Livre Blanc MS

Livre blanc Pour une nouvelle gouvernance du secteur de la sant
Marrakech 1, 2 et 3 Juillet 2013
Sommaire
Pourquoi faut-il une nouvelle rforme du systme de sant au Maroc ?
Le Maroc Change ............................................................................ 5 Des besoins nouveaux .....................................................................6 Un systme de soins qui nest plus adapt ce nouveau contexte ....................................................................12 La nouvelle donne : la Constitution de 2011 ...................................15
Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme du systme de sant ?

AXE 1 - Agir sur les dterminants de la sant, promouvoir ce qui peut lamliorer et protger les populations contre ce qui menace leur sant .....................................................................21 Chantier 1. Dvelopper les fonctions essentielles de sant publique ...........................................................................21 Chantier 2. Mettre la sant au cur des politiques publiques : des valuations dimpact-sant pour dialoguer avec les autres secteurs ................................................................24 Chantier 3. Laction locale sur les dterminants de la sant ...........28
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Livre Blanc de la Sant
AXE 2 - Vers la couverture universelle: proximit, qualit, protection financire .............................................................................31 Chantier 4. Une politique de proximit et daccs ..........................34 Chantier 5. Rguler la qualit des soins et proteger les utilisateurs ..................................................................................37 Chantier 6. Rduire la part des paiements directs pour les soins, tendre la couverture des mcanismes de solidarit .....................................................................................40 Axe 3. Moderniser la gouvernance de la sant ....................................45 Chantier 7. Mettre en place les structures et les capacits que la modernisation de la gouvernance impose et contractualiser la complmentarit public-priv .............................46 Chantier 8. Un systme dinformation intelligent .............................50 Chantier 9. Un atout qui est aussi un dfi : les professionnels de sant et la rforme ........................................53
Annexe :
La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant dans toutes les politiques ..............................................................................58
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2me Confrence Nationale sur la Sant 2013
Pourquoi faut-il une nouvelle rforme du systme de sant au Maroc ?

Le systme national de sant marocain a t mis en place en 1959. La premire confrence nationale sur la sant organise en Avril 1959 sous la prsidence de feu S.M. Mohamed V a nonc les principes qui ont orient le Systme National de Sant pendant un demi-sicle : La sant de la nation incombe lEtat et Le Ministre de la sant publique doit en assurer la conception et la ralisation. Cinq plans de dveloppement ont oprationnalis ces principes, avec comme grande priorit lorganisation de loffre de soins et la lutte contre les grandes endmies. Cest ainsi que le Maroc a fond ses premires facults de mdecine et ses coles de formation professionnelle, et que les premires stratgies de couverture sanitaire (les groupes sanitaires mobiles ; les SPU/SPR, les SIAAP), ont t formules, tandis que la charte communale de 1959 responsabilisait les collectivits locales sur les frais de soins des populations avant que cela ne change dans la charte de 1976 qui limitait la responsabilit en sant lhygine et lassainissement. A la suite de la dclaration dAlma Ata, les annes 1980 et 1990 ont t celles de lextension des soins de sant de base et du dveloppement des programmes sanitaires. Mais ds le
dbut des annes 1990, le besoin de rformes de structure se fit sentir. Cela sest traduit surtout par des mesures de rorganisation du ministre de la sant (1994). La cration, dans cette nouvelle organisation, de nouvelles directions centrales pour les hpitaux, les mdicaments et la rglementation ainsi quune structure sur lconomie de la sant, refltait une proccupation plus claire dune part pour la production de soins curatifs, particulirement au niveau des hpitaux et dautre part pour la matrise du financement de la sant. Ces proccupations taient la base de lenclenchement dune nouvelle dynamique de dveloppement du systme de sant marocain qui a permis lengagement des chantiers de la rforme de la Couverture Mdicale de Base et la rforme des hpitaux. Paralllement cette nouvelle dynamique, plusieurs tentatives ont t inities pour la dconcentration des pouvoirs sectoriels au niveau des rgions. Ces tentatives ont abouti la mise en place des directions rgionales de sant dont le pouvoir reste encore limit. Lhritage est aujourdhui contrast. Dune part les indicateurs montrent, un succs dans la matrise de la fcondit, une extension notable du 4
rseau de services et un recul des mortalits infantile et juvnile; mais en mme temps ils tmoignent de disparits grandissantes entre milieux et rgions, dune grande insuffisance en matire de qualit de soins et dun retard inquitant en matire de ressources humaines. Cela confirme lutilit des efforts investis dans le domaine de la sant et le succs de certains programmes, mais cela questionne par la mme occasion ladquation du modle de systme de sant mis en place au lendemain de lindpendance quant sa capacit rpondre aux dfis daujourdhui et de lavenir. Le Maroc a chang, il faut que son secteur sant sadapte.
soins comme droit fondamental, est la traduction politique de la ncessit de la modernisation du secteur sant dans un environnement en mutation. La Constitution de 2011 du Royaume du Maroc inscrit le droit la sant comme un droit constitutionnel. Ce faisant elle trace un cap pour le systme de sant marocain des annes venir : le Maroc sinscrit dans une mouvance politique profonde qui engage dj la plupart des systmes de sant travers le monde. La volont de rformer le secteur de sant au Maroc nest pas singulire: bon nombre de pays de tous les continents se sont engags dans cette voie. Les Etats Unis et la Chine, derniers pays o le langage politique rsistait ladopter, se sont maintenant engags dans la voie de la couverture universelle en sant. Le Brsil et la Thalande ont massivement investi dans les soins primaires les soins de proximit, toujours dans un cadre de progression vers la couverture universelle. Les arrangements institutionnels des systmes de sant varient dun pays lautre. Il y a des diffrences importantes en termes de mode de financement, dcentralisation, disponibilit des ressources, couverture, etc. Ils font pourtant tous face aux mmes dfis ds lors quils veulent assumer la responsabilit de protger la sant de leurs habitants. 5
Le Maroc Change
Le Maroc a profondment chang ces dernires annes. Ces changements transforment radicalement le paysage dans lequel opre le secteur de la sant. Les appels la rforme drivent de changements profonds dans le profil des besoins en sant et dans celui des attentes vis-vis du systme de sant, ainsi que des insuffisances manifestes du modle du systme en place. Ces changements impliquent que la faon dorganiser le secteur, pour effectif quil ait pu tre dans une phase prcdente, nest plus approprie pour les dfis daujourdhui et des annes venir. La Constitution de 2011, qui inscrit le droit daccs aux
Lampleur des problmes peut varier dun pays lautre, mais leur nature reste la mme. Dans tous les pays, il y a des ingalits dans laccs aux soins et des ressources limites y consacrer. Cela se traduit partout dune faon ou dune autre en pnurie de personnels ; en files dattente pour laccs aux soins et aux technologies de pointe ; en sous-valorisation des soins de sant primaires. Les dbats sont rcurrents sur la privatisation, la qualit des soins, le cot et laccs aux mdicaments et aux technologies, les soins donns aux personnes vulnrables et de faon gnrale, sur la viabilit conomique du secteur sant. Si les dysfonctionnements qui poussent rformer se ressemblent, cest galement le cas pour les grandes orientations de rforme. La rforme du secteur sant, ce quon appelle communment la rforme de la sant, se dcompose, du moins dans les pays riches et dans les pays en transition, en trois grandes parties: Un premier volet traite des dterminants sociaux de la sant et de la manire dont on peut sorganiser pour protger la sant, et empcher la maladie. Ce volet de la rforme dpasse les frontires du systme de soins : il concerne lalimentation, lenvironnement, les conditions de vie, lhabitat.
Un deuxime volet de la rforme traite de lorganisation des soins de sant : tout ce qui touche lorganisation des soins ambulatoires, des hpitaux, des services spcialiss. Les lments communs ces rformes, p.ex. aux Etats Unis, en Thalande ou au Brsil, est limportance donne aux soins primaires les soins de proximit et la couverture universelle. Point commun ces deux volets, indispensable pour avancer significativement, il faut inculquer une direction. Pour cela il faut que lEtat opre dune faon diffrente que dans le pass : ni laissez-faire, ni vouloir tout-faire. Ces deux volets de rforme doivent donc reposer sur un troisime volet : un changement profond de la faon de gouverner le secteur de la sant.
Des Besoins Nouveaux

La situation sanitaire au Maroc est caractrise par la rduction des niveaux de mortalit et de fcondit qui annonce la transition dmographique, et un changement de la structure de la morbidit qui induit lmergence des maladies chroniques suite la transition pidmiologique. Les taux de mortalit des enfants ont connu une importante rduction. Entre 1979 et 1997, la mortalit infantile est passe de 91 % 37 %, elle est maintenant de 28.8%. La mortalit juvnile est passe de 52 % 10 % ; elle 6
est maintenant de 1.7%. Lindice de mortalit maternelle est pass de 359 la fin des annes 1970, 227 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes la fin des annes 90. Il est maintenant environ 112. Lesprance de vie la naissance est passe de 47 ans en 1962 74,8 ans en 2012, ce qui correspond un gain de plus de 28 ans en 50 ans mais avec une diffrence desprance de vie de 5 6 ans entre lurbain et le rural. La fcondit a connu la mme tendance. Le taux brut de natalit est pass de 31.4 en 1987 18.8 en 2010 ; lindice synthtique de fcondit lui a diminu de 4.5 en 1987 2.6 en 2011. Le taux brut de mortalit a accus une baisse importante passant de 19 en 1960 5,6 en 2010, mais il reste nettement plus lev dans le milieu rural (7,2) quen milieu urbain (4,4). La tuberculose (26000 30000 nouveaux cas par an) continue poser un problme de sant publique, tout comme les IST/SIDA, les mningites, les leishmanioses avec des foyers pidmiques de la forme cutane, les infections respiratoires aigus, les toxi-infections alimentaires collectives ou les hpatites virales Pourtant, depuis quelques annes dj le Maroc est pass dun schma classique o les maladies infectieuses taient prdominantes, une situation o ce type de maladies est en dclin progressif mais se conjugue dsormais aux maladies non transmissibles qui continuent 7
prendre de lenvergure. Selon des donnes de lenqute nationale sur la Population et la Sant Familiale de 2011, 18,2% de la population marocaine, et surtout sa fraction la plus ge, est atteinte dune maladie chronique, contre 13,8% en 2004. Alors que cette problmatique nattirait que peu lattention il y a 20 ans, on compte dsormais entre 30.000 et 54.000 nouveaux cas de cancers par an. Le vieillissement de la population joue un grand rle dans lmergence des maladies chroniques. Les 2,2 millions de personnes ges de 60 ans et plus reprsentaient 8,1% de la population totale en 2007. On estime leur nombre environ 3 millions lheure actuelle, et on estime quil y en aura 4 millions en 2020 ( 11,1%) de la population totale. Les dcs par maladies non transmissibles reprsentent actuellement 75% de tous les cas des dcs ; ils ne sont suivis que de loin par les dcs par maladies transmissibles, maternelles, prinatals et nutritionnelles qui reprsentent 19% et les accidents et traumatismes qui reprsentent 6%. On constate donc trois phnomnes simultans : une tendance la diminution, voire la quasi-radication (cest le cas des maladies cibles de la vaccination) ; une tendance vers la persistance (cest le cas de la tuberculose) ; et lmergence de maladies chroniques et de cancers.
Cela confronte le Maroc un double fardeau de morbidit : les maladies aigus en grande partie transmissibles, et les maladies chroniques, en grande partie non transmissibles. Les choix stratgiques faire doivent donc exprimer la fois le souci dachever la transition pidmiologique par la consolidation des acquis en matire de prvention et de lutte contre les maladies transmissibles et le souci de faire face lmergence dune nouvelle structure morbide domine par les maladies chroniques et les cancers. Ces choix devront tenir compte de lurbanisation acclre qui passera de 59% en 2013 62% en lan 2020 et 65% en 2030. Lcart entre milieux urbain et rural saccrot et le profil social et les attentes des populations changent. Ces attentes concernent galement le milieu dans lequel les populations vivent. Leur sant dpend en large mesure de facteurs autres que les soins de sant : la qualit de lenvironnement, la stratification
sociale et les habitudes de vie qui en dcoulent; la prosprit du pays. Ces facteurs affectent les mcanismes biologiques, psychiques et comportementaux par lesquels chaque individu sadapte en permanence au cours du temps son environnement. Les systmes de soins contribuent prvenir ou corriger les problmes de sant des individus autrement dit tout ce qui perturbe leurs capacits fonctionnelles - mais laction pour amliorer la sant ncessite galement une rponse en aval, une rponse par rapport ce qui dtermine la sant dans la socit(1) . Une srie dtudes rcentes, et en particulier la rcente initiative Intidarate lance par le Ministre de la Sant, permettent de cerner les attentes et les frustrations de la population et des professionnels vis vis du systme de sant Marocain. Linitiative Intidarate tire sa lgitimit de la nouvelle Constitution du Royaume qui promet la concertation entre les pouvoirs publics et les diffrents acteurs sociaux(2) dans llaboration,
1- Limportance des dterminants sociaux de la sant est largement reconnue au Maroc. Des programmes multisectoriels ont t initis pour lutter contre le VIH, la tuberculose ou la sant maternelle et infantile. Des actions au plan local, pour analyser les causes des ingalits en sant (programme Urban Heart) ou sensibiliser et mobiliser les communauts locales ont t pilotes. La constitution dune Commission nationale des dterminants de la sant, qui associerait lensemble des dpartements ministriels et les acteurs cls, est ltude. 2- les citoyens, les associations uvrant pour les droits humains, la sant et le dveloppement, les acadmiciens, les chercheurs, les experts, les Ordres professionnels et les syndicats des professionnels de sant des secteurs public et priv
la mise en uvre et lvaluation des politiques publiques. Elle a activ le mcanisme de consultation et de participation des citoyens et des diffrents acteurs sociaux en perspective de la tenue de la confrence nationale de la sant. Pour recueillir lensemble des attentes, le programme Intidarate sest bas sur quatre outils de sondage dattentes : des audiences radiophoniques, des audiences publiques, le rseau social facebook, et lanalyse des articles de la presse. Si ces divers outils ont permis de confirmer lapprciation des efforts fournis par le personnel de sant et le Ministre de la Sant, une srie de revendications et frustrations qui sexpriment autour de 3 domaines principaux : La pnurie de ressources humaines et matrielles ; Les problmes daccessibilit gographique et financire aux services, et les phnomnes de corruption qui y sont associs ; et La qualit des services, y compris lhygine des tablissements et les questions de scurit en leur sein. Ces observations sont largement corrobores et prcises par les enqutes(3) sur les contraintes
laccs aux soins et aux mdicaments, ralises en 2011 auprs dusagers du systme de soins et de professionnels, dans la Prfecture de Sal, la province dAzilal et la province de Figuig. Ces tudes confirment les proccupations lies au manque chronique de ressources humaines dans les centres de sant publiques, situation aggrave ds lors que lon sloigne des centres urbains. Si, dune manire gnrale, quipements mdicaux et dotation en mdicaments sont un niveau jug relativement satisfaisant, ce qui semble poser le plus de problme touche lentretien, lorganisation des locaux, lhygine, la scurit, de centres de sant souvent peu accueillants. Les entretiens avec les usagers ont montr limportance des contraintes pour accder au centre de sant: cot du transport, difficults de trouver un vhicule dans les zones enclaves (parfois y compris en milieu urbain), dpenses lies lhbergement et lalimentation des accompagnants et dpenses spcifiques associes la prise en charge mdicale (examens de laboratoire, mdicaments, etc.). Les patients se heurtent ensuite de nouvelles barrires relatives laccueil et qui risquent encore dallonger le dlai de prise en charge;
3- ONDH (2011) ; Les disparits daccs aux soins au Maroc. Etudes de cas. Observatoire Nationale de Dveloppement Humain, Rabat, Maroc.
ici, le bakchich et/ou lintervention dinterconnaissances constituent les facteurs favorisant laccs au prestataire. Lobjectif affich par les patients est de parvenir jusquau mdecin, et de prfrence au mdecin spcialiste. Le mdecin gnraliste priv offre une alternative largement pratique, y compris en milieu rural, notamment du fait dune disponibilit ressentie plus importante. Laccs aux mdicaments est contraint par de nombreux obstacles: le prix, la disponibilit, les pratiques des personnels soignants dans les centres de sant sont les plus rcurrents. Certains patients sont dans lobligation de slectionner les mdicaments qui leur ont t prescrits et qui ne sont disponibles dans leur totalit dans les centres de sant et sont couteux dans les officines prives. La ngociation dun bakchich pour accder au mdicament est galement voque.
Une tude rcente sur les attentes des mdecins gnralistes du secteur public et priv montre que dans leur ensemble ils saccordent dire que la formation quils ont reue nest pas adapte la pratique de la profession et ne rpond pas aux besoins de la population. La volont de changer et dadapter le cursus de formation du mdecin gnraliste est une priorit unanimement reconnue. Tous partagent un diagnostic dchec des rformes des tudes mdicales successives et la persistance dun modle de formation en mdecine gnrale inadapt. La mdecine gnrale, perue par les jeunes laurats comme une discipline de triage et dorientation des patients vers les spcialistes, nest quun choix par dfaut, et les jeunes laurats dplorent lisolement du gnraliste dans des zones loignes aux conditions de travail et de vie difficiles.
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Encadr 1
La consultation post 2015 Les Marocains sexpriment sur lavenir que nous voulons. Laccs des services de sant de qualit est un enjeu majeur
A linitiative du Secrtaire Gnral des Nations Unies, les bureaux pays des Agences des Nations Unies ont organis des consultations nationales afin de rflchir aux priorits de dveloppement de laprs 2015. Au Maroc la parole a t donne de multiples parties prenantes en fvrier et mars 2013: reprsentants dinstitutions gouvernementales, diplomates, agences de coopration, organisations de la socit civile, du secteur priv, des mdias; parlementaires, femmes lues, associations professionnelles, groupes vulnrables. Le texte ci-dessous, extrait du rapport de synthse des consultations, produit par le Coordinateur Rsident des Nations Unies au Maroc, rsume les attentes des marocains en matire de sant : Les consultations montrent que laccs universel (y compris laccessibilit) des services de sant de qualit est un enjeu majeur pour les Marocains, le concept recouvrant la gnralisation de loffre, lextension gographique et le dveloppement de la proximit avec les usagers dans les rgions mal pourvues ou enclaves (amlioration de la proximit des laboratoires mdicaux, cration de facults de mdecine et de pharmacie et dinstituts scientifiques). Ce besoin de proximit se traduit galement par des attentes concernant le ciblage de populations spcifiques : il sagit de mettre en place des politiques sanitaires adaptes aux personnes vulnrables (personnes ges, personnes vivant avec le VIH, personnes ayant des besoins spcifiques, par exemple). Les Marocains rvent dune couverture mdicale globale et gratuite, et quelquesuns dsirent la fin des monopoles au sein de lindustrie pharmaceutique. Les participants aux consultations prconisent laugmentation des allocations budgtaires pour le secteur, de mettre laccent sur la rduction de la mortalit infantile et la sant des femmes, ainsi que sur la production des gnriques, lducation sur le VIH et une formation de qualit des professionnels de la sant.
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Un systme de soins qui nest plus adapt ce nouveau contexte

Une infrastructure renforce mais sous-utilise. Au cours des 30 dernires annes le rseau sanitaire du Maroc sest trs fortement dvelopp. Il disposait en 1960 de 394 tablissements publics de soins de base; actuellement il compte plus de 2600 units. On est ainsi pass de 0.58 tablissements pour 10 000 habitants en 1980 (1/17 000 habitants) 0.83 pour 10 000 hab. (1/12000 habitants) actuellement. Le rseau hospitalier a connu une volution plus lente, mais il y a maintenant 144 hpitaux publics avec plus de 22 000 lits et 373 cliniques prives avec prs de 10 300 lits. Malgr ces efforts, quelques 20 % de la population se trouvent encore plus de 10 km dune formation sanitaire de base et les indicateurs de disponibilit et dutilisation des services sont nettement en faveur de lurbain. Le taux dutilisation des services curatifs publics reste remarquablement faible avec 0,6
nouveau cas par personne par an. Les donnes sur les activits dans les hpitaux publics montrent un taux dhospitalisation ne dpassant pas 5 %, ce qui confirme lutilisation relativement faible des tablissements hospitaliers au Maroc(4). Cette sousutilisation est certainement en grande partie le fait des problmes de ressources humaines et du mdicament dcrits ci-dessous, mais il a galement beaucoup voir avec linadquation de loffre de services au type de demande daujourdhui notamment les maladies chroniques La pnurie de personnels. Une des caractristiques les plus frappantes du secteur de sant marocain est la pnurie de personnels. Cest un problme qui existe de longue date et qui persiste malgr des amliorations modestes. La densit de mdecins, public et priv confondus, est passe de 0,43 0,62 pour 1 000 habitants entre 1999 et 2012, tandis que la densit de personnel infirmier fluctuait entre 0,89 et 0,97 pour 1 000 habitants. Depuis 2004 le nombre de mdecins augmente de 4,7 % et celui des infirmiers de 1,9 % par an. Ce taux daccroissement semble nettement insuffisant,
4- Cela contraste avec les taux de couverture de certains programmes (sant maternelle, vaccination, par exemple) qui sont trs levs ou en constante progression.
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en dpit des objectifs ambitieux daccroissement de la production de mdecin que le gouvernement sest fix(5) . Entretemps plus de 40 % des spcialistes au Maroc travaillent exclusivement dans le secteur priv urbain. La majorit de ceux qui restent dans le secteur public exerce massivement et paralllement leur profession dans un cabinet priv: la double pratique, qui est en principe interdite mais que le ministre de la Sant peine contenir. Vingt-trois tablissements publics forment des infirmiers et dautres professionnels de sant. Ces tablissements oprent sous la supervision du ministre de la Sant et produisent prs de 1 400 diplms tous les ans. Il y a galement depuis peu plusieurs coles prives qui forment des infirmires et autres professionnels de sant. Le ministre de la Sant ne dispose que dinformations limites au sujet des normes suivies ou du nombre de diplms produit par an. Louverture rcente de postes du secteur public aux infirmires et autres professionnels de la sant diplms dcoles prives a t une source de tension et dinquitude au sein des employs du secteur public.
Le problme de pnurie des personnels de sant a t signal par de nombreux responsables nationaux comme tant lun des plus grands dfis du systme de sant: manque deffectifs, vieillissement, distribution en fonction des intrts des personnels plutt que des besoins de la population. L o des personnels sont disponibles se pose le problme de leur adquation aux besoins. Leur formation ntait dj pas bien adapte aux problmes des populations tels quils se posaient il y a 20 ans, elle lest encore beaucoup moins maintenant que le profil des besoins et de la demande est en train de changer rapidement. Le mdicament cher. A ct de la sous-utilisation des services de sant et du dficit en personnels, un troisime problme frappant est celui du mdicament. Les prix des mdicaments sont 2 3 fois plus levs au Maroc que dans la plupart des pays voisins, principalement en raison de la fragmentation de lapprovisionnement et de labsence de concurrence par des produits gnriques de qualit, dont la pntration ne dpasse pas 30%.
5- Il existe actuellement cinq facults de mdecine au Maroc (Rabat, Casablanca, Marrakech, Fs et Oujda - qui relvent toutes du secteur public - et qui produisent collectivement 1300 mdecins tous les ans. Louverture de deux nouvelles facults de mdecine est prvue Tanger et Agadir. Il nexiste pas dcoles de mdecine dans le secteur priv. Le gouvernement sest fix pour objectif daugmenter la production nationale annuelle de mdecins pour atteindre 3,300 dici 2020. Laugmentation de la production se fera en doublant les admissions dans les coles existantes (ce qui sest dj produit Rabat) et par louverture dun nombre indtermin de nouvelles coles de mdecine.
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Les dpenses pharmaceutiques reprsentent 32% des dpenses totales de sant ce qui est disproportionn pour le niveau de dveloppement du pays. La distribution publique et les ventes prives de mdicaments sont mal gres (un grand nombre de pharmacies, outre les ventes directes par les cliniques prives et les mdecins). Le ministre de la Sant consacre une trs grande partie de son budget lachat de mdicaments, mais sans pouvoir pour autant assurer la disponibilit des mdicaments au niveau priphrique. De nombreux conflits dintrts existent, par exemple au sein des comits de slection, des comits dadjudication; les mdecins sont soumis des pratiques promotionnelles agressives. Un financement encore trop dpendant des paiements directs. Le Maroc a progressivement augment les sommes destines la sant. Les dpenses totales sont passes de 18,9 milliards de dirhams (1,7 milliard de dollars) en 2001 47,8 milliards de dirhams (5,8 milliards de dollars) en 2010, soit une hausse moyenne annuelle par habitant de 12,2 % (de 57,5 dollars 181 dollars). Le Maroc consacre une plus grande part de son PIB la sant (6,2% en 2010). Le secteur public de la sant ne mobilise cependant que 7,6% du total des dpenses publiques, ce qui reste nettement en dessous des 15% prvues par la dclaration dAbuja pour lanne 2015. Une trs grande
partie des dpenses reste le fait de paiements directs par les mnages. Ces paiements directs reprsentent plus de la moiti du total des dpenses de sant (53,6 % en 2010). Ce taux lev de paiements directs creuse les ingalits et expose les mnages des risques levs de catastrophe financire et dappauvrissement. Il ny a pas eu au Maroc jusqu prsent de vraies tudes des effets de cette manire de financer les soins, pas seulement sur les finances des mnages, mais galement en termes dincitatifs pervers et de distorsions dans la prestation de services. Toujours est-il que remplacer ces paiements directs (53% du total en 2010) par des dpenses publiques (25% en 2010) ou par des mcanismes de prpaiement et de partage de risques (22% en 2009) constitue un des grands dfis pour le secteur sant du Maroc. La part de ces derniers, essentiellement lAMO et la RAMED, est en train daugmenter, en absolu et en relatif. Ils noffrent quune couverture trs limite, mais ils sont en voie de toucher les deux tiers de la population. Cela ne manquera pas damener de trs profondes modifications dans le paysage de la sant. Il est encore trop tt pour dire dans quelle mesure cela permettra de satteler aux problmes de fond du systme ingalits, ressources humaines, mdicaments, risques et distorsions inhrentes au paiement direct mais cest certainement une opportunit pour lavenir. 14
La nouvelle donne : la Constitution de 2011

Le secteur de la sant ne peut plus rester le mme depuis la promulgation de la Constitution de 2011. La loi 65-00 de 2002 sur la couverture mdicale de base affirmait dans son prambule que la protection de la sant implique pour lEtat, lengagement dassurer gratuitement les prestations de sant prventive lensemble des citoyens titre individuel et collectif, lorganisation dune offre de soins de qualit rpartie harmonieusement sur le territoire et de garantir laccs aux soins toutes les couches sociales de la population grce la prise en charge collective et solidaire des dpenses de sant... afin de concrtiser lengagement de lEtat, qui consacre le principe du droit la sant. Neuf annes plus tard, en 2011, la loi cadre 34-09 relative au systme de sant et loffre de soins dfinissait avec plus de spcificit les principes de la responsabilit de lEtat et les droits et devoirs de la population et des usagers. Elle traduisait ces principes en termes de responsabilits de lEtat pour loffre des soins, en termes de contenu et en termes schmas rgionaux. Mais la reconnaissance suprme du droit la sant relve de la Constitution de 2011 qui fournit une perspective trs riche sur la responsabilit de 15
ltat dans ce domaine. Elle affirme le droit fondamental la vie (article 20) la scurit (article 21) et lintgrit physique et morale des personnes (article 22). Elle protge par la loi la famille (article 32), elle donne aux pouvoirs publics la responsabilit daider les jeunes sinsrer dans la vie active (article 33) et traiter et prvenir la vulnrabilit (article 34). Larticle 31 de la constitution prcise que LEtat, les tablissements publics et les collectivits territoriales uvrent la mobilisation de tous les moyens disponibles pour faciliter lgal accs des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir du droit : aux soins de sant, la protection sociale, la couverture mdicale et la solidarit mutualiste ou organise par lEtat, laccs leau et un environnement sain, au dveloppement durable. Larticle 34 indique que Les pouvoirs publics laborent et mettent en uvre des politiques destines aux personnes et aux catgories besoins spcifiques. A cet effet, ils veillent notamment : Traiter et prvenir la vulnrabilit de certaines catgories de femmes et de mres, des enfants et des personnes ges, Rhabiliter et intgrer dans la vie sociale et civile les handicaps physiques sensorimoteurs et mentaux et faciliter leur jouissance des droits et liberts reconnus tous. Dautre part, larticle 71 affirme que sont du domaine de la loi les principes
et rgles du systme de sant, les relations de travail, la scurit sociale, les accidents de travail et les maladies professionnelles, et la cration des tablissements publics et de toute autre personne morale de droit public, tandis que larticle 154 confirme que les services publics sont organiss sur la base de lgal accs des citoyennes et citoyens, de la couverture quitable du territoire national et de la continuit des prestations : Ils sont soumis aux normes de qualit, de transparence, de reddition des comptes et de responsabilit, et sont rgis par les principes et valeurs dmocratiques consacrs par la Constitution. Larticle 156 dit que ces services publics sont lcoute de leurs usagers et assurent le suivi de leurs observations, propositions et dolances. Ils rendent compte de la gestion des deniers publics conformment la lgislation en vigueur et sont soumis, cet gard, aux obligations de contrle et dvaluation. et selon larticle 157 une charte des services publics fixe lensemble des rgles de bonne gouvernance relatives au fonctionnement des administrations publiques, des rgions et des autres collectivits territoriales et des organismes publics. Ainsi la Constitution reconnat de faon explicite le droit laccs aux soins de sant - et donc indirectement le droit la sant. Elle agit, galement travers dautres articles, sur un ventail trs large de dterminants
de la sant. Il est important de noter quelle donne galement une feuille de route sur la faon dont les services de sant doivent tre gouverns : quit, redevabilit, transparence, coute : des services au service du citoyen. La reconnaissance du droit la sant pour tous les marocains, consquence logique des revendications citoyennes lies au mouvement du printemps arabe, sinscrit dans la continuit des rformes inities par les pouvoirs publics caractre sociales et conomiques : la loi 65-00 sur la couverture mdicale de base de 2002, linitiative nationale du dveloppent humain (lINDH) lance en 2005, la loi 34-09 relative au systme de sant et loffre de soins de 2011, et en 2013, la suite de la nouvelle constitution, la gnralisation du RAMED, le rgime dassistance mdicale. Faire de cette reconnaissance du droit la sant une ralit dans le quotidien de tous les habitants du Maroc, cest l lobjet de la rforme qui est en discussion aujourdhui. Pour le Maroc il sagit dun enjeu majeur. La capacit de rformer en profondeur le systme de sant constitue en effet un test pour la dmocratie et la solidarit. La suite de ce livre blanc suggre les grands axes autour desquels pourrait sarticuler la rforme du secteur de la sant. Ces pistes devraient faciliter une discussion approfondie et structure avec les diffrentes parties prenantes pour runir les appuis ncessaires aux changements implanter. 16
Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme du systme de sant ?

Cette nouvelle rforme cherche rpondre de faon quilibre diffrentes exigences : Centrer les soins sur les problmes et les attentes des gens, lutter contre les exclusions et promouvoir la sant ; Anticiper les rponses aux dfis pour la sant des mutations de la socit marocaine ; Construire un systme durable et efficient. Au cur de cette rforme se situe la volont de raliser concrtement le droit laccs aux soins et la sant pour tous les marocains, en prenant en considration lensemble des dterminants de la sant, tout en construisant un bon systme de sant performant, en mesure dassurer la prennit du changement attendu. Les caractristiques et les proprits dun bon systme de sant, et plus spcifiquement de son systme de soins sont rsumes dans lencadr 2. La nouvelle constitution et laffirmation du droit la sant quelle consacre nest pas la seule opportunit pour prparer le systme de sant marocain de lavenir. La nouvelle rforme doit aussi raliser des 17 synergies et contribuer lavancement des politiques de rgionalisation. Cela doit donner un nouvel lan lorganisation de la proximit et la participation des populations tout en dcongestionnant un processus dcisionnel trs centralis. Pour russir, cette volont de rforme et de modernisation du secteur de la sant doit tre approprie par les acteurs du systme et faire lobjet dun consensus social afin de vaincre les rsistances au changement et de grer les intrts divergents des intervenants. Les perspectives proposes sarticulent autour de trois grands axes qui font cho aux mouvements de rforme dans la plupart des pays haut ou moyen revenu : Assurer la protection des populations : agir contre les menaces (anciennes et nouvelles) sur la sant de la population marocaine par une politique volontariste sur les dterminants de la sant ; Avancer vers la couverture universelle : assurer laccs de tous un systme de soins de proximit, et rorganiser les solidarits : liminer les barrires financires laccs et viter
que les mnages engagent des dpenses catastrophiques pour pouvoir se soigner ; Gouverner lensemble du systme de sant (public et priv, formel et informel) : passer dun systme command et contrl par le haut (le mode command
and control), vers un systme bas sur la rgulation et la ngociation (le mode steer and negotiate). Cela implique de passer dune focalisation excessive sur les mcanismes administratifs lutilisation dincitatifs, la participation et la transparence.
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Encadr 2.
Vers o la rforme veut-elle aller ? Les caractristiques de ce que serait un bon systme de sant au Maroc.
UN BON SYSTME DE SANT CONTRIBUE : Amliorer la sant et lquit en sant Etablir un quilibre entre la rponse donne aux besoins en sant et celle donne aux attentes des gens. POUR CE FAIRE, UN BON SYSTME DE SANT: Assure la couverture universelle, cest dire la fois laccs universel aux soins de sant de qualit et la protection financire des utilisateurs ; Soccupe de la sant des populations, en agissant sur les dterminants de la sant et en protgeant les citoyens et les communauts contre ce qui menace la sant ; Anticipe les menaces la sant et gre les situations de crises; Ragit aux priorits sanitaires, avec un ventail quilibr et scientifiquement fond dinterventions et dactivits curatives, prventives et de promotion de la sant. CE SYSTME DE SANT ENGLOBE UN SYSTME DE SOINS BIEN ORGANIS, PERFORMANT ET CENTR SUR LES GENS: Il rend accessible tous, des services de proximit : Qui connaissent la population pour laquelle ils sont responsables; Que les gens connaissent et dans lesquels ils ont confiance; Qui peuvent rsoudre leurs problmes et les rfrer vers des services spcialiss en cas de besoin; Qui assurent la continuit et la globalit des soins; Qui fournissent des soins intgrs, efficaces et ne crent pas de risques indus pour les patients ; Il est constitu par des rseaux de services (de premire ligne et de recours) : Qui ont dfini des liens clairs, transparents et effectifs entre eux ; Qui ont une responsabilit densemble pour la sant dune population bien dfinie ;
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Qui ont tabli des mcanismes appropris et participatifs de redevabilit sur leur performance. UN BON SYSTME DE SANT DPEND DE COMMENT LE FINANCEMENT, LINFORMATION ET LES RESSOURCES HUMAINES - SONT ORGANISS ET GOUVERNS: Le financement et les modalits de paiement sont organiss de faon appuyer la progression vers la couverture universelle: En assurant un niveau de financement suffisant; En se basant sur le pr-paiement et le partage des risques pour liminer les barrires laccs et garantir la protection financire de tous contre les dpenses catastrophiques ; En trouvant un quilibre entre llargissement progressif de la gamme de services offerts, lextension progressive de la population couverte, et la rduction progressive des paiements directs des mnages. Les systmes dinformation et de connaissance sont organiss de faon fournir et partager, de faon transparente des informations sur la performance. Plus prcisment : les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes de rsultats sant ; les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes de services fournis, de qualit et de productivit; les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes dutilisation et de disponibilit de ressources ; les informations importantes et stratgiques sur les tendances en termes de besoins et attentes des gens ; les informations importantes et stratgiques sur la qualit des milieux de vie au travail les informations importantes et stratgiques sur la perception, par les populations, les utilisateurs et les travailleurs de sant, de la performance du systme de sant. Le systme des ressources humaines est gouvern de faon : Former, dployer et retenir une force de travail en nombres suffisants pour rpondre aux besoins de sant sur tout le territoire; Garantir que les professionnels aient accs aux mdicaments et la technologie ncessaire pour rpondre aux besoins de sant de la population ; Sassurer que les profils de comptences des travailleurs de la sant permettent de fournir de bons soins et permettent de soccuper efficacement des dterminants de la sant, Sadapter aux changements quimpose le dveloppement du pays.
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AXE 1 - Agir sur les dterminants de la sant, promouvoir ce qui peut lamliorer et protger les populations contre ce qui menace leur sant
Le Maroc, pays en transition, doit faire face la fois des facteurs anciens et nouveaux qui dterminent la sant des individus et des communauts. Au fur et mesure que le pays se modernise, les besoins en actions de prvention et en promotion de la sant ne vont pas diminuer, ils augmenteront. Dune part, le Maroc ne pourra obtenir des rsultats de sant long terme de faon efficace et efficiente que sil redouble les efforts visant les dterminants de la sant. Dautre part, les populations deviennent raison de plus en plus exigeantes envers les pouvoirs publics quant la protection de leur sant. Le renforcement ncessaire de laction sur les dterminants de la sant ne se fera pas sans entrainer des pressions financires et organisationnelles. La seule faon dy faire face sera daccrotre la flexibilit du systme de sant pour adapter son action la diversit gographique, pidmiologique et sociale du pays. La rgionalisation avance (voir encadr 4) donne le cadre qui rendra possible cette adaptation. Lefficacit de laction sur les dterminants de la sant sera
dtermine par louverture de trois chantiers: 1. Revoir lensemble des politiques et actions techniques importantes pour agir sur les dterminants de la sant la lumire des fonctions essentielles de sant publique . 2. Mobiliser lensemble des secteurs qui influencent la sant pour quils prennent en compte la sant dans leurs dcisions; 3. Renforcer laction sanitaire de proximit et la participation de la population face aux problmes qui affectent la vie et la sant des communauts.
Chantier 1. Dvelopper les fonctions essentielles de sant publique

Rationnel Les structures de sant, quelles soient publiques ou non, peuvent et doivent jouer un rle important pour agir sur une srie de problmes de sant publique : contrle des maladies transmissibles, prise en charge de la dpendance et des maladies lies au grand ge, lobsit, la prvention des cancers, la protection environnementale, la sant mentale, les maladies chroniques etc. Au niveau national, la prise en charge de ces problmes ncessite quune srie de fonctions essentielles de sant publique soient assure. 21
Il est clair que cest le Ministre de la sant qui assure, pour le gouvernement, la responsabilit de ces fonctions. Il nen est pas ncessairement de mme pour leur mise en uvre. Celle-ci peut tre confie aux structures du Ministre de la Sant, mais elle peut tout aussi bien ltre, selon les cas, dautres ministres, des organismes parapublics, acadmiques, voire des collectivits locales ou la socit civile. Que faire ? En plus de ce que lEtat assume comme responsabilits dorganisation, de rgulation et de fourniture de soins, il y a une srie de fonctions essentielles de sant publique que le systme de sant marocain doit remplir (et quil nassume, en ce moment, que de faon partielle et souvent peu efficiente) : La prvention, la surveillance et le contrle des maladies transmissibles et non transmissibles; La surveillance de ltat de sant; La promotion de la sant ; La sant au travail ; La protection de lenvironnement; La lgislation et la rglementation; La planification et la gestion ; 22
Des services spcifiques tels que la sant scolaire, le secours en cas de catastrophe ou le laboratoire de sant publique ; La sant pour les populations vulnrables et les populations haut risque. Le Maroc a eu, dans certains domaines, des succs impressionnants matrise de la fcondit, lutte contre le trachome, la schistosomiase et le paludisme. Dans dautres domaines, cependant, on constate des dfaillances importantes, un parpillement des responsabilits et une insuffisance de coordination. Cette situation affaiblit considrablement le potentiel daction des autorits sanitaires pour la protection de la sant. Les conditions institutionnelles doivent tre cres afin que le Ministre de la Sant puisse largir les activits qui existent et couvrir lensemble de la gamme des fonctions. En matire de collaboration entre la sant et les autres secteurs, certaines activits sont dj partages : les Bureaux Municipaux et les Bureaux Communaux dHygine avec les collectivits locales, la sant scolaire et universitaire avec lducation, lhygine du milieu avec lagriculture et les collectivits locales. Ces opportunits de collaboration permettent dobtenir des rsultats meilleurs, plus rapides et plus visibles. Il y a lieu de rentabiliser
lexprience acquise et de ltendre dautres domaines en proposant des approches innovantes. Conditions institutionnelles mettre en place
Traditionnellement ce sont les instituts nationaux de sant publique qui dans de nombreux pays ont constitu la principale source indpendante de comptences techniques pour remplir les grandes fonctions de la sant publique et aussi, plus largement, pour laborer les politiques de sant publiques. Certains instituts nationaux peuvent faire tat de russites prestigieuses : la Fiocruz au Brsil, Kansanterveys Laitos en Finlande, lInstitut National de Sant Publique du Qubec ou le CDC aux EtatsUnis. De plus en plus, cependant, les capacits de ces instituts savrent insuffisantes face aux nombreuses demandes de politiques publiques. Trop souvent, leur mandat est surdimensionn et sousfinanc. Leurs ressources sont disperses et il leur est difficile de constituer la masse critique de comptences diversifies et spcialises. Plusieurs des fonctions dont ils sont responsables sont alors ngliges ou dlaisses. Dans de nombreux pays ce paysage institutionnel classique est en train de changer. Le nombre de centres de comptences, souvent spcialiss dans un aspect particulier, augmente. Les formes institutionnelles classiques 23
se diversifient. On a tendance, lheure actuelle, travailler travers des rseaux constitus par un ensemble de centres de recherche, fondations, entits universitaires, consortiums indpendants, groupes de rflexion, projets, organismes techniques et initiatives de toutes sortes, au sein du secteur sant et dans dautres secteurs. Il est vraisemblable que le Maroc continuera lui aussi voluer dans ce sens. Cela se traduira par des rseaux de comptences plus complexes et plus diffus mais aussi beaucoup plus riches. Le renforcement des institutions devra passer par des stratgies prudentes en matire de spcialisation et de complmentarit, en prtant attention au dfi que constituent la coordination de ces rseaux et la cohrence du leadership montr du Ministre de la Sant. Pour progresser dans cette voie, trois tches simposent: Inventorier le paysage institutionnel de la sant publique au Maroc afin de dvelopper une mise en rseau qui garantisse que lensemble des fonctions soit couvert dune faon efficiente, avec des garanties de qualit et des mcanismes de redevabilit ; Transformer la des ressources qui soccupent des essentielles de sant formation humaines fonctions publique
en assurant la diversification et la spcialisation que ces rseaux plus complexes demanderont. A lheure actuelle les facults de mdecine et lcole nationale de sant publique (lex-INAS). Ces institutions forment encore trop peu de professionnels de ce type, et restent trop souvent focalises sur des problmatiques strictement sanitaires voire concentres exclusivement sur la lutte contre les maladies et lpidmiologie classique. Le Ministre de la Sant devra, en collaboration avec les institutions de formation, impulser le renouveau des programmes de formation dans ce domaine, et en assurer la rgulation. Engager la collaboration transfrontalire et les changes inter-pays, afin dlargir le champ dexpertise auquel on peut faire appel pour raliser dimportantes conomies dchelle et enrichir le dbat national en intgrant des perspectives venant dailleurs.
secteur sanitaire. Elle est dans une large mesure dtermine par des facteurs socitaux et conomiques, et donc par des politiques et des actions qui ne sont pas du ressort du secteur de la sant. Les conditions dhabitation ou de travail, par exemple, peuvent avoir des rpercussions dterminantes sur la sant. Les autorits sanitaires ont parfois limpression que leur secteur ne peut influencer ces facteurs qu la marge. Le secteur sant nest bien videmment pas en mesure de redfinir les relations de travail, dagir sur le chmage, daugmenter les taxes sur le tabac, dimposer des normes techniques aux vhicules moteur, de rguler lexode rural ou de fermer les bidonvilles, bien que toutes ces mesures aient des effets sur la sant. Mais cela ne veut pas dire que le secteur sant soit tout fait dmuni. Il peut avoir un impact rel, condition de collaborer avec les autres secteurs. Il peut faire en sorte que la sant soit reconnue comme une retombe socialement importante des politiques des autres secteurs. Dans le pass, le secteur de la sant a parfois engag de telles collaborations de manire plutt symbolique ; il la galement fait, parfois avec de bons rsultats, en convaincant les autres secteurs aider le secteur de la sant dans la poursuite de ses objectifs de sant. 24
Chantier 2. Mettre la sant au cur des politiques publiques: des valuations dimpactsant pour dialoguer avec les autres secteurs
Rationnel La sant des populations nest pas seulement le rsultat des activits du
Il y a au Maroc une srie dexemples pour lesquels le Ministre de la Sant a obtenu la collaboration active et efficace dautres secteurs pour agir sur des dterminants sociaux et environnementaux de problmes importants de sant publique: llimination de la bilharziose, la lutte contre le trachome, les programmes de vaccination, ou, plus rcemment, la lutte contre le cancer. Dans ces situations, il y avait un leadership clair et transparent de la part du Ministre de la Sant et des appuis au sein des autres secteurs. Cette collaboration a t efficace grce au fait que toutes les parties avaient t convaincues quil y aurait des gains de sant rels et visibles pour les populations. Pour mettre la sant dans toutes les politiques il faut aller plus loin. Il faut entreprendre une action de long terme pour faire reconnatre que la sant des populations est une responsabilit partage par tous. Dans une perspective de sant publique on part dun problme de sant spcifique quon veut rsoudre et on demande aux autres secteurs de contribuer le solutionner. Quand on rflchit en termes de sant dans toutes les politiques on part de la politique de lautre secteur (agriculture, ducation, environnement, conomie, logement, transport, ) telle quelle a t formule, avec ses objectifs et sa logique propres, pour ensuite 25
regarder les consquences en termes de sant. On value donc, en collaboration avec lautre secteur, les effets, positifs et ngatifs, actuels ou potentiels, de leurs politiques sur la sant des populations. Les politiques des autres secteurs peuvent se rvler importantes pour la sant des populations deux titres: lles peuvent apporter une contribution positive la sant sans que ce soit leur but explicite. Cest souvent le cas, par exemple, pour des politiques en matire dducation, dgalit entre hommes et femmes ou dinclusion sociale. Celles-ci peuvent se voir renforces si elles sappliquent rechercher encore plus dlibrment ces rsultats sanitaires positifs, comme faisant partie intgrante delles-mmes. En donnant une reconnaissance et une visibilit plus marque ces rsultats sant, cela ne peut que renforce les uns et les autres et crer des synergies utiles pour les populations. Elles peuvent aussi avoir des consquences nfastes. On sen aperoit souvent trop tard, rtrospectivement, comme dans le cas des effets ngatifs de la pollution atmosphrique ou de la contamination industrielle. Les dcideurs dautres secteurs peuvent ne pas tre conscients
des consquences sanitaires futures des choix quils font et qui, dans leur logique, peuvent tre parfaitement justifis. Pourtant, il est souvent possible de prvoir ces consquences ou de les dtecter un stade prcoce, et de trouver un accord avec lautre secteur pour rduire les effets nfastes pour la sant. Que faire ? La Dclaration dAdlade (voir lannexe 1) sur lintgration de la sant dans toutes les politiques dcrit les moteurs pour la mise en uvre dune telle approche et le rle nouveau pour le secteur de la sant quelle implique.
Lapproche traditionnelle de la sant publique partir dun problme de sant spcifique pour demander aux autres secteurs daider le rsoudre est bien-sr utile et ncessaire, mais elle na quun potentiel limit. Il faut galement commencer le dialogue partir des politiques des autres secteurs lorsque ceux-ci les conoivent, pour voir dans quelle mesure elles affectent, positivement ou ngativement, la sant. Ce dialogue nest pas facile tablir. Mais on dispose maintenant, dans un nombre croissant de pays, dune exprience considrable avec des outils dvaluation de limpact sur la sant. Une utilisation systmatique de ces outils (encadr 3) permettrait au Maroc de catalyser ce dialogue.
Encadr 3.
Comment valuer limpact sur la sant ?

Lvaluation dimpact sur la sant est un exercice de plus en plus utilis, en particulier dans la Communaut europenne. Il sinspire des mthodes dveloppes dans des valuations de limpact environnemental, pour apprcier les consquences en termes de sant et de scurit sanitaire des politiques dont la finalit nest pas la sant. Idalement lexercice se fait au moment o un secteur considre les options politiques pour le moyen ou le long terme. Les valuations de limpact sanitaire des politiques permettent de rpondre de faon explicite une srie de questions. Est-ce que la politique value : affecte la sant et la scurit des individus ou des populations (lesprance de vie, la mortalit, la morbidit) travers des effets sur lenvironnement socioconomique (revenu, ducation, emploi, nutrition) ? accrot ou rduit la probabilit de risques sanitaires imputables des substances nocives pour lenvironnement naturel ?
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affecte la sant en modifiant les nuisances sonores, la qualit dair, deau ou du sol dans des zones peuples? affecte la sant en raison de changements dans lutilisation de lnergie ou de llimination des dchets ? affecte des dterminants de la sant lis au mode de vie, tels que la consommation de tabac ou dalcool, ou lexercice physique ? a des effets particuliers sur certains groupes risque (dtermins par lge, le sexe, le handicap, la catgorie sociale, la mobilit, la rgion, etc.) ? Cet exercice peut galement viser les effets sur laccs au systme de soins, la protection sociale et lducation, en valuant la politique du secteur concern du point de vue de son: impact sur les services quant leur qualit et leur accessibilit ? effet sur lducation et la mobilit des travailleurs (sant, ducation, etc.) ? impact sur laccs des individus lducation publique ou prive ou la formation professionnelle et continue? fourniture transfrontires de services, lorientation dun pays lautre et la coopration dans les rgions frontalires ? impact sur le financement et lorganisation des systmes sociaux, sanitaires et ducatifs (y compris la formation professionnelle) ? influence sur la libert acadmique ou lautonomie locale ?
Conditions institutionnelles mettre en place
Des exercices dvaluation dimpact sant seront une bonne base de dialogue sils sont conduits de faon systmatique, objective et scientifique, en collaboration troite avec les autres secteurs. Une commission nationale des dterminants sociaux de la sant, pilote au plus haut niveau possible, doit servir de plateforme danimation multisectorielle ou de pilotage doutils tels que lvaluation dimpact sur la sant. Mais il faudra que le Ministre de la Sant squipe des capacits lexpertise, linformation, 27
la technologie ncessaires pour pouvoir aussi crer de faon crdible les autres instruments de dialogue et de coordination. Cela suppose que des efforts volontaristes, cibls et suivis au plus haut niveau soient entrepris sur deux terrains : Faire accepter le principe des exercices dvaluation dimpact et tablir une relation de confiance avec les autres secteurs pour les entreprendre. Il faut viser ce quils soient inscrits dans la loi en tant que une prcondition
lapprobation de grandes initiatives sectorielles (tout comme, p.ex., lvaluation pralable de limpact environnemental est devenue une condition ncessaire en Union Europenne). Il faudra donc une feuille de route pour des dmarches faire pour inscrire cette obligation dans la loi. Crer la capacit danalyse et dvaluation et des systmes dinformation intelligents et performants avec toutes les comptences et les technologies que cela demande pour pouvoir mener bien de telles valuations de faon convaincante. Une analyse plus approfondie devra dterminer si de telles capacits doivent se trouver au sein du secteur public, dans des institutions parapubliques ou acadmiques, ou dans dautres organisations de la socit civile.
des services de proximit et la participation de la population. Au Maroc il y a une longue tradition de mobilisation des communauts locales pour la mise en uvre de programmes de sant publique comme la vaccination, la lutte contre le trachome, ou la diffusion de la contraception. Il sest ainsi constitu un capital de comptences et de motivations quil faut maintenir et tendre. Il y a cependant un potentiel sous-exploit important daction locale sur les dterminants de la sant. Les services de proximit, et, par ailleurs, les autorits locales, pourraient beaucoup mieux faire pour assurer le relais entre le local et les structures suprieures. Au niveau local on a de lexprience avec la transmission des informations et des directives programmatiques du haut vers le bas et vers les populations: cest une pratique bien tablie. On y est cependant peu enclin galement transmettre de linformation du bas vers le haut sur des problmes locaux qui ont t identifis, ou des initiatives locales prometteuses, mis en place par les services de sant ou par la socit civile. Cela reprsente des occasions manques pour les autorits rgionales et nationales dappuyer des initiatives locales qui peuvent apporter une plus-value en sant.
Chantier 3. Laction locale sur les dterminants de la sant

Rationnel Ce sont souvent des circonstances locales qui menacent la sant ; cest galement au niveau local quil y a souvent des opportunits pour diminuer les risques et amliorer la sant. Ces opportunits locales ne peuvent tre identifies et rsolues que localement en combinant laction 28
LINDH, lInitiative Nationale de Dveloppement Humain, offre ce titre une multitude dopportunits pour renforcer laction sur les dterminants sociaux de la sant. Ce projet de rgne a su mobiliser toutes les comptences et organisations locales dans la lutte contre la pauvret dans un cadre organis et coordonn. Que faire ? Il y a lieu de renforcer les interactions et les coordinations entre lINDH et lensemble des secteurs dactivits agissant sur les dterminants de la sant. La dcentralisation permettra dappuyer plus efficacement la crativit et les initiatives locales travers des mesures telles que : Faire de la collaboration avec les initiatives communautaires un lment des termes de rfrence des formations sanitaires de proximit, et un lment de leur valuation continue. Crer des mcanismes permettant de faire remonter au niveau rgional linformation sur les initiatives locales qui sont innovatrices et prometteuses
ou qui ont montr des rsultats intressants. Mettre en place des mcanismes dcentraliss pour appuyer de telles initiatives avec ressources et expertise, mais galement des programmes ou des initiatives nationales qui appuient de tels dveloppements parmi les populations les plus dmunies. Conditions institutionnelles Beaucoup dpend du degr de dcentralisation du pouvoir de dcision au sein du secteur sant, et de la possibilit de mettre en place, aux niveaux rgional et sous-rgional, des mcanismes de redevabilit bass sur une valuation objective des appuis fournis et des rsultats obtenus. Lencadr 4 montre combien la dcentralisation avance sera dterminante. Mais le secteur sant ne pourra pas pour autant se dcharger de sa responsabilit pour mettre en place ses structures de proximit et de participation, un systme dinformation redessin, et la technologie moderne pour assurer la transparence.
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Encadr 4.
Limportance de la dcentralisation avance pour la rforme du secte ur sant

La rgionalisation avance vise librer lesprit dinitiative et les nergies cratives des citoyennes et citoyens, contrecarrer et rduire les pesanteurs et les inhibitions bureaucratiques et promouvoir la proximit. Elle met laccent sur lintersectorialit et la territorialisation des politiques publiques et des interventions de lEtat et des collectivits territoriales. Cela est de toute premire importance pour la rforme du secteur sant, avec son insistance sur les soins de proximit et limportance accorde laction locale sur les dterminants de la sant. Cette dcentralisation avance sera un exercice dmocratique donnant des comptences tendues et mieux articules aux rgions avec une prminence de la collectivit rgionale en matire de dveloppement intgr. On prvoit, entre autres, un fonds de mise niveau sociale des rgions, avec de nouvelles ressources propres du conseil rgional et des ressources accrues affecter par lEtat, proportionnes aux comptences transfres. La limitation des contrles a priori et dopportunit et le renforcement des contrles a posteriori permettront plus de flexibilit et des opportunits dinnovation. La rgionalisation avance renforcera la gnralisation des contrats-programmes bass sur les rsultats, particulirement pertinents pour un systme complexe et pluraliste comme le systme de sant marocain. Du point de vue de la planification sanitaire, le dcoupage propos par la dcentralisation avance sera dterminant pour la ngociation de lextension des rseaux de soins de proximit et pour donner de la robustesse et de la continuit la carte sanitaire.
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AXE 2 - Vers la couverture universelle : proximit, qualit, protection financire

Pour concrtiser et oprationnaliser le droit pour tous aux soins de sant inscrit dans la constitution il faut sengager, progressivement mais rsolument, dans la mise en place de la couverture universelle. Le Maroc la fait par la loi no65-00 de 2002 sur la couverture mdicale de base, par la loi cadre 34-09 relative au systme de sant et loffre de soins de 2011 et par larticle 31 de la nouvelle Constitution de 2011. Il rejoint ainsi les nombreux pays travers le monde qui cherchent garantir un accs aux soins de sant pour leurs populations. En effet, avec plus ou moins de succs, avec plus ou moins de conviction et de volont politique, la tendance lourde travers le monde est daller vers la couverture universelle.
Comme pour tout autre pays, aller vers la couverture universelle pose au Maroc le dfi de trouver le juste quilibre entre les efforts faire pour que : (i) les gens aient o aller : un grand effort est ncessaire pour tendre loffre de soins de proximit, porte dentre pour accder aux services dont les gens ont besoin ; (ii) les gens trouvent des rponses leurs attentes et des solutions leurs problmes lorsquils sadressent aux services : il y a un grand effort faire pour amliorer la qualit et largir la gamme des services offerts ; (iii) les gens ne se ruinent pas en se soignant : pour cela il faut pouvoir rduire drastiquement la part des paiements directs dans les dpenses sant et augmenter celle base sur la solidarit, afin de rduire les barrires laccs et dviter les dpenses catastrophiques(6).
6- Les dpenses de sant sont dites catastrophiques quand, pour payer les soins, les malades ou leur famille doivent sacquitter dune somme disproportionne par rapport leur revenu. Le prix payer pour se soigner devient alors si important quils doivent rduire leurs dpenses sur des produits de premire ncessit comme la nourriture et les vtements ou quils nont plus de quoi payer la scolarit de leurs enfants. Chaque anne, environ 44 millions de mnages dans le monde, soit plus de 150 millions de personnes, doivent faire face de telles dpenses catastrophiques et quelque 20 millions de mnages - plus de 100 millions de personnes - sombrent dans la pauvret cause de ce quils doivent payer pour se soigner. Les dpenses de sant catastrophiques naffectent pas seulement les populations dmunies, mais galement les classes moyennes. On estime quau Maroc chaque anne prs de 2% des mnages doivent faire face une catastrophe financire et que prs de 1,4% des mnages passe en dessous du seuil de pauvret cause des dpenses directes pour se soigner.
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Encadr 5.
La couverture sanitaire universelle

Assurer une couverture sanitaire universelle, la couverture universelle de sant , ou, pour faire court, la couverture universelle cela consiste veiller ce que lensemble de la population ait accs aux soins prventifs, curatifs, palliatifs, de radaptation et de promotion de la sant dont elle a besoin, ce que ces soins soient de qualit suffisante pour tre efficaces, et faire cela sans que cela nentrane des difficults , voire de catastrophes financires pour les usagers. Il y a donc trois dimensions lies entre elles: un accs quitable pour lensemble de la population tous ceux qui ont besoin des services de sant, doivent pouvoir y accder : cela signifie quil faut des rseaux suffisamment denses, avec des personnels prsents et fonctionnels, et quon limine les barrires laccs, notamment financires ; la gamme de soins et la qualit les soins offerts doivent rpondre une gamme de problmes acceptable et suffisamment tendue, et ils doivent tre dune qualit qui correspond aux attentes lgitimes des populations ; suffisante pour amliorer la sant de ceux qui en bnficient; la protection financire le prix payer pour se soigner ne peut pas exposer les usagers des difficults financires. La couverture universelle prend ses racines dans la Constitution de lOMS, adopte en 1948, qui fait de la sant lun des droits fondamentaux de tout tre humain, et dans la Stratgie mondiale de la sant pour tous, lance en 1979. Les pays industrialiss, lexception notoire des Etats Unis, ont fait de grands progrs dans la deuxime partie du XXime sicle. Ailleurs lvolution a t plus lente, jusquau dbut du sicle prsent, qui a vu une acclration dans des pays mergents en Amrique latine, en Thalande ou en Chine, et dans des pays en dveloppement comme au Rwanda. Les Etats Unis, eux aussi, se sont plus rcemment engags dans la voie de la couverture universelle. LOMS a t un moteur de ce mouvement. Le rapport mondial de la sant de 2008 en a fait une des 4 grandes stratgies de revitalisation des soins de sant primaires, et le rapport de 2010 a dtaill les implications en termes de financement. Cela a permis que la couverture universelle soit adopte par lensemble de la communaut internationale comme ce qui donne la direction la gouvernance globale de la sant
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Tout pays, riche ou pauvre, qui sengage dans la voie de la couverture universelle doit agir sur ces trois fronts (figure 1): tendre loffre et accs, amliorer la qualit et la gamme de soins, rduire les paiements directs et largir la solidarit. Ces trois fronts proposent trois chantiers stratgiques de rforme du secteur de soins, combiner avec une initiative transversale en faveur de
la sant rurale. Il est vrai quon ne peut pas toujours tout faire la fois. Les arbitrages sont invitables pour voir, un moment donn, ce quon peut faire pour tendre loffre la population non couverte, pour largir la gamme de soins et amliorer la qualit, ou pour diminuer les paiements directs. Orchestrer ces arbitrages est au cur de la gouvernance du secteur : avec la rgionalisation avance les rgions y interviendront de plus en plus, avec le dfi de garder le cap au niveau national et dassurer la solidarit interrgionale.
Figure 1. Les trois fronts pour tendre la couverture universelle : il faut tout moment trouver larbitrage appropri entre les progrs faire sur ces trois fronts (7)
7- Source : rapport mondial sur la sant 2008
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Chantier 4. Une politique de proximit et daccs

Rationnel Une grande partie des insatisfactions des populations et une grande partie des inefficiences du systme (en particulier la crise hospitalire), trouvent leur origine dans la dsorganisation et le dysfonctionnement des soins ambulatoires de proximit. A linstar de la plupart des pays riches, ainsi que dune partie croissante des pays mergents, cela pose au Maroc le dfi de rinvestir dans les soins de sant primaires, les soins de proximit (8). Le systme de soins marocain souffre conjointement des trois maux qui affectent la plupart des systmes dans les pays en transition : Lhospitalocentrisme : aux dpens du dveloppement de soins de proximit; La fragmentation des soins de sant de base(9) : aux dpens du dveloppement dun modle intgr de sant familiale pour
assurer les primaires;
soins
de
sant
Le dveloppement anarchique dun secteur priv mal rgul et mal intgr, couple la ngligence de la qualit dans le secteur public : aux dpens de la protection des usagers. A lheure actuelle les soins de sant au Maroc sont gnralement perus comme tant dune qualit insuffisante et rpondant peu aux attentes des populations. Cela se reflte dans un taux dutilisation remarquablement bas : peine 0,6 nouveau cas par personne par an pour les soins de premire ligne et 5% de taux dadmission dans les hpitaux publics. Les consquences de ce dficitqualit sont graves : pour le pays, un manque de rsultats et un gaspillage de ressources; pour les populations, un accs inquitable; pour les usagers, des soins souvent inappropris et dans la plupart des cas plus chers que ce quils devraient tre.
8- Sous diffrentes tiquettes : sant familiale, soins de sant primaires, mdecine gnrale, centres de sant intgrs 9- Due une longue tradition de programmes verticaux ruraux, essentiellement dans les services publics, et souvent couronns de succs, mais ayant atteint, lheure actuelle, un niveau de rendement dcroissant. Il y a une trentaine de programmes spcialiss, qui gnrent des problmes en termes de prestation de services (manque dintgration), mais aussi sur le plan de linefficacit et de la gestion des informations ncessaires pour suivre les progrs raliss au niveau des diffrents problmes de sant. Clairement le modle focalis sur une gamme de programmes (qui pour tre importante nen est pas moins limite et mal adapte une monde o les maladies chroniques dune population vieillissante et avec des attentes en croissance) nest pas une formule davenir.
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Les causes sont multiples : une offre de soins inquitablement rpartie sajoute aux attitudes des soignants qui dcouragent lutilisation et aux barrires financires qui souvent lempchent. Le mdicament(10) constitue un autre problme majeur: il est trs cher et son systme de distribution nest pas efficient. Enfin la pnurie des ressources humaines constitue un vritable goulot dtranglement. Le systme de soins manque cruellement de soignants, et en premier lieu de soignants capables de fournir des soins de proximit de qualit. La question des soins de proximit ne peut tre rsolue par des actions isoles. Elle demande un ensemble dinterventions guides par une vision de ce que pourraient tre des soins de proximit viables et satisfaisants dans le contexte marocain. Cest dans la transformation des structures de soins de proximit quelles soient diriges par des infirmiers ou des mdecins que cette vision doit se concrtiser. Il faut rorienter le systme de soins (et les ressources humaines) dun systme bas sur lhpital vers un systme bas sur un rseau dunits de sant familiale.
Que faire ? Etendre loffre en crant des rseaux de soins de proximit sur tout le territoire. Un meilleur accs aux soins exige en premier lieu un maillage dense de structures (publiques ou prives) de soins de proximit: des soins de sant primaires sous forme dunits de sant familiale avec une responsabilit claire pour une population dfinie. Cela doit permettre un rapprochement entre lapproche mdicale et lapproche conomique dans lapprhension des problmes de sant de la population. Il est invitable dinsrer, terme, la fois les structures prives et les structures publiques dans ce maillage sous forme de partenariats et darrangements contractuels. Lindispensable renforcement des hpitaux et des services spcialiss de recours, naura de succs que sil peut sappuyer sur un socle de services de proximit performants: lavenir ne sera plus centr sur les hpitaux et la mdecine spcialise comme cest le cas lheure actuelle, mais sur les units de sant familiale et les populations quelles servent, avec des hpitaux et des services spcialiss de recours performants, organiss pour venir en appui ce premier chelon.
10- 25% des propositions dans la synthse des auditions publiques Intidarate concernent le mdicament.
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Investir massivement dans les ressources humaines : dvelopper des rseaux de proximit sur tout le territoire se heurte bien videmment au problme des ressources humaines : le manque deffectifs, leur inadquation au travail de proximit, leur dploiement, leur mode de fonctionnement. Quoi quil en soit, il faudra travailler dune autre faon: proximit et qualit supposent innovation et travail en quipe, avec plus dautonomie, mais galement plus de responsabilit. Cela signifie, entre autres, de renforcer lautonomie des organisations de sant notamment au niveau rgional et initier des engagements contractuels de rsultats et des systmes de paiement qui, dans le public ou dans le priv, soient sensibles aux rsultats produits. Le RAMED peut fournir la base pour dvelopper un niveau primaire de qualit et fournir une source dintelligence pour le dveloppement de lensemble du rseau; il permettrait de tester lintroduction de facteurs de qualit de soins efficacit et suret-, mais galement continuit, intgration et globalit. Concrtiser une politique de linnovation technologique et du mdicament. La diffusion des nouvelles technologies, en particulier vers les structures de proximit, peut jouer un rle dterminant pour oprer le recentrage du systme de sant marocain. On assiste lheure actuelle 36
lclosion dune nouvelle technologie permettant des prises en charge ambulatoires pour des problmes qui autrefois ncessitaient des hospitalisations et des infrastructures spcialises. Cela permet, ds prsent ou dans un avenir proche, et galement au Maroc, doffrir une gamme de services de proximit inimaginable il y a encore quelques annes. Lutilisation de nouveaux outils dj disponibles, la tlmdecine, laccs lectronique linformation, les instruments de communication peuvent, si on sorganise cet effet, sortir les professionnels des structures de proximit de leur isolement et les mettre en rseau avec leurs collgues, des hpitaux et autres structures dappui. Mais tout cela na que peu de sens si on narrive pas en mme temps organiser laccs universel aux mdicaments essentiels un prix abordable, tout en assurant leur qualit, leur efficacit et leur innocuit. Le systme de distribution des mdicaments au Maroc est actuellement dysfonctionnel et inefficient. Cest un secteur quil faut revoir dans son ensemble, mais la modernisation de toute la chaine dapprovisionnement (particulirement en gnriques) et de gestion du mdicament dans le public simpose de toute urgence, car dans un contexte o on prvoit un accroissement trs important des budgets publics consacrs au mdicament il en va de la crdibilit des promesses dextension de loffre de soins.
Conditions institutionnelles mettre en place
La territorialisation : dans la mesure o avec la rgionalisation avance, les territoires deviennent des outils et des espaces de dveloppement, ils peuvent devenir galement lunit de gestion du systme sanitaire et permettre le travail de rseaux de soins de proximit avec une autonomie suffisante pour innover, tout en mettant en uvre les politiques nationales en matire de sant. Cela pose cependant le dfi de trouver de nouvelles faons de travailler pour le Ministre de la Sant qui devra sadapter aux nouvelles donnes de la dcentralisation. Une rforme profonde de lorganisation des soins telle que le recentrage sur les structures de proximit sera consommatrice dinformations diffrentes et intelligentes sur le fonctionnement de lensemble du systme de soins, public et priv. Il faut envisager la cration dobservatoires des performances en matire de fourniture de soins (peuttre en commenant en construisant sur lorganisation du RAMED).
tablissements publics : la gamme de soins y est rduite; les soins y sont souvent mal organiss et dune qualit technique insuffisante; les tablissements et quipements sont mal entretenus ; il y a des problmes de scurit et de corruption. De tels services ne sont gure attractifs pour les usagers, et lintidarate en a tmoign avec force. Il est comprhensible que ceux qui en ont les moyens tournent vers le secteur priv, ambulatoire aussi bien quhospitalier. Entretemps, la double pratique , la pratique prive lucrative par des acteurs qui sont galement des employs du secteur public, sest instaure grande chelle et a contribu au dclin du secteur public. En labsence dune rgulation effective, et en labsence dune alternative publique crdible, cela a men une marchandisation ou commercialisation des soins de sant: on na le choix quentre un rseau public dune qualit insuffisante et un rseau commercial qui promet de meilleurs soins ceux qui sont capables de payer. Cela nest pas sans consquences nfastes : les prix pratiqus dans ce sous-secteur commercial dcouragent un grand nombre de personnes qui pourraient en bnficier et ceux qui ont les moyens de payer se trouvent face des prestataires qui souvent induisent la surconsommation sans que soient offertes les garanties de qualit et defficacit quon attend aujourdhui. 37
Chantier 5. Rguler la qualit des soins et protger les utilisateurs

Rationnel Il y a de toute vidence un problme majeur de qualit des soins dans les
Cela est aggrav par labsence, au Maroc, de mcanismes efficaces de protection des consommateurs ou de gestion des risques lis la scurit des patients. Il existe de nombreux exemples de pays (de la Thalande la Belgique, de lAngleterre au Chili) o, grce une bonne rgulation, des mdecins, des infirmiers et dautres professionnels de sant oprent comme des entrepreneurs indpendants privs, tout en contribuant significativement aux objectifs sanitaires du pays. Il est donc possible de combiner dynamisme entrepreneurial et responsabilits publiques, mais cela ne se ralise pas spontanment. Le secteur priv ne ralisera sa contribution potentielle, que si on arrive rguler la qualit et la pertinence des soins fournis. Cela implique quil faut sattaquer, par une rgulation effective, aux conflits dintrt qui affectent le secteur priv et celui du double emploi et aux causes du dclin de la qualit des soins dans les tablissements publics. Lexprience montre que si on conoit cette rgulation comme purement administrative, elle est voue lchec. Il faut combiner les mesures administratives avec des incitatifs financiers et des mcanismes
dautorgulation professionnelle, mais surtout avec la pression sociale de la part des utilisateurs,. Ces diffrentes approches combines (o les incitatifs financiers forment une partie ncessaire et importante, mais pas suffisante) doivent former un tout ngoci qui pousse la pratique des soins dans la bonne direction. Lobjectif est dobtenir de meilleurs rsultats tout en protgeant les utilisateurs contre des soins inutiles et iatrognes et contre lexploitation financire. Que faire? Tester diffrentes formes de contractualisation et de partenariat, avec engagement sur les moyens et les rsultats, des entits publiques et prives. Cela devrait permettre dinstaurer des modes de paiement qui garantissent des niveaux de qualit et de protection des utilisateurs, ainsi que lamlioration de laccs dans les zones rurales recules. Mettre en place des systmes daccrditation/certification, et surtout de r-accrditation/re-certification(11), pour maintenir et augmenter la qualit des soins et ladapter lvolution des connaissances et des technologies.
11- Avec des conditions telles que la formation continue.
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Renforcer les organisations de dfense des consommateurs et des usagers, tout en diffusant largement linformation sur les droits que le public peut faire valoir. Il faut donner plus de voix aux usagers afin que ceux-ci puissent participer crer un environnement qui favorise une amlioration continue de la qualit. Cela passera galement travers la mise en place de systmes efficaces et dcentraliss de gestion des plaintes qui ont la confiance du public et des professionnels. Organiser la collaboration avec les organismes professionnels et les socits savantes pour promouvoir une thique professionnelle et un comportement de la part des soignants qui soient diffrents et perus comme diffrents. Cela devrait mener des mcanismes, y compris des mcanismes dautorgulation, au sein des professions, pour vincer des comportements incompatibles avec lintrt des populations servies. Introduire un dossier mdical obligatoire utiliser dans lensemble du secteur(12). Le dossier mdical est une condition pour avoir des soins de qualit, pour permettre le travail en quipe et pour assurer la continuit de linformation entre le rseau de proximit et lhpital. Il est fondamental pour la portabilit entre rseaux au Maroc, et lavenir pour la portabilit internationale.
Introduire de faon proactive les nouvelles technologies permettant une meilleure gestion des relations avec le malade (accs linformation, rendez-vous, tlmdecine pour viter des dplacements, ), une meilleure gestion technique des problmes du malade (y compris les notions de coordination et de filires de soins), et un meilleur accs linformation. En plus de lamlioration de la qualit des soins que cela apporterait, cela aurait aussi comme effet daugmenter la satisfaction professionnelle au travail et de sortir les tablissements loigns de leur isolement. Conditions institutionnelles mettre en place
Lamlioration de la qualit des soins doit se traduire dans le concret par des millions dinteractions entre les professionnels de sant, les usagers et les communauts. Ce nest donc pas possible de lenvisager de faon durable sans une collaboration de tous. Do la ncessit dimpliquer les partenaires sociaux et les reprsentations professionnelles, non plus seulement dans le constat du dficit-qualit, mais dans la dfinition des politiques et des stratgies permettant de crer des conditions de qualit et de changer le comportement de chaque profession et de chaque professionnel.
12- En Thalande, par exemple, un tel dossier est une condition ncessaire (mais pas suffisante) pour quun mdecin priv puisse participer au mcanisme de couverture universelle. En Belgique cest une condition ncessaire pour lhomologation en tant que mdecin de famille.
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Etablir les plateformes de ngociation avec les diffrentes parties prenantes (p.ex. avec les organisations de consommateurs) pour tablir des instruments de mesure de la qualit ainsi que des mcanismes de contrle et de mdiation; Crer au sein de la communaut sant ministre, facults, organismes de protection sociale, instituts de recherche - la capacit de faire une cartographie du secteur priv de la sant (y compris du double emploi) travers les 16 rgions et dterminer la contribution de ce secteur priv en termes de fourniture de soins ainsi que son impact en termes de cot et deffets-qualit pour le systme de sant national et pour les malades. Donner suffisamment dautonomie aux rgions pour quils puissent exprimenter et dvelopper des modles de redevabilit des formations sanitaires (publiques et prives) qui soient adaptes aux contextes diffrents et qui, en combinaison avec les arrangements contractuels, permettent une amlioration de la qualit des soins.
directs dans les dpenses sant du Maroc constitue un des problmes majeurs de son systme de soins. On a vu quau cours de la dernire dcennie le Maroc a plus que tripl ses dpenses pour la sant. Il faut sen fliciter, mais force est de constater des distorsions importantes : une proportion anormalement grande de ces dpenses est consacre aux seuls mdicaments (31.7 %) ; et la part des paiements directs dans le total des dpenses de sant reste trs leve : 53,6 % en 2010. Ces paiements directs constituent une barrire importante laccs et exposent les mnages un risque lev de dpenses catastrophiques et dappauvrissement. Ils creusent les ingalits. Ils contribuent pour une part importante linefficience du systme de sant marocain. Rduire les paiements directs en allant vers des systmes de prpaiement bass sur la solidarit est, avec lextension de loffre et llargissement de la gamme de soins de qualit, un des trois chantiers importants pour aller vers la couverture universelle. Des initiatives ont t prises pour introduire des mcanismes de protection sociale, mais ils ne couvrent quune partie de la population et une gamme rduite de services. Il reste donc beaucoup faire. Dautres problmes relvent de la faon dont lEtat alloue ses ressources 40
Chantier 6. Rduire la part des paiements directs pour les soins, tendre la couverture des mcanismes de solidarit
Rationnel La proportion leve des paiements
et dont les systmes mutualiss achtent des services. LEtat produit une part importante des services. Il faut amliorer lquit et lefficience des mcanismes dallocation des ressources par le ministre de la Sant aux rgions, provinces, communes et niveaux de soins. Les modes de rmunration des personnels ne comportent que peu dincitatifs au travail de qualit, voir la fidlisation. Enfin dans les organismes en charge des contributions mutualiss, la fonction dachat reste sousdveloppe, avec un ensemble de services non-standardiss principalement dispenss dans les tablissements du secteur public ou, en quelques rares cas, passivement sous-traits auprs du secteur priv. Que faire? Etendre la protection financire aux populations non couvertes. La priorit semble tre dtendre la couverture du RAMED lensemble de la population ligible (prs de 8,5 millions de personnes) et aux individus et aux mnages non ligibles du secteur informel. Il faudra peut-tre envisager des options alternatives pour couvrir les travailleurs dans le secteur informel, non ligibles au RAMED, en les intgrant dans les rgimes obligatoires prexistants de prfrence sous les contrles administratifs de la CNSS et de la CNOPS Quoi quil en soit, lobjectif doit tre de couvrir lensemble de 41
la population, et, dans un souci de transparence et dquit, daller vers une convergence des diffrents rgimes. Rduire les paiements directs. En parallle avec lextension de la protection financire une part plus grande de la population, il faudra rduire la part des paiements directs de ceux qui sont couverts, notamment en ce qui concerne les mdicaments. Cela signifie un financement plus grand par lEtat ou par dautres mcanismes de solidarit, en veillant que ces financements solidaires remplacent des paiements directs et ne viennent pas sy ajouter. Acheter et payer dune autre faon. Il faudra inventer des mcanismes dachats stratgiques et des mthodes innovantes de paiement des prestataires pour grer les dispositifs contractuels entre les prestataires de soins et les diffrents rgimes de protection financire. Comme le montre lexprience de nombreux pays, il faudra voluer vers des systmes de paiement mixtes qui comportent une partie de paiement par capitation, une partie en fonction des prestations fournies, une partie en fonction des cas, etc. Un pralable la mise en place de mthodes de paiement mixtes est une bonne connaissance des structures de cot, et la mise en place daccords contractuels, avec une sparation claire entre les prestataires et les acheteurs.
Crer les conditions de financement pour permettre une rduction des paiements directs. Il faudra prvoir une augmentation des allocations budgtaires des administrations publiques affectes la sant on a suggr de passer de 7,6 % en 2010 15 % en 2020(13) travers un meilleur dialogue politique entre le ministre de la Sant et le ministre des Finances, tout en sassurant que cette augmentation budgtaire soit employe pour rduire les paiements directs. Conditions institutionnelles mettre en place
cot de production des soins dans les diffrents types dtablissements, ainsi que celles de leffet du paiement lacte et de ses alternatives sont des priorits. Il faudra institutionnaliser la production priodique des comptes nationaux de la sant travers une collaboration avec la direction nationale de la statistique, en la dliant de financement extrieurs. Structurer les mcanismes de gestion. Vu son importance grandissante dans le systme, une priorit est daligner la structure de gouvernance et le systme de gestion du RAMED avec lensemble des systmes organisationnels de financement de la sant dans le pays, indpendamment de lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM), qui continuerait exercer la fonction de gouvernance en harmonie avec les autres rgimes obligatoires de protection sociale. Llargissement de la couverture au secteur informel (environ 10 millions dindividus) constitue un dfi majeur pour lavenir du financement de la sant au Maroc. Ceci ncessite soit la cration dune nouvelle structure institutionnelle, similaire aux institutions qui grent le rgime AMO (Assurance maladie obligatoire), soit lintgration des employs du secteur informel au sein des institutions dj tablies, en particulier la Caisse Nationale de Scurit sociale (CNSS).
Institutionnaliser la capacit danalyse du financement de la sant. Il faut doter lensemble des acteurs de la sant marocaine (le ministre de la Sant, mais galement les organismes dassurance maladie, les facults, les instituts de recherche, les organisations de la socit civile) de lexpertise capable de procder aux analyses ncessaires pour informer les dcisions dans le champ du financement de la sant. Ceci doit comprendre la ralisation dexamens priodiques des dpenses, des tudes dvaluation actuarielles et conomiques et des tudes dvaluation de lquit, ncessaires pour faciliter la progression et le suivi. Lanalyse des structures de
13- Pour rappel, lengagement dAbuja prvoyait 15% pour 2015.
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Des discussions sont en cours pour mettre en place un systme indpendant appel (AMI) Assurance Maladie des Indpendants . Il faut aller vers une convergence grandissante de ces diffrents rgimes.
Obtenir un large consensus sur une feuille de route pour mettre en place les mcanismes financiers permettant de progresser vers la rduction des paiements directs, de lamlioration des instruments de solidarit et de la protection financire.
Encadr 6.
Un chantier transversal : la priorit donner au monde rural

Si on veut btir un systme de sant et un systme de soins durable et quitable, il y a un impratif transversal tous les chantiers prcdents: la sant en milieu rural. Cest dans le rural que la inverse care law(14), la rgle qui veut que les populations qui sont le plus dans le besoin sont celles pour lesquelles le moins de ressources sont mobilises, sapplique de la faon la plus flagrante. 20 % de la population marocaine vit plus de 10 kilomtres du centre de soins primaires le plus proche. Dans ces conditions un discours sur la proximit na que peu de sens. En outre, le type doffre mis disposition dans ces centres reste largement bas sur une juxtaposition de programmes et sur des soins dune qualit souvent discutable, plutt que sur une approche territoriale de services intgrs en rseau de proximit appuys par le rseau dhpitaux. Compte tenu du faible pouvoir dachat des populations rurales, les consquences des paiements directs (pour des consultations, des rfrences, des mdicaments) sont souvent proportionnellement bien plus graves. Si on veut viter que le monde rural les populations isoles, mais galement le reste du monde rural et rurbain reste un espace daccompagnement social et dternels rattrapages, il faut une initiative bulldozer massive(15). Celleci devra, plus quailleurs, sattacher au problme daccs et de ressources humaines, mais galement celui de la stimulation de la demande de soins profitant du dploiement de lINDH et de la gnralisation du RAMED. Une telle initiative sur la sant en milieu rural devrait considrer deux spcificits si on veut quelle rponde la fois aux besoins changeants et aux attentes croissantes :
14- JT Hart (1971). The Inverse Care Law. The Lancet 297: 405412. Watt, G. (2002). The inverse care law today,Lancet 360: 252254. 15- A linstar, par exemple, de la national rural health mission en Inde qui a dmarre en 2005 : un investissement massif (linvestissement public fdral a plus que tripl, de 824 2,760 M$ par an, en 6 ans), principalement en ressources humaines, centres de sant et hpitaux ruraux, et stimulation de la demande de soins. Les rsultats en termes damlioration des indices sant ont t remarquables.
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1 La ncessit de dcloisonner laction par programmes. Il faut une politique dintgration forte : dans le rural, plus quailleurs, le mode classique dopration dans le secteur public, lorganisation du travail par programmes verticaux parallles, est bien ancr, et le secteur priv noffre que peu dalternatives. Linvestissement dans un maillage dense sur le modle de la sant familiale, avec une forte composante de mdecine communautaire et un lien troit avec le travail sur les dterminants de la sant, peut offrir une solution de modernit en alternative aux anciennes solutions de rattrapage. 2 Lavenir du monde rural restera indissociable de lvolution mme de lagriculture. Le monde rural appelle une relle perspective conomique, claire et cohrente ; une perspective qui ne saurait tre crdible que grce une articulation intelligente avec les villes, dans le cadre de visions territoriales concertes, soutenues par lEtat(16). La mesure dans laquelle une articulation troite entre une initiative sanitaire rurale et une politique de dveloppement rural intgr facilite ou ralentit lobtention de rsultats durables reste une question ouverte. Ce choix est un pari sur lavenir, qui dpasse les discussions au sein du secteur sant. La cl dune telle initiative de sant rurale serait de construire un fonds de sant rurale pour complter les rformes par des actions spcifiques cibles (par exemple dextension du rseau de services ), des innovations visant amliorer la qualit des soins et encourager les professionnels pratiquer dans le rural (par exemple la tlmdecine), ou des appuis directs aux populations pour augmenter le recours aux services. Ce fonds financerait, entre autres, la production et la dissmination dinformations sur les problmes de sant rurale, stimulerait la recherche dans ce domaine, et appuierait des innovations en matire de sant rurale. Il coordonnerait les activits rgionales afin dviter la duplication defforts. Il permettrait enfin didentifier des programmes gouvernementaux et non-gouvernementaux pertinents pour la sant rurale et de leur fournir une assistance technique (17). Un fonds de sant rurale ne peut lui seul rsoudre les problmes et les retards accumuls parmi les populations loignes. Il est un moyen dacclration de laccs aux soins (discrimination positive) qui doit venir en complment la rforme fondamentale du systme qui viterait lexacerbation des ingalits dans le pays et la ngligence du dveloppement dun pan stratgique de lconomie marocaine, lagriculture.
16- Et pouvant mme organiser une certaine discrimination positive au profit des zones rurales grand potentiel, du moment que la solidarit rgionale et inter-rgionale soit respecte. 17- Un tel fonds existe par exemple aux Etats Unis, o la Health Resources & Services Administration (HRSA) du gouvernement fdral a, depuis 1991, tabli un systme comptitif de bourses pour appuyer les Etats dvelopper leurs systmes de soins ruraux.
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Axe 3. Moderniser la gouvernance de la sant

Cest aux pouvoirs publics quil revient en dernire analyse de donner sa forme dfinitive au systme de sant(18). Le consensus actuel est que la nature mme du secteur sant exige que les pouvoirs publics jouent un rle fort et dterminant en la matire. Cela ne signifie aucunement que lEtat doit tout faire, tout-seul en matire de sant. Cela vaut galement pour le pilotage des rformes ncessaires. Des acteurs nombreux et divers ont un rle jouer : responsables politiques nationaux et administrations locales, professions de sant et organisations professionnelles, communaut scientifique, secteur priv, organisations et associations de la socit civile. Les travailleurs de sant, les mouvements sociaux ainsi que les institutions parapubliques autonomes et les groupements dusagers sont devenus des acteurs politiques incontournables. Si tous ont un intrt que le systme de sant fonctionne, chaque groupe a bien videmment galement le souci de protger ses propres intrts. Sans processus de rforme participatif,
il ny a pas dappropriation ; sans consensus social, il est difficile de sengager avec des partenaires dont les intrts divergent ; sans dialogue structur, le processus risque dtre confisqu par des groupes de pression. Moderniser le secteur sant est donc autant une affaire de dialogue que de choix techniques. Ce dialogue doit se traduire par des accords et des partenariats concrets, mais tout comme les choix techniques ils doivent se baser sur une information intelligente et des bases scientifiques solides. Et ce dialogue et ces choix techniques seront tributaires de ce qui est la fois la ressource principale et un des dfis majeurs pour le systme de sant marocain : les ressources humaines pour la sant. Trois grands chantiers se dessinent alors pour moderniser la faon dont le Maroc gouverne son secteur de la sant : la mise en place des structures et des capacits que la modernisation de la gouvernance impose. Cela comprend la contractualisation de la complmentarit publicpriv afin daugmenter lefficience, la qualit et la cohrence de lensemble du systme de sant ;
18- Depuis le XIXime sicle le rle des pouvoirs publics en matire de sant na cess de saccrotre, particulirement en matire de financement et de rgulation. L o les pouvoirs publics se sont retirs du secteur sant cela a t le cas pour un certain nombre de pays pendant le dernier quart du sicle dernier, le plus souvent par dfaut, parce que lEtat tait trop faible pour assumer ses responsabilits, parfois par choix idologique ce laisser-aller sest sold par une stagnation, voire un recul des indicateurs sanitaires, une exacerbation des ingalits en sant et de grandes inefficiences dus lhospitalocentrisme, la fragmentation et la commercialisation des soins de sant. Voir le Rapport Mondial sur la Sant de 2008.
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la refonte du systme dinformation pour quil puisse donner les lments stratgiques ncessaires au pilotage de la rforme du secteur. les ressources humaines
de la Sant cela signifie quil faut passer dune focalisation historique sur la gestion des structures et des personnels du secteur public, vers le pilotage et la rgulation de lensemble du secteur sant public et priv. La modernisation veut dire galement quil faudra passer dune forte centralisation des normes techniques jusquaux moindres dcisions de gestion du personnel vers une vision qui prenne en compte la volont nationale de dcentralisation, avec ce quelle comporte despaces de crativit et de flexibilit. Il sagit l pour nombre de gestionnaires du secteur sant dune rvolution profonde de leurs traditions de travail. Il sagit galement de crer les leviers et les structures permettant de coordonner les niveaux centraux et les espaces nouveaux dautonomie en redfinissant les responsabilits et les exigences de redevabilit. Enfin la modernisation de la gouvernance de la sant marocaine a galement trait aux structures et aux modes opratoires du Ministre. Certains dfis en sant par exemple les urgences de sant publique ou lradication de certaines maladies peuvent ncessiter une gestion centralise dautorit, en mode command and control . La tutelle des enjeux complexes dun systme moderne est cependant beaucoup plus une affaire de pilotage et de 46
Chantier 7. Mettre en place les structures et les capacits que la modernisation de la gouvernance impose de contractualiser la complmentarit public-priv
Rationnel Les pouvoirs publics marocains disposent, comme partout ailleurs, dune srie de leviers pour orienter le fonctionnement du systme de sant : les cadres lgaux et rglementaires, les normes techniques et de qualit, les incitatifs financiers. Pour impulser une nouvelle direction au systme pour donner aux dterminants de la sant la considration quils mritent, pour acclrer le progrs vers la couverture universelle il faut aussi mettre en place des structures et des pratiques de gouvernance qui sont diffrentes de celles du pass. Cette modernisation doit tout dabord prendre acte de la diversit des lments constituants du systme de sant marocain. Le secteur sant daujourdhui est pluraliste. Il faut aussi que les structures sadaptent cette nouvelle ralit. Pour le Ministre
ngociation, le mode steer and negotiate. LEtat et en particulier son ministre de la sant doit alors fonctionner comme matre dorchestre et comme mdiateur du contrat social sur les droits la sant, plutt que comme principal agent de mise en uvre, comme cela tait le cas, juste titre, il y a une cinquantaine dannes. Ce nest qu travers une mutation vers le pilotage et la ngociation, travers aussi la prise en compte de limportance de la dcentralisation et de la territorialisation qui sont dterminantes pour une sant de proximit, quon pourra grer la pluralit du systme de sant
marocain. La ralit des faits est quil y a dj au Maroc un systme priv, certes trs divers et fragment, ct du systme public. Le dfi consiste dvelopper des partenariats entre public et priv qui ne soit plus bass sur la rivalit mais sur la complmentarit. Certaines mutations qui se sont dj en cours: la sparation des fonctions dachat et de prestation de services, par exemple, est une ralit dans le RAMED et lAMO. Trouver, progressivement, les bon quilibres entre structures anciennes et nouvelles pour la fois piloter la rforme et gouverner le systme de sant dans son ensemble sera dcisif pour mieux rpondre aux besoins et aux attentes.
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Encadr 8.
La contractualisation du secteur priv peut apporter un plus : Cas de linsuffisance rnale chronique
Dans le cadre du renforcement des liens de coopration et de complmentarit existants entre le secteur public et le secteur priv, le Ministre de la Sant a opt pour llargissement de ses actions ayant trait la prise en charge de lhmodialyse par lachat de service auprs du secteur priv. Ce partenariat rpond aux engagements du gouvernement visant la russite de la mise en uvre du RAMED notamment pour la prise en charge des malades insuffisants rnaux chroniques et sinscrit dans la dtermination du Dpartement faire face la demande de prise en charge de linsuffisance rnale chronique terminale qui ne cesse daugmenter. Il est noter que les structures publiques ne parviennent pas satisfaire cette demande pour diverses raisons : les capacits des centres dhmodialyse sont limites; les besoins ne semblent pas justifier des investissements importants ; et les ressources humaines sont insuffisantes. Etant convaincus du rle que peut jouer le secteur priv dans lamlioration de loffre de la prise en charge des patients atteints dinsuffisance rnale chronique terminale, une convention de partenariat avec lANM, lAssociation des Nphrologues Marocains a t signe, en 2009, entre les deux partenaires. Ce partenariat, le premier du genre dans le secteur de la sant, vise la collaboration entre les deux parties dans le domaine de prestations de soins destines aux patients atteints dinsuffisance rnale chronique terminale (IRCT) au niveau des centres dhmodialyse privs. Cette convention bnficiera aux malades atteints dIRCT inscrits sur les listes dattente, avec une priorit pour les malades relevant du RAMED. Elle porte sur la totalit des soins notamment les sances dhmodialyse, le transfert des malades vers un tablissement de soins en cas durgence, le suivi mdical ainsi que les activits dducation. En 2009, le Ministre de la Sant a dbloqu 60 millions de DH pour ce programme, ce qui a permis de prendre en charge 567 patients. Le montant attribu a connu une augmentation progressive, pour atteindre en 2013, 200 millions Dhs couvrant plus de 2250 patients.
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Que faire ? 1 : Changer le mode dexercice de lautorit. Passer dun mode dexercice de lautorit sanitaire command et contrl par le haut command and control vers un mode de rgulation et de ngociation steer and negotiate . Cela signifie un changement dans la faon de travailler et surtout le fait dinvestir dans la concertation avec une multitude de partenaires. Les tches accomplir incluent : tablir la cartographie des acteurs, des structures de concertation existantes ; Evaluer le potentiel des confrences nationales comme outil de conception et de concertation, partir de lexprience de la confrence nationale de 2013 ; Institutionnaliser, le cas chant, les confrences nationales comme organe de concertation suprieur avec lensemble des parties prenantes selon des modalits tablir. Ces confrences seraient notamment appeles statuer sur les organes de concertation mettre en place pour les discussions de type plus technique; 2 : Constituer une masse critique de ressources humaines avec capacits de pilotage, de ngociation et de contractualisation, les tches accomplir incluent : 49
Potentialiser un groupe de pilotage ad hoc autour du Secrtariat Gnral du Ministre, entour par les think tanks, les experts et des personnalits issues de la socit civile en appui la rforme, travers un travail de rflexion et dchange la fois au niveau national et international. Investir, moyen terme, dans lexpertise de ngociation et de contractualisation. Investir dans une culture dchange et dinnovation, notamment travers un programme spcifique dtudes, de recherche et dchanges internationaux 3 : Redessiner larchitecture de la gouvernance, en arrtant une srie de dcisions sur des options de structure qui affecteront lensemble du fonctionnement du systme de sant marocain : La sparation fonctions dachat et de prestation ; La sparation entre fonctions normatives et gestionnaires ; degr de dlgation agences; La rpartition des domaines dautorit centrale et rgionale ; Les mcanismes de convergence entre les diffrents systmes dassurance sant ;
Le modle de rgulation des interrelations entre les financeurs et les producteurs de soins : arbitrage au sein de chaque structure dachat, au ministre ou une agence nationale de rgulation du financement des soins (ANAM) La dfinition du degr dautonomie et dindpendance des rgulateurs ; La planification participative rgionale de loffre de soins sur lentiret du secteur (public et priv) ; La mise en place de mcanismes daccrditation Le cadre de ngociation rgionale de la complmentarit et des partenariats public priv (contrats-cadre, ententes de gestion, contrats programmes) ; La contractualisation des prestations par les diffrentes structures prives et publiques par la tutelle, le RAMED et lAMO en fonction des plans rgionaux et des contrats-cadre. Prconditions Mettre jour le cadre lgal pour la contractualisation, y compris la question de lautonomie des structures de soins et ltude des diffrentes options pour mettre en place des incitations financires et des garde-fous dans lintrt des populations;
Mettre disposition linformation ncessaire une contractualisation quilibre (e.a. cartographies rgionales de loffre ; analyse des cots de production dans les diffrents rseaux).
Chantier 8. Un systme dinformation intelligent

Rationnel On ne peut gouverner sans bases scientifiques et sans information intelligente : cest--dire une information fiable et pertinente, permettant de piloter le systme et de faire les choix stratgiques pour ladapter aux changements dans la socit. Or, les systmes dinformation sanitaire classiques sont gnralement conus comme des structures administratives fermes. Elles acheminent un flux de donnes de la priphrie au Ministre de la Sant, qui est le principal client des informations quon peut en tirer. Ces donnes ont trait essentiellement trois types de questions : la morbidit, le volume de services fournis et les ressources utilises. Force est de constater que cela ne rpond que trs partiellement la demande croissante dinformation manant dune multitude dacteurs, et pas seulement du Ministre de la Sant. A quelques domaines spcialiss prs la sant maternelle, par exemple 50
le Maroc est pauvre en donnes sur les maladies chroniques ou sur les perceptions des populations, par exemple. Cette pauvret et largement due une conception trop bureaucratique et administrative de lorganisation, de lintgration et de lutilisation de linformation. Que faire ? Pour pouvoir impulser la rforme et mieux gouverner le secteur sant, il faudra oprer un saut qualitatif dans la production et lutilisation de linformation, et ceci dans trois domaines : Ouvrir le SIS une clientle largie. Dans un systme de sant moderne et pluraliste le SIS nest plus au service du seul Ministre de la Sant, mais sorganise pour mettre linformation disposition dune clientle multiple et diversifie : le Ministre de la Sant, bien sr, mais galement les autres acteurs du secteur, en particulier les usagers et la socit civile(19). Passer une architecture en rseau. Larchitecture du SIS dans
un systme de sant moderne et pluraliste ne peut se satisfaire de la seule remonte des donnes travers la hirarchie des structures publiques, mais doit prendre la forme de rseaux de connaissances ouverts, avec la collaboration dune multitude dinstitutions et sources dinformation(20). Lutilisation des nouvelles technologies offre la possibilit de dpasser le cloisonnement actuel et de garantir la transparence ncessaire une architecture ouverte. Cest en sappuyant sur ce systme intelligent dinformation que pourront se prparer les projets rgionaux de sant, les projets dtablissement, et les diffrentes ententes qui sont au centre de la dynamique contractuelle de dlgation des responsabilits et de redevabilit. Centrer sur ce qui est stratgique pour gouverner. Il faut un SIS qui tend son champ au-del des domaines qui sont couverts (partiellement) en ce moment et recherche de faon dlibre de produire :
19- Les collectivits locales ainsi que les milieux associatifs ont besoin dtre mieux informs de manire pouvoir protger la sant de leurs membres, faire reculer lexclusion et faire avancer lquit. Les professions de sant ont galement besoin dtre mieux informes pour fournir des prestations de meilleure qualit et amliorer la coordination et lintgration des services. Les responsables politiques ont galement besoin de savoir dans quelle mesure le systme de sant rpond aux objectifs de la socit et de quelle manire largent public est utilis. 20- Institutions universitaires, ONG, organismes dassurance- maladie, donnes censitaires, enqutes de dpenses des mnages, enqutes dopinion, etc.
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Linformation stratgique ncessaire au pilotage de la rforme, cd, pour : Comprendre les problmes et les dfis ; Suivre la progression vers un bon systme de sant ; Rpertorier les contraintes du systme. Linformation dont les diffrentes structures de gouvernance (les structures de contractualisation, de rgulation, de planification etc.) ont besoin pour grer le systme. Linformation ncessaire la qualit et la continuit des soins. Chaque citoyen devra lavenir pouvoir accder son propre dossier mdical. En utilisant les techniques informatiques actuelles, on peut envisager de concevoir ce dossier ds le dpart de faon pouvoir lexploiter galement des fins de gestion et de pilotage du systme. Un dossier individuel et de mnage informatis, accessible et confidentiel pour assurer la continuit des soins. Le dossier mdical individuel et le dossier de mnage doivent constituer un des piliers du SIS. Le SIS ne doit en effet pas limiter sa fonction alimenter les efforts de pilotage et de gestion, mais avoir au cur de ses proccupations de servir
directement les populations. Ce dossier devra permettre de suivre la trajectoire de soins emprunte par chaque patient, comme outil dassurance qualit et de redevabilit. Il pourra galement servir comme source extrmement puissante dinformations stratgiques, deux conditions : tout dabord, et cest parfaitement ralisable avec les techniques actuelles, il faut protger la confidentialit ; ensuite, et cest galement ralisable, il faudra les mettre en relation avec les donnes budgtaires et les donnes sur la sant des populations (sant publique, tat civil, donnes dmographiques, recensements, enqutes, etc.). Conditions institutionnelles Mettre et tenir jour la cartographie des sources dinformation disponibles et des lacunes Organiser la collaboration entre les diffrentes structures et organismes impliqus ; Identifier les obstacles lgaux, politiques et techniques la mise en rseau et laccs linformation. Evaluer lopportunit de crer une haute autorit charge de veiller au respect des rgles du jeu.
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Chantier 9. Un atout qui est aussi un dfi : les professionnels de sant et la rforme
Rationnel Financer le systme de sant est un dfi formidable. Les progrs en matire de financement de la sant au Maroc ces dernires annes inspirent confiance. En matire de ressources humaines, par contre, on a moins progress, et cest prsent un dfi majeur. Il est clair pour tous ceux qui connaissent le secteur de la sant marocain que le succs de toute rforme dpendra en grande partie des ressources humaines pour la sant. Sans mobiliser les professionnels de la sant on ne fera pas fonctionner le systme de sant; sans mobiliser les professionnels de la sant on ne peut esprer le moderniser. Limportance du dfi des ressources humaines a t voque plusieurs reprises dans ce livre blanc. Il faut plus de professionnels et des personnels dun type nouveau et de comptences diversifies pour fournir lexpertise ncessaire pour sattaquer aux dterminants de la sant (et de la mauvaise sant). Il faut des professionnels dun type nouveau et de comptences diversifies, en bien plus grand nombre, plus lcoute des populations, pour pouvoir rpondre aux attentes des populations davoir accs des soins 53
de sant de qualit, de proximit et de rfrence. Il faut des cadres avec des capacits nouvelles de ngociation, de pilotage, dutilisation intelligente de linformation et des connaissances pour assurer la tutelle du systme. Le problme est dabord quantitatif: il faut augmenter la production de mdecins et dinfirmiers bien au-del des plans actuels : ils ne sont tout simplement pas assez nombreux. Mais il est galement qualitatif et li la formation des professionnels : lheure actuelle elle ne prpare ni aux problmes de de sant prvalents, ni au travail en quipe, ni au travail avec les nouveaux outils technologie, nouveaux accs linformation, tlmdecine. Il existe aujourdhui dans le monde beaucoup dexpriences avec des outils de formation qui prparent mdecins et infirmiers une activit de soins centre sur les personnes et qui valorisent le travail de proximit. Il est impratif de faire rapidement de ces approches le noyau des cursus de formation. Ces cursus doivent prparer la pratique de proximit comme un mtier valorisant, qui exige ses propres comptences spcialises, et non plus, comme dans le pass, comme un pis-aller. La rorientation de la formation sur le travail de proximit est une urgence, qui ncessite une adhsion claire, forte et volontariste des structures de formation. On sait que cela ne se fera pas sans rsistances, mais les technologies
et les techniques existent, les exemples du Brsil la Thalande, des Etats Unis la Belgique sont l pour montrer que cest possible, et, surtout, la demande est l. Certes, il y a eu des erreurs dans le pass, comme le surinvestissement dans les formations de spcialistes qui se sont concentrs dans le secteur priv des grandes agglomrations, et le dpart de nombreux cadres paramdicaux vers des carrires administratives. Les distorsions induites ne sont pas inluctables. Il y a moyen de les corriger force dinventivit et dinnovation. On peut insrer le cadre spcialiste dans des activits de tlmdecine et dappui la proximit; on peut recycler ; on peut imaginer des structures de carrire diffrentes avec des passerelles nouvelles ; on peut valoriser le travail en proximit financirement et socialement. Il faut peut-tre avant tout un meilleur diagnostic de fond du problme, avec une information plus jour, plus dtaille, plus fine, mais qui couvre lensemble du secteur et pas seulement les professionnels du secteur public. Le consensus sur la gravit du problme na dgal que le manque dinformations concrtes, fiables et compltes. Que faire ? Deux problmes aigus exigent des mesures conservatoires urgentes: celui du blocage de postes
auquel il faut remdier en inventant des mcanismes administratifs et de financement (fonds ? contrats ?) ; celui du dpart prochain la retraite de quelques 7000 professionnels du ministre de la Sant. Sans solution pour ces problmes mme lintroduction rapide de nouvelles technologies et lamplification des efforts de formation ne sauraient rgler le problme du manque deffectifs. Il est quasiment impossible de relever ce dfi court et moyen terme sans reconsidrer le cursus et la dure de la formation des professionnels mdicaux et paramdicaux, et sans la possibilit de pouvoir proposer aux professionnels qui atteignent lge de la retraite loption de continuer travailler. Deux autres problmes demandent tout dabord de rassembler linformation stratgique qui fait cruellement dfaut : celui des conditions de dploiement des professionnels de sant et celui de la migration. On sait trs peu de choses sur lampleur, les cheminements et la faon dinfluencer la fuite des cerveaux et des cadres, du Maroc vers ltranger, du milieu rural vers le milieu urbain, des petites villes vers les mtropoles; ou encore des filires prioritaires pour la sant vers des parcours professionnels moins 54
pertinents. Il y a l un besoin de recherche et de comprhension faire pour lequel les techniques existent. Ce travail devrait inclure un inventaire et une valuation des incitatifs (potentiels et actuels, positifs et pervers) tels que la rvision des statuts des professionnels, la reconnaissance institutionnelle de lidentit professionnelle du mdecin gnraliste, les systmes dintressement financiers (et leffet de la prdominance du paiement lacte), lutilisation accrue des nouvelles technologies de communication, etc. Il faut gagner la bataille du nombre et la bataille du profil. Audel des mesures conservatoires qui simposent (grer le dpart la retraite et le vieillissement de personnels; mieux comprendre limportance de fuite de cerveaux pour pouvoir y pallier), il faut un effort massif de formation et dducation, bien plus grand que ce qui est planifi actuellement. Cet effort est tributaire de la discussion sur les profils. Il faut adapter les profils aux besoins nouveaux dune socit en mutation. Que ce soit en termes de dterminants de la sant, de prestation de soins ou de gouvernance, il y a des problmes de profils et de capacit de ces profils dvoluer avec lvolution de la socit. Si les professionnels forms au Maroc ne correspondent plus aux besoins changeants du pays, il faut redfinir ces profils. Les notions de proximit et de territorialit devront 55
tre au centre de cette redfinition. Elle devra combiner ractivit vis--vis des problmes existants et anticipation du futur, do la ncessit dun travail de projection et de scnarios davenir. Cela doit ncessairement impliquer les responsables des facults et des autres centres de formation sans lesquels on ne pourra faire de sorte que les profils forms soient mieux adapts aux besoins (notamment des mdecins de famille capables de travailler en quipe avec dautres professionnels) et les faire voluer en cours de carrire. Une culture de qualit, de service et dthique professionnelle. Les structures actuelles nincitent gure, au contraire, une culture de qualit au service des populations. Mais ce nest pas une fatalit. La majorit des professionnels de sant ne demande pas mieux que de faire un travail de meilleure qualit de plus valorisant. Il est possible de capitaliser sur cette volont en mettant en place un ensemble dincitatifs qui en ce moment font trop souvent dfaut, surtout pour la prestation des soins de proximit : intressement financier, bien sr, mais galement, et ncessairement : valorisation sociale (e.a. travers une pratique plus centre sur la personne et les communauts) ; valorisation professionnelle (e.a. travers la responsabilisation, le travail en quipe, la mise en rseau rendue possible par les nouvelles technologies) ; valorisation technique (e.a. travers
lutilisation du dveloppement technologique qui permet le dplacement de toute une gamme dactivit des hpitaux spcialiss vers les soins de proximit). Un apaisement des relations entre professionnels et usagers. La relation entre professionnels et usagers est parfois devenue, ces dernires annes, un territoire de mfiance et de conflit. Pour autant quon puisse comprendre les frustrations des uns et des autres devant un systme ou les dysfonctionnements du quotidien ne permettent pas de voir les gains de sant obtenus, ce climat ne fait pas avancer les choses. Il faut que la socit permette aux plaintes lgitimes de sexprimer et quil y ait les canaux pour y rpondre. Lapaisement passera par la transparence et le dialogue. Il ne faut cependant pas limiter lcoute aux seuls usagers. Lexprience de nombreux pays montre souvent un foss important entre les intentions de ceux qui veulent organiser le changement du secteur de la sant et les attentes de ceux qui y travaillent sur le terrain. Ce foss entre intentions et attentes est en partie expliqu par les intrts court terme des diffrentes catgories. Mais il provient galement de la perception, par les acteurs du terrain, quon coute trop peu leur point de vue et leurs attentes. Prendre cellesci en compte systmatiquement par des enqutes, des consultations, 56
des dbats est important : pour viter la rsistance au changement, mais surtout pour pouvoir mobiliser le potentiel de changement de lensemble des professionnels. La modernisation du systme de sant est ncessaire la sant des populations marocaines. Bien conduite, elle peut considrablement amliorer la vie professionnelle des travailleurs de sant. On ne change pas un systme de sant par dcret. Il ny a pas de rforme possible si lon ne rflchit pas pralablement son appropriation par les acteurs, et en premier lieu par les professionnels de la sant. La faon dont est structur le secteur de sant comporte de nombreux incitatifs pervers qui facilement pourraient pousser certains agir contre la rforme. Mais au mme moment il y a une grande volont, parmi les professionnels, dessayer doutrepasser les pesanteurs du systme. Quon le veuille ou non, les professionnels de la sant vont interprter les tentatives de rforme et ragir. Certains seront tents de les subvertir et de les subordonner leurs intrts propres ; dautres les porteront avec enthousiasme. On les espre nombreux et convaincants. On espre surtout quils sauront tre lcoute des aspirations des populations marocaines pour un avenir avec davantage de sant et de bien-tre.
ANNEXE
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La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant dans toutes les politiques

La Dclaration dAdlade sur lintgration de la sant dans toutes les politiques a pour but dengager lensemble des dirigeants et des dcideurs tous les niveaux gouvernementaux local, rgional, national et international. Elle souligne quil est plus facile datteindre les objectifs gouvernementaux lorsque tous les secteurs tiennent compte de la sant et du bien-tre comme tant un lmentcl de llaboration des politiques. Ceci est d au fait que les dterminants de la sant et du bien-tre sont extrieurs au secteur de la sant et sont dordre social et conomique. Bien que de nombreux secteurs contribuent dj amliorer la sant, il existe encore dimportantes lacunes. La Dclaration dAdlade souligne la ncessit dun nouveau contrat social entre tous les secteurs pour promouvoir le dveloppement humain, le dveloppement durable et lquit, et amliorer les rsultats sur le plan sanitaire. Cela exige une nouvelle forme de gouvernance dans laquelle il existe un leadership partag au sein des gouvernements, englobant lensemble des secteurs et des niveaux gouvernementaux. La Dclaration met en lumire la contribution du secteur de la sant la rsolution de problmes complexes que rencontrent les pouvoirs publics. Raliser le dveloppement social, conomique et environnemental Une population en bonne sant est indispensable la ralisation des objectifs de la socit. La rduction des ingalits et du gradient social permet damliorer la sant et le bien-tre de chacun. Une bonne sant accrot la qualit de vie, amliore la productivit au travail, accrot les capacits dapprentissage, renforce les familles et les communauts, soutient un habitat et un environnement durables et contribue la scurit, la rduction de la pauvret et lintgration sociale. Or, la hausse des cots des traitements et des soins sollicits de faon insoutenable les ressources locales et nationales au point de retarder parfois les dveloppements plus larges. Cette interface entre sant, bien-tre et dveloppement conomique a t mise lavant-plan de laction politique de tous les pays. De plus en plus, les communauts, les employeurs et les entreprises attendent et exigent une action gouvernementale solide et concerte pour agir sur les dterminants de la sant et du bien-tre et viter les doubles emplois et la fragmentation des mesures.
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Ncessit dune action gouvernementale concerte Linterdpendance des politiques publiques exige une autre forme de gouvernance. Les gouvernements peuvent coordonner llaboration de leurs politiques en laborant des plans stratgiques tablissant des objectifs communs, des rponses intgres et un devoir accru de rendre des comptes pour les services de ltat. Cela exige un partenariat avec la socit civile et le secteur priv. La sant tant un catalyseur important et les problmes de sant un obstacle la ralisation des politiques, le secteur de la sant doit systmatiquement associer lensemble des secteurs gouvernementaux afin quils prennent en compte les aspects de leurs activits qui touchent la sant et au bien-tre. Le secteur de la sant peut apporter un appui aux autres secteurs en les aidant activement laborer leurs politiques et raliser leurs buts. Pour favoriser la sant et le bien-tre, les gouvernements ont besoin de processus institutionnels qui privilgient la rsolution intersectorielle des problmes et sattaquent au dsquilibre des pouvoirs. Cela suppose un leadership, un mandat, des incitations, un engagement budgtaire et des mcanismes durables pour aider les organismes gouvernementaux travailler de faon concerte des solutions intgres. Lapproche dintgration de la sant dans toutes les politiques Lapproche dcrite ci-dessus lintgration de la sant dans toutes les politiques a t mise au point et teste dans plusieurs pays. Elle a pour but daider les dirigeants et les dcideurs intgrer les considrations de sant, de bien-tre et dquit dans llaboration, la mise en uvre et lvaluation des politiques et des services. Lapproche dintgration de la sant dans toutes les politiques est le plus efficace lorsque : un mandat clair fait dune action gouvernementale concerte un impratif ; les processus systmatiques tiennent compte des interactions entre les divers secteurs ; les diffrents intrts sont pris en compte ; il existe des processus transparents, participatifs et favorisant le devoir de rendre des comptes ; des parties prenantes extrieures au gouvernement sont associes ; 59
des initiatives intersectorielles pratiques permettent de constituer des partenariats et de favoriser la confiance. Moteurs pour la mise en uvre de lapproche dintgration de la sant dans toutes les politiques La mise en place dun tel processus ncessite que lon saisisse les occasions favorables qui se prsentent pour changer les mentalits et les cultures dcisionnelles et pour promouvoir laction. Les principaux moteurs cet gard sont propres chaque situation et peuvent consister par exemple : crer des alliances et des partenariats solides qui tiennent compte des intrts mutuels et ont des objectifs communs ; favoriser lengagement de lensemble du gouvernement en associant le chef de gouvernement, le conseil des ministres et/ou le parlement, ainsi que les responsables de ladministration ; mettre en place des processus solides dlaboration des politiques de haut niveau ; clarifier les responsabilits dans les stratgies, les buts et les objectifs densemble du gouvernement ; assurer une prise de dcision concerte et un devoir de rendre des comptes partag pour les rsultats obtenus ; favoriser louverture et des processus consultatifs qui encouragent le soutien par les diffrentes parties prenantes et la sensibilisation de celles-ci ; encourager lexprimentation et linnovation afin de trouver de nouveaux modles qui intgrent les buts sociaux, conomiques et environnementaux ; mettre en commun les ressources intellectuelles, intgrer les recherches et mettre en commun les connaissances issues de la pratique ; prvoir des mcanismes de rtroaction de sorte que les progrs puissent tre valus et suivis au plus haut niveau. Il nest pas rare quun tel processus cre des tensions au sein du gouvernement car des divergences au sujet des valeurs et des divergences dintrts peuvent apparatre. On peut rsoudre ces questions grce un engagement constant et systmatique auprs des principaux dcideurs. 60
Rle nouveau pour le secteur de la sant Pour promouvoir lintgration de la sant dans toutes les politiques, le secteur de la sant doit apprendre travailler en partenariat avec les autres secteurs. Il sera impratif de rechercher ensemble linnovation au plan des politiques, des mcanismes et des instruments novateurs ainsi que de meilleurs cadres rglementaires. Cela exigera que le secteur de la sant se tourne vers lextrieur, souvre aux autres et se dote des connaissances, des comptences et du mandat politique ncessaires. Cela passe galement par une amlioration de la coordination et par la recherche dun appui au sein du secteur de la sant lui-mme. Les responsabilits nouvelles des dpartements de la sant lappui de lintgration de la sant dans toutes les politiques devront notamment consister: bien comprendre les programmes daction politique et les impratifs administratifs des autres secteurs ; dvelopper les bases de connaissances sur lesquelles reposent les options et stratgies ; apprcier les consquences pour la sant des diffrentes options dans le cadre du processus dlaboration des politiques ; crer des occasions rgulires de dialogue et de rsolution des problmes avec les autres secteurs ; valuer lefficacit de laction intersectorielle et de llaboration de politiques intgres ; dvelopper les capacits grce des mcanismes, des ressources et un soutien amlior aux institutions ainsi qu un personnel comptent et dvou ; travailler avec les autres services gouvernementaux pour atteindre leurs buts et, ce faisant, promouvoir la sant et le bien-tre.
61

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Livre blanc Pour une nouvelle gouvernance du secteur de la sant

Marrakech 1, 2 et 3 Juillet 2013

Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme du systme de sant ?

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2me Confrence Nationale sur la Sant 2013

Des Besoins Nouveaux

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2me Confrence Nationale sur la Sant 2013

Un systme de soins qui nest plus adapt ce nouveau contexte

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La nouvelle donne : la Constitution de 2011

Quelles perspectives pour cette nouvelle rforme du systme de sant ?

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Comment valuer limpact sur la sant ?

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Chantier 3. Laction locale sur les dterminants de la sant

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Limportance de la dcentralisation avance pour la rforme du secte ur sant

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La couverture sanitaire universelle

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7- Source : rapport mondial sur la sant 2008

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Chantier 4. Une politique de proximit et daccs

assurer les primaires;

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Conditions institutionnelles mettre en place

Chantier 5. Rguler la qualit des soins et protger les utilisateurs

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11- Avec des conditions telles que la formation continue.

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13- Pour rappel, lengagement dAbuja prvoyait 15% pour 2015.

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Un chantier transversal : la priorit donner au monde rural

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Chantier 8. Un systme dinformation intelligent