Seminario Grupal: Cariologa 13-14-16 de Mayo

Dra. Carolina Barrios Penna.

Resultado de Aprendizaje: Manejo mnimamente invasivo de las lesiones de caries

Bibliografia Principal: 1.Domjean.Orliaguet S. (2009). Plan de tratamiento de mnima intervencin (MITP)-Implementacin prctica en el ejercicio dental general. Revista de Mnima intervencin en Odontologa; 2 (2). 2.L.Bjorndal; T. Larsen. (2000). Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res; 34:502-508. 3.Lars Bjorndal (2010). Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. Direct complete excavation, and direct pulp capping vs partial pulpotomy. Eur J Oral Sci; 118: 290-297. Complementaria: 1.Cedillo y Cedillo (2012). Resinas Infiltrantes, una novedosa opcin para las lesiones de caries no cavitadas en esmalte. Revista ADM /Enero-Febrero 2012/vol .LXIX. no.1. p. 38-45 2.Martignon S, Castiblanco GA, Zarta OL, Gmez J. Sellado e infiltrado de lesiones tempranas de caries interproximal como alternativa de tratamiento no operatorio. Univ Odontol. 2011 Jul-Dic; 30(65): 51-61.

CUESTIONARIO
I.En base a la Bibliografia expuesta y las clases anteriores responder las siguientes preguntas: 1.Qu es el MITP? Es un Plan de Tratamiento de Minima Intervencion centrado en el paciente y basado en evidencia para uso en la practica rutinaria 2.Mencione las fases que componen este Plan de Tratamiento. Fases: Identificacion Prevencion Citacion Restauracion 3.Describa Brevemente cada una de las etapas del MITP y mencione las acciones que se realizan en cada una de ellas. Identificacion: En esta etapa se busca identificar la experiencia de caries y el riesgo individual del paciente a travs de la Anamnesis (hbitos alimenticios, tcnicas de higiene oral, historia dental, motivacin), Examen Clnico Oral de tejidos blandos, Estado periodontal y examen dentario (esencial definir o detectar etapas del proceso de caries a fin de adaptar la opcin terapetica), con lo que se podrn identificar los factores que afectan la suscpetibilidad individual a caries de manera de realizar un Diagnstico y pronstico individual y posteriormente definir la estrategia de tratamiento apropiada para este paciente. Prevencin: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia global de cuidado preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la presencia o no de lesiones cariosas cavitadas: estndar (pactes con susceptibilidad baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo activo ( pactes con alta susceptibilidad a caries)

Cuidado estndar: Recomendaciones de higiene oral diaria, asesoramiento diettico, motivacin y mantencin. Cuidado Activo: El cuidado estndar adems de Disminucin de la carga bacteriana de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripcin de uso de enjuagatorios de clorhexidina, aplicacin de restauraciones transitorias/estabilizadoras (VI), uso de agentes remineralizantes ( fluoruros, recaldent), manejo de los factores etiolgicos de la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), proteccin de fisuras (aplicacin juiciosa de sellantes preventivos). Restauracin: busca reconstruir la integridad estructural y la funcin fisiolgica de la denticin preservando el mximo de estructura dental sana y se realiza solo si los factores de riesgo de caries se encuentran controlados. Se consideran opciones restauradoras no invasivas como las terapias remineralizantes y uso de Sellantes teraputicos y la tcnica restauradora minimamente invasiva. Citacin: se basa en la susceptibilidad de cada paciente por lo tanto es un rgimen individual. El objetivo principal es controlar el balance oral, prevenir la enfermedad oral e idealmente detectarla y tratarla en una etapa inicial. Para definir la frecuencia de las citaciones se debe tener en cuenta que: el proceso carioso es un proceso lento, vivir en un area fluorada retrasa el progreso de una lesin, la edad puede ser un factor de predisposicin, es importante el acceso a informacin y al sistema de salud del paciente y la respuesta de ste al tratamiento.

4.En qu se basa el Plan de tratamiento en la Odontologa Mnimamente invasiva o de Mnima Intervencin? a) Dg Exhaustivo de la enfermedad: evaluacin de riesgo de caries, de la susceptibilidad individual a desarrollar caries y una deteccin temprana de caries. b) Posibilidad de prevenir caries y remineralizacin temprana de lesiones c) Cuando sea necesario, Tto quirrgico minimamente invasivo incluyendo reconstruccin de restauraciones previas en lugar de su reemplazo sistemtico. d) Educacion del paciente

5. Describa brevemente el principal objetivo del Examen de la cavidad oral y las actividades que se realizan. Definir y/o detectar las diferentes etapas del proceso carioso, desde desmineralizacin temprana del esmalte a cavitacin franca, para adaptar la opcin teraputica al paciente; desde remineralizacin a restauracin. Se deben examinar mucosas, tejidos periodontales y piezas dentarias. 6.Cmo obtiene informacin de los factores que afectan la susceptibilidad del paciente a caries? Qu factores se deben evaluar y cmo? La informacin se obtiene de la anamnesis y el examen intraoral realizado al paciente. Los factores que afectan la susceptibilidad del paciente pueden ser analizados mediante la clasificacin de susceptibilidad favorable o desfavorable (baja/alta) del paciente en la que se analizan varios factores generales: Dieta, Fluoruros, Salud, Medicamentos, estrato socioeconmico, factores orales IHO, Saliva, Placa, recuento bacteriano y Estatus de Lesiones presentes. 7. Describa brevemente el principal objetivo de la Etapa de Prevencin y las actividades que se realizan. Prevencin: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia global de cuidado

preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la presencia o no de lesiones cariosas cavitadas; Cuidado preventivo estndar (pactes con susceptibilidad baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo activo ( pactes con alta susceptibilidad a caries) Cuidado preventivo estndar: Recomendaciones de higiene oral diaria, asesoramiento diettico, motivacin y mantencin. Cuidado preventivo Activo: El cuidado estndar adems de Disminucin de la carga bacteriana de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripcin de uso de enjuagatorios de clorhexidina, aplicacin de restauraciones transitorias/estabilizadoras (VI), uso de agentes remineralizantes ( fluoruros, recaldent), manejo de los factores etiolgicos de la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), proteccin de fisuras (aplicacin juiciosa de sellantes preventivos). 8. A que se refiere el trmino de Descontaminacin Profesional?. Qu acciones se realizan en ella? Termino utilizado para referirse a las posibilidades teraputicas que tiene el odontlogo para modificar la microflora oral buscando recobrar el equilibro o balance en la cavidad oral, entre las que tenemos: Uso de escariador ultrasnico, profilaxis, prescripcin de uso peridico de enjuagatorio de clorhexidina, eliminacion parcial de lesiones de caries y restauraciones temporales o transitorias (estabilizadoras) (ej. Dressing, ART). 9. En qu momento del MITP se decide obturar en forma definitiva?. Indique ventajas y/o desventajas de esta decisin. Se decide obturar definitivamente siempre y cuando los factores de riesgo de caries se encuentran controlados. Esto ofrece como ventaja el trabajar en un ambiente menos contaminado lo que aumenta la duracin en el tiempo de las restauraciones y sus posibilidades de xito a largo plazo. Si el paciente no esta bien informado del fundamento de esta forma de trabajo no vera avances en su tratamiento (que se extiende mucho en el tiempo), se requiere una buena motivacin inicial del paciente y mantenerla en el tiempo de manera de obtener su colaboracin. 10.Actualmente Qu elementos se recomiendan para lograr una Remineralizacin del esmalte? Fluoruros tpicos, especialmente en su presentacin de barniz y Fosfato de Ca fosfopptido amorfo (Recaldent) el que libera grandes cantidades de fosfato e iones de calcio en la superficie dental. 11.Qu elementos y/o acciones se pueden utilizar para el manejo de los factores etiolgicos de la saliva? El manejo de los factores etiolgicos de la saliva busca favorecer su accin neutralizadora de cidos y su participacin en la re mineralizacin. Dentro de las acciones que podemos realizar estn el informar y/o educar al paciente sobre las condiciones que favorecen un balance en el ambiente bucal. Se debe informar sobre los factores que disminuyen el flujo salival como la ingestin de algunos medicamentos, las condiciones que favorecen un ambiente acido, tales como la ingestin de lquidos con bajo pH (bebidas, jugos), el reflujo gastroesofgico, anorexia, bulimia. Adems podemos dar consejos simples para ayudar a rebalancear el ambiente bucal tales como la ingestin de queso o leche que van a contrabalancear una ingestin acdica. Prescribir el uso de goma de mascar en buscar de promover la secrecin salival, la utilizacin de enjuagatorios bucales y dentrficos con contenido de bicarbonato de sodio y el uso de sustitutos salivales.

12.Qu es y de que factores depende el uso de Sellantes terapeticos? Son una alternativa de tratamiento para caries incipientes de fosas y fisuras (la dentina infectada y afectada por caries queda sellada bajo un sellante) Su indicacin y/o xito depende de varios factores entre ellos el tamao y profundidad de la lesin y, muy importante, factores del paciente relacionados con el compromiso o papel que toma en la mantencin de su balance oral (papel activo). Esto incluye la susceptibilidad, higiene oral, seguimiento de recomendaciones alimenticias y asistencia a citacin o controles. Estudios han demostrado que una lesin cariosa bajo un sellante teraputico bien colocado, no progresa clnica o radiogrficamente por lo menos durante 10 aos. En base a esto es que con su aplicacin se busca detener la progresin de la caries y retrasar la intervencin quirrgica, bajo el precepto de que una vez tomada la decisin de intervenir quirrgicamente (prdida excesiva de estructura dental, alta susceptibilidad del paciente, baja observancia del paciente) implica la prdida de estructura irremplazable. 13. Qu es y cul es el mecanismo de accin de una Resina Infiltrante? En qu casos est indicado su uso? Las resinas infiltrantes son resinas de baja viscosidad fotopolimerizables que infiltran el tejido desmineralizado sin la necesidad de la apertura mecnica de una cavidad. Bloquean la difusin de los cidos hacia el esmalte, evitando la progresin de la lesin de caries y estabilizando la estructura dentaria. Su adhesin y capacidad de infiltrar el esmalte desmineralizado es favorecida por el uso de acido clorhdrico. Se utiliza en caries incipientes de superficies proximales y vestibulares. (nunca sobre caries cavitadas) Su uso est indicado para lesiones de caries proximales con una extensin mxima D1 R3 segn criterio de deteccin radiogrfico (radiolucidez hasta el tercio externo de la dentina) y lesiones de mancha blanca en caras libres vestibulares. El diente es preparado mediante la desmineralizacin con un gel de cido clorhdrico (HCl) al 15%, luego el tejido duro perdido es sustituido por una resina infiltrante (ICON) que penetra sellando los poros formados, incluso a una profundidad de hasta 800 m. 14. Cmo se realiza y que objetivo tiene realizar una Restauracin adhesiva sellada? Una restauracin adhesiva sellada slo requiere la remocin de biomasa dentinal altamente infectada, dejando la dentina afectada que est cerca de la pulpa buscando que la lesin cariosa cambie su estado a caries-inactiva. Al adoptarse una estrategia mnimamente invasiva para reparar restauraciones previas o al colocar restauraciones pequeas en cavidades pequeas y proveer de un sello adecuado usando materiales restauradores adhesivos, se da a la estructura dental la oportunidad de curarse.

15. Mencione 3 criterios para decidir una Intervencin quirrgica de la lesin de caries Prdida excesiva de estructura dental, alta susceptibilidad del paciente, baja observancia del paciente. 16. Con qu objetivos se realizan las Citaciones a Mantencin del paciente? - Controlar el balance oral - Prevenir la enfermedad oral - Detectar y tratar la enfermedad oral en una etapa temprana o inicial

17.Cmo se define la frecuencia de citaciones del paciente? Se deben tener presente varios puntos: - El proceso carioso es un proceso lento: Toma unos dos aos para que una lesin cariosa progrese a travs del esmalte. - Vivir en un rea fluorada retrasa el progreso de una lesin: Vivir en un rea fluorada tiene un efecto retardador marcado en el esmalte y en la progresin de la lesin dentinal. En 1996, un estudio clnico llevado a cabo entre escolares en Brasil, especific que la progresin de la lesin desde la mitad exterior del esmalte a la mitad exterior de la dentina toma de 3 a 4 aos aproximadamente en escolares de reas fluoradas, y 2 aos en reas no fluoradas. - La edad puede ser un factor de predisposicin: En una poblacin de baja prevalencia de caries, tanto la incidencia de nuevas lesiones cariosas como de progresin de la lesin es menor durante la edad adulta temprana que durante la adolescencia. El riesgo de nuevas lesiones de esmalte proximal y de progresin de la lesin, es evidentemente mayor durante la adolescencia temprana, en los primeros 2-3 aos posteriores a erupcin. Para el paciente anciano, la asistencia profesional puede requerir periodos prolongados de tiempo hasta que se pueda lograr un control efectivo. - Debe considerarse el acceso a atencin odontolgica del sistema de salud de cada pas - La frecuencia de citaciones debe ajustarse a la respuesta del paciente al tratamiento: el intervalo deber revisarse en cada nueva citacin de acuerdo a la respuesta del paciente al cuidado oral provisto y a los resultados de la salud. Los pacientes deben ser informados de que su intervalo de citaciones recomendado puede variar con el tiempo. 18. En qu consiste la tcnica Step Wise y cul es su principal objetivo? Describa brevemente la tcnica. Es una tcnica minimamente invasiva que se realiza sobre piezas dentarias con caries profundas sin sntomas de pulpitis irreversible en busca de reducir el riesgo de exposicin pulpar. En la lesin de caries se deben distinguir dos zonas: la central y la perifrica (paredes). En una primera sesin de la zona central de la lesin de caries se realiza una remocin parcial de la dentina y una completa remocin dentina perifrica desmineralizada, sobre el piso de la lesin se aplica Hidroxido de calcio y una obturacin transitoria de vidrio ionomero. Luego de un periodo de tiempo (4 a 6 meses) en una segunda sesin se remueven los materiales antes puestos con baja veocidad y se elimina completamente la lesin de caries, se coloca hidrxido de calcio, vidrio ionomero y se restaura en forma definitiva. 19. Mencione las Indicaciones de la Tcnica Step Wise Piezas dentarias con caries dentinarias profundas en las que hay riesgo de exposicin pulpar y sin signos clnicos y/o radiogrficos de pulpitis irreversible Se debe realizar el Dg preoperatorio de pulpa sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamacin, sin historia de dolor espontneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retiro del estimulo y a examen radiogrfico no debe presentar evidencia de lesin periapical. Ademas en pacientes motivados en el control de los factores cariogenicos y comprometidos con el tratamiento (asistencia a controles) 20. Luego del segundo paso o excavacin Qu espera encontrar en la dentina y en la flora microbiana? Dentina ms oscura y endurecida En la flora bacteriana se produce un cambio en la cantidad y composicin (disminuye el recuento bacteriano y la distribucin de cepas no representa una microbiota cariognica tpica) 21.Que es un recubrimiento directo? En qu situaciones clnicas se puede realizar?

Accin terapetica que se realiza en caso de una exposicin pulpar accidental en un intento de preservar la vitalidad de la pulpa y lograr su cicatrizacin mediante la formacin de un puente dentinario. Est indicado en exposiciones por traumatismo o por causas mecnicas y est contraindicado en exposiciones por caries por la posibilidad que exista inflamacin e infeccin previa a la exposicin. Condiciones antes de realizar este procedimeinto: Realizar el Dg preoperatorio de pulpa sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamacin, sin historia de dolor espontneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retiro del estimulo y a examen radiogrfico no debe presentar evidencia de lesin periapical. El tamao de la exposicin debe ser pequeo de manera que facilite la aplicacin del medicamento, el contacto de este con el tehjido pulpar y la formacin de un coagulo. Debe producirse un sangramiento pero debe ser escaso. La exposicin debe producirse en ausencia de contaminacin y el tratamiento debe realizarse en ausencia de la misma. Se aplica hidrxido de calcio puro sobre la exposicin, el que se puede proteger con hidrxido de calcio fraguable (Dycal) y sobre esto una base de Ionmero, se debe asegurar que la restauracin final debe entregar un sellado hermtico de la pulpa. 22. Se ha reportado un 58% de xito de los recubrimientos directos realizados. De stos los recubrimientos que ms xito han tenido son los realizados por pulpa expuesta por traumatismo v/s los realizados por eliminacin de caries. Cmo explicara estos hallazgos? Por la posible contaminacin que implica la exposicin en presencia de caries 23.Cundo estara indicado el recambio de una restauracin? Principalmente cuando stas no responden a funcionalidad y cuando el paciente lo solicite por motivos estticos.