Educacin Continuada en el Laboratorio Clnico

Casos clnicos 2008-09 (4)

CASO CLNICO: Paludismo

Paciente varn de 54 aos de edad, trabajador de una lavandera, sin viajes recientes, fumador habitual y con antecedentes de diabetes melitus tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tipo enfisematoso y cardiopata isqumica que debut hace 8 aos en forma de un infarto de miocardio inferior. El paciente fue intervenido y tuvo dificultades para salir de la circulacin extracorprea presentando asimismo inestabilidad hemodinmica. Los datos electrocardiogrficos y analticos fueron diagnsticos de infarto agudo de miocardio nfero-posterior intraoperatorio. Durante las horas siguientes, se objetiv un descenso del hematocrito (0,22 L/L), del recuento de plaquetas (23 x109 /L) y del tiempo de Quick (32 %) con positividad para los productos de degradacin del fibringeno, por lo que se le transfundieron 6 concentrados de hemates, 6 unidades de plaquetas y 2000 mL de plasma fresco congelado. La situacin hemodinmica del paciente mejor progresivamente y pudo extubarse a los 3 das de la intervencin quirrgica. Al da siguiente el paciente present un sndrome febril de 38,5 C junto a tos. En la radiografa de trax se observ un patrn alveolar en la base derecha. Se inici tratamiento antibitico y a pesar de ello el paciente desarroll una insuficiencia respiratoria con fracaso ventilatorio por lo que tuvo que intubarse a las 24 horas. Present adems oligoanuria con aumento de las cifras de creatinina y potasio, por lo que inici tratamiento con hemodilisis el dcimo da tras la intervencin. Durante los das siguientes el paciente qued afebril y pudo extubarse de nuevo a los 17 das posteriores al tratamiento quirrgico. Sin embargo a los 18 das de la intervencin el paciente reinici febrcula persistente. Exploracin fsica: nicamente destacaba una ictericia cutneo-mucosa y algunos roncus en las bases pulmonares. El abdomen era blando, depresible, no doloroso y sin signos de irritacin peritoneal. No se palparon visceromegalias. La cicatriz de esternotoma presentaba un buen estado de cicatrizacin, sin signos de infeccin. Exploraciones complementarias: la radiografa de trax no mostr alteraciones valorables. Durante los das siguientes, se observ un aumento de las cifras de bilirrubina total hasta 312,93 mmol/L (conjugada 256,5 mmol/L) y un descenso del hematocrito (0,22 L/L) el da 23 post-ciruga. La cifra de reticulocitos fue del 5 % con valores absolutos de 115 x 109 /L y los valores de haptoglobina fueron de 0,07 g/L. Los tests de Coombs directo e indirecto fueron negativos. Se inici tratamiento emprico con antibiticos y se transfundieron 2 concentrados de hemates. A pesar de ello, el paciente persista con febrcula y, ocasionalmente, present picos febriles de hasta 39,5 C. Se practicaron 4 hemocultivos, cultivo de secreciones bronquiales, urinocultivo y cultivo del catter de dilisis que fueron todos negativos. Estudio de sangre perifrica: el diagnstico se realiz mediante la observacin de la morfologa eritrocitaria en una analtica de control practicada el da 29 post ciruga. El hemograma mostr una cifra de leucocitos de 18,1 x 109/L, hemates de 2,87 x 1012/L, hemoglobina de 85 g/L, hematocrito de 0,25 L/L y plaquetas de 30 x 109/L. El autoanalizador Advia 120 de Bayer Diagnostics (dio una alarma de desviacin a la izquierda (++) y un valor de clulas grandes no identificadas o LUC de 7,7 (normal < 5) con ausencia de alarmas de morfologa eritrocitaria. El recuento leucocitario manual fue el siguiente: 52% neutrfilos segmentados, 33 % neutrfilos no segmentados 7 % linfocitos, 3 % monocitos, 5 % clulas linfoides reactivas y un total de 16 eritroblastos por cada 100 leucocitos. La observacin de la morfologa eritrocitaria puso de manifiesto la ausencia de esquistocitos (anemia normoctica) y la presencia de hemates parasitados por Plasmodium falciparum con una o varias formas en anillo (trofozoitos jvenes) en su interior. Algunos de los parsitos mostraron dos finos ncleos de cromatina, frecuentes en los trofozoitos del P. falciparum. Se observ adems la presencia de gametocitos de forma alargada, en media luna, caractersticos del P. falciparum y esquizontes o formas ms maduras del parsito que indican una infeccin avanzada y, por tanto, un peor pronstico. En el citoplasma de algunos neutrfilos y monocitos se observ la presencia de pigmento de Maurer, derivado de la hemoglobina procedente de los hemates hemolizados y que es transformada en hemozona por el parsito. El diagnstico de infeccin por P. falciparum fue confirmado mediante el examen de una gota gruesa, que puso de manifiesto la existencia de un 35 % de hemates parasitados. Tratamiento y evolucin: Despus de la primera dosis de quinina, administrada al paciente el mismo da del diagnstico, se le practic una exsanguino-transfusin consiguindose la reduccin de los hemates parasitados a un 2 %. Se instaur tratamiento con Quinina y Clindamicina durante 10 das. La evolucin fue favorable, desapareciendo la insuficiencia renal aguda y mejorando la funcin heptica, por lo que el paciente fue dado de alta.

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Casos clnicos 2008-09 (4)

El paciente present una infeccin por P. falciparum despus de recibir un tratamiento quirrgico revascularizador coronario 29 das antes y sin antecedentes de viajes a zonas endmicas durante los ltimos 20 aos. Una posibilidad para explicar el mecanismo de la infeccin por P. falciparum en este caso podra ser la infeccin previa al ingreso en el hospital debida a la ocupacin del paciente, trabajador en una lavandera, por manipulacin de

ropas de personas procedentes de zonas endmicas. Otra posibilidad podra ser que la transmisin de la infeccin se realizara a travs de alguna de las transfusiones de productos sanguneos recibidas por el paciente con motivo de la intervencin quirrgica y de sus complicaciones. Sin embargo, los estudios practicados a los donantes fueron negativos en todos ellos.