A criao de equipes de referncia tornou o atendimento mdico no municpio mais gil e abrangente

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Programa Paidia de Sade da Famlia

(CAMPINAS, SP)

Pesquisadores

Eduardo de Lima Caldas > Economista,

mestre em Administrao Pblica e Governo (FGV-EAESP) e Cincia Poltica (USP), doutorando em Cincia Poltica (USP), faz parte da equipe tcnica do Instituto Plis

Estvo Passos Eller > Graduando em

Administrao Pblica na Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas (FGV-EAESP) e monitor acadmico do Programa Gesto Pblica e Cidadania

Campinas o terceiro municpio do Estado de So Paulo em termos populacionais, totalizando mais de um milho de habitantes. Alm disso, a cidade o plo da Regio Metropolitana de Campinas, possui um dos maiores centros tecnolgicos do pas e, dessa forma, depara-se com todas as complexidades e dificuldades de um municpio de grande porte. O Programa Paidia de Sade da Famlia foi formulado pelos gestores pblicos municipais de Campinas especificamente para atender a demandas e responder a desafios colocados para municpios grandes, com populao superior a 200 mil habitantes. Trata-se, na verdade, de um conjunto de correes e complementaes ao Programa Sade da Famlia (PSF), voltadas para municpios de grande porte. Segundo os gestores do Programa Paidia, o Programa de Sade da Famlia suficiente para os municpios pequenos, mas insuficiente para municpios com grande populao.

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Histrico

Desde a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), com a Constituio Federal de 1988, muitos municpios buscam implantar sistemas locais de sade capazes de universalizar o atendimento de maneira gil, humanizada, capaz de resolver problemas de doena e garantir preventivamente a sade integral dos indivduos e das famlias. Entretanto, mesmo em municpios com tradio na oferta de servios de sade pblica, os resultados alcanados so insuficientes. No raro ouvirmos queixas dos usurios quanto aos servios prestados, o tamanho das filas, o tempo de espera, a ausncia de profissionais, dentre outros problemas. Diante dessas dificuldades e de diversas experincias localizadas, como tambm influenciado por programas existentes na Europa, Canad e Cuba, o Ministrio da Sade criou no Brasil, em 1994, o Programa de Sade da Famlia, com o intuito de interiorizar o SUS. Naquele perodo, a prioridade foi lanar o Programa nas regies mais pobres e carentes de cuidados mdicos. De acordo com o Programa, a sade da famlia, seja qual for a sua estrutura social, no deve somente ser compreendida como assistncia mdica scrictu sensu, mas como articulao entre assistncia mdica e um conjunto de aes que considerem a realidade psquica, social e cultural das referidas famlias. Em Campinas, constatou-se que o modelo proposto pelo governo federal era insuficiente para trabalhar com as complexidades de um municpio de grande porte. Da surge, em janeiro de 2001, fruto do acmulo e da tradio em sade coletiva no municpio, o Programa Paidia de Sade da Famlia. Paidia uma palavra grega que significa desenvolvimento integral do ser humano. Isso representa o que o Programa da Secretaria de Sade de Campinas almeja: cuidar da sade, da educao, das relaes sociais, do ambiente e faz-lo respeitando as diferenas entre as pessoas e os grupos. O Programa reorganiza as instituies para que elas possam cumprir funes pedaggicas, alm de promover ateno bsica, prevenir riscos, cuidar de doenas e da reabilitao de pessoas com problemas

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crnicos. Alm das caractersticas do PSF tradicional, como a vinculao das famlias a uma equipe de profissionais da sade, o foco na famlia e no apenas no indivduo e aes voltadas para a preveno de doenas; o Programa Paidia se distingue pela formao de equipes multiprofissionais, com capacitao e ambiente propcio troca e soma de saberes e pelo atendimento diferenciado dos usurios do sistema, no mais de acordo apenas com o agendamento prvio ou com a ordem de chegada no posto de atendimento, mas considerando as condies emergenciais e os riscos que correm os usurios.

Objetivos

O Sistema de Atendimento Bsico de Sade de Campinas est alicerado na Rede de Atendimento Bsico e no Programa Paidia de Sade da Famlia. A Rede de Atendimento Bsico est organizada em cinco distritos, que se subdividem em unidades de sade. Ao todo so 46 unidades de sade e 13 mdulos (extenses das unidades alocadas em bairros de difcil acesso) distribudos nos referidos distritos. Essa rede capilar a referncia fsica do sistema e das equipes que operam o sistema. O Programa Paidia, por sua vez, estrutura e organiza as aes de atendimento bsico, cuja base a rede de unidades de sade, e tem os seguintes objetivos: Garantir aes de sade baseadas no vnculo entre os profissionais de sade e um nmero determinado de famlias, que moram prximas umas das outras; Ampliar a ao dos profissionais da sade para alm da sade curativa e compartimentada; Ampliar e garantir a participao dos trabalhadores da sade e dos usurios do sistema nas tomadas de decises quanto ao planejamento, gerenciamento e avaliao das aes programticas; Garantir aos usurios acesso ao sistema.

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Alm dos objetivos, so definidas metas especficas anualmente. As metas definidas em 2003 foram: Formar 100 equipes de referncia completas, cada qual com um mdico da famlia em tempo integral, um mdico pediatra (20 horas semanais), um mdico ginecologista-obstetra (20 horas semanais), um enfermeiro, trs auxiliares de enfermagem, quatro agentes comunitrios de famlia, um dentista e um auxiliar de consultrio dentrio; Constituir mais 50 equipes de referncia, completando, portanto, 150 equipes de referncia (atingir cobertura efetiva de 100% das famlias dependentes do SUS em Campinas); Criar em todas as unidades de sade, Ncleos de Sade Coletiva com a participao de pelo menos trs profissionais da sade; Implantar o Sistema de Acolhimento em todas as unidades de sade, possibilitando a identificao imediata dos problemas dos usurios, o encaminhamento e atendimento imediatos dos mesmos; Aumentar a quantidade de atendimentos domiciliares, facilitando, portanto a identificao e o acesso das pessoas acamadas e imobilizadas; Cadastrar as famlias atendidas e manter uma relao numrica de 1.200 a 1.500 famlias por equipe de referncia, para no sobrecarregar as equipes. Tanto os objetivos, quanto as metas do Programa, esto orientados pelos princpios da universalizao do sistema, da facilitao do acesso, da humanizao do atendimento e do aumento da capacidade de resoluo de problemas relacionados sade da famlia, em seus aspectos psquicos, fsicos, biolgicos e sociais.

Implantao e Funcionamento do Programa

Em janeiro de 2001, havia duas estratgias para iniciar a implantao do Programa Paidia de Sade da Famlia: o desenvolvimento

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de um projeto-piloto ou a implementao em toda a rede de unidades de atendimento. A expectativa de resultados limitados decorrentes da implantao do piloto e a necessidade de um esforo adicional na gesto de dois sistemas paralelos, alm do entendimento que o Programa seria constantemente revisado e modificado levaram os gestores a optarem pela segunda estratgia, ou seja, a implementao do Programa em todo o municpio. Uma vez definida a estratgia, foram mobilizados os profissionais da Secretaria de Sade, realizado concurso pblico para contratao de novos profissionais, definidos coordenadores do Programa por distrito e por unidade, e implementados componentes do Programa nas unidades de atendimento de sade. O Programa Paidia est estruturado a partir de cinco componentes: Adscrio da clientela: trata-se de registrar e circunscrever as famlias. Esse trabalho feito tanto no posto de atendimento, quanto pelas equipes de referncia em visitas s residncias. A adscrio fundamental para criao do vnculo entre a equipe de referncia e as famlias. Equipe de Referncia: esta equipe, como diz o prprio nome, a referncia de sade para a famlia visitada, que passa a ter uma equipe de sua confiana. Uma das primeiras tarefas das equipes, realizada pelos agentes de sade, foi cadastrar as famlias da regio. Estas equipes tambm so responsveis por definir o planejamento operacional das atividades. Acolhimento: realizado geralmente por um auxiliar de enfermagem na unidade de atendimento, consiste em uma escuta qualificada, numa conversa para encaminhamento aos servios de sade. Esse procedimento aumenta o vnculo do usurio com o sistema de sade e melhora a capacidade de resoluo dos problemas, uma vez que o usurio encaminhado imediatamente para o atendimento de que necessita. Da mesma forma que o usurio recebe a equipe de referncia em suas residncias, o auxiliar de enfermagem recebe os usurios nas unidades de atendimento.

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Ncleo de Sade Coletiva: composto por representantes das equipes de referncia que se renem periodicamente para discutir questes que no fazem parte dos atendimentos e tm um carter mais estratgico. O Ncleo de Sade Coletiva do Bairro So Cristvo, por exemplo, organizou o planejamento anual da unidade, que contemplou desde o levantamento de necessidades e de informaes para anlise das aes at a definio de aes e responsabilidades. H tambm iniciativas nas quais o Ncleo de Sade Coletiva realiza atividades em escolas, como no caso de aes de promoo da sade bucal: alm da prtica de escovao, os dentistas puderam registrar e classificar as crianas de acordo com o risco de crie. Dessa forma, os casos so discutidos coletivamente para a elaborao de projetos teraputicos singulares. Colegiado Gestor: consiste em um rgo interno das unidades de sade, composto por representantes de cada equipe de referncia e pelo coordenador da unidade. O Colegiado tem o papel de decidir pela adoo de aes que vo alm das consultas e dos procedimentos mdicos tradicionais. De acordo com a demanda local ou a descoberta de problemas recorrentes na comunidade, como presso alta ou dores lombares, por exemplo, o Colegiado pode providenciar a introduo de medicinas alternativas, como a acupuntura ou a oferta de aulas de ginstica postural, em parceria com grupos de apoio, organizaes comunitrias, ou mesmo com outras secretarias municipais.

As equipes de referncia e os agentes de sade

As equipes de referncia realizam visitas regulares e programadas, para diagnsticos e acompanhamento teraputico definidos conjuntamente. Essas equipes se renem uma vez por semana, por pelo menos trs horas, em encontros nos quais no h hierarquia e privilgio de encaminhamentos, na definio dos projetos teraputicos singulares para cada paciente com a sade debilitada. Desse modo pos-

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svel perceber quais so os problemas coletivos e individuais mais freqentes na comunidade e assim definir quais os maiores riscos presentes para o planejamento das aes. O cadastro das famlias para acompanhamento posterior uma das aes de responsabilidade das equipes de referncia para realizar o acompanhamento posterior. Em So Cristvo, por exemplo, foi realizado o cadastramento das famlias a partir do questionrio elaborado e aplicado pelas equipes de referncia locais, o que demonstra que as aes so descentralizadas, no apenas desconcentradas. Se, por um lado, a descentralizao, inclusive da elaborao dos questionrios, importante porque valoriza a iniciativa das equipes locais e o conhecimento das diversas reas da sade, por outro lado, implica o desafio de unificar as informaes. De qualquer modo, deve-se ressaltar que as vrias experincias locais auxiliaram na constituio de um formulrio padro (cadastro) para todo o municpio. O barato do Programa que o agente do prprio bairro, diz uma das integrantes da equipe de agentes de sade. De acordo com ela, isso implica, por um lado, maior compromisso e maior vnculo entre os agentes e a comunidade mas, por outro, deixa de existir uma rotina e um horrio fixo de servio. Alm do servio padro, o agente acaba atendendo durante os finais de semana e de noite tambm. O agente comunitrio o elemento chave para o sucesso do Programa Paidia. esse profissional que constri as relaes de confiana entre a comunidade, os profissionais e os servios de sade. No ltimo concurso para agentes comunitrios 20.000 pessoas se inscreveram para disputar 500 vagas, em todas as 46 regies. Em decorrncia do alto ndice de desemprego, o concurso selecionou funcionrios extremamente qualificados. O oramento est organizado por equipe de referncia. Deve-se lembrar que cada equipe de referncia responsvel por aproximadamente mil famlias. Portanto, em cada unidade de atendimento bsico h geralmente mais de uma equipe de referncia. De acordo com o gestor do sistema de sade em Campinas, o custo mensal de uma equipe pode chegar a R$ 34.000,00. Para o fun-

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cionamento das unidades de atendimento bsico, h necessidade de recursos para manuteno e reparos, aes de educao para a sade e equipamentos. O oramento geral da sade em Campinas para 2003 da ordem de R$ 240 milhes, dos quais R$ 85 milhes so transferncias do Ministrio da Sade. Um aspecto que se destaca que as gestes oramentria e financeira so centralizadas, o que dificulta algumas aes imediatas, em decorrncia dos procedimentos necessrios para efetivao dos gastos.

Resultados

No entanto, os recursos oramentrios so apenas uma face da moeda. A outra a qualificao e a sensibilizao dos profissionais da sade para o Programa. Atualmente so 2.872 funcionrios diretos, dos quais 45 exercem funo de gerncia e 2.827 desempenham funes operacionais. Destes, mais de 70% so mulheres. Alm dos Ncleos de Sade Coletiva e dos Colegiados Gestores, os Conselhos Regionais de Sade so importantes instncias de participao do Programa Paidia. Cada bairro tem seu Conselho Regional de Sade, que discute as aes de sade, mas tambm aes sociais e polticas em suas localidades. Alguns conselhos, mais ativos, realizam cursos para compreenso do oramento e demonstram que efetivamente buscam exercer o controle social sobre as aes do governo. Alm dessas trs instncias de participao, deve-se lembrar da constituio de redes de articulao e a participao ativa do movimento e dos funcionrios da sade nestas redes, compostas por associaes de bairro, movimentos populares, outras secretarias, Pastorais (como a Pastoral da Criana), dentre outras organizaes. Tratase da ampliao e consolidao de aes definidas, em grande medida, nos Ncleos de Sade Coletiva e nos Colegiados Gestores. Indicadores dispersos revelam que o Programa Paidia de Sade da Famlia vem se legitimando perante a opinio pblica e a socieda-

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de civil organizada. Sondagens de opinio indicam o aumento da satisfao dos usurios. Quanto aos profissionais, verifica-se o aumento de satisfao daqueles que se comprometeram com o projeto e com a efetivao de resultados. Por outro lado, tambm possvel perceber uma forte resistncia de alguns profissionais, principalmente dos mdicos, descontentes com a nfase na medicina generalista. Tambm h certa resistncia do Conselho Regional de Enfermagem, em decorrncia do aumento de procedimentos e funes dos profissionais da rea. Tanto o coordenador quanto usurios entrevistados apontam o aumento da satisfao decorrente do acolhimento e do agendamento prvio de consultas, que humanizam o atendimento, reduzindo filas, diminuindo prazos, respeitando as urgncias e emergncias, bem como aumentando a capacidade de resoluo de problemas do sistema de sade municipal. A reduo das consultas peditricas nos prontos-socorros tambm indica a melhoria de atendimento nas unidades de sade. Outro indicador importante o fato de haver aumentado em 25% a quantidade de profissionais atuantes no sistema, e em 49% o nmero de atendimentos, o que demonstra aumento no nvel de acesso. No entanto, esse aumento do nmero de atendimentos deve se reduzir com o tempo, como demonstrativo de efetividade das aes. Em termos especficos dos dentistas, somente 5% da populao brasileira tm acesso a tratamento curativo. Em Campinas, o ndice chega a 12% de acesso. Deve-se ressaltar tambm que o Ministrio da Sade recomenda pelo menos seis consultas pr natal para as gestantes. Em Campinas, 80% das gestantes fazem acompanhamento pr-natal. Quanto ao tempo de espera para o atendimento, deve-se ressaltar que antes da implantao do Programa demorava-se em mdia dois meses para se conseguir uma consulta. Atualmente esse perodo no superior a uma semana. Com o cadastramento das famlias feito pelos agentes comunitrios, o atendimento passa a ser mais rpido, pois o paciente orientado sobre qual unidade de sade procurar em caso de algum problema, o que facilita o atendimento e o acesso s informaes de sade coletadas nas visitas.

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Limites, Possibilidades e Desafios

A questo cultural , segundo o gestor do sistema de sade em Campinas, o principal limite imposto ao Programa, pois molda o comportamento quanto especializao e compartimentaco do conhecimento, tanto dos profissionais quanto dos usurios. Essa dificuldade est sendo trabalhada principalmente com um programa de qualificao e sensibilizao dos profissionais, em conjunto com a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Trata-se de um curso de formao e capacitao de 360 horas, realizado nos horrios de trabalho. Outro desafio enfrentado a criao prtica de uma matriz de conhecimento entre os especialistas e os mdicos generalistas. As conversas entre os especialistas e os generalistas que acontecem nas reunies semanais com cada equipe de sade da famlia so fundamentais para compartilhar o conhecimento e reconhecer o usurio em sua integridade. importante perceber que sobre este aspecto recai a barreira cultural dos mdicos: os pediatras, por exemplo, brigaram muito para no implantar o PSF. Os especialistas reconhecem que os casos encaminhados so triviais e que a valorizao dos generalistas daria conta da resoluo da maioria dos problemas. Por outro lado, a matricializao seria fundamental para a resoluo dos problemas mais complexos. Esse, alis, um desafio que, quando superado, ser o grande diferencial do Programa Paidia em relao ao Programa Sade da Famlia tradicional. Consideramos que esse aspecto talvez seja o mais difcil de ser replicado em municpios pequenos.
Concluso: Programa Paidia e Programa Sade da Famlia tradicional

No atendimento proposto pelo PSF tradicional, quando o usurio vai at a unidade, geralmente ele enfrenta problemas no atendimento. Por outro lado, quando o mdico vai at a casa do usurio, este o recebe, quando na verdade a prioridade seria atender o paciente quando este procurasse o servio de sade. Esse descompasso pode

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ser ilustrado por uma pequena histria: o mdico ia visitar o paciente regularmente e sempre era recebido. Certo dia, o paciente foi at a unidade sem agendamento prvio e no recebeu o atendimento adequado. Quando o mdico realizou nova visita casa do paciente para cumprir sua rotina, este lhe disse: Olha doutor, toda vez que o senhor veio at aqui eu o atendi sem precisar de mdico. A nica vez que precisei de mdico e fui atrs do senhor, o senhor me mandou embora. Ento eu no preciso mais do senhor. O mdico teve que repactuar a confiana de seu cliente. As reunies semanais das equipes de referncia e a definio coletiva dos projetos teraputicos so outros diferenciais entre o Programa Paidia e o PSF. Destaca-se tambm que o PSF bem visto principalmente por quem tem doena crnica. O histrico de insatisfao do usurio sem doena crnica reduzido com o Programa Paidia, principalmente por causa do agendamento realizado pelos agentes comunitrios, mas fundamentalmente, pelo auxiliar de enfermagem, no momento de acolhida. Este exemplo propcio para mostrar a importncia da acolhida, componente do Programa Paidia de Sade da Famlia. O Paidia consegue aumentar o acesso do usurio, por meio da humanizao do atendimento, diferenciando-o de acordo com a necessidade do paciente, o que garante alta capacidade de resoluo de problemas do sistema. Em Campinas, esse ltimo aspecto sofrer grande melhora quando os gestores do Programa conseguirem convencer os profissionais da importncia de matricializar o conhecimento.