LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO TOMO 5

MEDICINA INTERNA REUMATOLOGIA

Prof Dr Ricardo Juan Rey Profesor titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacin H.A.Barcel Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva Medico gastroenterlogo

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COLABORADORES
Gutierrez Marisa: Mdica egresada del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcello. Especialista en clinica mdica y Neumonloga. Jefa del Laboratorio de TBC del Htal Torn de Buenos Aires: Temas: TBC articular y de columna. Strangi Fernando: Alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel. Temas en los que colabor: osteonecrosis, artritis por condrocalcinosis, fenomeno de Raynaud, Osteoporosis. Galante Emilia: Alumna de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel. Temas en los que colabor: gota, artropatias seronegativas, artritis reactivas Surez Pulido, Anala: Alumna de la carrea de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A Barcel: temas en los que colabor: fiebre reumtica, enfermedad de Paget. Lepe Valenzuela: alumno de carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel. Temas en los que colabor: sindrome de Sjgren, Osteoporosis. Argento Daro Daman: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel. Temas en los que colabor: vasculitis. Silva, Carlos Martn: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel. Temas en los que colabor: artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico.

PROLOGO
Es para nosotros una gran alegra entregar a los alumnos y a la opinin pblica el texto de este tomo de nuestra obra Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en Medicina Interna dedicado a las enfermedades reumticas. Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace 10 aos. Nuestra facultad tiene una gran tradicin reumatolgica, habiendo sido nuestro rector Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatologa y nuestro instituto (previo a nuestra Facultad de Medicina) un centro de estudio sobre la patologa de las afecciones reumatolgicas de referencia. El Dr Rey tuvo el honor de ser rotante del servicio del Dr Garca Morteo en el Instituto del Rehabilitacin de la Ciudad de Buenos Aires y haber sido traductor al castellano de la dcima edicin del libro Arthritis de McCarty obra considerada como de referencia en la reumatologa mundial. Por todo ello, era un gran desafo proponer un texto prctico, ameno, profundo que pudiera juntar la importancia de la semiologa y de las patologas cotidianas con la ltima informacin relevante acerca de las enfermedades reumatolgicas ms recientes. Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisin de dividir a las patologas en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las patologas agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologa y terapia intensiva) y las patologas complejas (raras o de difcil diagnstico). Deseamos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por su apoyo a la innovacin didctica y y su ayuda en la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix P. Etchegoyen por su permanente vocacin docente y su prdica por lograr una enseanza mdica de avanzada en nuestro pas. Esperamos que el libro sea una herramienta til, sobre todo para los alumnos y los mdicos residentes.

LO COMUN EN REUMATOLOGIA

CAPITULO 1 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DEL HOMBRO

HOMBRO DOLOROSO
Se calcula que un 5% de las consultas del mdico de familia son por esta causa. La articulacin del hombro es muy compleja ya que est formada en realidad por cuatro articulaciones: a) Articulacin glenohumeral: esta articulacin es estabilizada por el manguito de los msculos rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor). Contribuyen adems a su estabilidad la porcin corta y larga del biceps, el deltoides, la bursa subacromial (entre el acromion y el manguito de los rotadores) b) Articulacin escapulotorcica c) Articulacin acromio-clavicular d) Articulacin esterno-clavicular. En su evaluacin se incluir: Se deber examinar si hay asimetra de ambos hombros, se observar si alguno de los brazos cuelga del cuerpo en posicin no natural. La clavcula es casi subcutnea y sobresale con claridad, siendo su luxacin y su fractura bastante evidente. El aspecto redondeado del hombro se debe a la envoltura del deltoides, la atrofia del deltoides provocar alteraciones de dicho contorno. En la luxacin del hombro el troquiter est desplazado hacia delante, se pierde el contorno lateral del hombro y el brazo es sostenido apartado del tronco. El omplato es localizable con facilidad, cubre las costillas desde la segunda a la sptima, su borde medial se ubica a 5 cm de las apfisis espinosas. Las escapulas aladas indican debilidad o atrofia del serrato mayor. Una escpula que no ha descendido lo suficiente puede producir un cuello membranoso acortado (deformidad de Sprengel) Se palpar en orden: 1- Escotadura supraesternal 2- Articulacin esternoclavicular 3- Clavcula 4- Apfisis coracoides: se ubica lateral y hacia atrs, 2,5 cm del borde anterior de la clavcula. 5- Articulaciones acromioclaviculares: se ubican a 2,5 cm por fuera de la anterior, es ms facil identificarla si el paciente flexiona y extiende el brazo. 6- Acromion: es la punta del hombro de forma rectangular 7- Troquiter: se ubica por debajo del acromion 8- Surco bicipital: se ubica por delante del troquiter, medialmente est limitado por el troqun, el hombro en rotacin externa facilita su palpacin. 9- Espina del omplato 10- Borde vertebral omplato

El manguito rotatorio est formado por 4 msculos, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. De ellos, slo son palpables los tres primeros, colocando el brazo en extensin pasiva ubicndolos por debajo del borde anterior del acromion, pudindose adems palpar su tendon de insercin en la tuberosidad mayor del hmero. Si hay dolor a la palpacin se sospechar un desgarro o arrancamiento del tendn de su sitio de insercin. El msculo que ms se desgarra es el supraespinoso. Por debajo del borde del acromion se puede palpar la bolsa subacromial cuya inflamacin o bursitis produce intenso dolor en la zona. La axila est formada en su pared anterior por el pectoral mayor, su pared posterior por el dorsal ancho, la pared medial por las costillas y el msculo serrato y la pared lateral por el surco bicipital del hmero. En el pice de la axila se puede palpar la articulacin glenohumeral. A veces puede notarse la ausencia congnita del msculo pectoral mayor. El biceps se vuelve ms prominente con el codo en flexin. En ocasiones la cabeza larga del biceps se desgarra en su origen y el msculo se arrolla como una pelota en el punto medio del hmero. El deltoides es responsable del contorno del hombro, en los traumatismo del hombro con dao a su inervacin puede atrofiarse. Pruebas activas para evaluar la motilidad del hombro. 1- Prueba del rascado de Apley: investiga la abduccin y la rotacin externa. Se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se le pide que toque el ngulo medial superior del omplato opuesto. 2- Prueba del hombro opuesto: se le pide al paciente que agarre con su mano la cabeza del hmero, del hombro opuesto, ello investiga la aduccin y la rotacin interna. 3- Prueba del ngulo del omplato: llevando el brazo hacia atrs se le pide al paciente que se toque la punta inferior del omplato opuesto, lo que investiga la aduccin y la rotacin interna. Luego se efectuarn las pruebas pasivas de movilidad, siendo sus rangos normales: Abduccin 180 ; Aduccin 45 ; Flexin 90 ; Extensin 45 ; Rotacin interna 55 ; rotacin externa 40 a 45 En la abduccin fije con una mano el omplato sujetando su ngulo inferior y luego mueva el brazo hacia fuera lentamente, hasta los 20 no debe moverse el omplato, luego para abducir ms el brazo es imprescindible su movimiento. Si desde el comienzo hay movimiento del omplato la articulacin glenohumeral no est participando del movimiento y hay hombro congelado. La aduccin est limitada en las bursitis y en los desgarros del manguito rotatorio sobre todo del supraespinoso. Siempre se deber efectuar la prueba de la cada del brazo: se coloca el brazo en abduccin y se pide al paciente que lo baje con lentitud, si el brazo cae bruscamente ello indica desgarro del manguito de los rotadores. Las causas de dolor de hombro ms comunes son: a) sindrome del arco doloroso (60% de los casos de dolor de hombro): comprende a la bursitis subacromial y a la tendinitis del supraespinoso. Aparece antes de los 40 aos, sobre todo por estrs laboral, o jugar al voley o al tenis. Hay alto grado de dolor al movilizar el hombro, con inflamacin en la cara

b)

c)

d)

e) f)

g) h) i) j) k)

l)

anterior del hombro y dolor a la palpacin sobre la bursa subacromio-clavicular. La abduccin del hombro es intensamente dolorosa entre los 60 y 120 grados (arco doloroso), en especial al hacer el movimiento contra resistencia. Puede evolucionar en varios episodios hacia la fibrosis. En mayores de 40 aos puede conducir a la ruptura del manguito de los rotadores. Ruptura del manguito de los rotadores (10% de los casos de dolor de hombro): el dolor es intenso con dificultad para abducir el brazo, hay debilidad (en la ruptura parcial) o imposibilidad (en la ruptura total) para mantener el miembro superior abduccido a 90 grados. Puede percibirse una crepitacin con los movimientos ya que la cabeza del hmero frota contra la articulacin acromioclavicular. Tendinitis del bicipital (4% de los casos con dolor de hombro): hay dolor intenso cuando se palpa el tendn del biceps en la corredera bicipital, el dolor aumenta al extender el codo y disminuye al flexionarlo. Capsulitis adhesiva (12% de los casos de dolor de hombro) es una disminucin dolorosa y progresiva de la capacidad de movilizar el hombro en todas las direcciones. Se la ha descrito asociada a diabetes, enfermedades tiroideas, esclerodermia, trauma del hombro. Hay ausencia de dolor en el reposo y en la palpacin. Se detecta un severo espasmo muscular en el deltoides, pectoral mayor y en los msculos escapulares. Hay escasa fibrosis capsular e hiperplasia sinovial. Suele mejorar en dos aos. Artrosis glenohumeral (7% de los casos): el rango de los movimientos est disminuido, con dolor y crepitacin. Artritis por cristales de hidroxiapatita: se llama a esta enfermedad hombro de Milwakee, se ve ms frecuentemente en mujeres y los cristales slo pueden ser puestos en evidencia al microscopio electrnico. Artritis sptica Gota Artritis reumatoidea Necrosis avascular de la cabeza de hmero Dolor referido al hombro: se lo observa en a) el compromiso radicular de CV con compromiso de la cara externa del brazo, b) tumor de Pancoast del vrtice pulmonar c) mieloma o linfoma por compromiso seo del hmero d) Sindrome de tunel carpiano e) Enfermedad pleural f) Isquemia miocrdica g) Irritacin del diafragma h) Patologa vesicular. Sindrome del desfiladero torcico

La metodologa de estudio de estos pacientes incluye la radiografa de hombro de frente, anteroposterior en rotacin interna y en rotacin externa, y axilar. La ecografia tiene una sensibilidad del 65% para diagnosticar la ruptura del manguito de los rotadores. La resonancia magntica nuclear es el estudio no invasivo que permite mejor visualizacin anatmica de la zona.

CAPITULO 2 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DEL CODO

CODO DOLOROSO
Cuando los brazos estn extendidos con las palmas hacia delante, los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo forman un angulo lateral en valgo, llamado angulo de carga que es de 5 en el hombre y de 10 a 15 en la mujer. Si el valgo est aumentado se debe sospechar lesin epifisaria por fractura del epicndilo, y puede asociarse a lesin del nervio cubital. Si el ngulo es en varo, se denomina a ello deformidad del brazo en culata. La palpacin del codo se efectua con el brazo en abduccin y extensin, hasta que el olcranon se haga visible con claridad, y con el codo flexionado 90 se pueden reconocer las siguientes estructuras: En el lado medial distal del hmero se ubica la epitrclea. El olcranon es una gran saliente sea en el extremo superior del cbito, est cubierto por la bolsa olecraniana, puede seguirse la palpacin a lo largo del borde cubital. Se puede reconocer el epicndilo que se ubica en la cara lateral. Mirando al codo por detrs epicndilo, epitrclea y olcranon delimitan un tringulo. Luego se puede apreciar la cabeza radial, lo que se facilita con los movimientos de prono y supinacin del antebrazo. El nervio cubital se ubica en la escotadura entre el olcranon y la epitrclea. Puede estar engrosado en la lepra y su compresin produce hormigueos en los dedos anular y meique. Un golpe contra dicha zona reproduce dicha sintomatologa. Una fractura supraepitroclear o epitroclear puede lesionarlo. Los arcos de movilidad del codo son: Flexin: 135- Extensin: 0 a 5 - Supinacin 90 - Pronacin 90 Prueba de la estabilidad ligamentaria del codo 1- Sosteniendo firmemente la cara externa del brazo se imprime un movimiento hacia fuera desde la parte interna del antebrazo (investiga al ligamento medial del codo) 2- Sosteniendo firmemente la cara interna del brazo, se imprime un movimiento hacia adentro desde la parte externa del antebrazo (investiga el ligamento externo del codo) El codo doloroso es un motivo de consulta muy frecuente, sobre todo en deportistas, en particular tenistas y golfistas. Los principales cuadros que pueden afectar a esta articulacin son: a) Epicondilitis lateral (codo del tenista): al palpar el epicndilo lateral con el codo en extensin y pidindole al paciente que extienda la mueca contra una resistencia, se reproducen las caractersticas del dolor. b) Sindrome del tunel radial: produce un dolor sordo en la regin anterolateral del codo por atrapamiento del nervio interseo posterior (rama del radial) a nivel del codo. La presin en dicha zona reproduce los sntomas. c) Fractura de la cabeza del radio: se produce al caer apoyado con la mano extendida. Hay dolor en la cabeza del radio al efectuar la pronacin y la supinacin.

d) Tendinitis bicipital y ruptura del biceps distal: se ve este cuadro en hombres de 40 a 50 aos y en levantadores de pesas. Aparece una tumoracin brusca en el antebrazo distal con dificultad para efectuar la supinacin. e) Epicondilitis medial: aparece sobre todo en los deportes de lanzamiento. La palpacin del epicndilo interno despierta intenso dolor. f) Sindrome del tunel del cubital: se produce por atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo, se asocia a parestesias y debilidad del msculo de distribucin cubital. Al comprimir el nervio por detrs del epicndilo en la flexo extensin del codo se produce un aumento del dolor. g) Bursitis del olcranon: puede ser secundaria a gota, infeccin o artritis reumatoidea. Cursa con eritema, edema e hinchazn articular h) Artrosis del codo i) Artritis reumatoidea del codo j) Hemofilia: produce hemartrosis.

CAPITULO 3 EL MDICO GENERAL Y LAS ALTERACIONES DE LA MANO

La unidad mano-mueca est integrada por 27 huesos, 36 msculos entre intrnsecos y extrnsecos, inervados por 3 nervios e irrigados por dos arterias. Los msculos extrnsecos comprenden a los flexores y extensores largos y los msculos intrnsecos a los msculos de la eminencia tenar e hipotenar, a los lumbricales, a los interseos palmares y dorsales. Las arterias radial y cubital se anastomosan en la palma de la mano formando arcos superficiales y profundos de los que salen ramas para cada dedo. Las venas confluyen en el sistema ceflico (lado radial) y baslico (lado cubital). En la superficie palmar de la mano distinguimos los siguientes surcos: 1- Palmar distal 2- Palmar proximal 3- Interfalngicas proximal y distal 4- Surco tenar 5- Surco mediano 6- Surco mueca 7- Surco digitopalmar La mano dominante tiene msculos ms desarrollados y surcos ms profundos. Puede encontrarse callosidad del escribiente en la cara interna de la falange distal del dedo medio. Se explorar la eminencia tenar e hipotenar. La zona de las articulaciones metacarpofalngicas se caracteriza por colinas y valles, por los valles circulan los msculos flexores. Se denomina sindactilia a la existencia de una membrana anormal entre los dedos que limita sus movimientos. En la superficie dorsal, se pedir al paciente que cierre al mano, siendo el nudillo del dedo medio el ms prominente. Normalmente debe poder plegar la piel de los dedos sobre la cara dorsal de las falanges proximales y media, ello no se puede realizar en la esclerodermia. Los elementos facilmente reconocibles a la palpacin son: 1- Apfisis estiloides radial del lado externo 2- Escafoides (por debajo de la apfisis estiloides del radial) 3- Apfisis estiloides cubital 4- Piramidal 5- Metacarpianos 6- Articulacin metacarpofalngica 7- Falanges y articulaciones interfalngicas Los arcos de movilidad son: Para la mueca: Flexin 80 - Extensin 70 - Desviacin cubital 30 -Desviacin radial 20 Articulacin metacarpofalngica Flexin 90 - Extensin -30 a 45 Articulacin interfalngica proximal Extensin 0- Flexin 100

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Articulacin interfalngica distal Extensin 10 - Flexin 90 Se investigar la abduccin y aduccin de los dedos, normalmente los dedos pueden separarse entre si 20. Se deber investigar la flexin y la extensin del pulgar y su oposicin. En el interrogatorio se tendrn en cuenta: a) Cul mano es la dominante b) Antecedentes traumticos c) Actividad laboral. La importancia de las manos puede ser fundamental para algunas profesiones como un tenista, un pianista. d) Presencia de envaramiento matinal: es una sensacin matutina de rigidez o entumecimiento en las primeras horas del da, es muy comn en pacientes con artritis reumatoidea. e) Fenmeno de Raynaud En la exploracin se har hincapi en: a) Explorar hombro y cuello ya que muchos dolores de la mano se producen por patologias de dichas zonas. b) Exploracin de la movilidad activa y pasiva de ambas muecas (flexin, extensin y movimientos laterales) c) Prueba de Allen: se comprimen ambas arterias radial y cubital a nivel de la mueca, la mano se pondr plida y levemente ciantica, luego se libera en forma alternada una arteria por vez, y se observa si la mano recupera su color rosado, nos permite evaluar la integridad de la circulacin. Es imprescindible efectuar esta maniobra antes de extraer gases en sangre arterial a nivel de la mueca, por los riesgos de daar una arteria nica que mantenga la irrigacin de la mano. d) Exploracin de la piel: se buscar en particular la presencia de esclerodactilia como se observa en la esclerosis sistmica progresiva y en el CREST, en estos casos la piel dorsal de los dedos no se puede plegar. Se buscarn lesiones de necrosis digital, y lesiones en mordedura de rata, tpicas de las vasculitis, ergotismo, crioglobulinemias y sindrome fosfolipdico. e) Exploracin de los movimientos activos y pasivos de las articulaciones metacarpofalngicas, e interfalngicas distales y proximales. Las principales alteraciones que podemos encontrar en la mano incluyen a: a) Dedo en gatillo: el paciente refiere un bloqueo doloroso del dedo en flexin, requiriendo de la ayuda de la otra mano para desbloquear el dedo con dolor asociado, suele ser peor en las horas matinales. Se detecta un ndulo doloroso y palpable en la palma de la mano asociado al tendn flexor. b) Tenosinovitis estenosante de De Quervain: hay dolor en la zona de la tabaquera anatmica, se produce por la inflamacin de tendones y de vainas tendinosas del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. El dolor irradia hacia la cara dorsoradial del antebrazo. Se efectua la prueba de Finkelstein: la flexin y ,la abduccin del pulgar es dolorosa y se agrava con la lateralizacin cubital de la mueca c) Tendinitis y tenosinovitis de los msculos extensores y flexores con tumefaccin y dolor. d) Paroniquia: es una infeccin estafiloccica de las partes blandas alrededor de la ua, a veces secundaria al arrancamiento de un padrastro e) Feln: es una infeccin dolorosa del pulpejo distal de la yema de los dedos

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f) Sindrome del tunel carpiano: (vide infra captulo respectivo) g) Atrapamiento del nervio cubital: se produce en la mueca al pasar por el canal de Guyon. Es comn en traumatismo de mueca, en personas que trabajan con martillos neumticos y en la artritis reumatoidea. Hay debilidad de los msculos intrnsecos de la mano y entumecimiento en la zona de distribucin del nervio cubital. h) Contractura de Dupuytren: (vide infra captulo respectivo) i) Ganglin: son tumores de las partes blandas de la mano, indoloros, firmes, dorsales cercanos a la mueca, pero pueden aparecer tambin en la cara volar de la mueca y en la mano cercanos a la base de los dedos. Son quistes con material mucinoso conectados con las articulaciones o con las vainas de los tendones. Deber hacerse diagnstico diferencial con el tumor vellonodular pigmentado articular que es agresivo localmente y produce dolor moderado con interferencia con la movilidad articular y es slido. j) Edema difuso de la mano: cualquier situacin que produce ausencia de movilizacin de la mano dificulta su drenaje venoso y linftico provocando edema, rigidez y prdida de la funcin. k) Sindrome de movilidad articular limitada (MAL) en el diabtico: se produce por engrosamiento, tirantez y aspecto creo de la piel de la mano con esclerosis de las vainas tendinosas y limitacin de la movilidad articular. Comienza en el 5to dedo y progresa afectando a las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Presentan el signo de la plegaria o del rezo, que se pone en evidencia cuando el paciente no puede oponer totalmente la palma de ambas manos. Afecta a diabticos tipo I y tipo II. Se correlaciona con la gravedad de la microangiopata diabtica. Se ha asociado a fibrosis pulmonar y se observa osteroporosis en las manos en la radiografa.

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CAPITULO 4 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DE LA CADERA

DOLOR DE LA CADERA
La exploracin semiolgica total de la cadera incluye: medicin del largo de ambos miembros; exploracin del rango de flexo-extensin de la cadera; se flexionar el muslo y la pierna a 90 grados y se le imprimir a la pierna un movimiento de giro de hacia fuera (investigacin de la rotacin interna de la cadera) y luego se repetir dicha maniobra hacia adentro (investigacin de la rotacin externa de la cadera). Se palpar la cpsula anterior de la articulacin de la cadera justo por debajo del ligamento inguinal en el tringulo femoral. Se buscarn signos de atrofia muscular en la zona del muslo. El dolor de la cadera es un motivo de consulta frecuente, sobre todo en pacientes aosos. Se debern descartar dentro de sus etiologas: a) Fracturas del cuello femoral o intertrocantreas, fracturas del acetbulo b) Tumores primarios o metastsicos (mieloma mltiple, mama, pulmn, prstata, rin y tiroides) c) Necrosis asptica de la cabeza del fmur: se produce en alcohlicos y en los pacientes en tratamiento con dosis elevadas de esteroides d) Artrosis de la cadera e) Artritis reumatoidea f) Artritis sptica de la cadera g) Espondilitis anquilosante h) Enfermedad de Legg-Calv-Perthes i) Luxacin congnita de cadera y displasias de cadera j) Hemofilia k) Tuberculosis l) Sinovitis vellonodular pigmentosa m) Sinoviocondromatosis de la cadera n) Bursitis del trocanter mayor o del psoas o) Inflamacin de los tendones de isquiotibialres, aductores, abductores, y rotador y del tendn de la fascia lata. p) La cadera puede dolor como dolor referido proveniente de trastornos de los pies o las rodillas, irradiacin de dolor lumbosacro, clico renal, patologa del ovario o de la prstata, flebitis de la vena femoral. El paciente suele concurrir a la consulta con dolor y cojera. La irradicin del dolor hacia las nalgas en muy comn en la patologa de la cadera. Se denomina meralgia parestsica a la inflamacin del nervio femorocutneo lateral con molestias en la espina ilica anterosuperior que se extiende hacia abajo hacia la cara anterior del muslo. Se han descrito el signo de Tremdelemburg, cuando el paciente se mantiene de pie sobre la pierna del lado afectado, caer hacia el lado contrario debido a la debilidad del aductor de la cadera que habitualmente eleva la pelvis (tarda de 30 a 45 segundos en manifestarse). La marcha de Tremdelemburg se refiere a que al caminar el paciente

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tiene a balancearse ya que sobrecarga de peso a la articulacin del lado sano para no provocar dolor.

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CAPITULO 5 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DE LA RODILLA

Se debe efectuar en primer lugar la inspeccin de la rodilla con el paciente de pie y durante la marcha. La tumefaccin de la articulacin puede ser: a) Difusa: se la observa en las sinovitis, infeccin articular, artritis por cristales, hemorragia articular. Ella puede ocultar o borrar el contorno normal de la rodilla que suele adoptar una actitud en ligera flexin. b) Localizada: puede ocurrir en la bursitis prerotuliana, en el tubrculo tibial (bursitis infrarotuliana), En el hueco poplteo por un quiste de Backer (artritis reumatoidea), o en la superficie medial del tubrculo tibial (bursitis de la pata de ganso) En la inspeccin de debera adems detectar: a) Si hay signos de atrofia del cuadriceps b) Si las rtulas de ambas rodillas estn al mismo nivel c) Si hay deformidad en valgo: en ella hay una exageracin de la lateralidad de las tibias con respecto al eje femoral, lo que provoca choque de las rodillas al caminar d) Si hay deformidad en varo: en ella ambos miembros inferiores simulan un parntesis, con el eje femoral hacia fuera y el tibial hacia dentro. e) Si hay hiperextensin de las rodillas: se detecta observando al paciente de costado. Luego se efectuar la palpacin de la rodilla en flexin pasiva, reconociendo una zona medial y una lateral. En la zona medial se puede reconocer la rtula, la interlnea fmoro-tibial, el tubrculo tibial y el cndilo femoral medial, en cuya cara interna se palpa el tubrculo aductor. En la zona lateral se puede reconocer la tibia, la interlnea femoro-tibial, el tubrculo lateral de la tibia, el cndilo femoral lateral, y el epicndilo femoral lateral, hacia abajo y hacia atrs del cual se encuentra la cabeza del peron. Se evaluar si la rtula puede ser movilizada lateral y medialmente. En la evaluacin de las partes blandas se incluir: a) El cuadriceps: se inserta en el borde superior y medial de la rtula y su tendn infrarotuliano se inserta en el tubrculo tibial. Se debe palpar para detectar atrofia, roturas y desgarros. Es conveniente medir su circunsferencia en ambos muslos 7,5 cm por encima de la rodilla. El sitio de insercin del tendn infrarotuliano puede ser doloroso en jvenes con el sindrome de Osgood-Schlatter. b) Se detectar la presencia de tumefaccin y dolor por inflamacin de las bolsas de la articulacin. Distinguimos una bolsa infrarotuliana por delante del tendn infrarotuliano, una bolsa prerotuliana y la bolsa de la pata de ganso localizada entre los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso, en la superficie posteromedial de la rodilla.

Palpacin de la cara medial de la rodilla

Colocando la rodilla en rotacin interna se puede palpar en la interlnea articular el menisco medial. Habr dolor si ha sufrido desgarro. En la cara medial se puede palpar adems el ligamento interno de la rodilla y los tendones de los msculos que forman la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso)

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Palpacin de la cara lateral de la rodilla

a) El menisco lateral se palpa en la interlnea articular con la rodilla en ligera flexin, si hay dolor es probable un desgarro. b) El ligamente externo de la rodilla: se palpa mejor con la pierna cruzada colocandola encima de la rodilla opuesta. Puede daarse por ruptura ligamentaria. c) Tendn del biceps crural, que cruza la rodilla y se inserta en la cabeza del peron. d) Nervio citico popliteo externo: es palpable en el sitio en que cruza el cuello del peron. Su lesin produce cada del pie. Puede estar engrosado en la lepra.

Palpacin en la cara posterior

En ella encontramos a la fosa popltea, donde podemos palpar el pulso poplteo. La tumefaccin de dicha zona indica la presencia de un quiste de Backer que se ve en la artritis reumatoidea y se palpa mejor en extensin.

Pruebas para evaluar la estabilidad articular Evaluacin del ligamento medial de la rodilla
Se coloca al miembro inferior en ligera flexin, traccione del extremo distal de la pierna hacia fuera, manteniendo una mano firme en la cara externa de la rodilla, la apertura de un espacio o hendidura excesiva entre el fmur y la tibia indica la lesin de este ligamento que es muy comn y es crtica para mantener la estabilidad de la rodilla.

Evaluacin del ligamento lateral de la rodilla

Se repite la maniobra anterior pero se tracciona el extremo distal de la pierna hacia adentro manteniendo con fuerza la rodilla con la otra mano ubicada en la cara interna de la rodilla. Un aumento de la hendidura entre la tibia y el fmur indica lesin de este ligamento.

Evaluacin de los ligamentos cruzados

Los ligamentos cruzados anterior y posterior son bsicos para prevenir la luxacin de la tibia hacia delante y hacia atrs en su articulacin con el fmur. Estos ligamentos son intracapsulares y se insertan en los lados internos de los cndilos femorales. Para su exploracin, se coloca al enfermo acostado y con las rodillas en flexin a 90, y los pies planos sobre la camilla, en el borde de ella. El explorador se sienta sobre los pies del paciente para fijarlos contra la cama, y con ambas manos toma la rodilla con los pulgares ubicados por delante y en la lnea media, en dicha posicin se tira con fuerza de la rodilla en direccin al observador, si se detecta que la rodilla se desliza hacia delante ello implica la ruptura del ligamento cruzado anterior. Luego se repite la maniobra tirando hacia atrs, si se detecta el deslizamiento de la pierna, ello implica la ruptura del ligamento cruzado posterior. Las rupturas del ligamento cruzado anterior son ms comunes y a veces se acompaan de ruptura del ligamento medial, para ello se repetir la maniobra pero con la pierna en rotacin externa, y si an as se registra desplazamiento hacia delante ello implica la ruptura de ambos ligamentos. Se deber explorar luego la movilidad de la rodilla en flexin, extensin, rotacin interna y externa (10 a cada lado), un desgarro meniscal puede impedir la extensin completa de la rodilla (rodilla bloqueada). Luego se explorar la movilidad pasiva en flexin (135), extensin (0), y rotacin interna y externa.

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Pruebas para la deteccin de derrame articular

a) Derrame mayor de la rodilla: cuando hay un gran derrame articular con el paciente en decbito dorsal se empuja hacia abajo a la rtula y luego se la libera con rapidez. La rtula impulsada por el lquido se desplaza hacia arriba con lo que se conoce como rebote o chapoteo rotuliano. b) Derrame pequeo de la rodilla: cuando hay poco lquido, con el paciente acostado con el miembro en extensin, se exprime por compresin el lquido de la bolsa suprarotuliana, y del lado lateral llevndolo hacia el lado medial. Una vez que el lquido se ha acumulado all, golpee la rotula contra el lquido, ello desplazar al lquido acumulado provocando una saliencia brusca del lado opuesto (lado lateral de la rodilla)

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CAPITULO 6 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DEL PIE Y DEL TOBILLO

El examen del pie y del tobillo comienza por la inspeccin con los pis cargando peso, con el paciente sin ropa de la cintura para abajo. Se deber observar si hay dedos supernumerarios, y si se detecta tumefaccin o desviaciones de los dedos. El dorso del pie normalmente es acuminado por la presencia del arco longitudinal medial que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. Si el arco es muy prominente hablamos de pie cavo, y si no hay arco hablamos de pie plano. A veces el segmento anterior del pie se inclina hacia fuera con respecto del eje del pie o el segmento posterior est en una posicin en valgo o varo excesiva. Se deber obsrvar si hay callosidades sobre las cabezas de apoyo de los metatarsianos. La tumefaccin unilateral del tobillo indica fractura o esguince. Luego con el paciente sentado se procede a la palpacin del pie. En la zona medial del pie podemos reconocer a las siguientes estructuras: a) Cabeza del primer metatarsiano y articulacin metatarsofalngica b) Articulacin metatarso-cuneiforme c) Tubrculo del escafoides: el dolor en dicha zona se observa en la necrosis asptica de dicho hueso. d) Cabeza del astrgalo: su palpacin se facilita con los movimientos de eversin del pie, ya que se hace ms prominente. Los pacientes con pie plano tienen mayor prominencia de este hueso. e) Malolo tibial f) En esta zona podemos encontrar al ligamento deltoideo, si hay dolor en l a la palpacin ello indica esguince del tobillo en eversin. En la superficie lateral del pie podemos localizar: a) Quinta articulacin metatarsofalngica b) Donde termina el cuerpo del 5to metatarsiano hay un surco luego del cual se palpa el hueso cuboides c) Por detrs se reconoce el hueso calcneo d) Malolo externo que corresponde al extremo distal del peron. e) En el malolo lateral hay tres ligamentos importantes: el peroneo-astragalino anterior, el peroneo-astragalino posterior y el peroneo-calcneo. Son dolorosos a la palpacin en el esguince de tobillo con inversin del pie. En la planta del pie podemos reconocer a) En la parte media del taln, el tubrculo medial del calcneo que puede ser doloroso si hay un espoln seo del taln. b) Se palparn las cabezas de los metatarsianos, una callosidad en dicha zona indica una sobrecarga de peso. c) El hallazgo de ndulos indurados en la fascia plantar indica una contractura de Dupuytren del pie. El tendn de Aquiles es el extremo distal de los msculos gemelos y soleo y se inserta en el calcneo. El tendn puede desgarrarse y an romperse, con dolor a su palpacin e imposibilidad de flexionar el pie. La tenosinovitis del tendn produce dolor y crepitacin con los movimientos.

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Evaluacin de la movilidad del tobillo

a) Valoracin de la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior: se fija la tibia con la mano derecha, y se tira hacia delante del taln del pie, en caso de detectar una exagerado desplazamiento hacia delante del pie ello es compatible con ruptura ligamentaria. b) Valoracin de la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcneo. Se toma con ambas manos el talon y se lo trata de movilizar hacia fuera y hacia dentro. Si hay movilidad exagerada se sospecha ruptura ligamentaria. Se deber explorar la movilidad activa y pasiva del pie efectuando los siguientes movimientos 1- Dorsiflexin del pie (20) y flexin plantar (50) 2- Inversin del pie (5) y eversin del pie (5) 3- Aduccin (20) y abduccin (10) del segmento anterior del pie 4- Flexin y extensin de los dedos del pie El dedo gordo tiene un rango de movilidad de 45 en flexin y de 70 a 90 en extensin. Si esta articulacin tiene movimiento reducido el paciente caminar con el impulso dado por los otros 4 dedos y el zapato tendr surcos oblicuos en vez de los transversales normales. Siempre se deber examinar los zapatos del paciente, ya que su deformacin nos permite extraer importante informacin semiolgica: a) Pie plano: los contrafuertes mediales del zapato estn vencidos por la presin de la cabeza del astrgalo. b) Pie cado: hay desgaste exagerado de la suela en la punta del zapato c) Pie varo: hay desgaste excesivo del borde lateral de la suela Hallux valgus: es una deformidad caracterizada por la desviacin lateral del dedo gordo, que an puede montarse sobre el segundo dedo. A veces la difisis del primer metatarsiano est tambin angulada en sentido medial, y en esos casos puede observarse una excrecencia sea en dicha zona. La presin del zapato en dicha rea puede producir dolor e inflamacin (juanete) Juanete de sastre: es la bursitis de la bolsa sinovial, localizada lateralmente a la cabeza del 5to metatarsiano, con rubor, calor y dolor. Dedos en garra: se producen por la hiperextensin de las articulaciones metatarsofalngicas y flexin de las interfalngicas proximales y distales. Abarca a todos los dedos y suele acompaarse de pie cavo. Suelen tener callosidades por la presin del zapato sobre las interfalngicas en flexin y en la planta en la cabeza de los metatarsianos y en la punta de los dedos. Dedos en martillo: se caracterizan por la hiperextensin de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngica distal y flexin de la interfalngica proximal. El segundo dedo suele ser el ms comnmente afectado. Ua encarnada: se produce en las esquinas de la ua del dedo gordo, por enclavamiento de ellas en la piel con tumefaccin, dolor y a veces infeccin en el tejido adyacente. Neuroma de Morton: es una tumefaccin dolorosa a nivel de las cabezas del tercer y cuarto metatarsiano.

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FASCEITIS PLANTAR Es una causa frecuente de dolor en el pie en adultos entre 40 a 60 aos, siendo ms comn en corredores y bailarines. El dolor ocurre en el sitio donde la fascia plantar se une a la tuberosidad interna del calcneo. Hay una degeneracin fibrosa de la aponeurosis plantar con inflamacin crnica. La obesidad, el pie plano, el pie cavo, calzado inapropiado, estar mucho tiempo de pie o caminar sobre superficies duras facilita su aparicin. El comienzo del dolor puede ser gradual o repentino. Es intenso con los primeros pasos de la maana o despus de cierto periodo de inactividad durante el da. Empeora al continuar con la actividad del pie, al caminar descalzo o al subir escaleras. En la radiografa puede verse espolones oseos del calcneo y an fractura por fatiga del calcneo. El centellograma muestra mayor captacin del radioisotopo en ese punto de insercin de la fascia. La ecografias muestra engrosamiento de la aponeurosis e hipoecogenicidad difusa. La resonancia magnetica del pie puede confirmarla pero suele ser innecesaria. El 80% cura en 12 meses. El tratamiento es hielo o calor, reposo, masajes y estiramiento, ortesis y frulas nocturnas. Se puede administrar AINEs y esteroides. Si no mejora en un ao se hace la fsaciotoma.

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CAPITULO 7 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN GLOBAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna cervical da apoyo y estabilidad a la cabeza, permite los movimientos de la cabeza y proporciona albergue y transporte a la mdula espinal y a las arterias vertebrales. En la cara anterior del cuello, podemos reconocer la saliencia del hueso hioides, ubicado a la altura de la C3. El hueso sufre movimientos con la deglucin. Por debajo encontramos el cartlago tiroides con su escotadura superior palpable. La nuez de Adn se ubica a nivel C4 y la porcin inferior a nivel C5. Se podr palpar el borde inferior del cartlago tiroides que est separado del primer anillo cricoideo por la membrana cricotiroidea. En dicho sitio se efectua la cricotiroidectoma de emergencia en los casos de asfixia. El primer anillo cricoideo se encuentra a nivel C6. En la cara posterior del cuello pueden palparse las apofisis espinosas de las vrtebras. La primera que se palpa corresponde a C2. Se puede apreciar la lordosis habitual del cuello. La C7 suele ser la apfisis espinosa ms prominente. Se observar si las apofisis conservan su alineacin o no. A 2,5 cm a los costados de las apofisis espinosas, se puede palpar las articulaciones apofisarias, siendo las situadas entre C5 y C6 las ms afectadas en la artrosis. En la parte posterior se palpar el msculo trapecio, siendo comn su contractura en pacientes con artrosis cervical y cefalea tensional. Se deber explorar el rango de motilidad de la flexin, extensin, inclinacin lateral (45 a cada lado) y rotacin derecha e izquierda, tanto en forma activa como pasiva. Se efectuar presin en las apfisis espinosas una por una con el paciente en decbito prono o sentado, digital o con el taln de la mano. El dolor en una determinada apfisis espinosa require de ulterior investigacin para descartar proceso inflamatorio, discal o tumoral. La artritis reumatoidea puede comprometer a la articulacin entre el axis y el atlas produciendo subluxacin atloideoaxoidea con riesgo de compresin neural. La enfermedad de Paget puede afectar a las vrtebras del cuello con riesgo de compresin medular.

TRASTORNOS DE LA CURVATURA VERTEBRAL

Una curvatura anormal en flexin de la columna se denomina cifosis, y cuando ella provoca una ngulo agudo seo y saliente hablamos de la presencia de una giba o joroba. La curvatura por extensin exagerada se denomina lordosis. La curvatura lateral en las regiones torcica y lumbar se denomina escoliosis y en la columna cervical tortcolis. La escoliosis es denominada derecha o izquierda, segn el lado hacia el que mira la convexidad de su curvatura. Es frecuente observar en forma combinada casos con cifo-escoliosis.

Causas de escoliosis
a) Postural: ella desaparece cuando mirando al paciente desde atrs le pedimos que se incline y que se toque la punta de los pis. Se debe a anomalas posturales o an acortamiento anormal de uno de los miembros. b) Congnita: se produce por la presencia de una hemivrtebra, y tambin en pacientes con espina bfida.

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c) Infantil: aparece a los 3 aos y en la mayora de los casos revierte sola, pero en una minora persiste con el crecimiento. d) Idioptica del adolescente: aparece alrededor de los 10 aos, es familiar. Presentan un hombro o una cadera ms elevadop que el otro y a veces produce dolor o fatiga muscular. Evoluciona con el tiempo y los pacientes con curvaturas severas pueden quejarse de disconfort por la presin de las costillas contra las crestas ilacas. Condiciona anomalas de posicin cardiopulmonares. e) Enfermedades neuromusculares: la neurofibromatosis, la parlisis cerebral, las poliomielitis, la siringomielia, los tumores intraespinales y la ataxia de Friedreich pueden presentarla. f) Musculares: distrofias, miopatas y artrogrifosis g) Anomalas de la columna: osteocondrodistrofias, osteognesis imperfecta, dislocacin o fractura de columna, osteoma osteoide. Causas de cifosis 1- Congnitas: mucopolisacaridosis, enfermedad de Morquio, y de Hurler. 2- Mal de Pott: la tuberculosis afecta preferentemente a la columna dorsal. La infeccin produce abscesos frios con destruccin vertebral y pueden generar compresin espinal 3- Fractura de cuerpo vertebral 4- Osteoporosis, osteomalacia y raquitismo 5- Enfermedad de Scheverman: es una cifosis fija que aparece en la pubertad con acuamiento de una a varias vrtebras de etiologa desconocida. Suelen tener dolor y molestias sobre todo luego del ejercicio. En 75% de los casos afecta la zona torcica y en 25% la toracolumbar. 6- Enfermedad de Paget sea 7- Espondilitis anquilosante: estos pacientes en su juventud tienen columnas rgidas, pero con el correr de los aos evolucionan a la cifosis, con cuello flexionado y terminan inclinados severamente con miembros inferiores flexionados y teniendo que levantar la cabeza para observar al frente, en la llamada posicin del esquiador. 8- Artrosis 9- Laboral por carga de peso excesiva en la espalda. Lordosis: ocurre en la regin lumbar y dorsal inferior. Suele ser secundaria como intento de compensacin de una excesiva cifosis. En otros casos puede ser postural (acortamiento de isquiotibiales), y se la observa tambin en la luxacin congnita de cadera y en las distrofias musculares.

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CAPITULO 8 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DE LA COLUMNA CERVICAL

DOLOR CERVICAL
El dolor cervical es un motivo de consulta frecuente. Las causas ms frecuentes que lo provocan son: a) Fractura cervical: en general traumtica, rara vez osteoportica b) Espondilitis infecciosa de la columna cervical c) Tumor primario o metastsico de las vrtebras cervicales d) Hernia de disco cervical, y degeracin discal cervical e) Discitis infecciosa cervical f) Artrosis cervical g) Artritis reumatoidea: puede producir subluxacin de la articulacin entre C1 y C2 con riesgo de cuadripleja. h) Distensin de los ligamentos del cuello i) Contractura muscular aguda: puede producir dolor y tortcolis (torsin del cuello). Puede ser secundario a un traumatismo cervical con latigazo, a una exposicin prolongada al fro, o por permanecer un tiempo prolongado con el cuello en una posicin inadecuada. Hay pacientes que canalizan su tensin emocional en la musculatura cervical con severas contracturas. j) Polimialgia reumtica en pacientes mayores de 50 aos. k) Dolor cervical referido: se produce por irradiacin al cuello de un dolor anginoso por isquemia cardaca, complicaciones aneurismticas de la aorta torcica o tumores del vrtice pulmonar (tumor de Pancoast-Tobias) l) Sindrome del desfiladero torcico estrecho: se produce por compresin de la arteria subclavia por una costilla cervical o por un msculo escaleno anterior tenso, que la comprime antes de que salga del trax. El dolor se intensifica al subir el brazo, girar la cabeza y se asocia con descenso de la tensin arterial en dicho momento. Se deber buscar en todos los casos signos de radiculopata por afectacin del plexo cervical. Son signos de compresin de las races nerviosas el dolor irradiado a hombro, brazo y codo, y la extensin hacia el occipucio o la zona interescapular. La exploracin semiolgica del cuello incluye: la deteccin de espasmos o contracturas musculares; la bsquedad de signos de atrofia de los msculos cervicales; la exploracin de la motilidad activa de flexo (llega a contactar la horquilla esternal) extensin (llega a alejarse hasta 18 cm de la horquilla esternal), balanceo lateral (30 a 45 grados) y de rotacin (70 grados hacia cada lado); exmen de los reflejos osteotendinosos del miembro superior y de la sensibilidad del miembro superior.

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CAPITULO 9 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DEL PACIENTE CON DORSALGIA Y LUMBALGIA

DORSALGIA
El dolor en la columna dorsal es menos frecuente y ha recibido menos atencin que los cuadros de dolor de la columna cervical o lumbar. Las causas ms comunes son: Cifosis y lordosis Artrosis vertebral Degeneracin discal dorsar asociada a cifosis en ancianos con pinzamiento de la parte anterior del disco intervertebral Mal de Pott (tuberculosis) Espondilitis anquilosante Artropata por cristales de pirofosfato de calcio Ocronosis Hernia de disco (rara) Espondilo-discitis infecciosas Brucelosis vertebral Osteoporosis Hiperparatiroidismo Osteomalacia Paget Tumores seos malignos o metstasis seas Mieloma mltiple. Se solicitarn radiografias de columna frente, perfil y oblicuas derechas e izquierdas. Se solicitara resonancia magntica de la columna dorsal.

LUMBALGIA Definicin: Se denomina as al dolor lumbar, y por extensin al dolor que ocurre en la
espalda baja. Es un motivo de consulta muy frecuente con causas osteoarticulares y causas relacionadas con patologa de los rganos internos. En el interrogatorio el paciente adems del dolor puede manifestar intensa contractura lumbar con envaramiento e incapacidad de efectuar los movimientos habituales de la columna lumbar.. Puede presentar dolor raquilgico con extensin hacia el muslo o hacia la pierna (citica) La lumbalgia es un sntoma frecuente. Se calcula que entre el 70 y el 85% de la poblacin adulta sufre lumbalgia alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca entre el 15 y el 45% y es mayor en mujeres de ms de 60 aos. La mayora de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la segunda causa ms frecuente de visita mdica por dolor crnico despus de la cefalea.

Clasificacin

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Las posibilidades de clasificacin de las lumbalgias son mltiples y variadas. As pues, tenemos clasificaciones basadas en las caractersticas del dolor: Dolor lumbar de caractersticas mecnicas, es decir aquel dolor que aumenta con la movilizacin y disminuye con el reposo y entre cuyas causas se encuentran las sobrecargas funcionales y posturales. Dolor lumbar de caractersticas no mecnicas, caracterizado por un dolor que no disminuye con el reposo y que incluso aparece o empeora durante el sueo. Entre las causas que pueden dar lugar a este tipo de lumbalgias se encuentran las inflamatorias, infecciosas, tumorales y las viscerales. Por otro lado, existe otra clasificacin basada en el tiempo de evolucin del dolor: Lumbalgia aguda, caracterizada por dolor de elevada intensidad, de presentacin brusca tras esfuerzo intenso, sobrecarga o traumatismo. De caractersticas mecnicas que se acompaa de importante contractura paravertebral con clara limitacin de la movilidad y que hace adoptar al paciente posturas antilgicas. Su duracin es inferior a las dos semanas (seis semanas segn otros autores). Lumbalgia subaguda, aquella que presenta una duracin superior a dos semanas e inferior a los tres meses. Lumbalgia crnica, con dolor difuso en regin lumbar y cuya duracin es superior a tres meses. En cuanto al grado de incidencia segn la edad, encontramos los siguientes grupos: 1.- Entre los 20-30 aos de edad cabe pensar en la existencia de hernias discales, espondilolistesis traumtica o de patologa inflamatoria como la espondilitis anquilosante o la espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. 2.- Entre los 40-50 aos cabe considerar la presencia de enfermedades de tipo degenerativo o metablico seo como causas mas frecuentes, aunque la causa tumoral debe tenerse tambin en cuenta. 3.- En mayores de 50 aos junto a toda la patologa anteriormente citada deberemos considerar la presencia de estenosis raqudea y de aneurisma abdominal, entre otras.

Sndromes clnicos
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago). Dolor lumbar de aparicin aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no ms all de la rodilla, pero sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensin o torsin del tronco. Hay limitacin dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apfisis espinosas y contractura paravertebral. Compresin radicular aguda Es la irritacin de una raz nerviosa por intrusin brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaa de parestesia de la

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zona distal y a veces de debilidad o paresia de los msculos correspondientes; suele acentuarse con la maniobra de Valsalva. Tambin aumenta con la tos y el estornudo. A veces el paciente adopta una franca actitud antlgica. Las maniobras de estiramiento del nervio citico (elevacin de la pierna en extensin: signo de Lasgue) son a menudo positivas, por lo que se le ha denominado como neuralgia o neuritis citica. En ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparicin de un reflejo), correspondientes al nivel afectado. Atrapamiento radicular Es la irritacin de una raz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (ostefitos, deformidades) y del disco (protrusin del anillo) que estrechan el canal radicular. Clnicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siempre, acompaado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestacin, aunque suele ser ms leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolucin es subaguda o crnica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploracin con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasgue negativo en el 70% de los casos). Claudicacin neurgena (estenosis del conducto raqudeo). Las causas potenciales son varias, pero la ms frecuente es el desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raqudeo a veces ya congnitamente estrecho. La espondilolistesis degenerativa, comn en estos pacientes, reduce tambin las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis posquirrgica son otras causas posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la claudicacin es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensin del tronco y la bipedestacin prolongada y se alivian con la flexin y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres nocturnos en las piernas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y sntomas ms frecuentes son: -Dolor en la zona lumbar -Irradiacin del dolor hacia las extremidades inferiores -Dolor intenso al ponerse de pie e intentar caminar -Limitacin dolorosa a la movilidad -Sensibilidad dolorosa en una o varias apfisis vertebrales -Contractura muscular paravertebral En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolvern satisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor incapacitante, el 90% no podr volver al trabajo sin una intervencin intensa. El dolor lumbar crnico se define por un dolor de una duracin mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. Se ha relacionado con depresin y se presta

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para ser causa de ausentismo laboral canalizando neurosis de renta y situaciones de demanda judicial por stress laboral.

Examen fisico con el paciente de pie Inspeccin:

1) La presencia de cifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral 2) La presencia de anomalas posturales (la ms comn es el acortamiento de los isquiotibiales con protrusin abdominal y acentuacin de la lordosis lumbar). 3) La constatacin de deformidad de los pies (pie planos por ejemplo), o en las rodillas (genu varo o valgo) 4) Existencia de contractura de los msculos lumbares 5) Exploracin de las diferentes raices espinales 6) Exploracin de la masa muscular del cuadriceps

Palpacin:
- Apfisis espinosas. - Msculos paravertebrales. - Articulaciones sacroilacas. - Trocnteres mayores.

Movimientos lumbares:
- Flexin. (Grado I, II, III y IV) - Extensin. - Lateralidad.

Reflejo de Babinski Examen vascular: - Pulso pedio. Fuerza muscular: - Extensin de la rodilla flexionada contra resistencia. Verificar control de esfnteres. Prueba de Lasgue: Con el paciente acostado en decubito supino se eleva en
forma pasiva el miembro inferior con la rodilla extendida. Se considera positivo si provoca dolor en la zona lumbar

Prueba de

Lasgue sensibilizada: a la prueba anterior se le agrega la

dorsiflexin del pie y la flexin de la cabeza intentando tocar el esternn. El agregado de estas maniobras estira la duramadre provocando dolor lumbar. Muchas veces cuando hay compromiso de races nerviosas el paciente puede presentar dolor incrementado con la tos y la maniobra de Valsalva

Prueba de Fajersztain o Lasgue cruzado: consiste en el dolor lumbar al elevar

la pierna extendida opuesta al lado del dolor, el dolor irradia siguiendo el recorrido del nervio ciatico. Es un signo que indica mal pronstico ya que debe interpretarse que la raz nerviosa afectada puede estar atrapada por un fragmento discal muy extrudo.

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Prueba de estiramiento del nervio femoral: Con el paciente acostado boca

abajo, se produce dolor en la cara anterior del muslo al flexionar la pierna sobre el muslo.

Vejiga neurognica: La extrusin masiva de un disco vertebral puede comprimir la

cola de caballo y provocar la prdida total o parcial de la funcin vesical. En adultos jvenes la lesin est por encima de L4-L5 en pacientes aosos suele ubicarse en L4 o L5 y en casos raros ms abajo.Requiere descompresin urgente de la cola de caballo (operacin en pocas horas) para evitar la aparicin de dao permanente.

HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN CADA RAZ NERVIOSA L2-L3

Signo de Lasgue negativo Debilidad del cuadriceps Hipoalgesia alrededor de la rodilla Disminucin del reflejo rotuliano Estiramiento del femoral positivo

L4
Signo de Lasgue negativo Hipoalgesia del dermatoma L4 (cara interna de la pierna) Depresin del reflejo rotuliano. Debilidad anterior de la pierna

L5
Signo de Lasgue positivo Debilidad del tibial anterior Hipoalgesia del dedo gordo Disminucin reflejo isquiotibial Dolor a la dorsiflexin del dedo gordo Dolor al caminar sobre los talones

S1
Signo de Lasgue positivo Reflejo aquileano deprimido Hipoalgesia de la planta del pie y de la cara externa Debilidad de los gemelos y de los msculos posteriores del muslo. Dificultad para pararse en puntas de pie Dolor en la flexin plantar del pie

Recordamos que las raices motoras L2 y L3 forman el nervio femoral y que las races L4, L5 y S1 forman el nervio citico.

Causas de lumbalgia

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Dolor de causa osteoarticular o neurolgico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Anomala postural (hiperlordosis lumbar) Escoliosis Espina bfida Distensin o desgarro muscular de los msculos lumbares. Hernia de disco, degeneracin discal Artrosis interapofisaria vertebral Estenosis del conducto raqudeo: Puede producirse por a) enfermedad congnita b) acondroplasia c) Enfermedad de Paget d) Artrosis e) espondilolistesis f) postciruga de columna. El paciente tiene parestesias en miembros inferiores, claudicacin de la marcha y trastornos miccionales. Puede haber hipotonia rectal e hipoalgesia perianal 8) Aracnoiditis: es la inflamacin de la piaracnoides del raquis y de la cola de caballo. Puede producirse como secuela quirrgica o secundaria a irritacin qumica por medio de contraste en el lquido cefalorraqudeo 9) Espondilolisis y espondilolistesis: La espondilolisis es un defecto anatmico de las vrtebras en la cual el cuerpo vertebral est separado de las carillas articulares. Se la considera una falla congnita de fusin entre carilllas y el cuerpo vertebral. En la espondilolistesis hay una subluxacin con deslizamiento hacia delante o atrs del cuerpo de una vrtebra superior en relacin a una vertebra inferior.La vrtebra se observa como cada formando una especie de escaln. Es ms frecuente en L5, y le sigue en frecuencia L4. 1) Sindrome piriforme: Una rama del nervio citico queda atrapada dentro del msculo piriforme. Aparece en mujeres con dispareunia y en el examen ginecolgico hay dolor sobre la pared plvica anterior lateral a la articulacin sacroilaca 2) Sacroileitis 3) Espondilitis anquilosante 4) Artropatias seronegativas 5) Sacralizacin de la 5ta lumbar 6) Osteomielitis de cuerpo vertebral y discitis 7) Metstasis seas (en particular de tumores de mama, prstata, renales, tiroides) 8) Mieloma mltiple: Suele dar imgenes osteoporticas con intenso dolor seo con anemia, VSG elevada, y proteinograma anormal con componente monoclonal. 9) Tumores intrarraqudeos. 10) Osteoporosis 11) Enfermedad de Paget 12) Lipoma sacro 13) Fractura de columna 14) Absceso epidural Dolor lumbar de causa visceral Aneurisma de aorta Sindrome de Leriche Patologa retroperitoneo Patologa urinaria (clico renal, pielonefritis, prostatitis) Patologa ginecolgica (EPI, embarazo ectpico, endometrosis) Patologa intestinal Cncer de pncreas Sindrome de Guillain Barr

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Endocarditis Hemorragia subaracnoidea Mielitis transversa Invasin tumoral medular Herpes zoster Neuropatia diabtica Aortitis infecciosa por Salmonella

Dolor lumbar de causa psicgena 1- Depresin, stress, ansiead 2- Simulacin para lograr indemnizacin laboral 3- Simulacin para lograr recetas de narcticos Hay un nmero importante de pacientes cuyas quejas de dolor no se acompaan de datos objetivos que las justifiquen, lo que ha motivado que autores introduzcan el concepto de Dolor Lumbar no especfico. En este grupo de pacientes se encuentra una intolerancia a la actividad y los factores emocionales y sociales desempean un importante papel. El stress, ansiedad, insatisfaccin con el trabajo, depresin son factores predisponentes. De estos pacientes pocos se reincorporan al trabajo despus de una baja superior a 6 meses y ninguno despus de dos aos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina General: es importante observar las elevaciones de la eritrosedimentacin (tumores y mieloma), el aumento de la fosfatasa alcalina (metstasis seas). Radiografa de columna lumbar, frente, perfil y oblicuas. Las oblicuas son importantes porque permiten ver mejor los agujeros de conjuncin y detectar compresiones neurales. Se debe solicitar al radiolgo, en cual vrtebra se har foco al efectuar la radiografa (dicha vrtebra se visualiza mejor, por ejemplo con foco en L4). La radiografa permite visualizar alteraciones de la esttica (escoliosis, hiperlordosis); anomalas del desarrollo (sacralizacin, espina bfida, espondilolistesis); anomalas en el arco posterior o anterior y fracturas y cambios postquirrgicos. Es importante visualizar en el frente de columna lumbar si se ven los dos ojos de la vrtebra que corresponden a la proyeccin de los pediculos que comunican el cuerpo vertebral con la vertebra posterior. Si uno de ellos no se visualiza, ah puede estar alocalizada la metstasis vertebral. En la proyeccin oblicua de la columna lumbar se observa una imagen llamada perros equilibristas de Lachapelle. Se ve como una imagen de un perro arriba de otro. El hocico corresponde a la apfisis transversa, el ojo al pedculo, la oreja a la apfisis articular superior, el cuello al istmo vertebral, la pata anterior a la apfisis articular inferior y el cuerpo a la lamina vertebral. Tomografa computada abdomino- pelviana: permite visualizar causas de dolor referido de origen abdominal, ginecolgico, urolgico, pelviano. Resonancia magntica de columna lumbar: permite visualizar patologias de los discos intervertrebrales, osteomielitis, discitis, absceso epidural, tumores medulares. Centellograma seo: permite detectar metstasis seas Electromiograma con velocidad de conduccin nerviosa en miembros inferiores, permite objetivar el compromiso neurolgico en la patologia de la zona lumbar Mielografa (se utiliza poco actualmente, ha sido reemplazada con ventajas por la resonancia magntica) Densitometra osea: permite el diagnstico de osteoporosis

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Evaluacin psicolgica y psiquitrica del paciente.

DERIVACIN INMEDIATA A INTERNACIN Y POSIBLE CIRUGIA Las indicaciones de internacin inmediata son:
Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo). Sospecha de aneurisma disecante de la aorta Sospecha de absceso epidural, discitis u osteomielitis vertebral (lumbalgia con sindrome febril)

TRATAMIENTO
Objetivos
1) Reposo de las estructuras anatmicas afectadas. 2) Disminucin del espasmo muscular. Aunque al principio ste tiene una finalidad protectora, despus aumenta el crculo vicioso espasmo-dolor. 3) Tratar el componente inflamatorio. 4) Tratar el dolor. 5) Aumentar la fuerza muscular, muchos dolores de espalda son causados o agravados por la debilidad de los msculos espinales o abdominales. 6) Evaluar si hay compromiso de estructuras neurolgicas. 7) Aumentar la capacidad fsica y funcional para el trabajo. 8) Modificar las condiciones de trabajo y del entorno social, tener en cuenta las implicancias psicolgicas del problema. En el momento agudo lo ms importante es el reposo. Generalmente un reposo relativo es suficiente; permite cierta actividad mientras sea tolerable. El reposo prolongado es contraproducente; como promedio se recomienda entre 2 y 7 das y no se aconseja sobrepasar un mximo de dos semanas. Se pueden usar para el dolor y la inflamacin antiinflamatorios no esteroideos, en general es ms usado es el diclofenaco 50 a 75 mg 2 veces por da. A veces se los utiliza asociados a relajantes musculares, pero hay que tener en cuenta los efectos secundarios de sedacin que suelen producir. Los antidepresivos tricclicos se utilizan como coadyuvantes del tratamiento del dolor y estaran indicados en el dolor neuroptico (radicular), potenciando el efecto de otros analgsicos y mejorando el insomnio. La administracin de corticoides de depsito IM o la administracin oral de esteroides con efecto antiinflamatorio como la dexametasona durante unos 10 dias en dosis decrecientes pueden contribuir a mejorar la sintomatologa. El uso de corticoides y AINEs requiere usualmente proteccin gstrica con ranitidina o con omeprazol segn el grado de riesgo de dichas complicaciones que presente el paciente. Los opioides se utilizan siempre que el dolor supere el techo teraputico de los otros analgsicos. Se puede utilizar el tramadol en gotas o el dextropropoxifeno. Los ejercicios han demostrado su efectividad en el dolor lumbar crnico. Se inician en la fase aguda con contracciones isomtricas de la musculatura abdominal seguidas de reeducacin postural en la fase subaguda y progresivamente ejercicios de flexibilizacin, de potenciacin muscular y reeducacin dinmica. Se aconseja la

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ejercitacin en el agua. Se recomiendan ejercicios diarios de hiperextensin del raquis y de gimnasia respiratoria, descanso nocturno sobre una superficie no deformable El apoyo kinesiolgico puede ser necesario. La manipulacin en el dolor lumbar crnico ha demostrado ser ms efectiva que el placebo, pero slo debe ser realizada por personal altamente entrenado. Las ortesis tienen como objetivos la descarga de la columna, la disminucin de la movilidad en uno o varios ejes y la modificacin de la curva vertebral. Deben usarse temporalmente. Las infiltraciones pueden utilizarse en el dolor lumbar con finalidad diagnstica y teraputica. Se busca tratar el dolor, la inflamacin y el espasmo muscular para que el paciente se incorpore ms precozmente al programa de rehabilitacin y a las actividades laborales. Las infiltraciones epidurales con anestsicos locales y corticoides estn indicadas en las lumbociatalgias con clnica irritativa de ramo anterior (No sobrepasar las tres infiltraciones). Los buenos resultados oscilan entre el 60 y el 90%, segn se trate de casos crnicos o agudos, de la edad del paciente, del tiempo de baja laboral y del perfil de personalidad Ante la persistencia del dolor, con los tratamientos mencionados se efectuar interconsulta con cirujano traumatlogo especialista en columna vertebral.

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CAPITULO 10 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS

El paciente con compromiso de la articulacin sacroilaca se presenta por lo general con dolor en la regin supero-interna de la nalga y la cara posterior del muslo, pudiendo a veces el dolor extenderse hasta la pantorrilla. Puede ser muy intenso e invalidante, pero a veces es leve, puede ser uni o bilateral y a veces se presenta con caractersticas alternante de un lado hacia el otro en bscula. Puede dificultar la posicin de pie y la marcha. Hay dolor a la palpacin en el punto sacroilaco, que se ubica un travs de dedo por debajo de la espina ilaca posterosuperior. Las maniobras que se efectan usualmente en la exploracin son: Maniobra de Volkmann o de apertura: con el paciente en decbito dorsal, el mdico intenta abrir la pelvis, traccionando de ambas espinas ilacas anteriores, se tracciona el ligamento sacroilaca anterior y provoca dolor. Maniobra de Erichsen o de cierre: con el paciente en decbito dorsal se hace uan aproximacin forzada de las espinas iliacas anterosuperiores, se tracciona el ligamento sacroilaco posterior produciendo dolor. Maniobra de Lewin: con el paciente en decbito lateral apoyado sobre el lado sano se ejerce presin con las manos aplicando todo el peso del cuerpo sobre la cresta ilaca. Maniobra de Laguerre: con la rodilla y la cadera del lado enfermo flexionadas y en abduccin se fija con una amano la espina ilaca anterosuperior del lado opuesto y con la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y hacemos presin hacia el plano de la cama. Maniobra de fabre: es similar a la anterior pero se agrega a la flexion y abeduccin la rotacin externa, tracciona el ligamento anterior sacroiliaco. Su nombre es la reduccin de flexion-abduccin-rotacin externa La exploracin se explora en radiologa de pelvis anteroposterior o en la posicin de Ferguson para explorar la cadera. Cuando la articulacin est afectada por sacroileitis suele haber rarefaccin osea yuxtarticular, con un falso ensanchamiento de la interlnea articular, el borde calcificado es irregular e impreciso. Luego hay esclerosis yuxtaarticular con fusin de ambos huesos y anquilosis de la articulacin. La articulacin sacroilaca se afecta en las espondiloartropatas seronegativas como la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, la artritis psorisica y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis y la brucelosis pueden afectar con frecuencia esta articulacin.

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CAPITULO 11 EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIN DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Es una articulacin fundamental para la masticacin, la deglucin, el lenguaje, el bostezo y el roncar. La mandibula debe poder abrirse y cerrarse en lnea recta, sin desplazamientos hacia los lados. Tanto la maloclusin dentaria como la falta de piezas dentarias pueden provocar desplazamientos laterales. Para palpar la articulacin se colocar el dedo ndice en el conducto auditivo externo y se har presin hacia delante, mientras se le pide al paciente que abra y cierre al boca con lentitud, lo ideal es palpar simultneamente ambos lados para comparar los hallazgos semiolgicos. La crepitacin o el chasquido palpable puede ser causado por una lesin del menisco temporomandibular. Luego se le pide al paciente que abra la boca con la mxima amplitud para detectar si hay luxacin de la articulacin. Tambin se puede palpar los cndilos maxilares colocando un dedo indice por delante de la oreja, y pidiendole al paciente que abra la boca. El bruxismo (rechinar o apretar los dientes) durante el sueo o en forma permanente puede daar a la articulacin produciendo dolor. La maloclusin y la falta de piezas dentarias puede provocar tambin chasquidos articulares. La apertura bucal normal permite insertar tres dedos de la mano (35 a 40 mm) y est disminuida en la esclerodermia.Se deber investigar adems si el paciente puede deslizar la mandibula hacia delante (normalmente debe poder poner la arcada dentaria inferior por delante de la superior). Podemos encontrar compromiso de la articulacin temporomandibular en la artrosis y en la artritis reumatoidea.

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CAPITULO 12 EL REUMATOGRAMA
Se denomina reumatograma a un conjunto de pruebas de laboratorio tiles para confirmar patologas reumticas, sobre todo colagenopatas y vasculitis. Se incluye entre ellas: Eritrosedimentacin: en las colagenopatas y en las vasculitis la eritrosedimentacin en la primera hora est muy elevada. En la polimialgia reumtica y sobre todo en la arteritis de la temporal los valores pueden an superar los 100 mm. La eritrosedimentacin se utiliza adems como un parmetro para el seguimiento del paciente a lo largo del tiempo en caso de fiebre reumtica, colagenopatas y vasculitis y permite evaluar la eficacia del tratamiento, ya que debe descender si el tratamiento es eficaz. Protena C reactiva: es un reactante de fase aguda. Se lo utiliza como marcador inespecfico de inflamacin. Es til en el diagnstico de la polimialgia reumtica. En el lupus y en la esclerodermia sus niveles no son proporcionales al grado de inflamacin. Tiene la ventaja de que se puede effectuar con suero congelado almacenado, lo que no se puede hacer con la eritrosedimentacin. Factor reumatoideo: es una IgM dirigida contra la porcin Fc de la IgG. Si bien es un marcador de artritis reumatoidea (es positivo en el 75% de los casos) puede ser positivo en el Sjgren en el 90% de los casos, en la crioglobulinemia mixta (90%), en el Lupus eritematoso sistmico (30% de los casos) en la enfermedad mixta del tejido conectivo (25% de los casos), en la dermatomiositis en 20% de los casos igual que en la esclerodermia. Se determina mediante la llamada prueba del ltex, en la cual se observa en contacto con el suero del paciente la aglutinacin de partculas de latex revistidas con IgG. Se puede dosar en forma cualitativa pero lo ideal es el dosaje cuantitativo que se expresa en diluciones, por ejemplo una dilucin 1/250 indica que diluyendo el suero del paciente 250 veces an se encuentra el factor reumatoideo positivo. Cuanto mayor sea la dilucin en que el paciente persiste con FR positivo, ms grave es la afeccin. Los pacientes con artritis reumatoidea con enfermedad extraarticular son siempre factor reumatoideo positivo. Hay un grupo de enfermedades que no son colagenopatas en las cuales el factor reumatoideo puede ser postivio por la presencia de inmunocomplejos circulantes como ocurre en la endocarditis subaguda, en el EPIC, silicosis pulmonar, cirrosis, hepatitis infecciosa, lepra, tuberculosis, tripanosomiasis, sarcolidosis, sfilis, En todos estos casos la positividad es de slo el 20% de los afectados. En 15% de los pacientes aosos mayores de 65 aos puede haber factor reumatoideo positivo sin patologias subyacentes. Anticuerpos antinucleo (ANA) (antiguamente factores antincleo FAN) Estos anticuerpos dirigidos contra el ncleo de las clulas pueden ser detectados mediante pruebas de inmunofluorescencia indirecta en una seccin fina de hgado o rin de rata congelada o mediante la observacin de leucocitos o clulas de cultivo tisular. Se colocan en contacto con el suero del paciente y luego se agregan sueros con anticuerpos marcados con fluorescena que reaccionan contra las

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inmunoglobulinas M, G, A depositndose en las zonas donde hubo reaccin entre el anticuerpo y el tejido. Luego la muestra se observa en el microscopio de fluorescencia. Se lo informa como positivo (1+ , 2++, 3+++, 4++++) o en forma cuantitativa cuando su ttulo supera 1/40. Los anticuerpos pueden depositarse en el ncleo de diferentes maneras: en forma difusa homogenea, en forma de anillo perifrico, en forma moteada, o en el nuclolo lo que permite efectuar consideraciones diagnsticas: Lupus eritematoso sistmico: da un patrn homogneo o en anillo, menos frecuentemente moteado. Enfermedad mixta del tejido contectivo: da patrn moteado Enfermedad de Sjgren: da matrn moteado y menos frecuentemente nucleolar. Esclerodermia da patrn nucleolar y menos frecuentemente moteado o difuso. Los anticuerpos ANA son fuertemente positivos en el LES y en la enfermedad mixta del tejido conectivo (ms de 90% de los casos). En la esclerodermia y en el Sjgren son positivos en ms del 70% de loa casos. En la artritis reumatoidea son positivos en el 30% de los casos, lo mismo que en el Wegener y en la panarteritis nodosa. Anticuerpos contra el ADN Hay dos tipos contra el ADN monocatenario y contra el ADN bicatenario. La descripcin bioqumica de su mtodo de obtencin es muy compleja, el mtodo ms usado es el de Farr. Son positivos en el 90% de los pacientes con lupus y con enfermedad mixta del tejido conectivo. Los monocatenarios pueden adems ser positivos en hepatitis autoinmune, Sjgren, y cirrosis biliar primaria en el 20% de los casos. Anticuerpos contra otros componentes del ncleo celular Anticuerpo antiribonucleoprotena: es positiva en el 100% de los casos de enfermedad mixta del tejido conectivo. Anticuerpo antiSmith: es positivo en el 30% de los casos de lupus eritematoso sistemico pero si est presente es lupus sin dudas (poco sensible pero muy especfico) Anticuerpo anti-La (SS-B): es 40% positivo en Sjgren primario, 30% de los casos de LES. Anticuerpo anti-Ro (SS-A): 60% positivo en Sjgren primario, 30% de los LES Antiruerpo Scl-70: es un anticuerpo contra la topoisomerasa 1, 20% de los casos de esclerosis sistmica lo presentan. Anticuerpo anti-centrmero: se ven en 80% de los casos de la variante CREST de la esclerodermia. Anticuerpo RANA: se detecta en el ncleo de los linfocitos B, es positivo en 65% de los casos de AR. Antihistonas: es positivo en el lupus inducido por frmacos en el 40% de los casos Anticuerpo PM-1: es positivo en el 20% de las dermatomiositis y en el 50% de las polimiositis Anticuerpo Jo-1: es un anticuerpo citoplasmtico es positivo en 30% de los casos de polimiositis

Complemento
Se dosa el complemento hemoltico total (CH50) que se mide en unidades hemolticas con capacidad para lisar el 50% de una suspensin de hemates. Se debe dosar adems C3 y C4. Ms raramente se solicita properdina y factor B.

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Se utiliza para la deteccin de enfermedades genticas donde hay dficit de ciertos factores del complemento. Los dficit C2 y C4 son los ms comunes y pueden asociarse a cuadros parecidos al LES y a mayor incidencia de infecciones. La disminucin de los componente finales del complemento C5 a C9 puede dar cuadros reumticos y aumento de la incidencia de infecciones a Neisserias. El dficit del inhibidor de la esterasa del C1 se asocia a angioedema hereditario y la deficiencia del inactivador del C3b a aumento de las incidencias de infecciones. En el lupus eritematoso sistmico cuando la enfermedad est en actividad hay consumo de complemento con niveles disminuidos de complemento total, C3 y C4.

Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo

Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA) se identifican mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta que permite identificar la presencia de estos anticuerpos y diferenciar distintos patrones de tincin sobre el citoplasma de los neutrfilos fijados sucesivamente en formalina y en alcohol: a) ANCA citoplasmticos (c-ANCA): inmunofluorescencia granular fina y brillante en el citoplasma de los neutrfilos y b) ANCA perinuclear (p-ANCA): en que la tincin se deposita alrededor de la membrana nuclear de la clula. El antgeno de los c-ANCA es una proteinasa serina que se encuentra en los grnulos primarios situados en el citoplasma de los neutrfilos, monocitosis y macrfagos inmaduros, denominado proteinasa 3 (PR3). El antgeno de los p-ANCA es otro constituyente de los grnulos primarios denominado meiloperoxidasa (MPO). La MPO es una molcula cargada positivamente, por lo que la disrupcin de la membrana de los grnulos, provocada por el alcohol, permite que la misma migre alrededor del ncleo, cargado negativamente, produciendo el patrn perinuclear. Por el contrario el PR3 es una molcula de baja carga, que no migra y da en consecuencia el patrn de coloracin citoplsmico. Estos anticuerpos son tiles en la confirmacin diagnstica de ciertas vasculitis.

Anticoagulantes lpicos
Se presentan en los pacientes con diagnstico de sindrome antifosfolipdico que se asocia a LES, AR y esclerodermia. Estos pacientes tienen KPTT prolongado (a pesar de su mayor tendencia a las trombosis), VDRL falsa positiva (sin tener sfilis) y se debe dosar el anticuerpo anticoagulante lpico y anticardiolipinas.

Dosaje de complejos inmunes circulantes

Se dosan mediante dos pruebas: a) el mtodo celular de Raji (fijacin de los inmunocomplejos a celulas linfoblsticas humanas mediante el receptor Fc y de complemento b) mtodo de unin al c1q.

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CAPITULO 13 PUNCIN Y ANLISIS DEL LIQUIDO ARTICULAR BIOPSIA ARTICULAR. INFILTRACION ARTICULAR
La aspiracin y el anlisis de lquido sinovial son herramientas esenciales en el diagnstico de padecimientos artrticos.

INDICACIN DIAGNSTICA DE LA ASPIRACIN ARTICULAR

Descartar una artritis sptica. Artropatas inducidas por cristales (en especial la gota), depsito de calcio pirofosfato dihidratado, oxalosis. Trauma severo. Artritis degenerativa. Neoplasia. Sinovitis villonodular pigmentada. Hemartrosis recurrente. Enfermedad poliarticular no inflamatoria (osteoartritis). Padecimientos poliarticulares inflamatorios (artritis reumatoidea, psorisica).

ANALISIS MACRSCOPICO DEL LQUIDO SINOVIAL Cantidad: el lquido articular normal es escaso y difcil de obtener, en una rodilla normal hay solo 4 ml. Un lquido normal en mayor cantidad se puede ver en un paciente con mixedema, insuficiencia cardaca congestiva, anasarca. Se requiere de una pequea cantidad de lquido para poder efectuar los anlisis de rutina. Formacin del cogulo: el lquido sinovial normal no coagula, pero s coagula el lquido de caractersticas inflamatorias, por ello debe ser transferido a un tubo de ensayo con una pequea cantidad de heparina. Color: el color normal es transparente, puede ser xantocrmico en el paciente con ictericia. La presencia de sangre puede deberse al traumatismo de la propia puncin. En estos casos el contenido de la sangre decrece a medida que continuamos con la puncin y a veces slo se la observa cuando estamos a punto de terminar el procedimiento. Una efusin francamente hemorrgica en general no coagula. Opacidad: el grado de opacidad del lquido sinovial es directamente proporcional al nmero de leucocitos presente en el lquido. Pero la presencia de cristales de urato, de pirofosfato de calcio o de colesterol tambin puede producir un lquido turbio. Viscosidad: el lquido normal es viscoso, forma hilos de lquido al ser transferido al un tubo de ensayo. La viscosidad est en relacin con el alto contenido en cido hialurnico. Forma hilos al separar el dedo pulgar y el indice impregnados con lquido articular. Cogulo de mucina: estima en forma cualitativa el grado de polimeracin del cido hialurnico. Se centrifuga el lquido articular y el sobrenadante se coloca en un tubo de

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ensayo con unas pocas gotas de cido actico glacial. Los polmeros de cido hialurnico son desplazados hacia la superficie dejando una nube blanquecina que no desaparece al agitar el tubo. En los lquidos inflamatorios la polimerizacin de hialurnico es pobre. ANLISIS CITOLGICO DEL LQUIDO SINOVIAL El aumento de los eosinfilos en el lquido sinovial se observa en la artritis reumatoidea, en la fiebre reumtica, en las infecciones parasitarias, en los adeconocarcinomas con metstasis articulares, en pacientes que fueron irradiados en la articulacin, y en alergias y urticarias. ANLISIS CRISTALOGRFICO DEL LQUIDO SINOVIAL El anlisis del lquido para buscar cristales debe hacerse en fresco en forma inmediata a su extraccin. Slo se necesitan 0,05 ml de lquido sinovial que se coloca entre un porta y un cubreobjeto. Primero se observa con el microscopio ptico de inmersin. Los cristales de urato son altamente birrefringentes y se ven con facilidad con su forma de aguja. Cuando se usa la microscopa de fluorescencia con luz polarizada los cristales de urato tienen un refringencia que desaparece cuando su eje mayor es paralelo al analizador, en cambio los cristales de pirofosfato de calcio, muestran una birrefringencia que se extingue cuando su eje es oblicuo al eje del analizador. Se puede observar adems en el lquido articular cristales de colesterol, de oxalato de calcio, de corticoides inyectados en la articulacin, de litio y de heparina. Cristales de uratos monosdicos: forma de aguja y son fuertemente birrefrigentes. Cristales de dihidrato pirofosfato de calcio: romboideos y dbilmente birrefrigentes. Cristales de oxalato de calcio: forma de bastn o tetradrico y positivamente birrefrigentes (pueden verse en los pacientes con oxalosis primaria o en la insuficiencia renal). Cristales de colesterol: forma rectangular con esquinas achatadas. Los lpidos forman esfrulas con birrefrigencia en forma de cruz de Malta. Cristales de hidroxiapatita: forman grupos amorfos y no son birrefrigentes. Los glucocorticoides del inyecciones articulares previas, el talco de los guantes, y hasta los desechos celulares pueden formar cristales birrefrigentes, y conducir a diagnsticos errneos de enfermedad microcristalina. La presencia de cristales intracelulares en las clulas inflamatorias del lquido sinovial es diagnstica de artropata inducida por cristales. Sin embargo, este diagnstico no descarta a la infeccin, por lo que siempre es prudente hacer el cultivo del lquido de una artritis monoarticular aguda, aunque los cristales sean identificados. Se puede dosar en el lquido articular FR, complemento, ANA, antiADN y crioprotenas. El valor normal de las protenas en el lquido articular es de 1,8 g/dl, con predominio de la albmina sobre las globulinas. Est aumentado en los lquidos inflamatorios. Los niveles muy bajos de glucosa menores de 40 mg/dl suelen presentarse en pacientes con infecciones bacterianas. CULTIVO DEL LQUIDO SINOVIAL

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Cualquier artritis monoarticular inflamatoria debe ser considerada infecciosa hasta que se pruebe lo contrario. La mejor manera para descartarla es mediante la tincin de Gram, y los estudios de cultivo y de sensibilidad sinovial. La mayora de los patgenos importantes son de difcil cultivo. Dos tercios de los pacientes con artritis gonoccica, tuberculosis y otras infecciones micobacterianas, hongos y las anaerobias dan resultado negativo y el diagnostico depende de la biopsia sinovial. Debido a que la artritis sptica puede ser rpidamente destructiva, es importante iniciar antibitico terapia con base en el cuadro clnico, conteo de leucocitos, diferencial, tincin de Gram y, si fuera necesario, hacer ajustes a partir de los resultados de los cultivos TIPOS DE LIQUDO SINOVIAL Lquido sinovial normal: es un lquido transparente de viscosidad elevada, con cilindro de mucina firme, con menos de 200 clulas a predominio de mononucleares, con cultivo negativo Lquido sinovial patolgico no inflamatorio o tipo 1: es un lquido transparente, con viscosidad elevada y con cilindro de mucina firme, con menos de 2000 celulas por l con menos del 25% de neutrfilos Con cultivo negativo. Se lo observa en artrosis, trauma articular, osteonecrosis, y artropata de Charcot Lquido sinovial inflamatorio tipo II: es un lquido amarillo/blanquecino, traslcido, con cilindro de mucina y viscosidad variable, con clulas de 2000 a 75000 por l con ms del 50% polimorfonucleares, Con cuiltivo negativo Las causas que suelen producirlo son: AR, LES, Poli/dermatomiositis, Esclerodermia, Vasculitis, Policondritis, Gota, Pseudogota, Enfermedad por depsito de hidroxiapatita, AR juvenil, Espondilitis anquilosante, Artritis psorisica, Artritis reactiva, Enfermedad intestinal inflamatoria crnica, Hipogamaglobulinemia, Sarcoidosis, Fiebre reumtica, Infecciones indoloras de baja virulencia (virales, micobacterianas, por hongos, enfermedad de Whipple, artritis de Lyme) Lquido sinovial sptico o tipo III: es un lquido amarillo/blanquecino, opaco, con baja viscosidad, con cilindro de mucina fiabre, con ms de 100.000 clulas por l con ms del 95% polimorfonucleares, con cultivo positivo. Se lo observa en las artritis bacterianas. Lquido sinovial por hemartrosis: rojo, hemorrgico. Las causas son el trauma articular, la sinovitis villonodular pigmentada, la tuberculosis, tumores articulares, coagulopatias, hemofilia, y la artropatia de Charcot.

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

El tamao de la jeringa depender de la articulacin a tratar: 3ml y menores suelen ser las adecuadas para aplicar lidocana y glucocorticoides en un blanco perifrico. De 3 a 10 ml para aspiracin de articulaciones pequeas. De 10 a 20 ml son para articulaciones intermedias como las del codo o el tobillo. De 60 ml para articulaciones ms grandes como la glenohumeral. La aspiracin debe realizarse lentamente para evitar generar una presin negativa significativa.

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La infeccin de una articulacin, tras la aspiracin o inyeccin, es extraordinariamente rara, pero la posibilidad de tener complicaciones debe disminuirse mediante rigurosas medidas de asepsia al efectuar el procedimiento. La puncin articular es un procedimiento muy doloroso por lo cual se debe aplicar lidocana (del 1 al 2% sin adrenalina) 5 a 10 mg en la cpsula y estructuras de soporte periarticulares. La aspiracin de una articulacin debe realizarse colocndola de forma tal, que maximice la presin intraarticular. Esto se logra con la extensin o flexin mximo del miembro. Por el contrario, las infiltraciones se realizan con mayor facilidad en posicin semiflexionada, para minimizar la presin intraarticular. Cuando hay dificultad en la obtencin del lquido articular se deber pensar que a) puede que la aguja haya sido mal colocada, o que el lquido articular sea demasiado viscoso, o que haya loculaciones dentro de la articulacin lo que impide extraer una adecuada cantidad del liquido, o que la aguja se haya tapado por presencia de residuos intraarticulares. BIOPSIA SINOVIAL En ocasiones, los padecimientos artrticos no pueden ser diagnosticados mediante el anlisis del lquido sinovial. Los diagnsticos de infecciones indoloras, o formas no infecciosas de artritis granulomatosa (como la sarcoidosis) suelen requerir biopsia sinovial. Aunque en ocaciones los estudios citolgicos del lquido sinovial pueden revelar la presencia de clulas neoplsicas, las neoplasias artrticas suelen diagnosticarse por anlisis histolgico de material de biopsia sinovial. Finalmente, el agente causal de trastornos infiltrativos, metabolicos o presumiblemente infecciosos como la amiloidosis, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y enfermedad de Whipple, que pueden afectar las articulaciones, es difcil de detectar por anlisis de liquido sinovial, pero fcilmente reconocibles por biopsia sinovial.

INFILTRACION

ARTICULAR

Consiste en la administracin intraarticular o en tejidos blandos periarticulares de frmacos, o radioistopos mediante puncin articular o periarticular. La infiltracin con corticoides premite disminuir los efectos sistmicos de los corticosteroides, mejora la inflamacin, permite recuperar ms rapido la limitacin funcional. La infiltracin slo debe ser efectuada por un reumatologo entrenado y con rigurosas normas de asepsia para evitar la infeccin de la articulacin. Se puede infiltrar las articulaciones sacroilacas e interapofisarias vertebrales. Las articulaciones perifricas que pueden ser infiltradas son el hombro, codo, manos, cadera, rodilla, tobillo, carpo, tarso y articulacin temporomandibular. En la pared torcica se puede infiltrar la articulacin esternoclavicular y la costoesternal. Tambin se pueden infiltrar tendones, vainas tendinosas, inserciones tendinosas, cpsula articular, ligamentos, fascias y msculos. El lquido a infiltrar es menor a 0,5 ml en las articulaciones pequeas, menor a 3 ml en las articulaciones medianas y entre 5 a 10 ml en las articulaciones grandes. El corticoide que ms se utiliza en las infiltraciones es la triamcinolona por su efecto local prolongado. El corticoide persiste hasta 2 semanas en el lquido sinovial y hasta 6 semanas en el tejido periarticular. Un porcentaje difunde a la circulacin provocando efectos sistmicos. No se debe infiltrar una articulacin ms de 4 veces en el ao, ni ms de dos consecutivas si el resultado final obtenido no es eficaz. No infiltrar ms de 3 articulaciones en al misma sesin. Luego de la infiltracin se recomienda mantener

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la articulacin en reposo por 24 a 48 hs. No deben ser infiltrados los diabticos, hipertensos, pacientes con lceras o gastritis o con insuficiencia cardaca. En 1 al 3% de los casos puede ocurrir una sinovitis reactiva por los microcristales del esteroide, que remite con AINEs y aparece en las primeras 48 hs del procedimiento.

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CAPITULO 14 SINDROME DE RAYNAUD

El francs Maurice Raynaud dio su nombre a esta enfermedad que se caracteriza por una disminucin de la circulacin sangunea en los dedos de las manos y de los pies. Es un desorden que afecta la vascularizacin distal (vasos sanguneos de dedos, pies, orejas y nariz). Caracterizado por ataques episdicos de vasoespasmo que generan disminucin del flujo en dichos lugares, lo cual se manifiesta con el desarrollo gradual de palidez y cianosis con una fase final de enrojecimiento a medida que se resuelve el ataque. El compromiso de los dedos suele ser simtrico. El cuadro suele desencadenarse por fro o por tensin emocional. Por lo general, los cambios de color estn bien demarcados y se limitan a los dedos de las manos y de los pis. Normalmente cuando el paciente se expone a un ambiente fro se pondrn blancos uno o ms dedos, (ataque blanco). La palidez representa la fase isqumica de fenmeno y es secundaria a espasmo de las arterias digitales. Durante la fase isqumica se dilatan los capilares y vnulas y aparece cianosis por la presencia de sangre carbo-oxigenada en dichos vasos (ataque azul). Las fases de palidez o cianosis se acompaan de fro, entumecimiento o parestesias. Con el recalentamiento se resuelve el vaso espasmo y aumenta el flujo hacia las arteriolas y capilares, esa hiperemia reactiva provoca un color rojo brillante en los dedos, adems de rubor y calor.

FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que podran explicar la aparicin del sindrome son: un incremento de la actividad del sistema nervioso simptico, un aumento de la reactividad vascular digital a estmulos vaso-constrictictores, la circulacin de hormonas vaso-activas y la disminucin de la presin Intravascular. El sistema nervioso simptico media la respuesta de la vasoconstriccin a la exposicin al fro y al estrs emocional, pero tambin se sugiere incremento en sensibilidad en los receptores alfa adrenrgicos o un disbalance en la vasoconstriccin reactiva a la estimulacin simptica normal. Se ha encontrado una directa relacin entre la presentacin del sndrome de Raynauld y la produccin de sustancias vaso-activas por el endotelio. Entre las molculas producidas sobresalen la prostaciclina, el xido ntrico, las endotelinas y el inhibidor del plasmingeno tisular, quienes se encargan de mantener un equilibrio homeosttico entre la vasoconstriccin y la vasodilatacin as como entre los mecanismos de trombosis y anti-trombosis. Se ha demostrado que el Oxido ntrico y la prostaciclina inhiben la produccin de endotelina a travs de la generacin de GMPc; la hormona natriurtica tambin inhibe la produccin de esta sustancia. El fro disminuye los niveles de GMPc en el sndrome de Raynaud lo cual altera la va de la L-arginina-ON-GMPc y posiblemente el efecto inhibidor del pptido natriurtico; de esta manera se incrementan los niveles de ET-1 a nivel microvascular llevando a vaso espasmo. Se ha comprobado una disminucin de la irrigacin y de la tensin arterial de los dedos, por esto la baja presin en las arterias digitales, el engrosamiento en las paredes de los vasos, el aumento de la viscosidad sangunea, la vasoconstriccin persistente y las sustancias endoteliales vasoconstrictoras , podran conducir al cierre de las arterias digitales durante el estmulo simptico.

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CLASIFICACIN
El Sndrome de Raynaud lo podemos clasificar en primario y secundario Enfermedad de Raynaud o sndrome de Raynaud primario Es un proceso frecuente y generalmente benigno que se presenta de forma primaria en mujeres, con una relacin 5 a 1, entre los 15 y 40 aos; se afectan con mas frecuencia los dedos de las manos que de los pies, los episodios iniciales puede afectar las puntas de uno de los dedos de la mano pero en episodios posteriores se afecta la totalidad de los dedos. Los dedos de los pies se afectan en el 40 % de los casos, pocas veces afecta lbulos de orejas o nariz. Su etiologa es desconocida pero se explica por una hipersensibilidad local de las arterias digitales al fro, con una intensificacin de esta anormalidad por la estimulacin simptica normal. Fenmeno de Raynaud o Sndrome de Raynaud secundario Se presenta por una gran cantidad de causas subyacentes, siendo las ms frecuentes las enfermedades del tejido conectivo. Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Dermatopolimiositis Vasculitis Sindrome Sjgren Feocromocitoma Hipotiroidismo Sindrome carcinoide. Crioglobulinemias Hiperviscosidad, Traumatismos local en los dedos por vibraciones (motosierras o martillos neumticos) , descarga elctrica, lesiones por fro, mecanografa, tocar el piano, tnel carpiano Frmacos: beta bloqueantes, cisplatino, bleomicina, cafena, nicotina

Criterios para el diagnstico de Raynaud primario Ataques simtricos intermitentes de fenmeno de Raynauld Sin evidencia de enfermedad vascular perifrica Sin evidencia de gangrena tisular o de huella de presin digital Sin hallazgos anormales a la microscopa capilar del pliegue ungueal Anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de sedimentacin normal. Criterios para el diagnostico de Raynaud secundario Sexo masculino Dolor asociado con ataques Signos de isquemia tisular (ulceraciones digitales) Edad > 40 aos Asimetria de los dedos afectados Signos o sntomas de otras enfermedades Pruebas anormales de laboratorio.

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METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicitar una rutina general de laboratorio con reumatograma. Se pedirn pruebas de funcin tiroidea. Se buscarn en sangre crioglobulinas y criofibringeno. La microscopia capilar de los pliegues ungueales puede ser til para examinar el lecho capilar de los pacientes con fenmeno de Raynaud secundario ya que suelen tener cambios en las asas capilares por los procesos de la enfermedad vascular subyacente Para efectuarla se coloca una gota de aceite de inmersin grado b sobre la piel del paciente en la base de la ua, y luego se observa la zona mediante un oftalmoscopio con una lente de 10 a 40 dioptras o con un microscopio estereoscopio. Los capilares normales aparecen simtricos sin asas dilatadas, en contraste los capilares distorsionados, dilatados o ausentes sugieren un proceso de la enfermedad secundaria (como ocurre por ejemplo en la esclerodermia)

TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo Evitar las temperaturas fras, uso de guantes y ropas abrigadas durantes los meses de invierno. El uso del aire acondicionado puede ser un problema por las variaciones sbitas de temperatura. En el caso de que haya exposicin a txicos o se desencadene por utilizar herramientas que producen vibracin, la suspensin de estos factores lo har desaparecer. Deben evitarse los frmacos vaso constrictores , o descongestionantes los anorexigenos, los agonistas de serotonina y ciertos quimioerapicos como bleomicina, cisplatino, carboplatino y vimblastina. Debe evitarse el stress emocional excesivo. No fumar En caso de tener ataques colocar las manos en agua caliente o en las axilas. Tratamiento mdico Se indica tratamiento si hay signos de isquemia tisular aguda o si la calidad de vida del paciente se ve afectada. Antagonistas del calcio: la nifedipina en dosis de 10 mg dos veces al da es eficaz en el 50% de los casos. El diltiazem tambin parece ser efectivo, mientras que el verapamilo no parece reducir la frecuencia ni la severidad del fenmeno de Raynaud. Otros antagonistas del calcio que han demostrado ser eficaces son la nicardipina, la felodipina y la isradipina. Se puede usar la amlodipina 5 a 20 mg por da. Se cree que la estimulacin adrenergica, simptica desempea un papel importante en el flujo sanguneo digital por la tanto la utilizacin de simpaticoliticos bloqueara el tono simptico con la esperanza de inducir vasodilatacin, el que se ha estudiado ms es el prazosin. Esta droga a una dosis de 1 a 4 mg reduce la frecuencia del fenmeno de Raynaud. Se ha reportado beneficios en el tratamiento con el sildenafil (50 mg por da), la fluoxetina y el losartn. Se pueden usar nitratos orales, hidralazina y minoxidil. El bosentn es un inhibidor de la endotelina tipo 1 que no mejora el nmero de ataques ni su severidad pero ha demostrado disminuir la incidencia de ulceraciones digitales en los pacientes con esclerodermia y fenmeno de Raynaud. Se han probado en estudios con menor nmero de pacientes la pentoxifilina, el Gingko biloba, y la atorvastatina.

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En los pacientes refractarios a todo tratamiento convencional se puede usar el iloprost intravenoso 0,5 a 2 ng/kg/min durante 6 horas en 5 das consecutivos, con excelente resultado. Se administra 100 mg de aspirina por da en los casos con lceras isqumicas o con fenmenos trombticos. Tratamiento quirrgico: En casos severos, el mdico puede recomendar ciruga para tratar el fenmeno de Raynaud. Se puede realizar una simpaticctoma qumica con bloqueo digital o de la mueca con anestsicos locales. Tambin se ha usaado la simpaticectoma cervical, pero slo en casos de Raynaud primario pero se ha visto que tiene una tasa alta de recidivas con el correr del tiempo.

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CAPITULO 15 MONOARTRITIS- OLIGOARTRITIS- POLIARTRITIS

El abordaje de la patologia reumatolgica con compromiso articular se facilita si las clasificamos en aquellas que se presentan como monoartritis, aquellas que se presentan como oligoartritis (de dos a cuatro articulaciones afectadas) o poliartritis (5 o ms articulaciones afectadas). Cada una de ellas se distingue adems por el hecho de ser agudas o crnicas.

MONOARTRITIS AGUDA
Las causas ms importantes son: Artritis sptica Artritis infecciosa por Gonococo Gota Pseudogota Traumatismo articular Hemartrosis Estos pacientes requieren de la puncin del lquido articular en todos los casos. El lquido se envia a bacteriologa para gram, recuento de leucocitos y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. La diferencia entre gota y pseudogota se establece mediante el examen del lquido al microscopio de luz polarizada. La presencia de cristales no excluye la coexistencia de infeccin. En las artritis spticas los cultivos son positivos en el 90% de los casos pero en la gonoccica slo en 20 al 50 % de los casos.

MONOARTRITIS CRNICA
Las causas ms importantes son: Artritis sptica con evolucin a la cronicidad Artritis gonoccica Enfermedad de Lyme Tuberculosis articular Artritis mictica Artritis viral Artritis sifiltica Gota Pseudogota Artrosis Osteonecrosis Artropata de Charcot Artritis por cristales de hidroxiapatita Artritis reumatoidea (raro) Espondiloartropatas seronegativas Colagenopatas (lupus, esclerodermia, dermatopolimiositis, Sjgren).

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Sarcoidosis Amiloidosis Fiebre mediterranea familiar Sinovitis por cuerpo extrao (espinas de plantas, astillas) Sinovitis villonodular pigmentaria.

OLIGOARTRITIS AGUDA
Las causas que ms comnmente la provocan son: Infeccin por Gonococo o Meningococo Artritis sptica Endocarditis bacteriana Artritis viral Artritis reactiva Fiebre reumtica Espondiloartropatas seronegativas Colagenopatias (lupus, esclerodermia, Sjgren etc) Gota Pseudogota

OLIGOARTRITIS CRNICA
Se puede producir por las siguientes causas comunes Espondiloartropatias seronegativas Artritis reumatoidea (atpica) Gota Artrosis Puede producirse asi mismo por las siguientes causas raras: Endocarditis subaguda Sarcoidosis Vasculitis de Behet Policondritis recidivante Enfermedad celaca Hipotiroidismo Amiloidosis

POLIARTRITIS AGUDA
Las causas comunes que pueden producirla son: Artritis virales Enfermedad de Lyme en fase temprana Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Las causas raras que pueden producirla son: Artritis paraneoplsica Sarcoidosis aguda

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Poliartritis simtrica sero negativa en remisin con edema puntiforme (RS3PE) Enfermedad de Still del adulto Sifilis secundaria Enfermedades del tejido conectivo Vasculitis Enfermedad de Whipple

POLIARTRITIS CRONICAS
Las causas ms comunes que la producen son: Artritis reumatoidea LES Espondiloartropatas seronegativas Artrtis por hepatitisC crnica Gota tofacea cronica Lupus por frmacos Artrosis Hemocromatosis Pseudogota Las causas raras que pueden producirla son: Artritis paraneoplsica Artritis simtrica seronegativa con remisin con edema puntiforme (RS3PE). Enfermedad de Still del adulto Enfermedades del tejido conectivo autoinmunes Vasculitis Enfermedad de Whipple Artritis virales crnicas.

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CAPITULO 16 HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA)

Es un cuadro caracterizado por una restriccin severa de los movimientos activos y pasivos de la articulacin glenohumeral y de la movilidad periescapular. Puede ser producido por diferentes causas entre ellas: la bursitis subacromial, la tendinitis calcificante, y la ruptura parcial del manguito de los rotadores. Existe tambin una capsulitis adhesiva primaria cuando el cuadro dura al menos un mes y no hay hallazgos en la patologa que lo expliquen. Los sntomas de la capsulitis adhesiva primaria han sido divididos en 3 fases: -- Fase dolorosa que dura semanas a meses -- Fase de dificultad en el movimiento con prdida progresiva del mismo que dura hasta un ao. Se compromete sobre todo la rotacin externa, la rotacin interna y la abduccin. -- Fase de recuperacion gradual de 9 meses a un ao. Estos pacientes suelen tener dolor cerca de la insercin del deltoides y no pueden dormir apoyando el hombro afectado en la cama por el dolor. Afecta a pacientes entre 40 a 70 aos, es ms comn en mujeres, afecta hasta el 3% de la poblacin.

FACTORES PREDISPONENTES
Trauma previo en el hombro Ciruga previa en el hombro Enfermedad articular inflamatoria previa con afeccin del hombro Diabetes (afecta al 15% de los diabticos, siendo ms comn en los insulino dependientes (35%). Artrosis cervical Hipertiroidismo Cardiopatia isqumica Haber pasado por un perodo de restriccin de los movimientos del hombro.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rx de columna cervical, frente, perfil y oblicuas Rx de hombro anteroposterior y al cenit. Rx de trax F y perfil VSG- proteina C reactiva (suelen estar aumentadas en las formas primarias) HLAB27 puede ser positivo en las formas primarias glucemia T3-T4-TSH Resonancia magntica de la articulacin si no mejora en tres meses.

ANATOMA PATOLGICA
Tienen una sinovitis proliferativa y engrosamiento de los tendones capsulares con fibrosis. Tienen fibrosis subacromial en 50% de los casos

TRATAMIENTO
Antiinflamatorios no esteroideos

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Corticoides 40 mg de meprednisona, disminuyendo progresivamente la dosis en 3 semanas. Con cautela en los diabticos ya que puede producir hiperglucemia Asistencia kinsica Infiltracin subacromial hasta 2 en un intervalo de 3 meses. Si no mejora se puede plantear tratamiento quirrgico en el 5% de los casos, se efectua en general artroscopa para liberar las adherencias intracapsulares, los resultados son positivos en el 90% de los casos Los pacientes pueden quedar con dolor o limitacin residual de los movimentos del hombro.

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CAPITULO 17 HIPEROSTOSIS ESQUELTICA DIFUSA IDIOPATICA (DISH)

Con esta denominacin se describe un fenmeno caracterizado por la tendencia a la osificacin de los ligamentos sobre todo de la columna vertebral. Afecta sobre todo al ligamento anterior vertebral y la calcificacin se observa en la radiografia lateral de la columna. Puede afectar tambin a las articulaciones sacroilacas y rara vez al ligamento vertebral posterior. Pueden osificarse otros ligamentos, tendones e inserciones tendinosas, es una condicin asintomtica. Se presenta en 20% de los varones y 5% de las mujeres mayores de 50 aos. Es raro que produzca disfagia por compresin esofgica. Es raro que limite el movimiento vertebral. Afecta sobre todo a las vrtebras torcicas y 75% a las lumbares y 70% a las cervicales. Son comunes las calcificaciones en la cresta iliaca y en la tuberosidad isquial, en la rtula, en el metacarpo distal y en las falanges. Pueden tener puentes seos entre la tibia y el peron en 10% de los casos

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CAPITULO 18 CONTRACTURA DE DUPUYTREN

La contractura de Dupuytren es una flexin fija con contractura de los dedos de la mano en la cual los dedos se inclinan hacia la palma de la mano y la extensin de los dedos est impedida. El cuadro es producido por la contractura de la aponeurosis palmar, y el dedo anular y el meique son los ms comnmente afectados, a veces se afecta el dedo medio. La enfermedad progresa lentamente a lo largo del tiempo y es indolora usualmente. La aponeurosis se torna hiperplsica y engloba a los tendones de los dedos impidiendo su extensin completa. En general aparece luego de los 40 aos siendo mayor el nmero de afectados a los 80 aos. Al comienzo el paciente puede palpar una zona indurada en la palma de la mano, a veces con cierto dolor, luego desaparece el dolor pero comienza el compromiso motor digital. Suele afectar a ambas manos. Puede asociarse a induracin nodular de la fascia plantar (enfermedad de Ledderhose), e induracin de los cuerpos cavernosos del pene (enfermedad de Peyronie). Es ms comn en la mano dominante. Los factores de riesgo o causas asociadas son: a) Los pacientes con ancestros escandinavos o del norte de europa. Es la llamada mano de Vikingo b) Es comn en Espaa, Bosnia y Japn. c) Puede haber predisposicin familiar y gentica en el 70% de los casos d) En la cirrosis heptica e) Diabetes f) Alcoholismo g) Tratamiento de la epilepsia con difenilhidantona TRATAMIENTO Se tratan los casos ms severos que provocan trastornos en la mecnica de las manos. El tratamiento habitual es quirrgico con excisin del tejido fibroso que comprime los dedos (fasciectoma de Dupuytren). Como muchas veces no se puede extirpar todo el tejido fibroso por la cercana de vasos sanguneos o nervios la enfermedad puede recidivar luego de la ciruga. La ciruga puede provocar como secuelas: dao neurolgico, dao vascular, infeccin, hematoma, complicaciones en la cicatrizacin y dolor regional secuelar. En febrero del 2010 la FDA ha aprobado la administracin inyectable de colagenasa extraida de un Clostridium Histolyticum comercializada con el nombre de Xiaflex la cual actuara disolviendo las zonas de fibrosis. Se ha usado adems la irradiacin con rayos X de baja energia.

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CAPITULO 19 COSTOCONDRITIS Y SINDROME DE TIETZE

Se presenta con la hinchazn dolorosa de una o ms articulaciones condrocostales. Aparece alrededor de los 40 aos en ambos sexos. La articulacin ms comnmente afectada suele ser la 2da o 3era costocondral. El dolor aumenta al estornudar, toser, respirar y girar el torax. Irradia a brazos u hombros. Algunos autores reservan el termino costocondritis al cuadro doloroso sin inflamacin, que es ms comn en mujres de alrededor de 40 aos y afecta a las articulaciones costocondrales 3era, 4ta y 5ta. Mejoran con corticoides y AINEs. El diagnstico diferencial es con las metstasis costales o esternales, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, sindrome de Reiter, dolor del apndice xifoides.

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CAPITULO 20 SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

El sindrome del tunel carpiano se produce por la compresin del nervio mediano durante su pasaje por dicho tunel. Por esta estructura anatmica pasan adems del nervio 9 tendones flexores. La compresin neural ocurre cuando el dimetro del canal est angostado o cuando ocurre la tumefaccin o inflamacin de los tejidos que rodean a los tendones flexores. Es un cuadro de presentacin frecuente (50 de cada 1000 personas). Es ms comn en mujeres (3:1), y la edad usual de aparicin es entre los 45 y los 60 aos. Slo 10% de los casos ocurren antes de los 30 aos. El compromiso de las estructuras que pasan por el canal provoca la atrofia de la eminencia tenar, dificultad para la oposicin del pulgar con los dems dedos y trastornos sensitivos en la palma de la mano. Los pacientes refieren hormigueos, sensacin de electricidad, o sensacin quemante en el dedo pulgar, ndice y medio con disminucin de la fuerza de agarre en dichos dedos. Puede haber adems dolor en la mano y cierta edematizacin de la mano que aumenta por la noche. Si no se trata a tiempo provoca la debilidad y atrofia de los msculos de la eminencia tenar. Los sntomas pueden extenderse al brazo, hombro y zona del cuello y pueden empeorar con determinadas posiciones al dormir. Las causas que pueden producir sindrome de tunel carpiano son: La mayora de los casos son idiopticos Actividad laboral que sobrecarga los msculos de la mano Obesidad Diabetes Artritis reumatoidea Hipotiroidismo Amiloidosis Acromegalia Embarazo Uso de corticoides y estrgenos Ganglin o lipoma que protruye en el tunel carpiano Secundario a fractura de mueca como secuela Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

EXAMEN FISICO
Maniobra de Phalen: se flexiona la mueca al mximo y se mantiene unos minutos en esa posicin, aparecen los sintomas dentro del primer minuto. Signo de Tinel: se percute la piel en la zona de la mueca y ello provoca la aparicin de dolor, parestesias y hormigueos. Test de Durkan: consiste en aplicar una presion firme sobre la palma de la mano durante 30 segundos y ello provoca la aparicin de sntomas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Para confirmar el cuadro clnico se solicita un electromiograma con medicin de la velocidad de conduccin nerviosa. Se demuestra un enlentecimiento en la velocidad de conduccin nerviosa del nervio mediano.

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TRATAMIENTO Las posibilidades teraputicas incluyen: a) inyecciones locales de esteroides, pueden dar alivio temporario y permiten si el paciente mejora confirmar el diagnstico. b) AINEs: se usa en general naproxeno o ibuprofeno oral. c) Administracin de complejo vitamnico B. d) Ejercicios de extensin de manos y dedos e) Frulas inmovilizantes que evitan o limitan la flexin de la mueca f) Modificacin de las actividades cotidianas (tipo de mouse o teclado de la computadora) g) Ultrasonido se aplican 20 sesiones de 15 minutos con una frecuencia de 1 MHz. h) Ciruga: en ella se divide el ligamento transverso del carpo en dos. Este ligamento es el techo del tunel carpiano, por ello mejoran los sntomas con su seccin. Se puede efectuar a cielo abierto o mediante endoscopa.

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CAPITULO 21 SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

En este sindrome el nervio tibial posterior es comprimido provocando un pie doloroso. El tunel se ubica en la cara interna de la pierna por detrs del malolo medial. Por el tunel discurren tendones, la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior que dentro del tunel se divide en tres ramas, una dirigida hacia el taln y las otras dos hacia la planta de pie. La afeccin es ms comun en atletas, personas muy activas o individuos que permanecen parados durante tiempo prolongado. Los sntomas que refiere el paciente son: a)Dolor y hormigueo en la zona del tobillo y en los dedos del pie. b)Edematizacin del pie c) Sensacin quemante, dolor, o parestesias en la parte inferior de la pierna que empeora al estar de pie durante tiempo prolongado y mejora con el reposo. d)Sensacin de descarga elctrica en el pie e)Sensacin brusca de fro-calor en el pie f) Dolor al manejar automviles en los pies g)Sensacin quemante en la planta del pie. h)El paciente puede tener en los casos severos dificultad para caminar distancias moderadas. En el examen fsico se constata un signo de Tinel positivo con una sensacin de shock elctrico en el pie y en la pierna cuando se percute sobre el nervio afectado. El diagnstico se confirma con electromiograma con medicin de la velocidad de conduccin nerviosa del nervio tibial posterior, la cual estar enlentecida. Es positivo en el 50% de los casos. Las causas que pueden provocarlo son: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Tumores benignos o quistes Espolones seos Inflamacin de la vaina tendinosa Gangliones nerviosos Secuela de luxacin o fractura de tobillo Venas varicosas en el interior del tunel Pie plano Pacientes con lumbalgias crnicas posturales Las causas que pueden producir tunel carpiano.

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye reposo, colocacin de ortesis de inmovilizacin del pie, inyecciones locales de esteroides, compresas calientes, ejercicios de fortificacin de los msculos de la pierna. Como medicaciones se han usado antiinflamatorios no esteroideos como naproxeno o ibuprofeno y estabilizantes del humor o pregabalina para el manejo del dolor neuroptico. Tambin se han usado parches con lidocana para manejar el dolor. Si los tratamientos conservadores fracasan se recurre a la ciruga con liberacin del nervio atrapado. Slo la mitad de los pacientes se beneficia de la ciruga, y sta tiene una tasa de complicaciones del 13%, pudiendo quedar con dolor crnico similar o peor al que tenan previa a la ciruga.

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CAPITULO 22 ARTROPATIA DE CHARCOT

Es una artropata secundaria a un trastorno de la inervacin sensorial articular normal, que afecta comnmente a pacientes con tabes dorsal, sindrome cordonal posterior, siringomielia, diabetes mellitas y a pacientes con disautonomas e insensibilidad congnita al dolor. Con menor frecuencia el cuadro ha sido descrito en los pacientes con mielomeningocele, en la mielopata de la anemia perniciosa, en las lesiones de la mdula espinal y en las paraplejas, en las aracnoditis adhesivas, en la amiloidosis, la lepra, la acromegalia y en las enfermedades neurolgicas de Charcot-Marie-Tooth y en la enfermedad de Djrine-Sottas. Las articulaciones ms afectadas son tobillos, las articulaciones del tarso y las rodillas. Ocurrira en estos pacientes una prdida de la sensibilidad dolorosa y propioceptiva lo que lleva a la relajacin de las estructuras que brindan apoyo a la articulacin y ello provoca una inestabilidad articular crnica. El paciente carece de las respuestas protectoras normales frente al dolor causado por el stress de la movilidad articular cotidiana. Lo que suele ocurrir finalmente es la degeneracin y la desorganizacin de la articulacin. A veces hay desintegracin rpida con microfracturas no acompaadas de signos de reparacin sea que se produciran por una hiperemia por reflejos vasculares incrementados con una reabsorcin sea osteoclstica activa. La aparicin de microfracturas en el hueso subcondral lleva a un engrosamiento del hueso subcondral como hallazgo precoz. Pueden presentar adems pseudogota por liberacin de cristales de pirofosfato de calcio en el lquido articular. En la anatoma patolgica, la articulacin afectada presenta fibrilacin y erosin del cartlago articular, destruccin de los meniscos, presencia de cuerpos libres intraarticulares y osteofitos marginales muy exuberantes y grotescos. Es comn la subluxacin articular y la presencia de fracturas intra y yuxta articulares. Puede haber osificacin metaplsica en los sitios de insercin de ligamentos y tendones. Suele presentar un lquido sinovial aumentado y hemorrgico. La sinovial se observa fibrosa, con trozos de cartlago incorporados a la misma y zonas calcificadas. En las vrtebras se puede ver degeneracin de los discos intervertebrales y de las articulaciones diartrodiales. Hay microfracturas vertebrales con osteofitos marginales masivos y bizarros. Hay una disminucin del espacio intervertebral con mala alineacin de la columna y a veces colapso de los cuerpos vertebrales. La enfermedad es ms comn en varones mayores de 40 aos. Tienen una molestia dolorosa articular leve en comparacin con el grado de compromiso articular que presentan. Pueden tener aumentada la incidencia de fracturas de fmur, tibia, antebrazo, tarso (calcneo) y metatarsianos. La articulacin afectada tiene hipermovilidad e inestabilidad con deformidad. Cuando hay compromiso vertebral puede haber dolor lumbar o dorsal bajo con cifoscoliosis y espondilolistesis. Las zonas afectadas muestran hipercaptacin en el centellograma seo con tecnecio 99m o con galio 67. En la siringomielia se afectan el hombro, el codo y las vertebras cervicales. En el tratamiento se recurre a la inmovilizacin de la articulacin afectada que no debe cargar peso. Para ello se recurre a bastn, corset, muletas o plantillas. Pueden requerir artrodesis articular o reemplazo articular. En algunos casos, pueden requerir amputaciones.

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CAPITULO 23 OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA

Es un sndrome caracterizado por la excesiva proliferacin de piel y hueso en las partes distales de las extremidades y por la presencia de dedos en palillo de tambor con uas en vidrio de reloj con periostosis de los huesos distales de los miembros. Es 9:1 ms comn en varones. Se lo clasifica en: a) Primario familiar sin causa subyacente. Se incluye aqu a la pachidermopeliostosis o sndrome de Touraine-Solente-Gole que presenta dedos en palillo de tambor, periostosis radiolgica y rastos faciales toscos. Es ms comn en varones, slo presentan actividad de la enfermedad en los periodos de crecimiento seo, sobre todo en la pubertad. Suelen tener defectos en las cisuras craneanas, ginecomastia, distribucin feminoide del vello, estras, aplasia medular y gastropata hipertrfica. Se han descrito formas incompletas de esta presentacin. b) Secundario a otras patologas Se han descrito casos asociados a: Endocarditis subaguda Cirrosis Hepatocarcinoma Rabdomiosarcoma heptico Cncer de pulmn Cncer de esfago Timoma y cncer de timo Acalasia Chron y colitis ulcerosa Cncer de colon Poliposis del colon Abuso de laxantes Enfermedad de Graves Talasemia POEMS Cncer de rin Sndrome de Rendu-Osler Cncer nasofarngeo Hemangioendotelioma epiteloide Tumor filoides de mama Infeccin de prtesis vascular Absceso perianal EPOC Tuberculosis miliar Mielofibrosis Mesotelioma El llamado sndrome de Pierre Marie-Bmberger se observa asociado a cancer de pulmn de cualquier tipo excepto de clulas peques.

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En nios ha sido descrito en cardiopatas congnitas cianticas, osteosarcoma con metstasis pulmonares, atresia biliar, fibrosis qustica. Cuando se comporta como sndrome paraneoplsico puede precceder en aos a la aparicin de la enfermedad de base. c) con afectacin unilateral Ha sido descrita en pacientes hemipljicos, en aneurismas, fstulas arteriovenosas o anomalas venosas del brazo o axila, prtesis o infeccin endotelial en un miembro y ductus permeable (del lado izquierdo).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los dedos en palillo de tambor se producen por un excesivo depsito de colgeno y edema intersticial. Hay infiltrados perivasculares de linfocitos e hiperplasia vascular con engrosamientos de las paredes de los vasos. Se observan numerosas anastomosis arteriovenosas en le lecho ungueal. Los dedos en palillo de tambor progresan en 4 etapas: a) fluctuacin y liviandad sobre el lecho ungueal con una sensacin de movimiento por el edema aumentado en la zona b) Perdida del angulo normal de 15 entre la ua y la cutcula. c) Acentuacin de la convexidad de la ua (ua en vidrio de reloj) con dedos en palillo de tambor, los dedos estn ms calientes y sudorosos. d) Cambios en la ua que se torma brillosa con aparicin de estriacciones longitudinales. Los dedos en palillo de tambor pueden afectar tanto a dedos de las manos como de los pies en forma bilateral y simtrica. Es ms raro que el afeccin sea unilateral o unidigital. Puede haber cianosis de las zonas afectadas si hay cortocircuitos pulmonares o la piel puede estar roja en los cuadros paraneoplsicos o por infeccin crnica. En el examen fsico se buscan 3 signos: a) signo del perfil: se puede ver el ngulo entre la cutcula y la ua que supera los 15. b) Signo de la aposicin: si se oponen las falanges distales de ambas manos se observa un espacio con forma de diamante. Ese espacio desaparece si hay dedos en palillo de tambor. c) Se mide la circunsferencia del dedo en el lecho ungueal y en la articulacin interfalngica distal, si es mayor de 10 hay dedos en palillo de tambor. Hay neoformacin sea subperstica en las difisis distales de los huesos largos, con excesivo depsito de tejido conectivo y edema en el periostio, con depsito de nueva matriz sea debajo del periostio. Los huesos ms afectados son el metacarpo, el metatarso, la tibia, el cbito, radio, hmero, clavcula. La ms comnmente afectada es la tibia. La periostosis puede ser asintomtica pero a veces provoca dolor en el extremo distal de las extremidades con sensacin quemante que se agrava con el decubito y mejora al elevar los pis. Puede haber disestesias en los dedos con calor y sudoracin y cierto envaramiento en las manos. Las formas primarias o idiopticas son asintomticas. Puede haber cambios hipertrficos y osteolisis en las falanges, predomina la hipertrofia en las formas secundarias a cncer y la osteolisis en las formas por cardioptica congnita ciantica.

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Hay engrosamiento de los vasos subsinoviales y leve hiperplasia de la cubierta sinovial, con infiltracin del tejido sinovial con linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos. El liquido articular es no inflamatorio. Hay artralgias en las articulaciones metacarpofalangicas, muecas, codos, rodillas y tobillos con leve disminucin del rango de motilidad. Es raro el derrame articular de lquido no inflamatorio.

HIPOTESIS ETIOLGICAS
Hay varias hiptesis Una pone el acento en la neo-angiognesis, edema y proliferacin osteoblstica. Se cree que estara estimulada por el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) cuyos niveles estaran aumentados en el cncer de pulmn, adems al resecar el tumor dichos niveles descienden. Este factor de crecimiento es producido por las plaquetas. Tambin estara elevado en el mesotelioma, en la enfermedad inflamatoria intestinal y en la enfermedad de Graves. Otros autores consideran que se produce por una hiperestimulaicn simptica vascular con liberacin de IL-11 que inducira periostitis en las extremidades. Otras hiptesis consideran a factores de crecimiento paraneoplsicos, mecanismos inmunes, hormonales, y neurolgicos, anticuerpos antifosfolpidico y a la interaccin entre las plaquetas y el endotelio. Se cree que la presencia de shunt pulmonar facilita la llegada de macroplaquetas a la circulacin y se producira en los lechos distales la liberacin de sus grnulos y la activacin endotelial que inducira la proliferacin de colgeno y del periostio. Tendran niveles de factor von Willebrand elevados en la circulacin.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Aumento de la eritrosedimentacin Aumento de la fosfatasa alcalina por neoformacin sea en el periostio. Radiologa de miembros: los cambios peristicos se ven como una linea fina y continua de neo-hueso separado de la corteza sea por un espacio radiolcido. Ello se ve en la tibia, el radio, el cbito, peron y fmur. En la radiografa de manos puede haber osteolisis de falanges. El centellograma seo con Tc 99m muestra un aumento del radiotrazador en el periostio y en los dedos.

TRATAMIENTO
La reseccin del tumor suele provocar la regresin de la enfermead. Los casos tumorales podran responder al Gefitinib un inhibidor de la tirosina kinasa con actividad selectiva contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico. Se usan AINEs para el dolor Octeotride ya que es un inhibidor del VEGF 100 g dos veces por da. Los bifosfonatos tambin inhiben al VEGF.

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CAPITULO 24 DOLOR MIOFASCIAL

Es un trastorno caracterizado por dolor en msculos y fascias musculares localizado en una zona corporal. Es muy comn la localizacin cervical y lumbar. Produce dolor muscular local con contractura muscular, dolor a la palpacin del msculo con rigidez y cierta limitacin del movimiento. Se describe la existencia de puntos gatillo dolorosos en diferentes msculos afectados que al ser comprimidos provocan en el enfermo un salto debido al dolor. A diferencia de la fibromialgia, el cuadro no es generalizado sino localizado. A la palpacin del msculo se percibe una banda rgida contrada, y se ha relacionado al cuadro con el stress excesivo, la excesiva tensin muscular y problemas posturales. Se calcula que el 15% de la poblacin sufre de dolor muscular esqueltico crnico. Afecta igualmente a hombres y mujeres de todas las razas y edades. Pueden tener trastornos de sueo sobre todo aquellos que tienen dolor cervical o periescapular. En las reas implicadas pueden quejarse de parestesias y disestesias. A veces puede haber trastornos autonmicos localizados como sudoracin excesiva, piloereccin, y cambios de temperatura en la zona. A nivel cervical pueden tener adems de hormigueos en miembros superiores, mareos y nuseas. En el electromiograma hay un aumento de la actividad elctrica espontnea en la zona. Se deber descartar: anemia, trastornos del calcio, magnesio, potasio y hierro, dficit de vitaminas del grupo B, depresin, hipotiroidismo, hipoglucemias e hiperuricemia. Se lo trata con: Inyeccin local de anstesicos o esteroides, se pueden usar parches con anestsicos locales. Se est usando toxina botulnica Se ha usado masaje, ejercicios, estiramiento, ultrasonido, estimulacin muscular electrica. Tambin se usan la acupuntura y la osteopata.

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CAPITULO 25 FIBROMIALGIA
Es un cuadro clnico caracterizado por dolor difuso muscular crnico con una respuesta dolorosa exagerada al ejercer presin en ciertos puntos musculares. Los paciente refieren una astenia debilitante, trastornos del sueo y cierta rigidez articular. Algunos pacientes le agregan al cuadro dificultades al tragar, anormalidades evacuatorias (tipo colon irritable) y para evacuar la vejiga (tipo cistitis intersticial), hormigueos y trastornos cognitivos leves. La enfermedad se asocia con frecuencia a depresin, ansiedad, stress crnico excesivo y stress postraumtico. Afecta a 2 al 4% de la poblacin con un predominio femenino de 9:1. Suele ser un diagnstico de exclusin. Otros sntomas acompaantes son: temblor de la piel, espasmos musculares, debilidad muscular, dolor neural, retorcimiento muscular, palpitaciones. Son comunes las hipoglucemias sintomticas y las cefaleas. Los problemas cognitivos son disminucin de la concentracin, trastornos de la memoria, incapacidad para efectuar varias tareas al mismo tiempo, disminucin de la velocidad de performance. El dolor muscular si bien es generalizado suele tener preferencia por determinadas zonas como hombros, cuello, zona lumbar, caderas. El 20 al 30% de los pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistmico tiene tambin fibromialgia. HIPOTESIS CAUSALES a) Habra una predisposicin gentica familiar b) El stress sera un factor desencadenante muy importante. Algunos la consideran como una variante del sndrome de fatiga crnica. Se han detectado anormalidades en la zona del hipocampo y alteraciones del eje hipotlamohipofiso-suprarrenal. c) Hay disminucin de los niveles cerebrales de dopamina, algunos pacientes han mejorado con agonistas dopaminrgicos como el pramipexole. d) Esta en discusin si la disminucin de los niveles cerebrales de serotonina juega un rol en la enfermedad. e) Trastornos del sueo: tienen una actividad alfa anmala en el EEG durante el sueo REM f) Presentan una mayor sensibilidad nociceptiva a la presin y al dolor. g) Alteraciones endcrinas: tienen una leve hipocortisolemia, hiperactividad en la liberacin de ACTH y resistencia al feed back esteroideo. Hay disminucin de la GH, disminucin de la respuesta de la TSH y de las hormonas tiroideas a la TRH, aumento leve de la prolactina y disminucin de los andrgenos adrenales. h) Pueden tener hiperactividad simptica. i) Hay aumento de la sustancia P en el LCR, y aumento de los opioides endgenos. j) El estudio cerebral con neuroimgenes funcionales ha demostrado hiperactividad de la corteza sensorial somtica, en la corteza cingular anterior y en la nsula. Se ha descrito una aceleracin de la atrofia cerebral en relacin con la edad, hay disminucin de los receptores de los opiaceos en el estrado central, en el ncleo accumbens y en la corteza cingular. En el exmen fsico presentan dolor al efectuar presin sobre 18 puntos, ubicados en la base del cuello anteriores y posteriores, en la espalda por encima de los omplatos

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(2 puntos de cada lado, uno interno y otro externo), en la primera articulacin costocondral, en la cara externa del codo, en la cara interna de las rodillas y por encima de las nalgas. Si hay dolor en 11 o ms puntos se considera que el paciente tiene fibromialgia. El cuadro clnico tiene que tener una persistencia de por lo menos 3 meses para su consideracin. TRATAMIENTO Se indica psicoterapia, conductual-cognitiva o psicolgica psicoanaltica. Se estimula la realizacin de ejercicio fsico, y ejercicios en el agua. Se han indicado baos medicinales y termales, acupuntura, estimulacin transcutnea elctrica nerviosa, masajes. Como frmacos de 1era lnea se usan: Pregabalina: 450 mg por da Milnacipram: es un antidepresivo que inhibe la captacin de serotonina y adrenalina se usa en una dosis de 200 mg por dia divididos en dos tomas Duloxetina: se usa en una dosis de 40 a 120 mg por dia es un antidepresivo que inhibe la captacin de serotonina y de adrenalina. Se pueden administrar antidepresivos del tipo de los IRSS como la paroxetina o tricclicos como la amitriptilina, este ltimo tiene la ventaja de normalizar el sueo y mejorar mucho los sintomas Para el dolor se puede usar la combinacin de paracetamol con gotas de tramadol Se usan relajantes musculares como la ciclobenzacrina o la tizanidina Se est experimentando con el tropisetrn que es un antagonista 5HT3 a una dosis de 5 mg por dia.

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CAPITULO 26 ARTROSIS
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa en la que se produce el deterioro progresivo del cartlago articular. Es la enfermedad articular ms frecuente y la principal causa de invalidez en ancianos, su frecuencia aumenta con la edad. Existen factores predisponentes genticos y factores laborales (ms comn en futbolistas, boxeadores y bailarines). Se la clasifica segn sus causas en artrosis primarias o idiopticas y artrosis secundaras a otras patologas. CAUSAS DE ARTROSIS SECUNDARIA Secuela traumtica articular Enfermedad articular previa Por deformidad de miembro inferior como factor predisponerte (diferente longitud entre los miembros, deformidad en varo o valgo de la rodilla, hiperlaxitud articular) Enfermedades congnitas o del desarrollo (displasias seas, luxacin congnita de cadera, Sndrome de Leeg-Calve-Perthes) Metabolicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher. Endcrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo. Obesidad Diabetes mellitus Enfermedad por descompresin de los buzos Hemoglobinopatias Osteopetrosis

En la anatoma patolgica se observa el reblandecimiento del cartlago articular en las reas de sobrecarga articular, luego desaparece el cartlago articular con aparicin de hendiduras o fibrilacin del cartlago articular. El hueso al quedar denudado y expuesto

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sufre un proceso de esclerosis subcondral con aparicin de quistes subcondrales que contienen lquido sinovial o tejido fibromixomatoso. La expansin de los quistes por la sobrecarga articular por el lquido a presin forma cavidades de mayor tamao llamadas geodas. En los mrgenes de la articulacin aparecen espolones seos llamados osteofitos, que en algunos casos restringen la motilidad articular. La destruccin del cartlago provoca la aparicin de trozos de cartlago que flotan en el lquido articular y pueden ser englobados por el tejido sinovial generando una reaccin inflamatoria con dolor. El cartlago articular esta formado por proteoglicanos y colgeno, los proteoglicanos proporcionan la elasticidad y la rigidez a la compresin y la colgena la fuerza de tensin . En los pacientes con artrosis, hay un aumento del agua en el cartlago con disminucin de los proteoglicanos, el cartlago se reblandece y disminuye su resistencia a la compresin y hay aumento de las enzimas degradantes como la colagenasa y la proteiglicanasa. El condrocito aumenta su poder replicativo pero es vencido por el proceso de destruccin cartilaginosa. La esclerosis subcondral reduce la capacidad articular para amortiguar cargas deteriorando an ms al cartlago.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente concurre a la consulta por dolor articular que aumenta con el ejercicio y mejora con el reposo. Por la maana o luego de un perodo de inmovilizacin hay cierta rigidez o envaramiento de la articulacin que cede con el movimiento en 20 minutos. Como el cartlago articular carece de terminaciones nerviosas el dolor provendra del a) estmulo de terminaciones nerviosas del periostio que cubren a los osteofitos b) microfracturas del hueso subcondral, c) aumento del presin en la mdula sea por la distorsion vascular provocada por las trabculas seas hipertrficas d) espasmo muscular e) estiramiento de la cpsula articular f) sinovitis. La sinovitis en la artrosis puede deberse a la fagocitosis a nivel de la sinovial de fragmentos de cartlago y hueso, al depsito en la sinovial de cristales de pirofosfato de calcio o de hidroxiapatita, o a la presencia de antgenos de la matriz cartilaginosa que induciran una respuesta inmune de bajo grado. Al movilizar la articulacin hay frote o roce de ambas superficies seas con crepitacin y ratas articulares (ruidos por compresin de fragmentos de cartlago). Puede haber un pequeo derrame articular. Hay un aumento leve de la temperatura en las articulaciones afectadas. En los casos ms avanzados se produce deformidad sea, subluxaciones, marcada limitacin de la motilidad articular, con atrofia muscular periarticular. La enfermedad no siempre es progresiva, hay pacientes en los cuales se estabiliza. En las articulaciones interfalngicas distales se encuentran los llamados ndulos de Heberden, y puede haber ndulos de Bouchard. Estos ndulos pueden ser asintomticos pero a veces la articulacin se presenta dolorosa, enrojecida y edematosa. En la base del pulgar suele haber dolor, tumefaccin y crepitacin, puede tener el pulgar como acodado por la presencia de osteofitos. En la cadera puede haber dolor en la zona inguinal pero a veces el dolor puede irradiarse a glteo, muslo cara anterior o ms raramente dar dolor en la rodilla. La

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rotacin interna de la cadera es lo que primero se afecta, luego se afecta la extensin y finalmente la aduccin y la flexion. En la rodilla se puede afectar el compartimento femoro-tibial medial o lateral o la articulacin femoro-rotuliana. A la palpacin se pueden notar osteofitos y un aumento de la sensibilidad, puede haber derrame articular leve, el movimiento articular produce crepitacin, el compromiso medial produce miembros en varo (piernas entre parntesis) y el compromiso lateral produce piernas en varo (las rodillas chocan entre si). Al comprimir la rtula contra el fmur puede haber dolor. En la columna se produce alteraciones de las articulaciones apofisarias con rigidez de la columna y dolor localizado. El dolor puede ser porque un osteofito comprime un agujero por el cual pasa un nervio, o por subluxacin de una articulacin apofisaria.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Radiologa de las articulaciones afectadas: se observa el estrechamiento de la interlnea articular, geodas, osteofitos, esclerosis subcondral. Lquido articular: ligera leucocitosis a predomino de mononucleares. FORMAS ESPECIALES DE ARTROSIS ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA Son pacientes en general mujeres en la edad media de la vida (alrededor de los 50 aos) que presentan una artrosis con compromiso poliarticular afectando a las inferfalngicas distales y proximales, a la primera metacarpo-falngica, a las rodillas, cadera, metatarsofalngicas y columna. Tienen un componente inflamatorio importante con una eritrosedimentacin normal o levemente aumentada. El factor reumatoideo es negativo. En la rodilla hay una marcada disminucin de la interlnea articular con osteofitos gruesos. Tienen mayor componente radiolgico que clnico. Podra ser una forma de artrosis asociada a condrocalcinosis o enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita. ARTROSIS EROSIVA Es un subtipo de artrosis de la mano caracterizado por episodios inflamatorios frecuentes e intermitentes con dao articular progresivo. Esta forma clnica fue descrita por Peter y col en 1966 (algunos autores la llaman artrosis inflamatoria). Representa un 10% de los pacientes que tienen artrosis sintomtica de las manos. Afecta predominantemente a mujeres con una relacin 12:1 respecto de los varones, y es ms comn entre los 50 a 55 aos. Presentan un mayor grado de inflamacin y en las radiografas de las manos se observan erosiones centrales del hueso subcondral. Hay sinovitis que se puede detectar con ecografa de alta resolucin o con resonancia magntica nuclear con compromiso del hueso, tendones y ligamentos. Los criterios diagnsticos propuestos para la afeccin son: 1- Artrosis de las manos

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2- Erosiones en al menos dos articulaciones nterfalngicas, por lo menos una de ellas distal 3- Factor reumatoideo negativo y anticuerpos anticitrulina negativos 4- Sin historia personal o familiar de artritis psorisica 5- Sin gota ni condrocalcinosis 6- Con eritrosedimentacin y proteina C reactiva normal o casi normal. Afecta a las interfalngicas proximales y distales con formacin de quistes. Las pacientes comienzan en forma brusca con dolor, inflamacin, envaramiento matinal que puede durar hasta una hora y parestesias. Es bilateral y simtrica con mayor compromiso en interfalngicas distales. Puede afectar tambin los pies. Se ha descrito el compromiso de articulaciones grandes (rodillas, caderas, hombros y columna) pero es raro. Hay ndulos de Heberden y Bouchard con deformidades por subluxaciones, contracturas en flexin y anquilosis En la radiografa se pueden ver las siguientes lesiones: Erosiones centrales, colapso del hueso subcondral, fusin sea interosea, angostamiento de la interlnea articular, osteofitos marginales, deformidad de la articulacin con imagen pajaro volando, erosiones en diente de sierra. Puede haber telescopaje articular y tumefaccin de las partes blandas. En la ecografa de alta resolucin se pueden observar las erosiones. En la resonancia magntica, hay una captacin incrementada de gadolinio en las zonas con sinovitis e inflamacin que pueden comprometer ligamentos, tendones y mdula sea. Fisiopatologa Es una entidad que afecta sinovial, hueso, ligamentos y cartlago. Hay una severa destruccin del cartlago articular. La inflamacin sinovial fabrica una gran cantidad de citoquinas. Hay niveles elelvados de IL-2. Habra niveles circulantes elevados de receptores de IL-4 lo que implica que los niveles circulantes de IL-4 estn bajos. El IL-4 ejerce un efecto de down regulation sobre el IL-1 y el TNF alfa. La adiponectina fabricada en el adipositos podra jugar un rol en la afeccin. Habra adems factores genticos y familiares. Tratamiento Se usa condroitina sulfato ya que puede enlentecer la progresin. Se pueden usar AINEs para el dolor pero no frena la evolucin de la patologa. La hidroxicloroquina ha demostrado disminuir el componente inflamatorio. Tienen a veces respuesta a la anakinra.

TRATAMIENTO GLOBAL DE LA ARTROSIS

Dentro de los cuidados preventivos:

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Corregir las alteraciones posturales, corregir la diferente longitud de los miembros o las deformaciones del pie, usar zapatillas acolchadas para disminuir el impacto de la marcha, disminuir el peso, uso de bastn, perodos de reposo durante el da, calor seco en la articulacin, reforzamiento de los msculos periarticulares. Dentro de los cuidados preventivos se ha incluido a la acupuntura y el yoga y la balneoterapia. TRATAMIENTO SINTOMTICO Habitualmente se utilizan los analgsicos como el paracetamol hasta 4 gr. por da solo o en combinacin con analgsicos opiodes (tramadol), si es necesario, demostrando esta combinacin su eficacia para el control del dolor por artrosis.El paracetamol tiene la ventaja de su bajo costo, facil manejo y tiene mucho menores efectos secundarios que los otros antiinflamatorios no esteroideos (sobre todo respecto a la tolerancia gstrica y efectos sobre la coagulacin) Los relajantes musculares (por lo general en dosis bajas) producen en ocasiones un beneficio temporal cuando el dolor se debe a espasmos o contracturas de los msculos que intentan proteger las articulaciones con Osteoartritis. En pacientes con dolor refractario o con ms signos inflamatorios se puede usar aspirina u otros AINEs como el naproxeno o el diclofenac o inhibidores de la COX-2 , teniendo siempre en cuenta sus efectos secundarios. El uso de esteroides sistmicos no esta indicado en la artrosis. Su uso intra-articular sin embargo, puede tener lugar en casos especiales. De esta manera en pacientes que presentan una importante tumefaccin de una rodilla es de eleccin realizar una infiltracin de la misma a fin de, en primer termino, aspirar el liquido para descartar un proceso infeccioso subyacente o determinar la presencia de cristales, posteriormente se puede administrar una inyeccin de triamcinolona o betametasona para reducir la inflamacin. Para potenciar el efecto antiinflamatorio de la infiltracin con esteroides se debe indicar 48 horas posteriores de reposo y aplicacin de hielo en la zona. DMOAD y SYSADOA SYSADOA (Syntomatic slow acting drugs osteoartritis): son frmacos de accin sintomtica lenta o de larga duracin, que mantienen sus efectos beneficiosos tras la interrupcin de los ciclos teraputicos. DMOAD (disease modifying osteoarthritis drugs): son frmacos modificadores de la artrosis modifican el desarrollo de la patologa, previenen, disminuyen o rectifican las lesiones estructurales y morfolgicas inducidas por el proceso artrsico. Dentro de los frmacos que demostraron afectar el curso de la enfermedad se encuentran:

Sulfato de glucosamina
Gluco Arrumalon amp 400 mg + lidocana 10 mg La droga se expende en ampollas IM, comprimidos o en sobres para diluir en agua. Se presenta a veces en combinacin con condroitin sulfato. La glucosamina es un aminosacrido naturalmente presente en el organismo, que interviene en la sntesis de los proteoglicanos del cartlago articular. La glucosamina inhibe a varias enzimas destructoras del cartlago (como las colagenasas, fosfolipasa A2), tambin a algunas

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citoquinas que aumentan el catabolismo del mismo (IL-1 y TNF) y evita la formacin de sustancias dainas para el cartlago como el anin speroxido de los macrfagos. La sustancia tambin acta protegiendo el cartlago articular y a los condrocitos de la accin lesiva de algunos antiinflamatorios no esteroideos y esteroides. En la artrosis se ha verificado una ausencia local de glucosamina que obedece a alteraciones enzimticos de las clulas del cartlago y la membrana sinovial y a una disminucin de la permeabilidad de la cpsula articular. En tales circunstancias, resulta de utilidad el aporte exgeno de la glucosamina para corregir el proceso. La droga pasa rpidamente a la circulacin incorporndose a las protenas plasmticas, con una vida media de 30 min. Se retira del plasma rpidamente y alcanza concentraciones superiores a las sanguneas en el rin, hgado y las articulaciones. Se elimina un 30 % por va renal y solo un 1 % por heces a las 120 horas de su toma. El metabolismo depende del citocromo P450. En su paso heptico origina 2 metabolitos activos, el mono-etil-glicinxilidina y la glicinxilidina. La dosis utilizada habitualmente es de 1500 mg por da por va oral o de 400 mg 2 veces por semana por va IM. Muchos autores aconsejan el uso de la glucosamina por un periodo de 3 meses con un mes de descanso durante un perodo total de 1 o 2 aos. Sin embargo estudios ms recientes demuestran que el uso continuo por al menos 3 aos de manera ininterrumpida produce un alivio sintomtico a partir de los 3 meses de su uso y aumento en el espacio femorotibial interno de las rodillas luego de 3 aos de tratamiento desde el punto de vista radiolgico. No existen estudios prospectivos randomizados que demuestren que la combinacin del sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato sea superior en sus resultados que la glucosamina sola. De todas maneras actualmente estn ambas formas farmacuticas disponibles en el comercio. Los principales efectos adversos de la glucosamina son: nuseas, vmitos, alergia a la droga, hipertensin arterial, descompensacin de la suficiencia cardaca, trastornos de la conduccin cardiaca. La descompensacin cardiaca e hipertensiva se produce por su contenido sdico. Existe una forma potsica de la droga para evitar estos efectos adversos. Globalmente es una droga bien tolerada.

Diacereina
Artroglobina oral comp 50 mg Es un antiartrsico que acta fundamentalmente inhibiendo a las citoquinas que aumentan el catabolismo del cartlago articular (IL - 1 y TNF). Se presenta en cpsulas de 50 mg y la dosis es de 100 mg por da dividido en dos tomas. La duracin del tratamiento debe ser por largos perodos. No existen reportes a largo plazo que hayan demostrado que la diacerena aumente el espacio femorotibial de la rodilla, si ha demostrado ser eficaz para el control del dolor. Es un derivado de la antraquinona. Se trata de una molcula que inhibe la sntesis de la IL-1 y de las metaloproteasas (colagenasa y estromelisina) que aumentan el catabolismo del cartlago articular. Adems, estimula la sntesis de proteoglicanos y glucosaminoglicanos. Se administra por va oral en dosis de 100mg/da dividido en 2 tomas. Ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla y cadera con mejora

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significativa del dolor. La duracin del tratamiento debe ser por largos perodos. Los efectos adversos son la alergia a la droga, diarrea.

Insaponificables de palta y soja

El mecanismo de accin seria por inhibicin de la IL-1 esto ha sido demostrado en estudios in vitro. Slo ha demostrado actuar sobre el dolor y la capacidad funcional luego de 3 meses de uso continuo, con un efecto remanente tras la suspensin del mismo. No hay reportes a ms largo plazo para evaluar efectividad en los cambios estructurales del cartlago. Se presenta en capsulas de 300 mg (200 mg de insaponificable de soja y 100 mg de insaponificable de palta) y la dosis es de una cpsula diaria junto a las comidas.

Acido hialurnico
La viscoelasticidad del lquido sinovial esta dada por el cido hialurnico. En la artrosis la concentracin del mismo y su peso molecular estn disminuidos. De esta manera se van perdiendo funciones fisiolgicas protectoras del lquido sinovial como son la amortiguacin de impactos, la disipacin de energa debida al trauma, etc. Una opcin teraputica es el tratamiento local de las articulaciones (viscosuplementacin). Este tratamiento se puede realizar en rodillas, hombros, caderas y recientemente en las articulaciones pequeas de las manos. De esta forma se intenta restaurar la concentracin y el peso molecular en el lquido sinovial. Se han realizado diversos estudios que arrojan como resultado una mejora del dolor (73%), elasticidad y concentracin del acido hialurnico tras la administracin interarticular del mismo en una inyeccin semanal por tres semanas consecutivas por articulacin que se quiera tratar. Se ha podido observar adems que el control de los sntomas permanece de manera prolongada tras la aplicacin del acido hialurnico. Se administra 20 mg una vez por semana durante 3-5 semanas consecutivas

Condroitin sulfato
Es un glicosaminoglicano que forman parte del cartlago articular normal. In vitro inhibe a la elastasa leucocitaria, un mediador de la degradacin del cartlago. El Condroitin Sulfato es rpidamente absorbido luego de la ingesta oral. Se elimina 30% por la orina sin metabolizar y 30% por las heces. Muestra tropismo selectivo por tejidos ricos en glicosaminoglicanos, como ojos, cartlago articular y discos intervetebrales. Se administra por va oral 800mg/da y es eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, cadera y manos. Su efecto se expresa a los 30 das y aumenta progresivamente hasta los 3 meses y luego de suspender la droga su efecto es prolongado. El efecto residual es mayor en la poblacin joven y con menor dao radiolgico.

Ciruga de la artrosis
La ciruga esta indicada cuando el dolor es continuo, no responde a la terapia convencional, y esta acompaada de importante discapacidad. Si tras 6 meses de tratamiento mdico correcto persiste una invalidez importante, se puede optar por la ciruga, sobre todo a nivel de la cadera y la rodilla (artroplastas de sustitucin). Las opciones teraputicas son: 1 - lavado articular 2 - lavado artroscpico 3 osteotoma de realineacin 4 - reemplazo articular.

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CAPITULO 27 FIEBRE REUMTICA

La fiebre reumtica es una artritis reactiva provocada por anticuerpos que se desencadenan a partir de una faringitis producida por Estreptococo beta hemoltico del grupo A en nios y adolescentes. La enfermedad ocurre en 1% de las anginas por Estreptococo (que a su vez son el 25% del total de las anginas). La enfermedad es rara en los pases en desarrollo donde las anginas estreptoccicas son tratadas con antibiticos, pero su incidencia contina siendo alta en los pacientes subdesarrollados provocando en muchos casos la necesidad de reemplazos valvulares cardacos por las secuelas a largo plazo de la afeccin. La enfermedad aguda es rara en adultos mayores de 20 aos y la evolucin suele ser ms grave en mujeres. En general, las manifestaciones comienzan dentro de la semana de ocurrida la angina, pero un pequeo porcentaje de pacientes pueden tener manifestaciones varias semanas despus de la desaparicin de la angina. FISIOPATOLOGIA El Estreptococo beta hemoltico del grupo A coloniza piel y faringe. Elabora toxinas citolticas como la estreptolisina S y O. La estreptolisina O induce en forma persistente titulos altos de anticuerpos y se usa como marcador de la infeccin. El germen tiene protenas de superficie tipo IgM que tienen cierta similitud qumica con antgenos del corazn. Las cepas reumatognicas son ricas en protenas M y resistentes a la fagocitosis. Estas cepas son intensamente inmunognicas y anticuerpos contra las protenas M afectan a los componentes del tejido cardaco. Ello produce infiltracin cardaca con linfocitos B y T y algunos autores creen que habra aumento de las citoquinas inflamatorias en los tejidos afectados por la fiebre reumtica.

MANIFESTACIONES CLINICAS Los sntomas de presentacin son fiebre, rash, cefalea, prdida de peso, epistaxis, fatiga, malestar general, sudoracin y palidez. Los pacientes pueden tener dolor torcico con ortopnea y dolor abdominal con vmitos. Presenta una artritis migratriz con artralgias muy dolorosas, de grandes articulaciones. Afecta a una articulacin mayor a la que luego abandona para afectar a una nueva articulacin. La artritis es el sntoma de presentacin en 70%. Las articulaciones tienen limitado su rango de motilidad. Suele persistir por 2 a 6 das. Mejora rpidamente con aspirina. La segunda complicacin es la pancarditis presente en el 50% de los casos. Tienen endocarditis inmunolgica con soplos de insuficiencia valvular, la vlvula ms afectada es la mitral (70% de los casos), seguida de la artica (25% de los casos) y luego de la tricspide (10% de los casos). Puede haber compromiso de ms de una vlvula. Es raro que la insuficiencia valvular destruya la vlvula y produzca una falla de bomba requiriendo ciruga valvular. Lamentablemente las lesiones valvulares agudas curan

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con fibrosis y ello provoca luego de 20 a 30 aos la aparicin de cuadros graves de estenosis valvular reumtica o con retraccin del tejido valvular con cuadros de insuficiencia valvular o con combinacin de estenosis e insuficiencia valvular. Puede afectar al miocardio con miocarditis inmune que puede presentarse con insuficiencia cardaca (taquicardia, R3, crepitantes, ritmo de galope, disnea, ortopnea) o con arritmias. Tienen pericarditis inmune con dolor torcico, fiebre, tos y frote al exmen clnico, puede evolucionar rara vez al derrame pericrdico y al taponamiento cardaco. Por afeccin del nodo sinusal o por vasculitis de la arteria que irriga al nodo sinusal suele haber prolongacin del PR con bloqueo A-V de 1er grado. La fiebre reumtica tiene manifestaciones neurolgicas que se engloban en dos sindromes: Corea: es una manifestacin tarda de la fiebre reumtica suele aparecer de 1 a 6 meses luego de la angina estreptoccica. Puede ser la nica manifestacin de la enfermedad y es ms comn en mujeres. Se la conoce como corea de Sydenham o mal de San Vito, los pacientes presentan movimientos reptantes casi danzantes en los miembros. Suele durar entre 9 meses a un ao y luego desaparece. Sindrome de movimientos anormales post-infeccin estreptoccica: incluye al llamado PANDAS (trastorno neuropsiquitrico asociado a infeccin estreptoccica). Tiene movimientos coreicos, y sntomas obsesivo-compulsivos con ideas fijas de contaminacin, obsesiones corporales, limpiadores obsesivos o chequeadores obsesivos. Pueden tener adems trastornos cognitivos e hiperactividad motora. Es comn que presenten labilidad emocional, ansiedad de separacin, y conductas oposicionistas. Se han descrito cuadros similares al sindrome de la Tourette con tics faciales mltiples y coprolalia (compulsin a decir malas palabras en situaciones inadecuadas). El eritema marginado es un rash o eritema anular que aparece en 5 al 19% de los pacientes, es macular o papular de 1 a 3 cm de diametro, de color rosa a rojo, no pruriginoso y se localiza en tronco y miembros superiores.Los bordes tienden a elevarse y el centro a blanquearse. Puede aparecer y desaparecer en horas y aumenta su erupcin con el calor. Los ndulos subcutneos: son infrecuentes, se ven en 0,8% de los casos en las superficies extensoras de codos, rodillas, tobillos, cuero cabelludo, apfisis espinosas de la zona torcica y lumbar y en los nudillos. Son firmes, no dolorosos y miden desde algunos milmetros a 2 centmetros. Desaparecen en un mes y tienen alta relacin con la carditis reumtica. Histolgicamente son cuerpos de Aschoff (foco perivascular de colgena rodeado de linfocitos, plasmocitos y macrfagos). Otras manifestaciones de la enfermedad son: Dolor abdominal: se produciria por compromiso microvascular mesentrico puede simular una apendicitis aguda. Epistaxis: se presenta en los casos ms severos. Fiebre: suele ser alta al comienzo hasta 39C, desciende en una semana , pero puede continuar con febrculas hasta un mes. Neumona reumtica: es una neumonitis inmune, que puede confundirse con una neumona bacteriana. La fiebre reumtica puede recidivar cada vez que el paciente entra en contacto de nuevo con el Estreptococo. As cada recidiva puede provocar el cuadro clinico que

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hemos descrito y puede ocurrir que el compromiso cardaco aparezca en alguna de las recidivas o agrave las lesiones cardiacas previas con una recidiva. Para evitar las recidivas se emplea la profilaxis antibitica.

CRITERIOS DE JONES DE LA FIEBRE REUMTICA

CRITERIOS MAYORES
CARDITIS COREA POLIARTRITIS ERITEMA MARGINADO NODULOS SUBCUTANEOS

CRITERIOS MENORES
12345FIEBRE ARTRALGIAS PR LARGO EN EL ECG AUMENTO DE LA ERITROSEDIMENTACIN AUMENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA

Se agregan a los criterios la demostracin de infeccin reciente por Estreptococo con cultivo de fauces, test rpido para antgeno del Estreptococo en fauces o aumento del ASTO (antiestreptolisina O) en sangre en dos determinaciones con 7 das de intervalo entre ellas. El diagnstico se confirma con dos criterios mayores positivos o con un criterio mayor y dos menores positivos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los principales diagnsticos diferenciales son: la artritis reumatoidea juvenil, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistmico, la endocarditis, la vasculitis de Kawasaki, la enfermedad de Lyme, la miocarditis viral, la artritis reactiva postestreptoccica (artritis post infeccin estreptoccica pero no es migratriz y tiene poca respuesta a la aspirina). METODOLOGIA DIAGNSTICA Cultivo de fauces Busqueda del antgeno rpido de Estreptococo en fauces (95% de especificidad y 60 al 90% de sensibilidad) ASTO con dos determinaciones positivas separadas por una semana (85% de sensibilidad) AntiDNAsa B del Estreptococo tiene 90% sensibilidad Antihialuronidasa del Estreptococo. Aumento de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. Aumento de la troponina cuando hay miocarditis. Radiografa de torax: para ver si hay cardiomegalia ECG: bloqueo A-V 1er grado, cambios tpicos de pericarditis aguda, puede haber fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica auricular. Ecocardiograma para ver compromico valvular y fraccin de eyeccin. TRATAMIENTO Erradicar el Estreptococo de las fauces, amoxicilina 500 mg cada 8 hs por 7 das, si es alrgico a la penicilina azitromicina 1 comp por da por 5 das.

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Aspirina (cido acetil salicilico) 1,5 a 2 gramos por dia con control de sus niveles en sangre para lograr 20 a 25 mg/dl, puede producir gastritis, hepatitis medicamentosa e intoxicacin con aspirina (el zumbido de oidos es uno de sus primeros sintomas). La aspirina se mantiene 4 a 6 semanas y luego se disminuye lentamente, su eficacia se determina por el descenso de la eritrosedimentacin y de la proteina c reactiva, cuando se la suspende lentamente se controlan los niveles de estos anlisis para ver si la evolucion es satisfactoria.(si los niveles de los anlisis vuelven a aumentar indican que an no est curado del ataque). Si hay carditis, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca o intolerancia a la aspirina se usa meprednisona 20 mg por da durante 4 a 6 semanas, y luego se la disminuye lentamente. Si hay insuficiencia cardaca o derrame pericrdico se instaurarn los tratamientos especficos de estas afecciones. Profilaxis antibitica para evitar las recidivas. Se usa penicilina benzatnica intramuscular 1, 2 millones de U cada 4 semanas, se recomienda administrarla cada 3 semanas en los pases endmicos (como Argentina) La profilaxis debe continuar toda la vida en pacientes que por su trabajo tienen mucho contacto con nios pequeos que tienen frecuentes infecciones a Estreptocococ. Sino se suspende a los 21 aos. Si el paciente qued con dao cardiaco requiere profilaxis para evitar una endocarditis ante todo estudio que puede a provocar bacteremia.

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CAPITULO 28 HIPERURICEMIA Y GOTA

La gota es una enfermedad articular crnica producida por el depsito de cristales de urato de sodio en el interior de las articulaciones. Clnicamente la enfermedad puede presentarse como hiperuricemia asintomtica, crisis gotosa aguda, gota tofcea crnica y su compromiso renal como nefrolitiasis de cido rico.

FISIOPATOLOGIA
Las dos purinas, adenina y guanina, se encuentran en el organismo principalmente como componentes de los cidos nucleicos, cido ribonucleico (ARN) y cido desoxirribonucleico (ADN). Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se obtienen por la hidrlisis de los cidos nucleicos ingeridos o por los endgenos. El cido rico 2-6-8-trioxipurina, se forma por la oxidacin enzimtica de la adenina y guanina. El total corporal de cido rico es de aproximadamente 1200 mg y la uricemia tiene un valor promedio de 5.0 mg/dl, con un mximo normal de hasta de 7.0 mg/dl, que corresponde al lmite de la solubilidad de los uratos en el plasma, medido por mtodos enzimticos; si se mide por otros mtodos, las cifras son un poco mayores. El urato es filtrado en el rin en su totalidad y reabsorbido en un 99% en los tbulos proximales; luego es secretado en un 50% en el asa de Henle descendente y reabsorbido en ms o menos un 40% en el asa de Henle ascendente. De este modo, se excreta entre un 6 a 12 % de lo filtrado originalmente, lo que corresponde a una uricosuria de 300 a 600 mg/24hrs. Las purinas ingeridas en la dieta, corresponde aproximadamente a un 20% de la uricemia de un sujeto. El resto est dado por un balance entre lo que se produce metablicamente y lo que se excreta. Se considera que la hiperuricemia en los gotosos es secundaria a un aumento en la sntesis, a un defecto en la excrecin o a una combinacin de ambos. Aquellos sujetos con una uricosuria mayor a 600 mg/24hrs, son denominados hiperexcretores. Slo el 20 a 30% de los sujetos con gota son hiperexcretores. Pero de cualquier manera ya hace varios aos, distintos estudios han demostrado que las personas hiperuricmicas pueden pasar varios aos, o toda la vida, sin que cristalice el urato en estado de sobresaturacin. El cido rico circula como urato monosdico en el plasma a un pH 7.4. Al bajar el pH, se disocia el tomo de sodio y se transforma en cido rico, como sucede en la orina. Eso explica entonces, que los cristales que se encuentran en el tejido conectivo o en los parnquimas sean de urato en tanto que los cristales de los clculos renales sean

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de cido rico, que es menos soluble que el urato, de donde la necesidad de alcalinizar la orina como un modo de disolver los clculos de cido rico que se ven en los gotosos. Al momento de la artritis aguda gotosa, se encuentran cristales de urato de sodio en el lquido sinovial que provienen de precipitacin reciente, secundaria a mecanismos desencadenantes, o bien derivan de la ruptura de depsitos cristalinos sinoviales acumulados a lo largo de aos de hiperuricemia. El cristal en la articulacin, interacciona con los sistemas de complemento, coagulacin, kininas y plasmingeno, poniendo en marcha la cascada enzimtica respectiva que genera numerosas molculas con efecto inflamatorio, como las que aumentan la permeabilidad vascular, las que inducen dolor y las que son quimiotcticas. Por otro lado, la interaccin de los cristales con membranas celulares, determina la liberacin de serotonina de las plaquetas, colagenasa de los fibroblastos y polimorfonucleares y es fundamental en la fagocitosis. Es posible que los cristales sufran cierto grado de opsonizacin por IgG adsorbida en su superficie, lo que facilita su fagocitosis. Esta es seguida de la rpida disolucin de la membrana fagolisosomal asociada a edema y muerte celular con liberacin del cristal.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Aumento en la formacin de cido rico:

Enfermedades que causan gran destruccin celular (aumento del catabolismo de las purinas): leucemias, linfomas (luego del tratamiento eficaz) anemias hemolticas, rabdomiolisis, sindrome de lisis tumoral. Deficiencia de las enzimas hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. Este dficit causa falta de reutilizacin de purinas, lo cual las aumenta su cantidad al final de la va, y por ende, la cantidad de acido rico formado. Si la deficiencia es completa se produce el sindrome de Lesch-Nyhan (gota, litiasis renal, retardo mental, espasticidad, coreoatetosis y conducta con automutilaciones); si el defecto es imcompleto se produce gota juvenil con nefrolitiasis rica y nefropata con uratos en la juventud. aumento de la actividad de la enzima fosfo-pirofosfato sintetasa ribosil psoriasis Enfermedad de Paget alcoholismo obesidad

Causas que disminuyen la excrecin de cido rico

falla renal crnica plomo (gota saturnina) hipertensin

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hipotiroidismo eclampsia en el embarazo sndrome de Down sarcoidosis beriliosis

Drogas que interfieren con la excrecin del cido rico aspirina, levodopa, ciclosporina, etambutol, pirazinamida, diurticos (por aumento de absorcin tubular de cido rico) tiacidicos, furosemida, etanol, salicilatos, acido nicotnico, penicilina y sus derivados

MANIFESTACIONES CLINICAS
CRISIS GOTOSA AGUDA Afecta primordialmente, extremidades inferiores, en un 50% la articulacin 1 metatarsofalngica (Podagra). Esta articulacin est comprometida en algn momento de la evolucin en un 90% de los casos. Se presenta con dolor, eritema, calor y aumento de volumen de la articulacin. El dolor puede ser tan intenso que no soporta el roce de la ropa de la cama. El paciente puede tener fiebre. Otras de las articulaciones afectadas son: tobillo, bolsa preaqulea o prerotuliana, rodilla. Es raro que afecte mueca, articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas de la mano. Puede presentarse tambin como una poliartritis, aunque es menos frecuente. El 95% de los casos ocurre en varones, en la cuarta o quinta dcada. La presentacin poliarticular es ms frecuente en mujeres, pudiendo o no depender de algn desencadenante como enfermedades de base, alcohol. Los episodios femeninos suelen ser postmenopasicos. El ataque gotoso suele ocurrir por la noche, cuando la temperatura de las extremidades distales es menor, favoreciendo as la precipitacin de cristales. Muchas veces luego de un episodio de abundante ingesta y alcohol. Tambin puede ser desencadenante la ciruga, un trauma local, infeccin, trastornos emocionales, reduccin rpida de peso, ingestin de alcohol o nucleoprotenas y radioterapia. En el laboratorio el cuadro agudo se acompaa de leucocitosis y aumento de la eritrosedimentacin. Un 10% de los pacientes no presenta hiperuricemia durante el ataque agudo justamente por la precipitacin de cristales en la articulacin. El episodio agudo luego del tratamiento cede sin dejar secuelas crnicas. El 80% de los pacientes suele experimentar un segundo ataque dentro de los pocos meses del primero, pero un 20% no vuelven a tener ataques.

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GOTA TOFACEA CRNICA Los tofos son grandes depsitos de urato monosdico se acumulan en los tejidos subcutneos o periarticulares y an en el espesor de los parnquimas. Estos depsitos estn mezclados con una matriz proteica que contiene inmunoglobulinaS y pueden estar rodeados por fibrosis y clulas inflamatorias. Son habitualmente asintomticos a no ser que produzcan molestias por su tamao. Los sitios donde se encuentran ms frecuentemente son los pies, las orejas (pabelln auricular), los codos y el tendn de Aquiles. En las manos, su presencia puede dar un aspecto que se puede confundir con la artritis reumatodea. Caractersticamente, los tofos suelen tener zonas nacaradas en su superficie que ayudan a hacer el diagnstico diferencial con los ndulos reumatodeos. Es corriente encontrar que cuando hay tofos, existe dao articular radiolgico. Son habitualmente hallados luego de una evolucin prolongada de la enfermedad sin un tratamiento adecuado y con niveles de uricemia muy elevados. Cuando la uricemia se normaliza, pueden disolverse lentamente hasta desaparecer. Los tofos situados en las localizaciones antes mencionadas, pueden causar artropata crnica deformante caracterstica y lesin estructural. Los tofos ms superficiales pueden fistulizar, drenando hacia el exterior un material blanquecino. A veces los tofos se localizan en zonas menos comunes como: esclertica, crnea, cartlago nasal, laringe, prpados, vlvula mitral, vlvula tricspide, pared artica, y mdula renal. DAO RENAL EN LA GOTA No suele ser frecuente la alteracin renal crnica relacionada slo con la gota. Pero como la enfermedad se asocia a sindrome metablico X es comn la coexistencia con diabetes e hipertensin arterial que peuden producir insuficiencia renal crnica. Antiguamente, se consideraba que el dao era causado por el depsito de cristales de cido rico en el intersticio y la mdula renal, pero hoy se sabes que este es un hallazgo inespecfico, poco relacionado con la gota. Si es frecuente el dao renal en la nefropata familiar asociada a hiperuricemia y gota. Esta es transmitida por un gen autosmico dominante, que causa pobre excrecin de purinas a nivel renal, riones pequeos e hipertensin arterial. La gota asociada a plomo suele causar dao renal tambin, pero es de muy baja prevalencia. NEFROLITIASIS POR GOTA La litiasis por cido rico representa entre un 5-10% de todos los tipos de litiasis renal, aunque en algunos pases puede llegar a constituir el 75% de todas las litiasis. La litiasis por cido rico aparece tanto en situaciones de hiperuricemia como en casos de hiperuricosuria en ausencia de hiperuricemia. Los pacientes con gota primaria tienen una incidencia de litiasis renal de un 10-20%; en pacientes con gota secundaria la incidencia puede llegar a un 44%. En la gota primaria, la litiasis puede ser de tres tipos: litiasis de cido rico puro (80%), litiasis de oxalato-clcico (10% ) y litiasis mixtas (10%). Una serie de factores favorecen la

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aparicin de litiasis rica, los ms importantes son el escaso volumen urinario, pH urinario cido, grado de hiperuricemia e hiperuricosuria. EL ACIDO URICO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA La elevacin del cido rico en plasma es un fenmeno universal de la insuficiencia renal, ya que el rin es su principal va de eliminacin. Pero si la cifra del cido rico se encuntra por encima de 10 mg / dl ya no puede atribuirse exclusivamente a la falla renal y debe buscarse algn otro factor sobreaadido que la justifique. Cuando se presenta gota e insuficiencia renal crnica sin causa aparente puede resultar dificultoso el poder distinguir si la gota fue primario o bien si es un dato secundario que sigue a la propia insuficiencia renal crnica. Los pacientes que padecen primero gota y luego insuficiencia renal tienen un mayor nmero de episodios de artritis gotosa, durante los diez aos que preceden al comienzo de la insuficiencia renal; se afectan ms articulaciones y es ms habitual la presencia de tofos. Por el contrario los pacientes que primariamente sufren nefropata y luego gota, la insuficiencia renal precede a la gota durante un periodo de 10 aos, no son frecuentes los tofos y el nmero de episodios de artritis es inferior al nmero de articulaciones afectadas. CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La confirmacin requiere la demostracin de cristales intracelulares con birrefringencia negativa en el lquido articular. Se utiliza sobre todo cuando la articulacin afectada es la rodilla, los pacientes con podagra tienen un cuadro tan tpico que suele asumirse que es gota sin requerir la puncin articular. Los cristales de urato son finos, con forma de aguja y tienen una birrefringencia fuertemente negativa con la luz polarizada. Son amarillos cuando se ponen paralelos al eje del compensador rojo y azules cuando se ponen perpendiculares a dicho eje. Demostracin de estos cristales en la biopsia o puncin de un tofo. No olvidar que la gota puede coexistir con infecciones, como as, otras enfermedades articulares, como lo hace raramente, con la artritis reumatoidea. Radiologa de las articulaciones en la gota tofcea crnica: En etapas tempranas el aumento de los tejidos blandos puede ser el nico hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones. Posteriormente, los acmulos de urato lesionan la corteza sea subyacente, dando una imagen en estras finas y erosiones en sacabocado metatarsianas y falngicas (ms frecuentes en pies que en manos) con progresin hasta provocar lisis completa de toda la falange. En etapas tardas hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imgenes en borde sobrecolgante, resultado de la resorcin sea por abajo del tofo y engrosamiento de los mrgenes de la corteza afectada. Otros datos radiolgicos tiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la asimetra de las lesiones.

Diagnstico diferencial
artritis por cristales de pirofosfato clcico dihidratado artritis postraumtica artritis por microorganismos pigenos (sptica)

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artritis hemoflica osteocondritis disecante artritis reactiva o Sindrome de Reiter tendinitis bursitis problemas articulares no inflamatorios ndulos reumatoides.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS GOTOSA AGUDA

El tratamiento de la crisis gotosa aguda requiere del uso de AINEs, los que ms se utilizan son el naproxeno 500 mg cada 8 o cada 12 hs, o el diclofenac a una dosis de 50 mg cada 12 hs. Dicho tratamiento debe mantenerse durante algunos das. Pueden requerir proteccin gstrica. En las crisis gotosas que ocurren en postoperatorios en los cuales el paciente no puede ingerir AINEs por boca se usan AINEs intravenosos como el ketorolac, u otra opcin es utilizar dosis bajas de dexametasona intravenosa. Antiguamente se usaba la colchicina, pero debido a sus efectos adversos ha quedado relegada como segunda opcin. Se sabe que ocasiona una disminucin de la produccin de cido lctico por los leucocitos, lo que se traduce en una reduccin de la deposicin de cido rico, y una reduccin de la fagocitosis, lo que a su vez, supone una menor respuesta inflamatoria. No es analgsica, aunque alivia los ataques de dolor en la gota aguda. No es uricosrico pero tiene efectos profilcticos reduciendo la aparicin de ataques agudos. La dosis inicial es de 1- a 1.2mg. , puede ser seguida de 1mg. Por hora hasta aliviar los sntomas o hasta que aparezca diarrea. Debe dejarse un perodo de descando de al menos 3 das para evitar la acumulacin de los efectos txicos. Dentro de sus efectos adversos el ms limitante es la produccin de vmitos y diarrea. RECOMENDACIONES DIETTICAS Se recomienda al paciente reducir su peso corporal, mejorar las dislipidemias y corregir las glucemias si hay diabetes tipo II. Se recomienda disminuir la ingesta de carnes rojas y sobre todo evitar embutidos, mariscos y achuras. Evitar el consumo de alta cantidad de vino tinto. La ingesta diaria de lupines disminuye los niveles circulantes de cido rico. Mantener una ingesta de por lo menos dos litros de agua por da disminuye el riesgo de clculos renales. TRATAMIENTO DE LA GOTA CRNICA En general se decide el tratamiento en pacientes con episodios de gota aguda, en pacientes con nefrolitiasis de cido rico y en excretores de cido rico con niveles mayores de 1000 mg al da.

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Para esto contamos con dos tipos de drogas: las que aumentan la excrecin de urato o uricosricos y las que bloquean la formacin de cido rico o hipouriceminates. Para usar las primeras, hay que tener cuantificada la excrecin de urato en 24 horas, de modo de evitar la precipitacin de cido rico en el rin. Contamos actualmente con el Probenecid que en dosis de 1 gr/da es bastante eficaz. Al usar uricosricos, es conveniente agregar bicarbonato para alcalinizar la orina, evitando la cristalizacin. La mayora de estos no estn siendo comercializados actualmente, pero pueden ser preparadas en la farmacia. Alopurinol: bloquea la xantino-oxidasa, disminuyendo la formacin de cido rico acumulndose hipoxantina y xantina que son ms solubles. Se comienza con dosis bajas, por ejemplo 100 mg/da y se va subiendo cada 7 das hasta una dosis mxima de 300 mg. Tras varios aos de tratamiento con alopurinol se observa por ejemplo la desaparicin de tofos en las orejas en un enfermo. En enfermos con insuficiencia renal, debe tenerse la precaucin de adaptar la dosis a la funcin renal; se suele indicar reducir en 100 mg el alopurinol por cada 30ml/min de disminucin del clearence de creatinina. En muchos pacientes puede usarse el allopurinol en das alternos con similar eficacia y disminuyendo as los efectos adversos. Los efectos secundarios de esta droga son escasos, del tipo intolerancia digestiva o alergia cutnea. Se han publicado sin embargo, reacciones alrgicas fatales Al bajar la uricemia, los cristales comienzan a disolverse con lo que se altera toda la estructura del depsito, pudiendo entonces pasar a la articulacin cristales intactos que desencadenan la inflamacin. Es por esto, que nunca debe darse alopurinol en un episodio agudo de gota, porque lo puede agravar. Tambin se recomienda usarlo asociado a un antiinflamatorio, de preferencia colchicina un comprimido por da, en los primeros meses de tratamiento, para prevenir nuevas crisis. A los pacientes con tumores con posibilidad de gran necrosis celular espontnea o secundaria a quimioterapia se los trata profilcticamente con allopurinol para evitar severas elevaciones de cido rico con nefropata gotosa intersticial aguda e insuficiencia renal (sindrome de lisis tumoral). El rasburicase es una enzima urato-oxidasa obtenida por ingeniera gentica a partir del Saccharomyces cerevisiae. La droga cataliza la conversin del cido rico en alatona, que es soluble en agua y de fcil excrecin renal. Su accin disminuyendo el cido rico es ms rpida que el allopurinol. Las indicaciones de su uso son: la gota tofcea crnica grave y el sindrome de lisis tumoral. La droga se administra por va intravenosa a pasar en 30 minutos diluda en solucin fisiolgica. La dosis usual es de 0,20 mg /kg por da, durante 5 a 7 das. (Ver capitulo de farmacologa de la gota)

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CAPITULO 29 FARMACOLOGIA DE LA GOTA

URICOSURICOS
Son frmacos que estimulan la excrecin renal de cido rico. Lamentablemente no se comercializan en Argentina, pueden obtenerse como recetas magistrales. PROBENECID Es una droga que actuando a nivel del tbulo renal proximal en dosis altas estimula la excrecin de uratos. Se administra por va oral, se comienza con 250 mg dos veces por da, y se aumenta progresivamente la dosis hasta llegar a los 3 g por da. La dosis usual es de 1 gramo. Su vida media es de 6 a 12 horas. Disminuye la hiperuricemia un 30%. La movilizacin de los depsitos de uratos puede precipitar episodios de gota aguda o de litiasis renal. Para evitarlos se aconseja aumentar la ingesta hdrica, alcalinizar la orina ingiriendo bicarbonato de sodio (la orina alcalina evita la precipitacin) o asociar colchicina en dosis bajas. Sus principales interacciones medicamentosas son: aumenta la vida media de la penicilina, ampicilina, dapsona, acetazolamida, indometacina y sulfinpirazona, al disminuir la excrecin renal de estas drogas. Aumenta la vida media de la rifampicina al disminuir su metabolismo heptico. Aumenta la vida media de la heparina retardando su metabolismo. Los efectos adversos ms comunes son: rash cutneo, irritacin gstrica, necrosis heptica y sindrome nefrtico.

SULFINPIRAZONA
Es capaz de disminuir un 30% la uricemia. Es un derivado de la fenilbutazona sin efecto antiinflamatorio. Se administra 50 mg 2 veces por da y la dosis se aumenta hasta los 300 a 400 mg en 3 a 4 tomas diarias (la dosis mxima es de 800 mg). La vida media es de 3 horas. Se une un 98% a protenas del plasma. El 60% se metaboliza a un metabolito parahidroxilo que tambin es uricosrico. El 95% se elimina por rin. Se debe evitar la precipitacin de los uratos movilizados de la misma manera que con el probenecid. Tiene ciertos efectos antiagregantes plaquetarios. Su efecto adverso principal es la depresin de la mdula sea.

BENZBROMARONA
Es un uricosrico halogenado, que inhibe la reabsorcin tubular del cido rico y es un debil inhibidor de la xantina oxidasa, actuando entonces tambin en la sntesis de los uratos. La dosis es de 25 a 120 mg por da. Se puede usar an con insuficiencia renal ya que su metabolizacin es slo heptica y se excreta por bilis.

INHIBIDOR DE LA XANTINO OXIDASA

ALLOPURINOL Allopurinol Inca-retard 100 y 300 mg

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La droga es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa y a la vez es sustrato para la accin de la enzima produciendo oxipurinol que tambin inhibe a la xantino oxidasa. Ello produce acumulacin de la hipoxantina que es reutilizada para formar cido inosnico. Este cido inhibe la utilizacin del 6 fosforibosil pirofosfato para la sntesis de novo de las purinas, as disminuye el pool de purinas como fuente de cido rico. Clinicamente es muy efectivo, provoca la desaparicin de los tofos, previene la aparicin de los ataques agudos de gota y la progresin de la artropata gotosa crnica. La dosis usual es de 300 mg/da, luego de las comidas. Se administra por va oral con una vida media de 3 horas, su principal metabolito es el oxipurinol que tiene una vida media de 14 a 28 horas y tiene actividad farmacolgica. Se excreta sin metabolizar por el rin. Su excrecin est reducida en la insuficiencia renal, por ello estos pacientes requieren dosis ms bajas. Se toma una vez al da o an da por medio dado la vida media prolongada del oxipurinol. Tanto el allopurinol como el oxipurinol se eliminan por la dilisis. El tratamiento debe continuar de por vida. Como hay riesgo de precipitacin de los cristales de uratos movilizados se tomarn las medidas profilacticas ya descritas con el probenecid.

Efectos adversos del allopurinol

a) Rash cutneo maculopapular con fiebre y cuadro pseudogripal. En algunos casos ha provocado cuadros graves con dermatitis exfoliativa y necrolisis epidrmica txica. b) Trastornos gastrointestinales c) Alopeca d) Adenomegalias e) Inhibicin de la mdula sea f) Hepatotoxicidad con formacin de granulomas hepticos g) Nefritis intersticial h) Falla renal i) Vasculitis por hipersensibilidad j) Causa o empeora las cataratas a nivel ocular k) Contraindicado en embarazo y lactancia.

Interacciones del allopurinol

Est contraindicado si el paciente est recibiendo azatioprina o 6 mercaptopurina ya que estas drogas son normalmente inactivadas por la xantino oxidasa, aumentando sus efectos adversos. El allopurinol puede aumentar la toxicidad de la ciclofosfamida Aumenta la incidencia de rash por ampicilina o amoxicilina Disminuye la toxicidad del 5 fluoruracilo Puede administrarse junto con uricosricos.

Otros usos clnicos del allopurinol

Se est investigando su uso en: a) Disminuir la produccin de radicales libres de oxgeno por su bloqueo de la xantino oxidasa. Se los ha utilizado para evitar el dao isquemia-reperfusin siendo los resultados no concluyentes.

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b) En el Chagas el allopurinol se une a la ribosa y se fosforila en el interior del T cruzi, originando nucletidos de allopurinol que bloquean la duplicacin del parsito. Est en investigacin su uso en humanos. c) Se ha postulado con igual fundamento su uso en el tratamiento de la leishmaniasis cutnea o visceral d) En convulsiones refractarias a los antiepilpticos usuales se ha visto que disminuyen el nmero total de convulsiones.

RASBURICASE
Fasturtec 1,5 mg por ml Es una enzima urato oxidasa obtenida por ingeniera gentica a partir del Saccharomyces cerevisiae. La droga cataliza la conversin del cido rico en alatona, que es soluble en agua y de fcil excrecin renal. Su accin disminuyendo el cido rico es ms rpida que el allopurinol. Las indicaciones de su uso son: Gota tofcea grave Sindrome de lisis tumoral: este sindrome ocurre en pacientes con neoplasias hematolgicas tratadas con citostticas con muy buena respuesta a la quimioterapia. La lisis de gran cantidad de clulas tumorales produce hiperkalemia, hiperfosfatemia y conversin de gran cantidad de bases purinicas del ADN de estas clulas a cido rico con riesgo de su precipitacin en el intersticio renal y la aparicin de una insuficiencia renal aguda. La droga se administra por va intravenosa a pasar en 30 minutos diluda en solucin fisiolgica. La dosis usual es de 0,20 mg /kg por da, durante 5 a 7 das. No requiere ajuste de dosis por falla renal o heptica. Se debe conservar en la heladera y no se debe perfundir por la misma va que la quimioterapia. Los efectos adversos ms comunes son: Anemia hemoltica (se produce porque la droga libera perxido de hidrgeno, el mayor riesgo lo corren los pacientes con antecedentes de anemia hemoltica sobre todo con dficit de glucosa 6P deshidrogenasa). Metahemoglobinemia Fiebre Nuseas, vmitos Alergias y anafilaxia

COLCHICINA
La colchicina es una droga extraida de dos plantas, el Colchicum autumnale y la Gloriosa superba. Se la utiliza desde hace 600 aos antes de Cristo para el tratamiento de la gota. Su mecanismo de accin es reducir la respuesta inflamatoria a los cristales disminuyendo su fagocitosis por los neutrfilos. Se une a las protenas de los microtbulos y ello provoca despolimerizacin de la tubulina. Ello inhibe las acciones del citoesqueleto lo que evita la diapesis de los neutrfilos y la fagocitosis de los cristales de uratos. Se inhibe la oxidacin de la glucosa y la produccin de cido lctico en los leucocitos, lo que al evitar la acidez del lquido articular evita la precipitacin de los cristales. La droga no es analgsica ni disminuye la uricemia. Alcanza altas concentraciones en los neutrfilos en los que inhibe su adhesividad, su movilidad, su

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degranulacin y sobre todo su capacidad de quimiotaxis. La colchicina disminuye la expresin de molculas de adhesin de la membrana del neutrfilo provocando menor migracin e interaccin con las clulas endoteliales. La concentracin de la droga es muy superior en neutrfilos que en linfocitos o monocitos. Se puede administrar por va oral o intravenosa. Su biodisponibilidad es del 25 al 50%. El sitio exacto de su absorcin no se conoce pero se cree que el ileon sera importante en su absorcin. La droga tiene un volumen de distribucin de 4,25 L/kg lo que indica rpida y extensa fijacin a los tejidos. Se en particular a los leucocitos. En plasma el 50% se une a protenas y un porcentaje significativo se concentra en el bazo. Pasa la placenta y aparece en la leche materna. En 24 hs se excreta slo el 30%. La droga es metabolizada en el hgado por el sistema del citocromo P 450 y se excreta por bilis. Sera metabolizada en particular por el citocromo 3 A4. Se cree que existe en su excrecin digestiva cierta recirculacin enteroheptica. Su vida media se prolonga si el paciente presenta falla renal o heptica. Las sustancias que se metabolizan a travs del citocromo 3 A4 como los macrlidos, el ketoconazol, la ciclosporina, los bloqueantes clcicos pueden sufrir alteraciones en sus niveles plasmticos por los efectos de la colchicina. La colchicina puede interferir con la motilidad espermtica en aquellas patologas en las cuales se la usa en forma crnica. La droga puede continuarse durante el embarazo, pero se requiere efectuar estudios citogenticas del feto. El amamantamiento sera seguro y la droga puede ser administrada a nios en crecimiento con seguridad. La droga se utiliza en la Fiebre Mediterrnea Familiar en forma crnica a una dosis de 0,5 a 1 mg por da. Se ha propuesto el uso de colchicina como tratamiento en la amiloidosis, en la que frena la progresin y mejora la proteinuria cuando hay sndrome nefrtico. En el ataque gotoso agudo se puede administrar: Mtodo rpido: 1 mg cada hora hasta que desaparezca el dolor, o alcanzar los 6 mg o que el paciente tenga diarrea. No se puede repetir a estas dosis hasta transcurridos 7 das. Metodo lento: 4 mg el primer da del ataque , 3 mg el segundo da, 2 mg el tercer da y luego 1 mg por da. Profilaxis: se indica 0,5 a 1 mg por da. Si se trata de un ataque gotoso el paciente mejora en 12 a 24 horas, si la mejora no se produce se deber revisar el diagnstico. Por via intravenosa se usan 2 mg (no superar los 4 mg por dia). No debe ser administrada si hay falla renal o hepatica. En la vasculitis de Behet se usa a una dosis de 1 a 1,5 mg por dia. Mejora las lesiones cutneas, articulares y neurolgicas. Se ha usado la colchicina para el tratamiento de la dermatosis febril de Sweet. Esta discutida la eficacia de la colchicina para detener la fibrosis en los pacientes con esclerodermia. En la cirrosis heptica est demostrado que su administracin crnica de 1 mg por da mejora la fibrosis heptica, con mejora de la histologa heptica y de la sobreviva. Se ha comprobado ello tanto en cirrosis alcohlica, como en cirrosis posthepatitis y biliar primaria. La intoxicacin grave con colchicina produce un cuadro muy severo que comienza con grave deshidratacin, shock y continua con falla renal, heptica y CID, con

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convulsiones, coma y muerte. Los pacientes que se recuperan tienen luego en la fase de remisin leucocitosis y alopecia

Efectos adversos de la colchicina

a) b) c) d) e) Diarrea Depresin de la mdula sea Hematuria y cilindruria Puede producir convulsiones y parlisis Potencia a los depresores centrales y a los simpatomimeticos pudiendo producir hipertensin arterial f) Puede ser teratognica, est contraindicada en el embarazo g) La toxicidad aumenta en la falla renal o heptica. h) La droga deprime la reproduccin celular, inhibe la liberacin de histamina del mastocito, inhibe la secrecin de insulina, inhibe la motilidad de los grnulos de melanina en los melanforos, disminuye la temperatura corporal, deprime el centro respiratorio, provoca vasoconstriccin venosa.

Otros usos de la colchicina

a) b) c) d) Mejora la artritis de la sarcoidosis En la prevencin de las aftas recurrentes severas En la dermatosis bullosa crnica y en el pioderma gangrenoso En la hiperreactividad bronquial mediada por IgE

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CAPITULO 30 ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO

La enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico (EDCPC) es una artropata metablica que se produce por el depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado en una articulacin produciendo artritis con hallazgo de los cristales en el lquido sinovial. Aunque la EDCPC sigue a menudo un curso asintomtico, cuando produce manifestaciones clnicas se presenta como episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, similares a los ataques de gota (pseudogota), o como una artropata crnica de tipo degenerativo o como una combinacin de ambas formas clnicas, casi siempre en personas de edad avanzada. En la mayora de los pacientes se puede apreciar, mediante radiografas convencionales, una calcificacin lineal muy caracterstica del cartlago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria al depsito de cristales de pirofosfato clcico. Aunque casi todas las articulaciones pueden estar implicadas, las rodillas, las muecas y las caderas son las ms comnmente afectadas. FISIOPATOLOGIA El mecanismo exacto por el cual se produce la EDCPC sigue siendo desconocido. Se han encontrado concentraciones elevadas de pirofosfato inorgnico en el lquido sinovial de pacientes con condrocalcinosis, pero se desconoce si es debido al aumento de su produccin o por disminucin de su metabolismo. El incremento en la degradacin del ATP con el consiguiente aumento de pirofosfato inorgnico en las articulaciones se producira como resultado del envejecimiento, factores genticos, o ambos. Se sabe que intervienen factores como la secrecin de pirofosfato inorgnico por los condrocitos, las concentraciones extracelulares de iones calcio y magnesio y las caractersticas fisicoqumicas de la matriz cartilaginosa. Sin embargo, otros factores, como modificaciones en la composicin molecular de los proteoglicanos, parecen intervenir de forma decisiva. Hay formas hereditarias raras ocurren generalmente por herencia autosmica dominante. En el cartlago de estos pacientes, tambin se ha observado una actividad aumentada de las enzimas nucletido-trifosfato-pirofosfo-hidrolasa y 5-nucleotidasa, junto con una disminucin de pirofosfatasa, lo cual favorece la formacin de pirofosfato inorgnico, con su posterior depsito en el cartlago y la membrana sinovial. El cartlago hialino se ve afectado con mayor frecuencia, pero el fibrocartlago (como por ejemplo, los meniscos), tambin puede estar afectado. Recientemente, los defectos genticos han sido identificados como producidos por genes especficos conocidos como ANKH y COL que estaran implicados en la inflamacin inducida por cristales. Esto se relaciona con el tejido sinovial y la directa activacin del cartlago, que conducen a la artritis causada por la condrocalcinosis. Se ha demostrado que el gen ANKH tambin participa en el transporte celular de fosfato inorgnico. EPIDEMIOLOGA

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La EDCPC es una entidad frecuente, en especial a partir de los 50 aos, y constituye una de las primeras causas de artropata en el anciano, sin predileccin de razas. Se ha estimado que existe un caso de artritis por cristales de pirofosfato clcico por cada 2 casos de gota. La prevalencia aumenta con la edad. Cuando ocurre antes de la cuarta dcada de vida, se encuentra comnmente asociada a causas secundarias, como enfermedades metablicas de base, o de causa familiar. Mediante estudios radiolgicos de la poblacin se han observado aumentos en la prevalencia de condrocalcinosis en rodillas desde el 4%, a los 65 aos, hasta el 50%, a partir de los 85 aos. ETIOLOGIA Se conocen tres tipos de condrocalcinosis. Familiar: es una artropata de inicio temprano, entre la tercera y la quinta dcadas de la vida, con afectacin poliarticular grave e incapacitante. Sin embargo, tambin se han observado, especialmente en familias espaolas, formas ms leves con una clnica similar a la de la condrocalcinosis espordica. El mecanismo de transmisin se cree que es de tipo autosmico dominante. Asociada a otras enfermedades: (10% de los casos) en pacientes con hipofosfatemia, hipomagnesemia, hemocromatosis e hiperparatiroidismo. Su importancia radica en que puede ser la primera manifestacin de dichas enfermedades. La asociacin con el hipotiroidismo parece probable aunque no est confirmada, al igual que ocurre con la hipercalcemia hipocalcirica familiar y el sndrome de Bartter. Espordica o idioptica: es la forma ms frecuente de condrocalcinosis, aunque en este grupo probablemente se incluyen algunos casos de condrocalcinosis familiar no detectados. La edad, la artrosis y la lesin articular por traumatismo previo son factores predisponentes para esta forma clnica.

MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas pueden variar, pero de acuerdo a McCarty, las siguientes presentaciones son las ms comunes: Asintomtica) Solo tienen hallazgos radiogrficos: condrocalcinosis del cartlago hialino y el fibrocartlago de las rodillas, del fibrocartlago del ligamento triangular de la mueca, de la snfisis del pubis, y del labrum acetabular de la cadera. Es la forma ms comn. Pseudo-gota aguda Se caracteriza por la presencia de artritis aguda mono u oligoarticular. Usualmente, la pseudogota afecta la rodilla o la mueca, aunque casi todas las articulaciones pueden estar comprometidas, incluyendo la primera metatarsofalngica, como ocurre en pacientes con gota. Esta forma se produce en el 25% de los pacientes. Las manifestaciones clnicas son similares a las de la artritis gotosa aguda, por lo en general se presenta como una monoartritis aguda con dolor e inflamacin, aunque no es tan intensa. Algunos pacientes tienen ataques poliarticulares. Se han descrito formas agudas de afeccin vertebral (columna cervical o lumbar), capaces de provocar un sndrome seudomeningtico autolimitado en el anciano, de difcil diagnstico. La pseudogota puede ser gatillada en el contexto de un infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, o un accidente cerebrovascular, o puede ser

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secundaria a una ciruga. El trauma tambin puede ser un factor precipitante, as como situaciones que alteran los niveles sricos de calcio. En ocasiones, la pseudogota se puede presentar como un sndrome pseudo-sptico con artritis aguda, fiebre y leucocitosis con desviacin a la izquierda. La aspiracin del lquido articular durante un ataque agudo, presenta componentes ligera o moderadamente inflamatorios, leucocitosis (10.000 50.000/mm3), ms del 90% a predominio de neutrfilos. Los niveles de glucosa suelen ser normales. La presencia de cristales, de forma romboidal, con birrefringencia dbilmente positiva a nivel intra como extracelular por microscopa de luz polarizada es patognomnico de pseudogota aguda. La artritis sptica debe ser excluida mediante la tincin de Gram del lquido articular. El resultado es negativo, a menos que una infeccin concomitante est presente. Pseudo-artrosis Se manifiesta sobre todo en las mujeres mayores de 65 aos. Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria, pero con una distribucin articular diferente, simtrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inflamacin articular. Cursa con dolor crnico, rigidez y limitacin de la movilidad, principalmente en las rodillas y muecas, aunque tambin se pueden afectar hombros, codos, caderas y tobillos. Son frecuentes las contracturas en flexin y las deformidades articulares (genu varum o valgum) con inestabilidad articular. La afectacin de las muecas puede provocar un sndrome del tnel carpiano. El 60% de los pacientes tienen antecedentes de artritis. Aproximadamente en la mitad de los casos tambin se ha asociado la presencia de pseudogota concomitante. Los osteofitos en forma de gancho son un hallazgo radiolgico comn en pacientes, y por lo general estn presentes a lo largo de las cabezas de los segundos y terceros metacarpianos. La presencia de condrocalcinosis en las radiografas es comn. Artritis pseudo-reumatoidea Esta forma se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con EDCPC y se asocia con inflamacin simtrica de las articulaciones interfalngicas proximales y metacarpofalngicas. Clnicamente, estos pacientes se quejan de la rigidez matinal e hinchazn de las articulaciones. Radiolgicamente, se pueden observar erosiones, pero por lo general estn asociadas con condrocalcinosis. La eritrosidementacin por lo general se encuentra elevada. El inicio de esta enfermedad en edades avanzadas, la ausencia de factor reumatoide, y la presencia de condrocalcinosis ayuda con el diagnostico diferencial de artritis reumatoidea (aunque en ocasiones cursan con un ttulo bajo de factor reumatoideo). Pseudo-neuropata articular Se observa en menos del 5% de los pacientes con EDCPC, afectando ms frecuentemente la rodilla. Se trata de una artropata destructiva severa. A diferencia de la verdadera artropata neuroptica, no hay un claro trastorno neurolgico subyacente. La presencia de condrocalcinosis puede ayudar a hacer el diagnstico.

Criterios de diagnstico para la EDCPC Criterio I: Demostracin de depsito de cristales de pirofosfato clcico en el tejido o lquido sinovial mediante mtodos diagnsticos (signos radiogrficos caractersticos, anlisis de difraccin, o anlisis qumicos).

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 Criterio II a: Identificacin de cristales monoclnicos o triclnicos que muestren birrefringencia dbilmente positiva o nula, por microscopa de luz polarizada. Criterio IIb: Presencia de calcificaciones radiolgicas tpicas. Criterio IIIa: Artritis aguda, especialmente en rodillas u otras grandes articulaciones. Criterio IIIb: Artritis crnica, especialmente en rodillas, cadera, muecas, carpo, codo, hombros o articulaciones metacarpofalngicas, especialmente si va acompaada de exacerbacin aguda; la artritis crnica muestra las siguientes caractersticas, que son tiles para diferenciarla de la artrosis: Sitios poco frecuentes: mueca, articulacin metacarpofalngica, codo, hombro. Apariencia radiogrfica: estrechamiento del espacio articular radiocarpiano o patelofemoral, especialmente si est aislado. Formacin de quistes subcondrales. Gravedad de la degeneracin: Progresiva, con colapso seo subcondral y fragmentacin, con formacin de cuerpos intraarticulares radiodensos. Formacin de osteofitos: variable e inconsistente. Calcificaciones de tendones, especialmente trceps, Aquiles, obturadores. Categoras Enfermedad definitiva: Criterio I IIa ms IIb deben cumplirse Enfermedad probable: Criterio IIa IIb deben cumplirse Enfermedad posible: Criterio IIIa IIIb debe alertar al medico sobre la posibilidad de depsito subyacente de pirofosfato clcico.

METODOLOGIA DE ESTUDIO Diagnostico por imgenes El hallazgo de calcificaciones, como consecuencia del depsito de cristales de pirofosfato clcico, principalmente en el cartlago fibroso o hialino (condrocalcinosis), pero tambin en otras estructuras articulares, es muy caracterstico y representa la principal alteracin radiolgica. Las calcificaciones ms frecuentes aparecen en el fibrocartlago, con una forma densa o punteada, muy tpica. Se localizan en los meniscos de las rodillas, la snfisis del pubis, el ligamento triangular del carpo, los discos intervertebrales, el acetbulo y el rodete glenoideo. Tambin son frecuentes las calcificaciones del cartlago hialino, lineales y finas, paralelas al hueso subcondral, del que estn separados por un espacio radiolcido (imagen de doble contorno), que se aprecian en rodillas, carpos, caderas, codos y hombros. Con menor frecuencia se pueden observar calcificaciones en la membrana sinovial, la cpsula articular, los ligamentos (incluyendo los ligamentos vertebrales) y los tendones (Aquiles, trceps, cudriceps, supraspinoso, aductores de la cadera), que no siempre se acompaan de condrocalcinosis. La condrocalcinosis suele ser bilateral y simtrica. Para su bsqueda, se ha comprobado que la radiografa anteroposterior de las rodillas identifica el 90% de los casos y, si se aade una radiografa de pelvis (snfisis del pubis) y manos, se detectan hasta el 100% de los casos. La artropata crnica asociada al depsito de pirofosfato clcico se caracteriza por la semiologa radiolgica de la artrosis pero con algunas particularidades a destacar. Adems de las articulaciones de carga, tambin pueden verse afectadas muecas, codos, hombros y metacarpofalngicas, que no suelen estar involucradas en la artrosis primaria. Se observan localizaciones preferentes, como la afeccin femoropatelar aislada, radiocarpiana o trapecioscafoidea. Al igual que en la artrosis, existen

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estrechamiento de la interlnea articular y esclerosis. Los quistes subcondrales suelen ser muy acusados y los ostefitos pueden ser grandes y heterogneos o no existir. En ocasiones se observa una gran destruccin articular, rpidamente progresiva, con fragmentacin sea y cuerpos libres, sobre todo en caderas, hombros y rodillas. Tambin se han descrito formas de afeccin vertebral con calcificaciones de los discos intervertebrales y destruccin de stos, as como de los cuerpos vertebrales. Todas estas alteraciones radiolgicas no son especficas de la EDCPC, aunque s muy sugestivas, y a menudo se acompaan de condrocalcinosis, que facilita el diagnstico. Pruebas de laboratorio Los episodios de artritis aguda se acompaan de leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, como la VSG y la protena C reactiva. Las pruebas de laboratorio pueden incluir niveles sricos de calcio, fsforo y magnesio, fosfatasa alcalina, hierro, TSH, tiroxina libre y, saturacin de transferrina y ferritina. Identificacin de cristales. En la artritis aguda el lquido sinovial es inflamatorio con aspecto turbio, a veces hemtico o purulento, con aumento de los leucocitos y predominio de neutrfilos. El examen en fresco de una gota de lquido sinovial, con el microscopio de luz polarizada compensada, basta para identificar los cristales de pirofosfato clcico y realizar el diagnstico de certeza. Se caracterizan por el menor tamao, su forma de bastones, rombos o paraleleppedos y una birrefringencia dbilmente positiva, que permite diferenciarlos con facilidad de los cristales de urato monosdico. Los cristales de pirofosfato clcico se pueden observar libres en el lquido sinovial, pero su hallazgo dentro de los leucocitos confirma la etiologa de la artritis. Conviene tener presente que la artritis por pirofosfato clcico puede coexistir con una artritis infecciosa o cualquier otra artropata inflamatoria como la gota o la artritis reumatoidea. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar principalmente con la gota y las artritis infecciosas (sptica), tambin con la artrosis, la artritis reumatoidea, la artropata neuroptica, la polimialgia reumtica y la espondilitis anquilosante. TRATAMIENTO No existe una medida preventiva capaz de evitar el depsito de pirofosfato clcico. El tratamiento depende del cuadro clnico. La forma asintomtica no debe ser tratada a menos que sea una manifestacin posible de otros sndromes, como el hiperparatiroidismo o hemocromatosis. El tratamiento de estas condiciones es importante para evitar daos mayores de rganos blanco, pero no puede revertir la enfermedad en las articulaciones. La pseudogota aguda puede ser tratada por la evacuacin completa del derrame articular y la inyeccin de corticoides intraarticulares, corticoides sistmicos, AINEs, o en ocasiones, colchicina en altas dosis. Corticoesteroides: son muy tiles en el tratamiento de la pseudogota aguda y se pueden administrar por va oral, intravenosa o intraarticular. La prednisona via oral es utilizada para el ataque agudo de pseudogota en general, pero a bajas dosis puede ser empleada como tratamiento a largo plazo de la artritis pseudo-reumatoidea. Los corticoides intraarticulares (por ejemplo, metilprednisolona) son muy eficaces para el tratamiento de la pseudogota aguda, siendo su dosis promedio entre 20-80 mg o su equivalente, dependiendo del tamao de la articulacin.

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AINEs: son muy efectivos para el tratamiento de pseudogota aguda, y pueden ser utilizados como profilaxis en la prevencin de ataques recurrentes de pseudogota. Tambin pueden ser tiles para el tratamiento sintomtico de la artropatas crnicas. Colchicina: puede ser considerada para el tratamiento de la pseudogota aguda como tratamiento de ltimo recurso. Produce inhibicin de la quimiotaxis de neutrfilos y la fagocitosis, como tambin puede inhibir la sntesis de prostaglandinas. Dosis: 0,6 mg por hora via oral hasta que produzca alivio o se manifieste toxicidad gastrointestinal, sin que exceda los 6 mg en el da

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CAPITULO 31 OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad caracterizada por una disminucin absoluta de la masa sea con adelgazamiento de la cortical y de las trabculas seas, e incluso su desaparicin. Actualmente, se define como un trastorno esqueltico caracterizado por un compromiso de la resistencia sea que hace que una persona sea ms propensa a sufrir fracturas. La enfermedad suele evolucionar en forma asintomtica durante aos, luego aparecen dolores seos difusos y finalmente el aumento de la fragilidad osea determina la aparicin de fracturas sobre todo de aplastamiento vertebral (D7 a L1), fractura de cadera o de mueca. Se ha estimado que el riesgo de presentar al menos una fractura osteoportica a partir de los 50 aos es del 40% en las mujeres y del 13% en los hombres. Las tres principales causas de la osteoporosis son : la involucin senil, la postmenopusica y los pacientes que presentan hipercortisolismo (en general por recibir dosis elevadas de corticoides. CLASIFICACIN ETIOLGICA Osteoporosis Primaria Incluye los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique directamente: 1- Osteoporosis juvenil y osteoporosis del adulto joven: Afecta a nios y adultos jvenes de ambos sexos con funcin gonadal normal. La osteoporosis idioptica juvenil es un trastorno raro que se inicia generalmente entre los 8 y los 14 aos y se caracteriza por la aparicin brusca de dolor seo y de fracturas con traumatismos mnimos. Remite espontneamente en muchos casos. La osteoporosis idioptica del adulto joven se observa en varones jvenes y mujeres premenopusicas en las que no se encuentra ningn factor etiolgico. Estas mujeres presentan disminuciones de la densidad mineral sea del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos aos. Su evolucin es variable. 2-Osteoporosis posmenopusica o tipo 1: Se refiere a la prdida sea ocurrida dentro de las dos primeras dcadas luego de la menopausia. Se observa aqu una disminucin excesiva de hueso trabecular respecto del cortical. El comienzo de esta prdida sea puede registrarse entre uno a tres aos antes del cese de los perodos menstruales. La manifestacin clnica incluye la fractura vertebral y la fractura de mueca tipo Colles. 3-Osteoporosis senil o tipo 2 Es observada tanto en hombres como en mujeres mayores de 70 aos, afectando por igual el hueso cortical y el trabecular. La manifestacin clnica ms relevante es la fractura de cuello de fmur. Osteoporosis secundaria Es una consecuencia o bien una manifestacin acompaante de otras enfermedades o de su tratamiento:

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Enfermedades endcrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, acromegalia, hipopituitarismo, diabetes mellitus Enfermedades hematolgicas: mieloma, leucemia, anemia perniciosa Enfermedades genticas: osteognesis imperfecta, homocistinuria, sndrome de Marfn Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante Estados carenciados: dficit de vitamina D, dficit de vitamina C (escorbuto), dficit de calcio, desnutricin severa. Enfermedades crnicas: enfermedad renal crnica, insuficiencia cardaca, sindrome de malabsorcin, inmovilizacin prolongada. Osteoporosis por frmacos: glucocorticoides, heparina, antiestrgenos, anticonvulsivantes, inmunosupresores

EPIDEMIOLOGA
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea mas frecuente en los pases desarrollados. Afecta a ms de 200 millones de personas. Es ocho veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. La importancia clnica de la osteoporosis radica en la mayor predisposicion a las fracturas que presentan estos pacientes. Las fracturas osteoporticas ms comunes son los aplastamientos vertebrales en los segmentos D7 a L1 sobre todo, la fractura del antebrazo distal (fractura de Colles) y la del fmur proximal (fractura de cadera). La acumulacin sea mxima se alcanza entre la segunda y la tercera dcada de vida, tras lo cual influyen diversos factores en la tasa de prdida sea. Los factores de riesgo osteoportico incluyen: Etnia: la densidad sea es menor en la raza blanca que en la negra. Edad: la disminucin de la masa sea con la edad hace que la osteoporosis sea una enfermedad propia del ltimo tercio de la vida. Sexo: el esqueleto de la mujer es de menores dimensiones que el del hombre, por lo que su masa sea es menor. Menopausia e hipogonadismo: La deplecin de estrgenos debida a la menopausia se sigue de una prdida de masa sea acelerada, que predispone a la osteoporosis. El dficit de testosterona produce tambin osteoporosis. Otros factores hormonales Hormona tiroidea: el hipertiroidismo puede determinar osteoporosis. Parathormona: el hiperparatiroidismo tiende a disminuir la densidad sea, aunque en determinadas circunstancias puede hacer lo contrario. Glucocorticoides: tanto el hipercortisolismo endgeno como exgeno cursan con osteoporosis con gran frecuencia. Diabetes: el control inadecuado de la diabetes tipo 1 puede dar lugar a disminucin de la masa sea. Respecto a la de tipo 2, los datos que se disponen son contradictorios. Herencia: La osteoporosis tiene un componente hereditario. Hay evidencias de que los factores genticos son fuertes determinantes de la masa sea. El gen del colgeno tipo 11 se asocia con menor densidad sea y un riesgo aumentado de fracturas. El antecedente de fractura osteoportica en un pariente en primer grado, constituye un factor de riesgo de osteoporosis.

Factores dietticos
El calcio es necesario para que la masa sea alcanzada al final del desarrollo sea adecuada. En la vida adulta su carencia facilita la prdida sea. Los enfermos con

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hipercalciuria idioptica tienen valores bajos de masa sea, seguramente en relacin con el balance negativo de calcio que determina la hipercalciuria. Vitamina D: su dficit dificulta la absorcin intestinal de calcio. Sus niveles tienden a estar reducidos en los ancianos. La deficiencia prolongada de vitamina D durante la niez disminuye la estatura y la masa sea. Otros factores dietticos: tanto el dficit como el exceso de fosfato o de protenas predispone a la osteoporosis. Tambin el exceso de sodio puede incrementar la tasa de prdida sea, por la capacidad de incrementar la excrecin urinaria de calcio. Delgadez: las personas delgadas son mas propensas a la osteoporosis, ya que el tejido adiposo es fuente de estrgenos (fruto de la transformacin en ellos de los andrgenos suprarrenales) y porque el peso supone un estmulo mecnico para el esqueleto. Se considera que cuando el ndice de masa corporal (IMC: kg/m2) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; tambin pude considerarse como delgadez al peso corporal inferior a 57 kg. Ejercicio fsico: Su falta durante la infancia y la juventud dificulta la adquisicin de una masa sea adecuada. Por otra parte, la inactividad resultante de la inmovilizacin o el sedentarismo pueden ocasionar prdidas en la masa sea, buen ejemplo de lo cual son algunas enfermedades neurolgicas. Enfermedades El sindrome de malabsorcin se acompaa con frecuencia de osteoporosis. La cirrosis biliar primaria tiene tendencia a cursar con osteoporosis. Tambin ocurre en la cirrosis alcohlica en fases avanzadas. El mieloma cursa con frecuencia con osteoporosis. Con menor frecuencia pueden hacerlo tambin las leucemias en la infancia. La artritis reumatoide suele acompaarse de osteoporosis. Frmacos Heparina: su administracin durante meses puede conducir a osteoporosis. Metrotexato y otros frmacos citostticos: se le atribuye un efecto negativo sobre la masa sea, en parte por actuacin sobre las clulas seas y, en parte, por actuacin sobre las gnadas. Antiepilpticos: predispone a la osteoporosis por mecanismos desconocidos. Hbitos sociales: Esta demostrado que el hbito de fumar, aumenta el catabolismo del estradiol, induce a menopausias tempranas, se acompaa de menor actividad fsica, asimismo los fumadores son generalmente ms delgados, motivos que influyen negativamente sobre la masa sea. El alcohol en exceso parece ser un factor de riesgo significativo especialmente en hombres, se han reportado tasas reducidas de formacin sea, sobre lo que puede adicionarse perturbaciones dietticas marcadas, enfermedad heptica y disminucin de la testosterona que empeoran la perdida sea. El caf (ms de tres tazas diarias) favorece el desarrollo de osteoporosis al ocasionar hipercalciuria.

FISIOPATOLOGIA
Se distinguen dos tipos de hueso: el cortical y el trabecular. El hueso cortical, que representa el 80% de la masa sea del esqueleto adulto, forma la cubierta externa y desarrolla fundamentalmente labores de sostn y de proteccin, concentrndose en el esqueleto apendicular. El 20% restante corresponde al hueso trabecular que se localiza en la columna, epfisis y pelvis, alberga en su interior tejido hematopoytico y realiza funciones metablicas. Al hueso cortical le corresponde el 30% de la superficie sea disponible para la remodelacin, mientras que al trabecular le corresponde el 70%. .

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Cada ao se renueva aproximadamente el 25% del hueso trabecular y el 3% del hueso cortical. Esta remodelacin sea se lleva a cabo por la accin coordinada de los osteoclastos y osteoblastos. Alrededor de los 50 aos de edad, se reduce la formacin de hueso, el equilibrio seo se pierde y empieza a instaurarse una situacin de balance negativo. Aparecen el adelgazamiento de la cortical, un aumento de la porosidad intracortical y en un adelgazamiento y prdida de la conectividad de las trabculas. En las mujeres es ms severa la prdida de conectividad de las trabculas seas, lo que disminuye la resistencia del cuerpo vertebral a la fractura. La densidad mineral sea que posee una persona en un momento determinado de la vida depende de la que consigue al completar su desarrollo (mximo capital seo) y de las prdidas que se presentan posteriormente por el envejecimiento, por la deprivacin estrognica post-menopausia y por determinados factores circunstanciales. Los factores genticos tienen un papel predominante en el determinismo del pico de masa sea. Se han encontrado factores genticos que influyen directamente en la formacin-resorcin sea, como el colgeno tipo 1. Tambin se han implicado otros componentes de la matriz sea, como el fenotipo de la -2 HS glicoprotena. En la membrana del pre-osteoclasto y osteoclasto hay un receptor especfico denominado RANK (factor nuclear Kappa B) que una vez activado por el RANKligando promueve la osteoclastogenesis mediante la diferenciacin de los preosteoclastos a osteoclastos y su activacin. Antes de la menopausia, al existir estrgenos, los osteoblastos segregan osteoprotegerina, TNF, estructuralmente muy parecido al RANK-ligando, lo cual inhibe la resorcin sea. Una vez alcanzada la menopausia, se producira un aumento del recambio seo y una prdida acelerada de hueso. Adems los estrgenos parecen inhibir la liberacin de interleuquina-1, interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral por parte de las clulas mononucleares, citoquinas que actan sobre los osteoclastos aumentando la resorcin sea. En el envejecimiento, aumenta la parathormona, lo que provoca una prdida sea que repercute sobre el hueso trabecular y sobre cortical. Este incremento se gatilla por la a disminucin de la sntesis renal de 1-25-OH-vitamina D con menor absorcin intestinal de calcio. La ingesta pobre en calcio, y la escasa exposicin a la luz solar potencian este fenmeno. Los hbitos txicos como el tabaco y el alcohol, disminuyen la densidad mineral sea. Hay citoquinas implicadas en la activacin de los osteoclastos: la IL-1, el TNF, la IL-6 y las prostaglandinas de la serie E. En cambio, el interfern gamma, el factor beta transformador del crecimiento y el antagonista del receptor IL-1, inhiben la formacin y la actividad del osteoclasto. La geometra del cuello del fmur condiciona en gran medida la resistencia del hueso a la fractura. Los factores que influyen en un mayor riesgo de fractura son la disminucin del grosor de la cortical diafisaria, la mayor distancia intertrocantrea, la disminucin del ndice de trabculas tensiles, el rea de seccin del cuello, un cuello de fmur largo y el ngulo cuello-difisis. Las cadas un papel relevante en la gnesis de la fractura de cadera y de otras fracturas perifricas en los pacientes con osteoporosis. Se estima que cada ao se cae el 30 % de las personas mayores de 65 aos, porcentaje que llega al 40 % en las mayores de 80 aos. Aproximadamente un 5 % de las cadas va a ocasionar una fractura. Estas se producen sobre todo en personas sometidas a peligros ambientales, (escaleras en las casas, desniveles) en pacientes a los que se les administran psicofrmacos o tienen enfermedades que comportan una depresin de los niveles de conciencia o de la habilidad de reaccin y en pacientes con enfermedades que determinen una disminucin de la agudeza visual.

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CUADRO CLNICO
Dado que la osteoporosis en si misma es asintomtica, slo producir manifestaciones en la medida en que se produzca fracturas. Sus manifestaciones sern, as, las de las fracturas: dolor, deformidad e impotencia funcional. La forma concreta de tales manifestaciones vara, con el hueso fracturado. Las fracturas por aplastamiento vertebral son las fracturas osteoporticas mas frecuentes. Pueden ser nicas o mltiples y la zona de mxima incidencia son D7-D9 y D12-L2. La edad media su aparicin es alrededor de los 65 aos. Slo un tercio de las fracturas vertebrales son sintomticas, y se manifiestan por un dolor de inicio agudo e invalidante, localizado en la lnea media, que mejora con el reposo. Suele ser muy intenso las dos primeras semanas, para luego remitir lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes, a partir de entonces, el paciente puede quedar asintomtico o con una raquialgia que se intensifica o desencadena en funcin de las posturas adoptadas. La presencia de manifestaciones neurolgicas (radiculopata o signos de compresin medular) constituye una circunstancia muy poco habitual. A la exploracin, la palpacin sobre la columna es dolorosa y los msculos paraespinales estn contracturados. El enfermo presenta un aspecto rgido, antilgico. Encuentra alivio con el decbito, aunque incluso en esta posicin presenta dolor si se mueve. Durante la fase de mayor intensidad del dolor, pueden observarse de forma excepcional, manifestaciones viscerales como leo paraltico o retencin urinaria. En ocasiones los enfermos refieren, un dolor crnico, sordo, de localizacin paramedial, que tambin aumenta con los movimientos y disminuye con el reposo. Ocurre principalmente cuando las fracturas vertebrales son mltiples y se debe a que ello desestabiliza la columna, ocasionando una contractura de los msculos paravertebrales, tensin ligamentosa y prdida del alineamiento de las articulaciones interapofisarias con desarrollo de artrosis y seudoespondilolistesis con desplazamiento anterior de L4 sobre L5 o L5 sobre S1 La afeccin de las vrtebras dorsales suele ser en cua, lo que ocasiona un incremento de la cifosis dorsal con prdida de talla de hasta 10 cm. Cuando esta es muy marcada puede secundariamente dar lugar a dolor cervical, por la hiperextensin compensadora del cuello. En la osteoporosis no se afectan las primeras vrtebras torcicas, por encima de D4, ni las cervicales. La afeccin de las vrtebras lumbares determina una aproximacin de las costillas a la pelvis, con prdida de altura del abdomen, el cual, para mantener su volumen se abomba (prominencia abdominal). Las ultimas costillas pueden llegar a rozar las crestas ilacas produciendo dolor, sobre todo al sentarse (sndrome de friccin ileocostal). Las fracturas de cadera osteoporticas se producen ante traumatismos mnimos o cadas con traumatismo de baja energa. Son ms comunes en pacientes mayores de 70 aos en el contexto de la osteoporosis senil. Su mortalidad y su morbilidad es elevada por los riesgos de la ciruga, y de la inmovilizacin y por las comorbilidades de esta poblacin de edad avanzada. La fractura del antebrazo distal es llamada tambin fractura de Pouteau Colles, es aquella cuyo trazo se localiza a menos de 3 cm. de la articulacin radiocarpiana. Se produce con frecuencia en pacientes mayores, ante cadas y por la osteoporosis de la zona.

METODOLOGIA DIAGNSTICA EN LA OSTEOPOROSIS

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Se realizar un hemograma completo. Una eritrosedimentacin muy elevada obliga a descartar un mieloma mltiple como responsable de la osteoporosis. Se solicitar la calcemia, la fosfatemia y la fosfatasa alcalina. Es recomendable la determinacin de la excrecin de calcio en orina de 24 hs. La calcemia, la fosfatemia y la fosfatasa alcalina son normales en la osteoporosis. En general, los valores de calciuria estn dentro del intervalo de normalidad; sin embargo, puede aparecer una hipocalciuria (< 50 mg / 24 hs) indicativa de un aporte insuficiente de calcio, de un dficit de absorcin intestinal o bien de un dficit de vitamina D. Por el contrario, la deteccin de hipercalciuria (> 4 mg / kg / 24 hs), puede indicar un aumento de la absorcin intestinal de calcio, un dficit de su reabsorcin tubular, o bien un marcado aumento de la resorcin sea. Se pueden solicitar como marcadores de formacin sea la evaluacin de los niveles de osteocalcina y de propptidos del procolgeno N terminal y C terminal. Los marcadores de resorcin sea son la piridolina y deoxipiridolina en orina, la hidroxiprolina en orina. En sangre los dopajes de N-telepptido y C-telepptido que son derivados del colgeno tipo I, y los niveles de la fosfatasa cida resistente al tartrato. Se solicitarn placas de columna dorso lumbar frente, perfil y oblicuas, placas de ambas caderas en posicin de Ferguson. La valoracin del grado de radiotransparencia del hueso tiene poco inters en el manejo de la osteoporosis, ya que cuando aparece ya se ha perdido una cantidad muy importante del hueso (mayor del 30%). Uno de los signos ms precoces de osteopenia radiolgica es la disminucin o la desaparicin de las trabculas horizontales del cuerpo vertebral mientras que las verticales persisten e incluso aumentan su grosor. En fases ms avanzadas pueden desaparecer tambin las trabculas verticales, con lo cual la densidad del cuerpo se iguala con la de las partes blandas. Los hallazgos ms frecuentes son: vrtebra en lluvia (disminucin de la visibilidad de las trabculas horizontales, con aumento de las verticales) vrtebra vaca (refuerzo de los platillos con disminucin de la densidad de los cuerpos vertebrales) Acuamiento (vrtebra de pez o en dibolo) Aplastamiento completo Vrtebras con forma de cua en la radiografa de perfil por disminucin de la altura de la parte anterior de la vrtebra. En la prctica clnica se asume la existencia de aplastamiento vertebral cuando se constata, por inspeccin visual directa de una radiografa lateral de columna, una reduccin de altura en un cuerpo vertebral superior al 20 %. Densitometra sea El fundamento de la densitometra sea es que cuanto mayor es la masa sea mayor son las radiaciones ionizantes absorbidas por el hueso. La tcnica ms difundida utiliza dos niveles de energa de rayos X, valora la densidad de la columna, cadera y mueca y se conoce como DXA. Tambin existen tcnicas de nico nivel de energa que valoran la densidad de la mueca y el calcneo, pero son menos fiables. Hay adems tcnicas de tomografa, pero son ms caras e irradian ms. Los valores de la densitometra se informan en funcion del nmero de desvos estndares (DE) respecto a los valores medios de la poblacin de 20 a 40 aos del propio sexo del paciente (T-score) o respecto a los valores medios de la poblacin de referencia de su misma edad y gnero (Z-score).

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La actual definicin operativa de osteoporosis se establece a partir de un punto de corte del T-score de -2,5 DE.
Actitud teraputica de la osteoporosis
DENSITOMETRIA (TScore) +1 a -1 -1 a -2.5 PATOLOGIA NO Osteopenia ACTUACION Repetir a-2 aos Tratar si: menopausia precoz, tabaquismo, delgada, poco calcio en la dieta, sedentarismo TTO.

< -2.5

OSTEOPOROSIS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Mts. seas Mieloma Osteomalacia Osteognesis imperfecta Hiperparatiroidismo primario Enfermedad de Paget

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Calcio 1000 a 1500 mg por da. La ingesta de este elemento permite alcanzar un pico ptimo de masa sea y previene la prdida de mineral seo. El calcio de la dieta es preferible al de los suplementos farmacolgicos, pero muchos pacientes no cubren sus necesidades con los alimentos y precisan suplementos de calcio. Como muchos pacientes manifestan intolerancia digestiva al calcio, puede probarse con distintas formulaciones farmacuticas hasta lograr la mejor tolerada (una de las mejores toleradas es el citrato de calcio). Existen diferentes compuestos de sales clcicas: carbonato, citrato, fosfato, lactogluconato y pidolato. Todos ellos son efectivos, aunque el que presenta mejor biodisponibilidad es el carbonato clcico. Deben administrarse con las comidas para mejorar su absorcin y preferiblemente con la cena para frenar la liberacin nocturna de la hormona paratiroidea humana (PTH). Cuando la dosis exceda los 500 mg/da, se administrarn en dosis fraccionadas coincidiendo con las comidas. Se aconseja realizar controles peridicos de calcemia y calciuria en las personas en tratamiento con suplementos de calcio con edad avanzada, insuficiencia renal, nefrolitiasis y/o en tratamiento con diurticos tiazdicos por su efecto hipocalcirico. Es importante garantizar que los pacientes con osteoporosis reciban 400-800 UI de vitamina D diarias, por lo que hay que suministrar esta vitamina a los enfermos con niveles insuficientes o sospecha de hipovitaminosis. La vitamina D ms utilizada en nuestro pas es el colecalciferol o vitamina D3 (raquiferol en gotas 2 gotas en una tostada por da). La vitamina D no debe tomarse en forma permanente sino con intervalos de descanso para evitar la intoxicacin por exceso de vitamina D. El consumo elevado de alcohol causa una disminucin de la masa sea por malnutricin, disfuncin heptica y a un efecto directo del alcohol sobre la funcin de los osteoblastos. Adems, el hbito enlico aumenta el riesgo de sufrir cadas y, por consiguiente, de fracturas. Se aconsejar limitar el consumo de alcohol.

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Los fumadores tienen una masa sea inferior a la de los de no fumadores El tabaco aumenta el metabolismo heptico de los estrgenos y tiene un efecto inhibidor directo sobre los osteoblastos. La inmovilizacin est claramente relacionada con una acelerada prdida de masa sea y un aumento de la excrecin urinaria de calcio. La inactividad fsica se asocia a un mayor riesgo de fractura de cadera. El ejercicio fisico durante la infancia y adolescencia contribuye a alcanzar un pico de masa sea mas elevado. En los adultos, la realizacin diaria de ejercicios aerbicos contra resistencia produce un leve incremento de la masa sea, que se mantiene mientras continue realizndose ejercicio con regularidad. Otro importante beneficio de ejercicio es que mejora la flexibilidad, la coordinacin y la fuerza muscular reduciendo el riesgo de cadas y, por lo tanto, de fracturas, sobre todo en ancianos. Tambin puede mejorar la deformidad vertebral y disminuir el dolor asociado a las actividades diarias.Por estos motivos, se recomienda realizar 4-5 horas semanales de ejercicio adecuados a la edad y caractersticas de cada paciente. En las personas de edad avanzada debemos aplicar unas medidas preventivas para evitar las cadas: corregir los defectos visuales, evitar el abuso de benzodiacepinas y antidepresivos, eliminar obstculos y superficies resbaladizas, conseguir una iluminacin adecuada y la implantacin de ejercicios regulares, para potenciar la musculatura y favorecer el equilibrio, son sencillas medidas que reducen el nmero de cadas. En los ancianos que sufren cadas frecuentes podemos utilizar protectores externos de la cadera que pueden reducir hasta en un 50% las fracturas de cadera. Terapia hormonal sustitutiva Los estrgenos frenan la excesiva reabsorcin osteoclstica que ocurre tras la menopausia. Los preparados estrognicos ms utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da) y los parches transdrmicos que liberan 0,50 g de estradiol diarios. En las mujeres histerectomizadas, se administran nicamente preparados estrognicos, mientras que en las mujeres con tero se administran combinados con un progestgeno, durante doce o ms das al mes, para evitar el riesgo de carcinoma de endometrio. La terapia hormonal sustitutiva disminuye las fracturas vertebrales en un 50 % y las de cadera en un 25 a un 50 %. Como la sustitucin estrognica aumenta la incidencia de cncer de endometrio y de mama, en la actualidad, se considera que slo estn indicados en la prevencin y tratamiento de la OP en las mujeres con menopausia precoz y/o con manifestaciones clnicas severas del climaterio. Moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERMS) Estos frmacos mantienen los efectos beneficiosos de los estrgenos sobre el hueso y son antagonistas de los efectos adversos de estos sobre el tejido mamario y el tero. El raloxifeno es el primer SERMS autorizado para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. A dosis de 60 mg diarios, frenan prdida de masa sea y reduce de forma significativa las fracturas vertebrales. Adems, tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipdico y previene la aparicin de cncer de mama. Se recomienda utilizarlo a partir de los dos aos de la menopausia, pues puede exacerbar los sntomas climatricos. Como los estrgenos, incrementa levemente el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, por lo que est contraindicado en mujeres con estos antecedentes. Tibolona: es un esteroide sinttico cuyos metabolitos tienen propiedades andrognicas, progestacionales y estrognicas a una dosis de 2,5 mg por da. Mejora el trofismo vaginal y reduce los sintomas menopusicos, disminuye el HDL colesterol y

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los triglicridos, mejora el deseo sexual. Puede producir sangrado vaginal y debe vigilarse el riesgo de tumor de mama y de endometrio. Hidroclorotiazida 25 mg por da, produce reabsorcin tubular de calcio a nivel renal. Bifosfonatos (ver captulo de su farmacologa) Son frmacos anlogos a los pirofosfatos endgenos, que inhiben la mineralizacin del hueso y previenen la calcificacin ectpica. Actan sobre los osteoclastos a diferentes niveles: inhibiendo su reclutamiento, su diferenciacin y su capacidad resortiva, as como induciendo su apoptosis. Los bifosfonatos que se utilizan en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis son el alendronato y el risedronato. El alendronato es un bifosfonato aminado que aumenta la masa sea axial y perifrica y reduce las fracturas vertebrales y perifricas en casi un 50%. Las dosis recomendadas son de 5 mg/24 hs para la prevencin de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas y de 10 mg/24 hs para el tratamiento de la osteoporosis con o sin fracturas previas. En la actualidad existen en el mercado preparados de administracin semanal (dosis: 70 mg una vez por semana) que tienen una eficacia similar a los de administracin diaria y que parecen facilitar el cumplimiento. Como todos los bifosfonatos, su absorcin intestinal es escasa y empeora con los alimentos. Los efectos secundarios ms frecuentes son digestivos: nuseas, dispepsia y dolor abdominal. Se han descrito aislados casos de esofagitis y de lcera esofgica en relacin con el posible efecto txico directo del frmaco en la mucosa. Por esta razn se recomienda administrarlo en ayunas, con un mnimo de 200 cm3 de agua, treinta minutos antes del desayuno, evitando el decbito tras su ingesta. El risedronato tambin es un aminobifosfonato eficaz en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Incrementa la masa sea axial y perifrica y reduce de forma significativa las fracturas vertebrales y perifricas, incluidas las de cadera. Las dosis recomendadas son de 5 mg/24 hs tanto para la prevencin como para el tratamiento de la osteoporosis. Al igual que ocurre con el alendronato, est disponible un preparado de administracin semanal (dosis: 35 mg una vez por semana). Como todos los bifosfonatos, se absorbe en escasa cantidad y debe administrarse sin ingerir alimentos dos horas antes ni media hora despus. Su tolerabilidad es excelente y rara vez produce efectos adversos que obliguen a su suspensin. Calcitonina La calcitonina es una hormona polipeptdica que produce una reduccin de la resorcin y de la remodelacin sea. Acta sobre el osteoclasto, reduciendo su nmero, alterando su estructura e inhibiendo la motilidad citoplasmtica. La calcitonina presenta un efecto analgsico significativo, que se ejerce a travs de varios mecanismos, como el aumento de endorfinas, la accin sobre los receptores opiceos del sistema nervioso central (SNC) y la inhibicin de la prostaglandina E2, y un efecto antidepresivo al interaccionar con la serotonina. Se emplea la calcitonina de salmn, que es ms potente que las calcitoninas de otras especies, incluida la humana. Se recomienda utilizar la va inhalatoria nasal a dosis de 200 UI/24 h.. Los efectos secundarios son locales sobre la mucosa nasal: rinitis, irritacin de la mucosa y, a veces, epistaxis. Tiene un efecto positivo dbil sobre la densidad mineral sea lumbar y femoral y en la reduccin de fracturas vertebrales. La calcitonina est indicada como tratamiento de segunda lnea en la osteoporosis posmenopusica. Puede ser considerada como de primera eleccin en el tratamiento

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del dolor de la fractura vertebral osteoportica reciente, ya que reduce los requerimientos analgsicos. Teriparide Forteo Es un frmaco estimulador de la formacin sea. Es un fragmento N-terminal sinttico de los primeros 34 aminocidos de la parathormona humana obtenido por ingenieria gentica. Se ha comprobado su eficacia en la formacin sea, fundamentalmente en el hueso trabecular, aumentando la densidad mineral sea lumbar y femoral y reduciendo la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Se administra por va subcutnea 20 g/da. Sus efectos secundarios ms frecuentes son dolor e induracin en el lugar de la inyeccin, nuseas, cefalea y calambres musculares en las extremidades inferiores; son efectos dependientes de dosis. Menos frecuentemente se ha observado la presencia de hipercalcemia e hipercalciuria como efecto secundario leve. La va de administracin y el precio hacen que su uso se restrinja a las formas mas graves de la enfermedad. Debe ser guardado en la heladera. La duracin recomendada del tratamiento es de 18 meses, sobre todo en pacientes de edad avanzada con osteoporosis, teniendo que sustituirse al cabo de este tiempo por un frmaco antirresortivo. Esta contraindicado en pacientes con enfermedad de Paget, hipercalcemias, aumento de la fosfatasa alcalina, epifisis abiertas o radioterapia sea previa. En ratas a dosis muy altas ha provocado la aparicin de casos aislados de osteosarcoma. Ranelato de estroncio Es un frmaco que disminuye la resorcin sea y favorece la formacin de hueso. Los resultados preliminares de los ensayos clnicos en curso parecen demostrar que puede reducir la prdida de masa sea y las fracturas. Se administra por va oral a una dosis es de 2 g por da. Provoca una disminucin del riesgo de fracturas osteoporticas vertebrales del 49%, y del 16% en las fracturas perifricas. Denosumab: Existe un derivado del TNF llamado RANKL que acelera la osteoclastognesis al unirse a un receptor (usualmente este receptor es bloqueado por la osteoprotegerina fabricada por el osteoblastos. El denosumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el RANKL, y se administra subcutneo cada 3 a 6 meses. Se estn efectuando ensayos clnicos con la droga actualmente. TRATAMIENTOS QUIRURGICOS Vertebroplastia Es una tcnica, relativamente poco invasiva, que se utiliza en el tratamiento de procesos vertebrales capaces de producir fracturas y dolor. Consiste en la inyeccin por va percutnea, mediante control radiolgico, de un cemento lquido (polimetilmetacrilato) en el cuerpo vertebral. La vertebroplasta est indicada en el tratamiento de lesiones neoplsicas (metstasis, mieloma mltiple y hemangiomas agresivos) y de fracturas vertebrales por osteoporosis que no responde al tratamiento conservador habitual. Tiene como finalidad consolidar el cuerpo vertebral aliviando as el dolor, y evitar la progresin de la fractura disminuyendo el riesgo de compresin radicular y medular. Las complicaciones de la vertebroplasta descritas en la literatura mdica son la fuga del

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cemento al espacio epidural al agujero de conjuncin o al disco intervertebral, la induccin de osteomielitis y las reacciones alrgicas. Cifoplasta Es una tcnica de reciente implantacin en la que, por medio de una incisin, se crea un trayecto estrecho en la vrtebra fracturada, a travs del cual se introduce un pequeo baln. Una vez dentro del cuerpo vertebral, el baln se infla con la finalidad de levantar la parte colapsada del hueso. Cuando la vrtebra ha recuperado su altura, se retira el baln y la cavidad creada se rellena con cemento lquido. La ventaja de la cifoplasta radica en que adems de aliviar el dolor restablece la arquitectura de las vrtebras colapsadas. Tanto la vertebroplasta como la cifoplasta no estn indicadas cuando la vrtebra est totalmente colapsada o en los casos en que la fractura es antigua.

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CAPITULO 32 FARMACOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS

CALCITONINA
Calcitonina Sandoz spray nasal 1100UI y 2200 UI La calcitonina es una hormona secretada por las clulas parafoliculares C de la tiroides. Es un pptido de 32 aminocidos. El gen que regula su produccin se ubica en el brazo corto del cromosoma 11. La hormona es sintetizada como un precursor polipeptdico de 135 aminocidos, que ser procesado por proteolisis. La calcitonina de salmn es la que se utiliza terapeticamente, y es ms potente que la humana y es eliminada de la circulacin en forma ms lenta. La hormona es vertida a la circulacin cuando se elevan los niveles de calcio en sangre. Se ha comprobado que el 1,25diOH D tiene un efecto estimulante directo sobre la secrecin de calcitonina. Los estrgenos elevan los niveles plasmticos de calcitonina. El punto de vista actual es considerar a la hormona como una hormona de proteccin esqueltica ms que una reguladora de la homeostasis del calcio. MECANISMO DE ACCIN DE LA CALCITONINA Los efectos hipocalcmicos e hipofosfatmicos de la calcitonina se deben a la inhibicin de la reabsorcin sea por sus efectos sobre el osteoclasto. El osteoclasto deriva de una stem cell hematopoytica y se ancla con integrinas de superficie al hueso. El proceso de reabsorcin tiene dos fases, una de disolucin del mineral y otra de digestin de la matriz sea por proteasas. Cuando las concentraciones intracelulares de calcio en el osteoclasto superan los 20 a 40 mM de calcio se provoca la interrupcin de la reabsorcin sea y ocurre una retraccin celular, rompindose las uniones entre el osteoclasto y el hueso. La calcitonina actua 1) disminuyendo el reclutamiento de los osteoclastos 2) inhibiendo la reabsorcin sea por medio de un receptor especfico cuya estimulacin provoca aumento del AMPc y del calcio intracelular que actuan como segundos mensajeros de la hormona 3) disminuyendo la excrecin renal de calcio, magnesio e hidroxiprolina 4) aumentando la produccin de 1,25 diOH D. El mayor efecto fisiolgico sera proteger al esqueleto impidiendo la prdida del calcio en periodos con gran prdida de calcio como la lactancia, el crecimiento y el embarazo. Hay una cada postmenopusica de la produccin de calcitonina. USO FARMACOLGICO DE LA CALCITONINA Se la usa por va nasal y por va subcutnea, con similar eficiencia. Los pacientes pueden desarrollar resistencia con su uso crnico a lo largo de meses por la aparicin de anticuerpos contra la calcitonina porcina o de salmn. La dosis es de 0,5 mg por da o tres veces por semana subcutnea. Las principales indicaciones de su uso son: a) En el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier origen, incluyendo la secundaria a metstasis tumorales osteolticas, en este caso el efecto de una nica dosis dura de 6 a 10 horas. b) En la enfermedad de Paget para frenar la excesiva reabsorcin sea tpica de sta enfermedad. Se la utiliza crnicamente produciendo alivio de los sntomas y disminucin de la fosfatasa alcalina en plasma y de la hidroxiprolina en orina.

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c) En la osteoporosis para frenar la reabsorcin sea.

BIFOSFONATOS
Son compuestos anlogos a los pirofosfatos, con una estructura fsforo-carbonofsforo que les permite absorberse a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso en particular en los sitios de remodelacin sea activa. Se los divide en: a) b) c) bifosfonatos de primera generacin (etidronato y clodronato) de segunda generacin (alendronato y pamidronato) de tercera generacin (risedronato, zoledronato, ibandronato)

Entre cada generacin sus efectos antireabsortivos se han incrementado por diez. Estas drogas producen: a) Un aumento de los niveles circulantes de fsforo al aumentar la captacin renal de fosfatos. b) Retardan la formacin de nuevos cristales de hidroxiapatita y retardan la agregacin de los cristales ya formados en bloques mayores. Enlentece la disolucin de los cristales. c) Inhibe las uniones del osteoclasto maduro al hueso trabecular sin destruir al osteoclasto. d) Reduce la velocidad en que se forman nuevas unidades de remodelacin sea, ello provocara un modesto incremento en la masa sea en particular en los dos primeros meses de tratamiento. Ello disminuye el riesgo de fracturas mejorando la calidad del hueso formado.

Farmacocintica de los bifosfonatos

Se absorbe poco por boca (5%) No debe consumirse junto con calcio o comidas o bebidas que contengan calcio ya que ello interfiere con la absorcin. Se indica que sean tomados 2 hs antes o 2 hs despus de las comidas. Deben ingerirse en posicin de pie y los comprimidos no deben ser partidos para su administracin (ambas recomendaciones son para disminuir la incidencia de esofagitis que es uno de los principales efectos adversos) Entre 20-50% de la droga se une al hueso en 12 a 24 hs. La droga que no se une al hueso es eliminada por la orina. Se aconseja no usarlo en los pacientes con falla renal.

Efectos adversos de los bifosfonatos

a) Impedimento en la mineralizacin sea con acumulacin de tejido osteoide no mineralizado (osteomalacia). Ello puede producir dolor seo y fracturas. A dosis clnicas se lo ha observado slo con el etidronato. Para evitarlo se los utiliza en regmenes cclicos intermitentes. b) Nuseas y diarreas en el 20-30% de los pacientes que consumen las drogas en altas dosis. Se han descrito dispepsias y lceras esofgicas, estomacales y duodenales con las drogas de segunda y tercera generacin. c) El uso intravenoso en infusin del etidronato y del clodronato produjo falla renal, fiebre , linfopenia e hipocalcemia d) Se han descrito aumento de la incidencia de leucemia con el clodronato por lo cual se ha interrupido su uso.

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e) Se ha descrito otosclerosis con el pamidronato

Principales bifosfonatos
Pamidronato: Aminomux comp 100 mg Risedronato: Actonel comp 5 y 35 mg Alendronato: Fosamax comp 5, 10, 70 mg Marvil comp 5, 10, 70 mg Regnesis comp 10 y 70 mg Zoledronato: Zometa Aclasta amp 5 mg

Usos farmacolgicos de los bifosfonatos

Se los ha indicado en la osteoporosis: ----el etidronato 400 mg oral 1 vez por da, por 14 das repitindose el ciclo cada 3 meses. ---el pamidronato 300 mg/dia en ciclos de 2 meses de duracin y 2 meses de descanso. ---el alendronato 20-40 mg/da, tambin con periodos de descanso intercalados. (70 mg/sem) ---el risedronato 35 mg/sem En los casos de osteoporosis se observ una disminucin de los sntomas, de las fracturas seas y un aumento de la densidad sea. Se los utiliza en general asociados a estrgenos y calcio Se los utiliza ademas en la enfermedad de Paget donde disminuyen los niveles de fosfatasa alcalina y la excrecin urinaria de hidroxiprolina con mejora de los sntomas de la enfermedad. Se los indica por va intravenosa para el tratamiento de la hipercalcemia en particular por enfermedad maligna. Se los ha usado adems en el tratamiento de las osificaciones heterotpicas y en la miositis osificante progresiva.

IBANDRONATO
Bonviva comp 2,5 mg y de 150 mg. Es un bifosfonato nitrogenado que inhibe la actividad osteoclstica, reduciendo la reabsorcin sea. Se lo utiliza con una dosis diaria de 2,5 mg por da, pero la novedad es que esta droga puede ser usada una vez por mes a una dosis de 150 mg. Se debe administrar por la maana en ayunas, lejos de las comidas. Se toma con agua de la canilla, con el paciente de pie, y no puede recostarse hasta pasadas una hora (para evitar esofagitis). Los comprimidos no deben ser partidos ni chupados ya que puede producir ulceraciones orofaringeas. El 50 % de la dosis alcanza el hueso donde ejerce sus efectos. Tiene alta fijacin a las protenas sricas. El 50% que no se fija al hueso se elimina por orina. Por ello requiere cuidados si se administra a pacientes con falla renal. La droga ha demostrado disminuir la incidencia de fracturas y mejora la densitometria sea. Los efectos adversos ms frecuentes son: disfagia, pirosis o dolor retrosternal (obligan

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a suspender la droga por riesgo de dao severo esofgico), nuseas, vmitos, diarrea, mialgias, exantema y cefaleas.

ZOLEDRONATO
Zometa Aclasta amp 5 mg Es un bifosfonato para uso intravenoso, las ampollas contienen 5 mg. Se lo utiliza en el tratamiento de la osteoporosis con una nica dosis una vez por ao. Se lo indica en el tratamiento de la hipercalcemia de origen tumoral en particular en metstasis de cncer de mama o de prstata y en el mieloma mltiple. Ha demostrado enlentecer el desarrollo de las metstasis seas, disminuir el dolor seo y evitar las fracturas patolgicas. En estos casos se administran 5 mg cada 4 semanas. La droga se ha utilizado tambin en el tratamiento de la enfermedad de Paget del hueso. Los efectos adversos ms frecuentes son: a) sndrome simil gripe slo luego de la primera dosis b) anemia c) dolor muscular d) fiebre e) tumefaccin de pis y piernas f) osteonecrosis de mandbula

RISEDRONATO
(ACTONEL ) Comp de 5 mg o semanal de 30 mg Es un nuevo bifosfonato, que se usa en el tratamiento de la enfermedad de Paget y en la osteoporosis. Inhibe a los osteoclastos. Se postula que podra estimular a los osteoblastos, disminuyendo a la fosfatasa alcalina y la osteocalcina. Mejora la densidad sea y disminuye el porcentaje de fracturas en 40%. Sera el bifosfonato ms eficaz en la enfermedad de Paget. La dosis es de 5 mg por da o de 30 mg una vez por semana. En la enfermedad de Paget se usa a una dosis alta de 30 mg por da durante dos meses, y luego descansar dos meses y evaluar si se necesitan ciclos ulteriores. Ingerir en posicin erguida con mucho agua, no acostarse hasta 30 minutos luego de su ingesta. No partir el comprimido ni masticarlo. Efectos adversos: dispepsia, dolor abdominal, estreimiento, diarrea gases, gastritis, dolor osteomuscular, cefalea, rash, esofagitis, lcera y estenosis esofgicas. Iritis en pacientes con Paget. La ingesta de calcio, hierro, magnesio y aluminio puede interferir con su absorcin. Est contraindicado en la hipocalcemia y en la insuficiencia renal.

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CAPITULO 33 ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget es una enfermedad crnica del esqueleto en la que hay una excesiva resorcin sea por los osteoclastos seguida de una sustitucin de la mdula osea por un tejido vascular conectivo fibroso, mientras que el hueso perdido es sustituido por hueso trabecular dispuesto de una manera desorganizada, con aspecto de mosaico o rompecabezas. Este desorden est usualmente localizado pero en ocasiones puede ser generalizado. Por lo sealado, el hueso es ms dbil, con tendencia a deformarse y est sujeto a mayor riesgo de fractura. El trastorno es ms frecuente en el este y el oeste de Europa, Inglaterra, Australia Y Nueva Zelanda pero es extremadamente rara en India, China, Japn y Escandinavia. En Inglaterra, la prevalencia de la enfermedad demostrada radiogrficamente es < 1%. En las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5% y aqfecta bsicamente a pacientes mayores de 60 aos, con un leve predominio en las mujeres. La presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampin, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino) en el citoplasma y el ncleo de los osteoclastos, con positividades de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos de los paramixovirus, hacen altamente sugestiva su relacin con una infeccin sea por virus. La historia familiar puede ser positiva para la enfermedad de Paget en casi un 40% de los sujetos y la enfermedad est ligada a un locus del cromosoma 18. Se afirma que tienen con mayor frecuencia retinitis pigmentaria. Aun asi se han considerado otros factores etiolgicos como por ejemplo la falta de la vitamina A. El caroteno es transformado en vitamina A en la clula de Ito del hgado y se han informado casos asociados a cirrosis. El hueso neoformado de la enfermedad de Paget tiene vasos neoformados con uniones arteriovenosas que se comportan como un shunt o fstula arteriovenosa. Ello predispone a que estos pacientes presenten insuficiencia cardaca de alto gasto con el correr de los aos. ANATOMIA PATOLOGICA: La principal caracterstica de la enfermedad es un aumento de la resorcin y de la formacin de hueso. Se puede ver afectado cualquier hueso, aunque por orden de frecuencia lo hacen pelvis, fmur, crneo, tibia, vrtebras, clavcula y hmero. La reparacin osteoblstica es hiperactiva, con produccin de trabculas y lminas engrosadas y entrelazadas de forma grosera. La remodelacin anormal con cambios en la forma del hueso puede producir compresin nerviosa y puede desarrollarse artrosis. Los osteoclastos pagticos son cinco veces ms grandes que los normales y contienen una cantidad promedio de 20 ncleos por clula en comparacin con los tres o cuatro ncleos de los osteoclastos adultos normales.

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En una fase inicial, puede predominar la resorcin (fase osteoportica, destructiva u osteoltica), seguida de una fase mixta en la que la formacin sea se acopla a la destruccin. En la ltima fase disminuye la actividad osteoclstica y aumenta la formacin de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase osteoblstica o esclertica). El aumento del recambio seo se relaciona con el aumento de las concentraciones plasmticas de la fosfatasa alcalina sea. Macroscpicamente el hueso es ms largo, engrosado, gigantesco, de superficie irregular, sumamente poroso, con espacios irregulares llenos de tejido fibroso o grasa, es frgil y puede presentar deformacin e hipertrofia localizadas. Microscpicamente hay disposicin anrquica de las trabculas, conductos de Havers ensanchados, fibrosis medular e hipervascularizacin. En el examen con microscopio electrnico se pueden observar en los osteoclastos inclusiones citoplasmticas y nucleares de tipo tubular (microcilindros) que seran corpsculos virales. Se observa un incremento en la produccin de interleukina L6 y las clulas son ms sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3. Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr) y deoxipiridinolina (D-Pyr) liberados del colgeno durante la resorcin osteoclstica se utilizan como marcadores para diagnosticar la enfermedad.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Cuando se la diagnostica mediante estudios radiolgicos, la enfermedad de Paget muestra tres estadios bien distintivos. En el estadio ms temprano de la enfermedad, puede observarse una lesin osteoltica en el crneo o en un hueso largo. En el segundo estadio, los rayos x revelan modificaciones tanto osteolticas como esclerticas en el mismo hueso. En el ltimo estadio de la enfermedad, la lesin esclertica se apodera del hueso pudiendo tambin presentarse un incremento en las dimensiones del hueso. Los hallazgos radiolgicos se centran sobre todo en el fmur, crneo, tibia, espina lumbosacra, clavculas y costillas. Los hallazgos radiogrficos caractersticos son: aumento de densidad sea, arquitectura anormal, engrosamiento cortical, arqueamiento y sobrecrecimiento. Se pueden apreciar microfracturas en tibia o fmur En el crneo la enfermedad se puede manifestar como un rea ltica nica, sin borde escleroso. En el raquis se puede observar en las vrtebras afectadas, adems del aumento de tamao, una trabeculacin grosera vertical o reas de esclerosis en banda en las plataformas, que se comparan al aspecto de un jersey de rugby. Existen formas blsticas puras denominadas vrtebras de marfil. Es frecuente la presencia de osteofitosis, cuando se localiza en la columna vertebral, es caracterstica la imagen de vrtebra de pez, de cua o de plato. La gammagrafa sea con radioistopos con bifosfonato marcado es el medio ms eficiente para detectar la presencia de la enfermedad de Paget en el esqueleto. El bifosfonato se inyecta endovenoso y se concentra en reas donde hay incremento del flujo sanguneo y altos niveles de formacin sea, caractersticas ambas comunes a la enfermedad de Paget. Este estudio define la extensin de la enfermedad e identifica lesiones asintomaticas localizadas en zonas de riesgo. Hay aumento de las pruebas de laboratorio relacionadas con la formacin de nuevo hueso como la fosfatasa alcalina y la osteocalcina y el procolgeno. Hay aumento tambin de los factores que indican incremento de la reabsorcin sea como la hidroxiprolina en orina, la fosfatasa cida en sangre, y aumento de la excrecin urinaria de piridolina y la deoxipiridolina. La calcemia y la fosfatemia son normales. La PTH es

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normal. Slo en fases muy activas o cuando hay sarcomas se puede ver hipercalciuria y a veces hipercalcemia moderada. La evolucin satisfactoria del tratamiento produce el descenso de los niveles sanguneos de fosfatasa alcalina.

CUADRO CLINICO
La enfermedad suele ser asintomtica y es descubierta cuando se realizan radiografas de cabeza o de pelvis por otros motivos o al estudiar a un paciente con una elevacin anormal de la fosfatasa alcalina. Se observa en otros casos una deformacin de los huesos largos, una tibia en sable, una incurvacin del hmero y dificultad en la marcha debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El ensanchamiento del crneo no es percibido por los enfermos, a menos que usen sombrero. La localizacin crneofacial produce sordera por afectacin de los huesecillos del odo interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo. Son frecuentes las cefaleas, la epfora y excepcionalmente dolores neurlgicos. La afectacin de la cadera se caracteriza por la aparicin de dolor y limitacin progresiva de la movilidad por la afectacin del cuello femoral y las modificaciones del tamao de la cabeza y del acetbulo. Puede observarse tambin lumbalgia, cifosis progresiva y limitacin de la movilidad del hombro. Las fracturas patolgicas pueden producirse en cualquier estadio de la enfermedad aunque son ms frecuentes en la fase destructiva. Pueden ser espontneas o ante trauma ligero. El hueso aparece quebrado transversalmente como un pedazo de tiza. Existen cuadros neurolgicos raros y complejos en relacin con el compromiso de la base de crneo y del hueso occipital con hidrocefalia secundaria y tambin la isquemia medular, con paraparesia y/o parapleja en relacin con fenmenos de robo vascular transitorios o compresivos por fracturas vertebrales. El flujo sanguneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas lo que se acompaa de una vasodilatacin cutnea con aumento de temperatura del miembro afectado. Dicha hipervascularatura con presencia de mltiples fstulas arteriovenosas puede provocar una insuficiencia cardaca de alto gasto si afecta ms del 25% del esqueleto. Se ha observado con frecuencia un tumor de clulas gigantes benigno. Su aparicin en la epifisis de la rodilla provoca una artrosis secundaria por desajuste articular e inestabilidad ligamentaria Aunque la excrecin de calcio no cambia significativamente suele estar algo aumentada en la fase resortiva lo que explicara la mayor incidencia de clculos renales observada en estos pacientes. La hiperuricemia y la gota son frecuentes en estos pacientes.

MALIGNIZACIN
La complicacin ms grave de la enfermedad es la degeneracin sarcomatosa. Los sarcomas aparecen en menos del 2% de los casos. Puede ser tanto un osteosarcoma como un fibrosarcoma y debe sospecharse ante la aparicin de dolor muy intenso en un hueso afectado de enfermedad de Paget junto a un incremento brusco de los parmetros de actividad de la enfermedad, sobre todo de fosfatasa alcalina, en especial si los sntomas se localizan en el fmur, hmero, cara o pelvis. La confirmacin radiolgica puede ser difcil por lo que se recurre a la TC y a la RMN. Los tumores son multicntricos en un 20% de los casos. Una vez aparecido el tumor,

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el pronstico de la enfermedad es muy sombro ya que la ciruga ablativa no suele tener xito y el tumor tiene mala respuesta a la quimioterapia. TRATAMIENTO Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y ser asintomtica. El tratamiento es necesario cuando hay dolor persistente, compresin neural, deformidades seas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formacin de clculos renales y la repeticin de fracturas. Los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser tiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitucin de estas articulaciones. La calcitonina de salmn se utiliza a dosis de 100 U a das alternos durante 3-6 meses, por va subcutnea. La droga suele desarrollar rpidamente resistencia por la presencia de anticuerpos ya que la calcitonina usada suele ser de salmn. La introduccin de derivados como la elcatonina y la consecucin de nuevas formas de administracin, como la nasal y la rectal, no han aumentado la eficacia del tratamiento clsico, aunque facilitan su cumplimiento. En la actualidad su uso es muy limitado. El Etidronato fue el primer bifosfonato en utilizarse en la EP. En el 80% de los pacientes proporciona un notable alivio de los sntomas y una remisin de la actividad patognica, con una significativa reduccin de los marcadores bioqumicos de actividad. La remisin se mantiene durante largo tiempo despus de suspender su administracin. La dosis eficaz es de 5 mg/kg/da por va oral, administrados diariamente durante 3 a 6 meses. Se desaconseja su uso en presencia de fracturas corticales o de lesiones de carcter osteoltico, sobre todo si stas asientan en huesos sometidos a la carga por mayor riesgo de fracturas El Clodronato se ha empleado a dosis de 400-2.400 mg/da, va oral, durante 3 a 6 meses. Se considera que la dosis oral ptima es de 800 mg/da durante 6 meses. La eficacia parece similar a la del etidronato, aunque la remisin puede ser ms prolongada. El Pamidronato se utiliza por va intravenosa en una inyeccin semanal de 30 mg, repetida durante 6 semanas; Consigue una normalizacin de los parmetros bioqumicos en el 40-100% de los casos. El efecto adverso ms frecuente es un acceso febril en el 50% de los pacientes que reciben dosis de moderadas a altas por va i.v., a veces asociado a leucopenia. Esta "respuesta de fase aguda" slo se observa en la primera exposicin al frmaco. El Alendronato se usa a una dosis de 20-40 mg/da por va oral durante 3-6 meses induce la normalizacin de los marcadores bioqumicos en ms del 50% de los casos. Sus efectos son ms prolongados que los del etidronato. Tiludronato. A dosis de 400 mg/da por va oral durante 3 meses proporciona una remisin bioqumica en el 50-70% de los pacientes. Su efecto es mximo 6 meses despus de finalizar su administracin y su persistencia superior a los 18 meses. Risedronato. La dosis recomendada es de 30 mg/da durante 2 meses. Se puede repetir tras 3 meses de pausa, si los resultados no se consideran satisfactorios. En estimaciones fiables se ha comunicado una disminucin de los marcadores bioqumicos de actividad en torno al 70%. En el 54-73% de los pacientes se alcanza la normalizacin de estos indicadores. Los efectos continan siendo relevantes 2 aos despus de comenzar de tratamiento. Otros bisfosfonatos. Hay otros derivados, de gran potencia in vitro, cuyo empleo en la EP est an en fase experimental. Entre ellos se encuentran el neridronato (200 mg IV), el ibandronato (dosis nica de 2 mg IV), el zoledronato (dosis nica de 400 g IV) y el olpadronato (200 mg/dia por via oral durante 12 das).

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Ciruga Los pacientes pagticos pueden necesitar diferentes intervenciones ortopdicas: -Fijar una fractura completa en un hueso pagtico; -Realinear la rodilla con una osteotoma tibial para disminuir el dolor mecnico, sobre todo si la terapia mdica no logra aliviar el dolor severo; y/o -Reemplazo de cadera y /o rodilla mediante artroplasta total de la articulacin para pacientes que no responden al tratamiento anti-osteoclstico ni a la terapia para la osteoartritis. Al reparar una fractura pagtica, dentro de lo posible, debe evitarse la inmovilizacin total del sitio. Siempre que se prevea una intervencin quirrgica, es muy importante tratamiento previo con un bifosfonato potente. Teniendo en cuenta que la hipervascularizacin es un sntoma de enfermedad de Paget activa, durante la operacin puede haber sangrado abundante. Un tratamiento previo con un bifosfonato reducira la hipervascularizacin y tambin el riesgo de prdida de sangre.

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CAPITULO 34 OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO

Estas enfermedades se producen por una deficiente mineralizacin del hueso, el raquitismo cuando se manifiesta en los nios y la osteomalacia en adultos. En ambos casos el tejido osteoide que sufre un proceso normal de calcificacin en el hueso se presenta desorganizado y no mineralizado con aparicin de ensanchamiento de las epfisis de los huesos e irregularidad en las uniones epifiso-metafisarias. El tejido osteoide no mineralizado est ms expuesto a fracturas y deformacin osea.

CAUSAS DE RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA

Dficit de vitamina D a) dficit en la ingesta de vitamina D, alcohlicos b) escasa exposicin al sol c) sindrome de malabsorcin grasas d) By pass gstrico y operacin tipo Billroth II e) Prdida de intermediarios de la sntesis de vitamina D (sindrome nefrtico, dilisis peritoneal) f) Insuficiencia heptica g) Consumo de anticonvulsivantes, por eliminacin por induccin heptica de precursores de la vitamina D. h) Insuficiencia renal crnica i) Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo j) Resistencia perifrica a los efectos de la vitamina D. Hipofosfatemia a) Dficit de ingesta de fosfatos b) Uso de anticidos que captan fosfatos c) Inhibicin hereditaria de la reabsorcin renal de fosfatos d) Inhibicin adquirida de la reabsorcin renal de fosfatos --- osteomalacia tumoral paraneoplsica --- displasia fibrosa sea --- neurofibromatosis --- sindrome del nevo lineal sebceo --- nefropata por depsito de cadenas livianas e) Sindrome de Fanconi tipo I y tipo II Acidosis metablica a) Acidosis tubular distal b) Galactosemia y fructosemia c) Hipergammaglobulinemia d) Rion en mdula en esponja e) Ingesta de acetozolamida Deficiente ingesta de calcio Matriz sea anormal (Fibrognesis imperfecta y Osteomalacia axial) Hipofosfatasia Uso de inhibidores de la mineralizacin (Etidronato, Flor, Aluminio)

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Osteomalacia tumoral
Se han descrito unos 1000 casos en el mundo sobre todo por tumores de origen mesenquimatoso. Remite al extirpar el tumor. Los pacientes se presentan con dolor oseo y muscular, debilidad muscular y fracturas recurrentes de los huesos largos, con marcada hipofosfatemia, tienen una osteopenia generalizada, con vitamina D3 muy disminuida. Si el tumor no se puede resecar totalmente dar fosforo 2 a 4 gramos por da y vitamina d3 1, 5 a 3 g/da.

CUADRO CLINICO
RAQUITISMO Deformidad y dolor seo Fracturas seas Anomalas en el crecimiento Irritabilidad, hipotona y debilidad muscular Surco en los flancos del torax con rosario raqutico Arqueamiento del fmur, tibia, radio y cbito. Retardo en la erupcin dental. OSTEOMALACIA Dolor esqueltico difuso Debilidad muscular, con prdida de masa muscular e hipotona muscular Dolor en las caderas que empeora con la actividad Trastornos de la marcha Fracturas sobre todo en huesos largos, costillas y vrtebras.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio se solicitar: calcemia, fosfatemia, calciuria y fosfaturia en orina de 24 hs, fosfatasa alcalina (est aumentada) dosaje de vitamina D3, dosaje de parathromona, uremia, creatininemia, ecografa renal y ecografa de las paratiroides. En la radiologa se observa una disminucin de la densidad sea con desorganizacin trabecular, fracturas de Milkman en el cuerpo de los huesos largos perpendiculares al cuerpo del hueso, y en la pelvis y metatarso. Las vrtebras pueden mostrarse biconcavas.

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CAPITULO 35 OSTEONECROSIS
La osteonecrosis, tambin conocida como necrosis asptica, es una enfermedad debida a una alteracin del flujo sanguneo del hueso. Comnmente afecta a pacientes en la tercera, cuarta o quinta dcadas de la vida. Los sitios ms comnmente afectados son las caderas, las rodillas, los hombros y los tobillos en ese orden de la frecuencia. Otros huesos tambin pueden desarrollar osteonecrosis cuando se fracturan, y la fractura daa la fuente nutricia del hueso, particularmente huesos de la mueca del pie y del tobillo.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Osteonecrosis Traumtica La osteonecrosis de la cabeza femoral relacionada con un traumatismo casi siempre va precedida de una fractura desplazada del cuello femoral o de una luxacin de la cadera. La duracin de la luxacin mayor de 12 hs se relaciona con mayor incidencia de osteonecrosis. Las fracturas desplazadas del cuello femoral se han asociado a una prevalencia de osteonecrosis del 15 al 50%, dependiendo del tipo de fractura, tiempo transcurrido hasta su reduccin y la exactitud de sta. Se supone que tanto las luxaciones de cadera como las fracturas del cuello femoral provocan una interrupcin mecnica de la circulacin de la cabeza femoral. Osteonecrosis No Traumtica Son factores desencadenantes el uso de corticoides (10% de los casos), el abuso del alcohol, hemoglobinopatas (como la drepanocitosis y la talasemia y la enfermedad por descompresin brusca en los buzos, los transplantados renales tratados con corticoides, el sindrome de Cushing. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes generalmente ocurre en varones de 4 a 10 aos de edad. Afecta la cadera, por lo comn en forma unilateral, la cabeza femoral se necrosa, se colapsa y se aplana por falta de adecuada irrigacin. Luego de varios meses el abastecimiento sanguneo de la zona se recupera con la produccin de nuevos osteocitos, que reemplazan al tejido muerto en 2 a 3 aos. Se ha relacionado la osteonecrosis adems con uso de AINEs, y drogas inmunosupresoras, tabaquismo, AR, LES, esclerodermia, pancreatitis y cncer pancreatico, embarazo, diabetes mellitas, dislipidemias, policitemia vera, enfermedad de Gaucher, Hemofilia, gota, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad y coagulacin intravascular diseminada. La micro circulacin de la cabeza femoral es muy sensible tanto a la oclusin por trombos intravasculares como a la compresin extravascular. Una reduccin de 1.6 veces en el flujo sanguneo de la cabeza femoral reduce la PO2 en un tercio. Despus de dos o tres horas de isquemia se produce la necrosis de los osteocitos, aunque los signos histolgicos de muerte osteocitaria slo son aparentes transcurridas de 24 a 72 horas. La oclusin vascular puede producirse por una interrupcin mecnica debida a fracturas o luxaciones, por una oclusin intravascular provocada por trombos o mbolos de grasa o por una compresin extravascular asociada a hipertensin intrasea. Causas infrecuentes de muerte directa de los osteocitos pueden ser la radiacin a grandes dosis o la quimioterapia.

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La oclusin por trombos de la micro circulacin de la cabeza femoral se ha asociado a hipercoagulabilidad debida a trombofilia hereditaria, alteracin de la fibrinlisis, anticuerpos antifosfolpido e hiperlipemia. DIAGNSTICO El sntoma de presentacin ms comn es un dolor profundo en la ingle. Los hallazgos de la exploracin fsica pueden ser anodinos o pueden incluir dolor con la rotacin interna de la cadera, una reduccin del arco de movimiento, una marcha antilgica y chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrtico se ha colapsado. Los estudios radiolgicos son esenciales para realizar un diagnstico definitivo de la enfermedad. Los cambios radiogrficos en la cabeza femoral generalmente aparecen muchos meses despus del comienzo de la enfermedad e incluyen quistes, esclerosis o un signo de la media luna. El signo de la media luna traduce el colapso subcondral del segmento necrtico La resonancia magntica nuclear se ha convertido en la prueba estndar para diagnosticar osteonecrosis. En la osteonecrosis temprana existe un rea de baja intensidad en la parte interna de la cabeza femoral, en la zona subcondral. La imagen ms caracterstica es un margen de seal baja sobre imgenes en t1 y t2 y un borde interno de seal alta asociada con esta lnea de baja intensidad Signo de la doble lnea.

T R A T A M I E N

Cosificacin radiolgica de la osteonecrosis de la cabeza femoral

Estado I Estado II Estado III Estado IV

Normal Lesiones esclerosas qusticas Colapso subcondral Artrosis con disminucin del espacio articular

TRATAMIENTO
Los objetivos primarios del tratamiento deben ser aliviar el dolor, mantener una articulacin congruente y retrasar la necesidad de una artroplastia total de cadera lo mximo posible. Tratamientos quirrgicos: Descompresin del ncleo La descompresin de la cabeza es el procedimiento utilizado con ms frecuencia en el tratamiento de los estadios precoces de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Este procedimiento se ha empleado durante aproximadamente tres dcadas y existen numerosos trabajos que analizan su eficacia. Su objetivo es descomprimir la cabeza femoral y de esta forma reducir la presin intrasea en la misma, restaurar un flujo vascular normal y por consiguiente aliviar el dolor en la cadera.

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Injertos Libres de Peron Vascularizados La utilizacin de injertos seos vascularizados para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral se inici para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la vascularizacin del hueso en esta regin. Se fundamenta en cinco principios: (1) descompresin de la cabeza femoral, (2) reseccin del hueso necrtico, (3) sustitucin con hueso esponjoso fresco, (4) soporte del hueso subcondral con un injerto seo fuerte y viable y (5) revascularizacin y osteognesis de la cabeza femoral. Osteotomas Se han descrito diversos tipos de osteotoma para el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Consiste en retirar el segmento necrtico o colapsado de la cabeza femoral del rea principal de carga de la cadera. Esta rea es sustituida por un segmento de cartlago articular de la cabeza femoral soportada por hueso sano y viable. Una de las mayores preocupaciones al optar por la osteotoma como procedimiento inicial es que puede ser difcil convertir la cadera osteotomizada a una artroplastia total de cadera si es necesario. Injerto seo No Vascularizado El injerto seo no vascularizado cuenta con numerosas ventajas tericas en el tratamiento de la osteonecrosis precolapso y postcolapso precoz de la cabeza femoral cuando el cartlago articular est relativamente intacto. El procedimiento consigue una descompresin de la lesin osteonecrtica, la extirpacin del hueso necrtico y proporciona un soporte estructural y andamiaje para la reparacin y remodelacin del hueso subcondral. Artroplastia Femoral de Revestimiento Limitada La artroplastia o hemiartroplastia femoral de revestimiento limitada es una opcin viable en pacientes jvenes que tienen una lesin extensa precolapso o una lesin postcolapso sin afectacin acetabular. Este procedimiento cuenta con algunas ventajas: (1) se extirpa el cartlago daado de la cabeza femoral, (2) preserva la reserva sea de la cabeza y cuello femorales y (3) la revisin a una artroplastia total subsiguiente no se complica. Los candidatos potenciales para un revestimiento limitado de la cabeza femoral son (1) pacientes jvenes con degeneracin mnima o ausente del cartlago acetabular que se presentan con un signo de la media luna o con colapso de la cabeza femoral y (2) pacientes jvenes sin colapso de la cabeza pero con afectacin osteonecrtica extensa de la misma. Artroplastia Total de Cadera De las mltiples intervenciones disponibles para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral, la artroplastia total es el tratamiento con mayor probabilidad de conseguir un alivio precoz y excelente del dolor y un buen resultado funcional. Las principales indicaciones de la artroplastia total son (1) osteonecrosis de la cabeza femoral con cambios degenerativos secundarios avanzados con lesin severa del cartlago articular de la cabeza y prdida del cartlago acetabular y (2) un paciente mayor o con bajas demandas funcionales con afectacin extensa o colapso de la cabeza femoral que tiene sntomas suficientes para justificar una artroplastia total de cadera. Tratamiento conservador y tratamiento farmacolgico

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En estadios de reciente comienzo el tratamiento conservador incluye reposo en cama, frmacos antiinflamatorios no esteroideos u otros analgsicos, terapia fsica para mantener la fuerza muscular y evitar contracturas as como dispositivos de asistencia para facilitar la deambulacion. La administracin de alendronato podra mejorar el dolor.

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CAPITULO 36 ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune que afecta articulaciones y a rganos internos.(20% de los casos). El blanco predilecto de ataque de la enfermedad es el tejido sinovial que prolifera en forma incontrolada provocando inflamacin articular y erosin del hueso periarticular. Dicha hiperplasia del tejido sinovial acompaada de infiltrado inflamatorio se denomina pannus y se acompaa de un exceso de lquido articular provocando calor, rubor y dolor en las articulaciones. La enfermedad afecta al 1% de la poblacin mundial y es 2 a 3 veces ms comn en mujeres. Los casos femeninos comienzan a menor edad, los casos masculinos suelen aparecer a partir de los 40 aos. Su incidencia en el mundo estara disminuyendo por razones que se desconocen, sobre todo de los casos con factor reumatoideo negativo.

FISIOPATOLOGIA
Hay mayor probabilidad gentica de contraer la afeccin si los padres padecen la enfermedad, se han identificado unos seis genes que tendran participacin en la misma. Entre ellos se est trabajando activamente con los genes que regulan la sntesis del factor de necrosis tumoral alfa. Hay ciertos antgenos de histocompatibilidad asociados con la enfermedad sobre todo el HLA-DR4, que provocara formas ms severas y destructivas a nivel articular. El fumar cigarrillos aumenta el riesgo de padecer artritis reumatoidea, sobre todo en varones. Se ha buscado infructuosamente a un factor desencadenante de la afeccin entre virus, bacterias y micoplasma. Se ha confirmado en los ltimos aos cierta asociacin potencial de la AR con dos herpes virus como el virus Epstein Barr y el virus herpes humano tipo 6. La reaccin inmune anormal de la enfermedad incluye a los linfocitos B, T, a los macrfagos y a las clulas sinoviales y culmina en una sinovitis proliferativa y destructiva con derrame articular (pannus) que destruye el cartlago articular, el hueso subyacente, y provoca liberacin de tendones y ligamentos periarticulares. Las citoquinas en particular el TNF alfa, la IL-1, la IL-6 y la IL-8 seran indispensables para explicar la reaccin destructiva que ocurre a nivel articular. En la zona articular afectada se produce un exceso de factor reumatoideo. Se trata de una IgM en general que est dirigida contra la fraccin Fc de la IgG del paciente, tambin en menor medida se fabrican factores reumatoideos con IgA y con IgG. La prueba del ltex o del factor reumatoideo slo detecta a la IgM, y ello explica que pueda haber artritis reumatoideas que sean seronegativas, si predomina la produccin de factor reumatoideo con IgA o con IgG. El dosaje del factor reumatoideo en sangre puede solicitarse en forma cuantitativa, los titulos ms elevados implican peor pronstico. La produccin incrementada de factor reumatoideo puede activar al complemento y aumentar la produccin de radicales libres de oxgeno en la articulacin.

CUADRO CLINICO
El cuadro clinico presenta: Manifestaciones sistmicas: taquicardia, febrculas, anorexia, prdida de peso, malestar general y astenia. La enfermedad suele cursar con brotes de actividad y con

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momentos de remisin. La presencia de estos sntomas sistmicos indica que la enfermedad est activa. COMPROMISO ARTICULAR EN LA AR Suele comenzar con compromiso simtrico de las pequeas articulaciones de la mano con envaramiento matinal (cierta rigidez matinal que suele durar aproximadamente una hora, y desaparece con el movimiento y con el calor). El cuadro afecta en forma simtrica a las articulaciones interfalngicas proximales y metacarpo falngicas y en los pies a las metatarsofalngicas. No afecta al comienzo a las articulaciones distales de los dedos. Luego de cierto tiempo puede atacar articulaciones de mediano tamao como muecas, tobillos, rodilllas y codos, y al final tambin articulaciones de gran tamao como hombros y cadera. En general se dice que debe sospecharse cuando hay tumefaccin y dolor articular en tres o ms articulaciones. Manos: al comienzo hay tumefaccin en las manos y en los dedos en las interfalngicas proximales. Las articulaciones estn eritematosas y calientes. Se debe solicitar una radiografa de ambas manos en placa industrial (es una placa de mayor radiosensibilidad que permite visualizar mejor las lesiones). En la radiografa podemos observar: erosiones (son lesiones patognomnicas, en sacabocados en la interlinea articular por la accin destructiva del pannus), osteoporosis yuxtarticular signo del medio luto, deformidad del pulgar en Z, dedos en ojal de botn o en cuello de cisne , desviacin cubital de los dedos (mano en rfaga), subluxaciones severas de los dedos. La funcionalidad de la mano puede quedar severamente comprometida y an pueden ocurrir rupturas de tendones.

En el dedo en ojal de botn hay flexin de la articulacin interfalngica proximal y extensin de la interfalngica distal. En el dedo en cuello de cisne hay hiperextensin de la interfalngica proximal con flexin de la interfalngica distal.
Muecas: se produce su afeccin frecuentemente. Tienen la llamada mueca en tecla por la protrusin de los huesos del antebrazo por subluxacin de la articulacin radiocubital inferior. Los huesos del carpo se fusionan y se tornan indistinguibles. Puede haber compresin del nervio mediano con sindrome de tunel carpiano. Rodillas: se afecta tanto el compartimento medial como el lateral de la rodilla. Es comn en la rodillla la aparicin de quistes sinoviales llenos de lquido sinovial (quistes de Backer), que protruyen hacia el hueco poplteo, pudiendo comprimir al nervio, arteria o vena popltea. Produce una sensacin molesta en la pantorrilla y puede romperse volcando su contenido en la pantorrilla provocando dolor y edema lo que simula una tromboflebitis (pseudotromboflebitis). Se confirma mediante ecodoppler de la pierna. Columna: no suele estar afectada en la AR salvo la articulacin C1-C2 atlantoaxoidea. Si ocurre una subluxacin en dicho nivel puede provocarse compresin de la mdula cervical y muerte. Se le recomienda a los pacientes con AR dormir sin almohada. Articulacin temporomandibular: hay dolor intenso en la masticacin en la articulacin por delante del pabelln auditivo. Articulacin cricoaritenoidea: puede producir disfona, estridor y dificultad respiratoria obstructiva.

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MANIFESTACIONES EN ORGANOS INTERNOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Nodulos reumatoideos Los ndulos subcutneos reumatoideos aparecen en el 20 % de los pacientes. El ndulo tiene una zona central de necrosis fibrinoide rodeada de una empalizada de macrfagos y fibroblastos y un infiltrado inflamatorio con linfocitos y clulas plasmticas. Miden desde pocos milmetros a pocos centmetros. Son de una consistencia firme y gomosa. Inicialmente pueden ser fijos pero a medida que crecen se hacen ms mviles. Se observan en las superficies extensoras, en las prominencias seas y reas sujetas a presin (codos, occipucio, isquion, sacro) y tambin en el tejido blando de pulpejos de dedos, palmas (vaina de los flexores cortos de los dedos de la mano) y tendn de Aquiles. Los ndulos reumatoideos internos pueden aparecer en membranas sinoviales, tendones, msculos y huesos, pulmn, pericardio, miocardio, vlvulas cardacas, esclertica, retina, larnge, faringe y sistema nervioso central. Los pacientes que presentan ndulos reumatoideos suelen tener una enfermedad ms agresiva y destructiva a nivel articular, con factor reumatoideo positivo, tambin el hbito de fumar y el antgeno leucocitario HLA DRB1 se asocia ms comnmente con su aparicin. Los ndulos histolgicamente tienen tres zonas: en el centro un rea de material necrtico fibrinoide rodeada por fibroblastos e histiocitos con disposicin radial en empalizada, y externamente tejido de granulacin con clulas inflamatorias crnicas. El diagnstico diferencial debe hacerse con tofos gotosos, xantomas, lipomas, carcinoma de clulas bsales, quiste sebceo, histiocitoma y granuloma tuberculoso. Se ha descrito en hombres de alrededor de 50 aos una variante llamada nodulosis reumatoidea con numerosos ndulos subcutneos, pero con poca o nula actividad inflamatoria articular con una artritis episdica, palindrmica y usualmente no destructiva. Puede haber manifestaciones cutneas de vasculitis con microinfartos alrededor de las uas y livedo reticularis. Tambin se ha descrito pioderma gangrenoso, sindrome de Sweet, eritema nodoso, paniculitis nodular, atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar, y piel difusamente adelgazada con fragilidad capilar por los corticoides. Manifestaciones hematolgicas Es frecuente que los pacientes con artritis reumatoidea se presenten con ganglios linfticos agrandados, mviles, no dolorosos sobre todo axilares, epitrocleares e inguinales. Generalmente ocurre con los ganglios ms cercanos a las articulaciones inflamadas. El tejido ganglionar presenta una hiperplasia folicular, y suele revertir al controlar la actividad de la enfermedad con el tratamiento. La anemia es una manifestacin comn, suele ser una anemia de trastornos crnicos con ferritina elevada. Se relaciona con cierto bloqueo medular por la activacin de las citoquinas inflamatorias por la enfermedad. Suele mejorar con el tratamiento de la artritis reumatoidea. Recordar que por el uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos es comn la gastritis con prdida microscopica de sangre y anemia ferropnica. El metotrexate y la azatioprina pueden provocar anemias megaloblsticas. En casos raros, la artritis reumatoidea puede asociarse a anemia hemoltica. El recuento de leucocitos es normal en la mayora de los pacientes con artritis reumatoidea. La leucopenia se observa como consecuencia del sndrome de Felty (vide infra)

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Se ha descripto un subgrupo de pacientes con artritis reumatoidea que pueden presentar una expansin clonal de linfocitos grandes granulares asociados a neutropenia. Presentan susceptibilidad a infecciones y esplenomegalia. La eosinofilia, se ha visto en artritis reumatoideas severas con manifestaciones extraarticulares. La presencia de recuentos plaquetarios elevados se produce por la trombocitosis generada por la presencia de enfermedad inflamatoria activa como reactante de fase aguda. Manifestaciones Oculares La afectacin ocular es muy comn en la artritis reumatoidea. La epiescleritis es la inflamacin de las capas superficiales de la esclertica, ocurre en un 1% de los pacientes con AR, siendo ms comn en mujeres. Es aguda, benigna de curso generalmente limitados. Se observa enrojecimiento con irritacin del ojo, que suele ser indoloro. Puede haber inyeccin nodular o difusa de los vasos de la epiesclera. La escleritis es un proceso ms agresivo con fotofobia, lagrimeo y dolor intenso, en ocasiones visin borrosa por compromiso secundario de la crnea. Suele afectar a ambos ojos y es persistente, recurrente y destructiva. Puede complicarse con necrosis de la esclertica y revelando el color azul oscuro de la coroides subyacente y con riesgo de perforacin del globo ocular. En la escleromalacia perforante el adelgazamiento es a menudo indoloro, con mnima inyeccin. Puede suceder que un aumento de la presin intraocular conduzca a la aparicin de una protusin bulbosa de la esclertica. La crnea se afecta con frecuencia, en la crnea central puede ocurrir una queratitis necrotizante aguda muy dolorosa; y en la crnea perifrica una queratitis ulcerativa insidiosa. Manifestaciones Pulmonares El derrame pleural afecta ms a los hombres, pudiendo preceder a los sntomas articulares o coexistir con estos. El lquido pleural es un exudado rico en protenas (37 gr/l), el aspecto es turbio con celularidad aumentada a predominio de mononucleares y eosinfilos. Presentan niveles de glucosa y complemento disminuidos, y aumento de LDH, adenosindeaminasa (ADA) y factor reumatoide positivo. En ocasiones, si hay presencia de cristales de colesterol puede tener un aspecto lechoso. Los ndulos pulmonares son asintomticos. Pueden ser nicos o mltiples, de ubicacin subpleural y bilateral. Afectan ms a los campos superiores y su tamao es variable (de pocos milimetros a varios centmetros). Histolgicamente son idnticos a los ndulos subcutneos. Si se cavitan pueden producir hemoptisis. El sndrome de Caplan consiste en la asociacin artritis reumatoidea con neumoconiosis, con presencia de ndulos reumatoides pulmonares y poliartritis. La fibrosis pulmonar difusa es comn en los pacientes con artritis reumatoidea, y produce tos no productiva y disnea progresiva. A la auscultacin hay crepitantes secos tipo velcro. La prueba de difusin de monxido de carbono permite su diagnstico precoz. Radiologicamente da imgenes nodulillares finas con mayor compromiso en las bases pulmonares. Est presente en el 40% de los casos y no suele ser grave. Puede controlarse su evolucin con los inmunodepresores. La neumonitis intersticial se ve en AR con afectacin grave en hombres, entre los cuarenta y setenta aos sobre todo en fumadores, o en aquellos con historia de exposicin a polvos inorgnicos y en pacientes con sndrome de Felty o Sjgren.

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Puede preceder a los sntomas articulares. Aparece disnea, tos seca y sndrome constitucional. A la auscultacin se puede escuchar crepitantes secos. Se puede estudiar a travs de una gammagrafa con galio o TAC en el inicio para ver alteraciones caractersticas. Estudios de funcin respiratoria demuestran alteracin en la difusin de monxido de carbono. Presenta un patrn radiolgico intersticial reticulonodular que evoluciona al patrn de panal de abejas. Tiene una mortalidad a 5 aos del 50%. Hay compromiso de la articulacin cricoaritenoide en 25% de los pacientes con AR ello puede producir ronquera y obstruccin de la va area superior. Se manifiesta con disnea, disfagia, disfona y estridor laringeo. Tambin se ha descripto el desarrollo de ndulos en las cuerdas vocales en pacientes afectados por la AR. La bronquiolitis obliterante aguda se observa en mujeres con factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares positivos. Presentan tos, disnea, rales crepitantes, con o sin fiebre, y con patrn restrictivo en las pruebas de funcin respiratoria. El lavado broncoalveolar revela alveolitis linfoctica. Las radiografas pueden demostrar zonas con patrn alveolar, y otras zonas con patrn nodulillar o reticular. La histologa es de tipo proliferativo, con exudado intraluminal de clulas inflamatorias en los bronquiolos distales. Se ha descrito una bronquiolitis obstructiva y constrictiva crnica, en la cual hay una fibrosis concntrica de los bronquiolos que lleva a su obstruccin total e insuficiencia respiratoria crnica. Manifestaciones cardacas Los pacientes con artritis reumatoidea tienen un riesgo muy aumentado de presentar cardiopata isqumica con infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares isqumicos.. Dicho riesgo es del doble de un paciente normal, y en pacientes con ms de 10 aos de evolucin de su AR este riesgo aumenta al triple. Los niveles elevados de la proteina C reactiva que presentan estos pacientes favorece la progresin de la ateroesclerosis, y se lo considera un factor de riesgo tan importante como los factores de riesgo clsicos cardiovasculares. Las estatinas han demostrado su capacidad para disminuir los niveles de Proteina C y podran ser utilizadas preventivamente. En la artritis reumatoidea en actividad es comn el derrame pericrdico (30 al 50%) en general leve a moderado. La mayora de los casos son asintomticos pero hay casos reportados con taponamiento cardaco (raro). El derrame pericrdico es amarillento o hemorrgico, con celularidad variable. En el laboratorio se ve factor reumatoideo positivo, aumento de gammaglobulinas, disminucin de la glucosa y del complemento, la LDH est aumentada. Pueden presentar una miocarditis inespecfica. Puede ser focal con focos inflamatorios con predominio de clulas plasmticas, histiocitos y linfocitos. A veces es ms grave y difusa con compromiso de los ventrculos, con cardiomegalia e incluso trombos murales. Microscpicamente se ve infiltrado inflamatorio difuso rico en plasmocitos y linfocitos. La miocarditis especfica es la que presenta ndulos similares a los reumatoideos en el miocardio y es menos comn. Puede haber en raros casos una miocarditis necrotizante difusa que reviste gravedad. Se ha descrito una valvulopata de la artritis reumatoidea que puede afectar a la vlvula mitral y la artica preferencialmente. Se presenta en la forma de estenosis o insuficiencia, siendo esta ltima ms frecuente. Manifestaciones Neurolgicas

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En la AR se pueden encontrar neuropatas por atrapamiento, por la compresin de nervios perifricos contra estructuras no distensibles por bursas, sinoviales o vainas tendinosas inflamadas. Puede haber sindrome del tunel carpiano o tarsiano. El atrapamiento del nervio cubital en el codo produce compromiso sensorial y motor de la mitad interna de la mano. La compresin del nervio interseo anterior, rama motora anterior del mediano, se presenta con dolor del antebrazo y debilidad a la flexin de los dedos ndice y medio. El nervio peroneo comn puede ser comprimido por un quiste de Backer provocando trastornos sensoriales de la cara externa de la pierna, debilidad en la extensin de los dedos y la dorsiflexin del pie. El quiste de Backer puede tambin comprimir al nervio tibial posterior, en este caso se detecta dficit sensorial en la pantorrilla y en el taln, con dificultad en la flexin plantar y la flexin de los dedos del pie. Por la vasculitis que puede acompaar a la AR puede haber mononeuritis mltiple. Se observa hasta en el 50% de los pacientes con AR afectacin del sistema nervioso autnomo. Alteracin de la funcin cardiovascular, de la sudoracin, del reflejo pupilar a la luz y de la secrecin ocular y oral son algunas de las manifestaciones ms comunes. Manifestaciones renales Se ha descrito una glomerulonefritis reumatoidea. Adems cuando la AR se asocia a vasculitis ella puede afectar al rin, lo mismo que la amiloidosis. Manifestaciones Dermatolgicas Es comn observar un eritema periungueal y palmar similar al que se ve en embarazadas y en hepatopatas. El fenmeno de Raynaud es frecuente en los pacientes con AR. Se pueden presentar en algunos casos telangiectasias periungueales, que ocasionalmente son dolorosas. Pueden desarrollarse fstulas que conectan la piel con articulaciones, bursas, quistes paraarticulares. Se encuentran sobre todo en pacientes con enfermedad seropositiva y de larga evolucin. La vasculitis cutnea tambin es frecuente, se ve en el 35% de los hombres y en el 18% de las mujeres. Lo ms comn es la vasculitis leucoclstica y la prpura palpable. La mayora no se asocia a vasculitis sistmica, pero debe hacerse un estudio cuidadoso para descartar afectacin de otros rganos, sobre todo rin y sistema nervioso. A menudo en las vasculitis sistmicas aparecen lceras isqumicas en miembros inferiores. Manifestaciones musculares Se ha descrito un trastorno muscular con fibrosis, variacin del calibre de la fibra muscular, infiltracin adiposa y marcada prdida de tejido muscular sin que la inervacin motora presente alteraciones. Es raro encontrar una verdadera miositis con infiltrado inflamatorio. Manifestaciones Oseas Adems de la enfermedad erosiva, la artritis reumatoidea tiene una accin ms generalizada en el hueso. Se constata disminucin de la densidad sea, tanto periarticular como en sitios alejados, que se relaciona con enfermedad activa. Algunos pacientes desarrollan osteoporosis secundaria que estara mediada por el TNF alfa.

COMPLICACIONES POCO HABITUALES EN LA AR 125

Enfermedad de Still del adulto: es una forma de presentacin poco frecuente de la artritis reumatoidea en el adulto y de diagnstico complejo. El paciente se presenta con fiebre de origen desconocido con temperatura elevada mayor de 39C con artralgias y artritis y eritema en torx que va y viene (evanescente) en el 90% de los casos. Es comn que presenten como manifestaciones menores: dolor de garganta, serositis, disfuncin heptica, adenomegalias generalizadas, esplenomegalia y ms raramente neumonitis o miocarditis de causa inmune. En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia con una eritrosedimentacin aumentada, factor reumatoideo negativo y anticuerpos antincleo negativos. Pueden tener aumento de las transaminasas hepticas. La trasferrina suele estar muy elevada (hasta 100 veces por encima de su valor normal). Entre el 50 al 75% de los casos evolucionan a una artritis reumatoidea crnica. Son marcadores de esta evolucin la afectacin de las articulaciones de hombros y caderas, la poliartritis, y el rash cutneo. Los cuadros sistemicos a veces pueden recidivar. Se lo controla con corticoides e inmunosupresores. El sindrome de Felty se caracteriza por esplenomegalia con hiperesplenismo, linfadenopata, anemia, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia. Es raro, se ve en el 1% de los pacientes con artritis reumatoidea, es ms comn en mujeres entre 40 a 60 aos. Por la leucopenia y la neutropenia tienen infecciones frecuentes. La anemia leve, normoctica y normocrmica esta casi siempre presente y cursa con reticulocitos aumentados reflejando la destruccin incrementada de glbulos rojos en el bazo. Es habitual encontrar una hepatomegalia leve con elevacin de transaminasas y fosfatasa alcalina por una activacin difusa de las clulas de Kuppfer con hiperplasia nodular heptica. Es comn que tengan ulceraciones en las extremidades inferiores y prdida de peso. Otros hallazgos incluyen: pigmentacin amarillenta de la piel (17%), pleuritis y alta incidencia del sndrome de Sjgren (60%). Se ha reportado tambin mayor riesgo de desarrollar neoplasias (linfomas y leucemias). En el laboratorio los pacientes con sindrome de Felty tienen un factor reumatoideo con niveles muy elevados y hay positividad para los anticuerpos antinucleares. El 95% son HLA-DR4 positivos. Las clulas LE son positivas en un tercio de los enfermos. A veces pueden requerir esplenectoma para normalizar los recuentos de las clulas sanguneas. Sndrome de hiperviscosidad: ocurre en pacientes con AR seropositiva de larga evolucin. Cursa con factor reumatoideo y concentraciones de globulinas sricas IgMIgG elevados. El enfermo refiere visin borrosa que es secundaria a la estasis venosa, y puede progresar a trombosis y ceguera. Hay sangrado de mucosas por disminucin en la adhesividad de las plaquetas. Puede presentar cefaleas, mareos, nistagmo y convulsiones. Cuando la hiperviscosidad es severa aparece estupor, coma y la muerte. Es una emergencia mdica y requiere inmunosupresores y corticoides en dosis altas para suprimir la formacin de inmunocomplejos. Amiloidosis: la amiloidosis aparece en la artritis reumatoidea de aos de evolucin por el constante estmulo inflamatorio que produce la enfermedad activa. Se ve en el 3 a 10% de los pacientes siendo los hombres ms susceptibles. El depsito amiloide ocurre en muchos rganos, incluyendo riones, intestinos, hgado, bazo, glndulas suprarrenales, vasos sanguneos y corazn. La enfermedad renal, con sndrome nefrtico y falla renal, es frecuente y la principal causa de muerte.

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Vasculitis: se observa en un 10% de los pacientes. Se puede afectar cualquier vaso del organismo. Se tratara de una inflamacin mediada por inmunocomplejos y accin de linfocitos T activados. Se suele encontrar factor reumatoideo IgG o IgM elevado, crioglobulinas (tener en cuenta ante la presencia de fenmeno de Raynaud o livedo reticularis), consumo del complemento, anticuerpos antinucleares (ANA) e incremento de la agregacin plaquetara. Puede tener diferentes manifestaciones como: En las arterias de los dedos pueden presentar una endarteritis obliterante con trombosis causando pequeos infartos en el lecho ungueal y cianosis, gangrena y lceras en los dedos de la mano y pies. En las vnulas cutneas se observa una venulitis leucocitoclstica que puede provocar prpura palpable, eritema o urticaria en miembros inferiores. En arterias de pequeo y mediano calibre que causan una arteritis necrotizante, con infiltrado inflamatorio intenso, compromiso de todas las capas vasculares, necrosis fibrinoide y trombosis. La vasculitis reumatoidea sistmica es infrecuente pero puede ser muy grave, ya que afecta vasos de rganos internos pudiendo producir isquemia o necrosis intestinal, mononeuritis multiple por compromiso de los vasa nervorum, o afectacin de cualquier otro vaso del organismo an del sistema nervioso central. El compromiso vascultico suele acompaarse de sntomas sistmicos con malestar general, prdida de peso, fiebre, taquicardia, leucocitosis y neutrofilia. El tratamiento de la vasculitis sistmica debe ser agresivo. Se sugiere pulsos de ciclofosfamida y metilprednisolona. En casos menores se puede optar por azatioprina que evita los efectos txicos a largo plazo de la ciclofosfamida. Eritema elevatum diutinum: es de rara observacin, se presenta con ppulas, placas y ndulos eritematosos crnicos y recidivantes, preferentemente en superficies extensoras y sobre articulaciones. El pioderma gangrenosa: es poco comn, es una afectacin cutnea ulcerosa, asociada a AR y otras enfermedades sistmicas (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedades hepticas crnicas y hemopatas). Se caracteriza por pstulas dolorosas, lceras destructivas, progresivas, de bordes elevados, socavados y periferia eritemato-violcea, nicas o mltiples, con fenmeno de patergia. Suelen asentar sobre todo en los miembros, sobre todo inferiores. El diagnstico es mediante la biopsia de la lesin. El sndrome de Cogan: es una vasculitis con queratitis intersticial recurrente, con desrdenes del aparato vestibular que se manifiestan por vrtigo, tinnitus, ataxia, nistagmus y prdida de la visin. El sndrome de Brown: se presenta con desviacin de la mirada hacia arriba y adentro, con diplopa, debida a tenosinovitis del tendn del musculo ocular oblicuo superior. La colitis colgena puede asociarse a la AR se caracteriza por un depsito de colgeno en la submucosa colnica que induce diarrea crnica acuosa sin sangrado. Se diagnostica mediante la biopsia de colon derecho profunda. Se afirma que los pacientes con AR tendran una mayor incidencia de linfomas.

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ENFERMEDADES AUTOINMUNES QUE SE ASOCIAN CON FRECUENCIA A LA ARTRITIS REUMATOIDEA

La enfermedad tiene alta coexistencia con el sindrome de Sjgren.

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN LA AR
El factor reumatoideo es positivo en el 80% de los casos, los que tienen el factor positivo tienen enfermedad ms severa y mayor compromiso sistmico. Se debe solicitar un dosaje cuantitativo ya que cuanto mayores son los niveles peor es el pronstico. Hay Anticuerpos antincleo positivos en el 30% de los casos, y anticuerpo ANCA p positivos en el 30% de los casos. Se efectua la deteccin en sangre de los anticuerpos anti proteina citrulinadas, que son positivos en el 67% de los casos de AR, pero con una especificidad muy alta del 95%. Pueden estar presentes an antes del comienzo clnico de la afeccin. Recientemente se ha desarrollado una prueba que combina el factor reumatoideo con anticuerpos contra la vimentina citrulinada mutada que ha mostrado una sensibilidad del 72% y una especificidad del 99,7% para efectuar el diagnstico precoz. Suelen tener anemia de trastornos crnicos con trombocitosis (reactante de fase aguda) La eritrosedimentacin y la protena C reactiva estn elevadas. El lquido sinovial tiene aumento de la celularidad a predominio de polimorfonucleares. Ha habido interesantes avances sobre el uso de la ecografia con trasductores de alta frecuencia que han mejorado la resolucin de las imgenes ecogrficas, pudiendo detectar hasta un 20% ms de erosiones que la radiografia convencional. Si se agrega el doppler se puede ver la vasculatura incrementada en las zonas de sinovitis activa lo que permite predecir el grado de actividad de la enfermedad. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY Envaramiento matinal de ms de una hora por lo menos por 6 semanas. Artritis o tumefaccin de tejido blando que afecta a ms de 3 articulaciones, por lo menos durante 6 semanas. Artritis de las manos por al menos 6 semanas Artritis simtrica por lo menos 6 semanas Ndulos subcutneos positivos Factor reumatoideo positivo Cambios radiolgicos con erosiones oseas. Con cuatro criterios positivos el diagnstico queda firme. Estos criterios no fueron concebidos para diagnsticar pacientes sino para trabajos de investigacin.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
123456Artrosis Gota y condrocalcinosis Lupus eritematoso sistmico Artritis psoritica Artritis de Lyme Artritis reactiva

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7- Artritis de la hepatitis 8- Artritis de la sarcoidosis, amiloidosis o enfermedad de Whipple 9- Artritis de la hemocromatosis 10- Fiebre reumtica 11- Artritis gonoccica.

PRONSTICO
Si bien hay pacientes con formas leves de la enfermedad, aquellos con formas moderadas a severas muestran progresion de las lesiones que pueden llevar a la invalidez con dificultad para efectuar las actividades cotidianas. Antes de las teraputicas biolgicas actuales un 50 % de los csos no podan trabajar luego de 5 aos de la enfermedad y tenan a los 10 aos una disfuncin severa de sus tareas cotidianas. La enfermedad reduce la expectativa de vida en 5 a 10 aos. El riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria es el doble de una persona normal, independientemente de la existencia de otros factores de riesgo.

TRATAMIENTO
Se debe recomendar a los pacientes que deben tener reposo adecuado, incluyendo reposo agregados a lo largo del da. Es conveniente que el paciente tenga kinesioterapia para poder conservar lo ms posible la movilidad articular con ejercicio fisico en forma regular. Los pilares del tratamiento de rehabilitacin son: los ejercicios teraputicos, la proteccin articular y la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la AR en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad aerbica. Existen varios elementos ortsicos como valvas, frulas, plantillas que permiten la proteccin de algunas articulaciones en pacientes con AR.

El tratamiento tiene por objeto controlar el dolor y la inflamacin articular por una lado y por otro lado efectuar una teraputica que controle la progresin de la enfermedad para que las lesiones articulares no progresen y no se tornen invalidantes. Para este ltimo objetivo se utilizan los DMARD o drogas antirreumticas modificadoras de la progresin de la enfermedad y en los ltimos aos se han agregado los agentes biologicos dirigidos la mayora contra el factor de necrosis tumoral alfa y contra otros objetivos inmunolgicos. El tratamiento temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento tardo. El tratamiento temprano con DMAR reduce la mortalidad de los pacientes con AR. El tratamiento a largo plazo con DMAR reduce la progresin radiolgica y consecuentemente el dao estructural de los pacientes con AR. Todo paciente con AR establecida debe ser tratado tempranamente con DMAR. El tratamiento especfico de la AR con DMAR debe iniciarse tempranamente (antes de los 4 meses) y debe ser controlado estrictamente por el mdico especialista.

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Para el control del dolor se pueden utilizar AINEs como el diclofenac o el naproxeno en comprimidos por via oral. Requieren de agregado de proteccin gstrica por los efectos adversos digestivos usuales (gastritis, lcera) Los corticoides se utilizan para el control de la inflamacin articular. Se usa en general la meprednisona, comenzando en dosis a 20 mg por da. Si la AR es leve luego se puede ir disminuyendo progresivamente dicha dosis, si es moderada o severa puede que requieran dosis mayores. Si el paciente requiere dosis elevadas de meprednisona ello provocar la aparicin de todos los efectos adversos severos de los corticoides por lo cual se agregarn los DMARD para luego de un mes poder ir disminuyendo progresivamente la dosis de esteroides a la menor posible. Los pacientes que reciban corticoides por ms de 3 meses deben realizar densitometra sea, laboratorio con metabolismo fosfoclcico y deben recibir indicaciones para prevenir la prdida acelerada de masa sea a saber: realizar actividad fsica, evitar el alcohol y el tabaco, disminuir la ingesta de sodio, asegurar un adecuado aporte de calcio (1000 a 1500 mg/da) y vitamina D (400 a 800 UI/da), agregar bifosfonatos en dosis habituales cuando la densidad mineral sea est disminuida (T-score < -1 en algn segmento) o independiente del T-score si hay antecedentes de fracturas por fragilidad sea. En algunas articulaciones aisladas con inflamacin se pueden efectuar infiltraciones articulares con esteroides, pero ello debe ser la excepcin y no la regla ya que hay riesgo de provocar artritis sptica. La hidroxicloroquina y la sulfasalazina son consideradas drogas inmunomoduladoras que disminuyen la actividad de la enfermedad. La hidroxicloroquina tiene menores efectos adversos y se usa a una dosis de 6 mg/kg por da. Requiere de controles oculares ya que puede depositarse en la retina y provocar alteraciones visuales. Puede provocar rash cutneo y mielosupresin (raro) Dentro de los inmunosupresores el ms usado en la artritis reumatoidea es el metotrexate a una dosis semanal entre 7,5 a 21 mg. El paciente debe recibir cido folnico para no presentar anemia megaloblstica por dficit de flico. La droga puede producir toxicidad heptica (hepatitis medicamentosa crnica y cirrosis) y toxicidad pulmonar (neumonitis). Se requiere controles frecuentes con hepatogramas y radiologa pulmonar. Tarda un mes en alcanzar una dosis acumulada satisfactoria para alcanzar sus efectos (durante ese mes se mantiene al paciente con la dosis necesaria de corticoides para controlar la afeccin) Otros inmunosupresores que se pueden utilizar son la azatioprina (1 a 3 mg/kg/da) tiene la ventaja de ser el indicado en la mujer que desea quedar embarazada. Otros que puede ser utilizado es la leflunomida o la ciclosporina. Los tratamientos combinados con DMAR son de utilidad cuando la monoterapia no logra controlar la actividad de la enfermedad. El uso de sales de oro ha pasado a tener un inters histrico por sus efectos adversos serios. Dentro de las drogas biolgicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa ms utilizados son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el golimumab. Los agentes biolgicos anti-TNF(Adalimumab, Etanercept, Infliximab) son recomendados para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a dosis mximas de hasta 25 mg/semana o combinado con otra DMAR o que han

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presentado intolerancia a las mismas. Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biolgicos debern ser considerados como drogas de primera eleccin nicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicacin formal para las DMAR. Los agentes anti-TNF pueden ser agregados o bien reemplazar al tratamiento con DMAR preexistentes, recordando que la combinacin de estos agentes biolgicos con MTX aumenta la eficacia teraputica. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el tratamiento, tanto clnica como radiolgica. Los agentes anti-TNF no deben ser utilizados en pacientes con infecciones agudas, crnicas activas, en pacientes con insuficiencia cardaca grado III y IV, y en aquellos con antecedentes de enfermedades desmielinizantes.

Se han utilizado adems bloqueadores de la interleucina 1 como la anakinra

TRATAMIENTO EN CASOS REFRACTARIOS O GRAVES Y TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES

En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar adems: Anticuerpos monoclonales contra las clulas B como el rituximab. Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Est indicado en aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o ms agentes antiTNF. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociacin con MTX aumenta su eficacia. Se usa a una dosis de dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo de 15 das lo que permite obtener una respuesta clnica significativa. Los pacientes deber ser premedicados con metilprednisolona EV y eventualmente paracetamol y antihistamnicos por va oral. La mayora de los pacientes requieren reinfusin a las 24 semanas, sin embargo eso debe ser evaluado de acuerdo a la respuesta clnica. Rituximab NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga. Abatacept es una protena humana recombinante que bloquea la seal coestimuladora del linfocito T. Est indicado en pacientes con AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNF. Se utiliza por administracin EV en 30 minutos con dosis ajustables al peso corporal y la asociacin con MTX aumenta la respuesta clnica. Luego de una dosis de carga inicial cada 15 das, el intervalo de administracin es mensual. Abatacept NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga. Se estn experimentando los bloqueadores de la interleucina 6 como el tocilizumab. Si el paciente ha quedado con dao articular severo por la gravedad de su AR puede requerir cirugas ortopdicas reparatorias en manos, en pis, en rodillas y caderas.

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CAPITULO 37 ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL

Las artritis que aparecen en personas menores de 16 aos y tienen una duracin igual o mayor a seis semanas se engloban bajo la denominacin de artritis idioptica juvenil. Esta denominacin engloba a: A) Artritis reumatoidea juvenil que incluye tres formas: Forma oligoarticular (50% de los casos) persistente con menos de 4 articulaciones afectadas en su curso extendida, luego de 6 meses afecta a ms de 6 articulaciones. Forma poliarticular (33% de los casos) --- con factor reumatoideo positivo, FAN + con ndulos reumatoideos --- con factor reumatoideo negativo, fan + 25% Forma sistmica 10-20% de los casos B) artritis psorisica juvenil C) artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal juvenil D) artritis con entesitis juvenil E) espondilitis anquilosante de comienzo juvenil F) artritis indiferenciadas. La principal diferencia entre la artritis reumatoidea del adulto y la ARJ es que en muchos pacientes con ARJ la enfermead tiende a desaparecer en ms del 75% de los nios afectados al llegar a la pubertad. . Por otro lado en la Artritis reumatoidea del adulto el porcentaje de pacientes con factor reumatoideo positivo es altsimo en comparacin al de la ARJ que solo tiene factor reumatoideo positivo en el 50% de los casos. La presencia de este factor indica que en la enfermedad continuar su evolucin en la edad adulta.

FISIOPATOLOGIA
Se produce por una respuesta autoinmune que provoca la hipertrofia sinovial y la inflamacin crnica y las manifestaciones extraarticulares. Hay dos genes implicados el IL2RA/CD25 y el VCTN1. Los linfocitos T juegan un rol importante liberando TNFalfa, IL-6 e IL-1. Habra una interaccin anormal entre los linfocitos T helper tipo 1 y 2 Tienen anticuerpos antincleo positivos, aumento de las inmunoglobulinas, imnunocomplejos circulantes y activacin del complemento. En la sinovial hay infiltrado crnico de linfocitos B.

EPIDEMIOLOGIA
Es comn la asociacin con otras enfermedades autoinmunes. La forma oligoarticular afecta a nios de 2 a 4 aos, la forma poliarticular tiene dos picos entre los 1 a 4 aos y entre los 6 a 12 aos. La forma sistemica ocurra a cualquier edad. Las formas con factor reumatoideo positivo son ms comunes en adolescentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

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Envaramiento matinal Artralgias Dificultad en la marcha Prdida de peso con anorexia Pericarditis, pleuritis Uveitis Crecimiento desigual de los miembros Cursan con perodos de actividad y de remisin. Son indicadores de actividad la taquicardia sin explicacin, los dolores articulares y la febrcula. Forma sistemica: estara emparentada con las enfermedades autoinflamatorias sistmicas tipo Fiebre Mediterrnea familiar. Tienen fiebre alta persistente o fiebre de origen desconocido, con deterioro del estado general, decaimiento, astenia. Presentan un rash evanescente que dura pocas horas, no pruriginoso, macular de color salmn en tronco y extremidades. Tienen adenomegalias y pueden tener hepatoesplenomegalia. Presentan pleuritis y pericarditis, con mialgias espontneas y a la palpacin de los msculos. Suelen tener anemia con leucopenia. Forma oligoarticular: afecta a grandes articulaciones como rodillas, tobillos y muecas. Puede provocar contracturas en flexin de la rodilla. Algunos pacientes tienen antgeno HLA B27 positivo Forma poliarticular Tienen febrculas, afecta tanto a articulaciones grandes como a pequeas articulaciones tiende a ser simtrica. Hay debilidad muscular y severa limitacin de la motilidad. Las radiografias de manos tienen hallazgos similares a la artritis reumatoidea, quedan con deformidades severas en las manos sino son tratados. El factor reumatoideo es positivo en slo 50% de los casos y estos seran los que evolucionan a la cronicidad.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Rutina completa de laboratorio Reumatograma Radiografa de trax Examen oftalmolgico Hemocultivos por tres (descartar endocarditis) Evaluacion hematolgica, eventual puncin y biopsia mdula sea Antigeno HLA B27 Estudio de lquido sinovial Radiografas de las articulaciones afectadas Resonancia magntica de articulaciones afectadas (pocas veces necesaria)

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La pronta derivacin al reumatlogo, el diagnstico temprano y la iniciacin de un tratamiento especfico antes de los 4 meses son fundamentales para poder revertir el curso natural de la enfermedad.

FACTORES DE MAL PRONSTICO EN AR JUVENIL

1. Factor Reumatoideo (FR) positivo. 2. Sexo femenino. 3. HLA DR 0401, 0404. 4. Actividad inflamatoria elevada. (Mayor nmero de articulaciones comprometidas, eritrosedimentacin elevada persistente, y protena C reactiva elevada persistente) 5. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones. 6. Compromiso de articulaciones de las manos. 7. Tiempo de evolucin de la artritis al inicio del tratamiento (3 meses). 8. Deteccin precoz de erosiones radiolgicas. Aproximadamente el 75% de los pacientes con AR temprana tienen erosiones articulares y desarrollan las mismas dentro de los dos aos primarios del comienzo de los sntomas. La rapidez de aparicin de las erosiones (<2 aos) se asocia a peor pronstico. 9. Grados elevados de discapacidad. 10. Presencia de manifestaciones extraarticulares. 11. Bajo nivel socioeconmico y educativo 12. Presencia de otros anticuerpos. Los anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados (anti-CCP) tienen alta especificidad para AR de reciente comienzo, se han asociado al desarrollo de erosiones y progresin de las mismas y con un curso de la enfermedad ms severo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fiebre reumtica Artritis sptica Artritis gonoccica Artritis de la escarlatina Poliartritis tuberculosa Endocarditis subaguda

EVOLUCION Y PRONOSTICO
Analizando el pronstico de la enfermedad segn sus forma de comienzo, el 80% de los pauciarticulares persisten en esa categora sin dificultad alguna mas all de los 15 aos de seguimiento. Pero un 15% desarrolla enfermedad poliarticular con severo compromiso funcional. Sin duda la mayor causa de discapacidad en esta forma de comienzo es la uvetis crnica. En el grupo poliarticular seronegativo, solo el 10-15% tiene severo compromiso funcional a los 10-15 aos. A menudo remiten con mnima enfermedad erosiva. En contraste, aquellos poliarticulares seropositivos tienen un curso ms severo, ms del 35% de ellos son dependientes para actividades de la vida diaria y en la mayora la enfermedad permanece activa a 15 aos de seguimiento. De los nios con comienzo sistmico el 50% remite sin recurrencias, el otro 50% desarrolla un curso poliarticular con artritis erosiva y severas alteraciones de crecimiento localizados y generalizado. Se consideran en riesgo de padecer un pobre pronstico funcional aquellos que inician su enfermedad por debajo de los 5 aos de

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edad, los que estn activos persistentemente, los que presentan alteraciones radiolgicas tempranas, pericarditis y trombocitosis. Un 4% de ellos fallece por infecciones o amiloidosis.

TRATAMIENTO DE LA AR JUVENIL
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y analgsicos Los AINEs tienen clara indicacin en el control de la inflamacin y el dolor. Se tendrn en cuenta sus efectos adversos digestivos, hepticos y renales. Pueden usarse AINEs convencionales o inhibidores de la COX2. Los corticoides son utilizados en bajas dosis (10 mg prednisona o equivalente) en aproximadamente el 80% de los pacientes con AR. Adems de su gran poder antiinflamatorio, existen evidencias de que los CS pueden alterar el curso de la enfermedad y reducir el nmero de erosiones seas.La dosis de corticoide debe ser la mnima posible y dado que existen drogas especficas para el tratamiento de la AR, se recomienda intentar reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar la actividad clnica de la AR. La administracin intraarticular de corticoides es una prctica til y ampliamente difundida, para utilizar en un nmero limitado de articulaciones, ayudando a controlar completamente la actividad de la enfermedad. Tratamiento con drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (DMAR) Las DMAR mejoran significativamente los signos clnicos y la capacidad funcional de los pacientes con artritis reumatoidea (AR), comparado con AINEs solos.El tratamiento temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento tardo.El tratamiento temprano con DMAR reduce la mortalidad de los pacientes con AR.El tratamiento a largo plazo con DMAR reduce la progresin radiolgica y consecuentemente el dao estructural de los pacientes con AR. El metotrexato es el ms utilizado, sobre todo para las formas de comienzo oligo y poliarticular, menos eficaz para las formas sistmicas. Debe controlarse su toxicidad heptica, aunque sta es poco importante en la edad peditrica y no se deben administrar vacunas a virus vivos durante el tratamiento. La dosis semanal debe ser rpidamente incrementada hasta alcanzar la eficacia teraputica o bien la dosis mxima de 25 a 30 mg por semana. La adicin de cido flico reduce los efectos adversos ms frecuentes de MTX. Se puede usar la leflunomida como segunda opcin si hay contraindicacin para el metotrexate. Las sales de oro, ciclosporina y azatioprina no son recomendadas debido a mayor toxicidad y/o mayor costo. La hidroxicloroquina acta como inmunomodulador y puede usarse combinada a otros DMAR. Los tratamientos combinados con DMAR son de utilidad cuando la monoterapia no logra controlar la actividad de la enfermedad. Agentes Biolgicos Anti Factor de Necrosis Tumoral Alfa (Anti-TNF) Dentro de las drogas biolgicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa ms utilizados son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el

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golimumab. Los agentes biolgicos anti-TNF(Adalimumab, Etanercept, Infliximab) son recomendados para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a dosis mximas de hasta 25 mg/semana o combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia a las mismas. Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biolgicos debern ser considerados como drogas de primera eleccin nicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicacin formal para las DMAR. Los agentes anti-TNF pueden ser agregados o bien reemplazar al tratamiento con DMAR preexistentes, recordando que la combinacin de estos agentes biolgicos con MTX aumenta la eficacia teraputica. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el tratamiento, tanto clnica como radiolgica. Los agentes anti-TNF no deben ser utilizados en pacientes con infecciones agudas, crnicas activas, en pacientes con insuficiencia cardaca grado III y IV, y en aquellos con antecedentes de enfermedades desmielinizantes. En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar adems: Anticuerpos monoclonales contra las clulas B como el rituximab. Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Est indicado en aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o ms agentes antiTNF. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociacin con MTX aumenta su eficacia. Se usa a una dosis de dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo de 15 das lo que permite obtener una respuesta clnica significativa. Los pacientes deber ser premedicados con metilprednisolona EV y eventualmente paracetamol y antihistamnicos por va oral. La mayora de los pacientes requieren reinfusin a las 24 semanas, sin embargo eso debe ser evaluado de acuerdo a la respuesta clnica. Rituximab NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga. Abatacept es una protena humana recombinante que bloquea la seal coestimuladora del linfocito T. Est indicado en pacientes con AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNF. Se utiliza por administracin EV en 30 minutos con dosis ajustables al peso corporal y la asociacin con MTX aumenta la respuesta clnica. Luego de una dosis de carga inicial cada 15 das, el intervalo de administracin es mensual. Abatacept NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga. Se estn experimentando los bloqueadores de la interleucina 6 como el tocilizumab. Tratamiento no farmacolgico Los pilares del tratamiento de rehabilitacin son: los ejercicios teraputicos, la proteccin articular y la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la AR en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad aerbica. Existen varios elementos ortsicos como valvas, frulas, plantillas que permiten la proteccin de algunas articulaciones en pacientes con AR. Cuando el control de la enfermedad no es logrado a travs de medidas farmacolgicas, fisitricas u ortopdicas y el paciente contina con sinovitis

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persistente, desarrollando severas limitaciones articulares que ponen en juego su independencia funcional, la ciruga debe ser considerada entonces un recurso teraputico. La misma est destinada a calmar el dolor y/o mejorar la capacidad funcional de paciente; la correccin de las deformidades articular debe perseguir el mismo fin. La integracin del traumatlogo infantil al equipo de tratamiento es fundamental para el manejo adecuado del nio con artritis crnica. Los procedimientos mas frecuentemente realizados: deflexin de partes blandas o tonotoma, sinovectoma, artroplasta y artrodesis.

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CAPITULO 38 ARTRITIS SERONEGATIVA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crnica de causa desconocida que se incluye dentro de las espondiloartropatas seronegativas. Este grupo de enfermedades incluye a la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, la artritis psorsica, y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Tienen algunas caractersticas en comn como ser: -- Son seronegativas, el factor reumatoideo es negativo -- Se asocian al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 -- Tienen compromiso de la columna vertebral y la articulacin sacroilaca. -- Suelen producir inflamacin en los sitios de insercin tendinosa (entesopatas), o en los sitios donde se insertan en el hueso los ligamentos y la cpsula articular. -- Suelen tener fenmenos de neoformacin sea con anquilosis La espondilitis anquilosante es una enfermedad crnica que afecta columna vertebral, articulaciones sacroilacas y grandes articulaciones. Afecta ms comnmente a varones entre los 20 a 30 aos. Suelen tener al comienzo de la enfermedad dolor lumbar con progresiva rigidez de la columna, produce entesitis con dolor en los sitios de insersin de ligamentos y tendones en el hueso.

EPIDEMIOLOGIA
La investigacin de la espondilitis anquilosante ha dado un papel importante al HLAB27. Cuando alguien es HLA B27 positivo tiene una probabilidad del 1 al 2% de padecer la enfermedad. Dichas cifras puede aumentar al 10 o al 20% si adems tenemos algun familiar que padece la enfermedad. Alrededor del 95% de las personas con espondilitis de raza blanca presentan positividad del HLA B27. Se han establecido subtipos de HLA B27 y los que se asocian con mayor frecuencia con la enfermedad son el HLA B27-02 y el HLA B27-05. La relacin varones:mujeres entre los afectados es de 2:1 a 3:1 con predominio masculino. La enfermedad inflamatoria intestinal es un factor de riesgo de padecer espondilitis independientemente del HLA-B27, aunque un 50-75% de los pacientes con ambos procesos son positivos para este HLA. La espondilitis anquilosante en la mujer produce mayor compromiso de la columna

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cervical y de las articulaciones perifricas. Adems pueden tener una exacerbacin de la enfermedad en el postparto.

ETIOPATOGENIA Y HALLAZGOS PATOLGICOS

No se sabe qu proceso concreto o agente exgeno puede precipitar la enfermedad, aunque se han logrado hallazgos y se ha encontrado cierta relacin con la Klebsiella pneumoniae. Algunos estudios apuntan a que los enfermos con espondilitis presentaran cantidades elevadas de anticuerpos contra dicha bacteria. Debemos recordar tambin la relacin entre espondilitis y procesos inflamatorios intestinales. El proceso patlgico vertebral es complejo con entesitis, e inflamacin en la zona de contacto entre ligamentos y vrtebras y espondilodiscitis con propagacin a la vrtebra inmediata superior e inferior. En las entesopatas se observa edema e inflamacin que se extiende hasta la mdula sea adyacente, con aumento de los linfocitos T CD8 con pocos CD4. En la sinovial hay proliferacin de las clulas sinoviales, con infiltrado inflamtorio y gran aumento de los plasmocitos. En la articulacin sacroilaca hay tejido de granulacin subcondral con reas de cartlago de neoformacin y osteitis. Hay entesitis, sinovitis, formacin de pannus, fibrosis y anquilosis articular. Los infiltrados inflamatorios son densos de linfocitos T tanto CD4 como CD8.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la enfermedad suele ser entre los 20 y 40 aos. Suele comenzar con dolor persistente e insidioso pero inespecfico, frecuentemente a nivel lumbar bajo o con dolor en la zona de los glteos que el paciente puede confundir con un dolor lumbar. Es caracterstica la rigidez lumbar por las maanas, que dura varias horas y que cede con el ejercicio. A medida que la enfermedad progresa el dolor puede ir ascendiendo progresivamente. Es frecuente que el dolor aumente con la tos y el estornudo. Puede haber perodos de mayor dolor y perodos de cierta remisin. El dolor lumbar de la espondilitis anquilosante empeora con el reposo. A medida que la enfermedad progresa, la columna va perdiendo movilidad sobre todo en los movimientos de flexin-extensin hacia delante y hacia los lados por parte de la columna lumbar. En los casos intensos y no tratados se pierde la lordosis lumbar se atrofian las nalgas y los msculos paravertebrales, y la cifosis torcica aumenta. Cuando se afecta la columna cervical el cuello se inclina hacia adelante. El paciente suele perder estatura conforme evoluciona la enfermedad. Tambin aumenta la distancia entre occipucio y pared cuando el paciente se coloca de pie con la espalda contra una pared (se habla de la flecha de Forestier) En el caso de las mujeres la anquilosis debera ser menor, pero suelen presentar ms la anquilosis cervical y la afectacin perifrica. En los casos ms avanzados el paciente termina doblado hacia delante con las rodillas flexionadas y la cabeza erguida hacia delante en una posicin llamada del esquiador. El rango de movilidad de la columna lumbar se mide con el test de Schober: con el paciente parado se efecta una marca en la lnea media que une ambas espinas ilacas postero-superiores, y luego otro marca 10 cm por encima de la anterior. El paciente luego se inclina hacia delante todo lo que puede sin flexionar las rodillas, y la distancia se mide nuevamente. En una persona normal la diferencia entre ambas mediciones debe ser mayor de 4 cm. El rango de movilidad lateral de la columna lumbar se mide de la siguiente manera: con el paciente de pie con talones y espalda contra la pared y con rodillas y manos extendidas se mide la distancia entre la punta del dedo medio de la mano y el suelo.

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Luego se le pide al paciente que se incline a los costados sin doblar las rodillas ni levantar los talones y se mide nuevamente. Se registra la diferencia entre ambas mediciones a derecha y a izquierda y se hace un promedio. En una persona normal es mayor de 10 cm. La sacroileitis se presenta con dolor en la parte media de los glteos pero a veces se refiere en la parte posterior del muslo, llegando incluso hasta la rodilla. Suele ser un dolor bilateral y puede saltar de una a otra sacroilaca. Debido a que con el tiempo esta articulacin sufrir anquilosis (perder su funcionalismo) el enfermo dejar de manifestar dolor en la zona. Cuando existe, puede verse aumentado con los esfuerzos que llevan a la tensin de la zona, como con los estornudos y la tos. En ocasiones la espondilitis se presenta inicialmente con dolor afectando a los talones, tubrculos tibiales, tuberosidades isquiticas, fmur, crestas ilacas, apfisis espinosas e incluso a nivel esternocostal. Ese dolor corresponde a las entesitis en los sitios de insercin tendinoso. La mayora de los pacientes pueden manifestar artritis que suele ser unilateral y oligoarticular. Las articulaciones afectadas suelen ser: caderas, rodillas, tobillos, hombros, y tambin se habla en algunos textos de tarso y metatarsofalngicas. Puede comprometerse la articulacin temporo-mandibular. Pueden tener dactilitis con dedos en salchicha. Es caracterstico de la espondilitis su curso en brotes, con momentos de mayor actividad separados por otros de quiescencia de la afeccin. Tienen sntomas sistmicos como malestar general, cansancio, astenia, es raro que presenten febrculas en los momentos de actividad. La afectacin de las articulaciones condro-esternales, esterno-claviculares y del manubrio esternal provoca dolor torcico al toser o estornudar, y puede dificultar la respiracin torcica, el paciente tiende a mantener slo una respiracin abdominal, con movimientos respiratorios poco amplios con aplanamiento torcico. La expansin de la caja torcica est limitada (la diferencia normal entre inspiracin y espiracin debe ser mayor de 2,5 cm)

COMPLICACIONES OSTEOARTICULARES
Pueden aparecer fracturas vertebrales, es una complicacin muy grave pueden ocurrir ante traumatismos menores. La osteoporosis y la rigidez de la columna favorecen la aparicin de fracturas, siendo ms graves a nivel cervical, donde entraaran mayor riesgo para el paciente. Puede haber compromiso atlo-axoidea pero es raro. El segmento ms afectado es C5-C6. Pueden presentar el llamado sndrome de la cola de caballo, por afeccin de la cauda equina de la mdula espinal. Se presentan con trastornos esfinterianos, impotencia, y trastornos sensitivos en la zona perineal. Se produce por aracnoiditis con compresin de las races nerviosas, El tratamiento es mdico y mejora con los inhibidores del TNF.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La uveitis anterior aguda no granulomatosa es una complicacin frecuente ya que afecta al 35% de los pacientes, y la enfermedad puede comenzar con esta manifestacin. Cursa con dolor ocular importante, acompaado de enrojecimiento, visin borrosa y fotofobia. Suele ser unilaterales y curar en das o semanas, aunque es relativamente frecuente que vuelvan a aparecer transcurrido un tiempo. Puede evolucionar a cataratas y glaucoma. Slo una pequea parte de los pacientes pueden presentar secuelas graves. Esta complicacin es ms frecuente en las personas que

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tienen afectacin articular perifrica (rodillas, caderas, etc). El paciente debe concurrir al oftalmologo para su tratamiento. La enfermedad intersticial pulmonar con fibrosis pulmonar afecta fundamentalmente a los lbulos superiores del pulmn. Se dara en fases avanzadas de la enfermedad, con un patrn restrictivo en la espirometra. Es comn la aortitis con dilatacin de la raiz artica, que trae como consecuen cia una insuficiencia del cierre de la vlvula artica con un soplo regurgitativo diastlico. Pueden tener un riesgo ligeramente incrementado de tener cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca. Pueden presentar amiloidosis secundaria a la inflamacin crnica. El compromiso renal es raro, pueden presentar nefropata por IgA. Un 50% de los pacientes pueden tener ulceraciones mucosas ileales o colnicas sin llegar a tener una enfermedad inflamatoria intestinal tpica. Presentan una disminucin marcada de la densidad sea con osteoporosis sobre todo vertebral, lo que predismpone a las fracturas de columna.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Se solicitarn radiografias de la columna cervical, dorsal y lumbar frente, perfil y oblicuas, lo que se observa es la presencia de puentes entre las vrtebras que tienden a osificarse y provocar anquilosis llamados sindesmofitos, aparecen a ambos lados de la columna en forma simtrica. Las vertebras unidas por los sindesmofitos provocan que la columna adquiera un aspecto de caa de bamb. Se solicitarn radiografas de cadera en posicin de Ferguson o simples de pelvis, donde se puede visualizar las articulaciones sacroilacas, al comienzo de la afeccin hay engrosamiento de la interlnea articular y luego borramiento y desaparicin de la interlnea articular. En la misma radiografa se puede observar erosiones y osteitis de las tuberosidades isquiticas, crestas ilacas, sinfisis del pubis, trocanteres del fmur, y articulacin de la cadera. La resonancia magntica de la articulacin sacroilaca puede ser muy til al demostrar las lesiones precoces de la articulacin. Se observa en este estudio edema de la mdula sea una seal hiperintensa en los huesos adyacentes a la articulacin sacroilaca Se solicitarn radiografas de las articulaciones perifricas afectadas y radiografa de trax para evaluar si hay fibrosis pulmonar. Se puede solicitar en casos con sospecha fundada el antgeno HLA B27. La eritrosedimentacin y la protena C reactiva estn aumentadas de acuerdo a la actividad de la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios ms extendidos son los de Nueva York del ao 1984 modificados: -- Historia de dolor de espalda de carcter inflamatorio de 3 meses de duracin como mnimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo. -- Limitacin de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital. -- Limitacin de la excursin respiratoria torcica. -- Sacroileitis en la radiologa o en la resonancia magntica Se considera que la presencia de sacroiletis radiolgica o por resonancia magntica ms uno de cualquiera de los otros dos criterios, es suficiente para diagnosticar una espondilitis anquilosante. PRONOSTICO

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Son factores de pronstico de enfermedad ms severa: la artritis de cadera, la dactilitis de manos o pis, la poca eficiencia de los AINEs, una eritrosedimentacin mayor de 30 mm en la primera hora, una movilidad limitada de la columna lumbar, oligoartritis, si el paciente es fumador y el comienzo de la enfermedad antes de los 16 aos. Tienen una tasa de mortalidad mayor que la poblacin general por amiloidosis y enfermedades cardiovasculares.

TRATAMIENTO 1- Dejar de fumar, el fumar cigarrillos provoca que la enfermedad sea ms severa 2- Seguir un programa de ejercicios cotidiano, en el hogar, supervisado por kinesilogo especializado. Es conveniente la hidroterapia. Algunos pacientes mejoran con la aplicacin de calor o fro local en las zonas afectadas. 3- AINEs: son eficaces en 75% de los casos, su uso crnico y persistente podra disminuir la progresin. Se puede usar el diclofenac o el naproxeno. En casos severos se recomienda la indometacina. Se puede considerar el uso de opiceos si el dolor es muy intenso. 4- Usar drogas con antividad anti-TNF alfa como el etanercept, el adalimumab, golimubab o el infliximab. Su eficacia es similar, lograr una respuesta adecuada en 50% de los pacientes, la respuesta es rpida ya que es preceptible en tres meses de tratamiento, y su efecto es durable. Se benefician tanto los pacientes con enfermedad reciente como aquellos con enfermedad establecida. Si no responden a un anti-TNF se puede cambiar a otro alternativo. Adems de disminuir la actividad y la inflamacin estas drogas podra aumentar la densidad sea. El infliximab se usa a una dosis de 5 mg/kg y se aplica al comienzo y luego a las dos semanas, a las seis semanas, a las 12 semanas y a la 16ta semana. El etanercept se administra 25 ug subcutneo dos veces por semana. El adalimubab se administra 40 mg semana por medio por inyeccin subcutnea. El golimubab 50 mg subcutneo cada 4 semanas. 5- La sulfasalazina ha demostrado se eficaz para el control de la enfermedad axial y perifrica, disminuye el envaramiento y la eritrosedimentacin. Se administra en forma progresiva comenzando por una tableta por da hasta llegar a 4 a 6 tabletas por da cada una de 500 mg. Si no hay mejora en un mes debe ser suspendida. Puede producir leucopenia y neutropenia. 6- Se puede infiltrar con corticoides las articulaciones sacroilacas si hay marcado dolor. 7- Pamidronato: 60 mg por mes, intravenoso durante 6 meses. Mejora la inflamacin, y disminuye algo la actividad pero tiene efectos adversos. 8- Talidomida 300 mg por da el primer mes, luego 200 mg por da. Tarda 6 meses a un ao en verse sus efectos, mejora el 65% de los casos. 9- Rituximab: es un anticuerpo monoclonal que depleciona al organismo de linfocitos B. Tiene una eficacia similar a los anti-TNF pero no es eficaz en los pacientes en los que los TNF no actan. 10- Pueden requerir reemplazos de cadera 11- Pueden requerir cirugas de la columna cervical por fracturas o para evitar la deformacin severa en flexin del cuello

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CAPITULO 39 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS PSORIASICA

La psoriasis es una enfermedad autoinmune de la piel que se presenta con placas eritematosas con alta descamacin. Afecta al 3% de la poblacin. Se produce por la activacin de los linfocitos T que afectan a la epidermis provocando un aumento de la proliferacin de las clulas de la epidermis, disminuyendo el tiempo de ciclo de replicacin de los queratinocitos, disminuyendo el turn over de la epidermis a slo 4 das. La enfermedad puede empeorar con beta bloqueantes, litio, drogas antipaldicas, AINEs, IECA y terbinafina. La artritis psorisica es una enfermedad articular de curso crnico con factor reumatoideo negativo. Aparece en pacientes con lesiones cutneas y/o ungueales compatibles con psoriasis. Pero el diagnstico se torno ms dificil en aquellos pacientes que tienen las manifestaciones articulares pero no presentan manifestaciones cutneas, las cuales pueden aparecer posteriormente. Es una entidad de curso muy variable, que va desde casos leves a algunos que terminan en complicaciones sistmicas graves.

ETIOLOGIA
Factores genticos- hereditarios: Se asocia a diversos antgenos HLA B13, B17, B27, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4. El antgeno HLA-B27 es el que parecera definir la predisposicin de un sujeto con psoriasis a padecer artritis. Tambin se han estudiado, como posibles candidatos en la patogenia de la psoriasis, varios genes situados en el complejo principal de histocompatibilidad. Uno de ellos es el gen de la corneodesmosina (CDSN). El hecho de la proximidad de este gen a HLAC, y que codifique para una protena implicada en la cohesin de los queratinocitos y en la descamacin, convierten en un candidato importante en la susceptibilidad a la psoriasis. Adems, un estudio reciente ha demostrado que en la epidermis de enfermos con psoriasis hay una sobreexpresin del gen CDSN y una distribucin alterada de la protena5. Otros genes como OTF3 tambin se han descrito asociados con la psoriasis e independientes de HLACw6. Factores ambientales: Inespecficamente se han demostrado diversas relaciones entre infecciones virales y el desarrollo de artritis psorisica. Se acepta en la actualidad que los microtraumatismos pueden desempear un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psorisica, ya que en el 8% de los pacientes se recoge un antecedente traumtico antes del inicio de la enfermedad. Factores inmunolgicos: Se ha demostrado que los linfocitos T tienen alta responsabilidad en la patognesis de la psoriasis y de la artritis psorisica. Esto se evidencia con la alta respuesta a algunos agentes teraputicos que actan contra estas clulas como la ciclosporina A. MANIFESTACIONES CLINICAS

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Suele iniciarse con dolor articular nocturno y rigidez, o como una tendinitis aquilea o dactilitis. La edad es entre los 35-40 aos. Se han descrito 5 patrones del compromiso articular: a) Forma clsica: corresponde al 16% de los casos, tienen compromiso de las interfalngicas distales y lesiones ungueales de psoriasis b) Forma artritis mutilante: es una forma muy severa con osteolisis severa de las falanges y las articulacioens metacarpofalngicas, y se asocia a sacroileitis. De ve en 5% de los casos c) Forma con poliartritis simtrica: simula una artritis reumatoidea y se ve en 15% de los casos. Afecta a interfalngicas proximales y distales, con prdida de funcionalismo de la mano. d) Forma oligoarticular: es la ms comn 70% de los casos, afecta interfalngicas proximales y distales, metacarpofalngicas, con dedos en salchicha por tenosinovitis del tendn flexor. e) Forma espondilitica: con dolor y rigidez de la columna, con sindesmofitos parciales afecta a 40% de los pacientes y el 20% puede tener sacroileitis. Suelen ser varones Dactilitis: Tambin suele asociarse a sinovitis perifrica aunque puede ser la nica manifestacin en el curso de la enfermedad. Entesitis: Puede ser la manifestacin inicial, pudiendo preceder por aos al resto de las manifestaciones. La ms habitual es la entesitis calcnea. Cutneo ungueales: Las uas pueden tener un puntillado caracterstico (son llamadas uas en dedal). Se ha descrito adems la onicolisis, la hiperqueratosis, la separacin del lecho ungueal y los surcos transversos en la superficie de la ua. Recientemente se ha descrito una nueva y exclusiva afectacin sea en los pacientes con psoriasis: la onico-paquidermo-periostitis psorisica del dedo gordo del pie. Se caracteriza por onicopata, tumefaccin de tejidos blandos de falange distal y periostitis de la correspondiente falange, pero sin artritis de la interfalngica. Es probable que tan slo sea la manifestacin de una entesopata inflamatoria. Lesiones cutneas Se buscarn lesiones cutneas mnimas que certifiquen la psoriasis sobre todo en cuero cabelludo, pliegues, perin y zona umbilical. Lesiones oculares Pueden presentar iritis en 7% de los casos, conjuntivitis en 20%, epiescleritis en 2% y puede asociarse a Sjgren. Lesiones asociadas ms raras Se ha descrito insuficiencia artica y aortitis. Pueden tener amiloidosis intestinal

Criterios diagnsticos de artritis psorisica

Criterios y Caractersticas Especficas de Moll y Wright de PsA Los criterios de diagnstico originales de Moll y Wright son los ms simples y los ms utilizados en los estudios actuales. Los criterios son: Artritis inflamatoria (artritis perifrica y/o sacroileitis o espondilitis)

Presencia de psoriasis

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Ausencia (habitual) de pruebas serolgicas para el factor reumatoide. para artritis psorisica propuestos por Bennett

Criterios

Obligatorios Psoriasis clnicamente evidente (piel o uas)

Dolor e hinchazn de tejidos blandos y/o limitacin de movimiento en al menos una articulacin observada por un mdico durante seis semanas o ms

De soporte Dolor e hinchazn de tejidos blandos y/o limitacin de movimiento en una o ms de otras articulaciones observado por un mdico

Presencia de artritis inflamatoria en una articulacin interfalngica distal. Exclusiones especficas: ndulos de Bouchard o Heberden Presencia de dedos "en salchichas'' en manos o pies Distribucin asimtrica de artritis en manos y pies Ausencia de ndulos subcutneos Factor reumatoide negativo en el suero Lquido sinovial inflamatorio con niveles de C3 o C4 normal o aumentado, y ausencia de infeccin (incluyendo bacilos acidorresistentes) y cristales de urato monosdico o pirofosfato Biopsia sinovial que muestra hipertrofia de la sinovial con infiltrado predomininante de clulas mononucleares y ausencia de granulomas o clulas tumorales Radiografas perifricas que muestran artritis erosiva de pequeas articulaciones con una relativa falta de osteoporosis. Exclusin especfica: osteoartritis erosiva Radiografas axiales que presenten cualquiera de los siguientes: sacroileitis, sindesmofitos, osificacin paravertebral

Con los criterios obligatorios y 6 de los criterios de soporte el diagnstico es definitivo, Con los criterios obligaatorios y 4 de los criterios de soporte el diagnstico es probable. Con los criterios obligatorios y 2 de los criterios de soporte el diagnstico es posible. Criterios de Clasificacin para Artritis Psorisica (CASPAR)

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Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis, o historia familiar de psoriasis (2 puntos) Distrofia ungueal psorisica tpica incluyendo oniclisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis observados en el examen fsico actual (1 punto) Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier mtodo, excepto ltex (1 punto) Historia actual de dactilitis, definida como la inflamacin total de un dedo, o una historia de dactilitis registrada por un reumatlogo (1 punto) Evidencia radiogrfica de neoformacin sea yuxta-articular que aparece como osificacin mal definida cerca de los mrgenes de articulacin (pero con exclusin de la formacin de osteofitos) en las radiografas simples de mano o pie (1 punto)

Los criterios CASPAR para artritis psorisica consisten en enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categoras anteriores. Especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4%

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Laboratorio: Aumento de la VSG y protena C reactiva se pueden evidenciar, pero son inespecficos. Pueden tener anemia de trastornos crnicos y leucocitosis. Puede haber hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes. El factor reumatoideo puede ser positivo en un 10% de los pacientes. El lquido sinovial les inflamatorio. Suelen tener hiperuricemia por el rpido turn-over de las clulas de la piel, a veces pueden presentar gota asociada. Radiologa Las lesiones tipicas en las manos son a) erosin de las falanges terminales o acro-osteolisis b) encastramiento de la falange distal en la proximal llamada deformidad del lapiz en el tintero c) compromiso severo de interfalngicas distales y proximales con poca afectacin de metacarpo falngicas o metatarso falngicas. d) falta de osteoporosis yuxtarticular Las lesiones tpicas en la columna y sacroilacas a) osificacin paravertebral b) sindesmofitos atpicos c) sacroileitis asimtrica d) fusin de las vrtebras torcicas

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e) calcificacin del ligamento vertebral anterior en cuello La periostitis (neoformacin sea) se puede observar en calcneo, los trocnteres, las difisis tibiales y peroneas o en las caras laterales de las falanges, metacarpianos y metatarsianos.. Falange en marfil: por un aumento de la densidad endostal, localizada con frecuencia en el primer dedo del pie. Tratamiento: El tratamiento vara de acuerdo a las manifestaciones clnicas en cada paciente. AINES Se utilizan para el control de las manifestaciones clnicas de las formas axiales. No as en las dactilitis, las entesitis perifricas y las formas poliarticulares que necesitan en general, de otros tratamientos. GLUCOCORTICOIDES Son tiles en las formas de poliartritis, sobre todo aquellas que tienen mala respuesta a los AINES y los FAME (frmacos modificadores de la enfermedad). FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Su introduccin precoz ayuda a prevenir la lesin articular y a reducir la inflamacin. Sulfalazina: las formas ms beneficiadas con su uso son las axiales y perifricas. Su desventaja fundamental radica en que no tiene accin sobre la parte cutnea. Metrotexate: sirve para controlar las manifestaciones cutneas de la enfermedad, sin embargo su toxicidad es una contraindicacin importante, ya que los efectos beneficiosos estn altamente relacionado con la dosis. Ciclosporina A: inicialmente se usaba para las manifestaciones cutneas de enfermedad. No existen estudios que documenten efectos beneficiosis para el dao articular que produce la enfermedad. Puede ser til asociado a MTX en las formas graves de la enfermedad. La principal contraindicacin es la toxicidad renal, dosis dependiente, Leflunomida: Retinoides: presenta elevado nmero de efectos adversos. El TNF- es una citocina producida por los macrfagos y algunos sinoviocitos, pero tambin por queratinocitos e histiocitos cutneos. Por otra parte, se ha demostrado recientemente la presencia de ARN-m de TNF- en las entesis, la sinovial, el intestino, la piel psorisica y las articulaciones sacroilacas de pacientes con espondiloartropatas. Estos hallazgos avalan la utilizacin racional de agentes anti-TNF en el tratamiento de la AP. Dos diferentes terapias anti-TNF han sido aprobadas: infliximab y etanercept. Las biopsias sinoviales de pacientes con espondiloartropatas tratados con infliximab muestran una reduccin en el grosor de la sinovial inflamada, una reduccin en la vascularizacin, y una disminucin en la expresin de molculas de adhesin del endotelio vascular, lo que hace suponer que esta terapia puede ejercer mltiples acciones inmunomoduladoras en el tratamiento de estas entidades. ltimos avances en el tratamiento: Dos anticuerpos monoclonales bloqueadores del factor de necrosis tumoral, certolizumab y golimumab y dos anticuerpos monoclonales anti p40, IL/12 y 23, ustekinumab y ABT-874, estn siendo estudiados y parecen tener un futuro

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prometedor respecto al control de la enfermedad y la conservacin del sistema inmune. Diversos estudios han demostrado que ustekinumab reduce significativamente los sntomas de la artritis psorisica y disminuye las lesiones de la piel.

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CAPITULO 40 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REACTIVA Y SINDROME DE REITER

Es una artropata inflamatoria asimtrica seronegativa, caracterizada por un proceso inflamatorio articular que aparece en individuos con predisposicin gentica, que han estado expuestos a una infeccin venrea por Clamidias o Ureaplasma urealyticum o a un cuadro diarreico por bacterias que producen disentera. El cuadro articular tiende a aparecer a los 7 a 10 das de la infeccin y su duracin va desde semanas hasta mayor a 2 aos, con alta tendencia a la recidiva de los sntomas articulares. Es una espondiloartropata asociada al antgeno de histocompatibilidad HLAB27. La artritis reactiva afecta a hombres y mujeres con igual frecuencia si hablamos de artritis reactiva en una infeccin gastrointestinal, siendo en cambio en la artritis reactiva genitourinaria 9:1 la relacin hombre-mujer. Afecta a adultos entre los 20 a 40 aos de edad. Es raro observarla en nios o ancianos. Los agentes etiolgicos que desencadenan el cuadro son: Artritis reactivas entricas: Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S. typhimurium, S. Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campilobacter jejuni, Yersinia enterocoltica y Yersinia pseudotuberculosis. Shigella Sonnei. Artritis reactivas urogenitales: Chlamydia trachomatis, la Chlamydia psittaci y el Ureaplasma urealyticum. Sndrome de Reiter: Se denomina as a una artritis reactiva que se presenta con: artritis, uretritis, conjuntivitis. (En Francia se la llama enfermedad de Fiessinger-Leroy). FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR ARTRITIS REACTIVA Familiar con sindrome de Reiter Herencia del HLA B27 Sexo masculino Homosexual o bisexual Edad 20 a 40 aos Con enfermedad de transmisin sexual Conductas promiscuas Cuadro diarreico o disentrico reciente

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS REACTIVA El paciente puede manifestar astenia, fiebre, malestar general. Afecta con mayor frecuencia a grandes articulaciones sobre todo del miembro inferior. Es oligoarticular y asimtrica, puede ser moderada a severa con dolor, eritema, calor y tumefaccin. Puede haber compromiso de las articulaciones sacroilacas y dolor vertebral, el compromiso vertebral presenta la presencia de sindesmofitos que saltan segmentos La dactilitis es una lesin tpica, con edema extrasinovial asociado. La bursistis es altamente frecuente, sobre todo en las bolsas serosas del taln. Son frecuentes la

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inflamacin de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales. Presentan entesitis, con talalgias por dolor en el sitio de insercin de la aponeurosis plantar en el calcneo. Puede haber dolor en la insercin de los tendones en la rtula o en el tendn de Aquiles. La uretritis se manifiesta con descarga genital mucoide o mucopurulenta, con disuria, puede asociarse a prostatitis. En las mujeres puede haber cervicitis, cistitis y uretritis con flujo leve. Hay conjuntivitis bilateral por lo general, con iritis en slo 10% de los casos. Puede haber queratitis. En la piel podemos encontrar diferentes lesiones 1- Ulceraciones superficiales en el pene, alrededor del meato urinario, a veces las lesiones coalescen y producen una lesion circular llamada balanitis circinada. 2- Ulceras superficiales , pequeas y no dolorosas con base eritematosa en la boca y en la lengua 3- Lesiones en las palmas de la manos y en la planta de los pies, pero pueden aparecer en tronco, extremidades y cuero cabelludo. Comienza como una ppula, que luego se transforma en pstula, pero en el interior slo contiene material querattico, pueden formar costras queratticas que se observan bajo las uas. Estas lesiones se denominan queratoderma blenorrgico y duran varias semanas. 4- Compromiso de las uas (engrosamiento-queratosis) 5- Eritema nodoso (7%) Afecciones viscerales: 1- Cardacas: /5-20%): prolongacin del PR en el ECG, bloqueo, alteraciones de ST y Q. Puede haber soplos e insuficiencia artica. Pueden tener pericarditis. 2- Neurolgicas: Solo alcanzan el 1%, caracterizadas por meningoencefalitis, neuropata perifrica, hemipleja y lesin de pares craneales. 3- Respiratorio: Pleuritis, infiltrados pulmonares. METODOLOGIA DE ESTUDIO Elevacin de la VSG (30 a 80/100mm/hora) Anemia de trastornos crnicos, leucocitosis Trombocitosis (puede ocurrir aunque es menos frecuente) El lquido sinovial es turbio, con 2000 a 50000 neutrfilos por mm3 Factor reumatoideo es negativo.

El sitio de infeccin original ya no es activo al momento de manifestarse la artritis excepto que sta fuera acusada por Chlamydia o Yersinia, solo en este caso el lquido articular puede ser positivo en el cultivo. Puede ser de utilidad la bsqueda en suero de anticuerpos especficos anti Yersinia enterocoltica. Slo mediante tcnicas especiales de amplificacin gnica se puede determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clnicas, por ejemplo PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos exmenes son de alto costo y no estn disponibles en todos los laboratorios clnicos.

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Radiologa: Al principio la radiografa puede ser normal o presentar tumefaccin de partes blandas. Puede haber osteoporosis del hueso yuxtarticular. Cuando la artritis se hace crnica puede haber disminucin de la interlnea, erosiones de los mrgenes articulares, lesiones en sacabocado, prdida del espacio articular en los sectores afectados. La periostitis (proliferacion de hueso en periostio) es caracterstica, como as tambin al ausencia de osteopenia. Se la observa mejor en los dedos de manos y pies. Suele haber osificacin en la insercin de la fascia plantar. Puede haber sacroiltis unilateral (o asimtrica) que rara vez llega la etapa de anquilosis. En la columna los sindesmofitos son ms gruesos, escasos y no siguen un patrn en ascenso. Diagnstico: De acuerdo al Colegio Americano de Reumatologa se diagnostica el Sndrome de Reiter cuando un paciente presenta afeccin articular perifrica de ms de un mes de duracin, acompaada de uretritis, cervicitis o una de las restantes manifestaciones extraarticulares. Prcticamente, como antes se ha mencionado, no es posible aislar grmenes; y de serlo, seran necesarios cultivos especiales de los cuales no hay prcticamente disponibilidad. Si as fuera sera de mucha utilidad la PCR, que puede demostrar presencia de Chlamydia (en exudado uretral o lquido sinovial). Todo esto conlleva a que el diagnstico se haga a travs de la clnica. Se debe interrogar cuidadosamente episodios de diarrea, afecciones uretrales. Diagnstico diferencial: Condrocalcinosis Gota Artritis gonoccica Artritis sptica La enfermedad gonoccica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir por va venrea y ambas tienen uretritis. Tambin la artritis gonoccica presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete por igual extremidades superiores e inferiores. En la artritis reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis gonoccica. Y las lesiones cutneas por gonococia (vesculas entre los dedos) no se observan en la artritis reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra o del crvix no excluye que el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la sangre, lesiones cutneas y de la sinovial se establece plenamente el diagnstico de enfermedad gonoccica diseminada. Pronstico: Suele ser bueno, aunque con gran tendencia a la recidiva. La presencia de HLAB27 se relaciona con un curso ms severo y una probable evolucin a sacroileitis y manifestaciones extrarticulares. Los pacientes HIV positivos tienden a tener cuadros de Reiter muy severos. Tratamiento: Se usan habitualmente en su tratamiento:

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1- AINEs: se puede usar naproxeno o diclofenac, y tambin los inhibidores de la COX-2. Por su similitud con la espondilitis anquilosante hay una tradicin de uso de indometacina 150 a 200 mg pero produce efectos colaterales importantes. 2- Infiltraciones articulares con corticosteroides, para las articulaciones perifricas o sacroilacas (en este caso con control tomogrfico de la puncin). Se los usa tambin en las entesopatas, aplicando en corticoide en los tendones afectados. 3- Medicar con antibiticos la infeccin intestinal (ciprofloxacina) o venrea por Clamidias (doxiciclina) que han provocado la artritis reactiva. 4- Sulfasalazina: 2000 mg por da. Mejoran el 60% de los casos.

5- Metotrexate: ha demostrado aceptable respuesta pero no en todos los casos, no mejora la espondilitis pero si las artritis perifricas. 7- Pamidronato: se usa por va intravenosa 5 dosis los das 1-2-14-28-84. Mejora el dolor y la inflamacin articular en 70% de los casos. 6- Infliximab: se lo reserva para los pacientes severos con espondilo-artropatas, ha demostrado buena respuesta pero no en todos los casos

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CAPITULO 41 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS POR ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL E INDIFERENCIADA

En 10 al 20% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) puede existir una espondiloartritis asociada que cursa sin destruccin articular. Distinguimos dos maneras de presentacin: Tipo 1: es una oligoartritis aguda autolimitadas que coinciden con los brotes de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. Tipo 2: es una poliartritis crnica independiente de los brotes de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. En 5 al 10% de los casos presenta afectacin de la columna con un cuadro similar a la espondilitis anquilosante. Puede preceder a la aparicin de la enfermedad digestiva y es independiente de los brotes de la enfermedad. Pueden tener HLA B27 positivo pero en una proporcin baja. Pueden presentar adems entesitis y sacroileitis. Esta patologia articular mejora con sulfazalazina y si no responde a ella, los pacientes son tratados con infliximab.

Espondiloartritis indiferenciada
Son pacientes que no se pueden clasificar dentro de ninguna de las categoras de espondiloartropatas seronegativas, pero que tienen algunas caractersticas clnicas compatibles con ellas. El 60% evoluciona a la espondilitis anquilosante, es rara la evolucin a la artropata psorisica y un 20% persiste con un cuadro indiferenciado y los restantes remiten solos.

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CAPITULO 42 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, multisistmica y usualmente multiorgnica, de causa desconocida. Puede afectar la piel, las articulaciones, los riones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el aparato circulatorio. La gravedad de esta enfermedad est dada por la presencia de mltiples anticuerpos dirigidos contra los propios componentes celulares, sobre todo contra el ADN de los tejidos. La enfermedad suele cursar con brotes de actividad y otros momentos de no actividad. El LES predominantemente se presenta en las mujeres con una relacin nueve a uno respecto de los varones. En el 65% de los casos la enfermedad comienza entre la segunda y la cuarta dcada de la vida; aproximadamente el 20% de los enfermos tiene menos de 16 aos, y el 15% restante, ms de 55 aos. En pacientes mayores de 60 aos, la relacin entre sexos disminuye a 2:1 con predominio de las mujeres.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La causa de la enfermedad se desconoce. No se ha podido probar hasta ahora desencadenantes infecciosos. Se sugiere una influencia hormonal por la clara prevalencia del LES en las mujeres, y por su inicio tras la pubertad, as como por su mayor frecuencia entre individuos con sndrome de Klinefelter. Los estudios del sistema HLA revelan una asociacin con el HLA-B8, HLADR3 y HLADR2. En la raza negra, el LES es 3 veces ms frecuente. Los pacientes que presentan dficit gentico de factores del complemento (C2 y C4) tienen la enfermedad con mayor frecuencia. Se han descrito dos desencadenantes de la enfermedad, uno de ellos es la exposicin a la luz ultravioleta. La luz UV, tanto la UV-B como la UV-A, pueden desencadenar erupciones fotosensibles, y ms raramente, exacerbaciones sistmicas. Las dietas ricas en grasas podran modificar la calidad de la respuesta inmunolgica. Por ltimo, el hecho de que algunos frmacos, que inhiben la metilacin del ADN, como la hidralazina o la procainamida, pueden producir la aparicin de un seudolupus ha justificado la hiptesis que sugiere la participacin de un elemento externo de tipo qumico como agente etiolgico. Estos frmacos inducen la formacin de ANA anticuerpos antinucleares- y en algunos casos sntomas parecidos a la enfermedad (sindrome lupus like). En el LES hay hiperactividad de los linfocitos B, con produccin de autoanticuerpos, junto a una supresin de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y de los macrfagos. Las razones que tericamente pueden explicar la hiperactividad B son: a) un trastorno intrnseco de los linfocitos B; b) aumento en la funcin T cooperadora; c) deficiente funcin T supresora o d) un trastorno en la sntesis y secrecin de linfoquinas. Las alteraciones de los linfocitos T son tambin muy caractersticas del LES: linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y deplecin de la poblacin supresora-citotxica (CD8+) y expansin de la cooperadora-inductora (CD4+). Diversos estudios sugieren una disminucin en la funcin T supresora. Se ha encontrado una disminucin de las citocinas como IL-2, TNF e interfern (IFN), y un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciacin y estimulacin de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10).

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Algunos de los anticuerpos formados en los pacientes con LES tienen una accin directa como pueden ser los antihemate, antiplaqueta o antifosfolpido; sin embargo, la mayora de los anticuerpos tienden a formar complejos inmunes que se depositan en los tejidos como ocurre con los anticuerpos antiADN mono y bicaternarios. El potencial deletreo de estos anticuerpos se multiplica adems por la capacidad de fijar complemento. En los momentos de actividad las cifras de complemento total, C3 y C4 son bajas lo que refleja consumo del complemento en la enfermedad. La actividad de lupus eritematoso sistmico sigue varios patrones. El clsico es una evolucin en brotes de actividad seguido de momentos de remisin. Sin embargo, un igual nmero de pacientes con LES tiene un patrn de enfermedad activa de manera continua y solamente una minora presenta perodos prolongados de estabilidad de la enfermedad.

Medicamentos que pueden producir Lupus Eritematoso Sistmico

DEFINIDOS Procainamida Hidralazina Clorpromazina Metildopa Isoniazida POSIBLES Fenitona Penicilamina Quinidina Carbamazepina Propiltiouracilo CASOS AISLADOS Sulfasalazina Griseofulvina Propafenona Estrgenos Sales de oro

Los cuadros de lupus inducidos por drogas se denominan sindromes lupus like, o lupus simil, y tienen por caracterstica que tienen positivo un anticuerpo especfico antihistonas. Requieren la suspensin de la droga causal y en general se produce la remisin del cuadro clinico.

ANATOMIA PATOLOGIA DEL LES

Ciertamente, no hay un dato histolgico especfico de LES. En los casos severos complicados con vasculitis se puede observar una vasculitis necrosante con depsitos de un material fibrinoide que contiene inmunoglobulinas, fibrina y complemento, en las paredes de los vasos de pequeo calibre, arteriolas y capilares. Pueden tambin existir cambios inflamatorios, con depsitos de material fibrinoide, en la superficie de pleura, pericardio y sinovial. Un signo particular de la enfermedad es el cuerpo hematoxilnico, que consiste en una forma peculiar de necrosis basfila que se puede observar, aunque raras veces, en cualquier tejido del organismo y se considera un equivalente tisular de la clula LE. La clula LE puede ser identificada en la circulacin y consiste en un neutrfilo que ha fagocitado restos nucleares. Esos restos nucleares se producen como consecuencia de la accin deletrea de los anticuerpos antiDNA mono y bi catenarios en la enfermedad, que pueden afectar a diferentes tejidos, sobre todo linfocitos. En la afeccin renal se han de diferenciar los signos histolgicos de actividad y de riesgo de progresin hacia la insuficiencia renal, consistentes en proliferacin celular, necrosis, depsitos en asa de alambre, cuerpos hematoxilnicos, trombos, depsitos subendoteliales o semilunas epiteliales y, en el rea tubulointersticial, infiltracin mononuclear o vasculitis necrosante. En cambio hay otras lesiones que se consideran de carcter crnico como el engrosamiento de la membrana basal, los depsitos subepiteliales, la presencia en los glomrulos de esclerosis, adherencias o semilunas fibrosas y, en la regin tubulointersticial de atrofia, fibrosis y esclerosis arteriolar.

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En la piel del LES agudo los datos histolgicos son bastante caractersticos, aunque no patognomnicos, y consisten en una degeneracin vacuolar de las clulas basales de la epidermis. Cuando se trata de la forma discoide se observa hiperqueratosis, tapones foliculares, degeneracin de la capa basal y un infiltrado mononuclear en la unin dermoepidrmica, y perivascular. Los ganglios linfticos presentan hiperplasia folicular, infiltracin de clulas plasmticas y macrfagos junto a reas de necrobiosis (cuerpos hematoxilnicos). En el bazo se puede distinguir un hallazgo singular que consiste en la presencia de varias capas circulares de colgeno periarteriolar (lesiones en piel de cebolla). Tanto el pericardio como el miocardio pueden presentar grados variables de infiltracin inflamatoria; es caracterstica la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, En el sistema nervioso se observan pequeos infartos cerebrales relacionados, la mayora de las veces, con alteraciones vasculares. En la retina, al examinarla con el fondo de ojo pueden aparecer los cuerpos cistoides que son microinfartos con edema peri-infarto de la capa superficial nerviosa de la retina.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cuando la enfermedad est en actividad se acompaa de manifestaciones generales en forma de astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso, taquicardia y malestar general. Es comn adems que haya adenomegalias. MANIFESTACIONES ARTROMIALGICAS Las artromialgias son prcticamente constantes y se manifiestan en el 95% de los pacientes. La artritis es, en general, no erosiva, no deformante y simtrica; afecta dos o ms articulaciones perifricas. En el 10% de los enfermos se observan deformidades en flexin, desviacin cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne; tales deformaciones, que son fcilmente reducibles, se deben a la inestabilidad articular producida por la laxitud de los tendones, ligamentos y cpsula articular (artropata de Jaccoud). La afectacin muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos; suele ser en forma de mialgias y debilidad muscular y, ms raras veces, como una verdadera miositis que a veces obliga al diagnstico diferencial con la dermatopolimiositis. MANIFESTACIONES CUTNEAS Despus de la afectacin articular, las manifestaciones cutneas son las que con mayor frecuencia estn presentes al comienzo de la enfermedad. Las lesiones cutneas se observan hasta en el 70-80% de los enfermos. Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad y su expresin clnica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, lesiones ampollares y urticariformes. En la actualidad la afectacin de la piel se divide en tres formas clnicas: Lupus cutneo agudo l termino eritema en alas de mariposa describe la localizacin del clsico rash sobre nariz y mejillas, que tambin se extiende sobre la frente y mentn, que caracteriza a esta forma de lupus cutneo. Suele aparecer en el 50% de los casos, generalmente despus de una exposicin solar (las erupciones del LES casi siempre, pero no en todos los casos son fotosensibles) y en las exacerbaciones de la enfermedad; puede preceder a otras manifestaciones. Esta lesin cuando desaparece no deja cicatrices salvo una discreta hiperpigmentacin. Esta misma lesin eritematosa puede extenderse al resto de la cara, cuero cabelludo, cuello, regin del escote, hombros,

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superficies de extensin de los brazos y dorso de las manos. Con menos frecuencia se observa una erupcin ampollar extensa. Otras lesiones cutneas agudas muy frecuentes en el LES son las telangiectasias periungueales y lesiones purpricas en zonas distales como pulpejos y partes laterales de los dedos, palmas, plantas y pabellones auriculares. Suelen presentarse acompaando a las reactivaciones del lupus. Tambin puede presentarse una vasculitis leucocitoclastica manifestndose como ppulas purpricas preferentemente en las extremidades, o como lesiones urticarianas (10% de los pacientes). Cuando se comprometen arteriolas de la dermis se presenta una vasculitis necrotizante con afectacin sistmica ms grave. Se producen ppulas purpricas con mayor componente de inflamacin y mayor tendencia a la necrosis cutnea, que pueden acompaarse con ndulos subcutneos y livedo reticularis. La livedo reticularis es un moteado rojo-violaceo en red, visto especialmente en muslos que se correlacionan con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. En pacientes con estos anticuerpos tambin se pueden observar la presencia de tromboflebitis superficiales o profundas y necrosis cutnea secundaria a fenmenos trombticos de los vasos. El sndrome de Raynaud acompaa a un 30% de los pacientes con LES, pudiendo preceder a la aparicin de las otras manifestaciones de la enfermedad. La alopecia difusa se presenta en un 30-60% de los LES; de predominio en vertex y zonas temporales es de evolucin transitoria y reversible; coincide generalmente con los periodos de actividad de la enfermedad; Puede ser de mnima a severa. El pelo lupico es fcil de sacar de raz al tirar y debe diferenciarse de la cada del cabello inducida por los corticoides (en este caso por su fragilidad el pelo se fractura a variable distancia de la insercin). Las lesiones ampollares son poco frecuentes, afecta a todas las edades, con un cierto predominio de mujeres de raza negra, con localizacin preferente en parte superior del trax, aunque puede afectar toda la piel y mucosas. Las mucinosis papulonodular no es frecuente y se presenta como ppulas o ndulos subcutneos, consistente, con escasos signos de inflamacin, en escote, espalda y zona de extensin de brazos, producidos por depsitos de mucina entre las fibras colgenas de la dermis. Pueden presentar adems lupus pernio (sabaones) que son manchas cianticas en las extremidades relacionadas con el frio, vasculitis y alteraciones inmunolgicas. En un 20% de los pacientes se observa ulceraciones mucosas, generalmente en cavidad oral, si bien se puede hallar ocasionalmente lesiones nasales y vaginales. Las ulceraciones de la mucosa bucal, sobre todo en el paladar, se presentan en el 26% de los casos y constituye un criterio diagnstico de LES. Pueden ser dolorosas o no y estn relacionadas con la actividad de la enfermedad. Las ulceraciones del tabique nasal pueden complicarse con epistaxis severa. Un hallazgo caracterstico es el eritema y edema periungueal, as como las mculas eritematosas pequeas localizadas cerca de los pulpejos. Puede adems observarse hiperqueratosis de la cutcula, hemorragias puntiforme subungueales, hiperpigmentacion y adelgazamiento de las uas. En el 10% de los pacientes pueden existir zonas de hiperpigementacion y/o despigmentacin, en general por compromiso cutneo previo. Lupus cutneo subagudo

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Representa un subtipo de LE con manifestaciones clnicas, serolgicas y genticas que lo caracterizan. Se asocia a fotosensibilidad y los pacientes tienen un marcador serolgico, el anticuerpo anti-Ro. Representa el 9% de todos los casos de LE. Las lesiones en piel son de tipo generalizado no cicatrizal recurrentes y superficiales. De aspecto anular eritemato-papulosa, y otras psoriasiformes, eritematoescamosas. Su localizacin, se da principalmente en regiones expuestas a la luz solar: cara, parte superior de la espalda, hombros, superficies extensoras de los brazos, v del escote. Tambin dorso de manos y dedos. Las lesiones desaparecen en semanas o meses. Curan sin cicatriz ni atrofia. Esta forma de LE, es de buen pronstico con bajo compromiso renal y del sistema nervioso central (SNC). Se han detectado casos desencadenados por drogas que mejoran al suspender el medicamento involucrado. Lupus cutneo crnico Incluye al lupus discoide, el lupus profundo o paniculitis lpica, y el lupus verrugoso hiperqueratsico. El lupus discoide puede ocurrir a cualquier edad, pero predomina entre los 20 y 40 aos; es ms frecuente en la mujer que en el hombre, con una relacin 2/1. Puede presentarse como enfermedad aislada sin evolucin a la forma sistmica de lupus, slo 5% de los casos evolucionan a la forma sistmica. Se calcula que el 20% de los pacientes con LES tienen este tipo de lesiones. En la mitad de los casos tienen fotosensibilidad. Las lesiones en el lupus discoide estn constituidas por placas eritematosas elevadas, con una superficie escamosa que afecta los folculos pilosos; crecen lentamente y dejan una despigmentacin permanente, telangiectasias y una cicatriz central atrfica caracterstica con alopecia permanente por destruccin del foliculo piloso. Las localizaciones ms frecuentes de estas lesiones son cara, cuero cabelludo, cuello y regin auricular; es rara la afectacin por debajo del cuello. Pueden afectar la mucosa de la boca y genitales, as como tambin los labios. En palmas y plantas suelen tomar aspecto erosionado. El lupus profundo es una forma rara de lupus cutneo crnico caracterizado por la presencia de ndulos subcutneos indurados que respetan la epidermis y se localizan, principalmente, en las extremidades; en el 70% de los casos se acompaa de lesiones de lupus discoide y en ms de la mitad de los enfermos se pueden demostrar manifestaciones sistmicas con poca agresividad. Por ltimo, existe otra forma, tambin rara, denominada lupus discoide hipertrfico, cuyas lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratsico. La biopsia de piel es til para observar los patrones histolgicos de las lesiones que hemos descrito. En zonas de la piel aparentemente sanas se observa el depsito de anticuerpos en la membrana basal de la epidermis. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES La dismotilidad esofgica se presenta en el LES pero suele ser leve. La pancreatitis es una manifestacin rara. Los casos graves de LES con vascultis pueden producir dolor posprandial, dolor abdominal, infarto y perforacin intestinal. MANIFESTACIONES PULMONARES

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El 50% de los pacientes con LES presentan afectacin pleuropulmonar, en general en forma de pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurtico o derrame pleural moderado: el lquido pleural es un exudado, linfocitario o neutroflico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) elevada y alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anti-DNA, clulas LE). La neumonitis aguda lpica es una manifestacin grave pero, menos frecuente (512%), y se caracteriza por fiebre, dolor pleurtico, tos con expectoracin hemoptoica, disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografa de trax. Otros enfermos desarrollan una enfermedad pulmonar intersticial crnica que se manifiesta en forma de disnea progresiva e infiltrados intersticiales difusos; desde el punto de vista funcional se comprueba un patrn restrictivo y una disminucin de la difusin del CO. En algunos casos el pulmn sufre una prdida de volumen (pulmn pequeo) con elevacin de ambos hemidiafragmas y presencia de atelectasias bibasales, todo ello secundario a miopata y debilidad de la musculatura respiratoria. Otras manifestaciones pulmonares son: disfuncin pulmonar con hipoxemia intensa en fases de actividad de la enfermedad con cuadros distresiformes, hipertensin pulmonar, hemorragia alveolar. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES El 30-50% de los enfermos con LES tienen alguna forma de afectacin cardaca, que no es grave en la mayora de ocasiones. La ms frecuente es la pericarditis (25-40%), que raras veces provoca taponamiento y constriccin; es comn que se acompae, simultneamente, de pleuritis. Si bien se diagnostica clnicamente en aproximadamente el 30% de los casos, estudios de autopsias la encuentran en ms del 60%. En 8-10% de los pacientes se manifiesta una miocarditis que cursa con trastornos de la conduccin, cardiomegalia e insuficiencia cardaca. Se ha descrito una endocarditis especial no infecciosa verrugosa de Libman-Sacks afectado a las vlvulas cardacas. Los enfermos con LES tienen mayor predisposicin a sufrir coronariopata de patogenia multifactorial (aterosclerosis, vasculitis, trombosis, tratamiento con glucocorticoides). Entre las manifestaciones vasculares destacan: el fenmeno de Raynaud (que se halla presente en alrededor del 20%), la trombosis venosa y arterial (15% o hasta el 50% cuando se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolpido) flebotrombosis y accidente vascular cerebral.

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS Y PSIQUIATRICAS

La cefalea, migraosa o tensional, afecta a muchos enfermos lpicos. Se detectan crisis comiciales de pequeo mal, temporales, focales o jacksonianas, pero son ms frecuentes las de tipo gran mal. Muchas veces forman parte del sndrome cerebral orgnico y pueden ser una forma de comienzo de la enfermedad. Otras manifestaciones que se han sealado son: neuropata craneal o perifrica, accidente vascular cerebral, mielitis transversa, coma, movimientos involuntarios (corea), ataxia cerebelosa y meningitis (infecciosa y asptica). La mononeuritis mltiple y la polineuritis son la manifestacin ms comn en mayores de 50 aos. Lo ms frecuente en la prctica clnica son los trastornos del estado de conciencia (encefalopata aguda o subaguda). Estos se caracterizan por diferentes grados de disminucin global del estado de conciencia, disminucin en la capacidad de focalizar,

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mantener o cambiar la atencin, cambios del humor o del comportamiento, desorientacin temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos ms graves se pueden agregar ilusiones o alucinaciones, excitacin psicomotriz y disrupcin del ritmo sueovigilia con sensorio alternante. A veces los pacientes sin tener encefalopata pueden presentarse con un cuadro psictico de origen orgnico con alucinaciones, delirios y conductas bizarras. Pueden simular cuadros manacos. La posibilidad de que el cuadro psictico se deba al tratamiento con glucocorticoides siempre debe plantearse, aunque la frecuencia por esta causa es slo del 5%. A veces predominan los sntomas de deterioro cognitivo con alteracin de la velocidad y del curso del pensamiento, bradipsiquia, desorientacin temporo-espacial, trastornos mnsicos, y alteraciones en el comportamiento, obligando a descartar una demencia. Pueden presentarse con sntomas depresivos que pueden ser tan slo episodios distmicos o tener la gravedad de un episodio depresivo mayor. (23% de los pacientes con LES). El trastorno de ansiedad es el principal cuadro observado dentro de los trastornos neurotiformes observados en el LES. Otro aspecto que aade dificultad es que la enfermedad puede comenzar con las manifestaciones neurolgicas o psiquitricas. Se ha propuesto que aquellas manifestaciones psiquitricas que antecedan en 2 o ms aos a la aparicin de algn otro criterio diagnstico de la enfermedad, no sean consideradas como relacionadas con el LES. Sin embargo esta propuesta sigue generando controversias al da de hoy. El EEG est alterado en el 80% de los casos El electroencefalograma muestra cambios inespecficos consistentes en disminucin de la amplitud de las ondas y preponderancia de ritmos lentos. Ciertos cambios inespecficos del lquido cefalorraqudeo como leucocitosis, hiperproteinoraquia e hipoglucoraquia pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes. Los estudios gammagrficos, la angiografa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) cerebrales evidencian alteraciones estructurales, pero no permiten obtener conclusiones definitivas. La TC por emisin de fotones detecta lesiones isqumicas, gliosis, desmielinizantes. Ahora bien, si estudiamos por medio de Test neuropsicolgicos a los pacientes con LES, veremos que todos ellos tienen algn tipo de alteracin cognitiva: dificultades en la atencin y concentracin as como alteraciones en la memoria verbal y no verbal a largo plazo con compromiso de la memoria visuo-espacial a corto plazo. Esto se correlaciona con los hallazgos obtenidos con Tomografa por emisin de positrones (PET) donde se observa una disminucin en la utilizacin de la glucosa en la corteza prefrontal, parietal inferior y cingular anterior. Muchos trabajos han demostrado la presencia de atrofia del parnquima cerebral. Tambin se encuentran un aumento del nmero de reas puntiformes hiperintensas en la Resonancia Magntica Nuclear (RMN), en la sustancia blanca se pueden visualizar zonas de desmielinizacin (difcil a veces el diagnstico diferencial con la esclerosis mltiple). Ciertos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones neuropsiquitricas. Los anticuerpos antifosfolipidos se asociaran con los accidentes

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cerebrovasculares, la mielitis transversa, la corea y el compromiso de la memoria; los anticuerpos antiribosomales con la depresin y la psicosis y los anticuerpos antineuronales con el deterioro cognitivo. MANIFESTACIONES RENALES El 50% de los pacientes con LES tienen nefropata. Su presencia constituye un signo de mal pronstico. En general, se desarrolla durante los primeros aos de enfermedad. El depsito, o la formacin in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente activacin del complemento componen la secuencia patognica cuyo resultado final es la lesin lpica del glomrulo. Las manifestaciones renales de mayor a menor frecuencia son: proteinuria, hematuria y/o piuria, cilindros granulosos, hialinos y celulares, y uremia. Junto a estas alteraciones unos ttulos altos de anti-DNA y un acusado descenso del complemento son los datos de laboratorio ms sugestivos de nefritis lpica activa. El compromiso renal del LES puede afectar a los glomrulos, a los tbulos renales, al intersticio y a la irrigacin renal. El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o abrupto. Desde la dcada del 60, han sido propuestas diferentes clasificaciones para las variadas formas de lesion glomerular que se encuentran en el LES. Actualmente la clasificacin de la nefritis lpica por la Organizacin Mundial de la Salud incorpora las tcnicas de microscopa ptica, inmunofluorescencia y microscopa electrnica. CLASIFICACION Clase I. Normal o enfermedad mnima: La clase I, tiene glomrulos normales en microscopa de luz, depsitos escasos mesangiales en inmunofluorescencia y depsitos densos mesangiales en microscopa electrnica. Clase II. Enfermedad mesangial: La clase II o proliferativa mesangial tiene adems de lo descrito en la clase I hipercelularidad mesangial un aumento del nmero de clulas que puede ser discutible de acuerdo con el espesor del corte histolgico para microscopa de luz; la inmunofluorescencia es claramente mesangial, cos escasos y aislados depsitos subendoteliales. Clase III. Glomerulonefritis Proliferativa Focal La clase III se presenta con lesiones focales y segmentarias endo y extracapilares evidentes en microscopa de luz que comprometen siempre menos del 50% del rea glomerular total de la biopsia renal. Estas zonas tienen distorsin de la arquitectura mesangio-capilar-glomerular y son fcilmente visibles con la microscopa de luz y tambin en la inmunofluorescencia y mediante el microscopio electrnico; pueden incluir asas de alambres, trombos hialinos, cuerpos hematoxilnicos, microfocos de necrosis, areas de degeneracin fibrinoide y polimorfonucleares, como as tambin adherencias glomrulo-capsulares celulares. Clase IV. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa Esta definida por la presencia de proliferacin endocapilar, necrosis, esclerosis y engrosamiento de las asas capilares en ms del 50% de los glomrulos. Suelen tener semilunas, asas de alambre y depsitos hialinos, as como lesiones de esclerosis,

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atrofia y fibrosis del glomrulo y de los tbulos renales. Los cuerpos hematoxilinicos ocasionalmente estan presentes. Un subtipo de la glomerulonefritis proliferativa difusa es la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I o mesangiocapilar. Las biopsias evidencian hipercelularidad lobular uniforme con asas perifricas de doble contorno, ocasionada por la extensin mesangial. Los estudios con inmunofluorescencia demuestran depsitos de inmunoglobulinas, complemento y menos frecuentemente de fibrina. Estos se encuentran en las areas mesangiales as como a lo largo de las paredes capilares perifricas. La microscopa electrnica es til en la localizacin precisa de los depsitos en el glomrulo. Los ms comunes son los depsitos mesangiales, paramesangiales y an subendoteliales cuando la enfermedad ha tenido ya un tiempo de evolucin. Clase V. Glomerulonefritis Membranosa Esta clase de glomerulonefritis tiene depsitos inmunes glomerulares subepiteliales que se observan en por lo menos el 50% de la superficie glomerular, frecuentemente asociados a depsitos densos en la matriz mesangial. La principal caracterstica de esta variedad de nefritis lpica es el engrosamiento regular de las paredes capilares perifricas de los glomrulos. Los estudios con inmunofluorescencia demuestran depsitos granulares finos y generalizados de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de las asas capilares y en el mesangio. El microscopio electrnico demuestra principalmente depsitos de complejos inmunes subepiteliales, intramembranosos y mesangiales. Clase VI. Esclerosis Glomerular La clase VI o variedad esclerosante corresponde a un estado avanzado de nefritis lpica con por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis global y representa un estado avanzado de las clases III, IV o V. Se han documentado extensamente transformaciones de una patente glomerular a otra. En general, la progresion mas comun es de una GNF mesangial a proliferativa focal o difusa, o de una proliferativa focal a difusa. Un cuidadoso examen del sedimento urinario en el exmen de orina provee la mejor estimacin del tipo de enfermedad glomerular: La enfermedad mesangial est caracterizada por un sindrome nefrtico leve con microhematuria y proteinuria entre 1, 5 a 2 g/da. En raras ocasiones puede encontrarse hipertensin leve y mnimas alteraciones de la funcin renal. La GNF proliferativa focal es similar al anterior pero algunos casos presentan sindrome nefrtico. La GNF proliferativa difusa se presenta con una combinacin de sedimento nefrtico, sndrome nefrtico, hipertensin arterial e insuficiencia renal. Aproximadamente el 20% de los pacientes con este sndrome desarrollan una hipertensin arterial severa y rpida disminucin de la funcin renal que conduce a la muerte, en semanas o meses. Frecuentemente se asocian con insuficiencia cardaca y/o encefalopata. La GNF membranosa se presenta como un sndrome nefrtico sin sedimento nefrtico en los estadios iniciales. La hipertensin arterial y la insuficiencia renal son elementos tardos en la evolucion de la forma membranosa. La presencia de cilindros creos en el sedimento indica que la enfermedad glomerular ha estado presente desde hace un considerable tiempo a pesar de que los tests funcionales renales arrojen resultados normales.

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Los sindromes tubulares renales raramente son la primera evidencia de nefritis lpica. Los defectos de la capacidad de concentracin de la orina son frecuentes. La acidosis tubular renal es habitualmente incompleta, ocasionada por nefritis intersticial y/o sndrome nefrtico. Frecuentemente se encuentra hiperkalemia debido a una acidosis tubular renal con hipoaldosteronismo hiporreninmico tipo IV. Balow y Austin han agregado a la clasificacion de la OMS una puntuacin de lesiones activas (potencialmente reversibles) y crnicas (presuntamente irreversibles) que se pueden identificar en el estudio bipsico renal. Se le asigna a cada lesin especfica una escala de 0, 1+, 2+,3+, correspondiente a grados de ausencia, leve, moderado y severo. Los ndices de actividad son: la hipercelularidad, la infiltracin leucocitaria, la necrosis y cariorrexis, la presencia de semilunas celulares, los depsitos hialinos y la infiltracin del intersticio renal con clulas mononucleares. Los ndices de cronicidad son: la presencia de esclerosis glomerular, la presencia de semilulas fibrosas, la atrofia tubular, y la fibrosis intersticial.

La causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en el LES es el desarrollo de una GNF rpidamente progresiva con formacin de semilunas. Se produce casi exclusivamente asociada a lesiones glomerulares proliferativas difusas y depositos subendoteliales. El desarrollo de la GNF rapidamente progresiva con IRA se presenta en un 5% solamente de los pacientes con LES. Tiende a aparecer en el primer ao de la enfermedad, asociada a ttulos elevados de anti-ADN, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas y niveles reducidos del complemento C3 y C4. Lupus y embarazo El uso de anticonceptivos orales o terapias de reemplazo estrognico no se asocia con exacerbaciones en pacientes con LES ya establecido. El embarazo puede provocar el aumento de la actividad del LES y algunos autores sugieren que el aumento de la prolactina podria estar asociado a ese incremento de la actividad. Se tendr en cuenta que el LES puede comenzar durante el embarazo o en los primeros meses del perodo postparto. La fertilidad se halla preservada en la mujer lpica. Algunos casos presentan amenorrea precoz que se atribuye a una ooforitis autoinmune. No obstante, la amenorrea suele ser, en general, transitoria y relacionada con la actividad de la enfermedad o al tratamiento con inmunodepresores. La eclampsia es ms frecuente en las enfermas con LES. El porcentaje de prdidas fetales en forma de abortos, en el LES se aproxima al 40%. El factor que aumenta dicha incidencia sera la nefropata activa, la hipertensin arterial o la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE LUPICO La anemia es muy comn en el lupus eritematoso sistmico. Puede ser una anemia de trastornos crnicos, pero a veces puede encontrarse anemia ferropnica o una anemia hemoltica con la prueba de Coombs directa positiva, producida por la presencia de anticuerpos calientes. La leucopenia es comn pero usualmente leve. Es raro que los leucocitos se encuentren por debajo de 1000/uL. La linfopenia es frecuente (los glucocorticoides tambin causan linfopenia). En algun caso raro tambin puede presentarse neutropenia.

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Puede haber trombocitopenia leve o profunda. Los anticuerpos antifosfolpido se asocian con trombocitopenia. Por la presencia del anticoagulante lpico el KPTT puede estar prolongado y la VDRL puede ser falsamente positiva. (positiva sin que el paciente padezca sfilis). La velocidad de sedimentacin o el nivel de protena C reactiva estan elevadas. La uremia y la creatinina pueden estar elevados debido a insuficiencia o falla renal. El colesterol puede estar elevado en forma secundaria al sndrome nefrtico. Las transaminasas se pueden elevar si presenta una hepatitis autoinmune asociada (antiguamente se la llamaba hepatitis lupoide). Exmen de orina: Puede haber proteinuria. En el sedimento urinario se puede hallar todo tipo de cilindros: granulosos, proteicos, hematicos, se dice que corresponde a un sedimento telescopado. Exmenes Especiales: Autoanticuerpos: la mayora (96% aprox.) de los pacientes con LES tienen anticuerpos antinucleo positivos (ANA). Dado que el 20% de las mujeres saludables tambin tienen esta prueba positiva, la presencia de ANA aislado no tiene mucho valor. Las titulaciones de 1:640 o ms son muy indicativas de una enfermedad del tejido conectivo de cualquier clase. El anticuerpo anti ADN mono y bicatenario es muy especfico de LES y suele ser positivo en el 80% de los casos. El anticuerpo antiSmith es el ms especfico de LES pero slo est positivo en el 30% de los pacientes. Los anticuerpos antifosfolpidos, el lupus anticoagulante, la anticardiolipina, la anti B2 glicoprotena I y la prueba falsa positiva para la sfilis se encuentran en casi 50% de los pacientes con LES si presentan en forma asociada enfermedad por anticoagulante lpico. Los pacientes con LES tienen hipocomplementemia total y disminucin de los componentes C3 y C4 del complemento. La biopsia de piel, mediante inmunofluorescencia, es til en el diagnstico de las lesiones del lupus eritematoso sistmico cutneo. En pacientes con nefritis, la biopsia renal puede determinar el subtipo de la clasificacin de la OMS y dar informacin acerca de su actividad y cronicidad. En pacientes con neuropata, el estudio de la conduccin nerviosa y la biopsia pueden ser necesarios para documentar una vasculitis. Un electromiograma y la biopsia del msculo pueden ser necesarios para la evaluacin de la miositis. En la evaluacin de lupus del sistema nervioso central son preferibles las imgenes por resonancia magntica del cerebro donde se observan pequeas lesiones de materia blanca, que corresponden a depsitos de complejos inmunes.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LUPUS

El American College of Rheumatology ha establecido los criterios para la clasificacin (NO para el diagnstico) del LES; 4 de los 11 criterios deben estar presentes para la clasificacin del LES. Se han ponderado estos criterios hacia los hallazgos cutneos, pero sirven para enfatizar la naturaleza multisistmica de la enfermedad, sin embargo, un paciente con un hallazgo clsico, como la nefritis lpica, tiene LES, an si no tiene 4 de los 11 criterios de clasificacin. Exantema malar Eritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los surcos nasolabiales Lupus discoide

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Placas eritematosas elevadas con escamas queratticas adherentes y espculas foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica Fotosensibilidad Exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar, segn la anamnesis del enfermo o por observacin de un mdico lceras orales lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras, observadas por un mdico Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor, tumefaccin o derrame Serositis a) Pleuritis: historia compatible de dolor pleurtico o frote auscultado por un mdico o evidencia de derrame pleural, o b) pericarditis: confirmada por ECG o frote o evidencia de derrame pericrdico Afeccin renal a) Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 h o superior a 3+ si no se cuantifica, o b) cilindros celulares:integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto Afeccin neurolgica a) Convulsiones: en ausencia de frmacos inductores de stas o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos), o b) psicosis: en ausencia de frmacos inductores de sta o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos) Alteracin hematolgica a) Anemia hemoltica: con reticulocitosis, o b) leucopenia: inferior a 4.000/mL en dos o ms determinaciones, o c) linfopenia: inferior a 1500 linfocitos/mL en dos o ms determinaciones, o d) trombocitopenia inferior a 100.000/mL en ausencia de frmacos inductores Alteracin inmunolgica a) Clula LE positiva, o b) anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a ttulos positivos, o c) anti-Sm: presencia de anticuerpos frente al antgeno nuclear Sm, o d) serologa lutica falsamente positiva durante 6 meses y confirmada por la prueba de inmovilizacin del Treponema pallidum o de la absorcin del anticuerpo treponmico por fluorescencia Anticuerpos antinucleares Ttulo positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o prueba equivalente, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con el desarrollo de seudolupus. Los ANA, los anticuerpos anti-Sm y los anti-DNA nativo a ttulos elevados son muy sugestivos de la enfermedad. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El LES se puede confundir con otras enfermedades del tejido conectivo, en especial con la artritis reumatoide. Los pacientes con LES pueden tener factor reumatoide positivo. La presentacin usual de la artritis lpica es idntica a la de la artritis reumatoide, pero la artritis por LES raramente es erosiva. El LES y la dermatomiositis pueden ser difciles de diferenciar si la miositis es severa. Debe hacerse un diagnstico diferencial con el lupus inducido por medicamentos. En las mujeres jvenes la minociclina puede ser la causa de lupus inducido por medicamentos, a menudo con hepatitis autoinmune y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo p (P-ANCA).

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Algunas infecciones virales pueden simular lupus. El parvovirus puede causar una poliartritis y dar ANA positivos. El VIH puede provocar trombocitopenia y la prueba directa de Coombs. La hepatitis B puede provocar vasculitis y la hepatitis C puede provocar crioglobulinemia (con manifestaciones renales y neurolgicas), que se pueden confundir con lupus. En los casos que comienzan con manifestaciones psiquitricas se tendr especial cuidado de no catalogarlos precozmente de psicosis sin descartar previamente lupus.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO

Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, segn el grado de afectacin orgnica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrs fsico y psquico. Los pacientes con LES deben evitar los antibiticos con sulfonamidas, los cuales se asocian con exacerbaciones de la enfermedad. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposicin directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. La aplicacin de filtros solares de alta proteccin (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparicin de erupciones por fotosensibilidad. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de reemplazo estrognico) no estn contraindicados, excepto en los casos que exista enfermedad renal activa o sindrome antifosfolipdico. Se aconseja prevencin de la osteoporosis con aporte de calcio y densitometras seas de control en pacientes que ingieren corticosteroides. Antiinflamatorios No Esteroideos El efecto teraputico de los aintiinflamatorios no esteroideos consiste en disminuir el dolor, la fiebre y la inflamacin. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. Los ms utilizados son el naproxeno y el diclofenac. Antimalricos: El que se usa preferentemente por su mejor tolerancia y menores efectos secundarios es la hidroxicloroquina a una dosis de 200 a 400 mg por da. Tiene una accin antiinflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Tienen su indicacin en el manejo del lupus cutneo, manifestaciones articulares y menores del LES. En pacientes con manifestaciones cutneas subagudas y crnicas, hay respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. Tambin sirven para el tratamiento de la artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la diseminacin de una enfermedad leve a una ms grave y no predisponen a infecciones oportunistas. La suspensin brusca de los antimalricos aumenta el riesgo de recadas graves, con vasculitis, mielitis transversa y nefritis. Los efectos secundarios son raros puede observarse sntomas gastrointestinales, miopata, pigmentacin anormal de la piel y neuropata perifrica. Estas drogas producen toxidad retiniana y trastornos de la acomodacin ocular. Se aconseja un exmen ocular una vez al ao durante su uso. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores.

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Los esteroides se pueden aplicar por va tpica para el control de las manifestaciones cutneas. A dosis bajas (menores de 15 mg de meprednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y tambin como medicacin puente mientras se espera que haga efecto la hidroxicloroquina. Se requieren dosis medianas para cuadros de serositis lpica. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de meprednisona al da, o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis, glomerulonefritis, compromisos del SNC y otras afecciones viscerales graves. La dosis puede darse en forma fraccionada, inicialmente 3 a 4 veces al da, pasndola a una sola toma en la maana cuando el cuadro clnico se ha controlado. En caso de no presentarse respuesta clnica adecuada, la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto benfico se inicia la reduccin progresiva. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al da durante tres a cinco das consecutivos), se usan en situaciones seleccionadas, como compromiso renal, neurolgico o pulmonar graves que no responden a dosis altas de esteroides por va oral. Los efectos adversos de los esteroides son mltiples y aumentan con la dosis y la duracin del tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mnimas necesarias y por el menor tiempo posible. Inmunosupresores Los inmunosupresores ms utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida, la azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate. El agente alquilante ciclofosfamida ha sido el ms extensamente investigado en el LES. Se lo utiliza actualmente en pulsos intravenosos slo en las formas ms severas de la afeccin, sobre todo en compromiso renal con insuficiencia renal aguda. La ciclofosfamida puede administrarse por va oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal, mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos aos. La droga tiene efectos adversos severos hematologicos y en la vejiga. La azatioprina se utiliza en formas graves de LES an en aquellas con neuropata lupica. Se utiliza por va oral, a dosis de 1-3 mg/Kg/da. Se ha empleado en eltratamiento del LES durante ms de 20 aos. Puede ser til como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Recordar que tarda un mes en alcanzar sus efectos (durante ese tiempo el paciente debe ser controlado con dosis altas de corticosteroides) Metotrexate sera una alternativa teraputica razonable a pacientes lpicos con artritis, rash cutneo, serositis, que no responden a antimalricos o dosis bajas de corticoides. La dosis es de 7,5 a 15 mg por semana. Recordar que tarda alrededor de un mes en alcanzar su efecto inmunosupresor.

Tratamiento de las manifestaciones especficas del LES

Alteraciones dermatolgicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiacin ultravioleta. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de proteccin alto resistentes al agua o al sudor, que sean

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efectivos contra la luz ultravioleta A y B. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposicin solar y reaplicarlos con frecuencia. Los pacientes con lupus subagudo y crnico generalmente tienen un buen pronstico; sin embargo cuando una lesin discoide presenta cicatrizacin, existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrizacin. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tpico en forma cclica para minimizar los efectos secundarios, tales como la atrofia cutnea y las telangiectasias. Se sugiere un rgimen de dos aplicaciones diarias, durante dos semanas, seguido de dos semanas de descanso. Se recomiendan esteroides de baja potencia, como hidrocortisona, para las lesiones faciales, de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados. Cuando las lesiones cutneas no se controlan apropiadamente con esteroides tpicos se recomienda asociar hidroxicloroquina (400 mg/da), que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benfica. Si no es as, se aade meprednisona oral a dosis de 0,25 a 0,5 mg/Kg/da durante 15 das, con reduccin posterior de la dosis segn respuesta. Los retinoides sintticos, la dapsona, la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. Alteraciones musculoesquelticas y articulares En general, estas alteraciones responden a los AINE, se puede usar naproxeno o diclofenac. El empleo concomitante de antimalricos controla la mayora de los pacientes y tiene efecto benfico adicional sobre la piel. En ocasiones, el uso de pequeas dosis de esteroides (5-10 mg/da) controla los casos resistentes. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior. En la miositis del LES si la debilidad muscular es de importancia clnica se administran esteroides orales a una dosis que disminuya la debilidad y consiga mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales. Alteraciones hematolgicas La anemia del tipo observado en enfermedades crnicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. Si se establece que es una anemia hemoltica autoinmune se administra meprednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/da, dividida en tres o cuatro dosis, durante cuatro semanas, con lo que se obtiene una mejora en el 75% de los casos. Si la respuesta no es favorable, se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida, mensualmente durante 4 a 6 meses, con mejora entre el 40 al 60% de los casos as tratados. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clnicos no controlados que la administracin de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/da durante cinco das) o Danazol (400 mg/da/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la correccin de la anemia. En caso de que el paciente presente anemia hemolitica por anticuerpos se tendr mucha precaucin con las transfusiones sanguneas ya que pueden exacerbar la hemolisis y provocar distress respiratorio por depsito pulmonar de inmunocomplejos. Se debe recurrir a la opinin de hemoterapeuta experto.

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Alteraciones renales En los pacientes con nefritis lpica activa se utiliza meprednisona en dosis aproximadas a 1 mg/kg/dia. Los pacientes con buena respuesta clinica pueden ser tratados luego de 8 semanas del inicio, con dosis de mantenimiento de 0,2-0,5 mg/kg en dias alternos. Un tratamiento alternativo son los pulsos de metilprednisolona. El pulso de metilprednisolona se administra en dosis de 1g IV/dia durante 3 dias. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios, potencialmente graves: hipotension o hipertensin arterial, edema perifrico, dolor articular con inflamacin y derrame, infeccin severa. Los pulsos permiten una mejora rpida y sostenida en la funcin renal que se atribuye a un efecto antiinflamatorio directo disminuyendo el edema endotelial y la resistencia vascular intrarrenal y a una disminucin de la exagerada permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de los inmunocomplejos circulantes. El tratamiento con pulso debe ser seguido de administracin oral de corticoides en la menor dosis necesaria para el control objetivo de la actividad del LES, a los fines de reducir la toxicidad a corto y largo plazo. La terapetica inmunosupresora agresiva tiene su indicacin en en la glomerulonefritis rpidamente progresiva y en los pacientes con biopsias que presentan necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales. Los pacientes con sedimentos nefrticos asociado a sndrome nefrotico con insuficiencia renal tambien tienen indicacin de terapia agresiva. En los casos ms graves de nefritis lupica se usan adems de la metilprednisolona los pulsos de ciclosfosfamida. Ellos han demostrado una mayor eficacia para reeducir la progresin a la insuficiencia renal. La ciclofosfamida es administrada en dosis de 0,5-1 g/m2 de superficie corporal cada 3 meses por periodos de 12 a 24 meses, obtenindose una remision substancial. Con respecto a la azatioprina se considera que en la nefritis lupica pura su eficacia es menor que la de la ciclofosfamida. Alteraciones neurolgicas El tratamiento del lupus neurolgico difiere segn el tipo de presentacin, su gravedad y la naturaleza del proceso de base, por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnstico preciso. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera lnea para las principales manifestaciones neurolgicas graves. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis, mielitis transversa, coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recadas cuando se reducen las dosis. Con base en algunos informes se ha propuesto la utilizacin de plasmafresis e inmunoglobulina endovenosa, como terapias alternativas en pacientes lpicos con manifestaciones neurosiquitricas graves. Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. La serositis responde bien a la administracin de AINE. Si no hay una mejora despus de tres das de tratamiento se aade meprednisona a la dosis de 0,25 a 0,5 mg/Kg. Para la neumonitis lpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/da. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda. La adicin de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes crticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides.

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La plasmafresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se estn deteriorando rpidamente. Tratamiento del Lupus Rebelde a los tratamientos convencionales. Se puede intentar el agregado de inmunosupresores potentes como la ciclosporina (de uso usual en transplantados) pero el problema es que tienen frecuentes complicaciones renales y produce hipertensin arterial. El Micofenolato mofetil (MM) es tambin un inmunodepresor que inhibe la proliferacin linfocitaria y que deprime las respuestas inmunitarias que parten de los linfocitos. Este agente tambin ha sido utilizado para impedir el rechazo de transplantes renales. Su administracin puede acompaarse de sntomas digestivos variados que impidan su uso por tiempo prolongado. En pacientes con nefritis severa que no responden al tratamiento clsico de corticoides + ciclofosfamida, si podra hacerlo ante la combinacin MM + corticoides. Puede utilizarse adems tacrolimus un inmunodepresor potente que se usa en transplantados, pero se deber tener en cuenta que es nefrotxico. La plasmafresis es una tcnica en la cual se extrae plasma de la circulacin y se devuelven los componentes celulares a la misma. Extrae complejos inmunes, anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulacin. Es un procedimiento costoso, no exento de riesgos (infecciones, consumo de protenas y de factores de la coagulacin).Su ventaja es que produce cambios serolgicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote. Se est probando en casos rebeldes de lupus la granulocitoafresis. En pacientes con lesiones cutneas severas que no responden a la hidroxicloroquina. Se ha utilizado quinacrina y cloroquina con buena respuesta pero mayor toxicidad (sobre todo ocular y sobre la mdula sea) . Gamaglobulina endovenosa: En LES la indicacin clsica es en hemorragias (prpura) debida a una plaquetopenia autoinmune severa. Recientemente se ha publicado un nmero pequeo de pacientes con lesin renal entre moderada y severa que respondi a esta estrategia cuando haba sido refractario a los convencionales pulsos intermitentes de ciclofosfamida. Dihidroepiandrosterona (DHEA) es una hormona suprarrenal con efecto neurotesteroideo porque atraviesa la barrera hematoenceflica. Los estudios controlados han permitido observar una mejora significativa en distintos parmetros leves de la enfermedad como sntomas articulares y fatiga crnica. En la mujer puede producir hirsutismo. La dosis diaria es de 50 mg por da. Hay varias terapias en investigacin que incluyen uso de Abatacept , Rituximab, Epretuzumab o el Belimumab . Otras vas que se abren son en el terreno de evitar la migracin de clulas inmunes con Efalimuzab y Eculimuzab (anti-TNF).

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CAPITULO 43 ESCLERODERMIA Y ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

El trmino esclerodermia, proviene del griego skleros (duro) y derma (piel), con el que se designa a un grupo de enfermedades y sndromes que poseen como caracterstica comn la induracin y el engrosamiento cutneo y la presencia de vasculitis. Con un cuadro clnico muy amplio, comprende desde las formas de afeccin cutnea pura, el sndrome CREST, la esclerosis sistmica y progresiva y la fasceitis eosinoflica.

Clasificacin Esclerosis Sistmica

Con esclerodermia cutnea difusa: Engrosamiento cutneo extendido y rpidamente progresivo del tronco, cara y las regiones proximales de las extremidades en donde se presenta enfermedad visceral temprana (pulmn, corazn y rin) Con esclerodermia cutnea limitada: Engrosamiento cutneo restringido y no progresivo a las regiones dstales de las extremidades con afectacin de la cara y el cuello en donde se presenta enfermedad visceral tarda (hipertensin pulmonar). Se utiliza como sinnimo de Sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias) Sine o sin esclerodermia: Se presenta con manifestaciones caractersticas de los rganos internos, anomalas vasculares y serolgicas pero sin alteracin cutnea clnicamente detectable. En superposicin: Se puede presentar como cualquiera de las tres formas previas junto con un diagnstico de lupus eritematoso sistmico, polimiositis o artritis reumatoide. Se utiliza como sinnimo de enfermedad mixta del tejido conjuntivo, lupoderma o esclerodermatomiositis. Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo: Se presenta con fenmeno de Raynaud con caractersticas clnicas, serolgicas, o ambas, de esclerosis sistmica (ulceracin de los dedos, asas capilares anormales en los pliegues ungueales, anticuerpos sricos contra el centrmero, edema de los dedos) pero sin engrosamiento cutneo ni anomalas de los rganos internos tpicas de la esclerosis sistmica.

Esclerodermia Localizada
Se emplea para describir diversos procesos que cursan con anomalas clnicas e histopatolgicas similares a las manifestaciones cutneas de la esclerosis sistmica pero sin la afectacin caracterstica de los rganos internos y los vasos. Morfea: se trata de una placa cutnea que histolgicamente revela la existencia de esclerodermia localizada Esclerodermia lineal: se trata de una franja de piel con cambios fibrosos y atrficos que corresponden histolgicamente a esclerodermia. Se la llamaba tambin esclerodermia en golpe de sable

Fasceitis Eosinofilica (Ver capitulo correspondiente) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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Se tendrn en cuenta por un lado las alteraciones esclerodermiformes inducidas por sustancias qumicas como el cloruro de polivinilo, la pentazocina, la bleomicina, el tricloroetileno, el aceite txico y el gadolinio. Existen toda una serie de patologas englobadas bajo la denominacin de sndromes pseudoesclerodermiformes, que deben ser tenidas en cuenta en el diagnstico diferencial.

Sndromes seudoesclerodermiformes
Edematosos Escleredema de Buschke Escleromixedema Indurativos Porfiria cutnea tarda Amiloidosis Sndrome carcinoide Progeria Sndrome de Werner Fenilcetonuria Atrficos Acrodermatitis atrfica Lipoatrofia localizada

ESCLEROSIS SISTMICA Fisiopatologa

El mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad se desconoce pero hay tres elementos bsicos que son: el trastorno en la sntesis de colgeno con fibrosis excesiva, la presencia de vasculitis y las anomalas inmunolgicas. La propuesta patognica mas aceptada sostiene que existira una actividad inmunolgica a predominio de linfocitos T helpers aumentada lo que facilita la formacin de anticuerpos y la expansin de linfocitos T antgeno especficos. Luego de la accin de un agente lesivo para el endotelio se producira la activacin de diferentes tipos celulares (plaquetas, mastocitos, linfocitos, monocitos y la propia clula endotelial) con aumento desmesurado de la sntesis de mediadores inmunes (TNF- IFN-, TGF-, IL-1, IL-2, PDGF) que a su vez actuaran sobre el endotelio y los fibroblastos motivando la presencia de vasculitis y de fibrosis intersticial.

Anatoma Patolgica
La afeccin cutnea histolgica se caracteriza por la presencia de un gran aumento del colgeno drmico tipo I y III, glicosaminoglicanos y fibronectina. Hay tambin prdida de los apndices drmicos y adelgazamiento de la epidermis. A su vez, se evidencia, la presencia de un infiltrado mononuclear perivascular e intersticial a expensas de linfocitos T. Por inmunofluorescencia se pueden detectar en la unin dermo-epidrmica depsitos de inmunoglobulinas, C3 y fibringeno. La alteracin vascular puede demostrarse en cualquiera de los rganos afectados. Las lesiones se localizan tanto en las arteriolas como en los capilares. El examen arterial demuestra la presencia de hiperplasia en la intima, a expensas del colgeno, y de fibrosis de la adventicia, con infiltrados aislados de clulas mononucleadas llevando al estrechamiento y oclusin del vaso.

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En el tejido sinovial puede hallarse un infiltrado perivascular, difuso o local, constituido por clulas plasmticas y linfocitos con extensos depsitos de fibrina. En el examen histolgico del esfago distal se distingue una muscular atrfica, parcialmente reemplazada por tejido fibroso, en la lmina propia y en la submucosa hay un aumento en la cantidad de colgeno, mientras que la mucosa presenta signos de esofagitis con adelgazamiento y erosin. Puede observarse fibrosis del estmago con retardo en la evacuacin gstrica. La segunda y tercera porcin del duodeno y el yeyuno son las regiones del intestino delgado mas afectadas por la enfermedad donde la fibrosis y atrofia del msculo liso pueden adoptar una distribucin focal o difusa produciendo sndrome de malabsorcin. Con respecto al intestino grueso, las alteraciones no difieren de las descriptas en los otros tramos del tubo digestivo, aunque el adelgazamiento de la muscular favorece el desarrollo de los caractersticos divertculos de boca ancha. Puede haber fibrosis pancretica (rara). En el pulmn, se observa una fibrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial, predominantemente basal, con un grado variable de infiltracin inflamatoria que puede evolucionar a la insuficiencia respiratoria. Las lesiones vasculares causan hipertensin pulmonar. Puede haber derrame pleural tipo exudado. La afectacin cardaca se caracteriza por una fibrosis miocrdica la cual es focal, biventricular y se extiende desde el epicardio hasta el endocardio. Si bien las coronarias pueden ser normales, se ha notificado la alteracin de los pequeos vasos intramurales en forma de proliferacin de la intima, hiperplasia de la media y en ocasiones necrosis fibrinoide y trombosis. Un tercio de los enfermos presenta necrosis miocrdica en banda originada por un mecanismo de isquemia/reperfusin sugiriendo que la lesin miocrdica es el resultado de un trastorno vasomotor microcirculatorio (fenmeno de Raynaud coronario). El pericardio puede presentar pericarditis fibrinosa o fibrosa crnica. En el tejido de conduccin puede observarse tambin la presencia de lesiones fibrticas. La lesin caracterstica del rin es la proliferacin concntrica de las clulas de la ntima de las pequeas arterias arciformes e interlobulillares que estn en relacin anatmica a reas de necrosis cortical renal. Se aprecian escasos depsitos de complemento e inmunoglobulinas en las paredes de los vasos, pero la vasculitis no es comn. Se evidencia necrosis fibrinoide de la media, la cual es un hallazgo inespecfico de hipertensin maligna.

Manifestaciones Clnicas
Con cierta frecuencia el comienzo es insidioso, en forma de dolores generalizados, rigidez, fatigabilidad y prdida de peso. En algunos casos, la enfermedad se presenta slo con manifestaciones viscerales sin alteraciones cutneas. Lo habitual es que durante un nmero variable de aos el individuo presente fenmeno de Raynaud, a la vez que un progresivo endurecimiento cutneo, sobre todo en las manos.

Fenmeno de Raynaud
Es la manifestacin inicial en ms del 90% de los casos y su presencia durante la evolucin de la esclerodermia ocurre prcticamente en todos los pacientes. En la forma limitada la presencia de este fenmeno precede en varios aos a la aparicin de alteraciones cutneas, mientras que en la difusa ambas manifestaciones suelen observarse sin mucha separacin temporal (1-2 aos) o al mismo tiempo. Un pequeo subgrupo de pacientes puede nunca desarrollar fenmeno de Raynaud, estos son con mayor frecuencia hombres y poseen mayor riesgo de afectacin renal y miocrdica con menor supervivencia. Pequeas reas de necrosis isqumica o ulceracin en la yema

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de los dedos pueden observarse con frecuencia, dejando cicatrices marcadas con hoyos. Con menor frecuencia ocurre gangrena en la porcin distal de las falanges. Si el Raynaud se acompaa de alteraciones capilaroscpicas, anticuerpos antinucleares y anticentrmero y/o lesiones isqumicas acras, evolucionar, casi con toda seguridad hacia una esclerodermia.

Manifestaciones Cutneas
Las manifestaciones cutneas tienen tres etapas: En la primera o edematosa se afectan principalmente los dedos de las manos los cuales se encuentran hinchados y tirantes especialmente al levantarse en la maana. Los sntomas de rigidez matutina y artralgias son tpicos y la compresin del nervio mediano aparece frecuentemente. El edema con el signo de la fovea se encuentra en los dedos y en el dorso de las manos con mayor frecuencia pero tambin se detecta en la porcin superior de los brazos, cara y tronco. El edema se debe en parte al depsito de glucosaminoglucanos en la dermis, pero puede reflejar tambin inflamacin local, efectos hidrostticos y alteracin microvascular. Cuanto ms tiempo permanece el paciente en la fase edematosa, ms favorable es el pronstico a largo plazo. La fase siguiente es la indurativa en la cual la piel se encuentra indurada con imposibilidad de pellizcarla, prdida de arrugas y de los pliegues cutneos, esclerodactilia o manos en forma de guante con poca movilidad, disminucin del crecimiento del vello, as como un rostro carente de expresividad con la apertura bucal limitada (microstoma) que dificulta la higiene bucal, la aparicin de abundantes surcos radiales peribucales (rgades), labios finos, tensamente fruncidos y nariz afinada (facies de pjaro). Pasados varios aos sobreviene la tercera fase o atrfica. En la esclerosis limitada estos cambios se restringen generalmente a los dedos, las manos, cara, cuello, pies o regiones dstales de los antebrazos con una progresin lenta a lo largo de los aos. En la esclerosis difusa se afecta en primer lugar los dedos y las manos, y luego se esparce con rapidez a los antebrazos, brazos, muslos, pecho, espalda y abdomen. En esta ultima la progresin tiende a ser mas evidente e intensa durante los primeros 3 aos, luego tiende a estacionarse. Una vez ya avanzada la enfermedad los pacientes desarrollan telangiectasias en los dedos y la cara, las cuales aparecen debido a bucles capilares y venulas ampliamente dilatadas. Tambin se pueden observar reas de hipopigmentacion e hiperpigmentacion (en sal y pimienta). La piel que recubre las prominencias seas especialmente sobre las superficies de extensin de las articulaciones interfalangicas proximales y codos, tiende a estirarse, afinarse y atrofiarse como resultado de contracturas siendo extremadamente vulnerable al trauma. A menudo los pacientes se infectan con ulceraciones dolorosas en estos puntos. Estas ulceras sanan muy lentamente y con frecuencia pueden infectarse secundariamente. En la fase tarda de la enfermedad se desarrollan calcificaciones intracutneas y/o subcutneas de hidroxiapatita. Estos depsitos ocurren principalmente en los pulpejos de los dedos y tejidos periarticulares, a lo largo de las superficies extensoras de los antebrazos, zonas prepatelares y el rea plvica posterior. Esta ocurre en el 40% de los pacientes con esclerodermia limitada y es menos frecuente en las formas difusas.

Manifestaciones Msculoesquelticas
Las poliartralgias simtricas y la rigidez de las articulaciones de los dedos, muecas, rodillas y tobillos son generalmente los primeros sntomas. En la enfermedad

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evolucionada hay una marcada limitacin de la movilidad articular, sobre todo en los dedos de las manos, al aparecer contracturas en flexin. Se puede palpar un frote tendinoso como una sensacin de crepitacin al mover las articulaciones sobre la bursa olecraneana, los tendones flexores y extensores de la mueca y los dedos, los tendones del muslo, el tendn del tibial anterior sobre los tobillos y el tendn de Aquiles. Estos frotes se deben a los depsitos fibrinosos y son relativamente especficos de la esclerodermia con afectacin cutnea difusa, en los perodos de mayor actividad de la enfermedad. La osteopenia es comn y esta relacionada con la perfusin disminuida puede provocar la disolucin de las puntas de los dedos (acroosteolisis) por la isquemia digital crnica. Un 20% de los pacientes presenta una miopatia con debilidad de la musculatura proximal, elevacin leve de los niveles de aldolasa y CPK y una biopsia muscular que demuestra inflamacin, fibrosis intersticial y atrofia de las fibras musculares.

Manifestaciones Gastrointestinales
En la cavidad oral se puede hallar una prdida de la lmina dura con gingivitis y un posterior aflojamiento de los dientes. Este problema junto con las dificultades para la higiene bucal por la microstoma, y la asociacin frecuente con Sjgren provoca una prdida precoz de piezas dentarias La alteracin del esfnter esofgico inferior se asocia a sntomas de pirosis intermitente con ardor retroesternal por reflujo gastro-esofgico. El peristaltismo alterado de los dos tercios inferiores del esfago se manifiesta por disfagia y odinofagia frente a los alimentos slidos. Los pacientes frecuentemente se atoran con dichos alimentos aunque se puede mejorar mediante la ingesta de pequeas cantidades acompaadas con agua. Muchos pacientes terminan por reducir poco a poco la ingesta de alimentos en un intento de minimizar los sntomas. Las complicaciones posibles del reflujo esofgico crnico comprenden a la esofagitis erosiva con hemorragia, esfago de Barret, el cncer esofgico y a la estenosis benigna del esfago inferior cuya presencia contribuye a la disfagia para los alimentos slidos. La afeccin gstrica se presenta clnicamente como saciedad temprana y ocasionalmente como obstruccin funcional de la desembocadura gstrica por vaciamiento gstrico enlentecido. Pueden presentar hemorragia digestivas alta por la ectasia venosa del antro gstrico o por sangrado de las telangiectasias del aparato digestivo. La afectacin del intestino delgado resulta ms comn en pacientes con esclerodermia limitada de larga evolucin. Se presenta con meteorismo con dolor abdominal intermitente tipo clico, diarrea intermitente o crnica y manifestaciones sugestivas de obstruccin intestinal. Puede ocurrir sindrome de malabsorcin por la fibrosis intestinal, o por la excesiva proliferacin de bacterias en un intestino con hipomotilidad. Puede causar episodios de leo funcional o seudoobstruccion intestinal. La disminucin de la peristalsis y el aumento de la presin luminal pueden dar lugar a diverticulosis del intestino delgado y neumatosis qustica intestinal La afeccin del colon puede producir estreimiento, la seudoobstruccion y cuadros de hipomotilidad colonica. Es comn la presencia de divertculos de boca ancha. El prolapso rectal y la incontinencia fecal reflejan la afectacin del esfnter anal por la enfermedad. Con respecto al hgado, la cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la esclerosis sistmica, sobre todo en pacientes con enfermedad limitada de larga evolucin. Se halla frecuentemente asociada con el sndrome de Sjgren.

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Manifestaciones Pulmonares
La enfermedad produce un sndrome de compromiso intersticial pulmonar con fibrosis que se presenta con disnea de esfuerzo progresiva, tolerancia al esfuerzo limitada y la tos no productiva. Se auscultan crepitantes secos en la inspiracin. Evoluciona a la insuficiencia respiratoria y en los estadios avanzados por la hipoxemia puede haber hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha llevando a la muerte por ambas causas. Es comn la presencia de derrame pleural tipo exudado en los pacientes con esclerodermia. La hipertensin pulmonar es comn como complicacin en los pacientes con esclerodermia limitada pudiendo ser en ellos una causa de muerte importante.

Manifestaciones Cardacas
Las manifestaciones cardiacas consisten en disnea de intensidad variable, edemas, dolor torcico de tipo anginoso, arritmias y trastornos de la conduccin. No son demasiado aparentes, sin embargo, cuando estn presentes se acompaan de un mal pronstico. Corresponden a los hallazgos cardacos descritos en el apartado de anatoma patolgica.

Manifestaciones Renales
Un 20% de los pacientes con esclerodermia cutnea difusa desarrollan una complicacin conocida como crisis renal esclerodrmica, caracterizada por el inicio abrupto de hipertensin acelerada con cifras hipertensivas muy elevadas, evidencia de anemia hemoltica microangioptica, hiperreninemia y falla renal oligurica rpidamente progresiva. La crisis es ms comn en los primeros 4 aos de la enfermedad y en pacientes con rpida progresin de las alteraciones cutneas.. Los sntomas de presentacin son cefalea, visin borrosa por retinopata hipertensiva, convulsiones o disnea aguda por falla repentina del ventrculo izquierdo. Muchas veces fallecen por accidentes cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos relacionados con picos hipertensivos por las crisis renales esclerodrmicas. A los das o semanas del inicio del cuadro renal se puede notar hematuria microscpica y leve proteinuria, oliguria o anuria y finalmente una insuficiencia renal rpidamente progresiva. Pueden desarrollar como complicacin una hemorragia pulmonar que puede poner en peligro la vida. Existe un riesgo incrementado de la crisis renal asociado a la terapia previa con corticoides, en especial con dosis de prednisona mayores a 15 mg/da o su equivalente. El proceso fundamental, es una lesin de las clulas endoteliales, que causa un engrosamiento y proliferacin de la capa ntima de las arterias arcuatas e intralobulares renales con estrechamiento de la luz vascular. La perfusin disminuida causa una liberacin excesiva de renina e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. Existen depsitos inespecficos de inmunoglobulinas en las pequeas arterias renales, sobre todo de IgM y de componentes del complemento (C3).

Manifestaciones Endocrinas
Se detectan signos de hipotiroidismo, con frecuencia ocultos, en hasta la cuarta parte de los pacientes con esclerodermia y en general es acompaado por anticuerpos antitiroideos sricos. La fibrosis es un hallazgo histolgico importante, en tanto que la infiltracin tpica de linfocitos de la tiroiditis de Hashimoto es poco comn. Se ha

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descripto impotencia como una manifestacin precoz de la esclerodermia y se atribuye al trastorno de la funcin vascular peneana.

Manifestaciones Exocrinas
El 20-30% de los pacientes con esclerosis sistmica presenta sndrome Sjgren.

Manifestaciones Neurolgicas
Pueden presentarse con neuropatas por compresin entre ellas el sndrome del tnel carpiano, la meralgia parestsica, neuropata del trigmino y las parlisis faciales.

Embarazo y enfermedad de la infancia

Las mujeres con esclerodermia suelen experimentar dificultades para concebir, infertilidad, prdida perinatal, retraso del crecimiento intrauterino y nios con bajo peso al nacer. El embarazo no empeora la esclerodermia, aunque a lo largo de la gestacin suelen aumentar los sntomas de esofagitis por reflujo y las manifestaciones cardiopulmonares.

Esclerodermia y enfermedad maligna

Se ha descripto la ocurrencia de cncer de pulmn en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial de larga evolucin. Tienen mayor incidencia de cncer broncoalveolar.

Criterios de clasificacin para la esclerosis sistmica (American College of Rheumatology) Criterio Mayor Esclerodermia proximal Criterio Menor Esclerodactilia Cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos Fibrosis pulmonar bibasal Para consolidar el diagnstico se requiere de un criterio mayor o dos o ms criterios menores Preesclerodermia Fenmeno de Raynaud Alteraciones capilaroscpicas Anticuerpos antinucleares positivos Lesiones isqumicas digitales Forma Limitada (Sindrome CREST) Fenmeno de Raynaud de varios aos de evolucin Afectacin cutnea limitada a manos, cara y/o antebrazos Presencia tarda de afeccin visceral Anticuerpos anticentrmero positivos 177

Capilaroscopa: megacapilares, asas dilatadas, sin prdida capilar Forma Difusa Fenmeno de Raynaud de aparicin reciente Afeccin cutnea de tronco y partes acras Presencia temprana de afeccin visceral Anticuerpos antitopoisomerasa I positivos Capilaroscopa: asas dilatadas y prdida capilar Esclerodermia sine esclerodermia Fenmeno de Raynaud positivo o negativo Ausencia de afeccin cutnea Afeccin visceral Anticuerpos antinucleares positivos METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio usual encontramos una eritrosedimentacin acelerada, anemia de trastornos crnicos, hipergammaglobulinemia, leucopenia, leve aumento de CPK y aldolasa musculares, trombocitopenia. Anticuerpos antinucleares (ANA): se encuentran en el suero de ms del 95% de los pacientes con esclerosis sistmica. El patrn de inmunofluorescencia habitual es el moteado, aunque el ncleolar es el ms especifico. Anticuerpos anti-DNA topoisomerasa I (Scl-70) y anti-RNA polimerasa III: estn predominantemente asociados con enfermedad difusa. El anticuerpo antitopoisomerasa I se asocia con el desarrollo de fibrosis pulmonar intersticial. Anticuerpos anticentromero: son los ms comunes en la esclerodermia limitada hacindose presente en mas del 50% de los pacientes. Tambin se pueden encontrar en menos del 10% de los individuos con esclerodermia difusa, y son infrecuentes en otras enfermedades del tejido conectivo distintas a la esclerosis sistmica. Anticuerpos anti-Th/To: son casi exclusivos de la esclerodermia limitada y estn asociados con altos ndices de compromiso vascular perifrico y pulmonar. Anticuerpos antiribonucleoprotenas: corresponden a tres complejos contra ribonucleoproteinas nucleares que se ven en la esclerodermia limitada. Los pacientes que presentan altos ttulos de anti-U1RNP tienden a presentar leucopenia, miositis y enfermedad pulmonar intersticial. Aquellos con altos ttulos de anti-U11/U12 RNP estn altamente asociados con la enfermedad pulmonar intersticial de rpida y severa evolucin. Mientras que los que presentan altos ttulos de anti-U3RNP estn asociados a miopatia esqueltica, cardiomiopata e hipertensin pulmonar sin fibrosis pulmonar. Anticuerpos asociados al sndrome de superposicin esclerodermia-polimiositis: antgeno nuclear Ku y el anti-PM-Scl.

Pruebas complementarias
Puntuacin cutnea de Rodnan modificada: es una prueba semiolgica basada en la simple palpacin clnica de 17 reas corporales. Se le otorga una puntuacin de 0-3 a cada segmento evaluado siendo 0 (piel normal) 1 (engrosamiento leve) 2 (engrosamiento moderado que no permite pinchar o pellizcar) y 3 (engrosamiento intenso que no permite mover la piel) con un puntaje total de 51. Las zonas a evaluar se puede dividir en centrales (cara, cuello, trax, abdomen, espalda superior y espalda

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inferior) y bilaterales (dedos de las manos, manos, antebrazos, brazos, hombros, mamas, muslos, piernas, pies y dedos de los pies. Capilaroscopa del lecho ungueal: se efecta con una gota de aceite y microscopio de inmersin o fundoscopio, se observan alteraciones en la microcirculacin que se presentan en forma de dilataciones capilares (megacapilares), ramificaciones y reas con ausencia de capilares. Electromiograma: aumento de potenciales polifsicos con amplitud y duracin normales o disminuidas, pero sin la irritabilidad a la insercin, ni la fibrilacin caracterstica de la polimiositis y la dermatomiositis. Radiografa articular y sea: frente a la sospecha de afeccin articular y calcinosis. Seriada esfago-gastro duodenal con tcnica de doble contraste: revela una disminucin o ausencia de la actividad peristltica en el esfago distal y presencia de reflujo. Ph metra: sirve para documentar la presencia de reflujo asintomtico. Endoscopia alta: en donde se observan las venulas de la submucosa gstrica dilatadas recordando la superficie externa de una sandia estomago en sandia. Permite observar signos de esofagitis por el reflujo, y esfago de Barrett Trnsito intestinal con bario: revelan la retencin prolongada del contraste debido a la atonia, dilatacin de la segunda y tercera porcin del duodeno (loop sign) y dilatacin e hipomotilidad del yeyuno y/o ileon. Prueba de la D-Xilosa alterada por la malabsorcin intestinal Radiografa de trax: muestra un engrosamiento intersticial en un patrn reticular de densidades lineales, nodulares y lineo-nodulares, mayormente pronunciadas en ambos campos inferiores del pulmn. Tambin se pueden observar lesiones difusas o en panal de abeja, indicativa de fibrosis con lesiones qusticas. TAC de alta resolucin: es la tcnica ms sensible para poder observar alteraciones del parnquima pulmonar, permite distinguir entre fibrosis e inflamacin intersticial. Las alteraciones en forma de panal de abeja y las bronquiectasias indican fibrosis mientras que algunos consideran los cambios en vidrio esmerilado como un componente inflamatorio que precede a la fibrosis. Espirometra: se evidencia un defecto ventilatorio restrictivo con una gran reduccin en la capacidad vital con difusin de monxido de carbono (DLCO) disminuida. Lavado broncoalveolar: puede ser utilizado para determinar la presencia de inflamacin pulmonar activa en donde se revela proporciones elevadas de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos as como un aumento selectivo de las concentraciones de inmunocomplejos y fibronectina. ECG: se observan anomalas como arritmias auriculares, ventriculares y trastornos en la conduccin. Puede ser necesario completar con Holter de 24 hs. Ecocardiograma: se puede observar engrosamiento pericrdico, derrame o ambos. Se puede sospechar el diagnostico de hipertensin pulmonar al realizar un ecocardiograma cuando la presin pulmonar estimada es menor a los 40 mmHg en el estudio del flujo por doppler. Cateterismo cardaco derecho: se utiliza para confirmar la hipertensin pulmonar. Sedimento urinario: revela cantidades modestas de protenas y hemates. Biopsia de los tejidos afectados (piel, pulmn)

Tratamiento
El tratamiento del fenmeno de Raynaud incluye proteccin del fro en las zonas distales del cuerpo (medias, guantes, bufandas, orejeras). Los bloqueantes del canal de calcio, entre ellos, nifedipina (dosis 20-30 mg/da), amlodipina (5 a 10 mg/da) y diltiazem (dosis 180 mg/da) son eficaces en muchos pacientes. Estos frmacos

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causan relajacin del msculo liso vascular, por interferencia con la entrada de calcio en el sarcolema a travs de los canales lentos de calcio, y probablemente funcionan como antivasoconstrictores en vez de cmo vasodilatadores. Su uso clnico se ve algo limitado por la posible interferencia con la motilidad esofgica. El prazosin, un antagonista selectivo de los alfa 1-adrenoreceptores, proporciona beneficio ocasional. En los casos que presentan lceras necrticas, la perfusin con prostaciclina (o sus anlogos como el alprostadil) y el bosentn (antagonista dual de los receptores de endotelina) a dosis de 125 mg/12 hs va oral junto con dosis antiagregantes de cido acetilsaliclico puede ser til. Cuando grandes vasos se estrechan, como la arteria cubital, se debe considerar realizar una reconstruccin quirrgica microvascular. Se prefiere la amputacin de la punta del dedo a la amputacin quirrgica para la gangrena seca. Si desarrolla gangrena hmeda con osteomielitis se debe realizar una amputacin quirrgica de urgencia. El cuidado de la piel es importante y debe requerir de productos humectantes y tratamiento precoz de las ulceraciones infectadas. Si bien actualmente no se cuenta con un tratamiento efectivo para la calcinosis subcutnea, muchas veces es necesario el desbridamiento quirrgico aunque resulta muy comn la recidiva. Se puede lograr la supresin de la inflamacin estril local que rodea estos depsitos de hidroxiapatita con la administracin intermitente de colchicina. El tratamiento de las formas localizadas de la piel (tipo morfea) utiliza a la luz ultravioleta tipo A, otras opciones son el tratamiento con corticoides potentes tpicos o con calcipotriol un anlogo de la vitamina D o metotrexate. El prurito intenso es un acompaante frecuente de los estados tempranos de la esclerosis sistmica, se lo maneja con lubricacin cutnea con cremas, dosis bajas de corticoides orales, y se han descrito buena respuesta al montelukast y al ondansetrn. Telangiectasias: pueden ser ocultadas con maquillage o removidas con lser Las artralgias y las mialgias se tratan con diclofenaco o naproxeno oral. Algunos pacientes requieren ocasionalmente el empleo de dosis bajas de glucocorticoides orales como la meprednisona a dosis de 5-7,5 mg/da. La instauracin precoz de un programa de fisioterapia vigoroso y mantenido puede atenuar los efectos de la fijacin y la atrofia inexorablemente progresivas, responsables de la prdida de funcin. El tratamiento de las afecciones gastrointestinales debe comenzar con ejercicios de apertura bucal. El paciente tambin debe mantener una buena higiene oral y realizar visitas peridicas al dentista como profilaxis. Los sntomas de esofagitis por reflujo se pueden minimizar evitando las comidas abundantes y las prendas de vestir estrechas con el fin de disminuir la presin gstrica. Tambin resulta til evitar la postura tendida luego de las comidas y la elevacin de la cabecera de la cama. Desde el punto de vista farmacolgico los sntomas alivian con inhibidores de la bomba de protones. La disfagia se puede minimizar mediante la masticacin cuidadosa de pequeas cantidades de comida y la administracin de frmacos facilitadores de la motilidad esofgica (metoclopramida o cisapride). La disfagia refractaria debe sugerir estenosis del esfago inferior, que puede requerir dilatacin mecnica. Las telangiectasias sangrantes y los vasos ectasicos del estomago en sandia pueden tratarse con escleroterapia y coagulacin de fotolaser. La afectacin intestinal pueden responder a los antibiticos de amplio espectro y en ocasiones a la restriccin de la lactosa en la dieta. En el sindrome de malabsorcin se tratarn los dficit de vitaminas liposolubles. La pericarditis sintomtica responde a los AINE y a los glucocorticoides. El derrame pericrdico significativo hemodinamicamente debe ser tratado con pericardiocentesis. Frente a una miocarditis clnicamente evidenciable o ya sea mediante biopsia endomiocrdica se debe administrar dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida.

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El paciente con signos de inflamacin intersticial pulmonar puede ser tratado con meprednisona + azatioprina (1 a 3 mg/kg/da) para detener el desarrollo de la fibrosis intersticial. La administracin central de prostaciclina (epoprostenol), los antagonistas del receptor de endotelina-1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa mejoran la actividad hemodinmica a corto y largo plazo as como la calidad de vida y la supervivencia. Como ultima medida se puede recurrir al transplante pulmonar el cual tiene una media de sobrevida a los 2 aos del 65%. La clave para controlar la afectacin renal de la esclerodermia depende de su reconocimiento precoz y el tratamiento intensivo de la hipertensin acelerada acompaante. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el enalapril y sus derivados son las drogas de eleccin. Si se consigue controlar la presin arterial antes de que la creatinina serica llegue a 4 mg/dl, en general se detiene la progresin de la insuficiencia renal y en ocasiones se obtiene alguna mejora de la funcin renal. La dilisis peritoneal es la modalidad de eleccin para controlar la uremia y facilita la opcin de transplante renal Los corticoides en la esclerodermia se reservan para los pacientes con miositis, enfermedad instersticial pulmonar, serositis sintomtica, artritis refractaria y fase temprana edematosa del compromiso cutneo. Se usan dosis bajas de alrededor de 20 mg de meprednisona. Se debe tener cuidado porque pueden predisponer a la falla renal de la crisis renal esclerodrmica. La d-penicilamina es una droga que frenara la fibrosis, se usa a una dosis media de 500 a 1500 mg por da por dos aos por lo menos. El 80% suele mostrar menor fibrosis cutnea y de rganos internos.

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CAPITULO 44 FASCEITIS EOSINOFILICA

La fascitis eosinoflica es un sndrome caracterizado por tumefaccin e induracin de la piel y tejidos blandos subyacentes que afecta sobre todo a antebrazos y pantorrillas. La mayora ocurren entre la 3 y 6 dcada de la vida. Es un sndrome en el cual el tejido muscular bajo la piel, llamado fascia, se inflama y se torna grueso. La rpida inflamacin se puede presentar en las manos, los brazos, las piernas y los pies. La enfermedad se clasifica dentro del grupo de las esclerodermias. Este trastorno afecta a personas adultas y comienza por lo general despus de una actividad fsica agotadora. Los pacientes no presentan fenmeno de Raynaud ni afeccin de rganos internos. Hay algunas entidades inmunitarias que se asocian a esta patologa como la anemia aplsica, el sndrome mielodisplsico y la trombocitopenia. En muchas ocasiones la etiologa es desconocida (se denomina enfermedad de Shulman) pero en un 50% casos aparece tras esfuerzo fsico, o debido a txicos y ms raramente como sndrome paraneoplsico. El comienzo suele ser brusco con hinchazn, edema y dolor provocados por el contacto y la presin, que afecta simtricamente a la parte distal de los miembros, lo cual va seguido rpidamente de induracin de la piel y el tejido subcutneo. La piel presenta un aspecto fruncido parecido a un empedrado y adquiere el aspecto de piel de naranja. En las fases precoces de la enfermedad aparece un sndrome del tnel del carpo (30% de los casos) y ms adelante se observan contracturas en flexin. Suele haber miositis de intensidad leve, pero las concentraciones de CPK suelen resultar normales. Puede asociarse a malestar general y fiebre. En la piel, a veces hay reas de morfea. Aunque poco frecuente, a veces aparece patrn restrictivo pulmonar, pleuritis, pericarditis, artritis y sndrome de Sjgren. Las contracturas articulares aparecen en 55-75% de casos. En el laboratorio tienen elevacin de la eritrosedimentacin, eosinofilia perifrica y aumento policlonal de IgG. Ocasionalmente se ha observado anticuerpos antincleo elevados, con factor reumatoideo positivo, anticuerpos antitiroideos y aumento de aldolasa. El diagnstico se confirma con biopsia del msculo y de la fascia muscular donde se observa infiltrado inflamatorio a predominio de eosinofilos de disposicin perivascular, junto con histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas. La biopsia realizada en fases evolutivas ms avanzadas pone de manifiesto esclerosis (fibrosis). Normalmente evoluciona a la remisin completa a los 2-5 aos. Los corticoides son los frmacos ms empleados para su tratamiento. Se recomienda empezar con 40-60 mg/da de prednisona, bajando de forma progresiva la dosis cuando se produzca la mejora. Se utiliza adems el bloqueador H1 cimetidina.

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CAPITULO 45 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

La enfermedad mixta del tejido conectivo fue descrita en 1972 por Sharp y col. en pacientes con rasgos clnicos de lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, artritis reumatoidea y miositis, con la presencia de un marcador inmunolgico llamado anti ribonucleoprotena o U1-ribonucleoprotena. As la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, fue el primer sndrome de superposicin definido en trminos de un anticuerpo especfico. Estos pacientes tienen positivo el anticuerpo ANA a ttulo alto y con patrn moteado, y de modo ocasional suelen tener anticuerpos anti Smith, antiRo y antiLa positivos. Los pacientes con esta patologa presentan una hiperactividad de los linfocitos B que son los responsables de la produccin de los anticuerpos. Tambin presentan una activacin de los linfocitos T con la presencia de linfocitos T reactivos circulantes. La enfermedad se asocia al antgeno de histocompatibilidad HLA DRB1. A nivel endotelial vascular hay proliferacin e infiltracin de los tejidos con linfocitos y plasmocitos. La relacin mujeres/hombres muestra un neto predominio femenino mayor a 10:1. y la mayora de los casos se presentan en la segunda o tercera dcada de vida. La exposicin al cloruro de vinilo y slice son las nicas sustancias ambientales relacionadas hasta ahora con la enfermedad. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas ms comunes en la fase mas precoz de la enfermedad consisten en edema de las manos, artritis, fenmeno de Raynaud, enfermedad muscular inflamatoria y esclerodactilia, tambin hay casos de miositis. A veces predominan los sntomas sistmicos con fiebre, fiebre de origen desconocido, astenia y cansancio. El dolor y la rigidez articulares son sntomas precoces en casi todos los pacientes. Un 60% acaban por desarrollar artritis obvia, muchas veces con las deformidades observadas frecuentemente en la AR, como desviacin cubital, deformidad en cuello de cisne y deformidad en ojal. Pueden presentar una artritis destructiva e incluso la forma mutilante. Rara vez se observan erosiones costales. Algunos pacientes desarrollaran una tenosinovitis flexora, que representa una causa adicional de deformidades de manos. El factor reumatoide es positivo en 50 a 60% de los pacientes con MCTD; de hecho, los pacientes pueden ser diagnosticados de AR y cumplir criterios para AR. La histologa articular revela: una sinovial hiperplsica con necrosis fibrinoide superficial, vascularizacin aumentada, edema intersticial e infiltracin por macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas gigantes multinucleadas. Las lesiones de las mucosas han incluido lceras orales, sndrome seco, ulceracin urogenital, vasculitis con livedo y perforacin del tabique nasal. Pueden aparecer ndulos peritendinosos y subcutneos sobre los flexores de los antebrazos, los extensores de las manos y los pies y los tendones de Aquiles. La mialgia es comn y se puede asociar con un sndrome de fibromialgia asociado. Algunos sujetos con polimiositis asociada a la enfermedad mixta del tejido conectivo desarrollan fiebre alta. Estos pacientes pueden tener miocarditis, endocarditis inmune o pericarditis. Un 20% de los pacientes presentan cambios en el ECG como la hipertrofia ventricular derecha, la dilatacin de la aurcula derecha y los defectos de la conduccin interventricular. La pericarditis constituye la manifestacin clnica ms comn relacionada con la

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afectacin cardiaca, donde el taponamiento cardiaco es raro. En algunos pacientes, la afectacin del miocardio es secundaria a la hipertensin pulmonar. La deteccin temprana de la hipertensin pulmonar es importante para iniciar la terapia sin retraso. Los criterios clnicos para el diagnostico de la hipertensin pulmonar se basan en: la presencia de disnea en ejercicio, un signo de Dressler positivo, aumento del 2do ruido, dilatacin de la arteria pulmonar en la radiografa de trax, hipertrofia del ventriculo derecho y de la aurcula derecha. La causa ms comn de muerte en la enfermedad mixta del tejido conectivo es la hipertensin pulmonar con anticuerpos anticardiolipinas tipo IgG. Hay compromiso pleuropulmonar en el 25% de los afectados. La alteracin ms comn es la presencia de un derrame pleural tipo exudado y de una fibrosis pulmonar con compromiso intersticial. El compromiso renal en esta enfermedad es muy raro, puede ser intersticial o glomerulonefritis pero no es habitual. Son raras las crisis renovasculares simil esclerodermia. La afectacin gastrointestinal es una caracterstica importante en la superposicin con esclerodermia y ocurre en el 60 a 80% de los pacientes. Puede haber disfagia y reflujo por trastorno del esfinter esofgico inferior. Pueden presentar ascitis por inflamacin de la serosa abdominal, y fenmenos vasculticos que pueden producir hemorragia digestiva o perforacin intestinal. Puede haber sindrome de malabsorcin e ileo por fibrosis intestinal. En el sistema nervioso central se ha descrito la presencia de neuralgia de trigmino en pacientes jvenes. Pueden presentar meningitis asptica. Las anomalas hematolgicas son un hallazgo comn. La prueba de Coombs es positiva en alrededor del 60% de los pacientes, pero la anemia hemoltica franca resulta infrecuente. Como es el LES, se observa leucopenia con afectacin principal de los linfocitos en alrededor del 7% de los pacientes y la anomala tienden guardar relacin con la actividad de la enfermedad. Se han descrito asociaciones menos frecuentes con trombocitopenia, prpuras trombocitopnica trombtica y aplasia de clulas rojas. El 25% tienen sndrome de Sjgren secundario. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ALARCN-SEGOVIA A) Criterios Serolgicos. Anti-RNP en la hemoaglutinacin. B) Criterios Clnicos: manos tumefactas, sinovitis, miositis, fenmeno de Raynaud, acroesclerosis. Existe enfermedad con: Criterio A acompaado por 3 o ms criterios clnicos, uno de los cuales debe ser sinovitis o miositis. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE KHAN A) Criterios serolgicos. Titulo alto anti-RNP, titulo correspondiente de > 1:1.200 de anticuerpos antinucleares (ANA) con patrn moteado. B) Criterios Clnico: dedos tumefactos, sinovitis, miositis, fenmeno de Reynaud. Existe enfermedad con: Criterio A acompaado por fenmeno de Reynaud, y dos o ms de los 3 primeros criterios clnicos restantes.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los pacientes suelen ser ANA positivo patrn espIculado. Los anticuerpos especficos son el anti-RNP y el anti-U1-70 kd. Pueden tener factor reumatoideo positivo, otros

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anticuerpos tpicos del lupus y de la esclerodermia son negativos. Se debe solicitar anticuerpos antifosfolipdicos. Ecocardiografia doppler para detectar la hipertensin pulmonar.

TRATAMIENTO
Se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos. Se pueden usar hidroxicloroquina como inmunomodulador. Corticoides (meprednisona) Bloqueantes clcicos para mejorar el fenmeno de Raynaud Inmunosupresores sobre todo la azatioprina 1-3 mg/kg/dia Tratamiento de la hipertensin pulmonar: requiere anticoagulacin y terapia vasodilatadora, como antagonistas del canal de calcio o anlogos de la prostaciclina. El tratamiento a largo plazo con epoprostenol intravenoso o prostaciclina mejora la capacidad de ejercicio, la hemodinmica y la supervivencia en la mayora de los pacientes, tambin es efectivo el oloprost inhalado. Por otra parte, el sndrome nefrotico, el fenmeno de Raynaud, la artropata deformante, la acroesclerosis y las neuropatas perifricas, se suelen mostrar resistentes a los esteroides. Para el tratamiento del reflujo gastrointestinal inhibidores de la bomba de protones. Como en el LES, vale la pena considerar el uso de gammaglobulina intravenosa o danazol en pacientes con trombocitopenia resistente a esteroides, la miositis refractaria o anemia hemoltica.

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CAPITULO 46 SINDROME DE SJGREN

Se trata de una enfermedad autoinmune con afectacin de las glndulas salivales (partidas, submaxilares, sublinguales y de la mucosa de la boca) y de las glndulas lacrimales. La afectacin puede extenderse a otros rganos, y se la estudia junta a las enfermedades reumticas por el frecuente compromiso articular. Se distinguen 4 tipos de Sjgren: a) Sindrome Sjgren primario cuando no se asocia a otra patologa b) Sindrome de Sjgren secundario cuando se asocia a otras colagenopatas o enfermedades autoinmunes c) Sindrome de Sjgren en el contexto de un paciente HIV positivo (linfocitosis infiltrativa difusa, aproximadamente, el 3 a 8% de los pacientes) d) Sindrome de Sjgren en el contexto de una enfermedad injerto contra husped

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
El SS es un trastorno autoinmunitario comn. Los clculos de prevalencia oscilan entre, aproximadamente, el 0.5 y el 5% de la poblacin. La enfermedad tiene un componente gentico siendo ms comn en asociacin con los antgenos de histocompatibilidad HLA-B8, DR3, y DR2 Las glndulas salivales y lacrimales de los pacientes presentan infiltrados inflamatorios con linfocitos T. En la sangre perifrica de los pacientes con SS hay una linfopenia relativa de clulas T, cocientes normales CD4+/CD8+ y un aumento de clulas T activadas. Los linfocitos B circulantes estn aumentados en el SS. Las clulas B de la mayora de los pacientes con SS expresan niveles elevados de CD5. Adems de mostrar anticuerpos anti-SS-A y SS-B hasta en un 75% de los pacientes, respectivamente, aproximadamente dos tercios de los pacientes con SS tienen anticuerpos antinucleares (ANA) y actividad de factor reumatoide (FR) en el suero. Muchos pacientes con SS tienen una hipergammaglobulinemia policlonal destacada. La IgA esta frecuentemente elevada en el suero de los pacientes con SS, especialmente como factor reumatoideo con IgA. Se ha relacionado a la afeccin con una infeccin previa con el virus de Epstein Barr. En las glndulas salivales hay infiltracin de clulas mononucleares periductales y periacinares; que pueden confluir, produciendo la sustitucin de la estructura epitelial. Los restos de glndulas rodeados por numerosas clulas mononucleares infiltrantes se conocen como islas epimioepiteliales. Se encuentran clulas plasmticas en los focos y en la periferia

MANIFESTACIONES CLINICAS
Con respecto a la sequedad ocular los pacientes suelen quejarse de una sensacin de cuerpo extrao, o sensacin de arenilla o irritacin en el ojo. Una manifestacin temprana de sequedad ocular es la incapacidad del paciente de tolerar las lentes de contacto. Otros sntomas comunes del ojo seco son la fotofobia, el enrojecimiento y la fatiga ocular. Hebras mucosas gruesas pueden hacer borrosa la visin y pegar los parpados, especialmente al despertarse. Si el trastorno persiste y no se trata, puede ocurrir la lesin corneal con dolor e intensa fotofobia. La exploracin puede revelar

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escasez de lgrimas en el saco conjuntival. La prueba de Schirmer es positiva (consiste en colocar un papel de filtro en el prpado inferior y ver cuanto se moja en 1 minuto, si se moja menos de 5 mm se considera positiva). El exmen con lmpara de hendidura permiten detectar el compromiso corneal. A diferencia de la sequedad ocular, los pacientes con frecuencia se quejan directamente de sequedad bucal. Los pacientes estn acostumbrados a llevar botellas de agua a la consulta, ya que necesitan un aporte constante de hidratacin para sentirse bien. El paciente con sequedad bucal describir una sensacin de tener la boca reseca que con frecuencia se extiende a la garganta. Suele ser difcil comer sin la ayuda de suplementos lquidos. Se ha descrito el signo de la galleta en el que se pide al paciente que mastique y se trague una galleta salada sin liquido exgeno. El paciente mostrar visible disgusto y dificultad ostensible para tragarla. Los pacientes tambin suelen describir que tienen la saliva espesa y pueden presentar disgeusia. La cada de los dientes se acelera por la reduccin del volumen salival y la prdida de las propiedades antibacterianas de la saliva en la sequedad bucal. Durante el curso de la enfermedad, la mayora de pacientes tendrn glndulas salivales inflamadas y aumentadas de tamao. Las partidas son las comnmente ms afectadas; sin embargo, tambin pueden afectarse las glndulas sublinguales y submandibulares. La tumefaccin puede ser bilateral o unilateral, y fluctuar con el tiempo. El examen de la cavidad oral del paciente con SS con frecuencia revela mltiples caries en la distribucin destacada previamente. La boca esta seca, la mucosa es delgada como un pergamino y boca de forma pegajosa. Se le puede pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua durante un minuto y observar el flujo de saliva que se acumula que bajo la lengua que ser escaso. Los pacientes con SS primario con frecuencia muestran sntomas msculo esquelticos, como artralgias y sinovitis transitoria. Puede afectar las manos y las articulaciones mayores como codos, rodillas, hombros, caderas. Los clculos de prevalencia oscilan entre el 54 y el 84%. La erosin articular es rara; sin embargo, el ligero estrechamiento del espacio articular parece comn. La mialgia es comn en el SS; pero sin aumento de la CPK. La afectacin pulmonar clnica es relativamente frecuente en el SS primario. Tienen tos el 40-50% de los pacientes, a veces con expectoracin hemoptoica, se produce por la presencia de una marcada sequedad de las secreciones bronquiales y traqueales con dificil aclaramiento mucociliar. Puede haber hiperreactividad bronquial, en el 50-60% de los pacientes con un cuadro clinico que simula una bronquitis crnica con mala respuesta a la medicacin usual. Pueden tener una enfermedad intersticial pulmonar con imgenes en vidrio esmerilado por fibrosis pulmonar, a veces antes del compromiso radiolgico hay alteraciones del lavado broncoalveolar y en las pruebas de difusin de monxido de carbono. Hay infiltrado de clulas T CD4+ en la submucosa bronquial. A nivel renal presentan un sndrome de acidosis tubular distal por un infiltrado linfocitario tubulointerticial. Puede haber proteinuria en un 20% de los casos y generalmente es de origen tubular. Se ha descrito disfagia en 75% de los pacientes y dismotilidad esofgica por manometra en al menos un tercio de los casos. El examen endoscpico con biopsia revela signos de gastritis atrfica en un 25% y gastritis superficial en 80% de los casos. Se ha descrito niveles bajos de pepsingeno en sangre en hasta dos tercios de los casos, sin embargo se han detectado anticuerpos anticelulas parietales en solo el 10% de los casos. La presencia de sntomas persistentes epigstricas, sensacin de plenitud y saciedad precoz, podran indicar la presencia de gastritis atrfica grave o linfoma MALT.

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Se ha detectado hepatitis inmunitaria leve en un 25% de los casos con pacientes con SS. Primario, con anticuerpos antimsculo liso. A nivel pancretico se ha descrito una pancreatitis crnica autoinmune asociada al Sjgren. La anomala mas frecuente es la elevacin de la tripsina inmunorreactiva en el 30% de los casos. Solo el 30% de los pacientes con SS primario tienen elevaciones de amilasa P y S. El 15% de los pacientes han demostrado vasculitis en el SS. Los subtipos oscilan entre una vasculitis hipersensibilizante y una vasculitis necrotizante parecida a una panarteritis nudosa. El fenmeno de Raynaud es frecuente en el SS, afectando al 13%-66% de los pacientes. Con frecuencia se asocia a artritis no erosiva, procedente con frecuencia al inicio de la xerostomia y raramente produce ulceracin digital. La enfermedad neurolgica y puede afectar a pares craneales, nervios perifricos, y raramente al sistema nervioso central. En un 20% los pacientes han presentado alguna neuropata perifrica. En algunos casos puede observarse una neuropata predominante sensitiva y puede presentarse con ataxia. La biopsia del nervio sural en pacientes con SS y polineuropata sensitivomotora revela infiltrados inflamatorios perivasculares y cambios indicativos o diagnsticos de vasculitis en la mayora. La neuropata progresiva, especialmente con afectacin motora, puede indicar la presencia de vasculitis necrotizante, especialmente en el contexto de una prpura palpable o ulceracin cutnea. Se ha descrito compromiso del sistema nervioso central con convulsiones, signos de foco neurolgico, accidentes vasculares, meningitis asptica, encefalopatas, mielopatas, vrtigo, migraas complicadas y trastornos del movimiento. Tambin pueden tener sintomas psiquitricos como disfuncion cognitiva, depresin, siendo ms raras las manifestaciones de hostilidad o paranoides. En el lquido cefalorraqudeo pueden tener linfocitosis, aumento de la IgG, y una a dos bandas oligoclonales. Las manifestaciones neurolgicas podran estar en relacin a vasculitis de vasos pequeos con lesiones isqumicas. El compromiso neurolgico es ms frecuente en los pacientes con anti Ro + y con compromiso pulmonar. En la resonancia magntica se pueden ver reas mltiples con incremento de la seal T2 en la sustancia blanca subcortical y periventricular. Es difcil diferenciar el cuadro de la esclerosis mltiple, del lupus cerebral y del sindrome antifosfolipdico La neuropata craneal, especialmente del trigmino, es el tipo de neuropata ms caracterstico asociado al SS. En las pruebas audiomtricas se observa perdida auditiva neurosensitiva. Los pacientes pueden tener importante sequedad cutnea. En la mujer se ha descrito dispareunia con dolor durante el acto sexual por sequedad vaginal excesiva por compromiso de las glndulas vaginales. A nivel sanguneo los pacientes pueden tener anemia de trastornos crnicos. Los pacientes tienen una predisposicin aumentada a desarrollar linfomas.

Sjgren asociado a otras enfermedades autoinmunes

Se ha descrito alta asociacin del sindrome de Sjgren con practicamente todas las colagenopatas (lupus, artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, dermatopolimiositis) Se ha documentado una fuerte asociacin entre el SS y enfermedad tiroidea. En pacientes con sndrome primario en quienes se examina la presencia de enfermedad tiroidea entre el 35 y el 45% y de tiroiditis autoinmunitaria, entre el 18 y el 24%. Hay una importante asociacin del Sjgren con la cirrosis biliar primaria y en menor grado con la hepatitis autoinmune y la gastritis atrfica autoinmune.,

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METODOLOGIA DE ESTUDIO
Entre las pruebas oftalmolgicas, la prueba de Shirmer, el tiempo de ruptura de la lgrima y la prueba de colorante con rosa de Bengala, son todos sensibles; sin embargo, solo la rosa de Bengala es especfica. La prueba de Shirmer no es muy reproducible, ya sea en los controles o en pacientes con Sjgren. El test de Shirmer consiste en colocar un papel de filtro en el prpado inferior y visualizar cuando se humedece en determinado tiempo. En el Sjgen por la carencia de lgrimas se humedece muy poco. La sialografia tiene la capacidad de visualizar el patrn de los conductos de las glndulas salivales, demostrando una arborizacin anormal y ectasia ductal, es tan sensible como la biopsia labial pero menos especfica. La biopsia de la mucosa labial se utiliza con frecuencia para confirmar un diagnostico de Sjgren ya que permite visualizar la infiltracin de las pequeas glandulas salivales de la mucosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la xeroftalmia comienza con el uso frecuente de lgrimas artificiales. El reumatlogo debe estar familiarizado con 1) lagrimas artificiales estndares formadas por polivinil alcohol o metilcelulosa; 2) si se produce irritacin por el uso frecuente, debe utilizarse lgrimas sin conservantes. Estos preparados se comercializan como unidades individuales, estriles, selladas, que deben refrigerarse o desecharse una vez utilizadas; 3) un subgrupo de preparados de lgrimas tienen una viscosidad ms alta en virtud de la inclusin de dextrano al 0,1% o carboximetilcelulosa al 1%. Son tiles para periodos de mayor sintomatologa, pero pueden producir cierta visin borrosa. Sorprendentemente, la sustitucin de la saliva no se consigue con tanto xito como con las lgrimas artificiales. Existe saliva artificial; sin embargo se considera que tienen una corta duracin y no son agradables. Un gel hidratante tiene una mayor duracin, pero debo aplicarse intraoralmente. La mayora de los pacientes lo consideran ms idneo para la aplicacin nocturna. Los pacientes con SS con frecuencia mascan chicle o dulces par el estimulo gustatorio de la salivacin; solo deben utilizar productos sin azcar. A veces presentan candidiasis oral requiriendo su tratamiento Los secretagogos de saliva estimulan los receptores muscarnicos de las glndulas salivales produciendo un aumento de la secrecin. Estos deben utilizarse con precaucin en pacientes con asma, glaucoma de ngulo estrecho, iritis aguda, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad biliar, nefrolitiasis, diarrea y enfermedad ulcerosa. Se dispone de 2 secretagogos para ser utilizados en el SS: Pilocarpina y Cevemilina. Se ha demostrado que ambos aumentan el flujo salival en el SS. La pilocarpina se administra en comprimidos de 5 mg 4 veces al da. La Cevemilina se administra en capsulas de 30 mg tres veces al da. Los pacientes con sequedad bronquial y sintomatologa bronquial requieren uso de broncodilatadores, frecuentes nebulizaciones, asistencia kinsica respiratoria diaria y uso de humidificadores del aire en el hogar para respirar un aire menos seco. Las pacientes con sequedad vaginal requiren uso de lubricantes durante el coito. Los sistemas msculo esqueltico menores suelen responder al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos los ms usados son el diclofenaco y el naproxeno. Se ha utilizado hidroxicloriquina en dosis de 6 a 7mg/kg/da para tratar la fatiga, la artralgia y la mialgia en el SS primario. Su administracin reduce las protenas de fase aguda y los niveles aumentados de inmunoglobulinas en el SS primario. Raramente pueden

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utilizarse tandas cortas de corticoides en dosis bajas 5 a 10 mg de meprednisona para los sntomas articulares muy dolorosos o invalidantes. Para la sequedad cutnea, se le pide al paciente que no se seque completamente y que deje su piel humedad y luego el uso de cremas hidratantes. El tratamiento de la acidosis tubular renal leve a moderada consiste en suplementos de cloruro potsico y alcalinizacin con citrato potsico. Debe considerarse el tratamiento con corticosteroides (de 0.5 a 1.0mg/kg) en casos de resistencia al tratamiento o con pruebas de insuficiencia renal. Las manifestaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico suelen tratarse con inhibidores de la bomba de protones. Las formas graves de la enfermedad con manifestaciones vasculticas, renales o neurolgicas centrales o perifricas pueden requerir el uso de corticoides en dosis de 60 mg/kg/da de prednisona junto con azatioprina 1 a 3 mg/kg /da. Luego de un mes de tratamiento con el inmunodepresor las dosis del corticoide se descienden progresivamente.

CAPITULO 47 ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO INDIFERENCIADA Y SINDROME DE SUPERPOSICION

Se calcula que un 20% de los pacientes con enfermedad reumtica compatible con colagenopata no puede ser diagnosticado con precisin. Se habla que estos pacientes tendran una enfermedad del tejido conectivo indiferenciada. Estos pacientes suelen presentar algunas de las siguientes caractersticas: a) fenmeno de Raynaud: en muchos casos no se puede encasillar al paciente en ningn diagnstico preciso de colagenopata, se recomienda igual efectuar capilaroscopa, una historia clnica y examen fsico minucioso y efectuar pruebas de anticuerpos, y crioglobulinas para ver si el paciente puede ser finalmente diagnosticado. La presencia de un anticuerpo anticentrmero positivo avala la ulterior evolucin a un sindrome tipo CREST. Una capilaroscopa del lecho ungueal patolgica por la presencia de capilares gigantes, campos avasculares, y una arquitectura irregular de los capilares del lecho ungueal predice que el paciente puede desarrollar una esclerosis sistmica progresiva, CREST o una enfermedad mixta del tejido conectivo. b) Poliartritis que no reune todos los criterios para ser considerada artritis reumatoidea.. Puede ser una oligoartritis, o una artritis migratoria, o presencia de artralgias con envaramiento matinal. Se calcula que de ellos aproximadamente el 50% terminar con artritis reumatoidea. La presencia de anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados es predictor de la evolucin a artritis reumatoidea. Tambin la resonancia magntica de las articulaciones afectadas permite detectar precozmente la sinovitis, el edema seo y las erosiones antes de que se vean en las radiografas c) Rash cutneo no especfico: son mculas, ppulas o parches eritematosos ubicados en muslos, piernas, brazos, espalda y hombros, la biopsia de la piel en estas lesiones revela infiltrado linfocitario en la interfase de la epidermis y la dermis y a veces vasculopata linfoctica. d) Enfermedad intersticial pulmonar: puede ser la forma de inicio en diferentes colagenopatas. A veces se presenta como enfermedad del colgeno a predominio

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pulmonar, con infiltrados inflamatorios pulmonares visibles en la biopsia pero sin patrones que permitan definir de qu colagenopata se trata. En estos pacientes con enfermedad indiferenciada aproximadamente un 30% terminan definiendo una enfermedad del colgeno y un 6% al 10% pueden evolucionar a la curacin. Existen tambin pacientes que pueden desarrollar superposicin de dos o ms enfermedades, siendo el ejemplo tpico la enfermedad mixta del tejido conectivo (ver capitulo correspondiente) Se ha descrito as el rhupus como mezcla de artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico. En general la evolucin de esta patologa es secuencial al principio domina una y luego aparecen los rasgos de la otra. Tiene artritis con erosiones y anticuerpo anti pptidos cclicos citrulinados positivos. Se ha descrito tambin la esclerodermatomiositis con una mezcla de esclerosis sistmica y progresiva con dermatomiositis. En esta variante la presentacin de las dos enfermedades es simultnea.

CAPITULO 48 POLICONDRITIS RECIDIVANTE

La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria autoinmune episdica y por lo general progresiva caracterizada por la presencia de lesiones inflamatorias recidivantes y destructivas que afectan a las estructuras cartilaginosas (principalmente al pabelln auricular, el tabique nasal, la larnge, la trquea y las articulaciones), el sistema cardiovascular y los rganos de los sentidos. Suele presentarse de forma aislada, aunque se puede asociar con relativa frecuencia a otras enfermedades autoinmunes. La policondritis recidivante es una enfermedad poco frecuente. Afecta por igual a ambos sexos con un ligero predominio en la mujer. Se observa predominantemente en las personas de raza blanca, pero ha sido descripta en todas las razas. Suele aparecer entre los 30 y 60 aos, con una mayor incidencia en la quinta dcada de la vida. Es muy rara en nios y jvenes. Estos pacientes presentan una respuesta inmune humoral y celular contra diversos componentes del cartlago con presencia de infiltrados celulares y depsitos de IgG, IgM y componente C3 del complemento en el cartlago. Se han encontrado anticuerpos contra el colgeno tipo II que es el constituyente principal del cartlago, en el 30-50 % de los casos aunque este tipo de anticuerpos puede detectarse adems en el 20 % de los pacientes con artritis reumatoidea. Tienen una mayor incidencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-DR4. CUADRO CLINICO La policondritis recidivante puede iniciarse con fiebre aislada o asociada con sntomas generales como astenia, anorexia, prdida de peso y malestar general. Presentan condritis del pabelln auricular Es la afeccin ms comn y caracterstica de esta enfermedad, siendo a menudo la forma de presentacin. Su frecuencia es del 90%. Puede ser localizada o difusa, uni o bilateral. El paciente se presenta con dolor espontneo o a la palpacin, tumefaccin y coloracin rojo prpura de las estructuras cartilaginosas del pabelln auricular, respetando el lbulo de la oreja ya que este no posee cartlago. En algunos casos puede afectar el conducto auditivo externo. Los

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ataques de dolor e inflamacion son recurrentes y su duracin vara de das a semanas. Puede haber una remisin espontnea del cuadro. En los casos ms graves, cuando lleva a la destruccin completa del cartlago auricular el paciente desarrolla una oreja colgante en coliflor. La condritis nasal puede aparecer al inicio de la enfermedad, o bien a lo largo de la evolucin de la misma. Est presente en ms del 55 % de los casos. Tienen dolor espontneo o a la palpacin del tabique nasal con enrojecimiento y tumefaccin, sensacin de obstruccin nasal, rinorrea y/o epistaxis. Cuando el cartlago nasal es destrudo el paciente queda con una deformidad caracterstica de la nariz en silla de montar. La condritis larngea y traqueo-bronquial se observa en el 50 % de los pacientes siendo ms frecuente en mujeres. La condritis larngea provoca disfona o afona completa. El paciente puede presentar estridor, sibilancias, tos y disnea. El colapso de las vas areas altas puede requerir una traqueotoma de urgencia. La inflamacin de la trquea y del cartlago tiroides puede ocasionar dolor (espontneo o a la palpacin) y evolucionar a estenosis local o difusa. La afeccin de la va area intratorcica puede ser subclnica, por lo que son tiles los exmenes complementarios de imgenes y funcional respiratorio. Las complicaciones obstructivas del tracto respiratorio son una de las principales causas de muerte en policondritis recidivante. Las lesiones de la va area suelen complicarse con infecciones respiratorias. La condritis costal es menos frecuente, y se manifiesta con dolor y tumefaccin en las uniones condrocostales. Raramente ello puede provocar un pectus excavatum. La manifestaciones articulares son muy frecuentes durante el curso de la enfermedad, se presentan en el 60 % de los pacientes. Es una artritis de grandes y pequeas articulaciones, con afectacin oligo o poliarticular, asimtrica, migratoria, de curso intermitente y episdico, no erosiva y seronegativa. Su duracin puede ir de das a semanas. El lquido sinovial habitualmente no es inflamatorio. Las radiografas articulares muestran un estrechamiento del espacio articular sin erosiones. A nivel ocular pueden tener proptosis, episcleritis y escleritis. Tambin pueden hallarse queratoconjuntivitis, uveitis, iridiociclitis. Se han descrito vasculitis retinianas y neuritis ptica, que pude llevar a la ceguera. Las afecciones auditivas con comunes. La hipoacusia puede presentarse por estenosis del conducto auditivo externo secundario a la inflamacin, as como tambin por otitis serosa media y obstruccin de la trompa de Eustaquio por condritis del segmento nasofarngeo. Tambin, pueden observarse trastornos del nervio auditivo por vasculitis de la arteria auditiva interna. Si existe afeccin interna o coclear, la clnica ser vrtigo, ataxia, nuseas y vmitos, as como disminucin de la audicin. El 25% de los pacientes presentan vasculitis que pueden afectar a vasos de pequeo, mediano o gran calibre tanto arteriales como venosos. Pueden tener aortitis con insuficiencia artica. Tambin se observan aneurismas de aorta torcica y abdominal en el 4 % de los casos, causadas por disrupcin de las fibras elsticas. Otras manifestaciones cardiovasculares incluyen trastornos de conduccin auriculoventricular, y miocarditis, pericarditis. En el 35% de los pacientes pueden aparecer lesiones en la piel como erupciones maculopapulares, ppulas, ndulos, vesculas, prpura palpable debida a vasculitis leucocitoclstica, livedo reticularis, eritema nodoso y el sndrome MAGIC ( ulceras orales y genitales con inflamacin del cartlago) , el cual se presenta como una superposicin con la enfermedad de Behcet.

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La aparicin de lesiones en la piel es significativamente ms frecuente en los casos en que la policondritis recidivante se asocia a sndromes mielodisplsicos. El compromiso renal se manifiesta con hematuria microscpica o proteinuria con evidencia de glomerulonefritis en la biopsia renal. La alteracin que se observa con ms frecuencia es la glomerulonefritis mesangial, seguida de glomerulonefritis focal y segmentaria. La inmunofluorescencia revela depsitos de C3, IgG e IgM en el mesangio. Tambin se ha descripto asociacin con nefropata por IgA. Las manifestaciones neurolgicas son poco frecuentes, alrededor de un 9 %, y generalmente son secundarias a vasculitis. Consisten en lesin de los pares craneales II, VI, VII y VIII, signos cerebelosos, convulsiones, demencia, trombosis con hemipleja y meningoencefalitis asptica. La diplopa por afeccin del VI par puede ser forma de presentacin de la enfermedad. En 30% de los casos la policondritis recidivante se asocia a vasculitis, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, sindrome de Sjgren, espondilitis anquilosante, sindrome de Loeffler, artritis psorisica, enfermedad inflamatoria intestinal crnica, cirrosis biliar primaria, sindrome mielodisplsico, enfermedad mixta del tejido conectivo, hipotiroidismo y diabetes mellitus. METODOLOGIA DIAGNSTICA La velocidad de eritrosedimentacin se encuentra elevada en el 90 % de los casos. Una anemia normoctica normocrmica de tratornos crnicos est presente en las dos terceras partes de los pacientes. Finalmente y con menor frecuencia, puede hallarse leucocitosis, trombocitosis, elevacin de -2 o -globulinas e hipergammaglobulinemia policlonal. Se ha descrito la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (generalmente p- ANCA) en un bajo nmero de pacientes. Los anticuerpos anticolgeno tipo II se han encontrado en aproximadamente un 20 % de pacientes con policondritis recidivante, observndose ttulos altos en la fase activa de la enfermedad, que caen tras la terapia esteroidea o de la remisin clnica. La radiografa simple articular puede mostrar tumefaccin de partes blandas, osteoporosis yuxtarticular, pinzamientos y erosiones. La radiografa de trax debe incluir frente y perfil para visualizar los tejidos blandos del cuello y puede ser util una radiografia de trax hiperpenetrada para evaluar la laringe, la trquea y los bronquios. La espirometra es til para valorar el grado y la localizacin de la obstruccin de la va area. La fibroendoscopa respiratoria permite visualizar zonas de estenosis e inflamacin en la va area. La tomografa computarizada de trax es fundamental para detectar variaciones en el diametro y la gravedad de la estenosis de la va aerea. La resonancia magntica sirve para valorar y hacer el seguimiento de la afectacin traqueobronquial, y tambin para evaluar la aortitis antes de que se produzca la dilatacin del cayado artico. La biopsia slo est indicada en los casos donde existan dudas diagnsticas. En la biopsia del cartlago los hallazgos ms comunes son: a) prdida de la tincin basoflica de la matriz cartilaginosa, lo que indica disminucin de los proteinglicanos de la matriz. b) infiltracin focal o difusa por clulas inflamatorias polimorfonucleares y mononucleares (predominantemente linfocitos CD4 + y macrfagos) de las estructuras cartilaginosas. c) degeneracin y necrosis de condrocitos con invasin de la matriz cartilaginosa y reemplazo del cartlago por tejido de granulacin.

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d) en fases avanzadas de la enfermedad, se puede hallar tejido atrfico con focos de calcificacin y osificacin. La inmunofluorescencia muestra depsitos granulares de inmunoglobulinas y C3 en la unin fibrocartilaginosa. El cartlago articular presenta sinovitis crnica con infiltrado predominantemente de clulas plasmticas e hiperplasia sinovial a expensas de sinoviositos tipo A.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MC ADAM

Criterios mayores Condritis auricular, nasal o laringotraqueal Criterios menores Inflamacin ocular Hipoacusia Sindrome vestibular Artritis seronegativa Se requieren dos criterios mayores o uno mayor y dos menores para confirmar el diagnstico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pericondritis infecciosa del pabelln auricular posquirrgica Condrodermatitis helicis nodularis, secundaria a traumatismos recurrentes de las orejas presentan un ndulo inflamatorio y doloroso en el pabelln auricular. Esporotricosis cutnea Leishmaniasis cutnea Sarcoidosis Lepra lepromatosa Tuberculosis de la cara Sifilis Linfoma de la lnea media de la cara Vasculitis de Wegener Vasculitis de Cogan

EVOLUCION Y PRONSTICO
El curso de la enfermedad es muy variable; puede ir desde una forma benigna, hasta una forma grave y rpidamente progresiva. En la mayora de los casos el cuadro evoluciona en brotes de actividad aunque existe un pequeo porcentaje de pacientes que presentan sintomatologa continua. La supervivencia de los pacientes con PR es inferior a la de la poblacin general, disminuyendo a los 5 aos al 75 % y a los 10 aos al 55 %. Se consideran como factores de mal pronstico: inicio de la enfermedad en pacientes menores de 50 aos y la presencia de anemia, deformidad nasal, artritis, estenosis laringotraqueal, vasculitis y microhematuria. Las principales causas de muerte son las infecciones, principalmente pulmonares, las vasculitis sistmicas, la insuficiencia respiratoria por obstruccin laringotraqueal, la diseccin o rotura de aneurismas y las valvulopatas graves.

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TRATAMIENTO
Por lo general se utilizan corticoides, meprednisona a una dosis de 20 y 60 mg/da. Cuando la inflamacin aguda cede, suele indicarse la disminucin gradual de esteroides, hasta llegar a la mnima dosis capaz de evitar la recada. La mayora de los pacientes requiere una dosis de mantenimiento de 10-15 mg / da. La utilizacin de bolos de 1 g de metilprednisolona endovenosa durante tres das consecutivos se reserva para los pacientes con manifestaciones graves tales como compromiso de la va area, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central, vasculitis o dao grave de los rganos de los sentidos. En pacientes que no responden o que no toleran los glucocorticoides pueden ser tiles los inmunosupresores. El que ms se utiliza es el metotrexato a una dosis de 15 mg/semana, cuya adicin al tratamiento con corticoides suele conseguir bajar el requerimiento de esteroides a tan solo 5 mg/da. Otros inmunodepresores utilizados por va oral son la azatioprina, la ciclosporina o la ciclofosfamida (2 mg/kg/da). Esta ltima pude indicarse incluso en bolos endovenosos, en casos graves de estenosis u obstruccin de las vas areas superiores, glomerulonefritis rpidamente progresiva y vasculitis sistmicas. Se han utilizado adems la dapsona 50 a 200 mg por da y el micofenolato mofetil 1 a 2 g por da. Se usan como adyuvantes en las formas leves de condritis y de artritis los antiinflamatorios no esteroideos y la colchicina 1 mg por da. Los pacientes con afectacin de las vas areas altas pueden requerir traqueotoma para el alivio de los sntomas del colapso de la va area, y an estabilizacin de la trquea con stents metlicos. Tambin sern motivo de tratamiento quirrgico los aneurismas articos y la insuficiencia artica. Las intervenciones quirrgicas correctoras, como las de las deformidades nasales, debern realizarse cuando la actividad inflamatoria est controlada.

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CAPITULO 49 DERMATO-POLIMIOSITIS
Las Polimiositis primarias comprenden un grupo de trastornos adquiridos de los msculos de etiologa desconocida, y con inflamacin y fenmenos de autoinmunidad. Dicha miositis se presenta con debilidad muscular proximal, y mialgias espontneas y a la compresin de las masas musculares. En la Dermatomiositis se agrega adems, el rash tpico de la enfermedad. Afecta principalmente la piel, el msculo estriado y los vasos sanguneos. Existen formas de comienzo infantil y del adulto, en ambas se puede observar un fuerte predominio de casos femeninos (9/1). En el adulto suele comenzar entre la cuarta y sexta dcada. La DM juvenil es una enfermedad rara, aproximadamente el 15% de todos los casos registrados ocurren en menores de 15 aos. Suele comenzar su actividad entre los 3 a 9 aos de edad.

CLASIFICACION DE LAS POLIMIOSITIS

Grupo 1: Polimiositis Grupo 2: Dermatopolimiositis Grupo 3: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a malignidad Grupo 4: Dermatomiositis juvenil Grupo 5: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a otra enfermedad del colgeno Grupo 6: DM sin compromiso muscular (DM amioptica): provisional (por ms de seis meses de duracin) o confirmada (ms de 2 aos de duracin) Grupo 7: Miositis por cuerpos de inclusin (Ver miopatas tomo neurologia)

FISIOPATOLOGIA
Se producira una injuria autoinmune por la cual las clulas CD8+ citotxicas invaden y destruyen los msculos esquelticos. Puede ocurrir adems una microangiopata con prdida de los capilares a nivel muscular y la consecuente isquemia, estos cambios seran mediados por activacin local del complemento. Esta vasculitis se halla ms frecuentemente asociada a la dermatopolimiositis

CUADRO CLINICO
En la dermatomiositis los signos cutneos preceden en general, al desarrollo de miositis en 3 a 6 meses. No hay correlacin entre la actividad de la enfermedad cutnea y muscular. Las lesiones cutneas son de carcter transitorio al comienzo

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para volverse ms fijas con la evolucin de la enfermedad. En el primer momento el diagnstico diferencial con Lupus Eritematoso sistmico (LES) es difcil ya que ambas entidades pueden presentarse en forma semejante. En general el compromiso cutneo empeora con la exposicin solar, aunque este aspecto no siempre es relatado por el paciente. En la piel pueden presentar: Ppula de Gottron: es un signo patognomnico que ocurre aproximadamente en una tercera parte de los pacientes con dermatomiositis; son ppulas violceas y lisas localizadas en la superficie dorsal de las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y/o interfalngicas dstales, estas reas pueden desarrollar atrofia central con telangiectasias e hipopigmentacin. Deben diferenciarse del signo de Gottron, ste es un hallazgo ms comn que consiste en placas eritematosas escamosas lisas con o sin edema relacionado, localizado sobre el aspecto dorsal de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, los codos, las rodillas o el malolo medial. Un eritema similar puede yacer sobre los tendones extensores de las manos; en la punta de los dedos puede haber hiperemia, descamacin y piel spera. Rash Heliotropo: se denomina as al eritema violceo que acompaado o no de edema se localiza en los prpados y tejidos perioculares (facies de mapache). Tambin se describe como eritema macular violceo confluente y suele ser el primer signo cutneo de enfermedad. Con frecuencia los lechos ungueales muestran gran crecimiento cuticular, eritema periungueal y telangiectasias. Asimismo, es comn encontrar una dermatosis ligeramente hiperqueratsica y descamativa sobre las prominencias seas de las extremidades, especialmente en los nudillos de las manos. Eritema violceo simtrico: que se dispone sobre las superficies extensoras de parte posterior de hombros, cuello, regiones deltoideas y porcin extensoras de brazos y antebrazos (Signo del mantn) y enrojecimiento de parte anterior y posterior del cuello dispuesto en forma de V (Signo de la V) Poiquilodermatomiostis: son reas circunscriptas de eritema asociado a telangectsias, hipo e hiperpigmentacin y atrofia, que se disponen con mayor frecuencia sobre la parte posterior de los hombros, espalda y la zona de la V del cuello. Calcinosis cutnea y/o muscular: suele ser ms frecuente en las dermatomiositis juveniles pero algunos casos de adultos presentan gran diseminacin de lesiones clcicas en tejidos blandos. Se observa como ndulos duros, de diversos tamaos y formas, en ocasiones ms palpables que visibles, de color amarillento o recubiertos de piel de apariencia normal, con inflamacin o atrfica. Si se ulceran drenan material blanquecino y son proclives a la infeccin secundaria. Constituyen una molestia constante si se encuentran en zonas sometidas a roces o presin. Se los observa en las radiografas por su contenido clcico. Compromiso del cuero cabelludo: semeja una dermatitis seborreica o psoriasis. Puede asociarse a alopeca.

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Manos de mecnico: se llama as al compromiso de manos con hiperqueratosis no pruriginosa y fisurada de los dedos grande, ndice y medio. Este signo se ha asociado el Sndrome de Antisintetasas y a la presencia de Ac. Anti Jo-1. Otras manifestaciones cutneas inespecficas son la livedo reticular, ulceraciones en piel y fenmeno de Raynaud. Las lesiones cutneas activas pueden presentar prurito intratable. En el estudio histopatolgico de las lesiones cutneas agudas se hayan imgenes semejantes a LE. Se pueden detectar depsitos de mucina en dermis. Posteriormente en la evolucin el colgeno drmico puede estar engrosado, lo mismo que las paredes de los vasos. Estos hallazgos son semejantes a la Esclerodermia. En el tejido celular subcutneo puede hallarse infiltrado inflamatorio, esclerosis y calcificaciones.

Manifestaciones musculares
A nivel muscular estos pacientes presentan mialgias espontneas y a la compresin de las masas musculares, debilidad muscular proximal simtrica, con evolucin a la atrofia muscular. El compromiso muscular afecta principalmente, en forma simtrica, a la cintura escapular y /o pelviana. Los sntomas iniciales suelen ser fatiga, imposibilidad de subir escaleras o de levantar los brazos realizando movimientos como para peinarse, dificultad para levantar la cabeza o para levantarse estando acostado, por ejemplo. La presencia de disfagia proximal o dificultad para tragar con o sin sntomas de aspiracin, denota el compromiso de los msculos farngeos. Se asocia con mal pronstico. En las formas severas todos los msculos pueden estar comprometidos.

Otras manifestaciones clnicas

Pueden tener fatiga, fiebre de bajo grado, prdida de peso, artralgias, artritis franca y rigidez matinal, alteraciones esofgicas, hematemesis y melena por perforacin intestinal relacionada con vasculitis. El compromiso pulmonar puede tratarse de enfermedad pulmonar intersticial crnica, y hay casos con hipertensin pulmonar. El compromiso cardaco puede llevar a defectos de conduccin, arritmias, miocarditis o insuficiencia cardaca congestiva. La presencia de pericarditis es ms comn en sndromes de superposicin.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se debe solicitar una determinacin de laboratorio de las enzimas musculares: Creatinfosfoquinasa (CPK), aldolasa, lacticodehidrogenasa, transaminasa glutmico oxalactica y transaminasa glutmico pirvica. La CPK suele ser la ms utilizada para medir la actividad de la enfermedad muscular, ya que es la ms sensible. La aldolasa slo se incrementa en esta enfermedad por lo cual se la considera especfica. Dosaje de creatina en orina de 24 hs: su elevacin (Cifras mayores de 200 mg/24 hs) refleja enfermedad inflamatoria activa o destruccin muscular.

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Electromiografa: presencia de potenciales de unidad motora polifsicos de corta duracin y pequea amplitud, fibrilaciones, descargas espontneas bizarras de alta frecuencia con predominio en msculos proximales. Biopsia muscular: hay necrosis de la fibra muscular I y II, fagocitosis, y regeneracin con fibras hipertrficas, centralizacin de ncleos subsarcolemales, atrofia, exudado inflamatorio. Lo ms llamativo de la biopsia es la desigualdad del volumen de las fibras y de las alteraciones en una misma fibra o grupo de ellas. Se debe seleccionar un grupo muscular con compromiso moderado pero no severo del lado contralateral a los hallazgos de EMG anormal y sobre todo evitar la biopsia en la zona de realizacin de EMG reciente. Los hallazgos histopatolgicos no siempre se correlacionan con las manifestaciones clnicas. Las imgenes de ultrasonido o mejor an, resonancia magntica son tiles para mostrar las reas de inflamacin muscular y para ayudar al diagnstico diferencial con la miositis por cuerpos de inclusin. ANTICUERPOS ESPECFICOS Con alta especificidad:

Anti Jo-1 Anti-Mi-2: slo en pacientes con miositis, asociado a DM (frecuencia de 15%) con brote cutneo extendido. Anti-SRP:(antipartcula de reconocimiento de seal) est dirigido contra una riboncleo-protena citoplasmtica que trasfiere protenas sintetizadas al retculo endoplsmico. Asociado con mayor compromiso cardaco y resistencia al tratamiento con corticoides. EJ: presente en sndrome antisintetasa con elevada frecuencia de signos cutneos.

Con baja especificidad o asociados:

Anti U 1RNP, Anti- Ro, Anti-La: se presentan en sndromes de superposicin con Esclerodermia o LES. PM-Scl: el 75% de los pacientes con este anticuerpo tiene alguna evidencia de miositis, pudiendo constituir su primer signo, y el 50% de ellos tiene rash tipo DM. Algunos autores sealan que sera especfico del sndrome de superposicin llamado Esclero-dermatomiositis en el cual se hallara en el 50% de los casos. Ku: se presentara en el 1% de los sndromes de superposicin con esclerosis sistmica y progresiva. U 2RNP: presente en sndromes de superposicin con esclerosis sistmica progresiva Autoanticuerpo contra proteasoma-Autoanticuerpo contra clula muscular Autoanticuerpo contra PMS1 y PMS2

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Anti- MJ: asociado a dermatomiositis juvenil

CARACTERSTICAS DE LAS FORMAS ESPECIALES PM/DM asociada a neoplasias La presencia de neoplasia puede ser evidente en el momento del diagnstico de PM/DM, pero hay que tener en cuenta que puede preceder al diagnstico de la neoplasia o puede aparecer durante la evolucin del cuadro tumoral. El riesgo es mayor en general durante los primeros cinco aos de enfermedad, y en particular en los doce meses siguientes al diagnstico. La frecuencia de asociacin vara de 5 al 50% segn las series. El riesgo relativo de padecer esta asociacin es mayor en DM clsica o amioptica que PM. Los cnceres reportados en orden de frecuencia incluyen: mama, pulmn, ovario, tero, clon, estmago, nasofaringe, linfoma de Hodgkin, prstata, timoma y pncreas. En ocasiones la enfermedad adopta la expresin clnica de una verdadera paraneoplasia registrando mejoras o recidivas coincidiendo con la evolucin del tumor. En esta variante suele haber lesiones cutneas necrticas en tronco, o placas crnicas de eritema (eritema maligno) que sumados a eritrosedimentacin elevada y resistencia al tratamiento clsico son de relevancia en la sospecha de neoplasia asociada. Dermatomiositis amioptica (DAM) Se la denomina tambin DM sin miositis y se presenta con los rasgos tpicos de DM pero sin evidencia de miopata inflamatoria. Se define DAM cuando se confirma la biopsia de las lesiones cutneas clsicas sin evidencia de debilidad muscular y con enzimas musculares normales, luego de seis meses (DAM provisional) o dos aos (DAM confirmada) de la aparicin del cuadro cutneo. Se debe excluir de esta definicin a: pacientes que tienen historia de terapia sistmica inmunosupresora. o con hidroxiurea. Puede aparecer a cualquier edad con mayor predominio en sexo femenino. No existen diferencias entre la forma adulta y juvenil de la enfermedad. Para llegar al diagnstico se deben agotar los estudios musculares como EMG, resonancia magntica, y / o ultrasonido. En general tienen buen pronstico, sin embargo se ha descrito recientemente que puede presentar en algn caso complicaciones pulmonares severas. Dermatomiositis Juvenil (DMJ) Es una enfermedad rara (0.5 casos por 100.000 nios (menores de 16 aos) por ao). Su causa permanece incierta. Existe evidencia de algn agente infeccioso en un husped genticamente predispuesto. Est caracterizada por vasculopata de la piel y msculo que causan debilidad muscular proximal y simtrica acompaada del tpico rash cutneo. Se caracteriza por la presencia de vasculitis que afecta pequeos vasos causando ulceracin de la piel y tejidos subcutneos, por el compromiso gastrointestinal y miocrdico, y el desarrollo de calcinosis en las etapas ms tardas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DERMATOPOLIMIOSITIS

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CRITERIO DERMATOLOGICO 1- Eritema heliotropo en prpados con edema periorbitario 2- Signo de Gottron en dorso de manos, rodillas, codos, maleolos, etc. CRITERIOS MUSCULARES 1.- Debilidad muscular proximal simtrica y de los flexores del cuello, con o sin disfagia o de los msculos respiratorios 2.- Elevacin de una o ms enzimas sricas (aldolasa, CPK, TGO, LDH) 3.- Cambios miopticos en el electromiograma caracterizados por la presencia de potenciales de unidad motora polifsicos de corta duracin y pequea amplitud, fibrilaciones, descargas espontneas bizarras de alta frecuencia. 4.- Biopsia muscular caracterstica de la miositis con evidencia de necrosis de fibra tipo I y II, fagocitosis, y regeneracin con basofilia, ncleos subsarcolemales, atrofia, exudado inflamatorio. Se considera Dermatomiositis definida con un Criterio Dermatolgico y 3 de los Criterios musculares. TRATAMIENTO Como medidas generales se aconseja reposo adecuado y durante el da. La fisioterapia puede ser til para mantener la movilidad de las articulaciones. Para el compromiso cutneo se deben indicar fotoproteccin (ropa adecuada para proteger de la radiacin solar, fotoprotectores con factor de proteccin mayor de 30). Se usan corticoides tpicos en forma de cremas y ungentos durante perodos breves.En casos severos se puede usar la hidroxicloroquina de 200 a 400 mg por da. En casos severos se puede usar metotrexato y corticoides orales (meprednisona) general se logra mejora pero no la desaparicin de las lesiones. Los antihistamnicos orales se utilizan para antagonizar el prurito.

Tratamiento de la enfermedad muscular y/o sistmica: se utiliza la meprednisona a una dosis de 1 mg/kg/da. En casos severos se puede recurrir al metotrexato 25 mg por dia o a la azatioprina (1 a 3 mg/kg/da). En los casos muy severos se puede recurrir a pulsos intravenosos de metilprednisolona 1 g/da durante 3 a 5 das consecutivos y repetir mensualmente por 3 meses. Se ha usado adems ciclofosfamida 2 mg/kg /da y ciclosporina 5 mg/kg/da.

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La inmunoglobulina Intravenosa 2g/da por dos das se utiliza en pacientes con resistencia a otras terapias. Tiene efectividad contra la enfermedad cutnea y muscular con baja incidencia de efectos indeseables. Sin embargo su alto costo la limita.

CAPITULO 50 COMPROMISO REUMTICO EN ENFERMEDADES SISTEMICAS

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Tienen artritis inflamatoria en el 70% de los casos que puede preceder por aos a la aparicin de la enfermedad. Es una oligoartritis migratoria intermitente que afecta ms a las pequeas articulaciones con un lquido sinovial inflamatorio. Pueden tener ndulos subcutneos. En la biopsia sinovial a veces puede rescatarse en germen. No produce alteraciones radiolgicas ni deformidades.

ENFERMEDAD CELIACA
Tienen una poliartritis simtrica que puede preceder a las manifestaciones digestivas de la afeccin. Afecta sobre todo a las rodilllas y tobillos sin cambios radiolgicos ni deformidad y mejora en un 40% de los casos con la dieta sin gluten. Estos pacientes pueden tener osteomalacia por el dficit de absorcin de la vitamina D con dolor msculo-esqueltico difuso.

SINDROME PANCRETICO-ARTRITICO
Ocurre en pacientes con cncer de pncreas o con pancreatitis crnica que presentan paniculitis pancretica con presencia de ndulos rojos dolorosos en las extremidades con 60% de artritis de tobillos y rodillas. El lquido articular es no inflamatorio y de color crema con mltiples gotas de lpidos. Pueden tener lesiones osteolticas, fiebre, eosinofilia y pleuritis con pericarditis.

HEMOFILIA A Y B
Los pacientes hemoflicos tienen hemartrosis recurrentes con sinovitis proliferativa con degeneracin del cartlago articular con artrosis severa con contractura articular. Pueden requerir sinovectoma y an reemplazo articular.

DIABETES MELLITUS
En 30 al 70% de los diabticos ocurre el sindrome de la mano rgida del diabtico en pacientes con diabetes tipo I o II con mal control de sus glucemias. Desarrollan una contractura en flexin de los dedos de la mano con engrosamiento de la piel de los dedos. Si tratan de colocar ambas palmas opuestas entre si como para rezar, no pueden hacerlo. Los diabticos tienen adems artropata de Charcot. Son comunes tambin el tunel carpiano, la capsulitis adhesiva del hombro.

HIPOTIROIDISMO

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Es comn el sindrome del tunel carpiano, el sindrome de Raynaud y dolor musculares difusos simil fibromialgia. Puden tener una artropatia asimtria de las rodillas con un lquido sinovial muy viscoso. Pueden tener pseudogota y capsulitis adhesiva del hombro (10% de los casos).

HIPERTIROIDISMO
Si estos pacientes tienen aos de evolucin pueden presentar la acropaquia tiroidea. Presentan aposicin peristica en las diafisis de metacarpianos, metatarsianos y falanges. Pueden tener osteoporosis.

HIPERPARATIROIDISMO
Estos pacientes presentan dolor oseo generalizado, fracturas, reabsorcin subperistica de las falanges, tumores pardos en los huesos largos, calota y platillos vertebrales. Pueden terner artropata por depsito de cristales de pirofosfato de calcio.

HIPOPARATIROIDISMO
Puede tener osteoesclerosis localizada y generalizada, calcificaciones subcutneas, esgrosamietno de la calota, dolor rigidez y limitacin de la movilidad en la columna con calcificacin de los ligamentos vertebrales anterior y posterior con osteofitos prominentes.

HEMOCROMATOSIS
El 50% tienen dolor, tumefaccin y rigidez articular. Afecta a las metacarpofalngicas, interfalngicas, carpo, codos, rodillas, hombros y caderas. Hay una disminucin de la interlnea articular con quistes subcondrales. Osteopenia. Pueden tener enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio.

ALCAPTONURIA (OCRONOSIS)
Se produce por el depsito de cido homogentsico por dficit de la enzima oxidasa. Se deposita en cartilago provocando artrosis con rigidez en caderas, rodillas y hombros con limitacin en la motlidad pero sin dolor ni signos inflamatorios. Es frecuente el derrame articular y las contracturas en flexin. En la radiografia hay calcificacin de las fibras internas del disco intervertebral con disminucin de su altura. No hay osteofitos.

ACROMEGALIA
El 75% tiene artrosis, 50% tunel carpiano, a veces tienen fenomeno de Raynaud.

HIPERCOLESTEROLEMIA
Puede producir artritis migratorias agudas inflamatorias que pueden persistir ms de un mes en 50% de los pacientes con compromiso mayor de las pequeas articulaciones. Se ha descrito adems en forma cronica artritis mono u oligoarticular con compromiso de rodilla o tobillo.

LEUCEMIA
Pueden tener una poliartritis simtrica o migratoria, monoartritis (raro), dolor lumbr (10% casos), dolor seo nocturno. El dolor articular ocurre por infiltracin de la sinovial con clulas neoplsicas.

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ARTROPATIA PARANEOPLASICA
Se ha descrito una artropatia que asemeja una artritis reumatoidea asociada a cncer que suele mejorar con el tratamiento del tumor. El cuadro puede simular una artritis reumatoidea pero puede tener un comienzo explosivo, asimtrico y con compromiso preferencial por las articulaciones de los miembros inferiores, sin compromiso de las manos. Puede comenzar hasta 10 meses antes de la eclosin del tumor o coincidir con l. La causa mas comn es el cncer de mama y pulmn. Se produciria por precipitacin de complejos inmunes con antgenos tumorales en la articulacin. La anatoma patolgica revela una sinovitis inespecfica. Tambin se ha propuesto la hiptesis de una reaccin cruzada entre antgenos tumorales y el tejido articular. En paciente aosos se ha descrito un sindrome paraneoplsico similar a la polimialgia reumtica asociado a cncer de colon, prostata, ovario, rin y leucemia. Se ha descrito lupus eritematosos sistmico asociado a timoma y raramente a otros tumores. Se ha descrito un sindrome simil esclerodermia asociado a tumores carcinoides.

SARCOIDOSIS
Tienen artritis, periartritis y artralgias. Puede ser poli, oligo o monoarticular, no destructiva pero en algunos casos puede ser agresiva. Pueden tener dactilitis. En las formas crnicas el lquido articular puede ser inflamatorio.

FIBROSIS QUISTICA
El 40% tienen una oligoartritis inflamatoria no destructiva de manos y miembros inferiores, producidad por inmunocomplejos por las infecciones pulmonares reiteradas.

MIELOMA MULTIPLE
Puede presentar una artropatia amiloide con una poliartritis simtrica que afecta manos, hombros y rodillas. Hay una tumefaccin articular considerable con envaramiento matinal y una tumefqaccin prominente rodeando el hombro signo del almohadn del hombro. Puede producir sindrome del tunel carpiano.

RETICULO-HISTIOCITOSIS MULTICNTRICA
Es una proliferacin anormal de histiocitos incluida dentro de la clasificacin de las histiocitosis (ver tomo Hematologa). Pueden tener poliartritis de grandes y pequeas articulaciones bilateral y simtrica que simula una artritis reumatoidea. Afecta mucho las manos, rodillas, hombros y es muy destructiva e incapacitante. El lquido articular puede ser o no inflamatorio. Hay erosiones bien circunscriptas en la radiografa. Se asocia a lesiones papulares o nodulares cutneas en mltiples localizaciones. Se asocia a cncer en 25% de los casos, dislipidemias, diabetes, hipotiroidismo, Sjgren y cirrosis biliar primaria. El diagnstico requiere de la biopsia de la piel o de la articulacin. Responden a corticoides, metotrexate, azatioprina o hidroxicloroquina.

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CAPITULO 51 EL MEDICO GENERAL Y LOS ANTIINFLATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de drogas con heterogeneidad qumica que tienen en comn la capacidad de inhibir a la ciclooxigenasa provocando un freno en la produccin de prostaglandinas. La ciclooxigenasa es una sintetasa de endoperxidos de prostaglandinas que cataliza el primer paso de la sntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. Se ubica a nivel microsomal. Tiene dos isoformas llamadas COX 1 y COX 2. La COX 1 se expresa en forma constitutiva en todas las clulas, en cambio la COX2 es inducida por las citoquinas y los factores de crecimiento liberados durante el proceso de inflamacin. La inhibicin que producen los AINE sobre la COX, puede ser irreversible (salicilatos, indometacina, cido mefenmico) o reversible. A su vez, sta puede ser de corta duracin o de larga duracin. En la prctica, los AINEs que producen inhibicin de larga duracin son similares a los frmacos irreversibles en sus efectos. Aquellos AINEs que inhiben selectivamente a la COX2 o que tienen un efecto predominante sobre la COX 2 poseen menores efectos adversos renales y gastrointestinales. Al bloquearse la COX1, aumenta la concentracin del cido araquidnico que es la sustancia sobre la cual ella ejerce sus efectos. Ello provoca una mayor sntesis de leucotrienos y lipoxinas a partir del cido araquidnico. El aumento de los leucotrienes puede producir crisis asmtica, rinitis o rash en los pacientes tratados con AINE. Las principales acciones mediadas por las prostaglandinas que son bloqueadas por los AINE son: 1- La Pg I2 y la Pg E son potentes vasodilatadoras que participan en la modulacin local de la microcirculacin. 2- La PgE y la PgI2 son broncodilatadoras 3- A nivel gastrointestinal las prostaglandinas estimulan el trnsito. 4- A nivel uterino las prostaglandinas producen contraccin del tero en particular las Pg F. En la dismenorrea hay una sntesis elevada de PgE2 y F2alfa en el endometrio que son las responsables de producir contraccin uterina y dolor. El aumento de las prostaglandinas en la circulacin por escape a partir del tero pueden producir trastornos gastrointestinales, desmayos, cinetosis y cefaleas.

5- La PgE actuando a nivel hipotalmico produce fiebre 6- A nivel del SNC, la PgE y la PgI2 estimulan la precepcin del dolor al sensibilizar a los receptores de dolor de las terminales nerviosas 7- La pgE2 actuando a nivel hipotalmico produce aumento del ACTH, GH , prolactina y gonadotrofinas. 8- Las prostaglandinas podran ser mediadoras del desencadenamiento del trabajo de parto

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9- A nivel renal la PgE2 y la PgI2 producen aumento del flujo, de la diuresis, de la natriuresis y de la caliuresis. 10- La Pg E2 inhibe la reabsorcin de agua inducida por la hormona antidiurtica 11-La PgD2, E2 y I2 estimulan la secrecin de renina. Los AINEs son eficaces antiinflamatorios al inhibir la sntesis de prostaglandinas. Inhiben la vasodilatacin en los sitios de inflamacin y evitan la migracin y activacin de los neutrfilos. Slo el paracetamol carece de eficacia antiinflamatoria quizs por un efecto inhibitorio muy dbil sobre la COX2 o por su baja unin a protenas lo que dificulta su traslado hacia el sitio donde se requiere su accin antiinflamatoria. Los AINEs son eficaces analgsicos para dolores leves a moderados. Controlan en forma adecuada el dolor postoperatorio y el asociado a procesos inflamatorios, sobre todo los AINEs cidos. Pueden asociarse a opiaceos para lograr un mejor control del dolor. Al inhibir al la COX impiden que las prostaglandinas contribuyan a sensibilizar las terminaciones nerviosas nociceptivas titulares y evitan la accin estimulante de la liberacin de otros mediadores de la inflamacin como la histamina o la bradiquinina. Los AINEs ejerceran efectos analgsicos a nivel central : a) incorporndose a la membrana plasmtica e interfiriendo en la generacin de seales de trasduccin dependientes de protenas G b) activacin de vas serotoninrgicas descendentes que inhiben el asta posterior de la mdula c) hiporregulacin del complejo receptor NMDAcanal inico y d) abolicin de la induccin de aminocidos excitatorios. El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas a nivel hipotalmico. Producen vasodilatacin y sudoracin provocando prdida de calor. No son eficaces en pacientes con hipertermia.

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES

EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS Todos los AINEs salvo el paracetamol poseen efectos adversos digestivos provocando acidez, molestias epigstricas, gastritis, lceras, hemorragia digestiva y perforaciones gstricas o intestinales. Todo ello es provocado por la inhibicin de la secrecin de prostaglandinas ya que ellas seran fundamentales para inhibir la secrecin cida, estimular la secrecin de moco y bicarbonato por la mucosa gstrica, estimular los mecanismos de reparacin tisular y los factores de crecimiento de la mucosa, y mantener la microcirculacin gstrica. El uso asociado de AINEs y corticoides aumenta el riesgo de trastornos digestivos al doble. El riesgo de padecer complicaciones suele disminuir al usar AINEs en forma crnica quizs por cierto efecto adaptativo de la mucosa gstrica por aumento del recambio celular en la mucosa. El riesgo de complicaciones digestivas es mucho mayor en los pacientes mayores de 60 aos. Los efectos adversos gastrointestinales son mayores cuanto mayor es la dosis de AINEs administrada. La va parenteral disminuye el riesgo y la severidad de las lesiones digestivas. La utilizacin de formas farmacuticas de liberacin prolongada o con capa entrica permite liberar la droga directamente en la luz intestinal. Ello disminuye el riesgo de lesiones gstricas pero incrementa el riesgo de lesiones de la mucosa intestinal. EFECTOS ADVERSOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS DE LOS AINE Los AINEs cidos inhiben la agregacin plaquetaria al inhibir la sntesis de tromboxano A2 en las plaquetas. Si el paciente debe ser operado debe suspenderse una semana antes para evitar la interferencia con la coagulacin.

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Los AINEs cidos inhiben la sntesis de prostaciclinas en el endotelio vascular. Cuando se usan inhibidores de la ECA este efecto puede atenuar su accin hipotensora. EFECTOS ADVERSOS RENALES DE LOS AINE Estas drogas pueden producir insuficiencia renal aguda y nefropata por analgsicos. Las Pgs juegan un papel fisiolgico en el mantenimiento del filtrado glomerular, antagonizando los efectos renovasculares de la angiotensina tipo II. La inhibicin de las sntesis de estas Pgs vasodilatadoras por los AINEs cidos puede producir insuficiencia renal aguda. Los ancianos son un grupo de mayor riesgo para sufrir esta complicacin. El consumo crnico de analgsicos puede inducir una nefritis intersticial crnica y an producir una necrosis de la papila renal. Se requieren ingestas crnicas de 10 o ms aos con un consumo total de 3 kg de aspirina, fenacetina o paracetamol. Se cree que se producira por hipoxia prolongada de la mdula renal por la inhibicin crnica de las prostaglandinas vasodilatadoras renales. Puede favorecer la aparicin de carcinoma del uroepitelio. Los sntomas de la nefritis intersticial son poliuria y piuria esteril, y pueden tener episodios de clico renal. Cuando se produce la necrosis de la papila renal aparecen fragmentos necrticos de la papila en orina con hematuria. El hallazgo de riones ms pequeos, con contorno irregular y calcificaciones papilares en la tomografa renal sin contraste tiene una sensibiidad del 72%, y una especificidad del 97%. Los factores predisponentes a la falla renal son la edad avanzada, antecedentes de hipertensin y de diabetes, uso concomitante de diurticos o aspirina, falla renal previa y deshidratacin. EFECTOS ADVERSOS BRONQUIALES DE LOS AINE Al inhibir la actividad de la COX, una parte importante del cido araquidnico se metaboliza por la va de la 5 lipooxigenasa aumentando la produccin de leucotrienes que tienen un efecto broncoconstrictor. Ello en pacientes susceptibles puede desencadenar crisis de broncoespasmo que se conocen como asma sensible a la aspirina. EFECTOS ADVERSOS EN EMBARAZO Los AINEs producen disminucin de la motilidad uterina y retardo en el trabajo de parto. En el primer trimestre del embarazo se recomienda abstenerse de su uso. Se considera droga segura al paracetamol. En el perodo perinatal los AINEs cidos inducen el cierre precoz del conducto arterioso, por ello estn contraindicados en el ltimo trimestre del embarazo.

ASPECTOS FARMACOCINTICOS RELEVANTES DE LOS AINE

Los AINEs cidos tienen en general alta biodisponibilidad por va oral. La absorcin puede estar retardada por anticidos o por bloqueantes H2. Circulan unidos a la albmina en un porcentaje importante, hay interacciones medicamentosas importantes a este nivel con: a) las sulfonilureas de primera generacin: su desplazamiento de la unin con la albmina puede aumentar sus efectos hipoglucemiantes b) los anticoagulantes orales, su desplazamiento de su unin con la albmina aumenta su efecto anticoagulante c) metotrexate: al desplazarlo de su unin con la albmina aumenta sus niveles circulantes libres y su toxicidad.

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Los AINEs se metabolizan por va heptica. Los metabolitos y algunos AINEs que slo se excretan por rin se secretan por el tbulo contorneado proximal con un mecanismo sodio dependiente. A dicho nivel compiten con la eliminacin tubular de cido rico, aumentando sus niveles, pero a dosis mayores inhiben la reabsorcin tubular de uratos, disminuyendo su reabsorcin y disminuyendo sus niveles plasmticos. Los AINEs inhiben la eliminacin renal de metotrexate lo que puede aumentar su toxicidad (ello no ocurre con el paracetamol). Debe tenerse cuidado en la artritis reumatoidea ya que en esta afeccin se usan ambas drogas frecuentemente. Compiten por la excrecin tubular con las tiacidas y los diurticos de asa pudiendo prolongar en el tiempo sus efectos. En lo que respecta a la vida media de eliminacin: --- Menor de 12 horas: ibuprofeno, paracetamol, diclofenac, salicitatos, indometacina, nimesulida, dipirona y ketorolac. --- Mayor de 12 horas: naproxeno (14 hs), meloxicam (20 hs) y el piroxicam (48 hs).

CLASIFICACIN DE LOS AINE

AINEs BASICOS: paracetamol, nabumetona, nimesulida AINEs CIDOS: salicilatos: aspirina y sus derivados antranlicos: acidos mefenmico, meclofenmico y talniflumato heteroilacticos: diclofenac, azclofenac, ketorolac indol e indol acticos: indometacina, etodolac, sulindac clorhidrato de lisina anilpropinicos: naproxeno, ibuprofeno, fenoprofeno, ketoprofeno. PIRAZOLONAS: dipirona OXICAMOS: piroxicam, tenoxicam, meloxicam INHIBIDORES COX 2: robecoxif, celocoxif, valdecoxib, eterocoxib.

AINES ACIDOS ACIDO ACETIL SALICLICO (ASPIRINA)

Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Su principal metabolito luego de la metabolizacin heptica es el cido saliclico que es un inhibidor reversible de la COX y es 4 veces menos potente que la aspirina Los principales efectos son: Analgesia: acta sobre dolores leves a moderados ejerciendo su accin a nivel perifrico, aunque es probable que tengan algn efecto central. Antipirexia: se logra este efecto por la inhibicin de las prostaglandinas en el centro termoregulador del hipotlamo Antigregante plaquetario: la aspirina inhibe en forma irreversible a la COX plaquetaria lo que inhibe la produccin de tromboxano a nivel plaquetario. Como la plaqueta carece de ncleo no puede sintetizar nueva COX como para escapar a dicha inhibicin. El endotelio recibe concentraciones muy bajas de aspirina debido a su

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desacetilacin heptica, por lo cual la sntesis de prostaciclinas endoteliales no se altera. En la circulacin portal y en dos horas se logra actuar sobre todas las plaquetas con una nica dosis de aspirina. Por ello se la utiliza en la profilaxis del infarto agudo de miocardio, de los accidentes cerebrovasculares isqumicos, y para evitar las obstrucciones en la ciruga vascular. La dosis eficaz para ejercer estos efectos plaquetarios no es clara, segn algunos autores sera de 375 mg, segn otros de 100 mg por da. Se debe administrar una dosis diaria para actuar sobre el pool de plaquetas que da a da se incorporan a la circulacin Accin antiinflamatoria: se suele utilizar para lograr este efecto una dosis de 1,5 g por da En el tratamiento de la fiebre reumtica: se utiliza para frenar la reaccin inmune a una dosis de 4 gramos por da, para alcanzar una concentracin plasmtica de 350 ug/ml. EFECTOS ADVERSOS NEUROLGICOS Puede producir cuadros confusionales y trastornos del sensorio, pudiendo simular una psicosis. La hipoacusia y los acfenos aparecen con concentraciones plasmticas de 200 a 450 ug/ml y es un signo importate de intoxicacin con la droga. Puede producir convulsiones, y nuseas y vmitos por estimulacin del centro bulbar del vmito si las concentraciones plasmticas superan los 270 ug/ml. EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS Puede producir epigastralgia, nuseas y vmitos. Provoca lceras gstricas y duodenales y gastritis erosiva. El cido saliclico tiene una menor incidencia de lesiones digestivas. Puede provocar prdidas sanguneas microscpicas crnicas con anemia ferropnica y sangre oculta en materia fecal positiva. EFECTOS ADVERSOS HEPTICOS La droga es hepatotxica con concentraciones plasmticas superiores a 150 ug/ml, produciendo hepatitis medicamentosa. En 4% de los casos puede producir anorexia, nuseas, ictericia y hepatomegalia. Si las enzimas hepticas ascienden mucho puede ser necesario suspender su administracin. En nios que cursan virosis como la varicela o la gripe la administracin de aspirina se ha relacionado con la aparicin del sindrome de Reye con necrosis heptica masiva y encefalopata. EFECTOS ADVERSOS RENALES La droga produce retencin de agua y de sal lo que puede aumentar el volumen plasmtico en un 20%. Ello puede descompensar a una insuficiencia cardaca. Con respecto al cido rico con dosis de 1 a 2 g por da compite con la excrecin tubular de cido rico lo que favorece las crisis gotosas o litisicas. Con dosis de 2 a 3 g por da no actan sobre la excrecin de uratos y con dosis mayores de 5 g por da producen aumento de la excrecin de uratos. EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULANTES Tienen una accin antivitamina K, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado, adems de su efecto antiagregante. Por ello no se la debe administrar a pacientes con dficit de vitamina K, hemoflicos, o pacientes hepatpatas. En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales debe ser usado con precaucin.

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En caso de ciruga, la aspirina debe ser suspendida una semana antes para evitar el sangrado como complicacin. En pacientes con dficit de glucosa 6 P deshidrogenasa puede producir hemlisis. EFECTOS ADVERSOS METABLICOS 1- Desacopla la cadena respiratoria de la fosforilacin oxidativa, ello produce aumento de la gluclisis anaerobia y acidosis lctica. Tambin ello provoca aumento de la temperatura corporal ya que la energia se disipa como calor. 2- Aumenta la produccin de CO2, lo que estimula al centro respiratorio produciendo alcalosis respiratoria con hiperventilacin. 3- Aumenta la captacin tisular de O2 4- Inhibe al metabolismo aerbico al alterar a las deshidrogenasas ya que compite con las coenzimas del nucletido de piridina y por ejercer inhibicin sobre algunas oxidasas. 5- Disminuye las reservas de glucgeno hepticas y del msculo provocando hiperglucemia y glucosuria. 6- Produce un balance nitrogenado negativo con aminoaciduria 7- Aumenta la oxidacin de los cuerpos cetnicos 8- Disminuye la lipognesis por bloquear la incorporacin de acetato a los cidos grasos y bloquear la liplisis grasa. EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS La aspirina ejerce las siguientes acciones: a) aumenta el cortisol por una accin indirecta sobre la corteza adrenal b) disminuye la captacin de iodo a nivel tiroideo y disminuye los niveles de T4 y T3 en el plasma. EFECTOS ADVERSOS CUTNEOS Tiene una accin queratoltica con destruccin importante de las clulas epiteliales lo que puede producir irritacin de piel y mucosas. EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO Su ingesta durante el embarazo, en particular en el primer trimestre provoca un mayor riesgo de mortalidad perinatal, hemorragia en el pre y postparto, anemia, complicaciones durante el parto, prolongacin de la gestacin y bajo peso al nacer. Sin embargo se la utiliza al final del embarazo a una dosis de 60 a 100 mg en el tratamiento de la eclapsia y de la hipertensin inducida por el embarazo ya que en ambos cuadros hay un aumento del tromboxano A2. FARMACOCINTICA DE LA ASPIRINA La aspirina se absorbe por difusin pasiva como cido no disociado en estmago y sobre todo en intestino, alcanzando su concentracin mxima luego de la ingesta oral en dos horas. Con bicarbonato puede aumentarse su absorcin por aumentar la cantidad de aspirina disuelta. Los alimentos retrasan la absorcin. La absorcin rectal es errtica e incompleta, por ello no se la emplea. La droga se absorbe bien por la piel sana, por lo que se debe ser cuidadoso con las medicaciones tpicas que la contienen. La aspirina es hidrolizada en plasma, eritrocitos e hgado por estearasas y se convierte en cido saliclico. La unin a protenas de la aspirina es del 85% y se une sobre todo

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a la albmina. Atraviesa la placenta con facilidad. La vida media de eliminacin de la aspirina es de 15 minutos y es dosis independiente Los salicilatos se metabolizan en el retculo endoplsmico y en las mitocondrias del hgado. La vida media de eliminacin de los salicilatos es dosis y pH urinario dependiente (a mayor dosis mayor vida media). La principal va metablica del salicilato en hgado es la conjugacin con glicina, y le sigue luego la conjugacin con glucurnico. La alcalinizacin del plasma y de la orina reduce un 25% la vida media del cido saliclico. Las enfermedades que disminuyen el filtrado glomerular o la secrecin tubular proximal de salicilatos, aumentan sus concentraciones plasmticas. La dosis de aspirina sebe disminuir si el paciente tiene un clearence de creatinina menor de 50 ml/min. Se trata de no usar aspirinas en los insuficientes renales por sus trastornos de la coagulacin. INTOXICACIN CON ACIDO ACETIL SALICILICO Las etapas de la intoxicacin aguda se dividen en: leve: irritacin gastrointestinal, zumbidos de odos, taquipnea con alcalosis respiratoria, aumento de la temperatura corporal moderada: hipertermia franca, deshidratacin, acidosis metablica grave: coma, descenso de la protrombina, descompensacin hemodinmica e insuficiencia respiratoria. Se los trata alcalinizando la orina y con filtros de hemoperfusin La intoxicacin crnica se denomina salicilismo y se caracteriza por cefaleas, acfenos, hipoacusia, trastornos de la visin, confusin mental, sudoracin, sed, hiperventilacin, y trastornos digestivos. Aspirina. Cardioaspirina 100 mg comp Ecotrin 325 mg comp Bayaspirina 500 mg comp

DERIVADOS DEL CIDO ANTRANILICO (FENAMATOS)

Son derivados del cido N-fenil- antranlico. Las drogas que forman parte de este grupo son el cido mefenmico, el meclofenmico, fenfenmico, tolfenmico y etofenmico Tienen como grupo menor eficacia antiinflamatoria. ACIDO TOLFENMICO (Flocur rapid 200 mg) Se ha utilizado en el tratamiento de las cefaleas, comenzando a actuar alrededor de una hora despus de su ingesta. Se metabolizan en el hgado y sus metabolitos se eliminan por orina. Como efectos adversos pueden producir dispepsia y diarrea con esteatorrea y anemia hemoltica autoinmune. La dosis es de 100 a 200 mg cada 8 horas ACIDO MEFENMICO Ponstil forte comp. 500mg El mefenmico es un inhibidor competitivo de la COX, con una vida media de tres horas, se usa a una dosis de 250 mg cada 6 u 8 horas. La dosis mxima es de 1 g por da.

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ACIDO MECLOFENAMICO El meclofenmico es un inhibidor irreversible de la COX con una vida media de 3 horas , se utiliza a una dosis de 50 a 100 mg cada 6 u 8 horas, siendo la dosis mxima de 400 mg por da.

DERIVADOS DEL CIDO HETEROIL-ACTICO

Este grupo tiene por droga madre al diclofenac. Pertenecen tambin a este grupo el ketorolac, el azclofenac, y el tolmentin. DICLOFENAC Voltaren comp. 50 mg, 100 mg, 75 mg (liberacin prolongada), supositorios de 100 mg, amp 75 mg , aerosol, colirio y emulgel. Oxa comp. 50 mg, 100 mg, 75 mg (liberacin prolongada), supositorios. Amp de 75 mg. Dioxaflex 50 mg, 75 mg comp Es un inhibidor no selectivo de la COX de alta potencia, mayor que la indometacina o que el naproxeno. Se absorbe bien por va oral pero los alimentos pueden retrasar su absorcin. Su unin a protenas es del 99% y tiene un elevado fenmeno de primer paso heptico, por ello su biodisponibilidad es slo del 50%. Su vida media es muy corta de 1,5 horas. Los preparacos en base de epolamina o como sal potsica tienen mayor solubilidad y un inicio de accin ms rpido. Tiene la caracterstica de acumularse en el lquido sinovial, por ello es muy eficaz en artritis y bursitis. Se lo utiliza en solucin oftlmica como antiinflamatorio a nivel ocular. Se metaboliza a nivel heptico a travs del citocromo P 450 dando el 4 OH diclofenac, luego se conjuga, y sus metabolitos son eliminados por bilis y por rin (65%). La dosis usual es de 100 a 200 mg por da en 4 tomas. Como efectos adversos puede producir aumento de las transaminasas (15%), reacciones alrgicas, edemas por retencin de lquidos y cefalea y sedacin; nuseas y vmitos, constipacin epigastralgia. Puede potenciar los efectos de metotrexate, sulfonilureas, litio, misoprostol, y digoxina. Potencia la nefrotoxicidad de la ciclospoirna Puede disminuir los efectos de los diurticos, del midazolam, del verapamilo y de la isradipina. Las resinas de intercambio inico disminuyen su eficacia. Est contraindicado en nios, embarazadas, y mujeres que amamantan. KETOROLAC Dolten comp. 10 mg, 20 mg y amp 30 mg. Sublingual 10 mg Es un AINE que se caracteriza por su intensa accin antipirtica y analgsica, pero con menor efecto antiinflamatorio. Se utiliza por va oral y por va IM, alcanzando su concentracin mxima en 30 minutos. Puede administrarse por va intravenosa en el manejo del dolor postoperatorio. Su biodisponibilidad es del 80%. El 60% se elimina por orina sin metabolizar y en hgado slo se metaboliza el 40%. La vida media de eliminacin es de 5 horas. Requiere ajuste de dosis en la falla renal y en ancianos. Puede producir cefaleas, somnolencia, y dolor en el sitio de la inyeccin. Produce cefaleas, sedacin y tinnitus. Puede provocar reacciones alrgicas dermatolgicas. Puede aumentar la uremia y la creatininemia y producir nefritis intersticial, puede aumentar las transaminasas. Aumenta la litemia y los niveles de metotrexate.

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La dosis usual es de 30 a 90 mg por va intramuscular y 5 a 30 mg por va oral

DERIVADOS DEL ACIDO INDOL-ACTICO

Las drogas que pertenecen a este grupo son: la indometacina, el etodolac y el sulindac. INDOMETACINA I.M. 75 comp. 75 mg, crema 2 g= 100 g, amp 50 mg, supositorios con 0, 100 g, gel 1 g = 100 g gel Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Tiene algunas caractersticas peculiares en su accionar como ser: a) inhibe la migracin de los PMN neutrfilos al sitio de inflamacin b) desacopla la fosforilacin oxidativa de la cadena respiratoria c) inhibe la sntesis de mucopolisacridos d) tiene efectos analgsicos centrales y perifricos. Su accin antiinflamatoria es intensa por lo que ha sido usada en la artritis reumatoidea y en la espondilitis anquilosante. Se utiliza a una dosis de 25 mg dos veces por da, luego se va aumentando progresivamente la dosis de a 25 mg por semana hasta lograr el efecto buscado o que aparezcan efectos adversos. La dosis mxima es de 150 mg/da. La droga se absorbe bien por va oral y alcanza la concentracin mxima en 2 horas. El 90% se une a las protenas y tiene alta fijacin tisular. Alcanz buenas concentraciones en el lquido sinovial. Se metaboliza en hgado donde es conjugado y sufre recirculacin enteroheptica. El 20% se excreta sin modificar a nivel renal. No requiere modificar la dosis en la falla renal. Efectos adversos de la indometacina Un 40% de los pacientes sufren efectos adversos con la droga y un 20% deben abandonar la medicacin por dichos efectos adversos. Ellos son: Anorexia, nuseas, vmitos, lceras, perforacin y hemorragia digestiva alta. Pancreatitis aguda Diarreas secundarias a ulceraciones intestinales Hepatitis txica Cefalea frontal intensa en 25% al 50% de los casos con consumo crnico Mareos, vrtigo, obnubilacin, confusin mental y excitacin. Se deberan a la interaccin con receptores serotoninrgicos. Neutropenia, trombocitopenia y anemia aplsica Prurito y urticaria Crisis asmticas. La indometacina tiene un efecto antagonista sobre la furosemida, las tiacidas, los beta bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. La indometacina est contraindicada en nios menores de 8 aos, en pacientes psiquitricos, con parkinson, epilepsia, en embarazadas y en mujeres que amamantan. Puede presentar alergias cruzadas en los pacientes alrgicos a la aspirina. Usos clnicos de la indometacina Su uso est limitado debido a sus severos efectos adversos: Se ha usado como analgsico antiinflamatorio en la espondilitis anquilosante refractaria a otros frmacos.

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Se la ha utilziado en el tratamiento de cefaleas tipo cluster y en el sindrome llamado SUNCT, y en la hemicrnea paroxstica nocturna. Se la usa como antipirtico en la enfermedad de Hodgkin y procesos febriles resistentes a otros tratamientos En neonatologa se la usa en 3 dosis iv de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 12 horas para lograr el cierre del conducto arterioso persistente. Se logra el xito en 75% de los casos SULINDAC Qumicamente es similar a la indometacina, pero tiene slo la mitad de su potencia. Se absorbe bien por va oral y se metaboliza en el hgado a un compuesto con sulfato que tiene una potencia 500 veces mayor como inhibidor de la ciclooxigenasa que el propio sulindac (seria por ello una prodroga). Este compuesto se detecta ya a las dos horas de su ingesta y su vida media es de 19 horas. Tanto la droga como su metabolito tienen una intensa recirculacin enteroheptica. Ambas se eliminan por va renal. La dosis usual es de 400 mg por da, divididos en dos tomas diarias. Los principales efectos adversos son: toxicidad digestiva, mareos,cefalea, nerviosismo, rash,prurito, aumento de las transaminasas. ETOROLAC Es un derivado de la indometacina, tendra pocos efectos inhibitorios sobre las prostaglandinas E2 de la mucosa gstrica por ello tendra menores efectos adversos digestivos. Se absorbe por via oral, el 98% se une a protenas, se metaboliza en el hgado y tienen recirculacin enteroheptica. Su vida media es de 7 hs. La dosis usual 200 a 400 mg por da. Los principales efectos adversos son digestivos, neurolgicos y rash. PROGLUMETACINA Bruxel comp 300 mg Es un conjugado de indometacina con proglumida. La proglumida es un gastroprotector antagonista de los receptores de gastrina. Ello le brinda una mayor tolerancia gstrica. La dosis es de 300 a 450 mg por da

DERIVADOS DEL CIDO ANILPROPIONICO

Estos AINEs tienen una mejor tolerancia gastrointestinal, siendo todos ellos inhibidores no selectivos de la COX. Tienen importantes efectos inhibitorios sobre la funcin leucocitaria. Este grupo incluye al ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno y ketoprofeno. IBUPROFENO Ibupirac comp. 400 y 600 mg amp 400 mg susp 100 ml = 2 g Actrn comp 400 mg Se lo administra por va oral. Por va rectal se absorbe ms lentamente Alcanza su pico plasmtico en 2 horas y se une un 99% a las protenas. Se metaboliza en el hgado y se elimina por orina. La dosis es de 1200 a 1800 mg por da en 4 a 6 tomas. Se lo considera equipotente con la aspirina. La droga est aceptada en los dos primeros trimestres del embarazo, contraindicada en el ltimo trimestre y en mujeres que amamantan. Los efectos adversos principales son: a) dolor epigstrico, vmitos y pirosis

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b) ambliopa txica. Si el paciente refiere molestias visuales debe suspenderse el tratamiento inmediatamente. c) edema y rash d) trombocitopenia e) color rojizo de la orina f) meningitis asptica g) cefalea, sedacin, mareos NAPROXENO Naprontag comp. 250 mg, 500 mg Se administra por va oral y su absorcin est influenciada por los alimentos. Las formas farmacuticas con sodio y el bicarbonato de sodio aumenta su absorcin y los anticidos la retardan. Por va rectal se absorbe ms lentamente. La concentracin mxima se alcanza en 3 horas. Se une el 99% a las protenas plasmticas. Atraviesa con facilidad la placenta y pasa a la leche materna. La droga es metabolizada en el hgado y eliminada por el rin. La vida media de eliminacin es de 14 horas y aumenta en los ancianos. Puede aumentar la litemia. Puede aumentar la uremia y la creatininemia La dosis usual es de 500 a 1000 mg por da en 3 tomas. Sus principales efectos adversos son: a) excitacin, confusin, mareos, vrtigo b) sudoracin c) ototoxicidad d) depresin, fatiga e) reacciones cutneas alrgicas f) insuficiencia renal g) edema angioneurtico h) agranulocitosis y trombocitopenia i) ictericia y hepatitis medicamentosa j) nuseas, epigastralgia y diarrea FENOPROFENO Esta droga se administra por va oral. Se absorbe el 80% y se une el 99% a la albmina. Se metaboliza en el hgado siendo sus metabolitos conjugados con glucurnico y elimnados por la orina. Su vida media es de 2 horas. Sus principales efectos adversos son: gastrointestinales, erupciones cutneas, zumbido de odos, confusin, mareos y anorexia. FURBIPROFENO Clinadol forte comp 100 mg Se lo utiliza en dolor leve a moderado, es un derivado del ibuprofeno. KETOPROFENO Orudis comp. 100 mg, retard 200 mg, amp 100 mg Adems de sus efectos sobre la COX, esta droga estabiliza a las membranas lisosmicas antagonizando la accin de la bradiquinina. Tiene un efecto central, antagoniza al receptor NMDA inhibiendo la integracin cortical del influjo doloroso. Se administra por va oral, se une un 99% a las protenas plasmticas y se metaboliza en el hgado. Su vida media es de 2 horas. Se lo utiliza por via intravenosa en el tratamiento del dolor postoperatorio y oncolgico

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Sus efectos adversos ms importantes son los gastrointestinales y puede producir insuficiencia renal con aumento de la creatininemia y retencin hdrica. Puede producir nefritis intersticial. Produce cefalea, tinnitus y sedacin. Puede elevar a las transaminasas por hepatitis medicamentosa. La dosis es de 150 a 300 mg por da en tres tomas DESKETOPROFENO Eantyum comp 25 mg y amp 50 mg Es un enantimero activo del ketoprofeno con una actividad superior a la droga madre. La dosis es de 12,5 mg cada 4 a 6 horas. En ancianos o en insuficiencia heptica o renal utilizar la mitad de la dosis. Los efectos adversos especficos (adems de los usuales de los AINEs) son cefalea, sedacin, tinnitus, urticaria, erupciones y broncoespasmo. LOXOPROFENO Oxeno comp 60 mg Posee buena tolerancia digestiva, provoca mnimas lesiones gstricas. La dosis usual es de 60 mg dos a tres veces por da. Sus efectos adversos son similares al ibuprofeno.

AINE BASICOS
PARACETAMOL O ACETAMINOFENO
Dirox ( comp. 500 mg, gotas 100 ml = 10 g Tafirol comp. 500 mg Causaln supositorios 1 y 2 g Qumicamente es un derivado de la fenacetina, que se usaba como analgsico a principios del siglo XX, pero era muy txica. El paracetamol es un eficaz analgsico y antipirtico, pero es ineficaz como antiinflamatorio. Su eficacia como antipirtico depende de su estructura aminobenceno, y su fracaso como anti-inflamatorio se debe a que a altas concentraciones de peroxido como las que encontramos en los sitios inflamados, la accin inhibitoria que ejerce sobre la ciclooxigenasa es debil. Adems no inhibe la activacin de los neutrfilos. No interfiere con la coagulacin, y tiene excelente tolerancia digestiva. La dosis habitual es de 0,5 a 1 g por da (no superar los 4 g por da). Farmacocintica del paracetamol Esta droga tiene una alta biodisponibilidad oral. Alcanza su mxima concentracin en 30 a 60 minutos. Se une en un 40% a las protenas plasmticas. Su vida media es de 2 horas. Se metaboliza a nivel heptico, el 60% se conjuga con cido glucurnico y el 35% con cido sulfrico y un 3% con cistena. Una peque proporcin de la droga es metabolizada por el citocromo P 450 produciendo N-acetil-benzoquinoneimina, una sustancia muy reactiva que capta a los grupos sulfidrilos del glutatin. INTOXICACIN AGUDA CON PARACETAMOL A nivel microsomal el paracetamol es transformado en N acetil benzoquinoneimina (NABQ). Este compuesto puede reaccionar con los componentes celulares y producir necrosis sobre todo heptica y renal. Normalmente nuestro organismo posee sufiente cantidad de glutatin como para neutralizar a este compuesto txico. Cuando se consumen dosis de paracetamol de 10 a 15 gramos se supera la capacidad de

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neutralizacin del txico. La dosis letal es de 30 g. Hay factores que predisponen a que la intoxicacin pueda desencadenarse con dosis menores como ser a) alcoholismo (se han reportado casos letales con 4 g de paracetamol b) tratamiento previo con algn inductor enzimtico ya que ello aumenta la sntesis de NABQ y c) uso concomitante de otras drogas que consumen glutatin como por ejemplo la doxorrubicina. El paciente intoxicado debe ser tratado con N acetilcistena intravenosa la que aporta grupos sulfidrilos para facilitar la sntesis de glutatin. La dosis es de 140 mg/kg por va oral de ataque seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis. Efectos adversos del paracetamol La droga puede producir: a) b) c) d) e) f) nefropata crnica por analgsicos metahemoglobinemia por la accin de algunos de sus metabolitos rash cutneo eritematoso o urticariano Muy raro que produzca pancitopenia A dosis elevadas cefalea, nuseas y vomitos Estado depresivo o confusional a dosis elevadas

PIRAZOLONAS
Este grupo incluye a la fenilbutazona, la dipirona y la azapropazona FENILBUTAZONA Se la utiliza slo en la espondilitis anquilosante cuando esta enfermedad no responde a otros AINEs. La dosis es de 300 a 600 mg por da durante corto tiempo, luego se pasa a una dosis de mantenimiento crnico de 100 a 200 mg por da. Su vida media es muy prolongada de 60 horas. Puede producir neutropenia, plaquetopenia, anemia aplsica, necrosis tubular aguda y hepatotoxicidad. Por ello se la utiliza muy poco. DIPIRONA Dioxadol comp. 500 mg, jarabe 100 ml= 5 g Novalgina comp 500 mg amp 2,5 g Es una droga muy eficaz como analgsica y como antipirtica, pero no tiene buen efecto antiinflamatorio. Es un inhibidor de la COX y adems impide la activacin que sustancias hiperalgsicas ejercen sobre los nociceptores como ocurre con las prostaglandinas. A nivel central, atraviesa la barrera hematoenceflica e inhibe la sntesis de prostaglandinas en el centro de la temperatura a nivel hipotalmico, lo que la transforma en un excelente antitrmico. Puede administrarse por via oral, IM o intravenosa. Su vida media es de 3 horas. Es acetilada a nivel heptico existiendo pacientes acetiladores rpidos y lentos. Produce metabolitos, algunos con actividad farmacolgica. No interacta con la coagulacin ni con los anticoagulantes y no produce intolerancia digestiva. A dosis elevadas aumenta la accin de los depresores del sistema nervioso central, el alcohol aumenta sus efectos. La dosis usual es de 500 mg cada 4 o 6 horas oral. Por va intravenosa 1 g a 2,5 g cada 12 horas. Tiene dos efectos adversos muy relevantes que limitan su uso: Agranulocitosis: se manifiesta con ulceraciones bucales y fiebre. El paciente puede evolucionar en pocas horas a la sepsis y fallecer. Requiere suspensin inmediata de la

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droga y la administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos. Produce adems anemia y trombocitopenia. shock anafilctico, aunque est en discusin si es de origen inmunolgico. Se lo ha descrito slo en adultos, por la administracin IM o iv y con dosis mayores de 1 gramo. Puede provocar la muerte. Por ello debe usarse con mucha precaucin. Tie la orina de color rojo, rara vez produce proteinuria y nefritis intersticial.

AZAPROPAZONA
Es similar a la fenilbutazona pero tiene menor toxicidad. Tiene capacidad uricosrica y antigotosa mientras que su accin sobre la ciclooxigenasa es dbil. Tiene buena absorcin oral. Se une a protenas plasmticas en forma extensa y su vida media es de 22 horas. La dosis usual es de 900 a 1200 mg por da. El 60% se elimina por orina sin modificar y el resto se metaboliza en el hgado. Puede producir efectos adversos gastrointestinales, cefaleas y vrtigo

DERIVADOS DEL OXICAM

A este grupo pertenecen el piroxicam, el tenoxicam y el meloxicam. Este ltimo tiene efecto exclusivo sobre la COX 2. PIROXICAM Solocalm comp. 20 mg, amp 20 mg, gel 100 g = 1 g, La droga tiene una alta accin antiinflamatoria por su vida media muy prolongada, lo que permite una sla administracin diaria. Tiene la capacidad de bloquear a la COX y adems bloquea las acciones de los neutrfilos, de los proteoglicanos y de la colagenaza del cartlago. Se administra por va oral y en dos horas alcanza su concentracin mxima. Se une el 99% a protenas plasmticas. Se metaboliza a nivel heptico por hidroxilacin y presenta una circulacin enteroheptica, el 60% se elimina del organismo por via fecal. Su vida media de eliminacin es muy prolongada (48 hs). Tiene una buena difusin en la sinovial. La dosis usual es de 10 a 20 mg una vez por da. Produce efectos gastrointestinales severos con abandono de tratamientos frecuente por ello. El tenoxicam es similar pero con una vida media de 70 horas.

CLONIXINATO DE LISINA
Dorixina comp 125 mg Es una droga de rpida absorcin e inicio de su accin, no posee accin antipirtica. Es un inhibidor reversible de la ciclooxigenasa no produce antiagregacin plaquetaria. Posee efecto a nivel talmico, qumicamente es un derivado del cido nicotnico. Dentro de sus efectos adversos puede producir nuseas, vmitos, epigastralgia y somnolencia. Aumenta la accin del litio y del metotrexato. Se expende como clonixilato de lisina se expende en comp. 125 mg y en ampollas 200 mg, y en gel con 5 g en 100 g de gel.

AINEs TOPICOS
Son antiinflamatorios no esteroideos en formulaciones para su aplicacin tpica cutnea como cremas, spray o geles. Se los utiliza en lesiones msculo esquelticas que cursan con dolor e inflamacin, slo se deben aplicar si la piel de la zona est sana. Para lograr sus efectos deben pasar a los capilares y distribuirse por la sangre

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hasta llegar al sitio donde ejercen sus efectos, por lo cual la aplicacin tpica ejerce ms un efecto placebo. Los ms comnmente usados son

Acido niflmico
Flogovital crema al 3%

Diclofenac
Oxa gel al 1%, Oxa gel plus al 5% Rati salial D al 1% Voltaren emulgel al 1% Dioxaflex gel al 1%, parches de 10 y 14 cm

Ibupirac
Ibupirac crema al 5%

Ketoprofeno
Salicrem K al 2,5%

Naproxeno
Naprogen al 10 % en gel

Piroxicam
Solocalm gel al 1%

Salicilato de metilo
Rati salil gel

Salicilato de amilo
Atomo desinflamante crema y aerosol

CAPITULO 52 INHIBIDORES DE LA COX 2

Se trata de drogas antiinflamatorias de reciente aparicin que fueron diseadas con el objeto de minimizar los efectos adversos gastrointestinales y sobre la coagulacin que presentan los antiinflamatorios no esteroideos clsicos. Los antinflamatorios no esteroides clsicos (AINE) ejercen sus efectos mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa celular, bloqueando la sntesis de prostaglandinas. Esta nueva familia de antiinflamatorios ejerce sus efectos slo sobre un tipo de ciclooxigenasa celular llamada tipo II (COX-2), lo que les permite retener su potente accin antiinflamatoria pero no ejercer efectos sobre la ciclooxigenasa tipo I (COX-1). Las prostaglandinas que ejercen efectos protectores en la mucosa digestiva y que mantienen la homeostasis plaquetaria estn ligadas a la enzima tipo 1 y por ello no se ven afectadas por la accin de este nuevo grupo de drogas. La eficacia en el control analgsico y antiinflamatorio de estas drogas fue probado ampliamente en estudios controlados realizados en pacientes con artrosis y artritis reumatoidea. Farmacocintica de los inhibidores de la COX-2

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Estas drogas no requieren su consumo con las comidas, tienen una metabolizacin heptica, y su vida media es prolongada. En pacientes aosos de bajo peso (menos de 50 kg) se aconseja disminuir las dosis administradas. Los pacientes con insuficiencia heptica deben recibir dosis reducidas y est contraindicado su uso en la insuficiencia heptica grave. Ventajas con respecto a los AINE convencionales En lo que respecta a las complicaciones digestivas, han demostrado menor incidencia de sntomas disppticos, y menor incidencia de lesiones ulcerosas y erosivas gastroduodenales que los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Se estn efectuando estudios en poblaciones grandes para evaluar si adems disminuyen la incidencia de hemorragia digestiva. Si bien se cree que con estos compuestos la incidencia de hemorragia digestiva ser menor, se han descrito casos con su uso, por lo cual se mantienen las medidas de extremar los cuidados en pacientes con historia previa de hemorragia digestiva, lcera digestiva, y sobre todo en pacientes aosos y debilitados. Siempre se usar estas drogas a la menor dosis posible, el menor tiempo posible. Estas drogas no afectan a la agregacin plaquetaria y al tiempo de coagulacin. Dicho efecto es diametralmente opuesto al de los antiinflamatorios convencionales que bloquean la produccin plaquetaria de tromboxano A2 e inhiben la agregacin plaquetaria alargando el tiempo de sangra. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) convencionales producen en 15% de los casos aumento de las transaminasas y trastornos en el hepatograma, y en el 1% de los casos se han descrito hepatitis fulminantes y falla heptica masiva. Esta nueva familia rara vez produce leves elevaciones de las transaminasas. Los AINE producen -por inhibicin de las prostaglandinas renales- toxicidad renal, ya que las prostaglandinas son necesarias para mantener un adecuado flujo sanguneo renal. Los pacientes con mayor riesgo son los que presentan deterioro previo de la funcin renal, los que tienen insuficiencia cardaca o heptica, los ancianos y los que consumen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o diurticos. Esta nueva familia de AINE, aparentemente tambin puede inducir dao renal con su uso crnico, y en particular en los grupos sealados. Contraindicaciones de los inhibidores de la COX-2 Est contraindicado el uso de estas drogas en el ltimo trimestre del embarazo, ya que puede producir el cierre prematuro del conducto arterioso y provocar graves problemas cardacos al feto. Est contraindicado su uso en pacientes alrgicos a las sulfas y en aquellos con asma o urticaria secundaria a la aspirina o AINEs. AINEs en los pacientes con cncer de colon Se ha observado que los AINE en general y los inhibidores de la COX-2 en particular tienen una actividad protectora contra la aparicin de cncer de colon y han producido una regresin significativa de masas tumorales. Ello se debera a que la COX tipo II se expresa en altos niveles en los tumores colorrectales y jugara un rol en la tumorognesis. Tambin se ha descrito una disminucin de las metstasis hematgenas de cncer de colon. Su eficacia se producira al poner un freno en el ciclo celular de las clulas tumorales y en producir la muerte celular de dichas clulas por apoptosis. Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la COX-2 Las principales interacciones medicamentosas de estas drogas son:

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1- con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: los antiiflamatorios disminuyen sus efectos antihipertensivos. 2- con los diurticos: pueden disminuir los efectos natriurticos de la furosemida y de las tiacidas 3- fluconazol: su uso conjunto duplica los niveles circulantes del antiinflamatorio por competicin a nivel de su metabolizacin heptica. 4- Litio: la litemia aumenta un 20% en los pacientes que reciben estos antiinflamatorios 5- Beta bloqueantes: atenan la eficacia antihipertensiva de estas drogas, ya que disminuyen la actividad rennica plasmtica basal. Se los divide en:

PRECURSORES O INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX 2

Este grupo incluye a la nabumetona, la nimesulida, el lornoxicam y el meloxicam. A dosis bajas tienen las ventajas de los inhibidores de la COX 2, pero a dosis elevadas presentan el mismo perfil de efectos adversos digestivos que los AINEs comunes.

MELOXICAM
Mobic ( comp. 7,5 mg comp. 15 mg amp 15 mg, supositorio 15 mg) Qumicamente est relacionada con el piroxicam. Esta droga slo acta sobre la COX 2, lo que provoca una mejor tolerancia gstrica y menores efectos adversos renales. Su vida media de eliminacin es de 15 horas. Se elimina 50% por orina y 50% por heces. Se metaboliza a nivel heptico en los citocromos hepticos. La dosis es de 7,5 mg por da en la artrosis y en los casos severos y en la artritis reumatoidea se utilizan 15 mg por da.

NABUMETONA
Pertenece a la familia de los arilalcanoicos como el diclofenac. La droga se metaboliza a nivel heptico siendo su principal metabolito el cido 6-metoxi-2 naftilactico que es un potente inhibidor de la COX2. Este metabolito se desmetila en hgado y luego se conjuga y se excreta por orina. Tiene baja toxicidad renal y digestiva. Puede producir cefalea y prurito. Se usa una dosis diaria de 1000 mg en toma nica. Los principales efectos adversos son rash, cefalea, mareos, tinnitus, prurito, efectos gastrointestinales

NIMESULIDA
Aldorn comp 200 mg Virobron comp 200 mg Flogovital comp 200 mg Es un derivado del cido arilantranlico. Se utiliza en dolor moderado a severo en artrosis, artritis, gota. La dosis usual es de 200 mg en el da dividido en una a dos tomas. Se absorbe bien por va oral, se transforma en el higado a 4 OHnimesulida que tendria actividad antiinflamatoria. No se debe usar en falla renal o heptica. Su comienzo de accin es rapido en 15 minutos. Actuara adems de sobre la COX-2 sobre radicales libres, enzimas proteolticas y sobre la histamina disminuyendo la inflamacin. Tiene buena tolerancia gstrica.. La vida media es de 3 horas y se excreta 50% por rin y 30 % por heces.

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Es una sulfonanilida. Se la administra a una dosis de 200 a 400 mg por da. Ejerce los siguientes efectos antiinflamatorios: a) inhibe la sntesis de prostaglandinas a travs de la inhibicin predominante de la COX-2. b) Bloquea la respuesta oxidativa de los polimorfonucleares y la liberacin de mediadores de la inflamacin c) Bloquea la actividad de la metaloproteinasa de los condrocitos articulares. Se absorbe bien por va oral y tiene buena biodisponibilidad por va rectal. El 95% circula unido a protenas plasmticas. Su vida media de eliminacin es de 4 horas. Su metabolizacin produce 4 OH derivados que se eliminan por orina. Tiene baja toxicidad renal y digestiva. Se han reportado casos de insuficiencia heptica con muerte en diferentes paises, en particular cuando la droga es usada a dosis altas ms de 15 das. Por ello ha sido retirada del mercado en algunos paises.

LORNOXICAM
Hypodol comp 4, 8 mg y amp de 8 mg Es un derivado de los oxicanos, pero adems de sus efectos sobre la COX 2 produce analgesia por accin central al aumentar los niveles de endorfinas. Su absorcin oral es rpida y completa, y su pico plasmtico ocurre en 1 a 2 horas, su vida media es de 3 a 4 horas. La dosis usual es de 8 a 16 mg por da, por va intramuscular o intravenosa 8 mg por da en dosis unica. Tiene muy buena penetracin en el lquido sinovial

INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS DE LA COX 2 DE PRIMERA GENERACIN

Este grupo incluye al celecoxib y al rofecoxib

CELECOXIB
Cerebrex comp 200 mg Esta droga es 7,6 veces ms selectiva para inhibir a la COX-2 que para inhibir a la COX-1. La dosis usual es de 100 a 200 mg dos veces por da. La biosdisponibilidad es del 40%, tiene una unin a proteinas del 97%, la vida media es de 11 horas, y se metaboliza a nivel heptico. La droga disminuye el riesgo de gastritis, lcera y sangrado gastrointestinal sobre todo los primeros seis meses de su uso. La droga contiene una molcula de sulfa y puede por ello provocar fenmenos alrgicos. Se cree que aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares trombticos pero solo cuando se lo usa a dosis mayores de 400 mg por da y durante perodos prolongados. Se ha mencionado que la droga reducira drsticamente las adherencias postoperatorias si es tomada los 7 das que siguen a la ciruga, actualmente est en investigacin dicho uso. Con respecto a su uso para prevenir el desarrollo de plipos y cncer de colon se ha demostrado que la aspirirna podra ejercer similar efecto protector con menores riesgos cardiovasculares.

ROFECOXIB
Vioxx

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Esta droga fue voluntariamente retirada del mercado por el laboratorio Merck, debido a que provoca con su uso crnico un aumento de riesgo de ataque cardaco por infarto y de accidente cerebrovascular. Era el nico coxib que demostr tener menores efectos adversos que los Aines convencionales con su uso crnico mayor de 6 meses. No se sabe por qu se produce la toxicidad miocrdica y vascular se ha especulado que se produciran metabolitos de nhidrido maleico que se originaran cuando el robecoxib es ionizado. El retiro de esta droga motiv la realizacin de estudios similares con otros Aines que tambin demostraron con su uso crnico aumentar el riesgo de episodios de trombosis vascular. Varios paneles de expertos expresaron que la droga debera volver a comercializarse pero el laboratorio se neg.

INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS DE SEGUNDA GENERACIN

Este grupo incluye al eterIcoxib, lumiracoxib y valdecoxib

ETERICOXIB
Arcoxia comp 60, 90 y 120 mg Es un inhibidor selectivo de la Cox-2, tiene una biodisponibilidad del 100%, se une a protenas el 92%, se metaboliza a nivel heptico por el citocromo CYP 3 A4, su vida media es de 22 horas, el 70% se excreta por rin y el 20% por materia fecal.

LUMIRACOXIB
Prexige comp 100 mg y 400 mg Se toma slo una vez por da, es altamente selectivo sobre la COX 2, se absorbe rpidamente y tiene una biodisponibilidad del 75%. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es un anlogo qumico del diclofenac pertenece a la clase de los arilalcanoicos. Se une a la COX-2 pero en un sitio diferente al de los otros coxibes. Es una droga cida y tiene la mayor selectividad alcanzada hasta hoy en da para actuar sobre la COX-2 En artrosis se usan 100 a 400 mg por da, en extraccin dentaria dosis nica de 400 mg. Los efectos adversos: puede producir lceras gastroduodenales, edemas, cefalea y dolor abdominal. Fue retirada del mercado en algunos pases por presentar toxicidad heptica con falla heptica aguda seguida de muerte.

VALDECOXIB
Bextra Fue retirado del marcado por Pfizer por efectos adversos cardacos y por efectos adversos severos en piel con sndrome de Stevens Johnson.

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CAPITULO 53 DROGAS INMUNOSUPRESORAS E INMUNOMODULADORAS

Los inmunosupresores son aquellas sustancias qumicas que inhiben las respuestas habituales del linfocito T luego de la presentacin del antgeno. Normalmente las clulas macrofgicas actan presentando el antgeno para provocar una reaccin de los linfocitos T. Hay dos linfocitos que responden, los llamados naive y los de memoria, que recirculan luego entre los diferentes rganos linfoides. La activacin del linfocito ocurre por 3 vas: a) va del calcio-calcineurina b) va de la protena MAP kinasa y c) la va del factor nuclear . La activacin de estas vas gatilla la trascripcin de muchas molculas como la IL-2, CD154, CD25. La IL-2 y la IL-15 actan teniendo como blanco a la rapamicina que produce una seal que estimula la proliferacin de los linfocitos T. Los linfocitos B se activaran cuando el antgeno se une a los receptores antignicos provocando la produccin de inmunoglobulinas. Las clulas T atacan los vasos, y tejidos en las enfermedades autoinmunes y en los pacientes transplantados provocando una respuesta inflamatoria de la que participan tanto los linfocitos B como los T, los macrfagos, los plasmocitos, las citoquinas, con aumento de la permeabilidad capilar y deterioro de la matriz intersticial. Puede ocurrir adems la activacin del complemento. La inmunosupresin puede lograrse 1) deplecionando al organismo de linfocitos 2) desviando el trfico de linfocitos 3) bloqueando las vas metablicas del linfocito. Para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes se utilizan en general los inmunosupresores de pequea droga. En cambio para los pacientes transplantados se usan inmunosupresores de accin ms intensa que se dividen en deplecionantes de protenas y no deplecionantes de protenas

INMUNOSUPRESORES DE PEQUEA DROGA Ciclofosfamida

Endoxan comp 50 y 1000 mg, amp 200 y 1000 mg
Es una sustancia alquilante del ADN sobre todo de las guaninas, citosina y adeninas que contienen N. Produce detencin del ciclo celular con apoptosis posterior. Suprime la inmunidad humoral y celular. La ciclofosfamida para ejercer sus efectos debe ser previamente metabolizada en el hgado por el citocromo p450 y sus intermediarios activos ejerceran sus efectos. La toxicidad es mayor por va oral. Se la utiliza como inmunosupresor en vasculitis, en glomerulonefritis, en el lupus con glomerulonefritis, (otras complicaciones del LES) y tambin como citstatico. Su principal toxicidad es: Anemia, leucopenia y trombocitopenia por compromiso medular. Nuseas, vmitos y ulceraciones bucales Estras transversales en las uas Fibrosis pulmonar (rara) Enfermedad venooclusiva heptica (rara) Aumento de la pigmentacin cutnea

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Cistitis hemorrgica en 5 al 10% de los casos (puede ser evitada si se coadministra con MESNA). Se han descrito cistitis fibrosante y cncer de vejiga Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Puede producir infertilidad Alopecia (reversible) Riesgo aumentado de neoplasias (principalmente linfoproliferativa) Riesgo de infecciones por grmenes oportunistas Se pueden usar en pulsos intravenosos o por va oral, la dosis es 1 a 3 mg/kg y tarda algunas semanas en alcanzar su efecto inmunosupresor. Est contraindicada en embarazadas y en pacientes con insuficiencia heptica. Los pulsos intravenosos se efectan con dosis de 0,5 mg por m2 de superficie corporal, siendo la dosis mxima de 1 mg por m2 de superficie corporal. Se dan hasta un mximo de 6 ciclos (uno por mes). En la nefritis lpica un esquema usual es ciclos de 1 g mensuales hasta 6 ciclos, y luego trimestrales hasta completar dos aos de tratamiento.

Azatioprina
Imuran comp 50 mg
Es un antimetabolito purnico que se convierte en 6 mercaptopurina que interfiere con la sntesis de ADN. Quizs tenga efectos apoptticos. Inhibe la produccin y el metabolismo de las purinas en todas las clulas del organismo. Produce mielosupresin y hepatotoxicidad. Se ha descrito pancreatitis y nuseas frecuentes con su uso. Hay que disminuir las dosis si hay falla renal. Requiere controles frecuentes con hemograma y hepatograma. Se ha descrito la aparicin aos despus de su uso de una mayor incidencia de tumores hematolgicos. Est totalmente contraindicado su uso concomitante con allopurinol ya esta droga inhibe su metabolizacin provocando altsimos niveles de azatioprina y gran toxicidad. Se lo considera uno de los inmunosupresores ms seguros para ser usado durante el embarazo siempre y cuando su uso sea imprescindible. La dosis es de 1 a 3 mg/kg/da y sus efectos tardan algunas semanas en establecerse. Est contraindicado su uso junto al allopurinol. Se la utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades tales como las vasculitis, Behcet, LES, as como en trasplantados.

Metotrexate
Ervemin comp 2,5 7,5 10 mg, fco amp 15 mg
Es un inhibidor de la dihidroflico reductasa, pero se cree que sus efectos inmunosupresores y antiinflamatorios se deberan a la interrupcin de la va de la adenosina y del TNF. Se usa una dosis de 7,5 mg por semana al comienzo, pudiendo aumentarse hasta 15 mg por semana. La dosis mxima es de 25 mg por semana. La dosis mxima por via oral es de 15 mg/sem ya que dosis superiores no son bien absorbidas. Existen estudios que demostraron que 15 mg/sem por va subcutnea o IM son ms efectivos que la misma dosis por va oral. Puede administrarse por va oral o subcutnea e IM. Algunos pacientes tienen nuseas cuando se lo administra por va oral, utilizndose en estos casos la va subcutnea o IM. Se debe tener cuidado en la insuficiencia heptica o hepatopata previa, en alcoholistas, si el paciente presenta leucopenia o trombocitopenia y si hay hgado graso ya que predispone a una mayor toxicidad. Se debe evitar el uso conjunto con salicilatos y con trimetoprima ya que bloquean la excrecin renal del metotrexato,

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aumentando el riesgo de toxicidad. La accin inmunosupresora tarda de 4 a 6 semanas en aparecer. Responden el 70% de los pacientes, pero si en tres meses no hay respuesta se recomienda suspender la droga. Antes de comenzar el tratamiento deben chequearse serologas para hepatitis B y C, Rx de trax y espirometra. Los efectos adversos ms comunes son: Hepatotoxicidad: produce hepatitis medicamentosa que puede evolucionar a la cirrosis. Efectuar controles hepticos mensuales. Suspender si el aumento de las transaminasas es persistente. Estomatitis y trastornos gastrointestinales Alopeca moderada Neumonitis intersticial: ocurre en 2% de los casos pero puede ser grave. El paciente concurre con disnea. Debe evaluarse el riesgo en pacientes con enfermedades pulmonares graves previas Suprensin de la mdula sea: es una complicacin rara La droga es teratognica, por ello se indica usar mtodos anticonceptivos eficaces cuando se usa en el tratamiento de mujeres frtiles La droga puede ser combinada con AINEs, corticoides, sulfazalazina, hidroxicloroquina, inhibidores del TNF, anakinra y leflunomida. Durante su uso se aconseja suplementar al paciente con 1 mg por da de cido flico (5 mg/sem) para evitar la aparicin de manifestaciones de dficit de flico.(el uso concomitante con cido flico aumenta la efectividad del MTX y reduce la posibilidad de efectos adversos). (existen reportes que demostraron que la administracion de 5 mg/sem es igual de efectiva que la de 1 mg/da). Se lo utiiza sobre todo en el tratamiento de la artritis reumatoidea y de la psoriasis y la artritis psorisica (o en cualquier enfermedad del tejido conectivo que se manifieste con artritis persistente). actualmente se aconseja comenzar, en el caso de AR, con una dosis de 7,5 mg/sem e ir aumentando segun tolerancia hasta una dosis mxima de 25 mg/sem por va IM o se puede combinar con otras DAM (Drogas de accin Mediata) en una dosis de 15 mg/sem. La combinacin puede ser de hasta 3 drogas inmunosupresoras la ms habitual es la de MTX, leflunomida e hidroxicloroquina el resto de las drogas en dosis habituales.

Hidroxicloroquina
Metirel comp 200 mg Plaquenil comp 200 mg
Es una droga que comenz a utilizarse como antipaldico, pero demostr efectos inmunomodulaldores en pacientes con artritis reumatoidea. Su mecanismo intrnseco de accin en la enfermedad se desconoce. Se utilizan 100 mg por da al comienzo y luego se va aumentando progresivamente la dosis, siendo la dosis usual de 400 mg por da (6 mg/kg) y la dosis mxima de 600 mg por da, en una nica toma por la noche ya que produce menor intolerancia digestiva. Tarda 2 a 4 semanas en actuar. Si luego de 6 meses no hay respuesta se considera que ha fracasado. Los efectos adversos ms comunes son:

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1 2 3

Depsitos corneanos Debilidad de los msculos extraoculares con prdida de la capacidad de acomodacin Retinopata que puede llevar a la ceguera

Se aconseja efectuar control oftalmolgico por lo menos dos veces al ao. Su uso durante el embarazo es controversial, pero ya existen estudios en pacientes lpicas embarazadas que no mostraron riesgos teratognicos mayores que en la poblacin general y actualmente en la prctica sobretodo en pacientes lpicas muchos especialistas continan con el tratamiento durante el embarazo debido al riesgo conocido de reactivacion de la enfermedad que ocurre en esta situacin.

Leflunomida
Arava comp 20 y 100 mg
Es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoidea por sus efectos inmunosupresores. Inhibe la sntesis de pirimidinas. Se la considera una alternativa vlida para los pacientes que no toleran el metotrexate. (se la utiliza sola o en combinacion con el metotrexato para el tratamiento de la AR siendo esta ltima opcin de tratamiento ms efectiva que la monoterapia) La droga inhibe la sntesis de bases pirimdinicas del ADN, al actuar sobre la enzima dihidro-orototo-deshidrogenasa. Ello provoca un freno a la proliferacin de los linfocitos T en los sitios de inflamacin. Se metaboliza en hgado y tiene un metabolito activo de vida media prolongada (15 das). Tanto la droga como su metabolito activo se unen intensamente a las protenas y se excretan por orina y por bilis. Se usa una dosis de carga de 100 mg por da durante 3 das, y luego 20 mg por da de mantenimiento. Si no hay buena tolerancia se pueden dar dosis de 10 mg por dia. Tarda en ejercer sus efectos unas 4 a 8 semanas. Los efectos adversos ms importantes son: Puede provocar elevacin de las transaminasas en 3% de los casos, siendo a veces necesario la suspensin de la droga. Controlar con hepatogramas cada 15 das al principio y luego una vez por mes. Diarrea y trastornos gastrointestinales Alopecia Es teratognica. En mujeres en edad frtil se administrar junto con un plan de anticoncepcin.

Mofenil Micofenilato
Cellcept comp 250 y 500 mg Myfortil comp 180 y 360 mg Es un ster del cido micofenlico que acta inhibiendo en forma selectiva y reversible y no competitiva a la inosina monofosfato deshidrogenasa, enzima necesaria para la sntesis de guanina. Produce una deplecin de los depsitos intracelulares de guanosin-mono-fosfato lo que inhibe la sntesis de ADN. Luego de su absorcin se hidroliza a cido micofenlico. Tiene alta unin a albmina. Se conjuga con glucurnico a nivel heptico. Se elimina el 93% por va renal y el 6% por materia fecal. Tendra cierta recirculacin heptica. La falla renal, la hipoallbuminemia y el aumento de la bilirrubina aumentan su toxicidad. Los efectos adversos son:

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Diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal Anemia y leucopenia por mielosupresin. Produce mejores resultados que la azatioprina sobre el rechazo agudo de transplante. Se ha comercializado recientemente una frmula de absorcin entrica lenta que disminuye la intolerancia digestiva y mejora su absorcin. Puede aumentar la incidencia de las infecciones por Citomegalovirus. La dosis usual es de 500 mg dos veces por da, la dosis mxima es de 1000 mg dos veces por da.

Ciclosporina
Sandimmun 10, 25, 50 , 100 mg, solucin 100 mg por ml, ampollas 50 mg/ml
Es una prodroga que acta sobre la ciclofilina intracelular formando un complejo que se une luego a la calcineurina fosfatasa inhibiendo la activacin de las clulas T. La ciclosporina suprime la transcripcin gnica de la IL-2 que desempea un papel esencial en la proliferacin de los linfocitos T. Inhibe el pasaje de G0 a G1 en el ciclo celular. Tiene 11 aminocidos y deriva del Tolypoccadium inflatum. Es una droga nefrotxica, produce hipertensin arterial, hiperlipidemias, puede provocar diabetes mellitus, hiperplasia gingival e hirsutismo. Puede inducir sndrome urmico y hemoltico. Puede ser hepatotxica. Su absorcin oral es muy variable, siendo en promedio del 30% por ello requiere monitoreos estrictos de sus niveles plasmticos semanales, las muestras se toman a las dos horas de su ingesta. Es metabolizada por el citocromo P450 3 A4 con una vida media de 12 a 17 horas. Se ha desarrollado una forma en microemulsin con menor absorcin intestinal, menor dependencia de la bilis para ser absorbida y con una farmacocintica ms predecible. El uso de esta variedad provoc una menor incidencia de rechazo agudo de transplante. La dosis usual es de 2,5 mg/kg/da en la artritis reumatoidea, (no exceder los 5 mg/kg/da). En caso de hipertensin se utilizan bloqueantes clcicos taquicardizantes para su control. (no usar verapamilo ni diltiazem ya que compiten por su metabolismo). El uso junto a metotrexate exige mucho cuidado ya que esta droga inhibe la metabolizacin del la ciclosporina. Tiene interacciones medicamentosas con los azoles antifngicos, con los macrlidos y con el allopurinol. El jugo de uvas aumenta su biodisponibilidad. En mujeres frtiles se usar con mtodos anticonceptivos seguros y est contraindicada en embarazo y lactancia.

Tacrolimus
Prograf amp 5 mg, comp 0,5, caps 1 mg y 5 mg, ungento 0,03%
Es un antibitico macrlido, con una accin similiar a la ciclosporina, pero se une a una inmunofilina diferente llamada FK. Dicho complejo inhibe luego a la fosfatasa de calcineurina.

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Su absorcin es errtica, tiene gran unin a protenas plasmticas y gran volumen de distribucin. Se metaboliza en hgado por el citocromo 3 A4, puede acumularse en la insuficiencia heptica. Produce nefrotoxicidad, diabetes mellitus y efectos neurotxicos con menor incidencia de hipertensin arterial, hiperlipidemia, hirsutismo e hiperplasia gingival si la comparamos con la ciclosporina. Puede producir sndrome urmico y hemoltico. Produce menor riesgo de rechazo agudo que la ciclosporina. Podra producir una menor incidencia de infeccin renal por virus polioma. Dosis usual oral 0,15 a 0,30 mg/kg/da en dos tomas diarias, por va intravenosa la dosis es de 0,05 a 0,10 mg /kg/da en infusin intravenosa continua.

Sirolimus y everolimus
Sirulimus: Rapamune sol oral 1 mg/ml
Actan interfiriendo la trasduccin de la seal intracelular provocada por la unin de la IL-2 a su receptor IL-2R. Se une a una inmunofilina, que inhibe a dos enzimas especficas blanco de la accin de la rapamicina llamadas Tor 1 y Tor 2 que inhiben el pasaje del ciclo celular de G1 a S (inhiben la sntesis de ADN) evitando as la proliferacin de los linfocitos T. Es muy liposoluble, tiene baja biodisponibilidad y variable, se une un 95% a los glbulos rojos con alto volumen de distribucin. Se metaboliza en hgado con vida media muy prolongada de 62 hs. Produce plaquetopenia, leucopenia, aumento del colesterol y triglicridos luego de 3 meses de su uso. Produce artralgias e hipokalemia. Puede potenciar la toxicidad de la ciclosporina. El everolimus tiene una vida media menor de 16 a 19 horas. Retrasa la cicatrizacin de las heridas. Se han descrito como efectos adversos: tardia recuperacin de la necrosis tubular aguda en pacientes con transplante renal, disminucin de la testosterona. El sirulimus reviste a los stents utilizados durante la angioplasta en pacientes con enfermedad coronaria por sus efectos retardando la proliferacin celular ulterior del ateroma, evitando as la reoclusin.

Talidomida
La droga se sintetiz en 1954 y se us en sus comienzos como sedante, y antiemtico. Provoc ms de 10.000 casos de malformaciones graves de los miembros (focomelia, amelia y dismelia) y otros defectos congnitos en otros rganos por lo que fue retirada del mercado en 1962. Sin embargo, ha resurgido su uso a partir de la dcada del 80 como droga inmunomoduladora, con capacidades antiinflamatorias y antiangiognica, utilizndose tambin como antineoplsica. Es un anlogo del cido glutmico, en forma racmica con enantimeros S y R. El S es un potente inhibidor de la liberacin del TNF- de los macrfagos y el R es sedativo actuando sobre la corteza frontal. Luego de su metabolizacin surgen ms de 20 metabolitos y sera la actividad de estos compuestos la que inhibe la proliferacin vascular. La talidomida inhibe la produccin de TNF- de los macrfagos al aumentar la degradacin de su ARNm. Tambin inhibe la produccin de macrfagos asociados a la respuesta tumoral. La droga produce una inhibicin dosis dependiente de la IL-6 que es un factor de crecimiento asociado a tumores e inhibe la produccin de interfern gamma por las celulas mononucleares. Inhibe adems a las integrinas alfa-beta que

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estimulan la angiognesis de los miembros fetales en desarrollo. La talidomida ejercera sus efectos antiinflamatorios y antiangiognicos inactivando a un factor de transcripcin citoplasmtico llamado NF-. Este factor al ser activado por el TNF alfa o la IL-1 produce activacin de genes que regulan el crecimiento celular, la apoptosis y las respuestas inflamatorias e inmunes. Es probable que la mayor parte de los efectos inmunomoduladores y antiangiognicos sean ejercidos a travs de la 5OH talidomida. Su accin antiagiognica se producira por la inhibicin de la induccin de la COX2 mediada por lipopolisacridos y la biosntesis de prostaglandina E2. Usos clnicos Tratamiento del eritema nodoso de la lepra, se usan 100 mg 4 veces por da con muy buena respuesta en 24 a 48 horas. Tratamiento del eritema nodoso por sarcoidosis Tratamiento del lupus cutneo refractario a una dosis de 50 a 400 mg por da Tratamiento de las lesiones orales y genitales de la vasculitis de Behet a una dosis de 100 a 300 mg por da. En el compromiso cutneo de la enfermedad injerto contra husped, responden positivamente el 60% de los casos Hay reportes aislados de su uso en pioderma gangrenoso, prrigo nodular, porfiria cutnea tarda y liquen plano. Se puede usar en la artritis reumatoidea refractaria a otros tratamientos convencionales como el metotrexato. Hay informes aislados de su uso en esclerosis sistmica progresiva, enfermedad de Sjgren y en espondilitis anquilosante En el tratamiento de la enfermedad de Crohn permite disminuir las dosis de esteroides con respuestas clnicas satisfactorias en 60% de los casos En paciente HIV positivos se ha utilizado en el tratamiento del sarcoma de Kaposi, con dosis diarias entre 200 a 1000 mg logrando su estabilizacin en 40% de los casos. En las lceras aftosas dolorosas asociadas a HIV con 100 a 200 mg por da responden el 50% de los pacientes. Est en experimentacin su uso en la insuficiencia cardaca avanzada en la que hay niveles elevados de TNFalfa, podra mejorar la fraccin de eyeccin. En la caquexia y prdida de peso por HIV ha demostrado estabilizar y mejorar el peso de los pacientes Se la utiliza en el tratamiento del mieloma mltiple a una dosis de 200 a 800 mg por dia. Disminuye los infiltrados de plasmocitos y la produccin de inmunoglobulinas. Se usa asociada a esteroides, sin embargo no mejora la sobrevida global del paciente. En el tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenstrm, se usa 200 a 600 mg por dia con respuestas positivas en 30% de los casos. Se est evaluando su uso en mielodisplasia y mielofibrosis En cncer de prstata a dosis de 200 a 600 mg por da, disminuye los niveles del antgeno prosttico especfico en un 50%, mejorando la sobrevida unos 14 meses en promedio. Se est analizando su uso en cncer renal y de colon Se usa en cuidados paliativos 400 mg por la noche, mejora el sueo, el apetito y las nuseas.

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Efectos adversos
Sedacin Teratognesis Neuropata perifrica Rash cutneo Mareos Constipacin Temblor Cambios en el humor Cefaleas Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.

Mizoribina:
Esta droga slo se comercializa en el Japn. Bloquea la sntesis de novo de las purinas al inhibir a la inosin-monofosfato deshidrogenasa. Su eficacia sera compatible con la azatioprina.

Brequinar sodico
Inhibe en forma no competitiva a una enzima mitocondrial que interviene en la sntesis de las piridimidinas. Produce mielosupresin y toxicidad gastrointestinal. Est en fase II-III de investigacin.

Deoxispergualina (Gusperimus)
Se desconoce su mecanismo de accin. Es sinrgico a la ciclosporina y al tacrolimus. Produce trastornos gastrointestinales y mielotoxicidad. Revierte el rechazo agudo de transplante en 80 a 90% de los casos asociado a corticosteroides por va intravenosa.

Sales de oro
Se las utiliza desde hace muchos aos por va intramuscular para el tratamiento de la artritis reumatoidea. Se las usa poco hoy en da por sus efectos adversos y porque el comienzo de su accin es muy lento. No son eficaces por va oral. No se sabe cul es su mecanismo de accin. La droga pasa al lquido sinovial y se deposita en el sistema retculo endotelial. Se utilizan 10 mg IM la primera semana (una vez por semana), luego 25 mg la segunda semana y se aumenta 50 mg por semana hasta lograr respuesta. Si con 1 g no se logra respuesta se suspende y se considera que fracas su uso. Una vez alcanzada la dosis ptima se disminuye la frecuencia de su administracin hasta administrarla una vez por mes. Tarda unas 4 semanas en lograr sus efectos. Los principales efectos adversos son: Rash eritematoso pruriginoso, en casos graves dermatitis exfoliativa Mucositis con ulceraciones en boca, lengua y faringe Proteinuria secundaria a glomerulonefritis membranosa (debe suspenderse la droga se es mayor a 500 mg por da) Granulocitopenia, anemia aplsica, trombocitopenia autoinmune Flush con mareo o desmayo luego de su aplicacin

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Algias musculares.

Dapsona
Daps comp 100 mg
La droga tiene un importante efecto antiinflamatorio mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, activacin del complemento y de las vas mediadas por la mieloperoxidasa. Se la utiliza en el tratamiento del lupus cutneo y en el lupus eritematoso sistmico. Se absorbe bien en tubo digestivo, su vida media es de 1 da. Se acetila parcialmente en el hgado. Se excreta por rin, 20% no se metaboliza. Los efectos adversos ms importantes son: 12345Anemia hemoltica dosis dependiente Metahemoglobinemia Intolerancia digestiva Hipersensibilidad cutnea Hepatitis medicamentosa a veces con ictericia

Los trastornos hematolgicos pueden prevenirse con suplementos de vitamina C, cido flico y hierro. La dosis inicial es de 50 mg por da, se aumenta progresivamente hasta llegar a los 400 mg por da.

D-penicilamina
Esta droga es utilizada como quelante de metales como el cobre (tratamiento de la enfermedad de Wilson -ver captulo en el tomo de farmacologa digestiva-), mercurio, zinc y plomo promoviendo la excrecin urinaria de estos metales. Se utiliza tambin en el tratamiento de la cistinuria, ya que se relaciona con la cistena formando un compuesto que evita su prdida urinaria. Se ha usado como inmunomodulador en la artritis reumatoidea, en la esclerosis sistmica y progresiva y en la cirrosis biliar primaria. Se usa a una dosis de 125 a 250 mg por da al comienzo, aumentando la dosis cada 3 meses, los pacientes responden con 500 a 750 mg y las respuestas demoran 2 a 3 meses. Los principales efectos adversos son: Urticaria, rash macular o papular, lesiones penfigoides, lesiones simil lupus o dermatomiositis Leucopenia , anemia aplsica, neutropenia Proteinuria, hematuria, sindrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa. Sindrome de Goodpasture Broncoalveolitis Induce una enfermedada similar a la miastenia gravis Nuseas , vmitos, diarrea, anorexia, dispepsia Prdida del gusto y del olfato. Esta contraindicada en el embarazo.

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INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF) es una sustancia producida en gran cantidad por macrfagos y linfocitos y se encuentra en alta concentracin en el pannus reumatoideo siendo la responsable final junto la IL-1 del dao articular y de los sntomas generales de la artritis reumatoidea. Los inhibidores del TNF son anticuerpos monoclonales que se unen al TNF circulante y articular evitando la interaccin del TNF con sus receptores anulando as sus funciones. Los principales que se encuentran en uso son:

Infliximab
Remicade amp 100 mg Se lo utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoidea, de la enfermedad de Crohn y de la espondilitis anquilosante. Es un anticuerpo monoclonal de origen murino que se une con alta afinidad al TNF. Ha demostrado ser altamente eficaz para controlar los sntomas y detener la evolucin de la artritis reumatoidea. No solo mejora los sntomas articulares sino tamben los sntomas generales de la enfermedad como cansancio, astenia, prdida de peso, taquicardia. Uno de los problemas que pueden ocurrir durante su uso es el desarrollo de anticuerpos anti-infliximab, por ello se utiliza junto con metotrexato. La dosis usual es de 3 a 5 mg/kg intravenoso, la segunda dosis se efecta a las 2 a 6 semanas y luego se contina con una dosis cada 8 semanas. La dosis mxima es 10 mg/kg cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos: Produce sndrome de brusca liberacin de citoquinas con fiebre, escalofros y cefalea en un porcentaje bajo de casos, sobre todo luego de su administracin. 8% de los pacientes desarrollan anticuerpos antiADN bicatenario con casos clnicos de enfermedad simil-lupus. Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas y de TBC Est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca y enfermedades desmielinizantes.

Adalizumab
Humira amp 40 mg
Es similar al infliximab, pero sus secuencias son enteramente humanas, no se obtiene de ningn animal. Tiene alta afinidad por el TNF- con una vida media de dos semanas. Se administra por inyeccin subcutnea cada dos semanas (en casos severos cada semana). Se usa asociado a metotrexate. La dosis es de 40 mg. Los efectos adversos son: Reaccin local en el sitio de la inyeccin Leve aumento de las infecciones oportunistas y de la TBC Anticuerpos antincleo positivos Est contraindicado en la insuficiencia cardaca y en las enfermedades desmielinizantes.

Natalizumab
Se une a la subunidad 4 de las integrinas 4- 1 y 4-7 que se expresan en la

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superficie de los leucocitos (excepto en los neutrfilos). Inhibe la interaccin con una protena vascular de adhesin llamada VCAM-1, que se expresa en la pared de los vasos y con la molcula de adhesin a las mucosas llamada MAD-CAM-1 que se ubica en los endotelios del aparato digestivo. Ello evita la migracin de los leucocitos a travs de los endotelios. Inhibira adems el reclutamiento adicional de nuevos linfocitos al sitio de la inflamacin. Su vida media es de 11 das aproximadamente. Aumenta el nmero de leucocitos no neutrofilos circulantes. Puede favorecer la aparicin de infecciones, puede provocar astenia, depresin y an intentos de suicidio, se han descritos dolores articulares y menstruales. Fue usada para el tratamiento de la esclerosis mltiple, y se estaba probando para el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Disminua los porcentajes de recada y de actividad en la esclerosis mltiple. La droga fue suspendida en su venta ya que se reportaron dos casos de encefalopata multifocal y progresiva con su uso.

Efalizumab
Raptiva
Se utiliza para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa, que no responde al tratamiento convencional. Bloquea la interaccin entre el LFA-1 ubicado sobre los linfocitos y la ICAM-1 ubicada en el endotelio vascular. Al unirse al CD11a provoca la saturacin de los sitios disponibles del CD11a (que es una subunidad del LFA-1) de los linfocitos y down regula la expresin en las superficie celular del CD11a en los linfocitos. Ello inhibe la activacin y reactivacin de las clulas T y el pasaje a la dermis y a la epidermis. La dosis es de 0,7 mg /kg inicial y luego 1 mg/kg de mantenimiento. Mejora significativamente a los pacientes con psoriasis ms severa en 60% de los casos. Se administra una vez por semana. Los efectos adversos son: Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas Anemia hemoltica Trombocitopenia inmune Artritis Cefalea, fiebre, nuseas y mialgias luego de su aplicacin No aplicar vacunas con virus vivos o atenuados durante su uso.

Etarnecept
Enbrel amp 25 mg
Es un anticuerpo monoclonal diseado contra determinados dominios de la molcula de TNF-. Es de origen humano por ello no es antignico per se. La droga ha demostrado ser muy eficaz para frenar la evolucin de la enfermedad reumatoidea con franca mejora clnica y radiolgica. Se ha aprobado tambin su uso en artritis psoritica y en la espondilitis anquilosante. La dosis es de 25 mg 2 veces por semana por va subcutnea tambin puede administrarse 50 mg una aplicacion semanal por va subcutnea). Su vida media es de 70 horas y tarda 1 a 4 semanas en comenzar a actuar. Tiene mayor efectividad cuando se la asocia a metotrexato. Los efectos adversos son:

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Dolor en el sitio de la aplicacin Moderado aumento de la incidencia de infecciones respiratorias altas Reactivacin de la tuberculosis Mayor riesgo de infecciones oportunistas Neutropenia Est en discusin si aumenta la incidencia de linfomas, aparentemente no. Contraindicado en la insuficiencia cardaca y en enfermedades desmielinizantes.

Abatacept
Orencia amp 250 mg
Es una protena de fusin soluble que consiste en la porcin extracelular del antgeno 4 del linfocito citotxico, unido a una porcin de Fc de la inmunoglobulina G1 humana modificada (IgG1). La droga inhibe al linfocito T al unirse al CD80 y al CD86 bloqueando su interaccin con el CD28. Al inhibir dichas zonas se inhibe la activacin linfocitaria responsable del ataque articular en la artritis reumatoidea. La droga disminuye la proliferacin de las clulas T e inhibe la produccin de TNF alfa, interfern gamma e IL-2. En ensayos clnicos a una dosis de 10 mg/kg disminuye los niveles circulantes del receptor de la IL2, los niveles de IL-6, la concentracin de factor reumatoideo, la protena C reactiva, la metaloproteinasa 3 de la matriz del colgeno y el TNF. Se administra por va intravenosa, una vez por mes. En pacientes que pesan menos de 60 kg, la dosis es de 500 mg; en aquellos que pesan entre 60 y 100 kg la dosis es de 750 mg, y los obesos con peso mayor a 100 kg la dosis es de 1 gramo. La droga ha demostrado su utilidad para controlar la severidad de los sntomas y la progresin de la enfermedad tanto clnica como radiolgica en pacientes con artritis reumatoidea. Los efectos adversos ms comunes son: Reacciones alrgicas y anafilcticas Activacin de tuberculosis latente No administrar vacunas con virus atenuados durante su uso Puede producir descompensaciones infecciosas en pacientes con EPOC. No usar junto con otros inhibidores del TNF-alfa Cefalea Nasofaringitis

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA IL-1 Anakinra

Kineret
Es un antagonista diseado por ingeniera gentica del receptor de la IL-1. Se lo utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoidea, asociado a metotrexato u otras drogas modificadores de la evolucin de la enfermedad, pero no se asocia a inhibidores del TNF-. El grado de enfermedad reumtica y de destruccin articular es directamente proporcional a los niveles de IL-1. La IL-1 ejerce sus efectos actuando sobre receptores y existe un antagonista endgeno llamado IL-1RA. Anakinra es un anlogo artificial de esta sustancia.

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La dosis es de 100 mg por da, por va subcutnea, todos los das a la misma hora. Tarda 2 a 4 semanas en ejercer sus efectos. Los efectos adversos son: Reacciones en el sitio de la inyeccin Aumento leve de las infecciones, pero no se reportaron infecciones oportunistas ni tuberculosis 8% de neutropenia en 3% de los casos puede ser severa.

AGENTES INMUNOSUPRESORES QUE DEPLECIONAN PROTEINAS

Son agentes que destruyen linfocitos T, B o ambos: La destruccin de las clulas T provoca la liberacin de grandes cantidades de citoquinas con efectos adversos. Reducen el rechazo inicial ante un transplante pero aumentan el riesgo de infecciones y de enfermedad linfoproliferativa ulterior. El paciente puede tardar aos en recuperarse.

Globulina antitimocito
Se usan globulinas antilinfocitos y antitimocitos equinas o de conejo. Suelen tener diferencias de potencia y de toxicidad de un lote a otro. Ofrecen una gran cantidad y variedad de anticuerpos que se fijan al linfocito T produciendo lisis linfocitaria. Se los usa para tratar el rechazo agudo del transplante asociados a inmunosupresores y corticosteroides. Se utilizan durante 3 a 10 das para producir una linfocitopenia profunda y durable ya que persiste ms de 1 ao. Tambin se ha utilizado en el tratamiento de las anemias aplsicas asociada a ciclosporina. Puede producir un sndrome de liberacin de citoquinas con cefaleas, fiebre y escalofrios. Pueden provocar como efecto adverso una enfermedad del suero con rash fiebre, artralgias y a veces con reacciones anafilcticas. En 5 al 10% de los casos puede producir leucopenia y trombocitopenia.

Muromobab-CD3 (OKT3)
Es una inmunoglobulina contra la cadena del CD3 del TCR que bloquea el reconocimiento antignico provocando la rpida desaparicin de la circulacin de los linfocitos CD3+. Puede producir un sndrome de liberacin de linfoquinas con fiebre, disnea, nuseas, hipotensin. Puede inducir edema pulmonar y provocar reacciones de anafilaxia. Aumenta las infecciones oportunistas y aumenta el riesgo de ulteriores procesos linfoproliferativos. Como induce anticuerpos contra s mismo no puede usarse varias veces. Se lo utiliza en el rechazo agudo de transplante refractario a los esteroides.

Alemtuzumab
Es un anticuerpo monoclonal contra la CD52 que depleciona masivamente a las poblaciones de linfocitos. Se usa como droga oncolgica en el tratamiento de la leucemia linfocitica crnica por celulas B refractaria a otros tratamientos. En algunos centros se lo usa como inmunodepresor. Produce reacciones ante la primera dosis, anemia, leucopenia, pancitopenia y aumento de las enfermedades autoinmunes como anemia hemoltica, trombocitopenia

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inmune e hipertiroidismo.

Rituximab
Son anticuerpos monoclonales contra el CD20. Elimina a la mayora de las clulas B. Se lo ha aprobado para tratar al linfoma no Hodgkin de clulas B. En algunos centros se lo utiliza como inmunosupresor. Disminuye tambin las respuestas de las celulas T ya que la celula B acta como presentadora de antgenos para la celula T. Se utiliza ademas en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico y de la artritis reumatoidea, en casos graves que no responden a las drogas anti TNF. La dosis es de 1 gr por via endovenosa diluido en 1000 ml de sol fisiolgica, repitindose la dosis a los quince das.

AGENTES INMUNOSUPRESORES QUE NO DEPLECIONAN PROTEINAS

Son anticuerpos monoclonales o protenas de fusin que reducen las respuestas inmunes sin comprometer a las poblaciones linfocitarias, tienen por ello menores complicaciones de inmnunodeficiencia y menor toxicidad. Se consideran formando parte de este grupo al daclizumab (Zenapax y al basiliximab (Simulect ). Se los utiliza para inducir inmunodepresin en pacientes con riesgo bajo a moderado de rechazo agudo de transplante. Son anticuerpos monoclonales contra el CD25. Producen una leve deplecin de linfocitos T. Tienen pocos efectos adversos. Actan en la subunidad alfa del receptor para la IL-2 presente slo en los linfocitos T activados, evita la proliferacin y la diferenciacin de los linfocitos T una vez expuestos al antgeno. Se los usa asociados a ciclosporina y corticoides.

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CAPITULO 54 FARMACOLOGA DE LOS CORTICOSTEROIDES

La sntesis de las hormonas adrenales tiene lugar a partir del colesterol. La glndula suprarrenal sintetiza el 40% del colesterol que utiliza a partir del acetato de manera muy parecida al hepatocito. El 60% restante es captado de la circulacin por numerosos receptores de lipoprotenas de baja densidad presentes en la clula adrenal en un proceso estimulado por la ACTH. En la corteza adrenal el paso limitante para la sntesis de las hormonas esteroideas es la remocin del fragmento 6 de la cadena lateral del colesterol para formar pregnenolona. La ACTH estimula dicha reaccin y provoca un potente efecto estimulante de la esteroideo-gnesis con aumento de la produccin de hidrolaxas P450 mitocondriales y microsomales que participan en !os sucesivos pasos hasta producir las hormonas finales. En la sntesis de esteroides se requiere de una molcula intermediaria la adrenodoxina que es una sustancia aceptadora de electrones que luego transferir a las hidrolasas P450. Dicha reaccin es catalizada por la adrenodoxina reductasa. El ACTH estimula los procesos transcripcionales de la adrenodoxina y de la adrenodoxina reductasa. La ACTH activa a la colesterol-ster-hidrolasa. Esta enzima aumenta significativamente el aporte de colesterol a la mltocondria. En la propia mltocondria el ACTH aumenta la concentracin de las hidrolasas P450 ubicadas en la membrana mitocondrial intema.

Mecanismos moleculares de los efectos esteroideos

Los esteroides actuaran sobre un receptor proteico citoplasmtico formndose un complejo esteroide-receptor. Dicha unin provoca la Iiberacin al citosol de una protena fosforilada, y luego de dicha liberacin el complejo esteroide-receptor ingresara al ncleo celular para ejercer sus efectos a nivel gnico regulando la transcripcin. El receptor citoplasmtico de los esteroides es una protena, de vida media 10-20 horas, cuyo gen se ubica en el cromosoma 5. Posee tres partes, una que se une al corticosteroide, otra que se une al gen del ADN y el extremo amino terminal que es el responsable final de la activacin trascrlpcional Se han descrito dos tipos de receptores esteroideos. El tipo 1 presenta mayor afinidad por gluco y mineralocortlcoides y abunda en el SNC e hipocampo. El tipo 2 tiene mayor afinidad por la dexametasona y se ubica sobretodo en el tejido inmune y en los tejidos perifricos. Se postula que los de tipo 1 responden a la secrecin corticosteroidea basal y que los del tipo 2 responden a la hipersecrecin corticosteroidea desencadenada por estrs.

Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono

Aumentan la glucemia estimulando la gluconeognesis heptica incrementando la trascripcin de las enzimas fosfoenolpiruvato carboxikinasa y la glucosa 6 fosfatasa y controlando los niveles de la fructosa 2,6 bifosfato. Aumenta los sustratos necesarios para la gluconeognesis Iiberando aminocidos del msculo y glicerol del tejido adiposo. Ejercen un efecto permisivo sobre la adrenalina y el glucagon que son dos hormonas que estimulan le gluconeognesis.

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Aumentan le glucogenosntesis heptica aumentando los niveles de glucgenosintetasa. Inhibe la utilizacin perifrica de la insulina, pudiendo producir a largo plazo hiperglucemia y diabetes meta-esteroidea.

Efectos sobre el metabolismo lipdico

a) Estimulan la Iiberacin de cidos grasos libres en plasma. b) Provocan un efecto permisivo sobre el efecto lipoltico de otras hormonas como las catecolaminas. c) El exceso de corticosteroides produce redistribucin grasa centrpeta con aumento de los depsitos grasos en la parte posterior del cuello (giba de bufalo), en las reas supraclaviculares, y en la cara (facies en luna llena). Esto se debera a que los adipocitos de estas zonas son estimulados por los niveles elevados de insulina inducidos por la hiperglucemia esteroidea. Los adipocitos de los miembros no son sensibles a esta accin insulnica y por ello los miembros permanecen adelgazados. (Obesidad troncular del Cushing)

Efectos de los corticosteroides sobre el metabolismo proteico

Producen un intenso catabolismo proteico, en particular en el msculo. Con una atrofia muscular selectiva de fibras tipo Ib. Los pacientes con exceso de glucocorticoides presentan balances nitrogenados negativos. Estos efectos sobre el msculo estn mediados sobre todo por las enzimas deshidrogenasa de alfacetocidos de cadena ramificada y la glutamina sintetasa.

Efectos sobre el metabolismo del sodio y del potasio

Los glucocorticoides producen retencin de Na+ y excrecin de K+ a nivel del tubo colector renal pero con un efecto mucho menos potente que la aldosterona. Adems es necesaria la presencia de corticosteroides para que ocurra la eliminacin de hidrogeniones a nivel tubular renal. En la insuficiencia suprarrenal el peligro de muerte est en relacin con la hiponatremia severa que acompaa a la afeccin, con retencin de K+ y acidosis metablica con anion gap normal por estar impedida la excrecin renal de hidrogeniones.

Efectos antiinflamatorios, hematolgicos e inmunosupresores

En los sitios de inflamacin producen disminucin de la acumulacin de linfocitos, natural killer, monocitos, macrfagos, eosinfilos, neutrfilos, clulas cebadas y basfilos. - Los recuentos perifricos de basfilos, eosinfilos, monocitos y Ilnfocitos disminuyen, en cambio los neutrfilos aumentan por un mayor pasaje a la circulacin de clulas habitualmente marginadas y por tener estas clulas una vida media ms prolongada. - Los glucocorticoides reducen la mitosis inducida por antgenos siendo ms sensibles a estos efectos los linfocitos T que los B y los linfocitos helper ms que los citotxicos. - Inhiben le proliferacin de las clulas B y T y la diferenciacin temprana de las celulas B, inhiben la actividad natural killer, la diferenciacin y funcin de los macrfagos y la presentacin de los antgenos a cargo del monocito. Inhiben la produccin de IL-1 por los macrfagos e inhiben la elaboracin de IL-2 por los linfocitos T activados. Tienen

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un efecto linfocitoltico. En el rechazo agudo se usan dosis de 250 mg a 1 g de metilprednisolona en bolo intravenoso durante 3 a 5 das. La suprensin brusca en el paciente trasplantado puede producir rechazo agudo. - Producen Iinfopenia por dos mecanismos, por redistribucin de Iinfocitos y por Iinfolisis por un mecanismo llamado apoptosis (muerte celular programada estimulacin de una hormona). Provocan dispersin del nuclolo con condensacin perifrica de la cromatina y clivaje de la cromatina sin dao citoplasmtico ni mitocondrial. Se producira por la activacin de endonucleasas que fragmentan a la cromatina. - Inducen muerte celular en los timocitos en particular en las formas inmaduras. - Producen eosinopenia y mitigan las reacciones alrgicas mediadas por los eosinfilos. - A dosis elevadas inhiben en los neutrfilos la Iiberacin de enzimas Iisosomales, la quimiotaxis y el estallido o activacin respiratoria del neutrfilo. - Inhiben le produccin de IL-1, IL-2, IL-6, IL-3, TNF, interfern gamma, factor estimulante de colonias del granulocito-macrfago. Inhiben ciertos efectos de las Iinfoquinas como la respuesta de los Iinfocitos a la IL-2. - Bloquean la produccin o actividad de la bradiquinina, serotonina, histamina, activador del plasmingeno, colagenasa y elastasa. - Inhiben la sntesis de eicosanoides en particular prostaglandinas y leucotrienes. Este efecto est mediado por la accin de unas protenas llamadas Ilpocortinas o macrocortlnas inducidas por los esteroides y que actan inhibiendo a la fosfolipasa A. - Los glucocorticoides incrementan la hemoglobina y producen poliglobulia como ocurre en el sindrome de Cushing. En la insuficiencia suprarrenal en cambio hay anemia normocrmica y normoctica. Los efectos corticoideos suprimiendo la reaccin inflamatoria pueden hacer que sea complejo diagnosticar un abdomen agudo al enmascarar el cuadro peritoneal y la reaccin febril.

Efectos cardiovasculares de los corticosteroides

a) Ejercen un efecto permisivo sobre la reactividad vascular mediada por otros agentes como la angiotenslna II y la noradrenalina. Producen hipertensin arterial debido a la retencin de agua y sodio y al aumento de la resistencia a la insulina. b) La carencia de glucocorticoides provoca hipotensin con tendencia al shock. Induciran la transcripcin y expresin de los receptores alfa 1 beta 1 y beta 2 en las clulas musculares Iisas. c) Se observa un aumento de la captacin de calcio mediado por corticoides en las clulas vasculares Iisas lo que aumenta la contractilidad vascular. d) A nivel cardaco, los glucocorticoides inducen a una ATPasa Na-K en los miocardiocitos y aumentan la sntesis cardaca de adrenalina con efecto inotrpico positivo con aumento del volumen minuto cardaco.

Efectos de los corticoides sobre el crecimiento

A dosis farmacolgicas, retardan o inhiben el crecimiento en los nios. Se supone que interfiriendo con la divisin y sntesis de ADN y la trascripcin de determinadas protenas.

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Efectos sobre el sistema nervioso central

a) Los pacientes con insuficiencia suprarrenal exhiben apata, depresin irritabilidad y algunos pueden presentarse con sntomas francamente psicticos. b) Las dosis farmacolgicas altas o los niveles elevados observados en la enfermedad de Cushing provocan euforia, insomnio, hiperactividad. Sin embargo un grupo de enfermos exhiben marcada ansiedad y depresin y un porcentaje pequeo puede presentar reacciones psicticas.y tendencias suicidas. Hemos visto pacientes con dosis elevadas de corticosteroides con cuadros de severo negativismo. En general, estas manifestaciones desaparecen al disminuir o suspender los corticoides.

Efectos renales de los corticosteroides

a) Aumentan el filtrado glomerular y el flujo de la orina. Estas acciones se produciran por sus efectos sobre el factor atrial natriurtico aumentando su sntesis y su Iiberacin de las clulas cardacas. b) Aumentan la excrecin tubular renal de cido en el tbulo contorneado proximal por aumento de la accin del intercambiador de Na+-H+

Efectos de los corticosteroides sobre el pulmn fetal

Estimulan la produccin de surfactante pulmonar disminuyendo la tensin superficial del alvolo pulmonar, por ello se los utiliza en bebes prematuros para acelerar la maduracin pulmonar.

Efectos sobre el fibroblasto y el hueso

- Inhiben la proliferacin fibroblstica, la sntesis de ADN y la produccin de colgeno tipos I, II, IV y de glucosaminoglicanos en el interior del fibroblasto. Ello provoca mala cicatrizacin de las heridas y tendencia a la aparicin de estras atrficas en el tronco. - En dosis elevadas inhiben la formacin sea al inhibir la replicacin de las clulas seas y por sus efectos sobre el colgeno. - Inhibiran a un factor de crecimiento simil insulina tipo I que acta sobre el osteoblasto y el preosteoblasto. Los esteroides inhiben la estimulacin que la hormona de crecimiento y la parathormona ejercen sobre la sntesis de este factor de crecimiento. - Producen balance negativo de calcio, aumentando su excrecin renal y disminuyendo su absorcin intestinal.

Corticosteroides y osteoporosis
- Los glucocorticoides aumentan la prdida renal de calcio lo que se acenta con dietas con alto contenido en sodio y puede disminuirse con diurticos tiazdicos y restriccin sdica. - Los glucocorticoides aumentan los niveles de parathormona y de vitamina D provocando un aumento en la reabsorcin sea de calcio. - Los corticoides disminuyen la reabsorcin renal de fosfato. - Disminuyen la absorcin intestinal de calcio por un mecanismo an no comprendido. - Aumento de la sensibilidad del osteoblasto a la parathormona. Esta inhibe la actividad de la fosfatasa alcalina, la sntesis de colgeno y la decarboxilacin del citrato. - Los glucocorticoides inhiben la secrecin de osteocalcina en el hueso - Existe un efecto corticoide directo sobre el hueso afectando la remodelacin sea en un 30% disminuyendo el nmero de nidos osteoides y provocando menor aposicin mineral con disminucin del grosor del hueso

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- Efectos sobre el colgeno y los glucosaminoglicanos del hueso. -- Los glucocorticoides disminuyen las concentraciones de estradiol, estrona, dehidroepiandrosterona, androstenediona y progesterona. -- Disminuyen la secrecin de LH e inhiben la produccin de estrgenos ovricos y de testosterona a nivel testicular. La osteoporosis puede provocar en estos pacientes dolores seos generales, y fracturas vertebrales con compresin, y ante traumas mnimos. La prdida sea es mayor en el hueso trabecular (columna, cadera, cuello de fmur, costillas)

Recomendaciones para evitar la osteoporosis en el paciente en tratamiento con corticosteroides

a) Usar la menor dosis posible de esteroides, Usar esteroides de accin corta y si es posible preparados de efecto tpico. b) Controlar la hipercalciuria con una tiazida o diurtico ahorrador de potasio y dieta hiposdica con 2-3 g de sal. c) Suministrar 1500 mg diarios de calcio a los pacientes que reciben dosis altas o prolongadas de esteroides. d) Mantener normales los niveles de 25 OH D con la administracin de vitamina D hasta 400 UI por da. e) Reemplazar las hormonas sexuales si hay dficit. f) Controlar con calcemias frecuentes a los que reciben calcio y vitamina D g) Medir la densidad osea cada 6 meses los dos primeros aos en los que se consumen dosis elevadas de corticosteroides. h) Si con las medidas citadas an se detecta una prdida osea aumentada se puede agregar: calcitonina o difosfonatos.

Necrosis asptica osea por corticosteroides

Es una compllcacion de la terapia esteroidea que puede aparecer en 4 al 10% de los casos tratados con dosis elevadas, y tambin puede ser provocada por el uso intraarticular de esteroides. El sitio ms comnmente afectado es la cadera, seguida de la cabeza humeral y del fmur dlstal. El sintoma inicial es el dolor seo localizado en dichas zonas.. Hay varias teoras para explicar su aparicin: a) se produce por metabolitos grasos que producen oclusin vascular e isquemia sea b) se produce por osteoporosis y microfracturas c) se debe a la acumulacin de grasa intrasea con compresin del lecho vascular. El diagnstico precoz requiere de una resonancia magntica de las zonas sospechosas. Los pacientes requieren reemplazos de cadera, hombro o rodilla ante la necrosis de dichas zonas vitales.

Efectos musculares de los esteroides

Los corticosteroides producen debilidad muscular con miopata y mialgias ms severas en la cintura pelviena y escapular y en los msculos proximales. Le debilidad muscular contribuye a la prdida de masa sea.

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Riesgo infeccioso y tratamiento esteroideo

El tratamiento esteroideo incrementa marcadamente el riesgo de contraer infecciones en particular tuberculosis, criptococosis, infecciones por Pneumocystls carinii y toxoplasmosis. Tambin aumenta la frecuencia de aspergllosis y nocardiosis. Hay mayor riesgo de bacteremias por grmenes comunes. Hay aumento de infecciones candidisicas y herpticas. Recordar que muchos de los sntomas y signos de infeccin pueden estar enmascarados.

Efectos adversos digestivos

Hay an controversias acerca de si los esteroides aumentan o no el riesgo de contraer lceras ppticas, al ser usados solos o combinados con antiinflamatorios no esteroides. Se recomienda cubrir a la poblacin con riesgo conocido (portadores de lceras conocidas o con complicaciones ulcerosas previas) y a aquellos pacientes con sintomatologa cido sensitiva con la administracin de la droga. Algunos autores consideran que podran duplicar los riesgos habituales para contraer lceras ppticas. Pueden enmascarar la sintomatologa en caso de complicacin ulcerosa, en particular en la perforacin digestiva. Se ha descrito que el uso de corticosteroides en dosis elevadas aumentara el riesgo de pancreatitis medicamentosa.

Efectos adversos oculares

Se ha descrIto una mayor frecuencia de aparicin de cataratas posteriores subcapsulares en pacientes tratados en forma crnica con dosis elevadas. La terapia tpica local ocular induce hipertensin intraocular y dicho glaucoma a veces no es reversible al cesar el tratamiento esteroideo crnico. Se recomienda medlciones de la presin intraocular si los esteroldes se apllcan por ms de 2 semanas. Esta contraindicado el uso de esteroides tpicos en conjuntivitis bacterianas, virales (herpticas) o por hongos ya que se puede enmascarar la evolucion de la enfermedad. Tampoco deben usarse si hay laceraciones mecnicas o abrasiones oculares ya que retardan la cicatrizacin y favorecen la aparicin de infeccin.

Efectos adversos cutneos

Las dosis altas de corticosteroides producen estras rojo vinosas atrficas en el abdomen, gran fragilidad capilar con lesiones purpricas, acn, hirsutismo y retardo en la cicatrizacin de las heridas. El uso tpico de absorcin cutnea de esteroides ya sea en parches o en cremas puede producir telangiectasias cutneas, estras, atrofia epidrmica y drmica, erupcin facial tipo roscea, y prpura tipo senil. Facilitan la aparicin de foliculitis.

Efectos endocrinos de los esteroides

Las dosis elevadas producen suprensin del eje hipofisosuprarrenal, detencin del crecimiento, amenorrea secundaria e impotencia.

Efectos adversos del uso intraarticular

Los corticoides pueden usarse por infiltracin intraarticular. Puede provocar sinovitis transitoria inducida por cristales, que suele ceder con hielo y con inmovilizacin, pero si los sntomas persisten ms de 24 horas deber descartarse una artritis sptica iatrgena adquirida por la puncin.

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Farmacocintica de los glucocorticoides

Se absorben bien por boca, por la va intramuscular, intravenosa y por la apllcacin local sobre la piel, sinovial (infiltraciones articulares), conjuntiva y mucosa nasal. Dicha absorcin local de ser prolongada o de grandes cantidades puede producir efectos sistmicos incluyendo la depresin suprarrenaI. Se pueden absorber a partir de su administracin como aerosol inhalatorio pulmonar teniendo tambin en estos casos ciertos efectos sistmicos. En el plasma el cortisol es transportado por protenas en particular por una glicoprotena asociada a los corticosteroides (transcortina) y por la albmina. La hormona libre en plasma es la que ejerce sus efectos y es metabolizada en el hgado y excretada en el rin. Su metabolizacin heptica Incluye la reduccin del doble enlace en posicin 4 y 5 y la reduccin del grupo cetnico en la posicin 3, siendo luego conjugados con sulfatos o con cido glucurnico. El principal corticosteroide humano es el cortisol o hidrocortisona. La cortisona y la prednisona requieren ser convertidos a cortisol y prednisolona respectivamente en el organismo para ejercer sus efectos, Esta conversin ocurre en el hgado y puede estar afectada en pacientes con insuficiencia heptica severa. Los que se utilizan por va parenteral son el cortisol y la metilprednisolona. La triamcinolona se usa en forma tpica y local y tiene modificaciones en los carbonos 17 y 21 que impiden su absorcin sistmica. Las drogas que inducen las enzimas microsomales hepticas alteran la eliminacin de los glucocorticoides como el fenobarbital, la carbamacepina, la rifampicina y la difenilhidantona por ejemplo. Los corticoides pueden ser usados con seguridad en la mujer embarazada.

EQUIVALENCIAS DE DOSIS ENTRE LOS ESTEROIDES

Hidrocortisona Cortisona Meprednisona Prednisolona Metilprednisolona Dexametasona 20 mg 25 mg 5 mg 5 mg 4 mg 0,75 mg

POTENCIA ANTI-INFLAMATORIA RELATIVA DE LOS ESTEROIDES

Hidrocortisona 1 Cortisona 0,8 Meprednisona 3 Prednisolona 4 Metilprednisolona 5 Dexametasona 30

POTENCIA MINERALOCORTICOIDEA RELATIVA

Hidrocortisona Cortisona Meprednisona 1 0,8 0,8

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Prednisolona 0,8 Metilprednisolona 0 Dexametasona 0

SINDROME DE SUPRESION BRUSCA DE ESTEROIDES

Todo paciente en el que se suprime bruscamente los esteroldes o que ha consumido durante ms de una semana en el ao previo una dosis mayor de 7,5 mg de prednisona diaria puede presentar una insuficiencia suprarrenal aguda, que puede manifestarse con ms facilidad si se agrega una situacin externa estresante. La recuperacin del eje hlpotlamo-hlpofiso-suprarrenal puede tardar meses en los pacientes que crnicamente consumen esteroides. Deben tenerse en cuenta las siguientes salvedades: -En el paciente que toma esterotdes por ms de 48 hs al retirar la medicacin se efectuar una dlsminucin progresiva de las dosis hasta su suspensin. - En pacientes medicados con dosis elevadas por tiempos prolongados la dosis se disminuir en forma muy lenta cada 7 a 14 das. Cuando se llega a dosis menores de 7 mg de prednisona es conveniente pasar al paciente a hidrocortisona y efectuar en forma peridica dosajes de cortisol y ACTH para ver la respuesta del eje a la suprensin. Al efectuar la disminucin progresiva y para minimizar la influencia sobre el eje se utilizan a veces dosis en das alternos. - La crisis de deprivacin aguda de esteroides produce una insuficiencia suprarrenal aguda que se presenta con hiponatremla (anorexia, astenla, vmitos, trastomos del sensorio, que llegan al estupor, coma, convulsionas). Hay hipoglucemla. SIempre hay hiperkalemia por la retencin renal de potasio y acidosis metablica por la incapacidad para eliminar hidrogenlones a nivel renal. La muerte ocurre con natremlas cercanas a 100 meq por litro o por acidosis o hipoglucemlas no corregidas. -Se ha descrito como reaccin rara a la deprivacin esteroidea la aparicin de un papiledema con hipertensin endocraneana de causa (pseudotumor cerebral). -Al disminuir la dosis de esteroides puede aparecer un sindrome pseudoreumtico con dolores seos difusos, artromialgias, anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso, cefalea y fiebre. -Todo paciente en situacin de stress que haya recibido en el ltimo alto 7,5 mg de prednisona o ms por da por una semana o una dosis mayor debe recibir dosis de esteroides de stress. La dosis de stress es de 300 a 400 mglda de hldrocortisona intravenosa en 3 tomas. Al cesar la situacin de stress se disminuir la dosis en forma progresiva hasta la dosis habitual usada por el enfermo o hasta su suprensin completa.

USOS CLINICOS DE LOS ESTEROIDEOS

Se los utiliza como terapia sustitutiva en la insufiencia suprarrenal aguda y crnica. Se los utiliza en el tratamiento de colgenopatas como la artritis reumatoidea, lupus edtematoso sistmico, dermatopolimiositis, esclerodermia.

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Se los utiliza en el tratamiento de las vasculitis. Se los usa en el tratamiento de la carditis reumtica Tienen una importante accin antialrgica por ello su uso en urticarias, dermatitis atpicas, alergias, reaccin anafilctica, asma bronquial, rinitis alrgica, conjuntivitis alrgicas En el tratamiento del pnfigo vulgar, y otras patologas dermatolgicaa inflamatorias o inmunes. Los esteroides estn indicados en la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn, en la enfermedad celaca resistenta a la dieta sin gluten, hepatitis alcohlica. Se los utiliza en el tratamiento de la PTI (prpura trombocitopnica inmune) Son muy tiles como inmunosupresores para evitar rechazo en trasplante de rganos Son valiosos para reducir el edema cerebral provocado por neoplasias y metstasis. No hay evidencias convincentes de que sean tlles en el edema cerebral de los accidentes cerebrovasculares. Se los utiliza en la quimioterapla de leucemias Ilnfocltlcas agudas y Ilnfomas por sus efectos antilinfocitos

PRINCIPALES CORTICOSTEROIDES
Dexametasona : Decadron amp 4 mg, comp 0,5 mg, Decadrn shock 20 mg amp. Hidrocortisona: amp 100, 500 , 1000 mg, Hidrotisona comp 10 mg Triacinolona: Kenacort A amp 10 mg Meprednisona: Deltisona B comp 4, 8 , 40 mg y gotas con 4 mg por ml. Metilprednisolona: Solumedrol amp 500 y 1000mg La metilprednisolona se utiliza para administrar pulsos de esteroides con dosis diarias de alrededor de 3 gramos por va intravenosa. Se los usa para el tratamiento de las vasculitis en los momentos agudos, para el tratamiento de la neuropata lpica y en los brotes agudos de actividad de la esclerosis mltiple.

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LO COMPLEJO EN REUMATOLOGIA

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CAPITULO 1 SINDROME DE FATIGA CRNICA

Es un cuadro clinico definido por la presencia de una astenia marcada y un cansancio persistente no relacionado con el ejercicio y el esfuerzo y no aliviado por el descanso y acompaado por otros sntomas (por lo menos 4 sntomas) que persiste durante ms de 6 meses. Los sntomas acompaantes son: a) Agotamiento psicofsico en una persona previamente sana y activa b) Debilidad de los msculos proximales c) Hipersensibilidad a olores, comidas, medicaciones, ruidos y productos qumicos d) Hipotensin ortosttica, mareos y sncope e) Febrculas, escalofros y sudoracin nocturna f) Dolores musculares y artralgias g) Cefaleas de nueva aparicin o de mayor severidad h) Dolor de garganta frecuente o recurrente i) Ganglios linfticos palpables y dolorosos, cervicales o axilares j) Sueo no reparador k) Intenso cansancio luego del ejercicio fsico l) Trastornos de la memoria o de la concentracin o la atencin m) Aumento de peso n) Ojo seco, dolor ocular e hipersensibilidad a la luz o) Colon irritable, diarrea, distensin abdominal, nuseas p) Opresin torcica con disnea, tos crnica q) Depresin, irritabilidad, bruscos cambios del humor, ansiedad, ataques de pnico. Es ms comn en pacientes entre 40 a 50 aos, ms comn en mujeres. Afecta severamente la calidad de vida y slo se recuperan el 5 al 10% de los casos. La mayoria de los casos comienza subitamente a partir de un cuadro gripal, en general ocurrido durante algn evento vital estresante. Los sintomas a veces son tan discapacitantes que la persona no puede trabajar. Desde el punto de vista etiolgico se ignora la causa. Se lo ha atribuido a infecciones virales, disfuncin inmune, factores psicosomticos, anomalas del eje hipofisoadrenal, trastornos del estrs oxidativo. No presentan alteraciones patognomnicas de laboratorio Diagnstico diferencial astenia post-virosis Anemia crnica Hipotiroidismo Diabetes Fibromialgia Sindrome postpolio Sindrome post enfermedad de Lyme Depresin

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Somatizacin. Tratamiento Psicoterapia y psicoterapia cognitiva Antidepresivos Terapia fsica graduada Hipnticos para mejorar el sueo DHEA Vitaminas L carnitina: contiene un trasportador de cidos grasos hacia el interior de la mitocondria, mejora la generacin de energia en msculo y cerebro. Nomenclatura El nombre de la enfermedad ha estado en discusin. Se la ha llamado en distintas epocas, neurastenia, encefalomielitis milgica, sindrome de fatiga crnica inmune, mononucleosis crnica, neuromiastenia epidmica.

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CAPITULO 2 EL MEDICO GENERAL Y LA SOSPECHA DE VASCULITIS

Las vasculitis son un conjunto de enfermedades autoinmunes caracterizadas por presentar infiltrados inflamatorios en la pared de los vasos sanguneos con evolucin a la necrosis de la pared vascular lo que produce oclusin vascular por trombosis e isquemia con necrosis de los tejidos afectados. Los pacientes con vasculitis son, en general, complejos y de dificil caracterizacin sindrmica. Tamaa dificultad parece estar vinculada a su rareza, al compromiso de vasos pertenecientes a mltiples rganos con repercusin en diferentes aparatos y sistemas, el distinto tipo de cuadro clnico que se observa ante el compromiso de diferentes tipos de vasos (arterias, arteriolas, vnulas por ejemplo).y del diferente tamao del vaso afectado (vasculitis de pequeos, medianos y grandes vasos). Una complicacin adicional se genera por el hecho de que las vasculitis al provocar oclusin vascular pueden confundirse con patologas en las cuales hay tendencia a la trombosis (ditesis trombticas). Adems el dao en la pared vascular provoca extravasacin sangunea con lo que pueden confundirse con los sndromes purpricos. El dao endotelial puede deberse a: Depsito de inmunocomplejos: Ello ha sido fehacientemente documentado en los pacientes con enfermedad del suero, en la poliarteritis nodosa asociada a la hepatitis B, en la prpura de Schnlein-Henoch, en los enfermos con criglobulinemia mixta esencial y tambin en las vasculitis secundarias a colagenopatas. La produccin de los complejos inmunes no implica necesariamente su depsito tisular ya que normalmente existen mecanismos fisiolgicos de aclaracin de los inmunocomplejos. Habitualmente los inmunocomplejos tienen la capacidad de activar el complemento a travs de la va clsica o alternativa e incorporan el fragmento C3b, para formar un complejo C3b-Ag-Ac. Estos complejos son transportados por los glbulos rojos y al pasar por el hgado y el bazo sern eliminados por el sistema retculo endotelial. La presencia de alteraciones en los receptores del complemento (CR1, CR3 y CR4) o de los receptores Fc de la IgG pueden alterar el transporte y la remocin de los complejos inmunes; quedando los tejidos expuestos entonces a elevadas concentraciones de Inmunocomplejos. Ello genera su depsito tisular sobre las clulas endoteliales y podra gatillar la inflamacin vascular. Anticuerpos anti-clulas endoteliales : Este mecanismo ha sido demostrado en la granulomatosis de Wegener, en la panarteritis nodosa y en la poliangetis microscpica. La enfermedad de Kawasaki de los nios y la tromboangetis obliterante presentan tambin anticuerpos contra las propias clulas endoteliales. Han sido implicados tambin en la vasculitis asociada al lupus eritematoso sistmico. En estos casos, la lesin vascular tendra las siguientes caractersticas: Las clulas endoteliales actuaran como clulas prestadoras de antgenos, al presentar en su superficie molculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II. La interleuquina-1, el factor de necrosis tumoral y el interfern gama participaran activamente de las lesiones vasculares junto con las molculas de adhesin celular como el ELAM-1 y el ICAM-1.

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Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrfilos: Los anticuerpos (c-ANCA) son encontrados en pacientes com granulomatosis de Wegener. En la forma clsica de dicha enfermedad ms del 90% de los pacientes muestran positividad de c-ANCA. En los casos de granulomatosis de Wegener limitada la sensibilidad del c-ANCA llega al 65-70%. Los anticuerpos (p-ANCA) han sido encontrados en el suero de pacientes com sndrome de Churg-Strauss, poliangetis microscpica, y glomerulonefritis idioptica e inducida por drogas. Las vasculitis ANCA positivas presentan ciertas caractersticas distintivas en el examen histopatolgico. El tejido afectado, tanto en la microscopa ptica como en la inmunofluorescencia, muestra vasos con: a) Lisis de la pared con necrosis fibrinoide. b) Infiltrado neutrfilo en la pared y perivascular. c) Escaso o nulo depsito de inmunoglobulinas o inmunocomplejos. d) Granuloma o eosinofilia tisular. Existen evidencias que indican que los anticuerpos ANCA produciran una degranulacin activa de los neutrfilos con participacin del TNF alfa, por lo que participaran activamente de la lesin vascular. Lesin mediada por linfocitos T: Mecanismos de inmunidad celular, a cargo de los linfocitos T han sido implicados en la arteritis de clulas gigantes, la arteritis de Takayasu, la granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg-Strauss y en la enfermedad de Kawasaki. La lesin mediada por los linfocitos T se caracteriza por la acumulacin de linfocitos CD4+ sensibilizados, macrfagos, clulas epiteloides y clulas gigantes multinucleadas.

CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS DEL ADULTO

Las clasificaciones ms modernas de las vasculitis nos permiten discriminar los siguientes tipos: A) Vasculitis de vasos de mediano calibre 1-Panarteritis nodosa 2-Enfermedad de Kawasaki B) Vasculitis de vasos de pequeo tamao 1- Enfermedad de Churg Strauss 2- Enfermedad de Wegener 3- Poliangeitis microscopica 4- Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclsticas C) Vasculitis de grandes vasos 1- Enfermedad de Takayasu 2- Arteritis de la temporal D) Otras vasculitis 1- Enfermedad de Behcet 2- Vasculitis de superposicin 3- Sindrome de Cogan 4- Eritema elevatum diutinum 5- Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)

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6- Sndrome vascultico de entrecruzamiento 7- Vasculitis asociadas a colagenopatas 8- Vasculitis asociadas a neoplasias 9- Vasculitis asociadas a infecciones 10- Vasculitis del sistema nervioso central. 11- Vasculitis por drogas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS VASCULITIS (PSEUDOVASCULITIS) 1- SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (Ver captulo correspondiente en el tomo de enfermedades hematolgicas) 2- SINDROME CALL Son pacientes con cefaleas, convulsiones y signos multifocales cerebrales transitorios y a veces persistentes por un angostamiento multivascular detectado por angiografia de las arterias intracraneales con zonas alternantes de vasoconstriccin y vasodilatacin. Es ms comn en mujeres con historia de jaquecas y durante el puerperio. El estudio doppler transcraneano revela un incremento en la velocidad del flujo por la vasocontriccin. Mejora con vasodilatadores 3- ENFERMEDADES GENTICAS CON ALTERACIN DEL COLGENO (Ver captulo correspondiente en este tomo) 4- COCAINA Y ANFETAMINAS Pueden producir vasoconstriccin multifocal y se han descrito arteritis necrotizantes gatilladas por contaminantes usados para rebajar las drogas. La metamfetamina puede simular una panarteritis nodosa. 5- ENDOCARDITIS (Ver captulo respectivo en el tomo de Cardiologa) 6- EMBOLIAS DE COLESTEROL (ATEROEMBOLISMO) El ateroembolismo se produce por desprendimiento de micrombolos con cristales de colesterol por lesin de placas de ateromas preexistentes en los grandes vasos. Son ms comunes en pacientes con procesos ateromatosos difusos de la aorta o grandes vasos, en pacientes con ciruga de aorta o que han sido sometidos a cateterismos arteriales. Los micrombolos pueden diseminarse por todo el organismo provocando lesiones en piel sobre todo en los dedos de manos y pies (lesiones en mordedura de rata), en rin donde puede producir insuficiencia renal progresiva, en el intestino (infarto y perforacin intestinal) y en la mdula sea. Se puede diagnosticar por biopsia de piel, msculo o mdula sea. Hay leucocitosis y eosinofilia transitoria en el 40 a 80% de los pacientes; la eosinofilinuria podra ser encontrada en el 90% de los pacientes; hipocomplementemia y trombocitopenia en el 60 a 80% de los pacientes; eritrosedimentacin elevada en el 80% de los casos; CPK o aldolasa elevados en el 10%; hiperamilasemia en el 40% de los pacientes; hallazgos anormales en el anlisis urinario en el 20% de los pacientes y azoemia en el 90% de ellos; y coagulacin intravascular diseminada en el 50% de los pacientes.

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7- MIXOMA AURICULAR (Ver captulo de tumores cardacos, tomo de enfermedades cardiacas) 8- MOYA-MOYA Es una enfermedad oclusiva vascular idioptica que afecta la parte distal de las arterias cartidas y los vasos que surgen del polgono de Willis. Produce cuadros de isquemia cerebral en nios, y hemorragia cerebral en adultos. La imagen angiogrfica simula una bocanada de humo (moya-moya en japons). Dicha imagen se produce por la presencia de vasos de neoformacin en la base del crneo y en la zona de los ganglios basales. Los vasos en la anatoma patolgica son anormales y tienen una lmina elstica interna duplicada. Habra una hiperproduccin de fibras elsticas a nivel vascular. La enfermedad se ha asociado a neurofibromatosis, drepanocitosis y meningitis. La resonancia magntica nuclear permite diagnosticarla. 9- ERGOTISMO Epidemias medievales de ergotismo fueron causadas por la ingestin de pan de centeno contaminado por el hongo Claviceps purpurea. Actualmente la mayora de los casos ocurren por abuso en el consumo de ergotamina en el tratamiento de las migraas. Por ser una sustancia vasoconstrictora produce isquemia perifrica, visceral, carotdea y coronaria. Se han descrito casos con gangrena de dedos que tuvieron que sufrir amputaciones. 10-PIODERMA GANGRENOSO Forma parte de las dermatosis neutroflicas. Es un paciente que presenta una pstula de base inflamatoria o un ndulo eritematoso o una bulla hemorrgica y estas lesiones evolucionan a una lcera profunda que puede llegar al msculo y a los tendones. La base ulcerosa es purulenta con borde violceo elevado. Las lesiones pueden ser nicas, mltiples pero son crnicas y recurrentes. Ocurren sobre todo en miembros inferiores, en la zona pretibial. Pueden aparecer en la zona peri ostoma en pacientes con colostomas. Las lesiones son dolorosas. La enfermedad es de difcil curacin Puede ser primaria o secundaria. Las formas secundarias se asocian a colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (puede preceder a la aparicin de la enfermedad intestinal), sindrome de Sweet. Vasculitis de Behet, enfermedad de Sjgren, artritis reumatoidea, tratamiento con factores estimulantes de colonias del neutrfilo, enfermedad mieloproliferativa Para su diagnstico se debe biopsiar el fondo y el borde de la lcera, se observa un infiltrado neutroflico con necrosis tisular y abscedacin. La biopsias debe ser enviada a cultivo para descartar infecciones. El tratamiento es muy dificultoso. Hay pacientes que responden a las dosis elevadas de meprednisona o a los pulsos de metilprednisolona. Los pacientes refractarios a los corticoides pueden ser tratados con: dapsona, talidomida, azatioprina, micofenilato mofetil, ciclosporina, tacrolimus. Se han usado asi mismo clofazimine, sulfazalalsina y minociclina. En los casos ms rebeldes hay que recurrir al infliximab o a las cirugas. 11- LINFOMA T ANGIOCNTRICO (Ver captulo de Linfomas T, tomo de enfermedades hematolgicas) 12- SINDROME DE SWEET (Dermatosis neutroflica aguda febril) Es un paciente con fiebre prolongada de etiologa poco clara asociada a la aparicin de placas eritematosas, ligeramente elevadas, bien delimitadas y dolorosas y en cuya

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superfcie a veces aparecen vesculas, tambin pstulas y lesiones nodulares ubicadas en extremidades superiores, cara, cuello y tronco. Pueden tener una descoloracin central amarillenta y son dolorosas, quemantes pero no pruriginosas. Puede haber lesiones orales similares Presentan adems artralgias y artritis (30% casos), conjuntivitis (20%) y pueden tener compromiso renal con proteinuria, hematuria o piuria en (45% de los casos). Es frecuente el antecedente de infeccin de vias respiratorias altas. En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia. Aumento de la eritrosedimentacin, aumento de la protena C reactiva, anemia de trastornos crnicos, aumento de la fosfatasa alcalina. El cuadro es 4:1 ms frecuente en mujeres, el 50% es primario y el 50% secundario a otras patologas como: leucemia mieloide aguda o crnica, cncer, infecciones por Estreptococo, Micobacterias, Yersinia, Salmonella, secundario a lupus eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, Sjgren y Behet, tiroiditis de Hashimoto, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, sarcoidosis, sindrome POEMS, embarazo, dficit de complemento, linfadenitis necrotizante subaguda. Puede ser desencadenado por drogas como: anticonceptivos, litio, furosemida, hidralazina, azatioprina, trimetoprima-sulfa, factor estimulante de colonias del neutrfilo. Su tratamiento es con prednisona a dosis 40-60 mg/da. Si no responden se usa dapsona (100-200 mg por da), ioduro de potasio (900mg por da), colchicina (1,5 mg por da, clofazimine (300 mg por da) o talidomida 13- DISPLASIA ARTERIAL FIBROMUSCULAR La displasia arterial fibromuscular puede ocurrir en virtualmente cualquier lecho vascular, pero afecta con mayor frecuencia a las arterias renales y es una causa importante de hipertensin renovascular en mujeres jvenes. La displasia arterial fibromuscular renal con diseccin de la media y microaneurismas ha sido erroneamente confundida con la panarteritis nodosa en la angiografa. La displasia fibromuscular intracraneana y visceral con microaneurismas, igualmente, puede simular una vasculitis tanto clnicamente como angiogrficamente. 14- ARTERIOPATIA RADIANTE En las zonas que han recibido terapia rediante ocurre injuria de la ntima y trombosis mural dentro de los 5 aos de terapia radiante; la fibrosis progresiva dentro de los 10 aos; y la predisposicin al desarrollo de aterosclerosis prematura y fibrosis periarterial con una latencia de aproximadamente 10 aos. Las manifestaciones de la vasculopata inducida por la radiacin son estenosis arterial y oclusin, ruptura arterial y formacin de aneurismas. 15- NEUROFIBROMATOSIS La neurofibromatosis comprende al menos dos trastornos hamartomatosos autosmicos dominantes: La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen) es causada por un gen localizado en el cromosoma 17, se caracteriza por mltiples manchas caf con leche, neurofibromas cutneos, ndulos de Lisch (hamartomas pigmentados del iris), pigmentacin axilar, trastornos del aprendizaje, y otras manifestaciones esquelticas, endcrinas y neoplsicas. La neurofibromatosis tipo 2 (neurofibromatosis del acstico o de tipo central), causada por un gen localizado en el cromosoma 22, se caracteriza por neurinomas del acstico y otros tumores neurales como los meningiomas, gliomas, y schwanomas. El 50% de los casos son heredados y los otros 50% son debido a mutaciones espontneas.

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Tienen compromiso vascular en el 10% de los casos. Las lesiones arteriales aneurismticas y estenticas en la neurofibromatosis comprometen a las arterias renales y se presentan como una hipertensin renovascular; pueden tambin causar isquemia visceral, coronaria y cerebrovascular y coartacin de la aorta abdominal. 16- ENFERMEDAD DE KOHLMEIER-DEGOS La ppula atrfica maligna o enfermedad de Khlmeier-Degos, generalmente se presenta como lesiones patognomnicas en piel seguido por dolor abdominal agudo, perforacin intestinal, peritonitis y la muerte en casos severos. Las lesiones vasculares caractersticas en esta enfermedad constituyen una proliferacin intimal obliterante probablemente como consecuencia de una trombosis. Se considera de gran inters el elevado ttulo anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lpico que han sido encontrados en pacientes con este trastorno.

17- ERITEMA NODOSO

El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis caracterizado por la aparicin en brotes de ndulos inflamatorios subcutneos dolorosos que afectan preferentemente la superficie pretibial de los miembros inferiores. Es menos comn que afecte muslos y antebrazos, pie o nalgas. La aparicin de las lesiones suele estar precedida por fiebre elevada. Los ndulos aparecen en forma aguda, son bilaterales y mltiples, sobre-elevados, eritematosos y dolorosos, con un tamao entre 0,5 a 5 cm. Pueden contarse hasta 20 a 30 lesiones. Los ndulos al comienzo son de color rojo brillante, pero en dias sucesivos adquieren un color primero rojizo oscuro, luego amarillento, verdoso y azulado. Pueden continuar apareciendo nuevos ndulos durante 8 a 10 das. Esta es una enfermedad autolimitada que dura entre una a tres semanas. Los ndulos al desaparecer dejan una discreta hiperpigmentacin residual, pero no provocan ulceracin ni atrofia. Pueden tener carcter recidivante. Se acompaa en el 80% de los casos de poliartralgias sobre todo de los tobillos y las rodillas, raramente de artritis. Pueden tener sintomas sistmicos como fiebre, astenia, malestar general, cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores. La edad ms comn de afectacin es entre los 15 y los 30 aos, pero ello puede variar segn su etiologia. Es ms comn su aparicin en primavera y final del invierno. Se ha descrito una forma ms rara con evolucin a la cronicidad. En el laboratorio presentan leucocitosis, anemia de trastornos crnicos y eritrosedimentacin elevada. El eritema nodoso ha sido clasificado como idioptico (primario, 30 al 50% de los casos) o secundario a otras enfermedades. Las principales causas son: Infeciones estreptoccicas (ASTO elevado) Sarcoidosis Tuberculosis Brucellosis Infecciones intestinales por Yersinia, Salmonella, Shigella y por Campilobacter Lepra Tularemia Difteria Meningococemia Infecciones por Estafilococo Ricketsiosis y fiebre Q Clamidias

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Micoplasma pneumoniae Fiebre por araazo de gato Virus: Epstein Barr, Hepatitis B y citomegalovirus. Hongos: tias, histoplasmosis, coccidiodomicosis, blastomicosis Parasitos: Ascaris, Tenia solium, Toxoplasma, Amebas y Giardias. LES Vasculitis (Panarteritis nodosa y enfermedad de Behet) Sindrome de Reiter Sindrome de Sweet Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa) Linfomas y leucemias, Neoplasias Embarazo Medicamentoso (Anticonceptivos orales, Sulfas, Salicilatos, Cotrimoxazol Bromuros, Yoduros, Codena, Cefalosporinas y penicilinas y sus derivados Tetraciclinas, Estreptomicina, Barbituricos Las recomendaciones del tratamiento incluyen: -- Reposo en cama con elevacin de las extremidades inferiores y vendajes. -- Acido acetil salicilico 3 g por da o indometacina 50 mg cada 8 hs -- Si con los AINEs no hay respuesta en 48 hs se usa ioduro de potasio en una dosis de 0,5 a 1 g por dia (20 gotas cada 8 hs). Con control de la funcin tiroidea. -- Los corticoides rara vez son necesarios.

CAPITULO 3 PANARTERITIS NODOSA

La panarterisis nodosa es una vasculitis necrotizante de las arterias musculares de pequeo y mediano calibre. Las lesiones afectan diferentes segmentos vasculares, pudiendo tener diferentes estadios de evolucin en cada segmento afectado y con predileccin por los puntos de ramificacin y las bifurcaciones de los vasos. En general respeta a las venas, pero stas pueden afectarse por propagacin desde las arterias adyacentes. La enfermedad no compromete la circulacin pulmonar. Las lesiones vasculares son focales y segmentarias y la vasculitis necrotizante con necrosis fibrinoide es la lesin aguda. El compromiso sectorial puede dar origen a la formacin de microaneurismas. La enfermedad est mediada por el depsito de complejos inmunes en la pared vascular seguido de aumento de la permeabilidad vascular, activacin de los componentes del complemento y presencia de infiltrados inflamatorios de leucocitos polimorfonucleares en la pared vascular. Casi el 30% de los sujetos con PAN posee antgeno de la hepatitis B en el suero. La demostracin de complejos inmunes circulantes compuestos por el antgeno de superficie de la hepatitis B y por su anticuerpo as como tambin la demostracin de complejos formados por el antgeno de superfcie de la hepatitis B, IgM y componentes del complemento en las lesiones vasculares apoya la hiptesis de que los complejos inmunes intervienen en la fisiopatologa de la PAN. En los pacientes con hepatitis B crnica la afectacin vascular ocurre en los primeros meses del pasaje a la cronicidad. La panarteritis nodosa podra ser secundaria a infeccin estreptococica ya que se acompaa a veces de ttulos elevados de antiestreptolisina O y de glomerulonefritis estreptoccica. El lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea, pueden

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acompaarse de sndromes vasculticos necrotizantes idnticos a la panarteritis nodosa clsica. Otros agentes infecciosos han sido indicados como agentes desencadenantes de las lesiones vasculticas, entre ellos: virus de la hepatitis C, HIV, citomegalovirus, parvovirus B19, HTLV 1, Klebsiella, Pseudomona, Yersinia, vacunacin contra Influenza. CUADRO CLINICO La edad media de comienzo es de 45 aos, existe una relacin masculina a femenina de 2,5 a 1. En ms de la mitad de los casos se encuentra fiebre, prdida de peso y malestar general. Los sntomas vagos como astenia, malestar, dolor abdominal o en las extremidades, cefalea y mialgias son comunes. Los principales rganos afectados por la enfermedad son: Rin: En el 70% de los casos se encuentran alteraciones de la funcin renal (aumento de la uremia y de la creatininemia y alteraciones del sedimento urinario). El hallazgo de autopsia ms frecuente es la vasculitis necrotizante de las arterias arcuatas, subarcuatas e interlobares (50% de los casos) con formacin de aneurismas intrarrenales que pueden romperse provocando hemorragias intrarrenales. A veces se observa oclusin vascular con trombosis: Es comn que presenten hipertensin arterial por activacin isqumica del sistema renina angiotensina aldosterona (55%) y en 25% de los casos hay glomerulonefritis. El compromiso renal es la causa de casi la mitad de las muertes provocadas por la enfermedad. Sistema musculoesqueltico: En ms de la mitad de los pacientes se observa artritis, artralgias o mialgias. La presencia de mialgias se relaciona con la vasculitis de los msculos, confirmada en el 40% de las autopsias. Neuropata perifrica: En la mitad de los casos se produce afeccin de los nervios perifricos. El patrn ms comn es la mononeuritis mltiple. La neuropata suele presentarse con parestesias, y se producira por vasculitis de los vasa nervorum. La neuritis perifrica puede ser el primer sntoma de la enfermedad o aparecer dentro de los cuatro meses de su comienzo. Abdomen: En el 44% de los pacientes hay compromiso del aparato digestivo. Con frecuencia se producen nuseas, vmitos y dolor abdominal, por pancreatitis isqumica o vasculitis intestinal. A veces tienen angor intestinal. La colecistitis alitisica por vasculitis, y la apendicitis perforada por vasculitis son hallazgos ms raros (7% de los casos). Pueden presentarse como emergencias quirrgicas por hemorragia abdominal o intraperitoneal,o perforacin intestinal por infarto intestinal. Piel: la piel est afectada en casi el 40% de los casos en general con una erupcin maculopapular, purprica o urticariana inespecfica. Un 15% de los pacientes se presenta con eritema nodoso. En el 40% de los casos se observa livedo reticularis, un moteado azul violaceo semejante a una red localizado en las extremidades. Las alteraciones cutneas menos comunes incluyen las equimosis secundarias a aneurismas subcutneos rotos, gangrena, y vasculitis de los pliegues ungueales y de los pulpejos digitales. Corazn: En la tercera parte de los pacientes se aprecia compromiso cardaco La expresin ms comn es la insuficiencia cardaca congestiva debida a vasculitis coronaria y/o secundaria a la hipertensin arterial. La pericarditis ocurre en el 14% de los casos. Se ha descrito adems el compromiso del sistema de conduccin del corazn por vasculitis de las las arterias nutricias del tejido conductor.

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Sistema nervioso central : En el 25% de los pacientes con PAN se encuentra compromiso clnico del sistema nervioso central con accidente vascular cerebral (11%), seguido de la alteracin del estado mental (10%) y las convulsiones (4%). Ojo: pueden tener vasculitis de la arteria central de la retina que se presenta con oclusin vascular, aneurisma y edema o atrofia del disco ptico. Se pueden producir vasculitis severas de las arterias coroideas que predispone al desprendimiento de la retina. En ocasiones, la PAN se acompaa de quemosis, epiesclertis, iritis, uvetis, uvetis granulomatosa, queratitis y lceras corneanas. Testiculo: La orquitis con dolor y tumefaccin testicular es una afeccin clsica. Se presenta en el 36% de los pacientes. Tejido periadrenal: se ha descrito su compromiso en 41% de los casos. METODOLOGIA DE ESTUDIO Las alteraciones frecuentes incluyen eritrosedimentacin acelerada, leucocitosis (en general sin eosinofilia), anemia de trastornos crnicos, trombocitosis. En la orina hay sedimento urinario activo con hematuria microscpica y cilindros hemticos. Hay aumento de los complejos inmunes circulantes, factor reumatoideo positivo (40%) y disminucin de los componentes del complemento (50%). Pueden tener hipergammaglobulinemia policlonal. Los anticuerpos antincleo son negativos Si hay compromiso renal tienen uremia y creatininemia elevada. La serologa de hepatitis B puede ser positiva en 30% de los casos. Los ANCA-p son detectados en 10% de los pacientes coninfeccin crnica por hepatitis B concomitanate y en 27% de los pacientes sin hepatitis B concomitante. La piedra fundamental del diagnstico de PAN es la demostracin histopatolgica de vasculitis necrotizante de las arterias de pequeo y mediano calibre. Para ello se puede emplear la biopsia muscular (si los msculos estn comprometidos). En los estudios musculares efectuados para confirmar el diagnstico de PAN hay una tasa de positivos verdaderos del 35% y una de falsos negativos del 65%. La biopsia testicular encuentra las lesiones arteriales testiculares en 86% de los casos. En lo que respecta a la biopsia renal o heptica es preciso considerar el riesgo potencial de hemorragia por ruptura de aneurismas en estos sitios por lo que se aconseja la evaluacin angiogrfica previa de estos rganos. La angiografa permite demostrar la presencia de aneurismas saculares intraparenquimatosos mltiples en el rin y aneurismas fusiformes localizados en el hgado. La presencia de oclusin vascular, trombosis e irregularidades en la luz vascular son altamente sospechosos. La arteriografa confirma el diagnstico en casi el 80% de los pacientes, pero un estudio negativo no descarta el diagnstico. CRITERIOS DIAGNSTICOS 1. Prdida de peso mayor de 4kg 2. Livedo reticularis 3. Dolor testicular 4. Mialgias, debilidad o dolorimiento de piernas 5. Mononeuropata, mononeuritis mltiple o polineuropata 6. Presin arterial diastlica mayor de 90mmHg 7. Uremia mayor de 40mg/dl o creatininemia mayor de 1,5 mg/dl 8. Evidencias de infeccin por virus B de la hepatitis 9. Arteriografa anormal (Aneurismas y/o oclusiones viscerales) 10. Biopsia arterial con infiltrado inflamatorio en la pared del vaso

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Enfermedades asociadas con o causantes de PAN:

Hepatitis B Otitis media aguda Infeccin estreptoccica Endocarditis Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea Sndrome de Sjgren Dermatomiositis Esclerodermia Crioglobulinemia mixta esencial Policondritis recidivante Arteritis de clulas gigantes Linfoma de clulas pilosas Abuso de anfetaminas Enteritis Tratamiento de hiposensibilizacin alrgica Arteritis mesentrica, posterior a ciruga de la coartacin de aorta.

PRONOSTICO Se considera a los siguientes como signos de mal pronstico de la afeccin: . Compromiso Renal: Proteinuria mayor de 3gr/24hs Creatininemia mayor 1,58 mg/dl .Compromiso gastrointestinal: Sangrado digestivo y/o Perforacin y/o Infarto intestinal y/o Pancreatitis .Miocardiopata .Compromiso del sistema nervioso central .Prdida de peso marcada La tasa de sobrevida a los 5 aos de los pacientes con PAN no tratados es del 13%. Esta cifra incluira la enfermedad limitada a la piel y el msculo, de mejor pronstico; la sobrevida real a los 5 aos parece ms baja. TRATAMIENTO El tratamiento inicial se basa en corticoides, meprednisona en dosis de 1mg/kg/da asociados a inmunosupresores, azatioprina 1 a 3 mg/kg/da. Los inmunosupresores tardan un mes en actuar, por lo que luego de trascurrido dicho tiempo puede disminuirse progresivamente la dosis de esteroides siempre y cuando el paciente se mantenga asintomtico. Si el paciente muestra lesiones severas o que comprometen la vida, deber indicarse en forma inicial, el tratamiento con pulsos endovenosos con metilprednisolona, 1gr/da por 3 das, para continuar con dosis de 40-50 mg de meprednisona oral. En estos casos severos puede asociarse la ciclosfosfamida en pulsos endovenosos de 1 g/m2 de superficie corporal una vez por mes, durante un ao. Pueden requerir tratamiento enrgico de la hipertensin arterial.

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Una vez estabilizado, si es hepatitis B positivo, requiere tratamiento de la hepatitis B crnica con antivirales. Los casos refractarios al tratamiento convencional pueden requerir: - Plasmafresis diaria por tres das seguido de un pulso endovenoso de ciclofosfamida en el cuarto da. (Tcnica: Recambio plasmtico de 60ml/kg por sesin, con el reemplazo de fluidos incluyendo albmina al 4%). - Metotrexate: 0,15-0,30 mg/kg/semana. (En pacientes refractarios e intolerantes a la ciclosfosfamida). - Dapsona en pacientes refractarios que no toleran drogas citotxicas y sin serio compromiso sistmico. - Altas dosis de inmunoglobulinas endovenosas - Anticuerpos monoclonales en experimentacin

CAPITULO 4 VASCULITIS DE CHURG STRAUSS

Es una vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeo y mediano calibre, tanto arterias como venas, con granulomas intra y extravasculares e infiltrados eosinfilos, ms comn en pacientes mayores de cuarenta aos, su etiologa es desconocida. En la anatoma patolgica las lesiones esenciales para el diagnstico son: Angetis (granulomatosa o no) que compromete tanto arterias como venas incluyendo vasos pulmonares. Granulomas necrotizantes extravasculares e intravasculares, usualmente con infiltrados eosinfilos. Se desconoce su etiologa, se cree que se tratara de una respuesta autoinmune frente a un estmulo antignico por un parsito (Ascaris o triquinosis) o un alrgeno. Se han descrito casos luego del uso de inhibidores de los leucotrienos como el montelukast. Habra un incremento en la produccin de IL-4 y un aumento de los linfocitos CD4+. La elevacin de la IL-4 es paralela al incremento de los eosinfilos que seran los que mediaran el dao tisular. CUADRO CLINICO Vas areas superiores: el cuadro suele comenzar con una rinitis alrgica severa y rebelde a los tratamientos convencionales y luego de algunos aos se asocia a una eosinofilia muy marcada tisular y perifrica. Aparecen luego los cuadros asmticos severos, es un asma de aparicin en la adultez y resistente a los tratamientos convencionales con eritrosedimentacin elevada. Pulmn: pueden presentar infiltrados pulmonares evanescentes producidos por acmulos de eosinfilos a nivel pulmonar. Se ha descrito enfermedad intersticial pulmonar y an derrame pleural.

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Piel: a nivel cutneo se observan lesiones purpricas y nodulares en el 67% de los casos. La biopsia de las mismas suele poner en evidencia la presencia de una venulitis leucocitoclstica. Neuropata: las neuropatas perifricas, usualmente mononeuritis mltiple, se encuentran entre el 64-75% de los pacientes. Se pueden presentar con dolores neurticos lancinantes y parestesias. Su ocurrencia, torna altamente sugestivo el diagnstico. La neuritis isqumica del nervio ptico es otra complicacin comn. Digestivo: El compromiso del aparato digestivo abarca 40% de los casos, presentando lceras gstricas, masas inflamatorias del colon, perforacin intestinal, etc. Cardiovascular: Hay hipertensin arterial en 50% de casos. Se han observado lesiones cardacas como vasculitis coronaria, fibrosis endocrdica, pericarditis e infiltrados eosinfilos miocrdicos, en el 62% de las autopsias. Renal: se han detectado lesiones en el 50% de los casos biopsiados o de necropsia. Se presenta con una glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante con infiltrado eosinfilo. Articular: se ha descrito poliartralgias y artritis. Se ha descrito compromiso ocular, prosttico y genitourinario por la enfermedad. CRITERIOS DE CLASIFICACIN Asma: Disnea o sibilancias difusas en la expiracin Eosinofilia: mayor al 10% de la frmula leucocitaria. Mononeuropata, mononeuritis mltiple o polineuritis. Infiltrados pulmonares radiolgicos transitorios Sinusitis aguda o crnica con opacificacin en los estudios radiolgicos de los senos paranasales. Biopsia vascular demostrando acmulos de eosinfilos extravasculares METODOLOGIA DE ESTUDIO En el laboratorio se destacan la leucocitosis con eosinofilia (mayor de 1000/mm3), eritrosedimentacin acelerada y p-ANCA(+) en el 70 al 80% de los pacientes. La actividad de la enfermedad se ha correlacionado con las cifras de eosinfilos, con la elevacin de la eritrosedimentacin, con los niveles de IgE que estn en general elevados, con la presencia circulante de la protena catinica eosinfila, niveles elevados del receptor soluble IL-2, y los niveles circulantes de trombomodulina. El factor reumatoideo puede ser positivo. En la radiologa pulmonar pueden preasentar infiltrados pulmonares en parches, transitorios, ndulos parenquimatosos mltiples, derrame pleural, adenomegalias hiliares. TRATAMIENTO Se trata con meprednisona 1 mg/kg/da asociada a inmunosupresores, siendo el ms utilizado la azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia. El inmunosupresor tarda un mes en ejercer sus efectos. Luego de ese tiempo se comienza lentamente a disminuir la dosis de

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esteroides. La respuesta al corticoide suele ser excelente, llevando a una rpida regresin de las manifestaciones alrgicas y la eosinofilia, adems de la vasculitis. Son indicadores de mal pronstico en el momento del diagnstico de la enfermedad. - Falla en el tratamiento con corticoides. - Recadas de la enfermedad durante el tratamiento inicial - Toxicidad inaceptable por corticoides. - Perodo corto entre la aparicin del asma y la aparicin de la vasculitis.

CAPITULO 5 VASCULITIS O GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de las vas areas superiores y del pulmn, que suele commplicarse con glomerulonefritis y falla renal. Presenta un curso evolutivo en dos fases, la primera granulomatosa, limitada, con compromiso del tracto respiratorio y buena respuesta teraputica; la segunda con afectacin renal provocando una glomerulonefritis necrotizante con semilunas, o un cuadro de capilaritis a nivel pulmonar. El compromiso clnico primario del aparato respiratorio sugiere la posibilidad de un antgeno o un patgeno inhalado como desencadenante del cuadro. Presentan depsitos de C3, IgM o IgG en el 50% de las biopsias renales. A nivel pulmonar se demostr un depsito con patrn granular de C3 e IgG en los alvolos y en los vasos de mediano calibre. Es muy dificil demostrar las lesiones vasculticas de biopsias obtenidas por el otorrinolaringlogo de la va area superior ya que tienen alto grado de necrosis. El patrn clsico de necrosis tisular y vasculitis suele observarse en biopsias pulmonares. Los granulomas slo se detectan en 40% de las biopsias. A nivel renal la lesin predominante es una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria rpidamente evolutiva a la insuficiencia renal aguda. La enfermedad tiene un marcador serolgico que es el anticuerpo ANCAc que es un indicador sensible (88%) de vasculitis activa. Una elevacin en el ttulo de ANCAc precedi a la exacerbacin clnica de la enfermedad en apenas 24% de los pacientes que se encontraban en remisin o padecan una enfermedad leve o latente. El aumento del ttulo de ANCAc solamente, no debe ser considerado evidencia suficiente de una exacerbacin clnica inminente.

CUADRO CLINICO
La mayora de los casos aparecen en la cuarta y quinta dcadas de la vida. Existe un ligero predominio masculino, con una proporcin aproximada de 3 a 2 y es ms comn en la raza blanca. La enfermedad puede presentarse con tres patrones llamados patrn E (afecta odo, nariz y garganta y ojos), patrn L (afectacin pulmonar) y patrn K (afectacin renal). Puede haber compromiso de uno, dos o de los tres territorios en forma conjunta. El cuadro clnico tradicional comienza por la afeccin de la va area superior, luego el compromiso pulmonar y finalmente la lesin renal. Los pacientes suelen tener adems sntomas inespecficos como: fiebre, mialgias, artralgias y prdida de peso. Son ms raros los casos sin compromiso renal, o que slo tienen compromiso pulmonar. El curso puede ser indolente o rpidamente progresivo.

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En la gran mayora de los casos las vas areas superiores estn comprometidas siendo las manifestaciones ms comunes: sinusitis, rinitis, obstruccin nasal, otitis media, otalgia y disminucin de la audicin. Con menor frecuencia se encuentran epistaxis, angina o laringitis y deformidad de la nariz en silla de montar, perforacin del paladar o del tabique nasal. El compromiso de senos paranasales se da entre el 50% y el 75% de los casos en su inicio. Se observan sntomas de sinusitis aguda, rinitis u obstruccin nasal. Los senos ms involucrados son los maxilares (68%), los esfenoidales (28%) y los etmoidales (14%). A nivel laringotraqueal se destaca la aparicin de lesiones ulcerativas subglticas con posterior estenosis, responsables en oportunidades de dificultad respiratoria que pone en riesgo la vida del paciente, A nivel auditivo, pueden presentar acfenos, prdida auditiva, descarga auditiva, dolor auditivo, perforacin timpnica, En la cavidad bucal se pueden presentar con gingivitis con inflamacin granulomatosa, que puede preceder al compromiso sistmico por varios meses. Los hallazgos adicionales incluyen hemorragia de los mrgenes gingivales, prdidas de piezas dentarias, resorcin del hueso alveolar y cicatrizacin tarda despus de extracciones dentarias. Puede haber dolor de garganta crnico. El compromiso ocular puede ser un sntoma de presentacin. Entre el 25-50% de los pacientes presentan escleritis, epiescleritis, lceras corneales, uvetis, vasculitis retinianas y neuritis ptica. La presencia de proptosis aporta un dato importante para el diagnstico y el pronstico. Su presencia predice prdida de la visin. El 52% de los pacientes presentan compromiso ocular (conjuntivitis, dacriocistitis, epiescleritis, escleritis, esclerouveitis granulomatosa, vasculitis de los vasos ciliares, masas retroculares con proptosis del globo ocular). El compromiso pulmonar es el punto cardinal de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son tos, disnea y dolor torcico; la hemoptisis es menos frecuente. Desde el punto de vista radiolgico se destacan los infiltrados pulmonares con la particularidad de su aparicin y desaparicin peridica, an antes del tratamiento. La espirometra pone de manifiesto patrones obstructivos como consecuencia de lesiones endobronquiales estenticas. En la radiografa pulmonar es frecuente la presentacin como lesiones cavitadas (puede simular una tuberculosis), ndulos solitarios (puede simular un cncer pulmonar) o ndulos pulmonares mltiples (puede simular mltiples metstasis pulmonares). En casos avanzados y severos suelen presentar hemorragia alveolar como consecuencia de la capilaritis pulmonar (8% de los casos). A nivel renal, los pacientes presentan una glomerulonefritis focal segmentaria necrotizante con semilunas crecientes (glomerulonefritis rpidamente evolutiva a la insuficiencia renal). Se asocia a atrofia tubular, infarto renal cortical e infiltrado inflamatorio con granulomas en el intersticio renal. Clnicamente la evolucin es la de un sindrome nefrtico con hematuria, proteinuria leve, y rpida evolucin a la falla renal. Se ha descrito en 1/5 de los casos la presencia de necrosis papilar renal. En la va urinaria se han descrito casos de prostatitis granulomatosa, orquitis, estenosis uretrales, pseudotumor vesical y ulceraciones del pene. En ms de la mitad de los pacientes con granulomatosis de Wegener hay artralgias. A nivel cardaco hay pericarditis, endocarditis inmune y vasculitis de las arterias coronarias que puede provocar infartos y arritmias cardacas intratables. El compromiso neurolgico ms comn es la presencia de mononeuritis mltiple, polineuritis, neuropatas craneales y en forma excepcional cerebritis, convulsiones y eventos cerebrovasculares. La afeccin de las estructuras de la base del cerebro, como la hipfisis y los nervios craneanos (en particular el ptico y el auditivo), secundaria a diseminacin del proceso inflamatorio nasal o paranasal, es frecuente.

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Las lesiones cutneas pueden preceder por meses a las otras manifestaciones sistmicas. En este caso, muestran un aspecto de lceras en sacabocado, caractersticas del pioderma gangrenoso. Pueden tener lesiones papulares (37%). Con menos frecuencia se registran vesculas, petequias y ndulos subcutneos. Otras manifestaciones inusuales incluyen falta de cicatrizacin de las heridas quirrgicas y necrosis del pene. Pueden presentar diarrea, dolor abdominal y sangrado digestivo como consecuencia del compromiso gastrointestinal por la vasculitis. Se han descrito casos con tumefaccin de la mama y compromiso parotdeo.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
En la enfermedad activa, la eritrosedimentacin siempre est acelerada; en general con elevaciones superiores a 100 mm por hora. En la mayora de los casos se descubre leucocitosis leve, con incremento de los neutrfilos en cayado. La trombocitosis es frecuente como reactante de fase aguda, la protena C rectiva es positiva, y hay una anemia de trastornos crnicos. Suelen hallarse inmunocomplejos circulantes, el factor reumatoideo es positivo en el 60% de los casos y hay hipergammaglobulinemia. El anlisis de orina muestra alteraciones del sedimento con microhematuria y cilindros hemticos, y la funcin renal puede estar comprometida. El 90% de los pacientes c-ANCA(+). Los ttulos de c-ANCA varan con la actividad de la enfermedad, permite seguir la evolucin e incluso podran predecir una exacerbacin o recurrencia. Podran ser usados para controlar la eficacia de los regmenes de tratamiento. Se han observado altos niveles de receptores solubles de IL2 en pacientes con enfermedad activa y su elevacin brusca podra ser un marcador de recada inminente. Dentro de los mtodos de diagnstico por imgenes son importantes los siguientes estudios: Rx de senos paranasales: se puede observar opacificacin, nivel aire lquido y destruccin sea. Rx de trax: podemos observar estenosis subglticas, ndulos pulmonares, infiltrados segmentarios o lobares, cavitaciones, infiltrados difusos, derrame pleural y cardiomegalia, estenosis traqueo-bronquial. En lo que respecta a la anatoma patolgica es dificil efectuar el diagnstico de la enfermedad a partir de material bipsico obtenido de las lesiones de las vas areas superiores ya que predomina el componente necrtico sobre el vascultico. Las biopsias pulmonares transbronquiales, por puncin transparietal o a cielo abierto son las que proporcionan el mejor material diagnstico. Tambin se puede recurrir a la biopsia renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial incluye muchos procesos, entre ellos: a) Otras vasculitis b) Colagenopatas con vasculitis c) Sarcoidosis d) Intoxicacin con berilio e) Linfoma de la lnea media de la cara f) Cncer de pulmn g) Tuberculosis pulmonar h) Micosis profundas pulmonares

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i) Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular con sindrome de Goodpasture.

TRATAMIENTO
La granulomatosis de Wegener no tratada posee una sobrevida media de 5 meses, con una tasa de mortalidad del 90% a los 2 aos. Se la trata con meprednisona 1 mg/kg/da asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/da. El inmunosupresor tarda un mes en provocar sus efectos, luego del mes se reduce progresivamente la dosis de esteroides hasta la menor dosis que mantenga controlada la enfermedad.

CAPITULO 6 POLIANGEITIS MICROSCPICA

Se trata de una vasculitis necrotizante de vasos pequeos no granulomatosa que afecta con preferencia a las vnulas postcapilares pero puede comprometer a arteriolas y capilares. Es ms comn en pacientes de edad mediana o ancianos (pero hay casos comunicados en pacientes jvenes) Los anticuerpos tipo ANCA-p suelen ser positivos y hay aumento de las inmunoglobulinas G en el proteinograma electrofortico.

Manifestaciones clnicas
Los pacientes presentan fiebre, anorexia, fatiga y prdida de peso. En el 50% de los casos presentan prpuras por vasculitis leucocitoclstica y lesiones ampollares hemorrgicas. En el rin suelen presentar glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante que puede evolucionar a formas rpidamente evolutiva desde estadios tempranos de la enfermedad. Se presentan con sindrome nefrtico e insuficiencia renal aguda. Hay depsito de fibringeno, c3, IgG, y c1q a nivel glomerular. Un 30% de los casos presentan dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva. Hay neuropata perifrica en un tercio de los casos, la forma ms comn es la mononeuritis mltiple. En el 70% de los casos presentan artralgias y mialgias, pero la artritis verdadera es poco comn. El compromiso pulmonar en esta afeccin es muy caracterstico ya que puede presentar alveolitis hemorrgica con hemoptisis e infiltrados pulmonares evanescentes en las radiografas pulmonares.

Tratamiento
Se trata con corticoides meprednisona 1 mg/kg/da, asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/da. El inmunosupresor tarda un mes en hacer efecto, luego de ese lapso se disminuye progresivamente la dosis de esteroides.

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CAPITULO 7 VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Es una enfermedad rara que afecta vasos de mediano y pequeo calibre localizados en el sistema nervioso central. Puede afectar a vasos cerebrales, de la mdula y de las leptomeninges. En la anatoma patolgica pueden tener granulomas (50% de los casos), vasculitis necrotizante o vasculitis linfoctica.

Los vasos afectados estn ocluidos y trombosados con isquemia y necrosis de los tejidos irrigados. Pueden tambin presentar dilataciones aneurismticas. Las lesiones son focales y en parches por lo cual una biopsia cerebral negativa no excluye el diagnstico. La enfermedad puede afectar a pares craneanos. Se han postulado como desencadenantes a infecciones por Micoplasma, virus Varicela-zster y virus HIV. La enfermedad predomina en varones de cualquier edad. No se acompaa de sntomas sistmicos de vasculitis. Los pacientes se presentan con: Accidente cerebrovascular isqumico recidivante sin causa que lo explique Signos de foco neurolgico recurrente Trastornos cognitivos 83% Cefalea 56% Convulsiones 30% Ms raramente hemorragia cerbral 12% Mielopata con infarto medular En el laboratorio la eritrosedimentacin y los reactantes de fase aguda son normales. Se puede solicitar la serologa para HIV y para herpes virus. En el 80% de los casos el lquido cefalorraqudeo es anormal, pero no tiene una anomala especfica. Se puede solicitar una angioresonancia cerebral que permite ver infartos y hemorragias y a veces las oclusiones y dilataciones vasculares diseminadas en el cerebro.

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La angiografa cerebral es el estudio ms especfico, ya que revela vasos con estenosis y otros con dilatacin aneurismtica. Su sensibilidad es de slo un 60% ya que la enfermedad suele afectar a vasos de tamao ms pequeo que los observables con el estudio. A veces puede ser til repetir al angiografa. El diagnstico de certeza requiere de biopsia cerebral y de las leptomeninges El diagnstico diferencial es con: sindrome de vasoconstriccin cerebral reversible, vasculitis sistmica con compromiso cerebral, enfermedad del tejido conectivo con vasculitis (lupus, artritis reumatoidea), sindrome antifosfolipdico, linfoma intravascular, infecciones del sistema nervioso central. El tratamiento es con corticoides 1 mg/kg /da y ciclofosfamida 1,5 a 2 mg/kg/da oral.

CAPITULO 8 VASCULITIS- ARTERITIS DE TAKAYASU

Esta arteritis es llamada tambin arteritis del arco artico, o enfermedad sin pulso, afecta a arterias grandes y ocurre fundamentalmente en nios y mujeres jvenes, siendo los lugares de mayor afeccin el arco artico y sus ramas principales. La relacin entre ambos sexos es de 8:1 a favor de las mujeres, es ms comn en mujeres japonesas y suele comenzar entre los 15 y los 30 aos. Se ha descrito mayor incidencia de casos en pacientes con HLA DR4 (27% de los casos) y MB3 (53% de los casos) y BW52. Estos ltimos tienen mayor incidencia de compromiso valvular artico y de cardiopata isqumica. CUADRO CLNICO Sntomas generales: el 50% de los casos comienza con sintomatologa general astenia, anorexia, febrcula, artralgias, fatiga y sudores nocturnos. Pueden tener anemia de trastornos crnicos y eritrosedimentacin elevada. Sntomas de oclusin vascular: El 50% comienza con los sntomas de oclusin vascular sobre todo de los vasos que salen del cayado artico o del propio cayado artico. El compromiso de las subclavias produce claudicacin de los miembros superiores y ausencia de pulso con imposibilidad de registrar la tensin arterial en los miembros superiores. Por ello la enfermedad ha sido llamada enfermedad sin pulso. Por el compromiso carotdeo o vertebral pueden ocurrir sncopes o accidentes vasculares enceflicos isqumicos transitorios o definitivos Puede ocurrir la claudicacin mandibular con prdida de musculatura facial y en miembros superiores. A veces se puede presentar con un cuadro indistinguible de una coartacin de aorta. Pueden afectar las coronarias con cardiopata isqumica e infarto de miocardio y por la aortitis puede provocar insuficiencia artica asociada e insuficiencia cardaca. El compromiso de la arteria pulmonar provoca hipertensin pulmonar. Las cefaleas de causa vascular son frecuentes. Se ha observado compromiso del tronco celaco, la arteria mesentrica y la iliaca comn.

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La muerte en pacientes no tratados suele ocurrir por fallo cardaco con insuficiencia cardaca congestiva o por accidente cerebrovascular. Rin: se ha descrito compromiso obliterativo de la arteria renal con hipertensin renovascular en 50% de los casos. Pueden tener hematuria, proteinuria. La falla renal es rara. Se ha descrito en estos pacientes una glomerulonefritis mesangioproliferativa moderada con depsitos de IgG, IgA, IgM y c4. Puede simular una nefropata por IgA Piel: pueden presentar lesiones cutneas vasculticas que recuerdan un eritema nudoso. Sntomas oculares: se pueden observar anastomosis arteriovenosas en el fondo de ojo en 25% de los casos con trastornos visuales. Frecuencia de presentacin de los diferentes sntomas Soplos sobre las subclavias y en el abdomen 83% Claudicacin mandibular o de miembros 81% Disminucin o ausencia de pulso 63% Sntomas musculoesquelticos 51% Asimetra en la tensin arterial 51% Sntomas constitucionales 40% Cefaleas 42% Visin de luces, mareos 42% Hipertensin arterial 35% Carotidinia 29%

METODOLOGIA DE ESTUDIO Los pacientes suelen tener hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo positivo, anticuerpos antiarticos e inmunocomplejos circulantes. Se ha descrito disminucin de los linfocitos CD8 y aumento de los CD4. La angiografa demuestra cambios caractersticos con irregularidad en la superfcie interna de la pared arterial y puede poner en evidencia dilataciones aneurismticas arteriales. El ecodoppler colabora en la puesta en evidencia de las lesiones. La tomografa computada y la resonancia magntica pueden utilizarse igualmente. Aunque no tengan evidencias de enfermedad por el laboratorio el 42% de las biopsias obtenidas en la ciruga muestran enfermedad activa. TRATAMIENTO Puede seguir un curso fulminante, gradualmente progresivo o estabilizarse. Se los trata con meprednisona 60 mg por da asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia. Requieren de tratamientos quirrgicos para reparar las lesiones carotdeas y coronarias y para la reseccin de aneurismas y reemplazo de la vlvula artica.

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CAPITULO 9 POLIMIALGIA REUMTICA Y VASCULITIS DE LA ARTERIA TEMPORAL

POLIMIALGIA REUMTICA La polimialgia reumtica es una enfermedad frecuente en individuos mayores de 50 aos, habindose reportado una incidencia de 28-40/100.000 en esta poblacin. La polimialgia reumtica es un sindrome que se presenta en pacientes aosos caracterizado por dolores en cuello , hombros y caderas difusos, que duran ms de un mes asociados a un rpido ascenso de la eritrosedimentacin. Es rara su aparicin antes de los 50 aos y es ms frecuente en mujeres. A estos pacientes les cuesta mucho levantarse de la cama por la rigidez matinal generalizada, refieren dificultad para girar en la cama y gran dificultad para ponerse un saco. Pueden presentar apata y depresin. La eritrosedimentacin est muy elevada por lo general mayor de 100 mm en la primera hora. En la anatomo-patologa hay sinovitis de hombros, rodillas y muecas (pueden presentar tunel carpiano). Se han descrito con mayor frecuencia los antgenos de histocompatibilidad CW3, DR3, y DR4. Cerca del 25% de los pacientes con polimialgia reumtica presentan una Arteritis Temporal asociada a lo largo de su evolucin. El tratamiento es con meprednisona 16 mg por da, y luego se disminuye lentamente la dosis hasta la menor dosis que controle los sntomas. Se aconseja dejar el tratamiento al menos entre uno a dos aos. ARTERITIS DE LA TEMPORAL Esta vasculitis fue descrita en 1890 por Hutchinson, siendo Horton en 1932 quien comunic los hallazgos histopatolgicos tpicos. Afecta a vasos de mediano o gran calibre, con preferencia por las ramas de la cartida. Afecta sobre todo a la arteria temporal, la arteria mandibular y a la arteria oftlmica. Raramente presenta compromiso coronario, renal, de la aorta y de las arterias de los miembros inferiores.

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Es una enfermedad de etiologa desconocida, pero la localizacin de los infiltrados inflamatorios y de las clulas gigantes multinucleadas alrededor de la lmina elstica interna de la arteria tempora, hizo suponer a algunos autores una reaccin autoinmune contra la elastina. Se propuso una hiptesis actnica, en la cual la radiacin solar actuara degenerando la lmina elstica de la arteria temporal y terminar{ia provocando una respuesta inmune celular contra ella. La microscopa electrnica muestra fragmentacin de la lmina elstica interna de la arteria temporal con acumulacin de clulas mononucleares, compatible con una respuesta mediada por clulas. El infiltrado inflamatorio es a predominio de los linfocitos T CD4. La mayora de los monocitos circulantes de estos pacientes estn activados, y secretan activamente interleuquina 1 (IL 1) e interleuquina 6 (IL 6). Ello puede explicar muchos de los rasgos clnicos de esta enfermedad: fiebre, prdida de peso, trombocitosis y sntesis de reactantes de fase aguda. ANATOMIA PATOLOGICA Del total de biopsias con resultados positivos, slo el 50% evidencia el cuadro tpico de arteritis granulomatosa de clulas gigantes. La otra mitad muestra un infiltrado inflamatorio mixto linfomononuclear, con algunos neutrfilos y eosinfilos. Suele observarse necrosis fibrinoide y disrupcin de la lmina elstica interna. La luz del vaso est angostada por engrosamiento de la ntima y a veces la luz vascular aparece totalmente ocluda. La microscopa por inmunofluorescencia puede mostrar depsitos de inmunoglobulinas de clase IgG y/o C3 en la lmina elstica interna. La enfermedad afecta a la arteria por segmentos, por ello para su diagnstico hay que seccionar un trozo considerable de la arteria (4 cm). Es importante destacar que la positividad del examen antomo-patolgico disminuye al 60% si la biopsia se realiza luego de 7 das de iniciado el tratamiento esteroideo. Por dicha razn, la biopsia debe hacerse dentro de las 48 horas de comenzado el tratamiento corticoideo, ya que si se demora pueden no encontrarse los hallazgos tipicos. Si la biopsia de una arteria temporal es negativa, procedemos a la biopsia contralateral. CUADRO CLINICO Es ms comn en pacientes mayores de 55 aos y es ms comn en mujeres. Las arterias ms afectadas son las temporales, las oftlmicas, la arteria facial, el arco artico y las coronarias. Los pacientes pueden presentarse a la consulta de tres maneras: a) con sntomas sistmicos como fiebre de origen desconocido, prdida de peso, anorexia, astenia y anemia de trastornos crnicos (50% casos) b) con polimialgia reumtica c) con sntomas de la propia vasculitis (cefalea, hipersensibilidad de cuero cabelludo, claudicacin mandibular, claudicacin lingual, sntomas oculares y una arteria temporal dolorosa y engrosada) La afectacin de las arterias temporales provoca cefaleas intensas localizadas en la frente. Las arterias pueden palparse dilatadas, endurecidas y an sin pulso. Se ha descrito como sntoma de presentacin dolor y gangrena en cuero cabelludo. Se ha descrito dolor en el cuello cabelludo al contacto con el peine. La arteritis de la temporal puede producir ceguera de aparicin sbita. Ella puede deberse a:

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a) Neuropata ptica isqumica (es la causa ms frecuente) b) oclusin de la arteria central de la retina (18%) c) insuficiencia vertebrobasilar con isquemia de la corteza temporal d) isquemia de los vasos coroideos. La rpida consulta con el oftalmlogo contribuye a caracterizar la afectacin: se han descripto neuropata ptica isqumica anterior o posterior, infartos en la coroides, exudados algodonosos y hemorragias. La diplopa, la amaurosis fugaz y la ptosis palpebral pueden presentarse aisladas o bien asociadas a la afectacin de otros pares craneanos o manifestaciones isqumicas del sistema nervioso central. La amaurosis unilateral en estos pacientes predice afectacin del otro ojo dentro de las dos semanas en caso de no instaurarse rpidamente el tratamiento. La afectacin de la arteria facial puede producir diplopia por debilidad transitoria de los msculos motores oculares y claudicacin dolorosa de la mandbula. El compromiso de los vasos que salen del arco artico puede provocar desigualdad de los pulsos de ambos miembros superiores, claudicacin de un brazo, ruptura de aneurisma artico, infarto agudo de miocardio y fenmeno de Raynaud. Se ha descrito gangrena lingual La enfermedad puede afectar raramente las arterias renales y sus ramas provocando insuficiencia renal. METODOLOGIA DIAGNSTICA En el laboratorio se destaca la presencia de anemia de trastornos crnicos con una eritrosedimentacin muy elevada, muchas veces por encima de 100 mm en la primera hora. Tambin pueden estar elevada la protena C reactiva. El proteinograma muestra cambios inespecficos como disminucin de la albmina con aumento de la alfa2 globulina. El eco doppler de las arterias temporales, la angiografa convencional y la angiorresonancia son otros mtodos utilizados para la orientacin diagnstica. El diagnstico se confirma a travs de la biopsia arterial. La biopsia de arteria temporal debera indicarse en un paciente com alta sospecha clnica cuando presente: cefalea caracterstica, dolor a la palpacin de la arteria, visin doble y claudicacin mandibular. TRATAMIENTO La terapia de eleccin es la administracin de corticoides a la dosis de 40-60mg/da de meprednisona. Dicha administracin debe hacerse an antes de la biopsia de la temporal si la sospecha es suficiente como para evitar la ceguera. Hay una gran involucin de las manifestaciones clnicas luego de los 3 das de tratamiento. El paciente recupera el apetito, las fuerzas y cede la claudicacin mandibular al igual que los sntomas generales. Si la respuesta clnica no ha sido favorable, el aumento de la dosis de esteroides es aceptada, pero tambin debe poner en duda el diagnstico. La eritrosedimentacin suele disminuir dentro de los 10 das de iniciada la medicacin, aunque hay pacientes que la mantienen elevada por tiempos prolongados. El 50 a 70% de los pacientes con arteritis de la temporal pueden presentar recidivas o recadas en algn momento durante su seguimiento por lo cual el descenso de los corticoides debe ser gradual. Luego de dos aos de tratamiento slo un 25% de los pacientes logra discontinuar el corticosteroide. Una vez que los parmetros clnicos y de laboratorio experimentan franca mejora, debe iniciarse el descenso lento (2,5 mg de prednisona por semana o cada 15 das), ya que un descenso brusco puede desencadenar reagudizacin de la enfermedad con

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el consiguiente riesgo de complicaciones oftalmolgicas. Se controla la evolucin de la enfermedad adecuando la dosis de corticoides al cuadro clnico y a los valores de eritrosedimentacin. Debido a los efectos adversos de los corticoides y en un intento por evitarlos se puede recurrir a los inmunosupresores como el metotrexate o la azatioprina recordando que estas drogas requieren unos 30 das para alcanzar sus efectos inmunodepresores. Adems hay pacientes en los cuales la enfermedad requiere del uso continuo de dosis elevadas de meprednisona, y en ellos es preferible la adiccin de inmunosupresores.

CAPITULO 10 VASCULITIS -ENFERMEDAD DE BEHET

Esta enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de lceras bucales, lesiones oculares, lceras genitales y otras alteraciones cutneas, el sindrome fue descrito por primera vez en 1937 por Hulusi Behet. Afecta a adultos jvenes, siendo ms frecuente y ms grave en varones y teniendo como caracterstica histolgica la presencia de una venulitis con anticuerpos circulantes contra la mucosa bucal en el 50% de los casos. Est ligada al HLA B5 y DR 5. Se desconoce la causa de la enfermedad, se cree que es desencadenada por infecciones virales o alteraciones genticas. CUADRO CLINICO El paciente con enfermedad de Behet suele concurrir a la consulta por las ulceraciones bucales (se observan en el 75% de los casos), y por las lesiones oculares (10% de los casos). En el 10% de los casos hay episodios de tromboflebitis, sntomas articulares y cuadros neuropsiquitricos. Con menor frecuencia se aprecian pacientes que tienen por primera manifestacin las alteraciones cutneas o lceras genitales. En general, cuanto ms joven es el paciente ms grave es el pronstico de la enfermedad. El sexo masculino es otro indicador de mala evolucin. En los primeros aos se caracteriza por mltiples exacerbaciones y remisiones, seguido, luego de 3 a 7 aos, por un curso ms crnico. Los sntomas oculares se cronifican, llevando a la ceguera al 50-80% de los pacientes. La enfermedad de Behet tiene una mortalidad del 3 al 4%. Las muertes suelen ocurrir debido a perforacin intestinal, ruptura de aneurismas tromboembolismo pulmonar y compromiso neurolgico. Aftas recurrentes de la mucosa oral: estas lesiones se presentan como un rea enrojecida, algo elevada que en el curso de uno o dos das evoluciona a una lcera superficial, redonda u oval, con bordes eritematosos y fondo cubierto por una membrana blanca o amarilla. Cicatrizan en el curso de unos 10 das en general sin dejar huella. El tamao de las lesiones es variable. Pueden ser nicas o mltiples, en general son menores de 1 cm de dimetro, y suelen ubicarse en los labios, carrillos y encas. Son dolorosas Aftas genitales: Ocurren en el 83% de los pacientes y se encuentra en el escroto y vulva. Afecta tambin la mucosa del pene y de la vagina. Las lesiones genitales son ms profundas que las orales y por lo tanto dejan cicatriz ms frecuentemente. Las lesiones presentes en los varones son dolorosas.

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Lesiones cutneas: Se han descrito diversas lesiones cutneas, como pstulas, piodermitis, ppulas, vesculas, eritema nodoso, foliculitis, fornculos y abscesos. El 75% de los pacientes presentan eritema nodoso. Adems, desarrollan una lesin tipo acn vulgar o similar a la foliculitis que afecta la cara, cuello, trax y espalda. Se observa hiperirritabilidad de la piel ante la prueba llamada de reaccin a la aguja o patergia. Dicha prueba consiste en efectuar una puncin con una aguja estril en la piel, y se observa que a las 24-48 hs los pacientes con enfermedad de Behet desarrollan una lesin pustular estril. Lesiones oculares: El sitio de compromiso ms frecuente es la cmara anterior del ojo, con iridociclitis e hipopion. En las estructuras oculares posteriores las manifestaciones incluyen coroiditis, arteritis o flebitis de los vasos retinianos, papilitis ptica y alteraciones del vtreo. El cuadro clnico puede complicarse con glaucoma, cataratas y atrofia del nervio ptico. La enfermedad sigue un curso progresivo y produce la prdida de la visin en el trmino de 5 a 10 aos. Lesiones del sistema nervioso: Se presenta en la minora de los casos. Las lesiones son menngeas (meningitis aspticas a lquido claro) y parenquimatosas. El paciente comienza con fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca y vmitos. El compromiso menngeo es secundario a la afectacin parenquimatosa, atribuida a vasculitis de pequeos vasos. El lquido cefalorraqudeo, durante una crisis activa que involucra al sistema nervioso central (SNC), muestra ligero aumento de las protenas y pleocitosis leve a moderada con clulas mononucleares o polimorfonucleares. Las lesiones pueden afectar al cerebelo, produciendo nistagmo, temblor y ataxia. Ms frecuentemente afectan al tronco cerebral. La afectacin motora produce parlisis espstica, clonus, signo de Babinsky y disartria. Se han descrito casos con labilidad afectiva con risa y llanto injustificados, trastornos deglutorios y trastornos cognitivos (sindrome pseudobulbar). Ocasionalmente se presenta como un sndrome confusional y muy frecuentemente con cambios psicolgicos que van desde la prdida de memoria y la ansiedad hasta la demencia o la psicosis. Puede simular una esclerosis mltiple. Lesiones articulares: Afecta con mayor frecuencia a la rodilla, pero tambin al codo o la mueca. Ms del 50% de los pacientes tienen artralgias e inflamacin articular. La artritis de la enfermedad de Behet es seronegativa y no erosiva. La histologa sinovial muestra inflamacin aguda y vasculitis, concordantes con el lquido sinovial inflamatorio. La necrosis sea vascular es un hallazgo frecuente, quizs secundario a vasculitis de los vasos nutrientes y/o al uso de corticoides en el tratamiento de la enfermedad. Rin: Ms de la tercera parte de los pacientes presentan proteinuria y/o hematuria. Las lesiones se deben a glomerulonefritis o infiltracin amiloide. En unos pocos casos se ha descripto una glomerulonefritis focal proliferativa. Lesiones vasculticas: Ocurren el el 8% al 25% de los pacientes y afectan tanto a las venas como a las arterias. La inflamacin de las paredes arteriales y venosas lleva en el primer caso a la obstruccin y la formacin de aneurismas, cuya ruptura es una de las causa de muerte. Los aneurismas de la arteria pulmonar pueden fistulizar a los bronquios produciendo hemoptisis. Hay vasculitis de la arteria pulmonar con disnea, tos, dolor torcico, hemoptisis e infiltrados pulmonares en el 5% de los casos. En el caso de las venas, los pacientes pueden presentar tromboflebitis superficiales recidivantes; son frecuentes adems las trombosis venosas profundas con riesgo de

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tromboembolismo pulmonar. Se han descritos casos de oclusin de venas de gran calibres como la supraheptica produciendo un sindrome de Budd-Chiari con hipertensin portal u oclusin de la vena cava inferior. Lesiones del tracto gastrointestinal: Se demuestran lceras desde el esfago hasta el recto, pero los sitios de compromiso ms frecuente son el leon y el ciego. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal, la perforacin de vscera hueca, melena, fstulas o la formacin de masas inflamatorias. El pronstico de estas lesiones es malo y se las conoce con la denominacin de entero-Behet. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 1) lceras bucales recurrentes 2) lesiones cutneas, e hiperreactividad de la piel 3) lesiones oculares como iridociclitis y coriorretinitis 4) ulceraciones genitales. El diagnstico no se obtiene por los sntomas de presentacin, sino cuando se encuentran tres de los cuatro criterios. METODOLOGIA DE ESTUDIO Los estudios de rutina revelan leucocitosis y eritrosedimentacin acelerada. Los niveles de inmunoglobulinas estn elevados, pero los de complemento srico son normales. Se registra disminucin de la actividad fibrinoltica plasmtica. En las biopsias predomina el compromiso de los vasos pequeos, con infiltrado mononuclear con un patrn perivascular y trombosis. El infiltrado linfocitario perivascular est fundamentalmente constitudo por linfocitos T, CD4 positivos, activados, que expresan el receptor de IL-2. La relacin linfocitos CD4/CD8 se invierte en pacientes ccon enfermedad clnicamente activa, por disminucin de los linfocitos CD4+ y por aumento de los CD8 TRATAMIENTO La enfermedad tiene una tendencia natural de entrar en remisin despus de algunos aos de actividad. Se utilizan corticoides sistmicos o tpicos para las lesiones oculares y mucosas. La colchicina ha demostrado ser superior al placebo para el tratamiento del eritema nodoso, las artralgias y para las ulceraciones orales. Se utiliza en dosis menores a 2mg/da. La talidomida tambin es til para mejorar las ulceraciones de las mucosas genitales y orales pero el riesgo de inducir malformaciones fetales graves y su efecto adverso con neuropata axnica limitan su uso. Las manifestaciones digestivas suelen responder adecuadamente a la sulfazalazina en dosis de entre 2 y 6 gr/da. La evidencia de compromiso retinal, del S.N.C o la presencia de vasculitis o venulitis son indicacin de terapia inmunosupresora. Se recomienda en estos casos la azatioprina en dosis de 2.5 mg/kg/da. La ciclosporina es efectiva y de rpida accin para el control de las manifestaciones oculares graves a una dosis de 5mg/kg/da.

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CAPITULO 11 VASCULITIS - TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (Enfermedad de Buerger)

Es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de mediano y pequeo calibre y a las venas de las partes distales de los miembros superiores e inferiores. Puede afectar tambin a vasos cerebrales, viscerales y coronarios. La enfermedad tiene alta relacion con el tabaquismo, es ms comn en pases donde los pacientes arman sus propios cigarrillos con tabaco suelto (pases del Mediterrneo, Medio Oriente, India). La enfermedad es ms comn en varones entre 40 a 45 aos. Es comn que afecte a dos o ms extremidades. Se la ha relacionado tambin con severa enfermedad periodontal, ya que se han encontrado fragmentos de ADN de bacterias anaerobias de la boca en la pared arterial. La enfermedad tiene tres fases: a) la temprana con trombos inflamatorios que se desarrollan en arterias y venas de las extremidades distales. El trombo es oclusivo con infiltrado de neutrfilos, clulas gigantes y microabscesos. Tambin presentan tromboflebitis venosa aguda. Esta fase suele ocurrir en invierno. b) Fase subaguda: el trombo sufre una progresiva organizacin en los vasos pequeos y medianos arteriales y venosos c) Fase tarda: desaparece la inflamacin y slo queda la oclusion por el trombo organizado y la fibrosis vascular Los pacientes presentan ttulos elevados de anticuerpos contra las clulas endoteliales con dificultad en lograr una adecuada vasodilatacin por afectacin de factores vasodilatadores fabricados por el endotelio. MANIFESTACIONES CLINICAS Es comn que presenten tromboflebitis superficiales, a veces con ndulos superficiales palpables, de cuya biopsia se puede obtener el diagnstico. Presentan isquemia de dedos de las manos y los pies, con gangrenas en 66% de los casos. El compromiso suele ser mayor en miembros inferiores. Un 40% de los pacientes presenta fenmeno de Raynaud. Es raro el compromiso de vasos de mayor tamao, lo que puede producir claudicacin del brazo o del muslo. Hay artralgias y artritis en 12% de los casos en rodillas y muecas. Un 70% de los pacientes tienen neuropatas perifricas. Es raro el compromiso de arterias coronarias, cerebrales, mesentricas o renales. METODOLOGIA DE ESTUDIO

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Se solicitar ecodoppler arterial y venoso de los miembros, y una plestimografa digital para evaluar la circulacin de los dedos de manos y pis. Se solicitar una rutina con estudio completo de la coagulacin y con anticuerpos antifosfolipdicos. Se puede solicitar angioresonancia de los 4 miembros, donde se ver el compromiso de las arterias plantar, peronea, tibial, palmar, radial y cubital, con oclusiones y aparicin de colaterales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los principales diagnsticos diferenciales son: la esclerodermia, otras vasculitis, sindrome antifosfolipidico, sindrome de ditesis trombotica, enfermedad vascular arterial perifrica, y alto consumo de cocana y anfetaminas. TRATAMIENTO a) Es fundamental el abandono completo del tabaco ya que ello detiene la progresin de la enfermedad y evita las amputaciones b) Tratamiento del fenmeno de Raynaud c) Iloprost intravenoso en infusin diaria durante algunas semanas. d) Cmpresin neumtica intermitente de las piernas (mejora la circulacin perifrica y permite el cierre de las ulceraciones necrticas) e) Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa que acta como vasodilatador y suprime la agregacin plaquetaria f) Cirugas de revascularizacin y simpaticectoma PRONOSTICO Tienen un 12% de riesgo de amputacin, Suelen morir alrededor de los 55 aos.

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CAPITULO 12 VASCULITIS ASOCIADAS A COLAGENOPATAS

LES Y VASCULITIS
En el LES, la vasculitis est presente en 20% de los casos; el compromiso vascular es provocado por el depsito de los immunocomplejos. Podra haber participacin vascultica en las lesiones del sistema nervioso central, y en las trombosis arteriales (presentes en 5% de los casos) o en las venosas (presentes en 10% de los casos). Hay vasculitis retinianas en 5% de los casos. Puede haber vasculitis con sangrado o perforacin de rgano abdominal. La vasculitis de las pequeas arteriolas y vnulas de la piel es la forma ms frecuentemente diagnostica. Otras manifestaciones comunes de vasculitis son la mononeuritis mltiple y las necrosis digitales. En las biopsias musculares tomadas por miositis lpica se encuentra vasculitis en el 14% de los casos. Se ha descrito la presencia de un anticuerpo anticlulas endoteliales como un marcador de vasculitis en el LES. Ocurre adems la activacin local del complemento por depsito o formacin in situ de complejos inmunes. La vasculitis cutnea ha sido descripta en un 20-30% de los pacientes con LES. Las manifestaciones clnicas incluyen a petequias, prpura palpable, urticaria, ndulos, bullas, afectacin ungueal, hemorragias, ulceracin y livedo reticularis. La vasculitis severa de los pequeos vasos puede causar pequeos microinfartos de las puntas de los dedos. Histolgicamente, las lesiones cutneas de la vasculitis lpica se presentan como vasculitis leucocitoclstica con preferencial compromiso de las arteriolas y vnulas. La vasculitis del S.N.C puede ser el nico sntoma de presentacin del lupus, aunque es rara. La enfermedad vascular del S.N.C generalmente afecta vasos de pequeo tamao. El resultado son mltiples microinfartos ms comunes en la corteza cerebral y en el tlamo y se correlacionan con dficits en los pares craneales. La hemorragia subaracnoidea es una rara complicacin del LES y puede resultar en la ruptura de aneurismas intracerebrales. La patologa ha revelado vasculitis de los vasos de mediano tamao e infiltrado transmural y fragmentacin de la elstica en los sitios de ruptura. Puede haber mielopata con infarto medular y la vasculitis de los nervios perifricos puede causar degeneracin axonal y desmielinizacin crnica con mononeuritis mltiple. La vasculitis de la retina se presenta con una hemorragia intraretiniana e infarto retiniano local con un exudado retiniano adyacente. Puede haber papilitis por enfermedad vascular de los vasos nutricios del nervio ptico. La vasculitis pulmonar es rara puede manifestarse con atelectasia, infiltrados pulmonares, y raramento ndulos o cavidades causadas por necrosis isqumica. En los vasos que irrigan al tubo digestivo puede producirse fenmenos vasculticos que producen hemorragia gastrointestinal, ulceraciones, perforacin isqumica secundaria a gangrena intestinal con peritonitis. Es raro el compromiso vascultico de las coronarias con infarto agudo de miocardio o isquemia miocrdica. En los vasos renales se ha descrito una microangiopata con necrosis fibrinoide y estrechamiento de la luz. Las arterias aferentes y los segmentos terminales de las arterias interlobulares pueden estar afectados. Puede producir isquemia renal e hipertension arterial.

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Se ha descrito compromiso vascultico de los urteres con hidronefrosis e hidroureter, y cistitis intersticial por compromiso de los vasos de la vejiga. Es muy raro el compromiso vascultico de grandes vasos como la aorta abdominal, la subclavia, las cartidas y las arterias de miembros inferiores.

ARTRITIS REUMATOIDEA Y VASCULITIS

En la AR, la vasculitis puede afectar a cualquier rgano. Es comn que provoque mononeuritis mltiple, ulceraciones cutneas, necrosis drmica, gangrena digital infartos viscerales, y ulceras grandes isqumicas en miembros inferiores. Puede afectar pulmn, tubo digestivo, bazo, hgado, pncreas, ganglio y testculo y las coronarias, pero es muy raro el compromiso renal. La vasculitis es una complicacin poco comn de la AR, afectando del 5% al 15% de los pacientes, que suelen tener ttulos elevados de factor reumatoideo, ndulos subcutneos, y erosiones articulares. Un 16% de los pacientes con AR pueden ser pANCA positivos y tendran mayor predisposicin a las vasculitis. Las manifestaciones cutneas fueron la manifestacin ms frecuente, incluyendo infartos a nivel de los extremos de los dedos y una variedad de rashes. Las lceras crnicas de la pierna son tambin una complicacin frecuente (50% de los pacientes con AR y vasculitis) en cambio la gangrena cutnea es ms rara, slo est presente en 19% de los casos. Pueden presentar ndulos pequeos intracutneos,que indican vasculitis en actividad. Los pacientes con artritis reumatoidea con vasculitis suelen tener manifestaciones constitucionales no especficas como vmitos, anorexia, prdida de peso, taquicardia inexplicable, febriculas. La neuropata perifrica preferentemente sensitiva ocurre en menos del 50% de los pacientes. Las lesiones del S.N.C son mucho menos comunes (6%). El compromiso de rganos internos, los cuales incluye al corazn y pulmones, han sido vistos con mayor frecuencia. La evidencia clnica de compromiso intestinal es poco comn, pero est asociada con una alta mortalidad. Hemos visto personalmente un caso de vasculitis del tronco celaco. Se ha descrito vasculitis subclinica detectable en la biopsia rectal. El compromiso vascultico renal es poco comun (5% de los pacientes) y puede provocar anormalidades menores o transitorias en la funcin renal. Todo paciente con AR con vasculitis tiene una mayor mortalidad dentro de los dos aos de efectuado su diagnstico. La vasculitis en la AR no est confinado a arterias de pequeo y mediano tamao. Puede haber compromiso capilar, venulitis e incluso las ramas articas pueden estar comprometidas. La vasculitis de la AR se produce por depsito en la pared vascular de complejos inmunes. El factor reumatoideo con IgG, est fuertemente asociados con la vasculitis. El tratamiento de la AR con vasculitis debe ser agresivo con meprednisona en dosis altas e inmunosupresores como la azatioprina. Se han utilizado adems pulsos intermitentes de ciclofosfamida, cada dos semanas al comienzo para lograr el rpido control de la enfermedad. .

ESCLERODERMIA Y VASCULITIS
En la esclerodermia, la vasculitis con engrosamiento de la ntima y obliteracin vascular es una caracterstica patognica de la enfermedad indispensable para considerar dicho diagnstico. Las lesiones vasculticas pueden predominar en las lesiones necrticas digitales, en la arteria pulmonar provocando hipertensin pulmonar y en arteriolas aferentes glomerulares y en las arterias interlobulares renales provocando las crisis renales

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esclerodrmicas con hipertensin arterial y deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal. La angiografa renal puede mostrar la constriccin de las arterias intralobulares. Estos pacientes presentan hipertensin severa con encefalopata hipertensiva, accidentes cerebrovasculares graves isqumicos o hemorrgicos, retinopata grados III o IV, hematuria, proteinuria e insuficiencia renal . Pueden tener anemia microangioptica con esquistocitos circulantes y derrame pericrdico crnico asociado. Se han descrito casos raros con vasculitis del sistema nervioso central.

ENFERMEDAD DE SJGREN Y VASCULITIS

En el Sjgren, hay vasculitis en el 10% de los casos, con afectacin de vasos de pequeo y mediano calibre. Las manifestaciones ms comunes son la prpura leucocitoclstica, la urticaria recurrente, las ulceraciones cutneas, y la mononeuritis mltiple. Tambin la vasculitis podra ser responsable de lesiones del sistema nervioso central multifocales y recurrentes a nivel cerebral o medular an con convulsiones.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE Y VASCULITIS

En la pericondritis recidivante, hay vasculitis que compromete a los vasos de pequeo a gran calibre pudiendo presentar trombosis de arterias cerebrales, mesentricas y perifricas. Puede haber compromiso cutneo y de pares craneanos sobre todo del VI y del VII par. En la piel, puede haber vasculitis leucocitoclstica, eritema nodoso, eritema multiforme, angioedema con uriticaria, livedo reticulares o paniculitis.

POLIMIOSITIS Y VASCULITIS
Se han descrito escasos casos a nivel mundial correlacinando la polimiositis con vasculitis, sobre todo con lesiones de la piel con urticaria, polineuropata simetrica y capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar difusa.

CAPITULO 13 VASCULITIS DE COGAN ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM VASCULITIS DE SUPERPOSICIN

VASCULITIS DE SUPERPOSICIN
Estos pacientes se caracterizan por tener una superposicin de manifestaciones de PAN, Churg-Strauss, Wegener, Takayasu y vasculitis leucocitoclstica. En 1986, Leavitt y Fauci describieron 10 pacientes que presentaban clnica de vasculitis necrosante sistmica pero que no podan ser incluidos dentro de ningn sndrome vascultico clsico. Como presentaban manifestaciones clnicas propias de distintos tipos de vasculitis, propusieron el trmino de sndrome vascultico de entrecruzamiento, y lo consideraron como una forma clnica frecuente de vasculitis, pues representara la tercera parte de sus enfermos com vasculitis necrotizante sistmica. En los pacientes inicialmente descritos, coexitan sntomas caractersticos de PAN clsica, sndrome de Churg-Strauss y vasculitis por hipersensibilidad posteriormente se han descrito asociaciones de otros sndromes como granulomatosis de Wegener, arteritis de la temporal y enfermedad de Takayasu.

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A diferencia de las formas clsicas de vasculitis necrosante sistmica, el sndrome vascultico de entrecruzamiento se presenta en pacientes ms jvenes, con una edad media de 25 aos. No se ha descrito asociado a infeccin por el virus de la hepatitis B, ni se ha documentado angiogrficamente la afeccin del SNC. La piel est afectada en la mayora de los casos con una prpura demostrndose en las biopsias cutneas vasculitis leucocitoclstica o arteritis necrosante. Puesto que la afeccin cutnea es su sntoma ms frecuente, debe diferenciarse de las vasculitis por hipersensibilidad genuinas con escasa o nula afectacin sistmica, ya que la importancia del sndrome vascultico de entrecruzamiento viene dada por su capacidad de producir lesin orgnica irreversible, si no se instaura un tratamiento precoz y agresivo. En general, al igual que en otras vasculitis graves responden satisfactoriamente a terapia combinada con corticosteroides y azatioprina.

SINDROME DE COGAN
El sndrome de Cogan es una vasculitis que presenta queratitis intesticial asociada a sntomas vestbulo-auditivos. Puede presentar en algunos casos compromiso vascular sistmico comprometiendo vasos de diferente tamao y a la vlvula artica. El cuadro fue descrito en 1945 por el oftalmlogo David Cogan cuando describi cuatro pacientes jvenes con queratitis intersticial de origen no sifiltico y sntomas similares al sndrome de Meniere. En 1980, Haynes y Vollersten publicaron dos extensos trabajos sobre el sndrome de Cogan con 13 y 18 casos respectivamente. El sndrome de Cogan es una rara enfermedad que afecta primariamente a adultos jvenes sin predominio de sexo. La edad media de presentacion es de 22 aos. El cuadro suele estar precedido por infecciones del tracto respiratorio superior en el 40% de los casos. Se ha relacionado a la afeccin con infecciones crnicas producidas por Clamidias. El anlisis del tejido corneal de los pacientes muestra infiltrados de clulas plasmticas y linfocitos en la capa profunda y en casos crnicos neovascularizacin. En el oido se ha encontrado infiltracin del ligamento espiralado con linfocitos y clulas plasmticas, hydrops endolinfticos, cambios degenerativos en el rgano de Corti y desmielinizacin y atrofia del sistema coclear y vestibular del octavo par craneal. Ciertos pacientes presentan anticuerpos IgG contra los antgenos corneales y reactividad de los linfocitos de la sangre perifrica contra antgenos S retinales. Los sacos endolinfticos auditivos contienen IgM, IgG e IgA as como clulas T, clulas B y macrfagos. Adems del ojo y el odo, el sindrome de Cogan puede presentar una vasculitis sistmica semejante a la arteritis de Takayasu o poliarteritis nodosa. Las paredes de la aorta y arterias musculares largas pueden presentar clulas inflamatorias agudas y crnicas, necrosis fibrinoide, rotura de la lamina elstica, proliferacin de la ntima, y clulas multinucleadas gigantes. La mayora de las ramas de la aorta pueden presentar su orificio estrechado. La aortitis puede llevar a la oclusin del ostium de las arterias coronarias. Pueden tambin comprometerse las venas de diferentes territorios corporales. La inflamacin en las paredes de la aorta proximal puede extenderse a la vlvula artica y producir regurgitacin valvular. CUADRO CLINICO La queratitis intersticial produce sntomas como ojo rojo y dolor, fotofobia y visin borrosa. El hallazgo corneal ms precoz puede ser una queratitis subepitelial similar a la encontrada en la queratitis viral o en una infeccin por clamidias. Como complicacin puede ocurrir iritis, conjuntivitis, epiescleritis, escleritis anterior, escleritis

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posterior y vasculitis retiniana. El tratamiento precoz con corticoides tpicos evita la ceguera por opacificacin y neovascularizacin corneal. La disfuncin vestibuloauditiva empieza abruptamente com vrtigo, ataxia, tinitus, nuseas, vmitos, y prdida auditiva. Las manifestaciones en el odo interno pueden manifestarse en forma simultnea con el compromiso ocular 1 o 2 aos antes o despus de su aparicin. La resonancia magntica y la tomografa computada del oido interno puede mostrar obliteraciones calcificadas de las estructuras del laberinto coclear y vestibular. Se han reportado como fenmenos vasculticos: lcera gstrica dolorosa, claudicacin de extremidades superiores e inferiores, sntomas de insuficiencia mesentrica, ruptura de la arteria renal y estenosis de la arteria renal, vasculitis urticariana, proteinuria, hematuria, ndulos pulmonares y pericarditis. El sindrome de Cogan se ha asociado con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. TRATAMIENTO El soporte de la terapia son los corticoides en forma tpica para la inflamacin ocular y en forma sistmica para la manifestaciones vestibuloauditivas o las manifestaciones oculares graves. En casos severos se usar adems azatioprina.

ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM

Es una rara vasculitis cutnea caracterizada por ppulo-placas y ndulos rojo-prpura y amarillentos distribuidas simtricamente en la superficie extensora de los miembros, producidos por una venulitis leucocitoclstica con marcado infiltrado inflamatorio. Responde muy bien a la dapsona.

CAPITULO 14 VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD VASCULITIS URTICARIFORME

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD EN GENERAL
Se trata de un grupo de vasculitis secundarias a la exposicin a algn antgeno infeccioso, droga, o sustancia extraa que compromete a pequeos vasos y en la que predomina netamente el compromiso cutneo (aunque puede en casos raros tambin afectar a otros rganos). El compromiso extracutneo suele ser menos severo que en las vasculitis que tratamos previamente. Histolgicamente son venulitis postcapilares leucocitoclsticas que se manifiestan clnicamente por prpura palpable. Pueden dar otras manifestaciones cutneas como: mculas, ppulas, vesculas, bullas, ndulos subcutneos, lceras y urticarias crnicas y recurrentes. Las lesiones pueden ser prurticas o an dolorosas, quemantes, lancinantes. Pueden asociarse a edema y se ubican preferentemente en las zonas declive: miembros inferiores y zona sacra. Causas: 1- Prpura de Schnlein-Henoch 2- Enfermedad del suero 3- Colagenopatas (LES, AR, Sjogren, Policondritis recidivante) 4- Tumores, leucemias, linfomas 5- Endocarditis subaguda bacteriana

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6- Virosis (Epstein Barr, Herpes simple, hepatitis C) 7- Hepatitis crnica activa 8- Colitis ulcerosa 9- Defectos congnitos del complemento 10- Fibrosis retroperitoneal 11- Cirrosis biliar primaria 12- Dficit de alfa 1 antitripsina 13- Secundaria a micosis (histoplasma, candidiasis) 14- Secundaria a ricketsias 15- Secundaria a by pass intestinal 16- Crioglobulinemia 17- Vasculitis urticariforme Anatoma patolgica Se observa el compromiso sobre todo de las vnulas postcapilares, con edema endotelial, necrosis fibrinoide de la pared vascular, extravasacin de hemates y un infiltrado perivascular constitudo por neutrfilos con fragmentacin del ncleo celular con la aparicin caracterstica de polvillo nuclear (se denomina a ello transformacin leucocitoclstica). Mediante tcnicas de inmunofluorescencia puede observarse depsitos de IgM, C3 y fibrina en la pared vascular y el mecanismo patognico ms aceptado es una reaccin de tipo III, con depsito de inmunocomplejos circulantes (ICC) y activacin del complemento.

VASCULITIS URTICARIFORME
Esta forma peculiar de vasculitis por hipersensibilidad se caracteriza por lesiones urticariformes. En la mayora de los casos su etiologa es desconocida, aunque se ha descrito asociada a LES y a cuadros similares al lupus, al sndrome de Sjgren, a las vasculitis necrotizantes sistmicas, a la infeccin por el virus de la hepatitis B, a gammapata monoclonal por IgM (sndrome de Schnitzler), procesos hematolgicos malignos, tumores slidos, enfermedad inflamatoria intestinal, exposicin solar, al fro y a frmacos. Su espectro clnico comprende desde vasculitis localizada en piel hasta un procesos sistmico grave. Es algo ms frecuente en mujeres, y suele iniciarse en la quinta dcada. A diferencia de la urticaria comn, en la vasculitis urticariforme los habones persisten ms de 24 horas, suelen producir quemazn y dolor, y en algunos casos evolucionan a prpura dejando lesiones hiperpigmentadas residuales. Ms del 50% de los casos presentan artralgias o artritis. Existe nefropata, por lo general leve y manifestada por microhematuria y proteinuria en el 10%. Ms raramente puede observarse fiebre, dolor abdominal, angioedema, seudotumor cerebral, convulsiones, uvetis, epiescleritis o fenmeno de Raynaud. METODOLOGIA DE ESTUDIO La biopsia de la piel muestra vasculitis leucocitoclstica, con depsitos de inmunoglobulinas y componentes del complemento; sobre todo IgM y C3, en la pared vascular y en la unin dermoepidrmica. En el laboratorio presentan una eritrosedimentacin aumentada en las dos terceras partes de los casos. Segn sus niveles de complemento srico los pacientes han sidoclasificados en dos grupos: normocomplementmicos e hipocomplementmicos. Se calcula que un 35% de los pacientes padecen la forma hipocomplementmica que fue descrita en 1973 por McDuffie et al. La hipocomplementemia se debe a la

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existencia de anticuerpos anti-C1q. En estos enfermos el sndrome suele ser ms grave, con afeccin sistmica en la mayora de los casos y una evolucin ms frecuente de la urticaria hacia prpura. La forma normocomplementmica debe diferenciarse de la urticaria neutroflica que se presenta como una urticaria crnica, con infiltrado de neutrfilos en la pared vascular, pero sin datos de vasculitis en la biopsia y que responde bien a antihistamnicos y del sndrome urticaria/artritis observado en individuos con HLA-B51 y caracterizado por artritis, urticaria y angioedema. El pronstico de la forma normocomplemtmica idioptica es en general benigno, aunque suele requerir tratamiento durante largo tiempo. Los corticoides suelen ser eficaces, aunque en general se requieren dosis altas y son frecuentes las recidivas. Berg et al han propuesto el siguiente esquema teraputico: antihistamnicos y/o AINE como drogas de primera lnea; colchicina, sulfonas o antipaldicos, solos o asociados a los anteriores, como agentes de segunda lnea; los corticosteroides se reservaran como frmaco de tercera lnea y en pacientes con manifestaciones graves puede ensayarse la asociacin de corticoides e inmunosupresores o plasmafresis.

CAPITULO 15 VASCULITIS-PURPURA DE SCHONLEIN-HENOCH

La prpura de Schonlein-Henoch (PSH) fue descripta por Schnlein en 1837 en un nio con prpura y artritis. En 1874, Henoch aadi a la descripcin original la afectacin intestinal y renal. A pesar de los 125 aos transcurridos desde su descripcin inicial, su etiopatogenia no es bien conocida y no disponemos de unos criterios diagnsticos universalmente aceptados. Se la considera como la vasculitis ms frecuente de la edad peditrica y sindrmicamente sus caracteres ms definitorios lo constituyen la trada de prpura no trombocitopnica, afectacin articular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que se aade en una proporcin variable de enfermos la existencia de nefropata. Histolgicamente se caracteriza por la existencia de una vasculitis leucocitoclstica. Clsicamente se acepta que el hallazgo ms caracterstico por inmunofluorescencia directa es la demostracin de depsitos vasculares de IgA, tanto en la piel como en cualquiera de las biopsias de los rganos afectados. La edad media de aparicin es de 6 aos, 75% de los pacientes son menores de 8 aos de edad y 90% son menores de 10 aos de edad. Ello implica que slo un 10% de los casos ocurren en adultos, por lo general jvenes. La gran mayora de los casos han sido reportados en otoo e invierno y frecuentemente precedidos por una infeccin respiratoria. Seran factores desencadenantes las infecciones, las inmunizaciones, determinadas comidas o picaduras de insectos. La histologa de las lesiones cutneas evidencia una vasculitis leucocitoclstica que se caracteriza por la inflamacin de los vasos de calibre pequeo (arteriolas, los capilares y especialmente las vnulas poscapilares). Los vasos del plexo superficial de la piel, situados en la unin dermoepidrmica, son los ms frecuentemente afectados.

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La biopsia renal suele realizarse slo ante nefritis graves y en general se acepta que tiene mayor utilidad pronstica que diagnstica. En el rin, la lesin histolgica ms frecuente es la proliferacin mesangial, que suele regresar de manera espontnea. Por microscopa electrnica pueden detectarse depsitos en el mesangio, subepiteliales y subendoteliales. Mediante inmunofluorescencia se puede observar depsitos de IgA y tambin C3, properdina, fibrina, IgG e IgM. Diagnstico diferencial: Los casos de diagnstico problemtico suelen plantearse en adultos con compromiso sistmico. Se debe descartar en estos pacientes las vasculitis asociadas a colgenopatas, la crioglobulinemia mixta esencial y las vasculitis asociadas a neoplasias e infecciones. La poliangeitis microscopica es otro diagnstico diferencial complejo.

Hipotesis patognicas
La IgA juega un papel principal en la patognesis de la prpura de S-H. Hay dos clases de IgA, IgA1 e IgA2. La IgA1 corresponde al 80-90% de la IgA srica. Se ha asociado a la prpura de SH con la enfermedad renal llamada nefropata por inmunoglobulina tipo A o enfermedad de Berger al punto que algunos autores consideran que son dos manifestaciones de una misma afeccin de base. Utilizando una gran variedad de tcnicas, diversos investigadores han encontrado que la regin bisagra de unin de los glicanos a la IgA1 en los pacientes con nefropata por IgA presenta deficiencia de galactosa o de cido silico en dicha zona. La Prpura de Schonlein-Henoch est comnmente precedida o acompaada por infecciones respiratorias y de varios patgenos bacterianos y virales productores de sialidasa (neuraminidasa). Las molculas de IgA1 que poseen deficiencia de cido silico o galactosa tienen tendencia a agregarse y formar complejos macromoleculares. Adems, las regiones bisagra deficientes en cido silico y galactosa interactan con los anticuerpos IgG antiglicanos para formar inmunocomplejos IgA-IgG. La remocin del cido silico de la IgA permite que la IgA pueda activar la va alterna del complemento. Anormalidades en la unin de los glicanos de la regin bisagra de pueden tambin estar implicadas en el depsito mesangial de IgA1 ya que la desializacin de la IgA1 facilita su depsito en el rin. La IgA estimula la proliferacin de las clulas mesangiales, de la matriz extracelular y la elaboracin de citoquinas proinflamatorias. Estos hallazgos sugieren que las clulas mesangiales expresan receptores IgA especficos lo que puede explicar alguna de las manifestaciones histopatolgicas de la nefritis tanto de la prpura de Schonlein-Henoch como de la nefritis por IgA. Se ha especulado adems que las clulas mesangiales podran expresan el receptor alfa de la fraccin Fc de la IgA, favoreciendo su depsito renal. Otros autores en cambio ponen el acento en los niveles elevados de IgA debido a un deficiente catabolismo de la inmunoglobulina y a la circulacin de excesivos complejos inmunes conteniendo IgA. Para explicarlo algunos autores han hallado una marcada disminucin de la expresin del receptor alfa de la fraccin Fc de la IgA en los fagocitos de los pacientes con enfermedad de Berger. Y se ha especulado que niveles continuamente elevados de IgA pueden producir una down regulation del receptor Fc alfa. Una gran variedad de patgenos han sido implicados como desencadenantes de la afeccin como por ejemplo el Estreptococo beta hemoltico del grupo A, el virus de la hepatitis B, el virus Herpes simplex , Parvovirus B19, Coxsachie virus, Adenovirus,

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Helicobacter pylori entre otros. Adems de los agentes infecciosos, la aparicin de la prpura ha sido asociada con numerosas drogas y otros agentes ambientales. CUADRO CLINICO Prpura: La prpura palpable localizada en las piernas y nalgas (distribucin en pantaln) es la manifestacin ms comn de esta enfermedad. Las lesiones purpricas pueden estar precedidas brevemente por urticaria o lesiones maculopapulares. Artritis: es la segunda manifestacin ms frecuente de la enfermedad ya que ocurre en aproximadamente un 75% de los pacientes y comnmente afecta a la rodilla y la cadera. La artritis puede ser incapacitante, pero es autolimitada y no produce deformidades. Compromiso digestivo: El compromiso gastrointestinal ocurre en un 50-75% de los pacientes dolor clico, naseas, vmitos, diarrea y constipacin con proctorragia. La invaginacin intestinal es una complicacin rara pero grave de la prpura de Schnlein-Henoch y posee una localizacin ileoileal en un 70% de los casos e ileoclica en un 30% de los casos. Compromiso renal: se presenta con una glomerulonefritis moderada con hematuria y cilindros hemticos. Dicho compromiso renal es indistinguible de la nefropata por IgA de Berger. Hay depsitos difusos mesangiales de IgA sola o asociada a IgG o M. El dao renal explica la mortalidad relacionada con la afeccin del 2% de los casos aproximadamente. La nefritis ocurre en un 40% de los pacientes y su principal manifestacin es la hematuria asociada a proteinuria en el 70% de los casos. Compromiso pulmonar: recientemente se ha descrito afectacin subclnica pulmonar en la mayora de los nios con PSH, que se caracteriza por una reduccin en la difusin de monoxido de carbono. Esta reduccin es paralela a la actividad de la enfermedad, especialmente a la nefropata. En cambio, los volmenes pulmonares y la gasometra suelen ser normales. Excepcionalmente se han descrito manifestaciones graves, incluso mortales como la hemorragia pulmonar. Compromiso genitourinario: La orquitis por vasculitis de los vasos testiculares puede afectar hasta un tercio de los nios con PSH. El eco-Doppler testicular, que muestra flujo sanguneo normal o aumentado en la orquitis de la PSH lo que permite diferenciar el cuadro de una torsin testicular. Excepcionalmente se ha descrito uretritis estenosante, que se manifiesta por hematuria e insuficiencia renal y que puede diagnosticarse errneamente de nefropata. Suele producirse dolor lumbar y hematuria macroscpica. El diagnstico se confirma con ecografa y pielografa. Otras manifestaciones: Incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitisica y alteraciones neuropsiquitricas como cefalea, hematomas subdurales, hemorragias corticales, hemiparesia, convulsiones, mononeuritis mltiple y apata o hiperactividad. PRONOSTICO La mayora de los nios, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. La tercera parte de los enfermos puede sufrir varios brotes recidivantes. En general, el pronstico depende de la existencia o no de afectacin renal. La presencia de melenas y/o lesiones cutneas persistentes parecen incrementar el riesgo de desarrollar nefropata. Los factores de mal pronstico una vez establecida la nefropata son la gravedad del cuadro clnico renal inicial (insuficiencia renal, sndrome nefrtico y/o nefrtico) y la presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal. Los pacientes

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con peor pronstico son los que presentan sndrome nefrtico o los que tienen en la biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas en ms del 50% de los glomrulos. Aunque, en general, menos del 1% de los pacientes con PSH terminan precisando dilisis, en alguna serie hasta el 12% de los trasplantes renales realizados a nios se deben a una PSH, siendo en estos casos relativamente frecuente la recidiva postransplante de la nefritis. TRATAMIENTO Las lesiones cutneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones cutneas extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (15-30 mg/da de meprednisona). La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectacin digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AINE. En los casos refractarios a esteroides o que precisen dosis altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento con plasmafresis. El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales contina siendo controvertido. Los corticoides pueden acelerar la recuperacin de la sintomatologa digestiva (angina abdominal y sangrado digestivo) y prevenir complicaciones como la invaginacin intestinal y la hemorragia. La pauta teraputica habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/da por va oral y en casos ms graves metilprednisolona intravenosa. El tratamiento de la nefropata es el apartado ms debatido. Esto se debe, sobre todo, a su posible resolucin espontnea y la ausencia de estudios controlados. En el sindrome nefrtico es obligado el tratamiento sintomtico; la hipertensin se controla con restriccin hidrosalina y diurticos pero puede requerir inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. El sndrome nefrtico tambin se trata con restriccin hidrosalina pero, debido a la posible hipovolemia, si hay que emplear diurticos se har con cautela. Como tratamiento inmunosupresor se han empleado corticoides orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, plasmafresis, anticoagulacin, ciclosporina y azatioprina.

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CAPITULO 16 VASCULITIS- CRIOGLOBULINEMIAS

Las crioglobulinas son protenas o complejos proteicos sricos que precipitan en forma reversible a bajas temperaturas. Pueden formar verdaderos complejos antgenoanticuerpo y ello explica que puedan producir fenmenos vasculticos. Pueden producirse por mltiples causas y su clasificacin es compleja: diferenciamos crioglobulinemias tipo I, II y III. Para confirmar el diagnstico de crioglobulinemia, hay que extraer sangre con jeringas precalentadas a 37C y luego el suero se almacena a 4C, tardando hasta 72 horas en aparecer, identificndose el tipo por inmunoelectroforesis. El valor normal no debe superar los 0,08 g/l. Pueden tener viscosidad sangunea aumentada.

CRIOGLOBULINEMIA TIPO 1
Su caracterstica primordial es que las crioglobulinas son producidas por clulas con proliferacin monoclonal. Se presentan en pacientes que sufren de: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, linfomas, leucemia linfoctica crnica, enfermedad de cadenas pesadas La clinica de este tipo de crioglobulinemia presenta fenmeno de Raynaud (40% de los casos), necrosis de la punta de los dedos, nariz, orejas y miembros inferiores (40% de los casos), acrocianosis (15% de los casos) , prpura vascular (15% de los casos), urticaria (15% de los casos), lceras supramaleolares (8% de los casos), piel marmrea con livideces (1% de los casos). Pueden tener glomerulonefritis por depsitos endomembranosos difusos en 25% de los casos. El 20% de los pacientes se presentan con hemorragias en piel, retina, epistaxis, hemoptisis, melena, neuropata perifrica. Hay trombosis de la pulmonar, renal y mesentrica. La exposicin al fro produce crisis de escalofros, fiebre, disnea y diarrea y pueden tener artralgias.

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CRIOGLOBULINEMIA TIPO II
Se produce por complejos antgeno-anticuerpo, Ig M o G o A contra una IgG. Por la variedad de inmunocomplejos que puede presentar se la denomina mixta. Causas Linfomas Leucemias linfocticas Anemias autoinmunes Hepatitis C Idioptica o esencial La crioglobulinemia mixta esencial es rara, ms frecuente en mujeres de edad media y en pases mediterrneos. A pesar de su denominacin como esencial, en la mayora de los casos es secundaria a infeccin por el virus de la hepatitis C, como lo demuestra la existencia de anticuerpos anti-VHC y de ARN viral en el suero y crioprecipitado de la mayor parte de estos pacientes, y el efecto beneficioso del tratamiento con interfern y ribavirina. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de esta crioglobulinemia son las cutneas en forma de prpura recidivante con predominio en extremidades inferiores, prcticamente en todos los casos. Su histologa corresponde a una vasculitis leucocitoclstica y cuando la evolucin es prolongada estas lesiones dejan afecciones residuales hiperpigmentadas. Del 10 al 25% de los casos pueden presentar livedo reticularis, ampollas hemorrgicas o lceras cutneas. Un 65% de los pacientes refiere artralgias, siendo ms rara la artritis franca. Los sntomas neurolgicos son frecuentes y de gravedad variable, desde neuropata perifrica poco sintomtica hasta cuadros graves como accidente cerebrovascular convulsiones o coma. El hallazgo ms frecuente es una neuropata sensitivo-motora de predomnio en extremidades inferiores, con parestesias y alteraciones electrofisiolgicas, aunque slo en la mitad de los pacientes se observan alteraciones en la exploracin neurolgica. La neuropata se debe a vasculitis de los vasa nervorum con degeneracin axonal. A nivel renal presenta una glomerulonefritis en ms del 50% de los casos, que puede manifestarse como microhematuria, proteinuria, sndrome nefrtico y nefrtico, y ocasionalmente progresar a insuficiencia renal. El tipo histolgico ms frecuente es una glomerulonefritis membranoproliferativa con abundante infiltrado de clulas mononucleares, y depsito de clulas intraluminales en los capilares glomerulares con acmulos de material eosinoflico PAS-positivo, siendo rara la presencia de semilunas. En un tercio de los casos puede observarse vasculitis en vasos de pequeo y mediano calibre. Por microscopa electrnica se observan depsitos granulares subendoteliales y por tcnicas de inmunofluorescencia se demuestra la presencia de IgM, IgG y C3. Ms de un 20% de los casos presenta afeccin gastrointestinal, con dolor abdominal inespecfico. Otras manifestaciones usuales en estos pacientes son: el fenmeno de Raynaud, urticaria, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, afeccin cardaca, tiroiditis y vasculitis retiniana. En el laboratorio estos enfermos presentan anemia de trastornos crnicos en ms de 60% de los casos, y la VSG suele estar elevada. Las enzimas hepticas estn elevadas en un 70% de los pacientes. El FR es positivo en la mayora de los pacientes, y en relacin con el complemento es caracterstico que los niveles de C4 estn mucho ms bajos que los de C3. El pronstico de esta crioglobulinemia es muy variable, dependiendo fundamentalmente de la afeccin renal. Las causas de muerte son la nefropata,

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infecciones, vasculitis sistmica y enfermedad cardiovascular. Algunos pacientes pueden desarrollar con los aos procesos linfoproliferativos. En el tratamiento debe tratarse agresivamente la infeccin por la hepatitis C (ver tomo de enfermedades hepticas). Para las manifestaciones vasculticas se utiliza esteroides e inmunosupresores asociados plasmafresis en los pacientes con manifestaciones graves. La plasmafresis ha resultado ms efectiva en pacientes con deterioro agudo de la funcin renal, que en aquellos com nefropata crnica. Se han usado bolos de metilprednisolona en pacientes con nefropata, obtenindose una rpida mejora de los sntomas cutneos y articulares, discreta mejora de la funcin renal, pero sin efecto significativo sobre la proteinuria.

CRIOGLOBULINEMIA TIPO III

Este tipo de crioglobulinemia se produce por la presencia de anticuerpos tipo IgM dirigidos contra la IgG . Causas Hepatitis Mononucleosis Citomegalovirus Enfermedad de Lyme Sifilis Lepra lepromatosa Endocarditis Glomerulonefritis estreptocccica Linfogranuloma venereo Fiebre Q Coccidioideomicosis Leishmanias Toxoplasmosis Equinococosis Paludismo Esquistosoma LES PAN AR Sjgren Esclerodermia, Behet, Schnlein-Henoch, Sarcoidosis, Tiroiditis, Polimiosisits, Fibrosis pulmonar Fibrosis endomiocrdica, Pnfigo vulgar, Cirrosis alcohlica Cirrosis biliar Hepatitis crnica Glomerulonefritis proliferativa Formas familiares

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Idioptica La clnica de las crioglobulinemias tipo III tiene como notas salientes: una prpura vascular intermitente no pruriginosa que afecta a miembros inferiores, con lceras maleolares en 30% de los casos, fenmeno de Raynaud, piel marmrea. Las artralgias de manos y rodillas son muy comunes (45% de los casos) es menos comn que afecten a codos y tobillos. Las articulaciones se gelifican ante el frio. El 70% tienen hepatomegalia con aumento de la fosfatasa alcalina, 50% tienen esplenomegalia, 50% tienen nefropata con falla renal por glomerulonefritis difusa, 15% presentan crisis abdominales dolorosas por vasculitis, 10% tienen adenomegalias, y 10% tienen Sjgren asociado. Pueden presentar infiltrados pulmonares difusos y producir an distress respiratorio. El 40% de los casos presentan una polineuropata perifrica mixta o una mononeuritis aguda. Pueden presentar factor reumatoideo positivo, aumento de la VSG, aumento de la viscosidad plasmtica, anemia normoctica y normocrmica, aumento de la fosfatasa alcalina y proteinuria de Bence Jones.

CAPITULO 17 VASCULITIS- ENFERMEDAD DE KAWASAKI

En 1967 Tomisaku Kawasaki describi en Japn 50 casos de una enfermedad infantil que por lo general aparece antes de los 5 aos. La enfermedad cursa con fiebre, exantema y adenomegalias en forma aguda pero se asocia a vasculitis y en particular a vasculitis coronaria provocando la aparicin de aneurismas de las arterias coronarias. Es la causa infantil ms comn de infarto agudo de miocardio. El 85% de los casos se producen en nios menores de cinco aos. Son raros los casos en jvenes y en adultos. Tiene una mayor incidencia en Japn y en Corea y los descendientes de estos sitios tienen mayor riesgo de contraerla. Los casos son ms frecuentes en los meses invernales. Tiene una baja tasa de recurrencias. Su etiologia no se conoce. Se lo ha relacionado con infecciones previas por Estreptococo o Estafilococo o con infecciones virales estacionales. La enfermedad afecta a las arterias de tamao mediano y en especial a las coronarias. En menor grado puede afectar a vasos de pequeo calibre como arteriolas o capilares o vasos de tamao grande. Los vasos afectados muestran infiltrado inflamatorio con edema con proliferacin de linfocitos T CD8, macrfagos y clulas plasmticas que fabrican IgA. Tiene alta tendencia a formar aneurismas en los vasos afectados. CUADRO CLINICO Se han desctito dos fases evolutivas: Fase aguda durante las dos primeras semanas con predominio del cuadro febril Fase subaguda dura hasta el primer mes luego de la resolucin de la fiebre. Se caracteriza por la descamacin de las lesiones cutneas y por la trombocitosis y es la fase ms riesgosa para la formacin de los aneurismas coronarios. Los pacientes tienen fiebre elevada, an mayor a 40C que dura entre 1 a 2 semanas pero puede persistir hasta un mes.

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Tienen conjuntivitis con afectacin de la conjuntiva bulbar ms que la parpebral, sin exudado. A veces tienen una uveitis anterior En la mucosa bucal presentan eritema, sequedad, fisuracin o sangrado de los labios, eritema de la mucosa oral y farngea, con lengua aframbuesada con prominencia de las papilas. Presentan un eritema en palmas y plantas que llega hasta la mueca y el tobillo con clara demarcacin con respecto a la piel sana. Las manos y los pies estn muy edematosos. Estas lesiones sufren luego de algunas semanas descamacin. Hay un exantema maculopapular o escarlatiniforme, a veces parecido al eritema multiforme. Es ms acentuado en la zona perineal y descama durante la convalescencia. Las lesiones son muy rojizas, cambiantes hora a hora y relativamente simtricas. Son raros las bullas, vesculas y las petequias. Pueden tener adenomegalias cervicales en 60% de los casos sobre todo los nios de mayor edad. Un 25% de los pacientes sino son tratados pueden desarrollar aneurismas de las arterias coronarias que pueden detectarse por ecocardiografia a las 4 a 6 semanas del comienzo de la enfermedad. La mayora de las lesiones se recuperan solas pero el 20% evolucionan a la oclusin coronaria. Se ha descrito con menor frecuencia miocarditis y pericarditis inmune. El nio suele estar irritable durante el cuadro agudo de la afeccin y puede constatarse en 40% de los casos una meningitis asptica si se efecta la puncin lumbar. Puede haber elevacin de las transaminasas y diarrea. Se ha descrito una artritis precoz (la primera semana) y una tarda que aparece entre la segunda y tercera semana, afecta muecas, tobillos, rodillas y caderas. METODOLOGIA DIAGNSTICA Tienen leucocitosis con neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados. Hay aumento de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. Pueden tener anemia de transtornos crnicos. Hay trombocitosis reactiva. En el examen de orina presentan piuria esteril Pueden tener aumento de las transaminasas e hipoalbuminemia. Cifras bajas de colesterol total y HDL. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las enfermedades exantemticas de la infancia Escarlatina y shock txico Infeccin por adenovirus Sindrome de Stevens johnson Panarteritis nodosa infantil Artritis reumatoidea juvenil con enfermedad de Still Enfermedad por Parvovirus Rickesiosis Leptospirosis TRATAMIENTO La administracin de IgG intravenosa a una dosis de 2 mg/kg dentro de los primeros 10 dias de comienzo de la enfermedad disminuye en forma significativa el riesgo de aneurismas coronarios en los enfermos. (del 25% al 5%). Si luego de su administracin el cuadro clinico persiste puede administrarse un segundo ciclo de tratamiento o recurrir a ciclofosfamida asociada a meprednisona, ciclosporina, plasmafresis o anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa.

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Se administra adems acido acetil salicilico 80 a 100 mg /kg por dia durante la fase aguda de la enfermedad (por su efecto protector antitrombotico disminuye la incidencia de infarto agudo de miocardio) Se suspende en 8 semanas si no hay aneurismas en el ecocardiograma. Los pacientes deben tener un seguimiento cardiolgico prolongado y estrecho.

CAPITULO 18 VASCULITIS ASOCIADAS A NEOPLASIAS VASCULITIS ASOCIADAS A INFECCIONES

VASCULITIS Y NEOPLASIA
Un bajo porcentaje de tumores malignos pueden estar asociados a fenmenos vasculticos, siendo ello ms comn en los tumores hematolgicos aunque se han descrito casos de vasculitis por adenocarcinomas. Las manifestaciones vasculticas ms comunes son las cutneas. Raramente estos pacientes pueden tener factor reumatoideo positivo y anticuerpos antincleo positivo. Estas vasculitis requirieron tratamiento con dosis bajas de meprednisona (20 mg por da) El linfoma de clulas vellosas se asocia con frecuencia a vasculitis cutnea y poliarteritis nodosa. La vasculitis apareci tipicamente despus del diagnstico de leucemia de clulas vellosas y generalmente despus de la esplenectoma. El infiltrado inflamatorio vascular en estos pacientes puede estar dado por las propias clulas vellosas. Se ha descrito arteritis de arteria temporal en cuatro pacientes con leucemia de clulas vellosas, tambin hay casos de arteritis coronaria. En pacientes con sndrome mielodisplsico un pequeo porcentaje pueden tener sindromes vasculticos (vasculitis cutnea leucocitoclastica, vasculitis urticariana y fenmeno de Raynaud). Se han descrito cuadros de mononeuritis multiple por compromiso vascultico y cuadros simil lupus eritematoso sistmico con glomerulonefritis o paniculitis. La mayora de los pacientes que tienen manifestaciones reumticas corresponden al estado llamado anemia refractaria con exceso de blastos. Algunos de estos pacientes tienen anticuerpos antincleo y prueba de Coombs positiva. Sobre todo los mielomas que fabrican IgA pueden tener manifestaciones vasculticas pueden presentarse con crioglobulinemia, o vasculitis leucocitoclstica. Las manifestaciones clinicas son preferentemente cutneas. Se han descrito fenmenos vasculticos en la enfermedad por cadenas livianas lambda, la amiloidosis y el sndrome de Sweet. Se ha descrito la asociacin de vasculitis urticariana con un adenocarcicoma de colon. Las lesiones urticarianas se presentan aproximadamente 1 ao y medio antes

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del descubrimiento del carcinoma. Se han descrito otros casos de vasculitis asociados a neoplasias de otras localizaciones (pncreas, pulmn, mama) Se han descrito casos de leucemia de clulas T-helper asociada a urticaria y a vasculitis leucocitoclstica purprica. Pueden tener urticaria, linfadenopata, y poliartritis. Pueden tener factor reumatoideo y anticuerpos antincleo positivos en ttulos bajos, adems de componentes del complemento medianamente disminuidos e hipergammaglobulinemia policlonal. Se ha reportado la presencia de vasculitis luego del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cncer de mama. Tambin se ha reportado aparicin de luego de quimioterapia intraarterial en un cncer de hgado de lesiones vasculticas cutneas en la dermis profunda con ndulos subcutaneos. Se han descrito fenmenos vasculitis en paciente que recibieron transplante de mdula sea. Se han descrito manifestaciones cutneas, un cuadro similar a la granulomatosis de Wegener y fenmenos vasculticos intestinales con perforacin intestinal y peritonitis. VASCULITIS ASOCIADAS A INFECCIONES Algunos grmenes puede producir fenmenos vasculticos por invasin microbiana directa del vaso implicado. Ello se ha descrito con el Mycobacterium fortuitum y la Salmonella que pueden producir aortitis. Se ha descrito en la lepra el fenmeno de Lucio que es de caractersticas vasculticas. Se han descrito manifestaciones vasculticas en virosis por hepatitis B, hepatitis C y virus HIV.

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CAPITULO 19 FIEBRES FAMILIARES Y PERIODICAS

Son un grupo de desordenes caracterizados por ataques recidivantes de fiebre e inflamacin localizada, y que en algunos casos puede afectar a mltiples sistemas orgnicos. Se incluyen dentro de ellas: 1- Fiebre Mediterrnea familiar 2- Hipergammaglobulina D con fiebre peridica 3- Sindrome de Muckle-Wells (enfermedad inflamatoria multisistmica de comienzo neonatal) 4- Sindrome familiar antiinflamatorio al fro 5- TRAPS (fiebre peridica por mutaciones del gen del receptor del TNF-1 6- CINCA enfermedad crnica infantil neurolgica, cutnea y articular 7- Sindrome PAPA (artritis esteril piognica, pioderma gangrenoso, acn) 8- NAPZ-12 9- Sindrome Blau 10- Fiebre peridica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical 11- Sindrome de Schnitzler

FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR

La fiebre mediterrnea familiar es una enfermedad caracterizada por episodios recidivantes de peritonitis, pleuritis y artritis acompaados por fiebre, de breve duracin. Se observa en judios sefarades (1 caso en 250-1000), en armenios 1 caso en 500 habitantes, en Turqua 1 caso cada 1000 habitantes, en rabes 1 en 2500 habitantes. La enfermedad es 2:1 ms comn en varones, y el primer ataque suele ocurrir antes de los 20 aos.

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El gen implicado es el llamado gen MEFV, que codifica la fabricacin de una protena llamada pirina. Esta protena se expresa principalmente en los neutrfilos y podra actuar como un inhibidor del C5a o quizs de la IL-8. El factor C5a tiene un efecto quimiotctico atrayendo clulas inflamatorias a la pleura, peritoneo y articulaciones. MANIFESTACIONES CLINICAS Presentan crisis de dolor abdominal de caractersticas peritonticas, a veces puede simular una apendicitis, colecistitis o clico renal. Es frecuente que estos pacientes hayan sido intilmente operados en ms de una oportunidad. Durante el ataque tienen constipacin y al ceder el ataque tienen diarrea. Pueden presentar dolor pleural con pequeo derrame pleural. Pueden tener pericarditis con derrame pericrdico pequeo El cuadro de la crisis se acompaa de fiebre entre 38 a 40C. Pueden tener esplenomegalia La artritis es de comienzo agudo con compromiso de rodillas, tobillos y muecas. A veces puede simular una espondiloartropata seronegativa. Hay pacientes que slo tienen manifestaciones articulares. Un 50% desarrollan rash simil erisipela en las piernas. Pueden tener mialgias severas que duran 3 a 6 semanas. En las mujeres puede haber episodios que simulan una enfermedad pelviana inflamatoria En el hombre la inflamacin de la tnica vaginal del testculo produce dolor testicular agudo. COMPLICACIONES Los reiterados episodios inflamatorios pueden provocar como complicacin la produccin de un exceso de protena amiloide A que puede provocar amiloidosis, siendo la principal causa de muerte. La amiloidosis se manifesta con sindrome nefrtico e insuficiencia renal y con trombosis de la vena renal, menos comnmente con sindrome de malabsorcin. En 5% de los casos pueden evolucionar a una artritis crnica destructiva de rodillas y caderas. Estos pacientes desarrollan con mayor frecuencia vasculitis de Schnlein-Henoch, panarteritis nodosa y enfermedad de Behet. Un tercio de las mujeres afectadas son infrtiles y 20 a 30% de los embarazos tienen prdidas fetales. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los principales diagnsticos diferenciales son con la gota, pseudogota, fiebre reumtica, lupus eritematoso sistmico, apendicitis, nefrolitiasis, pericarditis y pleurodinia. METODOLOGIA DE ESTUDIO Tienen durante las crisis aumento de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva y del fibringeno. Hay leucocitosis durante los ataques. 5% tienen hematuria durante el ataque. Puede haber proteinuria por el sindrome nefrtico de la amiloidosis. TRATAMIENTO Se los trata como profilaxis para que no ocurran los ataques con colchicina 0,6 mg dos veces por da.

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Durante los ataques se administra colchicina a mayores dosis y con tomas ms frecuentes. Si no responden a la colchicina se pueden tratar con interfern alfa, etarnecept o anakinra. Pueden requerir cursos breves de esteroides para controlar las mialgias y la artritis.

HIPERGAMMAGLOBULINA D CON FIEBRE PERIODICA

Esta enfermedad que tamben provoca fiebre peridica es heredada en forma recesiva y el gen afectado por mutaciones es el de la mevalonato kinasa, que es una enzima clave en la sntesis de colesterol.

SINDROME DE MUCKLE-WELLS Y SINDROME FAMILIAR ANTIINFLAMATORIO AL FRIO

Se heredan en forma dominante, y se producen por lesion del gen CIAS 1 que es un sensor intracelular que activa la inflamacin y en estas enfermedades estara crnicamente estimulado.

TRAPS
El TRAPS ha sido descrito en poblaciones irlandesas, escocesas, japonesas, rabes y turcas. EL receptor TNF-1 gatilla una serie de reacciones proinflamatorias con activacin de los linfocitos T, regulacin del funcionamiento de los linfocitos B y del osteoclasto. Descubrimientos recientes afirman que habra en los pacientes una disminucin de los receptores del TNF tipo 1 circulantes. La funcin de estos receptores circulantes sera competir con el TNF para modular la respuesta inflamatoria. La falta de dicha regulacin provocara la enfermedad. EL TRAPS puede comenzar en la infancia y hasta los 50 aos. Los perodos febriles pueden durar das a meses (la media es de 21 das), suelen ocurrir por lo general cada 5 a 6 semanas. Los ataques pueden ser espontneos pero pueden ocurrir secundariamente a injuria local, infecciones menores, stress, ejercicio. Los ataques se alivian durante el embarazo. Los sntomas durante el ataque incluyen fiebre, un rash migratorio en miembros inferiores, dolor abdominal y muscular. Se ha descrito adems edema periorbitario, conjuntivitis (rara vez uveitis), cefalea, dolor torcico, mialgias y artralgias. Son manifestaciones menores comunes la artritis, la fasceitis, la miocarditis y la sacroileitis. Pueden tener faringitis y estomatitis. Es comn que los pacientes presenten una placa eritematosa y dolorosa caliente, sobre un rea de mialgia que migra en forma centrifuga en miembros inferiores o dorso. A veces tienen placas urticarianas o serpiginosas. Las biopsias musculares demuestran fasciomiositis monoctica El dolor abdominal se asocia a constipacin y a vmitos. El 50% de los varones afectados presenta dolor testicular con inflamacin localizada y adenomegalias inguinales. Lamentablemente la activacin crnica de los procesos inflamatorios puede evolucionar a una amiloidosis en el 14% de los casos, con sindrome nefrtico y falla renal. En el laboratorio tienen aumento de la protena C reactiva, neutrofilia, leve activacin del complemento, aumento de la eritrosedimentacin, y ligeros aumentos de la IgA e IgD. Estas elevaciones pueden estar presentes durante los ataques febriles, pero tambin en los perodos quiescentes. Tienen aumento de la IL-6.

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En el tratamiento la respuesta a la colchicina es pobre. Se usan dosis altas de prednisolona oral (20 mg por dia) pero su eficacia disminuye al transcurrir el tiempo. Los pacientes responden bien al etarnecept, pero en algunos casos no hay respuesta o ella no se sostiene en el tiempo. La droga que tiene el mejor resultado es el anakinra (un antagonista del receptor IL-1)

CAPITULO 20 ENFERMEDAD DE LYME

Esta enfermedad es producida por una espiroqueta, la Borrelia Burgdorferi, transmitida al humano por la picadura de una garrapata de la familia Ixodes en Estados Unidos (estados de la costa Este) y en Europa. La enfermedad es ms comn en personas de concurren a zonas boscosas donde viven ciervos, siendo ms comn en cazadores de ciervos. La enfermedad pasa por los siguientes perodos: a) temprano: hay una erupcin cutnea en el 80% de los casos, es una lesin eritematosa plana macular que se expande con rapidez y puede alcanzar ms de 20cm de dimetro. A veces la zona central es blanquecina. La lesin produce hormigueos o prurito a veces. Se acompaa de fiebre, artralgias y mialgias b) Diseminacin temprana: ocurre semanas a meses luego de la picadura. El paciente tiene una marcada astenia con lesiones cutneas ms pequeas pero a veces necrticas o vesiculares. Es comn el dolor articular, muscular, en tendones y ligamentos de carcter migratorio. Puede haber artritis de la rodilla con gran derrame articular y dolor leve. Puede adems afectar hombro, codo, mueca, tobillo y articulacin temporomandibular (oligoartritis). El paciente puede presentar una meningitis asptica, o una meningoencefalitis. Puede haber afectacin de pares craneanos sobre todo el facial. Pueden presentarse con polineuropatia periferica sensitivo y motora y mielitis transversa. Un 10% pueden tener compromiso cardaco con bloqueo A-V, miocarditis y pericarditis. Pueden tener disminucin de la audicin, queratitis, hepatitis, miositis y paniculitis. c) Tarda persistente: presentan una lesin cutnea crnica con hiperpigmentacin que luego sufre hipopigmentacin y atrofia. Pueden tener miocardiopatia crnica, encefalopatia subaguda, y una artritis crnica de rodilla inmune y resistente a los antibiticos

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METODOLOGIA DE ESTUDIO Tienen leucocitosis y aumento de la eritrosedimentacin. El lquido articular es inflamatorio. El LCR muestra pleocitosis con aumento de las protenas. Se puede solicitar serologa y PCR para la Borrelia. TRATAMIENTO Se los trata con doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 14 a 28 das, como segunda eleccin amoxicilina 1 g cada 8 hs. Se debe remover rpidamente de la piel toda picadura de garrapata y administrar 200 mg de doxiciclina oral inmediatamente despus de la mordedura de la garrapata.

CAPITULO 21 ENFERMEDAD DEL SUERO

Es una enfermedad producida por depsitos de inmunocomplejos. En la epoca en que muchas enfermedades infecciosas se trataban con sueros de convalesciente o de animales este cuadro se produca con mucha frecuencia, de ah el nombre de la afeccin. La respuesta anormal aparece a los 7 a 8 dias de la exposicn al antgeno, momento en el cual aparecen los anticuerpos, se forman complejos antgeno anticuerpos y estos se depositan a nivel tisular. Las manifestaciones clinicas son: erupcin cutneo o rash fiebre artralgias o artritis leucopenia adenomegalias glomerulonefritis con albuminuria En la actualidad la causa ms comn es la reaccin de hipersensibilidad a frmacos sobre todo penicilina y sus derivados. El frmaco actuara como hapteno unindose a una protena plasmtica y ello desencadenara una respuesta inmune. El tiempo de aparicin de las manifestaciones luego de la exposicin a la sustancia puede ser menor si hay antecedentes de exposicin previa a ella. Se ha descrito adems con sulfas, propiltiouracilo, difenilhidantona, cido para-amino-salicilato (PAS), tiazidas, estreptomicina. Durante el acm del cuadr clinico puede haber consumo de complemento. La manifestacin cutnea ms precoz de la enfermedad del suero es la presencia de una banda sinuosa de eritema que aparece en las zonas laterales de manos, pies, dedos de manos y pies y zonas laterales de manos y pies. Hay depositos de Ig y c3 a nivel glomerular y cutneo. El tratamiento es sintomtico y la enfermedad es autolimitada. En casos mas severos se usan corticoides orales a dosis bajas.

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CAPITULO 22 CALCINOSIS
Se la define como a la calcificacin patolgica del tejido conectivo subcutneo y de los tejidos. Las causas que pueden provocarla son: Calcificacin metstsica por hipercalcemia: se puede observar en hiperparatiroidismo primario, hipervitaminosis D, sindrome de leche y alcalinos y sarcoidosis. Calcificacin metastsica por hiperfosfatemia: se puede observar en insuficiencia renal con hiperparatiroidismo secundario, hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. Calcinosis tumoral (lipocalcinosis granulomatosa): es una enfermedad rara que afecta slo al tejido celular subcutneo y muscular de cadera, hombros y codos. Se palpan masas multilobuladas calcificadas en muecas, pies, costillas inferiores, sacro e isquion. Pueden infectarse y presentar trayectos fistulosos. Estos pacientes tienen hiperfosfatemia y aumento de la vitamina D. Las masas contienen depsitos de fosfato de calcio y clulas multinucleadas. Se trata con dietas bajas en fsforo y calcio y quelante de fsforo como el hidrxido de aluminio Calcinosis asociada a colagenopatias: se la observa en la esclerodermia, sobre todo en la variante llamada CREST, se localiza en extremidades, en falanges terminales alrededor de las articulaciones y cerca de las eminencias seas. En la dermatopolimiositis puede ocurrir en su curso tardo la presencia de calcificaciones difusas de piel, tejido subcutneo y tejidos periarticulares que pueden incluir a tendones y msculos.

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CAPITULO 23 SINOVITIS REMITENTE SERONEGATIVA CON EDEMA DE MANOS Y PIES (RS3PE)

Es una enfermedad articular rara caracterizada por poliartritis simtrica con sinovitis, edema con fvea en la cara dorsal de manos y pis y factor reumatoideo negativo. Las articulaciones ms comprometidas son las metacarpofalngicas, las interfalngicas proximales, las muecas, hombros, rodillas y codos. Suele afectar a pacientes aosos de 70 a 80 aos, siendo dos veces a uno ms frecuente en varones. A veces puede ser una manifestacin paraneoplsica de cncer de pulmn, gstrico, linfoma no Hodgkin, mama, colon, prstata, vejiga. Puede asociarse con panarteritis nodosa. El diagnstico diferencial incluye: la artritis reumatoidea, la sarcoidosis, la espondilitis anquilosante, la artropata psorisica, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la condrocalcinosis y la amiloidosis.

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CAPITULO 24 SAPHO
Es una entidad clinica rara con una respuesta inmunolgica aumentada y anormal gatillada por una infeccin crnica y grave por Propionibacterium acnes con acn grave. Estos pacientes tienen entre 13 a 22 aos y presentan un aumento de los inmunocomplejos circulantes. La afeccin se caracteriza por su comienzo febril y brusco y por la presencia de: Sinovitis con artritis perifrica 92% Acn que afecta rostro y dorso superior, severo y a veces ulcerante Pustulosis en palmas de manos y plantas de pie Esplenomegalia dolorosa Hiperostosis Osteolisis asptica que simulan osteomielitis, multifocal y recurrente. Los hallazgos radiolgicos seran: En la radiografia de trax, en 80% de los casos hay hiperostosis, esclerosis e hipertrofia sobre todo de la articulacin esternoclavicular En la radiografia de columna 38% de los casos afecta a la columna torcica con espondilodiscitis, osteoesclerosis, osificacin paravertebral. En la radiografia de cadera en posicin de Ferguson permite ver el compromiso sacroiliaco, es comn la afectacin del hueso ilaco. En los huesos largos 30% de los casos afecta a la zona metadiafisaria sobre todo en fmur distal y tibia proximal. Simula una osteomielitis pero no hay ni secuestro ni abscesos. Puede haber compromiso de la mandbula. En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia y anemia de trastornos crnicos. Hay eritrosedimentacin elevada con aumento de los complejos inmunes circulantes, puede haber proteinuria.

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Tratamiento
Antibiticos para eliminar al Propionibacterium acnes (tetraciclinas) Bifosfonatos para frenar la osteolisis Meprednisona oral en dosis de 20 mg por da por dos meses, luego se disminuye lentamente la dosis Isotretinona a partir del primer mes de tratamiento esteroideo, en dosis progresivamente incrementadas hasta llegar a los 120 mg/kg En los que no responden se puede usar infliximab.

CAPITULO 25 ENFERMEDADES GENTICAS DEL COLAGENO

OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Es un trastorno hereditario que provoca fragilidad de los huesos debido a una osteopenia generalizada. Otros signos frecuentes son las esclerticas azules, alteraciones dentales (dentinognesis imperfecta), una prdida progresiva de la audicin e historia familiar positiva. Suelen tener fracturas mltiples durante la lactancia y la infancia, que mejoran despus de la pubertad y vuelven a sufrir frecuentes fracturas en etapas posteriores de la vida. Las mujeres son especialmente vulnerables a las fracturas durante el embarazo y despus de la menopausia.

Clasificacin clnica de Sillence

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Osteognesis imperfecta leve (tipos IA y B de Sillence) Osteognesis imperfecta mortal Osteognesis imperfecta gravemente deformante Osteognesis imperfecta de gravedad moderada Osteognesis imperfecta de tipo V Osteognesis imperfecta de tipo VI Osteognesis imperfecta de tipo VII

Osteognesis imperfecta leve (tipos IA y IB de Sillence)

Los individuos afectados por una enfermedad de tipo I (tipos IA y IB de Sillence) tienen una enfermedad leve a moderada en cuanto al cuadro clnico, el grado de deformidad sea y el aspecto radiolgico del esqueleto. Abarcan el 60% de los casos de la enfermedad. La denominacin del tipo A y B hace referencia a individuos con denticin normal (A) o con dentinognesis imperfecta (B). Estos sujetos suelen ser bajos para su edad, aunque algunos individuos tienen una estatura normal. Pueden tener o no

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deformidades seas a pesar de haber presentado numerosas fracturas en las extremidades. El trastorno se trasmite de forma autosmica dominante, pero puede aparecer como una mutacin nueva, espordica. . La facies de los sujetos tiene un aspecto triangular caracterstico, con una prominencia leve de los huesos frontales y un estrechamiento anterior de la mandbula. La piel ocasionalmente es delgada y de textura algo laxa. Las esclerticas son azules, y el tono vara desde un color azul gris oscuro a azul claro. En muchos pacientes de mediana edad se produce un arco senil no relacionado con las anomalas lipdicas. Pueden presentar otros defectos oculares, como escleromalacia, querotocono y desprendimiento de retina. Durante la segunda y tercera dcadas de la vida, pueden detectarse una perdida auditiva para altas frecuencias neurosensitivas o mixta caracterstica. En la OI se han descrito varias complicaciones neurolgicas, como la invaginacin basilar, la hidrocefalia obstructiva y comunicante en lactantes, y un sndrome de compresin de la medula cervical, con parestesias, debilidad perifrica y perdida de control vesical en adultos. Pueden tener dilatacin de la raz artica con insuficiencia artica. En la niez suelen tener articulaciones hiperextensibles, pero ella es menos marcada en adultos. Las luxaciones articulares no son frecuentes. Estos pacientes pueden presentar un hipermetabolismo con sudoracin profusa pero su causa se desconoce. Por su fragilidad capilar presentan hematomas con facilidad.. Se han descrito hipercalciuria en el 36% de los casos de una poblacin infantil con OI. Se ha observado la formacin incrementada de clculos renales en varios pacientes adultos. Los pacientes con afectacin leve pueden no tener fracturas al nacer, aunque ocasionalmente se produce una fractura de clavcula o de una extremidad durante el parto. La primera fractura puede producirse en la sala de recin nacidos con la manipulacin diaria, o cuando el lactante empieza a gatear. En general, estos pacientes pueden presentar entre 5 y 15 fracturas antes de la pubertad, as como varias fracturas traumticas menores de los dedos o de los huesos pequeos de los pies. La frecuencia de las fracturas disminuye de forma espectacular despus de la pubertad, solo para aumentar en etapas posteriores de la vida. Es comn encontrar una escoliosis leve de aproximadamente 20 grados. Se observa osteopenia en los cuerpos vertebrales y huesos perifricos, que progresa con la edad. A pesar de las mltiples fracturas, los huesos largos suelen curar sin deformidad significativa. La densitometra osea revela a cualquier edad revela un descenso significativo de la masa sea. Ocasionalmente, esta justificado realizar un examen de muestras obtenidas por biopsia sea de la cresta iliaca. El microscopio ptico en un paciente con OI de tipo I muestra hueso laminar, con ausencia de hueso fibrilar presente en tipos de OI mas graves. El numero de osteocitos esta aumentado. En la OI leve, el recambio seo es bajo, como evidencian la reduccin de superficie erosionada y la reduccin de superficie osteoides. La OI de tipo I es secundaria a mutaciones que afectan a las cadenas polipeptdicas alfa1 y alfa2 del colgeno tipo I. Los fibroblastos cultivados de individuos con OI leve sintetizan cantidades de colgeno tipo I inferiores (aproximadamente, la mitad) a las previstas. El nivel de ARNm de colgeno alfa1 (I) es la mitad del previsto, indicativo de un gen de colgeno alfa1 (I) no funcionante o de una inestabilidad de su ARNm.

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Osteognesis imperfecta mortal

Aproximadamente el 10% de los pacientes con OI tienen esta forma neonatal grave de la enfermedad, que suele ser incompatible con la supervivencia (1 de cada 20.000 a 60.000 nacimientos). La mayora de los casos se debe a mutaciones somticas nuevas, aunque se han observado casos con herencia recesiva y casos con mosaicismo germinal o somtico en uno de los progenitores. El peso y la estatura al nacer suelen estar disminuidos. Estos nios nacen con una fragilidad sea grave, y presentan mltiples fracturas intrauterinas en varias fases de curacin. Se han descrito casos de hidrops fetal. Puede producirse un desmembramiento de la cabeza o de una extremidad durante el parto. Las esclerticas son de color azul oscuro. La bveda craneal esta notablemente hipomineralizada, lo cual aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. El crneo parece grande en comparacin con un tronco acortado y extremidades deformadas. Las extremidades pueden estar arqueadas y acortadas por fracturas intrauterinas. Las radiografas de estos nios revelan un caracterstico rosario costal, representando callos sobre mltiples fracturas. La puntuacin de Apgar en estos pacientes refleja una insuficiencia pulmonar. La reserva respiratoria esta limitada por el trax pequeo y, probablemente, por una musculatura torcica subdesarrollada. Suele producirse la muerte en un da en el 60% de estos nios, y en el 80% hacia el final del primer mes. El examen histolgico del neonato afectado revela la presencia de hueso fibrilar. La anomala bioqumica comn a la forma mortal de la OI es la capacidad gravemente alterada de sintetizar y secretar colgeno tipo I.

Osteognesis imperfecta gravemente deformante

La variante deformante de la Osteognesis imperfecta (tipo III de Sillece) es la forma clsica de la OI, y representa alrededor del 20% de los casos. La enfermedad suele ser espordica, auque se han descrito varias familias con ms de un nio afectado. Esta variante se caracteriza por una deformidad grave de las extremidades una cifoescoliosis marcada, con acortamiento del trax y retraso del crecimiento. El grado de retraso del crecimiento es destacado, pues muchos pacientes no miden ms de 90 a 100 cm. Tienen un abombamiento frontal y una saliente occipital caracterstica, (deformidad en casco). Pueden tener un aplanamiento del crneo en la dimensin anteroposterior y un retraso del cierre de las fontanelas. La facies es triangular, se produce un ensanchamiento de las hendiduras orbitales, que hace que los ojos aparezcan en posicin de puesta de sol. La platibasia por los huesos blandos de la base del crneo puede hacer que los conductos auditivos externos se inclinen hacia delante a medida que la base del crneo se hunde en las vrtebras cervicales. Ello puede conducir a hidrocefalia comunicante u obstructiva, parlisis de pares craneales y lesiones de la motoneurona superior e inferior. Las complicaciones de la invaginacin basilar incluyen cefaleas, diplopas, nistagmo, neuralgia de pares craneales, descenso de la funcin motora, disfuncin urinaria y afectacin respiratoria. La mayora de los pacientes tienes esclerticas blancas en la edad adulta, aunque se observa una pigmentacin azulada en la infancia, que puede persistir en algunos pacientes. Aproximadamente el 25% de los pacientes con OI de tipo III tienen trastornos de la denticin y necesitan una atencin dental constante durante la infancia. Se producen alteraciones auditivas graves en el 10% de los pacientes. Los huesos de estos pacientes son significativamente osteoporticos, y se producen fracturas mltiples en las extremidades superiores e inferiores y en los cuerpos vertebrales, especialmente antes de la pubertad. Ello produce deformidad de

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extremidades, pelvis y columna vertebral. Debido al pequeo tamao del tronco y la presencia de escoliosis, el volumen torxico de estos pacientes est disminuido y la insuficiencia cardiopulmonar puede ser un problema creciente durante la vida adulta. Estos nios tienen la tendencia a ser hipotnicos y a tener articulaciones hiperextendibles, de forma que el control de la cabeza y el desarrollo motor se retrasa. La radiografa sea muestra una osteopenia marcada, adelgazamiento del hueso cortical, estrechamiento diafisario y ensanchamiento de la metafisis, que se fusiona en una zona epifisaria displsica llena de remolinos de cartlago parcialmente calcificado (es decir, deformacin en palomita de maz). La osteoporosis lleva al aplastamiento vertebral, y la escoliosis es marcada. El trax en embudo o en quilla se aade a la deformidad torcica. La funcin pulmonar esta disminuida por la distorsin de la columna y de la caja torcica, y puede empeorar en la vida adulta. El deterioro de la funcin pulmonar es la principal causa de muerte de estos pacientes. La espirometra y los estudios de volumen pulmonar son esenciales para evaluar la funcin pulmonar. Los estudios del sueo (polisomnografia) pueden revelar apnea del sueo. Pueden requerir oxgeno domiciliario. La ventilacin con presin positiva en forma de presin positiva bifsica (BPAP) puede ser til en pacientes con insuficiencia pulmonar avanzada. El diagnstico prenatal en el primer trimestre se ha logrado con ecografa o identificacin de mutaciones del colgeno de tipo I con biopsia de las vellosidades corionicas o clulas amniticas aspiradas.

Osteognesis imperfecta de gravedad moderada

Se hereda de forma dominante, y los casos espordicos representan mutaciones nuevas o un mosaicismo no identificado. Pueden existir fracturas al nacer, pero con una frecuencia variable; algunos pacientes pueden tener la primera fractura mas tarde, durante la primera dcada. Tienen deformidad sea que afecta columna, trax y extremidades. Suelen tener baja estatura. Las esclerticas pueden ser azules en la niez, en la adultez pueden ser azules o blancas. Estos pacientes tienen un crneo anormal con un hueso occipital saliente. La perdida auditiva se produce con menor frecuencia que en los casos anteriores. La cifoescoliosis significativa es comn, y puede progresar durante la adolescencia. Tienen cierta hiperlaxitud articular y pies planos. La mayora de las fracturas se producen durante la infancia, y pueden repetirse en mujeres posmenopusicas o en hombres mayores de 50 aos de edad. Despus de las fracturas, los huesos largos tienden a deformarse, produciendo dificultad al caminar por lo que pueden necesitar un bastn, muletas o una silla de ruedas. Las radiografas de los huesos largos y de los cuerpos vertebrales muestran osteopenia marcada, con aplastamiento vertebral que afecta a las vrtebras dorsales y lumbares. La primera anomala estructural de la cadena alfa2 (I) que se demostr en esta forma de OI fue una deleccin de 15 aminocidos en la regin helicoidal N-terminal de la cadena alfa2 (I), consecuencia de una anomala del corte y empalme que salto el exn 12.

Osteognesis imperfecta de tipo V

Este fenotipo fue descrito por Glorieux en el 2000 como una variante dentro del grupo heterogneo de la OI de tipo IV. En la descripcin inicial de siete pacientes con OI, el fenotipo se distingui por los criterios siguientes:

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Los pacientes tenan antecedentes de fracturas entre moderadas y graves por un aumento de la fragilidad sea que afectaba a las extremidades y a los cuerpos vertebrales.Los pacientes tenan una limitacin de la pronacion y supinacin del antebrazo, por calcificacin de la membrana interosea del antebrazo. No tienen esclerticas azules. Las muestras de biopsia sea mostraron una aspecto tipo reticulado de las lminas espaciadas de forma irregular. Su etiologa no ha sido definida

Osteognesis imperfecta de tipo VI

Este fenmeno de fragilidad sea tambin se describi entre el heterogneo grupo de pacientes con OI de tipo IV. La caracterstica saliente es la aparicin precoz de la primera fractura (4 a 18 meses de edad). El hueso pareca gravemente frgil. Las esclerticas eran blancas o ligeramente azules. Todos los pacientes tenan fracturas por aplastamiento vertebral. No se hallaron signos radiolgicos clsicos de raquitismo, pero los niveles sricos de fosfatasa alcalina estaban elevados. No se identific ninguna mutacin del colgeno tipo I. Tienen un periodo de latencia de mineralizacin prolongado en ausencia de signos clnicos de un defecto de mineralizacin. Sigue sin conocerse la etiologa.

Osteognesis imperfecta de tipo VII

Este tipo se hall en una pequea comunidad de Qubec, Canad. Es un trastorno autosmico recesivo. El fenotipo, que incluye fracturas al nacer, esclerticas azules y osteopenia, se describe como moderado a grave. Incluye rizomelia, deformidad de las extremidades inferiores y coxa varo. El trastorno se ha localizado en el cromosoma 3p22-24. No se identifico ninguna mutacin del colgeno tipo I en estos individuos. TRATAMIENTO El tratamiento con bifosfonatos, administrados por va oral o parenteral a nios y adultos, ha demostrado resultados favorables. La administracin intravenosa de pamidronato aument la masa sea, disminuy el dolor seo y disminuyo la incidencia de fracturas en nios con OI grave. Se utilizan dosis de 1,5 mg/kg en intervalos de 3 meses en nios mayores de 3 aos de edad, y una dosis mxima de 60mg para adultos, en intervalos de 3 meses. Los artculos publicados indican un aumento significativo de la masa sea en nios adems de un descenso del 50% en la frecuencia de fracturas. La administracin oral de alendronato ha aumentado la masa osea en pacientes adultos con OI. Los principales efectos secundarios del tratamiento intravenoso con bifosfonatos son la respuesta de fase aguda (24 horas despus de la infusin) y la aparicin de otitis y desequilibrio vestibular en un pequeo numero de pacientes. El rgimen teraputico actualmente recomendado incluye el uso de un bifosfonatos, con suplementos adecuados de calcio y vitamina D. Se usa la ciruga para corregir las deformidades y facilitar la carga de peso. Las osteotomas mltiples y la realineacin de un hueso deformado sobre clavos intramedulares es una opcin para muchos nios con un arqueamiento grave. Tambin se le recomienda al paciente que realice ejercicio fsico dentro de sus posibilidades al igual que la fisioterapia, para as no perder masa sea secundaria a la inactividad.

SINDROME DE EHLERS-DANLOS

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Es un grupo heterogno de trastornos caracterizados por un aumento de la movilidad articular, junto con un aumento de la elasticidad y fragilidad cutneas. Hay cinco tipos de SED, basndose sobre todo en la magnitud de la afectacin de la piel, las articulaciones y otros tejidos. El tipo I es la forma grave y clsica de la enfermedad, y en el se encuentran tanto una intensa hipermovilidad articular como las alteraciones cutneas que dan a la piel una textura aterciopelada, hiperextensible y con gran facilidad para desarrollar cicatrices. El tipo II es similar al tipo I pero ms leve. En el tipo III, la hipermovilidad articular es mas notable que las alteraciones cutneas. En el tipo IV las alteraciones cutneas son mayores que la hipermotilidad articular y tienen una gran predisposicin a la muerte sbita debida a la rotura de un gran vaso sanguneo o del intestino grueso. El tipo V es similar al II pero con herencia ligada al cromosoma X. El tipo VI suele distinguirse por la presencia de escoliosis, fragilidad ocular y una deformidad cnica de la cornea (queratocono). Tienen dficit de la lisil hidroxilasa. El tipo VII se caracteriza por una importante hipermovilidad articular y resulta difcil de separar del tipo III, salvo por un defecto molecular caracterstico del paso de procolgeno de tipo I a colgeno. El tipo VIII se distingue por las alteraciones periodnticas. . Se acepta que la incidencia es de alrededor de 1 por cada 5000 nacimientos, aunque en una poblacin predominantemente negra se ha observado una incidencia mayor. Los tipo I, II y III agrupan a la mayora de los pacientes diagnosticados. MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes tienen una cara caracterstica parecida a un loro, con una amplia raz nasal y pliegues en los epicantos. Pueden tener las orejas hipotnicas, y la traccin de las orejas o de los codos revela la hiperextensibilidad de la piel. Al traumatizar la piel, puede aparecer una herida abierta, en boca de pez. La piel al tacto es suave o aterciopelada ello suele apreciarse al acariciar los antebrazos. Se encuentran cicatrices atrficas onduladas, hiperpigmentadas en la frente, bajo el mentn y en las extremidades inferiores (conocidas como cicatrices en papel de fumar o de aspecto papirceo). Tpicamente las lesiones cutneas curan lentamente despus de una lesin o una intervencin quirrgica. La capacidad de tocarse la punta de la nariz con la lengua (signo de Gorlin) es tambin una prueba de la hiperextensibilidad tisular. Pueden palparse seudotumores moluscoides (tumores subcutneos violceos de 0,5 a 3cm de tamao) en el tejido sobre los antebrazos y las extremidades inferiores, y pueden observarse en las radiografas. Los seudotumores son quistes calcificados que contienen grasa que se producen sobre puntos de presin, como los codos. La aparicin de equimosis ante mnimos traumas slo se ve en las formas ms graves. Las venas varicosas graves bilaterales son un problema comn. Las complicaciones pulmonares asociadas son neumotrax espontneo, neumomediastino y bullas subpleurales. El prolapso de la vlvula mitral y la insuficiencia tricspides pueden complicar el SED de tipo I. Se ha descrito dilatacin de la raz artica. Los trastornos esquelticos ms comunes son la cifoescoliosis dorsolumbar, cuello largo, en forma de jirafa, inclinacin descendente de las costillas de la parte superior del trax y una tendencia hacia la inversin de las curvas normales cervical, dorsal y lumbar. Ocasionalmente se observa un acuamiento anterior de los cuerpos vertebrales dorsales. Pueden tener osteopenia pero se desconoce la razn.

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DEFECTOS MOLECULARES Se desconocen los defectos moleculares de las variantes de SED tipo I, II, III, y VIII. La mayora de los pacientes con tipo IV tiene un defecto de las sntesis o de la estructura del procolgeno tipo III, lo que es compatible con el hecho de dichos enfermos sean proclives a sufrir roturas espontnea de la aorta y del intestino, rganos ambos ricos en colgeno tipo III. El tipo VI se debe al dficit de lisil hidrolasa lo que provoca la sntesis de un colgeno deficitario en su contenido hidrioxilisina, con la siguiente imposibilidad de formar enlaces cruzados estables. El tipo VII es un defecto de la conversin del procolgeno en colgeno en pacientes con importantes hipermovilidad articular. Este defecto puede ser causado por mutaciones que hagan que el procolgeno tipo I sea resistente a la escisin por el procolgeno N-proteinasa o por mutaciones que reduzcan la actividad de esta enzima. El tipo IX es un trastorno del trasporte del cobre tambin llamado Sndrome de Menkes se debe a un defecto ligado al cromosoma X y se asocia a cutis laxa, hipopigmentacion, pelo anormal (retorcido), aneurismas vasculares, degeneracin neurologica y retraso mental. La causa de la enfermedad radica en la mutacin de un gen que codifica una ATPasa trasportadora de cobre. El SED tipo X puede ser debido a defectos en la fibronectina. TRATAMIENTO El tratamiento de sostn es esencial para conservar la funcin articular normal y aliviar las artralgias. Los programas de ejercicios y los ejercicios de estiramiento muscular son tiles para mantener una actitud positiva en estos individuos, que pueden tener un mal pronostico si la estabilidad y las superficies articulares estn afectadas por una actividad excesiva o por traumatismo crnico. La presencia de mltiples equimosis plantea problemas sobre una ditesis hemorrgica, especialmente en el momento de realizar la ciruga electiva. El reciente descubrimiento de secuencias proteicas tipo von Willebrand en ciertas protenas de la matriz da credibilidad a la impresin clnica de que existe un leve defecto en la hemostasia.

SINDROME DE MARFN
El sindrome de Marfn es un trastorno autosmico dominante que afecta a 1 cada 10.000-20.000 individuos. Un 25% de los casos podran deberse a mutaciones ya que no tienen padres afectados. Su gravedad es muy variable. Aunque muchos mdicos consideran el trastorno segn las anomalas clsicas oculares, cardiovasculares y musculares estos pacientes tambin muestran una afectacin significativa de pulmn, piel y SNC. Se ha descubierto que estos pacientes tienen mutaciones del gen de la fibrilina 1 (FBN-1) que es un componente fundamental de las microfibrillas asociadas a la elastina. Estas microfibrillas son abundantes en los grandes vasos sanguneos y en los ligamentos suspensorios del cristalino.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones esquelticas: Los pacientes suelen ser altos tienen extremidades largas. Los dedos y las manos son largos y finos y tienen aspecto de araa (aracnodactilia). Muchos pacientes tiene graves deformaciones torcicas como depresin (pectus excavatum), protrucin (pectus carinatum) o asimetra. La escoliosis

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suele ir acompaada de cifosis. Son frecuentes el paladar ojival y arcos pedios altos o pies planos. Algunos enfermos muestra hipermovilidad articular, aunque ello no es fenmeno frecuente. Alteraciones cardiovasculares: A partir de la primera infancia, comienza a desarrollarse un prolapso de la vlvula mitral que en alrededor de la cuarta parte de los pacientes progresa a una regurgitacin mitral de intensidad progresiva, debida a la redundancia de las valvas, el estiramiento de las cuerdas tendinosas y la dilatacin del anillo valvular. La dilatacin de la raz de la aorta y de los senos de valsalva puede detectarse por ecografa ya durante la vida intrauterina. La velocidad con la que se produce la dilatacin es imprevisible, pero puede llegar a causar insuficiencia artica y diseccin y rotura de la aorta. Es probable que las tensiones fsicas y emocionales, al igual que el embarazo, aceleren este proceso. Alteraciones oculares: suelen ser miopes por presentar alargamiento del globo ocular. Tienen mayor incidencia de cataratas y dislocacin del cristalino. En la piel de hombros y nalgas suelen tener estras. Son frecuentes las hernias inguinales y en las incisiones la aparicin de eventraciones. A nivel pulmonar pueden tener neumotrax espontneo. Suelen ser individuos delgados con escaso tejido adiposo subcutneo. El principal diagnstico diferencial es con la homocistinuria. Es una enfermedad autosmica domnate recesiva. Las caractersticas de este trastorno del metabolismo son el fenotipo marfanoide, con laxitud articular, escoliosis, luxacin del cristalino, osteoporosis de inicio precoz, trombosis vascular que afectan arterias y venas por aumento de la actividad coagulante y el efecto citotxico de la homocisteina sobre las clulas endoteliales vasculares, y retraso mental leve. La deficiencia de cistationina beta sintasa (CBS) es la causa ms comn de la homocistinuria. En todos los pacientes en los que se sospeche el diagnostico debe hacerse una exploracin con lmpara de hendidura para visualizar el cristalino y un ecocardiograma. Adems hay que descartar la homocistinuria con la realizacin de un analisis de cianuro-nitroprusiato para la presencia de disulfuros en orina. TRATAMIENTO La esperanza de vida de estos pacientes era de aproximadamente 32 aos en 1972. Sin embargo, el control cuidadoso, incluida la monitorizacin ecocardiogrfica cada 6 meses del dimetro de la raz artica y su ciruga precoz cuando supera los 45mm ha aumentado la esperanza de vida hasta 41 aos en 1993 y hasta 61 aos en 1996. Cabe destacar que la supervivencia es menor en los varones. No existe un tratamiento definido, pero por varios aos se ha empleado tratamiento con -bloqueantes como el propanolol ya que estas drogas retrasan o previene la dilatacin aortica. La escoliosis tiende a ser progresiva y, si supera los 20 grados, debe tratarse con frulas mecnicas y fisioterapia o con ciruga, si es mayor de 45 grados. El cristalino luxado no debe extirparse quirrgicamente, salvo que sean ineficaces los medios convencionales para corregir la visin.

PSEUDOXANTOMA ELSTICO

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Es una enfermedad gentica del tejido conectivo con deficiencia en las fibras elsticas y compromiso de la piel, ojos y vasos sanguneos. Afecta tanto a hombre como a mujeres, la lesin asienta en el cromosoma 16 y hay formas autosmicas dominantes y recesivas. En el examen histopatolgico hay una hiperproliferacin de fibras elsticas en la dermis media, que puede fragmentarse y calcificarse. En los vasos ello puede producir una esclerosis arteriolar con aparicin de microaneurismas. Puede haber engrosamiento del endocardio auricular. En la retina, la membrana de Bruch se calcifica y se fragmenta. El cuadro clinico se caracteriza por presentar: d) ppulas amarillentas en las superficies flexoras: cuello, ingle, hueco poplteo, fosa cubital, zona periumbilical y mucosa bucal. e) Estras angioides en retina y hemorragias macular con riesgo de ceguera. f) Hemorragia digestiva gstrica en 10% de los casos g) Hipertensin por compromiso de la vasculatura renal h) Oclusin vascular perifrica i) Aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y angor abdominal La enfermedad no tiene tratamiento especfico. .

CAPITULO 26 TUMORES ARTICULARES

TUMORES ARTICULARES BENIGNOS
SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTARIA Es una proliferacin exuberante y progresiva de la sinovial que afecta a una sola articulacin, por lo comn a mujeres de alrededor de 30 aos. La sinovial adopta un color amarronado y presenta vellosidades grandes y ndulos pediculados. Hay hiperplasia de las clulas sinoviales con acmulos de clulas multinucleadas y gigantes. La sinovial invade el tejido subsinovial, cartlago y hueso. Las pacientes se presentan con dolor y tumefaccin articular. Las articulaciones ms comunmente afectadas son las rodillas pero se ha descrito compromiso de cadera, tobillo, calcneo-cuboideo, codos y pequeas articulaciones de manos y pies. En la radiologa articular hay una disminucin del espacio articular con erosiones y quistes subcondrales. La puncin articular muestra un lquido hemtico rojo oscuro o negro con macrfagos que forman gotas de lpidos. El tratamiento es la sinovectoma total o la radioterapia. CONDROMATOSIS SINOVIAL Son focos numerosos de proliferacin metaplsica de cartlago articular de apariencia normal en la sinovial o en las vainas tendinosas. Estos focos cartilaginosos pueden calcificarse o desprenderse y caer en el interior del lquido articular. Afecta a rodillas (con menos frecuencia a hombro, cadera o codo). Hay dolor y derrame articular con disminucin de la movilidad articular. En la radiografa

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se obervan calcificaciones dentro y en la pared de la articulacin. El tratamiento es la sinovectoma, pero puede recidivar. HEMANGIOMAS Aparecen en la sinovial y en las vainas tendinosas sobre todo en rodilla con dolor y derrame articular en nios. El lquido articular es sanguinolento. El tratamiento es la extirpacin. LIPOMAS Aparecen sobre todo en la rodilla a partir de la grasa ubicada a ambos lados del tendn rotuliano o en las vainas tendinosas de manos, pis, muecas o tobillos. Se extirpan con ciruga. SARCOMA SINOVIAL Es una neoplasia maligna de la sinovial en rodilla (ms raro en pie, tobillo, codo, hmbro). Suele comenzar en tejido periarticular. Pueden tener zonas de calcificacin en su interior, crece con lentitud y no es muy doloroso. Pero metastatiza rpido en pulmn. El tratamiento es la extirpacin radical junto con el msculo adyacente, los gangios regionales y luego radioterapia y quimioterapia. Tiene alta tendencia a la recidiva local, y puede dar metstasis esquelticas. Algunos autores prefieren la amputacin del miembro.

CAPITULO 27 FIBROESCLEROSIS IDIOPATICA MULTIFOCAL

Es una rara enfermedad inflamatoria caracterizada por la excesiva proliferacin del tejido fibroso, que puede provocar una combinacin de las siguientes patologas: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Fibrosis retroperitoneal Fibrosis mediastinal Pseudotumor orbitario Contractura de Dupuytren Hiperplasia linfoide Enfermedad de Peironie Vasculitis Tiroiditis de Riedel Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante Fibrosis testicular Paquimeningitis

Se suele presentar alrededor de los 60 aos y es 3 veces a uno ms comn en varones. Las formas ms comunes de presentacin son: a) con fibrosis retroperitoneal pura b) con fibrosis retroperitoneal, fibrosis mesentrica, pulmonar, periarticular con paniculitis subcutnea c) colangitis esclerosante con fibrosis retroperitoneal y tiroiditis de Riedel. d) Otras combinaciones menos comunes.

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La fibrosis retroperitoneal cursa con compresin de los urteres con hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal crnica obstructiva. Pueden tener compresin de la vena cava inferior con edemas seversos y venas varicosas con mayor riesgo de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. Por compresin epidural y de los nervios pueden tener dolor, debilidad muscular y parestesias. Pueden presentar un dolor indefinido en el abdomen bajo, region lumbosacra o flancos. La fibrosis mediastinal es ms rara produce sindrome de la vena cava superior y compresin de las estructuras nobles del mediastino. La metodologia de estudio de estos pacientes es con tomografa computada, resonancia magntica, urograma excretor, centellograma con galio o con indio 111. La confirmacin requiere biopsia bajo tomografa, mediastinoscopa o exploracin quirrgica.

CAPITULO 28 ENFERMEDADES RARAS POR DEPOSITO DE CRISTALES O CUERPOS EXTRAOS ARTICULARES

ENFERMEDAD POR CRISTALES DE HIDROXIAPATITA
Es una artritis por depsito de cristales que aparece en pacientes ancianos con compromiso preferencial del hombro con fuerte tendencia a la destruccin articular (hombro de Milwaukee). Afecta tambien, caderas, rodillas y produce artritris erosiva en los dedos de la mano, Evoluciona a la deformacin y a la inestabilidad articular. La puncin del lquido articular revela menos de 2000 celulas. Hay dolor articular y discapacidad intensa. Los cristales se depositan en la sinovial, en la cpsula articular, tendones, bursas y superficies articulares. En la radiografas pueden verse calcificaciones en el interior o en el exterior de las articulaciones o en ambos sitios y se ven cambios erosivos y destructivos de la articulacin. Los cristales slo se pueden identificar por microscopio electrnico. Se trata con aspiracin del derrame, y AINEs o colchicina durante dos semanas o infiltracin de corticoides intraarticular.

ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE CRISTALES DE OXALATO

Se produce como consecuencia de: f) oxalosis primaria o hereditaria: estos pacientes suelen morir a los 20 aos por nefrocalcinosis e insuficiencia renal crnica. Produce un cuadro articular agudo y crnico g) oxalosis secundaria: aparece secundariamente a falla renal crnica Los depsitos de cristales se encuentran en hueso, cartlago articular, sinovial y zonas periarticulares. Produce una sinovitis aguda. Su presencia persistente como cristales

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de oxalato de calcio puede estimular a las clulas sinoviales que proliferan y liberan enzimas con uan artropata crnica y progresiva. Afecta con mayor frecuencia manos, muecas, codos, rodillas y tobillos y pies. Radiolgicamente hay condrocalcinosis o calcificaciones del tejido blando El lquido sinovial no es inflamatorio, tiene menos de 2000 leucocitos por ul con predominio de neutrfilos. Los cristales son bipiramidales con refringencia intensa y se tien de rojo con alizarina S. Se los trata con AINEs, hidroxicloroquina, infiltraciones de corticoides e intensificando la dilisis, no deben recibir vitamina C ya que los oxalatos provienen de su metabolismo.

SINOVITIS POR CUERPO EXTRAO

Es una sinovitis provocada por el pinchazo de un cuerpo extrao en la articulacin, en general espinas de vegetales, astillas de madera, espinas de pescados y erizo de mar. Es menos frecuente que ocurra por pinchazos con sustancias metlicas o presencia de siliconas, slice, metales, goma o cristales en la articulacin. Se han observado sinovitis por reaccin ametales, plsticos o cementos de las prtesis articulares. Son ms comunes en carpinteros, campesinos, jardineros, pescadores, manipuladores de pescados, aficionados a los deportes acuticos, adictos a drogas y nios. Las articulaciones ms afectadas son las manos y las rodillas. La sinovitis puede tardar semanas o meses en aparecer, a partir del evento traumtico. Muchos tienen una presentacin como sinovitis crnica y recurrente. El lquido articular es turbio o hemtico con celularidad variable entre 2000 a 100000 con predominio de polimorfonucleares. Es raro que se detecte material extrao en el anlisis del lquido de la puncin. En la radiografia a veces pueden detectarse cuerpos radiodensos como metales, espinas de pescado o de erizo de mar. Se puede recurrir a la ecografa, la tomografa y la artroscopa. La biopsia articular muestra inflamacin y a veces la presencia de clulas gigantes de cuerpo extrao. Puede haber granulomas en un tercio de los casos. Evolucionan espontneamente a la curacin. Una minora requiere sinovectoma amplia y lavado articular.

CAPITULO 29 ENFERMEDADES QUE AUMENTAN LA DENSIDAD OSEA

Diferenciamos la osteoesclerosis que es el aumento de la densidad del hueso trabecular, de la hiperostosis, que es el aumento del hueso cortical. Las principales causas que pueden producir aumento de la densidad osea son: a)Metstasis tumoral en hueso b) Esclerosis tuberosa

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c) Sarcoidosis d) Enfermedad de Paget e) Osteonecrosis f) Osteomielitis g) Mielofibrosis h) Mieloma mltiple i) Mastocitosis j) Linfoma k) Osteodistrofia renal l) Osteomalacia o raquitismo por hipofosfatemia m) Hiperparatiroidismo n) Hipoparatiroidismo ) Intoxicacin con metales pesados o) Hipervitaminosis A y D p) Fluorosis r) Osteoesclerosis por hepatitis C s) Osteopetrosis

OSTEOPETROSIS
Se distinguen 4 tipos de osteopetrosis: a) autosmica recesiva (maligna) b) autosmica dominante (benigna) c) asociada a dficit de la isoenzima de la anhidrasa carbnica tipo II d) secundaria al uso de bifosfonatos. En esta enfermedad ocurre un defecto en el funcionamiento del osteoclasto. La cavidad de la mdula sea no puede formarse. Est impedido todo el proceso de remodelamiento del hueso, y se forma un hueso inmaduro, con aumento de la densidad sea pero frgil. En la forma maligna infantil hay falta de desarrollo de los senos mastoideos y paranasales. Los agujeros de salida del crneo son pequeos y ello puede provocar compresin de los pares craneanos como el nervio ptico, los oculomotores y el nervio facial. Hay fracturas, disminucin del crecimiento, denticin retardada, hematopoyesis en el hgado y en el bazo con hepatoesplenomegalia, tienen baja estatura, nistagmo y una cabeza de gran tamao. Mueren en los primeros 10 aos de vida de anemia, hemorragias o sepsis. La forma beninga tiene fracturas frecuentes, parlisis facial, sordera, osteomielitis mandibular, falla de la mdula sea, trastornos visuales, artrosis, deficiencia mental y sindrome del tunel carpiano. Los que tienen dficit de la anhidrasa carbnica tienen retardo mental, corta estatura, fracturas y calcificacin cerebral, con acidosis renal tubular proximal y distal. En la radiologa estos pacientes tienen; a) un aumento generalizado de la densidad sea con osteoesclerosis e hiperostosis b) se observan bandas alternantes en la zona metafisaria que est engrosada, dichas reas tienen alternancia de un patrn denso y uno radiolcido. Se habla de metfisis conforma de Erlenmeyer. c) Crneo engrosado y denso con poca neumatizacin de senos paranasales y mastoides d) Vrtebras engrosadas y densas

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En el laboratorio tienen aumento de la fosfatasa acida y aumento de la CPK de origen cerebral. El tratamiento en las formas malignas es el transplante de mdula sea. En las formas benignas se ha intentado dosis altas de vitamina D con restriccin del calcio en la dieta e interfern gamma, ya que ambas mediadas estimulan la actividad del osteoclasto. Se ha usado adems meprednisona. Se debe efectuar descompresin quirrgica de los nervios afectados.

CAPITULO 30 ACONDROPLASIA Y OTRAS CAUSAS DE ENANISMO

La principal causa de enanismo es la acondroplasia (70% de los casos). Son pacientes con miembros cortos y tronco de altura normal con aumento de la curvatura espinal y un crecimiento distorsionado del crneo. Es una enfermedad autosmica dominante, es una mutacin del gen 3 del receptor del factor de crecimiento del fibroblasto. Se ubica en el cromosoma 4p16.3. Las caractersticas clnicas salientes de la acondroplasia son:

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a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q)

Mano anormal con espacio persistente entre el dedo mayor y el dedo anular Piernas arqueadas Hipotona muscular Torso de tamao normal con miembros cortos, en particular menor longitud de muslo y brazo. Frente prominente Estenosis del canal espinal: dolor lumbar, parestesias, paraplegas, incontinencia a los 20 a 30 aos Cifosis y lordosis Pueden nacer con hidrocefalia Tienen apnea del sueo desde la niez. Pueden presentar como complicacion severa estenosis del foramen magno: con aumento de la muerte sbita del lactante, cianosis y cuadriparesia. Puente de la nariz deprimido Hipoplasia de la parte media de la cara Disminucin del pasaje de aire por la nariz Prognatismo y malaoclusin dental Braquidactilia Excesivos pliegues cutneos en muslo. Suelen tener otitis recurrentes en la infancia.

La altura que alcanzan los varones es 131 cm y las mujeres 124 cm. La inteligencia es normal, La expectativa de vida es 10 aos menor que la media de la poblacin El tratamiento con hormona de crecimiento ha demostrado que puede mejorar la talla final alcanzada por estos pacientes. Otras causas de enanismo son: Enanismo hipofisario Sindrome de Laron Sindrome de Turner Hipotiroidismo infantil Displasia espondilo-epifisaria congnita Displasia distrofica Psudoacondroplasia Hipocondroplasia Sindrome de Noonan Osteognesis imperfecta Mucopolisacaridosis Enfermedad por depsito de sustancias anormales.

CAPITULO 31 REUMATISMO PALINDRMICO E HIDRARTROSIS INTERMITENTE

El reumatismo palindrmico es llamado tambin sindrome de Hench y Rosenberg. Se presenta con episodios recurrentes y recidivantes de artritis y periartritis aguda. Es poco frecuente, representa el 1% de las consultas reumatolgicas. Aparece entre los 30 a 60 aos.

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Los ataques comienzan de madrugada en forma aguda, alcanzan su mxima intensidad en 24 hs y ceden en 1 a 3 das. Afecta una a dos articulaciones con dolor calor y eritema local. A veces adopta un patrn migratorio. Las articulaciones ms frecuentemetne afectadas son rodillas, muecas, hombros y pequeas articulaciones de la mano. Puede afectar columna vertebral y articulacin temporomandibular. Estos pacientes pueden tener rigidez matinal. A veces los ataques afectan a las estructuras periarticulares como pulpejo de los dedos, talones, ndulos subcutneos en dedos, manos, y antebrazos en la superficie dorsal. Durante los ataques, est aumentada la eritrosedimentacin y los reactantes de fase aguda. El factor reumatoideo y el ANA son negativos. Puede estar aumentada la IgA. La membrna sinovial muestra una inflamacin inespecfica lo mismo que el lquido sinovial que muestra un recuento de leucocitos variable. El 5 al 10% remite espontaneamente, un 20 al 40% evoluciona a la artritis reumatoidea y un 50 al 75% permanece con ataques recurrentes por aos. El tratamiento utiliza hidroxicloronina, metotrexato y si no responden se pueden usar drogas contra el factor de necrosis tumoral como el etarnecept y el infliximab. HIDRARTROSIS INTERMITENTE Son pacientes que tienen episodios recurrentes de derrame sinovial en las rodillas sin periodicidad fija, sin inflamacin local ni sistmica. Es ms comn en mujeres y a veces coincide con los periodos menstruales. Dura 2 a 4 das. No hay dolor pero si limitacin funcinal. El laboratorio, y el lquido sinovial son normales, la histologa sinovial es normal. Se trata con apliaccin intraarticular de rifampicina u oro radiactivo.

CAPITULO 32 SINDROME DE HIPERLAXITUD O HIPERMOVILIDAD ARTICULAR

Son pacientes que tienen articulaciones con un grado excesivo de hiperextensibilidad o hipermovilidad. Se la clasifica en dos grupos: h) Hiperlaxitud no complicada con patrn autosmico dominante o autosmico recesivo i) Hipermotilidad complicada con luxaciones (sindrome de Ehlers Danls tipo XI) autosmico recesivo

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Se excluyen del cuadro los pacientes con sindrome de Ehlers Danlos, Marfn y Larsen-Stickler.

Criterios diagnsticos
12345Aposicin pasiva del pulgar sobre la superficie anterior del antebrazo Hiperextensin del codo mayor de 10. HIperextensin de la rodilla mayor de 10. Puede apoyar las palmas en el piso al flexionar el tronco Hipermovilidad de dorsiflexin del pie y eversin del pie.

Pueden tener artralgias, dolor en la zona lumbar y es comn que presenten espondilolisis y espondilolistesis. Presentan subluxaciones articulares y esguinces con mucha facilidad. A veces pueden tener un habito marfanoide (son muy altos y delgados, con aranodactilia y relacin extensin de los brazos con la estatura menor de 0,89). Es comn que sean miopes, tengan cada de los prpados, prolapso rectal y uterino, hernias, esclerticas azules, estras cutneas, vrices en miembros inferiores, prolapso de la vlvula mitral, bursitis y tendinitis y epicondilitis. Tienen con frecuencia artrosis o condrocalcinosis en manos y rodillas. Hay aumento de la dislocacin congnita de cadera, pueden tener sndrome de artritis y artralgias episdica juvenil.

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LO AGUDO EN PATOLOGIA OSTEOARTICULAR

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CAPITULO 1 ARTRITIS VIRALES

Los principales virus que provocan artralgias o artritis son: Hepatitis A: hay artralgias y rash en 12% de los casos, pero es raro que tengan artritis. Esta slo ocurre en los pacientes con formas recidivantes crnicas por la presencia de altos titulos de crioglobulinas IgG e IgM. Hepatitis B: los sintomas articulares ocurren por el depsito de inmunocomplejos y por la presencia de crioprecipitados. Hasta en 20% de los casos puede haber artralgias y artritis simtrica migratoria o aditiva sobre todo en los prdromos de la enfermedad. Es ms comn en la mujer, puede afectar a cualquier articulacion pero es ms comn en manos y rodillas con envaramiento matinal. Se asocia a rash. Los sntomas duran das a semanas, pero desaparecen cuando ocurre la ictericia. En la piel hay erupciones maculopapulares o urticarianas. Tienen aumento de las transaminasas, aumento de los inmunocomplejos circulantes y disminucin de los niveles de complemento. Los portadores de hepatitis B crnica pueden tener artritis con una mayor persistencia en el tiempo. Hepatitis C: los infectados crnicos pueden tener artralgias, mialgias, es comn el depsito de crioglobulinas. Hay artritis en 3 al 17%, suele ser en la mayora de los casos similar a la artritis reumatoidea, y en un tercio de los casos es oligoarticular. Parvovirus B19: produce la 5ta enfermedad o eritema infeccioso con artralgias o artritis con rash. Los sintomas articulares los padecen los nios en 7% de los casos y el 55% de los adultos infectados. Es ms comn en mujeres. Se presenta como una artritis poliarticular simtrica con compromiso de las manos. En nios es oligoarticular y afecta sobre todo a la rodilla. Es comn el envaramiento articular. El diagnstico se confirma con la serologa para el virus. A veces tienen factor reumatoideo positivo y anticuerpos antincleo positivos pero slo transitoriamente. El tratamiento es con AINEs, suele durar unos 15 das. Rubeola: El 28% de las mujeres y el 5% de los varones afectados tienen artritis, que suele aparecer una semana antes del rash y dura hasta una semana luego de que el rash se ha establecido. Es una artritis simtrica, migratoria y aditiva que resuelve en 15 das. Afecta a las pequeas articulaciones de las manos, muecas y rodillas, pueden tener tenosinovitis y sindrome del tunel carpiano. Se confirma con la serologa viral. El tratamiento es sintomtico. Virus alfa: son virosis transmitidas por mosquitos. Se han descrito en Australia (virus rio Ross y Barmah virus, virus Sinbdis) en Africa (virus Igbo-ora, Sinbdis, Onyongnyong, Chikungunya), en Eruropa (virus Sindbis), en America del Sur (virus Mayaro) y en Asia (virus Chicungunya). Estos virus persisten en los macrfagos sinoviales y estimulan la liberacin de linfoquinas. Cursa con artritis, fiebre y rash. Dura de 3 meses a un ao. Se diagnostican con serologa. Producen leucopenia, trombocitopenia y linfocitosis, el tratamiento es con AINEs. Virus Dengue: produce intenso dolor muscular, seo y articular con fiebre (fiebre quebrantahuesos), con leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas

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Parotiditis: produce una poliartritis migratoria de grandes y pequeas articulaciones con poca fiebre. Dura pocas semanas. La serologia es positiva, hay leucocitosis y aumento de la eritrosedimientacin. Enterovirus: son infecciones por virus ECHO o Cocksakie, la artritis es rara y el manejo es sintomtico Adenovirus: la artritis es rara Varicela: lo ms comn es la monoartritis de rodilla con inflamacin y limitacin del movimiento. Requiere artrocentesis para descartar la artritis sptica. Citomegalovirus: se ha descrito una poliartritis severa en inmunocomprometidos o transplantados con compromiso de las rodillas. Herpes: la artritis es rara Epstein Barr: puede haber artralgias, la artritis es rara HIV: puede producir varios cuadros clnicos --- sindrome articular doloroso: dura 24 hs con dolor seo y articular en miembros inferiores asimtrico. Lo tienen el 10% de los afectados, el tratamiento es sintomtico. --- Artritis asociada a HIV: dura 6 meses afecta articulaciones de miembros inferiores con un patrn oligoarticular. En algunos pacientes puede ser destructiva, se trata con AINEs o hidroxicloroquina. --- Sindrome linfocitosis infiltrativa difusa: produce un sindrome simil Sjgren con artralgias, lo sufren el 4% de los casos --- Dolor articular y artritis secundario a reconstruccin inmune cuando comienzan tratamiento con antivirales, simula una artritis reumatoidea, es autolimitado y dura pocas semanas

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CAPITULO 2 ARTRITIS SEPTICA

Se denomina asi a la infeccin de la articulacin nativa. En otros capitulos abordaremos el tema de la artritis gonoccica, tuberculosa y protsica. Los factores que predisponen a la infeccin articular son: a) ancianos mayores de 80 aos b) diabetes c) artritis reumatoidea, artrosis, artropata de Charcot, gota y pseudogota d) reciente ciruga en la articulacin e) abuso de drogas intravenosas f) alcoholismo g) infiltracin reciente de una articulacin con corticoides Las fuentes de la infeccin pueden ser: a) llegada por va hemtica a travs de una bacteremia b) Inoculacin por procedimiento teraputico en un articulacin c) Por contigidad con infeccin del hueso d) Por contigidad con la piel (mordeduras) e) Debe descartarse que la artritis no forme parte de una endocarditis f) Tambin debe descartarse la meningitis (7% de los casos tienen conjuntamente artritis sptica) g) Es raro que la artritis esternoclavicular surja como complicacin de la colocacin de un catter subclavio infectado. h) Es raro que una artritis sptica de la cadera surja por una va femoral infectada i) Es raro que la artritis sptica de la cadera surja a partir de una enfermedad diverticular o cncer del colon con infeccin del retroperitoneo.

FISIOPATOLOGIA
Hay una sinovitis con un lquido articular purulento. El infiltrado sinovial libera citoquinas y proteasas con degradacin del cartlago. Las toxinas fabricadas por los grmenes aumentan el dao articular. Los principales grmenes implicados son: Estafiloco aureus Estreptococos Gram negativos en ancianos, neonatos, adictos e inmunosuprimidos Neumococo

MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo usual es una monoartritis con derrame articular y dolorosa. La ms frecuentemente afectada es la rodilla, 50% de los casos. Pero pueden afectarse tambin muecas, tobillos y caderas. Puede infectarse la sinfisis del pubis (es raro pero se ve en atletas, adictos, postoperatorio de ciruga por incontinencia urinaria en la mujer y tumores malignos pelvianos) En 20% de los casos la artritis puede afectar varias articulaciones. Hay dolor calor, rubor y tumefaccin de la articulacin con restriccin de los movimientos, el paciente tiene fiebre. La articulacin esterno clavicular o esterno manubrial se afecta con frecuencia en los adictos a drogas intravenosas.

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METODOLOGIA DE ESTUDIO
a) Puncin del lquido articular con su cultivo. A veces la puncin se hace bajo control tomogrfico. La cadera o la articulacin sacroilaca requiren una ciruga para lograr la aspiracin del lquido. El lquido es purulento con un aumento de los leucocitos entre 50000 a 150000 clulas por mm3 a predominio neutrfilo. La glucosa est disminuida, el cido lactico est aumentado. La tincin con gram es positiva en 40% de los casos Radiologa de la articulacin afectada Hemocultivos Resonancia magntica o centellograma para la cadera y la articulacin sacroilaca.

b)

c) d) e)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gota Pseudogota Artritis reactiva Artritis reumatoidea Artritis gonococica Artritis por Micoplasma Artritis virales

TRATAMIENTO
a) b) c) d) cubrir en primer lugar a los cocos positivos con vancomicina 2 g por da (esta droga cubre a los Estreptococos y Estafilocos an a los resistentes) Si el germen es un gram negativo se usa ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs. El tratamiento dura de 14 a 21 das Hay que efectuar drenaje del lquido articular con la primera aspiracin, mediante artroscopa o con ciruga. Si se hacen punciones aspiraciones deben ser repetidas con frecuencia. Las punciones reiteradas deben mostrar la progresiva mejora del lquido articular Colocacin de valvas articulares para evitar la deformidad articular.

e)

En lo que respecta al pronstico, hasta un tercio de los casos quedan con secuelas articulares, siendo estas ms comunes en ancianos, o en articulaciones con enfermedad preexistente. La mortalidad de los casos por Estafilococo aureus con compromiso de ms de una articulacin con AR previa puede ser mayor del 30% de los casos.

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CAPITULO 3 INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

La tasa de infeccin de las articulaciones protsicas es de 0,5 a 1% en la cadera, 0,5 al 2% en la rodilla, y menor al 1% en el hombro. Esto en centros de alta complejidad del mundo desarrollado, en paises subdesarrollados dichas tasas pueden llegar al 10% de los casos. La incidencia de la infeccin es mayor en los dos aos que siguen al reemplazo articular. Los dos factores que mejoran la cifra de infectados son: a) realizar una profilaxis preoperatoria adecuada b) un quirfano con flujo laminar de aire. Otro problema es que la infeccin protsica requiere en muchos casos la remocin del material protsico infectado para obtener su curacin, y adems los tratamientos para erradicar el germen de la articulacin suelen ser largos y prolongados. Los agentes etiolgicos ms comunes son: Estafilococo epidermidis (40% ) Estafilococo aureus (20%) Flora mixta (10%) Estreptococos (10%) Enterococo (5%) Gram negativos 5% Anaerobios 5% Sin deteccin germen 5% Las infecciones tempranas luego de la ciruga suelen ser por Estafilococo aureus o por gram negativos. Las ms tardas enttre los 3 a los 12 meses luego de la ciruga son ms comnmente producidas por Estafilococo epidermidis o Propionibacterium. Los reemplazos de hombro se suelen infectar con frecuencia con Propionibacterium acnes. Es rara la infeccin de una articulacin protsica con Micobacterium tuberculosis o micobacterias atpicas.

Clasificacin en estados
Estadio 1- temprana hasta 3 meses de la ciruga Estado 2- de tres meses a un ao luego de la ciruga Estado 3- tardia mayor de un ao luego de la ciruga En los dos primeros grupos el germen llega a la articulacin durante el acto quirrgico, en cambio en el tercer grupo llega por va hematgena por una bacteremia. Los factores predisponentes de la infeccin temprana y la retardada son a) infeccin de la piel del paciente b) mal cuidado de la asepsia durante la colocacin de la prtesis c) mala profilaxis antibitica d) dehiscencia de la sutura por infeccin. Las tardas se deben a Estafilococo aureus en 50% de los casos por diseminacin hematgena a partir de una bacteremia Los microorganismos se depositan en un biofilm que cubre los materiales protsicos y se tornan muy resistentes a la remocin con antibiticos y fagocitos. La difusin del antibiotico esta impedida en dicha zona lo que dificulta la erradicacin de la infeccin.

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Los factores de riesgo que predisponen a la infeccin protsica son : artritis reumatoidea u otra enfermedad sistmica infecciones no articulares periquirrgicas ciruga de duracin prolongada exceso de personal presente en quirfano sangrado o hematoma postoperatorio edad avanzada diabetes mellitus inmunosupresin.

Manifestaciones clinicas
Forma temprana: hay dolor articular, derrame articular, eritema e induracin de la piel de la zona, drenaje por la herida y fiebre Forma retardada: dolor articular persisten con o sin aflojamiento de la articulacin implantada. Fiebre en 50% de los casos y leucocitosis en 10% de los casos Forma tarda: sintomas de infeccin aguda en una prtesis que hasta el momento haba funcionado bien.

Criterios positivos para el diagnstico

a) b) c) d) Dos o ms cultivos articulares positivos para el mismo germen con similar resistencia. La muestra es tomada de la articulacin o del tejido periarticular Seno que comunica la prtesis con el exterior con salida de material purulento Lquido articular purulento Signos de inflamacin articular y periarticular.

Metodologa de estudio
a) b) c) d) Laboratorio: aumento de la eritrosedimentacin y de la protena c reactiva Radiologa articular: se puede obervar el aflojamiento del material protsico, formacin de neohueso en el periostio Centellograma seo con tecnecio 99m o con Galio 97 tiene un 40% de especificidad y de sensibilidad Puncin articular con cultivo y gram del lquido obtenido (si es necesario la puncin puede hacerse bajo control tomogrfico). El cultivo es positivo en 70% de los casos Biopsia de la sinovial o del tejido perisinovial que se enva a cultivo y a examen histopatolgico. El cultivo debe ser para grmenes comunes, aerobios y anaerobios. Algunos grmenes pueden requerir cultivos prolongados como el Propionibacterium, el Corynebacterium o los peptoestreptococos. Cultivo de un trozo de la prtesis (tiene mayor sensibilidad y especificidad).

e)

f)

TRATAMIENTO
Infeccin temprana: si no hay aflojamiento de la articulacin, si los tejidos periarticualres estn bien y si se acta con celeridad se aconseja el debridamiento quirrgico de la articulacin seguido de antibiticos con lo que se obtiene el xito en 30% de los casos. El debridamiento puede ser quirrgico o mediante artroscopa. Infeccin retardada y tarda: requiren la remocin de la prtesis si hay aflojamiento de ella, o si fracasa la estrategia anterior. El retiro puede hacerse:

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1- en un tiempo, en la misma y nica operacin se saca la prtesis infectada y se la reemplaza. Solo se usa en casos muy seleccionados con germenes poco resistentes 2- en dos tiempos: en este caso se retira la prtesis, se efectua un debridamiento quirrgico de la zona y del hueso y se enva material a cultivo. En caso de ser una rodilla se coloca un esapaciador de metacrilato impregnado con antibitico. Se coloca al paciente bajo tratamiento antibitico intensivo por 6 semanas y luego se reopera y se coloca otra prtesis. Con este sistema el xito es del 90%. Est en discusin si antes del reimplante es necesario tomar una nueva muestra del sitio o si simplemente se confa en la ausencia de infeccin clnica. La mayora recomienda tomar la muestra cuando se trata de grmenes muy resistentes como Estafilococo, Pseudomona o Enterococo. 3- En aquellos pacientes con escasa cobertura cutnea, con tejido inadecuado como para sostener la prtesis, con infecciones con germenes muy resistentes, con una infeccin recurrente o luego de un re-imoplante se recomienda la artrodesis (fusin de la articulacin con prdida de su movilidad). Ello mejora mucho el dolor pero provoca acortamiento del miembro afectado con dificultad para efectuar las tareas cotidianas. 4- En pacientes con osteomielitis con extensa osteolisis con severa prdida de masa sea puede que la mejor opcin sea la amputacin. En lo que respecta a la eleccin de los antibiticos se trata de aguardar los resultados de los cultivos, slo se comienza tratamiento emprico en el paciente muy inestable o sptico. Estafilococo aureus: si es meticlino sensible se trata con cefalotina 1 g cada 8 hs, o con clindamicina 600 cada 8 hs. La vancomicina se reserva para los casos meticilino resistentes, se puede usar tambin teicoplanina, en ambos casos asociados a rifampicina 300 mg cada 12 hs. Algunos autores luego de algn tiempo continan por meses con tratamiento oral con rifampicina + ciprofloxacina. La dificultad es que ya hay muchas cepas resistentes a la ciprofloxacina. Estafilococo epidermidis. Se trata como el Estafilococo meticilino resistente Estrepcococo: Penicilina 16000000 UI por dia cada 4 hs, o ceftriaxona 1 g cada 12 horas. Si es alrgico o resistente Vancomicina Enterococo: ampicilina 14 g por da o Vancomicina Gram negativos ceftazidime 1 g cada 8 hs + aminoglucsido. Suelen tener mala evolucin. Propionibacterium acnes: Penicilina 16000000 U o ceftriaxona 1 g cada 12 hs, vancomicina si es resistente Anaerobios: metronidazol Tuberculosis: drogas antituberculosas Hongos: anfotericina B o fluconazol suelen requerir remocin de la prtesis Cultivos negativos: vancomicina + ciprofloxacina. El tratamiento antibitico se recomienda que dure 6 semanas con catter perifrico que puede ser usado adems en domicilio. Algunos autores administran antibioticos por via oral por periodos prolongados de 6 meses a dos aos. Se condiera a esto como una terapia supresiva de la infeccin, pero lo que ocurre es que solamente se postpone el fracaso y en algunos enfermos ello termina con el aflojamiento de la prtesis o la reaparicin de la infeccin luego de dicho perodo. Se estan empezando a usar cementos para prtesis embebidos en antibiticos.

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CAPITULO 4 ARTRITIS E INFECCIN GONOCOCICA DISEMINADA

Ocurre en 0,5 al 3% de los pacientes con infeccin sexual gonoccica (blenorragia). Tienen artritis y artralgias en su forma de presentacin. Es ms comn en mujeres, homosexuales o bisexuales. Muchas veces la infeccin previa fue asintomtica con compromiso mucoso siendo difcil su deteccin. . Hay 4 factores predisponentes: a) infeccin con menstruacin reciente b) en embarazo o postparto reciente c) con deficiencias congnitas del complemento o adquiridas del complemento d) con lupus eritematoso sistmico e) cepasde gonococo con ciertas particularidades. Se cree que se ponen en juego en la afeccin ciertos mecanismos inmunes ya que a veces hay hemocultivos, cultivos articulares o de la piel negativos, slo se recupera el germen en 50% de los lquidos sinoviales y en 30% de los hemocultivos.

Manifestaciones clinicas
Se presenta con una triada de poliartralgias con tenosinovitis, lesiones cutneas y artritis que puede ser purulenta. A veces slo presentan la artritis purulenta. Es raro que se complique con endocarditis, meningitis, o osteomielitis. Los pacientes tienen fiebre alta con escalofros. La tenosinovitis afecta tendones de muecas, dedos de la mano, tobillo y dedos del pie. En la piel se suele encontrar dos a 10 lesiones cuyo aspecto ms comn es pustular o vesico-pustular. Ms raramente puede presentar mculas hemorrgicas, ppulas, bullas o ndulos, a veces puede tener lesiones urticarianas, o eritema nodoso o multiforme. La poliartritis afecta ms comnmente a rodillas, muecas, tobillos y es asimtrica.

Metodologia de estudio
Puncin articular y anlisis del lquido sinovial. El recuento de blancos del lquido es anormal de alrededor de 50.000 clulas por mm3, con glucosa baja y LDH elevada. Efectuar una serie de hemocultivos Cultivo de piel, uretra, cuello uterino y recto. Son positivos en el 50% de los casos Serologa para HIV y VDRL por la coexistencia con otras infecciones venreas.

Diagnostico diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales son: la artritis sptica, las artritis por hepatitis B, la artritis reumatoidea, la artritis psorisica, la artritis reactiva, la fiebre reumtica, la endocarditis, la infeccin por HIV, la enfermedad de Lyme y la artritis viral. Tratamiento Ceftriazona 1 g intravenoso o IM por da Como 2da opcin cefotazime 1 g cada 8 hs 3er opcin Espectinomicina 2 g Im cada 12 hs 4ta opcin cefixima 400 mg oral El tratamiento se extiende por 7 a 14 das. Si hay artritis purulenta requiere de drenaje de la articulacin con punciones reiteradas o con artroscopa.

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Todos los pacientes deben recibir adems doxiciclina 100 mg dos veces por da, para cubrir adems las infecciones sexuales por Clamidias. (si la paciente esta embarazada se puede usar eritromicina en su lugar). Se deben localizar y tratar los partenaires sexuales Si el paciente presenta este cuadro de infeccin gonococica a repeticin, hay que descartar dficit de complemento.

CAPITULO 5 TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR

La tuberculosis sea y articular representa el 2% de los casos de tuberculosis y el 25% de los casos de presentacin extrapulmonar. Un 50% presentan lesiones de la columna vertebral por Mal de Pott lumbar o torcico inferior (es menos comn en la zona torcica superior o cervical), con frecuente aparicin de abscesos tuberculosos bilaterales paraespinales. La artritis tuberculosa afecta sobre todo a la cadera y a la rodilla, suele ser monoarticular, slo en 10% de los casos afecta ms de una articulacin. La llegada de los grmenes es por va hemtica. Los germenes pueden permanecer quiescentes durante aos y reactivarse ante cualquier situacin de inmunodepresin, es raro el compromiso por contigidad (del vrtice del pulmn a la articulacin atlantoaxoidea) En la infeccin de la columna se afecta primero la parte anterior del cuerpo vertebral con destruccin caseosa y luego la infeccin se disemina siguiendo el ligamento vertebral anterior, termina provocando colapso vertebral con hernia discal. Se suele producir un absceso tuberculoso que puede complicarse con un absceso epidural o puede erosionar costillas o seguir al msculo psoas iliaco hacia la ingle. El paciente puede sufrir compresin medular y quedar con gibas vertebrales como secuela. En las articulaciones perifricas se produce la destruccin progresiva de la articulacin.

Manifestaciones clnicas
Tuberculosis vertebral: hay dolor local de semanas a meses con espasmo muscular y rigidez. El paciente camina con pasos cortos por el dolor vertebrar. Hay fiebre, y prdida de peso en 40% de los casos. Puede ocurrir parapleja. Los abscesos frios que se producen a partir de las lesiones seas tuberculosas pueden afectar a costillas, pelvis, calota, huesos largos. Se presentan como masas

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tumefactas, con poco dolor y sin signos locales de inflamacin. El compromiso del esternn puede verse en el postoperatorio de by pass coronario Puede producir mastoiditis con compromiso del VII par, y afectar la sinfisis pubiana y la articulacin sacroilaca. Si afecta la cadera hay dolor tumefaccin y prdida de la funcin pero sin calor o eritema en la zona. Un 30% tiene fiebre y prdida de peso. Puede llegar a la total destruccin articular con drenaje externo de la infeccin. Es raro que la tuberculosis afecta a prtesis articulares. Enfermedad de Poncet: es una poliartritis aguda y simtrica de grandes y pequeas articulaciones, por reactivacin inmune en pacientes con tuberculosis pulmonar extrapulmonar o miliar. No destruye a la articulacin y desaparece con el tratamiento anti tuberculoso en pocas semanas.

Metodologia de estudio
PPD 2 UT es + en el 90% de los casos, pero si es negativo no lo excluye. Radiologa del trax, slo 50% tienen evidencia de tuberculosis activa pulmonar Radiologa de la columna frente, perfil y oblicuas: se ve el compromiso vertebral, y el absceso paravertebral, hay borramiento del borde del msculo psoas, puede haber lesiones osteolticas vertebrales. Radiologas de rodilla y cadera Resonancia magntica de columna o de la articulacin afectada Biopsia de la zona afectada con cultivo

Tratamiento
Se harn 9 a 12 meses de tratamiento con 4 drogas antituberculosas, usualmente isoniazida, pirazonamida, rifampicina y etambutol. Si por alguna razn no se puede usar rifampicina el tratamiento ser ms prolongado. Pueden requerir cirugas para descomprimir y estabilizar la columna y drenar el material infectado.

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CAPITULO 6 BURSITIS
Las bursas son estructuras con forma de saco que protegen al tejido blando de las prominencias oseas. Hay ms de 150 en todo el cuerpo y se dividen en superficiales y profundas. Las superficiales son subcutneas y separan a la piel del periostio y de los ligamentos. Las profundas sirven para evitar la friccin entre tendones y huesos. Las bursas contienen clulas sinviales que producen una pequea cantidad de lquido lubricante. La bursitis puedeser inflamatoria o infecciosa. Las causas infecciosas tienen por principal agente al Estafilococo aureus y requieren puncin del lquido de la bursa para diagnstico y ulterior tratamiento antibitico. Las bursitis inflamatorias puras se tratan con AINEs o corticoides orales, a veces requiere de infiltraciones con corticoides. Las bursitis ms frecuentes son: a) Subacromial (subdeltoidea): cursa con dolor en el hombro al realizar movimientos con los brazos sobre la cabeza. b) Trocantrea: dolor en la cara externa de la cadera y parte superior del muslo, la rotacin externa y la abduccin de la cadera producen dolor. c) Olecraneana: en la cara posterior del codo (se debe excluir en esta localizacin infeccin o gota). d) Aquilea: por encima de la insercin del tendn de Aquiles. e) Retrocalcnea: en la parte posterior del taln con edema en la cara interna o externa del taln. f) Isquitica g) Del psoas ilaco h) De la pata de ganso: es una inflamacin de la bolsa del msculo sartorio en la cara interna de la tibia, por debajo de la rodillla y del tendn de la pata de ganso, hay dolor al subir escaleras y dolor a la presin en la zona. i) Prerotuliana (descartar gota e infeccin)

BURSITIS SEPTICA
Las bursitis superficiales pueden producirse a partir de la llegada de grmenes desde la piel subyacente, o por progresin de una celulitis o por la llegada hematgena de germenes. Las infecciones en las bursas profundas no son comunes, pueden ocurrir secundariamente a inoculacin al efectuar una infiltracin articular o por contigidad de una artritis sptica o por va hematgena.

Manifestaciones clnicas
Hay dolor calor, rubor y tumefaccin en la zona con fiebre, leucocitosis, neutrofilia y aumento de la eritrosedimentacin. El agente causal en 85% de los casos es el Estafilococo aureus, y le siguen luego los Estreptococos. Son menos frecuentes el Enterococo, los gram negativos y los anaerobios, un 20% son polimicrobianas. Se han descrito raros casos por tuberculosis, brucelosis, micobacterias atpicas, Cndida, algas, esporotricosis

Metodologia de estudio

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Se debe aspirar el lquido de la bursa para cultivo bajo control ecogrfico, se debe efectuar adems el recuento de leucocitos en el lquido que suele ser mayor de 2000 por mm3, suelen tener glucosa baja en el lquido. En las infecciones profundas se requiere tomografa computada o resonancia magntica. Se puede solicitar serologa para Brucelosis.

Diagnstico diferencial
Es con la artritis sptica, la bursitis por cristales, la celulitis, la hemobursa, y la bursitis no infecciosa Tratamiento 1-Clindamicina o trimetoprima sulfametoxazol +rifampicina oral si el cuadro es leve. 2- Si es severo vancomicina intravenosa 2 g por da Se tratan durante 14 das. Se asocia a drenaje por aspiracin percutnea. Los casos ms severos o profundos pueden requerir de ciruga de drenaje y an bursectoma.

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CAPITULO 7 HEMARTROSIS
Es la presencia de sangrado en el interior de una articulacin. En general es uniarticular con dolor articular y derrame articular. Su confirmacin requiere de una puncin articular. El lquido articular de la hemartrosis puede ser rojo, rosado o marrn. La presencia de glbulos de grasa en el lquido sugiere una fractura intraarticular con pasaje de grasa de la mdula del hueso al lquido sinovial. El liquido del sangrado articular no coagula, si el lquido coagula se deber sospechar que proviene del propio trauma de la puncin articular. Si centrifugamos el lquido de la puncin, si el centrifugado de claro indica que la hemorragia se debi al trauma de la puncin, si el centrifugado es xantocrmico implica que haba un sangrado previo a la puncin.

CAUSAS DE HEMARTROSIS
1- Trauma articular: en este caso suele haber dolor severo, la sangre proviene de la lesin del tejido blando, o de fractura sea u osteocondral, cuando ocurre tumefaccin de rpida evolucin se sospechar ruptura ligamentaria, sea o dao severo al cartlago. La mayora de las hemartrosis de la rodilla se relacionan con ruptura de ligamentos o de meniscos. En 70% de los casos corresponde a la ruptura del ligamento cruzado anterior, 10% a ruptura meniscales, 15% a subluxacin o dislocacin de la rtula y 5% a fracturas osteocondrales o ruptura del ligamento cruzado posterior o de la capsula articular. Se solicitarn radiografas de la rodilla antero-posterior, lateral, patelar, y para visualizar el tunel de la rodilla, si las radiografas son negativas pero se presume una lesin grave se puede solicitar una tomografa computada o una resonancia magntica (permite ver mejor el cartlago y los ligamentos). A veces puede ser necesaria una artroscopa para evaluar el dao. 2- Lipohemartrosis: es una hemartrosis en la cual el lquido articular tiene gotas de grasa, se produce por fracturas intracapsulares o severa lesin de partes blandas intraarticular. A veces en las radiografas se observa un doble nivel lquido, el diagnstico se confirma con radiologa, tomografa, resonancia y la puncin articular. 3- Postoperatoria: luego de artroscopa o reemplazo articular de rodilla 4- Trastorno de la coagulacin no hemoflico 5- Hemofilia: tienen hemartrosis entre 85% de los hemoflicos severos, pueden ocurrir a lo largo de la vida y comienzan a edades muy precoces alrededor de los 3 aos. Afecta rodilla, cadera, hombro, codo, tobillo a veces puede ser bilateral. En el momento agudo la articulacin est dolorosa, edematosa y caliente con un rango de motilidad reducido. Si no se trata adecuadamente los efectos txicos de la sangre en la articulacin producen hipertrofia sinovial, fibrosis y prdida de la motilidad articular. La enfermedad tarda puede evolucionar a disrupcin del cartlago articular y aparicin de geodas subcondrales, cambios osteoporticos del hueso con lesiones compatibles de severa artrosis.. Estos pacientes deben ser estudiados con resonancia magntica. 6- Artrosis: es muy raro que ocurra hemartrosis en ella. 7- Artropata de Charcot 8- Artritis sptica

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9- Escorbuto (dficit de vitamina C) 10- Tumores articulares: pueden ser malignos metastticos, pero lo ms comn son las tumoraciones benignas. El hemangioma sinovial es frecuente en la rodilla en nios, puede producir hemartrosis recurrente y dolorosa. Sinovitis vellonodular pigmentaria: es un tumor benigno de crecimiento lento y localmente invasivo, puede aparecer en rodilla, cadera, tobillo y codo. Tienen episodios reiterados de dolor tumefaccin y hemartrosis, en la rodilla puede provocar atrapamiento de la rodilla con prdida de la movilidad normal. El lquido sinovial es marrn oscuro o hemorrgico. El diagnstico se confirma con la biopsia articular luego de ver imgenes sospechosas en la resonancia magntica nuclear. Se tratan con sinovectoma por artroscopa o quirrgica.

TRATAMIENTO GENERAL
Incluye como medidas generales la inmovilizacin de la articulacin afectada, hielo y compresin en el momento agudo. Pueden requerir AINEs u opiceos segn la magnitud del dolor. La aspiracin del liquido articular puede aliviar mucho el dolor.

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CAPITULO 8 OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es una inflamacin sea provocada por la infeccin del hueso con organismos piognicos. Se la clasifica segn la rapidez de su aparicin en aguda (dentro de las dos semanas del evento desencadenante) subaguda (entre las dos semanas a dos meses del evento desencadenante) a crnica ms all de los dos meses del evento desencadenante. Desde el punto de vista de su etiologia se clasifica en: Hematgena: a partir de una bacteremia con llegada de los grmenes al hueso a partir de la sangre. Por contigidad con un foco infeccioso: por ejemplo secundario a una lcera por decbito, o a un pie diabtico o una mordedura humana o de animal. Secundaria a fractura expuesta Secundaria a la colocacin de material protsico seo. Secundaria a ciruga osea Secundaria a implante dentario Vertebral (ser tratada en captulo aparte) Hay factores sistmicos que favorecen su aparicin como: inmunodepresin, malnutricin, falla renal o heptica, diabetes mellitus, hipoxia crnica, postracin en cama Hay factores locales que favorecen su aparicin: linfedema, stasis venoso, fibrosis radiante, vasculopatias perifricas, neuropatas perifricas La osteomielitis aguda es ms comn en nios, es hematgena y afecta a la metfisis de los huesos largos, hay signos locales de inflamacin y dolor con fiebre, las articulaciones adyacentes a la zona afectada tienen un rango de movilidad reducida. El diagnstico se confirma con: j) aspiracin de pus del hueso afectado k) cultivo positivo de material obtenido de biopsia del hueso l) Hemocultivos positivos m) Cambios radiogrficos compatibles El Estafilococo aureus es responsable del 90% de los casos producidos por va hematgena. El Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae son dos causas comunes en nios.

Metodologa de estudio
Los pacientes tienen leucocitosis, desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, y neutrofilia, eritrosedimentacin elevada, aumento de la protena C reactiva. Los hemocultivos son positivos en el 50% de los casos. La palpacin del hueso en la zona profunda de una ulceracin diabtica en el pie se correlaciona altamente con la presencia de osteomielitis con un valor predictivo del 89%. Radiografa de las partes oseas afectadas: las manifestaciones radiolgicas tardan dos semanas en aparecer, se observa osteolisis, reaccin peristica, y secuestros (son fragmentos seos de hjueso necrosado separado del hueso normal por tejido de granulacin).

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Centellograma seo con Tc99m metilene difosfonato: permite detectar las zonas afectadas, pero tambin se pueden ver como hipercaptantes lesiones producidas por reparacin de fracturas, artrosis, cambios postoperatorios lo que obliga a efectuar un diagnstico diferencial. Resonancia magntica nuclear: se reserva para aclarar las situaciones dudosas con los dos estudios anteriores. Ecografia del hueso afectado: permite detectar colecciones lquidas (abscesos) y periostitis. La tomografa computada permite detectar pequeas reas de osteolisis en la cortical del hueso y focos de gas o de cuerpos extraos en la zona afectada. Biopsia del hueso: es necesaria para la toma de muestras para detectar el agente microbiolgico causal. No se deben tomar muestras de los trayectos sinuosos que drenan al exterior a partir de la zona osteomieltica ya el que germen est contaminado con la flora de la piel. Diagnostico diferencial: descartar leucemias y linfomas con compromiso seo, celulitis y tumores seos.

Osteomielittis subaguda y crnica

Son frecuentes en mayores de 16 aos, suelen ser secundarias a una herida abierta con exposicin sea o a una ciruga sea. Clnicamente presentan dolor, eritema y drenaje purulenteo alrededor del rea afectada, se observan los tractos sinuosos de drenaje en la piel, el hueso sufre deformidad, y el compromiso vascular del hueso puede generar severa destruccin osea con inestabilidad del hueso afectado. Hasta en 25% de los casos puede haber infeccin asociada muscular y del tejido celular subcutneo. Se puede extender a la articulacin adyacente con artritis sptica. Los abscesos seos que se forman se denominan abscesos de Brodie. Los germenes implicados son: Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis Serratia marcesens Pseudomona aeruginosa E. coli Salmonella o Neumococoen pacientes con infartos seos por drepanocitosis Bartonella hensellae en HIV + Pasteurella multocida o Eikenella rodens en mordeduras de humanos o animales En inmunosuprimidos considerar hongos y micobacterias.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteomielitis incluye: Para Estafilococos se usa vancomicina 2 g por da + rifampicina 300 cada 12 horas. Para Gram negativos: Ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs. Salmonella: ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs. Estreptococos: Penicilina 16000000 U por da intravenosa. Enterococo: Ampicilina 1 g cada 6 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs o si es resistente vancomicina.

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Es comn la presencia de anaerobios en mordeduras, pie diabtico, lceras por decbito, y osteomielitis por implantes dentarios en estos casos agregar al esquema clindamicina 600 mg cada 8 hs. Puede ser necesaria la limpieza quirrgica con debridacin de las zonas necrticas y drenaje de los abscesos con procedimientos quirrgicos para estabilizar el hueso. En la osteomielitis agudas el tratamiento se mantiene durante 2 semanas a 4 semanas En las osteomielitis crnicas requieren tratamiento intravenoso durante un mes y luego tratamiento oral durante varios meses.

CAPITULO 9 ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS

Estas dos patologas se estudian juntas ya que su manejo clnico y tratamiento es similar. La espondilitis infecciosa afecta ms frecuentemente a varones mayores de 50 aos, su incidencia est en aumento debido a: a) mayor frecuencia de bacteremias intranosocomiales por mayor intervencionismo en las internaciones, b) aumento de la edad de la poblacin c) mayor incidencia de drogadiccin por va intravenosa. Los grmenes llegan a la columna por a) va hemtogena c) por inoculacin directa por trauma o ciruga espinal d) por contigidad por infeccin en tejidos adyacentes (ruptura esofgica, absceso renal, lesiones articas infectadas). Es raro que ocurra secundariamente a puncin lumbar, mielografa, aortografa translumbar, quimionucleolisis vertebral, discografa, inyeccin vertebral de esteroides, colocacin de catter epidural o inyeccin epidural de esteroides.

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Como las arterias segmentarias que irrigan a la columna se bifurcan y dan ramas para dos vertebras contigas, la osteomielitis vertebral produce destruccin de dos cuerpos vertebrales adyacentes y del disco intervertebral. Es ms comn la afectacin de vrtebras dorsales o lumbares. Como complicacin la osteomielitis vertebral puede producir: absceso epidural, absceso subdural, y an meningitis, abscesos paravertebrales retrofarngeo, mediastinal, subfrnico, retroperitoneal, o absceso del psoas y puede dar empiema torcico. Es raro que la infeccin en vez de comenzar en el cuerpo vertebral, comience en las carillas articulares o en la apfisis odontoides. El agente etiolgico ms comn es el Estafilococo aureus (50% casos). Se han descrito casos por gram negativos incluyendo Pseudomona, Cndida, Estreptococos del grupo B y G (sobre todo en diabticos). Como grmenes raros se han descrito casos por brucelosis, melioidosis, Salmonella, y amebas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay dolor vertebral que empeora progresivamente a lo largo de semanas y empeora por la noche. Puede presentarse adems con sntomas de absceso epidural con dolor radicular severo, y trastornos neurolgicos con paraparesia o parapleja y sntomas sensitivos. Hay fiebre en 50% de los casos. Al exmen fsico hay dolor a la percusin del segmento vertebral afectado, con disminucin de la motilidad de la columna con espasmo de los msculos adyacentes a la zona afectada. El miembro inferior puede estar ligeramente flexionado si hay compromiso del psoas.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
En el laboratorio hay leucocitosis con neutrofilia con desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, hay aumento de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. Los hemocultivos son positivos en 60% de los casos Se solicitar radiografa de la columna frente, perfil y oblicuas con foco en el segmento afectado: hay cambios destructivos en dos cuerpos vertebrales contigos con colapso del disco intervertebral entre ellos. Tomografa computada torcica o abdominal: permite visualizar los cambios vertebrales antes que la radiografa, y permite ver los abscesos propagados a partes blandas. Resonancia magntica de columna: es la mejor tcnica. Permite la deteccin precoz del 90% de los casos. En T1 hay una disminucin de la intensidad de la seal en los cuerpos vertebrales y en el disco mientras que en T2 hay un aumento de la intensidad de la seal en el disco y en el cuerpo vertebral. El estudio permite adems ver los abscesos asociados. El centellograma con tecnecio 99m puede ser util, lo mismo que el centellograma con galio, ya que este radiotrazador se acumula en las zonas donde hay inflamacin. La biopsia vertebral guidada por tomografa permite tomar una muestra y cultivar para germenes comunes, anaerobios, tuberculosis y hongos, tiene una sensibilidad del 60%, es ms sofisticado efectuar una PCR del material aspirado para detectar el agente causal. En algunas zonas hay que considera la toma de biopsia quirrgica. En todos los casos efectuar hemocultivos y ecocardiograma bidimensional para descartar endocarditis.

TRATAMIENTO

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Si el agente causal es un Estafilococo aureus, si es meticilino sensible se trata con cefalotina 1 g cada 6 hs, si es meticilino resistente se usa vancomicina 2 g por da + rifampicina 600 mg por da. Si es por un Estreptococo se usa penicilina G 16000000 U por da, intravenosa cada 4 hs, o ceftriazona 1 g cada 12 hs. Si es resistentes se usa vancomicina 2 g por da Si se trata de un gram negativo se trata con ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs. Si los cultivos son negativos se trata con Vancomicina+ceftazidime+amikacina. Si luego de 3 a 4 semanas de tratamiento la respuesta no es adecuada se debe efectuar ciruga con toma de biopsia para cultivo. El tratamiento de una espondilitis o discitis infecciosa debe durar 6 a 12 semanas, y debe efectuarse seguimiento con resonancias magnticas frecuentes. Puede ser util confeccionar un cors, y usar opiceos para el dolor. Es importante el reposo en cama Se indica ciruga si: n) la enfermedad progresa a pesar de los antibiticos o) si hay signos de compresin medular o inestabilidad de la columna p) si se requiere drenaje de absceso epidural u otro tipo de colecciones. En la ciruga se efecta el drenaje de las colecciones, debridamiento y fusin intervertebral con injerto seo. Quedan con dolor residual el 30% y un 5% puede morir.

CAPITULO 10 OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS POR CANDIDA

Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con catteres centrales a permanencia, inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes que han recibido mltiples planes antibiticos de amplio espectro. La Cndida llega al hueso o a la articulacin por va hematgena, es mas rara la llegada por inoculacin exgena en ciruga o por trauma o inyeccin intraarticular. En los adictos intravenosos es muy frecuente la artritis sptica por Cndida de la articulacin esternoclavicular o costocondral. Los pacientes presenten dolor vertebral o de las articulaciones afectadas. El dolor vertebral dura 1 a 3 meses, y es ms comnmente dorsal bajo o lumbar. Un 20% tienen sntomas neurolgicos, 30% fiebre y los hemocultivos son positivos en el 50% de los casos. Pueden tener endocarditis, endoftalmitis o manifestaciones cutneo-

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mucosas de Cndida. En el lquido sinovial el hallazgo de una sola colonia ya es compatible con infeccin. Se la trata con fluconazol o anfotericina B, puede requerir drenajes quirrgicos.

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