7.

ENFERMEDADES LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS

ENFERMEDADES DEL OIDO INTERNO ( H80-H83 )
H80 H80.0 H80.1 H80.2 H80.8 H80.9 H81 H81.0 H81.1 H81.2 H81.3 H81.4 H81.8 H81.9 H82* H83 H83.0 H83.1 H83.2 H83.3 H83.8 H83.9 Otosclerosis Otosclerosis que afecta la ventana oval, no obliterante Otosclerosis que afecta la ventana oval, obliterante Otosclerosis coclear Otras otosclerosis Otosclerosis, no especificada Trastornos de la funcin vestibular Enfermedad de Mnire Vrtigo paroxstico benigno Neuronitis vestibular Otros vrtigos perifricos Vrtigo de origen central Otros trastornos de la funcin vestibular Trastorno de la funcin vestibular, no especificado Sndromes vertiginosos en enfermedades clasificadas en otra parte Otros trastornos del odo interno Laberintitis Fstula del laberinto Disfuncin del laberinto Efectos del ruido sobre el odo interno Otros trastornos especificados del odo interno Trastorno del odo interno, no especificado

OTRAS ENFERMEDADES DEL OIDO ( H90-H95 )

H90 H90.0 H90.1 H90.2 H90.3 H90.4 H90.5 H90.6 H90.7 H90.8 H91 H91.0 H91.1 H91.2 H91.3 H91.8 H91.9 H92 H92.0 H92.1 H92.2 Hipoacusia conductiva y neurosensorial Hipoacusia conductiva bilateral Hipoacusia conductiva, unilateral con audicin irrestricta contralateral Hipoacusia conductiva, sin otra especificacin Hipoacusia neurosensorial, bilateral Hipoacusia neurosensorial, unilateral con audicin irrestricta contralateral Hipoacusia neurosensorial, sin otra especificacin Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, bilateral Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con audicin irrestricta contralateral Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, no especificada Otras hipoacusias Hipoacusia ototxica Presbiacusia Hipoacusia sbita idiop tica Sordomudez, no clasificada en otra parte Otras hipoacusias especificadas Hipoacusia, no especificada Otalgia y secrecin del odo Otalgia Otorrea Otorragia

H93 H93.0 H93.1 H93.2 H93.3 H93.8 H93.9 H94 H94.0 H94. H95 H95.0 H95.1 H95.8 H95.9

Otros trastornos del odo, no clasificados en otra parte Trastornos degenerativos y vasculares del odo Tinnitus Otras percepciones auditivas anormales Trastornos del nervio auditivo Otros trastornos especificados del odo Trastorno del odo, no especificado Otros trastornos del odo en enfermedades clasificadas en otra parte Neuritis del nervio auditivo en enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte Otros trastornos especificados del odo en enfermedades clasificadas en otra parte Trastornos del odo y de la apfisis mastoides consecutivos a procedimientos, no clasificados en otra parte Colesteatoma recurrente de la cavidad resultante de la mastoidectoma Otros trastornos posteriores a la mastoidectoma Otros trastornos del odo y de la apfisis mastoides, consecutivos a procedimientos Trastornos no especificados del odo y de la apfisis mastoides, consecutivos a procedimientos

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Trastornos del rin y de las vas urinarias Trastornos de la nutricin y del metabolismo Trastornos hormonales Trastornos de la sangre Cncer Trastornos del sistema inmunitario Infecciones Enfermedades de la piel Trastornos del odo, la nariz y la garganta 209 . Odos, narz y garganta 210 . Prdida de la audicin y sordera 211 . Trastornos del odo externo 212 . Trastornos del odo medio y del odo interno 213 . Trastornos de la nariz y de los senos paranasales 214 . Trastornos de la garganta 215 . Cnceres de cabeza y cuello Trastornos oculares Problemas de salud en el varn Problemas de salud de la mujer Problemas de salud en la infancia Accidentes y lesiones Apndices
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SECCION 19 > TRASTORNOS DEL OIDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA

CAPITULO 210 Prdida de la audicin y sordera

La prdida de la audicin es un deterioro de esta funcin; la sordera es una profunda prdida auditiva. La prdida de la audicin puede estar causada por un problema mecnico en el canal auditivo o en el odo medio que obstruye la conduccin del sonido (prdida conductiva de audicin) o por una lesin en el odo interno, en el nervio auditivo, o en las vas del nervio auditivo en el cerebro (prdida neurosensorial de la audicin). Las dos clases de prdida de la audicin pueden ser diferenciadas comparando cmo una persona oye los sonidos conducidos por el aire y cmo los oye conducidos por los huesos. La prdida auditiva neurosensorial recibe el nombre de sensorial cuando afecta al odo interno, y neural cuando afecta al nervio auditivo o a las vas del nervio auditivo localizadas en el cerebro. La prdida auditiva sensorial puede ser hereditaria, estar producida por ruidos muy i ntensos (trauma acstico), una infeccin vrica del odo interno, ciertos frmacos o la enfermedad de Mnire. La prdida auditiva neural puede estar causada por tumores cerebrales que tambin daan los nervios cercanos y el tronco cerebral. Otras causas son infecciones, varios trastornos cerebrales y nerviosos, como un ataque cerebrovascular, y algunas enfermedades hereditarias como la enfermedad de Refsum. En la infancia, el nervio auditivo puede resultar daado por la parotiditis, la rubola, la meningit is o una infeccin del odo interno. Las vas del nervio auditivo en el cerebro pueden resultar lesionadas por las enfermedades desmielinizantes (enfermedades que destruyen la envoltura de los nervios).

Diagnstico
Las pruebas auditivas con un diapasn pu eden ser efectuadas en la consulta del mdico, pero la mejor forma de probar la audicin es en una cmara insonorizada y con un audilogo (especialista en la prdida de audicin), utilizando un dispositivo electrnico que produce sonidos en tonos y volmen es especficos. La conduccin del sonido por va area en los adultos se mide colocando un diapasn que est vibrando cerca del odo con el fin de que el sonido tenga que viajar por el aire para llegar al odo. Una prdida de audicin o un umbral de audici n subnormal (el menor sonido que pueda ser odo) pueden indicar la presencia de un problema en cualquier parte del aparato auditivo (el canal auditivo, el odo medio, el odo interno, el nervio auditivo o los conductos del nervio auditivo en el cerebro).

En los adultos, la audicin por conduccin sea se mide colocando contra la cabeza la base de un diapasn que est vibrando. La vibracin se extiende por el crneo, incluyendo la cclea sea del odo interno. La cclea contiene clulas peludas que convier ten las vibraciones en impulsos nerviosos, que se transmiten por el nervio auditivo. Esta prueba evita el odo externo y el odo medio y evala slo el odo interno, el nervio auditivo y las vas del nervio auditivo en el cerebro. Los diapasones con divers os tonos (frecuencias) se utilizan porque algunas personas pueden or sonidos a ciertas frecuencias pero no a otras. Si la audicin por conduccin area est reducida pero la audicin por conduccin sea es normal, la prdida es conductiva. Si la audicin por conduccin area y sea est reducida, la prdida de audicin es neurosensorial. En ciertos casos, la prdida de audicin es tanto conductiva como neurosensorial. La audiometra mide la prdida de audicin de forma precisa con un dispositivo electrn ico (un audimetro) que produce sonidos a frecuencias especficas (tonos puros) y volmenes determinados. El umbral auditivo para una variedad de tonos est determinado por la reduccin del volumen de cada tono hasta que la persona ya no pueda orlo. Cada odo se somete a esta prueba separadamente. Para medir la audicin por conduccin area se utilizan cascos, as como un dispositivo vibrante aplicado contra el hueso localizado detrs del odo (apfisis mastoides) para medir la audicin por conduccin sea . Como los tonos altos que se presentan ante un odo tambin pueden llegar al otro, la prueba de tonos se realiza presentando un sonido diferente, generalmente un ruido, ante el odo que no est sometido a la prueba. De esta forma, la persona oye el tono d e la prueba slo en el odo examinado. El umbral de audiometra verbal mide en qu tono tienen que ser pronunciadas las palabras para ser comprendidas. La persona escucha una serie de palabras de dos slabas acentuadas de la misma manera (como clara, cama y casa) presentadas en volmenes especficos. El volumen al cual la persona puede repetir correctamente la mitad de las palabras (umbral de repeticin) es el que se registra. La discriminacin, la capacidad de or las diferencias entre palabras que suenan de forma similar, se prueba presentando pares de palabras monoslabas parecidas. El ndice de discriminacin (el porcentaje de palabras repetidas correctamente) por lo general se encuentra dentro de parmetros normales cuando la prdida de audicin es conductiva, es menor de lo normal cuando la prdida de audicin es sensorial y mucho menor de lo normal cuando la prdida de audicin es neural. La timpanometra, un tipo de audiometra, mide la impedancia (resistencia a la presin) del odo medio. Se utiliza para contribuir a determinar la causa de la prdida de audicin conductiva. Este procedimiento no requiere la participacin activa de la persona examinada y normalmente se utiliza en los nios. Se coloca en el canal auditivo de forma ajustada un disposit ivo que contiene un micrfono y una fuente de sonido continuo. El dispositivo detecta la cantidad de sonido que pasa por el odo medio y la cantidad que se refleja a medida que se producen cambios de presin en el canal auditivo. Los resultados de esta prueba indican si este problema se debe a un bloqueo de la trompa de Eustaquio (el tubo que conecta el odo medio con la parte posterior de la nariz), a la presencia de lquido en el odo medio o a una fractura en la cadena de los tres huesecillos que transmi ten el sonido a travs del odo medio. La timpanometra tambin detecta los cambios en la contraccin del msculo estapedio, que est unido al estribo, uno de los tres huesecillos del odo medio. Este msculo normalmente se contrae en respuesta a los ruidos intensos (reflejo acstico), reduciendo la transmisin del sonido y protegiendo as el odo interno. El reflejo acstico cambia o se reduce si la prdida auditiva es neural. Cuando el reflejo acstico disminuye, el msculo estapedio no puede permanecer contrado durante una exposicin continua a ruidos intensos. La respuesta auditiva del tronco cerebral es otra prueba capaz de diferenciar entre la prdida auditiva sensorial y neural. Mide los impulsos nerviosos del cerebro que derivan de la estimulacin de los nervios auditivos. La amplificacin por computadora produce una imagen del patrn de onda de los impulsos nerviosos. Si la causa de la prdida auditiva parece localizarse en el cerebro, se puede realizar un examen de resonancia magntica (RM) de la cabeza. La electrococleografa mide la actividad de la cclea y del nervio auditivo. Esta prueba y la respuesta auditiva del tronco cerebral pueden utilizarse para medir la audicin de las personas que no pueden o no quieren responder voluntariamente al sonido. Por ejemplo, estas pruebas se utilizan para descubrir si los bebs y los nios tienen una profunda prdida auditiva o bien si una persona est fingiendo o exagerando la prdida de audicin (hipoacusia psicgena). En ocasiones las pruebas pueden ayu dar a determinar la causa de la prdida auditiva neurosensorial. La respuesta auditiva del tronco cerebral tambin puede ser utilizada para controlar ciertas funciones cerebrales en las personas en estado de coma o en las que estn sometidas a una ciruga cerebral. Algunas pruebas de audicin pueden detectar trastornos en las reas de procesamiento auditivo del cerebro. Estas pruebas miden la capacidad de interpretar y de comprender el habla distorsionada, de comprender un mensaje presentado a un odo cuan do otro mensaje est llegando al odo opuesto, de unir mensajes incompletos recibidos en ambos odos y formar un mensaje coherente y de determinar de dnde proviene un sonido cuando llegan sonidos a ambos odos al mismo tiempo. Como los conductos nerviosos de cada odo cruzan al otro lado del cerebro, una anomala en uno de los lados del cerebro afecta la audicin en el lado contrario. Las lesiones en el tronco cerebral pueden

perjudicar la capacidad de unir mensajes incompletos para formar un mensaje cohe rente y determinar de dnde proviene un sonido.

Tratamiento
El tratamiento de la prdida auditiva depende de la causa. Por ejemplo, si la presencia de lquido en el odo medio o de cera en el canal auditivo est causando una prdida de audicin conductiva , el fluido se drena o bien se procede a eliminar la cera. Sin embargo, a menudo no existe cura. En estos casos, el tratamiento consiste en compensar la prdida auditiva en la medida de lo posible. La mayora de las personas usan un dispositivo de ayuda. E n raras ocasiones, se recurre al trasplante de cclea.

Dispositivos de audicin
La amplificacin sonora que brindan los dispositivos de audicin son de gran ayuda para las personas que presentan una prdida auditiva conductiva o neurosensorial, particula rmente si les cuesta or las frecuencias del habla normal. Los dispositivos auditivos tambin son de utilidad para las personas que tienen una prdida auditiva predominantemente neurosensorial de alta frecuencia y para quienes han perdido la audicin en un solo odo. Los dispositivos auditivos contienen un micrfono para recibir sonidos, un amplificador para incrementar su volumen y un altavoz para transmitir los sonidos amplificados. Los dispositivos auditivos de conduccin area, que suelen ser ms efica ces que los de conduccin sea, son los ms comnmente utilizados. Por lo general, se colocan dentro del canal auditivo con un cierre hermtico o un pequeo tubo abierto. Los tipos de dispositivos auditivos de conduccin area comprenden los dispositivos c orporales, los que se colocan detrs del odo, dentro del mismo, o en el canal auditivo, los llamados CROS y los conocidos como BICROS. El dispositivo corporal, utilizado por personas que tienen una profunda prdida auditiva, es el ms potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o bien pegado al cuerpo y se conecta mediante un cable al aparato que se coloca en el odo, que consta de un molde de plstico que se inserta en el canal auditivo. Los bebs y los nios pequeos con prdida de la audicin suelen llevar dispositivos corporales porque son ms fciles de manejar y corren menos riesgo de romperse, y adems eliminan los problemas causados por los aparatos que encajan mal en el odo. Para una prdida auditiva de moderada a grave, se puede colocar detr s de la oreja un dispositivo que se conecta con un molde auditivo mediante un tubo flexible. Para una prdida auditiva de leve a moderada se puede utilizar un dispositivo menos poderoso contenido completamente dentro del molde auditivo. Se coloca en el odo externo y es bastante discreto. Los dispositivos que encajan completamente dentro del canal auditivo (dispositivos de canal) son an menos visibles y los usan las personas que de otro modo se negaran a usar cualquier otro dispositivo. El dispositivo CROS (envo contralateral de seales) es utilizado por las personas que oyen slo con un odo. El micrfono se coloca en el odo que no funciona y el sonido se enva hacia el odo que funciona a travs de un cable o un radiotransmisor en miniatura. Este disp ositivo permite que la persona oiga sonidos por el lado del odo que no funciona y, hasta cierto punto, permite localizar los sonidos. Si el odo que funciona tambin presenta cierta deficiencia, el sonido que proviene de ambos lados puede ser amplificado con el dispositivo BICROS (CROS bilateral).

Un dispositivo auditivo de conduccin sea puede ser utilizado por personas que no pueden usar los de conduccin area; por ejemplo, alguien que haya nacido sin el canal auditivo o que presenta una secrecin de lquido por el odo (otorrea). El dispositivo se coloca en contacto con la cabeza, en general justo detrs del o do, con una banda elstica sobre la cabeza. El dispositivo conduce el sonido a travs del crneo hasta el odo interno. Los dispositivos auditivos de conduccin sea necesitan ms potencia, causan ms distorsin y son menos cmodos de usar que un disposit ivo de conduccin area. Algunos dispositivos de conduccin area pueden ser implantados quirrgicamente en el hueso que se encuentra detrs del odo. El dispositivo de audicin debe ser elegido por el mdico o el audilogo, quien se encarga de adaptar la s caractersticas del dispositivo con el tipo de prdida auditiva, incluyendo el grado de prdida y las frecuencias afectadas. Por ejemplo, las altas frecuencias pueden aumentarse mediante aberturas en el molde que se coloca en el odo para facilitar el paso de las ondas sonoras. Los dispositivos con estas caractersticas benefician a muchas personas cuya prdida auditiva neurosensorial es mayor para las altas frecuencias que para las bajas. Las personas que no pueden tolerar los sonidos fuertes pueden necesitar dispositivos con circuitos electrnicos especiales que mantienen el volumen a un nivel tolerable. Existen varios tipos de dispositivos para las personas que tienen una prdida auditiva muy importante. Los sistemas de alerta con luz les permiten saber cundo estn llamando a la puerta o cundo un beb est llorando. Los sistemas de sonido especiales les ayudan a or en los cines, las iglesias u otros lugares en los que hay mucho ruido. Tambin existen dispositivos que permiten la comunicacin por telfono.

Implante coclear: un dispositivo para personas con sordera profunda El implante coclear, un tipo de dispositivo auditivo para las personas profundamente sordas, est formado por una espiral interna, electrodos, una espiral externa, un procesador de palabras y un micrfono. La espiral interna se implanta quirrgicamente en el crneo por detrs y encima del odo, mientras que los electrodos se implantan en la cclea. La espiral externa se mantiene inmvil gracias a imanes colocados en la piel sobre la espiral interna. El procesador de palabras, conectado a la espiral externa mediante un cable, puede ser transportado en un bolsillo o una funda especial. El micrfono se coloca en el dispositivo de audicin localizado detrs de la oreja.

Implantes cocleares
La persona profundamente sorda que no puede or ni siquiera con un dispositivo de ayuda puede mejorar con un implante coclear. El implante consiste en una serie de electrodos que se insertan en la cclea y una espiral interna que se implanta en el crneo; adems consta de una espiral externa, un procesador de palabras y un micrfono localizado fuera del cuerpo. El micrfono recoge las ondas sonoras y el procesador las convierte en impulsos elctricos, que son transmitidos por la espiral externa a travs de la piel hasta la espiral interna y de all a los electrodos. Los electrodos estimulan el nervio auditivo. El implante coclear no transmite sonidos tan bien como una cclea normal, pero su utilidad es diferente segn las diferentes personas. A algunas les ayuda a leer los labios. Otras pueden distinguir algunas palabras sin leer los labios. Algunas personas pueden mantener una conversacin por telfono. El implante coclear tambin ayuda a los sordos a or y distinguir las seale s ambientales y de precaucin, como los timbres, los telfonos y las alarmas. As mismo, les ayuda a modular sus propias voces de manera que sus palabras puedan ser comprendidas ms fcilmente. El implante coclear es ms eficaz en una persona cuya prdida de audicin es reciente o que ha utilizado con xito un dispositivo auditivo antes del implante.

Copyright 2005 Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Todos los derechos reservados.

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SECCION 19 > TRASTORNOS DEL OIDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA

CAPITULO 212 Trastornos del odo medio y del odo interno

El odo medio est formado por el tmpano (membrana timpnica) y una cmara llena de aire que contiene una cadena de tres huesos pequeos (huesecillos) que conectan el tmpano con el odo interno. El odo interno, que est lleno de lquido (y recibe el nombre de laberinto), est formado por dos partes principales: la cclea (el rgano de la audicin) y los canales semicirculares (el rgano del equilibrio). Los trastornos del odo medio e interno producen muchos sntomas semejantes, y un trastorno del odo medio puede afectar al odo interno y viceversa.

Trastornos del odo medio

Los trastornos del odo medio producen sntomas como malestar, dolor y una sensacin de que el odo est tapado o que existe una presin en su interior, as como una salida de lquido o de pus, una prdida de la audicin, tinnitus (zumbido en los odos) y vrtigo (sensacin de dar giros). Estos sntomas pueden estar causados por una infeccin, una lesin o una presin en el odo medio cuya causa es una obstruccin en la trompa de Eustaquio (el tubo que conecta el odo medio con la parte posterior de la nariz). Cuando la causa es una infeccin, algunos sntomas adicionales, como fiebre y debilidad, pueden afectar a todo el organismo.

Perforacin del tmpano

El tmpano puede perforarse (punzado) por objetos colocados en el odo, como un bastoncito con punta de algodn, u objetos que entran accidentalmente en el odo, como una ramita o un lpiz. El tmpano tambin puede perforarse por la accin de un repentino ascenso de la presin (como el causado por una explosin, un golpe o un accidente al nadar o al zambullirse) o un brusco descenso de la presin. Un objeto que penetra en el tmpano puede dislocar la cadena de huesecillos del odo medio o puede fracturar el estribo (uno de esos huesecillos). Partes de los huesecillos rotos o del objeto mismo pueden penetrar en el odo interno.

Sntomas
La perforacin del tmpano puede causar un dolor agudo, seguido d e una hemorragia en el odo, prdida de la audicin y tinnitus (zumbidos en el odo). La prdida de audicin es ms grave si la cadena de huesecillos se ha roto o el odo interno ha resultado lesionado. La lesin del odo interno tambin puede provocar vrtigo. El odo puede comenzar a drenar pus en un plazo de 24 a 48 horas, particularmente si entra agua en el odo medio.

Tratamiento
Por lo general se administra un antibitico por va oral para evitar la infeccin. El odo se mantiene seco. Si el odo se infecta pueden utilizarse gotas ticas con antibitico. Por lo general, el tmpano se cura sin ms tratamiento, pero si no lo hace al cabo de 2 meses, puede ser necesario recurrir a la ciruga para repararlo (timpanoplastia). Una persistente prdida de audicin conductiva sugiere una rotura en los huesecillos, que puede ser reparada quirrgicamente. Una prdida de audicin neurosensorial o una sensacin de vrtigo que persista ms de unas pocas horas despus de una lesin sugiere que algo ha penetrado en e l odo medio. En este caso, suele realizarse un procedimiento llamado timpanotoma para inspeccionar el rea y reparar la lesin.

Barotitis media
La barotitis media (aerotitis) es una lesin en el odo medio causada por una presin desigual de aire en uno y otro lado del tmpano.
Presin en el odo medio La trompa de Eustaquio ayuda a mantener una misma presin de aire a ambos lados del tmpano permitiendo que el aire entre en el odo medio. Si la trompa est obstruida, el aire no puede llegar al odo medio, por lo que la presin disminuye. Cuando la presin de aire es menor en el odo medio que en el canal auditivo, el tmpano se abomba hacia dentro. La diferencia de presin puede causar dolor y lesionar o romper el tmpano.

El tmpano separa el canal auditivo del odo medio. Si en el canal auditivo la presin del aire proveniente del exterior es distinta a la presin del aire en el odo medio, el tmpano puede lesionarse. Normalmente, la trompa de Eustaquio, que conecta el odo medio con la parte posterior de la nariz, ayuda a mantener igualada la presin en ambos lados del tmpano, permit iendo que el aire del exterior entre en el odo medio. Cuando la presin del aire del exterior aumenta de repente (por ejemplo, durante el descenso de un avin o al zambullirse a determinada profundidad) el aire debe atravesar la trompa de Eustaquio para i gualar la presin en el odo medio. Si la trompa de Eustaquio est parcial o completamente obstruida debido a una cicatrizacin, una infeccin o alergia, el aire no llega al odo medio y la diferencia de presin puede daar el tmpano o incluso hacer que se rompa y que sangre. Si la diferencia de presin es muy grande, la ventana oval (la entrada al odo interno desde el odo medio) puede romperse, permitiendo que el lquido del odo interno escape hacia el odo medio. La prdida de audicin o el vrtigo qu e tienen lugar durante una zambullida profunda sugiere que se est produciendo dicho escape. Los mismos sntomas que ocurren durante un ascenso, sugieren que se ha formado una burbuja de aire en el odo interno. Los cambios repentinos de presin que se pr oducen durante un vuelo hacen que la persona sienta dolor o que su odo est tapado. La presin en el odo medio se puede igualar respirando con la boca abierta, mascando chicle o tragando. Las personas que tienen una infeccin o una alergia que afecte a l a nariz y a la garganta pueden sentir molestias cuando viajan en avin o se zambullen. Sin embargo, si cualquiera de las dos actividades es necesaria, un descongestivo como gotas nasales o spray de fenilefrina alivia la congestin y ayuda a abrir las tromp as de Eustaquio, igualando la presin a cada lado de los tmpanos.

Miringitis infecciosa
La miringitis infecciosa es una inflamacin del tmpano por infeccin bacteriana o vrica. En el tmpano aparecen pequeas ampollas llenas de lquido (vesculas). E l dolor comienza de improviso y dura de 24 a 48 horas. Si una persona tiene fiebre y prdida de la audicin, la infeccin es probablemente bacteriana. Esta infeccin suele tratarse con antibiticos. Se administran analgsicos o bien se rompen las vescula s para aliviar el dolor.

Otitis media aguda

La otitis media aguda es una infeccin bacteriana o vrica que se produce en el odo medio. A pesar de que este trastorno puede presentarse en personas de todas las edades, es muy comn en los nios pequeos, particularmente entre los 3 meses y los 3 aos de edad. Por lo general, aparece como una complicacin de un resfriado comn. Los virus o las bacterias de la garganta pueden llegar al odo medio a travs de la trompa de Eustaquio u ocasionalmente a travs de l flujo sanguneo. La otitis media vrica suele seguirse de una otitis media bacteriana.

Sntomas
Por lo general, el primer sntoma es un dolor de odo persistente y fuerte. Puede producirse una prdida temporal de la audicin. Los nios pequeos pueden tener nuseas, vmitos, diarrea y fiebre de hasta 40,5 C. El tmpano se inflama y puede hincharse. Si el tmpano se rompe, la secrecin del odo puede contener sangre al principio y luego tornarse en un lquido claro hasta finalmente convertirse en pus. Las complicaciones graves abarcan las infecciones del hueso circundante (mastoiditis o petrositis), la infeccin de los canales semicirculares (laberintitis), parlisis facial, prdida de la audicin, inflamacin de la membrana que recubre el cerebro (meni ngitis) y abscesos cerebrales. Las seales de complicacin son dolor de cabeza, una profunda y repentina prdida de la audicin, vrtigo, escalofros y fiebre.

Diagnstico y tratamiento
El mdico examina el odo para establecer el diagnstico. Si sale pus del odo o alguna otra secrecin, se enva una muestra al laboratorio, donde se examina para identificar el agente que causa la infeccin. La infeccin se trata con antibiticos administrados por va oral. La amoxicilina suele ser el primer antibitico que se emplea en personas de todas las edades, pero para los adultos puede prescribirse penicilina en grandes dosis. Tambin se pueden utilizar otros antibiticos. Tomar medicamentos contra el resfriado que contengan fenilefrina puede ayudar a mantener ab ierta la trompa de Eustaquio, y los antihistamnicos son de gran ayuda para las personas alrgicas. Si una persona tiene un dolor agudo o persistente, fiebre, vmitos o diarrea, o bien si el tmpano se inflama, el mdico puede realizar una miringotoma, en la que se realiza una apertura a travs del tmpano para permitir que el lquido salga del odo medio. Esta apertura, que no afecta a la audicin, cura por s sola.

Otitis media secretoria

La otitis media secretoria es un trastorno en el cual el lquido se acumula en el odo medio a raz de una otitis media aguda que no ha curado por completo o bien debido a la obstruccin de la trompa de Eustaquio. El lquido suele contener bacterias, aunque no siempre. Este trastorno es frecuente en los nios porque su s estrechas trompas de Eustaquio pueden obstruirse fcilmente debido a reacciones alrgicas, crecimiento de adenoides o inflamacin de nariz y garganta. Por lo general, la presin en el odo medio se nivela tres o cuatro veces por minuto, cada vez que la trompa de Eustaquio se abre al tragar. Si la trompa de Eustaquio est bloqueada, la presin en el odo medio tiende a disminuir porque, a pesar de que el oxgeno es absorbido por el flujo sanguneo desde el odo medio como es habitual, no se reemplaza. A medida que la presin disminuye, el lquido se acumula en el odo medio, reduciendo la capacidad de movimiento del tmpano. En consecuencia se produce una prdida de la audicin de tipo conductivo. El mdico examina el odo para establecer el diagnstico. P or lo general recurre a la timpanometra, una simple prueba de audicin, para cuantificar la presin en ambos lados del tmpano.

Tratamiento
El tratamiento suele comenzar con antibiticos. Otros frmacos, como por ejemplo fenilefrina, efedrina y antihistamnicos (por ejemplo, la clorfeniramina), se administran por va oral para reducir la congestin y contribuir a abrir la trompa de Eustaquio. La baja presin en el odo medio puede aumentar temporalmente al forzar el paso del aire por una trompa de Eustaq uio obstruida. Para hacerlo, la persona puede espirar con la boca cerrada y los orificios nasales apretados con los dedos. El mdico puede realizar una miringotoma, que consiste en realizar una apertura a travs del tmpano para permitir que el lquido salga del odo medio. Un tubo delgado se inserta en la apertura del tmpano para favorecer la salida del lquido y permitir que entre aire en el odo medio. El trastorno que causa la obstruccin de la trompa de Eustaquio, como por ejemplo una alergia, tambi n debe tratarse. En los nios, puede ser necesario extirpar los adenoides.

Mastoiditis aguda

La mastoiditis aguda es una infeccin vrica de la apfisis mastoides, el hueso prominente que se encuentra detrs del odo. Este trastorno suele ocurrir cuand o una otitis media no tratada o tratada inadecuadamente se extiende desde el odo medio hasta el hueso que lo circunda (la apfisis mastoides).

Sntomas
Otitis media e infeccin de la mastoides

Por lo general, los sntomas aparecen al cabo de dos o ms semanas La otitis media puede extenderse y producir de haberse desarrollado la otitis media aguda, a medida que la una infeccin de la mastoides. infeccin diseminada destruye la parte interna de la apfisis mastoides. Es posible que se forme un absceso en el hueso. La piel que recubre la apfisis mastoides puede tornarse roja, hinchada y dolo rosa, y el odo externo se desplaza hacia un lado y abajo. Otros sntomas son fiebre, dolor alrededor del odo y en su interior una secrecin profusa y cremosa por el odo, todo lo cual suele empeorar. El dolor tiende a ser persistente y pulstil. La prd ida de la audicin es progresiva. La tomografa computadorizada (TC) demuestra que las celdillas (los espacios en el hueso que normalmente contienen aire) de la apfisis mastoides estn llenas de lquido. A medida que la mastoiditis avanza, los espacios se agrandan. Una mastoiditis mal tratada puede producir sordera, infeccin de la sangre (sepsis), meningitis, abscesos cerebrales o la muerte.

Tratamiento
El tratamiento suele comenzar con un antibitico que se administra de forma intravenosa. Se examina u na muestra de la secrecin proveniente del odo para identificar el agente que causa la infeccin y se determinan los antibiticos que, con ms probabilidad, eliminarn dicho agente. A continuacin, el tratamiento con antibitico se ajusta y se contina du rante al menos dos semanas. Si se ha formado un absceso en el hueso, se drena quirrgicamente.

Otitis media crnica

La otitis media crnica es una infeccin duradera causada por una lesin permanente (perforacin) del tmpano. La perforacin del tmpano puede estar causada por una otitis media aguda, el bloqueo de la trompa de Eustaquio, una lesin causada por un objeto que entra en el odo, los cambios bruscos en la presin del aire o las quemaduras causadas por calor o productos qumicos. Los sntomas dependen de la parte del tmpano que est perforada. Si el tmpano presenta una perforacin central (un orificio en el centro), la otitis media crnica puede exacerbarse despus de una infeccin de la nariz y de la garganta, como en el resfriado comn, o d espus de que haya entrado agua en el odo medio durante un bao o al nadar. Por lo general, estas exacerbaciones estn causadas por bacterias y producen una secrecin indolora de pus, que puede oler mal, proveniente del odo. Las exacerbaciones persistent es pueden provocar la formacin de protuberancias llamadas plipos, que se extienden desde el odo medio, atraviesan la perforacin y llegan hasta el canal auditivo. La infeccin persistente puede destruir partes de los huesecillos, los pequeos huesos del odo medio que conectan los sonidos captados por el odo externo con el odo interno, causando una prdida auditiva de tipo conductivo. La otitis media crnica causada por perforaciones marginales (orificios cercanos al borde) del tmpano tambin puede provocar una prdida auditiva conductiva y empeorar la secrecin del odo. Algunas complicaciones graves como la inflamacin del odo interno (laberintitis), la parlisis facial y las infecciones cerebrales son ms probables en los casos de perforaciones ma rginales que en los de perforaciones centrales. Las perforaciones marginales suelen estar acompaadas de colesteatomas (acumulaciones de material blanco similar a la piel) en el odo medio. Los colesteatomas, que destruyen el hueso, incrementan en gran medida la posibilidad de presentar una complicacin grave.

Tratamiento
Cuando se desarrolla una otitis media crnica, el mdico limpia completamente el canal auditivo y el odo medio mediante aspiracin e hisopos (bastoncitos con punta de algodn), y luego i nstila una solucin de cido actico con hidrocortisona en el odo. Las exacerbaciones importantes se tratan con un antibitico,

como la amoxicilina, administrado por va oral. Una vez que se identifican las bacterias que causan la infeccin, se ajusta el tratamiento antibitico. Por lo general, el tmpano puede ser reparado en un procedimiento llamado timpanoplastia. Si la cadena de huesecillos ha resultado daada, puede ser reparada al mismo tiempo. Los colesteatomas se extirpan quirrgicamente. Si no se eliminan, puede resultar imposible reparar el odo medio.

Otosclerosis
La otosclerosis es un trastorno en el cual el hueso que rodea el odo medio e interno crece en exceso, inmovilizando el estribo (el hueso del odo medio unido al odo interno) e impi diendo la correcta transmisin de los sonidos. La otosclerosis, una enfermedad hereditaria, es la causa ms comn de prdida auditiva conductiva en los adultos cuyos tmpanos son normales. Tambin puede producir una prdida auditiva neural si el crecimiento del hueso perfora y daa los nervios que conectan el odo interno con el cerebro. Alrededor del 10 por ciento de los adultos presenta alguna evidencia de otosclerosis, pero slo el uno por ciento desarrolla una prdida auditiva conductiva como consecuen cia de ello. Este trastorno resulta evidente por primera vez al final de la adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta. El hecho de extirpar el estribo mediante microciruga para reemplazarlo por uno artificial restablece la capacidad auditiva en la mayora de los casos. Algunas personas pueden optar por usar un dispositivo que facilite la audicin en vez de someterse a la ciruga.

Trastornos del odo interno

Los trastornos del odo interno producen sntomas tales como prdida auditiva, vrtig o (sensacin de girar), tinnitus (zumbido en el odo) y congestin. Estos trastornos pueden tener varias causas como infecciones, traumatismos, tumores y el uso de ciertos frmacos; la causa es, a veces, desconocida.

Enfermedad de Mnire
La enfermedad de Mnire es un trastorno caracterizado por ataques recurrentes de vrtigo incapacitante, prdida auditiva y acufenos (tinnitus). Su causa es desconocida. Los sntomas incluyen ataques repentinos de vrtigo, nuseas y vmitos que duran de 3 a 24 horas y r emiten gradualmente. Peridicamente, la persona puede sentir el odo tapado o presin en el mismo. La audicin del odo afectado tiende a fluctuar pero empeora progresivamente con el paso de los aos. Los acufenos, que pueden ser constantes o intermitentes , pueden ser peores en coincidencia con un ataque de vrtigo, antes, despus o durante el mismo. Este trastorno afecta slo a un odo en la mayora de las personas y a los dos en el 10 al 15 por ciento. En una variedad de la enfermedad de Mnire, la prd ida auditiva y los acufenos preceden el primer ataque de vrtigo en meses o incluso aos. Una vez que comienzan los ataques de vrtigo, la audicin puede mejorar.

Tratamiento
El vrtigo puede aliviarse temporalmente con frmacos administrados por va ora l, como la escopolamina, los antihistamnicos, los barbitricos o el diazepam. La escopolamina tambin se encuentra en forma de parches cutneos. Existen varios procedimientos quirrgicos para las personas que presentan incapacitantes y frecuentes ataques de vrtigo. Cortar los nervios conectados a los canales semicirculares (la parte del odo interno involucrada en el equilibrio) alivia el vrtigo, por lo general sin daar el odo. Este procedimiento recibe el nombre de neurectoma vestibular. Cuando el v rtigo es incapacitante y la audicin ya se ha deteriorado mucho, la cclea (la parte del odo interno implicada en la audicin) y los canales semicirculares pueden ser extirpados con un procedimiento llamado laberintectoma.

Neuronitis vestibular
La neuronitis vestibular es un trastorno caracterizado por un fuerte y repentino ataque de vrtigo, causado por la inflamacin de los nervios conectados a los canales semicirculares. Este trastorno probablemente est causado por un virus. El primer ataque de v rtigo es fuerte, est acompaado de nuseas y vmitos y dura de 7 a 10 das. Los ojos se mueven involuntariamente hacia el lado afectado (un sntoma llamado nistagmo). Este trastorno desaparece por s solo. Puede manifestarse

como un nico ataque aislado o bien como una serie de ataques a lo largo de 12 a 18 meses. Cada ataque es ms breve y menos grave que el anterior. La capacidad auditiva no resulta afectada. Para establecer el diagnstico es necesario realizar pruebas de audicin y otras para el nistag mo en las que se recurre a la electronistagmografa, un mtodo en el que se registran electrnicamente los movimientos oculares. La prueba del nistagmo consiste en instilar una nfima cantidad de agua helada en cada canal auditivo y registrar los movimient os oculares de la persona. Puede realizarse una resonancia magntica (RM) de la cabeza para asegurarse de que los sntomas no son producidos por otro trastorno. El tratamiento del vrtigo es el mismo que el de la enfermedad de Mnire. Si los vmitos cont inan durante mucho tiempo, la persona puede necesitar lquidos y electrlitos por va intravenosa.

Vrtigo postural
El vrtigo postural (vrtigo posicional) es un vrtigo violento que dura menos de 30 segundos y desencadenado por ciertas posiciones de l a cabeza. Esta clase de vrtigo puede estar causado por condiciones que daan los canales semicirculares (la parte del odo interno implicada en el equilibrio). Por ejemplo, el vrtigo postural puede estar causado por una lesin en el odo interno, otitis media, ciruga de odo o por un bloqueo de la arteria que llega al odo interno. El vrtigo aparece cuando la persona se apoya sobre un odo o bien inclina la cabeza hacia atrs para mirar hacia arriba. Tambin se produce un movimiento anormal de los ojo s (nistagmo). Por lo general, el vrtigo postural remite tras algunas semanas o meses, pero puede reaparecer meses o aos despus.

Diagnstico y tratamiento
El mdico intenta desencadenar un ataque pidindole a la persona que se apoye sobre la mesa de examen con la cabeza girada hacia un lado y colgando del borde de la mesa. Tras algunos segundos, aparecen un vrtigo intenso, que por lo general dura de 15 a 20 segundos, y nistagmo. La persona debera evitar la posicin que le produce vrtigo. Si el vrti go postural persiste con el paso de los aos, se pueden cortar los nervios conectados a uno de los canales semicirculares del odo afectado, lo que habitualmente alivia los sntomas.

Herpes zoster del odo

El herpes zoster del odo (sndrome de Ramsay Hu nt) es una infeccin del nervio auditivo producida por el virus herpes zoster, que causa dolor agudo de odo, prdida de audicin y vrtigo. En el odo externo y en el canal auditivo se forman algunas pequeas ampollas llenas de lquido (vesculas). Dichas ampollas tambin pueden formarse en la piel de la cara o del cuello cuyos nervios estn infectados. Si el nervio facial se encuentra comprimido porque est infectado e hinchado, los msculos de un lado de la cara pueden quedar paralizados temporal o perm anentemente. La prdida auditiva puede ser permanente, aunque en algunos casos la audicin puede volver de forma parcial o total. El vrtigo dura desde algunos das a varias semanas. El tratamiento preferencial es el frmaco antivrico aciclovir. Se admin istran analgsicos para aliviar el dolor y diazepam para eliminar el vrtigo. Cuando el nervio facial se encuentra comprimido, puede acudirse a la ciruga para aumentar el orificio de salida del crneo (descompresin quirrgica). Este procedimiento suele aliviar la parlisis facial.

Sordera repentina
La sordera repentina es una grave prdida auditiva, por lo general en un solo odo, que se presenta en pocas horas. Cada ao, una de, aproximadamente, cada 5 000 personas sufre sordera repentina. Por lo gene ral se debe a una enfermedad vrica como la parotiditis, el sarampin, la gripe, la varicela o la mononucleosis infecciosa. Con menos frecuencia, ciertas actividades extenuantes, como el levantamiento de peso, ejercen una gran presin sobre el odo interno , dandolo y provocando una repentina o fluctuante prdida auditiva y vrtigo. En el odo afectado puede orse un sonido explosivo cuando el dao se produce por primera vez. A veces, no se identifica ninguna causa. Por lo general, la prdida auditiva es grave. Sin embargo, la mayora de las personas recuperan completamente la audicin, por lo general en un perodo de 10 a 14 das, y otras lo hacen de forma parcial. El tinnitus y el vrtigo pueden acompaar la sordera repentina. El vrtigo suele remitir tr as algunos das, pero el tinnitus persiste en la mayora de los casos. Ningn tratamiento ha resultado til. Por lo general se prescriben corticosteroides por va oral, y se

recomienda reposo en cama. En ciertos casos, procedimientos quirrgicos pueden se r tiles.

Prdida auditiva causada por el ruido

La exposicin a ruidos fuertes, como los producidos por los equipos de carpintera, sierras en cadena, motores de explosin, maquinaria pesada, disparos o aviones pueden causar una prdida de la audicin porque destruyen los receptores auditivos (clulas peludas) del odo interno. Otras causas frecuentes son el uso de cascos para escuchar msica a gran volumen y el hecho de estar cerca de altavoces en bailes y conciertos. A pesar de que la sensibilidad al ru ido vara considerablemente de una persona a otra, casi todas pierden algo de audicin si se exponen a un ruido intenso durante un tiempo suficientemente prolongado. Cualquier ruido que supere los 85 decibelios es perjudicial. Las lesiones por expansin sonora debido a explosiones (trauma acstico) causan el mismo tipo de prdida auditiva. Este tipo de prdida de audicin es permanente. Por lo general, est acompaada de un tinnitus (zumbido en los odos) de alta frecuencia.

Prevencin y tratamiento
La prdida de audicin puede evitarse limitando la exposicin al ruido intenso, reduciendo el nivel de ruido siempre que sea posible y permaneciendo alejado de las fuentes de ruido. Cuanto ms fuerte es el ruido, menos tiempo debera pasarse cerca de l. Se pue de reducir la exposicin al ruido usando protectores de odo, como tapones de plstico que se colocan en los canales auditivos o bien almohadillas llenas de glicerina que cubren las orejas. Un dispositivo de audicin es habitualmente til para las persona s que tienen una prdida auditiva grave inducida por el ruido.

Prdida de audicin relacionada con la edad

Efectos de los trastornos auditivos sobre el nervio facial Los trastornos auditivos pueden afectar al nervio facial debido a que ste tiene un trayecto zigzagueante por el interior del odo. Por ejemplo, el herpes zoster del odo puede afectar al nervio facial al igual que al nervio auditivo. Entonces el nervio facial se inflama y queda comprimido en el orificio del crneo por el cual pasa. La presin sobre este nervio puede causar parlisis facial temporal o permanente.

La prdida de audicin relacionada con la edad (presbiacusia) es la prdida auditiva neurosensorial que se produce como parte del envejecimiento normal. Esta clase de prdida auditiva comienza despus de los 20 aos y primero afecta a las frecuencias ms altas y gradualmente llega a las ms bajas. De todos modos, el grado de prdida auditiva vara considerablemente. Algunas personas estn casi completamente sordas a los 60 aos, mientras que otras tienen una capacidad auditiva excelente a los 90. Los varones resultan afectados con ms frecuencia y con ms gravedad. La prdida auditiva parece estar parcialmente relacionada con el grado de exposicin al ruido. Ningn tratamiento puede evitar o revertir la prdida de audicin relacionada con la edad. Sin embargo, esta prdida puede ser compensada por la lectura de los labios, el hecho de aprender a reconocer signos no auditivos como el lenguaje corporal, y la amplificacin de los sonidos gracias a un dispositivo de audicin.

Lesin del odo debida a medicamentos

Algunos medicamentos, como ciertos antibiticos, diurticos (particularmente el cido etacrnico y la furosemina), la aspirina y las sustancias similares a la aspirina (salicilatos) y la quinina, pueden daar el odo. stos afectan tanto a la audicin como al equili brio, si bien la ms afectada es la capacidad auditiva. Casi todos los medicamentos son eliminados del cuerpo a travs de los riones. Por ello, cualquier deterioro en el funcionamiento renal incrementa la posibilidad de que los frmacos se acumulen en la sangre y alcancen concentraciones que puedan causar lesiones. De todos los antibiticos, la neomicina es el de efecto ms txico sobre la audicin, seguido por la kanamicina y la amikacina. La viomicina, la gentamicina y la tobramicina pueden afectar tan to a la audicin como al equilibrio. La estreptomicina afecta al equilibrio ms que a la capacidad auditiva. El vrtigo y la prdida de equilibrio derivados del uso de estreptomicina tienden a ser temporales. Sin embargo, la prdida de equilibrio

puede ser grave y permanente, y causar dificultades al andar en la oscuridad y dar la sensacin de que el entorno se mueve a cada paso (sndrome de Dandy). El cido etacrnico y la furosemida han provocado prdida auditiva permanente o transitoria cuando se han administrado de forma intravenosa a personas con insuficiencia renal que tambin tomaban antibiticos. Si la aspirina se toma en grandes dosis durante un perodo prolongado, puede provocar prdida de audicin y tinnitus, habitualmente de forma temporal. La quinina puede causar una prdida permanente de la audicin.

Precauciones
Los frmacos que pueden daar el odo no se aplican directamente sobre el mismo cuando el tmpano est perforado porque pueden mezclarse con el lquido del odo interno. Los antibiticos que perjudican la audicin no estn indicados en las mujeres embarazadas. Tampoco se prescriben a los ancianos o a quienes tienen una prdida auditiva previa, a menos que no se pueda disponer de otros frmacos. Si bien la susceptibilidad a estos f rmacos vara en cierta forma de persona a persona, es posible evitar la prdida auditiva si la concentracin del frmaco en la sangre se mantiene dentro del lmite recomendado. En consecuencia, esta concentracin debe ser controlada con frecuencia. En la m edida de lo posible, se controla la audicin antes y durante el tratamiento. Por lo general, el primer signo de lesin es la incapacidad de percibir frecuencias altas. Puede aparecer tinnitus de alta frecuencia o vrtigo.

Fractura del hueso temporal

El hueso temporal (el hueso del crneo que contiene parte del canal auditivo, el odo medio y el odo interno) puede fracturarse a causa de un golpe en el crneo. Una hemorragia en el odo o una magulladura (hematoma) en la piel en la parte posterior de la or eja, tras una lesin en la cabeza, sugieren una fractura del hueso temporal. Si sale un lquido claro del odo, es posible que est brotando lquido cefalorraqudeo, lo que indica que el cerebro puede infectarse. Las fracturas del hueso temporal rompen frecuentemente el tmpano, causando parlisis facial y una profunda prdida de audicin neurosensorial. Por lo general, una tomografa computadorizada (TC) puede detectar la fractura. Se administra en estos casos un antibitico por va intravenosa para evita r la infeccin de la membrana que cubre el cerebro (meningitis). En ciertos casos, la parlisis facial persistente causada por presin sobre el nervio facial puede aliviarse con ciruga. Las lesiones en el tmpano y el odo medio se recuperan semanas o meses ms tarde.

Tumores del nervio auditivo

Un tumor en el nervio auditivo (neuroma acstico, neurinoma acstico, schwannoma vestibular, tumor del octavo par craneal) es un tumor benigno que se origina en las clulas de Schwann (clulas que envuelven el nervio). Los tumores del nervio auditivo representan el 7 por ciento de todos los tumores que se desarrollan en el crneo. La prdida de audicin, el tinnitus, el mareo y la falta de equilibrio son los primeros sntomas. Pueden desarrollarse otros sntomas si el tumor aumenta de tamao y comprime el cerebro u otros nervios, como el nervio facial, o el nervio trigeminal que inerva los ojos, la boca y la mandbula. El diagnstico rpido se basa en una resonancia magntica (RM) y pruebas de audicin, incluyendo la respuesta auditiva del tronco cerebral, que analiza el trayecto de los impulsos nerviosos hacia el cerebro. Los tumores pequeos se eliminan mediante microciruga para evitar daos al nervio facial. Los tumores de gran tamao necesitan una ciruga ms extensa.

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El odo interno

El odo interno es la parte ms interna del odo, formado por la cclea, el rgano del equilibrio y el nervio auditivo.
Una vez que las vibraci ones del tmpan o se han transm itido a la ventan a oval, las ondas sonoras continan su camino hacia el odo interno. El odo interno es una intrincada zona de tubos y conductos, conocido como laberinto. En el laberinto puede encontrarse el vestbulo y la cclea. La cclea En la cclea o caracol, las ondas sonoras se transforman en impulsos elctricos que se envan al cerebro. El cerebro traduce esos impulsos en sonidos que podemos reconocer y entender. La cclea parece la concha de un caracol o una manguera enrollada. La cclea se encuentra llena de un fluido llamado perilinfa y contiene dos membranas colocadas

Bsqueda:

muy cerca una de la otra. Estas membranas forman una especie de pared de separacin en la cclea. Sin embargo, para que el fluido se mueva libremente en la cclea de un lado al otro de la pared de separacin, la pared dispone de un pequeo orificio (helicotrema). Este orificio es necesario, ya que garantiza que las vibraciones de la ventana oval se transmitan a todo el fluido que se halla en la cclea. Cuando el fluido se mueve en el interior de la cclea, miles de microscpicas fibras pilosas que estn en el interior de la pared de separacin se ponen a su vez en movimiento. Existen aproximadamente 24.000 de estas fibras pilosas, dispuestas en 4 largas filas. Todas las fibras pilosas estn conectadas al nervio auditivo y, dependiendo de la naturaleza de los movimientos en el fluido coclear, se ponen en movimiento diferentes tipos de fibras pilosas. Cuando estas fibras se mueven, envan seales elctricas al nervio auditivo que est conectado con el centro auditivo del cerebro. Los impulsos elctricos se traducen en el cerebro en sonidos que podemos reconocer y entender. Como consecuencia, estas fibras pilosas son esenciales para nuestra capacidad de audicin. Si estas fibras resultaran daadas, entonces la capacidad auditiva de la que disponemos se vera deteriorada. El vestbulo Otra parte importante del odo interno es el rgano del equilibrio, el vestbulo. El vestbulo registra los movimientos del cuerpo, garantizando as que podamos mantener el equilibrio. El vestbulo consta de tres conductos con forma de anillo, orientados en tres planos diferentes. Los tres conductos estn llenos de fluido que se mueve conforme a los movimientos del propio cuerpo. Adems del fluido, estos conductos tambin contienen miles de fibras pilosas que reaccionan al movimiento del fluido, enviando pequeos impulsos al cerebro. El cerebro los decodifica y utiliza para ayudar al cuerpo a mantener el equilibrio. H-03-07-005-SP Noticias Boletn de

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Acta Mdica Costarricense

ISSN 0001-6002 versin impresa

Acta md. costarric v.44 n.1 San Jos mar. 2002

Como citar este artculo

Vertigo: una visin otorrinolaringolgica para la medicina general

Federico Murillo-Gonzlez,1

Zita Maa Vquez Pineda 2

Resumen: Muchos padecimientos se presentan con diversos sntomas que son descritos como "vrtigo" o "mareo". Desde enfermedades inocentes hasta padecimientos potencialmente mortales pueden presentarlo, lo que genera cierta atmsfera de temor a enfrentarse con la tarea de llegar a un diagnstico por parte del mdico. Este trabajo trata de resumir la experiencia prctica del otorrinolaringlogo, dirigida a mejorar la capacidad resolutiva. Se describen las caractersticas y las causas del vrtigo perifrico y central, continuando con algunas recomendaciones para su tratamiento, y termina con la propuesta de un algoritmo general de cuatro pasos. Descriptores: Vrtigo, neuronitis vestibular, vrtigo postural paroxstico benigno Recibido: 28 de setiembre, 2001 Acepatado para publicacin: 22 de enero, 2002

En el lenguaje coloquial se usa con frecuencia el trmino "mareo", el cual es demasiado vago e impreciso para ser utilizado en el ejercicio semiolgico. Por eso es necesario diferenciarlo, entre otros, entre lipotimia, nuseas, sensacin de inseguridad, ataxia, dismetra, desorientacin, debilidad de miembros inferiores, sncope y vrtigo. A este ltimo se le define como "alucinacin de movimiento" 1,2,3,4. Refirindose a la percepcin de movimiento inexistente, los pacientes suelen expresarle como "que las cosas dan vueltas", "que ellas dan vueltas", "se hunde el piso", "caigo por un hueco", "se mueve el piso". Expresiones como "me voy para un lado", "flotar" o "irse para adelante o hacia atrs" no denotan vrtigo, pero s suelen indicar un trastorno de los mecanismos del equilibrio.

Fisiologa del equilibrio

Actividades como lanzar una pelota mientras se corre, en el que interviene todo el cuerpo, requiere de una gran coordinacin de los movimientos involucrados, para lo cual se necesita disponer constantemente de informacin sobre la posicin de las diferentes partes del organismo, adems de la velocidad, aceleracin y direccin de estas y su relacin con el medio. Esta informacin es obtenida fundamentalmente de tres fuentes: el vestbulo (odo), la visin y la propiocepcin 4,5,6. Estas sensaciones se integran de manera compleja en el tallo cerebral, cerebelo y cerebro, con el fin de generar respuestas adecuadas para mantener la postura y lograr un movimiento fluido y preciso 1,4. La propiocepcin consiste esencialmente en la habilidad de sentir en que posicin relativa y espacial estn las estructuras somticas del organismo (brazos, dedos, pies, etc.). Los receptores del vestbulo se alojan en la porcin posterior del laberinto en el odo interno. Las mpulas de los canales semicirculares son detectores de aceleracin angular (sensibles a los cambios de direccin de la cabeza) y las mculas del sculo y del utrculo son detectores de aceleracin lineal (por ejemplo, aceleracin hacia arriba o abajo, adelante y atrs) 4,6. Es importante notar que este rgano prcticamente no interviene en el equilibrio cuando el cuerpo no est en movimiento. La visin es un telesentido, permite recoger informacin de los objetos y el medio circundante. Su funcin se encuentra ntimamente integrada a los dems elementos del equilibrio, a los nervios que controlan los msculos oculares (pares III, IV y VI) y del cuello, permitiendo por ejemplo, seguir objetos con la vista an con movimientos simultneos de la cabeza. Esta relacin se pone de manifiesto con la presencia del nistagmo patolgico en muchos padecimientos vertiginosos. La figura 1 muestra con esquema de los elementos que intervienen en el equilibrio 4,5,6.

Vrtigo vestibular Este trmino se refiere a las manifestaciones clnicas que se presentan cuando ocurre un disturbio en el sistema vestibular 3 que est conformado por el laberinto posterior (vestbulo), el octavo par craneal y los ncleos vestibulares del tallo cerebral. El "vrtigo perifrico" se puede considerar casi como sinnimo, pero sobrentendiendo que no se sospecha una lesin del tallo cerebral. Dado que es necesaria la perfecta coordinacin entre los dos vestbulos, es suficiente una alteracin unilateral para que se presente el vrtigo 4,6. Las enfermedades que afectan este sistema suelen iniciar de manera aguda. Es tpico que se manifiesten con una sensacin intensa de girar 7, que se exacerba con los movimientos de la cabeza, que disminuye considerablemente al evitarlos. Puede acompaarse de nuseas intensas y vmitos. Distinguir entre sensacin de rotacin del cuerpo (objetivo) o del medio circundante (subjetivo) generalmente es irrelevante 6. Al hacer pruebas de provocacin, se observar que el vrtigo y el nistagmo, si es observable, son precedidos de un perodo de varios segundos (latencia). Adems, si se repite la prueba varias veces la respuesta obtenida ser progresivamente de menor intensidad y duracin (fatiga). Muchas veces valorar el nistagmo sin la ayuda de equipo adecuado es difcil, pero esto no impide llegar a un diagnstico en la mayora de los casos. Al ocurrir un dao unilateral no progresivo de un laberinto, el sistema nervioso central puede compensar el desajuste en unas horas a semanas, por lo que el vrtigo disminuye hasta desaparecer o volverse casi imperceptible 2. El compromiso bilateral es inusual, en este caso el pronstico es menos optimista 8. Solo lesiones de la cclea y del nervio auditivo pueden causar una hopoacusia o tinnitus unilateral, esto porque las vas auditivas se entrecruzan a mltiples niveles en el sistema nervioso central. Las enfermedades son variables, a menudo con clnica superpuesta, y ningn hallazgo aislado puede asegurar un diagnstico. El cuadro 1 resume las principales caractersticas que hacen sospechar un trastorno del sistema vestibular 3,5,7.

Causas del vrtigo perifrico Varias enfermedades pueden afectar los rganos vestibulares, pero la neuronitis vestibular y el vrtigo postural paroxstico benigno pueden ser responsables de ms del 90% 9,10. Son las dos

causas de vrtigo perifrico con que los mdicos generales deben estar familiarizados. El cuadro 2 resume las causas ms frecuentes de vrtigo vestibular 11-17.

Neuronitis vestibular Con frecuencia se le denomina errneamente "laberntis", sin embargo, no se debe a una inflamacin del laberinto, ms bien se atribuye a una inflamacin idioptica del nervio vestibular (porcin del octavo par craneal que inerva el vestbulo). Se han postulado teoras autoinmunes y virales para explicarlo. Su presentacin es bastante homognea, con vrtigo de caractersticas vestibulares tpicas, de inicio sbito, a veces la persona manifiesta que "amaneci" enfermo, otras veces se instaura progresivamente en el transcurso de unas horas 7. En ocasiones hay historia de prdromos virales. Nunca hay hipoacusia o acfeno de aparicin concomitante 4,6,7 y la otoscopia es normal. Mejora hasta la recuperacin en el transcurso de una a tres semanas. El cuadro clnico, la ausencia de signos centrales, una audiometra simtrica o normal y unas pruebas calricas vestibulares alteradas unilateralmente 7,18 (que evidencien paresia o parlisis canalicular unilateral) establecen el diagnstico de certeza. Las pruebas calricas se realizan instiiando agua fra y caliente en cada odo. Por la incomodidad que pueden ocasionar y a la necesidad de experiencia para interpretarlas, esta las debe realizar el especialista y solo en casos seleccionados. La audiometra puede obviarse en ausencia de hipoacusia subjetiva si el cuadro desaparece como lo esperado en las tres primeras semanas.

Vrtigo postural paroxstico benigno Esta entidad suele presentarse despus de los 40 aos de edad, aunque se ha descrito hasta en nios. Se caracteriza por accesos de vrtigo vestibular de unos segundos de duracin predominantemente al acostarse, al levantarse o en posicin decbito al girar la cabeza hacia el odo afectado, por eso la persona expresa que es peor "en las noches". Tambin puede presentarse al mirar hacia arriba o al agacharse. Lo fundamental es que el paciente refiere que se presenta cuando se mueve hacia una direccin especfica 1,7,19. No se presenta tinnitus ni hipoacusia. El inicio puede ser dramtico, muy intenso, o discreto, poco molesto. Por lo general tiene una evolucin de acrecentamiento y disminucin que abarca unas tres semanas, pero algunas veces puede ser recidivante o crnico 20. La otoscopia es normal. A veces existe el antecedente de trauma craneoenceflico, y es ms frecuente en los hipertensos y diabticos. Se

le ha asociado con la presencia de pequeos clculos en el canal semicircular posterior, que podran ser otoconias de las mculas desprendidas por traumas o por fenmenos isqumicos, o ser consolidaciones del lquido endolinftico; de ah los trminos de cpulolitiasis y canalolitiasis 9,10,20 con que tambin suele denominarse. Su diagnstico definitivo se hace reuniendo el cuadro clnico, una audiometra simtrica o normal y una prueba de Dix-Hallpike positiva unilateral. Esta prueba se realiza sentando al paciente en una camilla, se le gira la cabeza 45 hacia un lado, y se le acuesta rpidamente, despus de un perodo de latencia de varios segundos el paciente manifiesta sensacin de vrtigo y se logra ver nistagmo cuya fase rpida se dirige hacia el suelo 20,21 . Esta prueba solo es de utilidad cuando se sospecha esta entidad, y los inhibidores vestibulares (ver adelante) pueden alterar los resultados.

Trastorno del conducto auditivo externo Cuerpos extraos y cerumen, en especial si estn en contacto con la membrana timpnica pueden ocasionar vrtigo paroxstico de discreta intensidad 6.

Cinetosis Algunas personas tiene una hiperreatividad constitucional del sistema vestibular. Por lo que al someterse a situaciones de estimulacin intensa, como viajar en automvil por una carretera montaosa o el movimiento de una embarcacin, pueden sufrir sntomas autonmicos, en especial nuseas y vmitos, desorientacin espacial y a veces vrtigo manifiesto 4,6. Si se someten a pruebas calricas, la respuesta tiende a ser intensa tambin. Se les puede recomendar ingerir un inhibidor vestibular (ej.: dimenhidrato, difenidol, u otro antihistamnico) como profilctico durante los viajes.

Enfermedad de Meniere Clsicamente se describe como crisis recurrentes de vrtigo vestibular e hipoacusia unilateral, de unas horas de duracin 22,23, precedidos de una sensacin de presin y tinnitus en el odo afecto que mejoran cuando se presenta la crisis intensa de vrtigo. Pero en realidad esta entidad tiene una manera muy heterogneo de presentacin 24,25. Esto, unido a la poca especificidad de los hallazgos en las.pruebas diagnosticas, hacen que a veces su diagnstico sea difcil. Se le ha asociado con la presencia de hidrops endolinftico 26, o sea, alta presin dentro del laberinto membranoso. Puede ser provocado por traumatismos craneales y sfilis, pero en la mayora de los casos no se logra encontrar una causa, tambin se han propuesto teoras vricas 27 o de fenmenos autoinmunes. En el hipotiroidismo se pueden presentar cuadros similares que tienden a resolver con la restitucin hormonal. Se describen diferentes tratamiento que van desde medidas dietticas con la restriccin en la ingesta de sal 7, pasando por el uso de diurticos, ciclos de corticoesteroides, y varios procedimientos quirrgicos. La eleccin del tratamiento depende de las particularidades del caso. Es conveniente que en su diagnstico y manejo intervenga un otorrinolaringlogo.

Laberintitis Las entidades en que se evidencia inflamacin del odo interno son raras. El trmino poco definido de "laberintitis txica" suele referirse a los cuadros que por lo dems son compatibles con una neuronitis vestibular pero que presentan hhipoacusia y tinnitus concomitantes 1,18, aunque tambin podran tratarse de un primer episodio de una enfermedad de Meniere (que algunos clasifican como un tipo de laberintis crnica), o de fenmenos isqumcos labernticos (arteriosclerosis, embolismo, compresin vascular extrnseca). La laberintitis aguda supurada, por otro lado, es una verdadera emergencia, por el peligro de sordera irreversible, o como entidad centinela de complicaciones intracraneales (abscesos, meningitis, trombosis del seno lateral), y puede

presentarse en el curso de otitis medias aguas y crnicas. El vrtigo es en extremo intenso, provocando postracin, y siempre presenta tinnitus e hipoacusia. En la otoscopia se observan cambios inflamatorios evidentes en el odo medio u otorrea purulento. Esta entidad amerita el internamiento en un centro que cuente con otorrinolaringlogo, la administracin de altas dosis de corticoesteroides, antibiticos de amplia espectro y generalmente ciruga descompresiva 7 del odo medio para extraer el tejido infectado y las secreciones purulentas, adems de sellar la fstula entre los odos medio e interno 28.

Barotrauma Cambios bruscos en la presin ambiental que no logre equilibrar la trompa del Eustaquio con la del odo medio puede originar trastornos en el odo interno 18,29, inclusive fstulas perilinfticas. Los viajes areos, explosiones, manotazos sobre el pabelln auricular, zambullidas rpidas y el buceo son situaciones propicias para que esto suceda.

Fstula perilinftica En extremo inusual, consiste en una discontinuidad de la cpsula sea que envuelve el laberinto, estableciendo una comunicacin entre el espacio perilinftico y el sistema de celdillas pneumatizadas del hueso temporal o el espacio subaracnoideo 30,31. Este defecto funciona como una "tercera ventana" mvil, lo que provoca disturbios en el funcionamiento vestibular. Con frecuencia hay antecedentes de trauma crneo-enceflico, ciruga otolgica o barotrauma, pero pueden ser espontneas. Los accesos de vrtigo suelen ser muy breves (segundos) 32, y se provocan con maniobras que modifican la presin en el odo medio o en el espacio subaracnoideo como las variantes del Valsalva: estornudar, toser, pujar o la maniobra de Pulitzer (espirar con la nariz y la boca cerradas). La persona tambin puede quejarse de vrtigo cuando escucha ruidos intensos: fenmeno de Tulio 3,33. A veces el ejercer presin con el dedo sobre el tragus, de tal manera que ocluya el conducto auditivo externo, hace que la presin transmitida hacia el odo medio pueda provocar vrtigo: prueba de la fstula 1,7,18. Adems suele acompaarse de hipoacusia neurosensorial progresiva, en este hecho radica la importancia de su diagnstico temprano, pues solo la ciruga oportuna puede detener la prdida de la funcin auditiva del odo afectado.

Vrtigo central Tiene una presentacin muy heterogneo. La sensacin giratoria o rotatoria pueden deberse a disturbios en la interaccin entre los rganos vestibulares, el tallo cerebral y el cerebelo, por lo que no es exclusiva del vrtigo vestibular. Afortunadamente la evolucin y la presencia de signos neurolgicos permiten hacer la diferencia. Algunos autores consideran que el disturbio metablico que ocasiona la hiperventilacin es la causa ms frecuente de vrtigo central 1,13. Es importante recalcar que generalmente se incluyen en este apartado muchos cuadros que solo presentan sensacin de desequilibrio o desorientacin espacial, sin "alucinacin de movimiento" como tal.

Vrtigo vascular Es frecuente que se presenten paciente quejndose de vrtigo u otros malestares de breve duracin (paroxismos) que se desencadenan al levantarse o agacharse exclusivamente. Puede atribuirse a alteraciones en la vasorregulacin cerebral. A veces puede acompaarse de visin borrosa, oscurecimiento del campo visual o lipotimia. Se presenta en todas las edades y puede deberse a infinidad de padecimientos, pero la mayora de las veces despus de un interrogatorio dirigido suele encontrarse una virosis, fatiga o ansiedad sostenida ("sobrecarga de trabajo"), sueo insuficiente (insomnio, apnea nocturna), fenmenos degenerativos o desnutricin (ancianos). Pero tambin puede presentarse en infinidad de enfermedades de compromiso sistmico: anemia, hipovolemia (incluso con hipotensin ortoesttica manifiesta), insuficiencia

renal, insuficiencia heptica, efectos medicamentosos (en especial con anticonvulsivantes y antihipertensivos), trastornos tiroideos, trastornos hidroelectrolticos, hipo e hiperglucena y otras alteraciones metablicas ". Al desaparecer la causa subyacente o lograr controlar el vrtigo desaparece. La migraa tambin puede ocasionar crisis de vrtigo de caractersticas variables 33,34,35. Se sospecha en casos recurrentes, ms si las crisis suelen durar horas. Otros datos sugestivos son la cefalea pulstil (muchas veces leve), fosfenos, antecedentes familiares de migraa, crisis provocada por alimentos como el chocolate y mejora con antimigraosos. Es la causa ms frecuente de vrtigo recurrente en nios y adolescentes 14. La isquemia cerebral debida a lesin vascular directa, en especial del territorio cerebral posterior, causa con frecuencia vrtigo o sensacin de desequilibrio que adems puede acompaarse de disartria, ataxia, oscurecimiento de la visin, disfagia u otras disfunciones de pares craneales, lipotimia, cefalea y hemiparesia 36,37,38. Los cuadros de isquemia cerebral transitoria pueden acompaarse de vrtigo 33 a veces tan dramtico que la persona no manifiesta sntomas neurolgicos si no se le interroga dirigidamente al quedarse opacados por la angustia que genera la sensacin vertiginosa. Tambin debe realizarse un examen neurolgico minucioso, pues los dficit pueden ser discretos 38,39. La "insuficiencia vrtebro-basilar" se refiere al cuadro de vrtigo u otros hallazgos neurolgicos 40,41 que aparecen en especial al movilizar la columna cervical, al provocarse una disminucin transitoria del flujo sanguneo en las arterias vertebrales debida a la prdida de la flexibilidad de las mismas (arterosclerosis) y/o a la estenosis de las agujeros vertebrales cervicales 40, aunque en raras ocasiones tambin puede deberse a compresin vascular por tumores de fosa posterior. En las radiografas simples es frecuente encontrar calcificacin de las arterias vertebrales o cambios osteoartrsicos importantes. Descensos bruscos y transitorios del gasto cardiaco pueden provocar vrtigo. Datos como una enfermedad cardiaca conocida, palpitaciones previas al episodio (arritmia) 13 o de alteraciones neurolgicas transitorias hacen sospechar esta etiologa. La fibrilacin auricular y la estenosis artica a veces pasan desapercibidas si no se les busca dirigidamente. Un infarto agudo del miocardio, en especial en diabticos donde el dolor puede ser menor, puede confundirse o provocar un cuadro vertiginoso encubridor, entre otras razones porque ambos pueden presentarse con criodiaforesis, malestar epigstrico (por nuseas o vmitos en el vrtigo) y sensacin de malestar general.

Vrtigo asociado a lesiones ocupantes de espacio Las neoplasias, por su naturaleza expansivo, pueden provocar mareos de aparicin discreta, pero de evolucin progresiva, por lo que los pacientes suelen quejarse de molestias que han tenido por semanas o meses. Casi siempre se encuentran otros signos neurolgicos al realizar un examen neurolgico minucioso. Es raro que el mareo produzca por s solo un diagnstico de tumor enceflico 3. Siempre que se examine una enfermedad vertiginosa, es indispensable realizar un fondo de ojo para descartar papeledema. A veces un tumor puede ocluir agudamente un vaso intraeraneano o sufrir necrosis con el consecuente edema, lo que puede provocar vrtigo de caractersticas isqumicas (rpida aparicin). Por esta heterogenicidad, se considera prudente realizar estudios de imgenes del contenido intracraneano en los vrtigos persistentes y recurrentes. El cuadro 3 resume algunas causas de vrtigo central. El cuadro 4 enumera hallazgos que hacen sospechar vrtigo de origen central 3,7,12,14,42,43 .

Tratamiento sintomtico del vrtigo perifrico agudo Los pacientes suelen sentirse mejor al acostarlos en posicin de semi-Fowler. Debe asegurarse que estn hidratados, pues lo contrario aumenta el malestar. Mientras no toleren la va oral se deben manejar en el servicio de emergencias u hospitalizados. Generalmente se necesita solo

unas horas para estabilizarlos y tranquilizarlos para que continen su tratamiento en el hogar. Cuando la sensacin vertiginosa es muy intensa o se acompaa de nuseas y vmitos frecuentes, es til administrar por la va apropiada un medicamento que inhiba la funcin vestibular, como los antihistamnicos o benzodiacepinas, siendo el dimenhidrato, el difenidol y el diazepan los de uso ms frecuente. Estos medicamentos deben descontinuarse apenas superada la etapa aguada ya que es bien conocido que retrasan los mecanismos de compensacin central, por lo que pueden prolongar el tiempo de recuperacin 44. No hay justificacin cientfica para encontrar pacientes a quienes se les recet un inhibidor vestibular para "evitar recadas". Aunque la mayora de los cuadros de vrtigo perifrico remiten espontneamente, el estado normal y completo del equilibrio se restablece paulatinamente en el transcurso de varias semanas, durante las cuales no es conveniente que la persona se exponga a situaciones en que un episodio, an siendo leve, podra traer graves consecuencias. Ejemplos de estas actividades son conducir un vehculo o manejar equipo pesado. El vrtigo es un sntoma que a veces es difcil de objetivas, por lo que el mdico puede dudar sobre la duracin adecuada de la incapacidad para trabajar. Por lo -eneral, la persona que acude con una historia coherente de vrtigo perifrico, rara vez es un simulador y casi siempre encaja fcilmente dentro de los cuadros ms frecuentes (neuronitis vestibular y vrtigo postural paroxstico benigno). La mayora de estos casos necesitan al menos de dos semanas para recuperarse lo suficiente como para reincorporarse al trabajo con seguridad, pero no es inusuales los que necesitan hasta un mes. Cuando no se ajusten a estos parmetros es conveniente que sea valorado por un especialista. El cuadro 5 rene una serie de indicaciones en las que debe considerarse la necesidad de realizar un estudio de imgenes (tomografa computarizada o resonancia magntica nuclear) en una crisis de vrtigo agudo 33.

Tratamiento de la neuronitis vestibular Despus del tratamiento sintomtico inicial, es til explicarle al paciente sobre el curso usual de la enfermedad. Despus de pasar por la experiencia de una crisis de vrtigo perifrico agudo las personas tienen un gran temor de que repita 6. Los tranquiliza explicarles que por lo general esto no sucede y que no es la manifestacin inicial de una enfermedad ms grave. Adems, suele acortar el cuadro la administracin de un ciclo corto de corticoesteroires orales, por lo general prednisona a una dosis de alrededor de 0,5 mg/kg/da de 5 a 10 das 4,6,9. Algunos han propuesto el uso de antivirales, pero esto es an objeto de controversia. Los ejercicios de provocacin (hay muchas variantes), despus de tranquilizar al paciente, pueden acelerar la compensacin central y hacer que la crisis sea menos prolongada7,9,45,46

Tratamiento del vrtigo postural paroxstico benigno Por ser una entidad que generalmente remite espontneamente algunos opinan que inicialmente

solo es necesario tranquilizar y explicar al paciente el curso normal de esta enfermedad. Otros abogan por los ejercicios de "reposicionamiento canalicuar" como instrumento para acelerar la recuperacin las cuales se describen como de alta efectividad 9,10,19,20,47. Estos consisten en realizar una serie de maniobras en el paciente con el supuesto fin de extraer el clculo del canal semicircular posterior afectado y guiarlo hacia el acueducto vestibular donde ser eliminado. El cuadro 6 muestra un resumen de las caractersticas clnicas de estas dos entidades.

Vrtigo perifrico crnico persistente Afortunadamente la mayora de los padecimientos vertiginosos son autolimitados. Sin embargo, a veces las crisis pueden ser interminablemente recurrentes o persistentes e incluso pueden incapacitar para trabajar y disminuir la calidad de vida de forma importante. Para los pocos casos en que esto sucede y si es posible ubicar la enfermedad en un solo odo, se puede ofrecer al enfermo alternativas invasivas. La descompresin quirrgica del saco endolinftico 17,22,44,48 se utiliza para la enfermedad de Meniere y es quiz el procedimiento invasivo ms utilizado en el pas para lidiar con este padecimiento. Tambin se ha descrito la seccin del nervio vestibular 49 y la saculotoma 50 a travs de la ventana oval. La instilacin de aminoglucsidos 51,52,53 en el odo medio, denominada "laberintectoma qumica", es utilizado en algunos centros en el extranjero; sin embargo, no se ha documentado su uso en Costa Rica. Para el vrtigo postural paroxstico benigno se describe la seccin quirrgica del nervio del canal semicircular posterior 54 o la obliteracin de este. En los casos en que la audicin se encuentra muy deteriorada o ausente en el odo afectado, como en algunos casos de enfermedad de Meniere y en fstulas perilinfticas se utiliza la laberintectoma con destruccin del odo interno 17,22,55 .

Vrtigo psicgeno Apartado siempre difcil y comprometedor. El factor psicolgico puede explicar todo el cuadro, o puede ser solo un componente distorsionador asociado a causas orgnicas. El cuadro 7 resume algunos datos que pueden sugerir su participacin56,57 En los cuadros sbitos e intensos quiz el mecanismo ms frecuente sean los fenmenos metablicos asociados a la hiperventilacin 13. La prueba de Romberg y sus variantes merecen una palabras. Se considera positiva si al colocar al examinado en posicin supina y con los pies juntos (o uno delante del otro), se observa que la inestabilidad aumenta apreciablemente al pedrsele que cierre los ojos. Esto sugiere una alteracin de la propiocepcin (lesin de cordones posteriores de la mdula espinal, que se describe por ejemplo en la tabes dorsal sifiltica), aunque algunos autores opinan que en alteraciones cerebelosas puede positivarse discretamente. En algunos pacientes al realizarse esta prueba resulta inicialmente positiva, pero al repetirla pidindole que haga clculos matemticos simultneamente (como contar para atrs de dos en dos desde cien), se "le olvida que debe caerse", por lo que el resultado se invierte. Desde que los autores repiten de este modo la prueba, no han vuelto a ver pruebas de Romberg positivas, pero se ha convertido en otra valiosa manera de "medir" el factor psicgeno. Tambin es de utilidad observar la manera en que se mantiene de pie la persona que se queja de inestabilidad importante, las personas con afecciones orgnicas tienden a tener los pies separados (base de sustentacin amplia), mientras que las de origen psicgeno tiende a tener los pies ms juntos.

Asoreguladores y "oxigenadores" cerebrales Son ampliamente utilizados en nuestro pas a pesar de que su utilidad es controvertida y no existe literatura de consenso que los indique en el vrtigo perifrico.

Palabras finales: Integracin En la dilucidacin de la causa de una enfermedad vertiginosa la sola duracin de la crisis puede orientar de manera importante como se resume en el cuadro 8. El cuadro 9 muestra un algoritmo de cuatro preguntas que puede ayudar a ordenar la evaluacin de los pacientes. Pero lo ms, importante sigue siendo un adecuado interrogatorio. El diagnstico, y por ende, la conducta correcta ante un padecimiento vertiginoso depende del conocimiento y la sagacidad del clnico. "El que no sabe lo que busca, no entiende lo que

encuentra".

Agradecimiento: Dr. Edgar Chiossone Lares, actual Presidente de la Sociedad Panamericana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello y presidente de la Fundacin Venezolana de

Otologa. Dr. Joaqun Berrocal Binde, actual. Presidente de la Asociacin Costarricense de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital San Juan de Dios. Dr. Martn Nassar Jacobo, jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Nacional de Nios. Dr. Julin Chaverri Polini, jefe de Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Mxico. Dr. Mauricio Buitriago Poveda. Hospital Clnica Bblica. Dr. Juan Jos Madriz. Fonoaudiologo. Hospital Nacional de Nios. Quienes revisaron, aportaron sus opiniones e hicieron correcciones valiosas en este trabajo. Sin embargo, se aclara que las inexactitudes o errores que pudieran encontrarse son en entera responsabilidad de los autores.

Abstract Many illnesses show themselves with various symptoms described as "vertigo" or "dizziness". From very mild ailments to potentially mortal discases can present with this symptoms this generales some fear to face the tasks of reaching a diagnosis. This paper tries lo summarize the practicar experience of an otolaryngologist, aimed to improved the general physician's ability lo solve the diagnostic challenge. Central and peripheral vertigo's causes and characteristic are describes, followed by basic treatment recommendations. Finally, a general four steps algorithm is proposed.

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1. Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Nacional de Nios, CCSS Servicio de Otorrinolaringologa, Clnica Marcial Fallas, CCSS Profesor de la Escuela de Audiologa y de la Escuela de Terapia de lenguaje de la Universidad Santa Paula 2. Clnica de Guarar, CCSS Correspondencia: Federico Murillo Gonzlez. Apdo. 640-Heredia. E-mail fedemuri@yahoo.com Fax 259 5411

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ANATOMA DEL ODO Los receptores de dos modalidades sensoriales, audicin y equilibrio, estn alojados en el odo. El odo externo, el odo medio y el odo interno estn relacionados con la audicin; los conductos semicirculares, el utrculo y el sculo del odo interno estn relacionados con el equilibrio. Los receptores en los conductos semicirculares detectan la aceleracin rotacional, los receptores en el utrculo detectan la aceleracin lineal y el sculo detecta la aceleracin lineal en direccin vertical. ESTRUCTURA El odo externo es la parte del aparato auditivo que se encuentra en posicin lateral al tmpano. Comprende la oreja y el conducto auditivo externo, que mide aproximadamente tres centmetros de longitud y presenta dos zonas: una externa que es fibrocartilaginosa y otra interna que es sea. El odo medio se encuentra situado en la cavidad timpnica llamada caja del tmpano, cuya cara externa est formada por la membrana timpnica, que lo separa del odo externo. Incluye el mecanismo responsable de la conduccin de las ondas sonoras hacia el odo interno. El odo medio est en comunicacin directa con la nariz y la garganta a travs de la trompa de Eustaquio, que permite la entrada y la salida de aire del odo medio para equilibrar las diferencias de presin entre ste y el exterior. Hay una cadena formada por tres huesos pequeos y mviles (huesecillos) que atraviesa el odo medio. Estos tres huesos reciben los nombres de martillo, yunque y estribo. Los tres conectan acsticamente el tmpano con el odo interno, que contiene un lquido. El odo interno, o laberinto, se encuentra en el interior del hueso temporal que contiene los rganos auditivos y del equilibrio, que estn inervados por el nervio auditivo. Est separado del odo medio por la ventana oval. El odo interno est constituido por una serie de cavidades seas, comunicadas entre s, constituyendo el laberinto seo; a su vez, dentro de estas cavidades seas existen otras cavidades membranosas que constituyen el laberinto membranoso, que est lleno de un lquido denominado endolinfa. Entre el laberinto seo y el membranoso existe otro lquido denominado perilinfa. Morfolgicamente podemos diferenciar en el odo interno tres partes: cclea o caracol, vestbulo y tres canales semicirculares. (Ver figura 4) CAPACIDAD AUDITIVA Las ondas sonoras, (que son cambios en la presin del aire), son transmitidas a travs del canal auditivo externo hacia el tmpano, en el cual se produce una vibracin. Estas vibraciones se comunican al odo medio mediante la

cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo) y, a travs de la ventana oval, hasta el lquido del odo interno. El movimiento de la endolinfa que se produce al vibrar la cclea, estimula el movimiento de un grupo de proyecciones finas, similares a cabellos, denominadas clulas pilosas. El conjunto de clulas pilosas constituye el rgano de Corti. Las clulas pilosas transmiten seales directamente al nervio auditivo, el cual lleva la informacin al cerebro. El patrn de respuesta de las clulas pilosas a las vibraciones de la cclea codifica la informacin sobre el sonido para que pueda ser interpretada por los centros auditivos del cerebro. El rango de audicin, igual que el de visin, vara de unas personas a otras. El rango mximo de audicin en los seres humanos incluye frecuencias de sonido desde 16 hasta 28.000 ciclos por segundo. El menor cambio de tono que puede ser captado por el odo vara en funcin del tono y del volumen. EQUILIBRIO Los canales semicirculares y el vestbulo estn relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos similares a los del rgano de Corti, y detectan los cambios de posicin de la cabeza. Los tres canales semicirculares se extienden desde el vestbulo formando ngulos ms o menos rectos entre s, lo cual permite que los rganos sensoriales registren los movimientos que la cabeza realiza en cada uno de los tres planos del espacio: arriba y abajo, hacia adelante y hacia atrs, y hacia la izquierda o hacia la derecha. Sobre las clulas pilosas del vestbulo se encuentran unos cristales de carbonato de calcio, conocidos en lenguaje tcnico como otolitos y en lenguaje coloquial como arenilla del odo. Cuando la cabeza est inclinada, los otolitos cambian de posicin y los pelos que se encuentran debajo responden al cambio de presin. Los ojos y ciertas clulas sensoriales de la piel y de tejidos internos, tambin ayudan a mantener el equilibrio; pero cuando el laberinto del odo est daado, o destruido, se producen problemas de equilibrio. Es posible que quien padezca una enfermedad o un problema en el odo interno no pueda mantenerse de pie con los ojos cerrados sin tambalearse o sin caerse. PATOLOGAS Y ALTERACIONES AUDITIVAS Y VESTIBULARES 2.1 HIPOACUSIA Disminucin de la percepcin auditiva. Ocurre cuando hay una prdida mayor de 40 decibeles (dB. Existen tres tipos bsicos de disminucin de la agudeza auditiva: Hipoacusia de Conduccin: hace referencia a cualquier trastorno de la conduccin del impulso sonoro durante su paso a travs del conducto auditivo externo, la membrana timpnica, el odo medio, la cadena de huesecillos y la ventana oval. Hay una deficiencia de la transformacin de energa en forma de ondas sonoras a ondas hidrulicas en el odo interno por lesiones localizadas en el odo externo y/o en el odo medio. Una persona con presencia de sta presenta una voz intensa, oye bien por telfono, y oye mejor en un ambiente ruidoso que en uno silencioso.

Causas: (ver ms adelante)

Hipoacusia Neurosensorial o de Percepcin: corresponde a las perturbaciones que se presentan en algn lugar entre la cclea, el nervio auditivo y el centro auditivo de la corteza cerebral. Las personas que sufren este defecto, hablan con voz fuerte, oyen mejor en ambientes silenciosos y no oyen bien por telfono; a menudo afirman que pueden or, pero no comprenden lo que se dice debido a que sufren defectos de discriminacin sonora. Cualquier sordera superior a 60 dB indica una prdida neurosensorial pura o mixta.

Causas:

o o o o o

Congnita: lesiones y sordera bilateral y simtrica: Endgena: defecto hereditario, antecedentes familiares positivos. Exgena: lesiones durante la vida intrauterina o el parto: anoxia, rubola, incompatibilidad Rh. Infecciosa: sarampin, gripe, neumona, sfilis, etc. Txica: deshidroestreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina.

o o o o

Degenerativa: Envejecimiento. Alteraciones bioqumicas Hereditaria: traumtica (fracturas, contusiones); vascular (insuficiencia vascular); tumoral (tumores del hueso temporal, neuroma del acstico, tumor del ngulo cerebelopntico, metstasis); hidropesa endolinftica; enfermedades de la colagena; sordera inducida por ruidos (trauma acstico); sordera psicognica (histeria, simulacin); lesiones del sistema nervioso central (esclerosis mltiple, neuropatas, tumores, insuficiencia vascular cerebral) Hipoacusia Mixta: se refiere a la conductiva y neurosensorial en forma combinada. 2.1.1 Causas 2.1.1.1 Patologa del conducto auditivo externo (Hipoacusia conductiva) causadas por obstruccin del conducto auditivo externo: cerumen, plipos, cuerpos extraos, condromas (tumores), estenosis del conducto auditivo externo, atresia. 2.1.1.2 Patologa del odo medio (Hipoacusia conductiva) Debido a ruptura de la membrana timpnica por infeccin o traumatismos, limitacin de la movilidad del tmpano: fluido en el odo medio, exudados, fibrosis y adherencias, tumores o alguna de las siguientes entidades:

o o

Timpanoesclerosis: endurecimiento de la membrana timpnica por inflamacin crnica del odo, con formacin de depsitos de colesterol. Mastoiditis: inflamacin de la apfisis mastoides por propagacin de otitis media a travs del additus (comunicacin entre el odo medio y el antro mastoideo. Causas: estreptococos pyogenus, neumococos o estafilococos aureus. Signos y sntomas: aparece 2 3 semanas luego de la otitis supurativa y se manifiesta por la reaparicin de los sntomas. Colesteatoma: variedad de otitis crnica supurativa por una obstruccin prolongada de la trompa, generando una rarefaccin del aire en el epitmpano y formacin de proliferaciones de cristales de colesterina que crecen y ocasionan perforaciones marginales del tmpano. Otitis media: inflamacin del odo medio. Puede ser aguda o crnica: Otitis media aguda: de evolucin rpida. Se presenta por cualquier proceso de la rinofaringe. Causas: inflamacin u obstruccin de la trompa de eustaquio, cambios baromtricos, otitis serosa (acumulacin de lquido seroso en el odo mediopor ausencia de aire en el mismo, otitis supurativa. Otitis media crnica: se presenta por procesos rinofarngeos crnicos o afecciones agudas del odo medio mal tratadas. 2.1.1.3 Patologa del odo interno (Hipoacusia neurosensorial)

o o

Endolabernticas: cuando la lesin se halla en el laberinto. Causas: factores hereditarios, congnitas, sordera coclear progresiva, presbiacusia de origen inflamatoria, txica, trastornos vasculares, traumatismos, alrgicas, psquicas, otoesclerosis de origen gentico y en la enfermedad de Meniere. Retrolabernticas: cuando la lesin se halla por detrs del laberinto. Causas: ciertas infecciones que afectan al nervio acstico, traumas craneanos y neurinoma del nervio acstico. Centrales: cuando la lesin se encuentra en los ncleos o centros cerebrales.

Causas: infecciones, tumores, lesiones vasculares, absceso cerebrales y la esclerosis en placa. En estos casos no existe una verdadera hipoacusia sino una dificultad en la identificacin o entendimiento del mensaje.

2.2 HIPERACUSIA: Aumento de la percepcin auditiva. Puede ser producida por aumento de las vibraciones de la membrana tectrica, hiperactividad del nervio acstico, ciertas drogas, etc. 2.3 PRESBIACUSIA: Es la prdida gradual de la audicin a medida que la persona envejece. 2.4 PARACUSIA: Percepcin de sonidos distorsionados. Cuando la percepcin sonora es mejor en ambientes ruidosos se denomina paracusia de Willis y se presenta en otoesclerosis y otitis adhesiva. 2.5 DIPLOACUSIA: Percepcin de dos tonalidades distintas de sonido. Es muy rara y se presenta en la enfermedad de Meniere. 2.6 AUTOFONIA: Percepcin de la propia voz. Es tpica de hipoacusia de conduccin. De manera general podemos encontrar los siguientes signos y sntomas ante la presencia de alguna de las anteriores patologas y alteraciones: SIGNOS Y SNTOMAS

DOLOR (OTALGIA) OTICO: se caracteriza por ser un dolor intenso, paroxstico e irradiado al hemicrneo y al cuello. Se presenta en lesiones del odo externo y del odo medio. REFLEJO: el dolor proviene de regiones vecinas como de la mandbula, cuello, boca, faringe, inflamaciones dentarias, lesiones de las amgdalas, procesos inflamatorios o tumorales de la laringe, procesos inflamatorios de la glndula tiroides. REFLEJO NERVIOSO: no presenta ninguna lesin. Pero podemos encontrarlo por neuralgias del facial. SECRECIONES OTORREA S: salida de flujo no hemorrgico por el meato auditivo externo. Casos: odo externo

OTORRAGIA

S: salida de sangre por el meato auditivo externo. Casos: plipos, traumas, otitis media odo externo o externa.

OTOLIQUIA: s

alida del lquido cefalorraqudeo por el odo.

Casos: lesiones traumticas, fracturas de crneo (T.C.E))

ACUFENOS O TINNITUS: percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. Tintineo dentro del odo.

Casos: vasculares (soplo cervical venoso, soplos carotdeos o cardacos, malformaciones arteriovenosas, circulacin hiperdinmica anemia-); auditivas (cerumen impactado, otitis externa, perforacin del tmpano, miringitis, cuerpo extrao, otitis media, otosclerosis, ruptura osicular traumtica, exposicin a presiones elevadas-buceo- o bajasen aeroplanos-, tumores, laberintitis, presbiacusia, exposicin al ruido, neuroma acstico...)

PRURITO: hace referencia a una rasquia o piquia dentro del odo.

Casos: infecciones, etc. Dentro de las alteraciones asociadas con el sistema vestibular tenemos las siguientes: 2.7 VERTIGO: Sensacin de que las cosas giran alrededor de s mismo o de que la persona gira alrededor de ellas. Sensacin de desorientacin en el espacio asociada a sensacin de movimiento. La desorientacin en el espacio sin sensacin de movimiento no debe llamarse vrtigo, podra ser llamada mareo. La sensacin de movimiento es casi siempre rotatoria, sea que el individuo sienta que est estacionario y que las cosas que lo rodean estn en movimiento o que el individuo sienta que est en movimiento mientras las cosas alrededor estn estacionarias.

VERTIGO LABERINTICO: Sensacin subjetiva de rotacin alrededor de los objetos y perdida del equilibrio. Se inicia bruscamente y se desaparece con lentitud. Puede o no acompaarse de nauseas y/o vmitos puede o no estar asociada a acfenos y/o hipoacusias. 2.7.1.1 VERTIGO ASOCIADO A PATOLOGIAS DEL OIDO INTERNO 2.7.1.1.1 ENDOLABERINTICAS (dentro del laberinto)

LABERINTITIS TOXICA: : Puede presentarse por enfermedades virales, neumonas y excesos alcohlicos. De tendencia psquica. -TRASTORNOS VACULARES: : Oclusiones, espasmos, hemorragias. VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO POSICIONAL: : Crisis cortas de vrtigo que aparecen con los movimientos bruscos de la cabeza. Se presenta por otitis media, cirugas de odo medio o en casos de insuficiencia o compresin de la arteria basilar o vertebral. OTROS: : Enfermedades sistmicas, medicamentos, traumatismos, tumores, por movimiento y de origen psicgeno. 2.7.1.1.2 RETROLABERINTICAS (detrs del laberinto)

Causas y sntomas:

Por meningitis, abscesos, esclerosis mltiple, conmocin cerebral, neoplasias vasculares de la arteria cerebelosa posterior, enfermedades virales cerebrales, neurinoma del nervio acstico. Puede ser producida por: otitis media aguda o crnica, tumores del VII par, tumores malignos de las partidas, herpes zoster, heridas de la cara, parlisis a frigori, iatrognica, tumores. Es una sensacin vertiginosa, una sensacin de perdida del equilibrio 2.8 NISTAGMO: Son movimientos rtmicos involuntarios de los ojos. Es de dos tipos:

Pendular u Oscilante: la velocidad del movimiento es igual en ambas direcciones. Se presenta en casos de prdida de la visin central acaecida desde edades tempranas de la vida, incluyendo el albinismo o en personas expuestas a trabajar en sitios muy oscuros durante muchos aos como los mineros. Rtmico o por Sacudidas: el movimiento es ms rpido en un sentido que en el opuesto. Es ms frecuente.

2.8.1 NISTAGMO NORMAL: se presenta en los siguientes casos:

Nistagmo Optoquintico: se presenta cuando se ve un objeto en movimiento como por ejemplo un tambor en rotacin, pintado con rayas verticales o el paisaje cambiante visto desde la ventanilla del tren o de un automvil; el movimiento lento se debe a la fijacin de la vista y el rpido es compensador. Este se pierde en presencia de lesiones cerebrales parietooccipitales unilaterales. Movimientos Nistagmoideos: son unas cuantas sacudida irregulares que aparecen en algunos sujetos cuando desvan los ojos hacia un extremo. Nistagmo de Posicin Extrema: es bilateral, se presenta con la mirada lateral extrema en un sentido o el contrario y desaparece cuando los ojos se rotan unos cuantos grados hacia el centro. Nistagmo de Fatiga: el cual aparece cuando la mirada lateral extrema se mantiene un tiempo excesivo. 2.8.2. NISTAGMO PATOLGICO: Se debe a causas centrales o perifricas.

Nistagmo de Causa Central: Es producido principalmente por lesin del fascculo longitudinal posterior, sea por lesiones del tallo cerebral mismo (esclerosis mltiple, glioma, etc.), sea por procesos externos que lo comprimen (tumor cerebeloso, neuroma acstico, etc. . Sus caractersticas son: *Nistagmo horizontal de gran amplitud, en la mirada extrema, con su componente rpido en la misma direccin que la mirada. *Se presenta por la mirada extrema hacia uno u otro lado, pero est ms acentuado cuando la mirada se dirige hacia el lado de la lesin. *Puedo haber nistagmo vertical.

Nistagmo de causa perifrica: Es producido por alteraciones del laberinto, tales como las que caracterizan al Sndrome de Mniere y las que se presentan en las laberintitis agudas. Sus caractersticas son:

*Nistagmo horizontal en la mirada extrema, con el componente rpido dirigido siempre a un mismo lado, independientemente de la direccin de la mirada. *El componente rpido se dirige siempre hacia el lado opuesto a la lesin. *El nistagmo tiene mayor intensidad cuando la mirada extrema se dirige hacia el lado opuesto a la lesin, y es menor o est ausente cuando la mirada se dirige al lado de la lesin. *No se presenta el nistagmo vertical. Acfenos: se trata de la percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. Tambin reciben el nombre de tinnitus. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

PROLOGO CAPITULO 1
PATOLOGIA OROFARINGEA ANATOMIA DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE 1.- NASOFARINGE 2.- OROFARINGE 3.- HIPOFARINGE TEJIDO LINFOIDE 1.- Amgdalas farngeas 2.- Amgdala tubrica 3.- Amgdala palatina 4.- Amgdala lingual 5.- Cordones laterales 6.- Acmulos linfoides del ventrculo de Morgagni FLORA NORMAL PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL I.- PATOLOGIA INFLAMATORIA: A.- Infecciosa 1.- Enfermedades virales 1.1. Gingivo estomatitis herptica aguda 1.2. Herpes labial recurrente 1.3. Herpangina 1.4. Enfermedad Pie - mano - boca 2.- Enfermedades Bacterianas 2.1. Gingivitis ulcerada necrotizante aguda 3.- Enfermedades infecciosas especficas. Sfilis.TBC 4.- Enfermedades micticas B.- PATOLOGIA ALERGICA C.- MANIFESTACION DE ENFERMEDAD SISTEMICA 1.- Enfermedades de la infancia 2.- Enfermedades hematolgicas 3.- Enfermedades carenciales 4.- Enfermedades dermatolgicas

II.- Tumoral y lesiones premalignas 1.- LEUCOPLASIA 2.- TUMORAL BENIGNO 2.1. HEMANGIOMA 2.2. PAPILOMATOSIS 2.3. TIROIDES LINGUAL 3.- TUMORAL MALIGNO III.- Traumtica 1.- QUEMADURAS 2.- CUERPO EXTRAO 3.- TRAUMATISMOS GRAVES 4.- ALTERACIONES NEUROLOGICAS 5.- MALFORMACIONES PATOLOGIA FARINGEA 1.- FARINGITIS AGUDA 2.- FARINGITIS CRONICA 3.- AMIGDALITIS 3.1. Amigdalitis aguda. Diagnstico diferencial 3.1.1.- Mononucleosis infecciosa 3.1.2.- Difteria 3.1.3.- Angina de Vincent 3.1.4.- Adenoiditis crnica 3.1.5.- Amigdalitis crnica 4.- INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL Y ESPACIOS PARAFARINGEOS 1.- Absceso periamigdalino 2.- Absceso retrofarngeo 3.- Absceso del espacio faringo maxilar 5.- HIPERPLASIA ADENOIDEA 6.- HIPERPLASIA AMIGDALINA 7.- SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

CAPITULO 2
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES ANATOMIA Partida Submandibular o submaxilar Sublingual Menores COMPOSICION Y FUNCION DE LA SALIVA EVALUACION Y METODOS DE EXPLORACION DE LAS GLANDULAS SALIVALES A. ANAMNESIS B. EXAMEN FISICO C. EXAMENES DE LABORATORIO 1.-Radiografa simple 2.-Cultivo corriente ms antibiograma 3. Sialografa 4.-TAC con contraste 5.-TAC con sialografa 6.-RNM 7.-Angiografa 8. Cintigrama con Tc 99 ( radiosialografa ) 9. Ultrasonografa 10. Biopsia PATOLOGIA I. INFLAMATORIA AGUDA

1. SIALODENITIS VIRAL HIV 2.- SIALOADENITIS BACTERIANA INFLAMACION CRONICA NO DESTRUCTIVA 1. SIALODENITIS (PAROTIDITIS) CRONICA RECIDIVANTE 2. SIALODENOPATIA O LESION LINFOEPITELIAL BENIGNA (Sjgren, Mikulicz, mesenquimopatas) 3. GRANULOMATOSA INFLAMACION CRONICA OBSTRUCTIVA 1. SIALOLITIASIS 2. ESTENOSIS II. METABOLICAS ENDOCRINAS III. TRAUMATICAS IV. QUISTES RANULA V. NEOPLASIAS NEOPLASIAS BENIGNAS Adenoma pleomorfo (Tumor mixto) Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin) Tratamiento de la neoplasia benigna NEOPLASIAS MALIGNAS Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma) Tratamiento de la neoplasia maligna Complicaciones de la parotidectoma

CAPITULO 3
ALTERACIONES DEL HABLA Y LENGUAJE DEL NIO I.DEFINICION II. DESARROLLO DEL LENGUAJE III. TRASTORNOS DEL HABLA Y LENGUAJE 1.- EVALUACION EVALUACION DEL NIO CON TRASTORNO DE LA COMUNICACION ORAL 2.- DISLALIAS 3.- FACTORES CULTURALES Y HABLA 4.- TARTAMUDEZ INFANTIL (ESPASMOFEMIA) 5.- RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE 6.- SORDO PROFUNDO 7.- HIPOACUSICO SEVERO 8.- HIPOACUSICOS LEVES Y MODERADOS DISFASIA 10.- RETARDO MENTAL Y LENGUAJE ORAL 11.- COMPROMISO PSICOLOGICO Y LENGUAJE ORAL

CAPITULO 4
PATOLOGIA DE LA VOZ EVOLUCION DE LA VOZ PUBERTAD TRASTORNO VOCALES DE ORIGEN HORMONAL MENSTRUACION EMBARAZO TRATAMIENTOS HORMONALES ANTICONCEPTIVOS VOZ DE CASTRADO VOZ DE FALSETE DISFONIA FUNCIONAL SIGNOS Y SINTOMAS DE LA DISFONIA FUNCIONAL

TIPOS DE DISFONIAS FUNCIONALES DISFONIAS ORGANICAS DE BASE FUNCIONAL

CAPITULO 5
PATOLOGIA LARINGEA ANATOMIA LARINGEA FISIOLOGIA LARINGEA PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA CLASIFICACION PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA AGUDA LARINGITIS AGUDA SUPRAGLOTITIS (epiglotitis) PATOLOGIA LARINGEA INFLAMATORIA CRONICA LARINGITIS CRONICA INESPECIFICA LARINGITIS CRONICA ESPECIFICA TUBERCULOSIS LARINGEA PATOLOGIA LARINGEA TUMORAL BENIGNA PAPILOMATOSIS LARINGEA NODULO VOCAL POLIPO VOCAL PATOLOGIA LARINGEA TRAUMATICA LESIONES POR INTUBACION PATOLOGIA LARINGEA CONGENITA ESTRIDOR LARINGEO CONGENITO PATOLOGIA NEUROLOGICA PARALISIS (PARESIA) DE CUERDA VOCAL PATOLOGIA LARINGEA MALIGNA

CAPITULO 6
TRAQUEOSTOMIA INDICACIONES A.- Obstruccin de la va area superior B.- Intubacin Prolongada C.- Reduccin de espacio muerto y aspiraciones de secreciones pulmonares TECNICA POST-OPERATORIO DECANULACION COMPLICACIONES A.-OPERATORIAS B.-POST-OPERATORIAS

CAPITULO 7
CUERPO EXTRAO VIA AEREA Y DIGESTIVA I.- CUERPO EXTRAO NASAL II.- CUERPO EXTRAO DE LA VIA AEREA 1.- Cuerpo extrao larngeo 2.- Cuerpo extrao traqueal 3.- Cuerpo extrao bronquial III.- CUERPO EXTRAO DE LA VIA DIGESTIVA 1.- Cuerpo extrao farngeo e hipofarngeo 2.- Cuerpo extrao esofgico

CAPITULO 8
RINITIS Y SINUSITIS Definiciones Recuerdo anatmico. Fosas Nasales y Cavidades Perinasales Clasificaciones 1.- Etiolgica 2.- Anatmica 3.- Cronolgica 4.- Etaria Diagnstico TRATAMIENTO Rinitis o sinusitis infecciosas agudas simples o prolongadas Rinitis o sinusitis alrgicas y NARES Rinitis vasomotora Verificacin del control del tratamiento Plipos nasales Complicaciones sinusales Vacum sinus o barotrauma sinusal Sinusitis frontal aguda Etmoiditis aguda Mucoceles Celulitis orbitaria Osteomielitis Complicaciones

CAPITULO 9
EPISTAXIS IRRIGACION ANATOMICA DE LA FOSA NASAL ETIOLOGIA 1. CAUSAS LOCALES 2. CAUSAS SISTEMICAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACION 1.-ANTERIOR 2.- POSTERIOR EVALUACION Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR 1. Taponamiento nasal posterior clsico (Bellocq) 2. Sonda Foley 3. Baln para taponamiento posterior LIGADURA ARTERIAL: ANGIOGRAFIA Y EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA CAUTERIZACION POSTERIOR ENDOSCOPICA O MICROQUIRURGICA 131

CAPITULO 10
EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO DE LA AUDICION ANATOMIA 1.- OIDO EXTERNO 2.- OIDO MEDIO 3.- OIDO INTERNO FISIOLOGIA 1.- Fisiologa del odo externo

2.- Fisiologa del odo medio 3.- Fisiologa del odo interno

CAPITULO 11
MEDICION DE LAS FUNCIONES DEL OIDO AUDIOMETRIA A.- Diapasones B.- Audiometra Electrnica LA DETERMINACION DE LOS UMBRALES AEREOS Y OSEOS 1.- Umbral de Conduccin Area 2.- Umbral de Conduccin Osea

CAPITULO 12
IMPEDANCIOMETRIA 1.2.3.4.5.GENERALIDADES TIMPANOGRAMA REFLEJO ACUSTICO GLOSARIO EXAMEN VESTIBULAR

CAPITULO 13
PATOLOGIA DE OIDO EXTERNO 1.- OTITIS EXTERNA BACTERIANA 2.- OTITIS EXTERNA MICOTICA (OTOMICOSIS) 3.- OTITIS EXTERNA VIRAL 4.- OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE (MALIGNA) 5.- ECZEMA DEL CONDUCTO 6.- TAPON DE CERUMEN 7.- CUERPOS EXTRAOS 8.- MALFORMACIONES CONGENITAS 9.- PATOLOGA TUMORAL 10.- MISCELANEA

CAPITULO 14
PATOLOGIA DEL OIDO MEDIO 1. TUBOTIMPANITIS AGUDA 2. OTITIS SECRETORA 3.- OTITIS MEDIA AGUDA 4.- OTOESCLEROSIS 5.- TRAUMATISMOS DEL OIDO MEDIO 6.- MALFORMACIONES CONGENITAS 7.- TUMORES

CAPITULO 15
OTITIS MEDIA CRONICA DEFINICION DE OTOITIS MEDIA CRONICA PREVALENCIA ETIOLOGIA BACTERIOLOGIA

FORMAS DE OTITIS MEDIA CRONICA OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE OTITIS MEDIA CRONICA Y COLESTEATOMA OTITIS MEDIA CRONICA FIBROADHESIVA GRANULOMA DE COLESTEROL OTITIS MEDIA CRONICA GRANULOMATOSA OTRAS FORMAS ESPECIFICAS DE INFECCION CRONICA DEL OIDO MEDIO COMPLICACIONES OMC -VIAS ANATOMICAS DE INFECCION -COMPLICACIONES EXTRAOTICAS INTRACRANEANAS -COMPLICACIONES INTRAOTICAS -COMPLICACIONES EXTRAOTICAS EXTRACRANEANAS

CAPITULO 16
HIPOACUSIA SENSORIONEURAL FISIOLOGIA COCLEAR PROPIEDADES MECANICAS DE LA COCLEA FISIOPATOLOGIA CONSECUENCIAS AUDIOLOGICAS CLASIFICACION DE LAS HIPOACUSIAS SENSORIONEURALES HIPOACUSIAS SENSORIONEURAL HEREDITARIAS HIPOACUSIA SENSORIONEURAL HEREDITARIA CONGENITA CRONOLOGIA EN LA ADQUISICION DE LENGUAJE HIPOACUSIA SENSORIONEURAL HEREDITARIA NO CONGENITA HIPOACUSIAS SENSORIONEURAL ADQUIRIDAS (NO HEREDITARIAS) 1.- HSN ADQUIRIDAS CONGENITAS 2.- HSN ADQUIRIDAS NO CONGENITAS EXPOSICION A RUIDO O TRAUMA ACUSTICO HIPOACUSIA SUBITA LABERINTITIS OTOTOXICOS ENFERMEDAD DE MENIERE (VER EN APUNTES SINDROME VESTIBULAR) TUMORES (VER EN APUNTES SINDROME VESTIBULAR) TRAUMATISMOS BAROTRAUMA PRESBIACUSIA HIPOACUSIA AUTOINMUNE

CAPITULO 17
ANATOMIA VESTIBULAR VIA VESTIBULAR SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS GENERALIDADES CLASIFICACION ETIOLOGICA CUADROS CLINICOS 1.- VERTIGO POSTURAL 2.- NEURITIS VESTIBULAR 3.- SINDROME DE MENIERE 4.-NEURINOMA DEL ACUSTICO 5.- NEUROLABERINTITIS LUETICA 6.- OTOTOXICIDAD

CAPITULO 18
SINDROMES DE ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CENTRALES DE FOSA POSTERIOR

1.- Sndrome de ngulo pontocerebeloso 2.- Sndromes centrales de fosa posterior

CAPITULO 19
MANIFESTACIONES ENDOCRANEANAS DE PROCESOS SEPTICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS 1.2.3.4.5.Tromboflebitis del seno lateral Tromboflebitis del seno cavernoso Sndrome de Gradenigo Mucormicosis Lesiones meningoenceflicas

CAPITULO 20
ALGIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA INTRODUCCION ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR ESTRUCTURAS CRANEALES NO SENSIBLES AL DOLOR 1.- OTALGIAS 1. Pabelln Auricular 2. Conducto Auditivo Externo 3. Membrana Timpnica 4. Odo Medio. 5. Mastoides y odo Interno. 2.- OTALGIAS NO OTOGENAS. a) Neuralgia glosofarngea b) Neuralgia esfenopalatina (o sndrome de Sluder) c) Neuralgia del nervio vidiano d) Lesiones inflamatorias, traumticas o neoplsicas de hipofaringe y laringe f) Lesiones dentales g) Carotidinia h) Sndrome de disfuncin articulacin tmporomandibular i) Otalgia de origen psicgeno ALGIAS RINOSINUSALES 1) Procesos inflamatorios 2) Procesos neoplsicos 3) Lesiones congnitas 4) Trauma ALGIAS OROFARINGEAS 1. Inflamacin 2. Traumtica 3. Neoplasia DOLOR HIPOFARINGEO DOLOR DE LARINGE Y RESTO DE CUELLO A. Dolor larngeo B. Dolor de cuello no larngeo

CAPITULO 21
TRAUMATISMO CRANEO-FACIAL HERIDA DE PARTES BLANDAS ABRASIONES HERIDAS CONTUSAS HERIDAS INCISIVAS NERVIO FACIAL

NERVIO TRIGMINO HERIDA CONDUCTO PAROTIDEO HERIDA CONDUCTO SUBMAXILAR HERIDA CONDUCTO LAGRIMAL AREAS ESPECIALES FRACTURAS NASALES FRACTURA CIGOMATICA O MALAR FRACTURA DE ORBITA FRACTURA DEL SENO FRONTAL FRACTURA DEL HUESO TEMPORAL FISTULAS DE LIQUIDO CEFALORAQUDEO (LCR) POSTTRAUMATICA

CAPITULO 22
MASAS CERVICALES ANATOMIA SISTEMA LINFATICO CLASIFICACION DE MASAS CERVICALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FACTORES QUE ORIENTAN A UNA NEOPLASIA MALIGNA METODOS DE EXAMEN

CAPITULO 23
SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SAOS ALTERACIONES ANATOMICAS OBSTRUCTIVAS Fosas nasales Rinofaringe Orofaringe Hipofaringe Laringe Ostruccin difusa ALTERACIONES FUNCIONALES Exploracin clnica TRATAMIENTO