E - 26-212-A-10

Diagnstico y tratamiento de los sndromes por compresin en el desfiladero cervicotoracobraquial. Papel de la rehabilitacin
MA Mayoux-Benhamou M Benhamou E Mignon P Seror F Luizy M Dadon C Buades M Revel

Resumen. - El sndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresin del pedculo vasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo es consecuencia de una anomala sea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequilibrio de los msculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de sta. La rehabilitacin tiene como objetivo la correccin de dicho desequilibrio muscular, as como de los trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga un procedimiento estricto y ste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal por parte del paciente. La rehabilitacin constituye la primera etapa teraputica cuando no existen complicaciones neurovasculares graves. Las indicaciones de la ciruga son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas y neurolgicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitacin bien orientada ante un sndrome de desfiladero toracobraquial invalidante.
O

2003, Editions Scientifiques

et

Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: sndrome del desfiladero

toracobraquial,

sndrome por compresin, postura.

Introduccin
El sndrome del desfiladero toracobraquial, que se debe a la compresin del paquete vasculonervioso del miembro superior en algn punto de su recorrido cervicotoracobraquial, asocia en modo diverso manifestaciones circulatorias, arteriales o venosas y neurolgicas. Las formas neurolgicas puras son las ms comunes y plantean problemas diagnsticos, sobre todo cuando los sntomas son vagos y poco especficos.

El diagnstico de sndrome del desfiladero toracobraquial, particularmente en sus formas neurolgicas, depende bsicamente de un minucioso anlisis clnico. Los estudios complementarios, aunque cada vez ms sofisticados, no permiten establecer o confirmar el diagnstico en muchos de los casos de poca gravedad. Estos procedimientos pueden proporcionar resultados tanto falsamente

Mayoux-Benhamou : Maitre de confrences des Universits, mdecin des Hpitaux. Chantal Buades : Masseur-kinsithrapeute. service de rducation et de radaptation de lapporeil locomoteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie,
Marie-Anne

hpital Cochin, 27,

Paris, France.

rue

du

Faubourg-Saint-lacques,

75014

Maurice Benhamou : rurgie vasculaire.

Masseur-kinsithrapeute,

unit de chi-

ric Mignon : Masseur-kinsithrapeute, unit de rodiolgie. Hpital amricain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France. Paul Seror : Masseur-kinsithrapeute, centre dexplorations lectromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris,
France.

Michel Dadon : Masseur kinsithrapeute.

Centre dlchographie 75008 Paris, Frunce.

Franlois Luizy : Masseur kinsithrapeute.

vasculaire, 12,
avenue

de

Wagram,

tivos. Por lo tanto, para poder establecer un diagnstico lo ms preciso posible, el mdico debe apoyarse sobre todo en los datos clnicos, teniendo en cuenta las posibilidades y limitaciones de las investigaciones complementarias de que dispone. Es necesario tener siempre presente que otras afecciones pueden simular o asociarse a un sndrome de desfiladero toracobraquial y no considerar prematuramente que ste justifica todos los sntomas descritos en cuello, hombro, trax o miembro superior. La rehabilitacin ocupa un lugar privilegiado desde el punto de vista teraputico. Como norma general, representa la

positivos como falsamente nega-

nales y a aquellas invalidantes y rebeldes pese a una rehabilitacin cuidadosa y suficientemente prolongada. En 1956, Peet [25] describi los trastornos morfodinmicos de la cintura escapular que favorecen la aparicin del sndrome del desfiladero toracobraquial y elabor un programa de ejercicios personales destinados a corregirlos. El esquema de Peet sigue siendo una referencia para numerosos clnicos. La rehabilitacin del sndrome del desfiladero toracobraquial fue difundida en la dcada de los ochenta, mediante la puesta en prctica de programas que asociaban gimnasia personal y ejercicios dirigidos por un kinesiterapeuta ~-e-~-~-Z6,28,2,"~. La rehabilitacin del sndrome del desfiladero toracobraquial, cuyos principios descansan en el conocimiento anatmico y patognico del espacio cervicotoracobraquial, ocupa un lugar muy importante en el tratamiento.

primera fase del tratamiento. Las opciones quirrgicas quedan reservadas a las formas graves, relativamente excepcio-

Anatoma
El desfiladero cervicotoracobraquial est compuesto por una serie de espacios anatmicos delimitados por aquellas estructuras seas, musculares, aponeurticas y tendinosas que deben ser atravesadas por los elementos vasculares y nerviosos destinados a los miembros superiores, que abarcan desde el margen interno del desfiladero intercostoescalnico hasta el borde inferior del tendn distal del msculo pectoral mayor. Adems de ser angosto ya en condiciones normales, tiene cuatro puntos de potencial conflicto. Esta regin anatmica queda atravesada por los elementos que constituyen el pedculo vasculonervioso del miembro
En la base del cuello, la arteria subclavia dibuja una curva, situada en un plano prcticamente frontal y excava un canal sobre la vertiente anterior del pulmn. En su recorrido, se insina entre los msculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia, cuya localizacin es ms baja y anterior que la arteria, cruza por delante del tendn terminal del msculo escaleno anterior. El segmento cervical del plexo braquial, formado por los troncos (troncos primarios) y las ramificaciones que dan oriatraviesa el intersticio entre los msculos escalenos anterior y medio. El

CUATRO ZONAS DE CONFLICTO POTENCIAL

Desfiladero intercostoescalnico
Este espacio, cuya forma es la de un prisma triangular de vrtice superior, est compuesto por dos pilares muscu-

lares (escaleno anterior y medio) y una base sea (primera costilla torcica). Los msculos escalenos corresponden a los obenques laterales de la columna cervical. El tendn del escaleno anterior forma un ngulo posteromedial en tomo al cual cambia de direccin el arco arterial subclavio, convirtindose en el principal punto donde puede lastimarse la arteria 124].
a

superior.

Canal costoclavicular

rios),
con

gen

los fascculos

(troncos secunda-

guarda estrecha relacin el vrtice pleural y con la arteria subclavia, ubicada por delante de l. La arteria y la vena subclavias, as como el plexo braquial, recorren el canal costoclavicular antes de penetrar en la fosa axilar. La vena subclavia, situada por dentro de la arteria, ocupa el vrtice interno de esta hendidura triangular. Una vez en la fosa axilar, la arteria subclavia se contina, sin diferencia alguna en cuanto al calibre, con la arteria axilar a la altura del borde inferior del msculo subclavio. La referencia sea que define la transicin es el margen externo de la primera costilla, que delimita por dentro el vrtice de la axila. Ya en la fosa axilar, la arteria axilar adquiere un trayecto oblicuo hacia abajo, hacia fuera y hacia atrs. Discurre por detrs del msculo pectoral menor y contina, como arteria braquial, bajo el tendn del dorsal ancho y del pectoral mayor. La vena axilar discurre por su vertiente interna. Los fascculos del plexo braquial rodean la arteria axilar: el fascculo posterior est situado detrs de la arteria, mientras que el fascculo lateral se ubica por fuera de sta y el medial se insina entre arteria y vena axilares. Los fascculos se ramifican para formar, por detrs del msculo pectoral menor, los troncos nerviosos terminales destinados a la inervacin del miembro
tronco inferior

Este espacio constituye un autntico canal debido a la presencia del msculo subclavio. Est ubicado entre la cara inferior de la mitad medial de la clavcula y la cara superior de la primera costilla torcica. Su orificio anterior es de naturaleza osteomuscular, de tal manera que el margen inferior est formado exclusivamente por el borde de la primera costilla. El orificio posterior, estrictamente interseo, queda delimitado por el borde posterior de la clavcula y el canto correspondiente a la primera costilla. Los movimientos de cizallamiento de la tenaza costosubclavioclavicular estn vinculados al desplazamiento de la cintura escapular. Cuando sta se cierra, la vena axilar es la estructura que se ve amenazada en primer lugar.
t

Tnel

subpectoral

Este tnel se encuentra delimitado por delante por el msculo pectoral menor y por detrs por los msculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. El borde externo del pectoral menor tiene a veces un aspecto fibroso grueso y potencialmente agresivo. La abduccin del brazo y la retropulsin de la cintura escapular, as como los movimientos respiratorios, repercuten sobre el contenido de este canal.

paquete vasculonervioso ocupa el eje mayor de la pirmide axilar, durante la

abduccin la arteria axilar entra tacto con la cabeza humeral (121.
en con

Yunque humeral Mientras que, en posicin anatmica, el

a

ANATOMA FUNCIONAL
El tamao de estos diafragmas osteofibromusculares depende de las relaciones anatmicas entre la columna cervical, la primera costilla y la cintura escapular, las cuales sufren modificaciones a lo largo de la vida, aumentando el riesgo de comprimir el pedculo vasculoner-

superior.
2

desciende progresivamente, produciendo la desviacin vertical de la primera costilla y el desplazamiento hacia atrs y abajo de la clavcula 1231. El ensanchamiento de la caja torcica en sentido transversal incrementa la traccin del pedculo vasculonervioso. El declive de la cintura escapular que contina durante la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sera consecuencia de la paulatina insuficiencia de los msculos suspensores de aqulla. Las relaciones anatmicas entre la columna cervical, la primera costilla y la cintura escapular varan segn la posicin del miembro superior. El sndrome del desfiladero toracobraquial consiste, por consiguiente, en un conflicto anatmico dinmico en el que el pedculo vasculonervioso de la extremidad superior corre el riesgo de quedar aprisionado, sobre todo durante la retropulsin y el descenso de los hombros, la abduccin del miembro superior, la rotacin cervical y la inspiracin profunda. Al realizar una abduccin por encima de los 90, las estructuras neurolgicas, en particular los nervios musculocutneo y mediano, entran en contacto con el tendn pectoral y la cabeza humeral, que acta a modo de polea de reflexin. A partir de los 110 de abduccin, todo el paquete vasculonervioso es atrado contra el borde externo del pectoral menor, en tanto que la arteria axilar choca contra el yunque humeral. En abduccin completa de 180, momento en que la tensin pedicular alcanza su mxima expresin, los nervios, apenas extensibles, encuentran el camino ms corto aplastando la arteria axilar, lo que justifica la disminucin o desaparicin del pulso radial en un alto porcentaje de personas normales. Por ltimo, las dimensiones del desfiladero toracobraquial, se ven influenciadas por el estado de la musculatura de la cintura escapular (fig. 1A). El desfiladero se estrecha cuando la primera costilla se encuentra en posicin alta y/o cuando la cintura escapular est en posicin baja. Los msculos cuya contraccin eleva la cintura escapular y desciende la primera costilla tienden a ampliar el desfiladero toracobraquial. Estos msculos, denominados abridores, que se oponen al efecto de la gravedad, son fundamentalmente los fascculos superior y medio del trapecio, el elevador de la escpula (angular del omplato), el esternocleidomastoideo y el serrato anterior (serrato mayor). Aquellos que desempean una misin inversa sobre la cintura escapular y la primera costilla tienden a reducir, al contraerse, el desfiladero toracobraquial. Estos msculos, conocidos como cerradores son sobre todo el subclavio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

vioso en la raz del miembro superior. Durante el crecimiento, la pared torcica

seas congnitas, fcilmente demostrables e identificables en aproximadamente el 1 % de la poblacin general (costilla cervical, megapfisis de la sptima vrtebra cervical, etc.), o con mayor frecuencia, fibromusculares 1271. Las anomalas seas y fibromusculares

cervicotoracobraquial. Puede tratarse de trastornos adquiridos (callo vicioso, cicatriz retrctil, etc.), de patologas

1 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladero cervicotorcico. 1. Msculos esternocleidomastoideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavio y pectoral menor. B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anterior prominente y tenso. Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial y de la arteria subclavia.

desequilibrio muscular de la escapular puede favorecer la aparicin de un sndrome del desfiladero toracobraquial, tal y como se expone en el siguiente apartado.
As,
un

cintura

Patogenia
Las
causas

de sndrome del desfiladero

toracobraquial son de dos tipos: estructuras anatmicas anmalas y/o desequilibrio muscular de la cintura escapular.
Diversas estructuras anatmicas anmalas pueden llegar a comprimir el paquete vasculonervioso del miembro

superior en algn punto de su trayecto

que las costillas cervicales, con mayor frecuencia resultan nocivas y responsables de un sndrome del desfiladero toracobraquial grave con compromiso arterial " ID="I5 .40.2">i"1. Una disfuncin de la musculatura escapular puede agravar la exigidad del desfiladero (fig. 1B) o provocar la descompensacin de una excesiva angostura ligada a una antigua anomala regional, hasta ese momento libre de sntomas. Puede tratarse de un desequilibrio entre msculos elevadores y depresores de la cintura escapular (insuficiencia de los msculos suspensores de la cintura escapular, responsable de un declive de la cintura escapular), de una contractura postraumtica del escaleno anterior o de un desequilibrio muscular, en beneficio de los grupos musculares que favorecen el cierre de la pinza, como resultado de una intensa actividad profesional o deportiva. De este modo, los nadadores de crol de alto nivel estn expuestos al sndrome del desfiladero toracobraquial [14], probablemente a causa de los movimientos reiterados de rotacin cervical durante la inspiracin, que solicitan en exceso los escalenos. En la prctica, la mayor parte de las actividades predisponentes inducen ms frecuentemente un desequilibrio muscular en provecho de los depresores de la escpula (redondo mayor y pectoral mayor). El descenso, lentamente progresivo, de la cintura escapular que contina fisiolgicamente a lo largo de la edad adulta est ligado a una paulatina insuficiencia de los msculos suspensores de sta. Es especialmente notable en la mujer, lo que explica el predominio femenino y la edad en el momento del inicio de los sntomas de desfiladero toracobraquial, por lo general entre los 30 y 40 aos. Los antecedentes de traumatismo cervical son frecuentes [131. Pueden motivar, adems del dao seo, lesiones musculares (estiramiento, desgarro, hematoma o desinsercin) que pueden evolucionar hacia una fibrosis cicatrizal y retrctil, o bien, generar simplemente contracturas o fenmenos de inhibicin y de desprogramacin muscular, suficientes para desencadenar el conflicto
anatmico. Los traumatismos mnimos

siempre producen compresin " ID="I5 .3 .5">1 71. Aunque las agenesias del primer arco costal anterior son ms excepcionales
no

y repetidos pueden acarrear consecuencias anlogas a las de un evento nico pero ms violento " ID="I5 .95.4">(421. El papel patgeno del escaleno anterior parece preponderante en los sndromes de desfiladero toracobraquial que ocurren en el transcurso de un traumatismo en hiperextensin cervical 111,211. Aunque es cierto que un desequilibrio muscular puede favorecer un sndrome de desfiladero toracobraquial, el corolario seala que su correccin mediante una rehabilitacin adecuada puede hacer desaparecer tales sntomas. Por lo tanto, dicha rehabilitacin es ante todo de naturaleza muscular, de tal manera que su objetivo radica en restaurar la armona funcional de los msculos que integran la cintura escapular.

Diagnstico

clnico

Habitualmente, los sndromes del desfi-

categoras principales (neurolgicas, arteriales y venosas), segn el tipo de clnica predominante. La mayora de
los sndromes del desfiladero toracobra-

ladero toracobraquial se dividen en tres

quial tienen una manifestacin neurolgica. La forma venosa comprende aprodromes, mientras que la arterial,

ximadamente del 2 al 3 % de estos snaun-

que supone nicamente el 1 % de los casos, es la variante ms grave. En las tres condiciones, el inicio de los sntomas

brazos,

puede ser progresivo o sbito, espontneo o postraumtico. Una actividad intensa o repetida de hombros y
o un estiramiento brusco del cuello o de la cintura escapular, como los que se observan en el marco de una cada o un accidente de trfico, pueden volver sintomticas algunas anomalas anatmicas que hasta ese momento eran bien toleradas.

SIGNOS FUNCIONALES

Signos neurolgicos Dolor, parestesias y paresias constituyen los principales sntomas neurolgicos

del sndrome del desfiladero toraco-

braquial. Por lo general son intermiten-

tes, contrariamente a los trastornos de igual tipo pero ms permanentes que pueden observarse en caso de un sndrome del tnel carpiano o de neuralgia cervicobraquial. En el sndrome del desfiladero toracobraquial, la irritacin y la compresin de los nervios del plexo braquial varan con las posiciones del brazo y la actividad. Los datos neurolgicos estn dominados por los sntomas sensitivos subjetivos, en ocasiones mal sistematizados: dolores intermitentes en la mano y antebrazo, parestesias de tipo hormigueo y a veces descargas elctricas;
-

la sensibilidad objetiva suele conser-

varse ;

aunque en pocas ocasiones se cominsuficiencia muscular, una amiotrofia de la musculatura intrnseca de la mano no es excepcional en las formas avanzadas. Roos 131) clasific las manifestaciones neurolgicas en sndrome del plexo superior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl). En la prctica, la lesin de las races cervicales superiores es excepcional y las manifestaciones sensitivas afectan sobre todo al territorio C8-Dl.
-

prueba

Las posibles manifestaciones clnicas son la claudicacin intermitente del miembro superior, el dolor en reposo a nivel de la mano y de los dedos, la palidez y enfriamiento de stos, y la existencia de hemorragias subungueales, ulceraciones o gangrena digital. Estos sntomas pueden asociarse a un fenmeno de Raynaud unilateaneurisma de la arteria subclavia (el fenmeno de Raynaud podra verse favorecido igualmente por la acentuacin del espasmo por el fro fisiolgico, ligado a la hipertona del sistema nervioso simptico). Sin embargo, por lo general, por lo menos en el mbito de la reumatologa, los sndromes del desfiladero toraco-

toracobraquial [11.

ral, desencadenado por microembolismos cuyo punto de partida sera un

Signos venosos
Las trombosis venosas primarias del miembro superior, tambin denominadas flebitis de esfuerzo, representan la complicacin venosa ms grave de los sndromes de desfiladero toracobraquial. Aunque tales flebitis pueden descubrirse tanto en su fase aguda como en la de secuelas, es fundamental no desdear los signos premonitorios, como es el sndrome de compresin intermitente de la vena subclavia. Estos signos venosos discontinuos consisten en edema global del miembro superior, turgencia venosa anmala, cianosis de las extremidades y sensacin de pesadez y entumecimiento. Estos hechos, cuya aparicin es espordica y est desencadenada por una posicin forzada del brazo o por determinadas circunstancias (sueo, transporte de objetos pesados, etc.), son muy difciles de reproducir. Habitualmente, el paciente presenta un miembro normal excepto por las crisis, que duran desde pocos minutos a varias horas y ceden con los cambios posturales. El cuadro puede resultar confuso e incompleto y es el carcter intermitente de los signos lo que debe llamar la atencin. Estos signos venosos a menudo se asocian a sensacin de pesadez en la mama homolateral y parestesias en los dedos. A largo plazo, la pared de la vena subclavia sufre una transformacin fibrosa que puede llevar a una estenosis irreversible, responsable de un trastorno circulatorio permanente.

mientos parafisiolgicos de los verdaderos sndromes con sustrato anatmico, como puede ser una variante antropolgica de la cintura escapular y/o de la columna vertebral cervical, o bien, un elemento anatmico sobreaadido, ubicado en los confines de las regiones cervical, dorsal o escapular. La positividad de las pruebas clnicas, como la reduccin del flujo arterial en el ecodoppler se debe interpretar con prudencia, ya que el pulso desaparece en el 50 % de las personas sanas durante la realizacin de maniobras dinmicas [381. La compresin intermitente del pedculo vasculonervioso puesta en evidencia de este modo no es necesariamente sintomtica.

distinguir las manifestaciones neurolgicas o vasculares generadas por movi-

braquial

manifiestan por anomalas parestesias mal sistematizadas en los miembros superiores, sensacin de enfriamiento, de tener un brazo muerto, de fenmeno de
se

menores,

como

Examen

musculoesqueltico

Sea cual fuere el sntoma dominante, es preciso recordar el carcter intermitente y posicional de su presentacin, entre cuyos factores desencadenantes se destacan la elevacin del brazo y la retropulsin, bien sea por diversas tareas de la vida cotidiana, o durante el sueo. La sintomatologa es de entrada bilateral en un tercio de los casos aproximadamente.
SIGNOS

Raynaud unilateral, etc.

Es interesante estudiar toda la regin cervicoescapular en bsqueda de contracturas musculares, puntos dolorosos y, sobre todo, un descenso del mun del hombro. Se palpa el hueco supraclavicular intentando descubrir una costilla cervical o una estructura musculoligamentosa anmala (escaleno anterior

axilar para descartar un trastorno de la sensibilidad del plexo braquial o un dolor en el pectoral menor, lo que sugiere compresin del plexo a esta altura.
Examen

palpable, sobresaliente o doloroso). Igualmente debe explorarse el hueco

CLNICOS

neurolgico

Signos arteriales
Los signos clnicos que guardan relacin con el compromiso de la arteria subclavia excepcionalmente ocupan el primer plano. Con frecuencia existe una anomala sea, como una costilla cervical. Estos sntomas traducen una isquemia aguda o crnica del miembro superior, consecuencia de una trombosis de la arteria principal y/o de embolias de arterias de mediano o pequeo calibre. Menos del 5 % de los casos de isquemia aguda de la extremidad superior se deben a un sndrome del desfiladero
4

difcil. La adaptacin de la especie humana a la posicin erecta es incompleta, imperfeccin que se manifiesta de diferentes formas. As, el ser humano experimenta normalmente parestesias en las extremidades de los miembros superiores cuando stos son mantenidos en extensin por encima de la cabeza durante algunos minutos. Por el contrario, en algunas personas se observa una disminucin e incluso una abolicin del pulso radial cuando se les pide que coloquen dicho miembro superior en la posicin de juramento, por ejemplo. Es decir, existe una jerarqua dentro del conjunto de sntomas y es importante

una patologa asociada, particular otro sndrome por compresin del miembro superior, y cuantificar la gravedad del sndrome para orientar la opcin teraputica y evaluar la eficacia del tratamiento mdico o quirrgico. El examen fsico es, al mismo tiempo, musculoesqueltico, vascular y neurolgico. La distincin entre lo normal y lo patolgico resulta extremadamente en

cial, identificar

La exploracin fsica es una etapa fundamental en el diagnstico de un sndrome del desfiladero toracobraquial. Permite realizar el diagnstico diferen-

Se recomienda investigar una disminucin de la fuerza y una eventual amiotrofia, sobre todo de la musculatura intersea. Los reflejos osteotendinosos estn generalmente conservados y la sensibilidad objetiva excepcionalmente se encuentra disminuida. Se busca un movimiento de deslizamiento escapulotorcico (fig. 2A) y el signo de Tinel (fig. 2B) en el hueco supraclavicular, esto es, la reproduccin del dolor y de las parestesias del miembro superior mediante la presin y percusin de escasa intensidad. Roos considera que el elevated arm stress test (EAST) [3()] es la maniobra ms fiable para confirmar un diagnstico de sndrome del desfiladero toracobraquial insinuado durante la anamnesis. Se le pide al paciente que se coloque en posicin de manos arriba, de tal manera que stas se colocan a 90 de abduccin y de rotacin externa y a continuacin que las abra y cierre despacio, aproximadamente una vez cada dos segundos durante un total de tres minutos, indicando cualquier sntoma que pudiera surgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla, sin ningn peligro, permite evaluar con rapidez y precisin los tres componentes del sndrome del desfiladero toraco-

lgicas, aparece una sensacin de pesadez en el brazo, con fatiga y posterior

dolor
en

parestesias en los dedos, que se extienden progresivamente a la mano y al antebrazo. Esta maniobra es negativa en caso de sndrome del tnel carpiano o de neuralgia cervicobraquial, aunque, en el primer caso, pueden referirse parestesias en la mano durante los
movimientos reiterados de flexin y extensin de los dedos.

ste y

en

el hombro, as

como

Examen vascular

2 A. La

escapulotorcico). B. La percusin a la altura del hueco supraclavicular puede reproducir los sntomas en el miembro superior (signo de Tinel).

presin a la altura del hueco supraclavicular puede reproducir los sntomas en el miembro superior (movimiento de deslizamiento

primer tiempo, ser preciso buseventuales trastornos de la coloracin de la piel de la extremidad superior, de la temperatura de la misma y de la existencia de edema o trastornos trficos en los pulpejos. La tensin arterial debe medirse de forma bilateral. Una diferencia de 10 a 15 mm de presin sistlica es frecuente en condiciones normales, considerando que las cifras tensionales suelen ser discretamente menores en el lado izquierdo. Una disparidad por encima de 15 mmHg despus de varias mediciones sugiere la posibilidad de una estenosis u oclusin arterial proximal. Los pulsos radial y ulnar (cubital) se deben tomar comparativamente en ambas muecas. Cualquier diferencia significativa deber corresponder con variaciones en la tensin arterial. Mediante el estetoscopio se auscultarn
un

En

car

4 De espaldusN: maniobra de Sanders.

5 Maniobra de Adson.

que deber realizarse tanto por encima como por debajo de la clavcula. La palpacin de los pulsos y la auscultacin supraclavicular se efectan en reposo y durante las maniobras dinmicas que sensibilizan la compresin arterial: maniobra de Sanders: el paciente se coloca en posicin de espaldas al mdico y realiza una retropulsin de los omplatos (fig. 4). El examinador puede agregar una fuerte presin sobre el hombro, hacindolo descender y desplazndolo hacia atrs [35]. La posicin de espaldas, al igual que la de manos arriba busca principalmente la existencia de una pinza costoclavicular o la compresin a partir de una costilla cermen
-

posibles soplos supraclaviculares,

exa-

6 Manos arriba.

miso
-

la altura del msculo

menor;
manos

pectoral

vical ;
-

3 A y B. Elevated Roos.

arm

stress test

(EAST) de

braquial. Si bien en condiciones normales el paciente tan slo refiere, al cabo de los tres minutos, un discreto cansancio en los msculos del antebrazo y del hombro, cuando se trata de un sndrome del desfiladero toracobraquial los sntomas habituales se presentan, paulatinamente, mucho antes de que transcurra ese tiempo. En las formas neuro-

maniobra de Adson: consiste en cololos brazos en abduccin, asociando una rotacin y lateroflexin cervical homolateral mientras el paciente realiza una inspiracin profunda [2]. Es necesario reproducir la maniobra girando la cabeza hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta operacin est fundamentalmente destinada a conseguir una compresin a la altura del desfiladero interescalnico; maniobra de Wright: consiste en colocar el miembro superior en abduccin y rotacin externa " ID="I57.85. ">145]. De este modo se logra poner en evidencia un comprocar

arriba (fig. 6). de estas maniobras se trata de reducir e incluso de anular el pulso radial y promover un soplo supraclavicular que pueda ser auscultado. Estas maniobras resultan poco especficas [38). Los trabajos sealan que la compresin de la arteria subclavia segn las distintas posiciones del brazo y del hombro es un fenmeno normal en la mayora de las personas sin sntomas. De igual modo, pese a que a menudo se aprecia un soplo claro en personas sanas cuando colocan su brazo en abduccin y por consiguiente carece de peculiaridad alguna, el mismo signo, pero en reposo, sugiere claramente una estenosis intrnCon

cualquiera

seca o extrnseca de la arteria y exige, por lo tanto, recurrir a exploraciones vasculares [341.

Cuadro 1. - Puntuacin de los sntomas del sndrome de

desfiladero toracobraquial.

PUNTUACIN

gravedad del sndrome del desfilatoracobraquial y sus resultados teraputicos se pueden evaluar gracias a un mtodo de puntuacin sencillo y reproducible 28, 291. Se definen cuatro grados segn la magnitud de los signos de compresin arterial, venosa y neurolgica (cuadro 1).
La

dero

Exmenes

complementarios
RADIOLOGA
CONVENCIONAL

EMG:

electromiogrficos.

Las radiografas de columna cervical y trax deben practicarse sistemticamente. Pueden revelar estructuras seas

potencialmente compresivas (costilla cervical supernumeraria, megapfisis C7, etc.) y permiten verificar la integridad del vrtice pleural.
ULTRASONIDOS S

Wright, la sonda del ecgrafo se coloca a nivel del hueco axilar, a la altura del msculo pectoral menor, para as poder demostrar la
En la maniobra de

OPACIFICACIONES VASCULARES

nidos, no invasivos, que asocian ecografa y

mer

Los procedimientos basados en ultraso-

eventuales trastornos parietales y/o intraluminales. Con el Doppler continuo es posible estudiar el flujo arterial pero no permite evaluar la compresin venosa ni el riesgo de trombosis. Para esto, es necesario un ecodoppler, que asocia ambas tcnicas. El Doppler en color permite visualizar en tiempo real el flujo arterial y venoso. La seal del Doppler pulsado facilita el registro de la velocidad del flujo sanguneo en un punto determinado. El registro mediante el Doppler pulsado, guiado por las imgenes en color, se realiza a nivel de la unin subclavioaxilar, para la arteria, y de la unin axilosubclavia, cuando se trata de la vena. La ecodoppler se realiza primero en sedestacin, con los brazos pendientes en posicin neutra, y, a continuacin, siguiendo las diferentes maniobras posturales especficas con el fin de poner en evidencia una compresin dinmica en el desfiladero toracobraquial. Durante la maniobra de Adson, la sonda del ecgrafo se coloca a la altura del hueco supraclavicular, y busca nivel del tringulo de los escalenos. En la posicin de manos arriba (maniobra de Call y Roth), la sonda se aplica bajo la clavcula, a nivel del hueco infraclavicular, y busca una pinza costoclavicular.
6

Doppler, se deben solicitar en pritrmino. Con ellos se investigan

diferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[4 ]: para confirmar una compresin vascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B) y cuantificar su gravedad dependiendo del grado de estenosis y del ngulo de abduccin y retropulsin del brazo. La puesta en evidencia de una estenosis vascular grave puede constituir un argumento indirecto de un compromiso del plexo braquial ante una semiologa neurolgica que sugiere un sndrome de desfiladero toracobraquial; para realizar el estudio morfolgico arterial y venoso del eje axilosubclavio en busca de secuelas de flebitis, de una ectasia arterial y de un eventual trombo mural o un engrosamiento de la pared arterial. El Doppler color o el Doppler energa es indispensable para poner de manifiesto las lesiones hipoecgenas no detectables en la ecografa en blanco y negro del denominado modo B;
-

posicional o interrupcin completa del flujo tambin se debe investigar en la posicin sintomtica descrita por el propio paciente. El ecodoppler se solicita de entrada en
una

compresin causada por

ciacin de

estenosis

ste. La apre-

una

La angiografa percutnea ofrece la ventaja de examinar los vasos colaterales o distales de menos de 3 mm. En el momento de realizar estas exploraciones vasculares, es fundamental aplicar las maniobras dinmicas que estrechan el desfiladero, puesto que se trata de un conflicto anatmico intermitente. La flebografa o la arteriografa slo resultan tiles en caso de discordancia entre la clnica y el ecodoppler, o bien, en presencia de una complicacin vascular grave (isquemia aguda, lesiones del eje

arterial, sospecha de flebitis, etc.), cuando

La
sea

necesario concretar las lesiones.

vez

estos

dora)

angio-TC o la angio-RM (no irradiaestn cada ms indicadas

en casos.

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNTICA (RM)

principalmente

una

compresin

para establecer el diagnstico de trombosis venosa aguda axilosubclavia, de una obliteracin arterial aguda a nivel axilar (desaparicin del flujo en el Doppler y visualizacin ecogrfica de una ectasia trombosada). La calidad de la circulacin colateral se observa a la altura de la revascularizacin de la arte-

ria
-

na

subclavioaxilar

braquial (arteria humeral); para investigar una lesin embolgeen caso

de

digital.

isquemia

La RM constituye actualmente el examen de imagen de eleccin en la exploracin de la patologa de tejidos blandos. Las ramas nerviosas del plexo braquial resultan visibles, al igual que msculos, estructuras seas y vasculares, perfectamente perfilados por la grasa adyacente. Sin embargo, la TC helicoidal provista de multidetectores permite la apreciacin continua del volumen lesional sin interrupcin anatmica alguna y la supresin de artefactos radiados de origen seo, y ofrece la posibilidad de reconstruir cortes en diferentes planos a partir de los datos digitales adquiridos; debido a estas ventajas ocupa un lugar cada vez ms

fibrosas).

El objetivo de la RM y de la TC no es establecer el diagnstico del sndrome del desfiladero toracobraquial, que es fundamentalmente clnico, sino definir el lugar de la compresin y la naturaleza del agente causal (trastornos morfolgicos seos o musculares y bandas

y de venas subclavias. A. Posicin neutra. B. Durante la elevacin del brazo.

Ecodoppler de arteria

pacientes que padecen un sndrome de desfiladero toracobraquial. Para poder

armonizar los msculos que actan directamente sobre la cintura escapular, es preciso corregir la insuficiencia de los abridores y/o la contractura, incluso la retraccin de los cerradores. La

privilegiado

en la prctica diaria [151, sobre todo considerando que la utilizacin de la RM es ms restringida.

NEUROFISIOLGICAS
El examen neurofisiolgico contribuye al diagnstico de sndrome del desfiladero toracobraquial pese a que la proporcin de falsos negativos es elevada [181. Permite descartar otras afecciones neurolgicas del miembro superior capaces de simular dicha patologa (neuralgia cervicobraquial, siringomielia, sndrome de Pancoast-Tobias, plexitis y sndromes por compresin, en particular el sndrome del tnel carpiano, que pueden semejar o asociarse a autnticos sndromes del desfiladero toracobraquial). La lesin del plexo braquial inferior 14,361 se manifiesta por prdida axonal motora y/o sensitiva en el examen de deteccin (o electromiografa) y en el estudio de los potenciales de accin motores y/o sensitivos del miembro superior. La medicin bilateral y comparativa de la amplitud de los potenciales sensitivos de la extremidad superior es mucho ms sensible 14,11. En el marco del sndrome del desfiladero toracobraquial, se evala sistemticamente el nervio mediano (tercer dedo/mueca), el nervio cubital (quinto dedo/mueca) y el nervio braquial cutneo interno (codo) [151. El estudio de las ondas F es rpido y sencillo, pero su alteracin es sinnimo de una forma muy avanzada (amiotrfica). El estudio de los potenciales somestsicos y motores puede poner en evidencia un bloqueo de conduccin proximal. Este mtodo no es ms eficaz que el examen de los potenciales sensitivos del nervio braquial cutneo interno y su realizacin requiere mucho ms tiempo. El inters de estas tres ltimas tcnicas reside sobre todo en la bsqueda de una neuropata desmielinizante o una plexopata por radiacin. Es preciso subrayar que las

EXPLORACIONES

maniobras dinmicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incrementan la sensibilidad del examen neurofisiolgico, dado que habra que aplicar una compresin intensa (200 mmHg) durante al menos 15 a 20 minutos para modificar la conduccin nerviosa. El esquema clsico asocia una afeccin neurgena del territorio C8-D1, predominante a nivel de la eminencia hipotenar, y una alteracin del potencial sensitivo del nervio cubital, mientras que el correspondiente al nervio mediano permanece indemne. El compromiso aislado del potencial sensitivo del nervio braquial cutneo interno facilita un diagnstico ms precoz. Resulta esencial identificar otros sndro-

rehabilitacin debe mejorar, asimismo, la esttica dorsocervicoceflica y la mecnica ventilatoria, que intervienen a distancia. Los msculos abridores deben contar con un punto slido de amarre raqudeo. La ventilacin debe estar distribuida por el conjunto del trax, ya que si el diafragma acta escasamente, los msculos escalenos, inspiratorios accesorios, son demasiado solicitados y el desfiladero toracobraquial corre el riesgo de quedar estrechado entre el escaleno medio y el anterior. La rehabilitacin postoperatoria se basa en los mismos principios y contribuye al xito duradero de la intervencin

lucha contra las contracturas de la musculatura cervical y escapular, en particular de los msculos depresores de la escpula y los escalenos; fortalecimiento isomtrico de los msculos elevadores de la cintura esca-

quirrgica. Por consiguiente, los principales fundamentos de la kinesiterapia son:

pular ;
-

estimulacin de la fuerza y del control de la musculatura axial cervicoto-

rcica ;
-

por compresin, fundamentalmente sndrome del tnel carpiano. Su diagnstico se suele basar en el estudio de la deteccin del abductor corto del pulgar, de la latencia distal motora y la velocidad de conduccin sensitiva del nervio mediano en la mueca, pero los procedimientos ms sensibles son la medicin de la diferencia entre latencias sensitivas de los nervios mediano y cubital a partir del cuarto dedo, y sobre todo la prueba centimtrica ortodrmica (inching test). Para demostrar una compresin del nervio cubital en el codo, el estudio segmentario de la conduccin motora y sensitiva en este punto es mucho ms sensible que el de la conduccin motora global (antebrazo y codo).
mes
un

armonizacin de la ventilacin con estimulacin de la ventilacin diafragmtica y costal inferior.

MODALIDADES

TCNICAS

pular (fig. 8B).

reducir el dolor en las inserciones musculares occipitales, sobre las apfisis transversas cervicales y la escpula (maniobras de friccin y masajes transversos profundos) (fig. 8A), las contracturas musculares superficiales, en particular de los escalenos y pectorales (presiones locales prolongadas y amasamientos profundos) y los infiltrados cutneos a nivel cervical, dorsal y esca-

Relajacin de la regin cervicoescapular Los masajes (fig. 8) estn destinados

Rehabilitacin del sndrome del desfiladero 1 toracobraquial

S OBJETIVOS

La rehabilitacin tiene como finalidad la correccin de este trastorno morfodinmico adquirido de la cintura escapular, observado en la mayora de los

Las movilizaciones pasivas lentas e indoloras de la columna cervical y cintura escapular tienen como objetivo dicha relajacin. Permiten recuperar paulatinamente la movilidad articular a nivel de la columna cervical, de la escpula contra la pared torcica, de las articulaciones de la cintura escapular (esternoclavicular y acromioclavicular) y de la articulacin escapulohumeral (figs. 9y 10). Las tcnicas basadas en la contraccinrelajacin (fig. 11), y eventualmente la
7

8 Masajes en la regin cervicotorcica. A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas. B. Liberacin de los infiltrados cutneos.
erectores

pasiva (movimientos pendulares) del miembro superior.

9 A y B. Movilizacin

12 Fortalecimiento isomtrico de los msculos (contracciones mantenidas).

13 Contracciones isomtricas mltiples y multidireccionales de ajuste tnico (la resistencia es aplicada alrededor de toda la bveda craneal y sobre el vrtex). asociadas a ejercicios de impulsos axiales activos (contra una leve oposicin ejercida sobre el vrtex), estimulan el conjunto de la musculatura y mejoran principalmente el ajuste postural (fig. 13). A continuacin se emprende un trabajo de elevacin de la escpula y de propulsin del mun del hombro, solicitando el serrato mayor en distintas posiciones, al igual que el resto de los msculos abridores del desfiladero (fig. 14).
a

10 Movilizacin pasiva de la escpula.

11 Contraccin-relajacin.
deo y aquellos que tienden a abrir el desfiladero toracobraquial (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior y elevador de la escpula). El fortalecimiento de los msculos
erectores cervicotorcicos se consigue mediante series cortas de intensas contracciones isomtricas de todo el plano posterior, a fin de fortalecer los msculos de la nuca (fig. 12). Las contracciones cervicales multidireccionales breves y de escasa intensidad (el kinesiterapeuta aplica una resistencia manual alrededor de todo el crneo),

relajacin perifrica de tipo Jacobson, permiten eliminar las tensiones muscu-

lares existentes. Las maniobras de relajacin conciernen a todos los grupos musculares cervicales y escapulares, pero sobre todo a los msculos que, fisiolgicamente, actan en el sentido del cierre del desfiladero

Armonizacin de la ventilacin

toracobraquial (escalenos, pectoral mayor y dorsal

ancho).

Fortalecimiento muscular
Es preciso fortalecer los msculos que garantizan la estabilidad del eje raqu8

Con frecuencia se constata una ventilacin costal alta que cierra el espacio entre la primera costilla y la clavcula. Se recomienda ensear al paciente a intensificar la respiracin diafragmtica y costal baja (fig. 15). Los ejercicios se efectan de forma simtrica en decbito supino, y posteriormente, de manera analtica, en decbito lateral. Progresivamente, el kinesiterapeuta estimula la ventilacin costal inferior, media y superior.

14 A y B. Fortalecimiento del msculo serrato mayor en decbito supino. C. Fortalecimiento del msculo serrato mayor bilateral en sedestacin. D. Fortalecimiento de los msculos elevadores de la escpula y trapecio superior.

Ejercicio de extensin cervical

isomtrica
En
caso se

obtiene con ambas manos unidas por detrs de la nuca, o sosteniendo una toalla; el paciente realiza esfuerzos contra resistencia en el sentido de la extensin cervical (fig. 20).
Armonizacin de la ventilacin

posicin de pie, la oposicin en este

A. Tiempo espiratorio. B. Tiempo inspiratorio.

15 Armonizacin de la ventilacin: solicitacin de la respiracin diafragmtica y costal baja.

El paciente efecta movimientos respiratorios amplios, sirvindose primero del diafragma y despus de la ventilacin costal de abajo arriba.
MODALIDADES DE

Reprogramacin
sensoriomotora
Adems de las tcnicas de contraccinrelajacin de los msculos escapulares y cervicales, es necesario realizar un trabajo ms global. La estabilizacin rtmica, la contraccin con un mnimo de intensidad y una respuesta perfectamente ajustada permiten reanudar la actividad de toda la regin sin aprensin y en condiciones ptimas.
a

peso de 1 a 2 kg en cada Inspira y durante la espiracin lenta eleva los hombros, llevndolos hacia delante y a continuacin hacia atrs. Regresa a la posicin neutra alta y
sostiene
un mano.

PRESCRIPCIN

se
-

El paciente alza lateralmente los miembros superiores, extendidos, hasta la horizontal durante la espiracin suave y los desciende lentamente durante la inspiracin (fig. 17).

relaja mientras inspira (fig.

16).

Autorrehabilitacin

pacientes deben continuar este esquema de kinesiterapia realizando la gimnasia en su domicilio. Para que sean
Los

Ejercicios de autoestiramiento
Se realizan en decbito prono, colocando los brazos paralelos al cuerpo y en rotacin interna para evitar la aduccin de las escpulas (fig. 18). El paciente trata de estirar el cuello hacia delante al mismo tiempo que despega el mentn y los hombros del plano de la camilla.

Es necesario planificar, al menos, una serie de 20 sesiones de rehabilitacin, a un ritmo de dos o tres por semana. Los ejercicios personales cotidianos se ensean desde las primeras visitas. Puesto que la gimnasia personal debe continuar regularmente durante muchos aos para garantizar una evolucin favorable a largo plazo, se recomienda prescribir una serie corta de sesiones de kinesiterapia una vez al ao para verificar la correcta ejecucin de los ejercicios enseados e incentivar la perseverancia por parte del paciente.

capaces de realizar la rehabilitacin de manera diaria, correcta y duradera, es indispensable que los ejercicios propuestos sean sencillos y que el programa

CONTENCIN

ADHESIVA

durante las sesiones de kinesiterapia. El paciente debe ejecutar tres veces al da una decena de cada uno de los siguientes

quede perfectamente integrado

ejercicios.

Ejercicio de inclinacin cervical Sentado o de pie, con la espalda

El uso, durante 2 a 4 semanas, de un vendaje elstico adhesivo, destinado a mantener la cintura escapular en posicin alta (fig. 21), a veces constituye un adyuvante til, particularmente cuando existen signos de compresin venosa " ID="I61.95.6">"J. Se

com-

Ejercicios de apertura
de los desfiladeros
-

pletamente erguida y la cabeza como prolongacin del cuerpo, el paciente

inclina alternativamente la cabeza a uno y otro lado efectuando movimientos

El paciente se coloca de pie, con los brazos a lo largo del cuerpo mientras

amplios (fig.

19).

biarlo cada 6 o 7 das y retirarlo en caso de intolerancia cutnea. Este riesgo puede reducirse aplicando previamente una solucin de benju sobre la piel y utilizando vendajes hipoalergnicos.
9

requiere

una

perfecta colocacin,

cam-

16 Ejercicio 1 del autoprograma. A. Elevacin de los hombros durante la espiracin. B. Elevacin y antepulsin de los hombros durante la

espiracin.

C. Elevacin y retropulsin de los hombros durante la D. Relajacin durante la inspiracin.

espiracin.

17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo A. Abduccin a 90 durante la espiracin. B. Relajacin durante la inspiracin.

un

peso de 1

kg en cada mano).

20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortalecimiento isomtrico de los msculos erectores del cuello.

ramiento.

18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoesti-

19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinaciones activas de la cabeza.

La va de
acceso

Tratamiento

quirrgico

acceso depende principalmente de cuatro factores: la sintomatologa predominante, los actos quirrgicos que se han considerado (reseccin de costilla cervical, de megapfisis o de banda ligamentosa, restauracin arterial o venosa, simpatectoma torcica), el morfotipo (obesidad y trofismo muscular) y la experiencia del cirujano.

La eleccin de la va de

(figs. 22A y B) (complementada con un acceso infraclavicular para la exresis completa del arco anterior de la primera costilla), axilar (figs. 23A y B) (en ocasiones asociada a la anterior) o torcica posterior. La va de acceso debe permitir la supresin de aquellos elementos anatmicos compresivos y el tratamiento de las lesiones vasculares.
vicular

puede

ser

supracla-

escapular posicin alta para evitar la aduccin de ambas escpulas.

en

21 Contencin elstica de la cintura

Los actos quirrgicos encaminados a liberar el pedculo vasculonervioso del miembro superior son: escalenotoma anterior a la altura del tubrculo costal (de Lisfranc), tras haber liberado prudentemente el nervio
-

frnico;

10

mejorar mucho mediante la kinesiterapia. Tan slo las formas arteriales complicadas justifican medidas quirrgicas (estenosis importante con dilatacin postestentica, incluso aneurisma,
trombosis y estenosis con placa ulcerada capaz de liberar micrombolos, responsables de la destruccin progresiva y silenciosa del lecho distal). Formas 22 A. Va de
acceso

con

sintomatologa
venosas menores

complementarse con

B. Control de las estructuras musculoligamentosas y seas.

supraclavicular, que puede una incisin infraclavicular.

vasculonerviosas,

venosa

Las manifestaciones

nosticada
nantes. Por
una

mejoran con kinesiterapia. Una trombosis venosa aguda de la subclavia, diagprecozmente,

se

debe tratar

antebrazo) ofrece resultados decepcio-

lo tanto, puede recurrirse a simpatectoma dorsal superior. La trombosis venosa aguda de la subclavia puede ser solucionada quirrgicamente mediante

quirrgicamente con la finalidad de prevenir la aparicin de un sndrome postflebtico en el miembro superior. Si el paciente no consulta hasta que la
trombosis ya se ha constituido, la ciruga slo puede proponerse una vez que ha fracasado la rehabilitacin, capaz de facilitar el desarrollo de una circulacin colateral, a modo de va suplementaria.
Formas

nlisis
vas

El tratamiento

del msculo escaleno anterior, si hubiera sido insuficiente, y de un eventual mun costal excesivamente largo.

quirrgico de las recidiintegra una neurlisis de las races plexo y la reseccin completa del

y/o recanalizacin "ID="I63.7.4">[7].

trombectoma, fibri-

neurolgicas puras

Indicaciones y resultados del tratamiento

INDICACIONES

La indicacin quirrgica depender de la intensidad de los sntomas y de la respuesta a la rehabilitacin, correctamente dirigida, durante 3 a 6 meses, con el compromiso de la colaboracin

La rehabilitacin

23 A. Va de acceso axilar.
B. El campo operatorio es reducido.

etapa teraputica
casos, incluso

cuando se descubre una anomala sea compresiva o el trastorno es de larga evolucin.

constituye la primera en la mayora de los

nicamente
escalenotoma media, respetando el nervio torcico largo, que inerva el msculo serrato mayor (o anterior); reseccin de la primera costilla por va extraperistica y ablacin de cualquier elemento seo irregular; reseccin de todos los elementos
-

una sintomatologa neurolgica grave o la concurrencia de complicaciones arteriales (placa ulcerada embolgena o estenosis extrema con dilatacin postestentica por aneuris-

voluntaria y escrupulosa por parte del paciente 1101. La indicacin queda confirmada con la puesta en evidencia de anomalas osteoligamentosas manifiestamente compresivas. Cuando es difcil confirmarla, el bloqueo anestsico del msculo escaleno bajo control electrofisiolgico permitir seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse con la descompresin quirrgica [401. En tal caso, es fundamental tener en consideracin los factores psicosociales que

permiten predecir una mejora postoperatoria [6,161.

RESULTADOS

(trombosis de la vena subclavia en vas de constitucin), puema)

co o venosas

musculoligamentosos anmalos, potencialmente inductores de compresin.

Las lesiones de la ntima de la arteria subclavia pueden justificar una tromboendarterectoma y/o una angioplastia modeladora o la reseccin del segmento patolgico. La continuidad arterial se restablece ya sea por reseccin-anastomosis directa en ausencia de tensin, lo que a menudo es factible tras extirpacin de la primera costilla, o por interposicin de un injerto de safena, dado que el empleo de prtesis no se recomienda en esta zona sumamente mvil. El tratamiento quirrgico de las lesiones distales (embolectomas tardas o puentes distales sobre las arterias del

den conducir a un tratamiento quirrgide entrada. Incluso en el postoperatorio, la rehabilitacin ocupa un lugar preferente, ya que contribuye ampliamente al xito duradero de la intervencin. Las indicaciones quirrgicas del sndrome del desfiladero toracobraquial, que emanan de una decisin multidisciplinaria, siempre se deben plantear con prudencia. El riesgo de complicaciones, secuelas y recidiva es elevado. Dependen de la sintomatologa.
Formas
con

La eficacia del protocolo de rehabilitacin descrito ha sido evaluada en un estudio abierto realizado en una serie de 26 pacientes en los que se anot regularmente la intensidad de los sntomas ; el 75 % de los resultados son bue-

muy buenos a corto y mediano sea cual fuere la antigedad de los trastornos [281. La mejora se observ con mayor frecuencia al cabo de una docena de sesiones. La rehabilitacin personal diaria posee una influencia determinante sobre los resultados,
nos o

plazo,

tanto

corto

como a

arterial

sintomatologa

Las manifestaciones arteriales, cuando son funcionales o menores, pueden

Cuando la rehabilitacin es poco eficaz, se debe obligatoriamente descartar una patologa oculta y sobre todo la coexistencia de una neuropata por compresin de miembro superior, como el sndrome del tnel carpiano, que se asocia
11

largo plazo.

a un

sndrome de desfiladero toracobra[28]. Menos del 5 % de los la ciruga a causa

quial aproximadamente en un tercio de

los
casos

del fracaso de la rehabilitacin. el porcentaje de xito despus del tratamiento quirrgico vara globalmente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], es importante analizar los resultados segn la forma clnica del sndrome del desfiladero toracobraquial. Pese a que la compresin arterial o venosa es tratada eficazmente en el 70 al 90 % de los casos, los resultados son ms decepcionantes cuando se trata de formas neurolgicamente puras [16]: el nmero de buenos resultados se reduce y la mejora tiene una duracin variable ~9~. La indicacin debe ser objeto de reflexin especialmente en ausencia de anomalas electromiogrficas, ya que el porcentaje de curacin disminuye hasta el 50 %, tanto si el tratamiento es conservador como quirrgico ~9~. Las complicaciones postoperatorias de carcter neurolgico son las ms comunes. Aunque surgen en aproximadamente el 10 % de los casos, suelen ser leves y regresivas (parlisis por estiramiento de un elemento del plexo braquial, o parlisis del plexo cervical superficial, del nervio frnico o del nervio torcico largo). El riesgo excepcional de lesin del plexo intraoperatoria constituye una grave complicacin que no debe pasar desapercibida. Por el contrario, las complicaciones vasculares (oclusin de la arteria subclavia o ligadura de la vena subclavia por necesidad) son mucho menos frecuentes y graves. Las secuelas pueden ser inherentes a la

pacientes Aunque

recurren a

aparecer varios meses o aos despus de la intervencin, en ocasiones como consecuencia de un traumatismo [33]. Una reseccin insuficiente de un msculo escaleno, una hemorragia intraoperatoria o postoperatoria, una infeccin o una linforragia favorecen las recadas. stas son fundamentalmente neurolgicas. La ecodoppler y las exploraciones electromiogrficas habitualmente aportan pocos argumentos positivos. En las radiografas de la columna cervical, la TC o la RM puede detectarse un mun costal posterior o una costilla supernumeraria insuficiente resecados.

de cuarenta aos que asocian un perfil psicolgico concreto de tipo ansiosodepresivo. Incluso, cuando las maniobras que incrementan la compresin del pedculo vasculonervioso son positivas, es necesario no precipitarse en diagnosticar el sndrome del desfiladero toracobraquial y tratar en primer lugar la fibromialgia o la tetania y los eventuales trastornos psicolgicos. En estas circunstancias no resulta fcil asegurar la responsabilidad de un sndrome del desfiladero toracobraquial, lo que explica el relativo exceso de este tipo de diagnsticos. En
ocasiones se asocian varios procesos patoestimar. As,
un

lgicos cuya respectiva participacin en la patogenia de los sntomas es difcil de

autntico sndrome del

Conclusin
Los sndromes del

quial ofrecen

una

tticas e induradas, o asociarse al sufrimiento del plexo braquial (amiotrofias e insuficiencias motoras y sensitivas). La frecuencia de recidivas postoperatorias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden

intervencin, como una periartritis escapulohumeral o las cicatrices anties-

sino tambin considerar las posibilidades de descubrir alguna patologa asociada y atribuir, con la mxima cautela, los sntomas apreciados a un conflicto en el estrecho cervicobraquial. Aunque los exmenes complementarios contribuyen de forma irregular a establecer el diagnstico de sndrome del desfiladero toracobraquial, poseen el mrito de descartar una buena cantidad de afecciones capaces de semejar esta entidad. Por ltimo, dolor y parestesias a nivel del miembro superior, muchas veces bilaterales y poco sistematizadas, a menudo son los nicos signos de alarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,
en o

siempre resulta sencillo. No slo es necesario descartar aquellas afecciones que puedan simular una afeccin de este tipo,

variable, por lo

expresin clnica muy que su diagnstico no

desfiladero

toracobra-

de tetania normocalcmica. Estas patologas, al igual que el sndrome del desfiladero toracobraquial, afectan preferentemente a mujeres de alrededor

sugerir un diagnstico de fibromialgia

no debe considerarse de terapia gran valor, ya que el tratamiento psicolgico que acompaa al tratamiento kinesiteraputico puede contribuir, al menos en determinados casos, a lograr una notable mejora. La rehabilitacin del sndrome de desfiladero toracobraquial con frecuencia es eficaz, puesto que corrige el desequilibrio muscular que reduce el dimetro del estrecho y pone de manifiesto su exigidad constitucional, hasta entonces asintomtica. La rehabilitacin debe ser prescrita en primera lnea si no existen complicaciones vasculares o neurolgicas graves, incluso cuando se haya identificado una anomala anatmica potencialcomo una

desfiladero toracobraquial puede asociarse a un compromiso del manguito de los rotadores o, sobre todo, a cualquier otro sndrome por compresin. La terapia debe instaurarse en varias etapas sucesivas, siguiendo el criterio fundamental de tratar en primera instancia la afeccin cuyo tratamiento sea ms fcil y menos agresivo y posteriormente curar la patologa residual. De cualquier manera, la rehabilitacin

mente

compresiva.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnostiques et thrapeutiques des syndromes de compression dans la traverse cervico-thoraco-brachiale. Place de la rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithropie-Mdecine physique-Radaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.

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