A ASMA AGUDA E A EMERGNCIA MDICA

Diego1 Orientador2 RESUMO A asma uma das doenas mais preocupantes e um importante problema epidemiolgico mundial, seja pela alta prevalncia, seja por sua potencial gravidade, alm dos altos custos de tratamento. Diante do impacto que a asma aguda apresenta nos sistemas de sade pblica e privado do Brasil, principalmente nas emergncias mdicas peditricas, este estudo tem como objetivo fazer um levantamento acerca da asma aguda como emergncia mdica na infncia, enfocando o seu diagnstico e tratamento Palavras chaves: Asma Aguda, Emergncia Mdica, diagnostico e tratamento 1 INTRODUO

Asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento (SBAIPPT, 2002). uma das patologias mais preocupantes e um importante problema epidemiolgico mundial, seja pela alta prevalncia, seja por sua potencial gravidade, alm dos altos custos de tratamento (SR, CROTTY, KEPHET, 1993). Tem afetado cada vez mais crianas impedindoas de levar uma vida normal e perturbando igualmente suas famlias (FERREIRA,1994). No Brasil, o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), foi realizado em seis cidades e incluiu 13.604 crianas e 20.554 adolescentes. Em crianas com idade entre seis e sete anos, detectou-se que 7,3% dos meninos e 4,9% das meninas apresentavam asma, comparativamente a 9,8% e 10,2%, respectivamente, dos adolescentes com 13 e 14 anos. Medicina Ambulatorial

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Acadmico do curso de ps-graduao em Urgncia e Emergncia pelo IBPEX Professora Orientadora do Curso de ps-graduao em Urgncia e Emergncia pelo IBPEX

Aparentemente, a prevalncia de asma vem aumentando tanto em crianas (em torno de 5% ao ano), quanto em adultos. Medicina Ambulatorial Em ambulatrios gerais, a asma responsvel por 5% das consultas peditricas e representa cerca de 16% dos atendimentos de emergncia. IMIP A asma brnquica resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental alrgenos (caros do p domiciliar, mofo, plen, plos de animais e etcs.), infeces de vias areas, sobretudo virticas ou por Mycoplasma, inalao de substncias com odores fortes (dixido de enxofre, fumaa de cigarros, fumaa de lenha, carvo ou vegetais, tinta fresca, produtos de limpeza, poluentes), inalao de protenas vegetais; exerccio fsico, ar frio e seco ou mudanas climticas, drogas (antiinflamatrios no hormonais, beta bloqueadores, aspirina, sulfitos), hiperreatividade colinrgica ou mesmo por problemas emocionais (ARNOLD, LANE, ZAPATA, 1982). Nos ltimos anos, tem sido relatado aumento da morbidade e da mortalidade por asma, em contraposio ao crescente conhecimento da fisiopatologia e da teraputica desta doena. (JAGODA, SHEPHERD, SPEVITZ, JOSEPH, 1997). Muitas das mortes so evitveis, pois esto relacionadas a cuidado mdico inapropriado, falta de informaes adequadas e atraso na obteno de ajuda nas crises mais graves (STEIN, 2006). As crises asmticas constituem emergncia mdica muito comum, principalmente na infncia (PONTE, et al, 2004). Segundo dados norte americanos, pacientes asmticos com bronco constrio aguda contribuem com 1% a 5% dos atendimentos realizados nos setores de emergncia mdica (SBAIPPT, 2002). No Brasil, a asma aguda responsvel por aproximadamente 12% do atendimento em servio de emergncia em adultos e 16% em crianas (SBAIPPT, 1998). Os servios de emergncia tm um papel central no tratamento da asma aguda grave (DALCIN, et al, 2000). A asma aguda representa um alto custo no setor de emergncia, com elevadas taxas de hospitalizao (RODRIGO, RODRIGO, HALL, 2000). Os pacientes, em geral, s so hospitalizados aps um tratamento inicial na sala de emergncia (LESTHERMAN, 1994). O manejo inicial nesta fase concentra etapas fundamentais que podem determinar o desfecho da situao clnica (STEIN, 2006a). A identificao precoce dos pacientes que necessitam internao hospitalar ou que podem ser liberados para tratamento domiciliar pode ser til para melhorar a qualidade do atendimento da crise asmtica e otimizar os recursos de sade (RODRIGO, RODRIGO, HALL, 2000). Os programas de manejo da asma no Brasil na faixa etria peditrica esto longe de serem adequados (STEIN, 2006b). Diversos estudos tm mostrado uma grande variabilidade

de padro de prtica clnica entre os mdicos que tratam pacientes asmticos, o que interfere na qualidade de atendimento (PINNOCK, 1999). O desenvolvimento de protocolos assistenciais, a nvel de cada instituio, com o objetivo de padronizar e sistematizar a conduta mdica podem diminuir as variaes da prtica mdica, melhorar o atendimento do paciente e diminuir a solicitao de exames e servios desnecessrios (SBAIPPT, 1996). Estudos (PONTE, et al, 2007) confirmam que um programa de controle da asma onde so tomadas medidas no medicamentosas, tais como suporte psicolgico, educao em asma e planos de auto-manejo, associadas ao tratamento medicamentoso, que atualmente so muito eficazes, reduzem os sintomas e o nmero de internaes hospitalares por essa afeco. Ponte et al (2004) ainda concluem que um ambulatrio multidisciplinar especializado, com assistncia farmacutica gratuita, possibilita uma reduo significativa da utilizao de recursos de sade pelos pacientes com asma grave no Sistema nico de Sade - SUS, como conseqncia do controle das exacerbaes da enfermidade. Diante do impacto que a asma aguda apresenta nos sistemas de sade pblica e privado do Brasil, principalmente nas emergncias mdicas peditricas, este estudo tem como objetivo fazer um levantamento acerca da asma aguda como emergncia mdica na infncia, enfocando o seu diagnstico e tratamento. Diante do exposto, a asma aguda apresenta um problema de sade tanto no sistema pblico como no privado do Brasil, principalmente nas emergncias mdicas peditricas. Diante disto observou-se a importncia de realizar um levantamento bibliogrfico sobre asma aguda enfocando os principais sinais e sintomas do paciente com crise asmtica. 2 REFERENCIAL TERICO 2.1 Epidemiologia A asma responsvel por mais de 10 milhes de consultas ambulatoriais anuais nos Estados Unidos. Em 2000, houve cerca de 649 consultas por 10.000 crianas e adolescentes americanos, comparativamente a 285 consultas por 10.000 indivduos adultos. A elevao no nmero de consultas ambulatoriais ocorreu em paralelo reduo do nmero de hospitalizaes e de mortalidade. Medicina Ambulatorial A prevalncia de asma aumentou nos pases ocidentalizados e urbanizados nas ltimas duas dcadas de forma similar em diferentes grupos raciais no mesmo ambiente. O aumento

na prevalncia no est confinado asma, sendo evidente em outras doenas alrgicas, como a rinite alrgica e o eczema (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). Estima-se que a prevalncia da asma brnquica de 5% a 10% (NATIONAL HEART, 2002). Estudos mostram que a prevalncia mundial de asma na infncia varia de 2% a 30%. No Brasil cerca de 13% das crianas apresentam asma. Um tero dos casos se manifesta no primeiro ano de vida e 90% antes dos cinco anos (SBAIPPT, 2002), e em alguma cidades brasileiras a prevalncia pode variar de 21,3% a 27,2% na faixa etria de 6 a 7 anos (FONTES, 2005). No Brasil, a asma responsvel anualmente por cerca de 350.000 hospitalizaes. Constitui a quarta causa de hospitalizao pelo Sistema nico de Sade SUS- (2,3% do total) e a terceira entre crianas e adultos jovens. Medicina Ambulatorial Segundo o DATASUS, foram internadas quase 200.000 crianas menores de 14 anos com o diagnstico de asma no Sistema nico de Sade brasileiro no ano de 2004, mesmo considerando-se uma provvel e importante subnotificao da doena em vrias regies do pas (STEIN, 2006b). Estudo multicntrico (ISAAC) realizado em 56 pases mostrou uma variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em 8 lugar, com uma prevalncia mdia de 20% (SBAIPPT, 2002). Estima-se que a prevalncia da asma brnquica de 5% a 10% (NATIONAL HEART, 2002). Estudos mostram que a prevalncia mundial de asma na infncia varia de 2% a 30%. No Brasil cerca de 13% das crianas apresentam asma. Um tero dos casos se manifesta no primeiro ano de vida e 90% antes dos cinco anos (SBAIPPT, 2002), e em algumas cidades brasileiras a prevalncia pode variar de 21,3% a 27,2% na faixa etria de 6 a 7 anos (FONTES, 2005). A mortalidade por asma baixa, principalmente em crianas. Nos Estados Unidos, no perodo de 1978 a 1987, houve um aumento na taxa de mortalidade. A partir de 1988, esse valor permaneceu estvel. Contudo, em pessoas com idade entre 5 e 34 anos, faixa etria em que o estabelecimento da causa de bito mais acurada, h apenas a sugesto de estabilidade. (Medicina Ambulatorial) No Brasil, a mortalidade por asma no apresenta uma tendncia uniforme. Em So Paulo, a anlise da mortalidade no perodo de 1970 a 1992 mostrou um pico no incio do perodo, seguido de um declnio varivel. No Sul do Brasil houve uma elevao anual de 6,8% na mortalidade por asma entre 1970 e 1992 em crianas de 5 a 19 anos de idade. Medicina Ambulatorial

Estimativas sugerem que em pases desenvolvidos o custo anual com asma varia de 326 a 1.315 dlares por pessoa acometida. Essa variabilidade de aproximadamente quatro vezes do custo anual explica-se pelos itens includos e pelo valor econmico imputado. No Brasil, em 1996, o custo do Sistema nico de Sade devido hospitalizao por asma foi de 76 milhes de reais. Medicina Ambulatorial. Segundo IMIP em 1996, os custos do SUS com internao representaram o terceiro maior valor gasto com uma doena. Tabagismo materno durante a gravidez, tabagismo passivo; exposio aos aeroalrgenos; mudanas na dieta; poluio do ar; reduo nas infeces na infncia; e vrus sincicial respiratrio so alguns dos fatores propostos como causas do aumento de prevalncia de asma (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). As mortes por asma so ditas incomuns e raras, e na suas maiorias relacionadas a exacerbaes agudas, que poderiam ser evitadas. Essas mortes provocam questes sobre os efeitos do manejo mdico e sobre a prevalncia e gravidade da asma. (SANTO, 2006). A morbidade e mortalidade apresentam-se de formas diferentes com os grupos socioeconmicos mais pobres (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). Em todo o mundo a asma responsvel por uma em cada 250 mortes. No Brasil foram registradas 3.000 mortes por asma apenas no SUS no ano de 2004(STEIN, 2006) A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, principalmente noite e pela manh, ao despertar. IMIP frequentemente relacionada com alergia ou atopia. Alergia definida como uma resposta exagerada e mediada imunologicamente por vrias protenas (algenos). Atopia caracterizada pela propenso gentica ao desenvolvimento de anticorpos imunoglobulina E, em resposta exposio a alrgenos. MEDICINA 2.2 Fisiopatologia A fisiopatologia da asma complexa, tcnicas como a broncoscopia com fibra ptica e bipsia brnquica, lavagem broncoalveolar e exame de escarro induzido demonstram que a inflamao de vias areas est presente mesmo na asma leve, mas que, na asma mais grave, a inflamao das vias areas pior (LEE, et al, 2003). As alteraes anatomopatolgicas agudas das vias areas inferiores, observadas na crise de asma, so: espasmo da musculatura lisa, edema e produo aumentada de muco.

Conforme a durao da doena e os fatores genticos presentes, podem ser encontradas alteraes estruturais brnquicas crnicas, mais ou menos intensas (remodelagem), representadas por leso epitelial, hipertrofia muscular e glandular, espessamento da membrana basal, proliferao vascular e aumento da quantidade de colgeno. Geralmente est presente um processo inflamatrio da parede brnquica, de intensidade varivel (CARVALHO et al., 2008). Em indivduos asmticos, uma variedade de desencadeantes pode exacerbar ou causar os sintomas. Os fatores que desencadeiam asma so alrgenos, irritantes, infeces, frmacos, agentes fsicos e fatores emocionais. A patologia subjacente na asma uma inflamao difusa e reversvel, das vias areas. A inflamao leva obstruo devido ao edema das membranas que recobrem as vias areas (edema de mucosa), reduo do dimetro da via area, contrao do msculo liso do brnquio que envolve as vias areas, causando estreitamento e aumento da produo de muco, o que diminui o calibre da via area e pode obstruir inteiramente o brnquio. Os msculos brnquicos e as glndulas mucosas hipertrofiam, um escarro espesso e tenaz produzido; e os alvolos tornam-se hiperinflados. Alguns pacientes podem ter uma fibrose da membrana sub-basal das vias areas, o que pode causar uma limitao irreversvel do fluxo areo (BRUNNER, 2002). A conseqncia fisiolgica do estreitamento da via area o aumento da resistncia ao fluxo de ar. A manuteno do fluxo areo nos brnquios estreitados depende de maior esforo expiratrio, com recrutamento de msculos acessrios. A presso intra-pleural expiratria (elevada pelo maior esforo muscular) pode chegar a causar compresso e colapso dos brnquios, e aprisionamento de ar; o pulmo em crise de asma torna-se hiperinsuflado, o que pode ser percebido pela inspeo do trax, pela observao da postura do asmtico com os ombros elevados - pela percusso torcica e pelos exames radiolgicos. A hiperinsuflao contribui para evitar o colapso das vias areas, facilitando a expirao; porm, por outro lado, a progresso do estado de hiperinsuflao pode acarretar dificuldade inspiratria, pois nos altos volumes pulmonares, necessrio desenvolver grande gradiente pressrico inspiratrio para conseguir inflar os alvolos, j quase cheios. A hiperinsuflao dos alvolos prejudica, portanto, a renovao do ar alveolar, ou seja, reduz a ventilao alveolar. No podendo aumentar o volume corrente, para compensar o estado de hipoventilao alveolar que se instala, o paciente desenvolve taquipnia. Portanto, as alteraes da mecnica respiratria na asma resultam em aumento do trabalho respiratrio,

tanto na expirao, como na inspirao, com aumento do consumo de oxignio pelos msculos respiratrios. As alteraes mecnicas so sentidas pelo paciente como dispnia, sensao de opresso torcica e flego curto. Nas reas hipoventiladas e no ventiladas, as trocas gasosas ficam comprometidas: o sangue que deixa essas reas apresenta-se com hipoxemia e hipercapnia. (CARVALHO et al., 2008) As clulas que exercem um papel central na inflamao da asma so os mastcitos, os neutrfilos, os eosinfilos e os linfcitos. Os mastciots, quando ativados, liberam vrios qumicos denominados mediadores, os quais incluem a histamina, a bradicinina, as prostaglandinas e os leucotrienos, perpetuam a resposta inflamatria, causando um aumento no fluxo de sangue, vasoconstrio, transudao serosa da vasculatura, infiltrao das clulas brancas do sangue na rea e broncoconstrio. Os receptores alfa e beta-adrenrgicos do sistema nervoso simptico esto localizados no brnquio. Quando os receptores adrenrgicos so estimulados, a broncoconstrio acontece; por outro lado, a broncodilatao acontece quando os receptores beta2-adrenrgicos so estimulados. O equilbrio entre os receptores alfa e beta2-adrenrgicos controlado pelo monofosfato de adenosina cclico (cAMP). A estimulao do receptor alfa-adrenrgico resulta na diminuio do cAMP, o que leva a um aumento dos mediadores qumicos liberados pelos mastcitos e broncoconstrio. A estimulao do receptor beta2 resulta num aumento dos nveis cAMP, o que inibe a liberao dos mediadores qumicos e provoca abroncodilatao (BRUNNER, 2002). Acredita-se que o linfcito T CD4-positivo desempenhe um papel crtico no controle e manuteno da inflamao das vias areas na asma. Uma caracterstica da inflamao asmtica que, em geral, ela sensvel ao efeito dos corticosterides inalatrios (CI). Foi demonstrado que os CI diminuem o nmero e o estado de ativao das clulas T, eosinfilos e mastcitos e evidncias mostram que os CI reduzem a fragilidade epitelial das vias areas observadas na asma e, em muitos casos de asma leve e moderadamente grave, eles devolvem ao normal a aparncia do epitlio das vias areas (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). 2.3 Diagnstico O diagnstico da asma baseia-se nos achados clnicos dos episdios agudos e dos estados intercrises, bem como nos antecedentes familiares e pessoais, na evoluo da doena,

na explorao funcional respiratria (EFR) e na resposta ao tratamento e na avaliao da alergia (IV DIRETRIZES..., 2006). A histria clnica de um paciente extremamente importante para firmar o diagnstico; para identificar fatores desencadeantes; e para determinar a gravidade da asma (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). So indicativos de asma um ou mais dos sintomas de: dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh; sintomas episdicos; melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores, antiinflamatrios esterides); trs ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano; variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia; e diagnsticos alternativos excludos. (IV DIRETRIZES..., 2006) A presena de sibilos na ausculta importante para o diagnstico porque indica a presena de obstruo das vias areas. O exame do trax importante para excluir outros diagnsticos. Crepitaes speras no constituem uma caracterstica da asma e sugerem a presena de infeco ou bronquiectasia. Crepitaes finas, tardias, inspiratrias nas bases sugerem insuficincia cardaca ou fibrose pulmonar (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008) Entre as crises os sintomas podem no ser evidentes e traduzirem-se apenas por tosse; ou podem ser subclnicos ou inaparentes e s serem detectados por meio da EFR. Em crianas pequenas, apresentam-se como episdios de bronquite recidivantes ou recorrentes, com ou sem sibilos, como tosse crnica ou tosse ao esforo (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). 2.3.2 Diagnstico Funcional O diagnstico de asma fundamentado pela presena de sintomas caractersticos, sendo confirmada pela demonstrao de limitao varivel ao fluxo de ar. As medidas da funo pulmonar fornecem uma avaliao da gravidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade e variabilidade, alm de fornecer confirmao do diagnstico de asma. Os termos variabilidade e reversibilidade esto relacionados a alteraes dos sintomas acompanhadas por alteraes do fluxo areo que ocorrem espontaneamente ou aps interveno farmacolgica (IV DIRETRIZES..., 2006).

2.4. Classificao Da Gravidade A histria clnica tambm importante para determinar a gravidade da asma (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008), cuja classificao tem como principal funo a determinao da dose de medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle no menor prazo possvel. Este o principal objetivo do manejo da asma (IV DIRETRIZES..., 2006). A presena, freqncia e gravidade da asma noturna so importantes para esta finalidade. O grau de limitao de exerccios deve ser averiguado e, se possvel, quantificado (p.ex., que distncia o paciente pode caminhar antes de ter de parar, quantos degraus podem subir). Se os pacientes estiverem usando broncodilatadores, a freqncia com que precisam us-los e o grau de alvio que obtm deles (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). O nmero de visitas ao consultrio e ao pronto-socorro, o nmero de hospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao mecnica so aspectos tambm utilizados para classificar a gravidade de cada caso (IV DIRETRIZES..., 2006). A determinao dos fatores desencadeantes importante tanto para firmar o diagnstico quanto para aconselhar sobre estratgias preventivas. As causas mais comuns de agravamento da asma so infeces virais do trato respiratrio superior, que, em geral, causaro agravamento da asma por at vrias semanas (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). A caracterizao da gravidade da asma deve envolver a gravidade da doena subjacente propriamente dita e sua responsividade ao tratamento (IV DIRETRIZES..., 2006). Quanto gravidade, a asma pode ser classificada como intermitente, leve, persistente moderada e grave (ver quadro 1). Quanto severidade das crises de asma pode ser classificadas como crises leves, crises moderadas e crises graves. Quadro 1 - Classificao da gravidade da asma. Intermitente* Sintomas Despertares noturnos Necessidade de beta2 para alvio Limitao de atividades Exacerbaes Persistente leve moderada Raros Semanais Dirios Raros Rara Nenhuma Mensais Eventual Semanais Diria grave Dirios ou contnuos Quase dirios Diria

Presente nas exacerbaes Raras Afeta atividades e o sono VEF1 ou PFE 80% 80% predito predito Variao VEF1 ou < 20% < 20-30% PFE

Presente nas Contnua exacerbaes Afeta atividades e Freqentes o sono 60-80% predito 60% predito > 30% > 30%

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Classificar o paciente sempre pela manifestao de maior gravidade. *Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada. VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratrio. (IV DIRETRIZES..., 2006) Quadro 2 Classificao da severidade da Crise CRISE LEVE CRISE MODERADA CRISE GRAVE

Dispnia

Ausente ou leve. Moderada. Fala frases Grave. Fala entrecortado e Fala sentenas sem inteiras respira entre as palavras respirar Normal a 30% - 30-50% mdia. mdia Normal Acima da

FR Estado geral

> 50% acima da mdia Prostrado, sonolento/agitado < 50% do previsto/base < 40% = internar < 30% = CTI < 40% do previsto/base Plido, as cianose vezes com

Prostrado se prolongado

Peak-flow

70-90% previsto/base 60-80% previsto/base Cor normal

do 50-70% previsto/base do 40-60% previsto/base Plido

do

VEF1 Cor

do

Tiragem intercostal, Moderada. TIC; TSE, Musculatura No. Nenhuma supraesternal e subcstal uso de acessria e tiragem ou s moderada, batimentos de esternocleidomastoideu; tiragens intercostal leve aletas nasais; hipertrax hiper-insuflado insuflao Sibilos ins expiratrios e

Ausculta Pulso paradoxal

Sibilos expiratrios

Sons diminudos > 20 mmHg de diferena

< 10 mmHg de 10-20mmHg diferena

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Saturimetria PO2 PCO2

95% PO2 > 80 mmHg POC2 < 35 mmHg

90-95% PO2 entre 60-80 mmHg PCO2 < 40 mmHg

< 90% PO2 < 60 mmHg PCO2 > 40 mmHg Com FiO2 tima e sem resposta rpida a 2 = CTI

Fonte: (IV DIRETRIZES..., 2006) 2.5 Diagnstico 2.5.1 Espirometria A espirometria um exame importante para diagnstico e seguimentos dos casos mais graves e atpicos, podendo ser realizado em crianas maiores de 6 anos. So indicativos de asma: Distrbio ventilatrio obstrutivo caracterizado por reduo do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relao VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e 86 em crianas). Aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e/ou 200ml em valor absoluto, aps inalao de beta2 de ao curta. Aumento espontneos do VEF1 aps uso de corticosterides (30 a 40mg/dia VO por 2 semanas) de 10% ou mais do valor previsto. Em pacientes sintomticos com espirometria basal normal e ausncia de resposta ao uso de broncodilatador, o diagnstico pode ser confirmado pela deteco de hiperresponsividade das vias areas atravs de testes de broncoprovocao com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina e carbacol) e com exerccio. IMIP 2.5.2 Pico de Fluxo Espiratrio So indicativos de asma: Diferena percentual mdia entre maior de trs medidas de pico do fluxo expiratrio (PFE) efetuadas pela manh e noite com amplitude superior a 20% num perodo de 2 a 3 semanas. Aumento de 20% do PFE em adultos e 30% em crianas, 15 minutos aps uso de beta2 de ao curta. IMIP

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2.5.3 Diagnstico de Alergia A anamnese cuidadosa importante para a identificao de provveis alrgenos, podendo ser confirmados por provas in vivo (provas cutneas) ou in vitro (determinao de concentrao sangunea de IgE especfica): Testes cutneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados; a tcnica mais utilizada a de puntura. Em nosso meio predominam os antgenos inalveis, sendo os mais freqentes os caros das espcies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis. Outros alrgenos inalveis (plen, baratas, epitlio de gatos e ces) tm menos importncia. Alimentos raramente induzem asma. A determinao de IgE srica especfica confirma e complementa os resultados dos testes cutneos, fornecendo dados quantitativos, mas, por ser mais onerosa, no tem sido recomendada rotineiramente (SBAIPPT, 2002). 2.5.4 Diagnstico Diferencial A asma em um diagnstico de excluso em lactentes, devendo-se afastar previamente: bronquiolite, doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), incoorenao cricofarngea, corpo estranho, fibrose cstica e bronquiolite obliterante. Deve-se ser salientado que um percentual significativo de asmticos, sobretudo prescolares, expressa a doena sem dispnia e sibilncia, mas com tosse, que caracteristicamente recorrente, noturna e seca, e responde favoravelmente ao uso de broncodilatadores. Na criana maior e no adolescente, os sintomas e sinais so geralmente de fcil reconhecimento, quando se manifestam por dispnia e sibilncia recorrente, desencadeadas por infeces respiratrias virais e aeroalrgenos (poeira domiciliar). Uma forma menos freqente de apresentao, porm importante nesse grupo etrio, so a dispnia e/ou sibilncia e/ou tosse e/ou dor torcica, que surgem aps exerccios ou atividades fsicas e muitas vezes so confundidas com cardiopatias. IMIP

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2.6 Tratamento Uma afeco pode ser epidemiologicamente relevante em termos de freqncia, mortalidade, morbidade e custos. Se, no entanto, no for passvel de preveno ou tratamento, estratgias de controle no podem ser priorizadas. At o momento, a asma no curvel (MURILO, et al, 2004). Todavia, obtm-se o seu controle de forma segura e efetiva na grande maioria dos casos. A asma brnquica vem registrando importncia crescente como problema de sade pblica em razo de sua alta prevalncia que tem apresentado acrscimos progressivos, ao mesmo tempo em que agravada pela utilizao de tratamentos freqentemente incorretos. Na tentativa de minimizar esta ocorrncia, surgiram os consensos, que representam uma sistematizao, principalmente de aspectos relativos teraputica, possibilitando que grande parte dos pacientes sejam tratados na ateno primria. (FERNANDES et al, 2004) O tratamento da asma crnica baseia-se em trs pilares, que so: aes educativas para controle da doena, tratamento farmacolgico de manuteno e o tratamento da crise (asma aguda). Seu principal objetivo o combate a inflamao, que resultar na melhora dos sintomas e a preveno da limitao crnica do fluxo areo, alm de evitar crises, idas s emergncias, hospitalizaes, consumo excessivo de broncodilatadores com conseqente minimizao dos efeitos adversos e reduo do risco de morte. (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008) So objetivos principais do tratamento o alvio ou a minimizao dos sintomas; a aximizao da funo pulmonar; a preveno das exacerbaes e a manuteno com a dose mnima eficaz do profiltico, para minimizar os efeitos adversos do tratamento. famlia e ao paciente deve ser oferecida informao suficiente para dar suporte e aumentar a adeso ao tratamento. No planejamento do tratamento, devem ser levados em conta fatores como a gravidade da asma, os benefcios, os riscos, a disponibilidade de cada tratamento, as preferncias culturais e as caractersticas do sistema de sade. A escolha final de um determinado esquema teraputico deve integrar a experincia do clnico, com as preferncias familiares e as evidncias cientficas, clinicamente relevantes para a criana (SLY, 1992) A seleo do tratamento farmacolgico feita com base na gravidade da doena. Como a asma u ma condio dinmica, assim como crnica, os planos devem acolher as variaes interpessoais, assim como a variabilidade da doena com o tempo. Um aspecto essencial de qualquer tratamento o de monitorar o efeito do tratamento (medidas de funo pulmonar e

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sintomas) e sua adaptao variabilidade da doena. (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008) O tratamento tem objetivos bem definidos, at mesmo ambiciosos, e poderia ser resumido em apenas uma frase: vida normal, com funo pulmonar normal. Visa a reduzir ao mximo a freqncia das exacerbaes, a sintomatologia do perodo intercrtico, o uso de broncodilatadores de alvio, alm de permitir criana a participao normal nas atividades sociais, esportivas e escolares. Espera- se a normalizao da funo pulmonar e variaes circadianas normais do pico do fluxo expiratrio. Para tanto, fundamental controlar os fenmenos inflamatrios e, por conseguinte, a hiper-responsividade brnquica, diminuindo a gravidade da doena (MANUAL DE ASMA SANTANA, 2008). O tratamento em longo prazo resume-se a medidas gerais e tratamento farmacolgico. O item principal das medidas gerais o controle do ambiente, que visa evitar contato do paciente com desencadeantes. O tratamento farmacolgico feito atravs de medicaes para alvio dos sintomas e drogas para manejo em longo prazo, dentre as quais os corticosterides inalatrios so as mais importantes (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2002). Estas medidas so responsveis por reduo da morbidade e melhora da qualidade de vida (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2002), alm de reduo da mortalidade pela doena, como foi observado no Reino Unido e no Canad (RODRIGO, RODRIGO, HALL, 2000 2.6.1 Tratamento Intercrise O tratamento de manuteno, indicado para os asmticos persistentes, constitui-se em avaliao contnua e em terapia intermitente e contnua, conforme as necessidades de cada caso, pois, embora o tratamento seja padronizado de acordo com a gravidade, o ajuste do esquema no-farmacolgico e farmacolgico deve ser individualizado. IMIP

2.6.2 Tratamento No-Farmacolgico Controle Ambiental: As medidas gerais para um controle ambiental so dirigidas para o objetivo de diminuir o nmero de aeroalrgenos domiciliares (caros, fungos, baratas, epitlio de co e gato) e de irritantes (fumaa de cigarro, perfumes, inseticidas, produtos de cheiro

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forte), principalmente no quarto do paciente asmtico. Deve-se orientar para reduo da umidade e de acmulos de poeira e para que se evite o contato com animais domsticos e a exposio a irritantes das vias areas. O estmulo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida, alm de postergar a introduo da protena do leite de vaca e de outros alimentos alergnicos, tambm til nesse grupo. 2.6.3 Tratamento Farmacolgico Existem dois tipos de medicamentos disponveis para asma: para alvio dos sintomas, dentre os quais citam-se os beta2-agonistas de ao rpida, o brometo de ipratrpio e as xantinas, e aqueles para controle dos sintomas, ou antiinflamatrios, como corticosterides inalatrios e sistmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos e xantinas. Broncodilatadores beta2-agonistas: Existem duas categorias, conforme a durao de ao: os de curta durao (salbutamol, terbutalina, fenoterol), com durao de efeito broncodilatador de cerca de 4 a 6 horas, e os de longa durao (salmeterol e formoterol), cujo efeito dura cerca de 12 horas. Anticolinrgicos: O brometo de ipratrpio o nico anticolinrgico disponvel para o Brasil. Com incio lento de ao, tem efeito mximo em 1 a 2 horas aps a administrao. Xantinas: A teofilina e a aminofilina so broncodilatadores de baixa potncia e apresentam freqncia elevada de efeitos colaterais. Associado ao efeito broncodilatador, h evidncia de efeito antiinflamatrio discreto desses medicamentos. Corticosterides: So os frmacos de escolha no tratamento de manuteno dos pacientes com asma persistente, se incluem quase que exclusivamente os tpicos ou inalados e como auxiliares no tratamento das crises intensas e/ou persistentes os corticosterides sistmicos. Os corticosterides inalados diferenciam-se dos sistmicos por possuir elevada potncia tpica por afinidade dos receptores de superfcie celular mnima biodisponibilidade sistmica, ou seja, so rapidamente inativados na primeira passagem pelo fgado, aps absoro sistmica. Existem diferenas de potncia clnica entre diversos corticosterides inalatrios. Os corticosterides sistmicos mais utilizados so: prednisona, prednisolona, metilprednisolona e hidrocortisona, pois tm meia-vida curta e induzem menos efeitos de supresso hipotlamo-hipfise-supra-renal. Cromonas: So consideradas antiinflamatrios; no entanto, a reduo da hiperresponsividade com o uso das cromonas modesta. O cromoglicato dissdico a nica cromona disponvel no Brasil.

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Antagonistas dos Leucotrienos: Os agentes em uso no Brasil so os montelucaste e o zafirlucaste (antagonistas dos receptores). Tem efeito broncodilatador modesto, inferior ao obtido com os beta2-agonistas, efeito antiinflamatrio e, com uso prolongado, reduzem a hiper-responsividade das vias areas. 2.6.4 Tratamento da Crise A crise aguda de asma caracteriza-se, por episdios recidivantes ou persistentes de tosse, sibilncia e dispnia, que revertem total ou parcialmente com o uso de broncodilatadores. Asma aguda grave, anteriormente definida com o estado de mal asmtico, um episdio agudo de broncoespasmo que se acompanha de hipoxemia, manifestando-se por dificuldade respiratria importante, que necessita de tratamento mais agressivo e hospitalizao. A avaliao continuada e a quantificao da gravidade so importantes para acompanhamento da evoluo e instituio de medidas teraputicas mais ou menos agressivas, conforme se modifica o quadro clnico. 2.7 Assistncia de Enfermagem A enfermagem tem um papel muito importante diante do paciente com crise asmtica, pois vai desde o atendimento ambulatorial e/ou internao hospitalar prestando assistncia para recuperao do mesmo, at os cuidados e orientaes para preveno de uma nova crise asmtica para pacientes e familiares na alta hospitalar. O paciente e a famlia esto geralmente assustados e ansiosos em razo da dispnia. Assim, um importante aspecto do cuidado uma abordagem calma. A enfermeira deve avaliar a condio respiratria do paciente pela monitorizao da gravidade dos sintomas, dos sons respiratrios, do fluxo mximo, da oximetria de pulso e dos sinais vitais. Coletar o histrico sobre as reaes alrgicas as medicaes, antes da administrao dos mesmos, e identificar os medicamentos em uso atual pelo paciente. Administrar os medicamentos, conforme prescrio mdica, monitorizar a resposta do paciente ao uso dos mesmos (BRUNNER, 2002). Se o paciente estiver desidratado, dever ser feito a administrao de lquidos, antibiticos tambm podem ser prescritos se houver uma infeco subjacente. Havendo uma necessidade de intubao, devido uma insuficincia respiratria aguda, a enfermagem ajuda

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nos procediemntos, continua a monitorizao intensiva e mantm a famlia e o paciente informado sobre os procedimentos (BRUNNER, 2002). A enfermagem deve estar tambm, bastante atenta aos sinais de gravidade da crise asmtica, para que juntamente com a equipe mdica venha intervir a tempo, assim evitando complicaes maiores para o paciente. Os sinais respiratrios mais importantes para o reconhecimento de uma crise asmtica grave so uma freqncia respiratria igual ou superior a 25/min, ausncia de sibilos e a presena de cianose central (NEVILLE, et al, 1991), sobretudo os dois ltimos. Assim como o sinal cardiovascular mais til para o reconhecimento de uma exacerbao grave uma freqncia cardaca superior a 120/min (NEVILLE, et al, 1991). O aparecimento de confuso um sinal sempre tardio numa agudizao grave, e a inconscincia constitui um sinal de muito mau prognstico, porque a maioria dos doentes permanece consciente at imediatamente antes da asfixia fatal (MOLFINO, 1991) 2.8 Abordagem de urgncia numa crise de asma Muitos estudos demonstraram que a velocidade com que uma crise asmtica grave se desenvolve varia de acordo com os doentes. Para alguns asmticos, entre 8,5 % a 14 %, a exacerbao desenvolve-se muito rapidamente, enquanto para outros h uma progressiva deteriorao clnica, da funo respiratria e dos gases no sangue. A classificao das crises asmticas graves em dois tipos, de incio sbito e de incio lento, pode ajudar a revelar a etiologia da crise e pode ser relevante para o tratamento do doente. A crise asmtica grave de incio sbito caracterizada por uma apresentao explosiva e rpida recuperao, ausncia de secrees ou sua presena diminuta nas vias areas e um infiltrado com predomnio de neutrfilos no epitlio brnquico. Nas crises de incio lento os doentes necessitam freqentemente de um internamento prolongado, as secrees brnquicas so abundantes e h uma predominncia de eosinfilos no infiltrado (ARNOLD et al, 1982). A crise asmtica grave sbita pode ocorrer em pequenos surtos ou em casos espordicos. Os casos espordicos esto habitualmente associados ingesto inadvertida de anti-inflamatrios no esterides (AINE) em doentes com hipersensibilidade a estes (PICADO, et al, 1989), inalao macia de aeroalergnios (SPINOZZI, et al, 1991) e ingesto de alimentos contendo sulfitos (BUSH, et al, 1985). Surtos de crises asmticas graves sbitas tm sido descritos em muitas cidades (PICADO, 1992).

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J as crises asmticas graves de incio lento esto associadas a um aumento do uso de broncodilatadores, paralelamente a um declnio da funo respiratria, percepo errada do agravamento dos sintomas e um consumo suboptimizado de corticides inalados ou orais. O aspecto mais importante numa crise asmtica grave no a sua durao, mas a sua gravidade. As crises asmticas so episdios que progridem rapidamente com chiado no peito, tosse, dificuldade respiratria ou a combinao destes sintomas. As exacerbaes so caracterizadas por uma diminuio no fluxo areo expiratrio, que pode ser quantificado por medidas da funo respiratria (PEF/DEMI ou FEV1). Estes parmetros so indicadores mais confiveis da gravidade da crise do que o conjunto dos sintomas. Contudo, os sintomas podem constituir um indicador mais sensvel do incio de uma exacerbao asmtica, porque normalmente precedem a deteriorao da funo pulmonar. Uma minoria dos doentes tem uma m percepo dos sintomas e pode apresentar-se com um declnio significativo da funo respiratria sem alterao dos sintomas. Os sinais respiratrios mais importantes para o reconhecimento de uma crise asmtica grave so uma freqncia respiratria igual ou superior a 25/min, ausncia de sibilos e a presena de cianose central (NEVILLE, et al, 1991), sobretudo os dois ltimos. Assim como o sinal cardiovascular mais til para o reconhecimento de uma exacerbao grave uma freqncia cardaca superior a 120/min (NEVILLE, et al, 1991). O aparecimento de confuso um sinal sempre tardio numa agudizao grave, e a inconscincia constitui um sinal de muito mau prognstico, porque a maioria dos doentes permanece consciente at imediatamente antes da asfixia fatal (MOLFINO, 1991)4. A avaliao funcional mandatria no incio da avaliao do doente e, posteriormente, de forma seriada, aps a primeira e terceira doses de agonista beta 2, a intervalos regulares, dependendo da resposta teraputica e antes da alta. A avaliao do fluxo expiratrio mais convenientemente efectuada pelo PEF/DEMI do que por um parmetro espiromtrico (FEV1), porque o equipamento porttil e pode ser usado em casa do doente, no servio de urgncia ou na enfermaria. Na maior parte dos doentes, um PEF/DEMI inferior ou igual a 50 % do normal previsto indica uma exacerbao grave e um PEF/DEMI inferior a 30 % do normal previsto indicador de uma exacerbao muito grave ou quase fatal. Isto no se aplica a doentes com asma persistente, ou em fumantes com asma, cuja funo pulmonar se mantm alterada nos intervalos entre as exacerbaes; nestes doentes o PEF/DEMI obtido na urgncia deve ser comparado com o seu melhor habitual. A saturao arterial deve ser medida em todos os asmticos admitidos no hospital. Se a saturao inferior ou igual a 92 %, ou se h algum sinal de gravidade, deve ser efetuada

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uma gasimetria arterial. A maioria dos doentes na urgncia hospitalar tem hipoxemia. Apenas 8 % dos doentes admitidos com exacerbao grave tm uma Presso Arterial do Oxignio (PaO2) inferior a 60 %15. Na asma grave h uma variao larga nos valores de PaCO 2, mas nveis prximos dos valores normais constituem um sinal de perigo, indicando um potencial estado de hipoventilao. J que, quando isso ocorre, a PaCO 2 pode subir rapidamente, com uma queda da PaO2, narcose e morte. Pode encontrar-se um aumento da PaCO2 entre 1 % a 24 % dos doentes com asma grave (CARRUTHERS, HARRISON, 1995). Os exames complementares raramente so necessrios na avaliao inicial e a sua realizao no deve atrasar o incio do tratamento. Na asma grave, a radiografia de trax revela normalmente uma hiperinsuflao, mas necessria quando h suspeita de complicaes, como pneumotrax, pneumonia ou colapso pulmonar. Os resultados do hemograma raramente alteram a teraputica. A leucocitose pode resultar de infeco respiratria ou da corticoterapia. O ionograma deve ser efetuado, sobretudo nos doentes com patologia cardaca, particularmente se medicados com diurticos. O uso regular de agonistas 2 pode levar a hipocaliemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, que devem ser corrigidas. O eletrocardiograma raramente altera o tratamento, exceto nos doentes idosos, quando a asma pode complicar-se pela presena de disritmias ou isquemia aguda do miocrdio. A teofilinemia est indicada nos doentes medicados com xantinas no ambulatrio, quando h uma suspeita de intoxicao com teofilina e nos idosos. 2.8.1 Tratamento em crise de urgncia Oxignio A oxigenioterapia deve ser efetuada o mais precocemente possvel na crise asmtica. O oxignio deve ser administrado na crise asmtica por cnula nasal ou por mscara, de modo a manter os nveis de oxignio sanguneo uma SaO 2 superior a 90 % e uma PaO2 superior a 60 % em todos os doentes. (ROWE, SPOONER, DUCHARME, 2000) Corticosterides Os corticosterides tm um papel bem reconhecido no controlo dos processos fisiopatolgicos da asma, com reduo da morbilidade e mortalidade. Uma das concluses mais importantes dos estudos sobre asma fatal ou quase fatal resulta do fato de a morte na asma estar associada quase sempre a um uso subteraputico de corticosterides.

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Doentes asmticos com uma deteriorao subaguda dos sintomas, apesar de teraputica broncodilatadora e de corticoterapia inalada em doses mximas, tm uma boa resposta a um curso de duas semanas de prednisolona oral, na dose de 0,6 mg/kg por dia 16. Um curso similar de corticosterides orais reduz as recorrncias e as taxas de admisso ao servio de urgncia (ROWE, SPOONER, DUCHARME, 2000). A prednisolona oral to eficaz como a hidrocortisona ou a metilprednisolona no tratamento dos doentes com asma grave. Uma meta-anlise permitiu verificar que os corticosterides orais so to eficazes no tratamento da asma grave como os corticosterides endovenosos, excluindo os doentes com hipercpnia, desde que o doente possa deglutir e no ocorra vmito (ROWE, SPOONER, DUCHARME, 2000). Os corticosterides sistmicos necessitam de pelo menos 4 horas para produzirem uma melhoria clinica, pelo que devem ser administrados concomitantemente com a primeira nebulizao de agonistas 2 na presena de asma grave. Uma meta-anlise recente sugeriu que doses de corticosterides sistmicos equivalentes a 60-80 mg de metilprednisolona ou a 300-400 mg de hidrocortisona so adequadas para o controlo de doentes hospitalizados (MANSER, REID, ABRAMSON, 2000). Agonistas 2 Os agonistas 2 mais freqentemente prescritos so o salbutamol e a terbutalina. Os doentes com asma grave necessitam de altas doses de agonistas 2 administradas por inalao ou por via intravenosa. Podem ser utilizadas no servio de urgncia as cmaras expansoras com aerossis pressurizados de dose calibrada, vulgarmente designados por inaladores dosimetrados pressurizados (pMDI), com os quais se consegue um incio de ao mais rpido, com poucos efeitos secundrios e menos tempo despedido 20. Contudo, doentes com asma quase fatal foram excludos destes estudos, pelo que em doentes muito dispnicos os nebulizadores so preferveis. A nebulizao de forma contnua parece estar associada a um ligeiro aumento de segurana quando comparada com a nebulizao intermitente. Numa reviso sistemtica de seis estudos, no ocorreram diferenas significativas no efeito broncodilatador obtido nas admisses ao hospital nos dois grupos de doentes, nebulizao contnua versus nebulizao intermitente. Em dois dos seis estudos, a nebulizao contnua esteve associada a uma menor freqncia cardaca e a uma menor hipocalemia (RODRIGO, RODRIGO, 2002). Nas crises muito graves, com broncoespasmo intenso e produo de grande quantidade de muco, os

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frmacos administrados por via nebulizadora podem no atingir as vias respiratrias, pelo que pode ser necessrio administrar o broncodilatador por via endovenosa. Brometo de ipratrpio A maioria dos estudos mostra uma recuperao mais rpida das agudizaes dos doentes com asma grave tratados com uma combinao de agonistas 2 e brometo de ipratrpio do que isoladamente com agonistas 2, pelo que o brometo de ipratrpio deve ser administrado antes de as metilxantinas serem adicionadas (RODRIGO, RODRIGO, BURSCHITIN, 1999). A teraputica combinada est tambm associada a uma diminuio da taxa de admisso hospitalar. No entanto, a adio de brometo de ipratrpio no parece conferir nenhum benefcio adicional a doentes com asma grave internados na unidade de cuidados intensivos. Metilxantinas As concluses de uma recente meta-anlise (PARAMESWARAN, BELDA, ROWE, 2000) no mostraram evidncias suficientes para suportar o uso por rotina de aminofilina nas crises de asma, quando o tratamento com agonistas 2 adequado. A teraputica da asma quase fatal pode incluir aminofilina quando no h uma boa resposta ao tratamento prvio. Sulfato de magnsio O sulfato de magnsio dado por via endovenosa 1,2-2,6 g (10-20 min) pode ser til em doentes com exacerbaes asmticas graves, com broncoconstrio grave das vias areas, traduzida por um FEV 1 inferior a 25 % do valor previsto (SILVERMAN, 2002). Antibiticos Esto indicados quando h evidncia de pneumonia ou suspeita de infeco das vias areas superiores. Frmacos no recomendados Os mucolticos podem agravar a tosse e a obstruo das vias areas. Os ansiolticos e hipnticos so depressores do centro respiratrio. Os anti-histamnicos e cinesterapia respiratria no esto recomendados no tratamento da crise asmtica. Os objetivos do tratamento das exacerbaes graves asmticas consistem em evitar crises asmticas potencialmente fatais, a maior parte das quais associadas a fatores

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susceptveis de preveno, restaurar a condio clnica, manter nveis da funo pulmonar prximos do normal e prevenir as recorrncias precoces. 3 CONSIDERAES FINAIS

O diagnstico da asma na infncia eminentemente clnico, pois no h meios propeduticos, disponveis rotineiramente, que permitam estabelec-lo com certeza. A despeito desses dados oriundos do projeto ISAAC e de outros estudos, que revelam prevalncia elevada da afeco, a asma subdiagnosticada em todo o mundo. Um casocontrole aninhado em coorte realizado em uma cidade da Dinamarca, originado em 1985-86 com escolares no 3 ano letivo e investigados aos 1215 anos (n= 495, prevalncia de anual sintomas=25,9%), demonstrou subdiagnstico em 1/3 dos casos. Considerou-se asma subdiagnosticada como a presena de sintomas de asma no ltimo ano, juntamente com alteraes de funo pulmonar, na ausncia de diagnstico mdico da afeco. Parte do subdiagnstico deve-se ao fato da doena, sobretudo na sua forma mais leve, ser tolerada pelo portador e por seus familiares, que no procuram atendimento por profissionais de sade. Outro motivo que a natureza inespecfica da doena leva a diagnsticos alternativos pelos profissionais de sade (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2002). possvel supor que em pases em desenvolvimento, sobretudo em reas pobres como a do nordeste do Brasil, o baixo acesso aos servios de sade e a profissionais pouco qualificados, aumenta ainda mais a probabilidade de subdiagnstico. Outro aspecto epidemiolgico que merece ser enfocado a mortalidade. Diferentemente de outras afeces respiratrias como a pneumonia aguda, a mortalidade por asma baixa, apesar de crescente em alguns locais. No perodo de 1980-1993 nos EUA, a taxa anual de morte, no grupo de 0 a quatro anos aumentou de 1,8 a 1,9 por milho da populao. No grupo de cinco a 14 anos dobrou de 1,7 para 3,2 por milho (CDC, 1996). No Brasil, conforme registro de bitos do Ministrio da Sade, a asma foi responsvel por 616 bitos no ano de 1988, correspondendo a 0,07% do total de mortes e 0,9% dos bitos devidos as doenas do aparelho respiratrio. Os resultados de Rio et. al. (2002 apud IV DIRETRIZES..., 2006) revelam dados sobre bito por uma perspectiva diferente. Estudando a mortalidade especfica no municpio de So Paulo, nos trinios de 1983- 5 e 1993-5 em indivduos de cinco a 34 anos de idade, os autores encontraram um coeficiente de mortalidade

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especfica de 0,630 e 0,607 por 100.000 habitantes respectivamente, sem diferenas com relao ao sexo, porm progressivamente maior nos indivduos de maior idade. IV DIRETRIZES..., 2006 Se a mortalidade por asma tem importncia secundria, a doena , por outro lado, responsvel por relevante morbidade. Em um estudo com adolescentes de uma comunidade britnica, os asmticos, que perfizeram 23% da amostra, exibiram reduo significativa da qualidade de vida, particularmente da relacionada a exerccios. No Reino Unido em 1995, estudando escolares de 12 a 14 anos, encontraram uma prevalncia de asma referida de 20,9% e destes, 4% ainda apresentavam comprometimento leve a moderado da atividade diria. (RODRIGO, RODRIGO, HALL, 2000)

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