Anlisis de sensibilidad:

Mtodos en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias Parte 1

David Epstein dme2@york.ac.uk

ndice
El Anlisis de Sensibilidad (AS) - Parte 1 Objetivos de un AS Revisin rpida de conceptos estadsticos fundamentales Modelos de decisin y parmetros inciertos Mtodos de AS
AS deterministico: Univariante; Multivariante Presentacin de los resultados

El AS probabilstico (ASP) y el valor de la informacin (Parte 2)

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Los objetivos del anlisis de sensibilidad (AS)

Evaluar la precisin de las predicciones de un modelo de decisin, para...
Validar el modelo si las predicciones son razonables y se corresponden con datos observados Identificar los parmetros que afectan mas los resultados Calcular el valor de hacer ms investigacin
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Conceptos estadsticos
Variabilidad e incertidumbre Parmetros: estadsticos descriptivos
El centro de la distribucin (media, mediana) La dispersin (ancha, estrecha) La forma (simtrica, torcida)

Incertidumbre: la medicin de la media

Intervalo de confianza
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Ejemplo Cul es el coste de una estancia en hospital?

Variabilidad en funcin de caractersticas
Perfil de los pacientes (edad, enfermedad) Tratamiento Tipo del hospital (especialista) Sistema de salud (privado, publico)

Variacin aleatoria = incertidumbre

Depende del tamao de la muestra
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Ejercicio 1: Dibuja la distribucin del coste de una estancia con los siguientes datos
Concepto Libras

Media Mediana

11.042 9.561

Alcance intercuartil Desviacin estndar Rango Skew (torcido)

8.200 a 11.100 8.700 3.671 a 121.000 +8

Skew

Histograma de la distribucin de los costes por paciente con un prtesis

0

Fraction

0 0 25000 Cost, Libras 50000

El coste medio
Es importante estimar el coste medio por paciente en la poblacin
Presupuesto total = coste medio por paciente x nmero de pacientes La mediana es menos til para una evaluacin econmica

Su valor (en la poblacin) es incierto

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Ejercicio 2Cul es el coste medio de una estancia en hospital?

El coste medio en el ensayo clnico = 10.819 El 95% intervalo de confianza es 10.300 a 11.800
Tipo test multi-respuesta (Ms de 1 puede ser correcta)
a. b.
c. d. e. f. g. h.

El coste de 95% de los pacientes es entre 10.300 y 11.800. El coste medio en 95% de los ensayos clnicos est entre 10.300 a 11.800 El coste por paciente tiene una distribucin normal Los costes medios tienen una distribucin normal El coste medio en la poblacin es exactamente 10.819 El coste medio en la muestra es exactamente 10.819 Hay incertidumbre en el coste medio porque el tamao del ensayo es 1.000 pacientes y no es toda la poblacin Hay incertidumbre en el coste medio porque no es posible medir 10 el uso de recursos con exactitud

Qu es un intervalo de confianza?
Hay 2 metodologas: Fisher y Bayes Mtodo de Fisher: la estadstica convencional El coste medio en la poblacin es un valor constante pero desconocido
El 95% intervalo de confianza para =(10.300 a 11.800) Si se repitiese miles de veces el ensayo, el 95% de los intervalos de confianza incluiran

Mtodo de Bayes El coste medio es una variable aleatoria

La probabilidad de que est entre 10.300 a 11.800 es 0.95, dados los datos y supuestos

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Cmo se calcula el intervalo de confianza?

0

Fraction

La distribucin del valor medio de la variable tiende a la normal cuando N es grande. (Segn el teorema del lmite central)

0 -5000 0 25000 Cost, Libras 50000

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El intervalo de confianza
El 95% intervalo de confianza Media 2 * Error Estndar Se puede calcular el ES = (Varianza / N ) Tambin se puede calcular la media y el ES de los parmetros con un anlisis de regresin (SPSS , STATA etc.)
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Tambin se puede estimar la diferencia en el coste medio entre los tratamientos

Hospital

EVAR N=543 10.819

OPEN N=539 9.204

741

Dif

ES de dif

Seguimiento 2.439

Total a 4 aos

13.258

9.945

3.313

690

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Ejemplo: Prtesis endovascular EVAR

> 1.000 pacientes, seguimiento 1 - 4 aos

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Un modelo de decisin sencillo

Parmetros Estructura Resultados

Vivir

Probabilidades de muerte

EVAR

Morir *

Coste Sobrevivencia
Vivir Open Morir *

Recursos en hospital

*Morir de causa aneurisma dentro de 4 aos

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Un anlisis de coste-efectividad sencillo

Inputs (Parmetros)
Probabilidad de morir dentro 4 aos

Coste medio por paciente a 4 aos Resultados a 4 aos Diferencia en sobrevivencia 3% Diferencia en coste medio por paciente 3313 RCEI (3313 / 0.03) 110.000 Coste adicional por muerte evitada a 4 aos

Valores EVAR 4% 13258

Valores Open 7% 9945

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Limitaciones del anlisis

No tiene en cuenta la variabilidad:
La efectividad y los costes en otros tipos de pacientes (segn su edad, salud inicial etc)

No tiene en cuenta que no tenemos conocimiento de todos los aspectos relacionados con el tratamiento o la enfermedad
Muertes de otras causas Los aos de vida despus de 4 aos La calidad de vida etc

No tiene en cuenta la incertidumbre aleatoria en las variables del modelo

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Algunas razones para la incertidumbre

Descripcin
Variabilidad
Conocimiento incompleto
Diferencias en las caractersticas de la poblacin Otros ensayos y fuentes de datos Conocimiento incompleto del proceso de la enfermedad

Anlisis
Un anlisis para cada sub-grupo (estratificacin) Revisin de la literatura y metaanlisis Construccin de modelos alternativos Model Averaging

Incertidumbre aleatoria

Errores en la medicin de Anlisis de sensibilidad los parmetros 19

Anlisis de sensibilidad univariante #1:la diferencia media en los costes

Escenario
El caso base Coste alto Coste bajo

Dif en costes
3.313 4.693 1.933

Dif en efectividad
0.03 0.03 0.03

RCEI
110.000 156.000 64.000
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Interpretacin?

Anlisis de sensibilidad univariante #2:la diferencia en la efectividad

Fallecidos dentro de 4 aos Causa aneurisma EVAR N=543 19 Pr= 0.04 OPEN N=539 Hazard Ratio (95% IC) 34 0.55 Pr = 0.07 (0.31 a 0.96)

Lancet 2005. Pr refiere a la probabilidad de morir

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Anlisis de sensibilidad univariante #2:la diferencia en la efectividad

El efecto clnico representa la hiptesis contraria (counterfactual) En este anlisis, hay un modelo multiplicativo del efecto relativo del tratamiento Efecto relativo hazard ratio = 0,55 Prob(morir por aneurisma en los 4 aos despus EVAR) Prob(morir 4 aos despus OPEN) x 0,55
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Anlisis de sensibilidad univariante #2:la diferencia en la efectividad

Pr HR Pr Dif Dif C (open) (evar) E Caso 0.07 0.55 0.04 0.03 3313 base
HR alto HR bajo 0.07 0.07

RCEI
110.000

0.96 0.07 0.00 3313 1.183.000 0.31 0.02 0.05 3313 68.000
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Anlisis de sensibilidad #3: multivariante

Dif E
Caso base HR alto, coste alto HR bajo, coste alto HR alto, coste bajo HR bajo, coste bajo 0.03 0.00 0.05 0.00 0.05

Dif C
3313

RCEI
110.000

4693 1.676.000 4693 1933 1933 97.000 690.000 40.000

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Interpretacin?

 Tablas Anlisis de umbral (threshold)

Presentacin de los resultados de un anlisis de sensibilidad univariante

Encontrar el valor de un parmetro lo que se cambia la decisin Suele ser hipottico

Grafico

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Interpretacin del grafico?

250000 200000 150000

RCEI

100000
50000 0 -4000 -2000 -50000 -100000 0 2000 4000 6000 8000

-150000

Dif en coste por paciente EVAR - OPEN

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Interpretacin del grafico?

2000000 1500000 1000000 500000

RCEI

0 0 -500000 -1000000
-1500000

0.2

0.4

0.6

0.8

1.2

1.4

-2000000 -2500000 -3000000

Hazard ratio EVAR v OPEN

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La probabilidad de que EVAR es coste-efectivo

Son suficientes los escenarios en el anlisis de sensibilidad?
El efecto de otras variables

Son igualmente probables los escenarios en el anlisis de sensibilidad?

El AS deterministico no establece si los valores extremos son improbables o probables Los valores extremos pueden cambiar las conclusiones de un anlisis pero pueden ser muy improbables
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Bibliografa
Model averaging
Jackson, C. H., Thompson, S. G. and Sharples, L. D. Accounting for uncertainty in health economic decision models by using model averaging. Journal of the Royal Statistical Society, Series A (2009) 172(2): 383-404.

Variabilidad e incertidumbre
Briggs, A. 2001, Handling uncertainty in economic evaluations, en Drummond et al. Economic evaluation in health care. OUP Briggs 2006. Decision modelling in health economic evaluation. OUP 29

Bibliografa
Distribuciones
Bland M, 2000, British Medical Journal 320: 1468

Anlisis de sensibilidad probabilstico

Darba 2006, Gaceta Sanitaria, 20(1) 74-77 Fenwick 2004, Health economics, 13(5) 405-415 Fenwick 2001, Health Economics, 10: 799-787

El Valor de informacin
Philips Z, 2006, International Journal of Technology Assessment in Health Care 22: 379-387 Claxton, 2006. Pharmacoeconomics 24: 1055-1068

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