Médicos Sin Fronteras - Las Heridas Menos Visibles (Informe)

MSF Junio 2013
Las heridas menos visibles: Salud mental, violencia y conflicto armado en el sur de Colombia
ndice
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Introduccin Legislacin sobre salud mental en Colombia El conflicto armado en el sur de Colombia La atencin de MSF en Colombia en el mbito de la salud mental Salud mental y conflicto armado: introduccin a los datos Factores de riesgo a los que estn expuestos los pacientes de MSF en Colombia El impacto de los factores de riesgo en la salud mental de la poblacin Recomendaciones sobre la legislacin en salud mental Conclusin Anexos
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Lasheridas menos visibles: Salud mental, violencia y conflicto armado en el sur de Colombia
Introduccin
Desde hace ms de 50 aos, la poblacin colombiana sufre los efectos de una crisis humanitaria que la convierte en vctima silenciosa tanto del conflicto que enfrenta a los distintos actores armados estatales y no estatales, como de otras situaciones de violencia. Los habitantes de las zonas ms afectadas se exponen a desplazamientos forzados, masacres, asesinatos selectivos, minas, secuestros, atentados con explosivos, abusos sexuales, amenazas, confinamiento, detenciones arbitrarias y desapariciones forzadas. Desamparadas por un Estado que no logra responder de manera efectiva a sus necesidades mdicas y menos an a las psicolgicas, estas poblaciones vulnerables se ven obligadas a transitar su da a da afrontando las duras consecuencias que el conflicto armado tiene en el desarrollo de su vida cotidiana y en su salud.
MSF / Anna Surinyach
Casas destruidas como consecuencia del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.
Aunque menos visibles que las heridas de bala, los efectos psicosociales de la guerra tambin tienen un impacto profundo en la vida de las personas. Las repercusiones sobre el equilibrio psquico se presentan no slo en aquellos que viven en las zonas ms afectadas del territorio colombiano y que estn expuestos a la violencia directa, sino tambin en la poblacin que de manera indirecta sufre el conflicto. A pesar de los avances legislativos en el mbito de la salud mental que se han registrado en los ltimos cinco aos y ms all del reconocimiento poltico y pblico de la existencia de un conflicto armado, an falta un plan de accin del gobierno colombiano acorde a la evolucin del contexto, que garantice el acceso a servicios de salud mental de calidad para la poblacin afectada por la violencia, independientemente del perpetrador. En Colombia la salud mental sigue siendo un campo poco explorado, escasamente atendido y estigmatizado, y la respuesta de los servicios sanitarios frente a trastornos mentales es generalmente limitada o inadecuada. Tampoco se ha investigado ampliamente lo que le sucede a la poblacin civil que est atravesando un conflicto activo. En el presente reporte, Mdicos Sin Fronteras (MSF) recopila su propia experiencia en el terreno atendiendo directamente a las personas afectadas por los enfrentamientos para poner en evidencia el impacto del conflicto armado en la salud mental y la importancia de garantizar una atencin integral a las vctimas, estn o no reconocidas como tal. Propone adems la implementacin de una poltica pblica eficaz que incluya la oferta de servicios de salud mental en el primer nivel de atencin y en las actividades extramurales de los equipos sanitarios. MSF es una de las pocas organizaciones mdico-humanitarias internacionales que brinda asistencia en aquellas zonas del pas de difcil acceso, las ms afectadas por el conflicto armado. Como parte de este esfuerzo, desde hace siete aos la organizacin brinda atencin constante en salud mental a la poblacin civil. Entre enero y diciembre de 2012 los equipos de MSF en el terreno atendieron a 4.455 pacientes de salud mental de cuatro departamentos del sur de Colombia (Caquet, Putumayo, Nario y Cauca). La mayora
Los equipos de MSF se movilizan en lancha para brindar asistencia mdica y de salud mental en algunas de las reas ms alejadas de Cauca.
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Personal de MSF en camino hacia uno de los puestos de atencion en los que trabaja.
de los que asistieron a las consultas clnicas de la organizacin han vivido uno o ms hechos relacionados con la violencia, y estn expuestos cotidianamente a diversos factores de riesgo asociados directa o indirectamente con las dinmicas del conflicto. Ellos, sus historias y los registros de los psiclogos de la organizacin son la base para los resultados que se presentan en este reporte, con el que MSF espera arrojar luz sobre las secuelas que la lucha armada deja en la salud mental de aquellos atrapados por el conflicto y contribuir a la promocin de cambios en la legislacin y los protocolos de atencin para uno de los problemas de salud pblica ms invisibilizados de Colombia.
Legislacin sobre salud mental en Colombia
La legislacin sobre atencin en salud mental en Colombia ha tenido mejoras significativas durante los ltimos aos, pero este derecho an no est plenamente garantizado. En 2008, la sentencia T-760 de la Corte Constitucional ampli el concepto de salud hacia el mbito psicolgico y psicosomtico, estableciendo una conexin entre la salud mental y el derecho fundamental a la vida digna.1 A su vez, la Ley de Vctimas de 2011 contempla la implementacin de programas de atencin psicosocial y de salud integral a las vctimas del conflicto, comenzando por las zonas con mayor presencia de personas afectadas e incluyendo aspectos como la gratuidad, la interdisciplinariedad y la atencin individual, familiar y comunitaria. Ms recientemente, la Ley 1616 de 2013 ratific la salud mental como un derecho fundamental en s mismo y reglament que es obligacin del Estado garantizar la promocin,prevencin, diagnstico,tratamiento y rehabilitacin en salud de todos los trastornos mentales, bajo los principios de universalidad e interdisciplinariedad. A pesar de estos avances, la legislacin colombiana en materia de salud mental tiene un largo camino por recorrer: hacen falta mejoras en su contenido y acciones concretas para implementarlo. Por un lado, los textos de las leyes son poco comprensibles y difciles de traducir a la prctica, no slo por la deficiente asignacin de recursos, sino tambin por falta de claridad en los procedimientos, roles y responsabilidades que crea la ley. Por otro lado, el marco legal actual no obliga a las entidades prestadoras de servicios de salud a garantizar la atencin psicolgica clnica en los centros de primer nivel, una condicin indispensable para el acceso a la salud mental de los habitantes de las regiones ms apartadas y olvidadas. Estos vacos legales repercuten en la prolongacin del sufrimiento de la poblacin, vctima del abandono institucional, sujeta adems al silencio y a la invisibilizacin que se han venido consolidando durante los ms de 50 aos de violencia en Colombia.
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El conflicto armado en el sur de Colombia

El conflicto armado colombiano se hace cada vez ms perifrico, enquistndose en zonas tradicionalmente afectadas por las dinmicas de la confrontacin y en donde el tiempo parece no transcurrir. Al enfrentamiento histrico entre las fuerzas armadas y los guerrilleros de las FARC y el ELN, en aos recientes se sumaron nuevos grupos paramilitares y narcotraficantes. Al sur del pas, en los departamentos de Caquet, Cauca, Nario y Putumayo, donde se registra actividad armada blica, los intereses econmicos de los grupos se entremezclan con carencias estructurales, acentuando la vulnerabilidad de la poblacin. Como consecuencia, MSF asiste a una crisis humanitaria compleja, en la que desplazamientos, daos causados por minas antipersonales, masacres, torturas, violencia sexual, reclutamiento forzado, confinamiento y otras graves violaciones a los derechos humanos estn a la orden del da. El conflicto armado ha dejado un incontable nmero de vctimas. Su impacto incluye tanto prdidas humanas y materiales, como importantes secuelas fsicas y emocionales. La situacin se ve agravada debido a la falta de acceso a la salud que persiste en los lugares en los que el conflicto es ms agudo, bien sea por razones directamente relacionadas con la confrontacin, o por problemas estructurales exacerbados por la violencia.
Rastros del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.

En la costa pacfica del departamento de Cauca, la inexistencia de vas terrestres dificultan los traslados hacia los hospitales de las cabeceras municipales.
La atencin de MSF en Colombia en el mbito de la salud mental
Desde hace siete aos, MSF integra el trabajo psicolgico y psicosocial a sus actividades de salud primaria en Colombia. En buena parte de los municipios donde la organizacin trabaj en 2012 hay carencia de psiclogos y de otros profesionales de salud mental, a pesar de existir entidades estatales de servicios sanitarios. La ausencia de una respuesta institucional efectiva a las necesidades en salud mental de la poblacin, sobre todo en contextos de profunda incidencia del conflicto armado y de altos grados de violencia, ha llevado a MSF a articular intervenciones orientadas a aliviar el sufrimiento emocional de las personas que viven esta realidad.
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Participantes de una charla de psicoeducacin.

La estrategia de atencin se basa en la identificacin de los sntomas, en el tratamiento psicolgico y/o en la referencia de pacientes con dificultades de salud mental o con trastornos mentales. MSF cuenta con psiclogos clnicos y con psiclogos sociales, quienes acompaan las actividades que se llevan a cabo en reas rurales, cabeceras municipales y en intervenciones de respuesta a emergencias. En zonas rurales el psiclogo clnico integra un equipo multidisciplinario junto a un mdico, un enfermero y un logista, que realiza clnicas mviles o permanece en un punto de atencin para que la poblacin afectada por el conflicto armado tenga acceso a los servicios mnimos de salud. En las cabeceras municipales un equipo conformado por un psiclogo clnico, un psiclogo social y un logista visita las zonas priorizadas. Cada cinco semanas y a lo largo de dos das, el psiclogo clnico atiende las consultas individuales y familiares en un consultorio cedido por el hospital de nivel primario. Asimismo, se realizan actividades grupales orientadas a la psicoeducacin y, en menor medida, psicoterapias. En respuesta a las necesidades identificadas por MSF, se busca transmitir informacin y dar herramientas especficas acerca de lo que es la salud mental, los cambios y las reacciones psicolgicas esperables luego de sufrir eventos violentos, los mecanismos para afrontar estas situaciones y la pertinencia de las consultas con un profesional psicolgico. Igualmente, se abordan temticas relacionadas con la violencia sexual, el duelo, las emociones y el manejo del estrs.
Equipo de clnica mvil de MSF en la zona del Pacfico, departamento de Cauca.
Salud mental y conflicto armado: introduccin a los datos
Buscando dar testimonio de la situacin evidenciada en el terreno y como parte de su misin humanitaria, MSF public en junio de 2010 un primer reporte sobre salud mental en Colombia, Tres Veces Vctimas. Vctimas de la violencia, el silencio y el abandono. Las ms de cinco mil historias clnicas recogidas en cuatro aos de trabajo en el departamento de Caquet, permitieron a MSF producir un documento que visibiliz el impacto del conflicto sobre la salud mental, promoviendo varios de los cambios normativos adoptados en los ltimos aos en el pas. La vigencia de la problemtica de la salud mental en el marco del conflicto armado colombiano y la falta de una respuesta efectiva por parte de las instituciones sanitarias, motiva a MSF a publicar este nuevo informe, utilizando sus propios datos mdicos y las evaluaciones de los equipos de psiclogos en el terreno. En 2012 los psiclogos de MSF atendieron a 4.455 pacientes. De stos, 3.286 fueron mujeres (74%) y 1.169 hombres (26%). En su mayora, se trataba de mayores de 18 aos (72%), seguidos por el grupo de 6 a18 aos (25.5%) y en tercer lugar
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por los menores de 5 aos (2.5%). La distribucin de casos por departamento indica que la mitad de los pacientes fueron atendidos en alguno de los puntos de atencin en Cauca (51%), un tercio en Caquet (34%), una dcima parte en Nario (11%) y el 4% restante en Putumayo. Casi el 50% de los pacientes provinieron de cuatro zonas: San Vicente del Cagun (Caquet), Timbiqu (Cauca), Lpez de Micay (Cauca) y Buenaventura (Valle del Cauca). Del anlisis de los datos se desprende que gran parte de las personas que han acudido a la consulta clnica de MSF ha vivido uno o ms hechos relacionados con la violencia (67%). Como consecuencia de ello y de otros factores de riesgo, se detectan sntomas relacionados con depresin y ansiedad o sntomas somticos de origen psicolgico. Aunque no todos los pacientes tuvieron un diagnstico clnico, es evidente que todas las personas que han sufrido un evento violento de cualquier tipo presentan sintomatologa relacionada a su salud mental. Entre los pacientes de MSF, la categora Violencia aparece como la ms significativa entre los eventos que afectan la salud mental, permitiendo observar la magnitud del problema de exposicin al conflicto de la poblacin atendida:
Categora Evento Violencia Separacin o Prdida Otros Condiciones medicas Desastres Sin factor de riesgo Total Nmero de pacientes 2987 627 545 233 46 17 4455 Porcentaje 67.05% 14.07% 12.23% 5.23% 1.03% 0.38% 100%
Consulta con un psiclogo de MSF en un puesto de atencin sanitaria de la organizacin.
Principales Factores de Riesgo

11% 468 pacientes Vctima de amenazas 13% 564 pacientes Miembro de la familia asesinado o desaparecido
32% 1410 pacientes Violencia domstica
Adems de considerar los eventos por categoras, tambin se analizaron de manera individual. Para el registro, los psiclogos han tenido la posibilidad de marcar un mximo de tres factores de riesgo o eventos por paciente. Observaron que la violencia domstica aparece como el factor de riesgo ms recurrente dentro de la muestra, seguido por los factores vinculados al testimonio de violencia fsica, la prdida de ingresos familiares y el desplazamiento forzado2. Las categoras de sntomas ms comunes fueron Ansiedad y Depresin, seguido de cuadros Psicosomticos y Comportamentales. Al igual que en el caso de los factores de riesgo, para cada paciente los psiclogos podan registrar hasta tres sntomas individuales. As, Humor Triste, Preocupacin Constante y Ansiedad/Estrs tuvieron las frecuencias ms altas, estando presentes en el 38%, 34% y 29% de los pacientes, respectivamente:
16% 722 pacientes Desplazamiento forzado / Refugiado / Migrante
30% 1319 pacientes Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas
16% 734 pacientes Prdida de ingresos familiares
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Categora Sntomas ms comunes Ansiedad Comportamental Depresin Otros Post-traumticos Psicosomticos
Nmero de pacientes 1523 435 1503 130 115 630
Porcentaje 34% 10% 34% 3% 2% 14%
Principales sntomas individuales mencionados Humor triste Preocupacin constante Ansiedad / Estrs Irritabilidad / Ira Dolor corporal Generalizado y Quejas Psicosomticas Miedo excesivo / Fobia / Sentimiento de amenaza
Nmero de pacientes 1694 1496 1303 878 726 680
Porcentaje total pacientes 38% 34% 29% 20% 16% 15%
Factores de riesgo a los que estn expuestos los pacientes de MSF en Colombia
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la violencia como el uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga mucha probabilidad de causar lesiones, muerte, dao psicolgico, trastornos del desarrollo o privaciones. En Colombia, al igual que en muchos otros conflictos, existe una violencia directa, tanto fsica como verbal, que es fcilmente visible, pero tambin una violencia estructura y cultural, ms difcil de percibir pero no por eso menos violenta.3 Violencia directa. Aquella aplicada de manera definida y evidente a una persona y/o colectivo, en un entorno preciso en el tiempo, con una intencin y con unos resultados visibles. Es entendida como el dao corporal, fsico y/o mental, comprobable y, en principio, evidente. Muchas de las personas atendidas por MSF han descrito haber sido vctimas de actos de violencia directa, como amenazas, palizas, violaciones, restricciones de movilidad o desplazamientos.
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Violencia estructural o indirecta. Aquella que es ejercida por las instituciones que actan en el entorno colectivo y cuyos impactos son, en principio, menos evidentes. Esta categora incluye las violencias derivadas de la estructura poltica y de la estructura econmica, en la medida que stas producen segmentacin, fragmentacin social, exclusin y/o marginalizacin. Por ejemplo, a pesar de que en Colombia existe una ley que garantiza la gratuidad en la atencin a los desplazados, la misma no se cumple en todos los casos y la poblacin muchas veces tiene grandes dificultades para acceder a sus derechos. Violencia cultural. Se refiere a los elementos de la cultura de un colectivo que sirven para reforzar y/o legitimar la violencia directa y/o la indirecta, mediante mecanismos ideolgicos, educativos, o lingsticos (por ejemplo, trminos racistas). La interrelacin entre estos tres niveles de violencia se torna evidente en el conflicto armado colombiano, donde las vctimas deben enfrentarse no slo a la violencia directa sino tambin a la violencia estructural ejercida por las instituciones, sin olvidar que viven inmersas en una sociedad donde la violencia est validada, aceptada y promovida por todos los actores involucrados. Asimismo, se ha demostrado que las diferentes expresiones de violencia en estos contextos estn exacerbadas por el acostumbramiento de las personas a las mismas456. Esta estrecha relacin entre los diferentes tipos de violencia presentes en el conflicto armado permite afirmar que las consecuencias y los efectos sobre el equilibrio psquico de las personas se presentan no slo en aquellas que se confrontan a la violencia directa sino tambin en el grueso de la poblacin que vive en zonas afectadas. Todas estas manifestaciones o niveles de violencia tienen distintos efectos sobre la salud fsica y mental, as como sobre la calidad de vida de los individuos y de los grupos humanos. La violencia (o los tres tipos de violencia) en Colombia tiene manifestaciones similares a las de una epidemia y actualmente constituye el principal problema de salud pblica en el pas en trminos de mortalidad, morbilidad y deterioro de las condiciones de vida, generando adems enormes costos para la sociedad y el sector de la salud7. Sin embargo, su impacto y alcance va ms all de aquellas heridas visibles. A partir de una observacin directa en el terreno, MSF ha detectado los factores de riesgo a los que est expuesta mayoritariamente la poblacin atendida en el sur de Colombia. Se trata de eventos significativos ocurridos en la vida de una persona, que potencialmente pueden poner en riesgo la integridad fsica y psicolgica del paciente. Dichos eventos pueden ser resultado tanto de violencia directa como cultural o estructural. El encuentro con factores de riesgo determinan una desestabilizacin del equilibrio que el sujeto antes sostena,
Casas destruidas como consecuencia del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.
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puesto que dicho acontecimiento es algo que no esperaba, lo toma por sorpresa y, por ende, no estaba preparado para afrontarlo8. Para este informe, los eventos significativos han sido categorizados en cuatro grupos principales:
Factores de riesgo / Eventos 1. Condiciones Mdicas Enfermedades Altamente Estigmatizantes Condiciones mdicas graves Embarazo no deseado Antecedente de trastorno psicolgico / psiquitrico 2. Violencia Violencia sexual (en la familia) Violencia sexual (fuera de la familia) Exposicin de poblacin civil a situaciones de combate Encarcelacin / Detencin Retencin / Secuestro / Reclutamiento forzado (por grupos armados) Deportacin Violencia domstica Vctima de amenazas Vctima de trata / trfico de personas Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas) Desplazamiento forzado / Refugiado / Migrante Marginalizacin / vctima de estigma social y discriminacin Otra violencia fsica (heridas, golpes, tortura) Miembro de la familia asesinado / desaparecido Prdida o destruccin de la propiedad 3. Separacin o Prdida Menor no acompaado / hurfano Negligencia de cuidadores (para nios) Prdida de ingresos familiares 4. Desastres Desastre natural Accidentes
Como se analizar a continuacin, los principales factores de riesgo mencionados por los pacientes son aquellos asociados al grupo Violencia. El 32% de los pacientes atendidos por MSF (1.410 personas) manifestaron haber estado expuestos a la violencia domstica, convirtindose as en el factor de riesgo con mayor prevalencia. Este tipo de violencia implica el empleo de la fuerza fsica y/o la violencia psicolgica al interior de un hogar, en donde el perpetrador y la vctima resultan ser miembros de una misma familia.
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El problema que tengo es con mi esposo; lo que pasa es que l toma mucho viche. Yo trabajo como madre comunitaria y aporto en el hogar, l casi no trabaja y lo que trabaja se lo bebe. Por ejemplo, si trabaja dos semanas, bebe quince das. Cada vez que l est tomando nadie se le acerca porque le tienen miedo. Ya casi no tiene amigos y a m esa situacin me da miedo, porque l cada vez que toma viene y me pega. La ltima vez que me peg, me dej una cicatriz en la pierna. A veces se emborracha y le da por sacar machete, amenazando a los vecinos, y me tengo que esconder. Pero lo que ms miedo me da, es que l tiene una escopeta y siempre viene a buscarla. Cuando yo se la escondo, l me vuelve a pegar. No aguanto esta situacin. Mujer de 60 aos, Cauca El 30% de los pacientes registraron a su vez haber sido testigos de violencia fsica, de un asesinato o de amenazas (definiendo este factor de riesgo como aquel en el que una persona es testigo de primera mano de un hecho violento asociado al conflicto armado, sin diferenciacin del perpetrador). Esto significa que 1319 personas vieron cmo amenazaban o asesinaban a alguien. Adems, el 11% de los pacientes ha sido vctima directa de amenazas. Cuando todo pas, salimos con mi hijo menor y llegamos a la casa de Don Polidoro. Haba un hombre tirado boca abajo con seis disparos en el cuerpo. Pareca que su corazn se haba roto; sala mucha sangre, casi un baldado, haba botellas partidas, sillas rotas y la msica no sonaba. A m me dio mucho miedo, pero ms sent dolor, de ver a ese muchacho tan joven en el piso. Yo pensaba que era una persona y, sin importar lo que hubiera hecho, no mereca morir as. Luego la gente comentaba que era un sapo y que vena con otro para informar, pero el otro sali corriendo y se escap. Ahora ellos tambin andan escondidos, porque aqu en el pueblo hay muchos que informan y es mejor no hablar de eso. Mujer de 38 aos, Cauca
Sent que me iban a matar cuando vea a esas personas con esas armas. Me toc correr en lanchas de potrillo, cort palos para hacer palancas, mi mam y mi hermano lloraban y ellos le apuntaban a mi to; l se par enfrente y le dispararon. De ah no s qu paso con l, no lo volv a ver; yo slo me agach en el potrillo. Hombre de 21 aos, Cauca
Hemos tenido que ir a mucho lugares escondindonos porque uno de mis hijos de mi primera esposa era guerrillero y despus se pas al otro bando. Usted me entiende, no? Despus lo cogieron preso y se escap; entonces todos ellos lo buscaban, amenazaron a la familia, mis otros hijos tambin tuvieron que esconderse y nosotros hemos tenido que escondernos en muchas partes. En esta vereda estamos hace dos semanas; as llevamos ms o menos 13 aos. Actualmente est nuevamente en la crcel, pero nos siguen amenazando. Hombre de 70 aos, Caquet
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MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach
El desplazamiento interno forzado entendido como el abandono obligado, para personas o grupos de personas, de sus viviendas o lugares de residencia habitual, en particular como resultado de o para evitar los efectos del conflicto armado, o de situaciones de violencia generalizada, violaciones de derechos humanos o desastres naturales, y que no han cruzado fronteras reconocidas internacionalmente9 tambin es un factor recurrente entre los registrados en el informe: el 16% de los pacientes atendidos lo ha sufrido. Hace 24 das me toc salir de donde viva con mi familia y siete familias ms, todos amenazados. Y aqu estoy como me ve, sin nada, porque nada pudimos sacar. Tenamos finca, animales, comida sembrada y todo se qued botado. Pero lo ms triste es que me mataron a un hijo de 21 aos, un chino sano, no porque sea mi hijo sino porque en verdad lo era, le gustaba hacer trabajo con la comunidad. Ya no tengo en qu trabajar; sin mi hijo ayudando, menos. Hombre de 45 aos, Nario
Das despus unos hombres armados me retuvieron y me llevaron a una base en donde estuve por tres meses. Todos los das me preguntaban por sus contrarios, que yo los conoca, que les dijera en donde estaban para que me pudieran soltar. Siempre les dije que no saba nada. Se cansaron conmigo y me dejaron ir. Esa tarde llegu a la casa, alist la ropa de mi hija, a quien haba dejado con una vecina, y en la noche hu antes de que le prendieran candela. Mujer de 50 aos, Caquet Usado como prctica de guerra, el desplazamiento forzado ha supuesto para ms de cuatro millones de colombianos enfrentarse a una difcil situacin de desarraigo, siendo obligados a abandonar su vivienda y su trabajo. La mayora de las vctimas civiles del conflicto son campesinos que dependen de la agricultura y la ganadera para su sustento. Al ser obligados a desplazarse a cascos urbanos, pierden todas sus fuentes de ingresos. En el marco del informe, en el 16% de los pacientes (734 personas) se pudo identificar la prdida de ingresos familiares como factor de riesgo. Dentro de los muchos factores de riesgo a los que est expuesta la poblacin civil en Colombia en el marco del conflicto armado, el asesinato o desaparicin en circunstancias violentas de un miembro de la familia es un evento recurrente. ste se define en la legislacin internacional como la privacin de la libertad de una o varias personas mediante cualquier forma (aprehensin, detencin o secuestro), seguida de su ocultamiento, o de la negativa a reconocer dicha privacin de libertad o de dar cualquier informacin sobre la suerte o el paradero de esa persona, privndola as de los recursos y las garantas legales.10 El 13% de los pacientes atendidos por MSF mencion que alguno de sus familiares haba sido asesinado o estaba desaparecido. Se trata de 564 personas
Poblaciones desplazadas en Santander de Quilchao, departamento de Cauca.
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que sufrieron tambin la violencia directa, las consecuencias del conflicto armado y que deben cargar con el peso emocional de haber experimentado una situacin de esa magnitud. Eso para m fue muy duro, pero era slo el principio, porque algn tiempo despus una de mis hijas se desapareci, y hasta el sol de hoy no he vuelto a saber nada de ella. La recuerdo mucho, con frecuencia en las noches pienso si est viva, en dnde estar, lo que estar haciendo Se habr casado, tendr hijos? Y si es as, por qu no me busca como lo hago yo? Pero tambin pienso en que puede estar muerta y claro, pienso entonces en cmo habr muerto, en donde podr estar enterrada... Sabe doctor, esto es ms difcil que haber sabido que a mi hijo lo mataron, porque por lo menos s que est bajo tierra y puedo ir a ponerle flores, en cambio a mi hija... Mujer de 50 aos, Caquet La violencia tambin es vivida por los colombianos en forma fsica. El 7% del total de los pacientes, 291 personas, fue explcito al afirmar que haba sufrido golpes y torturas. Si bien es difcil desligar este factor de lo que es considerado como violencia domstica o de la violencia relacionada al conflicto armado, cualquiera sea el caso, la exposicin a este tipo de hechos tiene un importante impacto en la salud mental de las vctimas y de los testigos. Hace tiempo tuve que irme como desplazada para Bogot. Nosotros salimos de la vereda cuando mataron a mi hermano. A l lo torturaron, estaba amarrado y le haban quemado la cara con cido. Lo reconoc en la morgue porque llevaba una camisa que yo le haba remendado. Era muy joven, tena 25 aos y su novia esperaba un nio. Mujer de 29 aos, Caquet
Otro de los eventos ms recurrentes es la exposicin de civiles a combates, cuando stos tienen lugar en zonas densamente pobladas como cascos urbanos, o incluso en veredas de difcil acceso, en cuyo caso, adems de la afectacin fsica y psicolgica, tambin tienden a producirse desplazamientos masivos. Es una situacin que el 7% de los pacientes atendidos por MSF ha atravesado. Estos seores hicieron parar la lancha en una venta de gasolina que estaba cerca de donde haban salido, supuestamente, porque necesitaban cobrar una plata que le deba un hombre. Pero en ese negocio haba unos tipos del otro bando y se enfrentaron a tiros. Ella y los dems pasajeros de la lancha quedaron en medio del fuego y una nia muri a causa de las balas. Eso fue una cosa terrible; los que pudieron huir se salvaron, pero mi hija no pudo hacerlo, pues estaba acompaada de su beb y algo no dejaba moverla. Mi hija recuerda que la lancha qued a la deriva en el ro y que uno de esos hombres mortalmente herido y tirado al lado de ella, por defenderse accion su arma y le dio en su columna vertebral. Ella cuenta que vea que se elevaba al cielo con el cabello suelto y rodeada de una inmensa
Impacto de municiones en una casa de Toribo, departamento de Cauca.
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blancura y que en medio de su angustia y de ver a su hija a punto de caer al agua, sac fuerzas para pedir que no les hicieran dao y a la vez para arrastrarse entre la sangre y alcanzar a su nia. Mujer de 40 aos, Nario En Colombia se experimentan muchas formas de discriminacin y marginalizacin: el 9% de los pacientes (406 personas) manifestaron que stas haban sido para ellos un factor de riesgo. Segn los testimonios de los pacientes, el tipo de discriminacin que ms han sufrido se relaciona principalmente con el lugar de procedencia. En numerosas ocasiones, al conocer el lugar de origen de las personas desplazadas desde las regiones del sur del pas, las autoridades se niegan a prestar servicios, presentan demoras injustificadas en la atencin o incluso incurren en malos tratos. Sufrimos mucho en Bogot. All la vida es muy difcil, las personas a uno lo ven como animal raro, lo tratan a uno diferente, pero nos aguantbamos porque no podamos hacer nada ms. Mujer de 28 aos, Putumayo
La violencia sexual en Colombia se presenta tanto en el marco del conflicto armado como por fuera de ste, dentro del entorno familiar. En estos ltimos casos, el contexto de conflicto puede ser considerado un agravante, dificultando el acceso de los sobrevivientes de esta agresin a la atencin sanitaria y contribuyendo a la invisibilizacin del problema. Adicionalmente, la utilizacin de la violencia sexual por parte de los grupos armados, principalmente contra mujeres y nias, es una prctica generalizada y sistemtica a la que recurren todas las partes del conflicto en Colombia11. Estaba buscando a mi hija desaparecida. Junto con otra seora nos cogieron entre 20 hombres y nos violaron; haba otras mujeres y a todas nos trataban como prostitutas, nos amarraron, nos iban a matar, pero logr escapar y sobrevivir Despus de eso yo casi me enloquezco, qued sin ganas de nada con la cochinada. Mujer de 44 aos, Caquet De los pacientes atendidos por MSF, un 7% dijo haber sufrido violencia sexual. Durante 2012, MSF atendi a 280 sobrevivientes de este tipo de ataques: en el 96% de los casos se trataba de mujeres, predominando los casos de violacin (57%) y aquellos por agresin sexual (31%). Un dato significativo es que el 66% de los sobrevivientes ya haba pasado previamente por un incidente similar. En el 68% de los casos el perpetrador haba sido un familiar o la pareja, evidenciando que muchas veces es el entorno ms cercano el que resulta ms peligroso. En el 26% el agresor fue un miembro de la comunidad y en el 6%, las fuerzas armadas. Slo el 10% denunci el evento en las primeras 72 horas.
Taller sobre violencia sexual infantil en una escuela.
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Los factores de riesgo asociados a la violencia que han sido profundizados son aquellos que presentan una mayor recurrencia en la poblacin atendida, pero tambin hay otros factores que fueron mencionados por los pacientes y que, aunque en menor medida, continan reflejando el escenario de violencia al que la poblacin civil colombiana est sometida, especialmente en el sur del pas. Entre ellos se encuentra la prdida o destruccin de la propiedad, la retencin, el secuestro y el reclutamiento forzado, la encarcelacin o detencin arbitraria, y la trata de personas. An cuando en los registros de las consultas realizadas surgen otros factores de riesgo (como condiciones mdicas, separacin o prdida, desastres naturales o accidentes), aquellos asociados a la violencia son los que presentan mayores porcentajes de incidencia.
El impacto de los factores de riesgo en la salud mental de la poblacin

A partir del anlisis estadstico de los datos es posible identificar importantes correlaciones entre los eventos a los cuales la poblacin atendida estuvo expuesta (factores de riesgo) y las posibilidades de sufrir sntomas que afecten su salud mental.12 Por ejemplo, la poblacin expuesta a ningn o a un slo factor de riesgo tiene ms probabilidad de desarrollar cuadros sintomticos relacionados con problemas cognitivos, psicosomticos o comportamentales, que la poblacin expuesta a dos o ms factores de riesgo. Algunos ejemplos de estos sntomas son problemas de memoria (olvidos o falta de concentracin), agresividad o aislamiento social y dolores de cabeza, dolores de estmago o dificultades para conciliar el sueo. En cambio, las personas que estuvieron expuestas a tres factores de riesgo, pueden desarrollar cuadros asociados con depresin y sntomas post-traumticos, con una probabilidad significativamente mayor que el resto de la poblacin. Los datos recabados hacen patente la asociacin existente entre la categora de eventos a los que ha sido expuesta la poblacin y la afectacin sobre la salud mental. Por lo tanto, es posible deducir que la exposicin a eventos relacionados principalmente con la violencia aumenta el riesgo de desarrollar ansiedad, depresin o un cuadro post-traumtico. Mientras que los cuadros de ansiedad se vinculan tanto a factores de riesgo relacionados con la violencia como con condiciones mdicas, y la depresin puede asociarse tambin a eventos de separacin o prdida, en el caso de los sntomas asociados a un cuadro post-traumtico la vinculacin con la violencia es predominante.
Una paciente del programa de salud mental de MSF relata su experiencia a un integrante de la organizacin.
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As, la correlacin ms fuerte se establece entre la exposicin a tres factores de riesgo relacionados con la violencia y el desarrollo de un cuadro post-traumtico: es 4.3 veces ms probable que una persona expuesta a tres eventos violentos desarrolle un cuadro post-traumtico que una no expuesta. La mayor exposicin a eventos violentos incrementa tambin el riesgo de desarrollar un cuadro de ansiedad. Por el contrario, se observa que pacientes que no registran factores de riesgo relacionados con la violencia tienen menor propensin a desarrollar cuadros de depresin, ansiedad o post-traumticos. Tambin es posible enfocar el anlisis en las asociaciones que se establecen entre la exposicin a una categora principal de factor de riesgo y el desarrollo de sntomas especficos. En esta lnea, se desprende del anlisis que la poblacin expuesta a situaciones de violencia fsica, asesinatos, amenazas y situaciones de combate tiene una mayor probabilidad de desarrollar cuadros de ansiedad, mientras que la poblacin expuesta a situaciones de desplazamiento o con familiares asesinados/desaparecidos tiende a desarrollar cuadros depresivos. Cualquiera de estas situaciones incide en la probabilidad de desarrollar sntomas de ndole post-traumtico, aunque es ms significativa en el caso de la exposicin a combates. Atravesar eventos de violencia genera principalmente sntomas de hipervigilancia o respuestas de sobresalto exageradas (la poblacin expuesta es 4.7 veces ms susceptible de sufrir este sntoma que aquella no expuesta), flashbacks sobre lo ocurrido (re-experimentacin), miedo excesivo, fobias y sentimientos de amenaza. Tambin produce problemas sexuales (disfuncin erctil, disminucin del deseo sexual), evitacin (evitar personas, lugares, actividades que recuerden el evento), irritabilidad o ira, pensamientos o sentimientos intrusivos, reduccin de la cohesin familiar, tristeza, desesperanza, ansiedad y culpa u odio a si mismo. A su vez, la poblacin expuesta a factores de riesgo relacionados con la violencia sexual tiene una mayor probabilidad de desarrollar cuadros depresivos. Por otra parte, aquellos que han padecido la desaparicin o el asesinato de un familiar tienen casi el doble de propensin a desarrollar ideas o intenciones suicidas que el resto de la poblacin. En el caso de la poblacin expuesta a violencia intrafamiliar y violencia sexual, la propensin a desarrollar ideas o intenciones suicidas en aquellos expuestos es 2.5 y 3.8 veces ms alta, respectivamente. La exposicin a la separacin o la prdida se asocia con el desarrollo de un cuadro sintomtico comportamental (el riesgo de que personas expuestas lo sufran aumenta un 58%) y psicosomtico (las probabilidades de desarrollarlo se incrementan en un 30% en personas expuestas). Este tipo de eventos se ha relacionado, segn los resultados de la experiencia de MSF en Colombia, con sntomas de comportamiento delictivo, problemas cognitivos, problemas de apetito, desesperanza, aislamiento social y humor triste.
MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach
Participantes de un taller psicoteraputico para mujeres.
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La exposicin a situaciones de violencia fsica, golpes y violencia domstica genera sntomas de agresividad. Las personas expuestas a situaciones de violencia directa tienen una probabilidad significativa de sufrir Trastorno de Estrs agudo, Trastorno de Estrs Post-traumtico, Trastorno Depresivo y Otros Trastornos de Ansiedad y del nimo13. Por ltimo, es destacable que de los 2.178 pacientes atendidos por MSF que estuvieron expuestos a violencia directamente relacionada con el conflicto y al menos a otro factor de riesgo, en el 33% de los casos ese otro factor fue la violencia domstica. Este tipo de agresin aumenta en contextos de conflicto armado, segn han comprobado varios estudios.14 A partir del anlisis de estas correlaciones, se pudo determinar que de los pacientes expuestos a ms de un factor de riesgo, aquellos con exposicin a violencia relacionada con el conflicto tienen 1.5 ms probabilidades de haber sufrido violencia domstica que la poblacin que ha sido expuesta a otro tipo de factor.
Recomendaciones sobre la legislacin en salud mental
Como ya ha sido mencionado, existen vacos en la legislacin actual sobre salud mental que de no ser resueltos dejarn de nuevo a la poblacin colombiana sufriendo el abandono institucional, sometida al silencio y a la invisibilizacin. Dado el creciente inters y preocupacin de las autoridades por esta cuestin, y con el fin ltimo de mejorar el abordaje psicolgico para las vctimas del conflicto y de la violencia en Colombia, MSF considera que: Con relacin a la Ley de Vctimas, el tamao y nmero de los equipos interdisciplinarios contemplados en el Protocolo de Atencin Psicosocial y Salud Integral a Vctimas (PAPSIVI) no debera definirse nicamente en funcin de las vctimas reconocidas, ya que esto puede ser una barrera para el acceso a los servicios de salud mental en los sitios donde existe una afectacin generalizada por el conflicto y donde no todos han alcanzado reconocimiento oficial como vctimas. Es imprescindible clarificar la responsabilidad y composicin de dichos equipos interdisciplinarios y organizar su trabajo de forma coordinada con las instituciones y el personal responsable de la atencin a las vctimas en las estructuras de salud del primer nivel de atencin. Del mismo modo, el PAPSIVI debe poner mayor nfasis en asegurar el personal adecuado en los hospitales de primer nivel para realizar la atencin directa en el mbito de la salud mental a los pacientes afectados por el conflicto.
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En definitiva, el protocolo no puede dejar a criterio de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud (IPS y EPS) la decisin sobre el tipo de atencin que se ofrece en cada nivel. La nica forma de garantizar una atencin de calidad a las vctimas del conflicto es delimitando las diferentes responsabilidades en el mbito de la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las diferentes instituciones sanitarias.
Puesto de atencin sanitaria de MSF en la zona del Pacfico colombiano.
Finalmente, teniendo en cuenta que el artculo sexto de la Ley 1616 de Salud Mental reconoce el derecho a tener un proceso psicoteraputico con los tiempos y sesiones necesarias para asegurar un trato digno, para obtener resultados en trminos de cambio, bienestar y calidad de vida15, es importante mencionar que la continuidad en las sesiones depende en gran medida de la proximidad y disponibilidad de los servicios. Difcilmente se podr conseguir la adherencia al proceso teraputico si la poblacin vctima del conflicto tiene que desplazarse desde las zonas rurales a estructuras hospitalarias de segundo nivel en las capitales departamentales. Es necesario que los servicios de atencin psicoteraputica estn asegurados en el primer nivel de atencin y que acompaen a los equipos extramurales que se desplazan a las zonas rurales.
Conclusin
Tres aos despus de la publicacin de su reporte Tres veces vctimas. Vctimas de la violencia, el silencio y el abandono, MSF encuentra una vez ms la necesidad de visibilizar la situacin que atraviesan las poblaciones ms vulnerables de Colombia. Muchas veces olvidados e ignorados, aquellos que viven inmersos en la violencia cotidiana del conflicto armado sufren en soledad las secuelas psicosociales que sta provoca, sin el apoyo de un Estado que debera proveer tratamiento, profesionales, protocolos y recursos adecuados para que sus ciudadanos puedan superar los eventos traumticos que han vivido. Como confirman los datos presentados en este nuevo informe, el conflicto armado colombiano no solamente constituye en s mismo un factor de riesgo para la salud mental de las personas directamente expuestas, sino que adems genera condiciones en las cuales emergen otros factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la salud y la calidad de vida de las comunidades y sus integrantes. Las vctimas del conflicto colombiano sufren las consecuencias de la violencia directa como tambin de la violencia indirecta, manifestada entre otras formas a travs del silencio y del estigma de la sociedad, que agrava su vulnerabilidad, genera aislamiento y obstaculiza su
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recuperacin emocional. La falta de integracin social a su vez dificulta su acceso al trabajo, la vivienda, la educacin y la salud, agravando las pocas garantas que tienen de restablecimiento social, econmico y emocional. A esto se suma el estigma por padecer un trastorno mental, que genera ms discriminacin y segregacin hacia la persona que lo sufre. Ante este panorama, el nuevo informe de MSF permite extraer dos conclusiones principales: El conflicto armado colombiano tiene un impacto en la salud mental de la poblacin civil. Las personas expuestas a factores de riesgo asociados con la violencia el 67% de aquellos que recurrieron a los servicios de atencin psicolgica de la organizacin tuvieron una tendencia considerablemente ms alta a sufrir sntomas de depresin y ansiedad o cuadros de orden post-traumtico que aquellos pacientes que padecieron factores de riesgo no asociados a la violencia. Los resultados obtenidos evidencian la necesidad de ofrecer servicios especializados en salud mental para la poblacin expuesta a la violencia. Las actividades que MSF desarrolla en el sur de Colombia desde 2005 demuestran que es posible brindar este tipo de asistencia de forma efectiva. La experiencia de la organizacin permite constatar que el abordaje psicoteraputico debe estar incluido en el primer nivel de atencin, integrado con el resto de los servicios y articulado con servicios especializados en los otros niveles de complejidad. Asimismo, el tratamiento psicofarmacolgico y su continuidad deben estar garantizados desde el nivel de atencin primario. Para que todo esto sea posible es necesario contar con un marco normativo de fcil implementacin, que sea ms claro en las acciones que propone, que responda a las necesidades reales, que no ponga lmites ni trabas al acceso a la atencin y que garantice una cobertura geogrfica amplia y de calidad. Es decir, un marco normativo que no limite la salud mental a un aspecto ms de un plan de reparacin individual de vctimas: la salud mental debe ser un derecho universal accesible para toda la poblacin afectada por el conflicto y por otras situaciones de violencia, y debe ofrecerse en las estructuras de salud sin precondiciones administrativas que restrinjan el acceso a la misma. Cincuenta aos despus del comienzo del conflicto, MSF hace un llamamiento al Estado colombiano para que contine profundizando el camino que ha empezado a recorrer en cuanto a la legislacin e implementacin de la atencin psicosocial, y para que se comprometa a eliminar cualquier barrera de acceso a los servicios de salud mental para aquellos que da a da siguen sufriendo las consecuencias de la lucha armada y de la violencia en Colombia.
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Anexos
Pacientes de salud mental de MSF atendidos durante 2012, distribuidos por gnero:
Gnero Femenino Masculino Total Nmero de pacientes 3286 1169 4455 Porcentaje 74% 26% 100%
CAUCA Municipio Timbiqu Lpez de Micay Buenaventura Corinto Argelia Santander de Quilichao Caloto Toribo Caldono Jambal Nmero de pacientes 740 382 345 197 168 116 114 91 72 61 2286 Porcentaje 32% 17% 15% 9% 7% 5% 5% 4% 3% 3% 100%
Pacientes de salud mental de MSF atendidos durante 2012, distribuidos por rango de edad:
Rangos edad >18 6 a 18 5 Missing Total Nmero de pacientes 3199 1140 115 1 4455 Porcentaje 71.81% 25.59% 2.58% 0.02% 100%
Total
NARIO Municipio Tumaco Policarpa Roberto Payn Total Nmero de pacientes 233 194 56 483 Porcentaje 48% 40% 12% 100%
Distribucin de pacientes por departamento:

Departamento Caquet Cauca Nario Putumayo Total Nmero de pacientes 1492 2286 483 194 4455 Porcentaje 34% 51% 11% 4% 100%
PUTUMAYO Municipio San Miguel Puerto Ass Total Nmero de pacientes 151 43 194 Porcentaje 78% 22% 100%
Lista completa de frecuencia por Categora de Sntomas:

Categora Sntomas Nmero de pacientes 1523 435 1503 630 130 115 64 26 29 4455 Porcentaje 34% 10% 34% 14% 3% 2% 1% 1% 1% 100.00%
CAQUETA Municipio San Vicente del Cagun Cartagena del Chair Puerto Rico Solita Valparaso Curillo Doncello Florencia Solano Total Nmero de pacientes 744 221 145 92 91 81 80 28 10 1492 Porcentaje 50% 15% 10% 6% 6% 5% 5% 2% 1% 100%
Ansiedad Comportamental Depresin Psicosomticos Otros Pos-traumticos Problemas cognitivos Psictico En blanco Total
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Lista completa de Factores de Riesgo presentes en la poblacin atendida:

Factores de riesgo/ Eventos Violencia domstica Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas Prdida de ingresos familiares Desplazamiento forzado / Refugiado / Migrante Miembro de la familia asesinado / desaparecido Vctima de amenazas Marginalizacin / vctima de estigma social y discriminacin Exposicin de civiles a situaciones de combates Otra violencia fsica (heridas, golpes, tortura) Negligencia de cuidadores (para nios) Violencia sexual (en la familia) Embarazo no deseado Violencia sexual (fuera de la familia) Condiciones mdicas graves Retencin / Secuestro / Reclutamiento forzado (por grupos armados) Prdida o destruccin de la propiedad Enfermedades Altamente Estigmatizantes Antecedente de trastorno psicolgico / psiquitrico Accidentes Encarcelacin / Detencin Menor no acompaado / hurfano Desastre natural Vctima de trata / trfico de personas Deportacin Nmero de pacientes 1410 Porcentaje / total pacientes 32%
Lista completa de frecuencia de Sntomas Individuales mencionados por los pacientes:

Sntomas Individuales Total Humor triste Preocupacin constante Ansiedad / Estrs Nmero de pacientes 1694 1496 1303 878 726 680 626 475 406 296 293 286 247 172 Porcentaje / total pacientes 38% 34% 29% 20% 16% 15% 14% 11% 9% 7% 7% 6% 6% 4%
1319 734
30% 16%
Irritabilidad / Ira Dolor corporal Generalizado y Quejas Psicosomticas Miedo excesivo / Fobia / Sentimiento de amenaza Problemas de sueo
722
16%
564 468
13% 11%
Reduccin de la cohesin / vnculo familiar Culpa / Odio a si mismo / Sentimiento de inutilidad / Baja autoestima Agresin Desesperanza
406
9%
292
7%
Prdida de Inters / anedonia Problemas de apetito Pensamientos o sentimientos intrusivos Problemas cognitivos (falta de concentracin, de memoria, problemas de razonamiento) Ideacin suicida Impulsividad Hipervigilancia / Respuesta de sobresalto exagerada Aislamiento social / interpersonal
291
7%
244 168 160
5% 4% 4%
143 119 105 94 93 90 81 81 64 59 49 39 38 31 28 21 20 17 16 15 13 10 7 7
3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
119 114
3% 3%
Evitacin Otros Problemas sexuales Abuso de Alcohol / Sustancias
111
2%
Flashbacks Intencin suicida
102
2%
Hipo-actividad / Hper-actividad (falta, prdida o exceso de energa) Comportamiento compulsivo o repetitivo Comportamiento delictivo
69
2%
63 59 46 31 14
1% 1% 1% 1% 0%
Enuresis Cambios psicomotores (agitacin, lentitud) Alucinaciones Comportamiento extrao Autolesin Pensamiento / discurso desorganizado Cambios en expresin verbal
6 5
0% 0%
Regresin en el desarrollo Disociacin Delirios
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Categoras de Sntomas y Sntomas Individuales Asociados:

1. Psicosomticos 1.1 Dolor corporal y otras quejas psicosomticas (dolor de cabeza, palpitaciones, dificultad para respirar, problemas gastrointestinales, etc.) 1.2 Problemas de apetito 1.3 Problemas de sueo 1.4 Enuresis 1.5 Hipo-, Hper- actividad 1.6 Cambios psicomotores 1.7 Cambios en expresin verbal 1.8 Problemas sexuales 2. Relacionados con Ansiedad 2.1 Ansiedad / Estrs 2.2 Preocupacin constante 2.3 Miedo excesivo / Fobia / Sentimiento de amenaza 2.4 Comportamiento compulsivo o repetitivo 3. Postraumticos 3.1 Sentimientos y pensamientos intrusivos 3.2 Flashbacks 3.3 Evitacin 3.4 Hper-vigilancia / Respuesta de sobresalto exagerada 3.5 Disociacin 4. Relacionados con Depresin 4.1 Humor triste 4.2 Irritabilidad / Ira 4.3 Prdida de inters /Anhedonia 4.4 Desesperanza 4.5 Culpabilidad / Odio a s mismo / Sentimiento de inutilidad / Baja autoestima 4.6 Ideacin suicida 4.7 Intencin suicida 4.8 Autolesin 5. Relacionados con Psicosis 5.1 Delirios 5.2 Alucinaciones 5.3 Pensamiento / Discurso desorganizado 5.4 Comportamiento extrao 7. Problemas cognitivos 7.1 Falta de concentracin, de memoria & problemas de razonamiento 8. Otros sntomas (especificar) 9. Sin reacciones/sntomas 6. Problemas de Comportamiento 6.1 Abuso de sustancias/alcohol 6.2 Agresin/ Agresividad 6.3 Comportamiento delictivo 6.4 Regresin en desarrollo 6.5 Aislamiento Social / Interpersonal 6.6 Impulsividad 6.7 Reduccin del vnculo/ cohesin familiar
Hallazgos: La poblacin expuesta a ningn o un slo un factor de riesgo tiene ms probabilidad de desarrollar cuadros sintomticos relacionados con problemas cognitivos, psicosomticos o comportamentales, que la poblacin expuesta a dos y tres factores de riesgo.
Comportamental P 0 Factores de riesgo 1 Factor de riesgo 0.596 0.032 OR 0.96 1.26 95%CI 0.66-1.245 1.026-1.55
Problemas cognitivos P 0.002 0.006 OR 2.57 2.03 95%CI 1.45-4.55 1.24-3.33 P 0.034 0.000
Psicosomticos OR 1.31 1.48 95%CI 1.02-1.7 1.2-1.8
Las personas que estuvieron expuestas a tres factores de riesgo, pueden desarrollar cuadros sintomticos asociados con depresin y pos-traumticos con una probabilidad significativamente mayor que el resto de la poblacin. Si tenemos en cuenta nicamente la exposicin a eventos relacionados con la violencia, la probabilidad de presentar dichos cuadros aumenta. La correlacin ms fuerte se establece entre la exposicin a 3 factores de riesgo relacionados con la violencia y el desarrollo de un cuadro pos-traumtico, donde la aparicin de este ltimo es 4.3 veces mayor en poblacin expuesta que en no expuestos.
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Cuando el anlisis se realiza observando el nmero de eventos, independientemente de su tipologa, la ansiedad no parece estar relacionada con el nmero de factores de riesgo registrados. No obstante, cuando los eventos estn relacionados con la violencia existe una correlacin, indicando que a mayor exposicin a eventos violentos se incrementa el riesgo de desarrollar un cuadro de ansiedad. Consecuentemente, se observa que pacientes que no registran factores de riesgo relacionados con la violencia tienen menor propensin a desarrollar cuadros de depresin, ansiedad o postraumticos.
Ansiedad P 0 Factores de riesgo 1 Factor de riesgo 2 Factores de Riesgo 3 Factores de Riesgo 0.530 0.544 0.566 0.659 OR 1.07 0.96 1.042 0.97 Ansiedad P 0 Factores de riesgo Violencia 1 Factor de riesgo Violencia 2 Factores de Riesgo Violencia 3 Factores de Riesgo Violencia 0.000 0.342 0.000 0.00003 OR 0.75 0.94 1.312 1.62 95%CI 0.66-0.85 0.82-1.06 1.13-1.52 1.3-2.03 95%CI 0.8-1.3 0.8-1.09 0.91-1.2 0.84-1.11 P 0.000 0.001 0.30 0.000 P 0.000 0.000 0.34 0.455 Depresin OR 0.52 0.76 1.159 1.58 Depresin OR 0.70 1.34 1.177 0.91 95%CI 0.42-0.65 0.67-0.88 1.02-1.32 1.369-1.8 95%CI 0.61-0.79 1.17-1.53 1.01- 1.4 0.71-1.15 P 0.000 0.024 0 0.000 P 0.000 0.001 0.211 0.000 Pos-traumticos OR 95%CI
0.06 0.009-0.46 0.44 0.27-0.72
1.300 0.89-1.904 2.51 Pos-traumticos OR 0.17 0.58 2.902 4.33 95%CI 0.094- 0.31 0.37-0.92 1.99-4.22 2.786- 6.74 1.72-3.65
Es igualmente posible determinar la asociacin que puede existir entre la categora de eventos a los que ha sido expuesta la poblacin y la afectacin sobre la salud mental, independientemente del nmero de eventos. La poblacin expuesta mayoritariamente a factores de riesgo relacionados con la violencia o con condiciones mdicas tiene ms probabilidad de desarrollar cuadros de ansiedad que la poblacin expuesta a otros factores.
Ansiedad P Condiciones Mdicas Violencia 0.025 0.004 OR 1.37 1.216 95%CI 1.04-1.7 1.06-1.3
La exposicin principal a algn evento de separacin o prdida se asocia con el desarrollo de un cuadro sintomtico comportamental y psicosomtico. Al analizar la razn de probabilidades de desarrollar un cuadro comportamental en pacientes expuestos a separacin o prdida, se evidencia que el riesgo en expuestos aumenta en un 58% Asimismo, la razn de probabilidades de desarrollar un cuadro psicosomtico se incrementa en un 30% en expuestos, frente a aquellos que no han sido expuestos a separacin o prdida.
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Adicionalmente, existe una correlacin significativa entre la exposicin a desastres y la presencia de un cuadro sintomtico psicosomtico (OR = 2.42; P <0.05; 95%CI = 1.26-4.6).
Comportamental P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.997 0.335 0.065 0.00043 0.3423 OR 0.88 0.76 0.820 1.58 0 95%CI 0.31-2.46 0.46-1.24 0.6676-1.006 1.23-2.04 Indefinido
Psicosomticos P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.011 0.931 0.0003 0.027 0.1842 OR 2.42 0.96 0.721 1.30 0 95%CI 1.26-4.6 0.65-1.4 0.60-0.8 1.03-1.63 Indefinido
La exposicin principalmente a eventos relacionados con la violencia aumenta el riesgo de desarrollar ansiedad, depresin o un cuadro post-traumtico. La asociacin en este caso sigue siendo bastante fuerte entre violencia y sintomatologa relacionada con un cuadro pos-traumtico. La depresin puede asociarse asimismo a separacin o prdida, mientras que la ansiedad se relacionara tambin con condiciones mdicas.
Ansiedad P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.487 0.025 0.004 0 0.0588 OR 0.76 1.37 1.216 0.56 2.762 95%CI 0.3-1.4 1.04-1.7 1.06-1.3 0.4-0.6 1.04-7.27 P 0.208 0.001 3.006E-06 0.056 0.0071 Depresin OR 0.61 0.59 1.392 1.19 0 95%CI 0.3-1.2 0.4-0.8 1.2-1.5 0.9-1,4 Indefinido P 0.770 0.019 1.823E-05 0.647 0.9253 Pos-traumticos OR 0.84 0.00 3.111 0.84 0 95%CI 0.04-4.3 Indefinido 1.82-5.2 0.47-1.48 Indefinido
Entrando ms en detalle, es interesante mirar las asociaciones que se establecen entre la exposicin a una categora principal de factor de riesgo y el desarrollo de sntomas especficos: La exposicin a separacin o prdida se asocia con el desarrollo de los siguientes sntomas, en su orden: comportamiento delictivo, problemas cognitivos, problemas de apetito, desesperanza, aislamiento social y humor triste.
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Aislamiento social / interpersonal P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.633 OR 95%CI 1.04 0.147.65 0.833.62 0.390.89 1.183.13
Indefinido
Comportamiento delictivo P 0.750 OR 95%CI 0.00

Indefinido
Desesperanza P 0.361 OR 95%CI 0.31 0.0432.28 0.331.19 1.061.80 1.0121.88

Indefinido
Humor triste P 0.758 OR 95%CI 1.15 0.642.07 0.50.90 1.171.52 1.041.47

Indefinido
Problemas de apetito P 0.207 OR 2.10 95%CI 0.825.4 0.7532.15 0.540.92 1.522.79

Indefinido
0.2146
1.7305
0.363
0.00
Indefinido
0.190
0.62
0.008
0.67
0.448
1.27
0.02 0.011
0.590
0.207
0.59
0.291.2 1.898.1
Indefinido
0.02
1.38
0.0000
1.336
0.0116
0.708
1.29
0.000
3.91
0.0500
1.380
0.016
1.24
0.000
2.06
0.8050
0.2650
0.5440
0.0028
0.0638
Problemas cognitivos P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.412 0.994 0.0000 0.000 0.9490 OR 0.00 1.08 0.486 2.12 1.891 95%CI Indefinido 0.521-2.2 0.35-0.68 1.4-3.1 0.25-14.36
La exposicin principal a un evento de violencia se asocia con la presencia de los siguientes sntomas: hipervigilancia /respuesta de sobresalto exagerada en primer lugar, donde la poblacin expuesta es 4.7 veces ms susceptible a tener este sntoma que los no expuestos; flashbacks y miedo excesivo, fobia y sentimiento de amenaza en segundo lugar, con una razn de probabilidad considerablemente ms alta en expuestos que en no expuestos; seguido de problemas sexuales, evitacin, irritabilidad/ira, pensamiento o sentimientos intrusivos, reduccin de la cohesin/vnculo familiar, humor triste, desesperanza, ansiedad y culpa/odio a si mismo.
Hipervigilancia Respuesta de sobresalto exagerada P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.627 0.258 0.0000 0.020 0.8111 OR 0.00 0.39 4.750 0.34 0 95%CI Indefinido 0.095-1.59 2.47-10-05 0.14-0.83 Indefinido P 0.887 0.128 0.0008 0.497 0.5590
Flashbacks OR 95%CI
Miedo excesivo Fobia Sentimiento de amenaza P 0.830 0.009 0.0000 0.000 0.1570 OR 0.83 0.54 2.911 0.45 0 95%CI 0.35-1.97 0.34-0.84 2.35-3.6 0.33-0.60 Indefinido
1.68 0.22-12.30 0.00 3.698 0.69 0 Indefinido 1.68-8.16 0.29-1.61 Indefinido
25 MSF
La categora de violencia es la nica que presenta una asociacin significativa positiva con la ansiedad. Es decir que los pacientes expuestos a violencia tienen mayor propensin a desarrollar ansiedad/estrs, frente a los pacientes que han sido expuestos a cualquiera de los otros eventos contemplados en el informe o que no han sido expuestos a ningn factor de riesgo.
Ansiedad Estrs P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.524 0.35 0.0002 0.006 0.1770 OR 0.76 1.16 1.300 0.76 2.157 95%CI 0.38-1.49 0.87-1.53 1.13-1.49 0.62-0.92 0.8-5.6
Por su parte, el sntoma de preocupacin constante tiene ms probabilidad de ocurrir en aquella poblacin que experiment condiciones mdicas como factor principal de exposicin.
Preocupacin constante P Desastres Condiciones Mdicas Violencia Separacin Prdida Sin Factor de Riesgo 0.355 0.042 0.1130 0.000 0.0990 OR 0.70 1.34 1.116 0.70 0.263 95%CI 0.36-1.35 1.02-1.75 0.98-1.3 0.57-0.84 0.06-1.15
La poblacin expuesta a situaciones de violencia fsica, asesinato, amenazas y situaciones de combate tiene una mayor probabilidad de desarrollar cuadros de ansiedad, mientras que la poblacin expuesta a situaciones de desplazamiento o con familiares asesinados/ desaparecidos tiende a desarrollar cuadros depresivos. Cualquiera de estas situaciones incide en la probabilidad de desarrollar estrs postraumtico, aunque es muy significativa en el caso de la exposicin a combates (OR=4.7; P <0.05; 95% CI= 3.01- 7.39).
Ansiedad P Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas Desplazamiento forzado/ refugiado/ migrante Miembro de la familia asesinado desaparecido Vctima de amenazas Exposicin de poblacin civil a situaciones de combate 0.000 0.753 0.000 0 0 OR 1.59 1.031 0.514 1.881 2.211 95%CI 1,39-1,82 0,87-1,22 0,42-0,63 1,55-2,28 1,74-2,8 P 0.003975 0.032156 0.00 0.272908 8.53E-06 Depresin OR 0.8143 1.2026 2.6034 1.124 0.5202 95%CI 0,71-0,94 1,02.1,042 2,18-3,11 0,62-1,37 0,39-0,69 P 0.000 0.01145 0.024 1E-05 0.000 Pos-traumticos OR 2.975 1.7746 1.7555 2.7127 4.7181 95%CI 2,05-4,32 1,16-2,72 1,10-2,80 1,74-4,22 3,01-7,39
26 MSF
La poblacin expuesta a factores de riesgo relacionados con la Violencia Sexual tiene una mayor probabilidad de desarrollar cuadros depresivos.
Depresin P Violencia Sexual 0.000 OR 1.9701 95%CI 1,55-2,51
La poblacin que ha padecido la desaparicin o el asesinato de un familiar tiene casi el doble de propensin a desarrollar ideas/intenciones suicidas que el resto de la poblacin. En el caso de la poblacin expuesta a violencia intrafamiliar y violencia sexual, la propensin en expuestos es 2.5 y 3.8 veces ms alta, respectivamente.
Violencia Sexual P Intencin - Ideacin suicida (sntoma) 0.000 OR 3.8132 95%CI 2,53-5,75
Violencia domstica P 0.000 OR 2.569 95%CI 1,87-3,52
Miembro de la familia asesinado/ desaparecido P 0.004412 OR 1.798 95%CI 1,21-2,66
La poblacin expuesta a situaciones de violencia directa tiene una probabilidad muy significativa de tener uno de los siguientes diagnsticos (por orden): Trastorno de Estrs agudo, TEPT, Otros trastornos de ansiedad, otros trastornos de nimo y Depresin. A este respecto cabe aclarar que solo 2.499 de nuestros pacientes fueron diagnosticados.
Trastorno de estrs agudo P Violencia Directa OR 95%CI 2,9623,39
TEPT/PTSD P OR 95%CI 2,8613,40
Otros trastornos de ansiedad P 0.000 OR 95%CI 3.139 2,364,17
Otros trastornos del nimo P OR 95%CI 1,944,03
Trastorno depresivo P 3.02E05 OR 95%CI 1.5974 1,281,99
3.68E8.1417 06
1.42E6.1873 06
0.000 2.7969
27 MSF
La exposicin a situaciones de violencia fsica, golpes y violencia domstica est correlacionada con cuadros de sntomas ligados a la agresividad.
Agresin P Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas Otra violencia fsica (golpes/ tortura) Miembro de la familia asesinado o desaparecido Violencia domstica Retencin/ secuestro/ reclutamiento forzado 2.4E-05 8.41E-05 0.591 0 0.1114 OR 0.5227 2.1198 0.8886 2.3638 1.733 95%CI 0,387-0,706 1,46-3,07 0,615-1,29 1,864- 2,997 0,94-3,19
Varios estudios han demostrado que la violencia domstica aumenta en contextos de conflicto armado.16 Ms an, se ha encontrado que el impacto de la guerra evidenciado en el incremento de la violencia intrafamiliar podra incluso verse reflejado en una etapa de postconflicto.17 De los 2.178 pacientes atendidos por MSF que estuvieron expuestos a violencia directamente relacionada con el conflicto y a al menos algn otro factor de riesgo, en el 33% de los casos ese otro factor fue violencia domstica. A partir del anlisis de correlaciones, se pudo determinar que de los pacientes expuestos a ms de un factor de riesgo, aquellos con exposicin a violencia relacionada con el conflicto tienen 1.5 ms oportunidad de presentar tambin violencia domstica como factor de riesgo, que la poblacin que no ha sido expuesta a violencia relacionada con el conflicto, pero s a algn otro tipo de factor.
Violencia Relacionada con el conflicto P 2.65E-05 Violencia domstica OR 1.5 95%CI 1.2 - 1.7
28 MSF
Notas
1 Ver Naranjo, Andrea. Salud Mental en Colombia: transitando hacia la lucidez. En: http://www.razonpublica.com/index.php/econom-y-sociedadtemas-29/3566-salud-mental-en-colombia-itransitando-hacia-la-lucidez.html 2 Ver Anexo para lista completa de Factores de Riesgo. 3 Ver Johan Galtung, Peace by peaceful means: Peace and conflict, development and civilization, Londres, SAGE, 1996; especialmente su primera parte, Peace studies: basic paradigms. Del mismo autor, Conflicto transformationbypeaceful mean, Ginebra, Naciones Unidas, 1998 4 OMS, Informe mundial sobre la violencia y la salud, Washington, D.C., Publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud (PAHO) para la Organizacin Mundial de la Salud, 2002. 5 Ascher, William. The moralism of attitudes supporting intergroup violence. Political Psychology 7, no. 3 (1986): 403 - 425. 6 Ferme, Mariane. The violence of numbers: consensus, competition, and the negotiation of disputes in Sierra Leone. CahiersdtudesAfricaines 38, no. 150 / 152 (1998): 555 - 580. 7 Londoo Alicia, Romero, Perla y Casas German. The association between armed conflict, violence and mental health: a cross sectional studies comparing two populations in Cundinamarca department, Colombia Conflict and Health 2012, 6:12 doi: 10.1186/1752-1505-6-1. 8 (Echebura, 2005). En: http://socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/viewArticle/471 9 http://www.acnur.org/t3/fileadmin/scripts/doc.php?file=biblioteca/pdf/5755 10 http://www.hchr.org.co/publicaciones/otras/cartilla_victimas.pdf 11 http://www.es.amnesty.org/paises/colombia/violencia-sexual-contra-mujeresdentro-del-conflicto-armado/ 12 El anlisis de los datos fue realizado haciendo uso de EpiInfo como herramienta principal. En principio, se elabor un anlisis estadstico descriptivo obteniendo la distribucin de frecuencias para cada variable de inters. Posteriormente, dada la complejidad y volumen de la muestra, se decidi utilizar pruebas no paramtricas con el fin de determinar la correlacin entre ciertas variables de exposicin y otras de efectos. Se opt entonces por la herramienta de tablas de contingencia 2 x 2 para extraer las asociaciones probabilsticas. Como variables de exposicin se utilizaron el nmero de eventos, cada categora de evento y eventos puntuales de violencia, que permitieron establecer con mayor precisin la forma en la que el conflicto en Colombia afecta la salud mental. Como variables de efecto (dependiente), se utilizaron la categora de sntomas y cada sntoma individual. Tanto para la categora de eventos, como para la categora de sntomas, existe la opcin Otros. Aunque sta se incluy en los diferentes cruces, no es considerada relevante para el anlisis y por ende no aparecer reflejada en la abstraccin hecha de los resultados. 13 A este respecto cabe aclarar que solo 2.499 de nuestros pacientes fueron diagnosticados. 14 Usta J,Farver JA,Zein L., Women, War and Violence: surviving the experience. J WomensHealth (Larchmt).17 de junio de 2008. Pp. 793-804. 15 Ley 1616 del 21 de enero de 2013. Artculo 6. En: http://wsp.presidencia.gov. co/Normativa/Leyes/Documents/2013/LEY%201616%20DEL%2021%20 DE%20ENERO%20DE%202013.pdf. 16 Usta J,Farver JA,Zein L., Women, War and Violence: surviving the experience. J Womens Health (Larchmt).17 de junio de 2008. Pp. 793-804. 17 Vinck P, Pham PN. Association of exposure to intimate-partner physical violence and potentially traumatic war related events with mental health in Liberia. 23 de Noviembre, 2012. Disponible en lnea: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23219850
29 MSF
Yo tambin tengo miedo, pero me toca hacerlo. Sabe doctor, hace varias noches que no duermo, tengo sueos en donde veo las cabezas de mis vecinos. Veo que lloran, que suplican, que piden misericordia. Me despierto llorando. Me pongo a pensar en la finca, en mis matas de jardn, en mis gallinas y el ganado y en los perros que se queran venir con nosotros pero toc espantarlos con piedras para que no nos siguieran. Nunca me haba sentido as. Nunca haba visto a mi esposo tan callado, nunca lo haba visto llorar en silencio. Y qu decir de mi hijo, el muchacho ya no es el de antes. Ahora en su mirada ya no hay ternura, hay rabia, hay odio. No s qu va a ser de nosotros ahora, slo s que nos queda Dios y que nuestra vida no ser la misma porque ahora somos desplazados.
Mujer de 50 aos, Cauca
Escrito y editado por Mdicos Sin Fronteras Junio 2013
Datos de contacto: www.msf.es www.msf.org.ar Oficina Mdicos Sin Fronteras Bogot Direccin: Calle 37 No 16 -81 Telfono: (00571)3400604 Javier Martnez Llorca Coordinador General Mdicos Sin Fronteras Misin Colombia msfe-bogota-cg@barcelona.msf.org (0057) 310 270 5957

Médicos Sin Fronteras - Las Heridas Menos Visibles (Informe)

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MSF Junio 2013

Casas destruidas como consecuencia del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.

MSF / Anna Surinyach

MSF / Anna Surinyach

Legislacin sobre salud mental en Colombia

El conflicto armado en el sur de Colombia

Rastros del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.

La atencin de MSF en Colombia en el mbito de la salud mental

MSF / Anna Surinyach

Participantes de una charla de psicoeducacin.

Equipo de clnica mvil de MSF en la zona del Pacfico, departamento de Cauca.

Salud mental y conflicto armado: introduccin a los datos

MSF / Anna Surinyach

Consulta con un psiclogo de MSF en un puesto de atencin sanitaria de la organizacin.

Principales Factores de Riesgo

32% 1410 pacientes Violencia domstica

16% 722 pacientes Desplazamiento forzado / Refugiado / Migrante

30% 1319 pacientes Testimonio de violencia fsica, asesinato, amenazas

16% 734 pacientes Prdida de ingresos familiares

Categora Sntomas ms comunes Ansiedad Comportamental Depresin Otros Post-traumticos Psicosomticos

Nmero de pacientes 1523 435 1503 130 115 630

Porcentaje 34% 10% 34% 3% 2% 14%

Nmero de pacientes 1694 1496 1303 878 726 680

Porcentaje total pacientes 38% 34% 29% 20% 16% 15%

MSF / Anna Surinyach

Casas destruidas como consecuencia del conflicto en Toribo, departamento de Cauca.

MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach

Poblaciones desplazadas en Santander de Quilchao, departamento de Cauca.

Impacto de municiones en una casa de Toribo, departamento de Cauca.

Taller sobre violencia sexual infantil en una escuela.

El impacto de los factores de riesgo en la salud mental de la poblacin

MSF / Anna Surinyach MSF / Anna Surinyach

Participantes de un taller psicoteraputico para mujeres.

Recomendaciones sobre la legislacin en salud mental

Puesto de atencin sanitaria de MSF en la zona del Pacfico colombiano.

Distribucin de pacientes por departamento:

Lista completa de frecuencia por Categora de Sntomas:

Lista completa de Factores de Riesgo presentes en la poblacin atendida:

Lista completa de frecuencia de Sntomas Individuales mencionados por los pacientes:

244 168 160

143 119 105 94 93 90 81 81 64 59 49 39 38 31 28 21 20 17 16 15 13 10 7 7

Evitacin Otros Problemas sexuales Abuso de Alcohol / Sustancias

Flashbacks Intencin suicida

Regresin en el desarrollo Disociacin Delirios

Categoras de Sntomas y Sntomas Individuales Asociados:

Psicosomticos OR 1.31 1.48 95%CI 1.02-1.7 1.2-1.8

0.06 0.009-0.46 0.44 0.27-0.72

Comportamiento delictivo P 0.750 OR 95%CI 0.00

Desesperanza P 0.361 OR 95%CI 0.31 0.0432.28 0.331.19 1.061.80 1.0121.88

Humor triste P 0.758 OR 95%CI 1.15 0.642.07 0.50.90 1.171.52 1.041.47

Problemas de apetito P 0.207 OR 2.10 95%CI 0.825.4 0.7532.15 0.540.92 1.522.79

1.68 0.22-12.30 0.00 3.698 0.69 0 Indefinido 1.68-8.16 0.29-1.61 Indefinido

Depresin P Violencia Sexual 0.000 OR 1.9701 95%CI 1,55-2,51

Violencia domstica P 0.000 OR 2.569 95%CI 1,87-3,52

Miembro de la familia asesinado/ desaparecido P 0.004412 OR 1.798 95%CI 1,21-2,66

Trastorno de estrs agudo P Violencia Directa OR 95%CI 2,9623,39

TEPT/PTSD P OR 95%CI 2,8613,40

Otros trastornos de ansiedad P 0.000 OR 95%CI 3.139 2,364,17

Otros trastornos del nimo P OR 95%CI 1,944,03

Trastorno depresivo P 3.02E05 OR 95%CI 1.5974 1,281,99

Escrito y editado por Mdicos Sin Fronteras Junio 2013

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