Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud Maestra en Epidemiologa 2002-2004

Estado nutricional de pacientes sometidos a ciruga por patologas no neoplsicas, en el Instituto Nacional del Trax. Tegucigalpa, Honduras. JunioDiciembre 2003 Informe final de tesis para optar al ttulo de Master en Epidemiologa

Autoras: Alda Roxana Aguilar Martnez, MD Martha Cecilia Ayestas Escoto, MD Tutora: Martha Azucena Gonzlez Moncada MD, MSc, PhD

Ocotal, Nueva Segovia, Agosto 2004

I N D I C E

Dedicatoria Agradecimiento Resumen I II III IV V VI Introduccin. Antecedentes Justificacin del Problema Formulacin del Problema Objetivos Marco Conceptual y de Referencia

i ii iii 1 3 6 8 9 10 34 40 48 52 53 54 57

VII Diseo Metodolgico VIII Resultados IX X Discusin de resultados Conclusiones

XI Recomendaciones XII Bibliografa Anexos

DEDICATORIA

Quiero dedicar este trabajo de investigacin en primer lugar a Dios todopoderoso, por ser l quien me ha impulsado a seguir a lo largo de mi vida afrontando los retos que cada da se me han presentado, ha sido mi fortaleza en los momentos de tribulacin y sobre todo en lo distintos acontecimientos que nivel personal y familiar acontecieron en el transcurso de estos dos aos estudios.

A mis amadsimos padres Mara Isabel y Carlos Alberto (QDDG), quienes me han apoyado incondicional desde nia y que han sido mi ejemplo. A ellos que me ensearon a salir adelante, afrontando los retos y a vencer las dificultades que se presentan en cada etapa de mi vida.

A mi amado esposo Jorge Alberto quien ha sido un gran amigo, compaero y consejero durante toda nuestra vida juntos, y quien me ha brindado su solidaridad en este perodo de estudios y sobre todo en este proceso de elaboracin de tesis.

A mis amados y adorados hijos Jorge Alberto, Carlos Antonio y Roxanna quienes constituyen el mayor regalo que Dios me ha dado, a ellos les quiero dedicar muy especialmente este esfuerzo.

A mis hermanos Ana Bessy y Carlos Alberto, por su amor y apoyo, a mi querida hermana muy especialmente pues ella ha sido muy especial conmigo desde nias y me ha ayudado incondicionalmente.

A mis maestros y compaeros, de manera muy especial a la Dra. Martha Gonzlez, quien no solo fue nuestra coordinadora de Maestra, sino tambin nuestra tutora y una amiga muy especial.

Roxana Aguilar de Pineda i

DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo en primer lugar a Dios que nos permito realizar y culminar mis estudios de Maestra. A mis padres: Rafael y Cecilia A mi amado esposo Adn Gilberto Meza A mis queridos hijos Martha y David Con admiracin y cario por su apoyo incondicional e inmensamente

invaluable que me brindaron en todo momento, y por el tiempo que no les dedique.

Martha Cecilia Ayestas de Meza

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro profundo agradecimiento en primer lugar a Dios, todopoderoso quien ha hecho posible el que culminemos otra etapa de nuestra vida de estudios.

A nuestros familiares: padres, esposos e hijos por la paciencia y solidaridad que nos han tenido durante este perodo de Maestra, y principalmente durante la elaboracin de este trabajo de investigacin.

A la Dra. Martha Azucena Gonzlez Moncada,

no solo por su entrega

incondicional en la coordinacin de la Maestra de Epidemiologa, sino tambin por su excelente y dedicada tutora para poder culminar con xito esta investigacin.

A las autoridades del Instituto Nacional del Trax por haber permito la realizacin de esta investigacin en esa institucin y de manera especial al Dr. Jorge Pineda Murcia, cirujano de este centro hospitalario quien nos brindo su valioso tiempo y orientaciones oportunas.

A todos muchsimas gracias.

Roxana Aguilar Martnez

Martha Cecilia Ayestas Escoto

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RESUMEN

El presente estudio fue realizado en el Instituto Nacional del Trax ubicado en la colonia Lara, Tegucigalpa, M.D.C. Honduras, durante el perodo del segundo semestre del 2003 contando con la autorizacin de las autoridades de ese centro hospitalario y el apoyo del Cirujano Dr. Jorge Pineda Murcia, especialista de dicha institucin.

Se realiz un estudio descriptivo, de corte transversal, para determinar la valoracin nutricional y su relacin con la frecuencia de complicaciones de los pacientes con patologa no neoplsica ingresados en el Instituto Nacional del Trax.

El universo fueron todos los pacientes (289) que ingresaron a la Sala de Ciruga de Instituto Nacional del Trax, por patologa no neoplsicas en ese perodo.

La muestra se seleccion en base a criterios de inclusin y de exclusin, para un total de 105 pacientes, aplicndose una gua de Revisin Documental segn los objetivos propuestos. En los resultados se comprob que la patologa ms frecuente en el sexo femenino fue la Colecistitis Crnica Calculosa entre los 48 y 57 aos de edad, y en el sexo masculino las Hernias de Pared Abdominal entre los 58 y 67 aos . Se determin que de estos pacientes un gran porcentaje presentaban sobrepeso utilizando Circunferencia Mesobraquial y porcentaje de peso corporal ideal.

En los valores de ndice de masa corporal y niveles laboratoriales se encontraron dentro de lo normal. Tambin se evidenci que

independientemente del estado nutricional, las complicaciones post operatorias fueron infrecuentes, por lo tanto su estancia intra hospitalaria fue entre 3 y 7 das.

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Sera recomendable en que futuros estudios de valoracin nutricional se realizarn evaluaciones antropomtricas y laboratoriales, pre y

postoperatorias, y as poder determinar cuando los pacientes presentan desnutricin adquirida intra hospitalariamente ya sea esta producida por el breve estado de ayuno, estrs e injuria. Aplicndose tambin este estudio a poblaciones con un estado nutricional, ms comprometido como ser pacientes con cncer.

Se espera que esta investigacin ayude a establecer las bases para elaborar un instrumento vlido de valoracin nutricional pre operatorio, y as poder predecir con cierto grado de seguridad las posibles dificultades y

complicaciones que el paciente pueda presentar, con el propsito de implementar las medidas ms adecuadas para un manejo nutricional pre y post operatorio, con la consecuente disminucin de costos intra hospitalarios.

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I. INTRODUCCIN

A pesar de las adversidades que existen actualmente en el planeta, siempre abran personas responsables y justas que concientes del entorno en que viven pongan lo mejor de su parte para la resolucin de los problemas del hambre y la pobreza en el mundo.1

El ndice de pobreza humano de Honduras registra un valor de 23.4% lo que indica que un 23.4% de la poblacin del pas (equivalente a 1.6 millones de personas) se enfrenta a privacin en aspectos esenciales de la vida que les impide desarrollar las capacidades fundamentales para acceder a mejoras en sus niveles de vida. La tasa de desnutricin en Honduras es del 34%, y este problema repercute no solamente en la salud de quien lo padece sino que incide en un circulo vicioso de marginalidad y pobreza, que acompaa al ser humano a lo largo de vida. 2

La desnutricin en Honduras tanto evidente como subclnica, aunque conocida

es

por los profesionales de la salud, no ha sido lo suficientemente

estudiada. Siendo as, que con mucha frecuencia se ignora el estado nutricional del paciente al efectuar la evaluacin clnica y en muchos casos, si este es hospitalizado no se cubren sus necesidades nutricionales.

Es reconocido cmo afectan la enfermedad y los procedimientos quirrgicos a los pacientes en general y sobre todo a aquellos que tienen un mal estado nutricional quienes son ms susceptibles a presentar complicaciones post

La seguridad alimentaria mundial. Ignacio Trueba. Madrid, Espaa. Abril 2003 Informe sobre desarrollo humano Honduras 2003. Jeffrey Avina. Representante del PNUD en

Honduras, San Jos, Costa Rica.

quirrgicas, que aquellos que no tienen alterado su estado nutricional, de tal manera que la valoracin del estado nutricional de todos los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente debe incluirse como parte de la evaluacin clnica del paciente, teniendo como fin determinar la gravedad del dficit o exceso nutricional y as instituir un tratamiento diettico adecuado.

En base a lo anteriormente expuesto se consider de relevancia investigar el: Estado nutricional de pacientes sometidos a ciruga por patologas no neoplsicas, en el Instituto Nacional del Trax. Tegucigalpa, Honduras. Durante el perodo junio a diciembre del 2003.

II. ANTECEDENTES El hecho de dar alimentos como una forma de prescripcin teraputica para la enfermedad y de asistencia en la convalecencia del enfermo, fue una constante de los antiguos mdicos como Imhotep, Hipcrates, Celsius y Avicena entre otros. El trmino nutricin no aparece en la literatura hasta la segunda mitad del siglo XIX, aplicndose hasta entonces, la palabra Diettica. A finales del siglo pasado hubo intentos de alimentar por va rectal y en 1876 Dukes describe un mtodo para la alimentacin intra gstrica. A principios de siglo XX se van mejorando las tcnicas de acceso al tubo digestivo, utilizndose frecuentemente infusiones de leche, huevos, azcar y alcohol. El inters por nutrir al paciente que era incapaz de comer, que no deba comer o que no coma de forma suficiente para atender a sus necesidades metablicas aumentadas, durante graves o prolongadas enfermedades, fue tomado de forma ms seria en los aos siguientes. Hacia los aos 50 se empezaron a usar mezclas ms refinadas, siendo los avances en el estudio de las dietas espaciales, creadas para los astronautas, los que ponen a punto el desarrollo de las dietas elementales. Posteriormente la nutricin por la va enteral permanecer poco conocida hasta los ltimos 15 aos debido al boom que signific el desarrollo de la nutricin parenteral. En 1937 Elman comunica el xito de la infusin de un hidrolizado de casena a un paciente. Aparecen dos escuelas una en Suecia que consigue usar lquidos intravenosos junto con glucosa y fuente de nitrgeno, en forma de hidrolizados de casena inicialmente, y de aminocidos cristalinos posteriormente, y otra en Filadelfia usando glucosa hipertnica y nitrgeno administrados por una cateterizacin venosa central, descrita por Aubaniac. En 1967 Wilmore y
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Dudrick comunican el caso de un nio alimentado durante ms de seis semanas por va venosa con buenos resultados, momento a partir del cual comienza a generalizarse la tcnica. En los ltimos 30 aos el desarrollo ha sido continuo, amplindose las indicaciones, establecindose de forma ms adecuada el uso de las vas de administracin y desarrollndose sistemas de infusin y nutrientes cada vez ms especficos. Los estudios de calorimetra han ido eliminando la hiperalimentacin, para hacerla de forma ms aproximada a los requerimientos, en las distintas situaciones de malnutricin y estrs, disminuyendo la incidencia de complicaciones y mejorando los resultados. ( 1 ) El estado nutricional es un factor vital en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades en muchas ocasiones minimizado durante la internacin. La mayor parte de los estudios internados provienen Canad sobre valoracin nutricional en pacientes

de los pases desarrollados como Estados Unidos y

en los que no influye el factor econmico, hallndose una alta

incidencia de desnutricin en pacientes hospitalizados, en especial en pacientes internados en las unidades quirrgicas. Estudios realizados sobre valoracin nutricional de pacientes en Amrica Latina, mas exactamente en Colombia y Chile, siendo reconocida la alta incidencia de desnutricin el primero, se encontr una alta prevalencia de mal nutricin intra hospitalaria (86%), con compromiso tanto de la masa proteica como de la masa grasa, detectndose que un 18% de la poblacin presentaba mal nutricin al ingreso. Se defini que un descenso de peso del 5% como pequeo, entre el 5% y el 10% fue considerado significativo y mayor del 10% o una disminucin de
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aproximadamente 4.5 kilos durante la internacin en forma aguda, teniendo en

cuenta los datos anteriormente citados los pacientes durante la internacin tuvieron un promedio de descenso de peso de 3.98 kilos, un 5% de peso inicial, encontrndose al ingreso con un 18% de pacientes con disminucin de las reservas calricas y proteicas al igual que el estudio Colombiano; esto se debera no solo al nivel socioeconmico bajo sino tambin al mayor tiempo de evolucin de la enfermedad de base antes de concurrir al medico. (2) En Honduras, an no se han realizado nutricional estudios para valorar el estado

de pacientes que son intervenidos quirrgicamente. Pero se ha

observado en la prctica clnica que lo pacientes que presentan algo grado de compromiso en su estado nutricional son ms propensos a complicarse que los que se encuentran con un buen estado nutricional.

III. JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA Es conocido que un estado nutricional adecuado es un factor que incide en la evolucin favorable de los pacientes quirrgicos, disminuyendo el nmero de complicaciones postoperatorias. Sin embargo en la actualidad la desnutricin es frecuente en el medio hospitalario y aumenta los costos de manera significativa, al asociarse a mayores tasas de complicaciones y de mortalidad. Numerosos estudios han demostrado que entre un 40-50% de los pacientes hospitalizados, presentan algn grado de desnutricin, siendo intensa en torno
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al 15% de los mismos. Entre las causas de esta alta incidencia de desnutricin, se podra apuntar la falta de formacin especfica en las distintas tcnicas de nutricin artificial, por parte de la mayora de los mdicos hospitalarios, exceptuando algunas especialidades, que se ha visto paliada en algunos hospitales con la creacin de las Unidades de Nutricin, que se dedican exclusivamente a este tipo de enfermos. (1) El presente trabajo tiene la finalidad de establecer los efectos de este

desequilibrio nutricional, en los pacientes que ingresaron desde el primero de junio hasta el treinta y uno de diciembre del ao 2003, al Instituto Nacional del Trax, el cual es un hospital de referencia nacional de enfermedades cardiopulmonares.; sin embargo tambin se realizan intervenciones quirrgicas de patologas abdominales no neoplsicas tales como: hernias abdominales e inguinales, colecistitis crnica calculosa y Coledocolitiasis, las cuales fueron consideradas como objeto del presente estudio . Adems es importante destacar que en dicha institucin no cuenta dentro de su personal con un especialista en nutricin que realice la evaluacin de los pacientes, de tal manera que en cuanto a alimentacin se refiere solo se brinda la ya establecida dentro de las normas para cada patologa, cabe mencionar que tambin se cont con el apoyo intrainstitucional del cirujano Dr. Jorge Pineda Murcia, quien labora en la sala de ciruga y tena un especial inters en de conocer de este problema . Una vez conocidos los resultados se espera que el presente estudio ayude a establecer las bases para poder elaborar un instrumento vlido de valoracin nutricional preoperatorio y as poder predecir con cierto grado de seguridad las posibles dificultades y complicaciones que el paciente puede presentar, con el propsito de implementar las medidas ms adecuadas para un manejo
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nutricional pre y postoperatorio, con la consecuente disminucin de costos intrahospitalarios.

IV. FORMULACION DEL PROBLEMA Este estudio fue guiado por las siguientes preguntas de investigacin: 1. Qu caractersticas biolgicas presentaron los pacientes del

sometidos a 2003? 2.

ciruga por patologa no neoplsica,

en el Instituto

Nacional del Trax, intervenidos durante el segundo semestre

Cul era el estado nutricional preoperatorio de los pacientes

estudiados ? 3. Cmo se relaciona el estado nutricional de pacientes sometidos a ciruga no neoplsica con la presentacin de complicaciones? 4. Cules fueron las presentaron hospitalaria? en los complicaciones que ms frecuentemente se pacientes estudiados, durante su estancia

V. OBJETIVOS

5.1 Objetivo General

Identificar ingresados consecuencias el con estado nutricional en el preoperatorio no Instituto de los pacientes y del sus Trax, patologa quirrgica neoplsica Nacional

postoperatorias,

intervenidos durante el segundo semestre del 2003.

5.2 Objetivos Especficos

1. Identificar las caractersticas biolgicas de los pacientes estudiados. 2. Determinar el estado nutricional pre operatorio en pacientes con patologa quirrgica no neoplsica utilizando medidas antropomtricas y mediciones laboratoriales. 3. Identificar la relacin de las complicaciones mdicas y el estado nutricional que presentaron los pacientes evaluados.
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4. Identificar las complicaciones mdicas que mas frecuentemente se presentaron en los pacientes durante su estancia hospitalaria

VI. MARCO CONCEPTUAL O DE REFERENCIA 6.1 Desnutricin y sus efectos en pacientes quirrgicos. Desde mediados de a dcada de los setenta se a extendido en nuestros hospitales de forma considerable el conocimiento de las bases y practicas de nutricin, por lo que la mal nutricin es cada vez mas injustificable. La mal nutricin hospitalaria requiere de un conocimiento interdisciplinario lo que implica a numerosos profesionales de la salud en su prevencin y/o tratamiento. (3,4) Como podemos definir la desnutricin? Probablemente una de las mas acertadas la realiza Sitget Serra. Es uno de los trastornos de la composicin corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular asociado con frecuencia a disminucin de tejido graso e hipoprotenemia que interfiere con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento. (1) La desnutricin puede aumentar el riesgo de complicaciones severas y la supervivencia del paciente. Causa defectos en la inmunidad especifica, que son
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ms notables en los linfocitos T, en los que se observa la disminucin del nmero de clulas circulares, alteracin de la respuesta de la hipersensibilidad tarda, depresin de la proliferacin y deterioro de la funcin de auxilio en la produccin de anticuerpos. Adems se percibe una funcin anormal de los leucocitos polimorfonucleares, en presencia de movilizacin y quimiotaxia normales. El paciente es ms susceptible a la infeccin a causa no slo de la alteracin inmunitaria sistmica, sino tambin a estructuras epiteliales alteradas que impiden que se cumpla eficazmente la funcin de barrera y a concentraciones de inmunoglobulina secretorias disminuidas. Las funciones comienzan a deteriorarse cuando ms del 10% de la masa celular corporal se pierde; un paciente enfermo y en cama puede ser capaz de afrontar la prdida de una gran cantidad de msculo esqueltico, pero su supervivencia ltima se compromete gravemente una vez que los msculos de la respiracin estn afectados. El corazn y el rin pierden masa, pero esta disminucin es proporcional a la prdida de masa magro, as que no se produce una insuficiencia de estos rganos, se disminuye el gasto cardaco y por lo tanto la presin arterial, tambin baja la filtracin glomerular y el riego sanguneo renal. Esto puede transformarse en una desventaja durante la infeccin aguda en donde se produzca un aumento del gasto cardaco, intensidad del metabolismo y eliminacin urinaria de solutos. La disminucin de la volemia, hematocrito, albmina, transferrina, protena fijadora de retinol y del recuento linfocitorio, son caractersticas del paciente en consuncin. La anemia de la deplecin proteica calrica pura es normoctica
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normocrmica y suele deberse a una disminucin de la produccin de eritrocitos, quiz reflejando los requerimientos de protenas para la sntesis de globina. La inanicin atrofia los rganos gastrointestinales; disminuyen las vellosidades en intestino delgado, el ndice de mitosis y las enzimas. La atrofia de la porcin exocrina del pncreas produce deplecin de enzimas digestivas. El crecimiento de bacterias en el intestino delgado y el edema por la hipoalbuminemia producen por lo tanto un cuadro de mala absorcin. La desnutricin por otro lado dificulta la cicatrizacin y regeneracin de heridas por mltiples factores como: concentraciones bajas de eritrocitos, hipoprotenemia, deficiencia de cido ascrbico, adems el zinc que tiene una funcin clave en la sntesis de todas las protenas y el cobre que es un cofactor para la lisinoxidasa, que es importante en la formacin de la red de colgeno y refuerza la curacin de las heridas. El metabolismo basal disminuye en ausencia de fiebre, es frecuente la hipotermia, en la que intervienen mecanismos como: disminucin de la produccin de calor por el bajo nivel plasmtico de T3, disminucin de la funcin adrenrgica, prdida de aislamiento trmico cuando ha desaparecido el tejido adiposo subcutneo y un nuevo ajuste del termostato del hipotlamo. Es conocido el hecho de que la mayor parte de los pacientes desnutridos, con excepcin de aquellos con anorexia nerviosa, tienden a ser apticos, deprimidos y menos despiertos en sus respuestas, esto debido a que se deprime la funcin neurotransmisora bioqumica, ya que los neurotransmisores conocidos como pptidos derivados directamente de sus precursores aminocidos (triptfanoserotonina, colina-acetilcolina, tirosina-dopamina y noradrenalina, cido glutmico -GABA) y una ingesta inadecuada puede afectar
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su produccin. Un paciente desnutrido quirrgico dentro de un ambiente hospitalario puede: 1. Aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales. 2. Infecciones de heridas quirrgicas. 3. Formacin de abscesos intraperitoneales y fstulas. 4. Aumentar el riesgo de ulceras por presin. 5. Disminuir la efectividad farmacolgica. 6. Retrasar la cicatrizacin de heridas. 7. Aumentar la probabilidad de sepsis, embolia pulmonar, accidente cerebro-vascular, choque etc. 8. Aumentar las estancias hospitalarias. 9. Aumentar la carga de trabajo al personal medico y de enfermera. 10. Aumentar los costos sanitarios. Esto consecuencia probable de la inexistencia de evaluacin del estado nutricional del paciente, ni al ingreso, ni durante su hospitalizacin. (5,6). El personal medico y de enfermera a veces se inclina mas a obtener grandes recursos y habilidades tcnicas, algo que contribuye de manera decisiva en su actividad diaria, sin embargo bien sea por lo anteriormente descrito, bien por la carga de trabajo o bien porque las actividades y tareas delegadas se les exige gran atencin, lo cierto es que el resto de los cuidados de enfermera, entran en una rutina, los lleva a vicios adquiridos. Entre ellas en algunas ocasiones esta el estado nutricional del paciente. (7,1).

6.2 Nutricin en Pacientes Quirrgicos El mantenimiento del estado de equilibrio, la homeostasis orgnica, implica un gasto de energa, (gasto que debe ser compensado con una adecuada
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nutricin) acorde con las circunstancias a las que se ve sometida la unidad orgnica, la intervencin quirrgica entendida como agresiones, desencadena una respuesta biolgica la cual, en gran parte es una respuesta metablica que puede llegar a consumir grandes cantidades de energa. Del buen estado nutricional depende tanto el estado inmunitario del paciente como el que la tcnica quirrgica se haya efectuado bien. (8). Los pacientes sometidos a operaciones planeadas soportan el breve perodo de catabolismo y ayuno sin grandes dificultades. Es posible que la conservacin de un rgimen nutricional adecuado tenga una importancia crtica en la atencin de enfermos quirrgicos muy graves, con prdida de peso y reservas de energa agotadas preexistentes. Entre estos dos extremos se encuentran los pacientes en quienes no es esencial el apoyo nutricional para su vida aunque puede ser til para acortar la fase de recuperacin en el postoperatorio y minimizar el nmero de complicaciones. Es frecuente que el estado del paciente se deteriore, incluso hasta la muerte, por complicaciones secundarias al ayunar no al trastorno causal, por tanto el cirujano debe tener conocimientos adecuados de los cambios metablicos fundamentales que se relacionan con la operacin, traumatismos y sepsis y recuerde los mtodos disponibles para revertir o aminorar estos fenmenos.

Reservas corporales de energa: El cuerpo tiene que movilizar los nutrientes apropiados de sus reservas de energa para soportar los perodos inevitables del ayuno parcial o total y satisfacer las necesidades adicionales que imponen los traumatismos, operaciones o sepsis. La magnitud y disponibilidad de estas reservas suelen ser de importancia crtica para la recuperacin despus de una enfermedad.
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Los carbohidratos, protenas y grasa son las tres fuentes de energa de los humanos. Las reservas de carbohidratos, que consisten ante todo en el glucgeno heptico y muscular, son relativamente escasas y satisfaceran las necesidades calricas basales de menos de un da. Las protenas son una fuente mucho ms abundante de energa, pero cada molcula de protena del cuerpo tiene funcin especifica, o sea de enzima, componente estructural o protena contrctil de los msculos. As toda prdida de protenas representa la prdida de una funcin esencial. Las grasas a diferencia del glucgeno y protenas se almacenan en un estado anhdro, de modo que son una fuente hasta cierto punto rica de energa, la mayor parte de la grasa del cuerpo es una fuente de energa de la que el organismo dispone con facilidad. En resumen las protenas y las grasas son las nicas fuentes importantes de energa.

Ayuno Durante los primeros das de ayuno completo, las grasas y las protenas corporales satisfacen las necesidades calricas. Los estudios demuestran una prdida obligatoria de nitrgeno 10-15 g/da en la orina, lo que indica la utilizacin de 60-90 g de protena (cada gramo de nitrgeno equivale a casi 6.25 g de protenas musculares). No se debe permitir el ayuno completo de ningn paciente. La administracin de al menos 100 g de glucosa evita la mayor parte de la gluconeognesis y reduce la prdida de nitrgeno. En caso de que el ayuno completo persista ms all de varios das, disminuye
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en forma progresiva la prdida obligada de nitrgeno conforme el cerebro empieza a utilizar las grasas como fuente de energa. Sin embargo el cerebro se diferencia de otras estructuras en que no puede utilizar los cidos grasos libres, dado que no atraviesan la barrera hematoenceflica. En vez de ello, el uso de los cidos cetnicos de origen heptico y que cruzan con facilidad dicha barrera, sustituye poco a poco al consumo cerebral de la glucosa. Despus del ayuno prolongado, el efecto de esta adaptacin al consumo de cetonas es de no utilizacin de protenas, con cada de la excrecin urinaria de nitrgeno de casi 4 g/da. Esta cifra equivale a 25 g de protenas, o sea casi 100 g de tejido muscular. De tal suerte, una persona sana con una masa normal de grasas y msculos puede sobrevivir al ayuno durante varios das.

Operaciones, traumatismos y sepsis Los lesionados tienen aumentos variables pero obligados en el gasto de energa y la excrecin de nitrgeno, a diferencia de la respuesta de conservacin de protenas y energa en todo el cuerpo y tejido especficos durante el ayuno, sin factores estresantes. El estado metablico ulterior a la lesin impide oxidacin eficaz de las grasas y la produccin de cuerpos cetnicos, lo que estimula la proteolisis continua. Este aumento del metabolismo tarde o temprano origina insuficiencia grave de rganos, si no se ve contrarrestado por medidas teraputicas eficaces segn la enfermedad y si se permite que progrese durante un perodo prolongado sin tratamiento nutricional. La secuencia de fenmenos metablicos y endocrinos que resultan de las operaciones, traumatismos y sepsis se puede dividir en
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varias fases, la magnitud de los cambios y de la duracin de cada fase vara de manera considerable y guarda relacin directa con la gravedad de la lesin:

Fase I: Inicial de choque " EBB " Clnicamente hay una depresin de la vitalidad del paciente con hipotensin, taquicardia, sudoracin, obnubilacin, hipotermia, palidez. Dura aproximadamente 24 horas y luego entra en la fase hormonal.

Fase II: Hipermetablica " FLOW " El paciente se encuentra hiperactivo, edematoso, desorientado, piel caliente, taquicardia y presin arterial baja o en lmites normales. Puede durar das y a veces hasta prolongarse a semanas sino se trata el problema. Fase III: Anablica o de convalecencia Se caracteriza por la sntesis de protenas corroborado qumicamente pro concentracin de nitrgeno en la orina en el rango normal y al hacer la cantidad de nitrgeno ingerido supera a la excrecin. Dura algunas semanas.

Fase IV: Reposicin de grasa " Engorde " Produce depsitos de grasa especialmente en la poblacin de pacientes que por otra condicin estn hospitalizados. El 50% tiene algn grado de desnutricin; 5-10% tiene desnutricin grave. Por otro lado cuando los pacientes ingresan al hospital se les prescribe ayuno para tomar rayos X, operar y esto suma tambin las dietas del hospital que no gustan y por lo tanto son rechazadas. (9)

6.3 Referencias Internacionales Sobre Valoracin Nutricional en el paciente Quirrgico.

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El estado nutricional es un factor vital en la prevencin, diagnostico y tratamiento de las enfermedades en muchas ocasiones minimizado durante la internacin. La mayor parte de los estudios internados provienen Canad sobre valoracin nutricional en pacientes

de los pases desarrollados como Estados Unidos y

en los que no influye el factor econmico, hallndose una alta

incidencia de desnutricin en pacientes hospitalizados, en especial en pacientes internados en las unidades quirrgicas. La Universidad de Alabama en Birmingham evalu por primera vez el estado nutricional de los pacientes internados, hallando en dicha oportunidad un alto ndice de desnutricin asociado con un mayor nmero de complicaciones, lo cual incremento los das de hospitalizacin del paciente. (10) Estudios Latina, mas realizados sobre valoracin nutricional de pacientes en Amrica exactamente en Colombia y Chile, siendo reconocida la alta

incidencia de desnutricin el primero, se encontr una alta prevaleca de mal nutricin intra hospitalaria (86%), con compromiso tanto de la masa proteica como de la masa grasa, detectndose que un 18% de la poblacin presentaba mal nutricin al ingreso. Se defini que un descenso de peso del 5% como pequeo, entre el 5% y el 10% fue considerado significativo y mayor del 10% o una disminucin de aproximadamente 4.5 kilos durante la internacin en forma aguda, teniendo en cuenta los datos anteriormente citados los pacientes durante la internacin tuvieron un promedio de descenso de peso de 3.98 kilos, un 5% de peso inicial, encontrndose al ingreso con un 18% de pacientes con disminucin de las reservas calricas y proteicas al igual que el estudio Colombiano; esto se debera no solo al nivel socioeconmico bajo sino tambin
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al mayor tiempo de evolucin de la enfermedad de base antes de concurrir al medico.(11) En Honduras, no se han realizado estudios para valorar el estado nutricional de pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente. Existen factores de riesgo que tipo intrnsecos los que se refieren a las

caractersticas inherentes de los pacientes como ser : la edad, sexo, estados especiales como post quirrgicos, patologas asociadas como obesidad, diabetes, hipertensin arterial, inmunosupresin, desnutricin, cirrosis y otras. Es sabido alteraciones que tras traumas o ciruga mayor los pacientes presentan

en la respuesta inmunitaria lo que constituye a una mayor

susceptibilidad de aparicin de infecciones nosocomiales. Diversos estudios han demostrado que la nutricin enteral especfica puede mejorar la funcin inmunolgica. Se analizo la funcin leucocitaria en 40 pacientes que iban a someterse a en dos grupos, en el primero los preoperatoria con una dieta

ciruga mayor del tracto gastrointestinal superior a un estudio aleatorio y doble ciego. Los pacientes fueron distribuidos pacientes recibieron 5 das de nutricin oral

enriquecida en arginina , cidos grasos omega-3 y nucletidos (IMPACT), y el segundo grupo los pacientes recibieron una dieta control isocalrica. El grupo de tratamiento mostr una disminucin de la respuesta inflamatoria al favorecer la produccin de mediadores proinflamatorios menos activos como el leucotrieno B5 comparado con el grupo control. (2,12) Por tanto un soporte nutricional con una dieta enriquecida en inmunonutrientes podra influir en la inmunidad, mejorando la capacidad de respuesta al paciente. (3).
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De hecho numerosos estudios han demostrado que gran parte de la desnutricin hospitalaria se ha agravado o bien se ha instaurado a partir del quinto al sptimo da de ingreso. Algunos de los hbitos hospitatalarios que pueden favorecer a alteraciones en el estado nutricional son: 1. Falta de registro del peso y estatura al ingreso 2. Falta de seguimiento ponderal 3. Situaciones frecuentes de ayuno y semiayuno prolongado. 4. Administracin se sueros salinos o glucosados como nico soporte nutricional. 5. Supresin de tomas de alimento para realizacin de pruebas diagnosticas. (1)

6.5 Infecciones intrahospitalarias y complicaciones Los pacientes quirrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble de probabilidades que los dems de adquirir una infeccin intra hospitalaria que oscila entre 2.5% hasta 15% de los egresos de estas instituciones. El 42% de pacientes con desnutricin severa sufren complicaciones mayores. El 9% de pacientes con desnutricin moderada sufren complicaciones mayores. Los pacientes con desnutricin severa tienen 4 veces mas probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias que pacientes bien nutridos. (13).

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6.6 Evaluacin Nutricional en Pacientes Quirrgicos La valoracin nutricional es un medio para la identificacin de pacientes que necesitan ayuda nutricional y para predecir su recuperacin. Las tcnicas de valoracin ms utilizadas son: 1. 2. 3. 4. 5. Historia Clnica y Diettica Exploracin fsica Medidas antropomtricas Mediciones bioqumicas Medicin de la competencia inmune.

1.Historia Clnica y Diettica. La historia clnica y diettica suele proporcionar indicios de una posible desnutricin adyacente. Esto puede ser investigado segn si se han presentado los siguientes aspectos: Perdida o aumento de peso reciente Nuseas, vmitos reciente Ciruga o traumatismo reciente Enfermedad crnica Historia social de: drogas, alcohol, empobrecimiento, vida aislada. Anormalidades digestivas Hbitos dietticos anormales.

2.Exploracin Fsica El desgaste muscular y de grasa en el marasmo es obvio, pero suelen pasarse por alto en individuos musculosos. Es importante buscar en el paciente cambios de turgencia de la piel, color y consistencia de cabello, presencia de ascitis,
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edema o derrames pulmonares, hepatomegalia, crecimiento de partidas que acompaa a la deficiencia de protenas. Adems tener presente signos especficos de deficiencia de vitaminas: ceguera, xeroftalmia, osteomalacia, anemia, hemorragias, neuropatas, dermatitis, diarreas, etc. Mtodo Clnico. En caso de evaluaciones nutricionales a nivel comunitario o individual el reconocimiento de signos y sntomas asociados a desnutricin puede brindar informacin acerca de la magnitud y severidad del dao. Los signos y sntomas a investigar deben estar estandarizados y normalizados por el personal investigador con tal de disminuir errores al mximo. Entre los signos clnicos ms frecuentemente investigados tenemos: A) Cabeza: Craneotabes (raquitismo) Pelo liso, seco, fcilmente desprendible Pelo con rea descolorida (signo de la bandera. B) Ojos: Conjuntivas plidas Palpebritis angular Blefaroconjuntivitis Xeroftalmia (conjuntivas y crnea opacas) Manchas de " Bitot Queratomalacia (reblandecimiento corneal) Ulceras corneales, leucomas. C) Boca: Caries dental, hipoplasia del esmalte Lengua lisa, roja o edematosa Encas edematosas o sangrantes Queilosis, quelitis. D) E) Cara: Cuello: Cara de luna (Kwashiorkor) Cara de viejito (marasmo) Bocio
21

F)

Tronco y Extremidades: Disminucin de panculo adiposo Disminucin de masa muscular Protuberancia de uniones condroesternales y epfisis de huesos, piernas arqueadas (raquitismo)

G)

Abdomen:

Abdomen protuberante Hepatomegalia Circulacin colateral

H)

Piel:

Edema Despigmentacin difusa Descamacin en pequeos o grandes colgajos Infiltrado petequial Hiperqueratosis folicular.

Sntomas relacionados con desnutricin protenico calrica: Anorexia Astenia Irritabilidad

3.Mediciones Antropomtricas Algunas de las medidas mas comnmente usadas son el peso, la talla, circunferencia muscular del brazo, grosor del pliegue cutneo, circunferencia mesobraquial (CMB), ndice de masa corporal (IMC) y porcentaje de peso corporal ideal (PCI). El peso, permetro y panculo adiposo reflejan las alteraciones recientes de la nutricin, mientras que la talla slo en casos crnicos.
22

Las mediciones antropomtricas son mtodos muy tiles, rpidos, simples y poco costosos para evaluar el estado nutricional de una persona, particularmente las reservas de protenas y caloras.

Peso La perdida de peso es un ndice amplio y til del estado de nutricin. La medicin del peso generalmente es inexacta y subevaluada como herramienta nutricional. Una historia cuidadosa del peso, junto con una evaluacin de su significado, es potencialmente til. La interpretacin del peso debe tomar en cuenta muchos factores. Por ejemplo, una pista excelente, indicando inminencia de desnutricin de protenas - caloras, es una perdida de peso del 10% o mayor. Al aclarar la situacin tiene importancia el factor tiempo. Una perdida del 10% en peso en menos de 2 semanas en ausencia de infeccin, probablemente sea un problema de equilibrio liquido mas bien que el resultado de una perdida de tejido adiposo o de masa corporal magra. Por otra parte una perdida similar durante un periodo de uno a tres meses indicara desaparicin protenas caloras. La mejor manera de evaluar el peso es relacinalo con la talla del individuo (a travs del Peso Ideal y el ndice de Masa Corporal) y valorar sus cambios. de tejido adiposo y tejido magro y hara sospechar el desarrollo de una mal nutricin de

Determinacin del Peso Ideal Hay muchas maneras de determinar el peso ideal de un paciente, pero la mayor parte de los mdicos se basan en las tablas de peso / talla proporcionadas en diferentes libros de referencia. Otras maneras de calcularlo es a travs del uso de formulas, que son un poco mas precisas que las tablas. Aqu presentamos 2 de ellas:
23

Usando el sistema ingles de medicin (14) 1. Para los hombres, se asignan 106 lbs por las primeras 60 pulgadas de altura, y por cada pulgada adicional se suman 6 lbs. 2. Para las mujeres se asignan 100 lbs por las primeras 60 pulgadas de altura, y por cada pulgada adicional se suman 5 lbs. 3. Se permite una variacin del 10% sobre o abajo del peso calculado tomando en cuenta que existen diferencias individuales. Usando el sistema mtrico (15 ). a. Para los hombres, se asignan 50 kg por los primeros 150 cm

de altura, y 0.9 Kg. por cada centmetro adicional. b. Para las mujeres se asignan 45 kg por los primeros 150 cm de altura, y 0.9 kg por cada centmetro adicional. c. Se debe permitir una variacin del 10% por arriba o abajo del peso calculado. Tambin es til obtener una historia del cambio de peso relativo al peso ideal y peso usual, para lo cual se hace uso de los siguientes porcentajes: Porcentaje del peso corporal ideal (PCI) = Peso actual x 100 Peso Ideal Se interpreta as: > 140% Obesidad Mrbida 111-140% 90-110 % 80 - 89% 70 - 79% < 70% Obesidad grado I Promedio Normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave.
24

Porcentaje del peso corporal usual Se interpreta as: 85 95% Desnutricin Leve

= Peso Usual x 100 Peso ideal

75 85% Desnutricin moderada < 75% Desnutricin grave.

Cambios de peso recientes:

Peso usual Peso actual x 100 Peso actual

Se interpreta as:

% PERDIDA DE PESO % Grave

30 20 10

Importante Leve

4
25

MESES Este es el porcentaje mas preciso ya que nos brinda una cifra de cambio de peso basada en el peso actual, pero al mismo tiempo es un valor subjetivo ya que prcticamente no hay manera de garantizar el peso usual (en caso de que el paciente lo conozca). Obviamente, la reevaluacin frecuente, ya sea diaria, semanal o mensual es una herramienta til, no invasiva que proporciona informacin teraputica y diagnstica til. (15).

I.M.C. (ndice de Masa Corporal) El peso en funcin de talla, tambin se puede expresar como el ndice de Masa Corporal IMC = masa corporal en Kg / talla en metros Esta expresin es til en el caso de los adultos ya que tiene en cuenta el mayor peso al aumentar la talla. Se supone que se encuentran las mismas proporciones de tejido magro y adiposo en personas de diferentes estatura, de tal modo que la definicin de obesidad o malnutricin proteico calrico ( MPC) por lo general depende de especificar el grado exceso o dficit de peso por talla. Esto presupone el conocimiento de lo que constituye un peso corporal normal. En los pases industrializados se toma como parmetro normal un IMC entre 20 y 25. Pero segn la OMS, en los pases pobres el limite inferior de 20 para la normalidad de los individuos es demasiado alto y en consecuencia, se ha propuesto un limite de 18.5 sobre la base de la distribucin habitual del peso de los adultos. Normal
26

15

18.5

20

25

30

35

40

ndice de masa corporal. Circunferencia mesobraquial, Grosor del Pliegue Cutneo y Circunferencia muscular de Brazo. A menos que exista obesidad extensa, el msculo esqueltico constituye el tejido con mayor volumen en el cuerpo. Sin embargo, las reservas energticas mayores se encuentran en el tejido adiposo. Intentos por cuantificar el estado de nutricin a travs de medidas indirectas de los compartimientos corporales incluye la medicin de la circunferencia mesobraquial, grosor del pliegue cutneo y circunferencia muscular del trceps. (Ver Anexo No. 1) Estos se relacionan con las medidas antropomtricas antes descritas. (16,17).

4. Mediciones Bioqumicas Para obtener una confirmacin mas definitiva, si parece presentarse trastorno nutritivo podemos recurrir a pruebas amplias y sensibles. En la actualidad existen gran cantidad de mtodos de laboratorio, entre los mas comnmente usados: albmina srica, recuento de linfocitos, capacidad de fijacin de hierro e ndice de creatinina talla. Estas determinaciones constituyen un perfeccionamiento de la valoracin de almacenamiento protenico, brindan informacin acerca del estado protenico visceral y permiten cierta prediccin del estado de la funcin inmune. Seltzer y colaboradores estuvieron en condiciones de demostrar la utilidad de la albmina y el recuento total de linfocitos para valorar al paciente internado en la Unidad de cuidados Intensivos quirrgicos (UCIQ). Demostraron una diferencia del doble de las complicaciones, y una tasa de 4.5 veces en las tasas de
27

mortalidad, en los pacientes que tenan un recuento total de linfocitos y albmina bajas en comparacin con los pacientes de la UCIQ cuyos valores eran normales. (18). Muchas de las pruebas especificas, la mayor parte de las cuales se usan para medir las reservas proteicas y la funcin inmune se discuten a continuacin. Se valoran las concentraciones sricas de protenas para transporte, sintetizadas en el hgado , provee un ndice mas sensible de desnutricin proteico calrica que las medidas antropomtricas. Estas protenas son las siguientes: 1. Albmina 2. Transferrina 3. Prealbumina fijadora de tiroxina 4. Protenas totales 1. Albmina : Su semi desintegracin biolgica intravascular durante 17-21 das, y las fluctuaciones de la misma que se producen en el estado de lquidos del paciente, al igual que el ciclo circadiano son desventajas potenciales para su empleo como indicador nico. Presenta los siguientes valores: Mayor de 5.5 gr./dl Valores Normales Deplecin leve 3.5- 5.5 gr / dl menor de 3.5 gr / dl

2. Transferrina ( vida media: 8 das) Valores normales Deplecin leve Deplecin grave 250 300 mg / dl 150 250 mg / dl < 100 mg / dl
28

Deplecin moderna 100 150 mg / dl

3. Prealbumina fijadora de Tiroxina ( vida media: 2das ) Valores normales Deplecin leve Deplecin grave 4. Protenas totales Menor de 6.7 mg/dl Disminuidas De 6.7 a 8. 7 mg/dl Normales Mayor de 8.7 mg/dl Aumentadas 15.7 29.6 mg / dl 10 15 < 5 mg / dl 5 10 mg / dl mg / dl

Deplecin moderada

5. Medicin de la competencia inmune Incluye dos aspectos: A) Recuento total de linfocitos. Que se obtiene de multiplicar el porcentaje de linfocitos por la cuenta total de leucocitos, es una medicin indirecta de la inmunidad mediada por clulas. Como tal, sirve para investigar el estrs que el paciente puede estar experimentando Aunque en algunos casos es causal su relacin con la malnutricin, el recuento total de linfocitos puede considerarse un indicador de estrs, por lo que se determinar a partir de las cuentas totales de leucocitos disponibles. Se interpreta as: >4000/ mm Aumentada 1500-4000/ mm Normal Sin desnutricin

<1500/ mm Disminuida desnutricin leve (16). B) Reactividad a los antgenos comunes para pruebas cutneas.
29

Las inyecciones intradrmicas de los antgenos mas comunes tales como el polvo, polen o pelo, proveen un mtodo seguro y confiable para evaluar la funcin inmune mediada por clulas: Estos antgenos estimulan el sistema inmunes a responder a sustancias contra las cuales el cuerpo ya ha formado anticuerpos. La inmunidad se evalan en base a cierto numero de respuestas positivas a diferentes pruebas cutnea utilizadas. La aparicin de una induracin mayor de 5 mm en el sitio de la inyeccin en 24 a 78 horas es indicativo de respuesta positiva. La ausencia de respuestas indica estado inmune anormal o inmunodeficiencia. Adems de los antgenos antes mencionados se pueden usar tambin los siguientes: a. Estreptocinasa -streptodornasa b. Especie de Cndida c. Especie de Trichophyton d. Tuberculina. La prueba positiva se define como una induracin en el sitio de inyeccin de 5mm o ms a las 24-78 horas. (16).

VII. DISENO METODOLOGICO Tipo de Estudio. Descriptivo, de corte transversal de la valoracin nutricional y su relacin con la frecuencia de complicaciones de los pacientes en el perodo de Junio-Diciembre del 2003.
30

a).

con patologa

quirrgica no neoplsica, ingresados en el Instituto Nacional del Trax

b)

Universo. La poblacin de referencia en el presente estudio fue de 289 pacientes, los que ingresaron al Instituto Nacional del Trax en el perodo correspondiente a la investigacin (Junio-Diciembre 2003), y que fueron sometidos a ciruga no neoplsica.

c).

Muestra. Los pacientes incluidos en la muestra fueron seleccionados en base a criterios de inclusin y de exclusin, para un total de 105 pacientes.

d)

Criterios de la seleccin de la poblacin en el presente estudio. Los criterios de inclusin utilizados para la seleccin de los pacientes fueron: 1. Pacientes ingresados en la sala de ciruga del Instituto Nacional del Trax. 2. Tener un diagnstico de patologa quirrgica no neoplsica. 3. Edad mayor de 18 aos. 4. Ambos sexos. Los criterios de exclusin , fueron: 1. Expedientes incompletos. 2. Pacientes con ciruga de emergencia. 3. 4. Pacientes Pacientes con con enfermedades enfermedades metablicas Crnicas (Diabetes Mellitus, enfermedades de la tiroides). (Insuficiencia
31

renal, e) Variables: Las

insuficiencia

heptica,

enfermedad

de

la

colgena,

cardiopatas). variables de estudio se se presentan segn los objetivos

especficos del estudio y su fuente de informacin. La operacionalizacin de las variables Anexo No. 2) Caractersticas biolgicas Sexo Edad Das Intrahospitalarios Colecistitis crnica calculosa Coledocolitiasis Hernia de pared abdominal presenta en el captulo de Anexos.(ver

Estancia intrahospitalaria

Tipo de diagnstico clnico de ingreso:

Valoracin del Estado Nutricional Mediciones antropomtricas en el momento de ingreso: Talla Peso Real. Peso Ideal Porcentaje de peso Corporal Ideal (PCI) Circunferencia mesobraquial (CMB) ndice de Masa Corporal (IMC)

Mediciones laboratoriales en el momento del ingreso: Protenas totales

32

Albmina Leucocitos Recuento total de linfocitos Complicaciones Post Operatorias: a) Ninguna b) Edema c) Infeccin d) Secrecin e) Dolor inusual de la herida quirrgica.

Complicaciones

f).

Fuentes de informacin y obtencin de datos. La fuente de informacin fue secundaria, en base a expedientes de los pacientes con diagnstico de ingreso de patologa quirrgica no neoplsica hospitalizados en el segundo semestre del 2003 que cumplieron los criterios de seleccin y a quienes se aplico el instrumento de recoleccin de datos .

g).

Tcnica e instrumentos. La tcnica de recoleccin de datos fue la revisin documental a travs de un instrumento denominado: Gua de revisin documental de expedientes .

h).

Procedimiento para la recoleccin de la informacin Se solicit autorizacin para recoleccin de datos a las des administrativas del Instituto Nacional del Trax, instituautoridacin
33

donde

se

llev

cabo

el

estudio.

Posteriormente

la

autorizacin se procedi a la revisin de expedientes.

i)

Procesamiento y anlisis de la informacin Los datos que consignados conformaron en la los expedientes de clnicos estudio de los muestra fueron datos Anexos. (Ver fueron capturados Vista elaborada en el se realiz en el mismo frecuencias relativas de todas univariado). El anlisis bivariado y entrecruzamiento de variables) fue plan de anlisis:

pacientes

posteriormente trasladados a un instrumento de integracin de nico, previamente diseado, el cual se presenta en Anexo No. 4) Posteriormente los datos en una base de datos en un Proyecto y Programa EpiInfo 2002. El procesamiento Software, integrando la distribucin de las variables (anlisis multivariado (contraste o conducido por el siguiente Sexo/ edad Sexo/ Diagnstico de ingreso Edad / Diagnstico de ingreso Edad/ Diagnstico de ingreso /sexo femenino Edad/ Diagnstico de ingreso /sexo masculino ndice masa corporal / sexo Diagnstico de ingreso /IMC Circunferencia Mesobraquial / sexo Diagnstico de ingreso /CMB Diagnstico de ingreso/ CMB/ sexo femenino

34

Diagnstico de ingreso/ CMB/ sexo masculino Diagnstico de ingreso / Porcentaje de peso Corporal Ideal Diagnstico de ingreso / Recuento total de linfocitos Diagnstico de ingreso / Protenas totales Diagnstico de ingreso / Albmina Complicaciones / CMB Complicaciones / IMC Complicaciones / Recuento total de linfocitos Complicaciones / Protenas totales Complicaciones / albmina Complicaciones /Sexo Complicaciones /Diagnstico de ingreso Complicaciones /Das intrahospitalarios El informe final fue elaborado usando Word para Windows XP, integrando tablas, figuras y grficas, y acorde a los normas de presentacin de Tesis establecidas por el Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud (CIESUNAN-Managua).

35

VIII. RESULTADOS Fueron revisados 105 expedientes de los pacientes que estuvieron ingresados en la sala de ciruga general del Instituto Nacional del Trax durante el periodo Junio Diciembre del ao 2003, y que fueron sometidos a ciruga por patologas no neoplsicas. Los resultados se presentan segn el orden de los objetivos especficos planteados.

8.1 Caractersticas Biolgicas En cuanto a la distribucin por sexo de los 105 pacientes se encontraron los siguientes hallazgos: el 67.6% (71) pertenecan al sexo femenino y el 32.4 % (34) al sexo masculino. (Tabla y grfico 1)

36

Con respecto a la distribucin por grupos de edad en el total de los pacientes, se encontr que los ms afectados fueron los comprendidos: entre 58- 67 aos con el 23.8%( 25), de 48-57 aos con 21.9% (23), de 28-37 aos con un 18.1% (19), de 38-47 aos con 15.2%(16), de 18-27 aos un 14.3%(15) y de 68 y ms aos 6.7% (7). (Tabla y grfico 2) Al relacionar el sexo con grupos de edad se encontr que en los hombres (34) el grupo ms afectado fue el de 58 a 67 aos 29.4% (10) y en las mujeres (71) el de 48 a 57 aos con 22.5% (16). (Tabla 14 y grfico 3) Se observ que un 64.8% (46) del total de las mujeres que fueron ingresadas con un diagnstico de colecistitis Crnica Calculosa, y que un 67.6 % (23) del total de los hombres fueron ingresados por Hernia de Pared Abdominal.(Tabla 15 y grfico 4) Se determin que del total de los 105 pacientes, aquellos cuyas edades

estaban comprendidas de 48 a 57 aos, que corresponden a un 12.3% (13) su diagnstico ms frecuente fue la Colecistitis Crnica Calculosa, al igual que las hernias de pared abdominal en el grupo de 58 a 67 aos 12. 3% (13). (Tabla 16 y grfico 5) Se encontr que en el 15.5% (11) de las 71 mujeres estudiadas, cuyas edades estaban comprendidas entre los 48-57 aos se diagnostic la Colecistitis Crnica Calculosa, seguido de un 7% (5) con Coledocolitiasis, con edades de 38-47 aos y las pacientes con Hernia de Pared abdominal 7% (5), cuyas edades estaban en el rango de 58-67 aos. (Tabla 17 y grfico 6)

37

De los 34 hombres en estudiados

se encontr que el 23.5% (8) fueron

ingresados con diagnstico de Hernia de Pared Abdominal y las edades estaban comprendidas entre los 58 a 67 aos, y en menor frecuencia 11.8% (4) entre 48 a 57 aos y 28 a 37 aos para ambos. El grupo de edad comprendido entre los 48 a 57 aos se present el nico caso de Coledocolitiasis con 2.9% (1). En las edades comprendidas entre 28 a 37 aos la Colecistitis Crnica Calculosa se present ms frecuentemente en un 8.8% (3), (Tabla 18 y grfico 7) y mostraron valores iguales con 5.9% (2) en edades comprendidas desde los 38 a 67 aos

8.2 Determinacin del estado nutricional preoperatorio Medidas Antropomtricas: En las 71 mujeres el ndice de Masa Corporal (IMC) ms frecuentemente

encontrado estaba comprendido en el rango de 20 a 25 (considerado como normal), con un 47.9% (34) y un 36.6% (26) se present con un valor mayor de 25 ( sobrepeso). Y en los 34 hombres se presento ms frecuentemente un IMC entre los lmites normales con un 70.6% (24). (Tabla 19 y grfico 8) Se encontr que el ndice de Masa Corporal (IMC) independientemente del diagnstico de ingreso se encuentra dentro de los valores normales ( 20-25), correspondiendo a la (Tabla 20 y grfico 9) Colecistitis Crnica Calculosa un 26.7% (28), a las Hernias de Pared Abdominal un 22.8% (24) y a las Coledocolitiasis un 5.7% (6).

38

La Circunferencia Mesobraquial (CMB) tanto en hombres como en mujeres fue mayor de 26 cms (Sobrepeso) 58.8% (20), y 54.9% (39) respectivamente. (Tabla 21 y grfico10) Se observ que la Circunferencia Mesobraquial (CMB) de los 105 pacientes con diagnstico de Colecistitis Crnica calculosa y de Hernias de Pared Abdominal es mayor de 26 cms(Sobrepeso) 32.4% (34) y 19% (20) respectivamente. En los pacientes con diagnstico de Coledocolitiasis se determin que su CMB estaba en los valores normales (18-26 cms.), con un 6.7% (7). (Tabla 22 y grfico11). Al relacionar la Circunferencia Mesobraquial (CMB) de los 71 pacientes del sexo femenino y su diagnstico de ingreso, se encontr que la Colecistitis Crnica Calculosa se present ms frecuentemente en las pacientes que tienen un CMB mayor de 26 cms. (Sobrepeso) 39.4% (28). La Coledocolitiasis y la Hernia de Pared Abdominal se reportaban mas en pacientes con un CMB comprendido entre 18 a 26 cms. (Normal). : la Coledocolitiasis con 22.5% (16) y el 11.3% (8) a las hernias de pared abdominal. Estas dos ultimas patologas no se presentaron en pacientes con un CMB menor de 18 cms. (Peso inadecuado). Ver tabla 23 y grfico 12. Al relacionar la Circunferencia Mesobraquial (CMB) y el diagnstico de ingreso de los 34 pacientes del sexo masculino, se encontr que los pacientes con una CMB mayor de 26 cms. (Sobrepeso), tenan como diagnstico ms frecuente a las Hernias de Pared abdominal con un 41.2% (14), seguidos de un 17.6% (6) con Colecistitis Crnica Calculosa. Adems se encontr que los pacientes que tienen un CMB dentro de los limites normales ( entre 18 a 26 cms.)
39

presentan ms frecuentemente como diagnsticos de ingreso: la Hernia de Pared Abdominal con un 26.5% (9), la Colecistitis Crnica Calculosa con un 8.8% (3) y la Coledocolitiasis con 2.9% (1). ( Tabla 24 y grfico13) Se determin que el 28.6% (30) de los pacientes con Colecistitis Crnica Calculosa tenan un porcentaje corporal ideal (PCI) de 111 140 % ( obesidad grado I ); este mismo rango mostr distribuciones porcentuales similares en los pacientes con diagnsticos de ingreso de Coledocolitiasis y Hernias de Pared Abdominal con 5.7% (6) en ambas. (Tabla 25 y grfico 14)

Mediciones laboratoriales: En todas las patologas se encontr que el recuento total de linfocitos estaba dentro de los limites de 1500 4000 cel/mm (Valores normales) con la siguiente distribucin: Colecistitis Crnica Calculosa 40% (42), Coledocolitiasis 7.6% (8) y Hernias de Pared Abdominal 30.5 % (32). (Tabla 26 y grfico 15) En todas las patologas con que los pacientes fueron ingresados se encontraron niveles de protenas totales entre 6.7 8.7 mg/dl (valores normales) distribuyndose de la forma siguiente: Colecistitis Crnica Calculosa 32.4% (34), Hernias de Pared Abdominal 21.9% (23) y Coledocolitiasis 6.7% (7). (Tabla 27 y grfico 16) Los niveles de albmina ms comnmente encontrados estn distribuidos entre 3.5 5.5g /dl (Valores normales) de acuerdo al diagnstico de ingreso de los siguiente forma: Colecistitis Crnica Calculosa con 4.29% (45), Coledocolitiasis con 8.6% (9) y Hernias de Pared Abdominal con un 25.7% (27). (Tabla 28 y grfico 17)
40

8.3 Identificar la relacin de las complicaciones y el estado nutricional. Las complicaciones ms frecuentemente encontradas en los pacientes con

CMB mayor de 26 cms. ( sobrepeso) fueron: dolor 11.4% (12) e infeccin con 2.8% (3). (Tabla 29 y grfico18) Los pacientes con niveles de IMC entre 20 25 ( Valores normales) presentaron: dolor inusual de la herida quirrgica en un 9.5% (10), infeccin 3.8% (4) y edema 1.1% (2), en los niveles mayor de 25, el dolor sigue ocupando el primer lugar con un 6.8% (7) e infeccin 0.95% (1) en segundo lugar. Los pacientes con un IMC menor de 20 (bajo peso) las complicaciones que se presentaron fueron menores, dolor 1.2% (2), secrecin y edema 0.9% (1) respectivamente. (Tabla 30 y grfico19) La frecuencia de complicaciones mostr distribuciones porcentuales similares en todos los diferentes rangos de recuento de linfocitos totales donde el 73.3% (77) no presentaron ninguna complicacin, el 18.1% (19) presento dolor y el 4.8% (5) presento infeccin. (Tabla 31 y grfico20) La mayora de los pacientes estudiados, presentaron niveles de protenas totales entre 6.7 8.7 mg/dl (valores normales) encontrando que en ellos un 41.9% (44) no se complicaron, 13.3% (14) presentaron dolor y el 4.8% (5) presento infeccin. (Tabla 32 y grfico 21)

41

El 77% (81) de los pacientes estudiados se les encontraron niveles de albmina entre 3.3 5.5 g/dl (valores normales) y en stos las complicaciones post quirrgicas ms frecuentes se distribuyeron de las siguiente manera: Ninguna 57.1% (60) dolor 13.54% (4) infeccin, 3.8% (4) y el 20.9% (22)que se ubicaron en niveles menores de 3.5 g /dl 15.2% (16) ninguno 3.8% (4) dolor inusual de la herida quirrgica, infeccin y edema con un 0.95% (1). (Tabla 33 y grfico 22)

8.4 Complicaciones mdicas ms frecuentes. Las complicaciones que con mayor frecuencia se encontraron en 71 pacientes del sexo femenino fueron: ninguna 74.6% (53), dolor inusual de la herida quirrgica en un 18.3% (13), infeccin 4.2% (3), secrecin y edema con resultados iguales de 1.4% (1). En los 34 pacientes del sexo masculino se observo la siguiente distribucin: ninguna 70.6% (24), dolor inusual de la herida quirrgica en un 17.6% (6), edema e infeccin con iguales valores 5.9% (2), (Tabla 34 y grfico 23) Se identific que las complicaciones en la colecistitis crnica calculosa de distribuyeron de las siguiente manera: ninguna 38.1% (40), dolor inusual de la herida quirrgica 12.4% (13) e infeccin 2.85% (3) En la coledocolitiasis se distribuyeron de la siguiente manera: ninguna 7.6% (8), dolor inusual de la herida quirrgica 1.9% (2), edema e infeccin con 0.9% (1). En la hernia de pared abdominal se encontr; ninguna 27.6% (29), dolor inusual de la herida quirrgica 3.8% (4), edema 1.9% (2), secrecin e infeccin 0.9% (1) para ambos (Tabla 35 y grfico 24).

42

En los 105

pacientes con estancia intra hospitalaria menor de 3 das se

encontr que el 24.8 % (26) no presento complicaciones, el 9.5% (10) presento dolor inusual de la herida quirrgica y el 1.9% (2) presento infeccin; si la hospitalizacin estaba comprendida entre 3 a 7 das el 36.2% (38) no se complico, el 5.7% (6) presento dolor inusual de la herida quirrgica y el 0.95% (1) presento edema o infeccin; con una estancia mayor de 7 das el 12.4% (13) no se complico, el 2.8% (3) presento dolor inusual de la herida quirrgica y el 1.9% (2) se infect (Tabla 36 y grfico 25).

IX. DISCUSIN DE RESULTADOS

En este estudio, los resultados muestran que las mujeres son sometidas quirrgicamente aproximadamente el doble que los hombres. Y el grupo de edad ms afectado fue el de 58-67 aos. Siendo la Colecistitis Crnica Calculosa la patologa de la que mas adolecieron las mujeres que fueron objeto de estudio y con edades comprendidas entre 48 y 57 aos, otros estudios demuestran que esta enfermedad se presenta con una frecuencia mas alta en mujeres; y aunque los clculos puedan aparecer a
43

cualquier edad su frecuencia aumenta con los aos, principalmente a partir de los 40 aos. (Schwartz, S; 2000, Romero Torres,1986). Las hernias de pared abdominal fue el diagnstico de ingreso mas frecuente por el cual fueron intervenidos la mayora de los hombres entre 58-67 aos. Otros estudios tambin coinciden con estos resultados, ya que las hernias de pared abdominal son 9 veces menos frecuentes en las mujeres que en los hombres. Y su mayor frecuencia es a partir de los 50 aos en adelante. (Schwartz, S; 2000, Romero Torres,1986). La valoracin nutricional por datos antropomtricos revel datos muy interesantes. En cuanto a la valoracin de protenas somticas por medio de la Circunferencia Mesobraquial (CMB), se evidenci que el 54.9% de los pacientes del sexo femenino, presentaron sobrepeso, correspondiendo un alto porcentaje de estas al diagnstico de ingreso de Colecistitis crnica calculosa, y cuyas edades se encontraban en el rango de 48-57 aos. Lo cual coincide con lo encontrado en la literatura, en donde este tipo de patologa se han asociado con obesidad, sexo femenino y edad mayor de 40 aos. (Schwartz, S; 2000, Romero Torres,1986). De igual manera el 58.8% de los pacientes del sexo masculino, presentaron una CMB mayor de 26 cms.(Sobrepeso), correspondiendo un alto porcentaje de estos al diagnstico de hernia de pared abdominal, y las edades en que se encontraban estaban entre 58-67 aos. Lo cual esta de acuerdo a la literatura, en donde la obesidad tiene importancia en la gnesis de cualquier clase de hernia y la causa determinante por excelencia es el ascenso significativo de la presin intraabdominal, lo cual se acenta con la edad pues hay una disminucin de la pared muscular. (Schwartz, S; 2000)
44

Al realizar la valoracin del estado nutricional por mediciones laboratoriales se evidenci que los niveles de albmina, protenas totales y recuento total de linfocitos no revelaron ninguna alteracin del compartimiento de protenas viscerales y del sistema inmune respectivamente. Esto pudo deberse a que estos exmenes fueron realizados al ingreso del paciente , tiempo quizs algo prematuro para ver los efectos del ayuno y estrs hospitalario en el estado del sistema celular inmune y en el compartimiento de las protenas viscerales. Se encontr tambin que la mayora de los pacientes con esos valores no present ninguna complicacin. Estos hallazgos se corresponden con los encontrados en otro estudio en

donde los pacientes que que tenan un recuento total de linfocitos y albmina normales presentaron menos complicaciones que aquellos que tenan un recuento total de linfocitos disminuidos y albmina baja.( Seltzer, MH, Fletcher HS, Scolum BA et al., 1981)

En este estudio se evidenci la infrecuente presentacin de complicaciones en la mayora de los pacientes, independientemente del mtodo empleado en la valoracin nutricional (antropomtricos y laboratoriales). Lo que es debido a que los pacientes en su gran mayora se ubicaban dentro de los valores normales y algunos con sobrepeso, condiciones que permiten soportar de mejor manera un estado breve de ayuno y estrs. Estos hallazgos concuerdan con lo descrito en la literatura. (Schwartz, S; 2000)

45

Muy al contrario a lo que sucede en pacientes desnutridos, quienes son ms susceptibles a complicarse, de acuerdo a otros estudios realizados.( Overtthorn, Meredith, Luckert, Barbara, 1987) A consecuencia de que el estado nutricional de la mayora de los pacientes se encontr dentro de los valores normales y algunos con sobrepeso, aunado esto a la infrecuente presentacin de complicaciones, la estancia intrahospitalaria promedio fue de tres a siete das en el 43.4% del total de pacientes, el cual es el tiempo de hospitalizacin quirrgicas. Lo anterior difiere a los hallazgos encontrados en una evaluacin del estado nutricional de pacientes internados que realiz la Universidad de Alabama en Birmingham, en donde los pacientes con un alto ndice desnutricin presentaban mayor nmero de complicaciones, lo cual increment los das de internacin.( Bristian Br and Blackburn BL, 1976) programado en este tipo de intervenciones

46

X. CONCLUSIONES

1. El sexo femenino fue ms afectado que el masculino y el grupo de edad en que se present mayor nmero de casos estaba comprendido entre 58- 67 aos. 2. Las determinacin del estado nutricional a travs de las mediciones antropomtricas, report sobrepeso en pacientes con diagnsticos de ingreso de Colecistitis crnica calculosa en las mujeres, y hernias de pared abdominal en los hombres. Al utilizar la Circunferencia Mesobraquial y porcentaje de peso corporal ideal. Sin embargo valores de ndice de Masa Corporal y niveles laboratoriales encontraban dentro de la normalidad, para todas las patologas. 3. Las complicaciones post operatorias fueron infrecuentes en la mayora de los pacientes, independientemente de su estado nutricional. 4. Debido a la escasa presentacin de complicaciones post operatorias, el tiempo de hospitalizacin estuvo acorde a lo normado para este tipo de intervenciones, en promedio tres a siete das.
47

los se

XI. RECOMENDACIONES 1) Realizar estudios prospectivos de valoracin nutricional pre y postoperatoria en perodos de tiempo ms largos y que incluyan cohortes. 2) Hacer estudios de valoracin nutricional en pacientes con un estado de salud ms comprometido, tales como: enfermedades neoplsicas, metablicas y cardiovasculares. 3) Elaborar un instrumento para la evaluacin del estado nutricional de fcil aplicacin, el cual deber incluir indicadores estandarizados tanto a nivel antropomtrico como laboratorial y ser validado para su implementacin. 4) Implementar la valoracin nutricional de los pacientes al momento de su evaluacin clnica, y sobre todo en casos en que se amerite hospitalizacin para determinar el pronstico, predecir complicaciones y prescribir en forma adecuada una terapia que incluya educacin nutricional, cantidad y calidad de los alimentos a ingerir; esto debera idealmente estar a cargo de un especialista en nutricin.

XII. BIBLIOGRAFIA
48

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49

Hospital

Cabecera

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investigacin CIES/UNAN.1995.

cientfica.

Managua.

51

ANEXOS

Anexo No. 1 Valores patrn para la circunferencia del brazo y muscular y para el pliegue cutneo del trceps

Hombres*

Mujeres*

Nivel de Deplecin
52

Circunferencia en la parte media superior del brazo

( cm )

> 26 18 26 < 18

> 26 18 26 < 18

Ninguno Moderado Grave

Circunferencia muscular + ( cms )

> 23 16 23 < 16

>20 14 20 < 14

Ninguno Moderado Grave

Pliegue cutneo tricipital ( cms )

>11 7.5 11 < 7.5

> 15 10 15 < 10

Ninguno Moderado Grave

* solamente adultos + calculo de la circunferencia muscular C = D C = circunferencia = 3.14 D = dimetro Circunferencia media superior del brazo -:- 3.14 = dimetro del brazo. Dimetro del brazo grosor del pliegue cutneo tricipital = dimetro muscular Dimetro muscular x 3.14 = Circunferencia Muscular.

Anexo No.2 TABLA DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Variable

Definicin Conceptual Es el total del perodo de tiempo que ha pasado desde el

Indicadores La edad consignada en el

Escalas o Valores De 18-27 aos De 28-37 aos

53

expediente clnico de cada De 38-47 aos paciente. De48- 57 aos De 58-67 aos De 68 y mas aos Menor de 3 das Nmero de das de Es el perodo de tiempo que Das intra De 3- 7 das hospitalizacin transcurre desde la fecha de hospitaMayor de 7 das ingreso hasta la fecha de egreso consignados en el larios expediente. del paciente. Diagnstico Tipo de patologa con la que el Diagnstico consignado en Colecistitis Crnica de ingreso paciente es ingresado. el expediente. calculosa Coledocolitiasis Hernias de pared abdominal Masculino Sexo Diferencia fsica y constitutiva del Sexo consignado en el hombre y la mujer. expediente clnico de cada Femenino paciente Ver anexos (No. 3) Tablas de peso/talla Peso Ideal Es aquel que confiere la esperanza de vida mxima a una 1. Para los hombres, Formula de sistema persona. se asignan 50 kg. por mtrico los primeros 150cm de altura y 0.9 kg por cada cm adicional . Edad nacimiento hasta la fecha de ingreso intra hospitalario del paciente 2. Para las mujeres se asignan45 kg por los primeros 150 cm de altura y 0.9 kg por cada cm adicional. 3.Se debe permitir una variacin del 10% por arriba o abajo del peso calculado.

Variable Peso Real

Porcentaje de peso corporal

Definicin Indicadores conceptual Medicin de peso en Ponderencia o ligereza de un sujeto kilogramos del paciente al momento de su ingreso expresada en kilogramos Cambio de peso Relacin entre la relativo al peso ideal medicin de peso en

Escalas o Valores Menor de 54.5 kg De 54.5 a 68.2 kg. Mayor de 68.2 kg. >140 % Obesidad Mrbida
54

ideal(PCI)

y el peso real.

kilogramos del paciente al momento de su ingreso y el peso ideal de acuerdo a su talla.

110-140 % Obesidad Grado I 90-109% Promedio Normal 80- 89 % Desnutricin leve 70 79 % Desnutricin moderada >70% Desnutricin grave

Talla

Leucocitos

Complicacione s

Estatura o longitud del cuerpo humano desde la planta de los pies hasta el vrtice de la cabeza. Es uno de los elementos formes de la sangre ( Frmula blanca). Alteraciones tardas en la reparacin, cicatrizacin de la herida quirrgica. Adems de otras alteraciones que afecten la evolucin satisfactoria del paciente.

Menor de 1.50 metros Medicin en centmetros de la estatura del paciente De 1.50 a 1.65 metros tomada en el momento de Mayor de 1.65 metros su ingreso. Recuento de leucocitos totales Complicaciones consignadas en el expediente: a)Presencia de infeccin b)Edema c)Secrecin de la herida quirrgica d)Dolor inusual de la herida quirrgica. e) Ninguna >10,000 mm3 (leucocitosis) 5000-10,000 mm3 (normal) <5,000 mm3 (leucopenia) Si No

55

Variable

Definicin Conceptual

Dimensiones ( Variables contenidas en la definicin conceptual)

Indicadores

Escalas o Valores

Estado nutricional

Es un componente importante del estado de salud de un individuo, que se puede determinar a travs de mediciones antropomtrica sy laboratoriales.

Mediciones Antropomtricas ndice de Masa Corporal IMC= (IMC): Es el mtodo ms Peso(kg)/talla m2 sencillo y utilizado para expresar la adecuacin del peso y la talla.

< 20 bajo peso 20-25 normal >25 sobrepeso

Permetro mesobraquial: Es una medida que influye tanto en el msculo como en el tejido subcutneo.

Permetro mesobraquial (valor consignado en el expediente)

Nivel de deplecin de hombres y mujeres >26 ninguno 18-26 moderado <18 grave

Mediciones laboratoriales Albmina: Protena a nivel Albmina srica plasmtico cuya funcin es mantener el equilibrio hdrico.

Mayor de 5.5 g/dl Aumentada De 3.5-5.5 g/dl normal >3.5 g/dl Disminuida >4000 cel/mm3 aumentados 1500-4000 cel/mm3 Normales <1500 cel/mm3 disminuidos Menor de 6.7 Disminuidas De 6.7 a 8.7 Normalesl Mayor de 6.7 aumentadas

Linfocitos: Variedad de leucocitos. Son originados en los ganglios y vasos linfticos.

Recuento total de linfocitos es igual % linfocitos x No. de leucocitos/100 Protenas totales(valor consignado en el expediente)

Protenas totales: Son constituyentes de los tejidos.

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Anexo No. 3
TABLAS DE PESO PARA LA TALLA EN ADULTOS Peso en relacin a altura. Hombre EDAD TALLA* 16 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.62 1.64 1.66 1.68 1.70 1.72 1.74 1.76 1.78 1.80 ----59 59 61 60 61 65 65 66 66 68 69 69 71 74 57 57 58 59 59 61 63 61 64 66 67 67 68 69 73 73 76 78 61 62 63 63 63 64 65 65 67 70 69 70 72 74 76 77 80 81 58 62 62 62 62 65 66 67 70 70 71 72 74 76 78 77 80 80 62 63 63 66 68 68 66 71 70 72 74 74 73 77 80 80 84 84 61 63 66 66 67 67 71 70 71 72 72 74 77 79 77 84 85 87 61 61 62 63 64 64 63 66 67 69 73 73 74 74 -78 81 ->70 50 56 58 61 63 62 62 65 66 66 69 71 72 72 -----

*Talla en metros

57

TABLAS DE PESO PARA LA TALLA EN ADULTOS Peso en relacin a altura. Mujer EDAD TALLA* 16 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 1.45 1.50 1.52 1.54 1.56 1.58 1.60 1.62 1.64 1.66 1.68 1.70 1.72 1.74 1.75 45 49 51 53 53 56 57 57 58 59 60 61 ---50 50 52 54 55 55 56 56 58 66 63 65 65 66 -52 54 55 55 55 56 58 59 59 62 64 68 68 71 71 52 56 56 58 59 60 59 61 61 63 66 70 73 72 -61 62 64 64 65 66 68 67 69 70 70 72 72 --59 60 62 62 62 65 69 70 71 73 73 76 ---50 57 60 64 63 67 67 67 ------->70 48 58 59 61 60 63 64 ---------

*Talla en metros

Anexo No. 4
58

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA 2002-2004 VALORACIN NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUIRRGICO GUIA DE REVISIN DOCUMENTAL

I ETAPA PREOPERATORIA DATOS GENERALES: No. de expediente: _________

Sexo: Edad:

Masculino aos

Femenino

Hospital: Das intrahospitalarios: a. b. Menor de tres das Tres a siete das c.

Mayor de siete das

Diagnostico clnico de ingreso:

59

1. Colecistitis Crnica calculosa 2. Coledocolitiasis 3. Hernias de pared abdominal

ANTROPOMETRA: Talla(cms.) Peso Real(Kg) Peso Ideal(Kg) %PI (pr/pi) x 100 Circunferencia mesobraquial I.M.C. (peso/talla2) _____________ ______________ _____________ _____________ _____________ _____________

QUMICA SANGUNEA Protenas totales: Albmina Srica: Leucocitos: _____________ ______________ ______________
60

Recuento de Linfocitos:

______________

(X = % linfocitos x No. Leucocitos/100)

II ETAPA POST OPERATORIA

COMPLICACIONES:

a) Presencia de infeccin b) Edema c) Secrecin de la herida quirrgica d) Dolor inusual de la herida quirrgica e) Ninguna

Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( )

No ( ) No ( ) No ( ) No ( )

Si ( )

No ( )

61