CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 319341

gica Laparoscopia ginecolo

Christopher P. DeSimone, MDa,*, Frederick R. Ueland, MDa
a

Division of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Kentucky Markey Cancer Center, 800 Rose Street, 333 Whitney-Hendrickson Building, Lexington, KY 40536-0298, USA

para el gineco logo al comienzo de los an os 80. En la La laparoscopia empezo cada anterior, se hab a utilizado fundamentalmente como te cnica diagno stica de los de n de los me dicos y la evolucio n ra pida problemas de la pelvis femenina. La aceptacio n hicieron que la laparoscopia oreciera en an os recientes. de la instrumentacio odo de recuperacio n ma s corto y las ventajas de tipo este tico Por otro lado, el per cnica de laparoscopia ginecolo gica acapararon el favor de los pacientes. La primera te rica. Las pequen as incisiones y la aceptada de forma general fue la ligadura tuba pida recuperacio n resultaban atractivas para las pacientes y los cirujanos prefer an ra ptica. A mediados de los an os 70, muchas mujeres optaban por la el aumento de la o n y el nu mero de ligaduras tuba ricas laparosco picas empezo a aumentar esterilizacio logos comenzaron a explorar otras aplicaciones, incluidas intervencio[1]. Los gineco sticas frente al dolor pe lvico, los embarazos ecto picos y las apendicines diagno rgicas os 80 se introdujeron nuevas intervenciones quiru tis. A comienzos de los an a anexial, la miomectom a uterina y la histerectom a. En el decenio como la cirug rganos siguiente se efectuaron operaciones avanzadas para el prolapso de los o lvicos, la incontinencia urinaria y los ca nceres ginecolo gicos. Desde sus humildes pe totalmente integrada en el campo de la cirug a inicios, hoy la laparoscopia esta gica. ginecolo culo se revisa la laparoscopia ginecolo gica general y se ofrece un repaEn este art a pe lvica, las tendencias generales de la laparoscopia ginecolo gica, so de la anatom n, las intervenciones ginecolo gicas espec cas, las aplicaciones la instrumentacio ticas y las posibles complicaciones. robo

Anatom lvica a pe
a laparosco pica de la pelvis femenina se aconseja un abordaje Para la cirug mico sistema tico. La exploracio n comenzara por un examen de las estructuras anato nea media (u tero, vejiga y recto) y continuara con los anejos de uno y otro de la l

T Autor para correspondencia. n electro nica: cpdesi00@uky.edu (C.P. DeSimone). Direccio

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a de la pelvis (en sentido anteroposterior). Figura 1. Anatom

tero normal tiene un aspecto liso y homoge neo, con una lado (v. guras 1 y 2). El u n longitudinal de 4 cm a 8 cm. En el fondo lateral del u tero se encuentran dimensio ricos y las trompas de Falopio. El ligamento uteroova rico los ligamentos uteroova tica de venas y arteriolas procedentes de las contiene una generosa red anastomo ricas (v. gura 3). En la cara posterior, el fondo uterino y se arterias uterinas y ova ndose con el cuello uterino y la parte superior de la vagina. En la adelgaza continua n se requiere una inspeccio n meticulosa de la parte parte inicial de la exploracio tero para identicar cualquier adherencia rectosigmoidea, sobre posterior del u lvicas anteriores, enfermetodo entre pacientes con endometriosis, operaciones pe lvica inamatoria o antecedentes de enfermedad diverticular sigmoidea. Al dad pe espacio rectovaginal se puede entrar incidiendo el peritoneo entre los ligamentos uterosacros adyacentes a la parte posterior del cuello uterino y de la vagina. Esta n ayuda a movilizar el recto y a visualizar la fascia rectovaginal, una fascia incisio lvica comprendida entre el recto y la vagina. Por delante, la vejiga se endope extiende en el centro hasta el fondo uterino y cubre la vagina y la parte anterior del cuello uterino. Al espacio vesicouterino se puede entrar incidiendo la serosa nea media, justo por debajo de su lugar de reexio n en el u tero. vesicouterina en la l n peritoneal suele encontrarse de 2 cm a 3 cm por encima de la El lugar de reexio veda vesical real. Este acceso facilita la diseccio n, bajo visio n directa, de la vejiga bo n de la fascia pubocervical, una fascia endope lvica ubicada entre la y la identicacio vejiga y el cuello uterino. La apertura de los espacios vesicouterino, rectovaginal, o pico la realizacio n segura de de ambos a la vez facilita al cirujano laparosco lvicas al restablecer la anatom a de la pelvis. operaciones pe

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a de la pelvis (lateral). Figura 2. Anatom

n principal del u tero. Se origina como rama La arteria uterina aporta la perfusio n anterior de la arteria il aca interna (v. gura 3). Recorre el ligamento de la divisio cardinal y gira en espiral por el cuello uterino hasta anastomosarse con la arteria rico. En su trayecto emite pequen as arteriolas para uterina en el ligamento uteroova tero. Las trompas de Falopio nacen del fondo lateral del u tero y se extienden el u lateralmente hacia el ovario, a lo largo del ligamento ancho. La trompa termina en a tuba rica habitual (infecciones, endometriosis, embarazos las mbrias. La patolog picos previos) puede ocasionar una obstruccio n luminal, as como pio- o ecto lpinx. Ambas lesiones pueden ocasionar dolor pe lvico cro nico. hidrosa Los ovarios descansan normalmente en la pared lateral de la pelvis, suspendidos rico y lateralmente por el ligamento medialmente por el ligamento uteroova lvico (IP) o suspensorio. El ovario premenopa usico normal tiene una infundibulope n ma xima de 2 cm a 4 cm y un volumen (longitud anchura altura dimensio n ma xima del ovario posmeno0,523) que no excede de 20 mL3 [2]. La dimensio usico normal es de 1 cm a 3 cm y el volumen no supera los 10 mL3. El ovario pa n sangu nea de la arteria ova rica, que nace de la aorta abdominal. recibe su perfusio ricas suelen ser mu ltiples y drenan en la vena cava inferior, las de la Las venas ova derecha, y en la vena renal, las de la izquierda. El ovario no debe tener adherencias,

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n arterial del u tero y del ovario y su relacio n con los ure teres. Figura 3. Irrigacio

culo y visualizarse fa cilmente en todas las sino que ha de desplazarse sobre su ped supercies. lvicas es o ptimo si se conoce el espacio retroEl resultado de las operaciones pe n a los vasos sangu neos y al trayecto pe lvico peritoneal y se presta especial atencio teres. El peritoneo se cubre con pan os sobre el ligamento IP que forma de los ure parte del ligamento ancho. El ligamento cardinal se encuentra en la base del ligamento ancho, adyacente al cuello uterino. La arteria uterina recorre el ligamento cardinal. El acceso seguro al espacio retroperitoneal se logra elevando e incidiendo el ricos. Si la incisio n se peritoneo cerca del ligamento redondo y lateral a los vasos ova n al borde de la pelvis, se pueden extiende paralela al ligamento IP, en direccio sculo psoas, los vasos il acos externo e interno y el ure ter. El cirujano reconocer el mu lvico que utilice la laparoscopia debe visualizar el trayecto del ure ter: el ure ter pe aca primitiva en el borde de la pelvis y recorre el retroperitoneo sobre la arteria il a por la hoja medial del ligamento ancho. Pasa por debajo de la arteria continu uterina, aproximadamente 1,2 cm lateral al cuello uterino, y se inserta en la base gono (v. gura 3). A menudo, se puede visualizar indiposterior de la vejiga, en el tr ter a trave s del peritoneo sin entrar en el espacio retroperitoneal; rectamente el ure n directa, sobre todo cuando la anatom a no obstante, es preferible la visualizacio lvica esta distorsionada. pe

Acceso general a la laparoscopia ginecolo gica n, posicio n, intervenciones Preparacio

n quiru rgica hay que administrar a la paciente un re gimen Para la preparacio nico (citrato magne sico o Golytely [Braintree Laboratories, intestinal de tipo meca

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a antes. Se requiere anestesia general, por lo Inc., Braintree, Massachusetts]) el d el esto mago con una sonda oroga strica. que antes de colocar los puertos se vaciara n sobre almohadillas y jara n Los miembros superiores de la paciente se colocara cuidadosamente a los lados. Una vez anestesiada e intubada la paciente, se la en una posicio n de litotom a baja con estribos de Allen (Allen Medical acomodara Systems, Inc., Acton, Massachusetts). Los muslos deben quedar ligeramente abducidos y paralelos al suelo para que el cirujano disponga de un arco completo de n abdominal y vaginal y se introduce movimiento. Se procede luego a la preparacio n. En ese momento se colocara un una sonda de Foley antes de la operacio cnica este ril. Los manipuladores uterinos habituales manipulador uterino con una te nula de Cohen (Richard Wolf Medical Instruments, Inc., Vernon comprenden la ca nula de Kronner y la ca nula ZUMI (Artisan Medical, Inc., Hills, Illinois), la ca Medford, New Jersey). Si la paciente ha sido previamente histerectomizada se rgica se preere puede colocar una esponja en la vagina. Para la laparoscopia quiru o de laparoscopia que cubra los miembros inferiores y muestre aperturas un pan lvica independientes. abdominal y pe a de los gineco logos empieza por una incisio n intra- o infraumbilical. La mayor n del laparoscopio (10 mm, 5 mm o 2 mm; 301 o 01) depende de las La eleccio a. El acceso peritoneal se preferencias del cirujano y de los requisitos de la cirug cares de acceso o ptico como el tro car Xcel (Ethicon Endopuede lograr con tro Surgery, Inc. Cincinnati, Ohio), estableciendo, o no, un neumoperitoneo con una car. Los tipos de tro car y los me todos para aguja de Veress antes de introducir el tro n var an mucho y esta n perfectamente descritos en la bibliograf a su colocacio mica e industrial. Los autores preeren la aguja de Veress para la insuacio n, acade car de acceso o ptico para pacientes sin cirug a abdominal previa. seguida de un tro car de Hasson [3] se aconseja para las pacientes La laparoscopia abierta con un tro a previa del abdomen y proporciona un acceso seguro y fa cil a la sometidas a cirug nimas (0,5%). Algunos laparoscopistas cavidad peritoneal, con complicaciones m ticamente la laparoscopia abierta. Despue s de obtener el acceso, aplican sistema n visual del se introduce de inmediato el laparoscopio y se procede a una inspeccio n. Para evitar que la ca mara se empan quidos e se usan l traumatismo de la insercio mara antes de su insercio n. comerciales o se calienta la ca car umbilical y conrmada visualmente su posicio n Una vez insertado el tro con el laparoscopio, se insua gas CO2 en el peritoneo. Se colocan tres puertos as laparosco picas: dos puertos laterales de 5 mm accesorios para casi todas las cirug bico de 5 mm (v. gura 4). El puerto suprapu bico debe o 10/12 mm y uno suprapu nsis del pubis para evitar el dan o de la situarse de 3 cm a 4 cm por encima de la s aca, vejiga. Los puertos del cuadrante inferior se colocan a la altura de la cresta il sculo recto y a los vasos epiga stricos inferiores, que se ven con laterales al mu s del peritoneo. Esta conguracio n romboidal permite al el laparoscopio a trave rgico con un puerto lateral o suprapu bico mientras ayudante retraer el campo quiru mara (puerto umbilical). Muchos cirujanos pe lvicos se expone el campo con la ca preeren operar sobre las estructuras anexiales desde el lado contrario de la mesa. La laparoscopia no termina hasta que se cierran todas las incisiones de los puertos mayores de 5 mm. n de las pacientes depende de la intervencio n laparosco pica; no La seleccio n. El motivo ma s habitual obstante, se conocen algunas reglas generales de exclusio a abdominal previa. La pelvis es la porcio n para descartar la laparoscopia es la cirug s declive del abdomen, por lo que el absceso, el sangrado o la operacio n previos ma

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n de los puertos laparosco picos. Figura 4. Colocacio

lvicas. Las pueden afectar de manera primaria o secundaria a las estructuras pe ciles de liberar o, por el contrario, adherencias pueden resultar nas, avasculares y fa ciles de separar en el quiro fano. Las adherencias pe lvicas gruesas, vasculares y dif n, y tambie n densas incrementan notablemente la dicultad de cualquier intervencio n y las complicaciones. La enfermedad pe lvica inamatoria, la apendicitis la duracio ricos o de quistes de ovario aumentan la probabilidad y la rotura de embarazos tuba lvicas. La mo rbida ( ndice de masa corporal W45) supone una de adherencias pe n relativa para la cirug a laparosco pica. El incremento del tejido contraindicacio s largos y puede complicar el adiposo obliga a utilizar puertos e instrumentos ma acceso inicial a la cavidad peritoneal. Las pacientes obesas muestran picos mayores n en la v a respiratoria y muchas soportan una posicio n de Trendelenburg de presio s, el intestino delgado y el grueso tienen un taman o mayor, lo prolongada. Adema n de las estructuras pe lvicas. Pese a que la que limita, por otro lado, la visualizacio a laparosco pica pueda aplicarse a personas con obesidad mo rbida, cada cirug n se sopesara cuidadosamente, examinando la posibilidad de e xito y los operacio riesgos potenciales.

n Instrumentacio
pico son diversos y se clasican fundaLos instrumentos del cirujano laparosco n. Para la manipulacio n tisular se preeren pinzas mentalmente por su funcio ticas de prensio n si hay que manipular el intestino delgado, el colon o los atrauma

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til para anejos. Las pinzas de Maryland tienen una punta na que resulta u intervenciones delicadas, y las de Babcock se adaptan perfectamente para la n anexial. Cuando se desea una sujecio n ma s rme, se utilizan las pinzas prensio gicas se emplea una de Allis o de cocodrilo. En muchas intervenciones ginecolo rgico de sonda roma que puede desplazar el intestino delgado del campo quiru tero y los ovarios. Algunas sondas una manera segura y permite manipular el u n o aspiracio n del l quido pe lvico, que ayuda a evacuar romas facilitan la irrigacio gulos, examinar la enfermedad pe lvica inamatoria o la endometriosis, o a obtecoa ner lavados. Los instrumentos que cortan o cauterizan el tejido representan la base de la a laparosco pica. Las tijeras ba sicas de Metzenbaum se utilizan en casi todas las cirug lvicas. Se pueden emplear con un cauterio monopolar que facilita intervenciones pe n o desecacio n; la hemostasia. La corriente cortante monopolar ayuda a la diseccio n cerca del intestino, la vejiga sin embargo, hay que evitar la corriente de coagulacio ter por la posibilidad de producir una lesio n te rmica lateral. El cate ter o el ure todo ma s seguro de cauterizacio n tisular. La corriente bipolar constituye un me ctrica se pasa directamente entre las dos ramas del instrumento, minimizando la ele n te rmica lateral. Se emplea con buenos resultados para ocluir las trompas de lesio a laparosco pica (HL) y la Falopio y para la hemostasia durante la histerectom a anexial. Por u ltimo, el instrumento tripolar combina unas pinzas bipolares cirug n con una hoja cortante retraible. Este dispositivo ahorra tiempo al de prensio cirujano cuando se trata de cauterizar y dividir el tejido sin tener que cambiar de instrumento. as esta n sustituyendo a los cauterios monopolar y bipolar. Las nuevas tecnolog ultraso nico Harmonic Salpel (Ethicon Endo-Surgery, Inc.) diseca los El bistur n ultraso nica: una de las ramas del bistur oscila a tejidos por medio de la vibracio n a gran velocidad 70.000 rpm contra la otra, que permanece ja. Esta oscilacio diseca y sella el tejido al mismo tiempo. Proporciona hemostasia a vasos de hasta metro y produce muy poca lesio n te rmica lateral. La porcio n meca nica 8 mm de dia a en el mango; el va stago independiente se puede declive del instrumento se situ tula y pinzas de prensio n). cambiar con diferentes instrumentos (gancho, espa rmino que sella LigaSure (ValleyLab, Inc., Boulder, Colorado) es otro dispositivo te n y energ a te rmica. La propagacio n te rmica lateral es m nima y el tejido por presio picas permite la hemostasia de vasos de hasta 7 mm. Las grapadoras endosco todo para ligar los ped culos vasculares. El cortador lineal representan otro me pico Endopath (Ethicon Endo-Surgery, Inc.) es una grapadora de 45 mm endosco n arterial y venosa de una forma segura. que divide los ligamentos IP y su irrigacio cil de utilizar y, con frecuencia, permite extraer un Se trata de un instrumento fa lo dos grapas. Por u ltimo, el la ser de CO2 se usa mucho para ovario con tan so n te rmica lateral m nima. erradicar la endometriosis; es preciso y produce una lesio n se controla y se pueden extirpar adecuadamente La profundidad de la diseccio as como 0,1 mm. lesiones tan pequen a ginecolo gica carece, en estos momentos, de estudios comparaLa bibliograf a quiru rgica dispone de alguna tivos sobre el instrumental, pero la bibliograf n al respecto. En un estudio se comparo el sellado vascular bipolar informacio rmico con la cizalla por coagulacio n ultraso nica en la colectom a laparoselectrote pica. No hubo ninguna diferencia en la duracio n media de la intervencio n o en co una diferencia signicativa en las pe rdidas la estancia hospitalaria, pero se aprecio

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ticas estimadas que favorecio al sellado vascular bipolar electrote rmico [4]. En hema el Harmonic Scalpel con la corriente bipolar. La duracio n otro estudio se comparo n, las pe rdidas hema ticas estimadas, el dolor postoperatorio y la de la intervencio estancia hospitalaria no variaron [5]. En un estudio comparativo del Harmonic pico tampoco se advirtieron diferencias entre la Scalpel frente al grapado endosco n de la intervencio n y las pe rdidas hema ticas estimadas [6]. Si se exceptu an duracio rdidas hema ticas en uno de los estudios sen alados [4], los grapadores las pe picos, el Harmonic Scalpel y la corriente bipolar resultan aparentemente endosco comparables. picas se pueden efectuar con portaLas suturas de las intervenciones laparosco agujas normalizados o autoestabilizadores. Una vez suturado el tejido, se colocan reos. Tras la HL hay que cerrar el manguito vaginal con nudos intra o extracorpo a de los cirujanos cierra con suturas interrumpidas y nudos suturas. La mayor reos pero los instrumentos nuevos, como Endostitch (AutoSuture, US extracorpo s ra pidos. El Endostitch Surgical Inc., Norwalk, Connecticut), permiten cierres ma pasa una aguja recta (con sutura) una y otra vez entre las dos ramas, creando una sutura continua. Cada extremo de la sutura se ja a un abalorio para evitar que se cnica reduce el tiempo operatorio ya que no es necesario atar suelte aquella. Esta te los nudos.

Operaciones ginecolo gicas frecuentes rica Ligadura tuba

o se llevan a cabo 600.000 ligaduras de trompas en los Se cree que cada an a mediante laparoscopia [7]. La mujer prototipo de la Estados Unidos, la mayor n tuba rica esta casada, tiene ma s de 30 an os y ha terminado de criar esterilizacio n de la ligadura es posible, aunque costosa, y se asocia a sus hijos. La reversio pica de las trompas es a una tasa reducida de fertilidad. La ligadura laparosco n ambulatoria que suele precisar una recuperacio n de 2 d as. Se una intervencio n, uno umbilical y otro suprapu bico. aconsejan dos puertos para esta intervencio nico puerto umbilical con un laparoscopio quiru rgico. Una Se puede utilizar un u tero con el manipulador vez establecido el neumoperitoneo, el cirujano eleva el u uterino y reconoce cada trompa en su origen, en el fondo uterino. Hay que seguir cada trompa hasta el extremo cimbreado para no confundir el ligamento redondo todos para ligar la trompa de Falopio comprenden con la trompa de Falopio. Los me la banda anular de Falopio, el clic de Hulka, la corriente bipolar, la corriente n y ligadura con sutura. La tasa de fracasos de la ligadura monopolar o la reseccio rica alcanza 0,55 por 100 mujeres en el primer an o, 1,31 por 100 mujeres a los tuba rica con corriente os y 1,85 por 100 mujeres a los 10 an os [7]. La ligadura tuba 5 an venes es la que ma s fracasos comporta; la ligadura tuba rica bipolar de las mujeres jo a) conlleva la ma xima tasa de con corriente monopolar o puerperal (minilaparotom xito en la prevencio n de embarazos [8,9]. La electrocirug a produce ma s hidroe lpinx y adherencias [8]. Las complicaciones de la ligadura tuba rica laparosco pica sa an entre el 0,1 y el 4,6% [812]. La ma s habitual es la hemorragia desde la var lpinx. Las complicaciones importantes, de baja trompa de Falopio o el mesosa n intestinal, lesio n vascular y perforacio n frecuencia (0,6%), consisten en perforacio genitourinaria.

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stica Laparoscopia diagno

lvicos. El dolor La laparoscopia se utiliza para el estudio de muchos problemas pe n ma s habitual y puede obedecer a adherencias, endometriosis, es la indicacio lvica inamatoria o patolog a intestinal o vesical. La enfermedad por enfermedad pe lvicas se combate mejor con tijeras de diseccio n y electrocirug a o adherencias pe ser de CO2. Siempre que el intestino, la vejiga o los ure teres se encuentran en la n te rmica. El la inmediata vecindad, hay que extremar la cautela con la ablacio stico como el tratamiento de la endometriosis. laparoscopio permite tanto el diagno stico anatomopatolo gico que requiere la presencia de La endometriosis es un diagno lisis histolo gico: hemosiderina, cualquiera de los dos siguientes elementos en el ana ndulas endometriales o estroma endometrial. El tratamiento de la enfermedad gla n quiru rgica o en la fulguracio n con electrocirug a incipiente se basa en la reseccio ser de CO2. El endometrioma lateralizante se debe extirpar por completo o la a ova rica u ooforectom a). La enfermedad avanzada se trata mediante (cistectom a y salpingo-ooforectom a bilateral. La enfermedad pe lvica inamatohisterectom ria se diagnostica visualizando las secreciones purulentas que manan de las mbrias. lvica inamatoria cro nica, las mbrias se aglutinan y las En la enfermedad pe n para examinar trompas suelen obstruirse. Se puede efectuar una cromopertubacio rica. Con una jeringa se introduce azul de metileno o indigola permeabilidad tuba s de la luz del manipulador uterino. La permeabilidad carmina diluidos a trave rica se conrma visualizando la salida del colorante por las mbrias. La inspectuba n meticulosa de la pelvis abarca un examen del colon sigmoideo, el ape ndice y la cio supercie vesical.

a anexial Cirug
n formados por los ovarios y las trompas de Falopio. Multitud Los anejos esta n o plenitud pe lvicos, de lesiones anexiales pueden contribuir al dolor, compresio frecuencia y urgencia urinarias o rectales o enfermedades malignas. El estudio cnica de imagen (ecograf a, TC), la exploracio n preoperatorio se basa en una te lisis de laboratorio (biomarcadores, hemograma completo) y una bimanual, ana prueba de embarazo si resulta pertinente. Desgraciadamente, aun las evaluaciones s minuciosas no siempre desenmascaran una enfermedad maligna. El riesgo de la ma rica se desconoce pero, si existe una enfermedad maligna del ovario, se biopsia ova ndose puede propagar al peritoneo o por el trayecto de la aguja de biopsia, modica tanto el estadio del tumor como su tratamiento. La base del tratamiento sigue n quiru rgica cuidadosa. siendo una extirpacio pico se necesita, en ocasiones, la salpingostom a o Para tratar un embarazo ecto a. En condiciones ideales, se efectu a una salpingostom a lineal la salpingectom sobre el segmento dilatado de la trompa de Falopio para extraer totalmente la n ecto pica con pinzas e irrigacio n. No es necesario cerrar la trompa en el gestacio fano. A veces se precisa una salpingectom a para la extirpacio n completa de la quiro n ano mala. En la medida de lo posible, se aspirara toda la sangre de la pelgestacio vis con un irrigador-aspirador. a ova rica esta indicada ante quistes benignos (quiste hemorra gico La cistectom teo, cistoadenoma, teratoma, endometrioma) de una mujer con el del cuerpo lu rico. El quiste se puede distinguir, en general, del pare nquima ova rico si ciclo ova n cuidadosa. Para separar la pared qu stica del ovario se se realiza una inspeccio

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a y la diseccio n na. La diseccio n se facilita traccionando emplean la electrocirug a se aplica para la hemostasia. La con cuidado el quiste del ovario. La electrocirug psula ova rica rara vez se cierra despue s de la cistectom a laparosco pica pero, si se ca desea, puede emplearse una sutura absorbible de 40 para el cierre. n y la biopsia ova ricas pueden plantearse en casos especiales y La aspiracio rico uniloculado perelegidos con esmero. Las aspirantes deben tener un quiste ova a) y manifestar deseos de preservacio n del ovario y sistente (W6 meses en la ecograf cnica diagno stica m nimade retorno inmediato a las actividades cotidianas. Esta te mente invasiva se realiza con un laparoscopio de 2 mm (Bioview, Santa Ana, s de un MiniPort (US Surgical Inc.) de 2 mm. El MiniPort se introCalifornia) a trave n se puede duce como una aguja de Veress y luego se insua el abdomen. A continuacio s del puerto. Seguidamente se insertar directamente el laparoscopio de 2 mm a trave inspeccionan con cuidado los posibles signos de enfermedad maligna del abdomen, rico. Si el aspecto es benigno, se introduce una aguja larga de pelvis y quiste ova s de la l nea media de la pared abdominal y se dirige hacia el quiste 18 G a trave rico. Se aspira por completo el quiste y se remite el l quido para citolog a. La ova rica se puede efectuar con una aguja gruesa activada por un muelle. Si se biopsia ova a de las pacientes se encuentran en buen elimina todo el gas del abdomen, la mayor as. Es raro utilizar opia ceos durante la intervencio n. Si se estado al cabo de 12 d ncer en la operacio n, debe procederse a la estadicacio n quiru rgica descubre un ca as. a los 57 d n extraordinaria para la salpingoLa laparoscopia representa una opcio a si el ovario es qu stico, mo vil y mide menos de 10 cm. Se emplean ooforectom a y la dicultad de la intervencio n. tres o cuatro puertos dependiendo de la anatom ticas o de Babcock y se incide el Se eleva el ovario con unas pinzas atrauma peritoneo lateral al ovario, desde el ligamento redondo hasta el borde de la pelvis. ter y se liga y divide el ligamento IP. Se diseca el resto del Se visualiza el ure rico, que se liga de manera rme ligamento ancho hasta el ligamento uteroova cimen en una bolsa Endo Catch (AutoSuture, US (v. gura 5). Se coloca el espe n y minimizar la salpicadura. La dicultad Surgical, Inc.) para facilitar la aspiracio a laparosco pica reside en la extirpacio n del ovario, mayor de la salpingooforectom a de los tumores ova ricos a trave s de un puesto que no es posible resecar la mayor stico, de menos de 5 cm, se puede colocar en una bolsa, puerto. El ovario qu n lumbar traccionar hasta la pared abdominal y aspirar con una aguja de puncio de gran calibre, conectada a una jeringa. Si el ovario restante sigue resultando n, se ampl a la incisio n fascial (minilapaexcesivamente grande para su extirpacio a), incorporando el puerto suprapu bico para proceder a la extirpacio n segura rotom n fascial, se inspeccionan todos del tumor y de la bolsa. Antes de ensanchar la incisio culos y se naliza la cirug a primaria, puesto que resultara dif cil restablecer los ped n. Los tumores qu sticos del el neumoperitoneo sin cerrar por completo la incisio o excesivo para introducirlos en la bolsa, se pueden ovario, que tienen un taman lo si el riesgo de malignizacio n se considera bajo. Los aspirar directamente pero so ricos de ma s de 10 cm, los tumores so lidos de ma s de 5 cm o los tumores tumores ova a. con un alto riesgo de malignidad deben tratarse mediante laparotom la salpingooforectom a a de los estudios en los que se comparo La mayor pica con la abierta se llevaron a cabo en los an os 90. En un amplio estudio laparosco as no randomizado de Mettler et al. [13] se compararon 493 salpingooforectom picas frente a 138 operaciones abiertas. Con la laparoscopia se extirparon laparosco s pequen rdidas os (media de 4,5 cm frente a 8,2 cm) con menos pe ovarios ma

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n laparosco pica de un tumor ova rico. Figura 5. Reseccio

ticas (193 mL frente a 431 mL) y en un tiempo quiru rgico menor (75 minutos hema a por bridas frente a 126 minutos). En doce casos hubo que cambiar a la laparotom n (6 casos/4 carcinomas ova ricos). La lapa(6 casos) o por sospecha de malignizacio a y la laparoscopia ofrecen tasas similares de complicaciones; la laparoscopia rotom rgicos y los tiempos operatorios pero acorta la hospitaliaumenta los gastos quiru n y reduce las pe rdidas hema ticas [1417]. zacio

a Miomectom
a laparosco pica esta cobrando popularidad. En general, los La miomectom miomas uterinos pedunculados se pueden extraer de manera segura con electroa o con el Harmonic Scalpel. La escisio n de los bromas subserosos e cirug s complicada. En la bibliograf a se ha descrito el uso de un vaso intramurales es ma n salina siolo gica) y as ha constrictor (20 U de vasopresina en 100 mL de solucio cadas, aunque este fa rmaco pueda inducir arritmias y deba sucedido durante de n uterina se practica con electrocirug a y se diseca emplearse con cuidado. La incisio psula del mioma. El tornillo laparosco pico para el mioma la totalidad de la ca n durante la diseccio n. Para la miomectom a se (5 mm u 11 mm) ayuda a la traccio xito la electrocirug a, la diseccio n na y el la ser. El irrigadorhan empleado con e n y para mantener un campo quiru rgico aspirador sirve para la hidrodiseccio ltiples han de extraerse, si es posible, a trave s de una transparente. Los miomas mu nica incisio n uterina. El sangrado venoso se puede combatir con fulguracio n. u n. Para Para hemorragia persistente se emplea el coagulador con haz de argo ser de CO2 desenfocado y la corriente la hemostasia arterial se utilizan el la bipolar de Kleppinger. El miometrio se cierra con una sutura absorbible de 0 o de 20; la serosa se cierra con una sutura de 40. Con frecuencia, se aplica el

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rgico transparente durante irrigador-aspirador para disponer de un campo quiru a laparosco pica. Los pequen os miomas se pueden fragmentar la miomectom rgicamente (en el fondo de saco anterior) para su extraccio n directa por los quiru o se pulverizan con un fragmentador puertos grandes. Los bromas de mayor taman pico (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, Ohio) o se extirpan a trave s endosco n de colpotom a. El colorante indigocarmina se puede inyectar en la de una incisio s de la miomectom a. Las cavidad endometrial para evaluar su integridad despue a laparosco pica abarcan la enfermedad difusa, contraindicaciones de la miomectom ltiples de ma s de 5 cm, un u tero de ma s de 16 semanas, o un mioma los miomas mu nico de ma s de 15 cm. Se desconoce todav a la seguridad del embarazo tras una u a laparosco pica si la intervencio n es extensa o tras la extirpacio n de miomectom bromas profundos o cuando no se reaproxima el miometrio. Hay que minimizar n te rmica del u tero, sobre todo si se plantean futuros embarazos. Se han la lesio descrito adherencias postoperatorias del fondo uterino con el intestino, que causan n del intestino delgado, pero raramente. obstruccio

a Histerectom
por primera vez en la histerectom a como ayuda La laparoscopia se empleo a vaginal. La histerectom a vaginal total (HVT) representa, para la histerectom a aceptada para la extraccio n segura del u tero y de desde hace tiempo, una v a. El problema de la histerectom a vaginal es los ovarios sin necesidad de laparotom n de la parte superior de la pelvis. Los ovarios grandes, un la escasa visualizacio tero voluminoso o las bridas pe lvicas dicultan la HVT. La laparoscopia sirve u para visualizar la parte superior de la pelvis, restablecer de manera segura la anatoa pe lvica y dividir los ligamentos IP. Luego, el cirujano termina la intervenm n extrayendo el u tero por v a vaginal. Esta combinacio n de laparoscopia ma s cio a vaginal se denomina ) histerectom a vaginal asistida por laparoscohisterectom pia* (HVAL). La HVAL comienza con la laparoscopia. Se introducen cuatro puertos (un mara y tres de 5 mm). Tras desplazar anteriormente el puerto de 10/12 mm para la ca tero se accede al espacio retroperitoneal, se identica el ure ter y se ligan y dividen u los ligamentos IP. El resto de los ligamentos ancho y redondo se divide hasta la altura del ligamento cardinal. Se libera el neumoperitoneo pero se mantienen los n nal despue s de terminar la HVAL. Una vez puertos in situ para una inspeccio da la pieza y cerrada la vagina, se vuelve a insuar el abdomen y se visualiza la extra a que la ablacio n de la arteria uterina resultaba pelvis. Tradicionalmente se cre n laparosco pica de la cirug a terminaba en el ligamento peligrosa; por eso, la porcio n de nuevas te cnicas de coagulacio n (p. ej., Harmonic cardinal. Desde la introduccio Scalpel y LigaSure), hoy es frecuente dividir la arteria uterina con instrumentos picos. laparosco ntricos se han En dos estudios italianos prospectivos, randomizados y multice n con la documentado la ecacia y la seguridad de la HVAL en comparacio a abdominal total (HAT) [18,19]. Marana et al. [18] describieron una histerectom n estad stica de las pe rdidas hema ticas, dolor postoperatorio y la estancia reduccio hospitalaria con la HVAL. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la rgico o la complicaciones operaedad, la paridad, el peso uterino, el tiempo quiru rgicas con la HVAL torias. Muzii et al. [19] obtuvieron menos complicaciones quiru que con la HAT.

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a laparosco pica. Histerectom a supracervical laparosco pica (a la izquierda). Figura 6. Histerectom a laparosco pica total (a la derecha). Histerectom

cnicas te rmicas ofrecen al cirujano laparosco pico nuevas Los avances en las te a. La histerectom a supracervical laparosco pica opciones para la histerectom n del fondo uterino por el oricio cervical interno (HSL) comprende la amputacio n se crea el espacio vesicouterino y se moviliza (v. gura 6). Para esta intervencio n anterior del u tero. La ablacio n de la arteria uterina se la vejiga desde la porcio a (Harmonic Scalpel, LigaSure o practica de manera segura con la electrocirug cauterio bipolar) en un lugar pegado al cuello uterino para evitar el trayecto del ter. Luego, se diseca el ligamento cardinal hasta la altura del oricio cervical ure a se emplea para amputar el fondo uterino. El u tero se interno. La electrocirug s del puerto de 10/12 mm empleando o para poderlo extraer a trave reduce de taman un fragmentador tisular (Ethicon Endo-Surgery, Inc.). Este fragmentador se coloca s de un puerto lateral de 10/12 mm. Las hojas giratorias pulverizan el tejido a trave tero y ovarios) y lo expulsan al campo operatorio a trave s del puerto de 10/12 mm. (u El cirujano debe tener mucho cuidado con este dispositivo. Se han descrito ltiples informes de fragmentacio n inadvertida del colon, intestino delgado, mu ter e incluso vasos il acos. vejiga, ure a sobre HSL contiene estudios basados en casos retrospectivos y La bibliograf en cohortes. En un estudio se noticaron las tasas de complicaciones de 1.706 casos. Los autores comunicaron cinco lesiones intraoperatorias (0,03%): tres de la vejiga, ter y una hemorragia. Hubo 20 complicaciones postoperatorias (1,2%) una del ure [20]. Los datos de tres estudios de cohortes revelan que la HSL comporta un tiempo rgico signicativamente ma s corto que la HVAL o la HAT; en dos estudios quiru s cortas se describen, asimismo, menos complicaciones y estancias hospitalarias ma nimo, comparable [2123]. A partir de estos datos limitados, la HSL resulta, como m a la HVAL. En la medicina privada se ha respaldado el uso de la HSL como a de eleccio n para la mayor a de las pacientes con enfermedades histerectom

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gicas benignas. La cirug a se puede efectuar ra pidamente (1 hora), las ginecolo nimas, la estancia hospitalaria breve y el retorno a la actividad complicaciones son m pido (2 semanas). Para poder efectuar la HSL, la paciente debe mostrar normal es ra a normal de cuello uterino y saber que habra de continuar con el cribado una citolog ncer de cuello uterino despue s de la intervencio n quiru rgica. del ca logos empezaron a realizar histerectom as completas Inevitablemente, los gineco tero, cuello uterino, trompas y ovarios) o histerectom as laparosco picas tota(u cnica se parece a la HSL pero la diseccio n prosigue por debajo les (HLT). La te del cuello uterino hasta la altura de la vagina (v. gura 6). El colpotomo facilita n vaginal. Este dispositivo, que se coloca al inicio de la operacio n, rodea el la incisio nea clara de demarcacio n entre la vagina y el cuello cuello uterino y ofrece una l n proporciona una uterino cuando se ve con el laparoscopio. Este dispositivo tambie a. Una vez visualizada la supercie del supercie estable para efectuar la colpotom s de una colpotom a de 2 cm, se continu a perimetralmente la incicolpotomo a trave n hasta amputar todo el cuello uterino de la vagina. La colpotom a generalmente sio rmico (Harmonic Scalpel o cauterio monopolar) se lleva a cabo con un dispositivo te s de la vagina y e sta se cierra para mantener la hemostasia. La pieza se extrae a trave con una sutura absorbible continua o interrumpida. Las grandes piezas (W10 cm) n antes de su extraccio n vaginal. precisan fragmentacio a sobre la HLT tambie n contiene, sobre todo, estudios de casos y La bibliograf de cohortes. La HLT media dura entre 1 y 2 horas en manos experimentadas, con rdidas hema ticas medias de 130 mL y una estancia hospitalaria de 1 d a. La unas pe a es del 2% y la tasa de complicaciones, del 25% n a laparotom tasa de conversio s que la HAT pero implica menos pe rdidas (v. tabla 1) [2429]. La HLT dura ma ticas y una estancia hospitalaria ma s corta. Las tasas de complicaciones hema as [27]. La HLT y la HVAL son resultan equivalentes con ambas histerectom equivalentes, salvo que la HLT dura menos [29]. a laparosco pica ha sido cuidadosamente revisada en la base La histerectom Cochrane, donde se analizaron las diferencias entre HAT, HVT y HL. La HL abarcaba la HVAL, la HSL y la HLT. Se repasaron 27 ensayos randomizados lisis se comparo la HL con la HAT y se describie(3.643 pacientes). En el metaana rdidas hema ticas, menos descenso de la ron las ventajas de la HL, a saber, menos pe s hemoglobina postoperatoria, acortamiento de la estancia hospitalaria, retorno ma pido a la actividad normal, menos infecciones, incluidas las de la herida. La HL ra ticamente una duracio n ma s larga de la intervencio n y ma s comporta sistema gicas (ure ter y vejiga) [30]. No hubo diferencias entre la HVT y la HL, lesiones urolo s. En resumen, en las indicaciones ginecolo gicas benignas, salvo que la HL dura ma a abdominal, aunque hay la HL brinda una serie de ventajas sobre la histerectom gicas. que advertir a las pacientes de la mayor frecuencia de lesiones urolo

Operaciones oncolo gicas

os 90, Nezhat et al. [31] describieron la primera histerecA comienzos de los an a radical laparosco pica con linfadenectom a pe lvica y paraao rtica. Siguieron tom n quiru rgica del publicaciones adicionales sobre procedimientos de estadicacio ncer endometrial [32], en los que se expusieron las posibles ventajas de la laparoca gicas malignas: menor estancia scopia para las pacientes con enfermedades ginecolo

Tabla 1 a laparosco pica total Histerectom

Autor [n.o de a] bibliograf Cheung, et al. [24] OHanlan, et al. [25] Ng, et al. [26] Hoffman, et al. [27] Vaisbuch, et al. [28] Ghezzi, et al. [29] rdidas hema ticas Pe medias estimadas (mL) n/d 130 313 50; intervalo 10400 n/d 100; intervalo 50500 Tasa de n conversio (%) n/d 0,6 1,8 n/d 1,8 0 Estancia hospitalaria as) media (d 1,2 1,4 2,7 1,25 3,5 n/a
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N 175 830 427 108 79 35

Tiempo operatorio (minutos) 108,2 7 29,6; intervalo 60199 132 7 55; intervalo 28355 136; intervalo 40257 131; intervalo 70300 145 7 37; sin intervalo 184 7 46

Peso uterino medio (g) 292,2 intervalo; 501.126 239 intervalo; 503.131 n/d 144 intervalo; 49900 169,8 7 107,3 n/d

Complicaciones (%)a 6,9 10 4,8 21,3 17,7 17,1

n dato. Abreviaturas: n/d, ningu a Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

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n del valor postoperatorio, baja incidencia de complihospitalaria, disminucio n del retorno a las caciones postoperatorias de la herida y una supuesta aceleracio nceres pe lvicos comunes (de ovario, actividades cotidianas. Hoy, muchos de los ca endometrio y cuello uterino en estadios incipientes) se pueden abordar mediante a laparosco pica. El carcinoma de vulva es una enfermedad externa y el ca ncer cirug rico avanzado suele asociarse a carcinomatosis, bridas con el intestino delgado y ova ncer ova rico avanzado una masa tumoral voluminosa; el carcinoma de vulva y el ca no se tratan adecuadamente con laparoscopia.

a Linfadenectom
a o muestreo selectivo de los ganglios linfa ticos constituye una La linfadenectom cnica importante para la estadicacio n del ca ncer temprano de cuello uterino, te n ovario o endometrio. Se emplean cuatro puertos, dispuestos en la conguracio romboidal descrita anteriormente; el cirujano opera desde el lado contrario de la ticos il acos primitivos, il acos externos e il acos mesa y extirpa los ganglios linfa mites de la diseccio n linfa tica pe lvica adecuada internos y los obturadores. Los l aca circuneja profunda en el cruce con la arteria il aca comprenden la vena il ter (medial) y la bifurcaexterna (inferior), el nervio genitofemoral (lateral), el ure n ao rtica (superior). La reseccio n de los ganglios linfa ticos paraao rticos esta cio n profunda, los ca nceres ova ricos inciindicada en los tumores uterinos con invasio as pe lvicas. El peritoneo se incide pientes y en todas las pacientes con adenopat aca primitiva y la incisio n se extiende en sentido craneal hasta la sobre la arteria il rica inferior. Se rechazan lateralmente el peritoneo y el altura de la arteria mesente ter derecho. Los ganglios linfa ticos se extirpan mediante electrocirug a, ure n de tijeras de diseccio n y clips de titanio. Harmonic Scalpel o con una combinacio as venas perforantes entre la vena cava y los ganglios Es frecuente encontrar pequen ticos. Hay que colocar clips venosos o cauterizar estas venas antes de extirpar los linfa ticos se pueden extirpar por v a vaginal ganglios. Una vez recogidos, los ganglios linfa ticos no resecables se biopsiara n o con una bolsa Endo Catch. Los ganglios linfa n con aguja na. mediante aspiracio

ncer endometrial Ca
ncer endometrial se estadica en el quiro fano para lo cual se extirpan el El ca tero, el cuello uterino, las trompas, los ovarios y los ganglios linfa ticos pe lvicos y u rticos. La cirug a resulta diagno stica (estadicacio n) y terape utica (curacio n paraao n de la HVAL y de la HLT, la cirug a laparosco pica no del 80%). Con la introduccio en aplicarse a los carcinomas endometriales. En los ca nceres endometriales, a tardo a descritos anteriormente se agregan el muestreo laparoslos pasos de histerectom pico de ganglios linfa ticos pe lvicos y paraao rticos y la citolog a pe lvica. En varios co estudios retrospectivos de cohortes y en algunas publicaciones prospectivas y n mediante HVAL o HLT y HAT randomizadas se ha comparado la estadicacio todo laparosco pico dura ma s pero (v. tabla 2) [3339]. Como era de esperar, el me rdidas hema ticas, estancias hospitalarias ma s cortas y disminucio n implica menos pe n postopede las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. La complicacio s frecuente de la laparotom a se relaciona con la pared abdominal ratoria ma

Tabla 2 a en el ca ncer de endometrio Laparoscopia frente a laparotom

Tiempo operatorio (minutos) HAT 100 58 37 86 36 33 59 HAVL 172 91 165 139 176 HAT 137 92 129 126 166 rdidas Pe ticas medias hema estimadas (mL) HAVL 300 184 200 278 229 241 HAT 355 379 250 320 594 586 Estancia hospitalaria media as) (d HAVL 5 2,7 5 2 4,4 8,6 7,8 HAT 8 5,4 7 5 7,9 11,7 11,4 Tasa total de complicaciones (%)a HAVL 7 7 32 11 24 29,7 12 HAT 8 14 57 18,6 50 39,3 34 Tasa de recidivas (%) HAVL 8,7 7,1 5,4 7 4,7 2,7 12,6 HAT 16 10,3 5,3 10,5 5,5 3 8,5 Tasa de supervivencia (%)
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N Autor [n.o de a] bibliograf Kalogiannidis, et al. [33] Tollund, et al. [34] Zapico, et al. [35] Eltabbahk [36] Obermair, et al. [37] Malur, et al. [38] Tozzi, et al. [39] Tipo de estudio Prospectivo, cohortes Retrospectivo, cohortes Retrospectivo, cohortes Retrospectivo, cohortes Retrospectivo, cohortes Prospectivo, randomizado Prospectivo, randomizado HAVL 69 28 38 100 42 37 63

HAVL 92 81,1 98 83,9 82,7

HAT 87 81,6 96 90,9 86,5

a abdominal total; HVAL, histerectom a vaginal asistida por laparoscopia. Abreviaturas: HAT, histerectom a Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

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n). Hasta la fecha, en la mayor a de (seroma, dehiscencia de la herida o infeccio los estudios se han obtenido tasas parecidas de recidiva y de supervivencia general. Los datos del gran ensayo randomizado LAP2, en el que el Gynecologic Oncology la laparotom a y la laparoscopia, se esperan para 2008. En la LAP2 Group comparo todo denitivo de se ha comparado HVAL (n 1.696) y HAT (n 920) como me ncer temprano de endometrio. tratamiento del ca

ncer de cuello uterino Ca

ncer de cuello uterino se estadica en cl nica a trave s de la exploracio n, El ca nceres tempranos se tratan mediante histerectom a abdominal radical y pero los ca a pe lvica (HAR). Los ca nceres avanzados de cuello uterino (estalinfadenectom dios II-IV) se tratan mediante quimiorradioterapia. Existen dos grandes diferencias tico entre HAR y HAT. En primer lugar, en HAR se extirpa el tejido linfa tero, para lo que se requiere una meticulosa diseccio n del (parametrio) lateral al u ter pe lvico a su paso por el ligamento cardinal. La movilizacio n del ure ter ure permite al cirujano reponerlo con seguridad antes de extirpar el tejido parametrial. una linfadenectom a cl nica completa que En segundo lugar, en la HAR se efectuo ticos e il acos primitivos, il acos externos, il acos internos y abarca los ganglios linfa n de la HAR oscila entre 2 y 4 horas y suele efectuarse a obturadores. La duracio s de una incisio n en la l nea media o de Maylard. trave a radical laparosco pica y linfaExisten algunas publicaciones sobre histerectom a (HRL). La mayor a de los estudios tiene cara cter retrospectivo y una denectom ncer de endometrio y las histerectom as muestra reducida. Como ocurre con el ca picas benignas, las publicaciones con HRL describen menos pe rdidas laparosco ticas, menos complicaciones y estancias hospitalarias ma s cortas que con la hema n de la HRL suele HAR. Sin embargo, en manos poco experimentadas, la duracio exceder de 8 horas. Aun en manos experimentadas, el tiempo operatorio medio alcanza 344 minutos (6 horas). No hubo diferencias claras entre la HAR y la HRL mero de ganglios linfa ticos extirpados, la cantidad resecada del en cuanto al nu tejido parametrial, las recurrencias o la supervivencia general [4042].

ncer de ovario Ca
Los tumores malignos de ovario pueden encontrarse durante la laparoscopia. La n del ca ncer de ovario comprende la extirpacio n del ovario afectado y estadicacio ticos pe lvicos y paraao rticos, de la trompa de Falopio ipsolateral, los ganglios linfa a infraco lica, lavados pe lvicos y subdiafragma ticos y mu ltiples una omentectom biopsias peritoneales (parte anterior, posterior, derecha e izquierda de la pelvis; licos derecha e izquierda; debajo del diafragma; y cualquier zona espacios paraco ncer de ovario que soliciten una cirug a presersospechosa). Las mujeres con ca tero intacto y el ovario contralateral vadora de la fertilidad pueden conservar el u s se siempre que la enfermedad se encuentre en estadio IA a IC. Todas las dema n a histerectom a y salpingo-ooforectom a bilateral, adema s del procedisometera n laparosco pica del ca ncer miento de cribado completo. Pese a que la estadicacio

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rico incipiente resulte posible, la mayor a de los oncogineco logos preere una ova a por la l nea media para estadicar el ca ncer de ovario. laparotom a de control se puede plantear a las pacientes con antecedentes de La laparotom ncer ova rico con una elevacio n elevada del biomarcador (CA-125 50100) y ca nicas de recurrencia (TC normal). En estas condiciones, la sin manifestaciones cl n de una recidiva puede facilitar la planicacio n de la quimioterapia. La demostracio n exige una inspeccio n minuciosa en la cavidad abdominal. Hay que intervencio quido libre, efectuar lavados pe lvicos de la parte tomar muestras de cualquier l superior del abdomen y extraer varias biopsias peritoneales. El riesgo de recidiva afecta a toda la supercie peritoneal; sin embargo, el lecho epiploico, la cara inferior xima atencio n del cirujano para del diafragma y la pelvis deben recibir la ma picas. descartar recidivas microsco

Formacio n
n para la cirug a laparosco pica en oncoginecolog a se lleva a cabo La formacio a de los programas de especializacio n y es un aspecto destacado por en la mayor n el American Board of Obstetrics and Gynecology. Los laboratorios de simulacio n, hacer pra cticas con simuladores permiten familiarizarse con la instrumentacio lvicos y, a veces, ofrecer una ensen ticos anza realista con simuladores informa pe tos la oportunidad avanzados. Los laboratorios porcinos ofrecen a los cirujanos neo rgicas con el laparosde formarse y aprender a combatir las complicaciones quiru a de las intervenciones quiru rgicas, la conanza se copio. Como ocurre con la mayor s del tutelaje, la seleccio n cuidadosa de los pacientes y la repeticio n. obtiene a trave cnicas laparosco picas son cada vez ma s populares y probablemente se erijan Las te ncer de endometrio, puesto que los en la referencia para el tratamiento del ca logos recie n formados dominan perfectamente estas te cnicas. oncogineco

Robo tica
n de la laparoscopia resultar a completa si no mencionara Ninguna exposicio tica ma s reciente, llamada da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., la plataforma robo tico da Vinci consta de un carrito para el Sunnyvale, California). El sistema robo ticos y la consola del cirujano, con paciente que aloja los tres o cuatro brazos robo ste gobierna dichos brazos. El acceso a la cavidad abdominal se obtiene la que e cnicas tradicionales. Una vez colocados los tro cares robo ticos, se acoplan con las te ticos a los tro cares respectivos. Los instrumentos se conectan a los bralos brazos robo ticos y se introducen a trave s de los tro cares. Luego, el cirujano abandona zos robo rgico para controlar la consola. el campo quiru tico da Vinci sobre la laparoscopia convencional Las ventajas del sistema robo ptica y del manejo instrumental. Desde la consola, el comprenden una mejora de la o n tridimensional de la cavidad abdominal, que se logra cirujano dispone de una visio s del sistema o ptico da Vinci, dotado de dos ca maras (derecha e izquierda) a trave genes para dar una visio n tridimensional. El procesador que fusionan las ima n puede ampliar las ima genes con ma s precisio n que en del ordenador tambie n la laparoscopia tradicional. Los instrumentos de la plataforma da Vinci esta s de 1801, remedando de cerca el movimiento articulados y pueden moverse ma

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n de natural de la mano del cirujano. Estas mejoras facilitan enormemente la creacio reos. nudos intracorpo n ginecolo gica que se realice por laparoscopia puede ejeCualquier intervencio s de la histerectom a, las aplicaciones cutarla el robot da Vinci [4345]. Adema s ido neas para la cirug a robo tica se dan en oncoginecolog a. La linfadenectom a ma n ureteral resultan ma s fa ciles con el sistema robo tico (sobre todo para y la diseccio n los cirujanos novatos). Los instrumentos articulados facilitan mucho la diseccio cil la cirug a laparosco pica complicada o delicada. Los cirujanos que consideran dif tico. suelen notar un gran alivio con el sistema robo a robo tica es el coste para la institucio n y El mayor inconveniente de la cirug n inicial en una plataforma robo tica representa cerca de el paciente. La inversio lares. Adema s, los instrumentos son desechables (cada uno se 1,5 millones de do dicamente (2.0003.000 do lares). Intuitive limita a 10 usos) y deben reponerse perio tica cada 3 o 4 an os, lo que obliga a Surgical, Inc. actualiza la plataforma robo quina. Para compensar el coste del equipamiento principal, adquirir una nueva ma es probable que el paciente o las entidades pagadoras reciban un cargo mayor por ticas que por las intervenciones laparosco picas o tradiciolas intervenciones robo n bien denidos nales. En la actualidad, los costes de estas intervenciones no esta digos CRT (terminolog a de las intervenciones actuales) de porque no existen co n robo tica. La mayor a de los cirujanos codica la intervencio n ninguna intervencio digos laparosco picos normalizados. con los co n es demasiado Hay que preguntarse: ) Vale la pena?* Para ser sinceros, au ptica y de la pronto para contestar. Si, como consecuencia de la mejora de la o a instrumental, esta te cnica acaba constituyendo la v a ma s segura para ergonom a m nimamente invasiva, probablemente la industria soportara el coste. Si la la cirug a robo tica continu a marchando paralelamente a la laparoscopia (es decir, no cirug rdidas hema ticas u otras ofrece claras ventajas de seguridad, estancia hospitalaria, pe a robo tica acabara abandona ndose debido a su coste. consideraciones), la cirug a robo tica es la nueva estrella en el rmamento de la cirug a Por ahora, la cirug nimamente invasiva. m

Resumen
a ginecolo gica laparosco pica ha sufrido una gran revolucio n en los La cirug ltimos dos decenios. La industria, aliada a cirujanos pioneros, es la principal u totalmente integrada en la responsable de estos avances. Hoy la laparoscopia esta a pe lvica y resulta imprescindible para el gineco logo. La laparoscopia es una cirug cnica que debe aprenderse y que exige una serie especial de pericias y requisitos te que no necesariamente se pueden trasladar a un cirujano veterano formado antes cnica. La nueva instrumentacio n, las dicultades de exposide la llegada de esta te n, la dependencia de la electrocirug a y la retroaccio n ta ctil nominal requieren cio rgicos diferentes. Durante los u ltimos 20 an os ha quedado unos conocimientos quiru claro que la laparoscopia se puede aplicar perfectamente a las mujeres. Muchas rdidas hema ticas, menos complicaciones intervenciones se realizan con menos pe s cortas. Es casi seguro que la pro xima de la herida y estancias hospitalarias ma n de cirujanos pe lvicos reducira los tiempos operatorios y la incidengeneracio gicas. Es previsible, asimismo, que las innovaciones te cnicas cia de lesiones urolo n ta ctil, mayor libertad de articulacio n y plataforma tridimensional con (retroaccio

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n universal) eliminen algunos de los obsta culos actuales de la una mayor aceptacio laparoscopia.

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