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Sndrome de Cushing, fcilmente inadvertido?

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Lo que hay que saber (paso a paso)

Los fundamentos del diagnstico de un cuadro que suele pasar inadvertido en atencin primaria.
British Medical Journal

Caso clnico:

Una mujer de 45 aos que estaba siendo controlada peridicamente a atencin primaria y secundaria,

debido a su historia de cinco aos de: diabetes tipo 2 que haba requerido tratamiento temprano de insulina, hipertensin refractaria y enfermedad renal crnica posterior.

Ella haba descrito previamente otros sntomas, como aumento de peso, moretones, sofocos, y bajo estado de nimo, todo lo cual haba sido atribuido a la obesidad y la menopausia. No estaba tomando glucocorticoides.

Despus de consultar en emergencias por una fractura de Colles como consecuencia de una cada de bajo impacto, fue remitida al Servicio de Endocrinologa por sospecha clnica de sndrome de Cushing; la investigacin posterior confirm el diagnstico.

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Qu es el sndrome de Cushing?

El sndrome de Cushing se produce como consecuencia de la exposicin crnica a un exceso de glucocorticoides, independientemente de la causa subyacente.

Las causas endgenas del sndrome de Cushing son poco frecuentes e incluyen un tumor productor de cortisol suprarrenal, que puede ser benigno o maligno; exceso de secrecin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) de un tumor de la hipfisis (enfermedad de Cushing); o un tumor productor de ACTH ectpico (Cushing ectpico).

Ms comnmente, la administracin prolongada de algn tratamiento con glucocorticoides a dosis suprafisiolgicas (incluyendo tabletas, inhaladores,

aerosoles nasales, y cremas para la piel) tambin puede causar la misma condicin clnica1 2 (sndrome de Cushing exgeno o iatrognico).

Qu tan comn es el sndrome de Cushing? Se estima que 1% de la poblacin usa esteroides exgenos. De stos, el 70% experimenta algunos efectos adversos y aproximadamente el 10% tienen sndrome de Cushing1 3 Por el contrario, el Cushing endgeno es raro. El anlisis de un registro nacional de Dinamarca inform una incidencia anual de dos casos por milln personas4 Sin embargo, los estudios de deteccin en poblaciones de alto riesgo muestran una mayor prevalencia de sndrome de Cushing endgeno: en pacientes remitidos para

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la atencin secundaria por diabetes mal controlada la prevalencia fue de 0,6% en un estudio prospectivo multicntrico5 y 0,5% en los que presentaban hipertensin resistente en una revisin retrospectiva de un solo centro de 4.429 pacientes consecutivos6. El Cushing endgeno es por lo general (en 70% de los casos) el resultado de un tumor de la glndula pituitaria7.

Por qu el sndrome de Cushing pasa inadvertido?

En una pequea serie de casos de un centro nico (n = 33) se ha encontrado que el tiempo medio de diagnstico despus de la primera presentacin de los sntomas del sndrome de Cushing era 6,0 aos, haba perdido en varias consultas.
8

tiempo durante el cual el diagnstico se

La lenta progresin de la enfermedad, sus sntomas no especficos pueden pasar inadvertidos en una serie de consultas breves en atencin primaria o pueden atribuirse a otras enfermedades comunes, como la depresin y la menopausia.
9

Por otra parte, el sndrome de Cushing puede imitar condiciones tan comunes como la obesidad, la diabetes mal controlada y la hipertensin, que pueden progresar y coincidir a travs del en pacientes con sndrome metablico o en aquellos poca adherencia al tratamiento.5

Los glucocorticoides tpicos se prescriben comnmente para el eczema, el asma y la rinitis alrgica, y algunas formulaciones estn disponibles sin receta. Existe una falta de conciencia acerca de que el tratamiento prolongado con corticoides tpicos,
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en todas las formas, administrados en dosis moderadas, puede causar sndrome de Cushing.2

Por qu es importante?

El sndrome de Cushing no tratado se asocia con una mortalidad del 50% a los cinco aos, con predominio de eventos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva o infarto de miocardio) o infecciosos.10

Un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido encontr que despus del tratamiento los pacientes en remisin tenan una tasa de mortalidad estandarizada de 3,3, que se elev a 16 en los pacientes con enfermedad persistente a pesar de tratamiento.11

El sndrome de Cushing provoca una morbilidad sustancial que puede afectar a la musculatura, causando miopata e insuficiencia cardiaca congestiva; afectar la integridad del hueso, causando la osteoporosis temprana; la funcin reproductiva, causando irregularidad menstrual e infertilidad, y provocando trastornos del humor.

El retraso en el diagnstico puede resultar en un dao irreversible del rgano y en algunos casos puede hacer perder la primera oportunidad para diagnosticar tumores malignos (por ejemplo, carcinoma de la corteza suprarrenal o la secrecin de ACTH a partir de un cncer de pulmn de clulas pequeas).

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Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing? La historia clnica Preguntar sobre los sntomas progresivos de enfermedad multisistmica. Una serie retrospectiva en un nico centro de casos (n = 70) y el anlisis de otras series combinadas (n = 711) mostraron que los siguientes sntomas son potencialmente relevantes9:

Aumento de peso (en el 97% de los casos de sndrome de Cushing) Depresin (62%) Debilidad muscular subjetiva (29%) Cefalea (47%) Osteoporosis (50%). Diabetes (50%) Hipertensin (74%)
9

Una historia de diabetes o hipertensin es probablemente importante,

especialmente si stas han sido refractarias al tratamiento y se asocian con complicaciones de rganos blanco.

Evaluar uso de glucocorticoides exgenos para cualquier uso posible, especialmente inhaladores y cremas para la piel.

Pida ver fotografas seriadas del paciente para evaluar un cambio en su apariencia. Caractersticas tpicas del sndrome de Cushing9

Hallazgos del sndrome de Cushing que mejor discriminan de otras enfermedades comunes.

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Piel: Fcil aparicin de moretones, pltora facial, estras prpura. Pelo fino piel, mala cicatrizacin de heridas, hirsutismo o adelgazamiento del cuero cabelludo.

Sistema msculo-esqueltico: debilidad muscular proximal y / o miopata, osteoporosis temprana con o sin fracturas vertebrales u osteonecrosis de la cabeza femoral o humeral.

Ganancia de peso y obesidad central.

Almohadilla de grasa dorsocervical ("joroba de bfalo").

Almohadillas de grasa supraclavicular.

Plenitud facial ("cara de luna llena").

Irregularidad menstrual, infertilidad.

Psiquitricos: depresin, psicosis, irritabilidad, insomnio, fatiga.

Efectos metablicos: Diabetes.

Efectos cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin arterial, trombosis (incluyendo trombosis venosa profunda e infarto de miocardio).

Trastornos del sistema inmunolgico: inmunosupresin causando infecciones recurrentes y atpicas, incluyendo la tuberculosis.

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Examen fsico Busque caractersticas del fenotipo cushingoide clsico.

Sobre la base de un estudio de 159 personas, los signos que tienen el mejor valor discriminatorio fueron: los moretones fciles (62% de los casos, el ndice discriminante 10.3), debilidad muscular objetiva (56%, 8,0), pltora (94%, 3,0), y estras prpura (56%, 2,5)9 La ausencia de estos signos, sin embargo, no excluye el diagnstico.

Investigaciones

Investigar las causas endgenas del sndrome de Cushing puede ser difcil. Si la sospecha clnica es alta, sera apropiado referirse a un endocrinlogo para una evaluacin adicional o realizar una prueba de deteccin en atencin primaria.

Las posibles pruebas de deteccin realizadas por especialistas, las cuales son necesarias porque las pruebas de sangre de rutina, por ejemplo, cortisol srico al azar, la funcin del hgado, colesterol, glucosa no son normalmente tiles para confirmar o excluir el diagnstico.12

Pruebas especializadas

Cortisol libre urinario de 24 hs Cortisol saliva nocturna Test de supresin nocturna con 1 mg de dexametasona

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Si la sospecha clnica de sndrome de Cushing endgeno es alta a continuacin se debe realizar una prueba de confirmacin: o bien una muestra de orina de 24 horas para cortisol libre urinario (si la funcin renal del paciente es normal) o una de cortisol salival nocturno si est disponible.

Si, sin embargo, la sospecha clnica es baja y el objetivo es principalmente para excluir el sndrome de Cushing endgeno: test de cortisol salival o una prueba de supresin de dexametasona durante la noche seran ms apropiadas, debido a su alta sensibilidad.

Si las pruebas de deteccin son negativas, tranquilizar al paciente, pero tenga en cuenta la repeticin de la evaluacin a los seis meses, sobre todo si aparecen signos o sntomas de progreso clnico de la enfermedad.

Si las pruebas de deteccin son positivas, remitir al paciente a un endocrinlogo para una mayor investigacin. Se determina la ACTH plasmtica y, si est suprimida, los estudios de imgenes se centraran en las glndulas suprarrenales (con la tomografa computarizada).

Si la ACTH en plasma est en el rango normal o elevada, realizar imgenes por resonancia magntica o tomografa de la glndula pituitaria y, a veces TAC de trax y abdomen dependiendo del origen del tumor sospechoso.

Si un paciente est tomando glucocorticoides exgenos, por lo general no es posible confirmar o refutar el diagnstico de sndrome de Cushing por medio de pruebas bioqumicas. Por lo tanto, la historia clnica y el examen son muy importantes. Si la sospecha de sndrome de Cushing es alta, entonces revisar la dosis y duracin del tratamiento necesario.

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Los pacientes con depresin grave o que beben alcohol en exceso pueden tener sndrome de pseudo-Cushing, una enfermedad que clnicamente y bioqumicamente es similar al sndrome de Cushing, pero que se resuelve si la depresin o el alcoholismo terminan. Los mecanismos responsables son poco conocidos, pero se cree que se origina en una regulacin inadecuada del eje hipotlamo-pituitario-adrenal en el nivel del hipotalamo.17 Esto representa un escollo para diagnosticar con precisin el sndrome de Cushing, y se necesita del asesoramiento de especialistas.

Cmo se maneja el sndrome de Cushing? El tratamiento depende de la causa subyacente. La reseccin quirrgica del tumor hipofisario, suprarrenal o productor de ACTH es el tratamiento primario de eleccin y es a menudo curativa.

Si la enfermedad es secundaria al tratamiento con glucocorticoides exgenos a continuacin, se indica la titulacin de la dosis de esteroides tan pronto como sea clnicamente posible. Interrumpir el tratamiento bruscamente puede correr el riesgo de precipitar una crisis suprarrenal debido a un tratamiento prolongado que puede haber causado la supresin del eje hipotlamo-pituitario-adrenal, por lo que reducir los esteroides a dosis bajas o de mantenimiento es la intervencin inicial ms segura.

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Puntos clave Considere el diagnstico del sndrome de Cushing en pacientes que tienen signos discriminantes (tales como la osteoporosis temprana, miopata, o contusin fcil) o mltiples caractersticas, especialmente si se hacen progresivamente ms graves (como la diabetes y la hipertensin arterial refractaria asociada con complicaciones de rganos blanco).

El retraso en el diagnstico puede causar una enfermedad potencialmente mortal y dao orgnico irreversible y puede comprometer las opciones de manejo de cualquier tumor subyacente.

Si se sospecha de sndrome de Cushing endgeno, consulte a un endocrinlogo, las posibles pruebas de deteccin incluyen cortisol libre urinario, cortisol salival y una prueba de supresin con dexametasona durante la noche. La reseccin quirrgica puede curar causas endgenas del sndrome de Cushing.

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