoz dorsal. Fosele supraclaviculare sunt terse sau bombeaz, gtul prnd scurt. La palpare se evideniaz scderea ampliaiilor respiratorii i diminuarea difuz a ampliaiilor vocale. La percuie se evideniaz hipersonoritate pulmonar cu coborrea limitelor inferioare ale plmnilor, matitatea cardiac i hepatic micorate. La auscultaie MV diminuat sau chiar absent, n zonele bazale, expir prelungit, dac exist i o bronit asociat putem constata raluri bronice.

ASTMUL BRONIC
Astmul bronic este un sindrom respirator caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se remit spontan sau prin tratament. Spre deosebire de pacienii cu BPOC, astmaticii au funcie pulmonar normal ntre crize. Principalii factori declanatori ai astmului bronic sunt: ! Factorii alergenici: Alergeni introdui prin inhalare: praful de cas, polenul, fungi(ciuperci, mucegaiuri), alergeni de origine animal(peri, pene, ln), alergeni de origine vegetal(bumbac), alergeni profesionali; Alergeni ingerai: alimentari(ou, carne, pete), medicamentoi: aspirin, analgezice, penicilin; ! Factori infecioi (virusuri, bacterii, mycoplasme, chlamidii, fungi); ! Factorii iritani fizici i chimici: praful, fumul, gazele industriale, factorii meteorologici(aer rece, umezeal); ! Factorii psihici(traume psihice, emoii). Clasificarea astmului bronic: dup principalii factori etiologici: Astmul alergic, va fi depistat prin anamnez, teste alergologice, punerea n eviden a eozinofiliei sanguine i din sput; Astmul intrinsec se caracterizeaz prin absena unei istorii personale sau familiale de boli alergice, teste cutanate negative, niveluri serice normale de IgE, declanarea crizei de astm, de obicei dup o infecie a cilor aeriene superioare; Astmul mixt care prezint trsturi comune att de astm alergic, ct i de astm intrinsec. Ca forme particulare de astm: Astm indus prin exerciiu; Astm indus de aspirin i de alte analgezice. Dup severitate, astmul poate fi: Astm uor; Astm moderat; Astm sever. Clinic: Se manifest sub form de crize de dispnee paroxistic, bradipneic, expiratorie, zgomotoas i forat, separate de perioade de linite. Criza de astm const n dispnee, wheezing, tuse i expectoraie mucoas, anxietate. Se descriu trei faze: Faza prodromal, poate exista sau nu, se caracterizeaz prin: strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, accese de tuse spasmodic, nervozitate. Faza dispneic: de obicei debutul este brutal n a doua parte a nopii. Faza cataral la sfritul crizei apare tuse cu expectoraie puin abundent, mucoas, vscoas, aderent, uor spumoas, cu mici mase opalescente-sput perlat. La examenul obiectiv: n timpul crizei:

La examenul obiectiv:

Radiologic:
Toracele are diametre crescute, coaste orizontalizate, diafragm cobort, hipertransparen pulmonar i hiluri accentuate. Volum rezidual crescut; VEMS sczut; indicele Tiffneau sczut(sub 50%) Capacitate vital iniial normal, ulterior scade, pe msur ce crete capacitatea rezidual funcional. Poate evidenia microvoltaj; P pulmonar; Hipertrofie ventricular dreapt.

Probele funcionale respiratorii:

EKG:

Evoluia bolii:
Exist forme de evoluie lent dar i forme cu evoluie rapid, n aproximativ doi ani ajungnd la insuficien respiratorie. Pneumotorax spontan; Cord pulmonar cronic; Acidoz respiratorie.

Complicaiile emfizemului:

Boli pulmonare obstructive dr. Maria Daniela Tnsescu apar semnele de supuraie bronic cu expectoraie net purulent acompaniat de stare febril. n perioada de stare bolnavii prezint: -expectoraie cu sput n cantitate variabil, uneori bronhoree, -hemoptizie, -pneumonii recidivante.

Torace blocat n inspir, cu micri de mic amplitudine; Hipersonoritate; MV diminuat, acoperit de raluri romflante, sibilante i subcrepitante care creaz un zgomot caracteristic zgomot de porumbar. Dup cteva ore, fie spontan, fie ca rspuns la tratament, dispneea cedeaz. Starea de ru astmatic: Crize succesive de bronhospasm, intervalul dintre ele fiind minim sau nul; Dispneea se intensific ajungndu-se la cianoz, polipnee, anxietate marcat; Tahicardie, scderea tensiunii arteriale, fenomene de insuficien cardiac dreapt.

Expectoraia
-nu lipsete niciodat, -variaz ntre 100-300 ml/24 ore, -se elimin mai ales dimineaa i la schimbarea poziiei, -aspectul sputei e dominant purulent.

Hemoptiziile
-sunt ntlnite frecvent, la aprox 50% dintre cazuri, -sunt variabile de la sput cu striuri sanguinolente, pn la hemoptizie mare, -pot fi favorizate de eforturi mari, variaii mari de temperatur,

Radiologic:
n criz-torace cu hipertransparen, coaste orizontalizate, diafragm cobort. n afara crizei-aspectul poate fi normal. Examenul sputei: eozinofile n numr crescut, spiralele Curschmann, cristalele Charcot-Leyden i uneori corpi Creola. Eozinofilie de 5-15%, n aproximativ 75% din cazuri; IgG, IgM sau IgG +IgM crescute; n formele severe de bronhospasm se poate produce o hipoxemie arterial.

Pneumoniile recidivante
-n cursul episoadelor infecioase pot aprea semene de pneumonie, localizat n zona dilataiilor bronice, care determin clinic sindromul de condensare.

Examenul sngelui:

Examen obiectiv
-pacienii cu supuraie cronic prezint: astenie, fatigabilitate, anorexie, scdere ponderal, anemie, -hipocratism digital.

Probele funcionale respiratorii:

VEMS i VEMS/CV sczute, tipar obstructiv. emfizem pulmonar obstructiv difuz sau circumscris; cord pulmonar cronic; atelectazie; suprainfectarea teritoriilor pulmonare prost ventilate o perioad mai lung de timp; pneumotarax.

Examenul aparatului respirator

-matiti circumscrise, n condensrile de tip pneumonic, -raluri predominant subcrepitante, dar i raluri crepitante cnd apar semen de pneumonie.

Complicaiile astmului bronic:

Examenul radiologic:
-accentuarea desenului pulmonar la baze, -imagini areolare, alturi de opaciti nodulare sau liniare, Bronhografia exmenul care stabilete cu certitudine diagnosticul. Bronhoscopia-repereaz segmentele pulmonare din care vin secreiile pulmonare Tomografia computerizat evideniaz dilataiile bronice. Spirograma poate fi normal, sau evideniaz ventilatorie restrictiv, obstructiv sau mixt. Examenele de laborator: sindrom inflamator. Examenul sputei evideniaz bacteriile care suprainfecteaz dilataiile bronice. -abcese peribroniectatice, -pleurezie purulent de vecintate, -focare pneumonice i bronhopneumonice, -hemoptizii grave, -amiloidoz, -insuficien respiratorie.

BRONIECTAZIILE
Broniectaziile reprezint dilataii permanente i ireversibile ale broniilor de calibru mediu, ce apar datorit distrugerii componentelor elastice i musculare ale peretelui i au ca manifestri clinice supuraia i/sau hemoptizia.

Etiologie
-idiopatice; -alte cauze: bronic; congenitale, infecii, obstrucie

Clinic
-bolnavii rmn mult timp asimtomatici n absena infeciei, -broniectaziile sunt relevate de apariia simptomelor de supuraie bronhopulmonar; Iniial tusea i expectoraia survin doar n timpul infeciilor, ulterior apar episoade infecioase frecvente cu expectoraie abundent, net purulent i n final

Complicaii: