Demande dallocation de soutien familial

Merci de complter galement un formulaire de dclaration de situation.

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Art. L 523.1 L 523.3 et L 581.1 581.10 du code de la Scurit sociale. Loi 91.650 du 9 juillet 1991. Lettre ministrielle du 22 fvrier 1994.

Pour bnficier de cette allocation, vous devez vivre seul(e), sauf si vous la demandez pour des enfants que vous avez recueillis. Ninscrivez sur une mme demande que les enfants ayant le mme pre et la mme mre. Sils sont de parents diffrents, remplissez une demande par enfant. Si vous demandez lallocation pour des enfants que vous avez recueillis, remplissez un formulaire pour chacun des parents des enfants. Si vous avez charg un huissier dobtenir le versement de la pension alimentaire pour votre(ou vos) enfant(s), vous devez le dcharger du dossier pour bnficier de lallocation de soutien familial (ASF).

Ce quil faut savoir

Merci de rappeler votre identit

Votre nom : Votre date de naissance : Numro dallocataire (si vous en possdez un) : Votre prnom :

Quels sont les enfants pour lesquels vous demandez lallocation de soutien familial ?
Nom de lenfant 1 2 3 4 Prnom de lenfant Date de naissance de lenfant

Situation de lautre parent du (des) enfant(s) : sagit-i il

Il(elle) est dcd(e) le Il(elle) na pas reconnu le(s) enfant(s)

du pre

de la mre

Le lien de parent de lenfant avec lautre parent nest pas dfinitivement tabli (contestation de filiation, reconnaissance de paternit) Il(elle) na pas les moyens matriels daider son ou ses enfant(s) depuis le Prcisez sa situation : Si vous tes dans lune des quatre situations ci-dessus, vous navez rien dautre remplir ; datez et signez seulement votre demande. Sinon, cochez les cases correspondant votre situation : Vous navez pas obtenu de dcision de justice Il(elle) ne verse aucune participation financire depuis le Vous avez engag une action en justice pour fixer une pension alimentaire. Vous navez pas engag daction en justice pour fixer une pension. Vous avez obtenu une dcision de justice Le jugement ne fixe pas de pension alimentaire. Avez-vous demand la rvision du jugement ? Le jugement fixe une pension alimentaire mais : la pension na jamais t paye la pension nest plus paye depuis le la pension est paye partiellement depuis le oui non

S 7136c
Emplacement rserv la Caf W 1100001H Demande du 11/06/2013

DASF

2 Demande dallocation de soutien familial

Compltez, si vous les connaissez, les renseignements concernant lautre parent du(des) enfant(s)
Ces renseignements sont utiles pour le recouvrement des pensions alimentaires. Son nom : Sa date de naissance : Lieu de naissance : Dernire adresse connue : N scurit sociale ou de mutualit sociale agricole : N denregistrement au registre du commerce ou de mtier : Etablissement bancaire, postal ou dpargne et son N de compte : Nom et adresse de son employeur : Sil reoit des prestations familiales, indiquez lorganisme qui lui verse et sous quel numro ? Son prnom :

Dclaration sur lhonneur

Jai pris connaissance du fait que ma demande entrane "subrogation et mandat" au profit de ma Caisse d'Allocations Familiales et lui permet ainsi dengager ou de poursuivre toute action contre le ou les parents pour obtenir le paiement de la pension alimentaire due pour le ou les enfants bnficiaires de lallocation de soutien familial. Je donne galement mandat ma Caisse dAllocations Familiales dengager ou de poursuivre toute action contre lautre parent pour obtenir le paiement : de la prestation compensatoire ou de la pension alimentaire due pour moi-mme des subsides ou de la pension alimentaire dus pour mes autres enfants non bnficiaires de lallocation de soutien familial Prcisez ci-dessous quels sont ces autres enfants : Nom Prnom Date de naissance Vit-il avec vous ?
oui oui oui non non non

A votre charge depuis le

Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

Fait :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :

Le :
Signature de lallocataire ou de son reprsentant

La Caf vrifie lexactitude des dclarations effectues et des pices jointes, notamment au moyen dune enqute mene par un agent de contrle asserment. La Caf engagera des poursuites pnales lencontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses dclarations. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code pnal). La loi 78-17 du 06/01/1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

3 Demande dallocation de soutien familial

Informations pratiques
Pices joindre votre demande
En fonction de votre situation...
Le lien de parent avec le pre ou la mre nest pas dfinitivement tabli (action en contestation de filiation ou en recherche de paternit ou maternit) Le pre ou la mre na pas reconnu le(les) enfant(s)

Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes noubliez pas de complter une dclaration de situation

...vous devez fournir

Une attestation de votre avocat.

Photocopie du livret de famille jour.

Le pre ou la mre ne verse aucune participation financire depuis au moins deux mois et vous navez pas engag une action en justice pour obtenir la fixation dune pension alimentaire

Lallocation de soutien familial vous sera verse pendant 4 mois. Pour continuer recevoir cette allocation au-del du 4me mois, vous devez engager une action en justice pour fixer une pension alimentaire et vous devez en apporter la preuve. Que vous connaissiez ou non ladresse de lautre parent, vous devez engager une des actions suivantes : - si vous ne voulez pas divorcer, demandez une contribution aux charges du mariage, par simple lettre adresse au Juge aux Affaires Familiales du Tribunal de Grande dInstance de votre domicile - si vous voulez divorcer, adressez- vous un avocat (vous pouvez dans certains cas bnficier de laide juridictionnelle pour savoir si vous pouvez y prtendre, adressez vous au greffe du tribunal) - si votre enfant est un enfant naturel, adressez-vous par simple lettre au Juge aux Affaires Familiales du Tribunal de Grande dInstance de votre domicile pour obtenir la fixation dune pension alimentaire.

Le pre ou la mre ne verse aucune participation financire et vous avez engag une action en justice pour obtenir la fixation dune pension alimentaire ou la rvision du jugement

Certificat du tribunal de grande instance attestant quune demande de pension alimentaire a t dpose auprs du juge aux Affaires familiales ou attestation de lavocat ou copie de la convocation au bureau daide juridictionnelle.

4 Demande dallocation de soutien familial

Pices joindre votre demande

En fonction de votre situation...
Le pre ou la mre na pas les moyens matriels daider son ou ses enfant(s) (il a des ressources infrieures au montant du RMI ou il peroit le RMI)

...vous devez fournir

Toutes pices en votre possession justifiant sa situation (attestation maladie, attestation dabsence dindemnisation, attestation de lAssedic, etc.). En cas de chmage, de maladie et dinvalidit non indemniss, dincarcration, de vagabondage, etc..., vous ntes pas oblig dengager une action en justice contre le ou les parent(s) pour obtenir cette allocation. Sil se trouve dans une situation particulire (parent mineur par exemple), prenez contact avec votre caisse.

Le jugement ne fixe pas de pension alimentaire

Copie du jugement.

Le jugement a fix une pension mais elle na jamais t paye ou elle ne lest plus depuis au moins 2 mois conscutifs Le jugement a fix une pension mais elle est paye partiellement

Original du (ou des) jugements.

Un courrier tabli et sign par vous mme indiquant les dates et les montants des versements. Original du (ou des) jugement(s).

! Important
Le jugement a fix une pension mais elle na jamais t paye, ou elle ne lest plus depuis au moins deux mois, ou elle est paye partiellement : Sachez que, dans ces situations, lallocation de soutien familial nest quune avance faite par votre caisse sur la pension alimentaire due aux enfants bnficiaires de cette prestation. En effet, ds que cette allocation vous est verse, votre caisse a automatiquement le droit dengager ou de poursuivre, pour son compte et votre place, toute action contre le(s) parent(s) dfaillant(s) pour obtenir le remboursement de lallocation de soutien familial quelle vous aura verse. Vous ne pourrez en aucun cas vous opposer aux actions engages pour rcuprer les sommes dj verses, mme si par la suite vous renoncez lallocation de soutien familial. Cest ce quon appelle la "subrogation". De plus, vous donnez automatiquement mandat votre CAF pour engager ou poursuivre toute action contre le(s) parent(s) dfaillant(s) pour obtenir le paiement de la diffrence entre lallocation verse et la pension alimentaire due pour les enfants bnficiaires de lallocation de soutien familial. Si laction engage aboutit, votre caisse vous reversera les pensions quelle aura rcupres en dduisant les mois dASF verss.

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Si vous faites en mme temps plusieurs demandes de prestation, une seule dclaration de situation est ncessaire.

11423*05

Livre V et VIII du code de la Scurit sociale Livre III du code de la construction et de lhabitation

Allocataire (vous-mme)
Personne qui demande les allocations familiales et qui est responsable du dossier

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

Monsieur

Madame

Monsieur

Madame

Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom dpoux(se) : _______________________________ Vos prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Votre date de naissance : Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Votre nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre

Son nom de naissance : ________________________________ Son nom dpoux(se) : ________________________________ Ses prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Sa date de naissance : Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Sa nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre

Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) : Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger :

Son numro de Scurit sociale (sil en a un) : Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :

Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA ? oui : votre n dallocataire : non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Votre n dallocataire non

Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA? oui : son n dallocataire : non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Son n dallocataire non

Votre adresse complte

Adresse complte : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ______________________________________________________________________ autre (travail ou portable) Numro de tlphone (facultatif) : domicile Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?

Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________

Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.

S 7103 i
Emplacement rserv la Caf

W 1005003 T Demande du 11/06/2013 DSIT

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Prcisez votre situation familiale

Vous vivez en couple Vous tes maris depuis le ............................................................................................................. Vous tes pacss depuis le ............................................................................................................. Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le ............................................ Vous avez repris la vie commune depuis le ................................................................................... Vous vivez seul(e) Vous tes spar(e) de fait* depuis le ............................................................................................ Vous tes spar(e) lgalement depuis le ...................................................................................... Vous tes divorc(e) depuis le ....................................................................................................... Vous tes veuf(ve) depuis le .......................................................................................................... Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ................................................................... Vous avez toujours vcu(e) seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge.

Enfants et autres personnes vivant votre domicile

Nom et prnoms
(dans lordre de ltat civil)

Lien de parent
Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli, parent,...

Date de naissance

Situation actuelle
Scolarit, apprentissage, activit professionnelle

Date darrive au domicile

1 __________________________ ________________ 2 __________________________ ________________ 3 __________________________ ________________ 4 __________________________ ________________ 5 __________________________ ________________ 6 __________________________ ________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.

Allocataire
Les parents peroivent-ils pour vous des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ? oui non

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

oui

non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ Son prnom : .............................................................. _______________________________ Son adresse : .............................................................. _______________________________ Commune : ................................................................. _______________________________ Code postal : .............................................................. Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________ Son numro dallocataire : .........................................

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Situation professionnelle
Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) ....... Apprenti(e) ......................................................... Stagiaire de la formation professionnelle .......... CES (contrat emploi solidarit) .................................
depuis le depuis le depuis le depuis le fin le :

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

depuis le depuis le depuis le depuis le fin le :

Pour toutes ces situations, prcisez :

Le nom de lemployeur ou de lorganisme de formation ____________________________________ ____________________________________ Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________ Votre employeur cotise : .............................................. lUrssaf la Msa (rgime agricole) lUrssaf la Msa (rgime agricole)

autre rgime, lequel ? ______________

autre rgime, lequel ?________________

Travailleur indpendant ou employeur ...............

Vous cotisez : ........................................................

depuis le lUrssaf depuis le depuis le depuis le depuis le la Msa (rgime agricole)

depuis le lUrssaf depuis le depuis le depuis le depuis le la Msa (rgime agricole)

Conjoint collaborateur ........................................ Chmeur (indemnis ou non) ............................ Etudiant .............................................................. Retrait(e), pensionn(e) ....................................
Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ......

oui
depuis le

non

oui
depuis le

non

Maladie ............................................................... Sans activit professionnelle .............................. Sans activit professionnelle .............................. Autre cas (cong maternit, cong parental, ................
hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).

depuis toujours depuis le depuis le

depuis toujours depuis le depuis le

Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________ Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Dclaration sur lhonneur

Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant

_________________________________________________ _________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations. La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Dclaration de situation pour les prestations 4 familiales et les aides au logement

Informations pratiques
Quelle que soit votre situation Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant de lespace conomique europen (Eee)*

Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes datez et signez votre dclaration de situation

Pices joindre votre dclaration, si cest votre premire demande

un relev didentit bancaire, postal ou dpargne une dclaration de ressources. La photocopie lisible dun des documents suivants, pour vous-mme, votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant ou autre personne vivant votre foyer : carte nationale didentit, ou livret de famille, ou passeport, ou extrait dacte de naissance, ou carte dancien combattant ou dinvalidit, ou titre de sjour. Si vous tes ressortissant dun tat hors Eee*
La photocopie lisible des documents suivants : Pour vous-mme :

titre de sjour en cours de validit. Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :

livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de naissance ou passeport. Si vous tes rfugi ou apatride
La photocopie lisible de lun des documents suivants :

titre de sjour en cours de validit rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou admis au titre de lasile dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour. Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont ns ltranger
Si vous tes franais, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans

Si vous tes de nationalit trangre, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement familial pour vos enfants de moins de 18 ans. Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage, en stage ou salaris
La photocopie lisible du :

contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic, selon le cas.
La photocopie lisible de :

Si vous tes au chmage ou en pr-retraite

la notification dattribution ou de refus dallocations dAssdic ou du secteur public. Si vous percevez une pension du rgime agricole Si vous tes enceinte La photocopie lisible des : notifications dattribution de chacune de vos pensions. la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.

Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.