INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA 30 IZTACALCO URGENCIAS PEDIATRIA PACIENTE: CAMPERO MARTNEZ OSCAR

MATEO CAMA: 9

HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: C.M.O.M Edad: 1 ao 2/12 Genero: masculino Estado civil: soltero Escolaridad: ninguna Religin: Catlica. Ocupacin: ninguno Originario y residente del D.F Interrogatorio indirecto con la madre Patricia Martnez Elabor: Dra. Laura Elizabeth Lpez Solis R1MF

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Interrogados y negados ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin (agua, luz, drenaje), con techo de concreto y piso de cemento, habitan 4 personas en 2 habitaciones, hacinamiento negativo, el paciente cuenta con cama propia, convivencia con animales negada, fauna negativa negada. Alimentacin: realiza 4 comidas al da, integrado a la dieta familiar, adecuada en calidad y cantidad. Verduras 7/7 Fruta 7/7 Cereales 3/7 Lacteos 7/7 Pollo 5/7 Res 2/7 Cerdo y pescado ocasional Leguminosas 2/7 Comida chatarra ocasional Agua 1L/da. Higiene: Bao diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de mano adecuado, aseo dental 2 veces al da. Refiere Inmunizaciones de acuerdo a la edad. Combe Negativo. Grupo y RH: desconocido.

ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALES Producto de G:2 de madre de 19 aos, con control prenatal desde el segundo mes, recibiendo una consulta por mes, con ingesta de multivitaminicos, embarazo normoevolutivo, obtenido va vaginal a las 37 SDG, sin complicaciones, peso: 2530g, talla 50cm, Apgar 8/9, egresado junto con la madre Lactancia exclusiva los primeros 4 meses con frmula maternizada NAN1 y seno materno, ablactacin a los 4 meses con frutas, verduras a los 6 meses, integrado a la dieta familiar al ao. Sostn ceflico: 3meses, sedentacin: 5 meses, gateo: 8 meses, bipedestacin: 1ao, camina: an no. Control de esfnteres: no Lenguaje: palabras sencillas ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Alrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales interrogados y negados. PADECIMIENTO ACTUAL Refiere la madre iniciar PA 2 das previos a la consulta por la maana con rinorrea hialina escasa, constante secundaria a exposicin a fro, agregandose tos seca intensa en accesos no cianozante ni emetizante predominio nocturno, ayer por la noche present fiebre 39C controlada con medios fsicos y paracetamol 100 mg DU, por lo que acude hoy a la UMF 21 donde diagnostican infeccin vas respiratorias altas probablemente viral con manejo a base de paracetamol solucin gotas 22 gotas c/8hrs y ambroxol jarabe 30 mg/5ml 2.5ml c 12/hrs, sin mejora continuando con fiebre 39C, actualmente con disfona, dificultad respiratoria refiere desde 1 hr previa a su ingreso manifestada por taquipnea de acuerdo a la madre motivo por el cual es trado al servicio, niega otra sintomatologa. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SNTOMAS GENERALES: fiebre, hiporexia, irritabilidad RESPIRATORIO: lo referido en el padecimiento actual DIGESTIVO: interrogados y negados GENITOURINARIO: interrogados y negados MUSCULOESQUELETICO: interrogados y negados PIEL Y ANEXOS: interrogados y negados ORGANOS DE LOS SENTIDOS Y SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados EXPLORACIN FSICA SIGNOS VITALES FC: 150 lpm FR: 48 rpm INSPECCIN GENERAL Paciente masculino irritable, mesomrfico, de edad aparente correspondiente a la cronolgica, consciente, irritable, adecuada hidratacin, con palidez de piel y tegumentos, no ciantico, integro, bien conformado, marcha no valorable

hospitalizaciones

previas

TEMPERATURA: 38.5 C Peso: 11 kg

Talla 79 cm

EXPLORACIN POR SEGMENTOS CABEZA Y CUELLO: Crneo normocfalo, sin protrusiones ni hundimientos, fontanela anterior normotensa, pupilas isocoricas normorreflexicas, pabellones auriculares con adecuada implantacin, conductos auditivos sin alteraciones, narinas con escasa descarga anterior hialina, aleteo nasal discreto intermitente, cavidad oral con adecuada hidratacin, faringe hipermica ++, amgdalas sin alteraciones, sin exudados, sin descarga posterior, no adenomegalias, estridor larngeo, trquea central mvil. TRAX: simtrico, normolneo, ruidos respiratorios disminuidos en ambos campos pulmonares, sin estertores ni sibilancias, no se integra sndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin soplos ni fenmenos agregados, tiros intercostales bajos discretos constantes, sin retraccin xifoidea, disociacin toraco-abdominal u otros datos de dificultad respiratoria. ABDOMEN: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan megalias ni masas, peristalsis normal, timpnico a la percusin en marco clico, sin datos de irritacin peritoneal GENITALES: ambos testculos presentes en bolsa escrotal, ni se observa fimosis. EXTREMIDADES INFERIORES: simtricas, eutrficas, adecuado tono, movimientos activos normales, sin lesiones, llenado capilar inmediato