CAZUL A PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.M.

1.CULEGEREA DATELOR DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI DATE RELATIV STABILE Nume : R Prenume : M Varsta : 79 ani Sex : Feminin Religie : Ortodoxa Nationjalitatea: Romana Starea civila : Vaduva Ocupatia : Pensionara DATE VARIABILE Domiciliul : Rural Conditii de viata si munca : Locuieste singura intr-o casa cu trei camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in gspodarie si agricultura. Mod de petrecere a timpului liber: Tricotaj, emisiuni tv. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA Date antropometrice Greutatea : 59 kg Inaltimea: 1,58 m Grup sanguin : B III RH+

Limite senzoriale Alergii: nu prezinta Proteze : nu prezinta Acuitatea vizuala si auditiva: relativ diminuata Somn : peturbat Mobilitate: diminuarea fortei musculare Alimentatie : necorespunzatoare Eliminari : inadecvate Antecedente personale Fiziologice : Menarha la 14 ani; Menopauza la 50 ani; Sarcini 2: nasteri 1; avort spontan 1; Patologice : Bolile copilariei fara a preciza care anume. INFORMATII LEGATE DE BOALA Motivele internarii Deficit motor al membrelor de partea dreapta. Istoricul bolii Pacienta R.M., in varsta de 79 ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta la membrele de partea dreapta, se interneaza de urgenta pentru tartament si examene de specialitate. Diagnostic la internare AVC cardioembolic carotidian stang; hemipareza dreapta.

Examen clinic pe aparate STARE GENERALA: alterata STARE DE NUTRITIE: buna STARE DE CONSTIENTA: constienta FACIES: asimetric TEGUMENTE: palide, normal colorate MUCOASE: normal colorate SISTEM GANGLIONAR: ganglioni superficiali nepalpabili SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil APPARAT RESPIRATOR: torace mobil, murmur vezicular prezent bilateral APARAT CARDIOVASCULAR: TA=180/100 mmHg, AV= 105/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros la palpare FICAT, CAI BILIARE, SPLINA nepalpabile APARAT UROGENITAL: rinichi nepalpabil, glob vezical SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: Babinski pozitiv dreapta, ROT dr<st, fara tulburari de limbaj.

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale Nevoia fundamentala A respire si a avea o buna circulatie Manifestari de independenta Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei Reflex de deglutitie present Masticatie umana Digestive lenta, nestingherita Urini normo-crome Aspect normal TA se modifica in raport cu intensitatea efortului depus Perioade de relaxare sit imp liber Vesminte adecvate climatului, statului socio-cultural Manifestari de dependenta Tahicardie HTA Surse de dificultate Alterarea muschiului cardiac, a peretilor arteriali, venosi; supraincarcarea inimii

A bea si a manca

Dificultate de a se alimenta si hidrata

Diminuarea mobilitatii Hemipareza dreapta

A elimina A se misca si a avea o buna postura

Glob vezical Mictiuni absente Dificultate de a se ridica, aseza, a merge

Retentie urinara Diminuarea miscarilor Impotenta functional prezenta hemiparezei Anxietate Spitalizare Impotenta functional Alterarea centrului nervos

A dormi si a se odihni A se imbraca si dezbraca

Somn peturbat Ore insificiente de somn Dificultate de a imbraca si dezbraca Dificultate de a-si misca membrul superior si inferior drept

A mentine temperature corpului in limite normale A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Temperatura corpului in limite fiziologice Transpiratie minima Mucoasa nazala umeda,fose nazale libere,Mucoasa bucala umeda

Nu se spala, nu se piaptana, degaja miros dezagreabil

Diminuarea mobilitatii pe partea dreapta

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

A evita pericolele

Masuri de prevenire a infectiilor Temperatura ambianta intre 18.3-25C Privire semnificativa Exprimare clara a gandurilor Disparitia totala a functiilor motorii muscular pe partea drepata Comunicare ineficienta la nivel motor Dificultate de a-si practica religia Alterarea centrului nervos Hemiplegie dreapta

A comunica

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religia A fi preocupat in vederea realizarii

Credinta Spiritualitate Morala Folosirea timpului liber Autocritica

Spitalizare Imobilizare la pat

A se recrea A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Amuzament Modificarea comportamentului fata de sanatate

Sentimente de inutilitate Incapacitatea de a indeplini activitati inseminate Dificultate de a indeplini activitati recreative Cunostinte insufuciente

Peturbarea stimei de sine Prezenta handicapului locomotor

Lezarea integritatii fizice Ignoranata

PROBLEME DE DEPENDENTA Probleme actuale Alterarea respiratiei si circulatiei Eliminari inadecvate Dificultate de a se alimenta Dificultate de a se deplasa Lipsa autonomiei in ingrijirile personale Dificultate de a se imbraca si dezbraca Atingerea integritatii corporale Comunicare ieficienta la nivel motor Anxietate Somn peturbat Incapacitatea de arecrea Devalorizare Deficit de cunostinte STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Nivelul II de dependenta moderata si temporara. DIAGNOSTIC NURSING o o o o o o o o o Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA,tahicardie. Retentie urinara din cauza retentiei urinare mainfestate prin paralizia musculaturii vezicale. Dificulate de a se alimenta si hidrata din cauza diminuarii mobilitatii manifestata prin hemipareza dreapta. Dificultate de a se deplasa datorita alterarii centrului nervos manifestata prin hemipareza dreapta. Dificultate de a imbraca si dezbraca din cauza hemiplegiei manifestata prin dificultatea de a-si misca membrele, de a se incalta descalta, de a-si descheia nasturii. Dificultate in pastrarea igienei corporale din cauza hemiparezei manifestata prin carente de igiena. Comunicare ieficienta la nivel motor din cauza alterarii centrului nervos manifestata prin disparitia totala a functieie motorii muscular pe partea dreapta. Anxietate din cauza spitalizarii, a necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin neliniste, ingrijorare, somn perturbat. Somn peturbat din cauza anxietatii manifestat prin adormiri dicifle, treziri frecvente, ore insuficiente de somn

o o o o

Incapacitatea de a indeplini activitati recreative din cauza lezarii integritatii fizice manifestata prin dificultatea de a desfasura activitatil preferate. Devalorizare din cauza peturbarii stimei de sine manifestata prin sentiment de incompetenta. Dificultate de a-si practica religia din cauza mobilizarii la pat manifestat prin hemiplegie drepta. Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informative manifestat prin cunostinte insuficiente asupra bolii si a masurilor de prevenire.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate INTERVENTII ZILNICE Asigur conditii de ingrjire cu privire la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, asi mentine tegumentele curate si integre) Asigur un climat optim (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit) Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare Administrez medicatia recomandata Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare Verific prezenta globului vezical Incerc stimularea evacuarii astfel: introduce bazinetul cald sub pacienta, pun comprese calde pe regiuniea pubiana, las robinetul descis sa curga apa (sa fie auzita de pacient) Efectuez sondaj vezical pentru eliminarea urinei, la indicatia medicului Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate Administrez tratamentul prescris de medic Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice

Sa prezinte mictiuni normale

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli

Sa beneficieze de tratament adecvat Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic

OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn

INTERVENTII ZILNICE Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate Facilitez contactul cu membrii familiei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala Mentin interventiile anterioare

Sa prezinte diminuarea parezei

Sa fie ferita de complicatii

Sa fie ferita de infectii iatrogene

APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE PROBLEME Alterarea circulatiei OBIECTIVE Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproximativ 3-4 zile INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -masor TA, P, R, T si le notez in foaia de temperature -recoltez sange pentru VSH, uree, glicemie, cholesterol, fibrinogen, triglyceride, timp HOWEL, transaminaze -aAdministrez medicatia prescrisa: Manitol, Piracetam, Clexan, Trombostop, ser fiziologic, Digoxin, Nitropector EVALUARE

Alterarea mobilitatii legata de deficitul motor manifestat prin: -incapacitatea de miscare voluntata: hemicorp drept -limitarea amplitudinii de miscare -lipsa coordonarii miscarilor -diminuarea fortei muscular

Pacienta: -sa efectueze miscari active cu membrul inferior si superior drept -sa se deplaseze cu ajutor cativa pasi in termen de 34 zile, apoi pana la toaleta in termen de 7-8 zile -sa nu prezinte escare

Alterarea eliminarilor

Pacienta: -sa prezinte diminuarea retentiei urinare -sa redobandeasca emisie urinara in limite fiziologice in decurs de aproximativ 7 zile

ZIUA 1 TA=180/100 mmHg AV=105/min ZIUA 2 TA=170/100 mmHg AV=80/min ZIUA 3 TA=120/170 mmHg Av=80/min -asigur o pozitie fiziologica a membrelor ZIUA 1 pacientei cu bratele pe langa corp, dar Pacienta efectueaza usoare miscari nu lipite de corp active ale membrelor inferior si superior -asez membrele inferioare departe unul drept, mai reduse la cel superior. de celalalt cu colaci da vata sub calcaie ZIUA 2 -mobilizez pasiv pacienta la doua ore din Pacienta se ridica in pozitie semisezand decubit dorsal in decubit lateral stang si ajutata. drept ZIUA 3 -solicit cooperarea pacientei la Pacienta se deplaseaza cu ajutor cativa schimbarile de pozitie pasi. -efectuez miscari passive ale membrelor ZIUA 4 prin miscari de flexie, extensie si rotire de Pacienta, ajutata se deplaseaza la toleta. trei ori pe zi cate 5 minute -invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutirul celei stangi -ii explic pacientei care este cauza Pacienta suporta sonda dmeure retentiei, ca este o situatie remediabila -ii explic necesitatea sondajului vezical Dupa scoaterea sondei dmeure, (instituirea sondei dmeure pentru o episoadele de emisie urinara sunt in perioada de timp) limite fiziologice -efectuez sondajul medical la indicatia -pacienta cere plosca la nevoie medicului

10

PROBLEME Somn peturbat

OBIECTIVE Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cal;iitativ si cantitativ in decurs de trei patru zile

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care-I pot determina discomfort si iritabilitate -identific cauza anxietatii -administrez tratament mediacl (diazepam- o fiola- seara -observ efectul acestuia asupra organismului pacientei

EVALUARE ZIUA 1 Pacienta are somn regenerator fara cosmaruri ZIUA 2 Pacienta adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita ZIUA 3 Starea de neliniste a disparut. Pacienta s-a obisnuit cu persoanele cu care imparte salonul Pacienta odata cu ameliorarae starii sale de sanatate si-a recapatata buna dispozitie si increderea in propriile forte

Incapacitatea de a se recrea

Pacienta sa-si recapete increderea in fortele proprii in termen de o saptamana

Devalorizarea

Pacienta sa-si recapete interesul fata de sine si de altii in decurs de 7 zile

Deficit de cunostinte

Paqcienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

-determin pacienta sa-si exprime sentimentele, ii castig increderea si o ajut sa depaseasca momentele dificile -aleg mijloaele de recreere in functie de starea sa fiziologica -administrez si supraveghez efectul tratamentului indicat de medic -ma ingrijesc sa cunosc sentimentele, in interesele si capacitatile pacientei, pruin dialogul pe care il port zilnic cu aceasta, acordandu-I atentia cuvenita -ajut pacienta sa se adapteze la noul rol, sa realizeze o perceptive justa a realitatii, sa se integreze in colectiv -explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi -stimulez dorinta de cunoastere -motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Pacienta a reusit sa treaca peste sentimental de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine, a acceptat justa realitate cu resemnare.

Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.

11

Externarea pacientei Starea la externare: ameliorata - Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea dreapta ,semnul Babinski prezent, fara tulburari de limbaj. Pe parcursul intrnarii s-au efectuat investigatii confirmandu-se diagnosticul de avc ischemic .,in urma tomografiei . I s-au administrat medicamente anticoagulante , diuretice , hipotensoare . Starea generala a pacientei s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorata , urmand tratament in ambulatoriu. BILANTUL AUTONOMIEI: Evaluarea functiilor vitale: Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min Ta in limite fiziologice ta=120/70mmhg Puls in limite fiziologice p=80/min Recomandari la externare: -regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; -control medical dapa o luna de la externare; -control transaminaze; -evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica); Renuntarea la cafea, alcool

12