Modos ventilatrios bsicos Marcelo Alcantara Holanda Pode-se definir como modo ventilatrio, a maneira como o ventilador pulmonar

mecnico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os ciclos respiratrios mecnicos so ofertados ao paciente. O modo define o padro respiratrio. Do ponto de vista classificatrio, ainda h necessidade de um consenso ou padronizao internacional sobre o tema, gerando uma terminologia confusa. Esta situao complicada pela adoo de distintos nomes de marca pelos fabricantes de ventiladores para modos com funcionalidades semelhantes, seno idnticas, por razes de ordem comercial. Em 2010, cerca de 54 nomes de modos ventilatrios eram disponveis, em 49 marcas de ventiladores pulmonares. Todo este cenrio contribui para grandes desafios no treinamento de profissionais de sade e, principalmente, favorece um manejo inadequado, mesmo dos modos ventilatrios mais comuns, chegando a por em risco a vida dos pacientes sob ventilao mecnica. Constitui objetivo deste captulo apresentar uma definio simples e lgica dos modos ventilatrios mais utilizados, aqui chamados de bsicos. Ele se divide em 4 partes: a conceituao do ciclo respiratrio espontneo, fisiolgico, seguido do ciclo respiratrio ofertado pelo ventilador pulmonar, mecnico; os modos ventilatrios mais usados, seus ajustes e limitaes, e finalmente, as perspectivas de novos modos recentemente disponveis. Para facilitar as explicaes sobre os diferentes ciclos e modos sero utilizadas figuras obtidas a partir de simulao computacional, tendo por base a equao do movimento de gases no sistema respiratrio em um modelo unicompartimental linear com registro das curvas de fluxo, volume e presso ao longo do tempo. 1. O ciclo respiratrio fisiolgico, espontneo A figura 1 apresenta o ciclo respiratrio fisiolgico ou espontneo sem qualquer suporte ventilatrio mecnico.

Figura 1. Ciclos respiratrios fisiolgicos. A intensidade e a durao da presso gerada pelos msculos inspiratrios (Pmus) varia modificando o fluxo, o volume e as presses de vias areas e alveolares em um paciente com mecnica pulmonar prxima ao normal (valores de Raw:3cmH2O.l.s e de Cst:150ml/cmH2O). A linha pontilhada destaca o momento de transio da fase inspiratria para a expirao em um dos ciclos. Notar que a Pmus determina o tempo, o fluxo e a quantidade de volume corrente inspirado na proporo em que consegue negativar a presso alveolar. Referir-se ao texto abaixo para explicaes mais detalhadas. Nesta figura, o esforo muscular inspiratrio, representado pela Pmus, varia em intensidade e durao em cada ciclo. A Pmus, ao expandir o volume da caixa torcica, segundo a lei de Boyle, reduz a presso dos gases alveolares, representado pela presso alveolar, em azul, a valores um pouco abaixo da presso atmosfrica, considerada o valor zero de referncia. Isto gera um gradiente de presso entre as vias areas proximais (narinas e boca) e o parnquima pulmonar. Em consequncia deste gradiente, ocorre um fluxo de ar do ambiente externo para os alvolos atravs das vias areas, o fluxo inspiratrio. O formato e a intensidade da onda deste fluxo determinado por este gradiente pressrico e pela resistncia das vias areas. Ao longo do tempo, um certo volume de ar insuflado aos alvolos, ou seja, um volume corrente (VC), que definido pelo produto: fluxo x tempo. A medida que os alvolos so insuflados e o parnquima pulmonar estirado, a presso elstica do tecido pulmonar se eleva na razo direta do volume corrente inspirado dividido pela complacncia dos pulmes e da caixa torcica. O tempo inspiratrio consiste no intervalo que vai desde o incio da entrada de ar at o momento em que o valor mximo do VC atingido. Com a diminuio gradual da Pmus no final da inspirao, seguindo at o

relaxamento completo dos msculos inspiratrios, a presso alveolar, antes negativa, se eleva progressivamente at o ponto em que excede a presso das vias areas proximais, que se mantm zero. Neste ponto, a onda de fluxo se inverte em direo ao ambiente externo a partir dos pulmes, iniciando-se a expirao. Por conveno, a onda de fluxo expiratria tem sinal negativo. O ar expirado passivamente, impulsionado pela presso alveolar que se encontra elevada no instante final da inspirao devido o aumento da retrao elstica pulmonar e o relaxamento da musculatura inspiratria. A exalao se processa segundo a constante de tempo do sistema respiratrio, que consiste no produto da Raw x Cst, at o momento em que a presso alveolar se equilibra novamente com a presso das vias areas quando o fluxo cessa. O tempo expiratrio computado como o intervalo que dura do incio do fluxo expiratrio at o comeo da inspirao subsequente. Cabe ao centro respiratrio, localizado no bulbo, todo o controle deste processo, sendo o mesmo determinado por complexos mecanismos envolvendo, entre outros elementos, impulsos neurais aferentes de quimiorreceptores perifricos e centrais, mecanorreceptores nos pulmes e caixa torcica, do crtex cerebral e de outras regies do sistema nervoso central. neste intricado mecanismo do ciclo respiratrio que atua o ventilador pulmonar mecnico. No surpreende que o suporte ventilatrio ainda apresente grandes limitaes apesar de grandes avanos tecnolgicos nas ltimas dcadas. 2. O ciclo respiratrio durante a ventilao mecnica O suporte ventilatrio artificial essencialmente um processo que substitui total ou parcialmente a ao dos msculos inspiratrios e o controle neural da respirao. Dois tipos fundamentais de ciclos respiratrios podem ser definidos na ventilao mecnica. Um primeiro, em que o ventilador controla toda a fase inspiratria, ou seja, substitui totalmente o esforo muscular respiratrio e o controle neural do paciente. Este ciclo ser aqui denominado de CONTROLADO. No segundo tipo, o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura inspiratria que se encontra ativa, sendo aqui denominado de ciclo ASSISTIDO. Alguns autores utilizam o termo ciclo espontneo para definir o ciclo que ocorre durante a oferta da presso de suporte (PS) ou de presso inspiratria (IPAP). Em vez disso, o termo assistido ser aqui usado para designar este ltimo tipo de ciclo, mantendose uma coerncia com a definio acima apresentada e com o emprego da terminologia de ciclo espontneo apenas para a respirao fisiolgica. Alm destas duas grandes divises, o ciclo do ventilador pulmonar tambm pode ser classificado quanto s variveis que so controladas ao longo da inspirao: sejam elas tempo, fluxo, presso ou volume ou mesmo a combinao de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito CONTROLADO pode ser CICLADO A VOLUME (VCV do ingls Volume Controlled

Ventilation), ou seja, programado para findar ou ciclar quando se atinge um valor pr-determinado de volume corrente (VC) ou CICLADO A TEMPO COM PRESSO CONTROLADA OU CONSTANTE (PCV, do ingls Pressure Controlled Ventilation). 2.1. Ciclos controlados As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a volume.

Figura 2. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME (VCV). O fluxo inspiratrio foi modificado nos 3 ciclos, resultando em diferentes tempos inspiratrios e presses nas vias areas (em vermelho). A presso alveolar, em azul, no variou por ser determinada pelo VC, que fixo (linha tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes. Na figura 2 trs ciclos respiratrios mecnicos CONTROLADOS e CICLADOS A VOLUME, so apresentados. Nesta situao, o esforo muscular respiratrio, representado pela Pmus, zero. O VC foi ajustado em 500ml (0,5l). Alm do VC, a intensidade e o padro da onda de fluxo determinado pelo operador do ventilador. Desta forma, o tempo inspiratrio pr-definido, resultado da razo do VC/fluxo. No primeiro ciclo, com um fluxo constante ou do tipo quadrado, ajustado em 60l/min (1l/s), o tempo inspiratrio corresponde a diviso de 0,5l por 1l/s, sendo de 0,5s. No segundo ciclo, o fluxo foi reduzido a metade, ou 30l/min (0,5l/s) dobrando o Ti para 1s. No terceiro ciclo, no apenas o valor mximo do fluxo foi reduzido, mas foi ajustado um padro de onda de fluxo, tipo descendente, em rampa, reduzindo-o at 50% do seu valor inicial. Esse ajuste resultou em um fluxo mdio de 22,5l/min ou 0,375l/s e, portanto um Ti ainda mais prolongado, 0,5l/0,375l/s, sendo de 1,33s. Notar que a presso de via area, em

vermelho, mas no a presso alveolar, em azul, varia em funo dos ajustes de fluxo, uma vez que este influencia a presso resistiva de via areas. A presso alveolar se mantm a mesma nos 3 ciclos uma vez que o VC, seu principal determinante, o mesmo em todos os ciclos. Como no ciclo espontneo, o ar expirado passivamente pelo aumento da presso elstica pulmonar (presso alveolar), bastando para isso que o ventilador interrompa a entrada de ar e abra a vlvula exalatria, ou seja ocorra a ciclagem. Note que a expirao se processa at que a presso alveolar retorne a um valor pr-determinado, neste caso, acima de zero, a PEEP. A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e as presses alveolares e de vias areas em ciclos controlados tipo VCV.

Figura 3. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A VOLUME (VCV). O VC foi modificado nos 3 ciclos, resultado em diferentes tempos inspiratrios e presses nas vias areas e nos alvolos. O fluxo foi mantido constante (linha tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes. Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo o fluxo constante. As presses de via area e alveolares variam em proporo direta s mudanas de VC. Notar que o Ti varia igualmente (Ti=VC/fluxo). Na prtica a ventilao controlada ciclada a volume bastante fcil de ser ajustada, bastando definir-se um VC alvo, por exemplo, 8ml/kg de peso ideal, e ajustando-se o fluxo para se garantir um Ti ao redor de 0,6 a 1,2s, a depender claro da estratgia ventilatria especfica recomendvel para um determinado paciente.

As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS, CICLADOS A TEMPO, COM PRESSO CONSTANTE nas vias areas.

Figura 4. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADO e CICLADO A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV). O Ti foi modificado, sendo de 0,5, 1,0 e 1,5s, respectivamente nos 1o, 2o e 3o ciclos. Notar o incremento significativo do VC no 2o ciclo em relao ao 1o e um aumento mnimo no 3o em relao ao segundo. O delta de presso aplicada acima da PEEP foi mantido constante em 15cmH2O, gerando uma presso mxima na via area de 20cmH2O (linha tracejada). A diferena entre a presso de via area do ventilador e a presso alveolar do paciente determina o fluxo inspiratrio, que sempre apresenta um padro de desacelerao, no linear. Quando 4 a 6 constantes de tempo do sistema respiratrio so atingidas, o fluxo inspiratrio se aproxima ou mesmo zera devido a equalizao da presso alveolar com a presso nas vias areas no final da inspirao.

Figura 5. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo CONTROLADOS e CICLADOS A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV). O Ti foi fixado em 1s enquanto o delta de presso acima da PEEP foi modificado, sendo de 15, 20 e 25 cmH2O em sequncia. Observar que o VC e a presso alveolar se elevam. possvel observar que a determinao do VC em ciclos com Presso Constante nas vias areas se faz de forma indireta, variando-se, ora o Ti (na figura 4), ora o delta de presso acima da PEEP nas vias areas (figura 5) ou mesmo ambos. importante destacar que ciclos respiratrios em PCV no garantem os valores de presso alveolar, uma vez que esta determinada pela relao entre o VC e a complacncia esttica do sistema respiratrio. Habitualmente pode-se fixar o Ti em um determinado valor, 0,6 a 1,2s, por exemplo, titulando-se o delta de presso na via area parta se atingir um determinado VC desejado. Em resumo os ciclos controlados podem ser basicamente do tipo VCV ou PCV, havendo modos hbridos que unem caractersticas dos dois tipos de controle que sero abordados em captulo especfico sobre novos modos. Neste ponto podemos definir que o modo ventilatrio, antigamente chamado de controlado, somente ofertaria ciclos controlados ao paciente. Obviamente, modos controlados puros no so mais utilizados pois resultariam em grande desconforto para os pacientes quando estes fizessem uso de sua musculatura respiratria.

2.2. Ciclos assistidos

Uma situao bem mais complexa ocorre quando o comando neural (drive) e a musculatura do sistema respiratrio do paciente esto ativos. Neste caso virtualmente todos os ventiladores pulmonares mecnicos monitorizam a demanda do paciente atravs da mensurao contnua do fluxo e/ou presso no circuito do ventilador. O ajuste, comumente denominado de sensibilidade, determina o limiar de variao de fluxo ou presso que ser reconhecido pelo ventilador como esforo muscular do paciente. Uma sensibilidade bem ajustada crucial para que o paciente seja capaz de deflagrar ou disparar ciclos respiratrios quando assim desejar. Um ajuste de sensibilidade a presso de -1 a -2cmH2O ou a fluxo de 2 a 5l/min so recomendveis. Sabe-se que o ventilador dispara mais facilmente com a sensibilidade a fluxo, embora o valor clnico deste recurso seja discutvel. As figuras 6 e 7 apresentam ciclos do tipo VCV e PCV, respectivamente, no paciente com esforo muscular varivel.

Figura 6. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A VOLUME, com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do paciente negativa a curva de presso de via area. Isso ocorre porque o ventilador mantm o fluxo e o VC fixos. Muito embora a sensibilidade esteja adequadamente ajustada e o paciente consiga disparar todos os ciclos h evidente dissincronia paciente-ventilador, principalmente quando o paciente aumenta a durao e a intensidade seu esforo muscular. Comparar com as curvas da figura 2 (VCV) e 7 (PCV).

Figura 7. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A TEMPO COM PRESSO CONSTANTE (PCV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do paciente gera um aumento de fluxo inspiratrio correspondente ao esforo e ao tempo neural do paciente. O VC e o fluxo aumentam com o esforo do paciente, o Ti permanece o mesmo. Comparando-se ciclos assistidos VCV e PCV h uma grande diferena quanto a resposta do ventilador demanda muscular do paciente. Em PCV, o ventilador, ao aumentar a oferta de fluxo e de VC em relao ao esforo do paciente, potencialmente menos desconfortvel. Considerando-se que uma das metas principais da ventilao mecnica aliviar a dispneia e o trabalho muscular respiratrio, este tipo de ciclo mais favorvel quando se deseja que o paciente apresente contrao muscular respiratria, como habitual logo aps as primeiras 24 a 48h que seguem a intubao traqueal. Alm dos ciclos assistidos em VCV e PCV, os ventiladores dispem de um terceiro tipo de ciclo assistido presente na Ventilao com Presso de Suporte (PSV, do ingls Pressure Support Ventilation). Os ciclos assistidos com PSV so semelhantes aos ciclos em PCV exceto pelo mecanismo de ciclagem, sendo este a fluxo e no a tempo. A figura 8 ilustra e explica o mecanismo de ciclagem em PSV.

Figura 8. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO COM PRESSO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. A ciclagem ocorre quando se atinge um determinado limiar de fluxo inspiratrio. Na maioria dos ventiladores costuma ser configurado para valores entre 20 a 25% do pico de fluxo inspiratrio. O VC, a curva de fluxo, e diferentemente dos ciclos em VCV ou PCV, o Ti, podem todos variar a depender da interao paciente-ventilador.

Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo, VC e Ti pode favorecer a um maior conforto para alguns pacientes. Alm disso, os atuais ventiladores disponibilizam o ajuste do limiar de ciclagem. Este pode ser ajustado eventualmente entre 5 a 70%, por exemplo. Tal ferramenta possibilita um ajuste mais fino dos ciclos em PSV, notadamente nos pacientes com DPOC, com elevada resistncia de vias areas e complacncia esttica normal ou aumentada. Nestes casos, o Ti pode ficar demasiado longo devido a menor desacelerao do fluxo inspiratrio como pode ser observado na figura 9. Alm deste ajuste vale lembrar que tanto a PSV quanto a PCV permitem o ajuste do fluxo ou velocidade de pressurizao da via area no incio da inspirao. Este ajuste comumente referido como rise time, ou tempo de subida. O leitor deve se reportar ao captulo Assincronia paciente ventilador para mais detalhes sobre a manipulao prtica destes novos recursos tecnolgicos incorporados a PCV e PSV.

Figura 9. Ciclos respiratrios mecnicos do tipo ASSISTIDOS e CICLADOS A FLUXO, COM PRESSO DE SUPORTE (PSV), com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Neste caso, o limiar percentual para ciclagem foi aumentado, sendo de 25%, 35% e 45% na sequncia dos ciclos. Observar o impacto deste ajuste sobre o Ti, a curva de fluxo e o VC. O aumento do limiar de ciclagem reduz o Ti e o VC, o que pode ser vantajoso em pacientes com DPOC e hiperinsuflao pulmonar.

3. Modos ventilatrios bsicos

Com base nos tipos de ciclos respiratrios que so ofertados ao paciente, 3 modos ventilatrios considerados bsicos podem ser reconhecidos, so eles o Assistido/Controlado (A/C, do ingls assist/control), a ventilao com presso de suporte (PSV) e a ventilao mandatria intermitente sincronizada com PS, modo hbrido entre os dois primeiros (SIMV, do ingls Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation). 3.1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV

O modo A/C se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou assistidos a depender dos ajustes de frequncia respiratria mnima programada e da frequncia do paciente. Por sua vez, o modo A/C pode ofertar ciclos em VCV ou em PCV. Assim existem os modos A/C-VCV e A/CPCV. As figuras 10 e 11 apresentam, respectivamente, oss modo A/C-VCV e A/C-PCV. As legendas detalham o funcionamento do modo.

Figura 10. Modo A/C-VCV. Ajustes: f prog:15 rpm, VC:500ml, Fluxo 30l/mi, Ti:1s, f total 22 irpm. Neste caso especfico o ventilador obrigado a ofertar, no mnimo, 15 ciclos por minuto, que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente no faa esforo muscular algum, todos os ciclos sero controlados e tero a durao total de 4 segundos (60s/15rpm), sendo o Ti programado de 1s, a relao I:E caso todos os ciclos fossem controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma frequncia respiratria superior a programada, o tempo expiratrio varivel. Note que o penltimo ciclo foi assistido. Aps o mesmo, como o paciente no realizou esforo muscular dentro da janela de 4 segundos, o ventilador ofertou um ciclo controlado.

Figura 11. Modo A/C-PCV. Ajustes: f prog:15 rpm, presso acima da PEEP de 20cmH2O, Ti:1s, f total entre 16 a 20 irpm, sensibilidade a presso, 2cmH2O. Neste caso especfico o ventilador obrigado a ofertar no mnimo 15 ciclos por minuto que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente no faa esforo muscular algum, todos os ciclos sero controlados e tero a durao total de 4 segundos (60s/15 rpm), sendo o Ti programado de 1s, a relao I:E caso todos os ciclos fossem controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma frequncia respiratria superior a programada o tempo expiratrio varivel. Note que o antepenltimo ciclo foi assistido. Como o paciente no realizou esforo dentro das janelas de 4 segundos subsequentes o ventilador ofertou dois ciclos controlados em sequncia. Observar o aumento do VC e a modificao da onda de fluxo em resposta a demanda do paciente nos ciclos assistidos. Via de regra opta-se por se iniciar o suporte ventilatrio no modo A/CVCV, logo aps a intubao traqueal, quando o paciente se encontra sedado ou mesmo sob bloqueio neuromuscular. So duas as vantagens de se iniciar neste modo e no em A/C-PCV: pode-se determinar com mais facilidade a mecnica respiratria (o leitor pode se reportar ao captulo correspondente a este tema) e segundo, e talvez mais importante, a presso alveolar fica sob maior controle uma vez que esta sempre determinada pela relao entre o VC e a complacncia esttica do sistema respiratrio. Particularmente, o emprego de uma estratgia ventilatria protetora, com a utilizao de baixos VCs em pacientes com SDRA, pode ser feita com mais facilidade e segurana no modo A/C-VCV. Ateno especial deve ser dada a variao da presso de pausa neste modo ventilatrio. O alarme de presso portanto deve ser bem ajustado. J o modo A/C-PCV pode ser uma excelente opo para uma ventilao predominantemente assistida, quando o paciente apresenta esforos musculares respiratrios, numa fase de transio para o processo

de retirada da ventilao mecnica. Ateno especial deve ser dada a monitorizao do VC neste modo ventilatrio. O alarme de VC mximos e mnimos devem ser bem ajustados. 3.2. Modo PSV No paciente que apresenta uma boa recuperao da doena de base e a sedao revertida, comumente se emprega o modo PSV, onde somente h disparos pelo paciente, ou seja, todos os ciclos so assistidos com a adio da Presso de suporte como apresentado na figura 12.

Figura 12. Modo PSV. No h ciclos controlados, apenas assistidos. Ajustes: PS acima da PEEP: 20cmH2O nos dois primeiros ciclos, sendo reduzida para 15cmH2O nos demais. Observar que a reduo da PS implica em mudanas na oferta de fluxo e VC, reduzindo ambos e exigindo adaptaes por parte do paciente. Este passa a variar a Pmus, a depender da sua demanda por fluxo e VC. O Ti pode variar ciclo a ciclo. O modo PSV costuma ser usado no desmame, onde se reduz a PS gradualmente avaliando-se a capacidade do paciente se adaptar a nveis cada vez mais baixos at que um valor mnimo seja atingido, habitualmente entre 7 a 10cmH2O. Como somente ciclos assistidos so ofertados o alarme de apnia com ventilao de backup deve ser bem ajustado.

3.3. Modo SIMV com PS

O modo SIMV com PS constitui um hbrido dos modos A/C e PSV. Historicamente foi desenvolvido ainda na dcada de 70 para possibilitar ciclos espontneos, apenas com a PEEP, intercalando-os com ciclos do tipo VCV ou PCV. Atualmente a PS usada rotineiramente neste modo. Uma frequncia mnima programada com ciclos em VCV ou PCV. Por exemplo, ajustando-se uma frequncia de 6 irpm, o ventilador divide um minuto em 6 janelas de tempo de 10 segundos. Dentro de cada uma destas janelas o ventilador deve ofertar um ciclo respiratrio que poder ser assistido, caso o paciente realize um esforo neste intervalo ou controlado, que ser ofertado ao final da janela, caso o paciente no dispare o ventilador. A figura 13 ilustra o funcionamento deste modo.

Figura 13. Modo SIMV-VCV com PS, registro de um minuto. Ajustes: f:6 irpm, PS de 15cmH2O. O ventilador divide um minuto em 6 intervalos de tempo iguais de 10 segundos, sendo obrigado a ofertar um ciclo do tipo VCV em cada um deles. Este ser do tipo assistido se o paciente fizer um esforo capaz de disparar um ciclo no intervalo de tempo da janela ou ser controlado e ofertado no instante final da mesma, caso o paciente no o faa. Observar que, neste caso, o VC nos ciclos com PS so inferiores aos dos ciclos VCV marcados com um asterisco. O ltimo ciclo do tipo controlado devido a apneia que o paciente apresentou aps a dose de um sedativo (seta). O modo SIMV com PS bastante utilizado. Apresenta como vantagem a garantia de uma frequncia respiratria mnima onde se pode estabelecer um VC fixo (SIMV-VCV) ou uma Presso Constante na via area com ciclagem a tempo (SIMV-PCV). Como desvantagem principal destaca-se a complexidade de seus ajustes e a dificuldade para se reconhecer as diferenas entre os ciclos com PS e aqueles em VCV ou PCV. A tabela abaixo resume as caractersticas principais dos modos ventilatrios bsicos.

A tabela 1. Caractersticas dos modos ventilatrios bsicos

Modos/ Parmetros Principais variveis ajustveis Tipos de ciclos Disparo Controle de fluxo inspirado Tempo inspiratrio fixo Ciclagem A/C-VCV Volume, fluxo e Ti. Assistidos e Controlados Tempo ou paciente Total A/C-PCV Presso da via area e Ti Assistidos e Controlados Tempo ou paciente Fluxo de pressurizao Rise time Sim PS PSV SIMV + PS Mesmo que para A/C (VCV ou PCV) + PS Assistidos e Controlados Tempo ou paciente

Assistidos Paciente Fluxo de pressurizao Rise time No

Sim

Volume

Tempo

% do pico de fluxo

Principal vantagem

Controle do Maior sincronia VC e da de fluxo e VC presso alveolar Principal Dissincronia VC e portanto desvantagem nos ciclos presso alveolar assistidos no controlados Ti: tempo inspiratrio; Disparo a tempo=ventilador

til no desmame

Somente nos ciclos programados Volume ou tempo + % do pico de fluxo Frequncia mnima garantida Complexidade de ajustes

VC no garantido

Como se v os modos ventilatrios bsicos apresentam limitaes, muitas vezes resultando em dissincronias paciente-ventilador. Por outro lado uma compreenso detalhada de suas funcionalidades permite que a grande maioria dos pacientes sejam ventilados de modo satisfatrio. 4. Perspectivas de novos modos ventilatrios Novos modalidades ventilatrias tm sido desenvolvidas. Eles incluem modos hbridos que mesclam, por exemplo, caractersticas dos modos A/CVCV e A/C-PCV (Pressurre regulated volume control, PRVC, Volume Assured Pressure Support Ventilation, VAPS e autoflow), modos que ofertam a presso na via area em proporo ao esforo muscular do paciente (Proportional Assisted Ventilation PAV ou Automatic Tube Compensation ATC) ou ao comando neural (Neurally Adjusted Ventilatory Assist - NAVA) e modos com mecanismos para auto-ajuste da PSV (Volume Support Ventilation). Embora promissores, a maior parte destes modos ainda no foi incorporado ao dia-a-dia da ventilao mecnica e ainda h poucas evidncias de sua superioridade em relao aos modos bsicos quanto a desfechos clnicos relevantes como a durao da ventilao mecnica e a

sobrevida. Particularmente os modos que favorecem a maior sincronia paciente-ventilador sero abordados no captulo correspondente a este tema.

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