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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade 1 Tipo de Notificao Dados Gerais 3 Municpio de Notificao 4 Unidade de Sade (ou outra

fonte notificadora) 5 Agravo

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO

SINAN

N
2 Data da Notificao

DOENA DE CHAGAS AGUDA

2- Individual

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Cdigo (IBGE)

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Cdigo

Cdigo (CID10)

6 Data dos Primeiros Sintomas

DOENA DE CHAGAS AGUDA


Dados do Caso 7 Nome do Paciente

B571

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8 Data de Nascimento

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9 (ou) Idade

D - dias M - meses A - anos

10 Sexo

M - Masculino F - Feminino I - Ignorado

11 Raa/Cor
1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado

12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)


1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 6- No se aplica 9-Ignorado

13 Nmero do Carto SUS

14 Nome da me

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Cdigo 16 Nmero

15 Logradouro (rua, avenida,...) Dados de Residncia 17 Complemento (apto., casa, ...) 20 Municpio de Residncia 21 Bairro 23 (DDD) Telefone 24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado 18 Ponto de Referncia Cdigo (IBGE) Distrito

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19 UF

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22 CEP

Cdigo (IBGE)

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25 Pas (se residente fora do Brasil)

Cdigo

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Dados Complementares do Caso


26 Data da Investigao 27 Ocupao / Ramo de Atividade Econmica

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UF

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Municpio

28 Deslocamento (viagens para reas infestadas com triatomdeos nos ltimos 90 dias)

Antecedentes epidemiolgicos

29 Presena de Vestgios de Triatomdeos Intra-Domiclio 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 31 Caso Afirmativo, Quantos?

30 Existncia de Casos Suspeitos 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 33 Caso Afirmativo, Quantos?

32 Existncia de Casos Confirmados 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

34 Histria de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos ltimos 90 Dias 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 36 Manipulao de Material com T. Cruzi 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 38 Sinais e Sintomas Assintomtico Febre Cefalia Arritmias 1 - Sim 2 - No Astenia Anorexia Hiporexia Sinais de ICC 9 - Ignorado Edema

35 Existncia de Controle Sorolgico na Unidade de Hemoterapia 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

37 Recm-Nascido: Me com Infeco Chagsica 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado

Dados Clnicos

Hepatoesplenomegalia Chagoma de Inoculao Gnglios Hipertrofiados (sinal de Romaa) Aumento da Frequncia Cardaca CENEPI 02.1 06/11/00

Hepatomegalia Esplenomegalia Sinais de Meningoencefalite

Doena de Chagas Agudas

Exames Realizados
Dados do Laboratrio 39 Parasitolgicos 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9 - Ignorado 40 Imunolgicos 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9 - Ignorado 41 Outros Exames 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Exame a Fresco Hemoaglutinao Indireta Xenodiagnstico Imunofluorescncia Elisa

ECG Resultado__________________________

Raio X Trax Resultado__________________________

Tratamento

42 Tipo de Tratamento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 44 Dosagem ( Tratamento Especfico)

Especfico

Inespecfico

43 Droga Utilizada no Tratamento Especfico 45 Durao do Tratamento Especfico ( em dias )

mg

46 Ocorreu ou Medidas Tomadas 1 - Sim Controle de Triatomdeos 2 - No 3 - No se Aplica Fiscalizao Sanitria em Unidade de Hemoterapia 9 - Ignorado 47 Classificao Final 1-Confirmado 2-Descartado 3-Inconclusivo

Medidas de Controle

Implantao de Normas de Biosegurana em Laboratrio Outros ______________________________________

48 Critrio de Confirmao/Descarte 1-Laboratrio 2-Vnculo Epidemiolgico 3-Clnico 4-Parasitolgico 5-Imunolgico

Local Provvel da Fonte de Infeco


49 Modo Provvel da Infeco 1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Transplacentria 4 - Acidental 5 - Outra _______________ 9 - Ignorada Concluso 51 UF 52 Pas 50 Local Provvel da Infeco (no perodo de 90 dias) 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domiclio 3 - Laboratrio 53 Municpio

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54 Bairro 56 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 58 Data do bito 55 Distrito 57 Evoluo do Caso 1 - bito 2 - Remisso de Manifestaes Clnicas 3 - Remisso de Parasitemia 4 - Negativao das Reaes Sorolgicas 9 - Ignorado 59 Data do Encerramento

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Observaes

Investigador

60 Municpio/Unidade de Sade

61 Cd. da Unid. de Sade

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62 Nome 63 Funo

64 Assinatura CENEPI 02.1 RSN 06/11/00

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